Sunteți pe pagina 1din 15

EFECTUL PLACEBO

1. Definitii
0 definitie sintetica a acestui efect este cea data de Scheller (1980): Placebo reprezinta o
forma medicamentoasa identica cu cea a unui medicament dar fara substanta activa a
acestuia. In Hoper's Medical Dictionary din 1811 termenul era definit ca o medicatie prescrisa mai
mult pentru a placea decat spre a-i fi utila bolnavului.
In dictionarul medical de Zetkin-Schalade (1978) citat de Janowski colab. definitia este mai
corespunzatoare. Placebo apare ca un mijloc de control, necesar cercetarii terapeutice, fiind definit
ca un medicament aparent (Schein-medikament)- adica dotat cu infatiqarea si gustul unui
adevarat medicament care permite in cazul unei prescrieri corespunzatoare (scopului
cercetarii) -deosebirea Intre actiunea reala a medicamentului i cea exercitata in planul psihic al
bolnavului.
Consideram ca trebuie incluse in definitie efectele acestei actiuni care sunt legate de
amendarea sau diminuarea unor simptome, fie somatice, fie psihice, ale bolnavului (sau
inducerea unor simptome" la subiectul sanatos, supus cercetarii tiintifice).

2. Etimologie si istoric
Placebo este echivalentul cuvantului ebraic ethaalik" i reprezinta forma - la viitor - a
verbului latin placeo, placere i poatefi tradus prin: voi placea", sau, mai liber, voi fi placut"
(agreabil) similar in germana cu ich werde gelding", expresie prin care autorii germani Stendel
(1956) Shapiro (1964) - ambii citati de Janowski si colab. - defineau sensul cuvantului Placebos nume dat acelor cant6reti medievali (secolul XII) care intonau, la messele funerare, Psalmul 116 ce
contine versetul: Placebo domine in regione vivorum". Cuvantul Placebo, astfel preluat, are sensul
de agreabil, precut - in sens de promisiune - deci poate defini a0eptarea unui bolnav - cand i se cla
un medicament - la actiunea utila, placuta a acesteia.
Tot in evul mediu medicina acelei epoci folosea diverse remedii - total I ipsite de actiune
efectiva terapeutica, precum praful de mumie - conform unui citat din O.W.Molames - ar fi
trebuit aruncat in mare, dar, deli ar fi mai bine pentru omenire, ar fi mai rau pentru peti.
In secolul XVIII incepe actiunea de evaluare a mijloacelor terapeutice la sanatosi
(Loffler), fiind mentionat acest termen Placebo in sensul actual (Kroneberg - 1986).
In 1932, Martini fundamenteaza notiunea de efect Placebo dand curs unor cereri ale intreprinderilor farmaceutice care doreau o evaluare corecta a actiunii farmacodinamice a noilor
preparate medicamentoase (Verum), inclusiv delimitarea de influentele sugestiei (aceste din urrna
proprietati studiate cu preparate inactive, denumite Placebo).
Substante de acest fel au fost folosite in continuare in lumea medicala. In 1945 s-a folosit in
scopul ameliorarii starii clinice a pacientilor, au fost lansate primele antibiotice (solicitarea streptomicinei dep4ind cu mult stocurile). In sectiile de ftiziologie se administra streptomocina doar celor
carora li se prognoza o posibila ameliorare, celorlalti administranduli-se o substanta Placebo. Starea
ambelor categorii de pacienti s-a ameliorat, vindecarea producandu-se doar la cei ce au beneficiat
de tratament cu antibiotice. In 1953 substantele Placebo au fost folosite si in psihiatrie, atunci
Iansandu-se si prirnul neuroleptic - clorpromazina.
In zilele noastre analiza efectelor Placebo se face, atat pentru completarea sau inlocuirea
actiunii unor medicamente Ia omul bolnav, cat si prin studierea actiunilor farmacodinamice ale
noilor medicamente - Ia bolnavi si la unele loturi de sanatosi.
Prima substanta folosita ca placebo a fost apa si actiunea sa benefice" se baza pe prestigiul
profesional al medicului carprecomanda administrarea apei ca fiind un remediu foarte bun.

Odata cu cresterea nivelului socio-cultural at pacientilor, apa a trebuit sa fie sterilizata,


imbuteliata in fiole si apoi administrate sau au aparut medicamentele placebo, care imita forma unui
medicament, iar continutul poate fi zahar, calciu carbonic sau o alts substanta inerta farmacologic.
Trebuie retinut faptul ca el variaza in persistenta si ca vindecarile placebo nu sunt totale si de
durata, de aceea, este important ca medicii care prescriu medicamente active farmacologic sa le
prezinte cu Incredere pacientilor, astfel incat efectul placebo, prin puterea sugestiei, s se adauge la
efectul medicamentos.
Este celebru cazul raportat de Klopfer (1957) al unui barbat, aflat pe moarte. Avea tumori
multiple, anemie $i toracele plin cu lichid (pleurezie) si medicii i-au mai dat de trait o tuna. In
aceste conditii, barbatul i-a implorat s i se administreze un medicament experimental, Krebiozen,
care era promovat in acea perioada ca fiind eficient in cancer. Dup5 2 zile de la prima injectie,
tumorile au ajuns la jurnatate din dimensiuni si lichidul din torace a disparut. In zece zile si-a
revenit si pentru urmatoarele doua luni a avut o stare de sanatate buns. Apoi i s-au aratat rapoarte
contradictorii referitoare la eficacitatea medicamentului, moment in care a recazut in starea initials.
Doctorii i-au spus sa ignore aceste rapoarte si ca recaderea e datorata metabolizarii rapide a
medicamentului in organism. I-au administrat o noua doze dubla, care era, de fapt, apa.
Surprinzator, a aparut o imbunatatire semnificativa a starii pans cand pacientul a citit un raport at
Asociatiei Medicate Americane, care spunea ca medicamentul nu are niciun efect. Foarte curand
sanatatea lui s-a deteriorat si a murit in doua zile.

3. Caracterele generale ale substantei Placebo


In ceea ce priveste prezenta aparitiei efectului placebo la pacienti, ea este apreciata in
general la 30-35% (Wieldemann, 1988) dar - in cazul in care asteptarea (increderea) pacientului in
medic si medicament este maxima, efectele somatice si psihice ale substantei inactive cu aparenta
de medicament apar pang la 80% din pacienti (Illhardt, 1988).
Caracterele generale ale E.P. sunt urmatoarele:
substanta administrate este inerta farmacodinamic
efectul este simptomatic (atat simptome psihice cat si somatice);
durata efectului este, de regula, scurta;
instalarea efectului este mai rapids decat cea necesitata de ajungere in sange a unei
substante farmacodinamice active
actiune nespecifica (indiferent de natura bolii).

