931

Chronic non-communicable diseases in Brazil:

a challenge for the complex task of surveillance

Ines Lessa 1

1 Instituto de Sade
Coletiva da Universidade
Federal da Bahia.
Rua Padre Feij 29/4o andar,
40170-000, Salvador BA.
inlessa@ufba.br

Abstract There is a scarcity of literature in the

field of public health with regard to the surveillance of non-communicable diseases but there are
various proposals for programs and various networks in operation throughout the 5 continents.
The subject is in debate all over the world not only because cardiovascular disease is now the leading cause of death in most countries, but because
of what is already being considered a pandemic of
obesity, including children and adolescents. The
diabetes endemic is expected. In Brazil the situation is serious. The population is aging fast and
this rapidly accentuates the importance of obesity
and diabetes as a public health issue. Healthcare
up to now has been curative. However, this does
not de facto and de jure assure the uninterrupted
treatment of NCD within the basic healthcare
system. The text presented gives a summary of the
NCD surveillance in general and comments on
the STEPwise approach to NCD surveillance proposed by the World Health Organization for the
emerging countries as Brazil. To have this proposal accepted, a critical analysis of the secondary
data available in Brazil and mentioned in the
proposal is necessary. Methodologically standardized primary data with an emphasis on risk factors should also be produced within a short timeframe.
Key words Non-communicable diseases, Surveillance, Programs, Pandemic, Epidemic

Resumo A literatura na rea da sade pblica

pobre em textos sobre vigilncia epidemiolgica
(VE) para DCNT, mas contm vrias propostas
de programas e vrias redes em andamento nos 5
continentes. O tema encontra-se em destaque
mundial, no s pela liderana das doenas cardiovasculares na mortalidade na grande maioria
dos pases, como pela j considerada pandemia
da obesidade, inclusive em crianas e adolescentes. A endemia do diabetes esperada. No Brasil
a situao grave. O envelhecimento populacional rpido, com expectativa de aumento real
das freqncias da obesidade e o diabetes como
problema populacional sem concomitantes estratgias de proteo e promoo da sade no contexto das DCNT. Predomina maciamente a prtica clnica, mas sem assegurar o tratamento
ininterrupto para as DCNT na rede bsica de
sade. O texto apresentado aborda sumariamente a VE para DCNT de modo geral e comenta o
Mtodo Progressivo de VE para DCNT proposto
pela OMS, no caso do Brasil. Para aceit-la
imprescindvel uma anlise crtica dos dados
secundrios nacionais disponveis e mencionados
na proposta. tambm necessrio produzir, a
curto prazo, dados primrios metodologicamente
padronizados com enfoque para fatores de risco.
Palavras-chave Doenas crnicas no-transmissveis, Vigilncia, Programas, Pandemia, Epidemia

ARTIGO ARTICLE

Doenas crnicas no-transmissveis no Brasil:

um desafio para a complexa tarefa da vigilncia

Lessa, I.

932

Introduo
Os conhecimentos sobre a epidemiologia das
doenas crnicas no-transmissveis (DCNT),
tratamentos, metodologias para estudos de
tendncias originaram-se nos pases desenvolvidos da Amrica do Norte e Europa. Tambm
deles procedem os conhecimentos sobre preveno e controle, mas os resultados nem sempre tm sido favorveis. As epidemias de fatores de risco como a da obesidade e do diabetes
surgiram nos ltimos anos, neles comearam e
agora se disseminam por outros pases (Jacoby,
2004; Eyre et al., 2004; Stein & Colditz, 2004).
A vigilncia epidemiolgica para as DCNT nos
Estados Unidos iniciou-se em torno de 1923 e
acelerou-se a partir dos anos 70, por metodologias mais modernas. Por diversas razes os
pases em desenvolvimento esto reproduzindo, de modo muito acelerado, a histria das
DCNT dos pases desenvolvidos (Reddy & Yusuf,
1998) com um agravante: a maior parte da
populao de quase todos eles convive com a
pobreza e com imensas desigualdades sociais.
No caso do Brasil as dificuldades em lidar com
essas doenas tm um desafio a mais: a dimenso continental do Pas para implementar programas abrangentes para DCNT.
A literatura na rea da sade pblica pobre em textos sobre vigilncia epidemiolgica
(VE) para DCNT, mas contm muitas propostas de programas e vrios em andamento. O
tema encontra-se em destaque no momento,
tendo em vista as perspectivas da disseminao
das epidemias desse tipo de doena, resultando
em endemias e os custos sociais advindos.
Neste texto pretende-se abordar sumariamente a questo das DCNT e a VE para DCNT
de modo geral e comentar a adaptao da proposta do STEPwise approach for surveillance
of non-communicable disease (WHO, 2001)
para o Brasil.
A partir dos ltimos anos da dcada de
1990 e neste incio do sculo 21, a preveno
para DCNT, em especial das cardiovasculares,
vem sendo preocupao de vrias organizaes
internacionais, enfatizando os chamados pases
do Terceiro Mundo (WHO, 2002, 2003; Nissinen et al., 2001). Bilhes de pessoas esto
vivendo mais, enquanto as doenas cardiovasculares parecem novamente em ascenso (Mitka, 2004). A identificao da pandemia das
doenas cardiovasculares (Reddy & Yusuf,
1998; Magnus & Beaglehole, 2001; Beaglehole
& Yach, 2003) em torno de 1997 foi a primeira

