Sunteți pe pagina 1din 21

Curs 01-II

12 februarie
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Suport de curs:
Irina Holdevici Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie; Gndirea
pozitiv; Ghid practic de psihoterapie raional-emotiv i cognitiv-comportamental; de asemenea, n
completare (eventual): Psihoterapia anxietii; Psihoterapia cazurilor dificile; Psihoterapii de scurt
durat.
Terapia cognitiv-comportamental generaliti
Marea majoritate a clienilor (pacienilor) cred c ali oameni sau circumstanele nefavorabile sunt
responsabile pentru strile afective negative pe care le triesc ei. Dac aa ar sta ntr-adevr lucrurile i
mprejurrile ar fi cele care creeaz strile afective negative, ar fi de ateptat ca aceeai mprejurare s dea
natere la reacii foarte asemntoare la mai multe persoane. n realitate, acelai eveniment poate declana
reacii emoionale foarte diferite, n funcie de modul n care este evaluat i interpretat. Elementul-cheie al
terapiei cognitiv-comportamentale poate fi considerat a fi maxima lui Epictet, care spunea c oamenii sunt
perturbai nu de mprejurri, ci de modul n care le interpreteaz.
Exist i consiliere cognitiv-comportamental; deosebirea ntre consiliere i psihoterapie nu este una de
esen; ele folosesc aceleai metode, difer doar prioritatea cazurilor. Psihoterapia i consilierea cognitivcomportamental postuleaz faptul c interpretarea unor experiene, care conduce la formularea unor ipoteze i
convingeri, poate fi mai mult sau mai puin corect. Rezult faptul c, dac oamenii nutresc gnduri i
convingeri nerealiste cu privire la ei nii, ei vor dezvolta stri afective de tip autoperturbator. Dac acest mod
de gndire devine precumpnitor n viaa unei persoane, ea poate dezvolta o gril de interpretare depresiv,
potrivit creia viaa nu are valoare sau sens.
Terapeuii specializai n terapia cognitiv-comportamental disting dou forme de gndire care reprezint
obiectul interveniei psihologice: (1) gnduri i imagini obinuite, precum i (2) convingerile i supoziiile care
stau la baza acestora i conduc la declanarea lor. Gndurile i imaginile obinuite au fost denumite de Beck
gnduri negative automate, deoarece ele se declaneaz spontan i au un caracter involuntar, necontientizat.
n cazul n care acestea au un caracter negativ i nerealist, subiectul va deveni perturbat emoional.
Convingerile i supoziiile disfuncionale care stau la baza gndurilor negative automate au fost
denumite de Ellis credine iraionale. Acestea au un coninut evaluativ de tipul Trebuie s ..., cci dac
greesc, aceasta va dovedi ct de ineficient sunt. Evident, ele au un profund caracter nociv, ntruct cei care le
nutresc devin att de perturbai cnd comit o greeal, nct evit s acioneze n anumite situaii. n timp ce
convingerile i supoziiile cu caracter adaptativ sunt formulate n termeni relativi, exprimnd dorine, trebuine,
cele iraionale sunt exprimate n termeni externi, sub forma unor imperative categorice. Ellis difereniaz trei
categorii de convingeri:
1. Trebuie s fac totul perfect / Trebuie s ctig cu orice pre aprobarea celorlali, altfel sunt lipsit de
valoare.
2. Ceilali trebuie s-mi acorde consideraie i s se poarte cu mine aa cum doresc eu, altfel trebuie
pedepsii.
3. Viaa trebuie s-mi ofere tot ce doresc, repede i uor, i s nu-mi ofere nimic din ceea ce nu-mi
doresc.
Asemenea convingeri se formeaz n ontogenez, reflect patternul educaional, sunt foarte bine fixate i
au un mare grad de stabilitate. Ellis i Bernard sunt de prere c ele conduc la gnduri perturbatoare de tipul
sunt lipsit de valoare pentru c...; este ngrozitor s..., nu pot suporta asta pentru c....
Modelul ABC
Explic interrelaiile dintre gnduri i strile afective.
A evenimentul activator extern (situaia)
B gndurile i convingerile negative
C consecinele n plan emoional i comportamental.
1

Evenimentul activator l constituie starea actual i poate fi reprezentat de un gnd sau o amintire
privind un eveniment sau o stare emoional. Astfel, n cazul atacurilor de panic, elementul declanator poate
fi teama subiectului c va simi team.
Se pun n eviden dou mecanisme: (1) gndurile i convingerile negative vor conduce la un anumit
mod de comportament, care-i va influena pe cei din jur; (2) clientul va percepe n mod selectiv, din ambian,
acele informaii care vin n sprijinul convingerilor negative.
Principiile terapiei cognitiv-comportamentale
1. Strile emoionale i comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gndi.
2. Tulburrile emoionale reprezint o consecin a modului negativ i nerealist de a gndi.
3. Tulburrile emoionale pot fi ameliorate i vindecate prin intermediul modificrii stilului nerealist de a
gndi.
Pregtirea clientului
Gndurile negative automate au caracter involuntar i funcioneaz la nivel de deprindere; clienii nu le
contientizeaz, nici mcar parial. Exist i clieni care nu contientizeaz nici tririle emoionale. Terapia
trebuie s nceap cu exerciii de contientizare a gndurilor i strilor afective pe care le genereaz gndurile
negative automate, precum i a situaiilor cu rol declanator. Clientul identific stilul de gndire, iar terapeutul
l va ajuta s neleag modul n care gndurile difuncionale genereaz probleme emoionale i
comportamentale.
Un element important l constituie stabilirea obiectivelor terapiei, pentru ca terapeutul s fie sigur c
clientul dorete cu adevrat s se debaraseze de tulburrile sale emoionale i c n calea terapiei nu stau
beneficiile secundare, mai mult sau mai puin contientizate. Dac clientul are o motivaie puternic, terapeutul
poate ncepe terapia.
Gndurile i convingerile disfuncionale sunt doar ipoteze, asupra crora trebuie fcut verificarea.
Clientul va fi ghidat s efectueze demersuri care s conduc la infirmarea lor. Apoi se va proceda la
substituirea lor cu unele mai realiste. Se folosesc tehnici de contraargumentare i sarcini n plan
comportamental. Clientul trebuie s efectueze exerciii de provocare i combatere a gndurilor disfuncionale
i va fi ghidat s se comporte ntr-o manier menit s le contrazic. ntregul proces este unul de lung durat.
Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale
1. Monitorizarea strilor emoionale disfuncionale i a evenimentelor activatoare.
2. Identificarea gndurilor i convingerilor negative, dezadaptative.
3. Identificarea conexiunilor dintre gnd, emoie i comportament, testarea gradului de veridicitate a
convingerilor i gndurilor, prin adunare de dovezi pro i contra i substituirea modului negativ de a
gndi cu unul mai realist.
Etapele terapiei cognitiv-comportamentale (valabile i pentru consiliere)
1. Evaluarea. Are ca obiectiv a-l ajuta pe subiect s depeasc starea de blocaj i s accepte ideea
schimbrii. Presupune stabilirea relaiei terapeutice. n cadrul evalurii se face o formulare preliminar a
problemelor i o prezentare general a metodelor.
Etapa iniial, a interviului preliminar, ocup mai multe edine. Reguli:
- obinerea de informaii preliminare despre client, pe baza unui formular de anamnez, (1-2 pagini) care
i se d spre completare nainte de a ncepe terapia.
- clientul trebuie ntmpinat cu cldur, cu o atitudine ferm, lipsit de ezitri; i se va prezenta clientului
fcnd referiri la statutul su.
- clientul este ntrebat ce anume ateapt de la terapie; terapeutul i ofer detalii despre modelul
demersului, exemplificndu-i tipul de rezolvare a problemelor.
- dac clientul este nerbdtor s-i expun istoria vieii, este lsat s-o fac, dar fr exagerri.
- clientul este ntrebat dac se teme de terapie, iar dac rspunde afirmativ, terapeutul i d asigurri c
nu are de ce.
- clientul este ntrebat despre evenimentele semnificative, mai ndeprtate i mai recente;
- clientului i se cere s descrie problemele care l-au determinat s solicite ajutor.
- se folosete o abordare deschis i nestructurat; se poate explica modelul ABC.
2

- terapeutul poate efectua evaluri directe, dac exist suficiente informaii n legtur cu cazul i
clientul este pregtit s nceap lucrul.
Se efectueaz i o evaluare cognitiv-comportamental dup modelul ABC. Pai:
- se evideniaz consecinele emoionale i comportamentale;
- se identific evenimentul activator extern (Descriei situaia, real sau imaginar, cnd a aprut
problema);
- se stabilete legtura dintre evenimentul activator extern i consecinele n plan emoional i
comportamental;
- se stabilete legtura dintre gndurile i convingerile negative i consecinele n plan emoional i
comportamental.
Curs 02-II
19 februari
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Secvena interveniilor terapeutice
Dup realizarea interviului clinic, clientul este invitat s se opreasc asupra uneia dintre problemele
despre care a relatat. Terapeutul va adresa ntrebarea: Cum te-ai simit n situaia X? Este indicat s alegem o
trire afectiv foarte puternic (de exemplu, un atac de panic), pentru c vom avea acces mai uor la gndurile
distorsionate care au declanat reacia. Rspunsul clientului este notat n coloana C. Clientul este apoi ntrebat
ce anume s-a petrecut, iar terapeutul va parafraza descrierea evenimentului activator extern. Aceast descriere
se noteaz n coloana A. n continuare, terapeutul va rezuma discuia astfel: Ai simit ... [C] cnd te-ai aflat n
situaia ... [A]. Apoi l ntreab pe client ce gnduri i-au trecut prin minte n acel moment. Rspunsurile sunt
trecute n coloana B. Problema clientului va fi apoi formalizat n termenii modelului ABC, n care, de pild,
clientul este anxios (C) atunci cnd merge la un restaurant (A) pentru c el crede c oamenii l vor considera
nebun (B). Terapeutul va insista asupra faptului c anxietatea este generat de interpretarea greit a reaciilor
celorlali fa de el, dar i de faptul c se autoevalueaz negativ n situaiile psihosociale.
Clientul va fi apoi ndrumat s stabileasc problemele prioritare care vor constitui obiectivele terapiei.
Aceste obiective se negociaz. Se cade de acord i asupra sarcinilor ce trebuie efectuate pentru ndeplinirea
obiectivelor, acestea fiind primele teme pentru acas. Ele pot consta n completarea unor jurnale, strngere de
dovezi, monitorizarea emoiilor, a comportamentelor, a gndurilor negative. Se negociaz, de asemenea, i
numrul de edine de psihoterapie, durata unei edine, frecvena i coninutul lor (acestea din urm se
negociaz la fiecare edin). Tipul de relaie terapeutic este empatic, ns fr a se exagera, pentru c este o
terapie bazat pe logic. Terapeutul are un rol activ n desfurarea terapiei (contraargumentare). n cazurile
uoare, se recomand 10-12 edine, fr ns ca terapeutul s fixeze o limit de timp. Nu este bine nici s se
lase neprecizat numrul de edine. O edin dureaz, n medie, 40-50 minute. Cu depresivii, edinele sunt
mai scurte; de asemenea, dac terapia se combin cu hipnoza, se poate ca, dup primele 3-4 edine, durata s
se scurteze chiar la 30 minute.
Dac n cursul evalurii preliminare, terapeutul va analiza o situaie problematic, rezultat din relatrile
verbale ale clientului, i o va traduce n termenii ABC, n urmtoarele ntlniri, evaluarea se aprofundeaz,
realizndu-se precizri n legtur cu fiecare component. n primul rnd, se vor analiza consecinele
emoionale i comportamentale care apar n urma elementul activator A. Sarcina terapeutului va fi s identifice
clar i exact ce emoii triete clientul su (nu acuze vagi). Se precizeaz, n msura posibilitilor, i
intensitatea strilor afective i a reaciilor fiziologice, pe scale gradate de la 0 la 10. Se acord atenie special
senzaiilor corporale, fiziologice, care nsoesc strile emoionale.
Consecinele n plan comportamental ale evalurilor negative reprezint modaliti deficitare de a face
fa situaiei comportamente defensive, de retragere, plns sau comportamente agresive. Este evident faptul
c, cu ct reaciile emoionale sunt mai ample, cu att consecinele n plan comportamental sunt i ele mai
ample i dureaz mai mult.
n continuare, terapeutul i cere clientului s realizeze descrieri ct mai exacte ale evenimentului
activator A. Acesta poate fi: o situaie extern, o convingere pe care el o consider un adevr de necontestat (de
exemplu, Soacra mea e o scorpie, sau o consecin care, la rndul ei, poate fi interpretat (de exemplu,
clientul se simte furios pentru c triete o stare de anxietate). Trebuie realizat distincia ntre un eveniment
3

