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DE PREVENO
E TRATAMENTO
DE FERIDAS
Belo Horizonte
2011
Junho de 2011
PREFEITO
Marcio Lacerda
GERNCIA DE ASSISTNCIA
Apresentao
A Secretaria Municipal de Sade SMSA de Belo Horizonte, ao longo do seu processo de organizao, produo, oferta de servios e aes de sade, busca consolidar o Sistema nico de Sade
- SUS. Para isso, conta com o trabalho compartilhado de milhares de trabalhadores de diversas categorias profissionais e com o apoio da populao que vivencia, dia a dia, os avanos conquistados a
partir da construo e escrita compartilhada de cada pgina desta histria.
Durante a evoluo do SUS-BH, a assistncia prestada aos usurios com feridas passou por diversos processos de melhorias. Um dos marcos deste processo foi a criao da Comisso de Curativos
em 1998, composta por enfermeiros da rede assistencial da SMSA. Em 2002, foi publicado o Manual
de Tratamento de Feridas e adotado o uso de coberturas especiais no tratamento.
Com a utilizao deste manual e das coberturas pelos profissionais da rede bsica, evidenciou-se
a necessidade de aprimorar a abordagem ao paciente, indicao de tratamento e a sistematizao
da assistncia prestada.
Diante destas demandas, um novo enfoque foi dado ao tratamento aos usurios. A Comisso de
Curativos, com a colaborao de diversos profissionais da rede, elaborou em 2003 o Protocolo de
Assistncia aos Portadores de Ferida, que passou por uma reviso em 2006. Perante a evoluo do
conhecimento cientifico e as inovaes tecnolgicas em relao ao tratamento de feridas, uma nova
verso do protocolo foi elaborada.
Atualmente a assistncia com o uso de coberturas especiais disponibilizada em todos os Centros de Sade, Programa de Atendimento Domiciliar, Ambulatrio do P Diabtico, entre outros.
Tendo aproximadamente 2000 pessoas cadastradas em tratamento, sendo 14.000 atendimentos
por ms e 170.000 por ano.
Este protocolo visa instrumentalizar as aes dos profissionais e sistematizar a assistncia prestada, alm de fornecer subsdios para sua implementao, bem como suas opes ticas para organizao do trabalho em sade com escolhas tecnolgicas teis, apropriadas e disponveis para o
processo de enfrentamento dos problemas relativos ao tratamento de feridas.
Todos os profissionais devem incorporar o papel de cuidador em sua funo, estarem informados quanto aos recursos e servios disponveis, conhecerem as normas, rotinas e fluxos de encaminhamentos durante a assistncia s pessoas com feridas, no se esquecendo das aes de preveno preconizadas. Assim, estaro contribuindo para a otimizao dos recursos disponveis na rede
assistencial, fazendo com que sejam utilizados da forma mais universal e equnime possvel.
Este protocolo resulta do esforo de profissionais da Rede e aborda especificamente a ateno
aos pacientes com feridas ou com risco para seu desenvolvimento, ficando sujeito a avaliaes
peridicas e reformulaes necessrias adequao aos avanos tecnolgicos, cientficos e poltica
de sade vigente na Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.
Sumrio
PROTOCOLO DE PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS
1. Operacionalizao.......................................................................................................12
.
1.1. Insero...........................................................................................................12
.
1.1.1 Pblico alvo....................................................................................................12
.
1.1.2 Critrios.........................................................................................................12
.
1.1.3 Capacidade operacional.................................................................................. 12
.
1.2. Acompanhamento............................................................................................. 12
.
1.3.Critrios de Desligamento.................................................................................. 12
2. Atribuies.................................................................................................................13
.
2.1. Equipe de Sade da Famlia.............................................................................. 13
.
2.2. Agente Comunitrio de Sade........................................................................... 13
.
2.3. Auxiliar/Tcnico de Enfermagem....................................................................... 14
.
2.4. Enfermeiro.......................................................................................................14
.
2.5. Mdico.............................................................................................................14
.
2.6. Ncleo de Apoio s Equipes de Sade da Famlia NASF................................... 15
.
2.7. Programa de Ateno Domiciliar PAD.............................................................. 15
.
2.7.1 Estratgias de trabalho do PAD na SMSA/ BH................................................... 15
.
2.7.2 Grupos prioritrios para admisso................................................................... 16
.
2.7.3. Critrios de excluso/no admisso................................................................ 16
.
2.7.4. Fluxo de atendimento do PAD......................................................................... 16
3. Atendimento na Unidade Bsica................................................................................... 16
.
3.1. Fluxo do Atendimento....................................................................................... 17
.
3.2. Fluxo para Aquisio de Coberturas, Solues, Cremes e Pasta.......................... 18
.
3.3. Encaminhamentos............................................................................................. 19
.
3.3.1 Critrios e Fluxo de encaminhamento para o Ambulatrio do P Diabtico APD..............19
.
3.3.2 Critrios e fluxo de encaminhamento para o Centro de Referncia e
.
Treinamento em Leishmaniose................................................................................. 20
.
3.4 Consulta de Enfermagem................................................................................... 21
.
3.4.1. Primeira consulta........................................................................................... 21
.
3.4.2. Avaliaes Subsequentes............................................................................... 21
4. Feridas Ulcerosas mais Frequentes.............................................................................. 22
.
4.1 lceras de Perna............................................................................................... 22
.
4.1.1 Tratamento especfico para lcera neurotrfica de MMII................................... 24
5. Outras lceras............................................................................................................25
.
5.1 lcera de Marjolin............................................................................................. 26
.
5.2 Leishmaniose Tegumentar . ............................................................................... 26
.
5.3 lceras Neoplsicas........................................................................................... 26
.
5.4. Diagnstico Diferencial de lceras .................................................................. 27
.
5.5. lcera por Presso........................................................................................... 28
.
5.5.1. Conceito e fisiopatologia................................................................................ 28
.
5.5.2. Classificao.................................................................................................. 28
.
5.5.3 Localizaes mais comuns das lceras por presso.......................................... 29
.
5.5.4 Avaliao de risco para lcera por Presso Escala de Braden ....................... 30
.
5.5.5 Cuidados preventivos...................................................................................... 32
.
5.6. Queimaduras....................................................................................................32
.
5.6.1 Classificao...................................................................................................32
.
5.6.2. Clculo da superfcie e fluxo de atendimento.................................................. 33
.
5.6.3. Critrios para atendimento nas unidades bsicas de sade............................. 34
.
5.6.4. Cuidados em pacientes queimados nas UBS.................................................... 35
6. Orientaes Gerais......................................................................................................36
.
6.1. Tcnica de Limpeza da Ferida........................................................................... 36
.
6.2 Material necessrio para a realizao do curativo............................................... 36
.
6.3 Realizao de curativo na unidade de sade . .................................................... 37
.
6.4 Realizao de curativo no domiclio.................................................................... 38
.
6.5. Desbridamento................................................................................................. 38
.
6.6. Indicaes de antibioticoterapia para feridas infectadas..................................... 39
.
6.7. Tcnica de Mensurao da rea Lesada............................................................. 40
.
6.8. Tcnica de Mensurao da Profundidade da Ferida............................................ 40
.
6.9. Tcnica de Mensurao do Solapamento da Ferida............................................ 41
.
6.10. Tcnica de Mensurao da Circunferncia de Membros Inferiores..................... 41
.
6.11. Escalas de Avaliao....................................................................................... 41
.
6.11.1. Dor.............................................................................................................41
.
6.11.2. Classificao da lcera por presso.............................................................. 41
.
6.11.3. Edema........................................................................................................42
.
