COLEGIUL MEDICILOR DENTITI BUCURETI

Str. Salcmilor nr. 5, sector 2, 020721, Bucureti

Tel.: +4021.210.12.53 :: Fax: +4021.210.12.54 :: www.cmdb.ro :: office@cmdb.ro
Notificare operator de date cu caracter personal nr. 4520

Nr. nregistrare _______________________

F2.1

Cerere
de eliberare a unui nou certificat de membru

Subsemnatul/Subsemnata
Nume
Prenume
Nume purtat anterior (dac este cazul)
Nr. de nregistrare n Registrul unic
Certificat de membru

seria

nr.

I. Solicit, n baza prevederilor Deciziei Consiliului naional al CMDR nr. 16/2013, cu modificrile i completrile
ulterioare, eliberarea unui nou certificat de membru, ca urmare a:
1. preschimbrii certificatului de membru emis n baza Deciziei Consiliului naional nr. 16/2006
2. preschimbrii certificatului de membru emis n baza adeverinei de absolvire a studiilor
3. modificrii numelui
4. transferului
5. pierderii/furtului certificatului de membru deinut anterior
6. deteriorrii certificatului de membru deinut anterior
Declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraiii, c nu am
ntrerupt exercitarea profesiei i nu m-am aflat ntr-o situaie de incompatibilitate prevzut de legeii pe o
perioad mai mare de 5 ani.iii
II. Ataez prezentei cereri urmtoarele documente:
a) copie a actului de identitate;
b) copie legalizat a actului prin care se atest schimbarea numelui (act de stare civil, hotrre
judectoreasc definitiviv, act administrativ), dac este cazul,
c) copie a asigurrii de rspundere profesional, n termen de valabilitate;
d) copie a documentelor prin care se atest realizarea punctajului profesional minim privind educaia
medical continu conform art. 5 din DCN nr. 58/2011, cu modificrile i completrile ulterioare;
e) dac este cazul, dovadav nentreruperii activitii profesionale pe o perioad mai mare de 5 ani.
III. precum i:
- n cazul prevzut la pct. 1:
certificatul de membru emis n baza Deciziei Consiliului naional nr. 16/2006, n original.
- n cazul prevzut la pct. 2:
copie legalizat a diplomei de licen eliberate de instituia de nvmnt superior care a emis
adeverina de absolvire a studiilor;
certificatul de membru emis n baza adeverinei de absolvire a studiilor, n original.
- n cazul prevzut la pct. 4:
dovada aprobrii cererii de transfer.
- n cazul prevzut la pct. 5:
declaraie pe propria rspundere;
dovada publicrii anunului n cotidianul naional _______________________________________ nr.
_____________ din data de __________________.
- n cazul prevzut la pct. 6:
certificatul de membru deinut anterior, n original.
Data
___________________
Semntura
F2.1 rev04_2015.09 CMDT

Pagina 1 din 2

Not: Documentele depuse n copie vor purta meniunea conform cu originalul, numele n clar i semntura
solicitantului, cu excepia copiilor legalizate.
Se completeaz de colegiul teritorial
I. Sunt ndeplinite condiiile prevzute de lege pentru eliberarea unui nou certificat de membru:

DA/ NUvi
Data
Nume, prenume solicitant
Data nscrierii n CMDR, conform certificatului/certificatelor deinut/e anterior

Departament Avizri-acreditri
___________________________
Semntura

Art. 326 Cod penal - Declararea necorespunztoare a adevrului, fcut unei persoane dintre cele prevzute n
art. 175 sau unei uniti n care aceasta i desfoar activitatea n vederea producerii unei consecine juridice,
pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete la producerea
acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.
ii
A se vedea prevederile art. 490 din Legea nr. 95/2006, republicat.
Art. 490. - (1) Exercitarea profesiei de medic dentist este incompatibil cu:
a) calitatea de angajat sau colaborator al unitilor de producie ori distribuie de produse farmaceutice,
materiale sanitare sau materiale de tehnic dentar;
b) exercitarea n calitate de medic dentist, n mod nemijlocit, de activiti de producie, comer sau prestri
de servicii;
c) orice ocupaie de natur a aduce atingere demnitii profesionale de medic dentist sau bunelor
moravuri;
d) starea de sntate fizic sau psihic necorespunztoare pentru exercitarea acestei profesii, atestat ca
atare prin certificat medical eliberat de comisia de expertiz medical i recuperare a capacitii de
munc;
e) folosirea cu bun tiin a cunotinelor medico-dentare n defavoarea sntii pacientului sau n scop
criminal.
(2) Excepie de la prevederile alin. (1) lit. b) fac activitile de prevenie de medicin dentar.
iii
Numai n cazul n care medicul dentist solicitant a dobndit calitatea de membru al Colegiului Medicilor Dentiti
din Romnia n urm cu cel puin 5 ani.
iv
Hotrre judectoreasc definitiv i irevocabil, pn la data de 15.02.2013 (data intrrii n vigoare a Legii nr.
134/2010 privind Codul de procedur civil, republicat).
v
Adeverin emis de unitatea n cadrul creia se exercit/s-a exercitat profesia de medic dentist (conform
modelului postat pe www.cmdb.ro) - cu excepia solicitantului care desfoar profesia ntr-o unitate public
care vireaz lunar colegiului teritorial cotizaia datorat CMDR.
vi
Se anexeaz raportul motivat ntocmit de Departamentul Avizri-acreditri privind respingerea solicitrii.

F3.1_RO rev04_2015.09 CMDT

Pagina 2 din 2