CAPITOLUL Xili SUFERINTELE STOMACULUI OPERAT PROF. DR. AL. OPROIU, DR. OANA STANEL Definitie. 256 Suferinfele tardive ale stomacului ope- CLASIFICARE / 256 rat [ : seseseeeesecteeee 260 TIPURLE DE OPERATIE PENTRU UL: ee TULBURARILE FIZIOPATOLOGICE $1 CON- ‘Sindromul postprandial precoce SECINTELE CLINICE ve 258 sau sindromul Dumping... 264 Scdiderea secrelie acide gastice 258 Sindremul postprandial tardv.. 266 Tulburarea motiltati gastrice ......... 259 Diareea 266 FORMELE CLINICE DE SUFERINTE DUPA lu roduse dé fica ~ CHIRURGIA GASTRICA eo 259 aan) proce) os) miodiica at Sulerinjole procace posigastrecomie 269 | _tomice consecutive actului operator .. 267 Hemoragia postoperatoie 259 Sindromul de ans& aferenta .... 267 Supuratile $1 fistulele postopera. Refluxul gastroesofagian 268 ol 7 ra Gastrita de reflux 268 Pancreatitele acute postoperatorii .. 260 Stenoza gurii de anastomoza .... 250 Kcoeoral beemey ceed Ooeute aes Invaginalia retrograd jejunogas. Tulburarile metabolice carenjiale (de trica : o 260 interes istoric) .. (269 Definitie Suferintele stomacului operat reprezinti totalitatea tulburarilor functio- nale si leziunilor organice care apar ca urmare a interventiilor chirurgicale care se fac pe stomac in vederea tratamentului ulcerului gastric si duodenal. Incidenta suferintelor dup operatiile pe stomac a scdizut progresiv odati cu folosirea pe scar larga a vagotomiei asociat’ cu antrectomia in care resta~ bilirea tranzitului se face prin anastomoza de tip Pean-Billroth I. Interventiile chirurgicale care se fac pentru cancerul gastric sau pentru tumorile benigne gastrice implicd alt tip de suferinfe care se pot suprapune cu cele produse de operatiile pentru ulcer si care depind de amploarea re- zectiei gastrice si de stadializarea tumorii maligne in momentul operatiei. CLASIFICARE Suferinjele stomacului operat pentru ulcer sunt sistematizate in tabelul 1 Suferinjele imediate sau precoce apar in evolutia imediat postoperatorie a bol- navului in primele trei zile dup& operatic pani la maximum 4 siptimani. 256TABELUL 1 CLASIFICAREA SUFERINTELOR STOMACULUI OPERAT PENTRU ULCER 1. Seaderea secrejiei acide gastrice a) Tulburarea digestici intragastrice b) Poluarea microbiand gastric& $i intestinala 2. Tulburarea motilitaii B. FORMELE CLINICE DE SUFERINTE ALE STOMACULUI OPERAT 1. Suferinge precoce (postoperatorii imediate, in primele 4 séiptdéméni) a) Hemoragia (intraluminal’, peritoneala) ) Supuratii, fistule ) Panereatita acuti @) Stenoza gurii de anastomozt ¢) Invaginajia retrogradi jejunogastricd 2. Suferine tardive (dupa 6-8 stptdméni de la operatie) a) Ulcerul. postoperator b) Tulburiri fiziopatologice ~ consecinte ale actului operator Sindromul postprandial precoce (Sindrom dumping") indromul postprandial tardiv Diareea ©) Tulburiri de tip mecanic ~ consecutive actului operator = Sindromul de ans& aferent& — Refluxul gastroesofagian Hernia gastricl transhiatalt ~ Gastrita de reflux Cancerul primitiv de bont_ gastric d) Tulburdri metabolice carentiale Suferintele tardive sunt cele mai importante din punct de vedere cli- nic si cu prognostic mai deosebit pentru pacienti. Tulburirile metabolice ca- rentiale se intilnesc foarte rar in prezent, deoarece rezectia gastric cu anasto- moz gastrojejunala, care le genera in mare masuri, se practicd din ce in ce mai putin. TIPURILE DE OPERATIE PENTRU ULCER Suferinjele determinate de chirurgia gastrict depind in mare misuri de tipul interventiilor care se practicd in terapia chirurgicala a ulcerului. fn pre- zent se face in special vagotomia troncular cu antrectomie si foarte rar alte tipuri de interventii chirurgicale, ceea ce simplifici infelegerea suferintelor sto- macului operat, Chirurgul ins, in functie de unele particularititi ale ulceru- lui poate recurge si la alte tipuri de interventie ceea ce face necesari cunoas- terea tuturor tipurilor de operatic. In tabelul II se reda o clasificare de lucru a tipurilor de interventie important’ pentru infelegerea suferintelor dup’ sto- mac operat. Este important si se cunoascd cele doua grupe principale de in- terventii chirurgicale cu stomac rezecat sau cu stomac nerezecat. Rezectia gastricd si intinderea ei are consecinfe fiziopatologice si clinice deosebite. 