4. lndicatii ale folosirii substantelor Placebo


1. Relatie terapeutica excelenta (medic optimist, apropiat, autoritar, preocupat de bolnav
iar acesta - increzator in medic si medicament).
2. Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active sau aplicarea acestora are
efecte echivalente fara a fi grevate de efectele secundare.
3. Situatii in care se urmareste sevrajul unui medicament care - dupa ce sia Indeplinit
rolul terapeutic - nu mai este necesar dar s-a instalat o dependents (lamandescu - 1996).
4. Situatii care necesita scaderea dozelor unui medicament activ, cu efecte secundare
importante (Schreiber).
5. Situatii in care se urmareste dovedirea bazei functionale (absenta substratului organic)
al unor simptome zgomotoase" (Piechowiak).

5. Contraindicatii pentru substantele Placebo


1. Existenta unei medicatii active qi Vara efecte secundare marcate pentru simptomele de
tratat (Schreiber).Pacientii Ia care dupa administrarea medicamentului Placebo, nu apare
nici o schimbare in starea lor de sanatate.

2. Bolnavii placebo negativi, ca si cei care stabilesc o relatie interpersonala deficitara cu


medicul.
3. Situatiile de aplicare repetata a E.P. Ia care actiunea terapeutica diminua progresiv si Ia
care, adesea apare efectul Nocebo, caracterizat prin simptome negative.
4. Folosirea repetata a efectului placebo scade chiar si efectul terapeutic al medicamentelor
reale.
5. In cazul bolilor severe, in care lipsa unei substante active poate agrava boala. La
bolnavii aflati intr-o stare critics, tratati cu Placebo tale" de cei cu preparate active, in
cazul evaluarii unor medicamente noi, apare o discriminare; Illhardt considers c acolo
unde Placebo nu mai este un factor terapeutic ci un factor perturbant sau devine un
surogat al terapiei, atunci apare problema etica".

6. Formele fenomenului placebo


Fenomenul placebo apare in urmatoarele situatii:
1. substante inactive farmacologic care sunt administrate ca medicament si diminueaza
simptomatologia. Aceste substante placebo intaresc convingerea pacientului de a se insanatosi dupa
ce is acest "medicament", si, in ultimul timp, sunt utilizate pentru controlul comparativ al
eficacitatii diferitelor produse farmacologice adevarate. Aceste medicamente neutre din punct de
vedere farmacodinamic, sunt prescrise unui bolnav in scopul de a-i face placere, mai degraba.
2. orice forma de terapie care e folosita pentru efectele ei nespecifice psihologice si psihofiziologice
(carbunele si apa pentru deochi" cu scopul de a vindeca durerea de cap si starea de rau, o imbaiere
pentru calmarea cefaleei).
Frecvent folosite in trecut, in diferite culturi, aceste leacuri, care nu aveau proprietati
medicale, sunt folosite din ce in ce mai rar astazi (de exemplu: sangele capul unor animale pentru
vindecarea diferitelor boli).
3. Sugestia armata", reprezentata de simularea unor interventii chirurgicale, (ca de ex.
artroscopia, Ia bolnavii cu leziuni obiectivate la nivelul genunchiului i ale caror simptome au
disparut dupa ce o echipa de medici ortopezi englezi au efectuat o interventie exterioara (la nivelul
tegumentelor periarticulare, sugerand ca s-a paruns in articulatii conform operatei standard artroscopic).
Rezultatele acestor interventii cu rezultate exceptionale, scpectaculare au condus la
realizarea unui film de catre BBC difuzat pe canalele TV. Consideram ca goana dupa spectaculos va
demistifica aceasta metoda ca viitorii pacienli astfel preveniti" nu vor mai reactiona Placebo Ia
viitoarele tentative similare.

7. Efectul nocebo si efectul pseudoplacebo


Efectul nocebo este efectul invers celui Weptat. El apare cand nu exista Incredere in doctor,
in medicament, in caz de expectanle negative privind vindecarea, eecul tratamentelor anterioare
sau cand pacientul a Post avertizat ca poate fi vorba despre un placebo. Tratamente care, in
trecut, nu I-au ajutat pe pacient II fac pe acesta neincrezator in viitor orice medicament ar lua
este privit cu neincredere.
De asemenea, acest efect poate fi explicat prin Implinirea profetiilor, referitor Ia citirea de
catre pacient a efectelor adverse din prescriptiile medicamentelor. De exemplu, frecvent nu se
informeaza pacientul despre impotenta, ca efect advers, pentru ca aceasta are un determinism
psihologic puternic s-a observat ca in cazul aflarii acestui efect, aparitia lui create considerabil.
Efectul pseudoplacebo se obtine cand se administreaza un medicament activ farmacologic
i imediat, pacientul incepe sa se simta mai bine, se amelioreaza simptome asupra carora
medicamentul respectiv nu poate actiona. Deci, efectul psihologic at medicamentului precede
efectul farmacodinamic. Exemplul cel mai tipic pentru aceasta categorie II reprezinta actiunea unor
preparate pe Iona de vitamine de stimulare a apetitului sau producerea unor efecte tonice,

actiunea antibioticelor administrate Intr-o viroza respiratorie care se vindeca de la sine" in


conditii de repaus (dar bolnavul incepe sa se simta bine" abia dupa ce a inceput antibioterapia).
De asemenea unele interventii medicate sau chirurgicale efectuate pentru o boala a unui
pacient care duc indirect Ia ameliorarea unei alte boll (de exemplu: dupa operatia de varice ale
membrelor inferioare pacientul nu a mai facut colici renale).

