Plgile glandelor salivare i

canalelor de excreie ale

acestora

Figura 14. 2. Plgile faciale cu ntreruperea

continuitii canalului Stenon: a - sutura
canalului; b - repoziionarea trans-jugal a
canalului Stenon.

Patologia traumatic a glandelor salivare

afecteaz n special glanda parotid, avnd n
vedere faptul c celelalte glande salivare mari
sunt mai puin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plgilor regiunii parotideomaseterine este determinat de riscul de lezare
a structurilor coninute de loja parotidian i
care traverseaz glanda: vasele lojii care sunt
expuse la secionare traumatic (a. carotid
extern, v. retromandibular), n. facial, canalul
Stenon.
Exist astfel riscul unor complicaii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial i scurgerea de saliv din plag.
Hemoragia poate fi extern, abundent,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
n ambele situaii se impune descoperirea
i ligaturarea de urgen, la ambele capete, a
vaselor lezate.
n
cazul
secionrii
traumatice
a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indic,
acolo unde este posibil, neurorafia imediat. n
cazul n care post-traumatic lipsete un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpoziia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. sural. Interveniile de neurorafie sau
neuroplastie implic tehnici de microchirurgie.
ntreruperea
continuitii
canalului
Stenon necesit fie sutura acestuia dup
descoperirea ambelor capete, fie repoziionarea
trans-jugal a segmentului posterior al canalului
secionat, astfel nct s se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14. 2).
n lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente i mai importante ale plgilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial i fistula salivar.
Tratamentul tardiv al paraliziei post
traumatice de n. facial const, de asemenea, n
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, n condiiile izolrii precise a
bonturilor nervoase restante i a ndeprtrii
neurinomului de bont, care s permit o
continuitate a fibrelor nervoase.
Fistula salivar reprezint o sechel
relativ frecvent a plgilor regiunii parotideomaseterine i const n apariia unei ci

anormale de scurgere a salivei.

Fistulele salivare se pot localiza att n
dreptul parenchimului glandular, ct i la nivelul
traiectului canalului Stenon.
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral, la nivelul mucoasei jugale, caz n care
nu determin tulburri funcionale i deci nu
necesit tratament.
De cele mai multe ori ns, fistula salivar
se deschide la nivelul tegumentelor parotideomaseterine sau geniene. n aceast situaie,
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de o crust sau de un
burjon crnos. Uneori, fistula se poate situa n
plin cicatrice, fiind mascat de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge o cantitate variabil de
saliv, mai crescut n timpul masticaiei.
Trebuie menionat faptul c aceste fistule
salivare nu au numai etiologie traumatic, ele
putnd avea i alte cauze: intervenii
chirurgicale n regiunea parotideo-maseterin,
infecii specifice (TBC, lues, actinomicoz) sau
nespecifice ale regiunii, tumori maligne cu
invazie tegumentar etc.
Fistulele
salivare
constituie
leziuni
permanente, care numai excepional se nchid
spontan. Tratamentul acestora const n
extirparea chirurgical a orificiului i traiectului
fistulos,
consecutiv
cu
diminuarea
sau
suprimarea temporar a secreiei salivare.
Excizia fistulei va fi urmat de sutura n mai
multe planuri, care s limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea secreiei salivare se va realiza
n aceeai etap, prin administrarea de
medicaie
anticolinergic,
sau
va
viza
diminuarea reflexului salivar prin punerea n
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilar),
n plus, se recomand devierea fluxului salivar
spre cavitatea oral, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale i introducerea unui tub
de politen n grosimea obrazului i fixat la
mucoas.
Astfel, dup formarea i permanentizarea
traiectului de drenaj salivar spre cavitatea oral,
tubul de politen se va suprima. n cazuri
extreme, n care, dup aplicarea tratamentului,
fistula salivar nu se nchide, se poate recurge la
parotidectomie total de necesitate.

Tulburrile secreiei salivare

i

Sialorea (ptialismul)
Sialorea
(sau
ptialismul)
reprezint
secreia salivar excesiv, care se acumuleaz
rapid n cavitatea oral, oblignd pacientul la
deglutiii repetate, fapt care induce o
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum i o discret afectare a fonaiei. n timpul
somnului, atunci cnd reflexul de deglutiie i
tonusul muchiului orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaz cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea oral.
La examenul clinic se evideniaz
acumularea rapid de saliv n planeul bucal. O
apreciere obiectiv a creterii fluxului salivar se
poate face cu ajutorul testului cubului de zahr:
se pune sub limba pacientului un cub de zahr
de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod
normal cubul se mbib complet i se dizolv n
aproximativ 3 minute; la pacienii cu
hipersecreie salivar, acest fenomen se
produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauz
iritaia local, oro-faringian, care activeaz
reflexul de salivaie, prin stimulare senzitiv,
transmis pe calea n. trigemen. Astfel, prezena
la nivelul cavitii orale a unor leziuni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, afeciuni acute dentoparodontale, traumatisme, formaiuni tumorale
(n special formele maligne n stadii n care se
asociaz cu simptomatologie dureroas) induc
hipersalivaie reflex. Odat cu nlturarea
factorului iritativ, secreia salivar revine la
normal. n acelai context iritativ local, purttorii
de proteze dentare mobile, incorect adaptate,
sau cu care pacientul nc nu s-a obinuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivaie
sunt de asemenea asociate cu momentul erupiei
dinilor la copii. O serie de afeciuni gastrice
nsoite de reflux gastro-esofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrit, ulcer gastric sau
duodenal, hernie hiatal, tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determin o hipersecreie reflex
de saliv, care va constitui un sistem tampon
pentru
neutralizarea
aciditii
coninutului
gastric ajuns n oro-faringe. La pacienii supui
radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial, apare
o radiomucozit, care iniial induce sialoree
reflex prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
msura sclerozrii glandelor salivare, la aceti
pacieni se va instala xerostomia persistent.

Sialoreea se poate datora i altor cauze, cu

caracter general. Unele boli infecioase se pot
nsoi de hipersecreie salivar; dintre acestea,
este binecunoscut sialorea abundent din rabie.
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise
n hipertiroidism, precum i n insuficiena renal
cronic i diabet, unde apar i fenomene
supurative ale glandelor salivare (n special
parotide). Intoxicaiile acute cu plumb, mercur,
crom, iod, precum i cele medicamentoase cu
sruri de litiu i derivai de pilocarpin induc
hipersalivaie. La gravide apare uneori o
hipersecreie salivar, probabil pe fond hormonal,
i care dispare frecvent n ultima perioad a
sarcinii i ntotdeauna post-partum.
Pe fond psihic, se descriu la unii pacieni
fenomene de sialoree acut, tranzitorie, n
contextul unor stri de stress sau crize de panic.
Dimpotriv, la ali pacieni, aceste stri de stress
se asociaz cu xerostomie. Anumite afeciuni cu
component psihiatric se asociaz cu
hipersecreie salivar cronic, pacienii acuznd
disfagii cu senzaie de nod n gt i glosodinii.
Sialoreea de origine neurologic apare n
boala Parkinson, n sifilisul teriar cu afectare
cerebral, n anumite nevralgii faciale, n
encefalite, n cazul unor tumori situate la baza
ventricului IV, n vecintatea centrilor reflexului
salivar.
Un tip particular de hipersalivaie excesiv
este sialorea paroxistic idiopatic. Se manifest
prin episoade de sialoree marcat, de etiologie
necunoscut, cu o durat de 2-5 minute. Se
asociaz cu fenomene prodromale de grea
sau/i durere epigastric.
O fals sialoree este reprezentat de
incontinena salivar la pacienii cu deficit
neuro-motor, aceasta putnd fi sau nu asociat
cu o cretere real a fluxului salivar. Principala
cauz este de fapt o tulburare de deglutiie,
asociat cu hipotonia musculaturii pereilor
cavitii orale.
Un caz particular este acela al pacienilor
cu tumori maligne ale cavitii orale, situate
posterior, la care, pe lng factorul iritativ
determinat de tumor, apar fenomene de
odinofagie marcat, care mpiedic deglutiia.

Tratament
Formele uoare i tranzitorii de sialoree
nu necesit niciun tratament. nlturarea
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree

vor normaliza implicit i secreia salivar.

Pentru formele severe, persistente, se
poate institui un tratament medicamentos.
Medicaia anticolinergic (atropin i derivai)
reduce producia de saliv, dar are efecte
secundare
inacceptabile.
Infiltraiile
transdermice cu scopolamin au o oarecare eficien,
dar sunt contraindicate la copiii sub 10 ani.
Pentru pacienii cu control neuromuscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
repoziionarea canalelor Wharton sau Stenon,
spre posterior, cu deschiderea acestora la
nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
deglutiia mai uoar a salivei i astfel reducerea
fenomenelor de incontinen salivar;

ablaia glandelor salivare (n special a

glandelor submandibulare);
neurectomia bilateral a n. coarda timpanului,
care ntrerupe cile eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducnd secreia salivar;
aceast intervenie induce ns i pierderea
sensibilitii gustative n cele 2/3 anterioare ale
limbii.
n cazuri severe, s-a ncercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie n
doze reduse, existnd ns riscul major de
transformare malign.
La copiii cu handicap psiho-motor,
tratamentul
logopedic
poate
mbunti
controlul neuro-muscular, dar ridic problema
unei colaborri deficitare cu pacientul.

Hiposialia
Hiposialia reprezint o diminuare a
secreiei salivare, de etiologie divers. Asialia
reprezint lipsa total a secreiei salivare, care
se produce cu totul excepional i nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
component psihologic, fiind induse de emoii
sau stri de stress i dispar odat cu nlturarea
factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
pacienii care prezint dezechilibre hidroelecrolitice (ingestie insuficient de lichide,
hemoragii importante, stri febrile din infecii
microbiene sau virale, afeciuni digestive
asociate cu vom sau diaree etc. ). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesit un

tratament specific, fiind necesar n principal o

bun hidratare i igien oral pentru
combaterea posibilelor complicaii.
Hiposialia persistent, de lung durat,
induce xerostomia. Aceasta are o component
subiectiv, reprezentat de senzaia de
uscciune a gurii, i o component obiectiv,
concretizat prin modificri cronice evidente la
examenul clinic al cavitii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt
multiple, putnd implica factori locali (fumatul,
respiraia oral), dar mai ales factori generali
care in de administrarea cronic a unor clase de
medicamente, afeciuni neuro-psihice i unele
boli sistemice.
Xerostomia este o manifestare clinic
frecvent ntlnit la mai mult de 25% dintre
persoanele de vrsta a treia. n trecut se
considera c face parte din cortegiul
modificrilor fiziologice de la aceast vrst, dar
n prezent exist un consens legat de faptul c
modificrile de producie a secreiei salivare
sunt minime odat cu naintarea n vrst.
Xerostomia la vrsta a treia este n fapt
secundar
medicaiei
cronice
care
se
administreaz la aceti pacieni.
Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre
cele mai frecvente 200 de substane
medicamentoase prescrise n lume. Severitatea
xerostomiei este legat att de specificul
medicaiei, ct i de dozele administrate.
Principalele clase de substane medicamentoase
implicate n apariia xerostomiei sunt6:
antihistaminice (difenilhidramin, Clorfeniramin);
decongestive (pseudoefedrine);

antidepresive (amitriptilin);
antipsihotice (derivai de fenotiazin, haloperidol);
antihipertensive (rezerpin, metil-DOPA, clorotiazide, furosemid, metoprolol, blocani de
canale de calciu);
anticolinergice (atropin, scopolamin).
O serie de boli sistemice afecteaz
glandele salivare, influennd cantitatea i
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA, reaciile imune de rejet de organ, diabetul
zaharat i diabetul insipid.
O situaie aparte este cea a pacienilor la
care s-a practicat radioterapie n teritoriul oromaxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
sever i persistent. Extrem de rar hiposialia

apare prin aplazia glandelor salivare.

Anumite
afeciuni
neurologice
pot
determina n mod direct hiposialii: leziuni
bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
ventriculului IV. Unele afeciuni psihiatrice,
induc fenomene de xerostomie, care au o
component accentuat subiectiv, pe lng
efectele secundare ale medicaiei specifice.
Clinic, n contextul xerostomiei, pacienii
prezint o reducere a secreiei salivare, precum
i o cretere semnificativ a vscozitii
acesteia. Mucoasa oral are un aspect uscat i
este de culoare roie, fiind acoperit frecvent de
depozite candidozice albicioase. Faa dorsal a
limbii este fisurat i prezint o evident atrofie
a papilelor filiforme (limb depapilat),
dndu-i un aspect lucios (Fig. 14. 3).
Se
constat
prezena
ragadelor
comisurale i a unei carioactiviti crescute,
caracterizate n special prin carii de colet. La
presiunea pe glandele salivare mari, se elimin
o cantitate redus de secreie salivar vscoas.
Examenul mucoasei palatine nu evideniaz
picturi mici de saliv provenite din glandele
salivare accesorii, aa cum se ntmpl n mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
indicatorilor specifici indic o scdere a
acestuia. Testul cubului de zahr depete cu
mult 3 minute.
Nu se poate stabili o corelaie cert ntre
aspectul clinic i simptomatologia subiectiv a
pacientului. Astfel, unii pacieni se plng de o
senzaie accentuat de uscciune a gurii, fr a
prezenta o reducere semnificativ a secreiei
salivare i tabloul clinic specific. Dimpotriv, ali
pacieni prezint semnele clinice obiective, dar
fr a asocia acuze subiective.

Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil i
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul
simptomatic const n folosirea de saliv
artificial (pe baz de carboximetilceluloz). De
asemenea,
medicul
poate
recomanda
pacientului folosirea unor produse care
stimuleaz secreia salivar: citrice, bomboane
fr zahr, gum de mestecat, alimente solide
etc.
La pacienii cu xerostomie legat strict de
medicaia specific, se poate ncerca o abordare
multidisciplinar cu medicul care a prescris
medicaia de fond, n sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte medicamente echivalente, dar cu
efecte secundare mai reduse.
n formele persistente, rezultate bune s
au obinut prin administrarea sistemic de
agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi
pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori
pe zi.
Aceasta duce la creterea semnificativ a
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoraia;
alte
efecte
secundare
cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei
cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori
constatate.
Ca alternativ, pot fi administrai i
derivai de acetilcolin. Att pilocarpina, ct
derivaii de acetilcolin au contraindicaie
absolut la pacienii cu glaucom cu unghi nchis.
Avnd
n
vedere
carioactivitatea
secundar, se recomand o bun dispensarizare
stomatologic i folosirea pe termen scurt, dar
repetat, a substanelor ce conin clorhexidin
i fluoruri.
Rezultate bune sunt obinute prin
folosirea produselor de igien oral (paste de
dini, ape de gur) care conin lactoperoxidaz,
lizozim sau lactoferin.
Combaterea candidozei orale consecutive
xerostomiei se poate face prin administrarea
local de colutorii ce conin substane
antifungice, sau, n forme severe, prin
prescrierea unei medicaii antifungice generale.