6.11.4. Tecido necrtico.......................................................................................... 42
.
6.11.5. Exsudato.....................................................................................................42
.
6.11.6. Pele ao redor da ferida................................................................................ 43
.
6.11.7. Pulso..........................................................................................................43
.
6.11.8. Teste de sensibilidade em Diabticos........................................................... 44
.
6.11.9. Avaliao fisioterpica em diabticos (Procedimento realizado pelo
.
fisioterapeuta da rede SUS/BH)............................................................................... 44
.
6.11.10. Teste de Sensibilidade em Hansenase....................................................... 47
.
6.12. Tcnica de Enfaixamento................................................................................. 48
.
6.13. Exames Complementares................................................................................. 48
.
6.13.1. Hemograma completo.................................................................................. 48
.
6.13.2. Albumina Srica........................................................................................... 49
.
6.13.3. Glicemia de jejum........................................................................................ 49
.
6.13.4. Cultura com antibiograma............................................................................ 50
.
6.14. Orientao Diettica........................................................................................ 50
.
6.14.1. Os nutrientes e suas contribuies no processo cicatricial............................. 50
.
6.14.2. Alimentos ricos em vitaminas e sais minerais................................................ 51
.
6.14.3. Triagem do risco nutricional NRS 2002 Nutritional Risk Screening............ 51
1. Operacionalizao
1.1. Insero
1.1.1 Pblico alvo
Pessoas residentes no municpio de Belo Horizonte, com risco para desenvolvimento ou acometidas por ferida.
1.1.2 Critrios
1.2. Acompanhamento
Os pacientes sero acompanhados por toda a equipe de sade, levando em considerao as
atribuies de cada profissional e as particularidades de cada paciente.
A primeira avaliao ser realizada pelo enfermeiro, que o encaminhar consulta mdica aps
suas condutas iniciais (Deliberao COREN-MG -65/00 - anexo VI).
As trocas das coberturas ocorrero de acordo com a evoluo da ferida e critrio do profissional
de sade, obedecendo ao recomendado para cada produto.
As consultas mdicas de retorno ocorrero de acordo com os agendamentos e/ou quando se
fizerem necessrias.
Os pacientes que receberem alta do curativo devero comparecer a dois retornos: o primeiro
com 15 dias e o segundo com 30 dias para reavaliao da regio afetada, bem como do seu estado
geral.
Aqueles pacientes cuja ferida apresentar estagnao total por trs meses consecutivos, no associada infeco ou comprometimentos sistmicos, devero ser encaminhados pelo mdico cirurgia ambulatorial para realizao de bipsia e diagnstico diferencial.
1.3.Critrios de Desligamento
1. Cura:
Epitelizao completa da ferida.
12
2. Abandono:
Faltar ao retorno agendado sem comunicao prvia e sem resposta busca ativa.
No seguir corretamente as orientaes dadas pelos profissionais da equipe de sade ou
no concordar com elas.
3. A pedido:
Desligamento solicitado pelo paciente.
4. Encaminhamento:
Encaminhado para outro servio de sade para continuidade do tratamento.
5. Falncia do tratamento:
Aps 6 meses de tratamento sem evoluo satisfatria. Nestes casos, manter curativo
convencional aps desligamento.
6. bito
2. Atribuies
2.1. Equipe de Sade da Famlia
Identificar, avaliar e acompanhar os usurios da sua rea de abrangncia, acometidos por
feridas.
Realizar escuta qualificada das necessidades dos usurios, proporcionando atendimento
humanizado e estabelecimento de vnculo.
Realizar aes de vigilncia sade, atravs de monitoramento de aes em grupos prioritrios na comunidade e na famlia, como busca ativa, visitas domiciliares, discusso de
casos de pacientes que no aderiram ao tratamento (avaliar motivos pelos quais o usurio
no est seguindo as orientaes de tratamento de feridas).
Fazer acompanhamento contnuo dos usurios nos casos agudos ou nos casos crnicos.
Estar em contato permanente com as famlias/cuidadores desenvolvendo aes educativas, visando a promoo da sade e preveno de doenas e agravos, bem como estimulando a autonomia e o auto-cuidado, de acordo com o planejamento da equipe.
Discutir em equipe casos de difcil evoluo e determinar plano teraputico alternativo.
13
2.4. Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem.
Solicitar, quando necessrio, os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo,
albumina srica, glicemia de jejum e cultura do exsudato do leito da ferida com antibiograma.
Prescrever, quando indicado, as coberturas, solues, cremes e pasta para curativos, bem
como terapia compressiva, conforme padronizado neste protocolo.
Informar ao paciente sobre a indicao do produto prescrito e os cuidados para sua manuteno.
Executar o procedimento de preveno ou curativo e/ou orientar a equipe de enfermagem na sua realizao.
Realizar desbridamento mecnico, quando necessrio, conforme Deliberao COREN/MG
65/00 (anexo VI).
Encaminhar o paciente para avaliao mdica, para determinao da etiologia da ferida e
em caso de intercorrncias.
Definir o desligamento do paciente conforme os critrios estabelecidos.
Capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de preveno e
tratamento de feridas.
Registrar a dispensao e verificar o consumo de coberturas para curativos atravs do
impresso Controle e Dispensao (Anexo VII).
Solicitar os produtos utilizando o Mapa mensal de requisio e controle de dispensao
de coberturas, solues, cremes e pasta para tratamento de feridas (anexo VIII), incluindo a relao dos usurios includos e desligados.
2.5. Mdico
Avaliar clinicamente o paciente e definir o risco de desenvolvimento de leso ou definir a
etiologia da ferida.
Prescrever o tratamento tpico e/ou terapia compressiva conforme padronizados neste protocolo, alm do tratamento sistmico das comorbidades e complicaes/ocorrncias da ferida.
Solicitar exames, se necessrio.
Encaminhar o paciente para interconsulta com especialista, solicitando contra-referncia,
14
quando necessrio.
Acompanhar a evoluo do quadro clnico junto equipe de enfermagem da unidade de
sade.
Programar retorno conforme quadro clnico.
OBS.: em caso de suspeita de infeco local, avaliar a necessidade de solicitar cultura com antibiograma. O tratamento com antibitico sistmico dever ser iniciado logo aps a coleta do material. O principal valor da cultura guiar o tratamento quando houver falha teraputica aps um
esquema inicial.
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Admite
Melhora
Piora
No Admite
bito
Contrarreferncia para
UBS / UPA / Hospital
16
Retorno em 30 dias
Retorno em 15 dias
Cura
Curativo
convencional
Sem
acompanhamento
Abandono
Avaliao/Orientao enfermeiro
Curativo
convencional
Sem
acompanhamento
Avaliao Mdica
Encaminhamento
Desligamento
bito
Curativo
convenvional
Avaliao/Orientao
enfermeiro
Avaliao Mdica
Falncia do
Tratamento
Insero no programa
(curativo com cobertura)
Consulta de Enfermagem
A.C.S
Avaliao do Enfermeiro
Acolhimento
Recepo
Unidade de Sade
A pedido
Avaliao Mdica
Paciente
Paciente
17
Encaminhamento, pelo distrito, dos Mapas preenchidos Coordenao de Preveno e Tratamento de Feridas na Secretaria Municipal de Sade, conforme Cronograma.
18
3.3. Encaminhamentos
Os encaminhamentos para interconsultas com especialista devero ser feitos pelo mdico.
Os encaminhamentos para o Ambulatrio do P Diabtico-URS Pe. Eustquio e para o Centro
de Referncia e Treinamento em Leishmanioses Centro de Pesquisa Ren Rachou/FIOCRUZ-MG
podero ser feitos por enfermeiro ou mdico, observando os fluxos e critrios estabelecidos.
