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Protocolo de tratamento
de feridas
Sala de tratamentos
UCSP- Benfica
Janeiro 2013
ndice
Introduo ................................................................................................................................ 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
6.2.
6.3.
Desbridantes ........................................................................................................... 16
7.3.
Absorventes ............................................................................................................ 19
7.4.
7.5.
Anti-microbianos ..................................................................................................... 22
7.6.
7.7.
7.8.
Introduo
O seguinte trabalho surgiu na necessidade de elaborao de um protocolo de
tratamento de feridas para a UCSP de Benfica, que desenvolva os principais tipos de
feridas bem como os apsitos utilizados no tratamento das mesmas, apoiando-se na
literatura e na evidncia cientfica mais actualizada e aplicvel ao contexto em
questo.
Assim, este protocolo foi elaborado para orientar e padronizar os cuidados no
tratamento de feridas ao nvel da Sala de Tratamentos, tendo como principal
finalidade, a continuidade e consequentemente a melhoria da prestao de cuidados
de enfermagem s pessoas com leso tecidular.
Primeiramente, iremos descrever a etiologia das feridas. Posteriormente
faremos uma abordagem s fases de cicatrizao das feridas e caractersticas do leito
de ferida. O quarto ponto consagrado preparao do leito de ferida. De seguida
abordaremos as tcnicas e solues de limpeza mais adequadas. Por ltimo referenciase aos diferentes apsitos utilizados e a sua importncia no tratamento das leses
tecidulares.
Toda a informao includa neste protocolo ser finalmente compilada numa
tabela de consulta rpida que estar disponvel para os enfermeiros do servio no local
das suas prticas e que se pretende que seja mobilizado por estes durante a prestao
de cuidados.
consideravelmente,
com
actividade
intensa
destas
clulas,
De acordo com os autores este acrnimo no deve ser visto como algo esttico
ou obedecendo a uma ordem pr-definida. Diferentes feridas podem requerer
interveno dirigida a diferentes elementos, para alm de que possvel intervir em
mais do que um elemento em simultneo (por exemplo, o desbridamento pode ser
uma interveno dirigida gesto do tecido da ferida e/ ou ao controlo da inflamao
e infeco).
10
bacterianas
12
6.2.
Emolientes e Protectores
Soluo Polimrica ref. Extracto crneo spray (Cavilon, Barrier Film, No Sting, Skin
prep)
De acordo com Silva (2009), trata-se de um protector cutneo para preveno
da macerao nas regies mais hmidas do corpo. Est indicado para proteco dos
bordos das feridas; Aplicao em eritemas de contacto; proteco contra leses
provocadas por adesivo; preveno de alergias de contacto por adesivo.
Este produto bastante eficaz, no arde nem seca a pele (a sua base no
contm lcool), pode ser aplicado em zonas j maceradas. (SILVA 2009).
Protege at 72 horas. Nas zonas com maior humidade aconselha-se a aplicar
mais vezes, pois a pele nessas zonas descama mais rapidamente. No adere ao leito de
ferida, pois s adere camada crnea da pele, no precisa de ser removido,
eliminado consoante a descamao prpria da pele (SILVA 2009).
Biafine
Emulso leo em gua formulada para tratamento de feridas cutneas
superficiais no infectadas, queimaduras de 1 grau e eritema solar. Proporciona um
ambiente hmido ptimo no processo de cicatrizao. Um efeito secundrio
mencionado com alguma frequncia o rubor nos bordos da leso com sensao de
calor e picadas. Este efeito pode ocorrer sobretudo no incio do tratamento, mas
desaparece com a continuao do mesmo (INFARMED, 2011).
Vitamina A (Mitosyl/ Halibut)
Tem uma aco calmante, cicatrizante e regeneradora dos tecidos. Possui
efeito protector e trfico (INFARMED, 2011). Deve ser utilizado nas irritaes cutneas,
em que a pele est intacta, estendendo-se uma quantidade que cubra a zona afectada,
espalhando e friccionando levemente. Nas irritaes provocadas por imobilidade
prolongada, irritaes provocadas por exposio prolongada ao sol, as aplicaes
devem ser feitas vrias vezes ao dia (INFARMED, 2011).