8. Factorii de care depinde efectul placebo


8.1. Variabile psihologice ale pacientului
In cea mai mare masura E.P. depinde de pacient dar medicul are un rol important. Efectul
placebo este influentat si de factorii de mediu, care sunt asociati cu modificarea simptomatologiei,
legatura facandu-se, in trecut, Intre un medicament / conditiile administrarii i reducerea durerii.
$coala germana care a creat termenul de Placebo - reactor" (Batterman, 1957), adefinit
caracteristicile Placebo-reactivilor si Placebo-nonreactivii:
a. Placebo reactivii
Din acest punct de vedere, Koronerberg (1982) nuanteaza astfel raspunsul:
1. indiferent de sex, varsta inteligenta, pacientii pot fi Placebo-reactivi.
2. referitor la frecventa raspunsurilor pozitive, femeile sunt mai des reactive.
3. pacientii cu boll mai u*oare raspund mai frecvent prin E.P. (Muller - Oer nghausen1986);
4. un pacient Placebo-reactiv poate deveni Placebo-non reactiv ci invers;
5. referitor la tratamentul care Ii se acorda, ei sunt mai preocupati
mai
multumiti de acest tratament.
In esenta se poate spune ca Placebo-reactivii au ca numitor comun o mare sugestibilitate,
precum si dou5 elemente, referitoare la asteptarile lor faits de tratament- necesitatea si inocuitatea
acestuia (Janowski i colab.).
b. Placebo-nonreactivii
Dup5 Schindel, astfel de pacienti actioneaza, practic, in toate domeniile de o
maniera potrivnica. Ei sunt caracterizati ca fiind:
nemaleabili;
agresivi;
elibereaza anxietatea Ia exterior
Lange (1987) considers ca nu este posibil sd se contureze un tip de personal itate legat de
comportamentul fats de E.P. ci exists o interactiune dinamica (pacientul cu medicul
i - Intre ei
- medicamentul, n.n.) prin care se construieste actiunea Placebo-ului.

8.2. Variabile psihologice ale medicului


Multi autori le considers de o importanta deosebita, in special din unghiul captarii increderii
bolnavului. Multe dintre aceste trasaturi (2. 3 si 5) pot fi prezente i Ia farmacisti sau Ia asistentii
farmacisti.
De asemenea, ei considers c5 nu este Intelept ca medicii sa impartaseasca
pacientilor indoielile realizat un studiu cu medici de familie care au abordat randomizat pacientii cu afectiuni usoare Intr-un stil pozitiv, in care Ii se spunea ca se vor vindeca
in cateva zile, sau Intr-un stil negativ, cand li se spunea ca. nu se stie ce au cu exactitate. Rezultatele
au fost ca doar o treime dintre cei abordati in stilul negativ s-au vindecat in doua saptamani, in timp
ce doua treirni din grupul pozitiv au evoluat favorabil in mai putin de dou5 saptamani (M.L. Staicu
- sub tipar).

lntr-un alt studiu controlat, cu un medicament Placebo si un antihipertensiv,colaboratorii


unui doctor au rupt codul si i-au spus ca tratamentul experimental se pare ca are efect similar cu
tratamentele existente In acel moment, Vara sa-i spuna cine primea medicamentul activ si cine
primea Placebo. Din acel moment, s-a constatat o crestere imediata si semnificativa a raportarii
valorilor tensiunii arteriale la ambele grupuri, deli exista o diferenta dart' intre medicament si
Placebo. Convingerile medicilor si comportamentul lor conteaza uneori mai mult decat efectul
medicamentului (M.L. Staicu - sub tipar).
a. Calitati pozitive ale medicului
1. Prestigiul - ca rezultanta a doua componente de baza:
pregatirea, atestata de titluri care impun respect (profesor, specialist, dar - pentru unii
pacien(i cu un statut socio-cultural mai redus- functiile administrativmedicale: director
de spital, sef de policlinic& de sectie spital, etc.).
rezultatele practice obtinute si vehiculate de pacientii vindecati care le popularizeaza"
in fata celor ce urmeaza s fie tratati de medical respectiv.
2. Optimismul terapeutic, inclusiv increderea in medicamentul ce urmeaza a fi administrat.
3. Calitatile relationale: caldura umana", atitudinea prietenoasa fat& de bolnay.
4. Comunicarea explicita referitoare Ia actiunea medicamentului in cadrul unor
explicatii succinte asupra bolii si perspectivelor evolutive ale acesteia, folosind un limbaj
adecvat bolnavului
5. Autoritatea medicului: cu toate ca ultimele doua trasaturi tind s o micsoreze, exista
intotdeauna un anumit mod de a recupera aceste avansuri facute bolnavului, conducand Ia o
autoritate a medicului acceptata liber de catre bolnav si care poate fi implicata pozitiv in E.P.
b. CaMali negative (medical anti-Placebo, cf. Schindel)
1. Opusul celor pozitive, mai sus infatisate.
2. Lipsa de preocupare fata de bolnay.
3. Indiferenta fata de medicamentul pe care it prescrie.

8.3. Variabila medicament


Enumeram succint acele trasaturi cu E.P. pozitiv prezentate la alte capitole:
1. Noutate (ultimul racner!)
2. Administrare parenterala.
3. Design (placut, sofisticat).
4. Gustul medicamentului adesea important, mai ales in cazul tintirii" unor simptome
de disconfort psihic. Experimental s-a putut dovedi Ca un preparat Placebo cu gust
foarte amar, administrat drept cafeina a produs efecte psihice asemanatoare cu cafeaua
mai mult decat atunci cand s-a administrat cofeina, prezentata drept preparat Placebo
(Metter 1986).
5. Mirosul (este cunoscut efectul intens asupra starii Iipotimice si, in genere asupra unor
simptome psihice, variate, exercitat de extractul de valerians, cu actiune
farmacodinamica reala destul de redusa sau efectul clasicei sticlute cu saruri").
6.Culoarea: Shapiro in 1970 a stabilit cateva principii referitor la posibilitatea culorii
medicamentelor administrate per os de a genera E.P.:
in starile anxioase: verdele, mai activ decat rosul;
n starile depresive: galbenul;
in starile de iritabilitate: bleu-ul si verdele.

8.4. Situafii sugerand un efect placebo in absenta acestuia


(la bolnavii evoluand favorabil sub tratament)

- 1. Ameliorarea spontana a unor simptome - in particular in boli cum ar fi durerea cronica


si tulburarile de dispozitie.
2. Fluctuatii ale simptomelor - pacienhi care incep un tratament cand semnele si
simptomele au un mare grad de variabilitate (semne cum ar fi durerea, depresia sau nivelul
colesterolului), astfel ca ameliorarea poate aparea fara nici o interventie. Studii clinice indica faptul
ca simptome subjective precum: cefaleea, durerile lombare, durerea postchirurgicala i boll
precum artrita reumatoid& angina pectoral& depresia raspund foarte bine Ia placebo
delipoate exista o variatie naturals a acestora, ameliorarea putand fi i spontana.
Prin urmare, cateva semne objective cum ar fi: tensiunea arterial& temperatura corpului,
nivelul colesterolului pot raspunde semnificativ la placebo, deli si acestea sunt suspecte de variatii
spontane.
- 3. Raspunsul din politete" sau subordonarea experimentala" - participantii, stiind care
este raspunsul dorit, pot raporta ameliorari ale simptomelor chiar si atunci cand aceasta nu exists.