257TABELUL I TIPURILE DE INTERVENTI CHIRURGICALE PENTRU ULCER GASTRIC $I DUODENAL* 1. Fard rezectie gastric ‘Vagotomie — troncular’ ~ proximal ~ inalt selectivi 2. Cu rezectie gastrict ‘Antrectomie (A) Hemigastrectomie (G_1/2) Gastrectomie subtotala (G 2/3 ~ Piloroplastie rezectie 2/3 din stomac) ~ Gasiroenteroanastomoza ~ Anastomoze: ——_— a = termino-terminal (Pean- Billroth 1) ~ termino-tateralé (Pean- Billroth I) | 3. Rerectie gastrictt cu vagotomie ‘Antrector vagotomie * Schemele interventiilor chirurgicale sunt prezentate la subcapitolul "Tratamental chirur~ gical al ulcerului”. TULBURARILE FIZIOPATOLOGICE SI CONSECINTELE CLINICE Tulburizile fiziopatologice induse de vagotomie si antrectomie sunt secundare sciderii secretiei acide gastrice si tulburarii motilitiqii (tabelul 1). SCADEREA SECRETIEI ACIDE GASTRICE Sctiderea secretiei acide gastrice si cresterea pH-ului gastric are drept urmare maldigestia proteinelor $i dezvoltarea populatiei bacteriene in lumenul gastric. Maldigestia proteinelor prin lipsa de activare a pepsinogenului in pepsin’ datoriti pH-ului ridicat se asociaz% si altor tulburiri ale digestiei gastrice cum ar fi netransformarea calciului $i fierului bivalent in forme absorbabile. Con- secinfele clinice ale maldigestiei gastrice sunt insi minore, datA find valoa- rea redusi a acesteia gi posibilititile de compensare prin digestia intestinal’. Poluarea bacteriani gastric si intestinal ca urmare a lipsei actiunii bactericide si secretiei acide are ca efect potential aparitia in lumenul gas- tric a unor substanfe carcinogene ca rezultat al enzimelor bacteriene ce se dezvolti in lumenul gastric. 258TULBURAREA MOTILITATI GASTRICE Tulburarea motilit’ii gastrice are consecinfe clinice specifice. fn primul rand vagotomia intrerupe functia motorie a porfiunii verticale a stomacului care nu mai poate servi ca rezervor datorité intreruperii reflexului de relaxare receptiva (scderea tonusului polului superior gastric in momentul in care in- cepe masticatia) si a reflexului de relaxare adaptiva (sclderea tonusului in con- tinuare in momentul in care alimentele ajung in stomac). Dispare functia de re- zervor a portiunii gastrice proximale si se produce evacuarea rapid’ a alimentelor. in al doilea rand lipsa antrului face ca functiile de m&cinare i m&- runtire a alimentelor in stomac si fie mult reduse iar alimentele s& fie eva- cuate sub forma de particule mari in duoden, fenomen facilitat si de lipsa pi- lorului. Evacuarea gastric& rapid a lichidelor si solidelor constituie fenomenul fiziopatologic major care explic’ in parte si diareea vagotomizatilor. FORMELE CLINICE DE SUFERINTE DUPA CHIRURGIA GASTRICA Din punct de vedere practic este important de cunoscut diferitele forme clinice de suferinfé dup stomacul operat, in functie de timpul de aparitie fati de momentul operator. SUFERINTELE PRECOCE POSTGASTRECTOMIE Aceste suferine apar in evolutia postoperatorie imediati si constau in hemoragii, fistule, pancreatité acuté gi stenoza gurii de anastomoza. HEMORAGIA POSTOPERATORIE Hemoragia postoperatorie se produce intragastric sau extragastric in cavi- tatea peritoneali. Semnele hemodinamice de hemoragie si prezenta de sange in aspiratul gastric sugereaz4 posibilitatea sngeririi dintr-un ulcer care a fost Visat pe loc sau neidentificat in timpul operatiei, dintr-o gastritl hemoragicd sau din leziuni pe linia de suturd. Sciderea tensiunii arteriale, cresterea pulsu- lui gi sciderea hematocritului firi ca in aspiratul gastric si existe singe su- gereaz4 posibilitatea unei hemoragii in cavitatea peritoneal, mai