Em lceras e outras leses supurativas cutneas, necessrio estender uma
quantidade de pomada que ultrapasse os bordos da ferida e cobrir aplicando um
penso de gaze, previamente untado com pomada (INFARMED, 2011).
13
6.3.
potncia
relativa
dos
corticosteride
pode
ser
considerada:
ligeira
Hidrocortisona (Pandermil)
Usado no tratamento de diversas afeces da pele, tais como eczema atpico,
dermatites de contacto, neurodermites, psorase, queimaduras solares e picadas de
insecto. tambm utilizado em todos os casos em que esteja indicado o uso de um
15
outros Produtos
7.2.
Desbridantes
(revestimentos
oclusivos/suboclusivos
como
hidrofilme,
hidrogel,
Hidrogel Gel
Hidrogel com/sem rebordo adesivo (Tegaderm)
Polmero ligado entre si, baseado em gua ou em glicerina. Este tipo de penso
no aderente e no oclusivo, promovendo a absoro mnima e desbridamento
autoltico. Est indicado para a remoo de tecido necrtico, na medida em que rehidrata o leito da ferida, amolecendo e remove o tecido desvitalizado, para alm de
proteger a pele circundante.
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Este tipo de penso utilizado em ulceras de estadio III e IV, feridas com perda
parcial ou total da espessura da pele, abraso cutnea, feridas necrticas. Nas feridas
com necrose deve-se trocar o penso at 72 horas.
Apresenta como desvantagem o facto de algumas feridas necessitarem de um
penso secundrio para fixar, existe a possibilidade de macerar a pele circundante.
18
7.3.
Absorventes
Carboximetilcelulose Na (Aquacel)
Composto exclusivamente por fibras de carboximetilceulose sdica. No
contacto com o exsudado da ferida, a carboximetilcelulose sofre um processo de
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Espumas
Consistem em espuma hirfila de poliuretano/polmero. A camada externa de
poliuretano confere ao penso a capacidade de efectuar trocas gasosas,
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7.4.
Adsorventes odores
21
7.5.
Anti-microbianos
PRATA
A prata um agente anti- microbiano que tem vindo a ser utilizado h centenas
de anos e est disponvel em diversas formas, tais como solues de sais de prata,
pomadas, cremes e apsitos contendo ies de prata (AYELLO et al, 2012).
Na sua forma elementar a prata inactiva. Na sua forma anti-microbiana, os
tomos de prata perdem um electro e tornam-se ies positivos. Este processo ocorre
quando a prata entra em contacto com o ar ou, mais rapidamente num ambiente
hmido que favorece a libertao desses ies, como acontece na presena de
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exsudado nas feridas. A prata nesta forma ionizada torna-se muito reactiva, o que faz
com que compostos de prata contendo ies positivos se liguem a ies negativos como
os que existem nas membranas celulares bacterianas causando a sua destruio. Para
alm disso, uma vez no interior das clulas bacterianas, os ies de prata ligam-se a
protenas, consequentemente interferindo na funo enzimtica, interferem na
produo de energia celular, na replicao celular bacteriana e tm a capacidade de
destabilizar a matriz do biofilme reduzindo desta forma a presena e a multiplicao
de microorganismos no leito de ferida (AYELLO et al, 2012).
Os ies de prata so activos contra um largo espectro de bactrias gram
positivas e gram negativas mas tambm alguns fungos, vrus e protozorios. Dentro
dos compostos de prata, o nitrato de prata apresenta uma grande actividade
especfica contra a Pseudomona aeruginosa (EWMA, 2006).