9. Mecanismele invocate si/sau demonstrate in aparitia efectului placebo


a) Elementele demonstrate
Exists o certitudine asupra catorva mecanisme care stau Ia baza E.P.
1. Natura sugestiva a proceselor primare (psihice) implicate in reactie (incredere crescuta,
conditionarea plavloviana, reducerea anxietatii).
2. Vehicularea stimulilor (psihici) pe caile sistemului nervos, demon-strata de
imposibilitatea obtinerii E.P. sub narcoza.
3. Obligativitatea
existentei
i
conOintei
pacientului,
E.P.
neputand fi produs in cursul somnului acestuia.
4. Implicarea endorfinelor in cazul E.P. obtinut la bolnavii care acuza diverse algii.
Demonstrarea acestei participari a fost facuta cu ajutorul Naloxonului (antagonist al
morfinei) care mentine durerile pacientului Ia aceeasi intensitate in ciuda administrarii
unui preparat Placebo care - anterior - reusise sa le suprime (Levine, 1978). De
asemenea,
sunt
implicate
catecolaminele,
cortizolul
si
mecanismele
psihoneuroimunologice.
b).Elemente effete in discutie
1. E.P. produs de amendarea crizelor de astm prin administrarea in perfuzie a unor fiole de
glucoza, dupe ce, anterior, efectul fusese obtinut prin administrare ACTH (pe care
bolnavul continua sa creada ca o primeste in perfuzie) - ridica problema participarii
unorinecanisme reflex conditionate, motiv pentru care Metter (1986) invoca teoria
invatarii" Ia baza explicarii E.P.
2. Actiunea mesajului sugestiv, transmis de catre medic bolnavului, ale carui structuri 5i
receptori influenteara simptome psihice variate ca insomnia, anxietatea, care apar in
cursul $i ca urmare a situatiilor de stres.
3. Exista si alte tipuri de substante eliberate (decat endorfinele) in cursul desfasurarii
efectului Placebo (Janovsky si col. sugereaza - tot printr-o intrebare! - posibilitatea
existentei unor factori endogeni umorali eliberati de catre subiectii placebo-reactivi in
cursul E.P.).
4. Efectele mult mai rapide exercitate asupra unor simptome de catre medicamentele
active decat ar permite-o actiunea lor farmacodinamica propriu-zisa se pot incadra si ele
in E.P. desi definitia stricta face apel la substantele inerte farmacodinamice. In cazul E.P.
acraugat la actiunea unui medicament activ, de ex. Aspirina amelioreaza cefaleea sau
Digoxinul ce reduce tahicardia.
Admitand aceasta incadrare, ne punem intrebarea daca, in acest caz, se poate deduce o
actiune a stimu!ului sugestiv pe aceiasi receptori a medicamentelor respective dar cu caracter de
catalizator de scadere a pragului de actiune propriu-zisa a medicamentului?

5. Eliberarea de endorfine este efectuata, in cadrul E.P., pe o alts cale decat cea realizata
din cursul oricarui (sau cu predilectie, al unui anumit) stres psihic?
Rezumand, date mai recente evidentiaza cele 3 mecanisme majore care explica aparitia
placebo:
1. modelul opioid. Analgezia (disparitia durerii) indusa placebo poate fi anihilata de
naloxon (antagonist opioid).
2. modelul conditionarii reflexe. Hrobjartsson si Gozsche au demonstrat ca efectul
placebo este datorat conditionarii reflexe a unor aspecte exterioare ale medicului
(inclusiv halatul alb, gesturile sale) si ambianla cunoscuta a cabinetului, etc.
3. modelul expectatiei. Corespunde implicatiei pozitive a unor marl sperante pe care si le
pune bolnavul intr-un medic cu prestigiu sau intr-un medicament renumit, dar si a unor
asteptari concrete asupra unei presupuse actiuni a medicamentului.

10. Probleme de ordin etic i psihologic referitoare Ia utilizarea E.P. in


practica medicaid
intrucat exists posibilitatea pentru unii medici sa administreze substante Placebo (sub nume
sofisticate, cu sau Vara design, inductor, si el, de E.P.) in cazul unor simptome carora nu au rabdarea
sau stiinta de a le gasi cauzele este necesara o reglementare, in spiritul bioeticii, a recurgerii de catre
medic Ia E.P. in cursul tratarii bolilor (nu numai ca mijloc legitim de verificare a valorii terapeutice
a noilor preparate medicamentoase).
Autori ca Piechwiak (1986), Scheider (1986) si Janowsky si colab. (1988), II!ger (1988)
si Samson (1988) au incercat sa evalueze indicatiile si contraindicatiile utilizarii E.P. in practica
medicala. Sintetizand datele acestor autori si adaugand o serie de consideratii personale, se pot
delimita urmatoarele grupe de pacientii i situatii in care se contraindica placeboterapia:
bolnavii cu contraindicatii deja stabilite pentru placeboterapie (v. paragrafulanterior)
boli cu simptome severe, predominant organice
boli cu indicatii chirurgicale.
in esenta se contraindica - orice boala
situatie in care exists solutii mai bune i mai
sigure, respectand cu strictete interesele pacientului. Atentie laimplicarea firmelor de medicamente
in alegerea de catre medic a preparatelor pentru tratamentul pacientilor, mizand pe sugestibilitatea
acestora.