frecvent prin Tuptura vaselor splenice in hil sau ruptura splinei. SUPURATIILE $I FISTULELE POSTOPERATORII Supuratiile gi fistulele postoperatorii se pot produce in orice tip de ope- rajie gastricd dar mai ales in rezectiile gastrice Billroth Il. Aceste compli- catii apar de obicei in primele 7 zile. Fistulele prin dilacerarea liniei de su- turd la nivelul stomei gastroduodenale, gastrojejunale sau a bontului duode- nal au ca manifestiri clinice durere intens& in epigastru sau hipocondrul drept 259si apirare muscular, concomitent cu aparitia unei cantititi crescute de lichid pe tubul de dren, atunci cfnd acesta a fost montat in timpul operatiei. PANCREATITELE ACUTE POSTOPERATORII Pancreatitele acute postoperatorii se produc atunci cind se desinsera canalul Wirsung sau canalul accesoriu al lui Santorini. STENOZA GURII DE ANASTOMOZA in primele 8-10 zile postoperatorii edemul stomei poate produce un grad de stenozi care este ins& trecdtor. Stenoza patologici trebuie luati in considerare dac& persist’ peste 10 zile si dac& este obiectivati endoscopic. INVAGINATIA RETROGRADA JEJUNOGASTRICA Invaginatia retrograda jejuno-gastrick apare in rezectiile gastrice Billroth Il, Aceasté complicatie poate apirea precoce sau mai tardiv dupa operatie. SUFERINTELE TARDIVE ALE STOMACULUI OPERAT ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR (UPP) SAU ULCERUL RECURENT UPP este considerat ca fiind dovada insuccesului tratamentului chirur- gical. Frecventa cu care apare UPP este diferiti in functie de tipul de operatic si de localizarea primara a ulcerului. Vagotomia cu antrectomie are cea mai mic& rath de recurenti care nu depiseste 1% la 5 ani dup& operatie si creste dupa aceasti duratS. Vagotomia proximali di cea mai mare rat de recurenti care poate ajunge la 35% pe o perioad’ de 5 ani. Dup’ gastrectomii cu anastomoza Billroth II rata de recurenti este intre 4-6%, dar scade 1a valori foarte mici daci se adaugi vagotomia, Localizarea initial’ a ulcerului influenteazi rata de recurenti astfel ci UPP se produce cu o rati de 25% dup’ interventiile pentru UD, de 3% dup’ interventiile pentru UG gi de 2% dupa interventiile pentru UD si UG. Patogenia UPP (fig. 1) depinde de tipul interventiei chirurgicale sau de patogenia ulcerului initial (fig. 1). UPP care apare dup’ vagotomie are drept cauzA vagotomia incompleti sau ineficienta operaiei de drenaj. fn vagotomia tronculari vagul posterior, care are mai multe variante anatomice, poate fi in- complet izolat si tiat. Drenajul insuficient, mai frecvent intilnit dup’ piloro- plastie sau gastroenteroanastomoz, produce retentia continutului si distensie gastric&, stimularea secretiei de gastrin’ si hiperaciditate. UPP care apare in rezectile gastrice cu anastomozi Billroth I se datoreazi rezectiilor incomplete jar cel care apare in rezectiile gastrice cu anastomoz8 Billroth If se datore:zi 260A. TEHNICI OPERATORII INADECVATE Vagotomie Antrum Antrum incomplet& exclus (AE) _restant (AR) ULCER POSTOPERATOR Consum de antiinflamatorii Sindrom nesteroidiene Zollinger-Ellison Neoplazie endocrina multipla ‘Adenom tip 1 - Werner paratiroidian B. FACTORI NEIDENTIFICATI LA INTERVENTIA INITIALA Fig, 1 ~ Cauzele ulcerului peptic postoperator. antrului exclus in bontul duodenal sau rezectiei antrale insuficiente (antrum restant). Antrul exclus sau antrum restant continua s& secrete gastrind care stimuleaz4 continuu secretia acid. 261Factorii neidentificati in momentul efectuarii tratamentului chirurgical al ulcerului initial si care pot constitui cauza recurentei postoperatorii a ulce- rului sunt: consumul cronic de antiinflamatorii nonsteroidice, sindromul Zollinger. Ellison, adenomul paratiroidian. Aga-zisele ulcere endocrine pot apirea in ca- drul neoplaziei endocrine multiple tip I sau Sindromului Werner (gastrinom, insulinom, adenom de paratiroida). Simptomatologia. UPP poate fi simptomatic sau asimptomatic. Simpto- mele