Tulburri de cauz
obstructiv ale glandelor
salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor
salivare induc cele mai frecvente afeciuni ale
acestora. Afectarea obstructiv cronic induce
sialadenita cronic i atrofia progresiv a
glandelor salivare mari, n timp la nivelul
glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
transformarea chistic a acestora.
Cauza obstructiv cea mai frecvent este
legat de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
la nivelul canalului sau arborelui salivar al
glandei.
Un alt mecanism este reprezentat de
fibrozarea poriunii terminale a canalului sau/i
a papilei canalului Stenon sau Wharton, pe
fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
alt cauz mai rar este ngroarea peretelui
canalului de excreie cu ngustarea lumenului
acestuia, prin epitelizare excesiv, favorizat de
infecii retrograde din cavitatea oral.

Sialolitiaza
Sialolitiaza
(litiaza
salivar)
reprezint
aproximativ jumtate din patologia glandelor
salivare i este caracterizat prin formarea i
dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
salivare sau al canalelor de excreie ale acestora.
Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau
glanda submandibular (70-90% dintre cazuri),
mai rar n canalul Stenon sau glanda parotid
(5-10% dintre cazuri), i cu totul excepional la
nivelul glandei sublingual sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
caracter unilateral, fiind ns descrise i cazuri
de afectare bilateral7.
Litiaza salivar poate aprea la orice
vrst, cel mai frecvent afecteaz pacienii ntre
30 i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
dar poate fi ntlnit i la copii. De cele mai
multe ori, afeciunea evolueaz latent, practic
asimptomatic, o mare parte dintre calculii
salivari fiind expulzai spontan, pe cile de
excreie ale salivei.
Alteori poate fi descoperit ntmpltor,
n
urma
unui
examen
radiologic
(ortopantomogram, craniu de fa, radiografii
pentru coloana cervical etc. ), pe care se
evideniaz prezena unui calcul radioopac (Fig.
14. 4, 14. 5, 14. 6).

Tabelul 7. 2. Frecvena localizrilor calculilor salivari.

____________________________________Glanda submandibular Glanda parotid
Arborele salivar intraparenchimatos
Bazinet
Canalul Wharton/Stenon

9%
57%
36%

23%
13%
64%

Calculii salivari sunt formai din fosfai,

carbonai sau/i oxalai de calciu, care se depun
progresiv n jurul unui nucleu central organic,
format din mucin, celule epiteliale descuamate
i microorganisme.
Sub influena diverilor factori favorizani locali
(septicitatea cavitii orale, fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, ptrunderea
de corpi strini n canalele excretorii) i pe
fondul unor factori generali incomplet elucidai,
se produc, pe cale reflex, tulburri funcionale
ale secreiei salivare, cu modificri ale
chimismului i echilibrului coloido-mineral al
salivei.
Concomitent, apar i tulburri n dinamica
fluxului salivar, cu ncetinirea acestuia, crenduse condiii favorabile depunerii srurilor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian Popescui8 catar litogen, care const n
de fapt n formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, srurile minerale
coninute n saliv.
Microcalculii iniiali se formeaz probabil n
acinii salivari, n zone de staz salivar i apoi
migreaz n canalele salivare, crescnd treptat
n volum, pe msura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenai de
fluxul salivar i eliminai, dar uneori acetia
rmn n arborele salivar, cresc progresiv n
dimensiuni i pot predispune la obstrucie
mecanic.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza n glanda salivar, la nivelul
bazinetului sau de-a lungul canalului de
excreie. Un studiu clinic9 prezint valori
orientative privind frecvena diferitelor localizri
ale calculilor salivari (Tabelul 7. 2).
Calculii intracanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un an longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
form sferoidal, neregulat.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare glbuie, cu suprafa rugoas; pe
seciune pot avea aspect omogen sau o structur
lamelar concentric.
Variaz dimensional de la mai puin de 1
mm, pn la civa centimetri.

Litiaza glandei submandibulare

Aa cum am artat, interesarea litiazic a
glandei submandibulare i canalului Wharton
este de departe cea mai frecvent, fapt datorat
mai multor particulariti:
(1) secreia salivar este bogat n mucus,
favoriznd catarul litogen i precipitarea
fosfailor i carbonailor de calciu;
(2) poziia anatomic decliv a glandei i
caracterul antigravitaional al excreiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de staz
salivar;
(3) canalul Wharton, dei este aproape la fel de
lung ca i canalul Stenon, prezint pe traiectul
su dou curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian i alta la
locul unde ia la bra n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai ngust dect cel al canalului
Stenon.
Un calcul unic, situat n canal n poziie
distal, n apropierea papilei de excreie, va
determina frecvent manifestri clinice pe fondul
fenomenului de retenie mecanic, n timp ce un
calcul
situat
proximal
n
canal,
sau
intraglandular, va provoca fenomene n special
inflamatorii i va favoriza infectarea glandei.
Poriunea canalului salivar situat napoia
calculului se dilat i apare inflamaia epiteliului
canalicular (sialodochit). n contextul n care
inflamaia se extinde n prile moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonit sau peristenonit.
n glanda salivar se produce edem
interstiial, dilatarea i inflamaia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evoluie spre atrofia sau sclerozarea
progresiv a glandei.
Sialolitiaza are o perioad de laten
ndelungat, fiind pacieni care elimin spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
contieni de existena bolii.

Dup aceast perioad de laten, sialolitiaza

se manifest clinic prin una sau mai multe
dintre formele clinice descrise clasic de Dan
Theodorescu10 sub numele de triad salivar:
colica, abcesul i tumora salivar.
Colica salivar apare prin blocarea de
moment, dar total, a fluxului salivar. Acest
fenomen apare atunci cnd calculul migreaz
de-a lungul canalului i se blocheaz ctre
extremitatea distal a acestuia. Calculul este
antrenat de secreia salivar declanat n
timpul meselor sau n contextul activrii
reflexului salivar, de exemplu prin stimuli
olfactivi. Clinic, dup Dan Theodorescu, colica
salivar se manifest prin dou simptome
principale: criza dureroas i tumora salivar
fantom. Durerea apare brusc, n legtur cu
orarul meselor i este uneori violent, fiind
localizat n planeul bucal i la nivelul limbii,
cu iradiere ctre ureche, articulaia temporomandibular i regiunea latero-cervical.

Concomitent i rapid se produce tumefacia

regiunii submandibulare, care uneori este
voluminoas,
bine
delimitat.
Pacientul
sesizeaz o tensiune a regiunii submandibulare,
uscciunea gurii i diminuarea percepiei
gustative. Durerea cedeaz rapid, n schimb
tumefacia se remite treptat, n timp de 30 min
- 2-3 ore. n acest interval, la un moment dat,
pacientul relateaz evacuarea brusc a unui val
de saliv, perceput datorit gustului srat al
acesteia. Colica salivar se va repeta cel mai
probabil i la mesele urmtoare, n rare situaii
producndu-se expulzia spontan a calculului
(Fig. 14. 7).
Hernia salivar corespunde unui blocaj
momentan, dar parial, al secreiei salivare. n
timpul meselor apare o tumefiere a regiunii
submandibulare, tranzitorie, nsoit de o
discret jen dureroas la nivelul planeului
bucal, fenomene care dispar odat cu ncetarea
stimulrii secreiei salivare.

Abcesul salivar este de cele mai multe ori

urmarea (complicaia) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivar, sau
se poate instala de la nceput, datorit unei
infecii supraadugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Dac calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecia
determin o whartonit, care se complic rapid
cu periwhartonit i apoi cu abces de loj
sublingual. Acesta se manifest clinic prin
apariia unor dureri intense, lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezint sialoree reflex, jen dureroas
n micrile limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu apariia tumefaciei n creast de
coco a hemiplaneului bucal afectat. Canalul
Wharton este ngroat, iar prin Ostiumul
edemaiat se elimin puroi. Nu apare trismusul i
nu exist nicio legtur ntre tumefacia
sublingual i faa intern a mandibulei,
eliminndu-se astfel o cauz dentar.
Dac calculul este situat n poriunea
submilohioidian a canalului Wharton, sau

intraglandular, se produce iniial o supuraie

strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depete capsula glandular. Astfel,
presiunea pe gland este dureroas i duce la
eliminarea unei cantiti semnificative de puroi,
semnele clinice orale i cervico-faciale fiind mai
estompate
dect
n
abcesul
de
loj
submandibular.
n
evoluie,
supuraia
depete capsula glandular i se extinde n
ntreaga loj, ducnd la formarea unui abces de
loj submandibular (Fig. 14. 8).
Tumora salivar reprezint n fapt o
sialadenit cronic, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infeciilor cronice cu evoluie ndelungat, pe
fondul fenomenelor de litiaz i staz salivar.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este mrit de volum,
indurat, neregulat, cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul
este
proeminent,
ntredeschis,
eliminndu-se cteva picturi de secreie mucopurulent la presiunea pe gland (Fig. 14. 9).

Litiaza parotidian
Litiaza parotidian este mai rar ntlnit,
fapt datorat pe de o parte caracterului seros al
salivei secretate i pe de alt parte
particularitilor
anatomice
ale
canalului
Stenon, care are un traiect liniar i un orificiu de
deschidere mai larg dect al canatului Wharton.
Pe de alt parte, prin poziia sa, papila canalului
Stenon este mai puin expus germenilor
cavitii orale, care stagneaz n mare msur n
planeul bucal.
Calculul este situat de obicei pe canalul
Stenon i mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici i cu aspect
coraliform. Perioada de laten a litiazei
parotidiene este mai ndelungat, tabloul clinic
este mai puin caracteristic, iar colicile salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infecia supraadugat determinnd
stenonit, cu o simptomatologie redus,
caracterizat prin ngroarea canalului Stenon i
congestia papilei, prin care se elimin o saliv
tulbure sau chiar purulent la presiunea pe
gland, iar n evoluie fenomenele de
peristenonit se pot nsoi de o celulit genian,
n cele din urm glanda se infecteaz retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loj parotidian.
De cele mai multe ori, litiaza parotidian
are simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidit cronic scleroas, cu tabloul clinic de
tumor salivar.

Litiaza glandei sublinguale

Este foarte rar i se confund sau se
suprapune cu fenomenele de periwhartonit.
Diagnosticul diferenial ntre acestea se face prin
faptul c nu este prezent afectarea glandei
submandibulare. Poate determina supuraii
localizate ale glandei sublingual, care uneori
evolueaz spre abces de loj sublingual.

Litiaza glandelor salivare

accesorii
Litiazele glandelor salivare accesorii sunt
excepionale. n funcie de localizare, se
caracterizeaz printr-o tumefiere labial sau

jugal circumscris, de mici dimensiuni, discret

dureroas, nconjurat un halou inflamator, la
presiune eliminndu-se o pictur de puroi.
Radiografia cu film oral evideniaz uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mic
incizie, sub anestezie local.

Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabilete pe
baza examenului clinic i investigaiilor imagistice,
n afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaz, este necesar palparea bimanual a
planeului bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculilor localizai
la nivelul canalului Wharton sau Stenon. n acelai
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe gland se elimin la nivelul
ostiumului congestionat o saliv modificat, sau
chiar purulent. Un calcul situat n parenchimul
glandular nu poate fi evideniat prin palpare, cu
excepia unor calculi parotidieni situai superficial,
imediat sub tegument.

Investigaii imagistice
Radiografia simpl. Pentru calculii situai
n canalul Wharton sau glanda sublingual, se
utilizeaz radiografia de planeu bucal, cu film
oral ocluzal.
Pentru
calculii
situai
n
glanda
submandibular,
se
recomand
ortopan
tomogram (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezena
calculului), radiografia de mandibul defilat
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14. 10).
Pentru calculii situai pe canalul Stenon, se
folosete o radiografie cu film oral vestibular,
plasat ntre mucoasa jugal i arcadele dentare,
permind astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon. Pentru calculii situai n
poriunea posterioar a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicat radiografia de
craniu de fa (care scoate n afara planului osos
glanda parotid i eventualul calcul) sau
radiografia de gland parotid (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezena
calculului).
Pe radiografie, calculii se evideniaz ca o
radioopacitate rotund, ovalar sau fuziform,
situat n prile moi, a crei intensitate depinde
de compoziia chimic a calculului. Trebuie avut
n vedere faptul c un calcul format mai recent

Figura 14. 10. Evidenierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare:

a - pe ortopantomogram; b - pe radiografie tip mandibul defilat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 14. 11. Sialografie care

evideniaz prezena unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
este radiotransparent i nu se poate evidenia
radiologic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
i expunere specifice pentru prile moi. O alt
posibilitate este evidenierea n mod indirect a
poziiei unui calcul radiotransparent prin
sialografie.
Sialografia este o radiografie a glandei
salivare i canalului salivar, n care s-a introdus
substan de contrast. Este util n depistarea
calculilor transpareni situai n canal sau n
parenchimul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub form de lacun sialografic,
cu ntreruperea traseului substanei de contrast
pe o zon de dimensiunile calculului. n acelai
timp, sialografia poate aduce informaii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se folosete mai frecvent la glanda parotid,
deoarece pentru glanda submandibular ridic
dificulti de tehnic n injectarea substanei de
contrast (Fig. 14. 11).

Figura 14. 12. Ecografie parotidian care

evideniaz prezena unui calcul n gland,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Ultrasonografia
(ecografia)
permite
evidenierea calculilor salivari, att de la nivelul
canalului, ct i al glandei, dar i a modificrilor
structurale
ale
parenchimului
glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
1, 5 mm, este posibil n 99, 5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor B-mode (7, 5 MHz)11.
Ultrasonografia are o tot mai mare importan n
diagnosticul sialolitiazei, fiind o metod de
investigaii simpl, eficient, neinvaziv, care nu
necesit utilizarea substanelor de contrast, nu
iradiaz pacientul i nu implic costuri ridicate
(Fig. 14. 12).
Scintintigrafia
funcional.
Dup
injectarea intravenoas de techneiu-99, se
evalueaz rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, n
condiiile stimulrii secreiei salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de obstrucie.

Endoscopia intracanalicular este o

metod diagnostic modern de identificare a
calculilor canaliculari i intraglandulari.
CT sau RMN sunt rareori necesare n
contextul sialolitiazei, fiind de cele mai multe ori
indicate n patologia tumoral a glandelor
salivare. Cu toate acestea, valoarea diagnostic
a acestor metode imagistice este incontestabil
(Fig. 14. 13).

Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal
ndeprtarea
factorului
obstructiv
reprezentat de calcul i uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziunilor glandulare
induse de obstrucia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate n funcie de
localizarea, dimensiunile i numrul calculilor,
i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode
nechirurgicale const n favorizarea deplasrii
acestuia de-a lungul canalului i eliminarea sa, prin
masaj local. Stimularea secreiei salivare prin
consumul de citrice, gum de mestecat etc.,
administrarea de agoniti parasimpatomimetici
(pilocarpin, tinctur de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului i instilaii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezint metode care
cresc ansele eliminrii calcului.