Achados
Recomendaes
Sem Perda de Sensibilidade Protetora (PSP) Educao
Sem Doena Arterial Perifrica (DAP)
Calados apropriados
Sem deformidades
Avaliao anual
Prescrio de calados adequados
PSP + deformidade
Avaliao de 3 a 6 meses
Calados apropriados
PSP + DAP
Avaliao com o vascular
Reavaliao de 2 a 3 meses com o especialista
Educao
Histrico de lcera
Calados apropriados, seguimento combinado
Amputao
com o vascular
Reavaliao de 1-2 meses com o especialista.
Fonte: ADA (American Diabetes Association), 2008; Diretrizes SBD 2009: ALAD (Associao Latinoamericana de
Diabetes), 2010
19
No
Sim
Internao
HOB ou HRTN
Tratamento no CS
No
Acompanhamento at
preencher critrios de alta
Contrarreferncia para o
centro de sade
20
21
Etiologia
Venosa
Neuroptica /
Neurotrfica
Aterosclerose, arterites,
microangiopatias diabticas e hipertensiva, claudicao intermitente aliviada Neuropatia diabtica, hanpelo repouso, dor noturna seniana ou alcolica.
alivada por uma posio
pendente, dor em repouso
e na lcera.
Caractersticas
Localizao
1/3 inferior da perna prxi- p, lateral da perna ou re- Regio plantar e reas de
Nmero
mo ao malolo medial.
nica.
Dermatites, eczemas e edeC o m p r o m e t i - ma sem comprometer apomento de Teci- neurose e msculos, anquilodos Vizinhos
se do tornozelo ou retrao de
tendo.
Queixas
22
Arterial
as de trauma.
Uma ou mais.
presso.
Vrias.
Desconforto moderado, alivia com elevao do membro; Dolorosa com comprometimento do sono e ativida- Geralmente sem dor.
Geralmente s apresentam des habituais.
dor quando infectada;
Edema
Tornozelo ou perna.
Temperatura do
Normal ou aumentada.
Membro
Normal .
infiltradas e irregulares;
Presena de tecido de granulao;
Exsudao intensa na presena de edema;
Diagnstico
Clnico.
Clnico.
Clnico.
Pulsos
Geralmente palpvel.
Ausente ou diminudo.
Palpveis.
Condutas
Aspecto da
Ferida
Outros achados
cassos;
Dor;
Ps frescos ou frios;
Atrofia de pele ( fina e
lustrosa);
Perda de plos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao;
Possvel gangrena;
Espessamento de
unhas;
ITB< 0,8.
23
Tratamento
Excluir a presena de
Qualquer agravo que comprometa a integridade neurolgica da pele diminui ou suprime a percepo sensitiva. Esta alterao sensitiva resulta em uma resposta inadequada ao estmulo potencialmente danoso, possibilitando a ocorrncia de feridas, (Borges, 2008).
Dentre as causas da neuropatia perifrica esto neurite hansnica e as neuropatias alcolicas e
diabticas, caracterizadas por ausncia de resposta ou resposta inadequada dor.
A preveno e o tratamento das feridas de etiologia neurotrfica, decorrentes de hansenase,
diabetes ou alcoolismo, devem envolver medidas para reduzir as reas de presso, uma vez que este
um dos fatores responsveis pelo surgimento e cronicidade dessas feridas.
Recomenda-se:
pesquisar reas de risco: inspecionar freqentemente as reas de calosidade e orientar o
paciente a faz-lo.
o lixamento das calosidades: ensinar o paciente ou seu cuidador lixar as reas calosas utilizando lixa dgua fina aps o banho.
a utilizao de calados protetores: encaminhar o paciente fisioterapia para que seja
confeccionado calado especial ou palmilha.
a utilizao de calado teraputico para alvio de presso: na presena de ferida na regio
plantar do antep ou retrop (sandalia tipo Baruk com plataforma alongada com alvio
no antep ou retrop). Ao usar o calado teraputico necessrio deambulao reduzida
24
5. Outras lceras
Quadro 2 - Caractersticas das outras lceras
Etiologia
Metablicas
Hematolgicas
Infecto-Parasitrias
Causas
Porfirias
Anemias crioglobulinemias
Localizao
Varivel
Nmero
Uma ou mais
Uma ou mais
Uma ou mais
Comprometimento
de Tecidos Vizinhos
No h
Depende da extenso
do quadro
Queixas
Dolorosas
Varivel
Edema
Ausente
Temperatura Local
Normal
Normal ou aumentada
Aspecto Da Ferida
Desbridamento
Pode fazer
Aps avaliao
Pode fazer
Diagnstico
Laboratorial
Laboratorial
Laboratorial e clnico
Pulsos
Palpveis
Palpveis
Palpveis
Enfaixamento
Compressivo e
Bota De Unna
Sem indicao
Sem indicao
Sem indicao
Pele Ao Redor
Normal
Normal ou fria
25
26
27
5.5.2. Classificao
Estadiamento: refere-se classificao dos danos nos tecidos em relao profundidade.
Grau
Definio
Apresentao
Tratamento
Desbridamento instrumental
conservador, cirrgico ou autoltico, se necessrio.
Manuteno de meio mido,
utilizao de coberturas
Utilizao de dispositivos de alvio
da presso nas reas de risco
II
III
IV
28
Crista
Ilca
anterior
Grande
artelho
Regio Inferior
da Perna
Rtula
POSIO POSTERIOR
Costelas
Pavilho
Auricular
Nariz
Queixo
Cotovelo
DECBITO
LATERAL
Regio
posterior do
joelho
Regio posterior do joelho
Pavilho
auricular
Ombro
Crista ilaca
Trocnter
Tendo de Aquiles
Calcanhar
Planta do p
Regio
lateral
do joelho
Malolo
lateral
Regio
inferior
da perna
Coxa
POSIO SENTADA
Osso occipital
Escpula
Apfises espinhosas
Cotovelo
Crista ilaca
Sacro
Isquio
Malolo
medial
Face
lateral
do p
Escpula
Regio
posterior do
joelho
Sacro
Isquio
Planta do p
29
2 Pontos
3 Pontos
4 Pontos
Percepo
sensorial
(capacidade de
reao ao desconforto).
Completamente
Limitada:
No reage a estmulos dolorosos
(no geme, no
se retrai nem se
agarra a nada)
devido a um nvel
reduzido de conscincia ou sedao.
Muito limitada:
Reage somente a
estmulos dolorosos. No consegue
comunicar o desconforto, a no
ser por gemidos
ou sensorial que
limita a sua habilidade de sentir dor
em mais da metade do corpo.
Ligeiramente
limitada: Obedece a
instrues verbais,
mais nem sempre
consegue comunicar
o desconforto ou necessidade de ser mudado de posio ou
tem limitao sensorial que limita a sua
capacidade de sentir
dor em uma ou duas
extremidades.
Nenhuma limitao:
Obedece a instrues verbais. No
tem problemas sensoriais que limitam
sua capacidade de
sentir ou expressar
dor ou desconforto.
Umidade
(nvel de exposio da pele
umidade).
Acamado: Sempre
no leito.
Caminha ocasionalmente:
Passa a maior parte
do tempo sentado
ou na cama, caminha
apenas
distncias
curtas.
Caminha freqentemente:
Caminha sem assistncia, pelo menos
duas vezes por dia
fora do quarto e
a cada duas horas
dentro do quarto.
Completamente
imobilizado:
No faz qualquer
movimento com o
corpo ou extremidades sem ajuda.