care sugereazi existenta cu inalt& posibilitate a UPP sunt: Durerea epigastric&, calmati de antiacide cu ritmicitate si periodici- tate tipicd ulcerului la 95% dintre pacienti, dar care in unele cazuri poate fi continua. — Hemoragia se prezinté mult mai frecvent ca simptom inaugural. Hemoragia este prezenté la 60-65% dintre pacienti gi se manifest de obicei sub forma de melend, mai rar hematemeza. — Penetrarea sau perforatia este mai putin frecventd (1-5%). — Stenoza, ca rezultat al cicatrizirii UPP, se intlneste mai frecvent decat perforatia (5-19%). Pentru diagnosticul clinic © specificitate inalt{ o are perioada asimp- tomatic ca si intervalul intre momentul operatiei si aparitia durerii. Se pare ci un numar mare de UPP sunt asimptomatice. Efectuarea endoscopiei digestive superioare la 5 ani dup& antrectomie gi vagotomie tron- cular’ a gisit ci rata UPP asimptomatice este de 2%. Diagnosticul cuprinde doua etape (fig. 2) 1. Demonstrarea ulcerului care se face de regula prin endoscopie; aceas- ta este superioard ca acuratete comparativ cu examenul radiologic. 2. Precizarea etiopatogeniei. Schema de investigatie este variabilé in functie de tipul de operatic initial. fn cazul vagotomiei trebuie confirmaté sau infirmaté existenta unei vagotomii incomplete. Aceasta se face prin determinarea debitului acid bazal care se giseste intre 5-10 mmol/, prin testul pranzului fictiv care este po- zitiv cand debitul acid creste (stimularea necesitA prezenta inervatiei vagale) sau prin testul cu insulin& care este pozitiv cénd produce cresterea debitului acid (stimularea secretiei acide de hipoglicemie indus’ de insulin’ se face pe cale vagal). UPP al pacientilor operati prin gastrectomie cu anastomozd termino- terminala sau termino-laterala (Billroth If) ridicd problema unui alt defect de tehnicd chirurgicala (fig. 2). Defectul tehnic la operatic Billroth I este cea a antrului restant (rezectie gastricl insuficient’) iar in Billroth IT a antrului exclus (antrul lasat in bontul duodenal). in aceastii situatie se determina gastri- nemia si in caz c& este peste 100 picograme la ml se va face diagnosticul diferential cu Sindromul Zollinger-Ellison. in cazul antrului restant se poate folosi scintigrama cu tehnetiu. ‘Tratament. UPP a devenit 0 afectiune cu tratament preponderent me- dical si cu indicatie de tratament chirurgical destul de restranse. fn UPP care 262SUSPICIUNE CLINICA DE U.P.P. i Lh aaseng ty aut alte cauze DIGESTIVA. ——» ; 7 SUPERIOARK "ale simptomatologici i © y VAGOTOMIE BILLROTH I BILLROTH IL | —7— TESTAREA SECRETIEL DOZAREA ACIDE ‘GASTRINEMIET 4 —- DAB > 10 mmol ad pranzului fictiv ‘S) > 100 pe/ml cautd alte cauze ale simptomatologici Sindrom Antrum restant | Zollinger. (Billroth 1) 1 VAGOTOMI alte cauze Ellison Antrum exclus INCOMPLETA, | Gillroth 11) teste specifice de diagnostic Fig. 2 ~ Algoritmul de diagnostic al UPP. apare dup vagotomie incomplet se face tratament cu ranitidin’, famotidind sau omeprazol, ca la ulcerul neoperat. in caz de egec al tratamentului me- dical se indici revagotomie, la interventie gisindu-se, de multe ori, vagul posterior insuficient rezecat. Antrectomia se executi la reinterventie dac& la 263prima operatie s-au folosit ca metod’ de drenaj piloroplastia sau gastroen- teroanastomoza. in UPP produs de antrum exclus sau antrum restant se procedeaz& la rerezectie gastric’ cu un nou montaj de anastomoza. SINDROMUL POSTPRANDIAL PRECOCE SAU SINDROMUL DUMPING (SD) SD reprezinté un complex de simptome digestive si extradigestive care survin precoce dupa ingesta de alimente ca rezultat al golirii rapide a sto- macului urmat& de un tranzit intestinal accelerat. Fenomenele clinice ale SD se pot produce si la bolnavii fri rezectii gastrice atunci cind indeplinesc conditiile din definitie. Dintr-o statistic mare se constati c&, din totalul SD severe aprox. 