de uma srie de outras esperadas. Seguiram-se

as epidemias de sobrepeso e obesidade nos pases desenvolvidos, inclusive a detectada elevao das suas prevalncias entre crianas e adolescentes, com registros da ocorrncia do diabetes tipo 2 nesses grupos etrios (Moakdad et
al., 2001; Eyre et al., 2004). Essa epidemia j
ocorre em vrios dos pases emergentes, com
perspectivas reais de pandemia. Epidemias e
pandemias de DCNT, associadas crescente
longevidade da populao de pases emergentes, determinam graves conseqncias sociais,
pois so pases despreparados para deter a carga de doena que prevalecer nas prximas
dcadas (Yach et al., 2004).
No sem razo, entre os modismos da literatura mdico-social da atualidade encontramse, por um lado, os determinantes comportamentais e os poltico-econmicos e sociais para
as DCNT, destacando-se entre eles: sndrome
plurimetablica, inflamao, mensurada pela
Protena C reativa de alta sensibilidade (seu
marcador mais potente), aterosclerose, exposio a fatores de risco nutricionais desde a vida
intra-uterina ou nos primeiros anos de vida,
carga de doena, globalizao e as iniqidades sociais (Murray & Lopez, 1996; Yusuf et al.,
2001; Grundy, 2003). Em grande parte desses
fatores existe uma intensa inter-relao. Por
outro lado, ressalta-se o ressurgimento, com
outros enfoques, das doenas infecciosas entre
os determinantes das DCNT (Knobler et al.,
2004).
A iniqidade social preferencialmente
comentada em relao aos pases em desenvolvimento, a despeito da sua presena em alguns
dos pases muito desenvolvidos.
A epidemiologia das DCNT incompleta e
complexa. Nenhum dos fatores de risco para a
quase totalidade das DCNT necessrio, suficiente, ou necessrio e suficiente (Susser, 1973.
Citado por Pereira, 1995). Curiosamente, a
grande maioria dos fatores de risco para doenas cardiovasculares so os mesmos para o diabetes, para a doena renal crnica e compartilhados por uma variedade de neoplasias malignas. A sndrome metablica, composta por
vrios elementos aterosclerticos, est entre os
mais comentados determinantes das doenas
cardiovasculares e do diabetes na atualidade,
com especial relao com a inflamao. Supostamente, a presena de vrios desses fatores na
epidemiologia de diferentes doenas facilitaria
as aes preventivas e de controle alm da utilizao racional dos recursos humanos e finan-

933

Vigilncia epidemiolgica para DCNT

As doenas cardiovasculares so a primeira
causa de morte no mundo. O cncer ocupa a
segunda ou terceira posio nos pases desenvolvidos, mas, como o diabetes, encontra-se
entre as 10 primeiras causas de morte em vrios pases (Yach et al., 2004). Essas mesmas
causas so de elevada prevalncia bem como
seus fatores de risco, muito dos quais considerados doenas (hipertenso, diabetes, obesidade).
Existem vrias propostas de indicadores
para VE das DCNT, incluindo mortalidade,
morbidade e fatores de risco. Os indicadores

gerados pelos pases industrializados so por

vezes complexos e de difcil aplicao pelos
pases em desenvolvimento. Pases emergentes
so inexperientes com a prtica da VE para
DCNT e para adot-la so necessrias boas estatsticas de sade e de dados complementares
que impliquem a cobertura populacional, confiabilidade, preciso, qualidade global, abrangncia espacial, bem como precisam formar e
qualificar recursos humanos, dentre outros
pr-requisitos. importante que os indicadores selecionados estejam de acordo com a realidade do Pas, caso estes no consigam desenvolver os seus prprios indicadores.
As estatsticas de mortalidade por DCNT
so as mais comuns e disponveis em todo o
mundo. A morte, como evento nico, exclui o
indivduo da sociedade, devendo ser oficialmente registrada. O registro uma informao
de rotina, tornando as estatsticas de mortalidade as menos dispendiosas e de mais fcil
obteno em qualquer pas. Por essas razes, as
estatsticas de mortalidade so as primeiras
consideradas para a VE das DCNT, sendo os
coeficientes de mortalidade o primeiro indicador selecionado em todos os pases para o
acompanhamento da tendncia temporal das
causas de morte.
Nos pases com boas estatsticas hospitalares, sociais, comportamentais, sobre o uso de
tecnologias diagnsticas e de tratamentos, econmicas, de incapacidades/invalidez, de programas de preveno e controle, entre tantos
outros, as anlises ecolgicas de tendncia podero explicar ou sugerir explicaes para o
movimento ascendente ou descendente das taxas de mortalidade e subsidiar decises para
reverso de quadros indesejveis ou melhoria
daqueles cujas tendncias j so favorveis.
Para morbidades, as neoplasias malignas e
os eventos cardiovasculares agudos e sintomticos podem ou poderiam ter suas incidncias
monitoradas. As demais DCNT so de difcil
monitoramento na populao pelo longo curso assintomtico, por no serem de notificao
obrigatria e por serem as coortes populacionais caras e desaconselhveis para pases pobres. Porm, as redes internacionais de programas de preveno e controle das DCNT so
organizadas por regies, com objetivos e metodologias semelhantes nas regies, mas com
diferenas entre regies, mostrando ser possvel o monitoramento das DCNT em alguns dos
pases componentes das redes. A maioria deles
conta com a participao da Organizao

