PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE

CAPTULO I:
VALORACIN
1 DATOS:
1 DATOS DE FILIACIN:
Nombre: NOEMI CHUPOS
Edad: 35 AOS
Sexo: F
Ocupacin: AMA DE CASA
Estado civil: CONVIVIENTE
Grado de instruccin: SECUNDARIA
Religin: CATOLICA
Lugar de nacimiento: SAN PEDRO DE CAJAS
Procedencia: Tarma
2. DATOS DE HOSPITALIZACIN:

Fecha y hora de ingreso: 28 de octubre del 2016

Forma de ingreso: emergencia silla de ruedas
Servicio: emergencia
Datos antropomrficos:
Peso: 65kg
Talla: 1,60 cm
ndice de masa corporal: 23 kg/ m

Funciones vitales:
FC: 80min
FR: 22 x min

PA: 110/80 mmhg

T: 36C
Sat O2: 95 %
Diagnstico precoz: traumatismo abdominal cerrado
Diagnstico final: Aborto por embarazo ectpico

II. HISTORIA DE SALUD.

1. Datos fisiolgicos:
Natalidad: naci en un parto normal
Desarrollo psicomotor: apropiado para la edad.
Funciones biolgica:
Apetito: disminuido
Sed: conservada
Orina: 4 veces al da.
Deposicin: 2 a 3 veces al da, solidas.
Sudor: conservado
Sueo: alterado
Estado de nimo: paciente est en un estado ansioso y con muchos quejidos de dolor.
HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: niega.

Tabaco: niega.
Te y caf: ocasionalmente.
2. Antecedentes de la enfermedad:
a) Enfermedades anteriores: aborto espontaneo
Enfermedades comunes:
Hipertensin arterial: no.
Tuberculosis: no.
Hepatitis: no.
Diabetes mellitus: no.
Hospitalizaciones: nunca.
b) Enfermedad actual:
Relato: el paciente refiere yo estaba en lima y me fui a visitar a mi hermano y tome una combi y el carro

freno para no chocar y luego me aplastaron y me chanque mi barriga en los barandales; en ese momento
no senta dolor y luego me vine para Tarma y en matucana me comenz a doler porque el carro paso el
rompe muelle y ah sent ms dolor que luego ya no soportaba y mi esposo me trajo al hospital
Signos y sntomas:

Dolor abdominal
Abdomen distendido
Tiempo de enfermedad: 2 das

Forma y curso de enfermedad: brusco- progresivo.

Antecedentes familiares: Refiere que mi hermana tuvo tuberculosis
Estado fsico: paciente se encuentra en su camilla siendo preparada para pasar a sala de operaciones.
Estado psicolgico: se observa a la paciente con facie de dolor con mucha ansiedad, por momentos suele llorar a
causa de dolor.
Estado socio- econmico: los familiares exclusivamente su esposo estn realizando trmites para su posterior
intervencin.
Estado espiritual: catlica, refiere que confa en Dios.
1.1.1 Datos Objetivos:
Paciente se encuentra en posicin fowler, ventilando espontneamente, la paciente no es colaboradora, presenta
crisis ansiosa, orientada en tiempo, espacio y persona. Presentaba Va endovenosa perifrica en el brazo
izquierdo permeable. A la palpacin del abdomen presenta dolor.
1.1.2 Datos Subjetivos:

Paciente refiere me duele mucho cuando me tocan, el dolor es intenso y es insoportable.

Examen fsico:

Cabeza: La cabeza es de forma redonda, proporcional al cuerpo, distribucin simtrica del cabello, no se
observa ningn cuerpo extrao, cuero cabelludo integro, cabello de color negro.
Cara: La cara de forma alargada, proporcional al cuerpo, hay simetra en ambas hemicaras, facie de dolor,
Ojos: Cejas pobladas, abundantes pestaas, parpados superiores movibles, con presencia de secrecin
lagrimal, conjuntivas hidratadas, rosadas, esclertica blanca, pupilas isocoricas.
Odos: El pabelln auricular se localiza en la regin temporal, unida a la cabeza, ntegros y simtricos;
proporcionales a la cabeza; no presenta cicatriz; con presencia de cerumen.
Nariz: La nariz es de forma alargada, proporcional a la cara, la posicin del tabique es recta, simtrica en
ambas hemicaras de la nariz; mucosas hidratadas, Sin lesiones aparentes, se observa una sonda
nasogastrica.
Boca: El labio superior es ligeramente ms prominente que el inferior, es proporcional a la cara; son de color
rosceo; no presenta lesiones. La mucosa bucal es de color rosado, La lengua es simtrica y proporcional a la