A quantidade de prata nos apsitos varia consideravelmente, sendo que so
utilizadas concentraes de prata na ordem das partes por milho (ppm). A sua
eficcia diminui quando diluda (por exemplo na presena de exsudado em quantidade
muito elevada). A precipitao dos ies de prata consideravelmente rpida, pelo que
rapidamente a concentrao de prata disponvel diminui. Por isto, os apsitos com
prata apresentam maiores concentraes de prata, o que tambm promove a sua
libertao sustentada. (EWMA, 2006). Da concentrao de prata fornecida, uma parte
acaba por ficar no prprio penso, enquanto que outra adere s protenas da prpria
ferida, podendo ocasionalmente provocar descolorao ou manchas no local da ferida,
normalmente pouco graves e reversveis. Esta afinidade s protenas faz com que a
prata seja contra-indicada em feridas em tratamento por desbridamento enzimtico
(por exemplo com Cologenase pomada). A absoro sistmica de prata geralmente
muito reduzida, mas quando ocorre excretada pelo fgado e rim. Estudos apontam
para uma quantidade letal de prata para o organismo na ordem dos 3, 8 a 6, 4 g
(AYELLO et al, 2012).
O objectivo do tratamento de feridas com recurso aos materiais contendo prata
reduzir a invaso bacteriana, tratar infeces locais e prevenir a contaminao
sistmica. Os apsitos com prata devem ser restritos a feridas onde h infeco
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25
26
um
penso
composto
por
cido
glucornico,
alginato
de
clcio,
27
IODO
29
7.6.
Pensos no aderentes
a ferida seque completamente. H ainda que considerar que muitas vezes este tipo de
pensos exigem a presena de um penso secundrio, que dever ser pensado para
aderir aos bordos da ferida sem provocar macerao ou traumatismo aquando da
remoo (THOMAS, 2003).
Destes apsitos so fornecidos pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e
Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:
Gaze impregnada com vaselina (Adaptic)
um penso no aderente composto por uma rede de celulose em conjugao
com um composto de silicone. A primeira concede ao penso a capacidade da no
aderncia, facilitando a sua remoo, para alm de permitir a passagem do exsudado
da ferida para um penso secundrio absorvente. A aderncia inicial ao leito de ferida
no entanto assegurada o que facilita a aplicao do penso. O composto de silicone
facilita a aplicao do penso, previne a aderncia ao penso secundrio e diminui o
traumatismo da ferida e pele circundante, diminuindo por consequncia a dor e o
stress no momento da mudana de penso. O tamanho dos poros deste penso permite
ainda a visualizao do leito da ferida sem necessidade de remoo do mesmo
(BIANCHI e GRAY, 2011; BIANCHI, et al 2011).
Compressa impregnada neutra (Atraumann)
um penso composto por uma teia de polister hidrfobo, impregnada com
pomada neutra com base de triglicridos (gorduras neutras). A teia de polister
permite um contacto com toda a superfcie da ferida, possibilitando a drenagem de
exsudado. Para feridas muito exsudativas necessrio um penso secundrio. Os
filamentos hidrfobos, a sua superfcie macia e a pomada gordurosa impedem a sua
aderncia ferida. A pomada neutra favorece ainda a epitelizao e aconselhada a
utentes com pele sensvel. A base do penso no contm parafina nem deixa resduos
quando removida. O penso pode ser cortado ao tamanho da ferida se necessrio
(BULA, 2011).
31
32
7.7.
Terapia compressiva
33
Group
RAL-GZ
Type
BS 7505
Level of compression
Pressure British
standard (mmHg)
3A
Light
Up to 20
3B
Light
21-30
3C
Moderate
31-40
3D
High
41-60
36
IPTB dt =
37
7.8.