Muito limitada:
Ocasionalmente
muda ligeiramente a posio do
corpo ou das extremidades, mas
no capaz de fazer mudanas freqentes ou significativas sozinho.
Mobilidade:
(habilidade de
mudar e controlar as posies corporais).
30
Ligeiramente limitado:
Faz pequenas e freqentes alteraes
de posio do corpo
e das extremidades
sem ajuda.
Nenhuma limitao:
Faz grandes ou freqentes alteraes
de posio do corpo
sem ajuda.
Nutrio
(alimentao
habitual).
Muito
pobre*:
Nunca come toda
a refeio . Raramente
come
mais de 1/3 da
comida que lhe
oferecida. Come
duas pores ou
menos de protena por dia. Toma
pouco
Lquido.
No toma nenhum suplemento nutricional.
Est em jejum ou
com dieta lquida ou hidratao
EV por mais de 5
dias.
Frico e
Cisalhamento.
Problema: Requer
ajuda moderada
a mxima para se
movimentar. impossvel levantar
o doente completamente sem deslizar contra os lenis. Escorregar
freqentemente
na cama ou cadeira, exigindo um
reposicionamento constante com
ajuda mxima.
Espasticidade,
contraturas
ou
agitao leva a
uma frico quase constante.
Pontuao:
Provavelmente
inadequada: Raramente come uma
refeio completa e geralmente
come apenas
poro da comida
que oferecida. A
ingesto de protenas consiste unicamente em trs
refeies dirias
de carne ou laticnios.
Ocasionalmente
toma um suplemento nutricional ou recebe menos do que
a quantidade ideal
da dieta via SNE.
Potencial
para
problema: Movimenta-se com alguma dificuldade
ou requer uma
ajuda mnima.
provvel que, durante uma movimentao, a pele
deslize de alguma
forma contra os
lenis, cadeira,
apoios ou outros
dispositivos.
A maior parte do
tempo, mantm
uma posio relativamente boa na
cama ou na cadeira, mas ocasionalmente escorrega.
Pontuao:
Adequada:
Come
mais da metade da
maior parte das refeies. Faz quatro
refeies dirias com
protenas (carne, peixe, laticnios). Ocasionalmente recusa
uma refeio, provavelmente ir tomar o
suplemento nutricional oferecido ou est
sob terapia nutricional oral, enteral ou
parenteral.
Excelente:
Come
a maior parte das
refeies por completo. Nunca recusa
uma refeio. Faz
geralmente quatro
ou mais refeio
(carne, peixe, laticnios).
Come
ocasionalmente entre as refeies. No requer
suplementos.
Nenhum problema
aparente: Movimenta-se independentemente na cama
ou na cadeira e tem
fora suficiente para
levantar seu corpo
completamente.
Mantm constantemente boa posio na
cama ou na cadeira.
Pontuao:
Pontuao:
*Paciente que so classificados com 1 ou 2 pontos na sub-escala de nutrio, segundo ESPEN 2006 tm indicao para iniciar com
suplemento oral hiperproteico.
Fonte
1. Ayello EA, Braden B. Advances in Skin & Wound care.2002.
31
5.6. Queimaduras
Estima-se que ocorram, no Brasil, cerca de 1.000.000 de acidentes com queimaduras/ano, e foi
observado que 2/3 destes acidentes aconteceram em casa, atingindo, na sua maioria, adolescentes
e crianas.
5.6.1 Classificao
Grau da
Queimadura
Agente
Aparncia da
Superfcie
Superficial
(1 grau)
Avermelhada
Doloroso
Parcial
(2 grau)
mida, presena de
bolha.
Muito doloroso
Total
(3 grau)
Amarelado, marrom,
preto, cor de cera
Mnimo ou
indolor
32
Cor
Nvel Doloroso
2 Grau
3 Grau
Bolhas, dor, pele mida, Ausncia de dor, dor na periferida,
pele branca e vermelha
aspecto de couro, pele branca e marrom escura, pele endurecida ao toque
Regra dos 9
Cabea e pescoo - 9%
Tronco posterior - 18%
Tronco anterior - 18%
Membro superior direito - 9%
Na criana at 8 anos:
Retirar 4,5% de cada membro
inferior e acrescent-los na cabea
e pescoo que totalizar 18%
1 e 2 graus com
at 5% da rea corporal (exceto: face,
genital, ps ou mos)
1 grau at 10% da
rea corporal
1 e 2 graus com
at 15% da rea corporal (exceto: face,
genital, ps ou mos)
1 grau at 20% da
rea corporal
Centro de Sade
Analgesia via oral
Hidratao oral
Orientaes ou
encaminhar para UPA
1 grau com at
Demais queimaduras:
Encaminhar para o
Hospital Joo XXIII
aps avaliao primria e contato prvio
HRTN - Risoleta
Tolentino Neves(#)
HOB(*)
33
HRTN
Joo XXIII
HRTN
Joo XXIII
HRTN
Joo XXIII
HRTN
HOB
Joo XXIII
Joo XXIII
Joo XXIII
Joo XXIII
Joo XXIII
Joo XXIII
Nas regies Leste, Centro-sul, Oeste e Barreiro o Hospital Joo XXIII a nica referncia hospitalar.
34
Tratamento tpico:
Hidrocolide
Fibra Carboximetilcel.
Espuma
Sulfadiazina
(ver critrios de escolha)
Proteg-la do trauma;
Orientar o paciente
a no romp-la.
Tratamento tpico:
hidrocolide
Debridar a Flictena
Aspirar a Flictena
Com risco
Manter a Flictena
Sem risco
Tratamento tpico:
Hidrocolide
Fibra Carboximetilcel.
Espuma
Sulfadiazina
(ver critrios de escolha)
Sem infeco
Tratamento Tpico:
Fibra Carboximetilcelulose.
Espuma
Sulfadiazina
(ver critrios de escolha)
Com infeco
Pequenas queimaduras
Ressalva:
- Em presena de solues oleosas pode-se fazer a limpeza da pele com sabo lquido hospitalar.
- Os pacientes queimados devero seguir todos os critrios do atendimento aos portadores de feridas
35
6. Orientaes Gerais
6.1. Tcnica de Limpeza da Ferida
Limpeza o ato de tirar sujidades. Logo, limpeza das feridas a remoo do tecido necrtico, da
matria estranha, do excesso de exsudato, dos resduos de agentes tpicos e dos microrganismos
existentes nas feridas objetivando a promoo e preservao do tecido de granulao.
A tcnica de limpeza ideal para a ferida aquela que respeita o tecido de granulao, preserva o
potencial de recuperao, minimiza o risco de trauma e/ou infeco.
A tcnica de limpeza do leito da ferida a irrigao com jatos de soro fisiolgico a 0,9% morno (em torno de 37C). Segundo Borges (2008), a diviso celular no organismo humano ocorre
temperatura fisiolgica de 37C. Por isso, a ferida aps limpeza, demanda de 30 a 40 minutos para
retornar a esta temperatura e 3 a 4 horas para atingir a velocidade normal de diviso celular. No
havendo disponibilidade de equipamento adequado para aquecimento (aquecedores de fluidos
ou microondas) e controle da temperatura do frasco do soro fisiolgico, utiliz-lo em temperatura
ambiente. O tempo de aquecimento do soro (frasco de 500ml) em forno de microondas ser de
20 segundos em potncia alta, porm este tempo poder variar de acordo com a potncia de cada
equipamento. recomendvel testar a temperatura da soluo na face interna do antebrao (tal
qual ao verificar a temperatura do leite de mamadeira) (Campinas, 2006)
Deve-se evitar frico agressiva da pele periferida, pois pode traumatiz-la, destruindo sua barreira protetora, propiciando a penetrao de bactrias.
