Sunteți pe pagina 1din 585
Esentialul in PEDIATRIE editia a 2-a | Editura Medical AMALTEA al\- SERIA ,,LUCRARI FUNDAMENTALE” Esentialul in PEDIATRIE edifiaa 2-a Prof. Dr. Eugen Pascal Ciofu Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila” Bucuresti Seful Clinicii de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii ~Grigore Alexandrescu” Bucuresti Dr. Carmen Ciofu Medic primar pediatrie, gef sectie Doctor in Medicin’ Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului »Prof. Dr. Alfred Rusescu” Bucuresti, Edditura Medical AMALTEA Bucuresti, 2002 PREFATA LA EDITIA a Il-a Volumul ,.Esenfialul tn Pediairie” are o nowt editie, ta 5 ani de la prima aparitie. A fost un manual de pediatrie foarte apreciat de studengit x medicin’t si rezidenti, constituind leerura de bazd pentru examenele de pediatrie ale primelor niveluri de promovare in aceasté specialitate. Se poate spune cit ,Esengialul in Pediatrie”, editia 1, a fost un best-selter. Jneurajagi de primirea extrem de ciilduroasii din partea cititorilor eérora le era destinat si de faptul cdi a figurat tn tematica si bibliografia examenelor de licen si rezidentiat, autorit, tmpreund cu Editura Medicala AMALTEA, au hotiirat sat ofere publicului interesat 0 noud ediie tmbundit@yitd, imbogdiita si modernizata In cei 5 ani scursi de la prima aparigie, medicina s-a imbogagit cu destwargirea ambitiosului proiect ,Genomul uman”. Au aparut noi vaccinuri pentru profilaxia imbolndtvirilor copiilor, mai sofisticate prin conceptie, mat sigure si mai eficiente la administrare. Numeroase progrese ale medicinel st tehnologiet au fost posibile si in fara noastré, crescand remarcabit calitatea asistengel pediatrice. Din petcate, n aceeasi perioadtt de timp, in Romania s-a Semnalat un numnitr de caztiri, in continudt crestere, dé consumatori de droguri fn randul adolescengilor, de aceea noul volun are inclus un subcapitol referitor la substanjele psihoactive, Autorii au adus la 24 informatia medicala si au propus si un capitol now pe care Lau intitulat , Elemente de geneitcd medical”, fart de care tnyelegerea patologiei pediatrice ar fi rdmas fragmentartt. Iustratia volumului, originaldt totalitate, a fost inlocuittt in cea mai mare parte cu imagini noi, la care au contribuit si dr. Tania Butufei, medic primar radiolog, sef serviciu imagisticd sé dr. Cristina Olteanu, medic cardiolog, ambele de a Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii ,Grigore Alexandrescu”. Doud dinire subcapitole au avut colaboratori pe Dr. Micaela Bidulescu, medic primar pediatra si Dr. Nicoleta Bascd, medic primar, doctor in medicind, Institutul de Pneumologie Marius Nasta” Bucuresti Spercim ca editia Il-a a ,,cérfii albastre” ,,Esengiatul in Pediatrie” sit rimand 0 carte de succes ca $i prima editie si sd se bucure de aceeasi calda apreciere din partea studentilor si a colegilor mai tinert. Prof. Dr. Bugen Pascal Ciofu Dr. Carmen Ciofu Bucureyti, 15 aprilie 2002 PREFATA LA EDITIA I Volumul de PEDIATRIE care este oferit cititorului de citre Editura Medicalé AMALTEA este gandit si scris penira studenfié facultitilor de medicina, ctirora, de alifel, le este dedicat. Ideea care a stat la baza atettuirit lui a fost aceea ca, parcurgéindu-l, intr-un volum relativ mic de pagini, studental sa gdseascd nofiunile esentiale pentru infelegerea pediatriet, specialitate pe care urmeazét sau nu si 0 practice dupa terminarea studiilor universitare. Cuprinsul este adaptat programet analitice a Facultijii de Medicin’ .,Carol Davila” din Bucuresti, dar autorii au sist necesar si adauge si alte nogiuni — ca cele referitoare la pediatria preventivit sau relatia mamd-copil. Capitolul referitor la ,,Intoxicatii” are o extindere mai mare, avand in vedere cd In Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgentit pentru Copii ,Grigore Alexandrescu" — Bucuresti, functioneazd unica sectie de toxicologie clinic pediatrica din Bucuresti si experienja acestui colectiv merltt 5 fle Imparttsita. Capitolul de neurologie este relativ restrdns, avand in vedere existena unei alte catedre de profil, care asiguréé invitémantul de specialitare pentru studensii ultimului an de statin, Autorii prezinté cititorului 0 bogatii colectie originala de imagistict si Sorografil medicale, reprecentind cazuistica personal $i cu ajutonul careia sper sa imbunditifeascai remarcabil-infelegerea textului. Sperdim ca volumul pe care Iam intitulat ,,Exentialul in Pediatrie” sit constituie o lecturd util, atractiva si clara pentru studentii facultiiitor de medicind. Credem ea si alte categorii de specialigti (medici recidenti, medici specialigti pediatri) vor putea gasi in aceste pagini material necesar pregitirii examenelor gi concursurilor viitoare, Volumul relativ mic de pagini fix trebuie sa decamatgeasca pe cititor, autorit sirdduindu-se sit treacit tn revist& (la nivel adaptat conditiilor practicii medicale din tara noastré), nofiunile esenfiale de pediatrie, Autorii 1B 1B 3 45 15 23 23 23 23 4 24 25 26 27 29 29 33 34 3 44 49 52 33 33 33 34 36 39. 60 60 68 68 70 R 16 B 81 82 85 85 94. 11 CUPRINS Profays la ediiaT PrefejilaeditiaaTi-a CAPA CAP.2 CAP.3 CAPA cAP.s CAP.6 CAP.7 PEDIATRIA CRESTERM SIDEZVOLTARIL Cresterea si dezveltarea copilului Factori cate determing si influenteazt crestrea si dezvoltarea ‘Metode de apreciere a dezvoltinii fice a copillor Cresterea gi dezvoltarea somatic’ gi neuropsihica a copilulni NUTRITIE SLALIMENTATIE, Principii de nutrtie la sugar si copil Necesarul de ap [Necesarul de calori (aportul energetic) Nevesarul de proteine Necesarul de hidrati de carbon [Necesarul de lipide Necesarul de electroliti si oligoslemente Necesarl de vitamine ‘Alimentatia sugaruui si copilului mic Compozitia lapielui uman Compozitia formutelor de lapte pentru sugari Tipuri de formule pentru sugari rsiticareaalimentatied Tehmica alimentatei copilului sinitos $i bolnav RELATIA MAMA -COPIL PEDIATRIE PREVENTIVA Vaceinttite Contraindicatile generale ale vaccinitilor Roscfii vaccinale Vaccinscile obligatori din Romfinia Noutiti privind vaccinirile Alte vaceinusi disponibile in Romania EXAMENUL CLINIC iNPEDIATRIE ‘Anamneza Examenul fizic ELEMENTE DE GENETICS MEDICALA Generaltigi ‘oli cu transmitere cromozomiali BBoli cu transmitere autozomal domninancs Boli ou transmitere autozomal recesiva Boli cu transmitere X-Hinkata BBoli ou transmitere mitacondeiali oli cu transmitere multifactorial Sfatal genetic BOLICARENTIALE ALE SUGARULUTSICOPILULUI Malnutrigia Rahitismul carential (corm) Anemia carentiali feripriva 10 263 267 an 273 CAP,9 CAP.10 NEONATOLOGIE Nox néseutul Ia termen Evaluarea now néscutuai Ia nagtere Nou niseutul cu ise ‘Asfixia perinatal emoragia meningo-cetebral la nou niseut (HMC) Convulsile neonaiale Sindromul de detest respirator a prematoro Sindromlaspirayiei de meconiu Infectia bacteriand perinatal Infectia viral pesinatalt Enterocoitauleeronecratic& (EUN) Jeteral neonatal Probleme hematologice Probleme metabolice PNEUMOLOGIE Explorarea funejionalé pulmo la copil Infect ale cil seriene supeioare Rinofaingita seed Faringtele acute Adenoiditaacuti. Hipertofia ndenoidian’ ceonick (vepetatit adenoide) Sinwzta aout bacteriand Cita medic Tnfeetit acute ale cilor aerieneinferioare Infect acute ale laingelui si trakelt Epidémiologie si factri de risc in infeyile respiratori nferioare la cop Eriologiancbacterin’ a infeciiloretilor serine infrioare Bronsiolita Pheumonii nedaceriene (atipce) Pheumonil bacteriene Phetmonii cu agenti opostunigt ‘Asim! brongie Fiziopatologia crizei de astm Forme clince de asun Probele functional respirator fa asin Tratamental asi Fibroze chistes. Manifest’ pulmonare Genetica i Fibroza chistict Afectarea pulmonat in fibroas chistic Infeeti pulmonar eroniel eu Pseudomonas aeruginosa ta fibroza chistic& ‘Tratamentulafectiil pulmonare ta Fibroza chisticd CARDIOLOGIE Metode de diagnostic in candiologia pediatric Malfommati congenitale de cord Epidemiotogia malformasilor eongonitate de cord ‘A, Comunicarea anormal ote cireulayiasstemicd sca pulmonar (gut stinga-dreapta) (@efectal septal arial; defectul septal ventricular; canal atrio-venticaar, petsistena canalulu arterial) 'B. Anomalii ale trctul diese din ventriclul stang (Stenoza aortick valvular; SA supravalvulact gi sindroonal Williams; coarctagia de aortt) C Anomli ale ractulut de ieire din ventricctal drept (Stenoza pulmonar’ valvulael izolata:teralogia Fallot) , Origine anormal a marilor vase $a arterelor coronare (Transpozita completa vaselor mari; trnspovita eoretat a vaselor mati trun arterial comun; originea anormal a arerelor eoronare) . Anomalia de intoarcere venoasi pulmonar (Anomalia payial de totoarcere venoasd pulmonar; anomalia total de imbarcere venoasi pulmonae) Modalitti evolutive precoce in cardsl congenital operat la copil 27 278 278 284 288. 290 208 302 310 318. 323 331 331 336 341 341 343 344 347 348. 358 365 366 368, 374 376 380 387 395, 395 397 404 405 407 408, ans 417 20 420 420 42 an 421 422 423 423 429 433 435 437 437 438, 446 452 453, 454 458 458 463 CAP.1L CAP. 12 ‘Transplantul de cord Is copil Boli cardiovasculare dobéndite Endocardita infectioasd (EI) Miocarditele acute Pericarditele ‘Tulburisi de ritm si de conducere Boal Kawasaki Condiomiopatile primitive Insuficienta cardiac’ $Socul a pediatric Hipertensiunea arterial sistemici la copil (HTA) GASTRO-ENTEROLOGIE Metode de explorare a tubului digestiv Varsiturile Hematemeza Constipatia Functional’) ‘Sdagerarca rectal Durer abdominale recurente Infectia ew Helicobacter pylori la copit Diareea acuti Gesiroenterocolita acutt grav’ Antolerania secundart la actozt Alergia la protzinele laptelui de vactt Sindroamé de malabsorbjie Boli inflamatorii cronice ale colonului Parazitoze intestinale Insuficienfa panceeaticd exoerind, Fibroza chistic Hepatita eronic’ viral NEFROLOGIE-UROLOGIE ‘Metode de explorare a aparatului reno-urinar Glomerulonefrita postsireptococica Sindromul nefrotic (SN) ‘Sindromol nefrotie pur Alle forme etiologice si histopatologice de sindzom nefrotic Infectiatractului urinar (TU) Refluxul vezico-nreteral (RVU) Hidronefroza HEMATOLOGIE §LONCOLOGIE, Sindroamele anemice Clasificares anemiilor copilulut Anemii aplastice si hiploplastice Clasificazea anemiilor aplastic gi hiploptastice ‘Anemia hipoplasties congenital Blackfan-Diamond ‘Anemia constituyionals Fanconi Anemii hemolitice ‘Anemii hemolitice eongenitale ‘Anemii hemolitice de cauzt extrinsect (Jobandite) Hemoglobinuria Splenomegalia, hipersplenismul gi indicaza de splenectomie Patologia hemostazei lan de investigafi in tulburirile hemostazei Purparele tzombocitopenice Hemoiflia A HemofiliaB Boala von Willebrand (pseudohemoilia) Histiocitoza cu celule Langerhans Lencemia acuth Leucemia acuti limfoblastct (LAL) Leuceria acuta non-limfoblastie% sou leucemia acuti mieloblastict (LAM) "1 12 465 465 468 470 473 473 478 480 485 493 493 496 499 503, 503, 505 506 507 509 513 518 318 520 522 524 530 530 331 532 333 533 337 539 540 54 ML 545 347 a7 550 550 551 5sL 552 552 553 554 555 558 559 559 502 563, 565 567 568 569 574 576 CAP.14 CAP.15 CAP.I6 Limfoame Boala Hodgkin ‘Limfoame non-hodgkiniene (LNH) ‘Neuroblastomul (NB) REUMATOLOGIE Reumatismul articular seut (RAA) Bolile antoimune LLuposulecitematos sstemic (LES) Atta reumatoiajuvenilé (ARN) Vasculiteimune Purpura Schonlein-Henoch Dermatomiozitajuvenila (DMJ) Sclerodermia ‘ELEMENTE DE NEUROLOGIE ‘Metode de explorare paraclinict 4 sistemblu nervos central (SNC) Convulsiile si epilepsia Epilepsia Descrierea tipurilor ctinive de convulsit Clasificarea epilepstilor ‘Teatamental epilepsici Convulsiile ocazionale Convulsiile febrile Paraliziile cerebrale Sindromul hipoton Sindronsal de hiperténsivne intracraniaait ‘TOXICOLOGIE CLINICA Generalitati Epidemiologia intoxicailor acute la copil Diagnosticul intoxicetilor ‘eatumentul general al intoxicailor acute Ia copil Prevenirea absorbliel toxieulai Gribirea eliminatii toxicelor din organism Neutralizarea toxicelor prin antidotari specifice “Tratamentul nespecific al intoxicagilor (terapia de sustinere) Intoxicatile acute cu medicaments (supradozajul) Medicamente antidepresive, hipnotice, neuroleptice Medicamente analgezice, amtipiretice gi antinflamatorit nesteroidice ‘Medicamente stimulante ale sisterului nervos central Ale intoxicai medicamemtase iit esivaj stop i deriva, zona, Fier mexicamentos) Invoxieapi eu substante chimice din medial casnic si industrial Intoxicatia acuta cu monoxid de carbon Inioxicafia acuti cu alcool etic Intoxicatia acuti cu alcool metilic Intoxicajia acutd cu etilenglicol Tntoxieaiia acutl cu deriva de petrol Toxice meihemoglobinizante Intoxicagia acuté cu substanfe corozive Infoxicaja acuta eu pesticide Invoxicatia acu cu teraetil de plamb Tntoxicatia alimentaré nebacterian’ ‘Tntoxicatia eu ciuperci necomestibile Intoxicaii acute eu substante psitioactve (roguri). Stimulante ale sistemulu nervos central Opiacee si opioide Substanfe halucinogene si disociative Cannabis: marijuana gi hasis BIBLIOGRAFIESELECTIVA ABREVIERT INDEX carrrovu, 1 PEDIATRIA CRESTERII $I DEZVOLTARII CRESTEREA SI DEZVOLTAREA COPILULUI Mecanismul cresterii si dezvottéirii Cresterea i dezvoltarea constituie un proces dinamic, fnceput din momental concepiiei produsului uman §) ‘continuat pani la maturitate, perioadiin care organismal este supus nor permanente modificiri morfo-funetionale si psiho-intelectvale, Cresteroa are douii componente: cresterea cantitativa si cresterea calitativa. Cresterea cantitativa se realizeazt prin procesul de inlocuize a maseé organice lezate, pe tot parcursul viegi, cu métirea greutati si lmgimii organismului. Cresterea se realizeazi prin: hiperplacie (proliferare celular’) gi hipertrofie (oresterea de volum celular). Cresterea calitativa presupune diferentiere celular Mecanismul cresterii si dezvoltarii este conditionat genetic. ADN-ul define gi transmite informatja genctici ARN-ului mesager la nivelul nucleului. Procesul de ltanscriptie se face pe o singur cateni a ADN-ului gi este catalizat de 0 enzimi, numiti transcriptaza, ARN determin asemblarea eminoacizilor i proteine ka nivelul ribozomilor. Aminoacizii activati din citoplasmi se leagt de ARNtgi sunt transportatilanivelul ribozomilor, unde ARNm dicteazi care din aminoaeizii transport ARNtst fie utilizagi pentru sinteza proteiet $i ordinea in care sit fie descareati, apoi ARNt este eliberat in citoplasm pentru a aduce un now aminoacid, ‘Lanul potipeptidie format a nivetu! ribozormului va fi eliberat in citoplasmd, unde va sufeti alte modificir. Multiplicarea colulari se realizeaza prin mitozt pentru cclulele somatice gi prin meiozzi pentru celulele sexuale. Hipertrofia celulara se face prin sintez%. proteic’, Diferengierea celular’ const in aparitia de celule specializate pentru o anumit8 functie. Legile cresterit Cresterea organismului se desfigoara conform urmitoarelor leg: 1. Legea aliernane: segmentele corpului nu erese toate in acclagi timp, ci alternativ (ex. membrele superioare mu erese fn acelagi timp cu cele inferioare). 