activator care a avut deja loc i unul cu caracter anticipativ. De pild, agorafobicul se teme c s-ar putea s i se
fac ru cnd se afl ntr-un loc aglomerat.
O etap ulterioar a evalurii aprofundate o reprezint detalierea gndurilor i credinelor iraionale (B).
n general, se disting dou tipuri: inferenele i evalurile. Inferenele reprezint ipoteze referitoare la
consecinele unor evenimente i mbrac forma logic dac..., atunci de exemplu: Dac el a traversat pe
cellalt trotuar cnd m-a vzut, nseamn c nu m agreeaz. De cele mai multe ori, inferenele sunt conectate
n cadrul unor lanuri complexe; de exemplu: Dac prietena mea nu m-a sunat, nseamn c s-a ntlnit cu un
alt brbat. Dac s-a ntlnit cu alt brbat, nseamn c nu m mai iubete. Iar dac nu m mai iubete, nseamn
c de aici nainte nu m va mai iubi nici o femeie.
Se identific mai multe tipuri de erori de logic, specifice acestor credine iraionale:
Inferenele arbitrare, care constau n desprinderea unor concluzii fr a deine suficiente dovezi.
Abstragerea selectiv, constnd n concentrarea asupra unor detalii scoase din context i ignorarea
elementelor eseniale ale situaiei.
Suprageneralizarea se refer la desprinderea unor consecine pripite, pornind de la unul-dou
evenimente izolate, negative.
Amplificarea unui eveniment negativ izolat, corelat cu minimalizarea mai multor evenimente pozitive
din aceeai categorie (un examen ratat, iar celelalte luate cu note mari.
Personalizarea reprezint tendina sub de a raporta evenimentele externe la propria persoan.
Gndirea de tip dihotomic: totul sau nimic.
Evalurile reprezint judeci prin intermediul crora o situaie este apreciat ca fiind bun sau rea,
dezirabil sau indezirabil. Evalurile reprezint elemente care contribuie la apariia consecinelor negative C,
pe care subiecii le pun pe seama evenimentului A activator. Terapeutul va trebui s-l ajute pe client s
realizeze distincia ntre inferene i evaluri. Evalurile nerealiste reprezint exagerri i catastrofizri ale
unor evenimente de via (de exemplu: Este ngrozitor s nu iau examenul de licen!) Evalurile negative
pot s se refere la propria persoan, la comportamentul altora, la situaii externe sau la faptul c ceilali l vor
evalua pe subiectul n cauz. Subiectul poate evalua un aspect parial al unei situaii, o trstur de
personalitate, un comportament ori ntreaga personalitate sau situaia n ansamblu. Frecvent, subiecii care se
autoevalueaz negativ au tendina de a trece de la o evaluare negativ parial la evaluri cu caracter negativ
global, care devin etichete. De exemplu: Am predat prost cursul de x, predau prost toate cursurile, sunt un
profesor prost.
Gndirea negativ se caracterizeaz prin aceea c evalurile relative devin evaluri cu caracter absolut.
Dorinele i tendinele subiectului vor lua forma unor imperative categorice. Clientul i va prezenta inferenele
i evalurile sub forma unei serii de raionamente negative care conduc la consecine, de asemenea negative, n
plan emoional i comportamental.
Tehnicile terapeutice de intervenie cognitiv-comportamental
Intervenia cognitiv-comportamental implic un model anume de abordare, prin intermediul cruia
terapeutul evit s dea sfaturi clientului, cutnd n schimb s-l ghideze pe acesta s-i rezolve singur
problemele. Tehnicile utilizate sunt cea a dialogului socratic i cea a contraargumentrii; prin intermediul lor,
clientul va testa veridicitatea gndurilor i convingerilor negative, pe care le va nlocui ulterior cu alternative
mai realiste. ntrebrile adresate sunt de tipul: Ce dovad ai c evenimentul A conduce la B? Fora
contraargumentrii va crete dac terapeutul va utiliza urmtoarele strategii de intervenie:
- identificarea unor dovezi care s infirme faptul c aceste gnduri i convingeri negative sunt adevrate;
se cere clientului s gseasc o alternativ la concluzia pe care a tras-o i apoi s compare ntre ele dovezile
care vin n sprijinul primei concluzii i pe cele care vin n sprijinul concluziei alternative;
- gsirea unui numr ct mai mare de explicaii posibile pentru un eveniment, demonstrnd astfel c
oricare dintre explicaiile respective poate fi adevrat.
- monitorizarea acelor situaii cnd lucrurile au mers bine, pentru a combate tendina clientului de a se
concentra exagerat asupra negativului.
Combaterea evalurilor negative. Evalurile negative sunt mai greu de combtut dect inferenele,
pentru c ele au un caracter i mai profund subiectiv. Persoana se consider mai puin inteligent, mai puin
atrgtoare, consider c nu este iubit sau preuit de ceilali. Consilierul/terapeutul l va dirija pe client s
4

fac fa evalurilor negative cu coninut realist i s le combat pe cele exagerate, absolutiste i dogmatice.
Presupunnd c o persoan investit cu autoritate face o evaluare negativ referitoare la client, iar acesta o
consider ca fiind o realitate incontestabil, terapeutul va conduce astfel discuia, nct s demoleze
argumentarea clientului. Consilierul trebuie s aib n vedere faptul c evalurile pariale asupra unor
comportamente sau caracteristici ale persoanei pot fi adevrate, n timp ce evalurile globale sunt false, pentru
c nu se poate spune c o persoan este absolut bun sau absolut rea. Terapeutul l va conduce pe client s
descopere faptul c nu exist dovezi pentru a susine afirm cu caracter absolut. Terapeutul nu trebuie s
combat dorinele realiste ale clientului de a schimba realitatea, de a-i schimba pe ceilali sau de a se modifica
pe sine nsui, ci doar pe cele categorice, cu caracter absolutist.
Terapeutul (consilierul) va cuta s-l conving pe client c afirmaiile din coloana A au un caracter
discutabil, determinndu-l s adopte convingeri mai realiste. Apoi i se va trasa clientului, ca sarcin pentru
acas, s lucreze asupra unei probleme care i provoac disconfort sau chiar simptome psihopatologice. El va
gsi o situaie n care a trit o stare afectiv negativ i o va descrie n termenii modelului ABC, lucrnd pe
tabel. n unele cazuri i se poate cere chiar s memoreze o list de convingeri realiste alternative, care au
rezultat n urma discuiilor terapeutice. Aceste convingeri realiste alternative pot fi sintetizate i transformate
n formule care se administreaz n relaxare sau hipnoz.
Un aspect al terapiei (i mai ales al temelor pentru acas) l reprezint sarcinile de expunere, n cadrul
crora se va exersa confruntarea cu situaia anxiogen, n plan imaginar i n plan real.
Curs 03-II
26 februarie
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Depirea blocajelor i rezistenelor la psihoterapie.
ncheierea terapiei
n aceast etap, primul obiectiv se refer la ghidarea clientului n direcia obinerii autonomiei,
autocontrolului i independenei. Clientul trebuie s devin capabil s transpun n practic noile convingeri
mai realiste, care au fost lucrate n timpul terapiei, i despre care el este convins c sunt utile, dar nc nu le
poate aplica n viaa real (n confruntarea cu evenimentul activator extern). Evenimentele activatoare pot
continua s evoce vechile convingeri disfuncionale, cu consecine negative n plan emoional i
comportamental.
Pentru a atinge acest obiectiv, terapeutul l va ghida pe client s identifice convingerile autoblocante care
nu sunt exprimate explicit i s obin un insight de natur emoional, nu doar de natur intelectual. Practic,
el trebuie s depeasc rezistena sczut la frustraie, pentru c ea l mpiedic s-i duc la ndeplinire
temele pentru acas.
Un al doilea obiectiv, care deriv din primul, const n a-l ajuta pe client s se conving de faptul c se
poate descurca singur i n absena terapeutului. n aceast etap vor fi puse n discuie acele convingeri
negative legate de blocajele care mpiedic demersul terapeutic, precum i convingerile negative legate de
anxietatea care apare la ideea ncheierii terapiei.
Cazul Georgetei convingeri disfuncionale (dificulti care mpiedic demersul terapeutic):
- convingerile realiste alternative nu o ajut prea mult atunci cnd se simte depit de panic (intr n
panic mult prea repede i nu mai apuc s le pun n practic);
- de multe ori, i vin n minte foarte multe convingeri negative i-i este greu s gseasc alternative
realiste la ele;
- gndurile alternative realiste i se par neconvingtoare comparativ cu cele negative;
- clienta nu poate tolera n suficient msur disconfortul produs de anxietate i din acest motiv evit
situaiile care produc anxietate.
Tehnicile utilizate pentru a depi astfel de blocaje:
1. Evocrile n plan imaginativ. Terapeutul i va cere clientului s se relaxeze i s-i imagineze
evenimentul activator extern. E bine s se evoce un eveniment activator suficient de puternic. n aceast stare,
clientul reuete s acceseze i acele procese cognitive care se desfoar dincolo de pragul contiinei
5

