Studiu de caz / schizofrenie paranoida

Licurici Ramona Cristiana

Medic rezident anul IV Clinica II Psihiatrie Craiova

Am examinat pacientul I.F. n vrst de 34 ani adus de familie n

serviciul psihiatric de urgen pentru:

Halucinaii auditive, vizuale, fenomene de automatism motor;

Idei

delirante

polimorfe

nesistematizate,

credin

mistico-

religioas;

Comportament delirant halucinator, deambulri de la domiciliu,

tendin la vagabondaj;

Insomnii mixte.

Istoricul personal:

Provine dintr-o familie organizat, condiii materiale modeste, al

2-lea copil dintr-o frie de 2, mai are o sor;

A absolvit scoala general, a fcut dou clase de liceu ulterior un

an si jumatate de seral (Nu am reuit s termin era prea greu)
performane colare nesatisfctoare;

A avut o copilrie trist fiind copilul retras fr prieteni nc de la

grdini (Educatoarea mi spunea c sunt rahitic), mai trziu
n adolescen i petrece vacanele la bunici n satul Bistre (Un
sat fr Dumnezeu), unde nu prea reuete s i fac prieteni,
ba chiar era exclus din grupul de tineri lund btaie cand vinde
piesele unei biciclete furate de la un baiat mai mare din grup;

La 17 ani abandoneaz coala, pleac n strintate (Ungaria,

Croaia, Slovenia) unde doarme prin gri, prin boschei,
mnnc din conserve, se mprietenete cu 2 moldoveni, dar n
cele din urm dup 2 saptmni este trimis de Poliia din
Slovenia n ar (Atunci mi s-a rupt emotivul de nonemotiv!);

La 19 ani pleac n armat la marin n Constana un an si

jumtate, unde ncepe s citeasc foarte multe cri devenind i
mai retras;

Dup armat pleac s munceasc n Italia unde st 6 luni, se

intoarce pentru nunta sorei sale, ulterior dorete s revin n
Italia pentru a-i face o situaie financiar, dar spune el sufer
un oc (Mi s-a deschis poarta gndurilor - fericirea nu nseamn
bani, fericirea vine de la mine - e interioar!), atunci se
intensific preocuprile pentru credin i pentru Yoga;

Locuiete cu prinii la apartament, 2 camere, condiii salubre

iniial

relaionare

intrafamiliar

bun,

ulterior

scderea

randamentului fizic i a eficienei ocupaionale, n familie

aprnd relaii conflictuale;

Necstorit, nu are copii, nu lucrez, tatl i pltete asigurrile

medicale;

Abiliti psiho-sociale pierdute, scderea calitii vieii;

Neag consumul de cafea, tutun i alcool;

Fr

aderen

la

terapie

medicamentoas

cu

Olanzapin,

discontinuitate terapeutic.
Antecedente heredocolaterale

Tatl afeciune cardiac;

Mama i sora aparent sntoase, fr afeciuni importante din

punct de vederere psihopatologic.

Antecedente personale patologice

2002 Tulburare psihotic acut schizofreniform;

ianuarie 2010 Schizofrenie paranoid;

februarie 2010 Schizofrenie paranoid.

Istoricul bolii

Evoluia pacientului a fost ctre retragere social pe fondul unor

trsturi

premorbide

de

personalitate

schizotipal

cu

implicare

deosebit n procurarea i studierea crilor de Yoga, de psihologie, de

bioenergie

(Pe

vremea

aceea

era

la

mod

Urziceanu,

m-am

indentificat n crile lui) i a crilor cu coninut religios. n anul 2002

survine primul episod psihotic dominat de halucinaii auditive, vizuale,
idei delirante de influen exterioar, credin mistico-religioas,
bizarerii comportamentale, insomnii mixte, simptomatologie care a
impus spitalizarea. n timpul spitalizrii a urmat tratament cu
Haloperidol injectabil, ulterior soluie oral, Diazepam, Fluphentixol,
simtomatologia diminund n intensitate pacientul a fost externat. n
ambulator nu a existat continuitate terapeutic: nu are contiinta bolii,
lipsa suportului financiar, nu avea asigurri medicale,
Evoluia afeciunii a fost progredient spre deteriorare n lipsa
tratamentului