Ablaia chirurgical a calculului situat n

canalul Wharton sau Stenon se va realiza n
condiiile n care modificrile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Intervenia se practic
de cele mai multe ori sub anestezie local, prin
abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau
a canalului (dochotomie) i ndeprtarea
calculului. n general, plaga rezultat se las
deschis, urmnd s se vindece per secundam
(Fig. 14. 14, 7. 15).
Acest tip de intervenie presupune ns o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales n localizrile posterioare ale calculului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
apariiei stricturilor cicatriceale dup ablaia unui
calcul situat n canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomand incizia extins a canalului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.
Fragmentarea calculului prin litotriie ex
tern (extracorporal) se bazeaz pe administrarea
extern de pulsaii ultrasonice de mare intensitate,
focalizate la nivelul calculului. Identificarea precis
a poziiei calculului se realizeaz prin ecografie
preterapeutic, iar administrarea undelor de oc se
face cu aparate piezoelectrice sau electro
magnetice. Metoda se aplic sub anestezie local,
excepie fcnd copiii sub vrsta de 10 ani, la care
este necesar anestezia general. Litotriia
extracorporal va ncepe prin administrarea unor
unde de oc de intensitate minim, care va crete
progresiv pn cnd calculul se va fragmenta n
reziduuri mai mici de 1, 5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin Ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o or dup aplicarea
tratamentului i n ziua urmtoare. De asemenea,
se va realiza o audiogram nainte i dup aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare
a auzului. Dac simptomatologia litiazic persist,
sau dac examenul ecografic relev prezena unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repet procedura
a doua sau a treia oar, pn la dispariia
simptomelor. Uneori este necesar asocierea
litotriiei
externe
cu
ablaia
chirurgical
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscopic a
fragmentelor, atunci cnd acestea nu se elimin
spontan.
Litotriia
extracorporal
este
contraindicat n inflamaiile acute ale glandei sau
tulburri de hemostaz.
Fragmentarea calculului prin LASERlitotriie intracanalicular (intracorporal) const
n explorarea endoscopic a canalului salivar i
fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.

Figura 14. 14. Reprezentarea schematic

a ablaiei unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.

Figura 14. 15. Evidenierea i ablaia unui

calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucuir)

Este o metod de tratament cu rat crescut de

succes, neinvaziv i care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode l constituie costurile ridicate, nu numai
de natur financiar, dar i din punctul de
vedere al timpului i al personalului implicat.
Sialoendoscopia intervenional reprezint o
metod de cateterizare endoscopic a canalului
salivar, urmat de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia (wire baskei), sub
direct control vizual endoscopic. Este indicat
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau

sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesar

inserarea temporar a unui stent, pentru a mri
i menine calibrul duetului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesar n prealabil
litotriia intracorporal sau extracorporal. Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%. 12
Ablaia calculului pe cale endoscopic sau
prin
metode
de
sialolitotriie
reprezint
alternative la intervenia chirurgical, dar n
prezent este practicat ntr-un numr limitat de
centre de specialitate i nu-l feresc pe pacient
de recidive.

Figura 14. 16. Reprezentarea schematic a

interveniei de submaxilectomie n contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura 14. 17. Submaxilectomie bilateral la o pacient cu litiaz submandibular bilateral

- aspectul pieselor operatorii cu evidenierea calculilor salivari, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Submaxilectomia
(ablaia
glandei
submandibulare i a prelungirii sale anterioare)
este necesar atunci cnd calculul este situat
intraglandular, atunci cnd exist calculi
multipli, cnd recidivele sunt frecvente i cnd
glanda prezint transformri ireversibile (stadiul
de tumor salivar).
Intervenia se realizeaz sub anestezie
general, prin abord cutanat submandibular,
viznd ndeprtarea esutului glandular i
implicit a calculilor salivari. Intraoperator exist
riscul lezrii ramului marginal mandibular din n.
facial, precum i a n. lingual, care este n relaie
anatomic direct cu canalul Wharton (Fig.
14. 16, 7. 17).
Parotidectomia superficial este indicat
cu totul excepional, atunci cnd calculul se
localizeaz intraglandular, n lobul superficial.
Intervenia chirurgical la nivelul unor esuturi
fibrozate prin sialadenit cronic prezint un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situai n lobul profund
parotidian, nu se practic parotidectomia total,
ci se ncearc ligatur canalului Stenon, avnd
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totui, aceast metod duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reapariia ulterioar
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14. 18).
Metodele de ablaie chirurgical sau de
litotriie vor fi aplicate ntotdeauna dup
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecios. n contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale general antibiotice
((3-lactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) i antiinflamatorii.
La pacienii cu episoade acute de
obstrucie salivar (colic salivar) se pot
administra inhibitori parasimpatic! cu efect
spasmolitic.
De asemenea, practicarea interveniilor
chirurgicale
sau
de
litotriie
presupune
antibioprofilaxie.

Principii de tratament n litiaza

submandibular
n funcie de dimensiunea i localizarea
calculilor, sunt utile urmtoarele indicaii10:
(1) calculii care se pot palpa n planeul bucal,
situai pe canalul Wharton sau chiar n bazinet,
trebuie nlturai chirurgical (papilotomie sau
dochotomie);
(2) calculii care nu se pot palpa n planeul
bucal, cu dimensiuni de pn la 8 mm, situai n
bazinet sau intraglandular, au indicaie de
litotriie extracorporal;
(3) calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm,
situai n bazinet sau intraglandular, prezena
de calculi multipli (mai mult de 2), sau eecul
litotriiei indic submaxilectomia.

Principii de tratament n litiaza

parotidian
n funcie de dimensiunea i localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile urmtoarele
indicaii10:
(1) ndeprtarea calculilor localizai la nivelul
canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
fcut principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea secreiei salivare);
(2)
se recomand pruden n abordarea
chirurgical a calculului situat pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie, datorit
riscului de stenoz cicatriceal;
(3) tratamentul de elecie n cazul calculilor
situai la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, n timp ce pentru calculii situai n
parenchimul glandular, tratamentul de elecie
este litotriia extracorporal, care poate fi
repetat pn la fragmentarea i ndeprtarea
complet a calculului;
(4) parotidectomia se practic n mod cu totul
excepional, atunci cnd exist calculi multipli
(mai mult de 3), situai intraglandular, sau dup
eecul
litotriiei
extracorporale;
utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numrul parotidectomiilor n cazul sialolitiazei
parotidiene la mai puin de 5%.

Stenoza i strictura canalelor

de excreie ale glandelor
salivare
Ingustarea calibrutui papilei canalului
salivar prin fibroz este de cele mai multe ori
cauzat de microtraumatisme cronice locale,
induse de dinii din vecintate care prezint
margini ascuite, obturaii incorecte, ocluzie
anormal a unor lucrri protetice dentare fixe sau
mobile care duc la mucarea obrazului.
Uneori bracket-urile unui aparat ortodonie
pot produce o iritaie local a papilei canalului
Stenon.
O protez mobil mandibular incorect
extins lingual sau adaptat deficitar la cmpul
protetic va determina obstrucia unilateral sau
bilateral a papilei canalului Wharton, cu apariia
fenomenelor de staz salivar la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral13.
Strictura canalului salivar poate aprea
prin fenomene de contracie a esuturilor dup
plgi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
vindecrii fibroase a unei ulceraii a canalului n
apropierea unui calcul.
Tratamentul
const n ndeprtarea
factorului traumatic local (acolo unde este cazul)
i dilatarea prin canulare gradual a canalului.
De cele mai multe ori este necesar
intervenia
chirurgical,
care
const
n
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proximal de strictur (este
necesar repoziionarea prin sutur a pereilor
canalului la mucoasa oral).

Transformarea chistic
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstrucia cronic a canalelor de excreie
ale glandelor sublingual sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistic a
acestora ca urmare a retenionrii salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) i chisturile de retenie (ranul,
sialochist), care au fost descrise n capitolul
Chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale
i cervico-faciale.

Infeciile glandelor salivare

Orice diminuare a fluxului salivar i orice
obstacol n eliminarea salivei favorizeaz
apariia infeciei pe cale retrograd, ascendent,
de la nivelul cavitii orale, infecia interesnd
glanda (sialadenit) sau/i canalul de excreie
(sialodochit). n unele cazuri, infecia se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogen sau se extinde de la un proces
infecios din vecintate. La nou-nscui i mai
ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
salivar favorizeaz apariia de submaxilite sau
parotidite
retrograde.
ngrijirile
medicale
neonatale i antibioterapia fac ca aceast
patologie s se remit n totalitate.

Sialadenite virale
Sialadenitele virale sunt determinate de
boli infecioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate n parotidita
epidemic: paramixovirusuri (virusul urlian),
influenzae i parainfluenzae, citomegalovirusuri,
Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale
sunt dominate de parotidita epidemic urlian
(oreion), toate celelalte infecii virale prezentnd
un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este o boal contagioas a
copilriei, transmiterea fcndu-se pe cale
aerian, prin picturi de saliv infectat, urmnd
o perioad de incubaie de 14-21 de zile.
Este caracterizat clinic printr-o parotidit
bilateral nesupurat. Exist i forme cu caracter
unilateral, precum i localizri submandibulare
i sublingual, crend confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s-a fcut imunizarea
(vaccinarea) specific. Apare mai rar la vrsta
adult, unde evoluia este mai sever,
complicndu-se cu orhit sau prostatit la
brbai (25% dintre cazuri) - existnd riscul de
sterilitate, sau ovarit la femei (extrem de rar) i
chiar pancreatit sau meningit.
Copilul afectat de oreion va prezenta o
stare general alterat, febril sau subfebril.
Apare o mrire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare i se
asociaz o jen local n actele masticatorii. De
multe ori, i glandele submandibulare sunt
discret mrite de volum i dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiat, eritematoas.
Presiunea pe gland duce la evacuarea de saliv
nemodificat.

Oreionul
are
caracter
autolimitant,
evolund pe o perioad de aproximativ dou
sptmni, dup care pacientul dobndete o
imunitate permanent la boal.
Diagnosticul se stabilete n general pe
baza tabloului clinic. Investigaiile de laborator
au caracter orientativ, indicnd o limfocitoz
marcat (dar cu seria alb nemodificat
numeric) i uneori cu o cretere a amilazei serice
de cauz parotidian. n cazuri rare este
necesar izolarea paramixovirusului din saliv,
n scop diagnostic.
Avnd n vedere caracterul autolimitant al
bolii, nu este necesar dect un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de
susinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicaii la nivelul altor organe necesit
tratamente specifice.
Local, infecia viral se poate complica cu
o infecie bacterian nespecific supraadugat,
cu evoluia spre parotidit acut supurat,
uneori bilateral.

Sialadenite bacteriene
nespecifice
Majoritatea infeciilor bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul infeciilor
retrograde,
prin
ptrunderea
germenilor
nespecifici din cavitatea oral n arborele salivar
i deci n parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiaz, care, la rndul ei
ntreine i agraveaz tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge ta o staz salivar

care favorizeaz ptrunderea germenilor i

dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
salivar poate fi indus i ca efect secundar al
anumitor
medicamente
(parasimatolitice,
antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
antihistaminice etc. ), care predispun de asemenea
la apariia sialadenitelor bacteriene. n plus, este
cunoscut parotidita supurat la pacienii tarai
(imunodeprimai, cu insuficien renal cronic
sever, diabetici decompensai, pacieni n faze
terminale) sau dup intervenii chirurgicale majore.
O parotidit sau o submaxilit nespecific
prin infectare hematogen are caracter absolut
excepional, fiind apanajul infeciilor bacteriene
specifice.
n majoritatea cazurilor, flora bacterian
nespecific implicat n apariia sialadenitelor
nespecifice este reprezentat n principal de specii
de Staphylococcus aureus, la care se asociaz
streptococi, pneumococi, microorganisme gramnegative oportuniste (Escherichia coli, Haemo
philus influenzae, Klebsiella, Proteus etc. )14.
Sialadenita
bacterian
nespecific
afecteaz mai frecvent glanda parotid, avnd
n general caracter unilateral. Din punct de
vedere clinic, n prim faz apare o form
cataral, cu debut insidios, caracterizat prin
senzaie de uscciune a gurii, durere spontan
sau provocat (la palparea glandei), tumefacia
progresiv a regiunii, asociat sau nu cu eritem
al tegumentelor acoperitoare, precum i febr.
Papila canalului salivar este congestionat,
tumefiat, iar la presiunea pe gland se elimin
o secreie salivar modificat, tulbure, redus
cantitativ. n decurs de 3-4 zile, sialadenita
cataral poate retroceda, sau poate evolua spre
forma supurativ (Fig. 14. 19).

n aceast etap, starea general se

altereaz, durerile se intensific i devin
pulsatile, putnd fi prezent i un trismus
moderat.
La presiunea pe gland se scurge puroi.
Netratatat, infecia poate depi capsula
glandular
i
determina
abcesul
lojei
parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul
sialadenitelor
bacteriene
nespecifice este n primul rnd medicamentos,
prin administrarea pe cale general de
antibiotice cu spectru larg (beta-lactamine +
metronidazol, macrolide sau lincomicine) i
antiinflamatoare.
Este indicat ca nainte de administrarea
de antibiotice s se realizeze un examen
bacteriologic din secreia salivar modificat,
urmnd ca pe baza antibiogramei, s se
stabileasc antibioterapia intit. Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge i evacuarea mecanic a glandei prin
masaj.
Se poate ncerca i lavajul arborelui
salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser
fiziologic, soluii antibiotice sau dezinfectante,
existnd totui riscul de extindere a infeciei n
loja parotidian, prin injectarea cu presiune.
n cazul evoluiei ctre un abces de loj
parotidian sau submandibular, este necesar
tratamentul chirurgical, care const n incizia i
drenajul coleciei supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotidita recurent juvenil (parotidita
cronic de cretere) reprezint o entitate
aparte, care apare n perioada prepubertar i
la adolesceni.
ntr-o prim etap, creeaz confuzii de
diagnostic
cu
oreionul,
dar
repetarea
episoadelor de tumefiere parotidian dureroas,
precum i scurgerea de puroi din canalul Stenon
orienteaz diagnosticul.
Dac n parotiditele acute, catarale sau
supurate, sialografia nu are o valoare
diagnostic cert, modificrile arborelui salivar
nefiind specifice, n formele cronice recidivante,
sialografia rmne o investigaie imagistic de
baz. Imaginea sialografic este specific,
glanda prezentnd acumulri radioopace de
substan de contrast, situate la extremitile
canaliculelor salivare, dnd aspectul de pom
nflorit. Acest lucru se datoreaz lipsei
integritii extremitilor arborelui salivar, prin
infecii repetate. Canalul Stenon prezint uneori

o dilatare neregulat, cu aspect moniliform

(irag de mrgele).
Tratamentul const n antibioterapie pe
cale general i lavajul canalului Stenon. n
majoritatea
cazurilor,
parotidita
recurent
dispare spontan dup perioada adolescenei.
Uneori, la pacienii care au prezentat numeroase
episoade acute n forme severe, parotidita
recidivant i continu evoluia i la vrsta
adult. Se pare c parotiditele cronice ale
adultului sunt n general consecina parotiditelor
cronice de cretere, care nu s-au vindecat la
pubertate.
In cazul n care episoadele de acutizare
sunt frecvente i tratamentul medicamentos nu
mai d rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezint un risc crescut
de lezare a n. facial prin disecia dificil a
acestuia prin esuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.

Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaz aproape exclusiv glandele
parotide i sunt rezultatul unor infecii specifice
(TBC, lues, actinomicoz, bartonelloz etc. ), la
care infecia parotidian se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogen.