11. Principii actuate de utilizare a E.P. in practica medicaid


11.1. Evaluarea noilor preparate medicamentoase
a. Tehnica simplu orb (simple blind)
Evita supraestimarea efectelor noului preparat de catre pacientii sugestionati de catre medic,
in legatura cu calitatile Weptate de la acest nou remediu. Intr-o astfel de situatie pacientii sunt
impartiti in doua loturi: cei care primesc
Placebo
- respectiv - preparatul activ, identic ca aspect, gust, culoare, etc.
Medicul cunoWe ce fel de preparat (activ sau placebo) primWe fiecare lot exists primejdia
ca el sa se autosugestioneze, supraevaluand - la randul sau - rezultatele obtinute de lotul care
primete medicamentul de analizat.
b. Testul dublu orb (double blind)
inhatura tocmai efectul psihologic partizan" - pentru preparatul medicamentos activ
apeland la o a treia persoana (sef de clinics, reprezentant at firmei, etc.)ce cunoaste in exclusivitate
care dintre bolnavi primeste preparatul activ si care dintre ei preparatul Placebo. Exists o

numerotare a bolnavilor, aflata pe o lista tinuta de calm cel care detine secretul" si pe care este
indicat in dreptul fiecarui bolnav ce fel de preparat primeste.
De exemplu, in cazul unui lot de 20 bolnavi subdivizat in lot proband (medicament activ =
M) si lot Placebo (P) o astfel de Inregistrare arata astfel: M = 1, 3, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 20 si P =
2, 4, 5, 6, 8, 9, 16, 17, 18, 19.
Medicul analizeaza obiectiv efectele preparatului administrat (necunoscut - dna este P sau M
nici de catre el si nici de catre bolnav) grupandu-le, conform unei scale de evaluare (gradul
ameliorari i clinice si/sau at parametrilor de laborator), in favorabile si nefavorabile (cu gradatiile pe
care le stabileste, de exemplu: excelente, bune, mediocre, absente). In plus, noteaza si efectele
secundare.
Dupa stabilirea acestor date de evaluare clinics, se deschide lista cu tipul de preparat luat de
pacientii din fiecare categorie de rezultate terapeutice si efecte secundare, prelucrandu-se statistic
diferenta dintre cele doua loturi M si P.
De regula lotul P obtine ameliorari in jur de 30-35% iar cel din lotul M, daca preparatul
medicamentos evaluat este eficace, trebuie sa obtina rezultate favorabile intr-un procentaj care - in
functie de numarul bolnavilor Indus' in fiecare lot - sa indeplineasca exigentele statistice (la un P <
0,01 uneori exigentele cresc la P < 0,001). Cel mai adesea procentul de eficacitate at noului
medicament depaseste 65-70% in repetate ocazii (studii multicentrice).

11.2. Integrarea E.P. in cadrul ecuallei terapeutice


In relatia terapeutica, efectul Placebo relese din interactiunea Intre modurile de cornunicare,
Intre credintele, gandurile i asteptarile medicului si ale pacientului (Iamandescu - 1995).
Efectul placebo ar putea fi rezumat in ecuatia (1) de tipul:
(1) SP(inactiv) + EfT(sugestiv) = 4, Simptome somatice sau psihice Tratamentul
medicamentos al uni bolnav care sufera concomitent un E.P. aditional" poate fi rezumat in ecuatia
(2):
(2) Smed(act) + EfW(sugestiv) = Simptome somatice sau psihice
In cadrul unor psihoterapii suportive medicul adauga Ia actiunea reala (farmacodinamica)
a medicamentului administrat o doze variabila de efect sugestiv (de tip Placebo) crescand
eficienla globala a tratamentului putand accelera aparitia acestui efect diminua doza necesard de
medicament pentru ace14 efect favorabil terapeutic.
Efectul Nocebo apare ca o diminuare (tot de ordin sugestiv) din actiunea farmacodinamica a
medicamentului dar, in geneza lui, intervin o serie de factori suplimentari fate de E.P., analizati, in
cadrul capitolului despre complianta terapeutica.
intrucat medicul este elementul motor, cu rol optimizant al relatiei terapeutice (RIP-DrPT),
implicandu-se activ in psihoterapia suportiva, el trebuie s extinclainfluenla favorabila a acestei
arme terapeutice psihologice in domeniul de asemenea psihologic - al efectelor Placebo,
aditionand actiunile benefice ale acestuia Ia efectul medicatiei active.

Bibliografie selective:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ader R., Cohen N. CNS - immune system situations: conditioning phenomena, Behavioral and Braesi
Sciences, 1995, 8, 379-95.
Hrobjartsson, A., Gotzsche, P.C. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing
placebo with no treatment. New England Journal of Medicine 2001 May 24; 344(21): 1594-1602.
lamandescu I.B. Efectul Placebo, Infomedica, 1995, 2, 94-98.
lamandescu I.B. Psychoneuroallergology, Romcartexim, Bucuresti, 1998.
Janowski K., Oehme P., Bigus S., Gores E. Neue Gehichpunkte in der Placebo - problematik,
Medicamentum, 1989; 89: 6-13.
Luban-Plozza B., Laederach-Hoffmann K., Knaak L., Dickhaut H. H. Der Arts als Arznei, Deutsche Artze
Verlag, Koln, 1996.
Percek A. Stresul relaxarea, Ed. Teora, Bucuresti, 1992.
Rickels
Dowing
Metodologische
Aspekte
bei
der
PrOfung
der
Antidepressiva,
p.183-200 In: Kielholtz P. (red.) Depressive Zustunde. H. Huber, Bernn 1972.

9.

Schapiro A.K. In: Clark WG, Del Giudice J., eds. Principles of psychopharmacology. New York:
Academic Press, 1978.
10. Seiwert C. The placebo effect: It's not all in your head, HMS Beagle, Posted May 25, 2001. Issue 103.