de

specialitate,

cu

aparitia

simptomelor

afective,

negative, cognitive i cu instalarea unui deficit marcat de adaptare

social.
n urm cu aproximativ 6 luni (iulie august 2009) pacientul
sufer o nou decompensare psihotic cu: halucinaii auditive, vizuale,
fenomene de automatism motor, idei delirante de somatizare, de
relaie, idei delirante de vinovie, culpabilizare, credin misticoreligioas,

tendin

la

vagabondaj,

deambulari

de

la

domiciliu,

scderea interesului pentru igiena personal, simptome care impun

spitalizarea, pacientul fiind adus de familie dup o perioad de absen
de la domiciliu. A urmat tratament cu Olanzapin pentru care nu a
existat aderen terapeutic. A fost externat pe data de 29 ianuarie
revenind n clinic pe 1 februarie 2010 cu aceeai simptomatologie dar
de intensitate crescut.

Examenul somatic
Stare general medie, dentiie deficitar cu multiple lipsuri.
Examen obiectiv pe aparate i sisteme n limite normale.
Examen psihiatric
inut vestimentar nengrijit, pr nepieptnat, nebrbierit,
igien corporal parial ntreinut, mimic hipomobil, gestic ampl
care exprim nelinitea.
Contactul

psihoverbal

se

realizeaz

cu

dificultate

datorit

suspiciozitii pacientului. Evit contactul vizual.

Percepie
Anamnestic i n momentul examinrii n sfera percepiilor
senzoriale se regsesc urmtoarele fenomene productive:

Halucinaii auditive complexe cu coninut neplcut care mpiedic

pacientul

se

odihneasc,

apar

nainte

de

adormii

(hipnagogice) (Aud o voce care imi spune c trebuie s se

materializeze un trup n alt trup), dar i pe timpul zilei (Aud o
voce care o strig pe Andreea vecinii folosesc vocea Andreei,
cnd o fat cnd un fecior nu tiu cum pot);

Halucinaii vizuale complexe (Vad umbre, figuri care mi trec

prin fa, pe care nu le cunosc);

Halucinaii vizuale elementare de tip fotopsii care se intensific la

apsarea globilor oculari (Vad culori rou, verde, albastru care
parc capat o nfiare aa cum vd soldaii n infrarou mai
ales cnd aps pe ochi);

Halucinaii tactile sub form de cldur (Trebuie s dorm n

buctrie unde parc e mai rece, nu e caloriferul mare pentru
c mi arde tot corpul);

Halucinaii proprioceptive motorii (Cei dinafara bisericii pentru

c aveau o fire opus de a mea mi controlau minile i picioarele
din cauza lor am ieit in patru labe din biseric);

Halucinaii interoceptive (Mi-au blocat mna dreapt i mi-a

aprut sufocarea).

Prosexia
Atenie centrat selectiv asupra tririlor delirante cu caracter
religios. Atenia voluntar a fost investigat prin metoda Krepelin,
pacientul se concentreaz mai greu i mobilizeaz atenia reuind s
fac trei operaii corecte.
Mnezia
Memoria de evocare este pstrat cu hipomnezii de fixare.
Memoria de fixare este investigat prin proba oraelor, ine minte 3
orae din 5. Ruminaii obsesive ale trecutului.
Orientat temporospaial auto i allopsihic
Gndire i limbaj
Gndire coerent, slbirea asociaiilor logice, ritm ideativ normal,
voce cu tonalitate joas, flux ideativ crescut, rspunsuri adecvate la
ntrebri.
Coninutul gndirii

Idei delirante de persecuie i prejudiciu: (Am citit pe buzele

medicilor cnd vorbeau cu asistentele pe culoar, cnd se
ndeprtau de mine i ziceau: - Uite nici sta nu prinde
lumin!);