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):931-943, 2004

ceiros, mas no ocorre na prtica (McGlynn et

al., 2004; McGlyn, 2004).
A excepcional importncia dos fatores comportamentais e ambientais no permite rejeitar
o campo biolgico, representado pela herana,
nem descartar a participao de agentes vivos,
como, por exemplo, do papiloma vrus humano em relao ao cncer do colo do tero (Brasil, Ministrio da Sade, 1993). Vrios outros
microorganismos foram descritos como associados a aterosclerose de modo geral, ao infarto
agudo do miocrdio e aos acidentes vasculares
enceflicos (Knobler et al., 2004) ou a outros
agentes epidmicos, como o vrus da influenza
(Collins, 1932), responsvel por grande epidemia no incio do sculo passado, e atribuda
por alguns autores a epidemia de doenas cardiovasculares da metade do mesmo sculo nos
pases desenvolvidos (Azambuja, 2002).
A expresso clnica das DCNT faz-se aps
longo tempo de exposio aos fatores de risco e
da convivncia assintomtica do indivduo com
a doena no diagnosticada, mesmo quando os
fatores de risco so perceptveis (tabagismo,
obesidade generalizada, obesidade central com
ou sem obesidade generalizada, alcoolismo,
sedentarismo, etc). Conseqentemente, os diagnsticos so em fases tardias, com a doena j
complicada ou num desfecho que pode ser o
primeiro e fatal, como ocorre muitas vezes com
a doena coronariana aguda e com o acidente
vascular enceflico. As DCNT correspondem
maior proporo das mortes nos pases industrializados e nos emergentes. Para esses ltimos
as projees so pessimistas: concentraro o
maior nmero de mortes por DCNT e a maior
populao mundial com essas doenas em torno do ano 2050.

Lessa, I.

934

Mundial da Sade (OMS) e suas representaes nos pases dos diversos continentes. Propem-se que as experincias de sucesso possam
ser repassadas a outros pases das mesmas regies, mesmo que no tenham sido planejadas
para VE, conquanto o monitoramento de variveis selecionadas esteja subentendido nas propostas. So exemplos das redes os programas
aqui citados por suas siglas: CINDI (Europa),
CARMEN (Amrica), NANDI (frica), EMAN
(Regio do Mediterrneo), MOANA (Regio
do Pacfico), SEARO (Sudeste da sia) (WHO,
2001), e ainda o MEGA-COUNTRY, para pases com mais de 100 milhes de habitantes dos
diversos continentes e o MONICA, que abrange 32 pases com maior concentrao na Europa, com milhares de pessoas sob acompanhamento para o estudo das doenas coronarianas
(WHO, 1990).
Especificamente nos Estados Unidos, destacam-se os projetos ARIC (White et al., 1996) e
o Minnesota Heart Survey (MHS) (McGovern
et al., 1992), iniciados em 1978 e 1970, respectivamente. O ARIC uma coorte sobre fatores
de risco para doenas cardiovasculares e que
tambm atua na vigilncia comunitria dos
fatores riscos para aterosclerose.
Outra fonte importante de acompanhamento da morbidade, de alerta e de disseminao da informao o National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES), do
National Institute of Heart, Blood, and Lung
(NIHBL). Esse inqurito vem sendo realizado a
cada 10 anos nos Estados Unidos, desde o incio da dcada de 1980 e complementado anualmente com outras informaes relacionadas
sade.
Outras fontes de dados de morbidade so
hospitalares e no tm a mesma validade dos
dados primrios procedentes dos programas
ou dos estudos referidos dos quais saem milhares de publicaes anuais.
Os investimentos em monitoramento dos
fatores de risco para DCNT so os mais importantes. neste ponto que se quebra a cadeia
epidemiolgica da doena com todos os benefcios que no se alcanam com a preveno
secundria e menos ainda com a terciria.
Contudo, apesar de os fatores de risco mutveis
serem aqueles com as mais fortes e consistentes
associaes com DCNT, eles so comportamentais, exigindo estratgias de interveno
convincentes, consistentes, inovadoras, sem
coeres e muito bem elaboradas para serem
bem-sucedidas. No tarefa fcil e o maior

exemplo de fracasso a citada epidemia de

obesidade, abrangendo faixas etrias precoces.
O mais conhecido e, provavelmente, o melhor e mais amplo acompanhamento dos fatores
de risco para DCNT, com excelente resposta de
participao populacional, o Behavioral Risk
Factor Surveillance Survey System (BRFSS, Estados Unidos, que monitora os fatores de risco
para DCNT em todos os estados americanos por
inquritos com contedos obrigatrios e, paralelamente, outros de interesse de estados especficos, a depender de outras exposies das suas
populaes (www.nih.gov).