2. Legea propontitor: pentru fiecare perioad a piltriei exist un anumit ritm de erestere (mai cceleraté I 0-3 ani, mai {enti intre 5-7 ani). 3. Legea antagonismului morfologic si ponderal: tn perioada de crestere acumulativl, diferentierea este redusi gi invers. 4. Legea cresteritinegale: fieca‘e segment al corpului are propriul su ritm de crestere. FACTORI CARE DETERMINA $I INFLUENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA Factorii exogeni care influenteaza cregterea gi dezvoltarea Modul in eare atest factoiinfluenjeazi dezvoltaea ‘organismului depinde de intensitates gi durata lor de actiune, ca side vast 1a care actionew2’. Perioadele cele mai sensibile sunt cele in care procesul de crestere este cel mai rapid (deci primele siptiméni primele luni, primii ani-de via, pubectatea, 1. Alimentaga este unl dintre acto cae infuentea2 cresterea inc’ din timpul vietit intrauterine. Deficienele fn dieta mamei se vor repercuta asupra stiri de mute a ‘itu. Submutigia mamei va determina nasterea de copii cu greutate mick (small for dare ~ 24-45% dintre cazuti) sicu ungime mai mie fide normal (in 10% dintre cami) Bfectul malnutrtiel intrauterine se vareflectasiasupra dezvolticii nervoase superioure a copilului, deoarece 1 perioada intraterin’ gi primele 6 luni postnatal celulele nervoase se multiple, la el conexiunile dendritice, exeste tuumniul de celule neurogliale si are Toc miclinizarea. Submutiiacalitativa a gravidei(carenja anomitor principi nutritive) poate determina embriopatii si fetopati. Carenga proteinelor din alimentatie va determina ddiminvarea rate de sintez3 a proteinelor in organisinului copiluui. fn carenta proteicd sever pot aptrea tulburSci enzimatice, hormonale, edeme, tulburisi de coagulare, Carenta de séruti mineraleinfluenteazd mineralizarea scheletului. fn contrast cu subalimentatia, supraalimentati precoce va favoriza aparifia obezitigi 2. Mediul geografic influenteazs eresterea prin conde de microclimat: acc, soae, iumint, temperatur, urmiitae, presione atmosferic, raze ultraviolete. Efectele sunt mai mari in primi $ ani de via. Altitudinea de peste 1500 m determing un sitm de crestere mai mie, att in timpul vieti intrauterine, ct si postnatal, datortt hipoxiei cronice. 13 14° | Esonfiatul in PEDIATRIE— ealja a 2a Climatul excesiv se asociazi eu o talie mic’, pe cind climatul temperat pace si fie favorabil dezvolticii in ungime, Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriv de dezvoltare. 3. Faciorii socto-economici care influenteazi crepterea staturo-ponderala sunt: condifiile sanitare, morbiditatea infectioast gi parazitari, alimentatia, locuinta, stress-ul, profesia pirintilor, dinamica social®, situatia financiard 4, Factoritafectiv-educativi: climatal familie’ calm, optimist, care incurajeaztactiunife copilului—va favoriza dezvoltarea acestuia, in timp ce o familie in care exist stiri conflicwuale, unde paring se ceart(familille dezor- ‘ganizate) va contribui la un ritm de dezvoltare intiziat. Aceasta este originea malnutritiei de cauzi nenutritionat ‘Se constat& ct pentru copifi crescuti in leagine exist unit de cresterc mai lent decat la cei crescuti in familie, dar acestia, o datt infiai gi ingrjitiintr-un mediu care le fer afectiunea necesart, ii reiau ritmal de crestere Dezvoltarea cognitiva este stimulatt la copii rovenifi din familii care se preocupai de educarea lor; la else constata sila copiii proveniti din familiinumeroase, unde frag mai mati constituie modele de urmat, la copii care an frecventat grédinita, la copiii educagi in meaiu urban, unde exigenfele educajionale sunt mai mari decat {a mediul rural, 5. Exercitile fizice aplicate din primul an de viagl, la inceput sub forma masajelor, apoi a gimnasticié pentru sugar, iar pe misur ce copifal creste a unui sport adaptat posibilititior lui, ax un rol favorabil, de stimulare a cresterii si dezvoltiri, prin tonifierea museulaturii, Intirrea articulailor, ameliorarea oxigenici, facilitarea tetmogeneze 6. Noxele chimice, radiagitle, diversele traumatisme pot influene negativ cresterea si dezvoltarea. 7. Factorié culturali pot avea efecte limitative tn dezvoltarea copilului, Factorii endogeni care influenteazé cresterea $i dezvoltarea Factor genetici. Controlul genetic al cresteri este plurifactorial. Ereditatea conditioneazA partial talia efinitiva gi dimensiunile copiilor la diferite varste, ca si ritmul menstruagci si momentul instal ei. Copiti cu talie mare provin din piringi care aw gi ei talie mare Negrii nase copii cu 1-2 cm mai mici in lungime gi 100-200 g mai putin fa greutate, datoriti conformatiei dezinului mamei, care este coudisionatl genetic, Ritmal cresterii ponderale este mai accelerat la baietii negri Factorii genetici au rol major in determinarea ligentei,fapt dovedit de gemenii monozigofi crescuti seperat, in conditi diferite de mediu gi care au acclagi cocficient intelectual. Coeficientul de inteligengi este condifionat multifactorial gi copii semini cu picinti doar in procent de 50%. Acedsti posibili lips’ de concordant” poate crea un Insemnat sentiment de insatisactie, in special in famille de intelectual si un sentiment de frustrare resimtit de genitori, cu consecinge nefavorabile in interrelatia parin{i-copii. Factorii hormonali. Factorii hormonali intervin at&t {in timpul vieyiintruterine dt si postnatal. ‘Hormonii fetal au un rol minorin dezvoltare. Hontionl somiatotrop hipofizar se secret din siptimaua a VIll-a de estat, Controlul secefiei de STH prin factoral deliberare bipotalamied se realizeazi ins dupa nastere. Homonii matemni provin din hormonii placentati gi hormonii produsi de organismul mame, care traverseaz bariera placenta. Placenta produce gonadostimutine, care vor influenta dezvoltarea gonadclor fetal, si prolactins, care are efect aseminiitor cu STH asupra cregterii fetale. STH, slucocorticoizii, mineralocorticoizii traverscaz’ bariera placentari, in tizap cc insulina gi hormonii tiroidieni tree Sn cantitate mics Dupiinastcre, controlulcresteri gi dezvoltiri copilulu se afl sub influenta hotmonilor axului hipotalamo- hipofizar. Hipofiza controleazi cresterea prin intermediul hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar, anabolizant, El iatervine ca reglatoral cresterii. Secretia inadecvata a Iwi determina nanism, iar secretja tn exces sigentism. STH actioneazit fie direct asupra receptorilor de cerestere fc prin intermediul unor factor de crestere nuit somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-1, IGE-2), STH este secretat pulsatil. Reglarea secretici de STH. depinde de dou’ neuropeptide hipotalamice: hormonul de elibérare al STH si somatostatina (hormon inhibitor aleliberirii de STH). Reglarea acestor dou neuropeptide este dependentii de neurotransmifitori, STH influcnjeazd cresterea prin favorizarea prolifertai ccondirocitelorin cartitajulseviat, prin pariciparea la sinteza proteinelor, stimularea catabolismului lipidic, favorizarea retentiei de azot, api, sodiu, cresterea resorbijei tubulare a fosforului si favorizarea calciurici. Tiroida, Hormonii tiroidieni intervin in osteogenez’ {avorizand hipertrofiacondrocitelordincartilajul de ctestere, mineralizarea osoasi, osteoliza si resorbjia osteoclastelor, stimuleaz’ sinteza proteict sé multiplicarea celulart, procesele oxidative tisulare, intervin in metabolismul Tipidie. Timusul arc wctiune sinergic’ cu STH. Suprarenalele, Ghicocorticoizi au actiune inhibitorie asupra procesului de crestere; mineralocorticoizii stimuleaza seeretia de ADN si ARNmn, Pancreasal intervine in crestere prin intermediul insulinei (hormon anabolizant) si prin glucagon (hotmon catabolizant) Capitlul 1~ Pediairia crasterii sidezvoltaii | 15 Paratiroideleintervin in mineralizarea scheletului prin parathormon, Glandele sexuate, Hormonii androgeni exerciti actiune anabolizanta asupra musehilor, oaselor, miduvei cosoase, stimuleazi protiferarea celulelor cartilaginoase, diferenticrea si maturarea sexvali, iar la pubertate opresc cresterea staturalt prin caeificarea cartilajului de crestere. Factori patologici Cresterea gi dezvoltarea pot fi influentate de o serie <ée factori patologici, cum ar fi: anomalii eromozomiale, afectiuni viscerale cronice sau cu evolutie prelungiti (ibroza chistic’, insuficienta renal cronict, malabsorbtie). METODE DE APRECIERE A DEZVOLTARII FIZICE A COPIILOR Aprecierea dezvoltirii fizice a copiilor se face prin doterminarea periodic’ a greutii, indltimii, perimetrului prin metoda percemtilelor sau deviagilor standard, Perimetral cranian se deterchin’ prin misurare la nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose frontale si protuberanta occipital. La nagtete, perimetrul cranian este de 34 cm, corespunaiitor percentile’ SO. Perimetral cranian creste {n primul trimestra de via cu 2 cm/lunt, in trimestrul al doilea cu 1 cm/luni, iar in semestrul al doilea eu 0.5 em/lund, La varsta de | an perimetral cranian are 45 cm, le 5 ani 50 cm, iar la 15 ani, 55 em. Circumferinga brazutui se determina la jumétatea Aistanfei dintre acromion si vérful olecranului. Ea apreciazi masa musculara si depozitele de grsime. Pliul cutanat, Grosimea pliului cutanat apreciazi depunerile de grisime gi confinutul in apa extracelulari, Grosimea plilui cutanat variaz fntre 0,S-1 em la now-ntiscut si 1-2 cm la sugerul mare. Peste aceste valor, se vorbeste de obezitat. Aprecierea stiri de nutritie se face prin determinarea urmitorilor parametri: I. Greutatea corporalit 2. Talie 3. Indice pondevat IP = Greutatea actualiv/Greutatea ideal pentru vassti = (0,90-1,2) 4. Indicele statural (1S) IS = Talia actuali/Talia ideal pentru vassth 5. Indicele mutrigionat (7N) IN = Grevtatea actuali/Greutatea varstei pentru talie=1 Clrewmferinga medie a brapulut Pliurile cutanate Examen clinic al copitului Criterii biologice si biockimice: determinarea proteinemici, glicemiei, lipemiei, colesterolemici, sideremiei, zincului serie 10. Criteri functionale ~ urmrese aprecierea func tionalititi aparatelor si sistemelor: determinarea toleranjei digestive, rezistentei la infectii JL Reactivitatea imunotogica 12. Aprecierea dezvottarli psihomoterit so fe ND CRESTEREA $I DEZVOLTAREA SOMATICA SI NEUROPSIHICA ACOPILULUI Evolufia general a dezvoltiri copilului cunoagte 4 perioade si anume: 1. Perioada intrauterinéi cu 2 etape: —embrionari: 0-12 siptimani; fetal: 13 sdptméni — pang la nastere. Prima copildrie: de la nastere Ya 3 ani, cu urma- toarele-etave: etapa neonatal: 0-28 rile; —elapa de sugar: 29 zile — 12 luni —antepregcolar: 1-3 ani 3. A doua copitarie ~ perioadi prescolara: 3-6-7 ani 4. A treia copilcrie: etapa de scolar mic; 6-LI ani fete; 6-13 ani — bite 11-14 ani — fete; 13-15 ani - baicfi. ~adolescenja: dupi 14 ani (fete) gi 15 ani (baieti), png la terminarea cresteci, —etapa de goolar mare: Cresterea $i dezvoltarea intrauterina Tote a 12-2 si a 14-a zi a ciclului menstrual are loc ovulajia. Dupii fecundare, in urmatoarele 6-7 zile oul migreazit de-a lungul trompei uterine si se fixeazi in ‘mucoasa peretelni postero-superior al uterus Inprimele dout stptimani de la fecundatie zigotul se transform in blastocist. In acest timp se produce diferentierea jesuturilor. Blastocistul are la exterior ‘wofoblastul, iar in interior discul embrionar. Celulele ‘rofoblastului se vor nfunda in mitcoasa uterind, forméind un inyelig gros citre exterior. Discul embrionar se va diferentia in ectoderm gi endoderm. fn timpul siptémanii atreia se formeaz mezodermul. 16 |_Esenaluln PEDIATRIE estaa2-a Prin diferentierea ectodermului vor lua nastete tubul neural, cpidermiul, anexele, glandele mamare gi salivare ‘Din tubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, urechea interna, hipotiza si epifiza. in endoderm se vor forma tubu! digestiv gt glandete ‘anexe, aparatul respirator, tioida si paratiroidele. Dinmezoderm vor lua nastere muscii,sistemul osteo- articular, rinichii, suprarenalele, cle excretori,seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice gi Timfoide {fn timpul siptimanii a 4-a apar somitele, iar intre stiptiminile 4-8 se produce o diferentiere rapid’. Se contureazi trunchiul, capul, articulatile degetelor de la sini si picioare, gura, nasul, ochi, urechile. ‘intimpul primelor 7 stiptimani de gestafic embrionul ‘este inert, cu excepfia bitilor cordului, care incep din jorul virstei de 4 stiptammdini, Bickenbach a propus un calendar embrionar, care permite o apreciere timpului tn care se formeazti principalale orgene gi, totodats, permite stabilirea retrospectivi'a momentului fn care a avut joc o agresiune generatonre de malformatii (fig. 1.1). ‘Trimestrul a doilea de viag% intrauterind dureaz% tntre siptimdnile 13 si 28 si reprezintt inceputul viet fetale, perioad’ care se caracterizeazi printr-o crestere fetal’ rapidi n special in lungime gi prin achirita de noi func Durata normala a sarcinil este de 280410 zite sau 40 de sipttimani Creslerea in greutate este mai lent tn primele doutt trimestre si mai accentuati in ultimul trimestra, in timp ce cresterea in lungime este mai mare fn primele dou’ trimesire gi mai lent in trimestrul al treilea al viet intrauterine. Cregterea fn lungime in timpul sarcinit se poate calcula in primele 5 luni dupti formula L = V" ia care L = lungime, V = vassta fetal. Dupi luna a cincea se calculeazi dupa formula L = V x5. La nasiere, nou-niseutul normal are © greutate de 2800-4000 g si o lungime de 48-52 om. Lungimea membrelor superioare ¢inferioase este de 18-19 cm, Lungimea capului reprezintd 1/4 dinlungimea total’ a fatului, perimetral cranian este de 35 om, iar perimetrl toracic de 33-34 cm, Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, tibial proximal, cuboidian sil caputui humeral). Cregterea si dezvoltarea in perioada primei copilarit Perioada neonatal. in aceastt perioada, nou- inisgutul este caracterizat printr-un rita rapid de crestere, at in greutate cit ita lungime, La sférgtu prime luni dle viata copilulaze un cAstig ponderal de 500-750 g, iar pentru talie de Sem. Perioada de sugar, Ritmol de cregtere se mentine accelerat. Majoritatea copiilor niscusi la termen, dup solideree fiziologied in greutate, vor reveni la greutatea avut la nastere in jurul varsiei de 10 zile. Cresterea in greutate pink la virstade 1 an se face in fetal urmator: = In lunile 1-2-3-4 ew 750 glum = in Tunile 5-6-7-8 cu 500 gfluni, = jn lonile 9-10-11-12 eu 250 g/luna Astiel, la virsta de 4 luni, un sugar igi dubleazt ‘greutatea de la nastere, ir la 1 ano tripleaz Cregterea in lungime se va face in fiecare lund cu te 5-4-3-2-1-1--I-L-I-1 em: fo primal an, copitul va creyte in lungime cu aproximativ 20-25 om, in primele luni de vit se observa o crestere evident’ «a esutul celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre vista de 9 luni. La nivelul eraniului, fontanela anterioart, care la nagtere are dimensiunea normal de 2,5/5 em se va imiesora, pentru a se inchide intre 9-18 luni. Fontanela posterioard poate si fie inchist la nastere sau, dac existi, se ya Inchide in primele 3-4 siptimani. 