62% au apirut la bolnavii cu rezectii gastrice largi cu anastomozA de tip Péan- Billroth Il si 34% dupa Péan-Billroth I. fn schimb numai 4,5% dintre bol- navii cu SD sever au suferit ca operatie pentru ulcer, antrectomie cu sau fxd vagotomie. Fiziopatologia si patogenia SD (fig. 3). Factorul principal al SD il constituie lipsa functiei de rezervor a portiunii verticale si lipsa pilorului. Ajunge astfel in jejun o cantitate mare de alimente insuficient maruntite care creazi o hiperosmolaritate in Iumenul jejunal si distensia jejunului, elemente care explic& simptomatologia digestiv’ a SD. Hiperosmolaritatea intraluminal’ atrage o fugi de api din sectorul vascular in Iumen care produce hipovo- lemie si hemoconcentratie sistemic& si agraveaz4 distensia. Concomitent se clibereazi numeroase substante vasoactive ca substanta P, neurotensin, peptida intestinal vasoactiva, bradikinin4, secretin, care sunt responsabile de vasodilatatia perifericl si flagul facial. Simptome. SD precoce se manifest cu simptome digestive si sistemice care apar fie chiar in timpul ingestiei de alimente, fie imediat la sfarsitul acesteia. Simptomele digestive constau in distensia moderat sau marcat a abdomenului, durere si borborisme. Manifestarile sistemice constau in palpi- tafii, tahicardie, transpiratii profuze si uneori hiperemia tegumentelor faciale. Aceste simptome nu apar dacd bolnavul ménanc& culcat, in pozitia decubit dorsal, sau se amelioreazi daci ia aceasti pozitie imediat dup’ aparitia sim- ptomelor. Simptomatologia este favorizatd de ingesta pranzurilor bogate in lichide sau in dulciuri concentrate. Diagnosticul. Culegerea atenti a simptomelor este suficient’ pentru sta~ bilirea diagnosticului deoarece examenul radiologic si m&surarea timpului de tranzit prin metode izotopice nu sunt totdeauna concludente. Timpul de golire al stomacului se determin prin administrarea unui pranz standard marcat cu 99 Tc™ sau 113 Iridiu. Timpul de injumatitire al radioizotopului este de 10- 15 min in stomacul rezecat fat’ de 40-70 min. la normal. 264Evacuare gastrica precipitati Absenta pilorului SIMPTOME DIGESTIVE Durere Borborisme Balonare Trecerea apei Eliberarea din vase in de substante vasoactive : " Jumenul intestinal © substanfa P, neurotensina,_, Vasodilatatie (pentru corectarea VIP, bradikinina, —P splanhnica hiperosmolaritatti) serotonina jush“ cutanat HIPOVOLEMIE ay Simptome cardiovasculare Irigare cerebrala redusé ‘Tahicardie ‘Ameteali Transpiratii Somnolenta Fig. 3 - Fiziopatologia sindromului Dumping precoce. 265© acuratete mai mare o are testul de provocare a SD prin adminis- trarea unei solutii de glucozi hiperton’ urmati de monitorizarea simptomelor si m&surarea hematocritului la fiecare 30 minute timp de 2 ore. Tratamentul medical consti in recomandarea unor misuri_generale: regimul sfrac in hidrocarbonate concentrate, bogat in alimente solide si in ingestia unor cantititi mici de lichide, in special la 45-60 min dup mast. Pranzurile trebuie si fie mici si repetate. Imediat dup’ masi bolnavul tre- buie si se culce in pozitia decubit dorsal pentru a incetini evacuarea pro- dusi de gravitate. Tratamentul medicamentos consti in administrarea de mu- cilagii, efedrin’. Administrarea analogilor de somatostatina de tipul octreotide’ (Sandostatin) care inhibA secretia de apa si clectroliti in intestin precum gi secretia produselor vasoactive indepfrteazit partial simptomatologia. SD are tendinfa natural si diminue progresiv in cursul a cAteva luni sau chiar ani, - ceea ce impune tratamentul medical ca prim’ alegere. Tratamentul chirurg cal este indicat numai in cazurile rezistente 1a tratamentul medical insotite de denutritie progresiva. Operatia consti in interpozitia antizoperistalticd a unei anse jejunale de 8-12 em intre tranga de sectiune gastricd si duoden si vagotomie, dact aceasta nu a fost ficuti la operatia initiala. SINDROMUL POSTPRANDIAL TARDIV SAU SINDROMUL DUMPING TARDIV Se manifesti prin