ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI

BERAT
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 2001 Pk.

1.1 Identitas
Klien Suami
Nama : Ny. A Tn. Waluyo
Umur : 29 th 31 th
Pendidikan : STM SMA
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta Karyawan swasta
Alamat : Jemur Wonosari 2/4 Surabaya

1.2 Keluhan Utama :

Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditambah lagi
dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3 Riwayat Keperawatan

Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karena setelah diperiksa
ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00.
Selanjutnya pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin
IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah
didapatkan klien di IRD sejak tanggal 12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan
infus, skkin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV.

1.4 Riwayat Obstetri

Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahir spontan pada
umur kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 kali.
Umur anak pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur
perkawinan 5 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan
selama 1 tahun sejak anak pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat
Disminor (-), Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah
haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat gemeli (-), Riwayat DM (-),
Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 pernafasan (-). HPHT 23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan
kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12
Juni Pk. 07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS.
Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat
kecemasan (-). Selanjutnya klien memeriksakan diri ke bidan. Bidan
kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Therapi yang sudah
diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang berhubungan dengan
kehamilan ini adalah:
- Ampicilin 1 gr. Injeksi iv
- Dexamethason 16 mg iv
- Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai
mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.

1.5 Data Kebutuhan Dasar

a. Bernafas
S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.
O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b. Makan/minum:
S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya
dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc)
sejak kemarin sore.
O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan.
Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-
). Peristaltik (+). Blader kosong.

c. Eliminasi
S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap
bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah
setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih.
O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.

d. Gerak dan aktivitas

S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot otot intak, tulang-tulang
intak. Parese (-).

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 e. Istirahat dan tidur
S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan
sekarang perut terasa nyeri.
O : Tampak lemah.

f. Rasa Aman
S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00. DJJ 12 13
12, UK 33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien
tampak iritabel

g. Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap
3/5 menit.
O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h. Spiritual
Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang
klien hanya bisa berdoa.

1.6 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15
Kepala : taa
Mata : taa ; konjunctiva merah muda.
Telinga : taa
Hidung : taa
Leher : taa, tyroid (n)
Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih
kolestrum (+). areola bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales
-/-
Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea
alba (+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala
sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 13; 12.
Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat keras. Perut terasa
sangat nyeri jika diraba.
Ektremitas : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada
Kaki : odem (+). Paresa (-).

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 Genital : Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ;
pembukaan 8
cm , eff : 90 %, dominator , ukuran panggul dalam (N),
Anal : taa
Tanda vital : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90

1.7 Pemeriksaan Penunjang

Reduksi urine : (-)
Nst :N

2. Analisa Masalah pada kala I

DATA ETIOLOGI MASALAH
S : Klien merasa sesak Toksemia kehamilan dan Resiko tinggi terjadi
jika timbul his. Sudah tekanan oleh uterus gawat janin
keluar air ketuban terhadap diafragma Resiko terjadi infeksi
sejak tanggal skunder pada bayi
12/6/2001 pk.07.00 Pelepasan Ca tidak
O : T 140/90, RR : Sr : terkontrol
37,5 o C, N : 88
X/mnt, RR : 20 . Kejang
Ketuban (-) jernih,
fulsus (+). Djj 12 ; 13 Hipoksia
; 12. Odem pada
kaki. Gawat janin

KPP

Ggn terhadap
perlindungan uterus dan
janin

Infeksi pada uterus

Infeksi pada janin

Distress janin

S : Perut terasa nyeri jika

diraba dan rasanya Dinding uterus lapisan Resiko terjadi ruptur
sesak jika timbul his. lemaknya sangat tipis uterus
Sepertinya gerakan sehingga uterus juga
bayi sangat keras. tipis.

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 O : Tampak bagian kecil Kelenturan uterus kurang
bayi sangat menonjol
di abdomen
Mudah terjadi ruptur
pada saat his atau
manipulasi

S : Kien mengatakan
takut jika keadaannya Kurangnya pengetahuan Cemas s.d kurangnya
dapat mengancam pengetahuan
keselamatan bayinya.
O : Klien tidak mau
makan, klien tampak
iritabel. Odem pada
kaki. T 140/90, RR :
o
Sr : 37,5 C, N : 88
X/mnt, RR : 20.