1. Greer 2. Ochi 3.Tnima “4, Extremitii 5. Dial 6 Urechi 7.Palat 8. Boze 9. Abdomen “Slidin’ iirauterine 12 Fig. 1.1. Galendarul embrionar at lui Biekenbach Captoul 1- Pediatria cresteri si dezvoltérii | 17 Perimetrul toracie-este de 31 cm la nastere, Ritmol su de cresfere fn primul an va fide 3 em in prima lun’, 2em in luna a dova, apoi cite 1 emylund pana la 1 an, cfnd va egala perimetrul cranian. Dentigia .de lapte” (temporart, decidu’) apare Sntre 5-9 luni. Ba este comput din 20 de dingi. fn primul an de via vor aplicea, in ordine, urmitorit ding: ~ incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni; ‘median superiori (2) ka 8-10 lu — incisivi laterali (4) la 10-12 luni Jn decursul primului an se va imbuniitiiti functia aparatului digestiv, att prin aparitia demtitil, cat gi prin sccretia mai multor enzime, ccea ce va permite trecerea de 1a alimentagia exclusiv lactata 1a alimentagia iversificatt, ‘fn aceastt perioad4 ‘se imbunttlgegte aptrarea amiinfectioasi, Organismul eopilului fncepe si produc proprii sti anticorpi gi se poate vorbi de 0 adevirati dezvoltare ontogenetic a imunititiicelulare si umorale, Aceastt perioadti se caracterizeazt gi printr-o Gezvoltare neuropsiticl rapid, timp i care copilul igi iversifick mijloacele de combnicare cu cei din jurul situ; este perioada nor importante achizitii motorii, ca gia dezvoltiii afectvitai Principalele achizitii care apar in dezvoltarea psihomotorie & sugarului sunt urmatoarele: ~ I lund: pozitie to flexie, hipestonie generalizatt muscular reactioneazs global la excitanti; — 2 tun: priveste c&tevasecunde ojuciie, 22mbeste, pangurestes ,2ambeste provecat”; ~ 3 tun: si menyine capul crept, fg reennoaste mama; — 4 luni: sade sprijinit pentru scust timp; foloseste ‘mana ({ntinde- mina dupii obiecte); — J luni: deosebeste persoanele striine de cele ‘cunoscute; — 6 luni: se Intoarce de pe spate pe abdomen, sti mult timp tn gezut, usor sprijinit; — 7 luni: st8 in gezut pentru scart timp nesprijinit, emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifest’ teams fath de stini; ~ 8 luni: se intoarce de pe spate pe abdomen gi de pe abdomen pe spate, sti scurt timp in picioare, sprifinit de mobili; — 9 luni: se ridict singur pe picioare si face pagi laterali tn pat; = 10 juni: umbla in ,patru labe” si poate merge eu premergitorul; ~ 1 luni: werge timut de 2 mAini, ingelege ordine vverbale sitnple (perioada eomunic&riipreverbale); ~ 12tuni: merge finutde oman, are vocabuler activ compus din dowd cuvinte cu semnificatie precisi. Perioada de copil mic (anteprescolar). Ritmul de crestere este mai lent-tn aceast period’, att pentra cresterea in greutate, cat gi in imngime. Astfel, copii va creste cu 2,5-3 ke/an tn greutate gi cu 10-12 em/an tn Jungime. in medie, la 2 ani va avea 12 kg greutate gi 85 cinlungime, iarla3 ani 15 ky grewtate i 95 cm lunge. nga virsta de 3 ani, perimetmal cranian mai crest cu I em, respectiv ajunge la 48 de cm. Perimictrul toracic v2 creste cu 2 ena. ‘In aceasth perionda se definitiveazs eruptia dentari, astfel ei 1a varsta de 2 ani copitul va avea 14-16 ding Ordinea eruptici dentare este urinitoarea: — primi molari ,de lapte” (4) intre 18-24 luni; — caninii (4) apar ttre 8-24 Tunis ~ al doilea rind de molati (4) intre 24-30 lua Se perfectioneazs activitatea neurapsihica si motorie, se dezvoltt limbajul si relaile afective, Citre virsta de ‘un an copiful foloseste cu adresabilitate primele cuvinte, La inceput acestea sunt simple, formate din dou silabe {ama-ina, tata, pa-pa). Multi copii incep inst s& vorbeasc’t ‘mai trziu, Bi sesizeaat multe situafii din jurul lor, stu Siarate pirjle eorpului, obiecte din camera, diferentiaz’ ‘cup’ nume persoanele din jur, execut mici o Aceasta insearnni cl si-au insusit un limba pasiv’ Tn perioada primmilor 3 ani de viath progresele ‘oregistrate fn invitarea vorbirii se vor concretizs ta elaborates de propozifi, la inceput din 2-3 cuvinte. La vrsta de 18 luni copilul cuneaste 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, iar Ia 3 ani 3000 de euvinte fntre 10-14 funi, din pozitia vertical, sprijinindu-se cu mani, copilul se apleac pentru a ridica cu cealalts mAn8 o jucirie, firs si-si piard& echilibral. La 15 luni ridic ua obiect Pir si se sprijine. La 18-24 luni apuct si arunci mingea cu ambele mini si o rostogoleste cu picioral Cresterea $i dezvoltarea copilulul in perioada copilariei a doua (varsta pregcolara) {in aceasti perioad, cresterea este mai lent. Cregterea, {in lungime poate fi apreciatii dup’ formula: L=5V+80 unde L = lungimen; sta copilulu CCresterea fi lungime este de 6-8 crm/an in aveasti taps. Cresterea fn greutate va fi caloulat’ dupti formula: G=2v49 unde G = greutatea; ‘V = varsta copilului Cresterea se face cu 2 kg/an. Configuratia corpulai se schimbt, Lordoza gi abdo- menul proeminent din prima copilarie vor dispérea Masivul facial ereste proportional mai mult decat cel cranian. Membrele cresc alternativ, 1a 3 ani cele superioare, iar Ia 4 ani cele inferioare. 18. | _Esenfalu in PEDIATRIE~ ectia a2-a La 45 ani, copilul atinge un grad de dezvoltare motorie care fi permite si execute migeati izolate cu diferite segmente ale corpului (se fava mersul pe tricicleti), Executt migcéri cu dificultate crescinda (strit, ‘cajirat). La 3 ani urcii scarile alternand picioarcle, iar la 4 ani le coboart alternati Limbajul se perfectioneaz’. La 3 ani copilul giie si foloseasca EU", TU", HL”. incepe si foloseasc& verbele nu numa la prezent, ci si Ia trecut si viitor, perecpe notiunea de feminin si masculin, Este virsta .De 02", ,Cum?", ,Pentru ce?". La 4 ani tsi stabileste 0 anumita independenti si se adapteazi la programul zilnic fixat de adult. Cite 6 ani, toate functiile motor sunt stipanie Pir ificultate, apate géndirea logic’ Cresterea $i dezvoltarea In perioada copilériei a treia Cresterea si dezvoltarea in perioada scolard. Cresterea este lenti, dar se va accentua in perioada prepubertari, cand se va inregistra un salt de crestere. Cresterea tn greutate se face in medie cu 3,5 kg/an, jar in indlfime cu 6 cman Cregterea perimetrutui cranian este foarte lent, atte 6-12 ani perimetral creste de la SI la 53-54 om, Lasfrsitul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult. Anil de seoali constituic o perioads de actvitatefizieX intensti, Coloana vertebral devine mai puternic, darin acelasi timp este expusd gi deformirilor, prin pozii incorecte. {njurul virstei de 7 ani erupe primul dinte permanent ssiprimul molar, Incepind de la aceastt varsti, inlocuirea awe ‘VARSTA GESTATIE a skein "BUPA NASTERE Capitol 1 ~ Pegiatria cresterii si dezvoltarii | 21 ai 262Gb so 2 osseous ow TALE = wo) | Bete a no we) | Feros AN _ 109 10019 ry % 0 99 s0 fe te ® 0 x » = « > ss a) “ » oo 5 cuore] oS ‘GREUTATE, TT eT HERI N we aw Toone eae we ae VaRsTAIN AN VARTA NAN os eouswam » % 2 os 6erEHmH » % ao 6 65 ss PERMETRUL CRARTAN | pemmemor ceanan 5s BAIETIOANE a[s FETEOL ANT a Fa A se st 8 % se 3 3 a\3 2 2 2 2 4 als st aIst 350 0 Ws ay | ® Jo 3 4 a oa ” " a 4% “6 6 % ® s 4 4 a 4 6 8 8 er) 2 a aoa 4 a 4 0 0 “ oo» 3 » 2 oe 8 x a om a 2 aM 36 %6 % 3s s 3s BoM x» x“ aes 2 3 a on 2 ae a CTT a wae YVARSTAIN LUN 199] 1 1 260 110] 149 1s ra a 100 2 si Ey a ee 4 Esonjialul in PEDIATRIE ~ ediia a2 12345674 9 OUR BE 6 ITB TALE | LSAT ant | | 0 (leegst re Anh Sahk—o—978 12s as e7eomune TALIE FETE 118 ANI 7 ig a ———ae 10] ae Meni 3824508 Wis ws in0 160 iso » Tiaseveown 123456789 wn RG wise ° Dus a VARSTA IN aN 1a34s6759 wn 128 KIS 167 ° ao es e7 eH REM wT 'FERIMETRUL CRANIAN ‘BAIETH 118 ANL o 2° 56 38 Tro 4s e789 WUREMEENE ‘YARSTAIN ANT 58) ( FemmaeTRUL GRANIAN «|* ai FETE HIBAND s ss 56 ss 38 st st 33 3 2 2 st 31 ° 0 4 ° a 8 ” 9 4s 46 4s s “ a a 8 2 a a 4 aaa os o7 Po MUNEMBWOS YVARSTA TN ANI caprrotut 2 NUTRITIE $I ALIMENTATIE PRINCIPII DE NUTRITIE LA SUGAR SI COPIL Nutrtia ar putea fi definita ca un ansamblu de fimesit ale orgenismului care asigur’ transformatea, asimilarea si utilizarea alimentelor sau a substantelor nutritive (alimentatie parenterala) pentru a se asigura nevoile de crestere gi dezvoltare corespunzatoare varsti, o activitate fizicd si intelectalé adecvaté, promoviind o bund stare de sindtate, Necesarul de apa Ape, constituent esentjal al organelor si fesuturilor, vehicul pentra excretia metabolitilor de citre rinichi, constituent al sudorii cu rol esengial in termoreglare, umidificator al cBilor respiratorii, este inclusi intre substantele mtritive. Cantitatea de api din organisnml copitului (70-75%) este diferiti de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de apii la varstele mici este sensibil mai mare dec&t Ia varsta maturé. Pierderile insensibile se raportea7A la suprafata corporal gi, cu cat este mai mic, suger are o suprafagt corporal mai mare corespunziitoare fiectrui kg/greutate. Se adaug’ incapacitatea de concentrare a urinei la varstele mici, agadar pierderi urinare care depagese 40-50% din volumul de lichide ingerat, fn conditii de temperatura ambiant crescuta (sau fototerapie!) precum sii condi patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic igi pistreaz& cu dificultate balanfa hidric’, avand mare tendingi de deshidratare. Nevoile de lichide depind de varstl, dar side coninutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 keal sunt necesare 12 g apa, si aceasta variabil, dup raportul diferitelor macronuitiente din compozitia hranei. Sugarol mic, alimentat natural, nu necesiti suplimentarea cu ceai a aportului hidrie, chiar de temperatur’ ambiant& crescutt(tabel 2.1 Tabel 2.1. Necesarul estimat de ape la diferite varste (milkgi2) Necesarul de calorii (aportul energetic) Ratia caloricd 2 sugaruluit este ratia cu care cregte. O ccurbi ponderalé satisficdtoare este cea mai bundi dovad unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism fidel,ca indicator al nevoilor calorice la sugarul § copilul Siinitos, Acest mecanism incepe st functioneze dupti viusta de 6 siptimani. Pentru prematuri, postnatal se doreste si se obfind un ritm de erestere egal cu cel de crestere intrauterin’, ceea ce este posibil eu un aport caloric proportional mai mare, care si posta sustine acest ritm accelerat (120 keal/kg). Necesarul caloric depinde de visti gi el este repartizat astfel: 50 keal/kg (sugar) sau 20 kealfkg (adult) reprezinti metabolismul bazal, 1a care se adaugt 12-25 keal/kg/2i pentru activitateafizicd. Necesarul de crestere este de 3-4,5 Keal pentru fiecare gram de spor ponderal. Se previid clorii suplimentare pentru actiunea dinamic& specifica a proteinelor (7-8% din cantitatea total de calorii) precum gi pentru ‘mentineres echilibrului termic, Pentru nou-niiscut, limita superioari a aportului caloric este de 165-180 keal/kg/zi, cei peste aceast valoare calorie nu mai sunt utilizate adecvat pentru crestere. Nou-nascutul creste trun itm optitn cu'100 kealkg/zi dac’ sursa este Iaptele mater gi cu 10% mai multe calorii dact sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric in primul an de viatt se cifreazi la 80-120 keal/kg, urmand ca, pentru fiecare etapa ulterioard de 3 ani, nevesarul calorie sti scadii cu 10 kcal/kg/zi (tabel 2.2) Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai ficient in prezentz unui aport caloric adecvat, Pentru a se obfine 0 crestere optim’, cu depunere modderatt de grisimi (20%) si utilizare maxim a proteinelor, este necesar un raport ideal caloriiproteine. Acesta este de 32-35 keal penima fiecare gram de proteine. Acestraport asiguri crestere in greutate de 18-20 gizi, Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte mit (1180-1500 g. ‘Sugar Copal Premafur ou greuateFoarte mick 102m | Dank TS105 ‘Now nist Too-1s0 | 4 anh 100-110 [Busi 140-160 | 6 anh 90-100 [stunt 130-150___| 10ani 0-85 [Biv 1514s 1 ani 0.60 [2 tant 120-135) Bani 050 24 |_ Esenjiatul in PEDIATRIE—esitiaa 2-2 ‘Tebel 2.2, Necesarul energetic (kcal/kg) estimat pentru prematur, alimentat enteral (dupa Klaus) YArsti gestational’ 27-93 siptimani) se recomandi un aport caloric de 120 keai/kg/zi, aportul de proteine fiind de 3,3-3.6 g/kgfai si raportul kilocalori/proteine 32-35. Din metabolizarea unui gram de proteine rezulti 4 keal, pe cind din metabolizarea unui gram de lipide ~ 9 keal sia unui gram de glucide ~ 4,2 keal. Un procent de 40- 50% din calor trebuie sa rezulte din arderea hidratilor de carbon, 35-40% din arderea lipidelor gi sub 10% din metabolizarea proteinelor. Necesarul de proteine Proteincle sunt constituent obligatori ai alimentelor pentru copii, flind macronutriente cu rol esen{ial in restere, Proteinele din alimentajie asigur’ materialul necesar pentru sinteza hormonilor, a sistemului de aplrare imuni, dezvoltarea sistemtului nervos, sinteza neurotransmifitorilo etc. Sursa exclusiva de proteine tn primele luni de via este laptele uman, respectiv formulele care asigura un aport adecvat calitativ gi cantitativ. Cazeina, zerul si oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece congin tofi aminoacizii sential. Din tof cei 24 de aminoavizi, 9 sunt esenfiali (au pot fi siatetizati gi tue si se giseascd obligator in hrana eopilului mic). Acegtia sunt: treonina, valina, Jeucina, izolcucina, lizina, triptofanul, fenilalanina, ‘metionina gi histidina. Dac ne referim Ta prematur, se adaugt i arginina cistina gi taurina. Taurina se giseste ‘ncantitate mareia laptele rman gi se sdaug¥ in formulele pentru prematuri deoareee acegtia nu o pot sintetiza din cauza unor eficienfe enzimatice legate de varstf, Are rol in sinteza substanfelor neurotransmistoare gi in desivargirea funciilor rtinei, Uncle proteine din laptele uuman nu sunt absorbite (lactoferina, IzAs), dar ele confer calitiile antiinfeeyioase ale laptelui uman, neavind rol Innutiti, Protcinele din alimentatie care nu sunt specio- specifice (alte surse decit laptcle uman) pot deveni alergenice (Giind antigenice). Orice copil cu anamnezi familial poritivi pentru alergic poate dezvolta alergie Ja proteinele laptelui de vact. in aceste cazuri, se recomand’ ,intarvierea” intsoducerii in alimentatie a proteinelor ,strfine” (came, peste, ou) peste varsta de 6 Juni, Prelungirea alimentatiei naturale este 0 metodi eficients de evitare a alergiei alimentare. Procesul industrial de preparare a formulelor seade potentialul alorgogen al proteinclor din laptele de vacd. Necesarul ‘metabolism bazal a activitate muscular minimd 4 ‘tres ocazional prin scidereatemperaturil amibiante 2 perder fecale is reserea inclusiv ermogeneza care rezultd din metabolizare 5 Total 121, de proteine depinde de varst gi rtm de crestere, precum si de calitatea sursci utilizate. Pentea prematoral ct _greutate foarte mic’ Ta nastere, necesarul recomandat de proteine este de 3.2-3,6 