simptome de hipoglicemie (transpiratii, tremurdturi convulsii, confuzie) care apar 1a 90-180 minute dup’ ingesta de alimente la persoanele cu interventie chirurgicalé pentru ulcer gastric sau duodenal. Frecventa sa este mai redusi decat a SD precoce. Patogenie. SD tardiv se produce ta bolnavii care in urma interventiei chirurgicale nu mai au pilor, Pranzurile bogate in glucide se insofesc de o in- vazie a acestora in jejun si consecutiv, hiperglicemie. Dup% aproximativ 2 ore hiperglicemia declangeazA o secrefie exagerati de insulin care produce hipo- glicemie responsabild de simptomatologia bolnavului, Manifestirile clinice apar la 2-3 ore dup& o alimentatie bogat in hidro- carbonate, sau, adesea, dup dulciuri concentrate si constau in senzatie de sli- biciune, ameteli, transpiratii, tremurituri, exceptional confuzie sau coma. Tul- buriirile inceteazi rapid dup ingestia de alimente, in special dulciuri si se pot repeta in aceleasi conditii sau aparent nemotivat. ‘Tratamentul consti in reducerea consumului de hidrocarbonate, Ana- logii octreotidici ai somatostatinei (Sandostatin) amelioreazi simptomato- logia DIAREEA Diareea care apare la bolnavii cu stomac operat este de dou tipuri: diareea episodicd si diareea continua. Diareea episodicit sau diareea postvagotomie. Apare la 25% dintre pa- cienti care au suferit vagotomie tronculara si antrectomie. Diareca este se- 266veri si afecteazi calitatea vietii la 6-7% dintre acestia. Se estimeazi cA la 1% dintre pacienti diareea este netratabila. Patogenia este extrem de complexi si consti in succesiunea mai mul- tor momente fiziopatologice: 1. golirea rapid’ a stomacului; 2. declansarea secrejiei intestinale masive de apa si clectroliti si a unui tranzit intestinal rapid; 3. malabsorbtia ileal de acizi biliari si exercitarea unui efect catarc~ tic al acestora asupra colonului; 4. aport crescut de hidrocarbonate in colon; 5°. poluare bacterian’ excesiv a intestinului subtire $i colonului. Simptomatologia clinicd consti in aparitia unor emisiuni de scaune diareice a 2-3 ore dupa ingesta de alimente precedate de senzatia de urgenti de defecatie. Tratamentul este destul de dificil dat fiind patogenia insuficient de clara. Masurile dietetice constau in evitarea laptelui, a dulciurilor concentrate si a bananclor. Administrarea de antidiareice (opiacee sau anticolinergice) di unele rezultate temporare. Colesteramina administrati in scopul fixarii acizilor biliari nu a dat rezultatele scontate. Diareea continud se datoreazi afectiunilor preexistente interventiei chi- rurgicale si care devin simptomatice in perioada postoperatorie. Din aceast categorie face parte enteropatia gluten sensibili care in perioada postopera- torie se gisea in form asimptomatic’ si postoperator devine manifest cu diaree si malabsorbtie global. Pancreatita cronic& preexistent& interventiei chirurgicale poate deveni simptomaticd postoperator. LEZIUNILE PRODUSE DE MODIFICARI ANATOMICE CONSECUTIVE ACTULUI OPERATOR SINDROMUL DE ANSA AFERENTA (S.A.A.) Reprezint ansamblul simptomelor consecutive intririi continutului gas- tric alimentar in ansa aferent% si stagnarii lor in aceasti cavitate improun& cu sucurile biliopancreatice. El tinde si aibi o importanti mai mult istorick deoarece apare dupa rezectiile gastrice cu anastomoz4 termino-laterala fiind favorizate de montajul precolic. In prezent acest tip de operatie se practic in mod exceptional avand indicatii extrem de reduse in tratamentul chirur- gical al ulcerului. Etiopatogenie. Aparitia precoce a S.A.A. se datoreazi greselilor de tehnic& chirurgicala. Aparitia tardiv are drept cauz% dezvoltarea aderentelor cu anguliri secundare ale ansei aferente sau cicatrice de ulcere peptice post- operatorii cu deformarea gurii de anastomoz si facilitarea intrarii continutu- lui gastric in ansa aferenti. Stagnarea continutului alimentar impreund cu secretiile biliopancreatice in ansa