(gnduri i convingeri cu caracter implicit). Ele pot fi evideniate mai greu cu ajutorul dialogului socratic. O
dat evideniate aceste convingeri implicite, clientul va fi dirijat s le combat la fel ca i pe celelalte. Secvena
interveniilor este urmtoarea:
- Clientul descrie evenimentul activator A, n cadrul cruia apar reacii emoionale i comportamentale
dezadaptative. Alege un astfel de eveniment la care are dificulti s identifice gndurile i convingerile
negative sau s pun n practic gndurile alternative realiste.
- Terapeutul induce starea de relaxare i-i cere clientului s retriasc partea cea mai stresant din cadrul
evenimentului activator extern i s comenteze ce gnduri i imagini i vin n minte. Se procedeaz ca n cazul
primelor edine de terapie.
Clientul este depit uneori de multitudinea gndurilor negative i, drept consecin, el se poate
concentra doar asupra unor gnduri cu caracter periferic. n astfel de situaii, terapeutul l va ghida s surprind
convingerea disfuncional central, care st la baza mai multor gnduri negative automate. Aceast supoziie
disfuncional de baz mbrac forma unei reguli de via. De exemplu: Trebuie s reuesc n tot ce
ntreprind, pentru c altfel voi fi considerat o fiin lipsit de valoare. Aceast convingere disfuncional de
baz poate genera mai multe gnduri negative specifice. De exemplu: Trebuie neaprat s iau 10 la licen.
Trebuie neaprat s ctig concursul de ocupare a acestui post. Sau: Este ngrozitor dac voi face o greeal
n raport.
Terapeutul va alege cteva episoade n care au aprut emoii negative de intensitate foarte mare i despre
care crede c au ceva comun; pe baza lor se identific i convingerea disfuncional de baz.
Muli clieni afirm faptul c sunt convini de adevrul convingerilor alternative, realiste, le pot aplica
atunci cnd sunt calmi, dar acestea nu le mai sunt de folos atunci cnd triesc o stare emoional intens.
Insightul n aceast etap a terapiei este doar de natur intelectual, nu i emoional. Cnd se afl sub imperiul
unei stri afective intense, gndurile negative devin att de puternice, nct alternativele par neconvingtoare,
pentru c modul de gndire disfuncional este puternic, repetitiv, persuasiv i foarte bine structurat. Pentru a
destructura acest model de gndire, se poate proceda n dou moduri:
1. Clientului i se va cere s retriasc n plan imaginativ un eveniment activator A. n aceste condiii, se
vor declana consecinele emoionale, C, i clientul va putea accesa convingerile disfuncionale pe care nu le-a
putut surprinde pn atunci. Apoi va fi ghidat s gseasc alternative realiste la ele.
2. Aceast modalitate presupune inducerea deliberat a unor stri afective intense. Terapeutul va cuta,
n edina de terapie, s evoce un episod emoional, care va fi formalizat dup modelul ABC. Se va cere
descrierea evenimentului activator A, a consecinelor negative C. Clientul va evalua apoi intensitatea strilor
afective C pe o scal gradat de la 0 la 100. n continuare, se vor accesa convingerile negative B prin
ntrebrile obinuite: Ce rezult din aceasta? Ce urmeaz?, n aa fel nct terapeutul s-l conduc pe client
s parcurg tot lanul de raionamente care conduce la depresie sau la anxietate. Cu ct clientul avanseaz mai
mult n lanul respectiv, cu att el devine mai deprimat (mai anxios). Terapeutul va nota fiecare evaluare sau
inferen, conform modelului ABC. O dat ce clientul a identificat convingerea negativ central, i se va cere
s reevalueze intensitatea consecinelor emoionale. n continuare, terapeutul i cere s se ntoarc din nou la
captul lanului i s gseasc cte o convingere alternativ pentru fiecare convingere negativ i s noteze ct
de mult mai crede n aceasta. Terapeutul va nota fiecare convingere alternativ realist i atunci cnd clientul a
ajuns napoi la captul lanului, i se va cere s reevalueze nc o dat intensitatea consecinelor emoionale C.
Credibilitatea gndurilor negative va fi mult mai mic.
Se urmrete ca subiectul s depeasc starea afectiv negativ, obinnd insightul de natur
emoional. Clientul trebuie s exerseze tehnica i acas, pentru a cpta deprinderea de a aplica n viaa real
cele nvate.
Pentru ca metoda s dea rezultate, clientul trebuie s se expun i la evenimentele activatoare externe n
plan real. n vederea realizrii unor sarcini dificile, terapeutul trebuie s lucreze cu clientul mai ales asupra
stilului de gndire absolutist, care produce rezisten sczut la frustraie. Aceasta se bazeaz pe convingeri
eronate de tipul: Viaa trebuie s fie totdeauna uoar i s decurg aa cum doresc eu, pentru c altfel ar fi
ngrozitor i n-a putea s suport acest lucru. O consecin a acestui mod de gndire este aceea c subiectul va
considera orice sarcin pentru acas dificil sau imposibil de ndeplinit.
Terapeutul trebuie s evite terminarea brusc a terapiei, pentru c dac face acest lucru, clientul se va
simi abandonat, speriat sau chiar trdat. El trebuie s utilizeze tocmai metodele terapiei cognitivcomportamentale pentru a-l ajuta pe client s neleag faptul c nu mai este o persoan dependent i c i-a
dezvoltat abiliti de rezolvare de probleme. Aceasta se obine pe parcursul mai multor edine de terapie.
Ultimele 2-3 edine vor fi dedicate ctigrii independenei clientului. Teama cea mai frecvent a clienilor
6

const n aceea c ei nu vor fi n stare s aplice n mod independent ceea ce au nvat. Mai mult, ei se tem si piard suportul emoional pe care-l d relaia cu terapeutul. Aceste temeri trebuie tratate tot ca nite
convingeri disfuncionale combtute i nlocuite cu unele cu caracter mai realist.
O alt modalitate prin intermediul creia terapeutul poate combate convingerea clientului c nu se va
descurca singur const n evidenierea succeselor trecute obinute de client de-a lungul vieii. Terapeutul va
trebui s combat gndurile i convingerile negative legate de lipsa valorii personale, de incapacitate, de
slbiciune i s le nlocuiasc cu convingeri care reflect independen, for, valoare personal.
ncheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecvenei edinelor.
ncheierea nu trebuie amnat pn cnd clientul i-a rezolvat toate problemele, ci trebuie realizat atunci cnd
el se descurc singur, chiar i cu dificultate. De asemenea, este indicat i pregtirea clientului pentru viitor,
terapeutul lucrnd cu clientul asupra unor dificulti posibile, care ar putea s apar n viitor.
Strategiile terapiei cognitiv-comportamentale
Se cunosc n principal trei tipuri de strategii: 1) Strategii verbale; 2) Strategii de tip imaginativ; 3)
Strategii comportamentale.
1. Strategiile verbale
Aici se ncadreaz:
- ntrebrile cu caracter terapeutic. Acestea reprezint cea mai eficient metod de a realiza
restructurarea cognitiv. n loc s i se prezinte clientului variante alternative realiste la gndurile negative,
terapeutul l va ghida prin ntrebri astfel nct s le descopere singur. Forma pe care trebuie s-o mbrace
ntrebrile este foarte important. Majoritatea specialitilor spun c este bine s evitm ntrebrile care ncep
cu de ce. Mult mai utile sunt cele care ncep cu ce, care, de unde, cine, dac.
Tipuri de ntrebri: Care este dovada c...? Ce rezult de aici? Ce te determin s te simi
ngrozitor? De unde tii acest lucru? Cine-i spune c tu trebuie s...? Care este cel mai ru lucru care sar putea ntmpla? Dac acest lucru ar fi adevrat, ce ar nsemna asta pentru tine?
- Furnizarea unor explicaii sau informaii suplimentare. Este valabil mai ales atunci cnd clientul are o
concepie eronat cu privire la un fenomen. (Cazul atacurilor de panic, la clienii cu informaii greite privind
procesele fiziologice.)
- Utilizarea analogiilor. Analogiile l ajut pe client s vad lucrurile ntr-o manier mai realist, printr-o
alt perspectiv. Tehnica este util mai ales atunci cnd clienii doresc ca persoanele din jur s-i trateze ntr-un
anumit fel.
- Umorul. Tehnica utilizrii umorului este specific mai ales variantei raional-emotive a terapiei
cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera cele spuse de client, n aa fel nct s-l aduc aproape de
limita ridicolului. Dar, atenie, nu trebuie ironizat clientul ca persoan!
- Observarea comportamentului altor persoane. Clientul va fi dirijat s observe c alte persoane nu
triesc neaprat o stare de disconfort n situaiile care pe ei i deranjeaz.
- Inversarea rolurilor. Terapeutul va juca rolul clientului, declannd un pattern negativ i disfuncional
de gndire, iar clientul, pe cel al terapeutului, aducnd contraargumente la gndurile i convingerile
disfuncionale i genernd soluii alternative realiste.
- Utilizarea autosugestiilor pozitive. Implic nvarea clientului s utilizeze vorbirea interioar cu
coninut constructiv. Iniial, el este nvat s identifice vorbirea interioar cu coninut negativ, dup care
mpreun cu terapeutul elaboreaz un set de autosugestii pe care clientul le va memora, prin intermediul
jocului de rol i a antrenamentului mental.
(vezi i semestrul I: cutarea i verificarea dovezilor, tehnica unui caz similar, tehnica anchetei, etc.)
Curs 04-II
4 martie
2. Metodele imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gndire.
Imaginaia poate fi utilizat de client pentru a genera soluii alternative la gndurile i convingerile
disfuncionale, pentru a testa impactul demersului de combatere a lor i pentru a repeta n plan mental
alternativele gsite. Tehnici:
7

- Generarea unor soluii alternative la gndurile i convingerile negative. Obiectivul exerciiului const
n a-l ajuta pe client s gseasc un numr ct mai mare de alternative la modalitile negative de a gndi,
precum i de a-i demonstra clientului legtura dintre modul negativ de gndire i perturbrile emoionale.
Clientul este solicitat s-i imagineze c se afl n situaia care l streseaz i s retriasc starea emoional
specific. Apoi i se cere s modifice starea afectiv extrem cu una de intensitate mai redus de pild, s
transforme disperarea n tristee sau anxietatea n ngrijorare. De regul, clienii afirm c au reuit acest lucru
modificnd gndurile legate de situaie. Un exerciiu de acest gen confer un sentiment de autocontrol sporit
pentru client.
- Antrenarea mental a gndurilor i convingerilor alternative raionale. Clientul aflat n stare de relaxare
se va imagina pe sine utiliznd noul mod de gndire n situaiile problematice i va observa ce modificri
emoionale se produc n acest caz. Aceast tehnic l ajut s se conving de utilitatea modului raional de a
gndi.
- Tehnica distragerii. Reprezint o modalitate de blocare a lanului de raionamente cu coninut negativ.
Subiectului i se cere s se concentreze la altceva, imediat ce apare vorbirea interioar cu coninut negativ.
Poate fi solicitat s numere n gnd, s descrie mobilierul din ncpere, s fac mici calcule etc. Tehnica este
util mai ales atunci cnd clientul este cuprins de panic i este incapabil s aplice pe moment cele nvate n
edinele de psihoterapie.
3. Metode comportamentale de modificare a gndurilor i convingerilor negative.
Modalitatea cea mai eficient de a modifica stilul de gndire negativ const n punerea n practic a unor
modele de comportament care s contracareze respectivul stil de a gndi. Aceasta se realizeaz prin
intermediul sarcinilor de expunere. Experimentele din sfera comportamental se realizeaz mai ales ntre
edinele de psihoterapie, n cadrul temelor pentru acas. Strategii:
- Modificarea evenimentului activator A. Muli clieni nu fac dect s genereze singuri evenimente
activatoare, pentru c nu dispun de un repertoriu suficient de activiti sociale i de rezolvare de probleme.
Terapeutul trebuie s stabileasc dac performanele n plan social, precum i dificultile de rezolvare de
probleme ale clientului au la baz un stil defectuos de gndire, un deficit n ceea ce privete repertoriul de
deprinderi de a face fa vieii sau o combinaie a amndurora (cel mai frecvent). Rolul gndirii negative este
mai mare atunci cnd deprinderile de a face fa existenei sunt relativ bine exprimate. De regul,
performanele sczute n plan social i profesional se datoreaz unei combinaii ntre modul negativ de gndire
i deficitul n privina repertoriului deprinderilor de via. Dac totui terapeutul constat c exist un astfel de
deficit, se va pune n aplicare un program de formare i dezvoltare a acestor deprinderi.
n general, antrenamentul de dezvoltare a abilitilor sociale presupune urmtoarele trepte:
identificarea deprinderii sociale deficitare;
furnizarea ctre client a unor informaii legate de modul n care funcioneaz acestea;
demonstrarea modului de funcionare a deprinderii prin intermediul jocului de rol;
repetarea deprinderii respective de ctre client;
feedback-ul din partea terapeutului n legtur cu modul n care a fost realizat aciunea;
punerea n practic a deprinderii respective n situaii reale de via.