gikg/2i, dar sunt autori care acceptd $i 4 g/kg pentru a asigura postnatal un ritm dé cresfere identic cu cel intrauterin, Pentru toati perioada de sugar necesarul de proteine este de 2-2,2 gfkg/zi, pentru ca intre 1-3 ani fie de 23 gyi, intre 4-6 ani de 30 gizi, tntre 7-10 ani de 34 gli, iar la adolescent si ajung3 ts 50 g/2i. Reginurile hiperproteice la varstele rmici nu sunt avantajoase gi conduc la acidoz si cresterea valorilor uresi: Regimaul hipoproteie se soldeaza1mu numa cu edeme hipoproteice sau malnutritie de tip kwashiorkor, ei are efecte complexe, cici se vorbeste den raport optim intre mineralele din alimentatic (mg) si cantitatea de proteine (g). Conform directivelor ‘Comunitaii Europene, se vorbesle de un minim proteic (1,8 g/100 keal) pentru sugarul alimentat cu formule din lapte de vaca gi de un aport proteic de 2,25 g/100 kal dac sursa de proteine este sia. Dacii un produs dietetic se bazeazt pe hidrolizat de proteine, cu valoare biologicX mai mic, minimul proteic trebuie s5 fie 2,25 g/100 keal Necesarul de hidrati de carbon Gincidele sunt macronutriente utilizate tn organism caprineipalt surst de calor, Singura form de depozitare ahidrafilor de carbon este glicogenul, stocatinficat gi in mugchi. Se gasesc in alimentatie sub forma de monozaharide (glucoz’, galactozX,fructoz2), dizaharide (lactoz8, sucro7a, maltozi) sau potizaharide (amidon). Necesarul de hidrati de carbon este egal cu cantitaten care asiguré 40-50% din nevoile calorice ale copiluli. Un regim hipoglucide (sub 15% din nevoile calorice) cconduce la cetozii de foame, iar un regim cu exces de hidrati de carbon conduce la hiperponderabilitate si obezitate. Nevoia de glucide este de 12 g/kgizi pentru sugar si copilul mic si de 10 gfkg/zi pentru celelalte vérste. Pentru prematur, nou-niscut si sugaral din primele 45 luni, sursa de hidraji de carbon este reprezentatt aproape in exclusivitate de laptele uman sau de formule in care concentratia de lactozi este de 7%. Pentru digestia lactozei este necesari lactaza, enzimisituata la nivelul marginii in perie a epiteliului intestinal. O parte din lactozii ranane neabsorbitd si ajunge.in lumenul intestinului gros unde este fermentati de ciitre flora {ntestinald, asigurd un pH acid al scaunelor si favorizeazt dezvoltarea lactobacilului bifidus, pH-u! acid favorizcaz si absorbjia calciulai gi fosforului, Prematusii ou varsta de gestatie de 30-34 de stiptamani au o activitate sctzutt alactazei, 50% fal de valoarea activitagii nou-nascutulut la termen, motiv penteu care este posibil sii nu tolereze formule cu continut standard de lactoz (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport actiy, in conjuactie echimolari cu sodiul. Glucoza se poate absorbi fark hidrolizi gi, deci, nu necesit’ nici o interventie cenzimatic\, Amidonul, un potimer de glucoza, se giseste {norma linear sau cu structurd ramificati (amilopectine). nconditii normale, digestia amidonului este asiguratii de amilaza de origine pancreatic sau salivard. Nou-nscutal digert amidonul cv gjutorul ghicoamilazei intestinale, Rezulti produsiintermediari care sunt hidrolizagi pant la stadiul de glacozti de etre suerazt, izomaltaz’ simaltaz- glucoamilaz8. Desi au existat dispute in literatura, s-a demonstrat ci nou-niscutul poate digera amidonul. Fibrele (pectina, celuloza,lignina, hemiceluloza), care nu se pot digera si nu sunt surse de calorii, fae parte de asemenea din grupa hidratilor de carbon. Fibrele lipsese din alimentayia sugarului pant in momentul in care se introduc alimente solide (diversificare). Ele asiguet consistent scaunelor si particip’ la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici gi mineralcle, Nu exist date despre rolul fibrefor in reglarea functiei {ntestinalea sugarului, desi rolul de reglator al wranzitulai intestinal indeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut in pediattia clasicé. Pentrn viitor, se preconizeazi idea de a se introduce fibre in formulele pentrusugari, ceea ee ar putea rezolva eventual problema colicilor. S-au realizat deja formule pentns sugeri care contin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN) Humana). Se estimeazi iasi-ci fbrele din formule ar putea/avea siefecte nedorite, in sensul scaderii absorbtiat substantelor minerale, Necesarul de lipide Lipidele din alienate sunt cea mai important surst energetic, dar Ii se atribuie gi un important rol structural si de vehicul pentru vitaminele liposolubile, Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt eprezentate de trighiceride (98%), Acizii gragi care intc in compozitia acestora au catene cu lungime variabila (dc lad Ia 24 atom de carbon) gi un numar variabil de legtturi simple saw duble (nesaturate). in functie de pozitia dublei leg’turi (03 sau 6), aciaii grasi nesaturati au functit biologice distincte. Absorb $i rolil biologic al difertelortipuri de acizi grasi variazd foarte mult. Digestia gi absorbyia sunt de asemenea difrite fn raport cu lungimea eatenelor. ‘Trigliceridele cu languri medi (C:8-C:10) se absorb intacte, fink bidrolizi prealabili, direct in circulayia portals. Capitol 2— Nutrtle si alimentatie | 25 ‘Acestea,ctnoscute sub denumitea internationalécde MCT (medium chain iryglicerides) sunt constitueati indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate in afectiuni fn eare exist tulburiri de absorbtie intestinal, dar nu se recomand in formulele destinate sugarilor sinatogi alimentati artificial. ‘Aciali grasi esenyiali (EFA: essential fany acids) 20 pot fi sintetizati in organisin, de aceea el trebuie sf se giseascll obligatoriu in sursa de alimente. Este vorba-de acidul linoleie (C:18:206), acidul alfa linolenic (C:18:303) si acidul arahidonic (C:20:4006),ultimul find cconsiderat esenjal facultatiy deoarece s-a demonstrat ci ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuic si acopere 3% din calor (300 mg/100 kcal), acidul alfa-tinolenie 50 mg/100 keal iar raportul acid linoleicfacid alfa-linolenie recomandat de ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) este de 5-15. Acstc _acapete de serie” ale acizilor grasipolinesaturafimai sunt cuinoscute sub numele de PUFA (polyuatsaturated fatty ‘acids), Din, prin desaturtsi si clongatii de eaten’, care au loc suceesiv fa microsomii hepatici sau din cteier, se ‘nase alfi compusi eu rol esengial in functionalitates organclor si sistemelor. PUFA (polyunsaturated fatty acids) suntcomponente majore ale lipidelor structurale, care alcdtuiese membranele celulare gi au rol vital in functionalitatea acestora (menjinerea integrit’4ii membranelor gi a funotieienzimelor acestora). PUFA au rot in transportul transmembranar, permeabilitates i afinitatea receptorilor smembranelor celulare. De asemenea, au rol in imunitate a precursori ai eivosanoidelor, sunt reglatori ai metabo- lismului colesterolului si au rol specific tn dezyoltarea creierului gia retnei, Deficienta lor conduce la crestcrea susceptibilitatii la infectii (modifieart structurale ale membrane limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor agragi 3 este legat de inhibarea productici de citokine. Se stiec% 60% cin materialulstructaral al ereierului este aleituit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:03) si acidul arahidonic (C:20:4 6). Acizii grasi polinesaturafi cu catenii lung (C:20- €:22), cunoscufi sub denumirea intemationalli de LCP Along chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente inlegrale ale membrauelor celulare cirora le asigur’ permeabilitatca, sustindnd gi activitatea enzimelorlegate de membrand. LCP au un rol particular in dezvoltarea creierului fatulut si sugaratui mie; astiel, in ultimele tun de sarcina-este amplificat tansportul transplacentar al acestora, pentru ca in perioada postnatalé sursa lors fie reprezentati de laptele matern. Doar cele mai noi formule speciale pentra alimentarea nou-néscutilor si prematarilor (formule de ultima generatic) congin LCP, devarece chiar now-nascutul Ia termen are o capacitate Himitatt de desaturare a acizilor gra 26° |_ Esentalln PEDIATRIE— odin 2a Concentratia ridicata a colesterolului din laptele rmatera a atras atentia asupra posibilulni rol al acestuia in dicta primei perioade de varstl. Se slic cli el este precursorul hormonilor eu structuri sterolic& si are rol {in formarea membranelorcelulare. Doar o mic’ proportie decolesterol poate fi sintetizaté de ficatl copilor premiatur, deaceea formule speciale pentru prematuriicu greutate foarte mick trebuie si contin’ 5 mg/dl colesterol pentru promovarea unui itm optim de erestere. Necesanil de lipide in alimentate este egal cu camttatea de lipide care s& asigure prin ardere 35-40% din totaal ratiel calorice, Pentru sugar aceasti cantitat este egal cu 3,5-6 gikg/ai, se majoreaz’ la 4.5 g/kg/zi la varsta de 1-3, ani, duplicare raja lipidict se stabilizeazd la? gfkg/zi. Pentru formulele destinate sugarilor, cantitatea de lipide recomandati este de 4,4-6 g/100 kcal, iar miniraul lipidic este evaluat la 44 g/100 kal, ceea ce asiguré 40% din raja calorie. Se vorbeste gi de un minimum lipidie care pare 2 fi 1,5 g/kg/zi. In schimb, dact lipidele ajung si Aacopere 60% din totalulcalorilor, apare cetoza Necesarul de electroliti $i oligoelemento ‘Sodiul ~este principalul electeolit al organismului. Se pare c&{ nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nou- nniscut (este inclus ginecesaral pentru crestere). Necesaral de sodin scade dramatic 1a adult, varst la care este de ‘numai 0,7 mmol/kg. Dac raportim necesarul de sedi la numarul de calorii, era este de 2,5 mmol/100 keal Deoarece sodiu nu se giseste in cantitate indestulitoare in alimente, in méncare se adaug sare de sodiu. Regimnal obignuit al unui adolescent contine 100-300 mmolizi Laptele de vacd are un continutridieat de sodi (23 mmol, fn comparatie cu laptele umn care are numai 6,5 mmoiA), de aceea alimentarea precove a sugarului cu lapte de vacti induce o concentratie osmotic’ ridicat& care, in condigii normale, este compensati de excretia renalA gi mu este uurmati de hiperuatremie. Aceasta apare doar la vérstele foarte mic (prematur si now-niiscufi), end functia renal este imauurii S-asustinut, de asemenea, ci un apart excesiv de sodiu in perioada de sugar ar predispune Ie hipertensiune asterial Ia manartate. Potasiul ~este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mate cantitate din organism afléndu-sc la nivelul mugchilor scheletiei. Necesarul de potasiu este de aproximativ 2,5 mmol/100 keal, sursa fiind reprezentati de came, lapte, cartofi fructe. Caleial ~ este constituentul esential al oaselor gi 03 mg/dl (copil) sau 0,5 mg/dl (adul), raportl vitamina EXipide totale > 0,6 mg/g la copil si 2 0,8 mg/g Ia adult Administrarea medicamentoaséa viteminei Ela prematori are efectfavorabil fa prevenirea retinopatici prin prematu- ritate, Cel mai important rol biologic al vitaminei E este atribuit aetiunii antioxidante, prevenind distructia PUFA. Deficienta de vitamint: la premavuri poate induce o form deanemie hemoliticl. Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soi, floarea soarelui. Vitamina K Sub accasté denumire sunt reuniti 10 compusi liposolubili, unit fotainig in vegetale verzi, afi sintetizati de ciitre bacteriile de patrefactie din lumenul intestinal ‘Au fost sintetizati si analogi hidrosolubili de vitamin K (fitomenadiona), atilizati in scopuri terapeutice. Sursa intestinald de vitamina K este suficienti, astfel ineat hipovitaminoza K se semnaleaz numai in 3 situa, gi amume la nou-nascuf}, inainte dé colonizarea intestinului cu flora saprofi, n sindroame de malabsorbye, inclusiv strezic bliard i dup& terapie antibioticd oralticu antibiotice cuspectnt larg. Alimentarea sugarulti eu formule de soia nesuplimentate cu vitamina K poate avea acelagiefect. Deficienta de vitamina K conduce la tulburdri de sintezt a factorilor de congulare gi este mai freeventi la sagarii alimentati exclusiv natural (in afara oricdrei stiri patologice), laptcle uman asigurdnd o cantitate minim& de vitamina K. Supradozarea fitomenadionei favorizewzi hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociazi sideficit de GOPD, Vitamina 81 (tiamina) Este coenzima enzimelor de decarboxilare; se giseste in ficat, came si gesmeni de cereale. Necesaru! zilnic este de 40 1g/100 eal, cantitate in general acoperiti de alimente, cu exceptia populatilor care se hrinese cu orez decorticat (15 j.g/100 Keal) i care dezvolta beri-beri. Vitamina B2 (riboflavina) Este incorporatd in flavin-nucleotide, avand rol oxido- reducltor. Este distribuitd larg in sursele alimentare apte, ‘vegetale, came). Doza recomandatiestede 100).g/100 kcal Vitamina B6 (pitidoxina) Formieazt grupul. prostetic al aminotransferazelor, paticipand, de asemenea, la conversia triptofenului in acid nicotinic. Deficienga nutritional este exceptional, piridoxina gisindu-se in foarte multe alimente, Necesarul e vitamind B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate, Doza zilnict recomandatd este de 0,4 mg/zi la Lan gi de 2 mg/zi pind la 18 ani sau 35 jse/100 keal. Acidul nicotinic (niacina) Este coenzima pentru NAD si NAPD, cu rol oxidoreducitor gi este ubicuitaré in sursele alimentare ale onmului, Dac’ aportul oral de vitamingtesteinsuficient, sinteza niacinei are loc si in organism, din triptofan, cu pparticiparca vitaminclor BI, B25i BO, Accasta presupune ins un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul este de 250 pg/100 keal gi aceasta este gi cantitatea revomandatd in formule, Vitamina B12 (ciancobalamina) Are structuri asemfinatoare inelului porfirinic; pentru afi absorbitt, are nevoie de o glicoproteinti secretatt de celulele parictale ale stomacului (factor intrinsec), Este cofactor enzimatic gi are rol in mielinizarea sistemulai nervos. Deficienfa de vitamin B12 conduce la anemic pernicioasi. Nevoia de vitamina B12 yariazi intre 0,3 jig/zi la sugar pind la 3 ag/zi la adolescent Vitamina C (acidul ascorbic) Spre deosebire de plante si unele animale care 0 sintetizeazi din glucoz, pentru om sursele de vitamina sunt exclusiv de natari alimentar’, Numeroasele sale roluri in procesele metabolice fac indispensabila acea Vitaminii pentru o nutritie adecvati, Sursele principale sunt fructele, in special citricele gt vegetalele verzi- ‘Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C. Se recomandi doze zilnice de 20-30 me/zi. ALIMENTATIA SUGARULUI $I COPILULUI MIC Compozitia laptelui uman Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru hinirea sugarului in primele 6 luni de viata itt specific speciei. Valoarea energeticd, in medie de 67 keal/100 ml, ‘variazli(64-72,3 keal/100 ml) in functie de factori socio~ economici, starea nutritional’ a mamei, paritate, momentul Ziel si distanja fap de data nasteri, Conginutal energetic variazA pe misurd ce perioada de lactatie progreseazi si aceasti variatie este interpretatt ca fiind © adaptare la nevoile