Idei delirante de interpretare: (Dv. facei parte din copii de

lacrim), (Exist mai multe firi: olteneasc, ardeleneasc i
bnean - cea bnean mi face mie bine), (Unele voci nu
au agresivitate dar sunt i voci agresive care nu mi dau pace

sunt ca ale morilor de dincolo de via), , (Cnd capul meu e

cald mi cade prul, cand e rece i nviorat nu-mi cade prul),
(Unii oameni sunt sclipicioi au frumusee interioar);

Idei delirante mistico-religioase: (Preoii cei mai luminai au

puteri n palme i tlpi pe care le simt), (mi voi lsa prul s
creasc i barb asemenea preoilor cei luminai sta e
caracterul meu!), (n biseric preoii fac cruce pe frunile
enoriailor i le spun: - Tu iei lumin de la el El ia lumin de la
tine mie nu-mi spun nimic pentru c nu m ridic la
nelepciunea lor).

Idei delirante de relaie: (Cumnatul mi provoac sufocarea vrea

s m termine).

Idei delirante de autoacuzare: (Pentru c nu am muchi,

tremur, sunt slbit i am o fire firav nu am putut practica
Yoga).

Idei delirante de grandoare: (n armat am fost ales sanitar

pentru firea mea firav, citit i de pace), (Sunt cuttor de
gnduri i de pace sunt o fire emotiv).

Capacitate de absractizare i concretizare diminuat.

Afectivitate i instincte

Dispoziie trist (Mi-am schimbat starea sufleteasc, pacea i

linitea Sunt ca n deert atunci cand cauti o can de ap,
Sunt ca o sticl goal care se umple i se golete);

Sentimente de vinovaie, autoacuzare, nemulumire;

Manifestri emoionale nemotivate, zmbete bizare, mimic

ntng;

Uoar iritabilitate dac este ntrerupt din relatri;

Afect plat

fa de prini cu critic la adresa lor (Se bag n

camer i nu tiu nimic de mine, cnd merg la ei la televizor se

ntorc cu spatele i ncep s vorbeasc);

Inversiune afectiv fa de cumnat i sor;

Instinct alimentar consum carne crud asemenea convingerilor din

practicile Yoga (Carnea cruda este energizant pentru organism!).
Instinctul sexual inhibiie sexual (Nici nu m gndesc la femei aa in
starea mea)
Contiina bolii pastrat
Psihomotricitate lentoare psihomotorie

Capacitate de auto-ngrijire diminuat;

Detaare de activitile gospodreti;

Bizarerii comportamentale tendin la vagabondaj (Umblam

pe strzi prin toate cartierele);

Deambulri de la domiciliu (Am plecat de acas de mai multe

ori, am stat mai multe zile ntr-un tunel sub calea ferat m
duceam acolo s iau pace).

Ritm nictemeral: insomnii mixte, vise cu cosmaruri, somn neodihnitor.

Alege diferite poziii pentru contracararea ideatiei delirante: doarme pe
scaun in bucatarie cu capul pe masa pt a se odihnii, fiind mai aproape
de vecina de la etaj, care are o fire banateana; doarme sprijinit de
tocul uii din bucatarie cu jumatatea superioara a corpului n buctrie
pt a fi aproape de vecina de la etaj si jumatatea inferioara a corpului
pe hol pt a fi mai aproape de vecina de lnga (Lori) care este o fire
opusa vecinii de sus (Asa ca un foc in soba, un lemn care arde
repede!)
Personalitate: destructurat psihotic, premorbid se remarc trsturi
de personalitate schizotipal