Antrenamentul de rezolvare de probleme cuprinde urmtoarele de etape:


definirea problemei;
generarea unor soluii alternative;
evaluarea soluiilor i selectarea soluiei optime;
elaborarea unui plan de implementare n practic a soluiei.

Pot uneori s apar dificulti n formularea problemei, care poate fi vag sau poate implica i alte
persoane. n acest caz, terapeutul l va ajuta pe client s-i formuleze ct mai precis problemele.
Sarcinile pentru acas
Partea cea mai important a procesrii terapeutice ar trebui s fie realizat n mod independent de ctre
client, ntre edinele de psihoterapie. Terapeutul l va ncuraja s pun n practic i s consolideze acele
deprinderi pe care le-a achiziionat n timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor pentru acas se realizeaz de comun
acord ntre client i terapeut, la sfritul fiecrei edine de psihoterapie.
8

Temele propuse trebuie formulate ntr-un mod ct mai concret, notndu-se cu exactitate ce trebuie s
ntreprind clientul, unde, cnd, n ce condiii, de cte ori. Cei doi vor negocia i numrul de repetri pe care le
realizeaz clientul. Terapeutul trebuie s se conving c subiectul a neles ce i se cere i c poate pune n
aplicare tema.
Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut const n crearea unor astfel de situaii n care s nu
se piard nimic. Dac subiectul va reui s realizeze tema pentru acas, va fi foarte bine; dac nu, se vor culege
informaii utile n legtur cu modelele negative de gndire care blocheaz demersul terapeutic. De asemenea,
se va obine dovada faptului c nu se ntmpl nici o catastrof dac subiectul a euat.
n primele etape ale terapiei, temele pentru acas au ca obiect nelegerea i repetarea modelului cognitiv
ABC. Tipuri de sarcini:
- citirea unor materiale simple, practice, n legtur cu mecanismele cognitive care stau la baza
principalelor tulburri emoionale i comportamente disfuncionale;
- alctuirea unor jurnale n care se noteaz componentele modelului ABC, precum i gndurile
alternative mai realiste.
Exemplu:
A - eveniment
activator

M-am ntlnit
pe strad cu
fosta mea
prieten.

lista gndurilor
disfuncionale

lista gndurilor
alternative realiste

Nu voi mai ntlni


niciodat o fat ca ea.
Niciodat nu voi fi
fericit fr ea.

mi va lipsi foarte
mult, dar nu vd nici
un motiv pentru care
nu voi mai ntlni o
alt fat.
Am avut multe certuri
cu Mariana, aa c e
posibil s-mi gsesc o
prieten cu care s m
mpac mai bine.
Am fost de multe ori
fericit nainte de a m
cunoate, aa c voi
putea fi din nou fericit
dup ce voi depi
problema.

lista strilor
emoionale negative i
a comportamentelor
disfuncionale
deprimat; nu mai iese
din cas, i evit
prietenii

lista
comportamentelor
alternative realiste
trist;
ncepe s se
ntlneasc cu unii
prieteni.

Completarea fiei trebuie realizat ct mai rapid dup ce a aprut o stare negativ puternic. Uneori,
clientul poate s afirme c strile sale afective negative apar din senin i c, de fapt, nu se gndete la nimic
atunci cnd se simte ru. Dac aa stau lucrurile, terapeutul va face cu el mai multe exerciii de contientizare a
stilului disfuncional de a gndi.
Se ntmpl i ca unii subieci s nu sesizeze corect gndul principal care produce starea depresiv
(anxioas), ntruct se concentreaz pe gnduri nesemnificative, colaterale. Alii se pierd n amnunte; trebuie
dirijai uor spre gndul-cheie.
Sarcini comportamentale
Se solicit clientul s realizeze anumite aciuni reale de care se teme sau i se solicit s se abin de la a
declana anumite comportamente disfuncionale. Aceste aciuni au menirea de a infirma veridicitatea
gndurilor i convingerilor negative.
Problema
team de respingere

Sarcini comportamentale
s se expun la situaii n care ar putea fi respins (s cear o favoare, s solicite o
ntlnire etc.)

perfecionism

s comit deliberat erori n sarcini de importan profesional mai redus i s dea


drumul la un material insuficient corectat

atacuri de panic

expunere gradat la situaii tot mai anxiogene

tendina de amnare

s duc la ndeplinire unele activiti pe care are tendina s le tergiverseze

Sarcinile n plan comportamental urmeaz demersului de combatere a gndurilor i convingerilor


negative. O dat ce un gnd sau convingere a fost combtut, terapeutul i clientul vor organiza un mic
experiment pentru a verifica dac acesta este sau nu adevrat.
Unele teme pentru acas presupun din partea clientului asumarea unui anumit risc, mai ales n situaiile
psihosociale, obiectivul fiind acela ca el s nu mai considere drept catastrofale nite situaii de eec i s nu se
mai denigreze ca persoan dac a comis o eroare ntr-un domeniu limitat. Este evident c terapeutul va evita s
cear clientului s se expun la sarcini care ar putea avea consecine negative n plan concret (s-i piard locul
de munc, de exemplu).
Gradul de dificultate al exerciiului este stabilit n urma negocierilor dintre cei doi. O modalitate
eficient de a reduce anxietatea const n solicitarea clientului s repete nti sarcina n plan mental sau la nivel
de joc de rol. Exist i situaii n care este util ca terapeutul s-l ajute n mod concret pe client s realizeze o
anumit sarcin.
Clientului i se mai poate solicita s declaneze comportamente ridicole sau neobinuite, care s produc
dezaprobare din partea celorlali (mai ales n fobii sociale, n cazul unor timizi care pun prea mare pre pe
aprobarea din partea celorlali), dar trebuie mare grij.
Terapeutul trebuie s analizeze cu atenie modul de ndeplinire a sarcinilor pentru acas, pentru c
acestea sunt anxiogene pentru client, care s-a strduit foarte mult s le ndeplineasc, aa c ar fi foarte
dezamgit dac terapeutul nu-i acord atenie suficient i feedback-ul cuvenit. Chiar dac clientul a euat s
duc la ndeplinire sarcina, terapeutul trebuie s lucreze chiar asupra acestei situaii de eec pentru ca subiectul
s nu se devalorizeze ca persoan fiindc a avut un eec oarecare. De asemenea, el trebuie s investigheze
motivul care a determinat acest eec i s acioneze asupra gndurilor negative care au funcionat n aceast
situaie. De regul, gndurile negative se refer la neajutorare, lips de speran, culpabilitate sau incapacitatea
de a mai schimba ceva n viaa lui. n asemenea situaii, terapeutul va aduce dovezi mpotriva gndurilor legate
de nendeplinirea sarcinii i va analiza consecinele posibile ale nendeplinirii acesteia.
Exist situaii n care clientul consider c tema este prea dificil de ndeplinit sau nu dorete s tolereze
disconfortul de a o efectua. n astfel de situaii, Ey consider c motivul pentru care oamenii nu reuesc s se
schimbe este rezistena lor sczut la frustraie. Ei consider c viaa trebuie totdeauna s fie uoar i
confortabil, n caz contrar fiind ngrozitor ceea ce ei n-ar putea suporta. n acelai timp, foarte muli clieni
i doresc terapii miraculoase.
Curs 05-II
11 martie
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Desensibilizarea sistematic n tratamentul fobiilor
Ne vom referi la agorafobie simpl sau cu atacuri de panic , fobiile sociale i fobiile simple sau
specifice.
Cea mai simpl metod de a controla o fobie const n confruntarea cu situaia care genereaz fobia,
deoarece evitarea situaiei nu face dect s menin reacia de tip fobic. Demersul psihoterapeutic propriu-zis
poart numele de desensibilizare sistematic i implic destructurarea legturii condiionate realizate de
subiect ntre o situaie sau stimul specific i starea de anxietate. Situaiile de care se teme clientul fobic sunt
considerate neanxiogene de majoritatea oamenilor. Pentru a realiza acest demers este necesar confruntarea cu
situaia care provoac reacia fobic, subiectul aflndu-se n stare de relaxare. n cazul desensibilizrii n plan
imaginar, subiectul aflat n stare de relaxare muscular i nchipuie c se confrunt cu situaia, fiind calm i
linitit. Dac ncepe s devin anxios, trebuie s se retrag mental din situaia anxiogen i s se imagineze
ntr-o ambian linititoare. Desensibilizarea n plan real (sau in vivo) presupune confruntarea direct cu
situaia generatoare de team i retragerea fizic cnd anxietatea se accentueaz.
Se pornete de la premisa c relaxarea i anxietatea sunt stri incompatibile.
10