boca, frenillo integro; no presenta movimientos involuntarios, se observa los orificios del conducto de la
glndula submandibular.
Cuello: El cuello tiene la piel color plida, es simtrico ambos hemicuellos, se observa la pulsacin a nivel del
esternocleidomastoideo no se observa masas; si realiza los movimientos de flexin, extensin, inclinacin y
rotacin. A la palpacin la temperatura es tibia, presenta sensibilidad, es palpable el pulso carotideo, no son
palpables las cadenas ganglionares, la trquea es recta y uniforme.
Trax: La piel es lisa, de color mestiza, integro, no se observa pliegues propios de la edad, no hay presencia
de vellos, de forma ovoide; las escpulas, las clavculas y los hombros son simtricos; la respiracin es
torcica, no hay presencia de masas, la temperatura es tibia.
Abdomen: La piel es lisa; el abdomen esta distendido, a la palpacin hay dolor intenso.
Aparato cardiovascular: No se realiz
Genitales: No se realiz
Linfticos: No se realiz
Bazos: No se realiz
Rectal: No se realiz
Valoracin de Glasgow: 15 puntos

CAPITULO II: DIAGNSTICO

DATOS
SE LE OBSERVA A LA PACIENTE
ALGO ANSIOSA. REFIERE : me
quiero ir a mi casa aqu me van a
matar

OBJETIVOS

Se le observa a la paciente con

sangrado vaginal

PACIENTE REFIERE: me duele el

vientre

ACTUAL

X
X

X
X

POTENCIAL

DOMINIO
Dominio 9:
afrontamiento
tolerancia al
estrs

Dominio 11:
seguridad/protecci

X
X

Dominio 12:
confort.

Dominio 4:
actividad/reposo

Dominio 4:
actividad/reposo

3.1 PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

INTERPRETACION Y DIAGNOSTICO:

REAL

CAPTULO III: PLANIFICACIN

PIRAMIDE DE MASLOW

HISTORICO

La paciente refiere: no puedo caminar

me duele mucho
La paciente refiere: no pude dormir
por el dolor

SUBJETIVOS

SELECCIN DE DATOS:
a.

ANALISIS,

Ansiedad r/c cambio en el

entorno m/p expresa
preocupaciones debidas a
cambios en acontecimientos
vitales.
Deterioro de la movilizacin
r/c dolor.
M/p deterioro de la habilidad
para caminar la distancia
requerida
Dolor agudo r/c agentes
lesivos fsicos
M/p conductas expresivas y
expresin facial

Riesgo de sangrado r/c

complicacin del embarazo
DATOS

ANLISIS

Ruptura prematura de la
membrana

Trastorno del patrn del

sueo r/c interrupcin
causada por el dolor

INTERPRETACIN

DIAGNOSTICO

M/p despertarse sin querer

por el dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva),

generalmente desagradable, que pueden experimentar todos
aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central.
Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada
como si sta existiera.

El
dolor
es
una
experiencia
desagradable
que
vara de persona a
persona

Dolor agudo r/c

agente
lesivo
fsico
m/p
conductas
expresivas
y
expresin facial

La paciente refiere: no
pude dormir por el
dolor

El sueo es un estado fisiolgico de autorregulacin y reposo

uniforme de un organismo. En contraposicin con el estado de
vigilia -cuando el ser est despierto-, el sueo se caracteriza por
los bajos niveles de actividad fisiolgica (presin sangunea,
respiracin) y por una respuesta menor ante estmulos externos

El sueo es un estado
de
reposo
que
necesita
todo
ser
viviente
para
recuperar fuerzas.

SE LE OBSERVA A LA
PACIENTE ALGO
ANSIOSA. REFIERE :
me quiero ir a mi casa
aqu me van a matar

La ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de

respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de
carcter displacentero, aspectos corporales o fisiolgicos
caracterizados por un alto grado de activacin del sistema
perifrico, aspectos observables o motores que suelen implicar
comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.
La ansiedad tiene una funcin muy importante relacionada con la
supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad.
Para preservar su integridad fsica ante amenazas el ser humano
ha tenido que poner en marcha respuestas eficaces y adaptativas
durante millones de aos: la reaccin de lucha o huida.

La ansiedad se da
como respuesta a las
situaciones de estrs
que puedan ocurrir en
nuestro diario vivir

Trastorno
del
patrn del sueo
r/c dolor
m/p
expresa no poder
dormir
Ansiedad
r/c
cambio
en el
entorno
m/p
expresa
preocupaciones
debidas
a
cambios
en
acontecimientos
vitales.