Examen Psihologic: Profil de tip polimorf-disociativ cu mecanisme slab

eficiente i elemente interpretative pe un fond dispoziional instabil cu
evoluie progresiv a unui sistem delirant durabil aprut pe fondul unei
personaliti premorbide i prezena ideatiei cu coninut productiv.
ne intereseaz: teste de inteligen, teste de personalitate, scale de
evoluie PANSS; BPRS
Examen Neurologic: examen clinic normal, fr deficite motorii
Examen CT: fr modificri de densitate n favoarea unor leziuni focale
evolutive, fr edem focal sau efect de mas. Sistem ventricular pe
linia median, normodimensionat. Calcificri de gland pineal i
plexuri coroide
Examene paraclinice: n limite normale
Diagnostic pozitiv conform criteriilor DSM IV:
A. Exista simptome de faz activ: idei delirante, halucinaii,
comportament dezorganizat, simptome negative
B. Deteriorare marcat n multiple domenii de funcionare, relaii
interpersonale, nivel profesional absent.
C. Durat mai mare de 6 luni
D. Se exclude tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu
simptome psihotice
E.

Se exclud substantele sau conditiile medicale generale care

puteau det o tulburare psihotica

Pe baza motivelor internrii, a anamnezei, a examenului psihiatric a

datelor oferite de la comisie susin :
Diagnosticul multiaxial conform DSM IV
Axa I

Schizofrenie tip paranoid

Axa II Premorbid trsturi de personalitate schizotipal

Axa III Fr condiii medicale generale
Axa IV Necstorit, fr suport social, relaii familiale conflictuale

Axa V Scorul Gaf 30-20 (comportament influenat de idei delirante, de

halucinaii, exist deteriorare n comunicare i n judecat, probleme
de funcionare n multiple domenii)
Diagnostic diferenial
1. Tulburri psihotice cauzate de o condiie medical general:

Condiii neurologice - epilepsie temporal (halucinaii,

fenomene de deja-vu), nu avem istoric de crize comiiale;
-tumori, traumatisme prin absenta semnelor neurologice
de focar (CT; EEG; ex. obiectiv); - infecii SNC Hiv, Lues,
prin probe biologice specifice;

Condiii endocrinologice: hipertiroidie, B. Cushing, care pot

avea simptome psihotice, dar au si caractere somatice i
evolutive

particulare.Tulburri

induse

de

substane:

amfetamine, canabis, teste specifice, explorari paraclinice

in favoarea lor: intoxicaia si uzul prelungit de alcool.
2. Tulburare afectiv cu simptome psihotice: nu sunt intrunite
criteriile pentru episod depresiv major, iar simptomele psihotice
survin in acelasi timp cu cele afective;
3. Tulburare schizoafectiv: n care exist cel putin 2 sapt de idei
delirante

si

proeminente

halucinatii

inafara

simptomeleor

afective

n Sk paranoida simptomele afective nu sunt

prezente o durata semnificativ din durata total a bolii;

4. Tulburare delirant tip paranoid i de grandoare, dar se bazeaz
pe idei delirante nonbizare n absena unor halucinaii vizuale sau
auditive. Exist mai puin deteriorare;
5. Tulburare schizofreniform (Durat cel puin 1 lun, dar mai
puin de 6 luni);
6. Tulburare psihotic scurt (Durat cel puin 1 zi, dar mai puin de
1 lun);

7. Tulburare

de

personalitate

Cluster

(Paranoid/Schizoid/

Schizotipal) decompensrile sunt de scurt durat.

Managementul farmacologic in Schizofrenie

OBIECTIVE
1. Tratamentul episodului acut
2. Prevenia recderilor i scderea semnificativ a reacutizrilor
3. Reabilitarea i creterea calitii vieii pacientului
Obiective pe termen scurt:

Reducerea simptomelor pozitive, cognitive i negative;

Protecie cognitiv;

Ameliorare comportamental;

Obinerea complianei terapeutice.

Obiective pe termen mediu i lung:

Prevenirea

recderilor

reacutizrilor

(existena

lor

sugereaz lezionalitate cerebral);

Meninerea ameliorrii cogniiei;

Meninerea complianei;

Reabilitarea i creterea calitii vieii pacientului;

Controlul

efectelor

secundare

medicamentoase,

complicaii.
Obiectivele propuse se opt realiza prin urmtoarele mijloace:
a) Mijloace farmacologice;
b) Mijloace nonfarmacologice.
a) Mijloace farmacologice:
n faza acut a opta pentru spitalizarea pacientului, pentru
protejarea sa i a anturajului. Am ales tratamentul avnd n vedere
particularitile cazului.