Tehnica desensibilizrii sistematice n plan imaginar a fost pus la punct de ctre Wolpe i este
cunoscut sub denumirea de desensibilizare sistematic. Clientului i se cere s alctuiasc o ierarhie a
situaiilor, ncepnd cu cea mai anxiogen i mergnd pn la cea mai anxiogen. De modul n care este
alctuit terapia depinde succesul terapiei.
Cheia succesului o reprezint elaborarea unei ierarhii cu trepte suficient de mici pentru a putea permite
un progres relativ uor de la o treapt la alta. n general, sunt suficiente 8-12 trepte, dei n unele cazuri se
poate merge pn la 20. Dac subiectului i este greu s treac de la o etap la alta, se recomand introducerea
unei trepte intermediare.
Acest demers terapeutic presupune dou etape:
1. nsuirea tehnicilor de relaxare.
2. Desensibilizarea propriu-zis. Instructaj:
Relaxai-v timp de 10-15 minute, dup care vizualizai c v aflai ntr-o ambian linitit. Locul ales
trebuie s fie unul n care v simii n deplin siguran. Meninei imaginea respectiv timp de aproximativ 1
minut, apoi vizualizai prima scen din cadrul ierarhiei de stimuli anxiogeni; meninei imaginea de la 30
secunde pn la 1 minut, cu ct mai multe detalii. Imaginai-v acionnd calm i linitit n situaia respectiv.
Dac nu resimii deloc anxietate sau dac aceasta este nesemnificativ, trecei la vizualizarea scenei
urmtoare. Dac simii anxietate uoar sau moderat, rmnei n situaie de la 30 secunde pn la 1 minut,
cutnd s v relaxai n timp ce vizualizai scena. Relaxarea se poate realiza prin intermediul unor exerciii de
respiraie cu autosugestie, dup modelul expir team, agitaie, ncordare sau se poate repeta mental m simt
calm i n largul meu. Vizualizai-v acolo, stpnind situaia ntr-o manier calm i controlat. Dup un
minut de expunere v retragei din plan mental din situaia anxiogen i v imaginai o scen alternativ,
linititoare, pe care o putei reprezenta 1 minut sau chiar mai mult. Repetai apoi expunerea la scena
anxiogen, ntre 30 secunde i 1 minut, i alternai de cteva ori expunere-relaxare. Dac scena provoac o
anxietate excesiv de puternic, meninei-o nu mai mult de 10 secunde.
Se procedeaz n acelai mod cu fiecare scen din ierarhia constituit. Nu se trece la scena urmtoare
dect cnd subiectul se simte deplin relaxat n timp ce o vizualizeaz pe cea actual. Antrenamentul trebuie s
dureze 15-20 minute i se recomand s se lucreze zilnic. Nu se ncepe exerciiul cu o nou etap, ci cu etapa
pe care o stpnea anterior.
Desensibilizarea n plan real este mai eficient dect cea n plan imaginativ, dar sunt unele probleme.
Este costisitoare sub aspectul timpului i sub aspect material, iar n unele cazuri nu poate fi realizat (vezi
fobia de zbor cu avionul). n toate cazurile ns este necesar practicarea prealabil a desensibilizrii n plan
imaginativ. Cnd subiectul se afl la jumtatea drumului n cadrul desensibilizrii n plan mental, se poate
ncepe i cea n plan real.
i aici se procedeaz gradat.
Este un proces dificil, care creeaz subiectului disconfort. Este necesar ca terapeutul s precizeze
mpreun cu clientul obiectivele terapiei, ct mai concrete. Se stabilete i n acest caz ierarhia de situaii, care
va cuprinde ntre 8-20 pai, de dificultate progresiv cresctoare.
Instructajul:
Intrai n situaia anxiogen i rmnei acolo pn cnd anxietatea crete pn la limita tolerabilitii.
Ieii din situaie atunci cnd avei impresia c v pierdei controlul i revenii n situaie cnd v simii mai
bine. Acordai-v suficient timp de ateptare pentru a obine scderea anxietii. Putei practica exerciii de
respiraie abdominal sau putei face civa pai pe jos. Reintrai n situaia anxiogen i rmnei n ea pn
cnd anxietatea crete din nou. Nu v descurajai dac performana actual a fost mai slab dect cea
anterioar. Repetai de mai multe ori secvena expunere-retragere-refacerea forelor-repetarea expunerii.
O edin de expunere poate dura ntre 30 minute i o or. Pentru majoritatea clienilor este suficient o
singur edin de expunere pe zi. n varianta lui Ellis, se utilizeaz tehnica flooding.
Succesul terapiei de expunere depinde n mare msur de existena unei persoane suportive care s ajute
clientul cu probleme fobice. Persoana respectiv trebuie s-i insufle clientului ncredere, s-i distrag atenia
de la situaia anxiogen, s-i evalueze pozitiv succesele, fr ns a-l presa i a-l obliga s rmn mai mult
dect trebuie n situaia anxiogen.
Bourne d cteva indicaii pentru optimizarea procesului de desensibilizare:
asumarea riscului: n expunerea la situaia fobic, pe care clientul a evitat-o n repetate rnduri, riscul
poate fi diminuat dac demersul terapeutic ncepe cu obiective limitate;
reducerea rezistenelor;
11

acceptarea disconfortului: o confruntare direct cu situaiile anxiogene este dezagreabil pentru client;
de aceea, terapeutul trebuie s-l avertizeze, explicndu-i c i dac se simte mai ru la nceput, nu este
un regres;
evitarea expunerii excesive: edinele de expunere sunt net diferite de expunerile reale, spontane,
pentru c n situaia de expunere clientul deine controlul duratei i intensitii expunerii i retragerea
nu reprezint o expresie a laitii, ci un mod eficient de a stpni fobia. Expunerea exagerat poate
sensibiliza clientul, prelungind durata terapiei.
elaborarea unor planuri pentru eventualele situaii neplcute (dac liftul chiar se oprete ntre etaje n
timpul exerciiilor...)
adoptarea unei atitudini calme i relaxate: este important ca subiectul s nu abordeze desensibilizarea
ca pe o curs contra cronometru, pentru c o astfel de atitudine l va determina s lucreze sub presiune,
ceea ce nu este de dorit;
acordarea unor recompense pentru succesele obinute;
utilizarea unor strategii de contracarare a atacurilor de panic: respiraie abdominal cu expiraie
prelungit, autosugestii cu coninut linititor, o conversaie cu o persoan n care subiectul are
ncredere, utilizarea unor tehnici de distragere a ateniei; observarea simptomelor anxietii fr ca
pacientul s ncerce s lupte mpotriva lor; repetarea mental a unor autosugestii la confruntarea cu
situaia fobic;
practicarea cu regularitate a exerciiilor de expunere;
acceptarea i autocontrolul recderilor: terapeutul trebuie s explice clientului c terapia nu este un
proces liniar;
acceptarea unor triri afective negative de intensitate relativ mare.
Factorii care contribuie la succesul terapiei:
cooperarea cu partenerul de via;
capacitatea de a face fa simptomelor iniiale de panic;
disponibilitatea de a se retrage din situaie cnd este necesar;
tenacitatea i dorina de a lucra n mod regulat;

Factorii care frneaz succesul terapiei:


depresia: frecvent, la pacienii cu fobii apare depresie secundar, datorit invalidrii provocate de
fobie; depresia scade dorina clientului de a lucra mpotriva fobiei;
consumul abuziv de alcool i/sau doze mari de tranchilizante: pentru ca terapia s progreseze, este
nevoie ca subiectul s simt un anumit nivel de anxietate;
ndrumri pentru persoanele din anturaj care ofer ajutor pacientului fobic (persoana de ajutor trebuie s
aib: atitudine cald i suportiv, deprindere de a nu evalua i de a nu critica subiectul, dorin de a-l ncuraja,
rbdare i perseveren):
nainte de nceperea exerciiilor de expunere, persoana trebuie s discute clar cu subiectul fobic cum
anume dorete s fie ajutat
este necesar ca pacientul fobic s fixeze singur obiectivele expunerii, partenerul coopernd fr s
manifeste iniiative;
persoana de sprijin trebuie s observe din timp simptomele anxietii i s-l ncurajeze pe client s le
verbalizeze;
este foarte important ca nsoitorul s nu se lase copleit de simptomele pacientului fobic; dac se
declaneaz un atac de panic, nsoitorul trebuie s aib o atitudine calm;
trebuie s-l scoat pe subiect din situaia anxiogen i s rmn lng el pn este depit atacul de
panic;
subiectul fobic nu trebuie forat s progreseze prea repede.

12

Curs 06-II
18 martie
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Psihoterapia n atacurile de panic
Atacul de panic se caracterizeaz printr-o activare fiziologic brusc, ce poate s apar din senin sau ca
reacie la confruntarea cu o situaie fobic. Dintre simptomele fizice se pot enumera: palpitaii, constricie
toracic, senzaie de sufocare, senzaie de lein, transpiraie abundent, tremorul extremitilor, ameeli.
Simptomele psihologice care nsoesc aceste manifestri sunt reprezentate de senzaia de irealitate, dorina
imperioas de a fugi din situaie, teama clientului c va nnebuni, va muri sau va comite un act necontrolat.
Primul atac de panic apare brusc i traumatizeaz subiectul, care se simte ngrozit, neajutorat i
dezvolt o puternic anxietate anticipatorie, legat de posibilitatea reapariiei atacului. Psihoterapia l ajut si controleze aceste manifestri care-i creeaz un disconfort foarte mare.
Obiectivele psihoterapiei:
- practicarea cu regularitate a relaxrii;
- practicarea unor exerciii fizice, inclusiv a unor exerciii de respiraie;
- regim alimentar fr substane stimulente (ceai, alcool, cafea, tutun, zahr);
- deprinderea clientului de a-i exprima deschis ostilitatea i alte stri afective negative;
- restructurarea gndurilor i atitudinilor disfuncionale care amplific simptomele fiziologice.
Clientului trebuie s i se explice faptul c atacul de panic, dei pare o experien ngrozitoare, este total
nepericulos. El nu reprezint altceva dect o reacie psihofiziologic desprins din context. Este vorba de
reacia de fug sau lupt, pe care o dezvolt mamiferele atunci cnd se simt ameninate, reacie cu rolul de a
mobiliza organismul. n cazul atacului de panic, reaciile sunt identice, dei ameninarea lipsete. n
agorafobie, reaciile respective apar la confruntarea cu unele situaii care nu sunt amenintoare pentru
majoritatea oamenilor (ntr-un magazin aglomerat). Faptul c subiectul nu-i explic apariia reaciei respective
o face i mai amenintoare i teama se amplific din ce n ce mai mult.
Mecanismul atacurilor de panic nu este nc total elucidat; muli l pun pe seama unor dezechilibre
fiziologice (ntre care nivelul sczut al calciului, glicemia fluctuant). De cele mai multe ori, apar ca rezultat al
unui stres prelungit, atacul de panic fiind o reacie la stres.
Senzaiile fiziologice sunt interpretate ca o ameninare la viaa sau la sntatea individului. Pacientul i
spune n gnd: Dac m simt ru, trebuie s existe o ameninare; i dac aceasta nu este exterioar, probabil
ceva este n neregul n organismul meu. Ca rspuns la reaciile fiziologice, subiectul i va spune: pentru
palpitaii: voi face un atac de cord sau voi muri; pentru senzaii de sufocare: respiraia mea se va opri, m
voi asfixia i voi muri; pentru senzaia de irealitate: voi nnebuni; pentru senzaia de slbiciune n picioare:
nu voi putea s mai merg i voi cdea; ca reacie la toate simptomele pe care le percepe: mi voi pierde
complet controlul, voi comite un act necugetat. Pe msur ce clientul i spune aceste lucruri n gnd, el nu
face dect s-i amplifice reaciile fiziologice i astfel se produce un cerc vicios care conduce la amplificarea
panicii.
Terapia i propune spargerea cercului vicios; pentru aceasta, pacientul trebuie s tie c:
- atacul de panic nu va produce o mbolnvire sau oprirea inimii;
- atacul de panic nu va provoca oprirea respiraiei;
- atacul de panic nu va provoca leinul, chiar dac inima bate mai repede i circulaia sngelui este
accelerat n cazul leinului se produce exact reacia contrar (excepie cei cu fobia de snge, care pot
leina);
- atacul de panic nu va conduce la pierderea echilibrului; ameeala nu prevestete nimic periculos;
- atacul de panic nu va avea drept consecin cderea subiectului; se produce o vasodilataie periferic
datorit creia apare senzaia subiectiv de picioare moi;
- atacul de panic nu conduce la nebunie; respiraia accelerat produce vasoconstricie uoar a vaselor
de snge care irig creierul, ceea ce poate crea impresia de irealitate i dezorientare, dar este un fenomen
trector;
13