Tuberculoza
Limfadenita
tuberculoas
este
manifestarea extratoracic cea mai frecvent,
interesnd de cele mai multe ori ganglionii
cervicali i pe cei intraparotidieni. Infecia cu
Mycobacterium tuberculosis afecteaz la nceput
esutul limfoid intraparotidian i apoi se extinde
n parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibular este mai puin frecvent.
Infectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundar, pe cale hematogen,
dar nu este exclus nici infecia primar, pe cale
retrograd prin arborele salivar, sau pe cale
limfatic de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezint sub forma unei
tumefacii
parotidiene
unilaterale,
care
evolueaz latent, ctre una dintre cele dou
forme clinice:
forma circumscris, cu aspectul unui abces
rece, care reprezint n fapt adenita TBC
intraparotidian;

 forma difuz, n care glanda parotid este

hipertrofiat, indurat, nedureroas, cu focare
cazeoase mici i diseminate; corespunde
afectrii difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociaz frecvent cu
adenopatia TBC laterocervical i pot evolua
spre fistulizare tegumentar, crend confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial,
diagnosticul de TBC necesit obligatoriu biopsia
leziunii i examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facilitat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este
necesar
o
evaluare
complex,
interdisciplinar, care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste IDR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul
parotiditei
TBC
este
medicamentos,
n
contextul
general
al
chimioterapiei specifice bolii. n rare situaii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenectomia), n cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu rspund la tratament.

Sifilisul
Sifilisul afecteaz rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod
excepional de tip secundar. Parotiditele teriare
au caracter cronic, n timp ce formele secundare
evolueaz sub form subacut, cednd sub
influena tratamentului specific.
Parotidita sifilitic teriar se prezint sub
trei forme clinice:
parotidita difuz - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lent i progresiv a
ntregului parenchim glandular; glandele au o
consisten ferm sau dur i nu ader de
tegumente sau de planurile profunde; sunt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secreia
salivar este aparent nemodificat; evolueaz
lent ctre atrofie parotidian;
goma sifilitic parotidian - este o form
localizat, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire i ulcerare, ducnd la apariia
unor fistule salivare persistente;
forma pseudotumoral - afectarea este n
general unilateral i debuteaz ca un nodul
gomos, cu evoluie lent i progresiv, ajungnd
s cuprind ntreg parenchimul glandular, pe

care l transform fibros; glanda afectat are

consisten dur i este fixat de planurile
superficiale i profunde; transformrile fibroase
depesc anatomic glanda parotid, infiltrnd
esuturile
nvecinate
i
chiar
regiunea
laterocervical, crend confuzii de diagnostic cu
tumorile maligne ale glandelor parotide.
Adenopatia cervical este prezent n
toate cele trei forme.
n contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc. ).
Tratamentul este numai medicamentos,
antibioterapia de elecie fiind cu doze mari i pe
termen relativ lung de penicilin G.

Actinomicoza
Actinomicoza este o infecie cronic
specific cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (n
principal A. israelii, dar i A. viscosus, A.
naeslundii, A. odontolyticus i A. meyerii). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente n
mod normal n cadrul florei saprofite a cavitii
orale.
Actinomicetele au o afinitate sczut
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesarea glandelor salivare este rar. n
general, infecia actinomicotic a glandelor
salivare apare prin extensia secundar a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervicofaciale
sau
unor
actinomicoze
osoase,
mandibulare; forma primitiv parotidian este
extrem de rar, probabilitatea ca actinomicetele
s ptrund retrograd din cavitatea oral n
parenchimul glandular fiind extrem de sczut.
n forma secundar, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectat prin extensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei infecii actinomicotice.
Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple leziuni n diferite stadii
evolutive (nodul, abces, fistul), dnd aspectul
de tegument n stropitoare.
n forma primar, parotid prezint o
tumefacie limitat, presiunea pe gland este
discret dureroas i duce la eliminarea de saliv
cu gruni galbeni, specifici.

Diagnosticul se stabilete pe baza

examenului
histopatologic
al
esuturilor
recoltate din leziunile cutanate (pentru forma
secundar) sau prin examenul bacteriologic al
secreiei salivare (pentru forma primar).
Tratamentul este specific actinomicozei,
cu administrarea pe termen lung i n doze mari
de peniciline. Pentru formele secundare, este
necesar tratamentul chirurgical, cu incizia i
drenajul leziunilor cutanate.

Boala ghearelor de pisic

(bartoneloza)
Boala ghearelor de pisic (bartoneloza)
este o infecie cauzat de bacterii gram-negative
din specia Bartonella henselae. Se transmite
prin zgrietur sau muctur de pisic.
Se manifest clinic prin apariia unor
papule sau pustule la locul de inoculare, la
aproximativ 5-15 zile de la inoculare.
Jumtate
dintre
pacieni
prezint
limfadenit granulomatoas cervical la 3
sptmni de la inoculare. n mod specific sunt
implicai
ganglionii
intraparotidieni,
parenchimul glandular fiind afectat prin extensie
direct.
Apar
astfel
fenomene
supurative
parotidiene, precum i o simptomatologie
general asociat, cu febr, cefalee, curbatur.
n rare cazuri infecia parotidian induce pareza
facial tranzitorie.
Diagnosticul se stabilete pe baza
urmtoarelor criterii:
(1) contactul n
antecedente cu o pisic i prezena leziunilor de
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2)
testul
Hanger-Rose
cutanat
pozitiv,
(3)
eliminarea altor cauze de parotidit i
adenopatie i (4) examenul histopatologic care
relev microorganismul cauzal, sub coloraie
Warthin-Starry.
Boala ghearelor de pisic este de obicei
autolimitant i se remite fr tratament n
aproximativ 4 sptmni. n cazurile severe, este
necesar antibioterapia, cu ciprofloxacin sau
rifampicin (la copii).

Parotidomegalii sistemice

Sialadenoze
Sunt modificri de volum ale parenchimului
glandelor salivare (parotidomegalii), fr caractere
inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implic
parotidele, cu deformare bilateral recurent sau
persistent, nedureroas. Singura excepie este
forma dureroas de sialadenoz asociat
tratamentelor cronice cu (Beta-blocante.
Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei
patologii sistemice subiacente. Exist numeroi
factori implicai n etiopatogenie, dar se pare c
mecanismul incriminat pentru toate situaiile
este o modificare a inervaiei autonome a
glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
tulburri hormonale, enzimatice, nutriionale
sau
sunt
urmarea
efectelor
secundare
medicamentoase.
Tulburri hormonale. Cel mai frecvent
implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
pacienii diabetici prezentnd mriri de volum
aparent idiopatice ale glandelor salivare15. Ali
factori implicai sunt hipotiroidismul, acromegalia, menopauza, sarcina i lactaia.
Tulburri enzimatice. O serie de afeciuni
de organ pot induce tulburri enzimatice
sistemice severe, care se nsoesc clinic i de
parotidomegalie: hepatita i ciroza hepatic de
etiologie etanolic (cu transformare steatozic a
acinilor glandelor salivare), insuficiena renal
cronic n stadii uremice, pancreatitele cronice,
alte afeciuni care induc disproteinemii severe.
Tulburri nutriionale. Pe fondul unor
dezechilibre nutriionale prin aport alimentar
crescut (bulimie) sau dimpotriv, sczut
(malnutriie,
anorexie),
pot
aprea
parotidomegalii tranzitorii. Odat cu normalizarea
dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n
cteva sptmni.
Cauze
medicamentoase.
Medicaia
antihipertensiv i antiaritmic, n special
(beta-blocantele,
medicaia
psihotrop
i
medicamentele simpatomimetice folosite n
tratamentul astmului sunt implicate n reducerea
secreiei salivare, asociate cu apariia parotidomegaliilor (Fig. 14. 20).
Clinic, sialadenozele se manifest prin
apariia de tumefacii parotidiene progresive, cu
caracter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tent de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaz hipertrofiei

Figura 14. 20. Parotidomegalie pe fondul

tratamentului antiastmatic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
acinilor salivari, care blocheaz prin presiune
canalele de excreie, ducnd pe termen lung la
atrofie i degenerare grsoas progresiv a
ntregii glande (mai ales n diabetul zaharat i n
alcoolism).
Tratamentul const n compensarea
patologiei de fond, sau respectiv n ajustarea
dozelor medicaiei de fond, n colaborare cu alte
specialiti. n formele care induc tulburri
fizionomice
majore,
se
poate
interveni
chirurgical,
prin
parotidectomii
superficiale
modelante.

Sarcoidoza
Sarcoidoza este o afeciune sistemic de
etiologie
necunoscut,
caracterizat
prin
infiltrarea granulomatoas difuz a organelor
afectate. Se prezint sub dou forme clinice:
Forma acut este autolimitant, cu o
evoluie de cteva sptmni, i care se remite
spontan, fr a lsa sechele. n contextul
sarcoidozei acute, se descrie o form specific,
numit sindrom Heertford (febra uveoparotidian), care se manifest prin febr, uveit
anterioar, parotidomegalie i parez tranzitorie
a n. facial.
Forma cronic este mai frecvent i
prezint n primul rnd manifestri pulmonare,
nsoite de leziuni cutanate, adenopatie i
afectare parotidian. Aceasta din urm apare n
10-30% dintre cazuri i se manifest prin
tumefacie parotidian nedureroas bilateral
(mai rar unilateral). La palpare, glandele au
consisten ferm, cu suprafa polinodular, iar

secreia salivar este diminuat, putnd exista

semne clinice de xerostomie.
Modificrile de laborator n sarcoidoz
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
i un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indic
adenopatie hilar i infiltrat n parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazeaz pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
diferenial cu alte afeciuni granulomatoase.
Biopsia parotidian prezint o mai bun
sensibilitate dect cea a glandelor salivare mici
labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoz
intereseaz esutul limfoid avnd o zon
central necrotic.
Tratamentul sarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. n formele
severe, cu afectare miocardic, SNC sau pareza
n. facial, este necesar Corticoterapia.

Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o afeciune
sistemic
cronic,
autoimun,
care
se
caracterizeaz prin afectarea glandelor exocrine,
n special salivare i lacrimale.
Sindromul Sjogren primar se manifest
clinic prin (1) xeroftalmie (denumit i
keratoconjunctivita sicca), (2) xerostomie i (3)
mrirea de volum a glandelor parotide (n 50%
dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
sicca i xerostomie este denumit i sindrom sicca
(n fapt reprezint sindromul Sjogren primar).
Sindromul Sjogren secundar este
reprezentat de sindromul sicca aprut ca o
manifestare secundar a altor boli autoimune,
cum ar fi: artrita reumatoid, lupusul eritematos
sistemic sau ciroza biliar primar (afeciune
autoimun hepatic cu distrucia progresiv a
cilor biliare). Astfel, forma secundar asociaz
din punct de vedere clinic xeroftalmia,
xerostomia i mrirea de volum a glandelor
salivare, cu semne clinice ale afeciunii
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
modificri tegumentare, ciroz hepatic).
Cauza sindromului Sjogren nu este
cunoscut. Dei nu este o boal ereditar n sine,
s-a constatat o influen genetic, manifestat
printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare c anumite tipuri de
antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la pacienii cu sindrom Sjogren: HLA-B8

i HLA-DR3 (n forma primar), HLA-DRw52 (att

n forma primar, ct i n cea secundar). De
asemenea, se pare c virusurile Epstein-Barr i
cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia
acestei boli.
Sindromul Sjogren afecteaz n special
sexul feminin (80-90% dintre cazuri), i apare la
persoane de peste 40 de ani, dar o form
subclinic poate fi prezent nc de la vrsta
adolescenei (care ns poate fi confirmat prin
determinri antigenice).
Tumefacia parotidian este bilateral, n
general asimetric i nedureroas, putnd
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig.
14. 21).
Secreia salivar de la nivelul canalului
Stenon este extrem de redus cantitativ,
mucoas, sau chiar poate lipsi n totalitate. n
evoluia bolii, parotidele sufer o atrofie
progresiv sever, ajungnd s nu mai poat fi
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperceptibil i prin ea nu se mai scurge
saliv. Pe fondul reducerii secreiei salivare, se
instaleaz xerostomia, cu toate complicaiile
acesteia. Xeroftalmia cronic induce senzaia de
corp strin i predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu complicaii supurative.
Diagnosticul sindromului Sjogren se stabilete
prin colaborare interdisciplinar i se bazeaz
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe
baza unui chestionar i al unor semne clinice i
investigaii paraclinice intite16:
(1) Simptome oculare: senzaie de uscciune a
ochilor sau de nisip n ochi, zilnic, pe o
perioad de mai mult de 3 luni;

limfocitic focal (mai mult de un focar limfocitic

care conine cel puin 50 de limfocite, per 4 mm2
de esut glandular);
(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel puin
una dintre urmtoarele investigaii pozitiv:
a. Flux salivar total diminuat (mai puin de
1, 5
ml n 15 minute);
b.
Sialografia parotidian evideniaz
prezena sialectaziei difuze (imagine
radiologic de pom nflorit), fr semne de
obstrucie mecanic a canalului Stenon; n
formele avansate, atrofia marcat a arborelui
salivar (imagine de arbore mort);
c. Scintigrafia salivar indic o concentrare
anormal a trasorului radioactiv n gland
i o eliminare lent a acestuia;
(6) Evidenierea autoanticorpilor serici anti-SS-A
(Ro) sau/i anti-SS-B (La)
Pe baza acestor aspecte clinice i
paraclinice, se stabilete diagnosticul de
sindrom Sjogren primar ntr-una dintre
urmtoarele situaii:
ndeplinirea a cel puin patru dintre cele ase
criterii, cu condiia ndeplinirii a cel puin unuia
dintre criteriul 4 (histologic) sau criteriul 6
(serologic);
ndeplinirea a cel puin trei dintre cele patru
criterii obiective: criteriul 3 (semne oculare),
criteriul 4 (histologic), criteriul 5 (glande salivare
mari), criteriul 6 (serologic);
Diagnosticul de sindrom Sjogren secundar
se stabilete pe baza ndeplinirii unuia dintre
criteriile 1 (simptome oculare) sau 2 (simptome
orale), plus oricare dou dintre criteriile 3 (semne

(2) Simptome orale: senzaie persistent de

uscciune a gurii, pe o perioad de mai mult de
3 luni, sau tumefacia persistent a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:
a.
testul Schirmer (evaluarea cantitativ a
secreiei lacrimale cu hrtie absorbant)
- valori sub 5 mm n 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
fluorescein (care evideniaz leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specific van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologic: dup biopsia de
glande salivare accesorii recoltate din mucoasa
labial inferioar, se evideniat sialadenit

Figura 14. 21. Tumefacie parotidian

marcat, asimetric, la o pacient cu sindrom
Sjogren primar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

oculare), 4 (histologic) i 5 (glande salivare mari).

