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MUNICIPALIDAD

DISTRITAL DE SUNAMPE
GRAN CARRERA DE CICLISMO

FICHA DE INSCRIPCIN
(IMPORTANTE RELLENAR CORRECTAMENTE SUS DATOS PERSONALES)

NOMBRES Y APELLIDOS: .
DNI: ..
FECHA DE NACIMIENTO: ..
DOMICILIO:
(REFERENCIA): .
CENTRO POBLADO /INSTITUCIN A LA CUAL REPRESENTA:

TELFONOS: .
E-MAIL: ...

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LA COMISIN

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