Adjuvantes da cicatrizao
Como o nome o indica estes so outros tipos de materiais pensados para promover
a cicatrizao, utilizados geralmente em feridas de difcil cicatrizao. Por razes de
gesto, os mesmos s so possveis de obter por justificao. So eles:
Colagnio (Promogran Plus)
uma matriz composta por colagnio, celulose regenerada oxidada (CRO) e prata
numa concentrao de 1%. Ao entrar em contacto com o exsudado da ferida, a matriz
absorve o lquido, formando um gel suave. Isto permite ao penso adaptar-se ao
formato da ferida e entrar em contacto com todas as reas da mesma. O gel liga-se
fisicamente s proteases nocivas que se encontram dentro da ferida (geralmente
presentes nas feridas crnicas) e torna-as inactivas. Alm disso, tem a capacidade de
se associar a factores de crescimento, impedindo que estes sejam anulados por
proteases nocivas. medida que a matriz se decompe lentamente, os factores de
crescimento so libertados e devolvidos ferida de forma activa, enquanto que as
proteases nocivas se mantm inactivas. Durante o processo de decomposio ainda
libertado cido glucornico que tem como efeito a diminuio do pH o que, em
conjunto com a prata inibe o crescimento bacteriano, promovendo a cicatrizao. Este
tipo de material poder ser considerado para utilizao em feridas crnicas de difcil
cicatrizao, em feridas que revelem sinais de infeco local ou em feridas com
historial recorrente de infeco local, podendo o penso ser usado profilaticamente
como medida de preveno. Este produto est contra-indicado em pacientes com
queimadura graves, vasculite activa ou hipersensibilidade aos seus componentes
(CULLEN e IVINS, 2010).
Gel hmido sulcralfato (Skincol)
composto por um complexo de sulfato de alumnio e sacarose em forma de
gel. Ao contactar com o epitlio danificado o gel forma uma barreira protectora que
cobre a ferida mantendo o ambiente hmido necessrio cicatrizao. Para alm
disso, estimula o factor de crescimento epitelial (FCE), activa os miofibroblastos e os
factores vasculares e protege os factores de crescimento dos fibroblastos. Como
38
Sala
de
Tratamentos
durante
39
sua
prestao
de
cuidados.
Objectivo do tratamento
seca
Necrose
hmida/ tecido
desvitalizado
- Colagenase pomada
- Poliuretano pelicula de acrlico
absorvente
- Espumas de poliuretano/polmero
com exsudado
ligeiro
- Controlo exsudado:
manuteno meio hmido
Tecido granulao
com exsudado
moderado a
elevado
- Controlo de exsudado
Frequncia/ Observaes
- At 3 dias
- De 3 em 3 dias
- Desbridamento de acordo com a necessidade
- At 3 dias
- Aplicar protector cutneo *
- Dirio/ dias alternados
- Contra-indicada no tratamento conjunto com
apsitos com prata
- Aplicar protector cutneo *
- At 7 dias
- Aplicar protector cutneo *
- At 7 dias
- Aplicar com penso secundrio
- At 7 dias
- Aplicar protector cutneo *
- Alginato de clcio
- At 7 dias
- No exceder os bordos da ferida
*NOTA: Protectores cutneos a utilizar: Vitamina A, Soluo polimrica extracto crneo (spray) e xido de zinco
- At 7 dias
- At 7 dias
V.s.f.f
Objectivo do tratamento
com odor
- Controlo odor
- Carvo activado
- Gaze impregnada com vaselina
Tecido epitelizao
- Estimulao do epitlio
Ferida hemorrgica
- Promoo da Hemostase
lceras venosas
Frequncia/ Observaes
- Realizar penso dirio
- At 7 dias
- No compatvel com produtos base de leos,
como a vaselina
- Impregnar com SF antes da aplicao
- No cortar
- At 7 dias
- No compatvel com produtos base de leos,
como a vaselina
- At 7 dias
- No compatvel com produtos base de leos,
como a vaselina
- No exceder os bordos da ferida
- Aplicar como penso secundrio (ultima camada do
penso)
- No cortar
- Aplicar com face negra voltada para o exterior
- 1 a 2 vezes por semana
- 1 a 2 vezes por semana
- 1 a 2 vezes por semana
- Aplicar protector cutneo *
- Alginato de clcio
- At 7 dias
- No exceder os bordos da ferida
*NOTA: Protectores cutneos a utilizar: Vitamina A, Soluo polimrica extracto crneo (spray) e xido de zinco
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Anexo