PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.

VALORACION
I.1

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
SEXO
GRADO DE INSTRUCCIN
PROCEDENCIA
IDIOMA
ESTADO CIVIL
SITUACION SOCIOECONOMICA
OCUPACION
FECHA DE INGRESO

: Luis Espinoza Perez

: 73 aos
: masculino
: primaria incompleta
: Bagua Grande
: castellano
: casado
: dependiente (pensin 65)
: su casa
: 18 04 2016

I.2 ANTECEDENTES FAMILIARES : ninguno

I.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES :
Intervencin quirrgica de prostatectomia (2010).
Diabetes mellitus (DM2) desde (2006).
I.4 ANTECEDENTES LABORALES : ninguno
I.5 ENFERMEDAD ACTUAL: paciente es hospitalizado por presentar
descompensacin diabtica, taquipnea, polipnea, dificultad espiratoria, escaras
multiples, fiebre
FUNCIONES VITALES:
FC: 96
FR: 32
SAT. O2: 88%

PA: 100/60mmHg

T: 38.5C

I.6 EXAMEN FISICO :

CARA: a la inspeccin: simtrico, pmulos pronunciados; cabellos secos

con presencia de canas.
OJOS: cejas pobres, parpados normales, escleras blancas, pupilas
isocricas foto reactivas, movimientos oculares conservados.
OIDOS: simtricos con presencia de cerumen en conducto auditivo
externo.
BOCA: simtrico, mucosa oral seca con dentadura incompleta.
NARIZ: fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogstrica, aleteo
nasal, dificultad para respirar
1 CUELLO: simtrico mvil sin presencia de heridas al momento de
lateralizarla, no doloroso a la palpacin.
2 TORAX: Cilndrico, mvil, simtrico, retracciones costales, respiracin
dificultosa.
Corazn; Ruidos cardiacos rtmicos normofoneticos, no soplo.

3 ABDOMEN: blando depresible, no doloroso a la palpacin, ruidos

hidroaereos presentes.
4 MIEMBROS SUPERIORES: adelgazados, en el antebrazo de lado
izquierdo presenta catter venoso perifrico y presencia de edema en la
mano.
5 A NIVEL LUMBO SACRO: presenta piel con escaras mltiples.
6 AREA PERINEAL: vellos pubianos en forma triangular, no presenta
secreciones, sin laceraciones.
7 MIEMBROS INFERIORES: adelgazados, presenta necrosis en los pies y
talones con un olor ftido.
Inspeccin piel y uas: piel tibia a la palpacin.
I.7 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES :

HEMATOLOGIA
RESULTADOS

EXAMENES
GLUCOSA
HEMOGLOBINA
CREATININA
LEUCOCITOS
LINFOCITOS
MONOCITOS

217mg/dl
11g/dl
0.9%
19.100/mm3
12%
6%

VALORES
NORMALES
70-110 mg/dl
11 -16 g/dl
0.6-1.4 %
4.5-10000/mm3
23-25%
4-8%

BIL TOTAL
BIL DIRECTA
BIL INDIRECTA
TGO
TGP

1.1mg%
0.3 mg%
0.8 mg%
18.3 U/L
15.2 U/L

Hasta 1.2 mg%

Hasta 0.2 mg%
Hasta 0.8 mg%
Hasta 21 U/L
Hasta 24 U/L

UREA

17.6 mg%

15 - 40 mg%

Rx. de Trax AP ( reflejo Neumona en Lbulo Inferior Izquierdo)

I.8 DIAGNOSTICO MEDICO:
INGRESO: D/C Neumona, DM descompensada. ulceras de decbito
infectadas
ACTUAL: Neumona, DM descompensada, pie diabtico, escaras
mltiples, Shock Sptico.
I.9 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL :

DIETA: licuada VT=750 5T

MEDICAMENTO

TIEMPO

VIA

Vancomicina 1g

C/24 h

EV

Imipenem
500mg

C/24 h

EV

Metamizol 1g

Condicionado T:38c

EV

DESCRIPCION
La
vancomicina
es
un
antibitico
glicopeptdico para uso parentral obtenido de
la Nocardia orientalis. Mecanismo de accin:
la vancomicina es bactericida y parece
ejercer
sus
efectos
unindose
los
precursores de la pared celular de las
bacterias, impidiendo la sntesis de estas.
El imipenem es un antibitico betalactmico derivado de la tienamicina y
es el primer miembro de la familia de
los antibiticos carbapenem.
Analgsico, antipirtico, antiespasmdico y
antiinflamatorio
El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre
reduciendo la sntesis de prostaglandinas
pros inflamatorias al inhibir al actividad de la
prostaglandina sintetiza. A diferencia de otros
analgsicos no opiceos que actan sobre la
sntesis de la prostaciclina, el metamizol no
produce efectos gastrolesivos significativos.