10

Particularitatea cazului:

Lezionalitate cerebral (apariia efectelor extrapiramidale la

Haloperidol, lipsa de aderen la Olanzapin);

Lipsa performanelor colare;

Premorbid trsturi de personalitate schizotipal;

Debutul precoce la vrst tanar;

Suport socio-familial diminuat.

Optez pentru un antipsihotic atipic pentru c:

Ofer neuroprotecie, nu diplasticizeaz sinapsa;

Ofer siguran i tolerabilitate superioar;

Eficacitate clinic dovedit pe simptome pozitive, negative,

afective i cognitive;

Profil bun al efectelor secundare (risc sczut n apariia

efectelor extrapiramidale).

Am ales Risperidona (antagonist r5-HT/DA/ 1) n ciuda faptului

c are mecanism de aciune asemantor Haloperidolului la care
pacientul a prezentat efecte extrapiramidale. Avnd n vedere aceast
posibilitate am administrat o doz de testare iniial de 2 mg crescnd
ulterior doza oral la 4 mg/zi o singur priz timp de 3 sptmni,
dup care am continuat tratamentul injectabil cu Risperidon Consta
25 mg la 2 saptmni scaznd doza oral la 2 mg, iar dupa alte 2 sapt
renunnd la terapia oral in favoarea terapiei cu eliberare prelungit.
Risperidona are avantajul formei cu aciune prelungit (acumulare i
eliberare progresiv) Rispolept Consta:
-

Concentraii diferite per fiol, putndu-se adapta doza n

funcie de efect;

Se administreaz la dou sptmni;

Asigur eficacitate i siguran n administrare pe termen

scurt;
11

Asigura complianta pe termen lung;

Exista studii care demonstreaza riscul mai mic al efectelor

adverse comparativ cu medicaia oral.

Deoarece la inceputul terapiei

insomnii

persistente

am

pacientul a fost nelinitit cu

asociat

schema

de

tratament

benzodiazepin Diazepam fiol 10 mg/zi pentru scurt durat (3

zile), iar la terapia de ntreinere am asociat un timostabilizator
(echilibreaz

balana

GABA-ergic)

Acid

Valproic

500

mg/zi.

Tratamentul de ntreinere va fi de lung durat.

Monitorizarea

pacientului

se

face

iniial

la

nceperea

tratamentului (EKG, PRL, TA, Greutate, Glicemie, Profil lipidic, HLG) i

apoi la 6-8 saptamani pentru a identifica factorii care duc la recderi,
compliana la tratament, efectele secundare ale medicamentelor si
eventualele complicaii.
b) Mijloace nonfarmacologice:

Psihoterapie suportiv;

Terapii

ocupaionale

dezvoltarea

unor

aptitudini,

ergoterapie;

Reinserie profesional.

Evoluie i prognostic:
Evoluia pe termen scurt o apreciez ca fiind favorabil cu
reducerea simptomatologiei pozitive si parial a simptomelor negative.
Evoluia raspunsului terapeutic va fi testat i prin scalele de evaluare
PANSS; BPRS.
Datorit prognosticului nefavorabil: debut la varsta tnr, sexul
masculin, trsturi premorbide, episoade multiple, discontinuitate la
neuroleptice, sistem de suport deficitar, compliana diminuata la
tratament, evoluia pe termen lung va fi probabil nefavorabil cu

12

accentuarea simptomelor negative i a celor cognitive, cu persistena

unor simptome pozitive, cu deteriorare funcional.
Complicaiile bolii

Risc suicidar

Potenial de agresiviate complicaii medico-legale

Comorbiditi somatice exces de alcool, tutun, cafea.

13