Criterii de excludere - situaii n care nu
se va aplica schema diagnostic:
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial;
hepatit C;
SIDA;
limfom;
sarcoidoz;
reacii de rejet de organ;
administrarea de anticolinergice n ultima
perioad de timp (de 4 ori intervalul de eliminare
complet a medicamentului).
Chirurgul oro-maxilo-facial i poate aduce
contribuia la stabilirea diagnosticului de
sindrom Sjogren prin evaluarea clinic a
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin
examenul clinic i investigaiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) i prin recoltarea n scop biopsie a
glandelor salivare accesorii. Aceast biopsie se
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltnd cel puin 5 glande accesorii, prin
disecie boant.
Tratamentul sindromului Sjogren este
nespecific, avnd doar caracter simptomatic,
paliativ i implic o colaborare interdisciplinar
ntre
medicul
reumatolog,
oftalmolog,
stomatolog i chirurgul oro-maxilo-facial, avnd
ca obiectiv combaterea manifestrilor oculare,
orale i de la nivelul glandelor salivare, precum
i tratamentul specific al afectrii altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei
const n administrarea de lacrimi artificiale i
uneori
ligaturarea
canalului
lacrimo-nazal,
pentru a menine o umectare relativ a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin
stimularea reflex a secreiei salivare (consum
de citrice, gum de mestecat etc. ), sau prin
administrarea de pilocarpin oral, care aduce
beneficii n tratamentul simptomatic, fr efecte
secundare
semnificative.
Derivaii
de
acetilcolin (cemivelina) sunt sialogoge mai
eficiente i cu efecte secundare mai reduse. n
condiiile unei diminuri severe a secreiei
salivare, care nu mai rspunde la stimularea
reflex, se recomand folosirea salivei artificiale,
pe baz de carboximetilceluloz i consumul
repetat de lichide, n cantiti mici.
Profilaxia
complicaiilor
xerostomiei
(modificri
ale
mucoasei
orale,
infecii
candidozice, afeciuni dento-parodontale) se
face prin meninerea unei igiene orale
riguroase.
Tratamentul
candidozelor
orale
necesit administrarea de antifungice locale i

pe cale general.
n
cazul
formelor
cu
hipertrofie
parotidian marcat, de tip pseudotumoral, se
poate
practica
parotidectomia
superficial
modelant, cu conservarea n. facial.
n contextul sindromului Sjogren secundar
altor afeciuni autoimune, se vor prescrie
antiinflamatoare
nesteroidiene
pentru
manifestrile articulare. n cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut n vedere faptul c sindromul
Sjogren se asociaz de multe ori cu leziunea
limfoepitelial benign i mai ales faptul c
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare n limfom.

Leziunea limfoepitelial
benign
In secolul XIX, Johann von MikuliczRadecki a descris cazul unui pacient cu
tumefacie bilateral nedureroas a glandelor
lacrimale i salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidenia un infiltrat limfocitar dens.
n prezent, aceast entitate clinic i
histopatologic
este
denumit
leziune
limfoepitelial benign. De-a lungul timpului
ns, numeroase forme clinice mai mult sau mai
puin asemntoare au fost ncadrate ca boal
Mikulicz - existnd confuzii de diagnostic cu
sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotidian. Ulterior, mrirea
de volum a glandelor salivare i lacrimale,
secundar unor alte afeciuni generale a fost
denumit sindrom Mikulicz, diagnosticul de
boal Mikulicz rmnnd valabil doar pentru
adevratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare i lacrimale. De altfel, muli
dintre pacienii cu aa-numit sindrom Mikulicz
prezentau n fapt sindrom Sjogren secundar.
n orice caz, s-a renunat la aceast
nomenclatur, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea
leziunilor
limfoepiteliale
benigne apar ca o component a sindromului
Sjogren, tabloul clinic fiind specific acestui
sindrom. Atunci cnd nu se asociaz cu
sindromul Sjogren, se manifest clinic prin
mrirea de volum a glandelor lacrimale i
salivare, cel mai adesea unilateral, sau mai rar
bilateral. Leziunile limfoepiteliale benigne pot

aprea i pe fondul altor afectri ale glandelor

salivare, inclusiv parotidita cronic litiazic,
tumori benigne sau maligne.
Leziunea limfoepitelial benign apare cel
mai frecvent la aduli, n jurul vrstei de 50 de
ani, afectnd n special sexul feminin.
Intereseaz de cele mai multe ori glandele
parotide, i mai rar glandele submandibulare
sau accesorii. Se manifest clinic sub form de
tumefacie difuz, de consisten ferm, a
glandei afectate, la care se asociaz uneori o
discret simptomatologie dureroas. Uneori
evoluia bolii duce la tumefacii parotidiene de
dimensiuni impresionante.
Atunci cnd apare pe fondul sindromului
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o
deformare marcat a regiunii parotidiene
necesit un tratament chirurgical, care const n
parotidectomie
superficial
modelant
cu
conservarea n. facial.
n general prognosticul bolii este bun, dar
trebuie avut n vedere faptul c leziunea
limfoepitelial benign are un risc crescut de
transformare n limfom, sau de altfel poate fi o
form de debut a limfomului.

Alte afeciuni ale glandelor

salivare

Sialometaplazia necrozant
Sialometaplazia necrozant reprezint un
proces inflamator, necrozant, al glandelor
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi
legat de tulburri ischemice locale. Afecteaz
n special glandele salivare accesorii din
fibromucoas palatului dur, i rareori glandele
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fr o cauz decelabil, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraie
anestezic,
intervenii
chirurgicale)
sau
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezint sub forma unei ulceraii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu
dimensiuni de 1-4 cm, de obicei nedureroase i
cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul
respectiv. Are caracter autolimitant i deci
involueaz spontan n 1-4 sptmni. Totui,
ridic probleme majore de diagnostic diferenial
cu o tumor malign a fibromucoasei palatului
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare

accesorii).
Astfel, pentru o leziune ulcerativ cu
aceste caractere clinice, se recomand un
tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile,
timp n care sialometaplazia necrozant se
remite. Dac acest lucru nu se ntmpl, exist
suspiciunea de tumor malign, fiind obligatorie
biopsia.
Dac
diagnosticul
histopatologic
confirm caracterul de malignitate, se va institui
tratamentul specific chirurgical i asociat.

Chistul limfoepitelial benign

la pacienii HIV+
Aproximativ
3%
dintre
pacienii
seropozitivi HIV dezvolt multiple chisturi
limfoepiteliale
intraparotidiene
bilaterale.
Formarea i dezvoltarea acestora duce la apariia
unor tumefacii parotidiene bilaterale, discret
dureroase.
n
prim
etap,
deformaia
parotidian va avea evoluie lent, cu cretere
volumetric, dup care tumefacia stagneaz,
dar este persistent.
Histopatologic, leziunile se prezint sub
form de multiple focare chistice, cu coninut
lichidian.
Aceste chisturi sunt de tip
limfoepitelial, cu membran epitelial i
numeroase limfocite care formeaz centre
germinative. Cavitile chistice sunt septate de
esut
conjunctiv.
Progresiv,
parenchimul
glandular este nlocuit de infiltrat limfocitar, n
special celule CD8.
Deformaiile parotidiene se remit ntr-o
oarecare msur n urma tratamentului retroviral
specific SIDA. n rare situaii se practic
parotidectomie
superficial
modelant
cu
ndeprtarea chisturilor i conservarea n. facial.

Patologia tumoral
a glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint o
patologie relativ frecvent i extrem de
important
n
chirurgia
oro-maxilo-facial.
Incidena patologiei tumorale salivare este de
1, 2-3 cazuri /100 000 in populaia general din
Europa. Sunt descrise numeroase forme
tumorale benigne sau maligne primare, derivate
din diferite structuri epiteliale ale glandelor
salivare, fr a mai include alte forme tumorale

ce pot avea localizare la nivel glandular

(angioame, limfoame, lipoame etc. ), dar cu
origine la nivelul altor structuri dect cele
salivare (vase, nervi, ganglioni, esut celuloadipos). Prevalena afectrii i distribuia
formelor tumorale primare difer semnificativ n
funcie de localizarea la nivelul diferitelor glande
salivare: 1718
aproximativ 75% intereseaz glanda parotid;
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne;

aproximativ 10% intereseaz glanda

submandibular; dintre acestea, aproximativ
45% sunt maligne;
aproximativ 15% intereseaz glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt
maligne;
mai puin de 1% intereseaz glanda sublingual;
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice i avnd n
vedere experiena clinic, se pot desprinde
unele concluzii orientative, fiind necesar s
subliniem c acestea nu trebuie s constituie o
prejudecat pentru clinician:
(1)
majoritatea tumorilor parotidiene sunt
benigne;
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare
accesorii din fibromucoas palatului dur sunt
maligne;
(3) pentru tumorile glandelor submandibulare,
aprecierea este dificil, avnd n vedere faptul
c raportul ntre formele benigne i maligne este
relativ echilibrat;
(4) tumorile primare ale glandelor sublingual
sunt extrem de rare i aproape ntotdeauna
maligne. De altfel, glandele sublingual sunt de
foarte multe ori afectate secundar prin evoluia
unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale.

Etiopatogenie
Mecanismul
patogenezei
tumorilor
glandelor salivare rmne i n prezent un
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate n
procesul de transformare tumoral, fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre urmtoarele componente:
acinoas, ductal, mioepitelial, bazal sau
pavimentoas stratificat (scuamoas). Diferite
teorii au fost avansate: potenialul regenerativ i
deci de diviziune celular crescut al celulelor
acinoase, prezena de celule stern restante n
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putui stabili

statistic corelaii cu anumii factori de risc n

apariia tumorilor primare ale glandelor salivare,
dect
pentru
cteva
dintre
formele
histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaie
statistic cert ntre consumul cronic de alcool
i tutun cu tumorile glandelor salivare, n special
a tumorii WarthiNl9.
Se consider c infecia cu virus Epstein
Barr se relaioneaz cu o inciden mai crescut
a
apariiei
carcinomului
limfoepitelial
nedifereniaT2. Iradierea n teritoriul oromaxilo-facial, chiar i n doze sczute (inclusiv
prin radiografii dentare sau craniene multiple i
repetate) crete riscul de apariie a unei tumori
a glandelor salivare (n special forme maligne,
carcinom
epidermoid
i
mucoepidermoid
21
parotidian) ; de asemenea, sunt descrise cazuri
de apariie a unor tumori maligne parotidiene
dup proceduri diagnostice sau terapeutice cu
iod
radioactiv
n
patologia
tiroidian22.
Expunerea cronic, prelungit (timp de mai mult
de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
de apariie a tumorilor maligne att parotidiene,
ct i de glande salivare mici18.
Studii recente2324-2526 arat c majoritatea
tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
salivare
prezint
receptori
hormonali
(estrogenici, progesteronici, insulin-like etc. ),
remarcndu-se o convergen a acestor studii n
ceea ce privete influenele de ordin hormonal
n apariia tumorilor glandelor salivare.

Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificri. n
1992, Organizaia Mondial a Sntii a propus
o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a crei valoare este discutabil, deoarece
obiectivul principal al clasificrii i nelegerii
formelor tumorale ale glandelor salivare este
legat de evoluie i prognostic - aa cum a reuit
clasificarea AFIP282930. Totui, n ultimii ani se
remarc un consens n literatura de specialitate
privind
clasificarea
tumorilor
glandelor
31
salivare . Principial, aceste tumori sunt grupate
n dou mari clase: tumori benigne i respectiv
tumori maligne, iar entitile n sine se disting
pe criterii histopatologice.

Tumori benigne
adenomul pleomorf (tumora mixt)
mioepiteliomul
adenomul cu celule bazale
adenomul canalicular
chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
oncocitomul
adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu
papiloame ductale
- sialadenomul papilifer
- papilomul ductal
- papilomul ductal inversat
chistadenomul papilar
sialoblastomul
Tumori maligne
carcinomul mucoepidermoid
carcinomul cu celule acinoase
carcinomul adenoid chistic
tumora mixt malignizat
- carcinomul ex-adenom pleomorf
- carcinosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
adenocarcinomul polimorf bine difereniat
adenocarcinomul cu celule bazale
carcinomul epitelial-mioepitelial
carcinomul mioepitelial
carcinomul de duet salivar
chistadenocarcinomul
adenocarcinomul sebaceu
limfadenocarcinomul sebaceu
adenocarcinomul cu celule clare
carcinomul oncocitic
carcinomul spinocelular
carcionomul limfoepitelial (leziunea limfoepi
telial malign)
carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi
fereniat)
alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entitile benigne, vor fi detaliate
n continuare adenomul pleomorf i o serie de
alte forme tumorale nrudite i a cror prevalena
justific o mai bun cunoatere n context
didactic. n ceea ce privete tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este n fapt
gradul de difereniere specific fiecrei entiti,
care confer indicii privind evoluia, prognosticul
i conduita terapeutic.

Tumori benigne

Adenomul pleomorf (tumora mixt)

Adenomul pleomorf (tumora mixt) este cea
mai frecvent tumor benign a glandelor salivare.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vrsta
adult (n special n perioada 40-60 de ani), fiind
relativ rare n perioada de cretere, i la adulii
tineri; afecteaz mai ales sexul feminin (60%
dintre cazuri). Se localizeaz cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
de parotid sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
apare cu o frecven mai sczut la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentnd totui
aproape 1/2 din tumorile submandibulare i 1/3
din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
motive, tabloul clinic, investigaiile paraclinice,
diagnosticul i posibilitile terapeutice ale
adenomului pleomorf caracterizeaz i sunt
valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte
forme tumorale benigne ale glandelor salivare.
Adenomul pleomorf parotidian debuteaz
cel mai adesea n lobul superficial (aproximativ
3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta i n lobul
profund parotidian. Iniial, se prezint ca un nodul
solitar, de mici dimensiuni, care deformeaz
discret i limitat regiunea parotidian. Are
consisten ferm-elastic, este nedureros i este
mai mult sau mai puin mobil pe planurile
subiacente, n funcie de profunzimea localizrii.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
i nu ader de formaiunea tumoral. Nu
determin tulburri motorii pe traiectul n. facial.
Astfel, un nodul circumscris n zona parotidian va
ridica suspiciunea de tumor parotidian, cel mai
probabil adenom pleomorf (Fig. 14. 22, 14. 23).
Dac tumora debuteaz n lobul profund
parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
tumora fiind observat de cele mai multe ori tardiv.
Odat cu creterea n volum, tumora de lob profund
va deforma discret regiunea parotidian, evoluia
fiind de multe ori n ctre laterofaringe. n acest caz,
pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
Indiferent de localizarea i dimensiunile tumorii,
secreia salivar nu este modificat calitativ sau
cantitativ, iar starea general nu este influenat.
Indiferent de localizare, evoluia tumoral
este de cretere lent, progresiv, fr a se asocia
cu durere, tulburri funcionale legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignor prezena tumorii i
se prezint tardiv la medic (Fig. 14. 24).