Brasil: doenas crnicas

no-transmissveis
H pelo menos quatro dcadas os brasileiros
convivem com as doenas cardiovasculares como primeira causa de morte (Lessa, 1998), com
o excessivo aumento da mortalidade pelo diabetes nas ltimas dcadas (Lessa, 2004 relatrio de pesquisa SVS-MS); ascenso de algumas neoplasias malignas como causa de morte;
prevalncias elevadas de mltiplos fatores de
risco para as DCNT (Lessa et al., 2004) e,
sobretudo, com a predominncia da medicina
curativa. Os programas da hipertenso arterial
e diabetes, criados na dcada de 1980 (Lessa,
1998), no apresentaram o desempenho esperado em razo de mudanas e de substituies
ou desativaes temporrias por cada nova
administrao central na rea da sade, sem
que os mesmos tivessem sido avaliados. Em
outros momentos, os programas no receberam e ainda no recebem o apoio essencial
sua manuteno e sucesso. Foram programas
com propostas de educao e controle direcionados hipertenso e ao diabetes, mas que no
conseguiram se enquadrar na preveno primria, de baixo custo, desviando-se exclusivamente para a prtica clnica, onerosa, de restrito acesso e baixa cobertura.
No contexto epidemiolgico e social do
Terceiro Mundo, as previses futuras para o
Brasil, em relao s DCNT, at o momento,
so sombrias. Persistem as polticas de sade
do Pas em optar maciamente pela medicina
curativa, pelo atendimento e tratamento das
DCNT em servios de urgncia, emergncia ou
sob hospitalizaes. O custo elevado dessas
opes, obviamente reconhecido, no favorece
as mudanas desejveis. Esse um aspecto j
bastante conhecido daqueles que lidam com

935

Vigilncia epidemiolgica no Brasil

A experincia brasileira com VE para doenas
infecciosas e parasitrias est consolidada h
vrias dcadas com sucesso, como no caso da
manuteno da eliminao de algumas doenas infectocontagiosas agudas e a erradicao
de outras, todas passveis de preveno primria por imunizao ativa. Pode-se antever sucesso, embora ainda distante do ideal, para a
emergente Aids. Menos evidente ou com retrocessos tm sido os resultados para morbidade
por doenas infecciosas de curso prolongado
(tuberculose) ou parasitrias endmicas. Essas
ltimas so situaes em que, vetores ou hospedeiros intermedirios participam da cadeia
epidemiolgica da doena, com forte dependncia, por uma lado, das condies scio-ambientais desfavorveis e, por outro, da educao para a sade inexistente ou muito precria.
So exemplos: malria, chagas e esquistossomose e a Leishmaniose. O sucesso da preveno, controle ou eliminao, nessas situaes,
dependeria fortemente de outras reas sociais,
que no a da sade. Entretanto, sucessos alcanados no permitem falhas na VE, sendo os
maiores exemplos do descuido o retorno de
doenas graves, no ameaadoras por muitos
anos, mas que resultaram em grandes epidemi-

as em passado recente em todo o Pas (clera,

dengue) ou em focos regionais (febre amarela).

VE em DCNT
A VE para DCNT foi aventada em 1993, quando gestores do Ministrio da Sade promoveram um amplo seminrio incluindo participantes das Secretarias de Sade da maioria dos
Estados. Os documentos resultantes foram
publicados no Informe Epidemiolgico do SUS,
1994. Em 2002, foram ministrados cursos especiais sobre a epidemiologia das DCNT no Brasil e incurses sobre a VE para essas doenas
patrocinados pelo ento Centro Nacional de
Epidemiologia/MS (CENEPI/MS). Esses cursos
contaram com a participao dos Estados de
todas as regies do Pas.
Excetuando-se o programa do cncer, existem no Pas apenas experincias pontuais de
VE para DCNT. Desenvolvem-se em pequenas
localidades e tm pouco tempo de acompanhamento, com respostas no divulgadas na literatura cientfica. Um deles, no municpio de Quirinpolis (GO), oficialmente o representante
brasileiro da rede CARMEN, apoiado parcialmente pela Organizao Pan-Americana da
Sade. uma proposta que se viabiliza pela
adeso voluntria de municpios e da populao. Em Marlia, Estado de So Paulo, tambm
se desenvolve o projeto CARMEN de modo
mais independente, ou seja, apoiado pelo municpio. Alguns Estados tm programas no
atuantes e outros esto motivados e/ou empenhados na sua implementao. Embora o tabagismo esteja no rol dos fatores de risco, o nico que se destaca na VE, incluindo-se escolares
na faixa etria inicial da adolescncia.
Um outro tipo de monitoramento que se
destaca no Brasil o registro do cncer de base
populacional, com participao de alguns Estados. Esse registro se refere aos casos de cncer
diagnosticados no ano de referncia, quando o
caso sintomtico ou, mais raramente, quando
se trata de deteco precoce. Essa a maior
experincia com VE de morbidade no Pas, mas
mantm-se inconsistente na coleta de dados
em quase todos os Estados participantes e a
metodologia sujeita a vieses.
Na Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade, criada em 2003, est em discusso a implementao ampliada da Vigilncia Epidemiolgica para as DCNT, como uma
das prioridades atuais. Abrem-se perspectivas

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):931-943, 2004

DCNT, dependente da burocracia, de difcil

resoluo, impedindo a prtica da promoo e
proteo da sade, mesmo que se tenha incorporado essa idia nos programas oficiais para
tais doenas, em perodos governamentais sucessivos desde a dcada de 1980.
Nas prximas duas a trs dcadas, os atuais
adultos jovens dependentes da assistncia do
SUS sero a grande massa de idosos que deixaram de receber, no momento adequado, a promoo e proteo para a sade e/ou controle de
DCNT, freqentemente instalada em idade precoce. Portanto, sem planejamento adequado e
metas cumpridas para atender a esses futuros
idosos, o envelhecimento ocorrer com altas
prevalncias de simultneas DCNT, parte delas
com incapacidade. A projeo de pessoas 60
anos para o Brasil em 2050 de 18% do total, a
mesma prevista para o grupo 0-14 anos (IBGE,
2004) e atualmente as DCNT j representam
66% da carga de doena no Pas (Schramm et
al., 2004). A longevidade cursar sem qualidade
de vida e a seguridade social estar mais sobrecarregada, com difcil retorno.