O uso de anti-spticos prprios para pele ntegra, tais como PVPI e iodforos em geral, soluo
de hipoclorito de sdio, gua oxigenada e cido actico devem ser evitados, pois so substncias
citotxicas. (Figueiredo, 2007) e so inativadas em presena de matria orgnica.
O uso de anti-spticos, embora leve a uma reduo rpida de microorganismos, coloca em risco a
viabilidade do tecido de granulao, retardando o processo de cicatrizao devido sua toxicidade.
(Lacerda in Borges, pg 115), ver Anexo II.
36
37
Ressalvas:
Se utilizar pinas ou tesouras, o instrumental dever ser lavado de acordo com o protocolo
estabelecido pela SMSA.
Se utilizar o tanquinho, deve-se fazer a limpeza e a desinfeco do mesmo, aps o procedimento, conforme o Manual de Esterilizao da SMSA/BH.
Desprezar o lquido acumulado na bacia no expurgo.
Retirar o plstico da bacia, de forma que no a contamine, desprezando o mesmo no
lixo.
Se no houver contaminao da bacia, utiliz-la para o prximo curativo, realizando o
mesmo procedimento j citado.
6.5. Desbridamento
Desbridar o ato de remover da leso o tecido desvitalizado e/ou material estranho de leso
traumtica ou crnica, infectada ou no, at expor-se o tecido saudvel. O tipo de desbridamento a
ser indicado depende do quadro clnico completo, incluindo as caractersticas da leso, do paciente,
sua histria social, recursos disponveis e o ambiente no qual o paciente se encontra.
38
O desbridamento deve ser realizado por enfermeiro (conforme deliberao COREN/MG 65/00
(anexo VI) e mdico, com habilidade para realizao deste.
Desbridamento Autoltico: significa autodestruio, autodegradao natural do tecido
necrtico. Para que este processo possa acontecer, necessrio que o leito da ferida seja
mantido com umidade fisiolgica e temperatura em torno de 37C, utilizando coberturas
que so detentoras de umidade. Sua vantagem ser um mtodo indolor, no invasivo e
seletivo (destri somente o tecido desvitalizado).
Desbridamento Qumico / Enzimtico: mtodo onde so utilizadas enzimas proteolticas
para obter remoo mais rpida do tecido desvitalizado por degradao do colgeno. No
um mtodo seletivo. Exemplo: colagenase, estreptoquinase e papana.
Desbridamento Mecnico: consiste na remoo da necrose do leito da ferida utilizando
fora fsica. Pode ser usada frico com gaze, irrigao com jato de soro, curativo midoseco, instrumental cortante, podendo ser necessria ou no a analgesia. Nos centros de
sade bsicas este desbridamento pode ser realizado apenas em feridas que se estendem
at a fscia, desde que no haja comprometimento arterial ou necessidade de analgesia.
Moderadas a graves
Profundas (atingem o subcutneo)
Com toxicidade sistmica
Celulite > 2 cm
Linfangite, corpo estranho ou abscesso
Isquemia importante
Mesmo nas infeces leves no h evidncias de que o tratamento tpico seja eficaz. Portanto
a via oral (infeces leves a moderadas) ou parenteral (infeces graves) deve ser utilizada. O antibitico inicial escolhido empiricamente, considerando-se que os seguintes grupos so comprovadamente eficazes:
cefalosporinas
inibidores da Beta-lactamase
clindamicina
quinolonas
carbapenemos
oxazolidinonas
Penicilinas semi-sintticas
39
Gravidade
Leve
Moderada
Grave
Drogas
Cefalexina, Cefuroxima,
Amoxicilina/Clavulanato,
Clindamicina
Inibidores da B-lactamase
Amoxicilina/Clavulanato
Ampicilina/Sulbactam
Quinolona
Ciprofloxacino + Clindamicina
Gatifloxacino/Levofloxacino + Metronidazol
Levofloxacino+Clindamicina + Vancomicina
Piperaxilina/Tazobactan + Vancomicina
Meropenem + Vancomicina
40
12
11
12
3
8
4
7
41
6.11.3. Edema
Avalia-se a profundidade do cacifo formado a partir da presso do dedo sobre os tecidos contra
a estrutura ssea. Quanto mais profundo o cacifo (depresso), maior o nmero de cruzes, conforme
escala abaixo:
0/4+: sem edema
1+/4+: leve cacifo
2+/4+: cacifo < 5mm, mas com p e perna com contornos definidos.
3+/4+: cacifo entre 5 e 10 mm, acompanhado por p e perna edemaciados.
4+/4+: cacifo > 1 cm acompanhado por edema severo da perna e p.
Esta avaliao no se aplica em caso de edema duro (linfedema).
6.11.5. Exsudato
1. Caracterstica:
Seroso
Sero sanguinolento
Sanguinolento
Purulento
2. Volume:
Pouco: at 05 gazes
Moderado: de 05 a 10 gazes
Acentuado: mais de 10 gazes
Obs.: Perodo de 24 horas.
3. Odor:
Ausente
Discreto
Acentuado
42
6.11.7. Pulso
O pulso verificado por meio da palpao de uma artria, durante 1 min verificando as caractersticas de intensidade e ritmicidade.
Esta avaliao deve ser feita nos pulsos pedioso, tibial posterior e poplteo comparando os segmentos homlogos para se estabelecer a medio. Sempre iniciar do ponto distal para o proximal.
4+/4+: pulso normal
3+/4+: discretamente diminudo
2+/4+: diminuio moderada
1+/4+: diminuio importante
0 /4+: ausncia de pulso
Artria
Popltea
Pulso
Poplteo
Artria Tibial
Posterior
Pulso Tibial
Posterior
Artria Pediosa
Pulso Pedioso
43
Locais de Teste
Hlux, 1, 3 e 5 metatarsos
Aplicao do Monofilamento A e B
A
6.11.9. Avaliao fisioterpica em diabticos (Procedimento realizado pelo fisioterapeuta da rede SUS/BH)
O teste de sensibilidade dever ser realizado com Monofilamento de Semmes Weinstein de 10g.
Este dever ser aplicado em ambas regies plantares no hlux, base do 1, 3 e 5 metatarso (realizados no CS pela ESF).
44
1. Inspeo geral:
Pele (calosidades, hiperqueratose plantar, fissuras, ressecamentos, leses).
Deformidades (dedos em garra, hlux valgo, dedos em martelo, alteraes no arco
plantar, lceras e amputaes).
2. Fora muscular e amplitude de movimento em MMII.
A neuropatia preferencialmente distal podendo em alguns casos acometer outras
regies. Demais articulaes devero ser testadas caso o profissional julgue necessrio.
3. Avaliao do equilbrio e marcha.
4. Avaliao dos calados do paciente.
Adequado ou inadequado.
5. Escore neuroptico
P D
Reflexo Aquileu
Vibrao
(diapaso 128hz)
Ausente ou diminuda = 1
ponto para cada p
Sensibilidade
dolorosa
Ausente ou diminuda = 1
ponto para cada p
Sensibilidade trmica
(cabo do diapaso)
Ausente ou diminuda = 1
ponto para cada p
P E
Presente ao reforo =
1 ponto para cada p
Total=
6. Exame de pulsos
P D
P E
Pedioso
Tibial Posterior
45
Achados
Recomendaes
Sem Perda de Sensibilidade Protetora (PSP) Educao
Sem Doena Arterial Perifrica (DAP)
Calados apropriados
Sem deformidades
Avaliao anual
Prescrio de calados adequados
PSP + deformidade
Avaliao de 3 a 6 meses
Calados apropriados
PSP + DAP
Avaliao com o vascular
Reavaliao de 2 a 3 meses com o especialista
Educao
Histrico de lcera
Calados apropriados, seguimento combinado
Amputao
com o vascular
Reavaliao de 1-2 meses com o especialista.