INSULINA NPH

ESCALA MOVIL

> = 350
7ui SC
> 301 <
6ui SC
> 251 <
5ui SC
> 200 <
4ui SC

I.10

S/C

mg/dl aplicar
350 mg/dl
300 mg/dl

Tiene un inicio del efecto de 1 a 2 horas, un

efecto pico de 4 a 6 horas, y una duracin
de la accin de ms de 12 horas. Las dosis
muy pequeas tendrn un efecto pico ms
temprano y una duracin de la accin ms
corta, mientras que las dosis ms altas
tendrn un tiempo ms largo hasta llegar al
efecto pico y duracin prolongada.

250 mg/dl

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 3
Eliminacin e intercambio
CLASE 4 : Funcin respiratoria
DOMINIO 2
Nutricin
CLASE 1 : ingestin
DOMINIO 11
Seguridad proteccin
CLASE 1 : infeccin

DATOS (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS,

ANTECEDENTES Y ACTUALES)
El paciente presenta dificultad respiratoria, polipnea,
tiraje costal. Sat. O2: 98%
El paciente se
nasogstrica.

alimenta

por medio

de

sonda

El paciente presenta catter venoso perifrico en el

antebrazo lado derecho y sonda NSG.

DOMINIO 11
Seguridad /proteccin
CLASE 2: lesin fsica

El paciente presenta a nivel lumbo sacro

escaras mltiples

DOMINIO 8
sexualidad
CLASE 5 : comunicacin

El paciente tiene dificultad para comunicarse debido a

su enfermedad y estado de conciencia.

II.

piel con

DIAGNOSTICO :

DATOS SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS

PROBLEMA DX NANDA

CAUSA R/C

El paciente tiene dificultad

respiratoria, tiraje costal, sat
O2 88%

Deterioro del intercambio

gaseoso (30)

R/C
infeccin
respiratoria
manifestado
por
dificultad
respiratoria, polipnea, tiraje costal

DATOS SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS

PROBLEMA DX NANDA

CAUSA R/C

El paciente se alimenta por

medio de sonda
nasogstrica.

Deterioro de la deglucin (

DATOS SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
El paciente presenta catter
venoso perifrico en el
antebrazo lado derecho y
sonda NSG.

PROBLEMA DX NANDA
Riesgo a infecciones

DATOS SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
El paciente presenta a nivel
lumbo sacro
piel con
escaras mltiples

PROBLEMA DX
NANDA
Deterioro
de
la
integridad cutnea

DATOS SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
El paciente tiene dificultad
para comunicarse debido a
su enfermedad y estado de
conciencia.

PROBLEMA DX
NANDA
Deterioro de la
comunicacin verbal

DATOS SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS

PROBLEMA DX
NANDA

R/C incapacidad de estado de

conciencia ( )

CAUSA R/C
R/C procesos invasivos
perifrica y sonda NSG).

(va

CAUSA R/C
R/C inmovilidad fsica,
deterioro de la circulacin y
sensibilidad y prominencias seas m/p
destruccin de las capas de la piel

CAUSA R/C
R/C incapacidad de estado de
conciencia

CAUSA R/C

El
paciente
presenta
glicemia de 217mg/dl
III.

Nivel de hiperglicemia
inestable (00179)

R/C hiperglicemia

PLAN DE CUIDADOS :

DX DE
ENFERMERIA
Deterioro
del
intercambio
gaseoso
R/C
infeccin
respiratoria
manifestado por
dificultad
respiratoria,
polipnea, tiraje
costal

OBJETIVOS A
LOGRAR
Paciente logre
restablecer su
patrn
de
intercambio
gaseoso

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Lavarse las manos
antes de empezar el
procedimiento.

Monitoreo
de
funciones vitales

las

Valoracin
de
los
niveles de saturacin
de oxgeno
Aspiracin de
secreciones.
Preparar el equipo de
O2 y administrar a
travs de un sistema
humidificado.
Observar signos de
hipoventilacin.
Observar signos de
toxicidad del paciente
Observar la coloracin
del paciente.
Valorar los esfuerzos
respiratorios.
Colocar al paciente en
la posicin que alivie
la disnea.
Intubacin y
estabilizacin de las
vas Areas en caso
sea necesario y de
acuerdo a las
indicaciones
mdicas
Manejo de las vas
areas artificiales

FUNDAMENTO
Para poder as
evitar infecciones y
la entrada de
microorganismos
patgenos

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente podr
ingerir alimentos
blandos.

Administracin de
medicacin
intravenosa

DX DE
ENFERMERIA
Deterioro de la
deglucin R/C
incapacidad de
estado de
conciencia

OBJETIVOS A
LOGRAR
paciente logre
restablecer su
patrn
de
nutricin

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Lavarse las manos
antes de empezar el
procedimiento.
Preparar la jeringa y
lavar antes, para dar
la, alimentacin.
Brindar
paciente

confort

FUNDAMENTO
Para poder as
evitar infecciones y
la entrada de
microorganismos
patgenos

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente podr
ingerir alimentos
blandos.

al

Sentar al paciente en
posicin de semiFowler (45)
Cuando termina de dar
la alimentacin,
enjuagar la sonda con
agua para evitar que
se obstruya.