Lessa, I.

936

de ateno especial a esses problemas no Brasil,

com propostas de estratgias que podem conduzir a bons resultados.

Bases para a VE das DCNT

As estatsticas de mortalidade das DCNT no
Brasil mostram tendncia decrescente no
explicada para algumas delas (cerebrovasculares e isqumicas do corao), e ascendente para
outras (diabetes e alguns tipos de cncer). Em
qualquer dos casos, so de tal magnitude de
custos em idades economicamente ativas que
requerem estratgias imediatas que contribuam para reduzir ou, pelo menos, limitar os
seus avanos. As figuras de 1 a 3 ilustram as
tendncias mortalidade para doenas do aparelho circulatrio, cerebrovasculares e isqumicas do corao por 100 mil homens e mulheres, nas regies brasileiras, no perodo 19802001; e a figura 4, os coeficientes de mortalidade pelo diabetes por sexo, para o Brasil no mesmo perodo. A dinmica da tendncia da mortalidade pelo diabetes, estimada de modo simplificado, encontra-se na tabela 1. Tanto os dados brutos quanto os ajustados demonstram
excessivo aumento no perodo.

Esforos devem ser feitos para a reduo da

morbidade que tende a elevar-se sobretudo
diante do envelhecimento populacional. No
se observa investimento concomitante na promoo da sade, preveno primria nem garantia do tratamento contnuo, incluindo-se as
complicaes que levam incapacidade invalidez. O Brasil um dos raros pases a dispor de
estatsticas atualizadas sobre internaes por
todas as causas e em todo o Pas, porm, somente para aquelas financiadas pelo SUS, e disponibilizadas pelo Datasus (www.datasus.gov.
br), sob a denominao de Sistema de Informao Hospitalar (SIH). Com essa restrio,
desconhecem-se as estatsticas referentes a 25%
da populao brasileira, que a parcela assistida por planos e seguros privados de sade,
socialmente melhor inserida.
Por vrias razes dependentes do modelo e
da prtica assistencial, as estatsticas procedentes
da rede pblica e da conveniada ao SUS so de
pouca confiabilidade. Portanto, mesmo com um
bom sistema de informao, a VE por estatsticas de altas hospitalares apresenta uma ampla
gama de vieses. Exemplos so a possibilidade de
mltiplas internaes anuais de uma mesma
pessoa por uma mesma causa, a dependncia do
acesso a esse tipo de assistncia, os casos mais

Figura 1
Coeficientes de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, ajustados por idade. Regies brasileiras, 1980-2001.

CO-fem

350

CO-masc

300

S-fem

250

S-masc
SE-fem

200

SE-masc
150

NE-fem

100

NE-masc

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

N-masc
1983

0
1982

N-fem

1981

50

1980

Coef. de mortalidade/100.000

400

937

Coef. de mortalidade/100.000

120

CO-fem
CO-masc

100

S-fem
80

S-masc
SE-fem

60

SE-masc
NE-fem

40

NE-masc
20

N-fem
N-masc
2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1980

Figura 3
Coeficientes de mortalidade por doenas isqumicas do corao, ajustados por idade. Brasil, 1980-2001.

CO-fem
CO-masc

100

S-fem
80

S-masc
SE-fem

60

SE-masc
NE-fem

40

NE-masc
20

N-fem
N-masc
2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0
1980

Coef. de mortalidade/100.000

120

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):931-943, 2004

Figura 2
Coeficientes de mortalidade por doenas cerebrovasculares, ajustados por idade. Brasil, 1980-2001.

Lessa, I.

938

30

Fem-aj

25

Fem-br

20

Masc-Aj

15

Masc-br

10
5

graves serem mais representados nas estatsticas

hospitalares; opes por diagnsticos de maior
custo e ausncia de um bom denominador para
indicador de hospitalizao. Por outro lado, a
mortalidade hospitalar, que poderia ser outro
bom indicador, inclusive da qualidade da assistncia, subestimada em razo de o denominador dos clculos corresponder ao nmero de
hospitalizaes em substituio ao nmero de
pessoas internadas pelo evento que determinou
a morte. Prestam-se melhor ao monitoramento
do tempo mdio de permanncia hospitalar e
do custo mdio por internao, mesmo que
uma pessoa tenha sido internada pela mesma
causa por vrias vezes, no perodo sob enfoque.
Entende-se que so imprescindveis estratgias que permitam a implementao de sistemas de VE abrangente, mas para isso seria
importante algumas observaes, correes e
ajustes das fontes de informao para os dados
que devero ser utilizados para a VE.
Em princpio preciso clareza no que se
quer vigiar/monitorar. As questes abaixo podero ajudar nas respostas e decises.
1) O que monitorar?
A seleo dos agravos que se deseja monitorar de suma importncia. Obviamente dever
ser um problema de sade pblica, de grande
impacto em populaes jovens e em idades economicamente ativas, de elevado custo social,