Astfel adenomul pleomorf poate evolua o

perioad lung de timp i poate ajunge la
dimensiuni importante, deformnd n totalitate
regiunea parotidian. n aceast etap, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd
acuza o discret senzaie de tensiune n
regiunea parotidian. Suprafaa tumoral are
uneori un contur boselat, polilobat, tumora
rmnnd mobil pe planurile superficiale i
profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi
bulare debuteaz de asemenea sub form de nodul
circumscris, nedureros, ferm, care deformeaz
tardiv regiunea submandibular, odat cu crete
rea tumoral. Ridic adeseori probleme de
diagnostic diferenial cu o adenopatie subman
dibular, sau chiar cu o litiaz submandibular n
faza pseudotumoral (Fig. 14. 25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare
accesorii se localizeaz cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre

cazuri), dar poate rezulta i prin transformarea

tumoral a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaz sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modific mucoasa acoperitoare. n
aceast faz, poate fi descoperit ntmpltor n
contextul unui consult stomatologic. Are o
cretere lent, dar poate ajunge s deformeze
structurile
adiacente.
Tardiv,
mucoasa
acoperitoare
se
poate
ulcera,
datorit
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funcionale, astfel putndu-se confunda
cu o tumor malign (Fig. 14. 26).
n ceea ce privete adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic i terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumoral.
Macroscopic, tumora pare bine delimitat i
prezint o capsul mai mult sau mai puin
complet (de obicei capsula este aproape
complet la tumorile parotidiene i incomplet
atunci cnd deriv din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut n vedere faptul c

Figura 14. 26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul
fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

aceast capsul delimiteaz doar aparent

tumora, prezentnd celule tumorale att n
grosimea ei, ct i sub form de extensii n
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
enucleere a tumorii va lsa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aanumitul caracter multifocal al adenomului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
refer n fapt nu la tumora primar, ci la
caracterul clinic al recidivelor dup extirpri
incomplete. Intraoperator, tumora prezint o
suprafa neted sau boselat. Pe seciune,
esutul tumoral este alb-glbui, avnd aspectul
de cartof tiat, prezentnd ns arii cenuii de
material cartilaginos, precum i zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evoluie
ndelungat pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14. 27).
Microscopic, tumora se caracterizeaz
printr-un mozaic de structuri epiteliale
derivate
din
epiteliul
ductal,
ct
i
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepitelial. Tocmai datorit acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poart numele de adenom
pleomorf32 sau tumor mixt. Structurile
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, form,
numr i distribuie, i au adeseori un coninut
de mucin, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predominant fibros, cu prezena
de arii mixoide, asemntoare cartilajului.
Capsula tumoral este de natur conjunctiv i
este incomplet. Dei este bine delimitat pe
cea mai mare parte a circumferinei, tumora
prezint pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.

Figura 14. 27. Aspectul macroscopic pe

seciune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

O
variant histopatologic este aceea n
care tumora este format n cea mai mare parte
din
component
mioepitelial,
elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n
totalitate. Aceast variant este denumit
mioepiteliom.
Avnd n vedere particularitatea tumorii
mixte de a prezenta capsul incomplet i
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiv dup extirpare complet este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiv se asociaz
i cu deschiderea accidental a tumorii n timpul
interveniei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezint un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezint un risc
semnificativ de malignizare, proporional cu
durata de evoluie i dimensiunile tumorii, rata
de malignizare putnd ajunge pn la 25%. Din
acest motiv, se recomand instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt urmtoarele:
accelerarea brusc a creterii tumorii;
neregularitatea suprafeei i consistena varia
bil, neuniform a tumorii;
fixarea la esuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
apariia la suprafaa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distribuie al n. facial;
apariia adenopatiei regionale;
transformarea senzaiei de tensiune i presiune
n durere;
alterarea strii generale (Fig. 14. 28).

Figura 14. 28. Aspectul clinic al unei

tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom
pleomorf). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumor benign cu
caracter chistic a glandelor salivare, care
afecteaz aproape exclusiv parotidele. Are o
prevalena mult mai redus dect adenomul
pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotid),
ocupnd totui locul doi ca frecven. Termenul
de chistadenolimfom subliniaz n mod
exagerat componenta limfoid a acestei tumori,
crend confuzii de ncadrare n categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai muli
autori folosesc n prezent denumirea de
chistadenom papilar limfomatos.
Tumora Warthin apare la aduli, mai ales
n intervalul de vrst de 50-60 de ani. Afecteaz
mult mai frecvent sexul masculin i se pare c
este n strns interdependen cu fumatul. Se
localizeaz n special n polul inferior parotidian,
avnd aspectul unui nodul nedureros, de
consisten ferm sau renitent i cu cretere
lent. Specific pentru aceast tumor este faptul
c poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleiai glande parotide, i n plus, poate afecta
bilateral parotidele n 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14. 29).

Figura 14. 29. Tumor Warthin cu afectare

parotidian
bilateral
concomitent,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Macroscopic, tumora este ncapsulat i
bine delimitat, avnd aspect polichistic septat.
Coninutul chistic este clar, mucoid sau
semisolid, de culoare maronie. Microscopic,
tumora este format din structuri epiteliale
ductale i strom limfoid. Se prezint ca o
structur polichistic, pereii chistici fiind
formai din dou rnduri de celule oncocitice, i
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezint proiecii papilare spre cavitatea

chistic, acestea coninnd material eozinofil.

Structurile adiacente sunt formate din esut
limfoid reactiv, care formeaz de obicei centre
germinative.
Dup extirpare complet, tumora Warthin
recidiveaz rar, n schimb tumora poate aprea
dup un interval de timp la glanda parotid
controlateral. Riscul de malignizare este
neglijabil.

Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost
folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
component epitelial, i fr component
mezenchimal. De-a lungul timpului, numeroase
forme tumorale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc.
Ali autori au folosit termenul ntr-un mod mai
specific, ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entiti. Avnd n vedere ambiguitatea
termenului, n prezent el nu mai este folosit n
diagnosticele histopatologice.

Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumor rar
care afecteaz aproape exclusiv glandele salivare
accesorii, la persoane n vrst. Se localizeaz n
special la buza superioar - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt n marea majoritate a cazurilor adenom
canalicular sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezint ca o mas nodular de consisten ferm
sau uneori renitent, cu cretere lent,
asimptomatic, pn la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezint un tipar monomorf
cu prezena de celule epiteliale monostratificate,
bazofile, cilindrice sau cuboidale, care nconjoar
structurile ductale ale glandelor salivare. Dup
excizia complet, recidivele sunt extrem de rare.

Adenomul cu celule bazale

Adenomul cu celule bazale este o tumor
benign rar a glandelor salivare, care poate
afecta att parotid, ct i glandele salivare mici
(cu predilecie de la nivelul buzei superioare i
mai rar din fibromucoas palatin). Apare mai
ales la vrsta a treia i se prezint ca o mas
nodular bine circumscris, nedureroas, cu
cretere lent, pn la 1-3 cm. Macroscopic,

tumora este bine circumscris i ncapsulat,

putnd
prezenta
uneori
microchisturi.
Microscopic, prezint numeroase celule cu
citoplasm eozinofil, dispuse ntr-un tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dup
extirpare complet recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologic membranoas are un risc
de recidiv mai crescut, prin faptul c are
caracter multilobular sau chiar multifocal.

Oncocitomul
Oncocitomul este o tumor benign rar
a glandelor salivare, rezultat prin proliferarea
reactiv a oncocitelor. Apare mai ales dup
vrsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificrilor
canalicular legate de naintarea n vrst. Se
localizeaz de obicei n lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezint sub form de
nodul mobil, nedureros, de consisten ferm i
care crete lent pn dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub form multifocal situaie
clinic
denumit
oncocitoz.
Histopatologic, se prezint sub forma unei
proliferri
hamartomatoase
limitate,
ncapsulate, formate din celule granulare
eozinofile, rareori putndu-se evidenia zone
chistice. Prezint numeroase celule clare, care
ultrastructural
i
imunohistochimic
sunt
identificate ca fiind oncocite. Dup extirpare
complet, recidivele sunt extrem de rare.

Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecvent tumor malign a glandelor salivare,
reprezentnd aproximativ 90% dintre tumorile
maligne ale glandelor salivare (15-20% din
totalul tumorilor glandelor parotide i 5-10% din
totalul
tumorilor
glandelor
salivare
16
17
accesorii). ' Poate aprea la orice vrst,
ncepnd de la adulii tineri i pn la vrsta a
treia. Apare mai rar la adolesceni, dar se
remarc drept cea mai frecvent tumor malign
a glandelor salivare la copii. Afecteaz ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaz cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
Carcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul c tabloul clinic i evoluia

sunt strict corelate cu gradul de difereniere

histologic. Formele bine difereniate sunt bine
circumscrise
i
ntr-o
oarecare
msur
ncapsulate. Formele slab difereniate sunt
imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat
i nu sunt ncapsulate.
Microscopic, carcinomul mucoepidermoid
se caracterizeaz prin prezena de (1) celule
secretoare de mucus, de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaz cordoane
sau tapeteaz spaii chistice, (3) celule
bazaloide intermediare i (4) celule clare.
Gradul de difereniere se stabilete pe
baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezena de focare chistice, (2) severitatea
atipiilor celulare i (3) proporia de celule
mucoase, epidermoide i intermediare. Formele
bine difereniate (malignitate sczut, low
grade) prezint numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate i relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab difereniate
(malignitate crescut, high grade) sunt forme
solide, cu insule de celule epidermoide i
intermediare cu un accentuat pleomorfism i
activitate mitotic crescut, iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat difereniate
(intermediate grade) prezint un aspect
histopatologic
intermediar,
combinnd
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de difereniere nu
se limiteaz numai la criterii histopatologice, ci
are i o component clinic i evolutiv.
Carcinomul
mucoepidermoid
bine
difereniat debuteaz sub forma unei formaiuni
relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei
parotide, cu cretere lent, pe o perioad de
civa ani (Fig. 14. 30).

Figura 14. 30. Tumor malign a glandei

parotide - carcinom mucoepidermoid bine
difereniat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Dup acest interval de timp, se va instala

o simptomatologie dureroas progresiv, i
totodat tumora va infiltra i va ulcera
tegumentul, alarmnd pacientul. n evoluie, se
instaleaz pareza facial, iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.
Carcinomul mucoepidermoid moderat i
cel slab difereniat se prezint iniial ca o mas
tumoral difuz, slab delimitat. Evoluia este
mult mai rapid, n decursul ctorva luni, tumora
ajungnd la dimensiuni relativ mari, deformnd
n totalitate regiunea parotidian, infiltrnd
esuturile nvecinate. Se asociaz adeseori cu
adenopatie cervical (Fig. 14. 31).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor
submandibulare prezint un tablou clinic
asemntor, dar formele sunt de cele mai multe
ori slab difereniate, cu evoluie i prognostic
severe (Fig. 14. 32).

Carcinomul mucoepidermoid al glandelor

salivare accesorii se localizeaz cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur. Pentru
aceast localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat difereniat. Clinic, se prezint ca o
mas tumoral nedureroas, cu cretere
progresiv, iniial nedureroas. Pentru formele
bine difereniate, coninutul crescut de mucin va
induce tumorii o coloraie albstruie prin
transparena mucoasei acoperitoare. n evoluie,
infiltreaz esuturile adiacente, determinnd o
simptomatologie dureroas i ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul
limbii, planeului bucal i comisurii intermaxilare
sunt n general slab difereniate, agresive.
Carcinomul mucoepidermoid intraosos
(central) apare prin transformarea tumoral a unor
glande salivare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este o form extrem de rar, dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumoral a glandelor
salivare heterotopice intraosoase l reprezint
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral i n carcinom
adenoid chistic, tumor mixt sau adenoame
monomorfe). Iniial, carcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putnd fi descoperit
n urma unei examen radiologic, careva releva o
radiotransparen unilocular sau multilocular,
cu margini bine definite, situat de cele mai multe
ori n unghiul mandibulei. n evoluie, deformeaz
corticalele osoase i determin durere, trismus i
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza
examenului
histopatologic,
imaginea
radiologic fiind mai degrab sugestiv pentru o
tumor odontogen.

Figura 14. 32. Tumor malign a glandei

submandibulare - carcinom mucoepidermoid
slab difereniat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Carcinomul cu celule acinoase

Carcinomul cu celule acinoase este o
tumor malign cu malignitate sczut Clow
grade), relativ rar. Apare la aduli, ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclus la copii.
Se localizeaz n marea majoritate a
cazurilor la nivelul glandelor parotide i se
prezint clinic sub forma unei mase nodulare
intraparotidiene, care de multe ori este
dureroas - lucru neobinuit n patologia
tumoral a glandelor salivare. Afectarea n. facial
apare rar i tardiv. Un alt fapt particular al
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare n aproximativ 3% dintre cazuri.
Evoluia tumorii este de cretere lent n
dimensiuni, pe durata a civa ani (Fig. 14. 33).
Macroscopic, tumora prezint o capsul
incomplet i poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta n
forma solid, cu numeroase celule acinoase bine
difereniate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic, cu prezena de
multiple spaii chistice cu coninut mucinic sau
eozinofil; forma papilar-chistic, n care se

Figura 14. 33 a, b. Tumor malign a

glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidian bilateral,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

evideniaz zone chistice de dimensiuni mai

mari, tapetate de epiteliu, din care se formeaz
proiecii papilare n cavitatea chistic; forma
folicular, cu structur i dispoziie extrem de
asemntoare esutului glandular tiroidian.
n ciuda faptului c este aparent bine
circumscris, tumora are un caracter infiltrativ
microscopic, dar cu toate acestea prognosticul este
bun. Rata de recidiv este semnificativ, recidivele
putnd aprea chiar i la 5-10 ani. Metastazele
loco-regionale sau la distan sunt rare.

Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid chistic este o tumor
malign relativ frecvent a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic, tumora a fost (i
este) denumit i cilindrom. Aceast denumire
trebuie totui evitat, pentru a nu crea confuzii
cu tumora omonim a anexelor pielii.
Tumora apare la vrsta adult, fr
predilecie pentru un anumit sex, i este extrem
de rar sub vrsta de 20 de ani.
Carcinomul
adenoid
chistic
se
caracterizeaz prin faptul c, dei are o cretere
lent fr a ajunge la dimensiuni semnificative,
are un potenial invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase i risc crescut
de metastazare la distan. Carcinomul adenoid
chistic, prin evoluia sa, subliniaz nc o dat
faptul c dimensiunile tumorii i potenialul
metastazant sunt dou caractere independente
ale unei tumori maligne (Fig. 14. 34). 33
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecvent tumor malign a glandelor salivare
accesorii, localizndu-se n special la nivelul
fibromucoasei palatului dur. Se poate ntlni i