- atacul de panic nu-l va determina s-i piard autocontrolul; cel mai ru lucru care i se poate ntmpla
ar fi s fug din locul respectiv.
Tehnici de contracarare a atacului de panic
- Destrmarea legturii dintre senzaiile corporale i gndurile negative catastrofizante. Subiecii care
sufer de atacuri de panic au tendina de a interpreta aceste simptome corporale ntr-un mod catastrofic.
Aceste interpretri au drept consecin concentrarea ateniei subiectului asupra senzaiei respective.
Etapele unui atac de panic, dup Burns (1995):
1. Factor declanator extern: o disput cu cineva, o veste proast, un stimul care acioneaz brusc. Factor
declanator intern: modificri de natur endocrin, scderea nivelului glucozei n snge, contracii musculare,
scderea calcemiei.
2. Uoar modificare, n sensul amplificrii, a unor reacii corporale neobinuite sau dezagreabile.
3. Focalizarea ateniei ctre interiorul organismului.
4. Interpretare catastrofic.
5. Panic.
Intervenia psihoterapeutic poate s aib loc la nivelul fiecrei etape; n primele etape ale atacului de
panic, cnd bnuim c fenomenele descrise sunt o urmare a stresului, se poate recomanda practicarea
relaxrii, a exerciiilor fizice, regim alimentar, tehnici de management al stresului. n acelai timp, clientul
trebuie s evite circumstanele n care s-a produs atacul de panic i s-i restructureze gndurile i atitudinile,
precum i stilul de via.
n faza a treia, caracterizat prin focalizarea ateniei spre interior, se poate interveni nvnd clientul s
pun n aplicare anumite tehnici de distragere. Intervenia cea mai important are loc n faza a patra, cnd
clientul este instruit s opreasc interpretrile catastrofizante i s se obinuiasc s tolereze simptomele.
Iniial, el este nvat s identifice simptomele, pe care le consider drept semne ale unui pericol iminent. Dup
identificarea lor urmeaz identificarea gndurilor catastrofizante referitoare la simptom, apoi stabilirea
conexiunii dintre senzaii i gndurile negative. Pasul urmtor const n identificarea unor explicaii alternative
pentru simptomele fiziologice care-l sperie, cu insistare asupra ideii c reaciile sunt total lipsite de pericol.
- O alt modalitate de abordare a atacurilor de panic const n producerea voluntar a reaciilor
fiziologice specifice. Acest lucru se poate realiza n cursul edinei de psihoterapie, sub directa ndrumare a
terapeutului. De exemplu, i se poate cere s fac hiperventilaie timp de cteva minute; astfel i se
demonstreaz c, dei are simptomele caracteristice atacului de panic, n-are de ce s se simt anxios, fiind
securizat de prezena n cabinet, alturi de terapeut.
- Cea mai util strategie: pacientul nu trebuie s lupte mpotriva atacului de panic. ncercarea de a
rezista, de a lupta mpotriva atacului nu face dect s-l amplifice. Clientul trebuie ndrumat s accepte tot ce
face organismul lui, fr s lupte mpotriva simptomelor. Dac ateapt linitit cteva minute, atacul se stinge,
simptomele fiziologice avnd tendina de a se normaliza. n general, reaciile de panic au o durat scurt
cteva minute i dispar dac subiectul nu le agraveaz singur. Important este i identificarea condiiilor n
care apar atacurile de panic. Pacientul i poate spori autocontrolul asupra acestora contienznd condiiile n
care se manifest. Fcnd efortul de observare i monitorizare al atacului de panic, clientul devine contient
de faptul c nu mai este o victim a propriilor sale stri i c poate s le controleze ntr-o anumit msur.
Dup un anumit timp, pacientul devine capabil s observe semnele preliminare ale atacului de panic i nva
s-l opreasc n faz incipient.
Strategii propriu-zise de contracarare a atacurilor de panic
(n fazele incipiente)
Dup ce a identificat semnele iniiale ale atacului, clientul este nvat s pun n aciune urmtoarele
strategii:
1. Retragerea. Dac subiectul este pe punctul de a se confrunta sau se afl deja n situaia fa de care are
o fobie, este indicat s ias din situaie, pn cnd anxietatea descrete. Este foarte important s se realizeze o
anumit distincie ntre ieirea din situaie i fug; n cazul ieirii din situaie, clientul are intenia s revin;
cnd fuge din situaie, el o consider intolerabil i atunci o evit, ceea ce nu face dect s ntreasc reacia
fobic.

14

2. Angajarea ntr-o activitate fizic solicitant. Micarea contribuie la descrcarea energiei suplimentare
datorate secreiei sporite de adrenalin. Se mai poate recomanda o conversaie interesant cu o persoan, care
s contribuie la distragerea ateniei.
3. Concentrarea ateniei asupra unor stimuli exteriori i solicitarea clientului s descrie n detaliu aceti
stimuli. I se poate cere i s realizeze activiti care presupun un grad mai ridicat de concentrare a ateniei, dar
acestea sunt mai greu de realizat de persoana aflat n plin atac de panic; pot funciona n fazele incipiente
integrame, jocuri pe calculator etc. Unii autori recomand i angajarea n anumite activiti repetitive
numratul.
4. Descrcarea ostilitii majoritatea autorilor sunt de prere c exist o incompatibilitate ntre
ostilitate i anxietate; de cele mai multe ori, anxietatea reprezint o expresie a unei ostiliti refulate (s
loveasc o pern, s sparg ceva fr valoare).
5. Trirea unor experiene fizice agreabile.
6. Tehnica opririi gndurilor negative: clientul este solicitat s identifice gndurile negative
perturbatoare i apoi s-i spun n gnd Stop!. Apoi este indicat utilizarea unor formule sugestive de
calmare.
7. Exerciiile de respiraie abdominal, timp de cteva minute. Este indicat ritmul respirator , expiraia
fiind de dou ori mai lung dect inspiraia. Este foarte util i metoda n care inspiraia se realizeaz pe nas,
iar expiraia pe gur i este ceva mai forat. Combinaia cea mai reuit este aceea dintre tehnicile de
respiraie controlat, relaxare i formulele sugestive de calm i destindere: inspir calm, linite, destindere;
expir team, agitaie, ncordare.
Practicarea regulat a relaxrii scade ansele ca atacurile de panic s se mai produc n viitor. Sugestiile
care se dau n relaxare i/sau hipnoz se refer la ideea c senzaiile fiziologice din atacul de panic sunt lipsite
de pericol i, chiar dac apar, subiectul se relaxeaz i-i spune n gnd c sunt total lipsite de pericol, lsndule s se deruleze.
8. nlocuirea gndurilor i convingerilor disfuncionale cu o vorbire cu gnduri alternative, realiste, care
s pun n cu totul alt lumin simptomele.
Succesul terapiei depinde de: capacitatea de relaxare a subiectului, de claritatea i vivacitatea
reprezentrilor vizuale, de rbdarea i perseverena clientului, de corectitudinea realizrii ierarhiei.
Curs 07-II
01 aprilie
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Psihoterapia asertiv
Psihoterapia asertiv reprezint o variant a terapiei cognitiv-comportamentale, dar poate fi abordat i
ca strategie n cadrul unui demers terapeutic mai complex.
Asertivitatea reprezint o atitudine i o modalitate de aciune n acele situaii n care subiectul trebuie si exprime sentimente, s-i revendice drepturile i s spun nu atunci cnd nu dorete s fac un anumit
lucru. La baza comportamentului asertiv trebuie s stea convingerea persoanei c are dreptul s cear ceea ce
dorete, respectndu-i propriile drepturi, aa cum o face i n cazul celor din jur. Comportamentul asertiv
reprezint calea de mijloc ntre dou extreme agresivitate i supunere.
Conduita nonasertiv sau submisiv presupune desconsiderarea propriilor drepturi i supunerea
exagerat fa de dorinele i nevoile celorlali. Drept urmare, subiectul nu-i exprim sentimentele i
dorinele, de care ceilali nu au cum s ia cunotin. De asemenea, subiectul transmite nonverbal un anumit
sentiment de nesiguran, iar ceilali vor avea tendina s-i ignore sau s-i desconsidere solicitarea. Persoanele
nclinate spre tulburri anxioase i fobii se comport nonasertiv, pentru c ei i-au format o imagine de
persoane amabile, gata s fac pe plac tuturor. De asemenea, aceste persoane se tem s-i exprime n mod clar
solicitrile, pentru a nu a deteriora relaia cu partenerul.
Conduita agresiv presupune comunicare pe un ton autoritar i ostil a propriilor dorine i nevoi. Aceti
subieci sunt insensibili la sentimentele i drepturile celorlali i ncearc s obin ceea ce doresc prin for,
15

ajungndu-se la conflicte i animoziti, pentru c interlocutorul devine ori defensiv, ori trece la lupta deschis.
Exist i subieci care nu-i exprim deschis ostilitatea; ei se comport ntr-o manier pasiv-agresiv.
O alt variant a comportamentelor nonasertive este reprezentat de stilul manipulativ. Persoanele din
aceast categorie obin ceea ce vor determinndu-i pe ceilali s simt vinovie sau compasiune fa de ei.
Spre deosebire de aceste modele comportamentale, comportamentul asertiv implic solicitarea propriilor
drepturi sau refuzul unor sarcini ntr-o manier simpl, direct i deschis, care nu urmrete s atace, s nege
sau s-i manipuleze pe ceilali. Burns prezint un model de antrenament asertiv, n mai multe etape:
1. Formarea comportamentului asertiv nonverbal.
- persoana asertiv trebuie s-i priveasc interlocutorul drept n ochi cnd i se adreseaz; orientarea
privirii n jos sau n lateral indic nesiguran; de asemenea, fixarea exagerat a interlocutorului exprim
ostilitate.
- adoptarea unor posturi care s exprime deschiderea.
- subiectul trebuie s fie calm, destins, iar dac triete o stare de iritare, este de dorit s amne
comunicarea.
2. Recunoaterea propriilor drepturi i realizarea unor exerciii pentru obinerea acestora. Burns ofer o
list a drepturilor personale (vezi carte). Autorul recomand pacienilor care au probleme de comunicare s
citeasc astfel de liste de mai multe ori.
3. Contientizarea propriilor sentimente, dorine i trebuine. Este dificil ca o persoan s devin asertiv
dac nu-i este clar ce simte i ce dorete. Comportamentul asertiv presupune exprimarea deschis a acestor
sentimente i dorine.
4. Exersarea rspunsurilor asertive. Aceast etap presupune, la rndul ei, descrierea problemei;
subiectului i se cere s realizeze o descriere exact a situaiei care-l supr. Aceast descriere trebuie s
cuprind referiri la persoana care-i creeaz probleme, la perioada cnd s-a produs interaciunea i la coninutul
problemei, i, de asemenea, este util i referirea la posibilitatea de a rezolva problema. Pe baza acestei
cunoateri se poate declana rspunsul asertiv.
O dat definit situaia, elaborarea rspunsurilor asertive se efectueaz, de asemenea, n mai multe etape:
- evaluarea drepturilor personale n cadrul situaiei date;
- precizarea perioadei de timp n care subiectul dorete s rezolve problema;
- informarea interlocutorului n legtur cu problema; subiectul n cauz trebuie s-i exprime clar
sentimentele n legturi cu situaia creat, solicitrile n legtur cu schimbarea dorit i consecinele rezolvrii
problemei pentru ambele pri.
Este indicat s se negocieze deschis care sunt ctigurile obinute de ambele pri dac problema se
rezolv. n cazul n care interlocutorul s-a dovedit o persoan refractar la cooperare, este indicat s i se
descrie consecinele negative care rezult din nerezolvarea situaiei.
Un aspect important al comportamentului asertiv se refer la capacitatea de a refuza o solicitare creia
subiectul nu dorete s-i dea curs. Dac interlocutorul persist cu solicitarea, refuzul trebuie repetat cu calm i
fermitate, utiliznd limbajul nonverbal de tip asertiv. Etapele refuzului:
- repetarea solicitrii, pentru ca interlocutorul s fie sigur c subiectul a neles ceea ce i se solicita;
- prezentarea motivelor refuzului;
- exprimarea refuzului;
- propunerea unei alternative convenabile pentru ambele pri (opional, doar pentru persoanele
apropiate cu care dorim s meninem contactul).
n general, autorii specializai n psihoterapia asertiv recomand celor care nu tiu s refuze s amne
refuzul dac au dificulti n a refuza o anumit solicitare.
Tehnici de evitare a manipulrii
n majoritatea situaiilor, comportamentul asertiv duce la obinerea rezultatelor scontate. Exist ns i
situaii cnd interlocutorii evit s rspund solicitrilor i pun n aciune diferite mecanisme ca: schimbarea
subiectului, reacie excesiv de ncrcat emoional, glume pe seama solicitrii, ncercarea de a-l culpabiliza pe
solicitant, criticarea solicitrii sau formularea unor ntrebri legate de legitimitatea acesteia, solicitarea de
motive care s justifice cererea. Burns ofer cteva strategii pentru evitarea manipulrii:
- Tehnica discului stricat: metoda implic repetarea de mai multe ori a solicitrii, pe un ton calm i
direct, i se utilizeaz cnd cineva nu dorete s fac ceea ce-i cere o persoan, dar se simte cumva prins n
capcana perseverenei acesteia.
16