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

0
1980

Coef. de mortalidade brutos e ajustados/100.00

Figura 4
Mortalidade pelo diabetes mellitus, ajustada por idade. Brasil, 1980-2001.

que existam os meios para evitar (promoo da

sade/preveno primria) ou minimizar a sua
ocorrncia (tratamento e controle), que esses
meios sejam aceitos pela populao e acessveis
a todas as classes sociais. importante observar
que em algumas situaes a seleo da condio
a ser monitorada de elevada mortalidade, mas
de muito baixa prevalncia. Exemplo: no Brasil,
os acidentes vasculares cerebrais (enceflicos)
so a primeira causa de morte. Sua prevalncia
muito baixa, a letalidade elevada e as seqelas so computadas como incapacidade ou invalidez, porm os seus principais fatores de risco
so de alta prevalncia a hipertenso arterial e
o diabetes. O impacto social grande.
2) Onde monitorar?
A condio tem a mesma importncia em
todo o Pas? A deciso deve ser racional. As prioridades podem diferir entre as regies. No caso das DCNT, se uma condio no prioridade atual poder vir a ser em futuro prximo,
caso a vigilncia no se faa sobre os seus fatores de risco. Nesse caso os benefcios com monitoramento dos fatores de risco se configuram
como ideal.
3) Como monitorar?
Definida a condio a vigiar, preciso conhecer como ela se apresenta como problema
maior de sade desde as freqncias dos seus
fatores de risco ao seu impacto social.

939

Perodo

Sexo masculino
Coeficiente 100.000
Tendncia%

1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Incremento no perodo

7,16
7,39
7,85
8,32
7,92
8,39
8,9
8,84
9,6
10,25
10,47
10,56
10,92
11,81
12,12
12,6
13,87
14,6
14,87
16,47
17,78
17,37

3,1
5,9
5,6
-5,1
5,6
5,7
-0,7
7,9
6,3
2,1
0,9
3,3
7,5
2,6
3,8
9,2
5,0
1,8
9,7
7,4
-2,4
85,3

Conforme a resposta, identificam-se a disponibilidade de fontes de informao, a existncia de bases de dados para cada uma delas e
a sua confiabilidade para o monitoramento.
Pode-se monitorar com base exclusiva em dados secundrios, primrios ou ambos.
O monitoramento baseado em dados secundrios economicamente vantajoso, mas as
informaes dos bancos de dados devem ser
confiveis. A mortalidade s pode ser monitorada por dados secundrios, excetuando-se em
estudos especiais, como as coortes, mas inadequadas para VE. Antes de uma deciso sobre o
monitoramento da mortalidade, seria importante a validao de alguns diagnsticos registrados nos certificados de bito. Em pases como o Brasil, uma grande parcela dos bitos
ocorre sem assistncia mdica prvia e sem o
diagnstico confirmado. Muitas das mortes
com sintomatologia de curta durao podem
ter diagnsticos por convenincias ou por pressupostos. Exemplo o infarto agudo do miocrdio. Muitos bitos declarados como hospitalares, de fato no o foram. Essas so apenas

Sexo feminino
Coeficiente100.000
Tendncia%
10,46
10,86
11,24
11,91
11,59
12,16
12,75
13,37
13,95
14,38
14,98
15,15
15,83
16,43
17,03
18,18
19,58
19,86
20,11
22,12
23,67
22,98

3,7
3,4
5,6
-2,8
4,7
4,6
4,6
4,2
3,0
4,0
1,1
4,3
3,7
3,5
6,3
7,2
1,4
1,2
9,1
6,5
-3,0
76,4

algumas consideraes sobre distores de

diagnsticos da causa da morte.
Bancos de dados secundrios para morbidade quase nunca tm representatividade populacional, mas existem excees: as neoplasias
malignas com curto curso clnico so um exemplo. Entre os cuidados com a informao, devese tambm estar atento para no duplicar ou
triplicar um mesmo caso, quando se usam vrias fontes de diagnstico e/ou tratamento.
O uso de dados primrios o ideal. Os inquritos tm a capacidade de produzir um conjunto de informaes diretamente obtidos da
populao. A amostragem, a metodologia e a
padronizao de tcnicas e de entrevistadores
so aspectos importantes nesse tipo de informao bem como a anlise de consistncia das
informaes e o controle de qualidade. So mais
difceis de execuo se a cobertura for para um
pas das dimenses do Brasil. So mais caros do
que a coleta de dados secundrios, porm mais
compensadores. Se programados para periodicidade compatvel com os recursos disponveis,
em prazos no superiores a 10 anos, os custos

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):931-943, 2004

Tabela 1
Coeficientes de mortalidade pelo diabetes e clculo simplificado da tendncia no Brasil, perodo 1980-2001.

Lessa, I.