aferent’ favorizeaz poluarea bacteriand cu crearea tuturor consecinfelor sindromului de ans oarbi. Simptomatologia consti in aparitia postprandial a unei senzatii de dis- tensie si balonare in hipochondrul drept insofite de dureri ce cresc in inten- 267sitate progresiv si pot c&pita caracter colicativ. Dupi 1-2 ore de la acest debut urmeaz4 o virsiturd abundent% cu continut bilio-alimentar care ame- lioreazi brusc simptomatologia. Diagnosticul radiologic demonstreazi umplerea ansei aferente cu substan- {a de contrast si stagnarea acesteia timp indelungat in ansa aferent’. Valoarea diagnostic’ a examenului radiologic este redusi deoarece dA rezultate fals ne- gative in 30-35% din cazurile cu simptomatologie tipicd de sindrom de ansi aferentd. Tratamentul este in special chirurgical si consti in diferite tipuri de reinterventie, care are scop indep&rtarea montajului anatomic gi refacerea tranzitului gastroduodenal. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN Se produce cu incidenti mici dup vagotomie si antrectomie si se datoreaz& dilatirii hiatusului in timpul executirii vagotomiei tronculare. GASTRITA DE REFLUX Gastrita de reflux este leziunea inflamatorie a bontului gastric care se produce ca urmare a refluxului duodeno gastric. Se intdlneste atat la operatia cu vagotomie tronculara si antrectomie cit si la gastrectomie cu anastomozi Pean Billroth IL. Patogenie. Leziunile inflamatorii se datoreaz actiunii detergente a si- rurilor biliare asupra mucusului gi ulterior a tripsinei din sucul refluat care rimane activa datoritt pH-ului alcalin din bontul gastric. Anatomie patologici. Principalele leziuni sunt de hiperplazie foveolara cu infiltrat inflamator minim. Simptomatologia este nespecificd si consti in jen% epigastric’ care apare in special postprandial, senzatie de greafi si gust amar, eventual varsi- turd bilioast. Diagnosticul clinic se confirm prin obiectivarea refluxului duodeno- gastric si a leziunilor induse de acesta. Refluxul duodenal gastric se demonstreazi prin modificarea cantititii de HIDA marcat cu 99 To! care reflueazi din duoden in stomac. HIDA mar- cata in Te este administrati intravenos gi secretaté de hepatocit in bil8. Leziunile de gastriti de reflux se confirma prin endoscopie si examenul histopatologic. Endoscopia pune in evidenti hiperemie marcati si eroziuni ale mucoasei gastrice peristomale cu aspect pseudopolipoidal. Histopatologic le- ziunile sunt de hiperpfazie foveolard cu foarte putine celule inflamatorii in carionul mucoasei. Tratamentul cu medicamente prokinetice (metoclopramid, motilium, ci- saprid) nu are rezultate semnificative. Tratamentul chirurgical const& in inter- ventii care si permit deversarea bile’ 268CANCERUL PRIMITIV DE BONT GASTRIC Cancerul primitiv al bontului gastric este o complicatie tardivA care apare la stomacul operat pentru ulcer, in special dup’ rezectiile gastrice cu anastomoze de tip Péan Billroth II. El apare cu o frecvent& intre 4-6%, mai mult decat la populatia martor. Riscul de cancer este cu atat mai mare cu cat operatia s-a facut la varsti mai tanara. Patogenia. Se presupune ci in geneza cancerului primitiv de gastric anaclorhidria instalatt postoperator are rolul principal deoarece ea permite poluarea bacterian& in exces. Enzimele bacteriene duc la transformarea saru- rilor biliare care ajung in bontul gastric in cantitate mare (in special in anas- tomozele gastrojejunale) in substanfe cu actiune cancerigend. Simptomatologia consti in dureri epigastrice care cresc progresiv in intensitate, sctdere in greutate, anemie. Complicatiile cele mai frecvent intal- nite sunt stenoza gurii de anastomoza care se traduce prin varsituri alimentare postprandial precoce si hemoragii exteriorizate sub form’ de hematemezi si/sau melend. Sintagma care sugereazA diagnosticul este constituiti din: inter- ventie chirurgicala pentru ulcer gastric sau duodenal, interval liber