Fonte: ADA (American Diabetes Association), 2008; Diretrizes SBD 2009: ALAD (Associao Latinoamericana de
Diabetes), 2010
Paciente cuja nica demanda seja o difcil controle do nvel glicmico e sem complicaes
de grau 2 e 3 : dever ser acompanhado pelo endocrinologista da rede e mdico da ESF.
Pacientes com complicaes agudas do p diabtico que configurem urgncias clnicas e
cirrgicas (necrose e/ou infeco profunda e/ou comprometimento grave do estado geral): devero ser encaminhados para o servio de urgncia.
Riscos 2 e 3 devero ser encaminhados para o servio de p diabtico especializado.
Indicao de rteses e prteses
Em presena de neuropatia diabtica, deve-se prescrever o uso de palmilhas e calados especiais segundo as especificaes do quadro no anexo 3.
O encaminhamento para rteses, calados especiais e auxiliares de locomoo deve seguir o
fluxo de acordo com a regional a que pertence o paciente:
Noroeste e Oeste: CREAB Noroeste;
Centro- Sul, Pampulha, Norte e Barreiro: CREAB Centro-Sul;
Leste, Nordeste, Venda Nova: CREAB Leste.
Educao e Cuidados Gerais
Fazer o auto exame dos ps diariamente
No andar descalo
No colocar os ps de molho em gua quente nem usar compressa quente;
Cortar as unhas de forma reta;
No usar calados apertados, de bico fino, de sola dura ou tiras entre os dedos;
No usar remdios para calos, nem cort-los com qualquer objeto; calos devem ser tratados por um profissional de sade;
Hidratar os ps, porm evitar cremes entre os dedos;
Aps o banho, enxugar bem os ps principalmente entre os dedos;
Inspecionar o interior dos calados antes de us-los;
Apenas usar calados com meias de algodo sem costura e troc-las diariamente;
Qualquer alterao (bolhas, calos, feridas, edema, mudana de cor dos ps), procurar o
servio de sade.
46
Especificao de Calados
No caso da presena de neuropatia diabtica independentemente do nvel de acometimento,
deve-se usar o quadro abaixo:
Deformidade,
lcera plantar
prvia, calos, alta
presso plantar
Baixo nvel
de atividade
Moderado nvel
de atividade
Alto nvel
de atividade
Calado esportivo ou
com altura profunda;
palmilha (de confeco
personalizada
preferencialmente)
Calado esportivo ou
com altura profunda;
palmilha espessa(de
confeco personalizada preferencialmente)
Moderado
Calado esportivo ou
com altura profunda;
palmilha espessa.
Calado esportivo ou
com altura profunda; palmilha espessa;
considerar calado
com solado em mata
borro.
Grave
Calado de confeco
individualizada(sob
medida) com palmilhas espessas.
Calado de confeco
individualizada(sob
medida), com palmilhas espessas, com
descarga e solado
em mata borro.
Calado de
confeco
individualizada(sob medida), com palmilhas espessas, com descargas mais
complexas e solado em
mata borro.
Ausente
* Adaptado da ADA ( American Diabetes Association) - Guia de Bolso para Exame do P Diabtico, 2006.
47
Comear o teste com o fio numa distncia de 2 cm da rea a ser testada. (OBS: Evitar movimentos bruscos ou muito lentos).
Solicitar ao paciente que responda, sim, quando sentir o toque. Em caso de dvida, voltar
a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta.
No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se que h
sensibilidade se o paciente acertar pelo menos 1 das 3 tentativas.
Filamento
Cor
Interpretao
0,05 g
Verde
Sensao Normal
0,2 g
Azul
Sensao Diminuda
2g
Roxo
4g
Verm. Escuro
10 g
Laranja
48
49
50
Contribuio
Protena
Carboidratos
Gorduras
Vitamina C
Sntese de colgeno, funo dos neutrfilos, migrao dos macrfagos, sntese de complemento e imunoglobulina, aumenta a epitelizao; aumenta a velocidade de sntese de
colgeno, melhora a ligao cruzada de colgeno.
Vitamina A
Antioxidante
Complexo B
Zinco
Ferro
Mangans
Sntese de colgeno.
Magnsio
Selnio
Alimentos Ricos em
Vitamina C
Alimentos Ricos em
Ferro
Alimentos Ricos em
Zinco
Almeiro
Brcolis (flores cruas)
Cenoura
Couve
Espinafre
Fgado de boi cru
Goiaba vermelha
Manga
Moranga
Pimento
Taioba
Acerola
Brcolis
Couve
Espinafre
Goiaba
Beterraba crua
Brcolis (folhas cruas)
Caju
Caju (suco)
Laranja (suco)
Limo verde (suco)
Aa
Aveia (flocos crus)
Beterraba (crua)
Brcolis (flores cruas)
Caf solvel
Espinafre cru
Feijo preto
Fgado de boi cru
Laranja seleta
Soja
Lentilha
Carne
Fgado
Ovos
Leite
Cereais integrais
Leguminosas
Sim
No
Leve
(pontuao 1)
Moderado
(pontuao 2)
Grave
(pontuao 3)
Grave
(pontuao 3)
Trauma craniano;
Transplante de medula ssea;
Paciente em cuidados intensivos
(APACHE >10)
51
OBS: Esta triagem de risco nutricional aplica-se tambm pessoa assistida em mbito ambulatorial ou domiciliar.
52
o diagnstico de infeco da ferida deve ser clnico, levando em considerao o aspecto da ferida,
presena de secreo purulenta, sinais flogsticos adjacentes ou sinais sistmicos (febre).
Raramente as bactrias so eliminadas pelos antibiticos tpicos, devido proteo da capa fibrinosa na superfcie ulcerada e algumas espcies bacterianas so capazes de produzir um biofilm
protetor que dificulta a ao do antibitico. Tecidos desvitalizados ou necrticos, espaos mortos,
colees serosas e sanguneas tambm bloqueiam a ao dos antibiticos. Tais fatos permitem afirmar que antibioticoterapia sistmica a mais adequada para tratar feridas infectadas.
53
54
55
56
57
58
59
Nenhum
Baixo
Baixo
Moderado
Moderado
Acentuado
60
Necrose
Objetivo
Indicao
Ausente (tec.
Granulado)
manter umidade
proteger
hidrocolide
hidrogel
tela com petrolatum
Liquefeita/
Esfacelo
desbridar
controlar exsudao
proteger
hidrogel
hidrocolide
hidrocolide + hidrogel
fibra carboximetilcelulose + hidrogel
Coagulativa/
escara
hidratar
desbridar
proteger
Ausente (tec.
Granulado)
controlar exsudao
proteger
hidrocolide
fibra de carboximentilcelulose
tela com petrolatum
Liquefeita/
Esfacelo
desbridar
controlar exsudao
proteger
hidrocolide
hidrocolide + hidrogel
fibra carboximetilcelulose + hidrogel
Coagulativa/
escara
absorver
hidratar
desbridar
proteger
alginato de clcio
fibra carboximetilcelulose com ou
sem prata
carvo ativado com prata
espuma poliuretano com prata
Ausente (tec.