940

se diluem. Alm do mais, podem ser intercalados com mini-inquritos especficos, como se
faz nos Estados Unidos.
4) O que medir?
A questo se refere seleo dos indicadores. Em pases sem experincia com DCNT devem-se selecionar cuidadosamente um mnimo
de indicadores que sejam capazes de retratar o
que se pretende com a menor possibilidade de
erro possvel. O nmero de indicadores deve ser
o suficiente para acompanhar mudanas da
condio sob monitoramento e indicar o que
deve ser corrigido com intervenes, ou se o
indicador adequado para descrever ou analisar
tendncias. Quanto maior o nmero de indicadores selecionados por pases inexperientes, tanto maiores as possibilidades de: a) fracasso com
a metodologia; b) interrupo do processo de
vigilncia; c) necessidade de maior contingente
de recursos humanos qualificado para anlises e
interpretaes; d) no interpretao dos resultados; e) no avaliao das intervenes.
O tipo de anlise programado deve ser simples, como recomendado por alguns autores
(Luepker et al., 2004). Deve ser padronizado
para o Pas, usando ajustamentos por idade e
sexo para comparaes. No Brasil, normalmente no existem pesquisadores nos rgos governamentais responsveis pela sade pblica,
onde se centralizam os bancos de dados e outras informaes, e parece invivel preparar
equipes com esse perfil para todo o Pas. mais
razovel uma anlise mais simples, sem recursos tecnolgicos avanados, mas que possa ser
descentralizada e executada sem interrupes e
capaz de oferecer respostas aos problemas na
velocidade desejada pelos planejadores e gestores dos programas de sade. Anlises de tendncia temporal por metodologias sofisticadas,
por modelos de regresso, que podem variar de
uma para outra causa sob vigilncia, devem ser
evitadas, deixando-as para investigadores das
academias. Talvez, em tempo futuro seja possvel pensar num centro especial para concentrao das anlises mais complexas para todo o
Pas. Para isso preciso que os programas estejam consolidados na prtica e que haja domnio da prtica VE.
Desde 2002 e pela primeira vez, a OMS vem
recomendando aos diversos pases a implementao da vigilncia para DCNT, com enfoque nos maiores fatores de risco que predizem
as mais comuns delas (Armstrong & Bonita,
2003). Essa proposta o STEPwise approach
to non-communicable disease (Mtodo Pro-

gressivo) e vem sendo apresentada aos pases

em frum itinerante, sempre patrocinada pela
OMS e suas representaes. O III Forum realizou-se no Brasil em novembro de 2003, em
parceria com a Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade. Parece ser o mtodo
mais racional, especialmente para os pases
emergentes. O enfoque sobre os fatores de risco, como organizado, pode ser trabalhado por
etapas, o que caracteriza a progressividade da
proposta. O Mtodo consta de trs passos, usando dados do passado, presente e futuro. Para
investigao dos fatores de risco, cada passo
contm componentes principal, ampliado e opcional. Nos quadros 1 e 2 aparecem sumarizados os contedos propostos no mtodo; a figura correspondente elucidativa e pode ser observada no documento original da OMS.
O tempo passado do quadro 1 se refere a
bitos nos trs passos. O indicador usado a
taxa de mortalidade especfica por idade, sexo
e causa, dependendo do passo (dados secundrios). Apenas no passo 2 a autpsia verbal
obtida por entrevista (dados primrios) e o indicador no taxa de mortalidade. O tempo
presente refere-se a dados de morbidade, sendo
baseada em dados secundrios nos passos 1 e 2
e em dados primrios (prevalncia e incidncia) no passo 3. No tempo futuro os dados so
primrios (inquritos) e os trs passos esto
direcionados para fatores de risco referidos
(tabagismo, sedentarismo, etc.), medidos (antropomtricas e da presso arterial) ou dosados (bioqumica).
O quadro 2 exclusivo para fatores de risco. O mdulo principal simplificado nos trs
passos. Busca o essencial no inqurito (passo
1), medidas antropomtricas bsicas no passo
2, e bioqumica bsica no 3.
O modo ampliado um aprofundamento
do principal e no contedo do optativo, as
variveis a serem questionadas dependero da
necessidade e dos recursos alocados ao programa, embora seja desejvel a sua realizao. O
detalhamento deste mtodo, incluindo descrio dos fatores de risco, encontra-se na referncia original.
Observando o modelo, o Brasil dispe das
informaes sobre bitos nos trs passos referentes aos bitos (passado), exceto a autpsia
verbal, s disponvel nesse momento para o infarto agudo do miocrdio em cinco capitais
(Belm, Macei, Salvador, Vitria e Cuiab),
onde na validao da declarao de bito foram elevadas as propores de diagnsticos fal-

941

DCNT
bitos
(passado)

Passo 1
Taxas de mortalidade
por idade e sexo

Passo 2
Taxas de mortalidade por
idade, sexo e causa de
morte (autpsia verbal)

Passo 3
Taxas de mortalidade por
idade, sexo e causa de morte
(certificado de bito)

Doenas
(presente)

Admisses em clnicas /
hospitais por idade e sexo

Taxas e doena principal

em 3 grupos: doenas
transmissveis, DCNT
e leses

Incidncia ou prevalncia
da doena pela causa
concreta

Fatores de risco
(futuro)

Informaes baseadas
em inqurito sobre
fatores de risco chave

Inqurito + medidas
antropomtricas

Inqurito + medidas
antropomtricas + exames
bioqumicos

Reproduo autorizada pela OMS para fins no-comerciais. WHO 2001. Surveillance of risk factors for non Communicable
disease. The WHO STEPwise approach. WHO, Geneva. Traduzido para o portugus pela autora.