COMPLIANTA TERAPEUTICA
Date conceptuale
Societatile moderne, in functie de nivelul de dezvoltare (direct proportional cu acesta)
rezerva o importanta parte din venitul social - indiferent de sursele sale,de stat sau private acoperirii unor cheltuieli legate de tratarea unor boll severe, cu potential invalidant sau letal, ca $i a
unor boll cu potential epidemic, amenintand colectivitatea.
De regula, aceste cheltuieli nu sunt recuperate decat in planul unei eventuale recuperari
sociale a unor categorii de bolnavi cronici: TBC, astm, infarct miocardic, hepatita cronica, etc. sau,
mai ales, bolnavii chirurgicali.
Costurile tratamentelor in astfel de boll este, cel mai adesea, suportat de colectivitate, ca de
ex. medicatia acordata gratuit in urgente, medicatia compensate" (de fapt subventionata), etc.,
motiv pentru care o eventuala "risipa" a fondurilor respective - prin rezultate sub a$teptari ale
actului medical - nu este indiferenta pentru toti aceia care contribuie, oricare ar fi procentul, la
crearea acestor fonduri.
In ultima instanta, eficienta actului medical este legata de gradul in care ansamblul
recomandarilor, prescriptiilor $i instructiunilor date de medic (pe baza stabilirii diagnosticului $i a
experientei sale terapeutice - ambele pasibile, $i ele de inerente dar minime erori) - este tradus in
fapta de catre pacient, obligat prin statutul sau social s doreasca $i s actioneze pentru vindecarea
bolii sale.
Considerand ipotetic recomandarile ca fiind ideale (cu rezerve, menite sa suscite eforturi ale
unor foruri competente, spre o perfectionare continua a pregatirii corpului medical), este de dorit ca
pacientul sa tinda sa indeplineasca in proportie de 100% recomandarile primite, atat in ceea ce
prive$te modul sau de viata $i regimul dietetic, compatibile cu boala de care sufera, cat si - mai ales
- efectuarea corecta $i complete a tratamentului medicamentos sau cu alti agenti terapeutici.
In acest mod el i$i indepline$te datoria sa de bolnav, atat fata de sine, cat $i fata de familie
$i societate care II scutesc de responsabilitati $i II sustin material (concedii de boala, medicamente
puse la dispozitie gratuit sau cu pret redus, servicii medicale gratuite, etc).
Din acest moment al desfa$urarii actului medical $i anume aplicarea recomandarilor
terapeutice putem sa evaluarn complianta terapeutica, sub forma unui raport procentual Intre
numarul prescriptiilor terapeutice (inclusiv igienodietetice) primite $i al celor urmate (Tunsater) dar
$i sub forma unei rezultante comportamentale decurgand din interactiunea bolnavului cu medicul
(care ii face recomandarile terapeutice) $i cu diverse grupuri de presiune sociala.
Din aceasta perspective psihologica, dupe cum se va vedea, exists o multitudine de factori,
dependent' de medic mai ales, de bolnav - cu o pondere majors in ulti ma instants in eficienta
propriu-zisa a actului medical.
Analiza acestor factori a cailor de optimizare a lor - pornind de Ia influentele
distructive asupra finalitatii actului medical - se desf4oara pe terenul
unor concepte de psihologie (in special socials) privWe societatea in cel mai Inalt grad, motivat de
considerentele de mai sus.

1. Definirea cornpliantei terapeutice


1.1. Conceptul psihologic de complianta

Dup5 Feldman (1985) compliania este un ansamblu (set) de schimb5ri cornplementare ale
unui individ", datorita presiunilor explicite sau cererilor din partea celorlalti (a grupului) de a se
alinia unui punct de vedere sau comportament".
Termenul de complianta se diferentiaza de cel de "conformitate" (apropiat in limbajul
comun, de "conformism"), acestea din urma desemnand tot schimbariale comportamentului unui
subject dar realizate ca urmare a unor presiuni discrete (implicite) ale grupului social si conducand
adesea Ia acceptarea personals a pozitiei grupului.
Diferenta de esenta Intre complianta si conformitate apare in planul convingerilor intime ale
subiectului, care - in cazul compliantei - poate sa nu creada cu adevarat (deci sa nu fie convins de
catre grup) in ceea ce el traduce prin raspuns public, Ia presiunea grupului (Kiesler - 1969)
In literatura anglo-saxona, se remarca faptul ca termenul de "complianta terapeutica" tinde
s5 fie inlocuit progresiv, in ultimii ani, de cel de "aderenta" (adherence), insistandu-se pe ideea c5
termenul clasic de complianta aduce cusine o note de supunere oarba, fare asumare si mai ales
intelegere/acceptare interioar5 de catre pacient a demersului terapeutic. Oricum am numi-o
abordarea moderns a bolii si bolnavului, de nature a creste complianta (aderenta) la tratament,
ramane una centrata pe pacient, si care ii respects sistemul de valori si credinte, ca si rutinele
existentiale, vizand mentinerea sau cresterea calitatii vietii acestuia, in ciuda imbolnavirii.
In randul medicilor, exists o preocupare relativ scazuta, ca fenomen general, pentru noncomplianta.
Tributari unei mentalitati uneori excesiv de tehniciste si directive, medicii sunt si victimele
efectului, real sau nu, minimal pe care non-complianta II are in anumite boli, in economia
prognosticului final (ex. bolile reumatice si chiar hipertensiunea arterials).

1.2. CompHanle terapeutica


In ceea ce privWe complianta terapeutica, bolnavul i poate insusi formal recomandarile
medicului si ale grupului social (familie, colegi, etc) sau poate avea chiar opinii contrarii, conteaza
insa - in ultima instanta - actiunea sa in plan comportamental, de Indeplinire a recomandarilor
medicale.
Putem avea de-a face, in cazul compliantei terapeutice $i cu elemente de conformitate
incluzand ceea ce P. Golu (1978) denumeste "subsumarea de norma", motivate extern (norma este
urmata in mod mecanic)". Eforturile medicului si ale "aliatilor sai" tintesc insa ca bolnavul s se
subsumeze $i Ia norma prin interiorizarea $i individualizarea normei, care se transpune Intr-o
conduits liber consimtita (ibidem).
Din acest motiv, complianta terapeutice derive, deci, dintr-o combinatie in proportii diferite,
de conformitate $i complianta psihologica. "Raportul de dilutie depinde de personalitatea fiecarui
bolnav dar, mai ales, de grupul de apartenenta $i de grupul de referinta, ale caror opinii $i atitudini
el $i le insu$e$te sau Boar le respects" (Camil lamandescu - 1994).
Incercand in Incheiere, o definitie "de lucru" a compliantei terapeutice (CpT) putern sa o
consideram ca pe un raport procentual sau explicit (cu referire la factorii componenti) Intre
comportamentul bolnavului $i prescriptia clinics. Acest raport poate determina doua categorii
posibile: hipercomplianta ("exces de zel", cu initiative personale de sporire a cantitatii de
medicamente $i a duratei tratamentului +/-adaugarea altor mijloace terapeutice neprescrise de catre
medic) $i hipocomplianta (mergand pang Ia non complianta), reprezentand cazurile cele mai
frecvente, de neindeplinire riguroasa (sau deloc) a indicatiilor terapeutice.
Referitor la hipocomplianta terapeutice se poate afirma ca ea reprezinta reguIa in raport cu
complianta terapeutice ideals.
Astfel, dupe Lowes (1998), aproximativ 50% dintre pacienti au un grad mai mare sau mai
mic de non-complianta, iar in 6% din cazuri non-complianta este responsabila de spitalizarile
ulterioare primei consultatii