PACIENTE
REFIERE:
me duele el vientre

La paciente refiere: no
puedo caminar me
duele mucho

Caminar es un ejercicio de tipo aerbico, es decir, que hace latir

el corazn ms rpido, fortalecindolo; caminando se puede
obtener una buena forma fsica, similar a la que se puede
alcanzar nadando o haciendo bicicleta. Aunque con otros
ejercicios se puede conseguir ms fuerza y resistencia, caminar

Se debe de caminar
para poder realizar las
actividades diarias

Deterioro de la
ambulacin
r/c
dolor
m/p
deterioro de la
habilidad
para
caminar
la
distancia

requerida

Se le observa a la
paciente con sangrado
vaginal

es un deporte sencillo, barato y que se puede practicar en

compaa, algo que le da una dimensin social muy valorada por
algunas personas.
El sangrado vaginal o uterino fuera del periodo es el que se
presenta fuera del periodo menstrual normal que es un sangrado
que dura unos cuatro das, ocasiona una prdida de sangre (hasta
70 ml) y se presenta cada 28 das normalmente. El sangrado
vaginal es parte normal de la menstruacin. Sin embargo,
tambin puede indicar una serie de problemas mdicos y
ginecolgicos.

CAPTULO III: PLANIFICACIN: Priorizacin de los diagnsticos de enfermera:

DIAGNSTICOS

ACCIN

Dolor agudo r/c agente lesivo fsico.

INMEDIATO

Riesgo de sangrado r/c complicaciones del

embarazo, ruptura prematura de membranas
Trastorno del patrn del sueo r/c dolor

INMEDIATO
MEDIATO

Ansiedad r/c cambio en el entorno

MEDIATO

Deterioro de la ambulacin r/c dolor

MEDIATO

El sangrado puede
ser causado por una
lesin en el sistema
reproductor o puede
ser algo normal como
la menstruacin.

Riesgo
de
sangrado
r/c
complicaciones
del
embarazo,
ruptura
prematura
de
membranas

PLANES DE CUIDADO:
RESULTADOS (NOCINDICADORES)

VALORACION

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

INDICAD
ORES

ESC.
LICKER

ESCALA
INI
CIO

DATO OBJETIVO

Paciente con
facie de dolor
en una escala
de 8 a la
palpacin del
abdomen

ETIQUETA
00132
DOLOR AGUDO

DEFINICIN
Experiencia
sensitiva o
emocional
desagradable
ocasionada por una
lesin tisular o
potencial o descrita
en tales trminos;
inicio sbito o lento
de cualquier
intensidad de leve a
grave con un final
anticipado o
previsible y una
duracin inferior a 6
meses.

1605
CONT
ROL
DEL
DOLO
R
Accione
s
persona
les para
controla
r el
dolor.

160502
Reconoce
el
comienzo
del dolor
160501
Reconoce
factores
causales
160503
Utiliza
medidas
preventiv
as
160511
Refiere
dolor
controlad
o

1
nunca
demos
trado
2
raram
ente
demos
trado
3a
veces
demos
trado
4
frecue
nteme
nte
demos
trado

FINA
L

3 4
2 3
3 4
2 3

INTERVENC
IONES DE
ENFERMERI
A

INTERVENC
IONES
MANEJO
DEL DOLOR
(1400)

ACTIVIDADE
S DE
ENFERMERIA

FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICO
S

ACTIVIDADE
S
-Realizar una
valoracin
exhaustiva del
dolor que
incluya la
localizaciones
caractersticas
, aparicin.
-Asegurarse
de que el
paciente
reciba los
cuidados
analgsicos
(medicamento
s)
correspondien
tes.

-El dolor es
un sntoma
ms
personal y
penoso, en
consecuenci
a el paciente
es la
principal
fuente de
informacin.
-Los
analgsicos
sirven para
aliviar el
dolor.
-La reaccin
al dolor es
muy
individual y

EVALUACION

Se logr el
control del
dolor en un 88
%. Mediante
los indicadores:
reconoce el
comienzo del
dolor a escala
de 4.
; reconoce
factores
causales a
escala 3;
Utiliza medidas
preventivas
A escala
4;refiere dolor
controlado a
escala 4

DATO
SUBJETIVO
PACIENTE
REFIERE: me

duele mi
vientre

F/R CON:

5
siempr
e
demos
trado

agente lesivo
fsico
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:

m/p conductas
expresivas y
expresin facial

-Explorar los
conocimientos
y creencias
del paciente
sobre el dolor.

10 14

RESULTADOS (NOCINDICADORES)

VALORACIO
N
DATO
OBJETIVO

Se
observa a
la
paciente
algo
ansiosa.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

ETIQUETA

000146

ANSIEDAD

DEFINICIN
Sensacin vaga e
intranquilizadora de
malestar o amenaza
acompaada de una
respuesta autnoma;
sentimiento de
aprensin causado por
la anticipacin de un
peligro. Es una seal
que advierte de un
peligro inminente y
permite a la persona

depende de
diversos
factores:
fsicos,
emocionales
y culturales.