sugarului, Valoarca energetic& a laptelui uman acoperi nevoile energetice din primul trimestru de via, care dup’ ultimele determinii sunt de 95 keallkg/ai. Nevoile energetice sunt asigurate dé confinutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide, hhidrati de carbon). Colostrul confine mat multe proteine, fiind adapiat necesitiqilor now naseuler. Proteinele laptelui uman sunt 2 g/100 ml in colostra i apoi scad fa 1,1 g/100 mi (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt reprezentate de seroproteine, cazeini, proteine de membrana globulelor de grasime si proteine celulate (tabelul 2.3.) Clasic, se considera c& raportul cazeini seroproteine este invariabil fn laptele uman (40/60) dar cercetii recente au stabilit c& si acest raport este vatiabil (10190 ~ 50/50), in fanctie de momenta lactatiei. ‘in primele 3 luni de lactatie, conjinutul fn aminoacizi csenfiali este insk stabil (53%) si asigurai necesarul de crestere a sugarului, Azouul neproteic, reprezentind 20- 30% din intreaga cantitate de azot (350-560 mg/), are cea mai mare valoare comparativ cu Iaptele tuturor speciilor de mamifere. Este reprezentat in special de aminoacizi liberi al elror nivel variaza in cel mai inalt Capitolal2~ Nutrite sialimentatio | 28 grad cu starea de nuttifje a mamei. Cei mai important dintee acegtia sunt: acidul glutamic (surst de acid o- cetoglutarie necesar ciclului acizilor tricarboxilici, substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare a transferului intestinal de zinc) si taurina (amelioreazi absorbiia lipidelor, favorizeszA colonizarea intestinului cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator gi neurotransmigiter). Taurina nu va fi incorporatt in proteine, dar concentratia ei este mai ridicatt fn colosteu decit in laptele matur. ‘Hidratii de carbon din laptele uman suntreprezentati de mono-, di- si oligazaharide, dar si de glicoproteine si plicosfingolipide. Lactoza (alcatuiti dintt-o moleculi de ‘plucozi si una de galactozi) este principalul constituent ‘din grupa acestor macronutriente si se giseste Sn laptele tuman fntr-o concentratie de 6-7 2/100 ml. Lactoza nu are mumai valoare energetict ci are gi rolul de a stimula sinteza lactazei intestinale; este unica sursé de galactozi (cu rol major in mielinizarea sistemului nervos), favorizeaz metabolizarea calciului si fosforului si, prin fermentaze, permite un pH intestinal acid, mediu optim pentru dezvoltarea microflorei, Oligozaharidele sunt reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol de factor bifidns, cw rol de apiirare intestinalé, Lipidele loptelui uman (3-6 g/100 mul) sunt repre- ‘entate in procent de 98-99% de trigliceride, in timp ce colesterolul, esterii de colesterol gi fosfolipidele reprezintt doar 1-2%. Compozitia si nivelul lipidelor variazi remareabil cu. momentul postpartum, observindu-se 0 crestere progresiv’ a concentrafie! lipidelor pani in a 21-a zi de lactate si o noua ascensiune dup’ 3 luni, probabil prin cresterea sintezei intramamaze, acoperind nevoile calorice in eregtere, paralel cu maturarca tubuloi digestiv. Uni autori au demamitaceastt ‘erestere progresivé a concentrafellipidelor factor de safictate”. Concentrafia acizitor grasi cu catend Iungi este mult mai ridicati in eOlostru in comparatie cu laptele matur, Concentratia acizilor grasi polinesaturati scade semnificativ an cursul lactafiei in timp ce acidal linoleic ‘Tebel 2.3, Comgoziia sl concentratia principalelor protaine din laptele mater (Gupa Shrat A, Falkner F, Kleinman R) [_Frnefinea proteici Componente ‘Concentratle | Cazzina Peazel 00-476 mg/100 mad | yeazeina fans xeazeina 30 mg 100 ml | asl exzeina unm Proteine din zer ‘-lactalbumina ‘50-480mg/100 ml seroalbumina_ 20-177 mg/100 ml | laetoferina 130-1650 mg/ml feriina 2,1-800 p/100 mt TgA secretor (Ig) 226-4080 mp/100 mal proteine derivate din celule | 10 mg/100 ml alte proteine variabile 30° |_Esential in PEDIATRIE — edijaa2a ‘imine constant erescut pe toati perioada lactatiei. Aci _ptasi polinesaturati cu catent lung’ se gisese in concen- tratie de 25-42 mg/100 ml cea ce reprezinté 0,76-1,62% din cantitatea total de lipide a laptelui uman, Bi sant precursor lipidelor structurale, ca giai prostaglandinelor, leucottienelor gi tromboxanilor. Concentratia de colesterol din laptele umen (liber gi esterificat) seade tn timpal lectafei, in laptele matur ajungaind la 10-20 mg!100 ml. Este un component important al membranelor celulare, precursor al acizilor biliaei, al hormonilor sexuali, al vitaminei D3, avand, de asemenea, rol esenfial in mielinizarea sisternului nervos central. ‘Comporitia electrotiticd 2 laptelui uman variaza cu ‘momenta lactated. Sodiul gi clonal scad in leptete matur {n comparatie cu colostrul si ajung la 12 mmol pentru Na, 17 mmoV penta K gi 13 mmol pentru Cl. Calc! este substanga mineral esentialti din compozitia laptelui ‘matnifecclor, a cirei concentrate variazai enorm in curs] lactayiei. Un procent de 20% din caleiu se afla legat de grisimi, 43% de serumproteine, 33,6% in fractiuni mokeculare cu greutate mic’ si doar 2,3% legat de cazcint, Raportal Ca/P este inst constant iar conginual fn calciu al laptelui nu depinde nici de starea nutritional a maamei gi, nici de adausel de vitemina D. Concentratia de calciu este fn medie de 350 mg/l, in timp ce concentra de Fosfor este de 170 mg/l. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 colostru si 2 in laptele matur. Fosforul se leaga preferential de IgA secretor si lactoferin’. Concentratia ‘magneziului este variabil i ea co momento lactajici, arse situeazi, In medi, la 35-40 mg/l, Continunal fn fier al laptelui: uman descreste logaritmic cu perioada de lactate gi variazd larg inte 65-5000 jg/l, ed lepton cu nivelul serie al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei acesteia. Un procentde 1-4% din fieral din lapte este legat de lactoferin’. Pentru primele 4 luni de via (cdind sugaral ‘si dubleaz’ greutatca) depozitele de fier prezente la mastere in cazul unui now niscut la termen — asigurit necesaru de fier si sursa alimentari exogenti de fier nu este obligatorie. Dupi 4 luni ins, pentru a-si mentine un nivel adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimentele exogene de fier, care la prematur se impun incepéind din una a 2-a~ a 3-a de Ia nastere. Desi in primele luni de vial aportul zitnie de fier asigurat de laptele uman este denumai 0,30 mg/7i acesta nu conduce la aparitia anemici feriprive, datorité sbsorbfei si uilizri optime a fienului (49%), Inte in discutie in acest caz rolul Jactoferine. Absorbtia excelenti a fierului din laptele uman nu este pe deplin injeleasd, dar se pare ci este in relate cu eantitatea ‘mare de lactoz, lactoferin’ si confinutul scizut in cazcin’, fosfate gi calein din laptele matern, precum gicu diferent de floré intestinal’ a sugarului alimentat natural fat de cel alimentat cu formule. fn lapte se mai giisese zinc (component esential al ‘enor metaloenzime), cupru, selenium, iod, fluor, vitamtine lipo- sf hidrosolubile (tabelul 2.4) Factorii funefionali ai laptelui uman — au rol imunologic specific $i anumite caracteristici metabolice. Peptidele biologic active din laptele de femeie sunt reprezentate de peptide tiro-paratiroidiene calcitonin- like, peptide cu rol reglator gastrointestinal si hormoni hipotalamo-hipofizari cu rol de cregtere. Se poate vorbi de un adevarat sistem imun al laptelui uman, eu rol protector, fiind reprezentat de fectori cu actiune antimicrobian’ (vezi tabelul 2.5.) factor antiinflamatori sialte substanfe bioactive cu rol imunomodulator. Aceste ccategorii de substange sunt multifunctionale interactive. ‘Tabel 2.4. Comparatie ntre compozitia laptelui uman 3! cea a laptelui do vaca, (dupa Nevile MC: Physiology of lactation. Clin Perinatol, 1999, 28: 267) Substanja Tape uman apie de vack Hida de carbon Tato 75a 10g ‘iigoaanarde 12 9a Ou wad Protein Careind Taga ‘Alfeslactalbunia 12 ga Lactoferi el TA sector 0 pil Bets -aeoglobuln o Tipe Trigleeide| 0% Fostoipide 08% ‘Mineraie sal constituent oni Sediu SO mmol TSmmoWl Pousia 15,0 mmol 8 moll Gon 13.0 mmol 24 mmavl Caley 75 nimoi SO mou Magnesia Tmo Smmoii Fostat 8 mmol 11 aol Bicarbonat D6 molt Sromolil Capito 2 ~ Nutrijie sialimentatie | 31 IgA, lctoferina gilizozinaul au important ol protector. Oligozaharidele favorizeazt{ dezvoltares lore intestinale specifice, caracterizati prin cresterea lactobacilului bifidus care permite mentinerea unui pH acid ce protejeazi copilul impotriva infectiilor gastrointestinale. Ele inhibit adeziunea bacteriant de suprafata celulelor epiteliale, moment esential in dezvoltarea infectiilor. Mucusul din laptele de femeie tmpiedic aderenta germenilor baeterieni si a rotavirusurilor (cea mai comund cauzi de enteriti infectioasd la sugar) de suprafafa intestinal. Datorita acestut sistem imun, rata Smbolnivirilor digestive fa sugarul alimentat natural este evident mai mic decat 1a cel alimentat artificial, gi accasth diferent este foarte evident tm familiile dezavaniajate economic. Dinire factor imunologici din laptele uman, eelulele reprezint’ elemente principale (macrofage, granulocit, limfocite ~ 10-20%). Dacti ne referim Ia aspectele umorale ale imunitiifi, modetul immunogiobutinelor din colosteu, atat de diferit de cel din indict existente unui sistem de sintezk local, in glanda mama, simu o trecere pasivil2 acesior cornponente din serul matern, Nivelul IZA secretor (slg) in colosteu scade de la 50 mg/ml pani la 1 mg/ml, dar in paralel volummul secretiei lactate creste gi astfel se consider c& volumul IgA pe care sugacul il primeste prin Japtele mater este constant. O parte din IgA din colostru este intracelularé, in macrofage. Coneentratia de IgG din lapte este paralel cu concentratia din ser, indicéind cdi se secret pasiv, fn laptele matern mai exist complement si antiproteaze (al eZirorrol rlinfine obscut), Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a fost recent redefinit. Exists factori de erestere a clior prezent’ a fost demonstrat fn um cu dow decenii Dintre acestia cei mai studiati sunt EGF (epidermal growth factor) si IGF1 (insulin-tike growth factor N) care constituie factor de maturatie a tractului gastrointestinsl, {n special la prematur. Lactoferina este o glicoprotein& din zer care leagel fierul. Desi a mai fost ientificat i'n sucul pancreatic, Tacrimi si sudoare, concentratia sa este substantial in leptele uman, desereseAnd de Ia.5-7 mg/ml in colostrt Ia 1 mg/mt tn aptele matur. Doar 6-84% din intreaga cantitate de lactofering este saturati cu fier (fiecere moleculd poate Tega douii molecule de ion feric). Recent, lactoferina a fost identificati a factor de exestere (enterocyte growth = promoting role). Se pare 3 stimuleazi absorbtia fierului, existind receptori de lactoferint specio-specifici ‘in marginea in perie a intestinului sugarului. Aceasta ar putea explica raritatea anemici feriprive Ia sugarii limentati natoral. Fixnd fierul (elernent esenjial pentru dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce deprivarea nutritionalé de fier a bacterilor, indueand bbacteriostaza, Are rol bacteriostatic gi chiar bactericid pentru germenii patogeni enteric Cazeina ( cazeina) $i BSSL (bile-salt stimulated pase) au fost recunoscute pentru aetiunile lor biologice de enzime, hormoni sau substanje hormon-Like, Laptele urtan a fost considerat alimentul ideal pentru prevenirea alergiei alimentare la copiti cu rise ereseut de alergie, find lipsit de proteine strine specie, Studille ulteriogre su demonstrat c& prin laptele de femeie se pot transmite antigene alimentare (proteinele luptelui de vact, proteine din ou) in cantiiti masurabile, suficiente pentru sensibilizare. inet de acum 80 de ani, Talbot a remareat apartia eczemei la eopiii alimentati exclusiv natural ai ciror mame consumau ciceolati. $i totugi alimentarea sugarului cu lapte de femete are efecte antialergice. IgA confinut in laptele matern este indreptata impotriva antigenelor alimentare de la nivetnl lumenolut intestinal, ajutdnd enterocitele in limitarea absorbtiei acestora. Mecanisme celulare gi moleculare ale sintezei si secrefiei lactate ‘Transformarea precursorilor din singe si lichidul i ai laptelui matem este o functie aacelulelor glandei mamare si se realizeazi in patra etape: exocitoza, sinteza gi secretia grisimilor, sectefia ionilor si a apei $i transcitoza imunoglabulinclor si a altor substange din spatial interstt Exocitoza este un proces biologic eare defineste faza secretoric a lactate; incepe in nucleul celulclor epiteliale ale glandei mamare, prin sinteza mofeculelor de acid ‘Fabel 2.5, Agon!| antimicrobioni din laptele umnan {cups Ghraf R, Falkner F, Kleinman Fi) Agent Concentratie Funeyie primar ‘Sinerie Proieine =Lacioferina | F2mgial chelare Fe aA. =Lizorimnal | 250 mg/ml degradare pepidoglicani slgA =Fibronectina | 1-34 mgéml_| opsonine 7 “IgA secretor | Tmgiml legare de-antigen TLaciterina Kizozimal = Mocine z ‘aniirotavirus; analog de receptor =3 <20 mg/dl fragm. opsonine ‘SigA,lizozimal Giligozaharide [10-20 gh ‘analog de receptor 7 Lipide antiviral 2 382. |_Esentialul in PEDIATRIE— ediiaa 2-2 ribonucleic mesager (ARNm) specifi pentru sinteza protcinclor laptelui uman, Moleculele de protein’ sunt {ransportate in reticulul endoplasmatic, apot vehiculate prin sistemul Golgi pentru a forma, in final, vezicule de ‘roteine. in compartimentul Golgi apar reactii specifice pentru sinteza proteinelor, dar si lactozei. Pe misuri ce lactoza si apa se acumuleazi in veziculele Golgi, celulele socrctoare ale glandei mamare cresc’n vohim. fatr-wn mod asemiinitor, in portiunea terminal @ aparatului Golgi se formeari miceliide cazeini, prin condensarea moleculelor de cazeini. Veziculcle secretorii raverseaz’i membcana plasmatict celulelor epiteliale glandulare si igi vars continutul fa fumenul alveotelor glandei mamare Sinteza si secrefia lipidelor. Triglicerolii sintetizati fn reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelor mamare, din precursori acizi gragi gi gliceral, se unese 4, pictur” mari cae cad” in apexul celui, Fragmentcle de lipide se acopera progresiv cu o membrant plasmaticd si plirisesc celula-sub forma unor globule de grisime, ‘Membrana care acoperd globulele de grisime din lapte are doi funcfi: 1) constituie sursa primari de fosfolipide asugaruluialimentatla sin; 2) previne aderarea globulelor de grisime si formarea unor ,picituri prea mari care ar putea fi dificil de secretat ‘Secretia ionilor sia apei se face prin transport disect prin membrana apical a celulelor glandulare. Acest mecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului, unor monozaharide si ape. ‘Transcitoza moleculelor din interstitin si plasms este procesul prin care aceste molecule sunt transferate in alveolsle glandei mamare. Imunoglobulina A, simtetizaté de plasmocite, se leag’ de receptori specific: aflati pe suprafata bazald a