Figura 14. 34. Tumor malign a

glandelor salivare accesorii din fibromucoas
palatului dur - carcinom adenoid chistic.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

n grosimea parenchimului lingual. Localizrile

n glandele salivare mari (parotid, gland
submandibular) sunt mai rare.
Indiferent de localizare, se prezint de obicei
ca o mas tumoral unic, solid, cu dimensiuni
de pn la 4 cm. La nivelul fibromucoasei palatului
dur, tumora se localizeaz aproape ntotdeauna
paramedian, n dreptul gurii palatine mari.
Infiltreaz i se fixeaz rapid de structurile
adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa
acoperitoare). Mucoasa palatin prezint o
ulceraie cu aspect malign, n mai mult de jumtate
dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul invaziv
perinervos al tumorii, majoritatea pacienilor
prezint hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, pacienii nu sunt contieni de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivat prin testarea sensibilitii n zona
respectiv. Avnd n vedere caracterele clinice care
n perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea
confuzii de diagnostic.
n localizrile parotidiene, tumora seva
situa de obicei n lobul superficial i va infiltra
rapid n. facial, determinnd pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. n localizrile
submandibulare, se prezint ca o mas tumoral
de consisten ferm, uneori asociindu-se cu
fenomene de obstrucie salivar. Tulburrile
nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt n general tardive.
Tumora deriv din celule mioepiteliale i din
cele ale epiteliului ductal, prezentnd trei forme
histopatologice: forma cribriform este cea mai
frecvent i se caracterizeaz prin prezena de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaz spaii pseudochistice cu coninut
mucoid bazofil (aspect cilindromatos, de
schweizer). n forma tubular, celulele tumorale
sunt dispuse sub form de pseudo-ducturi sau
structuri tubulare, ntr-o strom hialinizat. Forma
solid prezint insule sau cordoane de celule
tumorale, cu o tendin minim de formare de
structuri tubulare sau chistice. Se caracterizeaz
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotic crescut i prezena de focare necrotice
centrale. Forma solid este mai agresiv dect
forma cribriform sau cea tubular. n toate
formele, invazia perineural este aproape
ntotdeauna prezent i evideniabil histo
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural
i chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut n vedere faptul c nu este
patognomonic, putnd fi asociat i altor forme

tumorale maligne, n special adenocarcinomul

polimorf bine difereniat ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazeaz
rareori n ganglionii loco-regionali (de obicei
dup o evoluie de foarte lung durat sau dup
recidive), n schimb prezint o rat crescut de
metastazare hematogen pulmonar, i mai rar
osoas. Aceste metastaze la distan pot aprea
chiar dup 10-15 ani i au evoluie extrem de
lent, cu supravieuirea pe termen relativ lung a
pacienilor.
Avnd n vedere caracterul agresiv local i
tropismul perinervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins i va include n mod
obligatoriu structurile nervoase i osoase situate
n imediata vecintate a tumorii. Pentru
localizrile n palat, este necesar de cele mai
multe ori hemirezecia de maxilar, care va asigura
margini libere. Pentru glanda parotid, este
obligatorie parotidectomia total, cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate n vecintatea tumorii
i, dac este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submandibular,
este obligatorie extirparea tumoral prin evidare
supraomohioidian,
pentru
asigurarea
marginilor libere, incluznd n piesa operatorie
m. milohioidian, n. lingual, precum i, dac este
necesar, poriuni din n. hipoglos.
n trecut se considera c tumora nu rspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat n prezent c
este ntr-o oarecare msur radiosensibil.
Radioterapia postoperatorie n asociere cu o
intervenie chirurgical radical duce la
mbuntirea substanial a ratei de control
local i de supravieuire pe termen lung. 3435

Tumora mixt malignizat

Tumora mixt malignizat reprezint
forma malign a adenomului pleomorf. n funcie
de caracterele histopatologice, clinice i
evolutive, prezint trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezint
fenomenul de transformare malign prin evoluia
unui adenom pleomorf, iniial cu caracter benign.
Numai una dintre liniile celulare ale adenomului
pleomorf se malignizeaz, de obicei fiind vorba
despre componenta epitelial. Riscul de
transfomare malign este legat n principal de
durata de evoluie i de dimensiunile tumorii
benigne, dar i de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare dup
vrsta de 60 de ani, adic cu 20 de ani mai trziu

dect vrsta medie de apariie a adenomului

pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul pleomorf - tumora crete
brusc n dimensiuni, devine boselat, are
consisten variabil, neuniform (zone de
consisten ferm alternnd cu zone fluctuente
datorate necrozei tumorale), se fixeaz la planurile
profunde i la tegument, ajungnd n final s se
ulcereze i suprainfecteze. Durerea, pareza facial
i apariia adenopatiei cervicale reprezint semne
suplimentare de malignizare, acestea instalnduse mult mai rapid n cazul transformrii maligne a
recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14. 35).
Histopatologic, transformarea malign va fi
n adenocarcinoame slab difereniate sau n car
cinom nedifereniat. Mai rar, componenta malign
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen
iat, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. n contextul
n care histopatologic se evideniaz doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
marginile tumorii, se descrie forma de carcinom exadenom pleomorf in situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu cel al unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezint o
tumor malign per primam, n care att
componenta epitelial, ct i cea mezenchimal
au caracter malign nc de la apariia tumorii.
Din acest motiv, aceast form este considerat
de tip carcinosarcom. Evoluia tumoral este
rapid, agresiv, cu apariia precoce a
metastazelor loco-regionale i la distan,
tumora avnd un caracter evolutiv asemntor
unei tumori slab difereniate.
Adenomul pleomorf metastazant este o
form rar de adenom pleomorf benign, care se
caracterizeaz
printr-un
potenial
de
metastazare n ganglionii loco-regionali sau la

distan
(metastaze
osoase,
pulmonare,
hepatice). n mod surprinztor, att tumora
primar, ct i focarele metastatice au aspect
histopatologic de adenom pleomorf benign fr a putea fi dovedit natura malign a tumorii.
Att carcinomul ex-adenom pleomorf, ct
i carcinosarcomul necesit un tratament
agresiv chirurgical i radiochimioterapeutic,
avnd un prognostic rezervat. Dei nu este
evident natura malign a adenomului pleomorf
metastazant, totui rata de mortalitate n cazul
metastazelor la distan este de peste 20%.

Adenocarcinomul polimorf
bine difereniat
A fost descris prima oar n 1983 sub
denumirea de carcinom de duet terminal.
Adenocarcinomul polimorf bine difereniat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
cu localizare la nivelul glandelor salivare mari
reprezint uneori manifestarea carcinomului exadenom
pleomorf,
fiind
excepional
dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel.
Apare la vrsta a treia, ceva mai frecvent la
sexul feminin. Clinic, apare o deformaie
nedureroas, cu cretere lent, localizat cel mai
adesea paramedian n fibromucoas palatului dur,
i mai rar n grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugal. n evoluie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaz, tumora putndu-se suprainfecta. Ca
i carcinomul adenoid chistic, se caracterizeaz
printr-un tropism perinervos accentuat.
Histopatologic este o form asemntoare
carcinomului adenoid chistic, prezentnd de
multe ori n cadrul aceleiai leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular i solid.
Rata de recidiv dup extirpri complete
(inclusiv osul subiacent) este relativ sczut, iar
potenialul metastazant loco-regional i la
distan este redus.

Tumori maligne secundare sau

metastatice la nivelul glandelor
salivare

Figura 14. 35. Tumor mixt malignizat

parotidian - carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tumorile maligne secundare i cele

metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezint entiti cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standardizat a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.

Formele secundare afecteaz cel mai

adesesa glanda parotid. Tumora primar
(carcinom spinocelular, carcinom bazocelular,
melanom) este localizat tegumentar, n
regiunea parotideo-maseterin, invazia glandei
realizndu-se direct, prin infiltrare tumoral (Fig.
14. 36).
Formele metastatice loco-regionale au ca
punct de plecare tumori maligne primare
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul
tegumentelor
scalpului
sau
ale
regiunii

auriculare, care, pe cale limfatic, dau

metastaze
ganglionare
parotidiene.
De
asemenea, trebuie avut n vedere faptul c
majoritatea localizrilor tumorilor maligne oromaxilo-faciale dau metastaze n ganglionii
submandibular!, afectnd implicit i glanda
submandibular.
Metastazele de la distan n glandele
salivare intereseaz n special parotid i provin
de obicei de la tumori maligne primare ale
colonului, colului uterin, snului, rinichiului (Fig.
14. 37).

Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare prezint un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
simplist descriere a prezenei unei tumori
parotidiene o ofer Hamilton Bailey36:
deformaie
cu
localizare
retroangulomandibular, sub lobului urechii, pe care l ridic.
Din pcate, aceast descriere clasic
este insuficient, deoarece o deformaie
localizat oriunde la nivelul regiunii parotideomaseterine intereseaz de cele mai multe ori
glanda parotid.
Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii,
fapt pentru care chirurgii din alte specialiti
sunt tentai s practice o intervenie chirurgical
inadecvat, limitat, sau, n cel mai fericit caz,
o biopsie incizional.
Neajunsul acestor intervenii este major,
att din cauza dificultii reinterveniei pe
esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datorit
riscului de accelerare a evoluiei unei eventuale
tumori maligne.
O tumor parotidian care debuteaz la
nivelul lobului profund nu are niciun rsunet
clinic o lung perioad de timp, ridicnd
dificulti de diagnostic precoce.
Aa cum am artat, majoritatea tumorilor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecvent
form este adenomul pleomorf.
De altfel, adenomul pleomorf este cea mai
frecvent form histopatologic de tumor
benign pentru toate tipurile de glande salivare
(parotid,
gland
submandibular,
glande
salivare accesorii).
Evoluia specific a tumorii i semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semnele de malignizare ale adenomului
pleomorf) orienteaz diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotid.

Afectarea tumoral a glandei subman

dibulare este mai rar fa de cea parotidian.
Indiferent de forma histopatologic, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
solide, iniial de mici dimensiuni, mobile,
nedureroase. Formele benigne au evoluie lent
i neinfiltrativ, ajungnd s deformeze prin
distensie regiunea submandibular. Formele
maligne au o evoluie mai rapid, cu caracter
infiltrativ. Astfel, dup o perioad de timp, se
fixeaz la tegument i apoi se ulcereaz. De
asemenea, este frecvent invazia bazilarei
mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
osos.
Tumorile glandelor salivare accesorii
intereseaz cel mai frecvent glandele salivare ale
fibromucoasei palatului dur.
O mas tumoral solid, paramedian,
situat n treimea posterioar a palatului dur, va
reprezenta o suspiciune de tumor de gland
salivar accesorie.
Mai frecvent, tumorile localizate la acest
nivel sunt maligne, cu evoluie rapid, ulcerarea
mucoasei i interesarea substratului osos.
Carcinomul
adenoid
chistic
i
adenocarcinomul polimorf bine difereniat se
caracterizeaz printr-un tropism perinervos
accentuat. Mai puin frecvente sunt interesrile
tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelul limbii, mucoasei jugale,
mucoasei labiale (n special superioare) etc.
Pe baza a numeroase studii statistice
multicentrice,
se
poate
concluziona
c
adenomul pleomorf este forma histopatologic
cea mai frecvent pentru toate localizrile
tumorilor glandelor salivare.
Dintre
tumorile
maligne,
pentru
localizrile parotidiene, cel mai frecvent este
carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
submandibular carcinomul adenoid chistic, iar
pentru glandele salivare accesorii din palat, cele
mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
chistic,
carcinomul
mucoepidermoid
i
carcinomul cu celule acinoase.

Tumor benign sau tumor

malign?
Conduita terapeutic este specific pentru
tumorile benigne i respectiv pentru cele maligne
ale glandelor salivare. 0 problem dificil este
stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice i
paraclinice, a caracterului benign sau malign al
tumorii (Fig. 14. 38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative n acest sens (Tabelul
14. 3).
Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic i ndrumarea pacientului ctre
medicul specialist de chirurgie oro-maxilofacial, n vederea instituirii unui tratament
chirurgical adecvat, reprezint un element cheie
pentru un prognostic favorabil al bolii.
La stabilirea diagnosticului contribuie
investigaiile paraclinice specifice, diagnosticul
de certitudine stabilindu-se n final pe baza
examenului histopatologic.

Investigaii paraclinice
Sialografia
Const n injectarea n arborele salivar a
unei cantiti de substan radioopac, urmat
de examenul radiologic obinuit al regiunii
parotidiene, cu meninerea acului pe canal
pentru a evita refluarea substanei. Prin
sialografie se pun n eviden modificrile
arborelui salivar i parenchimului glandular,
induse de prezena tumorii.
Astfel, aspectul clasic sialografie al unei
tumori benigne de parotid este acela al unei
mpingeri a arborelui salivar de ctre un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fr
interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de minge inut n mn). n cazul n care
sialografia evideniaz amputarea arborelui
salivar, se suspicioneaz prezena unei tumori
maligne (Fig. 14. 39).

Tabelul 7. 3. Aspecte comparative ntre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare.

Tumori benigne_____________________________ Tumori maligne

Tumori maligne
Tumori benigne
mai frecvente n glandele salivare accesorii
mai frecvente n glanda parotid
cretere rapid, simptomatologie dureroas
cretere lent, nedureroas
consisten elastic
consistent dur
ulcereaz frecvent
nu ulcereaz
nu invadeaz structuri ososase
nu induce hipoestezie sau parez
nu se asociaz cu adenopatie loco-regional

poate invada structuri osoase

induce frecvent hipoestezie sau parez
se asociaz uneori cu adenopatie loco-regional

Figura 14. 38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumor benign;
b - tumor malign, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 14. 39. Aspect sialografie al unei tumori parotidiene benigne (minge inut n mn),
respectiv a unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Ultrasonografia

Scintintigrafia cu techneiu-99

Ecografia are o valoare relativ n

contextul patologiei tumorale a glandelor
salivare. Examenul ecografic permite n situaiile
incerte
diferenierea
ntre
localizrile
intraglandulare i cele extraglandulare ale unui
proces tumoral, i de asemenea poate evidenia
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghideaz biopsia
prin aspiraie cu ac fin (Fig. 14. 40).

Scintigrafia pentru tumorile parotidiene

reprezint o investigaie modern cu o real
valoare n anumite situaii. Aceasta permite
identificarea i diagnosticarea tumorii Warthin
i a oncocitomului, care capteaz trasorul
radioactiv, aprnd sub form de noduli calzi.

Figura 14. 40. Examen ecografic care

evideniaz o tumor benign a glandei
submandibulare, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

CT, RMN
Glanda parotid normal are o
radioopacitate sczut, datorit esutului adipos
bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substan
de
contrast,
este
facilitat
vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora n
raport cu tumora i diferenierea de ganglionii
limfatici, esutul adipos care nconjoar parotid
i glanda submandibular delimiteaz net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de esut moale, n parenchimul glandular, n
contrast cu esuturile nconjurtoare normale,
mai puin dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie i au margini mai degrab
infiltrative dect margini care s mping
esuturile nvecinate. Spre deosebire de tumorile
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultnd
un
aspect
de
os
zimat,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precis a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig.
14. 41).

Figura 14. 41 a, b. Examenul RMN cu substan de contrast evideniaz formaiunea tumoral

parotidian i raporturile acesteia cu vasele cervicale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice

ale tumorii cu n. facial
n cazul n care nu exist o afectare n
teritoriul n. facial evident clinic, raporturile
anatomice ale tumorii cu acesta se pot evalua
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea
se indic n special la pacienii la care exist
semne clinice de suspiciune, cum ar fi durerea,
Paresteziile, hipotonia muscular hemifacial.
Extinderea perineural a tumorii este o
problem important att n ceea ce privete
diagnosticul ct i tratamentul. Aceasta apare n
special n cazul tumorilor de tip carcinom
adenoid chistic. n cadrul evalurii CT sau RMN,
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu
ramurile n. facial, deoarece acestea din urm se
identific uor datorit traiectului lor lateral fa
de procesul stiloid i vena retromandibular.
n aceste cazuri, interpretarea RMN se
bazeaz pe un semn indirect, reprezentat de
lrgirea
diametrului
foraminal
datorit
modificrilor nervului. Din pcate, acest indiciu
apare tardiv. nlocuirea esutului adipos
juxtaneural cu esut tumoral i ngroarea
ramurilor
nervoase
sugereaz
afectarea
perinervoas.

Biopsia prin aspiraie cu ac fin (FNAB37)

Biopsia prin aspiraie cu ac fin la nivelul
glandelor salivare are avantajul unei metode
minim invazive, care permite stabilirea unui
diagnostic orientativ de benignitate sau
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o
specificitate de aproximativ 95%, dac tehnica

de recoltare a fost adecvat. De asemenea,

permite chiar stabilirea formei histopatologice,
cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne i de 70% pentru cele
maligne38. n ciuda simplitii i acurateii
acestui examen, exist riscul unui rezultat fals
pozitiv de malignitate. Se recomand efectuarea
FNAB sub control direct ecografic.

