Contribution des associations de patients et dusagers aux valuations des mdicaments et

des dispositifs mdicaux.

Questionnaire de recueil du point de vue des patients et

usagers pour lvaluation dun mdicament
Commission de la transparence - Commission de lvaluation conomique et de sant
publique

Evaluation de : <Nom du mdicament >

Indication(s) du mdicament concernes : <Indications sur lesquelles
vous avez rpondu>
Merci de lire le Guide pour les associations de patients et dusagers avant de remplir le
questionnaire. Une fois le questionnaire complt, nous vous conseillons de supprimer les
encadrs daide (zones grises) pour gagner de la place et amliorer la lisibilit.

1. Information sur lassociation de patients

1.1 Informations gnrales sur lassociation
Nom de lassociation :
Objet social :
Personne contact:
Fonction:
Email:
Tlphone :
Adresse postale:
Type dassociation :
Association de patients agre au niveau national
Association de patients agre au niveau rgional
Association de patients non-agre
Pour les associations non agres, dcrivez la composition des instances (conseil dadministration
et bureau) : noms des personnes, titres.
Principales activits :
Dcrivez vos adhrents: nombre, autres lments de description

Haute Autorit de Sant, novembre 2016.

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Quelles sont les sources de financement de votre association :
Anne civile :
Financements publics
Organisations

Montants

Financements privs provenant des industries de sant et prestataires (consultants,

communication, )
Organisations
Montants
Cotisations
Montants
Dons
Organisations

Montants

Autres

1.2 Informations sur le remplissage du questionnaire

Indiquer si une aide vous a t apporte pour prparer cette contribution, et si oui, prciser par qui
(qualit), et le type daide prodigue.
Indiquer la nature des informations utilises pour remplir le questionnaire (par exemple enqute,
rseaux sociaux, groupe de travail, tmoignages, ligne tlphonique, nombre de participants, etc.).

2. Impact de la maladie / tat de sant

2.1 Comment la maladie (ou ltat de sant) pour laquelle le mdicament est valu affectet-elle la qualit de vie des patients (court terme, long terme) ? Quels aspects posent le plus
de difficults ?
Par exemple :
- Symptmes les plus importants contrler : par exemple difficults respiratoires ou motrices, douleur,
fatigue, incontinence, anxit
- Impact fonctionnel : incapacit/difficult effectuer certaines activits,
- Impact social/relationnel : perte de capacit au travail/ lcole, perte de confiance, difficults relationnelles,
impact sur la sant mentale, impact financier, sur lvolution professionnelle
- Ncessit dune aide pour la vie quotidienne

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- Equilibre familial
- Relation intime, troubles sexuels

2.2 Comment la maladie (ou ltat de sant) affecte-t-elle lentourage (famille, proches,
aidants) ?
Par exemple :
- Effets motionnels/ psychologiques, fatigue, stress, dpression, difficults physiques
- Equilibre familial
- Relation intime, vie sexuelle

3. Exprience avec les thrapeutiques actuelles autres que celles values

3.1 Selon vous, quelles sont actuellement les thrapeutiques les plus adaptes ? Leurs
avantages et inconvnients ?
Par thrapeutique, il faut entendre toute forme dintervention (utilisation dun mdicament, dispositif mdical,
rducation, suivi psychologique, prises en charge hospitalires, mdecine alternative ou complmentaire,
etc). Si aucune thrapeutique nest disponible, ceci doit tre mentionn.
Si lindication du mdicament concerne une phase particulire de la maladie, les enjeux dcrits
devront en tenir compte.
Par exemple, lister les principales thrapeutiques utilises et dcrire leur impact en termes :
-

dadministration/de prise du traitement (frquence/rythme, traitement domicile/ lhpital, facilit

daccs, actions spcifique du patient ou de lentourage), de consultations, dexamens
complmentaires (bilan et surveillance biologique, radiologique), de prise en charge associe
(kinsithrapie, psychiatrie)

defficacit sur le contrle ou la rduction des aspects les plus difficiles de la maladie

deffets indsirables en prcisant ceux les plus difficiles tolrer et ceux acceptables

de rpercussion sur la vie quotidienne : impact scolaire/ professionnel, impact physique, impact
financier, impact sur lentourage.

Proccupations sur lusage long terme de la thrapeutique existante

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3.2 Quelles sont les principales attentes des patients vis--vis dune nouvelle
thrapeutique ?

4. Expriences avec le mdicament valu

4.1 Daprs votre exprience du mdicament et celle des autres malades, quelles sont les
consquences positives ou ngatives de son utilisation?
Par exemple, en termes :
De facilit dusage ou dobservance
Defficacit, qualit de vie
Deffets indsirables
Dimpact financier
Dimpact sur lentourage
Dimpact sur la vie professionnelle et sociale

4.2 Si vous navez pas dexprience de ce mdicament, et que vous avez connaissance de
la littrature, de rsultats dessais, ou de communications, quelles sont selon vous les
attentes ou les limites ?
NB : cette rubrique ne doit pas tre remplie en cas de rvaluation dun produit dj sur le march.

5. Information supplmentaire
Communiquer toute information supplmentaire pouvant aider les membres de la commission dans
leur valuation.

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6. Messages cls
En 5 propositions maximum, lister les points les plus importants de votre contribution.
Par exemple:
Les plus grandes difficults du vcu avec la maladie sont
Les thrapeutiques actuelles sont (in) adquates parce que
Le mdicament rpond (peu) aux besoins et attentes des patients parce que

Si vous avez une question au sujet de ce questionnaire, merci de nous contacter ladresse
contact.contribution@has-sante.fr ou de nous appeler au 01 55 93 73 40 ou 01 55 93 73 72.

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