celulelor cpiteliale ale alveolelor mamate gi intreg complexul IgA-receptor este secretat fn afara celulelor, formand ceea ce este mumit IgA secretor din laptele matem. Prin transeitoza stat secretate din plasma gi interstitiu in lapte multe alte molecule de proteine, hocmoni, factori de crestere, cum ar fi: serumalbumine, insulind, prolactin’, factorul de crestere insulinic g.a, Unele cai prin care se realizeazi sceretia lactati, cum sunt exoeitoza gi transcitoza, sunt similare proceselor din epiteliilesecretori ale multor alte organe, in timp ce ‘mecanismul secretiei grisimilor este unic, specific glandei mamaze. Grésimile sunt constituentul cel mai variabil din compozitia laptelui uman, dar mecanismele acestor vvariati mu sunt inci elucidate. ‘Concentrafia mare. de acizi grasi potinesaturati cu ccatendilungi (LCP) secretai tn laptele femeilor care au mascut prematar poate reflecta nevoia sporitt de acesti acizi gragi esentiali a sugarilor prematuri, Acesti acizi ‘grasi (FAS), care i mod norsnal sunt depozitati de citre ft La sfargitul perioadei de gestatie, sunt necesari pentru cresterea gi dezvoltarea creierului, De asemenea, Ia debutul lactatiei exist un conginut mai mare de fosfolipide si colesterol Lactogeneza intarziati. Uncle conditi patologice pot {ntixzia aparifia secrefiet lactate a mamei. Acestea includ retentia de placent, operatia cezarian’, diabetul matern, stresul in timpul nagterii. Intdrzierea instalérii lactatici datorati retentiei de placenta este probabil determinaté de continnarea secretiei de progesteron din fragmentele de placent’ restantl, Aceast conditie este rard ast, practica obstetrical modem’ eliminarea placentei fiind controlatii cu atentie. in cazul operatiei cezariene, condiie ‘cu mult mai frecventt decit precedenta, opiniile sunt ‘mpliite, existand studi (Kulski fn 1981, Chen in 1991) care nu constati vreo diferent in privinga latentei Instalarii secretiei lactate sau in compozitia laptelui zmatern la femeile care au ndscut pe eale vaginal fat de cele cu operatie cezatian’, Este dovedit, in schimb, ci stresul provocat de nastere tntirzie instalarea Iactayel (Chen, 1998). Astfel, cantitatea de lapte din ziua 2 5-a postpartum este semnificativ mai micit Ia mamele primipere eare nase pe cale vaginal (durat8 mai mare a tcavaliului gi expulziei) decat la multipare si chiar fata de primiparele care nase prin operatie cezarian’. $i cantitatea de eazein’ din compozitia laptelul (determinaté electroforetic) este inifiat mai mica fa mamele care att suferit o mastere stresant’. Coneentratiile erescute ale zglucozei si cortizolului in sngele corconalui ombilical sunt markeri fideli ai stresulni obstetrical determinat de ‘ravaliilaborioase si prelungite. Timpul instal secretici lactate, volumul acesteia si conginutal in cazein’ al laptelui matern sunt corelate semmnificativ cu durata travaliului si expulziei, S-a constatat (Neubaucr, 1993) 8 diabetul prost controlat al mamei este cauzit de fntirziere a instaldrit seoretiei Iactate, Este posibil ca aceste mame si asocieze si sttes obstetrical prin nasteri lborioase. in concluzie, superioritatea alimentirii sugarului cu lapte uman rezid& din rolul dual al acestuia. Pe de o parte, se recunoaste ct reprezint’ un aliment complet care oferst port energetic, macronutriente, cofactori enzimatici proporti si cantititi optime, adaptate nevoilor copilului Ge la naglere (colosicu) pin tn primele 6 luni (aptele ‘matuc); pe de alti parte, componentele laptelui, specifice speciei, au rol functional imunologie, antimicrobian metabolic. Toate acestea fac din laptele de femcie alimentul ideal pentru now-niscut gt suganil mie; este paradoxal faptul ci, desi in fiecare an se adaug’ noi descoperir care pledeazi pentru superiortatenalimentaiei naturale in comparatie cu oricare alt tip de alimentatie, numeral copiilor slimentsti natural este ineredibil de nic (nu depageste 30%, cel putin pentru primul trimestru, in Romania) si, in paralel, ereste numéral sugarilor alimentati cu preparate dietetice (Formule). Lapiele de femeie este standardul de aur la care se fac toate referrile privitoare la compozitia formulelor. Capiolul 2 = Nutritie sialimentaia | 33 Compozitia formulelor de lapte pentru sugari ‘ ‘Termenul de formull este imprumutat din literatura anglo-saxoni gi denumeste un produs de.lapte care a suferit importante moditicisi in decursul preparirit industriale, cu scopal declarat de aI face cat mai apropiat prin compozitic de laptcle de femeie gi de a-] adapta nevoilor nutritionale ale copilului, A existat endings ca acesle produse si fie deaumite lapte umanizat, dar cam tolicercetitori au fost siliti sdtrecunoasci cé nu se ponte objine deca un suroget al iapteini de femeie, prin consens, aceste produse au mai fost, denumite Lipturi adaptate (nevoilor sugarutui). Desi demumirea de lapte adapiat exprimi corect calitatea acestor produse, se remarcd tot mai mult tendinja de a se folosi termenul, de formult (preluat direct din lexicul medical anglo-saxom), ncologism care este pufin sugestiv in limba roman in afara familiet specialigtilor in alimentafie gi nutrigie pediatric Formulele aa devenit necesare pentra alimentarea coreeti'a sugarilor, deoureve, desi now nascugii sunt alimentati natural in proportie de 67%, numiirul sugarilor care beneficiazi de lapte matern scade.vertiginos, in special dupéi luna 3-a, Majoritatea formulelor au la baz laptele de vaci. Indiferent de modificdsle operate, laptele de vacd astfel transformat nu va avea niciodati toate calititile laptelui uman, Acest adeviir este unanim recunoscut, de accea promovarea alimentatiei naturale prin orice mijloace rimane o:sarciné. primordialé a pediatrolu, i companiile producatoarede formuls sunt obligate s& nu faci publicitate agresiva, si mu scadii mult preful sis nu ofere gratuittti, Numeroase companii igi ofera produsele pe piati, fic (majoritatea) sub form de pulbere (ce urmeazi\a fi reconstituite prin adaos de lichid de diluse) in Europa de Vest, fie sub form’ lichidi, preambalate, gata pentru administrare imediats—in SUA si firle scandinave. Comporitia formulelor are tendinga sticopieze standardul de aur: laptele uman.Datoritt unor criteri foarte strcte impuse de organisme intemasionale si de ESPGAN pentru Europa, comporitia produselor Fz, a we a a ‘st 9 oo wean 19] ‘0! a| | 07) GE 0 a yououy| FP 8 | 69) ooE} L0| If es} ze (euewN}) aig-LuRWNY | Eire Toe wil 9] ele) we (se wary copepods: qansgap | Soros OHyAUSOUF amy | Guy | ary | ay oy ascitic jansnepy_ sz9ula Balu odray, a * YN | operoUTTy are arene etenutuo0 ~ (pispues ainip jw GOL ®| oftzoduioo #§ wousueioRIeO) IEW NLLINAd SAVOY SINWHOS~ 3IVIOAdS FINNOS “6 eae, |__Esentalu in PEDIATRIE — oaiiaa'2-0 40 1H ogswa.F2, =p aa z : SOFT 0 0 een g's Giow eos) rr] or09 z joan ete mata iz a a TZ Ee] Foe (HANNO ulNUeIE HOTETN 7 @ 0 zu) Fe|—__oF 09 edgy edn no Ua a roxzout - ° o 0 su se ve vi (cuouny) ag-roewny ecrt < Gow yo] oon) saad aes My ° z| 0 9 8 H; “eee z C@nsen) marry Ba sty lesan Ey aaTes yaaa vooustno9 aaj aupprom oy |RowNe | onsepoHEN | GOPMY | sone |opsespun| use | /eusunary esau oxtuent9G, (pews aiinup wi 004] efizodwoo 18 -nswal9ee9) IMULVRIaLd NULNAd ALW1dWOY IINAUOS~ITVIOAdS TINO “Sz eqeL a Capi 2— Nuthitie sialimentaie | 3 mle | = ae] meee mop ovetionan] | wesngpe | TmsOuy | Te) apriuniezued ‘peone) pa ae eine eae ao [ESE TORT pay |spseurioa| ern |romip| wom Se moa (p2epums orlmip wi aot w; allizodwco #8 masusjoeseD) OIFLOHd L¥ZMOHGIH “SINIGLOMd 30 YSHNS “(¥H) SOINSOWSTVOdIH ~ 31VIOadS JTNHOS TaD) ‘al = aan ~ 5 cS | 19 eons up| a) wees] Se] swayed ‘quinuod2p| i ee e - (rz0H208) €) dows ie 0} 69) sseaoaquimiod] 4] auaaid quad = gal ae Aik eee 9] ° g of anos of cee] woe894] EE] ourayea] — 98't] sen KosLW Taso) | TD | oo = w a | eang [Sa — aires | neorey [opm [apraeuezyoa | wzownay | wzoont | e019) mis ns | spade | PS | Sunorona pO3 (prepus einep jus 001 1 azoduoo 18 ensua|aereD) VIOS “ANELLOYd 30 VSHNS SJOINIOLTOAIH IS JLVZO.19¥ 130 TINWHOS — TWVIOSAS TINNEOS “14Z lege, ERRNO (ay 23020) Ey oul - - pex| = | co's fosrmtan] oe] extt| Spy eseuzon * as ore] ~ st © ec] vol re weet i |(quiniod 9p) ip o ose] - so ze. rel or 6 | srevadan z e Conse ty| yenmarg | - - - vi o o reniausoqwes oN) smery| siswnoa| go| _- ae 509 wo} sro nN uasaopy | wor: vant | a I f esng | ou aqepads wasavpy | oreo omog | ezoome | ZMEPONEA | HOPE | vrorsery | proms | *S | aprare | 2H PIO | SoemuoM (erepueis ofmyp ju 001 9] ofzodw # on }98189) YOVA 30 JT3Ld¥1 ‘INILLOUd 3d VSUNS "ALVZOLOVTAG STAMOS ~ 3IIOSdS STIAWHOS “04°? egw, 42° | _Esentiaiulin PEDIATRIE~ ectiaa 2-0 , deoarece principalii macronutrienti sunt inclugi int-o form predigerati, Sursa de protein este cazeina hidrolizata enzimatic; sursa de hidrati de carbon este reprezentati de polimeri de glucozi, jar lipidele sunt MCT (50%), avind drept sursi uleiul de porumb, soia saul nuca de cocos. Fiind produse care mu contin lactozé, au indicayic special in tulburdrile severe de digestie si absorbtie(intoleranta sever la lacto73, sindroame grave de malabsorbtie, sindrom de intestn scurt,Fbroza chistic). Formule hipoalergenice. Nu existé nici o posibilitate de a opri dezvoltarea bolilor alergice, dact un individ dispune de acest teren genetic. Indivizii respectivi sunt cei mai predispusi de a face alergie la proteinele laptelui de vaci, alergic care poate fi evitati prin prelungirea alimentagiei naturale, diversificare tardivti sau cu produse hipoalergenice san prin utilizarea unor formule hipo- alergenice, le care procedurile chimice aplicate industrial roduc entigenicitatea proteinelor, Sursa de proteine este astfel reprezentatii de hidrolizat de cazeind, hidrolizat de proteine sau formule elementale. Formula speciald pentru anomatii timfatice incestinate i chilotoraxpersistent. Portagen este un astfel de procdus cu destinatie special, Sursa de proteine este cazcina, sursa de hidrai de carbon —polimeriide glucoza (75%) si sucroza (25%). MCT, care se absorb direct in circulatia portal, asiguri $5% din cantitates total de lipide. © proportie de 7% din totalul caloriilor este asigurati de acidul Tinoleic, Produsul are ca indicagit suplimentare bolile hepatice cronice gi insuficienfa pancreatic cronict, ‘Exist formule special concepute pentru tratamentul fenilcctonurici (fenilalanina lipseste dintre ingrediente), formule sirace in caleiu (indicate in stile asociate cu hipercaleemie) cum este produsul ,Calcilo”, formule siirace in fosfati indicate in insuficienta renal cronict), formule hiperenergetice care contin putin sodiu (indicate ‘iu insuficienga cardiact ireductibilé a sugarulu) Solutii concentrate peniru nutriie enterald, Aceste produse sunt utilizate ca sust alimentara unicd sau ca supliment de dieté pentru copilul grav bolnay, de abicei mai mare de I an, aflat in sectile de terapie intensiv’. Tndicagile cele mai comune sunt afectiunile digestive sau extradigestive care impiedica alimentatia enteral rnonmalt sat’ca formule conventionale. Aga sunt esofiagita postcaustic’, chinurgia gastrointestinal, diareea intratabils, sindvomul de intestin scurt, insuficienta hepatic gravi, stile hipermetabolice (arsuri, sepsis), bolile neurolagice (coma prelungita), postoperator imediat. Solutiile concentrate pentru nutritie enteral (Ensure pentru adulf, Paediasure pentea copii sigur, nt-o form’ concentrat, onvtifie ecilibratf. Produsul Paediasure Abbot este cel ‘mai bine cunoscut in fara noaste¥, Asigur3 un aport de I kcal/l, 3 g proteine %, 11 g glucide % st5 g lipide %; nu confine gluten si lactozd, raportul B/Ca este de 1,2/1 in afard de indicatiile enumerate mai sus, poate fi utilizat ca supliment nutritional in malmutrtia protein-calorica, fibroza chisticd, boli congenitale de cord, neoplazi, ‘marastnul din SIDA, find imbogigitcu aminoacizi esentiali, carnitind si taurind, Cantitatea de rezidii este minim, ‘comparabilti cu a formulelor elemientale, Proteinele se glisesc inte-o forma predigerati (i- si tripeptide), sursa de lipideeste vegetal si este reprezntatti de MCT siacizi sgrasi esential, iar sursa de glucide este un amestec de aharo2i si glucozi, polimeri de glucaz. Nu congin actoz’, Uunele sunt moderat hiperosmolare (sub 500 mOsm), dar exist si soluti izotone (Osmotite-Ross). Aportul energetic variazintre I-15 kcal/ml, adicd un aportenergetie ridicat ‘intra volum mic. Pentru pacieni cu boli respirator cronice, aflajin stare gravas, a fost conceput produsul Pulmocare (Ross), special adapta pentru insuticiena respiratorie. Acesta sre un continat crescutin lipide gi sc8zat in gincide, special adaptat pentru scderea producti de bioxid de carbon, Calea obignuité de administrare este sondanazogastrick sau enterostomia, fiind destinate cazurilor grave. Se pot administra in bolus sau infuzie continu. Sunt destinate exclusiv céii enterale. Adausuri speciale in formule Acidul tinoleic (18:26) siacidul a-tinolenic(18:303) sunt acizi grasi esentjali, care nu pot fi sintetizati in “organism, Bi sunt convertiti im acizi grasi potinesaturayt (PUFA) cum sunt acizity linolenic (18:3 6), arahidonie (20:46), eicosapentaenoic (20:53) si docosahexaenoic (22:6003). PUPA sunt un important componental strueta- riloe i functilor cetulae si precursor ai prostaglandinelor, Recomandirile organismelor internationale de supra- veghere nutritional prevad ca formalele pentru sugari sii confini acestiacizi grasiin acelasi raport gi cu aceeasi compozitie ca gi laptele de femeie gi anume un raport chilibrat fatre PUFA 06 si 3. ‘Milupan este un amestec de grisimi si vitamine liposolubile conceput de colectivul de cercetare al firme Milupa, compas din acizi gragi moltiplu nesaturati eu ccatend lung (20-22 atomi de C), avin valoare structural si functional’. Se recomanda s% fie adiugat in hrana prematoritor, realizind 0 aseminare decisiva cu laptele mnitern, Milupan furnizeaz’ un important surplus de cenergic si este adaptat particularititilor metabolice ale prematuritor, care au necesititi speciale de acizi grasi cu mai multe duble legituri si cu un numdie de atomi de carbon mai mare de 18. LCP (long chain polyunsaturated Jfaity acids) sant constituent’ ai membranelor biologice ‘ai celulelor sistemului nervos. Dac nu primeste LCP, prematurul va trebui Si-i sintetizeze din acid linoleic gt acid linolenic si are posibilititi reduse pentru aceasta Lactuioza: dizaid cetonic, aleatuit dintr-o molecu de fructozi si una de galactozé, care nu este digerat de enzimele tabu digestiv. Ajunge sub forma nescindatt Ja nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de factor de creslere pentru bifidobacterii, lord caracteristic& Capitol? — Nutra sf allmentatie | 43 {ntestinului sugarului alimentat natural. Bifidabacte scad pHul intestinal (prin sinteza de acid lactic si acid acetic), prin aceasta asigurind activarea lizozimului endogen (factor de aptrare antiinfecjioast) gi un peristaltism intestinal normal. Lactuloza apare si in procesul