Quadro 2
Mtodo progressivo da OMS para avaliao de fatores de risco.
Mdulos

Passo 1:
Questionrio

Passo 2: Medidas
antropomtricas

Passo 3: Medidas
bioqumicas

Principal

Variveis socioeconmicas e demogrficas,

consumo de cigarro
e de lcool, inatividade
fsica, nutrio

Peso, altura,
circunferncia da
cintura, presso arterial

Glicemia de jejum e
colesterol total

Ampliado

Modelos de alimentao,
educao e indicadores
familiares

Circunferncia
dos quadris

HDL-colesterol,
triglicrides

Optativo
(exemplos)

Outros comportamentos
relacionados com a sade,
sade mental,
incapacidades e leses

Caminhada cronometrada,
pedmetro, espessura
de pregas cutneas,
freqncia do pulso

Teste de tolerncia
glicose, exame de urina

Reproduo autorizada pela OMS para fins no no-comerciais. WHO 2001. Surveillance of risk factors for
non Communicable disease. The WHO STEPwise approach. WHO, Geneva. Traduzido para o portugus pela autora.

sos positivos (Lessa et al., 2004. Relatrio de

pesquisa SVS-MS). Esse procedimento necessrio para algumas causas de morte, em particular as mortes sbitas ou eventos agudos
com poucas horas de durao, especialmente
quando o bito ocorre sem assistncia mdica
e fora do hospital, sem que a autpsia tenha sido solicitada. Para o tempo presente, passos 1 e
2, dispomos das estatsticas hospitalares do SUS,
com as crticas j referidas. No passo 3 (futuro)
os estudos multicntricos para o diabetes, estado nutricional e tabagismo esto desatualizados, embora se disponha de informaes pon-

tuais em reas do Pas, sobre essas condies,

mas sem programao para vigilncia e sem
padronizao metodolgica.
Esto em fase de anlise as informaes do
inqurito sobre fatores de risco referidos para
DCNT, desenvolvido em 16 capitais entre 2002
e 2004, que poderiam ser o incio da vigilncia
dos fatores de risco, pois preenchem os contedos descritos para o passo 1 dos trs mdulos
do quadro 2. A restrio que os dados no representam o Pas, mas uma etapa cumprida
para as capitais participantes do inqurito. Para
os demais passos existem informaes pontu-

Cincia & Sade Coletiva, 9(4):931-943, 2004

Quadro 1
Mtodo progressivo da OMS para vigilncia das DCNT.

Lessa, I.

942

ais de boa e de m qualidade, metodologicamente diferentes e no planejados para vigilncia, sem abrangncia e portanto, no podem
ser usadas para essa finalidade.
Para a implementao da VE para DCNT,
usando o mtodo progressivo, so necessrias
trs decises tcnicas importantes quanto aos
dados de bito: a primeira decidir se a qualidade dos dados procedentes de vrios Estados
especialmente do Norte e de alguns do Nordeste
se prestam, nesse momento, ao monitoramento;
a segunda validar a causa da morte registrada
nos certificados de bito por autpsia verbal, em
vrias localidades do Pas, de modo que se possa
corrigir distores; a terceira a definio parcimoniosa dos indicadores para mortalidade.
Para o uso dos dados de morbidade hospitalar internaes e taxa de mortalidade hospitalar , ser necessrio refletir sobre a sua confiabilidade e definir os indicadores. preciso
tambm tentar recuperar informaes dos planos e seguros de sade, uma vez que a vigilncia baseada exclusivamente no SIH seria parcial
e distorcida, procedente das classes sociais mais
pobres, no refletindo a realidade nacional.
Para a parte mais importante da VE, o mdulo dos fatores de risco, os inquritos progra-

mados so viveis. A questo maior parece ser a

adequao de recursos para que esses inquritos
venham a ser prioridade real para as DCNT no
Pas. Essa deciso, no entanto, s ser pertinente
se o setor responsvel pela ateno bsica sade incorporar, de fato e de direito, a prtica da
promoo da sade, da preveno primria, visando eliminao ou minimizao dos fatores
de risco para DCNT na sociedade. Se isso no
ocorrer, a VE ser desnecessria.
A VE para DCNT no Brasil uma deciso
que no pode retroceder, mas ser necessrio
um grande esforo para participao e colaborao de todos os estados, sem interrupes. O
mtodo progressivo da OMS uma proposta
vlida, coerente, e poder ser implementada selecionando-se as etapas com disponibilidade
de dados, facilitando a adaptao dos recursos
humanos a esse tipo de vigilncia, especialmente nos Estados com maiores dificuldades
com a organizao da informao e anlise. O
ideal seria incluir de imediato a VE dos fatores
de risco em todo o Pas. Com alguns ajustes nas
fontes de dados, com a prtica da preveno
precoce e garantindo-se a coleta de dados primrios em perodos pr-definidos, pode-se
afirmar que a VE para DCNT vivel.

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Artigo apresentado em 20/8/2004
Aprovado em 18/9/2004
Verso final apresentada em 15/10/2004

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