2. Factorii de care depinde complianta terapeutice


In afara elementelor legate de medicul care prescrie $i bolnavul care aplica tratamentul
indicat, redarn mai jos un complex de factori, generati de natura prescripliilor terapeutice $i de
caracterul bolii, care actioneaza convergent sau divergent asupra compliantei terapeutice.
Astfel, propunem urmatoarea clasificare a factorilor de care depinde complianta terapeutice
(lamandescu - 1995,1998):

2.1. Factor implicafi de natura prescripfillor terapeutice:

costul tratamentului (costul ridicat determina o aderenta scazuta);


complexitatea tratamentului (scade aderenta);
efectele adverse prezente sau imaginate (efect negativ asupra aderentei);
esecul anterior at unor prescriptii terapeutice similare scade aderenta;
schimbarea radicals a stilului de viata conduce Ia scaderea aderentei

2.2. Medicul care prescrie


a) Exponent at puterii sociale
Medicul ca reprezentant al puterii sociale, influenteaza bolnavul prin cinci din cele vase
fatete (descrise de Raven) ale puterii sale sociale:
puterea legitima (determinate de statutul sau social),
puterea experta (determinate de acelasi statut, amplificat cu trasaturi specifice, legate de
gradul si nivelul sau de pregatire),
puterea informationala (descreste ()data cu aflarea de catre bolnav a unor solutii
terapeutice),
puterea coercitiva (dace se exercita, bolnavul Incepe sa antipatizeze medicul),
puterea recompensiva (uneori bolnavul abuzeaza de micile indulgente terapeutice).
b) Prestigiul medicului, (influenteaza direct proportional complianta terapeutica).
c) Calitatile relationale ale medicului fata de bolnav care pot sa creasca aderenta Ia
tratament sunt:
comunicarea empatica;
suport informational (informatii despre boala si tratament, preferabil instructiuni scrise
cu privire Ia schema de tratament si regimul igieno-dietetic );
adoptarea unui mod adecvat de transmitere a informaliilor despre boala si tratament (in
functie de nivelul intelectual al bolnavului);
respectarea confidentialitatii;
In schimb, autoritatea excesiva, atitudinea prea rece sau prea familiars, neclaritatea ci
ambiguitatea informal' ilor oferite pacientului scad complianta terapeutica.

2.3. Bolnavul ca receptor executant al indicapilor terapeutice


Exists o serie de factori care diferentiaza bolnavii in raport cu modul de punere in practica a
indicatiilor terapeutice, dupe cum urmeaza:
a) Factorii psihologici:
cognitivi - nivelul de intelegere, credintele, capacitatea de concentrare a atentiei si de
memorare;
Astfel, uneori pacientii prezinta hipoprosexie, hipomnezie de fixare si dificultate in
intelegerea informatiilor primite, datorita tulburarilor afective determinate de boala (in special
anxietate crescuta si depresie).
emotionali - anxietatea crescuta, frica de efecte secundare, de dependents, depresia i
pesimismul scad complianta terapeutica;
atitudinali - atitudinea fata de boala si medic;

Pacientli care adopts atitudini de dezinteres fata de sanatatea lor sau o atitudine
problematizanta fata de boala, crezand in farmece, deochi si tarnaduitori, au o complianta
terapeutica scazuta.
comportamentali - comportamentele nocive fata de sanatate (fumat, alcoolism, consum
de droguri) determine non-complianta.
motivational' - motivatia extrinseca, neasumata scade aderenta Ia tratament. personalitatea - de exemplu tipul comportamental A si tulburarile de personalitate
paranoids i antisociala au implicatii negative asupra compliantei terapeutice, pacientii
subestimand medicul si indicatiile acestuia.
In schimb, persoanele conformiste si optimiste au o complianta crescuta.
b) Sanatatea mintala
pacientii psihotici au o complianta scazuta datorita absentei constiintei bolii.
functiile cognitive sunt afectate la pacientii cu retard mental si demente conducand la
hipo- sau non-complianta
depresia secundara bolilor somatice scade aderenta Ia tratament.

c) Factorii socio- economici:


suportul social scazut determine hipocomplianta.
venitul scazut conduce la reducerea compliantei terapeutice dace nu exista o adaptare a
schemei de tratament Ia posibilitatile materiale ale pacientului.

d) Varsta
Adolescentii si varstnicii au predispozitie mai mare la nonaderenta.

2.4. Factorii dependent/ de board'

evolutia acuta/cronica (evolutia cronica scade aderenta, cu exceptia bolilor cronice cu


pusee de acutizare cu simptome severe);
simptomatica/asimptomatica (lipsa simptomelor scade aderenta);
gradul de severitate (influenteaza direct proportional complianta terapeutica);
gradul de afectare a activitatii pacientului (influenteaza direct proportional aderenta la
tratament);
coexistenta altei/altor boli, in special Ia varstnici creste complianta terapeutica.

2.5. Factorii care fin de modul de relafionare dintre medic i pacient


Complianta terapeutica este influentata favorabil de:
asigurarea confidentialitatii actului medical;
un timp suficient alocat de medic pacientului;
castigarea Increderii pacientului;
oferirea de suport informational adecvat pacientului;
sustinerea emotionala a bolnavului;
individualizarea relatiei terapeutice in functie de personalitatea pacientului.

2.6. Factorii socio-culturali


Influenta sociala este foarte puternica, capabila s modif ice comportamentul unui individ
mai ales atunci cand acesta este bolnav si devine dependent de cei din jur si foarte sugestibil
datorita bolii.
Familia poate antrena bolnavul in aplicarea optima a indicatiilor terapeutice prin scutirea lui
de responsabilitati incompatibile cu aceste indicatii (ex. efort fizic), prin procurarea medicamentelor
si acordarea ajutorului in pusee" sau crize".