tehnologie de preparare termi, find un produs de izomerizare paral a lactozei. Taurina are rol in dezvoltarea sistemului nervos gi absorbjia grisimilor din tractul intestinal. Este josintetizati din eisteins, Prematuri si nou nascufii au un sistem enzimatic care na asigura cantiitile necesare de taurind din precursorit amintiti, astel c& formulele pentru prima varsta sunt imbogitite cu taurinl Carnirina este un constituent celular natural, ex tol fundamental in producerea si transportul energie. Favorizeaza pateunderea acizilor gragi cu catent lung’ {in mitocondrii, unde sunt supust beta-oxidirii, Levo- ccamitina are rol esenfial fa wansportul acizilor grasi prin ‘membrana mitocondrialS. Cea mai mare concentrate de ‘camitin& se afl in muschii scheletici gi in miocard, in condifii de stress, hipoxie, cantitatea de carnitin’ de la nivelul miocandului scade. fn afara unor situaii clinice bine delimitate (stiri de boali cu deficit primar sau secundar de carnitina), s-a demonstrat efectal favorabil al imbogétirii cu camitinii a formulelor pentru sugari, dat find relafia sa cu metabolismal lipidic. fn mod indirect, carnitina influenfeaz metabolismul ghicidic gi protidic. Cresterea oxidari acizilor grasi scade utilizarea periferica a glucazei. Prin aceasta Tyi giseste indicate ediatrict specific’! in toate stirile de malnutrtie la sugari si prematur, crestere nesatisfteztoare, slabire de orice cauzi, debilitate post infectinas DIVERSIFICAREA ALIMENTATIEI Introducerea progresiva de slimente solide gi semiso- lide in alimentatia sugarului eutrofic cu vatstt mai mare de 45 lumi, inlocuindu-se treptat alimentatia exelusiv Tctatd, este cunoscutt sub denumirea de divetsificare Diversificarea este un proces progresiv care dureazi c#teva luni si are ea scop suplimentarea alimentatiei (caloric si calitativ), int-un moment a care alimentafia Tctaté exclusiva nu mai acoperi nevoile energetice gi plastice ale sugarului din al doilea semestru de viati, Diversificarea schimbi pattern-ul alimentar de la suefiune la masticatie, pregtitind copilul pentru ablactare Diversificarea prilejuieste introducerea fibrelor in hran’i sitrecerea de [a alimentatia cu tetind la cea cu lingurita, moment crucial al tehnicii nutrjiei sugarului, Ablactarea se realizeazi in trepte. in literaturi au existat dispute importante referitoare la momentul optim al diversificzri alimentatiei, prerile osciland intrediversificarea precoce (Ga varsta de 3 luni) si cea tardiva (a varsta de 5-6 toni). Ambele variamte av partizani si adversari. S-a convenit cca sugara! alimentat exclusiv Ia sin si fie diversificat la 5-6]uni,in timp ce sugarul alimentat artificial cu formule st inceapi diversificarca la 4-412 luni. Diversificarea precoce are urmitoarele avantaje: — favorizeaza dezvoltarea structurilor orale solicitate fn procesul de masticatie; - — induce cu uguring& un ritm mai alert de erestere gi spor ponderal; — ofertium aport suplimentar de vitamine, fier, fibre. Dintre dezavantajele diversificiri precoce se potcita: — solicitarea timpurie a functiilor digestive, intr-un moment cfd acestea nn sunt sulicient maturate; — realizeazi o inctretturt osmotic mare penire un Tinichi incomplet dezvoltat functional; — favorizeazA obezitatea de aport; — ptoteinele vepetale au valoare biologic& inferioar& celor din lapte; — glutenul introdus precoce favorizeaza aparitia celiachici Momentul diversificirii mai depinde de locul geografic, traditie, particulsritafile temperamental gi nutrifionale ale sugarului, preferiniele familiei si ale medicului. Tosi nutritionistii sunt de acord asupra introducerii progresive a alimentului nou si -ecomandrii de a mse introduce concomitent dou’ aliments noi, Cipsunile, fragii; albugul de ov gi pesiele, care sunt alimente alergizante, se vor introduce éupi varsta de un an, in fara-noastrs, traditia este ca iversificarea si se faci cu fructe si legume proaspete i alimente preparate casnic in bucdtéria familie. Primal aliment va fi sucul de fructe (aport de vitamina Cminerale); se va introduce treptat, in cantitate progresiv crescand’, dup varsta de 6 séptiméni (suc de citrice, morcoy, mere), ereseéind treptat cénsistenta - prin adaus de pulp’ mixait i volumul; masa de fructe va tnlocui, Ja varsta de luni, omast de lapte, Ba poate fi agrementat cu fiinos instant fri gluten sau cu branzt de vaci Fhinosul este, prin tradifie, primul aliment semisolid care se administreazii sugaralti, Tot mai multe famitit accept flinosul cu lapte preparat instant, Se recomand’ intarzierea aciministrari fiinosului de grau, dupa 6-7 luni; pentru vérstele mai mici (4 luni) Bkinosul de porumb sau de orez, administrat in apd sau lapte, pare solutia optima “Momental intcoducerii c&mnit in alimeatatia svgarutai este varsta de 5-6 luni, Surst suptimentard de proteine gi fier, camnca va fi administrata inifial fiarté gi mixaté, amestecati cu supa de legume, aceasta find introdust in alimentatie cu 2-3 siptimani tnainte, Trecerea de la nustul dulce de lapte la gustal strat poate provoca protest din fartea sugarului, mai ales la cei alimentayi exclusiv natural, favatati cu gustul monoton al laptelui umn, Brinza de vaci, amestecati cu piureul de fructe, se poate introduce aproape concomitent. Camnea recomandat sugarului este ces de pasire sau de viti, carea de pore si peste flind rezervati pentru perioada de dupa un an, Ficatul de pasire fiert va fi oferit dupa vaesta de 6 luni 44° | Esenilalu in PEDIATRIC oxiiaaza ‘Oul este un aliment ideal pentru oferta de principit nutritive, dar at putea fi alergenic, Poate fi administrat dupa vista de 6 luni, sub form’ de gilbenus fiert tare. Inigal se va ofesi un sfert, apoi o jumftate de galbenu, de 2-3 ori pe sliptiman’, Taurtul proaspit poate fi oferit dup varsta de 5 luni, zaharat 5%, eventual amestecat cu féinos instant. Sugarul de 5 luni primegte cu plicere o ,papi” alcituiti din orez ficrt, apoi pasat, zaharat 5%, In care a fost mixatti 0 ccantitate de 20-30 g branzi de vaci, Spre varsta de un an, ccopilul mznined ine 2 mese de lapte (circa $00 ml) (care poate fi formuld de continuare sau chiar de start) si alte ‘3 mese semisolide (mast de fructe, sup de came cu came sipiure de legumae, o mas& de iaurt sau brinzi de vaci eu ftinos instant). In cursul procesului de diversificare, majoritatea caloriilor v2 fi asiguratt tot de catce lapte (60%), urmnd ca restulcaloriilor si rezulte din alimente semisolide, Avind in vedere calitatile nutritionale exceptionale ale laptelui uman, sugarii alimentati exclusiv natural, cu ritm-foarte bun de crestere, sunt candidaji pentru o diversificare tardiv, Preparatele industriale pent diversificare nu suat suficient de bine cumescute fn jara noastri de catre pring si chiar de edtre medici, an un pref ridicat gi nu exist ‘taditie pentru utlizarea lor (au lipsit complet de pe pia pind recent!), Ble vor putea fi introduse ia timp, deoarece prezinté unele avantaje certe, cum sunt: economic de timp, eomoditate extrem’ in administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, varietate mare indiferent de sezon. Aceste preparate prezinta insemnate avantaje autritionale, avand densitate nutritiv’ standardizatd (especti criteriirecomandate ESPGAN/FAO), digesti- bilitate foarte: bund (obginutt in procesul de preparaze industrial), continut redus de sare (2 g/kg), majoritatea nu contin zahdir cristalizat (previn obezitatea, catiile dentare), finurile nu contin gluten, cerealele sunt imbogijte cu fier gi au o biocalitate garantat (au contin conservante), sunt securizate bacteriologic, toxic gi oncologic, Preparatcle industriale de diversificare au norme de calitate inserise pe ambalaj, cum sunt: varsta pentru care suat recomandate (baby, junior), cantitatea si tipul glucidelor, gluren-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depigesc 2%, data expiriri, Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume sifructe in diferite combinati, cereale cu sau fark gluten, cereale eu sau fd lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legume+carne de viti sau pui, Tegume-+cames Pinos, fructe+finosHlapte ete) Cele mai alergizante alimente riman oul, pestele, ceipsunile; acestea mu vor fi administrate sugarilorcu teren alergic (anamne2i familial&), dar aceste misuri, care se refer’ la 0 populatie infantil& selecfionat’, nu trebuie extrapolate la tolisugarii, nefiind recomandaté o schema dietetic gencralé. Recent, unele firme producttoare de alimente de diversificare pentru sugar au pus ladispozitic produse hipoalergenice fara proteine de lapte de vaci gi gluten, ce pot fi administrate incepand-cu varsta de S Juni (ex, Humana SL, Pap-San Hurena HA Pap). TEHNICA ALIMENTATIEI COPILULUI SANATOS $1 BOLNAV Alimentapia la sn. Laptele wan rimane ystandardul de aur”, alimentul ideal pentru nou miscotl fa termen si pentru sugarnl in primele 6 luni de viaf’. fa afarti de certe avantaje nutritional, neegalate de nici o formu, oricat ar fi ea de sofistcatl,alimentarea la sin ereeaa4 ovelatic optim mami-copil, care va fi resimgiti toatl viaga Ia nivelul acestui cuplo. Tofi now nascutii sunt candida la limentaia la sdnul propriei mame, si numai stati eare trebuie considerate ca excepyionale vor putea motiva privareade acest avantaj i drept al copiluli. Este vorba de prematuri cu greutate foarte mic la nastere, care ma au reflex de deglutitie sau au fost sever waumatizayi neurologic intra- sau perinatal. Orice now ndscut, indiferent de grewate, care poate st suga, va fi pus a sin, Unele malformatii, cum sunt despiciturile labio- pelatine, pot impiedica alimentarea naturalé a nou niscutului, dar aceste situagit sunt destul de resirinse sumeric. Dinte contraindicafile care jin de mam, in afari de unele incidente locale (ragade) care sunt lueedtoare, se citeazt: stile febrile, stile septice, tuberculoza activi, neoplazile $i infectia HIV diag- nosticate la mam, Conforsn recomandrilor din pediatria clasicd, 0 mama Iuetit gi poate altpta propriul non niscut. Se recomanda pregitirea sinilor ine tnainte de nastete, prin masa, fectionsr ale mameloanelor eu un prosop mai aspr te ‘Nou niscurul vai pus la sén dupa primele 3-6 ore de via la inceput cite 5 minute la fiecare sin, dupii care timpul va fi majorat la 10 minute ga.m.d. Se consider c& un supt nu tebuic si se prelungeasct peste 20 de ‘minute, Exist varianta de a se oferi sugorului edte un sin, altemativ, la mese suceesive sau efte 10 minute la fiecare sin in timpul aceleiasialiptri. Singura metodi de a menjine secretia lactaté tn cantitate adoevat’ este suptul copilului, nici o alté metodé neflind la fel de eficient pentru stimularealactaiei. Mulsul sistematic gi repettv sfargeste prin ascidea nedoritcantitatea de Inpt. Metoda ,liberala” de administare a sinalui Ja eerere™ este acceptatt de pediatr daca se one o curb’ ponderali optima (spor ponderal de. 20-30 giai). Nu exists Inpte uman de ealitate necorespunzAtoare (argument anecdatic stifica”introducerea alimentatieiantificiale), ci nnumai Japte uman in cantitate insuficientt: Aceusta situafieeste probeti in primul ind de un rtm de erestere insuficient. Toot fumea se ayteapti ca nou niscutul care nu primeste suficientIapte si plang’ de foame, eeea ce Gaptolul2 — Nutritie si alimentatie | 45 fn practic’ este greu de sesizat; mai freevent, sugarul statjoneazi, apoi scade in greutate, uneori prezint semne de deshidratare, oligurie sau constipatie, date clinice care vor atrage atentia medicului. Dovediren unei secretii de lapte de yolum suficient aduedndu-se ea argument .curgerea sinilor” este neconvingétoare daci ritmul de crestere a nou ndiscutului este nesatisftcator, Hipogalactia este 0 realitate, dar nu trebuie s& constituie un pretext pentru recurgerea nejnstficati la alimentafia artificial Prematurii cu greutate foarte mict la nastere vor primi, alituri de laptele de mami, suplimente din formule destinate special acestor varste, pentru a se obfine un ritm de crestere identic ou cel din viaga intrauterind, Sunt foarte putine mamele care ,refuz” si-si alimenteze nou rscutul la sin. .Falimentul” alimentatiei naturale este cel mai frecvent opera medicului pediatru, care recurge cu mare uguringi la alimentata artificial (din necunoas- tere, comoditate gi supraaprecierea valorii formulelon). ‘Momentul aliptatii este un moment de intimitate al cuplului mamt-copil, pe care acestiagi-1 cord reciproc. El trebuie si decurg’ intr-o atmosfer’ de calm si liniste, intro incipere separati, netulburat de agitatia casei. Dac nou niscutul doreste o mast in cursul nopti, este bine ‘ici fie satisficutd aceasti cerere, cici in primele luni de viagi o pauzi alimentari de 6-8 ore poate fi intolerabilit pentru copil. De obicei, dupii masa din cursul nopti, ‘ambii parteneri dorm linistiti si fericiti. Comoditatea administiri, lipsa oricisei investiii financiare gi mai ales enormul avantaj mutrifjonal pe care il oferd limentarea ‘sugarului cu Tapte matern face din aceasta modalitatea mi de hrinire @ sugarului. Metoda da rezultate in special in mediile dezavantajate economic pentra care “Modaliifde brinire san crn: | Pstrmanst gt Aptiuintcmatat tae] tat ae eresaart ee a capabil + Binnie * Conteh al miicator [Tage iene, car De nstere |e Re nea cepului, gitului si uunchivlut | impinge majoritatea pani | Rees de props Duce mnie a ura la tblectcior g alimemelor flex de fxare pentr supt sproximtiv 3 unt solide afar din gurk Apasl ava superar san inferionci end lingura este jntrodust tm gun 4 Migciri de romp in sus stm =. habeatap tee x «coma tan {edi pt ‘esti | © Poate wansferaalimentu de pe | « St spent ne partea de sus pe partea de jos'a | 6 Foloseste mina pentro a apuca | , ‘Bes canst! mii de Tibi, pentru a inghii abigetele(epucae palmar) |* figs sunt el Oe 4 Refleral de propulsie a Limb i reflexul de fixare tncep st cispact| + Deschide gura end vege lingurgs apropindu-se 7 hagea aaa iments fete : Mantes usor cine + nope steontoteze posta + Inespestseasiogurnesuninat| * Mitta usr dino alimentelui in gun + Unnsrestestimentie ev oct |, ET ay s:9tni | * Mise de ont susos,jos- Je Tneape sa folseasc degerat’ |" Huw OSTNS Nd sus aricitor si policele pentru a apuca obiectele (apucare prin eiupire) ambele mani Bes diniro cand. cu anummithimproseare 4 Incepe ss hrinensci singur, eu manile ‘© Migcd alimente dint-o parte iu alta a gurii fncepe st arcuiasc buzele in jurul marginei einige’ amaxilarelor, dupi cum -mncarca se misc de pe o parte ‘sau din cevul gurii) Sei geut eu aging Bt tuni |» Incepe sti mestece duptian | + Duce obiecele din mint model lati (migcar diagonal | gurt + Incepe si minince alimentele mcinate saw tocate mirunt si bu miei de alimente moi + Tncepe si experimemeze (ei mindnce eu lingurita), dar prefer ise helnease’ singur, cu mainile + Bea dino cant, cu nisi _putins improscare ‘© Mestecare rotativa (migeare iagonald a maxilazelor), ‘anearea este migeat de pe 12 tani busi Tneepe bags lingua in eur Incepe sind singor