3. Diagnose Keperawatan
3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan
3.2 Resiko terjadi infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur.
3.3 Resiko tinggi terjadi ruptur uteri s.e dari dinding uterus yang tipis
3.4 Cemas s.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
3.5 Resiko tinggi terjadi skundary arrest

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
4. Rencana Keperawatan
HARI/TGL/
JAM DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
Rabu, 13 Juni Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 2 jam - Monitor CHPB setiap 2 jam - Untuk menge-tahui jika
2001-06-17 Pk. gawat janin sebagai tidak terjadi gawat janin terjadi gangguan sirkulasi
09.00 akibat dari toksemia Kriteria : Kontonen (+) yang berakibat timbulnya
kehamilan Djj 12;11;12, distress pd janin.
His setiap 3-5 menit.
T : 130/80 - Peningkatan tensi
merupakan pretensi dari
adanya ancaman timbulnya
- Monitor vital sign ibu setiap 2 jam kejang yang dapat
mengancam keselamatan
ibu dan janin.

- Penurunan kesadaran
merupakan pertanda dari
hipoksia sebagai akibat dari
spasme yang muncul
sebagai akibat lanjut dari

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 preeklamsi.
- Monitor kesadaran setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda kejang - Ancaman distress pd janin
diketahui dari perubahan
gambaran NST yakni
tejadinya peningkatan
prekwensi.

- Kolaborasi monitoring NST

Rabu, 13 Juni Resiko terjadi infeksi Setelah dirawat selama 24
2001-06-17 Pk. skunder pada bayi s.e jam tidak terjadi infeksi pada - Monitor djj - Jika terjadi infeksi
09.00 dari ketuban pecah ibu dan janin dengan kriteria: kecendrungan akan timbul
prematur - Djj 12 : 11; 12 distress yang ditandai dengan
- Sr : < 37,6 tachikardi.

- Suhu rectal yang lebih dari

37,6 sebagai pertanda

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 - Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam timbulnya infeksi skunder.

Sebagai propi-laksis untuk

mencegah timbulnya infeksi
pada ibu dan bayi.
- Kolaborasi pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV Untuk menjaga daya tahan
dinding sel sehingga dapat
mencegah kerusakan sel bayi
maupun ibu serta untuk
mempercepat maturitas
perkembangan paru janin.
- Dexametason 2 X 16 mg
Rabu, 13 Juni Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 3 jam - Hindari manipulasi pada uterus klien - Manipulasi yang berlebihan
2001-06-17 Pk. ruptur uteri s.e dari tidak terjadi ruptur uteri : terutama pada saat kala 2. dapat merangsang timbulnya
09.00 dinding uterus yang dengan kriteria : ruptur pada uterus
tipis - CHPB normal
- Perdarahan (-) Berkurangnya his dapat
- Monitor His menjadi pertanda ruptur
uteri..

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 Rabu, 13 Juni Resiko tinggi terjadi Setelah dirawat selama 3 jam - Lakukan VT setiap 2 jam - Untuk memonitor kemajuan
2001-06-17 Pk. skundary arrest tidak terjadi skundary arrest penurunan kepala bayi
09.00 dg kriteria : sebagai indikator kelancaran
- Pembukaan lengakp proses persalinan.
- Bundell his (-)
His Bundel sebagai pertanda
adanya hambatan terhadap
kemajuan terutama pada fase
- Observasi bundell his aktif.
Rabu, 13 Juni Cemas s.d kurangnya Setelah dirawat selama 3 jam - He tentang keadannya dn tindakan yang - Kien mengerti tentang
2001-06-17 Pk. pengetahun tentang klien tidak cemas dengan mungkin akan didapatkan klien kondisinya dan diharapkan
09.00 keadaanya kehamilan kriteria : mampu mengambil solusi
dan persalinannya. - Dapat mengontol nyeri. terbaik.
- Tidak irritabel - Latih klien agar mampu mengatur nafas - Kesalahan dalam mengatur
- Mengikuti petunjuk dalam dan tidak mengejan sebelum pembukaan nafas dapat menyebababkan
rangka persalinan. lengkap. timbulnya kala 2 lama dan
teknik mengejan yang salah
dan belum pada waktunya
akan mengurangi energi klien
pada saat menjelang kala 2.

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I
DX HARI/TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI
Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17
gawat janin sebagai Pk. 09.00
akibat dari toksemia 09.10 - Memoniitor CHPB - Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menit
kehamilan - Monitor vital sign lama 3-5 dt, Bundel his (-). GCS : , Kejang (-)
- Memonitor kesadaran
- Monitor tanda-tanda kejang

Resiko terjadi infeksi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - Memonitor djj Djj 12 :11 : 12
skunder pada bayi s.e Pk. - Memonitor suhu rectal S : 37,1 o C
dari ketuban pecah
prematur Pk. 09.00 - Monitor reaksi akibat pemberian Reaksi alergi (-)
- Ampicilin 4 X 1gr IV
- Dexametason 2 X 16 mg
Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - Sampaikan kepada ibu dan sejawat untuk Kecurigaan uterus tipis da mudah ruptur
ruptur uteri s.e dari Pk. 09.00 menghindari manipulasi pada uterus klien terutama sehingga sejawat dan klien megerti.
dinding uterus yang pada saat kala 2.
tipis