Granulado)
absorver
controlar exsudao
reduo dos nveis bacterianos
adsoro de odores desagradveis
Liquefeita/
Esfacelo
desbridar
absorver
controlar exsudao
reduo dos nveis bacterianos
adsoro de odores desagradveis
Coagulativa/
escara
desbridar
absorver
controlar exsudao
reduo dos nveis bacterianos
adsoro de odores desagradveis
Observaes:
Odor: usar carvo ativado com prata. Em caso de baixa exsudao, associar com hidrogel.
Sangramento: usar fibra de carboximetilcelulose para promover hemostasia. No utilizar
carvo ativado com prata.
Exposio ssea ou Tendinosa: utilizar fibra de carboximetilcelulose. No usar carvo
ativado com prata.
Infeces: verificar sinais de infeco (dor, calor, rubor, edema e aumento da exsudao).
Exsudao baixa a moderada com presena de infeco: usar fibra de carboximetilcelulose com ou sem prata, espuma de poliuretano com prata ou carvo ativado
com prata.
Se houver aderncia das coberturas associar ao hidrogel.
Cavidade: toda cavidade dever ser parcialmente preenchida, lembrando que os produtos
saturam e se expandem. Opes de coberturas: hidrogel, fibra de carboximetilcelulose
com ou sem prata, carvo ativado com prata. O hidrogel poder ser associado s outras
coberturas conforme o volume de exsudato.
8. Anexos
Anexo I - Produtos No Padronizados pela SMSA/PBH
Uso de produtos para realizao de curativos que no so padronizados pela SMSA/PBH no tem
o respaldo institucional e no so fornecidos pela SMSA. Alguns produtos como:
1. Colagenase: foi retirada da padronizao devido sua indicao restrita, ou seja, indicada
como agente desbridante em leses superficiais. No promove desbridamento seletivo,
pois aumenta a degradao de componentes moleculares, diminui fator de crescimento,
destruindo clulas viveis. Tambm exige sua troca 2 vezes ao dia.
2. Antibiticos tpicos: segundo orientao da ANVISA, a eficcia da antibioticoterapia tpica extremamente limitada, sendo indicada, excepcionalmente, nos casos de queimados.
A no indicao ocorre devido ao aumento da colonizao por agentes resistentes, quando a ao contra GRAM positivo ocorre aumento da infeco por GRAM negativo e viceversa.
Neomicina: foi retirada da padronizao devido sua indicao restrita, ou seja,
no deve ser usada por longos perodos, pode causar exantemas cutneos, alm
de algum grau de intoxicao, principalmente em feridas extensas, queimaduras e
lceras.
3. Produtos de uso culinrio: (exemplo, leo de girassol, acar, mamo etc) Sua fabricao
destinada alimentao, no existindo comprovao cientfica da sua eficcia em tratamento de feridas. Existem controvrsias quanto indicao de uso e intervalo de trocas.
Os pacientes que no estiverem dentro do Protocolo de Assistncia aos Portadores de
Feridas, ou seja, utilizando as coberturas especiais, devero ser acompanhados pela Unidade de Sade e os curativos sero realizados com gaze embebida com soro fisiolgico
0,9% e com trocas dirias.
61
Clula epitelial
Resultados
Ausncia de fibroblastos viveis aps exposio s solues, exceto ao soro fisiolgico
LINEAWEAVER,W.
et al, 1985
Fibroblastos
humanos
PVP-I 1%;
cido actico 0,25%;
Perxido de hidrognio 3%;
Soro fisiolgico 0,9%;
Hipoclorito de sdio 0,5%;
McCAULEY,R.L.
al, 1989
Fibroblastos
humanos
Fibroblastos
e queratincitos
Queratincitos
Clorexidina 0,01%;
Hipoclorito de sdio 0,02%;
Acido actico 0,05%;
PVP-I 0,5%,
Sulfadiazina de prata a 0,01%
e nitrato de crio + sulfadiazina de prata 0,01%
et
COOPER,M.L. et al,
1991
TEEPE, R. et al,
1993
Autores
RYDBERG,B. e SEDERFELDT, B. 1968
CUSTER, J. et al,
1972
GERONEMUS,R.G.
et al, 1979
LINEAWEAVER,W et
al, 1985
NIEDMER,R.
SCHOPF,E. 1986
&
ARCHER,H.G. et al,
1989
Fonte: Jorge (2003)
62
Solues
Animal
Solues
Resultados
Rato
Porco
Porco
Rato
Porco
Porco
1) Clorexidina a 0,5%
2) PVP-I a 0,5%
Clorexidina a 0,5%;
PVP-I a 0,8%;
irgasan a 0,2%
Categoria
0
1
2
3
C) Autocuidado
Incentivar o desenvolvimento de habilidades e motivao para o auto-cuidado e a capacidade de reconhecer problemas e agir diante deles.
Itens de instruo para pacientes
Inspecionar diariamente os ps, inclusive as reas entre os dedos, se necessrio usar espelho ou pedir auxlio a outra pessoa;
Higienizar diariamente os ps;
Avaliar a temperatura da gua antes de utiliz-la (no deve ultrapassar a 37C);
Usar sabo de glicerina;
63
Escolher esponja macia para o dorso dos ps e spera para a planta dos ps;
Limpar entre os dedos;
Enxaguar para remover todo resduo de sabo;
Secar os ps sem frico, principalmente entre os dedos;
No deixar os ps de molho;
Hidratar a pele dos ps e pernas e no aplicar creme ou leo entre os dedos;
Massagear os ps (dos dedos para a perna, exceto com varizes);
Remover calosidades (somente com lixa dgua);
Usar somente tesoura ou cortador para o corte das unhas e no remover cutculas;
No usar esmalte leitoso e escuro;
Cortar e lixar reto as unhas sem aprofundar nos cantos e deix-las aparadas. No tentar
cort-las se a viso estiver deficiente;
Usar meias de algodo e no-apertadas. Nunca usar meias de nylon (apertam e retm
umidade);
No cruzar as pernas ou ficar na mesma posio por muito tempo;
Se o peso da coberta causar dor ou incomodo, colocar um travesseiro ou almofada embaixo da coberta para evitar o contato da coberta com o paciente.
No usar bolsa de gua quente ou aquecedor para aquecer os ps;
Reduzir o peso corporal e adotar uma boa hidratao oral;
Proteger os ps de pernilongos e de Tunga penetrans (bicho-de-p);
Redobrar cuidados com a parte que restou de uma amputao e com o outro p;
Evitar fumo e lcool;
Providenciar avaliao regular dos ps com a equipe de sade e sempre que notar qualquer alterao nos ps (leso, bolhas, calos, diferena de temperatura, dormncia, micoses, doenas das unhas, bicho-de-p etc.).
Calados:
Evitar calados inadequados (couro duro, com muitas costuras, sintticos, bico fino, abertos, fceis de sair dos ps, com solados muito finos, deformados ou furados);
No existe calado perfeito. O melhor aquele que se adapta a cada pessoa;
O ideal que sejam de pano ou de couro macio, com forro e poucas costuras, fechados
com cadaros, de bico largo, arredondado e de boa altura, salto baixo, com apoio nos calcanhares e de solados anti-derrapantes;
Comprar calados no perodo da tarde do dia, com um nmero a mais e iniciar seu uso
progressivamente;
Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos calados antes de us-los, verificando se h pedras, pregos, deformao nas planilhas ou qualquer coisa que possa ferir
os ps;
Somente usar as palmilhas sob medida;
No andar descalo.
O calado adequado tem que estar adaptado s deformidades e s alteraes biomecnicas, sendo essenciais para a preveno.