NOC

(2600)
AFRON
TAMIE
NTOS
DE
PROBL
EMAS
Accione
s
persona
les para
controla
r los
factores
estresan

INDICAD
ORES

ESC.
LICKE
R

ESCALA
INI
CI

INTERVEN
CIONES DE
ENFERMER
IA

ACTIVIDADES
DE
ENFERMERIA

FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICO
S

FINA
L

ACTIVIDADES
130203
Verbaliz
a
sensaci
n de
control
130204
Refiere
disminuc
in del
estrs.
130208
Se
adapta a

1
nunca
demo
strad
o
2
raram
ente
demo
strad
o
3a
veces
demo

EVALUACION

3 4
3 5
3 5

INTERVEN
CIONES
DISMINUCI
ON DE LA
ANSIEDAD
5820

-explicar todos
los
procedimientos
, incluyendo
todas las
posibles
sensaciones
que han de
experimentar
durante el
procedimiento
-Proporcionar
informacin
objetiva

-Todo lo
extrao
causa
ansiedad.
-Reconocer la
enfermedad y
su
tratamiento
ayuda a
afrontar
mejor la
situacin.
-Escuchar a

Se logr el
control el
afrontamiento
de problemas
en un 88 %.
Mediante los
indicadores :
Verbaliza
sensacin de
control En una
escala de 4;
Refiere
disminucin del
estrs En una
escala de 4; Se

tomar medidas para

afrontar la amenaza.

DATO
SUBJETIVO
PACIENTE
REFIERE:

tes que
ponen a
prueba
los
recursos
del
individu
o.

F/R CON:
CARACTERISTICAS

cambio en el
entorno

los
cambios
en
desarroll
o.
130217
refiere
disminuc
in de
los
sentimie
ntos
negativo
s

ya me
DEFINITORIAS:
quiero ir a Expresa
casa, aqu preocupaciones
me van a
debidas a cambios
matar

strad
o
4
frecu
ente
ment
e
demo
strad
o
5
siemp
re
demo
strad
o

3 4

1
2

18

en acontecimientos
vitales.

CAPTULO IV: EJECUCIN

4.1 CRONOGRAMA DEL PLAN DE CUIDADOS:
ACTIVIDAD

Mostrar una actitud

de aceptacin.

FECHA/HORA
28 de octubre del
2016 a las 7:00pm

RESPONSABLES
Estudiante de enfermera

respecto al
diagnstico,
tratamiento y
pronstico.
-Escuchar con
atencin.
-Crear un
ambiente que
facilite la
confianza.

las personas
ayudan a
demostrar
que le
tomamos
importancia
-La persona
se expresa
mejor cuando
tiene
confianza.

adapta a los
cambios en
desarrollo En
una escala de
4; refiere
disminucin de
los
sentimientos
negativos en
una escala de
4.

Establecer
una
relacin
de
confianza.
Sentarse y hablar
con el paciente.
Asegurarse de que el
paciente reciba los
cuidados analgsicos
correspondientes como
(Hiosina_ Metamizol)
Colocacin de sonda
nasogstrica para
evitar aspiracin
durante la operacin

28 de octubre del
2016 a las 7:20pm
28 de octubre del
2016 a las 7:40pm

Jhenifer Kimberly Vega

Chvez
Keyla Capcha Ricaldi

Estudiante de enfermera
Jhenifer Kimberly Vega
Chvez
Keyla Capcha Ricaldi

28 de octubre del
2016 a las 7:40pm

CAPTULO V: EVALUACIN
5.1 EVALUACION DEL PROCESO:
El proceso de atencin de enfermera se realiz a un 70%, PORQUE no se tuvo suficiente tiempo con el paciente ya que tena
que ingresar a la sala de operacin
5.2 EVALUACION POR ETAPAS DEL PROCESO:

DE LA ETAPA DE VALORACIN: se realiz al 100%, ya que se obtuvieron todos los datos porque el paciente fue
colaborador.
DE LA ETAPA DE DIAGNOSTICO: se realiz al 100%, ya que con los datos recolectados se pudieron realizar los
diagnsticos al 100%
DE LA ETAPA DE PLANEACIN: se realiz al 100%, ya que se quiso proporcionar los mejore cuidados al paciente.
DE LA ETAPA DE EJECUCIN: se realiz al 80%, ya que la paciente tuvo que ingresar a sala de operacin.

DE LOS RESULTADOS: la recuperacin del paciente fue rpida y satisfactoria.