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 Resiko tinggi terjadi Rabu, 13 Juni 2001-06-17
skundary arrest Pk. 10.30
- Melakukan VT - Pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih,
presentasi kepala, UUK kiri depan. H :III,
UPD N

- Alat lengkap.
- Persiapan kala II

Cemas s.d kurangnya Rabu, 13 Juni 2001-06-17 - He tentang keadannya dn tindakan yang mungkin - Klien mengerti
pengetahun tentang Pk. 09.00 akan didapatkan klien
keadaanya kehamilan
dan persalinannya. - Melatih klien agar mampu mengatur nafas dan tidak
mengejan sebelum pembukaan lengkap. - Klien mengerti.

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
6. Evaluasi
DX SOAP
Resiko tinggi S : Klien siap untuk melahirkan
terjadi gawat O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap
janin sebagai A : Masalah tidak muncul
P : Siapkan partus
akibat dari
toksemia
kehamilan
Resiko terjadi S : -
infeksi O:-

skunder pada A : Masalah belum muncul

P : Siapkan partus
bayi s.e dari
ketuban pecah
prematur
Resiko tinggi S :
terjadi ruptur 0 : Tanda-tanda ruptur tidak ada. His (+). Uterus tegang
uteri s.e dari A : Masalah belum muncul
P : Jangan melakukan menipulasi pada uterus pada saat kala II
dinding uterus
yang tipis
Resiko tinggi S : -
terjadi O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-)

skundary A : Masalah tidak terjadi

P : Siapkan partus
arrest
Cemas s.d S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
kurangnya O : Klien kooperatif

pengetahun A : Masalah teratasi

P : Siapkan partus
tentang
keadaanya
kehamilan
dan
persalinannya.

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
Pengkajian pada kala II dan III
S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 150/90 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap, presentasi
kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.

Diagnose :
Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan persalinan
Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu

a. Rencana Dx 1
Kolaborasi persalinan spontan B

b. Tindakan
Pk. 10.10-10.15

Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien

Bersamaan dengan his klien di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka
vulva dan meregang perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan
kanan penolong menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala.
Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai
hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan akhirnya
seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian kepala dipegang
secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu depan, dielevasi keatas
sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka lahir bayi laki-laki pada pukul
10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan mulut, diberikan oksigen dengan
kanul dan selanjutnya tali pusat di potong. Penilaian APGAR skor menit 1 6-7,
menit ke-5 7-8. Bayi dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33
cm, LD 32 cm. Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak.
Kontraksi uterus baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jarit.
Perdarahan abnormal (-).

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 Rencana Dx 2
- Evaluasi kontraksi uterus
- Observasi perdarahan
- Kolaborasi pemberian uterotonika
a) Tindakan
Pk. 10.45- 11.00

- Mengevaluasi kontraksi uterus

- Mengobservasi perdarahan pervaginam
- Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).

b) Evaluasi
Dx 1
1) S : Klien tenang karena bayi telah lahir
O : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit,
perdarahan tidak ada.
A : Injuri patologis tidak ada
P : Lakukan observasi

(1) Dx 2
(a) S : -
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri tidak terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP

Pengkajian kala IV
Pk. 12.15
S : Kien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)

DX :
1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
- Latihan relaksasi dan mobilisasi dini
- Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 Tindakan
Pk. 12.20
- Latih relaksasi nafas
- Latih mobilisasi duduk di tempat tidur
- Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan klien
minum jika terasa nyeri.

2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas s.e adanya luka episiotomi

Rencana :
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg

Tindakan :
Pk. 12.25
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com
 TUGAS DI RUANG BERSALIN I

Nama : Subhan
NIM : 010030170 B

1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola

mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan
mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.

2. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.

3. Proses terjadinya striae adalah

a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan
serabut- serabut elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus
karena regangan.
b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.

4. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan :

- Mentukan umur kehamilan/tuanya kehamilan
- Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.

5. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari :

- Meningkatnya vaskularisasi dari pembuluh darah pada vagina yang
menyebabkan selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna
ungu/membiru.

6. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia.

- Akibat dari Preeklamsi atau Eklamsi.
- Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekan vena-vena
di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat.

7. Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan :


Tinggi fundus uteri dalam cm = Tuanya kehamilan dalam bulan

3,5 cm

AstalaVista & UraKom Karanganyar

on http://rendradewata.blogspot.com