Biopsia incizional
Dei examenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tumorii,
putndu-se
stabili
o
conduit
terapeutic precis, totui aceast metod este
formal contraindicat pentru glandele parotid
i submandibular, deoarece prezint o serie de
riscuri:
secionarea n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidian (v. retromandibular, a. carotid
extern), datorit abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care ofer o vizibilitate i o
orientare chirurgical deficitar;
stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgical, care duce la
cretere tumoral accentuat i la risc crescut
de diseminare metastatic (limfatic sau
hematogen) n cazul tumorilor maligne;
nsmnarea esuturilor nvecinate;
risc crescut de apariie a unei fistule salivare.
Biopsia incizional este o investigaie
paraclinic standard pentru tumorile glandelor
salivare accesorii.

Clasificarea tumorilor
maligne ale glandelor
salivare dup gradul de
difereniere histologic
Tumorile maligne ale glandelor salivare se
mpart n trei categorii, 27'28 n funcie gradul de
malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru
majoritatea formelor tumorale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se coreleaz
cu gradul de difereniere, n relaie de
proporionalitate invers (malignitate sczut =
form bine difereniat) (Tab. 14. 5).
n anumite situaii ns, corelaia nu se
face neaprat pe baza gradului de difereniere, ci
cu varianta histopatologic a respectivei entiti
tumorale. De exemplu, pentru carcinomul
adenoid chistic, forma cribriform este cu
malignitate intermediar, n timp ce forma solid
se coreleaz cu malignitate crescut.

Tratamentul tumorilor
benigne ale glandelor
salivare
Tratamentul
tumorilor
benigne
ale
glandelor salivare este chirurgical i necesit
extirparea complet a formaiunii tumorale,
avnd n vedere c un esut tumoral restant
(tumor rezidual) are potenial recidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, i chiar risc
de transformare malign. De cele mai multe ori,
este necesar extirparea la distan, pentru
obinerea unor margini de siguran, innd cont
de faptul c adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare (n special adenomul
pleomorf) prezint o capsul incomplet, care
delimiteaz doar aparent tumora, aceasta
putnd avea extensii tumorale n structurile
tisulare adiacente.

Tratamentul tumorilor benigne

parotidiene
Pentru tumorile benigne ale glandelor
parotide, principiile de extirpare complet
impun extirparea n ntregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conine
tumora. Pentru tumorile care intereseaz att
lobul superficial, ct i pe cel profund, este
necesar extirparea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie
pre-, sub- i retroauricular, continuat de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14. 42).

Figura 14. 42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redon pentru tumorile
parotidiene.
Nu sunt permise interveniile chirurgicale
incomplete, cu meninerea esutului glandular
restant al lobului parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie s conin n bloc
formaiunea tumoral mpreun cu ntreg esutul
glandular al lobului/lobilor n care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial,
n. facial trebuie conservat, fapt pentru care
intervenia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului
n. facial, izolarea i conservarea ramurilor sale.
Parotidectomia este intervenia chirur
gical de extirpare a esutului glandular
parotidian (Fig. 14. 43).

n funcie de amploarea interveniei,

parotidectomiile pot fi:
parotidectomii pariale, care constau n
extirparea unui lob parotidian:
- parotidectomia superficial, care const
n extirparea n totalitate a lobului
superficial parotidian;
- parotidectomia lobului profund, care
const n extirparea n totalitate a lobului
profund parotidian;

parotidectomia total, care const n

extirparea n totalitate a glandei parotide (att a
lobului superficial, ct i a celui profund).
n funcie de atitudinea fa de n. facial,
parotidectomiile se clasific n:
parotidectomie cu conservarea n. facial;

parotidectomie cu sacrificarea n. facial (unuia

sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n.
facial).

Astfel interveniile chirurgicale pentru

tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate n funcie de localizarea i
extinderea tumorii:
pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict n lobul superficial, se va practica
parotidectomia parial a lobului superficial, cu
conservarea n. facial; piesa excizat va cuprinde
lobul superficial parotidian n totalitate (Fig.
14. 44);
pentru tumorile benigne parotidiene localizate
n lobul superficial, dar care se extind subfacial
(n lobul profund), seva practica parotidectomia
total cu conservarea n. facial; acest tip de
intervenie permite asigurarea marginilor de
siguran pentru aceast situaie clinic; aceeai
indicaie este valabil i pentru tumorile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14. 45);
pentru tumorile benigne parotidiene localizate
strict n lobul profund, se va practica
parotidectomia parial a lobului profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund n totalitate;

Figura 14. 44. a - Tumor mixt care intereseaz strict lobul superficial; b, c - parotidectomie
parial a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator i al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Figura 14. 45. Parotidectomie total cu conservarea n. facial, pentru o tumor mixt a lobului
superficial, extins n lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refcut prin tehnica
SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Excepie de la aceste principii generale

face tumora Warthin, la care este suficient
simpla enucleere a acesteia.
n cazul tumorilor benigne cu localizare
parotidian, dar care nu deriv din esutul
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc. ),
tratamentul chirurgical nu se supune acelorai

reguli referitoare la necesitatea extirprii n

ntregime
a
lobului/lobilor
parotidieni
interesat(i).
Aceste intervenii chirurgicale reprezint
n fapt extirparea respectivei tumori localizate
parotidian, i nu parotidectomii propriu-zise
(Fig. 14. 46).

Figura 14. 46. Extirparea unui fibrolipom parotidian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Considerente privind evoluia

postoperatorie
Dupa o parotidectomie cu conservarea n.
facial, poate aprea o parez tranzitorie n
teritoriul n. facial (datorat tracionrii
trunchiului sau ramurilor n. facial n cursul
interveniei chirurgicale), mai mult sau mai puin
important, care se remite progresiv n decursul
ctorva sptmni sau luni.
Apariia
unui defect
volumetric
retromandibular rezultat dup parotidectomie
se poate evita prin tehnici de plastie
aponevrotic. n acest sens, este necesar
izolarea,
conservarea
i
repoziionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculoaponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tumorile benigne care nu ader de planul SMAS
(Fig. 14. 47, 14. 48).
Rata de recidiv n cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian (avnd n vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescut4243 (12% pentru tehnica

SMAS fa de 5% n general).
Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma i esut celulo-adipos), Skoog
(aponevroza epicranian rotat).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este o posibil complicaie a cii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
Sindromul Frey reprezint o complicaie
a parotidectomiei, caracterizat prin apariia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
i a unei hipersudoraii la acest nivel, n timpul
stimulrii salivare (n special n timpul meselor).
Se datoreaz faptului c filetele nervoase
vegetative, destinate n mod normal acinilor
glandulari, se conecteaz aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea i repoziionarea SMAS
limiteaz ntr-o oarecare msur apariia
sindromului Frey, constituind o barier mecanic
n formarea conexiunilor nervoase aberante.

Figura 14. 47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14. 48. Parotidectomie total cu conservarea nervului facial i plastia defectului cu
ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandei submandibulare
Conform acelorai principii de asigurare a
limitelor de siguran, ndeprtarea tumorilor
benigne presupune extirparea n bloc a tumorii
mpreun cu glanda submandibular din care
deriv (Fig. 14. 49).
Ca i n cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o parez
tranzitorie
pe
traiectul
ramului
marginal
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual, consecina tracionrii
acestor structuri nervoase n cursul interveniei
chirurgicale. Acestea se remit de la sine n
decurs de cteva sptmni sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandelor salivare accesorii
Pentru
localizrile
la
nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
siguran vor fi obinute prin extirparea n
totalitate a formaiunii tumorale, mpreun cu
glandele salivare accesorii adiacente formaiunii
tumorale i cu periostul subiacent (Fig. 14. 50).
Chiar dac mucoasa acoperitoare care nu
ader de tumor poate fi conservat parial,
vindecarea plgii postoperatorii se va face per
secundam, protejat de o me iodoformat,
fixat n defect cu fire trecute la distan, sau
prin intermediul unei plci palatinale de
protecie.
Pentru localizrile de la nivelul limbii,
mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va
respecta aceleai principii legate de obinerea
marginilor de siguran.

Figura 14. 49. Tumor benign (adenom

pleomorf) al glandei submandibulare: a aspect clinic; b, c - s-a practicat extirparea
glandei monobloc cu formaiunea tumoral
(aspect intraoperator i al piesei operatorii,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
Aa cum am artat, alegerea conduitei
terapeutice pentru tumorile maligne ale
glandelor salivare, precum i prognosticul
acestora, sunt direct corelate cu binomul
stadializare - grad de malignitate. nc din
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament
al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului i care este
valabil i n prezent. 44 Tumorile maligne sunt
clasificate n patru grupe, alctuite pe baza
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) i
stadializrii (clasificarea TNM):
Grupa I: Tumori cu grad de malignitate sczut,
mai mici de 4 cm (T1-T2);
Grupa ll: Tumori cu grad de malignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm T1T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T3) fr infiltrarea
structurilor adiacente, precum i recidivele
tumorale care nu se ncadreaz n grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare i recidivele tumorale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, muchi, os).

Stabilirea tipului de parotidectomie

Grupa I:
o tumor localizat strict n lobul superficial
parotidian, situat lateral de planul facialului,
necesit
parotidectomie
superficial
cu
conservarea n. facial;
o tumor localizat strict n lobul profund
parotidian, situat medial de planul facialului,
necesit parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial;
o tumor care intereseaz ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial
n
cel
profund),
necesit
parotidectomie total cu sau fr conservarea n.
facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa ll: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implic de cele mai multe ori
parotidectomie total cu sau fr conservarea n.
facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa III: n toate situaiile se va practica
parotidectomie total, cu sau fr conservarea
n. facial (n funcie de criteriile de sacrificare);
Grupa IV: se va practica parotidectomie total
extins (cu extirparea structurilor invadate:
tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
mandibular, fos infratemporal etc. ), de cele
mai multe ori fr conservarea n. facial (n
funcie de criteriile de sacrificare);

Criterii de sacrificare a n. facial

Criteriile relative de sacrificare a n. facial
n cadrul parotidectomiilor pentru tumori
maligne sunt urmtoarele: 45
tumori cu malignitate crescut;
tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
tumori maligne ale lobului profund sau extinse
n lobul profund;
recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificare a n. facial
sunt:
pareza preoperatorie n teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) - implic
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dup caz,
a trunchiului n. facial;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec prin masa tumoral malign (chiar dac
pacientul
nu
prezint
parez
facial
preoperatorie);
infiltrarea direct a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evideniabil macroscopic
intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la o distan mic de tumora malign
(apreciabil macroscopic la aproximativ 23 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Dac primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea
ultimului
criteriu
rmne
la
latitudinea chirurgului, pe baza experienei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii n
zona de vecintate cu nervul, ar presupune i
verificarea unui segment din filetul nervos
implicat, fapt care este un non-sens n contextul
conservrii nervului.
Subliniem c nu distana dintre marginile
clinice ale tumorii i nerv (2-3-5 mm) reprezint
n aceast situaie criteriul de sacrificare a
nervului, ci aprecierea clinic intraoperatorie de
ctre chirurg a infiltrrii nervului.
Cnd se decide sacrificarea unui segment
de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fa de
limitele tumorii, att proximal, ct i distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal i
distal) se verific prin examen histopatologic
extemporaneu, datorit posibilitii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitii filetului nervos

sacrificat se face prin nlocuirea respectivului

segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlateral sau
mai rar n. hipoglos, i suturat microchirurgical
la bonturile nervoase restante.

Atitudinea fa de limfonodulii
cervicali
n cazul prezenei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaz
tumora malign parotidian, se va practica
evidare cervical terapeutic (evidare cervical
radical modificat sau evidare cervical
radical) (Fig. 14. 51, 14. 52).
n N o , se recomand practicarea evidrii
cervicale profilactice, mai ales n cazul tumorilor
cu malignitate crescut, sau a celor de
dimensiuni mari (T3, T4). Cu alte cuvinte,
evidarea cervical profilactic este indicat
pentru grupele tumorale ll, III i IV.

Radioterapia pentru tumorile maligne

ale glandelor parotide
Radioterapia
postoperatorie
pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesar n urmtoarele situaii:
tumori cu malignitate crescut;
tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
tumori maligne ale lobului profund sau extinse
n lobul profund;
tumori maligne cu afectarea n. facial;
prezena tumorii reziduale;
recidive ale tumorilor maligne parotidiene;
adenopatie metastatic cervical.
n concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicat pentru tumorile din grupele ll, III i
IV i pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiul IVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.

Figura 14. 52. Tumor malign parotidian, cu invazie tegumentar i adenopatie cervical nivel
ll. S-a practicat parotidectomie total extins cu conservarea n. facial i evidare cervical radical,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Tumorile maligne ale glandelor

submandibulare
Tratamentul
chirurgical
al
tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde
de dimensiunile tumorii i de gradul de
malignitate. Trebuie avut n vedere faptul c
tumorile maligne ale glandei submandibulare au
un prognostic mai rezervat prin specificul
localizrii lor, raportat la drenajul limfatic
cervical.
Considerm necesar practicarea unei
evidri cervicale profilactice (n No) sau
terapeutice (n N+), extirparea tumorii primare
suprapunndu-se cu intervenia de evidare
cervical.
Pentru o tumor (T1-T2) situat strict n
glanda submandibular, sau o tumor O3), care
a depit capsula glandular, dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mandibul
planul
n.
hioglos),
fr
adenopatie
laterocervical (No), este necesar extirparea
glandei i a coninutului lojei submandibulare,
ca timp operator al evidrii cervicale profilactice
(supraomohioidian,
radical
modificat).
Practic, ambele etape chirurgicale (extirparea
tumorii i evidarea cervical) sunt cuprinse n
cadrul aceleiai intervenii, conceptul de evidare
cervical presupunnd n sine ndeprtarea
complet a coninutului lojei submandibulare.

Dac exist adenopatie laterocervical

(N+), se va practica evidare cervical terapeutic
(evidare cervical radical modificat sau
evidare cervical radical) (Fig. 14. 53).
Pentru o tumor (T4) care a invadat
structurile adiacente, se va practica o evidare
cervical radical extins. n funcie de situaie,
aceasta va implica rezecie tegumentar,
rezecie segmentar sau hemirezecie de
mandibul, sacrificarea n. lingi sau chiar a
n. hipoglos (cnd tumora intereseaz planul m.
hioglos, mai ales n formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic).
Tumorile n T3-T4, formele histopatologice
cu
malignitate
crescut
sau
prezena
adenopatiei
cervicale
metastatice
implic
necesitatea radioterapiei postoperatorii.

Tumorile maligne ale glandelor

salivare accesorii
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
dur, modalitile terapeutice au fost discutate la
tumorile maligne de infrastructur. Pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii
cu alte localizri orale (limb, mucoas jugal,
labial, comisur intermaxilar etc. ), principiile
de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizri tumorale maligne (vezi
capitolul Tumori maligne oro-maxilo-faciale).

Figura 14. 53. Tumor malign de gland submandibular. Se practic extirparea tumorii n
asociere cu intervenia de evidare cervical radical modificat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)