cana descr ose * Coordonarea ocii-mant-gurt | 5 rece of shrine plgtle laterale sau centrale ale po sie lncope si se hrineascd ‘= Mananci alimene tocate si buciti mici de alimente moi gatite singur, dar ew ajutor “Stadiile de dezvoltare sunt aproximative si pot varia de la un sugar le altel eft si de copil. Dintre gregelile cele mai comune, citim prelungirea adiministeiiéalimentelor cu biberonul, chiar dupé diversificare gi chiar dupa varsta de 1 an, cfind ‘mesele de lapte continu’ si fle administrate. tradigional™ tot en tetina. Trecerea la alimentafia eu lingurita presupune noi situaffi comportamentale. Tot timpul ‘ese, mama trebuie sd se afle fn interactiune eu copilul, si menfint contact oct fn och. fn jorul virstei de 1 an ccopilul tucepe si aib& manifestiri de autonomic, de exempln doreste sii mindnce singur. Acceptarea acestor tendinge stimuleazd initiativa gi obginerea unei experiente personale, clemente csentiale pentru dezvoltarea cognitivit a copilului. Primele incercari de autoalimentare vor fi stingace, locul mesei nu va avea un aspect tocmai curat! Primele gestuti pe care le face copilul nu sunt acceptate de anturaj (ia mancarea cu mana din farfurie $1 apoi o duce la gur8). Ultetior, cu tact, se poate objine educarea copilului fn spirital unui comportament acceptabil social. Interacyiumea din timpul orclor de mast, pentru copilul mai mare de 18 lnni, poate fi folositi'ca prilej de educare si invijare. Administrarea forgat de alimente este catiza anorexiei psihogene, att de freeventa {n famille cu copii hiperprotejat. De la 2 ani, copitul vvafi asezat pe un scaun special si va lua masa fmpreunit cuptiringi. Dupi 4 ani trebuie s&utilizeze corect lingerita sifurculita, iar dupa 7 ani trebuie s& ste s& foloseasct si ccutul. Pentru orice perioadii de varsti, este de dorit si existe cel putin o mast pe zi cind familia minanci reunitd, prilej de cunoastere si interactiune reciproct, Masa trebuie sf rimantio experiengi plicuti pentru toati lumea, Ea va fi permanent utilizatt ca prilej educational sipentru deprinderca regulilor de comportare in societate, Alimentatia cu sonda nazo-gastricd. Cea mai fiziologick metodt de alimentare a copilului, chiar dack este grav bolnay, este calea digestivd, cu numeroase avaniaje psihologice, tehnice gi mai ales nutritionale. Alimentatia parenteral exclusiva trebuie st riméini o proceduri de exceptie. in situaii speciale, cfnd reflexul de deglutitie este abolit (coma) sau la prematari eu greutate foarte mica la nastere, se poate recurge la tehnici speciale pentru mentinerea cai digestive in cireuitul aportului nutritional. Gavajul (sonda nazo-gastriet) se Utilizea7a curent in sectile de prematuri cu varsti de talie mai micti de 32 de stiptimani sau pentru copii eu anomalii congenitale maxilo- introduce in stomae controlndu-se cu atentie pozitia intragastric, Inroducerea sondet in eile respiratorii este un accident regretabil, care se poate solda cu decesul. Pe sonda nazo-gastricdi, formula poate fi administratt fn bolus sau in ritm continuw, eu pompa, ultima metod2i ‘ind indicat doar copiilor care au regurgitail frecvente si tolereazii doar volume gastrice foarte mici. Este de preferat administrarea alimentelor in bolus si mai ales este obligatoriu ca zilnic si existe in tubul digestiv un ric volum de lapte (10 mifkg/zi penta prematural foarte mic) care asiguré ase numita alimentagie trafic. Chiat fn cantitate foarte mic, accasta are rol in stimulares dezvoltarii tractului gastro-intestinal, favorizeazi clibcrarea hormonilor digestivi si pregateste intestinul pentru mutritie enteral, Dack acest deziderat nu este indeplinit,curdnd se instaleazi atrofia mucoaseivilozitare. Sonda nazo-gastricd este metoda curenti de administrare'a formulelor, dar exist situalii tn care, din cauza regurgitatiilor frecvemte sau pentru ci nu sunt Tabel 2.13. ndicalile nutiijoi enterale ta bolnavi grav! Copitoial2— Nutrife gi alimentatio | 47 tolerate volume gastrice accepiabile, este aecesar ca sonda si traverseze pilorul (sonda transpiloric’). Introducerea de volume relativ mari de lichide direct in intestin se soldeazi freevent cu distensie abdominalt gi diarce. Pentru copii in stare gravi din sectiile de terapic intensiva, se pot utiliza solutii concentrate pentru nutitie enteral, care ofer substange nutritive intr-un volum mie. Tndicagile nutrtie enterale sunt prezentate in tabelul 2.13, in sitaatii speciale, in care se estimeazii o durat de peste 8 sipttimani a alimentatiei enterale, se recomancli gastrostomie sau enterostomie, Imediat ce alimentagin pe care oralé se poate-relua, aceasta va fl administrat prin orice mijloace. Allimentafia parenterala (AP) sav, mai coveet,nuteitia parenteral consti {n folosirea clit venoase pentra asigurarea aportului de substanje nutritive, in conditile in care calea digestiva este imposibil de utilizat, inadecvati sau chiar periculoast Categorie de copii care sunt candidat pentru AP sunt, in primul rand, prematurit cu greutate foarte mic’ (sub 1800 g) despre eare se cestimeaz ci mu vor putea primi o cantitate suficient& de principii alimentare, din cauza imaturitiii Functionale digestive sau din cauzasituatiei neurologice, nou niseuyi supugi tretamentului chinurgicat pentru corectaren unor malformatii digestive, cazurile de diaree nespecific& asociate cu malabsorbtie si malnutritie sever, care mu tolereaza nici un fel de formula dietetic. AP trebuie consiceratéo procedui de exceptie si imediat ce situatia clinic& permite, se va recurge la calea orali, Abordarea edi venoase pentru perfuzarea substanjelor nultitive se face in dout variante: pe vene periferice, mai simplu de cateterizat din punct de vedere tehnie, procedeu care se insojeste mai rar de complicati iar acestea sunt mai putin severe, si pe cateterul venos central, care este plesat la nivelul venelor cave (superioark sau inferioar’), pe cale chirurgicald, percutan sau prin venotomie. Cateterul yenos central are avantajul de @ permite perfuzares unor soluti hiperosmolare intr-ua velum mic, dar are dezavantajul unor complicatii infectioase grea de evitat chiar daca pe cireuitul de perfuzie se interpune filtral bacterian (0,22 micron. Cantitatea total de lichide perfuzate depinde direct dc necesarul energetic, siind c&fiecare 100 keal necesité 140 mal (0,71 keal/ml), iar maximum de velum tolesat este de 250 mig. in afar de necesarul de calorii penteu ‘metabolism bazal si nevoi de creslere, se au in vedere Boll digestive Boli extradigestive + Esofagita posteaustc’ Stir hipermetabolice (ersur, sepsis) + Chirurgistractutui gastrointestinal + Probleme neurologice + Diaree cronicd nespectifics = com’ prelungith 4 Sindrom de intestin curt ~ twllurici de degluttie 4+ Insuficiengi hepatic = postopersior 48° |_Esontialul in PEDIATRIE - eaita.a 22 picrderile de lichide prin hiperventilatie (5-20 ml/ 100 Keal/24 ore), transpirati profuze (5-25 ml/100 keal! 24 ore) sau febr (15-20 ml/kg/24 ore pentsu fiecare grad de temperatura care deptigeste 37°C). Penteu prematurii ci greutate foarte mic se tncepe cu 40-60 mM/kg/24 ore si se creste lent in cursul primei saptimiéni de viaga, pink Ia 100-200 mifkg/24 ore. Cantitatea medie care se perfuzcaz’ prematurilor la sfarsitul primei s&peémdni de ‘Viaff este de 140-150 mifkg/24 ore. Hidragii de carbon, Glucoza este cea mai utilizat sutside calorii tn AP, Se utiizeazi solutii de 10-12,5% ‘n AP administrati pe vene periferice si solutit de 20% pentru perfuzia pe cateter yenos central, Solutile de _glucozi ofert 3,4 kealfg, Toleranfa la glucoza a copiluui prematur depinde de greutatea acestuia gi de varsta gestational. Daca un.nou niscut la termen tolereazs 7- 8 mgfkg/min gi se poate ajunge Ia 10-14 mg/kg/min, prematurul tolereazi doar 6-7 mgikg/min, ceea ce corespunde tnei cantititi de 100 ml/kg solutic glucozatis 108. Pentru prematuri se recomand& doze de 80-120 de mblkg/zi solutie 10% de glucoz’, ceea ce acoper nevoile calorice si posibitititile de metabolizare, cu rise minim de hiperglicemie, Se mai recomandS ca nici o solutie administrati pe o vent perifericd sf nu aiba osmolaritate ‘mai ridicat de 100 mOsm/100 ml. Proteinele, tn. AP, stint obtinute din solufi cristaline de eminoacizi. Soluyile pediatrice au avantajul adausului ‘nor aminoacizi esenfiali, cum sunt taurina, acidul slutamic, acidul aspartic, precum gi acela al cantititilor ‘mai mici de metionind gi fenilalanind, Se Incepe cu administrarea a 1 g proteind/kg gi se creste progresiv doza, pant se ajunge la 3 gykeg/24 ore pentru prematuri, 2.2.5 plkg/24 ore pentra copii gi I-I,5 g/kg/24 ore In adil Lipidele constituie sursa cea. mai coneentrati de calor, Infuzarea de soluti de lipide este indispensabila fn AP, ca sursi energeticd. major’ si sursit de PUFA. Riscul administricii parenterale de lipide tine de inducerea colestazei. Doza recomandatd variazi intre 0,5-2 ghke/24.ore, ritmul de perfuzie recomandat find de 0,15 ehkg/ort. Aportul elecrroliilor tn AP este identic ou nevoile de bazi. Aportul de Na, K, Cl si Ca trebuie sé asigure o cantitate de 1-2 mEg/kg/24 ore, urmand ca eventualele pierderi si fie nlocuite, Ajustarca cantitati de electrolits se poate face dup’ ionograma sericd AP corect& asigurd st aport de fosfor, vitamine gi oligoelemente. Calcularea osmolarititii soluyilor perfuzate se face astfel: glucoza (g/l x 5,5), proteine (g/l x 10,9), lipide 10% (280 mOsmil). Cresterea zilnica a osmolarititit solugiilor mu trebuie s& deptigeasct 100 mOsmil pentra fiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim de 800 mOsmil care nu trebuie depgit, AP nu este 0 procedur’ lipsiti de riscuri, chiar in condiile in care calcularea volumelor, caloriilor gi principiilor nutritive a fost Ricuté corect, Cele mai temute complicatii sunt cele infecjioase (mai ales pentra procedurile pentru cateter venos central) cele mecanice (migrarea cateterului), metabotice (colestaza, steatoza hepatic). Procedura trebuie folositt nummai in situa bine Justificate, n colective familiarizate eu aceasté tchnicd, ‘cu experiengi in domenit carrrotun 3 RELATIA MAMA - COPIL Lepitura dintre mama si copil este una dintre cele mai tranice, privitt din punct de vedere biologic si social. Se bazeaz& pe sentimentul matern, la care se adaug’ interferente sociale, psihologice, educationale, culturale, tuaditionale. in sistemul biosocial al familiei moderne, ambii paringi sunt implicati in cresterea si educarea copilului, dar mama réméne factorul determinant, care supraveghieaz& si indruma Implinirea biologica si social a flingei umane. Calitatea interactiunii parinfi-copii depinde de o rmulfime de factori: = constitutia genetictt gi temperamentalt, atat a copilalui cat sia patintilor, care directioneaza stilul de rispuns si capacitatea de adaptare a cuplului; — factori culturali, contextul istoric gi geografic, suportul social (actitnile prosociale oferite de comunitate), condigiile economice ale familiei (familiile dezavantajate economic si cultural neputand ofeci conditii optime); — tipal de relate (interacgiune) a piingiler copilului eu propri tor paring, elementeu valoare predictivi asupra calitti relatiei cu propriul copil; tipul de relatifamiliale si capacitatea de adaptare socialit a cuplului parental; — patologie psihiatrict a unuia dintre paxiny; — dimensiuinea familiei. Dragostea pirinteasc’ gi relata biologic& pring copii nu sunt elemente care st explice gi si determine inte-o misuri suficient& un comportament adeevat si 0 interactiune optim pitinti-copii fn existenja duplexului mams-copil exist o perioad privilegiat, clad se realizeazti cele mai trainice legsturi gi acestea sc stabilesc imediat postnatal. Atayamentul brusc ce se instaleazi intre mam si copil este denumit in literatura de specialitate priatr-un termen anglo-saxon ponding” (introdus in anul 1972). fn urma cestul proces, pirintii devin bruse extrem de atragi de nou! niscut. Favorizarea acestei legaturi se realizeazi prin privitul indelungat al copilului ¢¢ contactal intre -gumentcle acestuia si tegumentele mame. Mama este arte sensibild, pentru realizarea acestui atagament stind motivatii psihologice si hormonale. Copilul spunde la dragostea parintilor manifestindu-si asamentul fat de e, care devine evident in jurul varstei ce un an, Calitatea atasamentulvi copilului reflestt, in ond, calitatea relatiei mami-copil. Se pare c& acest bonding precoce igi va exercita influenta pentru totrestul viet ‘Sentimental mater are la baz instinetal mater mult amplificat de motivagii sociale gi culturale, ceea ce face ca in prima perioadti de viata duplexul mamti-copil s& fie inseparabil, Ambii partenesi au nevoie de prezents celnilalt si relagia mamd-copil exemplificd una dintre cele mai trainice legituri umane. Mama este elementul esential al cuplutni, care stimuleaza si induce compor- tamentul social al copilului, acesta find o fing social, calitate pe care o dovedeste de la cea'mai frageddi vars, Copilul este un membru cu drepturi depline in cella special’ a familiei, careia fi aduce modifictri de comportament si adaptablitate, care permit euplului si includ now niéscutul tn structura familie Pentru a stimula comportamentul social al copilului trebuie cunoscut conceptul de diaiog; ambi parteneri injeleg cd dielogul presupune douti persoane in interactiune, ci ambele roluri suat reciproce si imerschimbabile (aetor-spectator, vorbitor-ascultator. Dialogul mu poate avea loc dack sugarul au injelege notiunea de reciprocitare, dacitnu-si asta tn rol activ ‘maceastd interactiune, Chiar in perioada de nou niiscut, ‘mama se comport fati de copil ca si cum acesta ar fiun interlocutor adevarat gi ise adreseazii vorbindu-i. Sugerul dispune de capacititi senzoriale si perceptive, astfel c& el este capabil s& rispundi Ia intentiite de comunicare avansate de adulfi din anturaj. La virsta de dou’ luni, sugarul 24mbeste social. Sub varsta de doui luni, sugaral nu are intent de comunieare, dar pereepe bine si repede iniiativele partewerului activ (mama). Dup’ varsta de dowd ani, este ugor de obfimut un zambet prietenos, de cate orice adult care se apropie eu eSlduri de sugar. Dupat varsta de dou luni, sugaral zémbeste provocat, dat nediscriminatoriu. Abia dapat varsta de gase luni el devine selectiv, cautd gi il risplitegte numai pe cei din anturaj cu un zémbet. Sugarul dispune de mijloace care sii permiti comportamente de comunicare interumant, initial comunicarea fiind nonverbal. Comunicares verbal se instaleaz’ in jurul varstei de un an. fnainte si poaté rosti cuvintele, copilul le fngelege sensul. Rolul ‘mamei este covarsitor pentru deprinderea de citre copil a limbgjului verbal (de unde si denumirea de limba materna”). ‘A fost surprinzitoare pentru cercetitori constatarea ci mamele, att de diferite privind comportamentul 49 50. | _Esenpalu in PEDIATRIE— esijaa2-« (remperamentul), nivelul intelectual si educational, uitizeaz’ acelag tip de comunicare cu sugarul, iar acesta