asimpto- matic de minimum 10-12 ani, aparitia simptomelor. Diagnosticul pozitiv se precizeaz’ prin endoscopia digestiva superioar? cancerul primitiv de bont gastric avansat se pune in evident’ fie o formatie vegetanti cu sau fir ulcerafii si care obstrueazi incomplet sau complet gura de anastomozi, fie o formatie infiltranti care de asemenea se poate ulcera. Endobiopsia creste acuratefea diagnosticului. Cancerul primitiv de bont gastric in stadiu precoce se prezint’ endo- scopic la fel cu cancerul care apare la stomacul neoperat. Examenul radiologic este util dack este executat in strat subtire si cu dublu contrast permitand evidenta nisei incastrate, lacunei, infiltratiei si even- tual stenozei partiale sau complete a gurii de anastomozi. Diagnosticul precoce include supravegherea tuturor bolnavilor cu sto- mac rezecat, indiferent de tipul de anastomozi, dar in special cei care au anastomoz’ gastrojejunali tip Péan-Billroth II. Supravegherea se face clinic (inventarierea simptomelor), biologic (hemoglobina) si endoscopic. In caz c& endoscopia evidentiazi displazie sever’ se indic& supravegherea la interval de 6 luni pentru a diagnostica degenerarea malign. Supravegherea bolnavilor cu stomac rezecat pentru diagnosticul precoce de cancer gastric trebuie si in- ceapi la 10 ani dupa interventie Tratamentul este numai chirurgical. TULBURARILE METABOLICE CARENTIALE Tulburarile metabolice carentiale apar tardiv dup interventia chirurgi- cal, Ele apareau de regula dupa rezectiile gastrice cu anastomozi Péan. Billroth II. Cum in prezent indicatia chirurgicali pentru acest tip de operatic este extrem de rari si aceste tulburiri au un interes mai mult istoric. 269TABELUL Il FIZIOPATOLOGIA $I MANIFESTARILE CLINICE ALE TULBURARILOR METABOLICE SECUNDARE INTERVENTILOR CHIRURGICALE PE STOMAC PENTRU ULCER GASTRIC §1 DUODENAL, Tulburarea ‘Mecanismul patogenic | Tipul de operagie Manifestarea metabolicd clinic Soliderea aportuluil’SelP reducerea ingestiei de| Toate tipurile [Seidere in greutate calorie Inidrocarbonate si a cantitajii Ide. alimente pentru evitarea jtulburdrilor post-prandiale Meiabolismul _ |Sciderea absorbjiet ipidelor lipidelor prin mal-digestie luminala: 1. Asincronism intre secretia|—> Billroth Il, biliopancreatic& gi intrareal Vagotomie cu anasto- alimentelor in intestin | moz4 gastrojejunal 2. Scderea debitului secre- |» Vagotomie Steatoree fiei exocrine pancreatice | tronculard Ja stimuli alimentari 13. ‘Tranzit rapid prin intesti-|-» VI + P nul subjire cu timp de contact inte enzime gi lipide pentru digestie |4. Dispepsie neadecvatt a |» Toate interventile imentelor solide Metabolismul |I. Secretie redust de factor |-> Gastrectomii vitamine’ Bg intrinsee subtotale l2. Malabsorbjie de vitamina |» Vagotomie JAncrnie megaloblasticl Bi 3. Competitie microbians |—> Sindrom de ansi arbi |4. Nedesfacerea vitaminei |-» Toate interventiile Byy legatd de alimente Tulburarile metabolice si carentiale sunt determinate de sciderea apor- tului caloric, precum gi de maldigestia lipidelor si steatoree, malabsorbtja cal- ciului, fierului, malabsorbtia de vitamina B,> (tabelul III). Manifestirile clin- ice consecutive sunt: scdderea in greutate, hipocalcemie, anemic hipocrom’, anemie megaloblastici. Leziuni osoase ca osteoporeza si osteomalacia sunt mai frecvente in momentul in care la malabsorbtia de calciu se adaugi si malabsorbtia de vitamina D2. Bibliografie Debast N., Orloff 'T.S. — Surgery for peptic ulcer in: Yamada T. ed: Textbook of gastro enterology II ed., JB Lippincott Co., Philadelphia, 1995, p. 1 523-1 544 Dunn C.D., Rawlinson N. ~ Chirurgie, diagnostic i tratament, ed. a I-a, Editura Medical, Bucuresti, 1995 Johnston D., Martin I. — Surgical treatment of duodenal end gastric ulcer in: Haubrich W., Schaffuer F, Berk E. eds, Bockus Gastroenterology, 'V.B. Saunders Philadelphia, London, Toronto, Sth ed., 1995, vol. 1, p. 790-804. 270