64
Indivduo normal
Doente com claudicao intermitente
Doente com dor em repouso
Doente com risco de gangrena
Em pacientes com diabetes, com artrias calcificadas, estes ndices podem mostrar-se elevados
mesmo em vigncia de doena arterial obstrutiva.
65
66
67
68
Procedimento
Material necessrio:
pacote contendo pina hemosttica reta, anatmica e de disseco, tesoura
delicada reta, com ponta (Iris)
lmina de bisturi e cabo correspondente
pacotes de compressas estreis
luvas cirrgicas
equipamento de proteo individual (culos, capote, gorro e mscara)
soro fisiolgico a 0,9% e anti-sptico (para uso periferida)
Tcnica
Necrose coagulativa (ex.: escara)
Pinar o tecido necrtico na borda, com a pina de disseco;
Dissecar o tecido necrtico em finas lminas, em um nico sentido, utilizando a
lmina de bisturi;
No caso de tecido intensamente aderido ou profissionais com pouca habilidade,
recomenda-se a delimitao do tecido necrtico em pequenos quadrados, utilizando-se a lmina de bisturi e procedendo o desbridamento;
Interromper o procedimento antes do aparecimento do tecido vivel, em caso de
sangramento, queixa de dor, cansao (do cliente/paciente ou do profissional), tempo prolongado e insegurana do profissional;
Necrose liqefeita (amolecida)
Pinar o tecido necrtico com pina de disseco e cortar com a tesoura;
Interromper o procedimento antes do aparecimento do tecido vivel em caso de
sangramento, queixa de dor, cansao (do cliente/paciente ou do profissional), tempo prolongado e insegurana do profissional.
2.2. Autoltico
Por autlise, ou seja, auto degradao do tecido necrtico sob ao das enzimas lisossomais, liberadas por macrfagos.
Indicao: feridas com tecido necrtico, ressaltando-se que, em casos de escaras, este
processo pode ser prolongado. Entende-se por escara o tecido necrtico aderido ao
leito da leso de consistncia dura, seco e petrificado, geralmente de cor escura.
Contra-indicao: lceras isqumicas e fngicas.
Procedimento
Material necessrio:
Soro fisiolgico 0,9%
Coberturas que garantam um ambiente propcio autlise, ou seja, um ambiente
com umidade fisiolgica, temperatura em torno de 37C, mantendo-se a impermeabilidade ou ocluso da ferida, propiciando a hipxia no leito da mesma.
69
Tcnica
Limpeza do leito da ferida com soro fisiolgico 0,9% morno, em jato.
Secar pele ntegra, periferida e aplicar a cobertura indicada
2.3. Qumico
Por ao de enzimas proteolticas, que removem o tecido desvitalizado atravs da degradao do colgeno.
Indicago: feridas com tecido necrtico, independente da sua caracterstica.
Contra-indicao:
lceras isqumicas, fngicas e neoplsicas;
Pacientes com distrbios de coagulao.
Procedimento
Material necessrio:
Soro fisiolgico 0,9%
Medicamentos tpicos base de enzimas proteolticas tais como, papana e colagenase.
Tcnica
Limpeza do leito da ferida com soro fisiolgico 0,9%, morno, em jato;
Secar pele ntegra periferida, aplicar fina camada do produto indicado sobre o leito
da leso;
Ocluir a leso.
3. Coberturas
As coberturas a serem indicadas devem garantir os princpios de manuteno da temperatura no leito da leso em torno de 37C, de manuteno da umidade fisiolgica e de
promoo de hipxia no leito da mesma. Alm disso, a cobertura deve apresentar as seguintes caractersticas:
preencher espao morto;
ser impermevel a microrganismos e outros fluidos;
propiciar hemostasia;
ser de fcil aplicao e remoo, evitando trauma no leito da leso;
ser confortvel e esteticamente aceito;
absorver excesso de exsudato;
reduzir a dor e o odor;
V) Competncias dos profissionais da enfermagem da preveno e tratamento das leses
1. Enfermeiro
1.1. Realizar a consulta de enfermagem: exame clnico (entrevista e exame fsico) do
cliente/paciente portador de leso ou daquele que corre risco de desenvolv-la.
1.2. Prescrever e orientar o tratamento.
1.3. Solicitar exames laboratoriais e de Raios X quando necessrios.
1.4. Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura).
1.5. Realizar o desbridamento quando necessrio.
2. Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
2.1. Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura), prescrito pelo Enfermeiro.
2.2. Realizar o desbridamento autoltico e qumico prescrito pelo Enfermeiro.
Pargrafo nico: O tratamento das diversas leses deve ser prescrito pelo Enfermei-
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f e II, alneas c, g , h, i e p;
Considerando as inmeras solicitaes de consultas existentes sobre a matria;
Considerando que para a prescrio de medicamentos em programa de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e complementares para uma efetiva assistncia ao paciente sem risco para o mesmo;
Considerando os programas do Ministrio da Sade: DST/AIDS/COAS; Viva Mulher; Assistncia Integral e Sade da Mulher e da Criana (PAISMC); Controle de Doenas Transmissveis
dentre outros,
Considerando Manuais de Normas Tcnicas publicadas pelo Ministrio da Sade: Capacitao
de Enfermeiros em Sade Pblica para SUS - Controle das Doenas Transmissveis; Pr-Natal de
Baixo Risco - 1986; Capacitao do Instrutor/Supervisor/Enfermeiro na rea de controle da Hansenase - 1988; Procedimento para atividade e controle da Tuberculose- 1989; Normas Tcnicas
e Procedimentos para utilizao dos esquemas Poliquimioterapia no tratamento da Hansenase1990; Guia de Controle de Hansenase - 1994; Normas de ateno Sade Integral do Adolescente - 1995;
Considerando o Manual de Treinamento em Planejamento Familiar para Enfermeiro da Associao Brasileira de Entidades de Planejamento Familiar (ABEPF);
Considerando que a no solicitao de exames de rotina e complementares quando necessrios
para a prescrio de medicamentos agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em
risco seu cliente (paciente); e,
Considerando o contido nos PADs COFEN n 166 e 297/91,
Resolve:
Art. 1 - O Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando no exerccio de
suas atividades profissionais.
Art. 2 - A presente Resoluo entrar em vigor na data de sua publicao.
Rio de Janeiro, 18 de fevereiro de 1997
Dulce Dirclair Huf Bais COREN-MS n 10.244 Primeira-secretria
Gilberto Linhares Teixeira COREN-RJ n 2.380 Presidente
Resoluo COFEN 279 / 2003
Dispe sobre a vedao da confeco, colocao e retirada de aparelho de gesso e calha gessada,
por profissional de enfermagem.
O Plenrio do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso das suas atribuies legais e
regimentais,
CONSIDERANDO a Lei n 5.905/73, artigo 8, IV e V;
CONSIDERANDO a Lei n 7.498/86 e seu Decreto Regulamentador n 94.406/87;
CONSIDERANDO o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo
COFEN n 240/2000, em seus artigos 16 e 51;
CONSIDERANDO tudo o que mais consta no PAD COFEN n 282/91, em especial, o Parecer de
Relator n 021, de 20/04/1994;
CONSIDERANDO o deliberado na Reunio Ordinria do Plenrio n. 311;
RESOLVE:
Art. 1 - defeso ao Profissional de Enfermagem a realizao de confeco, colocao e retirada
de aparelho de gesso e calha gessada.
Art. 2 - Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando-se disposies em
contrrio.
Rio de Janeiro, 16 de junho de 2003.
Gilberto Linhares Teixeira - COREN - RJ n 2.380 - Presidente
Carmem de Almeida da Silva - COREN- SP n 2.254 - Primeira Secretria
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