DX DE
ENFERMERIA
Riesgo a
infecciones R/C
procesos
invasivos
(va perifrica,
sonda
nasogstrica)

OBJETIVOS A
LOGRAR
Paciente no
presentara
riesgo de
infeccin

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Lavado de manos
antes
de
realizar
procedimiento.
Registro
de
procedimientos
invasivos que lleve el
paciente y la fecha
insercin a diario.
Va perifrica, N,
localizacin, fecha de
insercin
Realizar
curaciones
de vas perifricas
Asegurar y proteger
todas las conexiones
de las zonas de
insercin del catter

FUNDAMENTO
Para as evitar que
se infecten y sea
una va de entrada
de microorganismos
patgenos

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente no
presenta riesgo
de infeccin.

Control de funciones
vitales

DX DE
ENFERMERIA
Deterioro de la
integridad
cutnea R/C
inmovilidad
fsica,
deterioro de la
circulacin y
sensibilidad y
prominencias
seas m/p
destruccin de
las capas de la
piel

OBJETIVOS A
LOGRAR
Favorecer la
movilizacin
del paciente y
prevenir la
formacin de
nuevas
ulceras por
presin

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Movilizar y realizar
Cambios frecuentes
de osicin al paciente
cada 2 horas.
Evitar lesionar la
epidermis cuando se
retiren los
esparadrapos.
Mantener la cama
limpia , seca y sin
arrugas
Colocar los guantes
inflados
Mantener alineacin
corporal correcta
Ejercicios activos y
pasivos
Colocar en una
posicin que
facilite la ventilacin
Evitar la comprensin
cutnea en partes
que han perdido el
panculo adiposo
Realizar masajes
suaves con Aceite,
talco o crema
hifratante
Evitar zonas de
friccin por
Cizallamiento.

FUNDAMENTO
Para evitar ulceras
por falta de irrigacin
sangunea.
Hacerlo con mucho
cuidado para no
aumentar el deterioro
de su piel.
As evitaremos que se
formen escaras.

Para que al contacto

con una superficie
dura(cama)no se
formen escaras

RESULTADOS
ESPERADOS
no hay presencia
de
ulceras

DX DE
ENFERMERIA
Deterioro de la
comunicacin
verbal R/C
incapacidad de
estado de
conciencia del
paciente

OBJETIVOS A
LOGRAR
El paciente
demostrara o
expresara una
mejor capacidad
de comunicacin

INTERVENCION
DE ENFERMERIA
Ensearle a la
paciente el mtodo
de seas para
mejorar su
comunicacin

DX DE
ENFERMERIA
Desequilibrio
electroltico R/C
diuresis
osmtica
secundaria a
hiperglicemia
E/P mucosa oral
seca,
hiperglicemia y
alteracin del
estado de
conciencia

OBJETIVOS A
LOGRAR
paciente
restablecer
equilibrio
hidroelectroltico

INTERVENCION
DE ENFERMERIA
Colocar va
perifrica

FUNDAMENTO
As la persona podr
manifestarnos
verbalmente sus
molestias

FUNDAMENTO

Monitoreo de la
diuresis horaria

Canalizar
una
va
venosa perifrica es
una tcnica invasiva
que nos permite tener
una va permanente al
sistema vascular del
paciente. A travs de
esta
va
podremos
administrar
sueroterapia,
medicacin y nutricin
parenteral.

Monitorizar
glicemia
Valorar el estado
de piel y mucosas
signos de
deshidratacin.

Evitar
las
descompensaciones,
prevenir o retrasar la
aparicin
de
las
complicaciones

Iniciar reposicin
hdrica con
solucin hipotnica
Monitoreo
hemodinmico

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente mejorar
su comunicacin

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente presenta
equilibrio
hidroelectroltico

Balance hdrico
estricto
Valorar el estado
se conciencia del
paciente
Monitorizacin de
signos vitales

DX DE
ENFERMERIA
Alteracin del
estado
metablico R/C

OBJETIVOS A
LOGRAR
paciente
restablecer
su estado

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Monitoreo
hemodinmico

FUNDAMENTO
Evitar las
descompensaciones,
prevenir o retrasar la

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente mejora
estado metablico :
glicemia dentro de

dficit de insulina
E/P
hiperglicemia,
poliuria y
confusin mental

metablico

Administracin de
insulina segn
prescripcin medica
Monitoreo de
glicemia cada hora
Valorar el estado se
conciencia del
paciente

Balance hdrico
estricto

aparicin de las
complicaciones tardas
de la enfermedad,
disminuir la mortalidad
y mantener una buena
calidad de vida.

los parmetros
normales