Domnule Decan,

Subsemnatul/a..............
(dup castorie) ...., iniiala tatlui ....., CNP , numr de
telefon .., email..., student la facultatea ..............., n anul ........,
programul de masterat ., n anul universitar ., grupa ...., dein urmtoarea situaie:
Prini
Ocupaie(O
)
Venit(V)*
Tata - O
V
Mama - O
V

Sector
bugetar

Sector
particular

Precolari

Agricultori

Pensionari

Elevi buget

omaj

Student buget

Numr frai

Fr
ocupaie

Situaie
special
sntate

Cu probleme
speciale

Am avut burs de studiu:

DA
Anul I
Sem. I
Sem. II

Anul II
Sem. I
Sem. II

NU

Anul III
Sem. I
Sem. II

Anul IM
Sem. I
Sem. II

Am avut burs social:

DA
Anul I
Sem. I
Sem. II

Anul II
Sem. I
Sem. II

NU

Anul III
Sem. I
Sem. II

Anul IM
Sem. I
Sem. II

Probleme speciale de sntate: DA .. NU

Probleme speciale de familie:
Orfan
De un printe

Din casa de copii

Prini divorai

De ambii prini

(ncercuii varianta pe care o dorii)

SOLICIT / NU SOLICIT acordarea bursei sociale pentru anul universitar ., semestrul .. .
SOLICIT / NU SOLICIT loc de cazare n cminele studeneti ale Academiei de Studii Economice din
Bucureti, pentru caz social.
Locuri de cazare n cminele studeneti acordate cazurilor sociale sunt: Belvedere Vechi (A1-A4) sau
Agronomie ( C1-C2). Ordinea cminelor alese: 1).......................................... 2).........................................
Declar pe proprie rspundere c informaiile de mai sus i actele doveditoare sunt n conformitate cu realitatea
i iau la cunotin c n caz contrar voi pierde dreptul la bursa pe toat perioada care urmeaz i voi suporta
consecinele legislaiei n vigoare (fals i uz de fals).
Data
Semntura
*Venitul obinut n ultimele 3 luni
Not: informaiile din rubricile de mai sus vor fi justificate de documente n original (care se restituie dup consultare) i
n copie care rmn la cerere.