Suportul moral, in cazul esecurilor terapeutice temporare, fereste pe bolnav de tentatia


abandonului tratamentului.
Familia, mai ales in cazul tratarii copilului bolnav, poate fi - mai rar - un element cauzator de
hipercomplianta (administrarea unor doze repetate de medicament , de ex.: in cazul unor crize de
astm rebele).
In esenta insa, familia are un rol pozitiv, optimizand complianta terapeutica, asa cum si not
am aratat Intr-o comunicare consacrata adaptarii modelului Monte Verita Ia asistenta psihologica a
bolnavilor astmatici (Ascona, 1994).
Colegii de serviciu
Prin unele sfaturi autorizate" contrar indicatiilor medicate primite de catre bolnav, colegii
de serviciu pot influenta negativ complianta terapeutica.
Alteori, prin exemplul personal in urmarea cu rigurozitate a unui tratament medical si prin
modificarea stilului de viata, colegii de serviciu, pot avea o influenta pozitivk in sensul cresterii
compliantei terapeutice a pacientului.
Colegii de salon au o influenta puternick pozitiva asupra bolnavului datorita solidaritatii in
suferinta si pot conduce Ia cresterea compliantei terapeutice prin aprecierea personalului medical si
a tratamentelor recomandate.
Alteori, colegii de salon pot avea si o influnta negative potentata de caracterul de grup prin
furnizarea unor "retete" diferite de tratamentul recomandat sau prin atragerea bolnavului ire
comportamente nocive pentru sanatate (consum de alcoolo, fumat in grup, etc.).
Din nefericire, exists situatii in care bolnavii (in special cei psihiatrici) sunt ignorati,
marginalizati si stigmatizati. Aceste atitudini negative conduc la scaderea compliantei terapeutice.

3. Mijloace de evaluare a compliantei terapeutice


Exists posibilitatea evaluarii abaterilor bolnavului de la indicatiile terapeutului i a factorilor
care le genereaza folosind urmatoarele mijloace de evaluare:
1. Chestionarele - bazate pe autoevaluare de catre pacienti, avand o slabs concordanta cu
evaluarile obiective
2. Interviurile - bazate pe pe o tematica ce poate aduce not informatii despre teama
bolnavului de efectele secundare ale medicamentelor sau despre atitudinea lui feta de
tratament
3. Metode objective
3.1. Agenda pacientului -care consta in notarea momentului cand isi is medicamentele si
efectele secundare aparute.
Exists si posibilitati de eroare, provenind din faptul ca pacientul poate Iua o doze mai mica
sau uita sa-si is medicamentul, dar noteaza totusi retroactiv.
3.2. Controlul medicafiel numararea pastilelor, inclusiv dozari ale medicamentetor (in singe
sau urine).

4. Metode i tehnici de optimizare a compliantei terapeutice


Medicul trebuie sa ajute pacientii s inteleaga modul in care o buns complianta la tratament
poate determina o evolutie favorabila a bolii.
Relatia medic-pacient este o parte integranta a strategiei ce vizeaza cresterea compliantei
terapeutice.
0 comunicare regulate si o urmarire atenta sent esentiale in cresterea compliantei terapeutice.
Chiar dace nu exists o strategie unica, se recomanda chestionarea pacientului referitor la
aderenta alaturi de tehnici de rezolvare a problemelor si alocarea unei perioade suficiente de timp
pentru cresterea compliantei. (Kaplan & Rogers, 1993 cit. Hays).
Strategiile de crestere a compliantei au un mare potential de reducere a costurilor ingrijirilor
de sanatate, a suferintei personale si a greutatii suportate de famille.

4.1. Strategii centrate pe boala si tratament

cunoasterea atitudinilor constiente si a fanteziilor inconstiente ale pacientului cu privire


Ia medicamente si boala;
restructurarea cognitive a convingerilor 'rationale despre boala si tratament;
furnizarea de informatii Clare catre pacienti referitoare Ia boala si tratament;
sublinierea legaturii dintre oprirea medicamentului si recadere;
prescrierea medicamentelor in functie de posibilitatile materiale ale pacientului;
alegerea unui tratament cu o tolerabilitate bunk care sa corespunda cat mai bine posibil
subiectului, printr-o bung balanta eficacitate/efecte secundare;
simplificarea regimului de tratament;
cutii de medicamente cu compartimente diferentiate pe zile/ore;
descrieri detaliate ale aparentei fizice a medicamentelor.

4.2. Strategii centrate pe pacient

cresterea motivatiei in directia administrarii terapiei prin evidentierea pericolelor pe care


le implica non-complianta;
consiliere psihologica (individuals sau de grup);
Se urmareste integrarea terapiei in programul obisnuit al pacientului, clarificarea (unor
aspecte ale) terapiei pentru pacient, suportul personal sau telefonic acordat Ia nevoie.
incurajarea pacientului s participe la grupuri de suport sau sa intre in diferite asociatii
ale bolnavilor cu o anumita maladie (de exemplu: diabet zaharat, astm bronsic, psoriazis
etc);
auto-monitorizarea, de catre pacient, a compliantei prin tinerea unor jurnale sau evidente
ale ingestiei de medicamente;

4.3. Strategii care se adreseaza anturajului bolnavului

Consilierea anturajului bolnavului in vederea:


incurajarii pacientului de a respecta regimul terapeutic;
scutirii de responsabilitati a pacientului, in masura in care acestea implica anumite
activitati care ar agrava evolutia bolii sau care ar fi incompatibile cu stilul de viata impus
de boar&
cunoa0erii regimului igieno-dietetic al pacientului;
controlul suplimentar al administrarii medicamentelor i respectarii restrictiilor impuse
de boalk
asigurarii suportului material, informational si emotional al bolnavului;

4.4. Strategii centrate pe relaria medic-pacient

stabilirea unei relatii de incredere medic-pacient i consolidarea acesteia;


sa respecte confidentialitatea pacientului;
discutarea cu pacientul a abaterilor de la tratament;
sa is in calcul cooperarea familiei sau a anturajului pacientului;
discutarea efectelor secundare ale terapiei;
gratificatii verbale aduse pacientului compliant;

Bibliografie selective:
1.
2.

Chesney, MA (1997). Compliance: How You Can Help. HIV Newsline 3: 67-72.
Hays at http:// /health /surveys /MOS.adherence.measures.pdf

3.
4.
5.
6.

Homedes N (1991) Do we know how to influence patients' behaviour? Tips to improve patients'
adherence. Family Practice, Vol 8, 412-423.
Feldman R. S. , Social Psychology, Mc Graw Hill, New York, 1985.
lamandescu I. B., Popa-Velea 0., - Complianta terapeutica, in: Dimensiunea Psihosociala a Practicii
Medicale, Ed Infomedica, BucureVi, 2003
lamandescu I. Camil , Complianta terapeutica la astmatici. Lucrare de diploma, Facultatea de PsihologieSociologie, Universitatea Hyperion, (coord. Prof. P. Golu), BucureVi, 1996.