- Tehnica dezamorsrii: aceast metod se utilizeaz mai ales cnd avem de a face cu o persoan care ne
critic frecvent, esena ei constnd n acceptarea parial. Subiectul trebuie s fie de acord cu anumite laturi ale
criticii, pe un ton calm i stpnit, fr s devin sarcastic sau s se situeze pe o poziie defensiv. n
consecin, interlocutorul nu va mai avea tendina de a discuta n contradictoriu i se oprete escaladarea
conflictului. Ca i prima tehnic, este util mai ales n situaiile n care dorim s minimalizm comunicarea. Ea
este mai puin eficient cnd e vorba de o persoan apropiat, cu care comunicarea trebuie meninut. n astfel
de situaii, trebuie s ascultm linitii i abia dup aceea s facem propriile comentarii.
- Metoda modificrii focalizrii discuiei de la coninut la proces: const n schimbarea subiectului unei
discuii, focaliznd-o de la coninut spre ceea ce se petrece ntre parteneri. Dac cineva rspunde la solicitarea
noastr exprimat asertiv n orice alt mod, n afar de a asculta sau a rspunde (rde, se nfurie sau spune ceva
fr legtur cu problema), este indicat aceast modificare a focalizrii discuiei de la coninut la interaciunea
dintre parteneri; abia dup aceea se revine la fondul problemei.
- Tehnica amnrii. Se utilizeaz cnd cineva riposteaz la solicitarea asertiv, declannd o puternic
reacie emoional (furie, plns); dac avem de a face cu persoane apropiate, este bine s le lsm s-i
descarce nervii. Evident, n asemenea caz nu se poate continua discuia, aa c este cel mai bine s-o amnm.
- ntrebrile cu coninut asertiv: atunci cnd o persoan ne atac pentru o solicitare cu coninut asertiv, se
poate contracara atacul ntrebnd persoana de ce anume a suprat-o att de tare solicitarea respectiv.
Un comportament asertiv implic i dezvoltarea unor abiliti de comunicare, cum ar fi abilitatea de a-l
asculta pe cellalt i de a negocia o anumit formul de compromis, care poate satisface ambele pri.
Curs 08-II
8 aprilie
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Metode de optimizare a comunicrii
Foarte multe probleme ale cuplurilor, dar i ale grupurilor de munc se datoreaz deficitelor de
comunicare. O comunicare eficient are urmtoarele caracteristici: subiectul i exprim sentimentele n mod
deschis i direct i-l ncurajeaz pe partenerul su s fac acelai lucru. Gndurile i sentimentele ambilor
parteneri din procesul de comunicare sunt importante. Comunicarea eficient implic exprimare deschis i
abiliti de ascultare, n timp ce o comunicare ineficient presupune refuzul prilor de a-i mprti deschis
sentimentele i gndurile i refuzul de a asculta ce are de spus cellalt. Persoanele care sunt nclinate s se
certe devin fie agresive, fie defensive i-i contrazic pe ceilali, fr a ncerca s-i neleag, proiectnd asupra
lor un mesaj de tipul: de fapt, nu m intereseaz ce vrei s spui; vreau doar s-mi exprim propriile sentimente
i opinii i tu s fii neaprat de acord cu ele.
Un alt indicator al comunicrii ineficiente l reprezint negarea propriilor stri afective i exprimarea lor
indirect, ce poate mbrca forma sarcasmului, care evideniaz o agresivitate pasiv. i o agresivitate activ
este tot indicator al comunicrii ineficiente.
Burns prezint o list n care descrie caracteristicile comunicrii ineficiente:
1. Adevrul mi aparine!: persoana insist afirmnd c numai ea are dreptate i c interlocutorul se
neal.
2. Blamul: subiectul afirm c problema creat se datoreaz greelii celuilalt.
3. Martirizarea: subiectul susine c este o victim inocent.
4. Descalificarea: persoana afirm c partenerul greete sau este un ratat, pentru c totdeauna face sau
niciodat nu face anumite lucruri.
5. Lipsa de speran: subiectul abandoneaz disputa, susinnd c nu merit s mai ncerce.
6. Spiritul revendicativ: individul susine c are dreptul la un tratament mai bun, dar refuz s cear n
mod explicit ceea ce dorete.
7. Negarea: persoana insist c nu se simte suprat, lovit sau deprimat, cnd de fapt aa stau lucrurile.
8. Agresivitatea pasiv: subiectul se retrage fr s spun nimic sau eventual iese din camer trntind ua.
9. Autoblamarea: n loc s rezolve problema, subiectul ncepe s se autoacuze.
17

10. Acordarea ajutorului cu orice pre: n loc s ncerce s rezolve problema i s asculte ct de trist i de
suprat este partenerul, subiectul n cauz caut s-i acorde ajutor cu orice pre.
11. Sarcasmul: cuvintele sau tonul reflect tensiune i ostilitate, pe care subiectul nu le recunoate deschis.
12. Tactica apului ispitor: subiectul pretinde c partenerul are o problem, n timp ce el este echilibrat,
mulumit i neimplicat n conflict.
13. Defensivitatea: refuzul de a admite c face ceva greit sau c ar putea avea vreo imperfeciune.
14. Contraatacul: n loc s contientizeze ce simte cellalt, subiectul i rspunde la critic cu aceeai
moned.
15. Diversiunea: n loc s se ocupe de modul n care se simt cei doi parteneri aici i acum, unul dintre ei
ncepe s prezinte liste lungi n legtur cu nenelegerile i conflictele dinainte.
Burns descrie i secretele comunicrii eficiente: abilitile de ascultare i abilitile de
autoexprimare.
Abilitile de ascultare:
- Tehnica dezamorsrii: cea mai eficient tehnic de ascultare i presupune descoperirea unui anumit
dram de adevr n afirmaiile interlocutorului, chiar n pofida convingerii noastre c tot ce spune el este greit.
Aceast metod reprezint o modalitate eficient cnd un individ se simte atacat i are un efect calmant asupra
adversarului, pentru c duce la oprirea escaladrii conflictului. Tehnica dezamorsrii are efect numai atunci
cnd adversarul pare sincer i nu adopt un ton ironic.
- Empatizarea: presupune tentativa de a ne situa pe poziia celuilalt, n ncercarea de a nelege ce simte
i gndete acesta. Empatizarea are dou subcomponente:
empatizarea cognitiv, care presupune repetarea cu voce tare a spuselor celuilalt, pentru ca persoana s
se conving c am neles exact ce dorea s comunice; i se poate chiar adresa o ntrebare pentru a
lmuri dac mesajul a fost corect recepionat. Tehnica implic parafrazarea spuselor celuilalt, pe un ton
necritic i deschis.
empatizarea afectiv: dup parafrazarea cuvintelor interlocutorului, trebuie adresat o ntrebare pentru
a identifica strile sale afective. n timpul practicrii acestei tehnici, nu trebuie s fim neaprat de acord
cu cellalt, ci doar trebuie parafrazate spusele sale, n vederea detectrii strilor emoionale. Este
indicat utilizarea unui ton calm, iar expresiile utilizate ar trebui s fie de genul: mi se pare c tu vrei
s spui c..., mi se pare c tu crezi c..., s vedem dac am neles corect, etc.
- Tehnica interogrii: metoda const n formularea mai multor ntrebri, pe ton calm, n vederea
aprofundrii cunoaterii gndurilor i sentimentelor celuilalt. Se poate cere partenerului s vorbeasc mai mult
despre sentimentele sale negative sau despre ceea ce crede c i-am fcut sau i-am spus cnd s-a simit suprat.
Tonul vocii i maniera de adresare a ntrebrilor este covritoare.
n general, tehnicile se utilizeaz combinat pentru a avea o comunicare eficient.
Abilitile de autoexprimare
- Afirmaiile de tip eu simt. n loc s utilizm afirmaii de tip agresiv, tu totdeauna... sau s devenim
defensivi, este mult mai eficient utilizarea unor afirmaii care ncep cu eu; aceste afirmaii pot s se refere
la sentimente negative (m simt criticat, suprat, constrns etc.), la sentimente care exprim vulnerabilitatea
(m simt trist, respins, ignorat, atacat) i la dorine i aspiraii. Aceste afirmaii, de tip eu simt, sunt eseniale
cnd avem tendina de a deveni defensivi sau de a ne angaja ntr-o disput.
- Autontrirea: mai mult dect orice, oamenii doresc s primeasc de la ceilali atenie, apreciere, ei
temndu-se de desconsiderare, respingere, evaluare. Din acest motiv, Burns recomand transmiterea unor
mesaje pozitive ctre interlocutor, chiar i n toiul unei dispute aprinse. Astfel, interlocutorul se simte respectat
i apreciat. n acelai timp, multe persoane nutresc convingerea eronat c ostilitatea i grija fa de cellalt
reprezint sentimente total opuse. Asemenea convingeri false i determin pe oameni s reacioneze
disproporionat, transformnd un conflict minor ntr-o tragedie, pentru c subiectul n cauz simte nevoia s-l
resping pe cellalt, nainte de a fi respins la rndul su, pentru a-i salva imaginea de sine. Mesajele de acest
gen pot fi de tipul: sunt foarte suprat, dar in mult la tine; avem preri complet diferite referitoare la acest
lucru, dar cred c ar trebui s discutm mpreun. La baza acestei tehnici se afl aceeai teorie ca i cea care
st la baza iubirii i stimei de sine necondiionate.
Modificarea stilului de comunicare se poate face dup urmtorul model:
El spune de obicei (i m Eu spun de obicei... i m apr Versiunea revizuit
deranjeaz)...
pentru c...
18

Se nlocuiete replica ce caracterizeaz o comunicare ineficient cu o replic mai eficient. Evident,


nainte de trecerea la completarea tabelului trebuie identificat conflictul, care trebuie s capete un caracter
foarte concret. Abia dup aceea se completeaz rubricile i se modific stilul de comunicare.
Curs 09-II
15 aprilie
PSIHOTERAPIE COGNITIV-COMPORTAMENTAL
Psihoterapia n rezolvarea problemelor de via
Caplan definea criza existenial ca fiind acea situaie cnd o persoan ntlnete un obstacol important
care-i blocheaz scopurile de via i care este imposibil de depit prin mijloace obinuite. n cazul n care
subiectul nu gsete singur o soluie, urmeaz o faz de dezorganizare a comportamentului, pe fondul unei
stri afective negative, care, dac persist un timp mai ndelungat, poate conduce la instalarea unor tulburri
nevrotice i/sau psihosomatice.
Cele mai frecvent ntlnite situaii problematice sunt: ameninarea cu pierderea unei relaii
semnificative; ameninarea cu pierderea statutului social al persoanei; o pierdere actual; conflicte serioase
care presupun o decizie major a rmne sau a nu rmne n situaie; probleme maritale; relaii
interpersonale tensionate; dificulti la locul de munc; dificulti materiale; dificulti de nvare; dificulti
legate de creterea copiilor; dificulti produse n urma handicapului produs de o boal psihic sau somatic.
Frecvent, persoanele care solicit ajutorul psihologului consilier sau terapeut sunt luate n eviden nu
pentru problema n sine, ci pentru probleme cum ar fi depresie, anxietate, insomnii, dureri de cap, tulburri ale
conduitei alimentare sau tulburri n sfera comportamental. n general, se constat c simptomele sunt
secundare situaiei stresante i c remiterea lor depinde foarte serios de rezolvarea situaiei problematice.
Intervenia cognitiv-comportamental are cteva obiective:
- Ajutarea subiectului s identifice problema care i creeaz stri afective negative;
- ndrumarea lui s identifice i s contientizeze resursele adaptative, care-l pot ajuta s fac fa
situaiei problematice;
- nvarea unor metode simple de rezolvare de probleme;
- Dezvoltarea capacitilor de autoreglare a strilor psihice;
- nsuirea unor tehnici de a face fa problemelor viitoare.
Aceast intervenie este indicat persoanelor care se descurc n general bine n via, dar, dintr-un
motiv sau altul, situaia stresant le-a depit capacitile adaptative.
Etapele demersului terapeutic:
1. Identificarea situaiilor problematice. Terapeutul trebuie s-l ajute pe client s realizeze o list n care
problemele s fie foarte clar i precis definite, pentru c de cele mai multe ori oamenii solicit ajutor pentru un
amalgam de probleme care sunt insuficient de bine precizate. De asemenea, terapeutul, dup ce a concretizat
problema, trebuie s realizeze o inventariere exact a simptomelor depresie, anxietate, insomnii, consum
abuziv de alcool , trebuie s monitorizeze fluctuaiile simptomelor i circumstanele n care apar schimbri.
Strategii pentru identificarea problemelor:
- Terapeutul trebuie s asculte cu atenie descrierea problemei realizate de client; n cazul n care acesta
are dificulti de identificare a problemei, se pot adresa ntrebri ajuttoare de tipul: care este lucrul care te
supr cel mai mult?.
n continuare, terapeutul va realiza o list preliminar de probleme, parafraznd cnd este necesar ceea
ce spune clientul. Aceste probleme vor fi notate pe o foaie, astfel nct clientul s poat verifica dac ntradevr acestea sunt problemele lui. Terapeutul va verifica i dac mai exist i alte probleme, care nu au fost
precizate. n unele cazuri este util s se apeleze la o list de probleme gata fcut. De pild: relaii cu
partenerul de via; relaii cu ceilali membri ai familiei, mai ales cu copiii; locul de munc; studii; gospodrie;
probleme cu legea; izolare social i probleme cu prietenii; utilizare de alcool sau droguri; probleme
psihiatrice; probleme somatice; probleme sexuale; doliu (pierderi).
Urmeaz solicitarea unei descrieri ct mai n detaliu a tuturor problemelor pe care le prezint persoana
care solicit ajutor. Cnd o problem pare episodic, este indicat s se solicite clientului descrierea ultimei
19

situaii cnd a aprut problema. Informaii utile se obin i dac terapeutul l ntreab pe client n ce mod ar
dori s se modifice situaia (ntrebarea magic).
Este necesar i evidenierea interrelaiilor dintre probleme, dup care terapeutul va realiza o list final
a problemelor.
Exemplificare problemele Alinei:
1. omaj de 6 luni;
2. imagine de sine sczut (secundar problemei 1);
3. absena relaiilor personale (secundar problemei 1);
4. dispoziie depresiv, mai degrab n timpul sptmnii (secundar problemelor 1, 2, 3 i 7);
5. pierderea interesului pentru hobbiurile uzuale (secundar problemei 4);
6. mama este intruziv, i telefoneaz zilnic, o viziteaz de cel puin dou ori pe sptmn i face
comentarii la adresa stilului ei de via;
7. dificulti de comunicare cu soul, care refuz s discute problemele ei.
- Identificarea resurselor adaptative ale pacientului. Este important de tiut ce capaciti are persoana de
a depi problemele curente i ct de capabil este s-o fac. Aceast evaluare a resurselor se realizeaz lund n
considerare urmtoarele informaii: cum a fcut fa persoana, n trecut, unor dificulti asemntoare; msura
n care persoana a utilizat strategii de evitare (abuz de alcool, negarea situaiei); gradul de extensiune a strilor
afective negative actuale; dac a mai prezentat simptome psihopatologice n trecut; dac prezint la ora actual
simptome psihopatologice mai vechi, care pot interfera cu capacitatea de a rezolva probleme; msura n care
clientul poate furniza soluii la problema sa.
- Evaluarea suporturilor de care dispune subiectul. Terapeutul trebuie s obin informaii n legtur cu
urmtoarele aspecte: dac persoana n cauz dispune de un confident; dac s-a mai adresat i altor persoane
care ar fi putut s-o ajute n rezolvarea de probleme (medic, asistent social, preot); factorii de mediu: situaie
material, interese, profesii, via familial.
Indicaiile pentru aplicarea acestei tehnici cognitiv-comportamentale:
- problemele clientului trebuie s poat fi definite cu claritate i precis;
- obiectivele acestuia trebuie s fie realiste;
- absena unei boli psihice majore, mai ales episod psihotic acut, dar i a unei tulburri de personalitate;
- acordul dintre pacient i terapeut de a lucra asupra problemelor respective (contractul terapeutic).
Demersul terapeutic centrat pe problem este de scurt durat, ntre 4-6 edine, dar se poate prelungi i
mai mult. O edin dureaz ntre 30-60 minute. Primele edine sunt mai apropiate n timp (2/sptmn),
urmtoarele se spaiaz. n cazul n care clientul este sever perturbat, i se poate oferi acestuia un numr de
telefon pentru caz de urgen.
Etapele procesului de rezolvare de probleme:
1. Decizia asupra crei probleme s se lucreze mai nti;
2. Acceptarea obiectivelor i a ierarhizrii acestora;
3. Parcurgerea stadiilor necesare atingerii obiectivelor;
4. Decizia n legtur cu prima sarcin abordat;
5. Evaluarea progresului n edina viitoare i analiza dificultilor aprute;
6. Decizie n legtur cu pasul urmtor, n funcie de progres;
7. Redefinirea scopurilor i problemelor viitoare;
8. Abordarea, dac este cazul, a problemei urmtoare.
Este important focalizarea terapiei, care trebuie realizat la nceput asupra unei singure probleme (cea
mai important sau cea mai uor de abordat la momentul respectiv). Terapeutul trebuie s-l ajute pe client s
stabileasc sarcini intermediare pentru a atinge obiectivul principal. n cazul n care clientul are probleme mai
complexe, acesta trebuie descurajat s adopte de la nceput soluia care pare cea mai la ndemn; este mai
indicat s i se sugereze s genereze ct mai multe soluii posibile, orict de absurde ar prea acestea la prima
vedere.
Terapeutul va trebui s anticipeze eventualele dificulti pe care le va ntlni clientul n realizarea
sarcinilor pentru acas: s nu dea sarcini care nu pot fi ndeplinite i s repete, la nivel de antrenament mental,
modul de realizare a sarcinii, nainte de a fi realizat efectiv. Este recomandabil ca terapeutul i clientul s
discute modul de ndeplinire a sarcinii pentru acas i s analizeze dificultile ntmpinate. Aprecierea
20

ndeplinirii unei sarcini se evalueaz dup urmtoarele criterii: succes, succes parial, absena progresului.
Dac clientul a ndeplinit bine sarcina, terapeutul trebuie s-l interogheze n legtur cu avantajele pe care le-a
obinut (o dispoziie mai bun, creterea ncrederii n sine, un alt nivel de nelegere). Dac s-a nregistrat un
succes parial, trebuie vzut dac nu cumva este nevoie de un timp mai ndelungat pentru ndeplinirea sarcinii
respective. Dificultile care apar n ndeplinirea sarcinii pot s in de aspecte de natur practic sau pot fi
legate de gndurile negative, convingeri negative disfuncionale. Soluiile la dificultile practice sunt mai uor
de gsit i terapeutul i poate cere clientului chiar s genereze el soluii practice, iar n cazul gndurilor i
convingerilor negative, se procedeaz conform tehnicilor cognitiv-comportamentale. Clientului i se poate cere
i s examineze n plan imaginativ anumite strategii alternative (ce se ntmpl dac face tema pentru acas,
dac n-o face).
n cazul lipsei progresului, se procedeaz practic identic. Dac un demers de rezolvare de probleme s-a
dovedit ineficient, problema trebuie reexaminat n termenii unei alternative posibile.
Strategii de rezolvare de probleme
- Generarea unor soluii posibile la problem; se utilizeaz tehnica brainstorming-ului, clientul fiind
solicitat s genereze ct mai multe soluii posibile, fr a evalua utilitatea lor practic. Dac acestuia i vine
greu s genereze soluii, terapeutul i poate propune soluii posibile. n unele cazuri, dac terapeutul propune o
soluie total neadecvat, extrem sau absurd, clientul este incitat s se angajeze n joc. Toate soluiile sunt
notate i apoi clientul examineaz avantajele i dezavantajele fiecreia. Pentru fiecare soluie se noteaz
argumentele pro i contra.
- Repetarea cognitiv sau antrenamentul mental. Const n repetarea n detaliu, n plan mental, a unei
anumite sarcini.
- Jocul de rol direct i inversat. Se aplic mai ales cnd problema este de natur interpersonal.
- Monitorizarea activitii. Presupune stabilirea unor liste de prioriti, stabilirea unor obiective,
ierarhizarea sarcinilor de la simplu la complex, organizarea activitii (programe, orare).
- Verificarea convingerilor negative eronate.
- Acordarea de recompense.
- Obinerea de informaii i sfaturi suplimentare. Dei demersul de rezolvare de probleme este menit s
ncurajeze autonomia clientului, exist situaii cnd acesta are nevoie s recurg la sfaturi, pentru a obine mai
multe informaii.
Demersul terapeutic de rezolvare de probleme poate s eueze n urmtoarele situaii: cnd subiectul
prezint boli psihice majore; cnd acesta are o stim de sine excesiv de sczut; cnd pacientul are tulburri de
personalitate.

21