METROeDialSubvaSTuSunENFOQUE

SurgicalTechnique

los

kde soltera:

nATHANk. endreS, Md, TOMMETROINAS, Md

segundoRIgHAM
wpresagio'sMARIDOoSPITAL
Y

INTRODUCCIN

Ha habido un nfasis reciente sobre mnimamente invasiva

y ahorrando el msculo se acerca en la ciruga ortopdica. El enfoque subvasto a la
articulacin de la rodilla se ha descrito como una alternativa a los enfoques tradicionales
que implican una gran artrotoma con la divisin parcial del mecanismo de cudriceps.

La aplicacin ms comn del enfoque subvasto est en la artroplastia total de rodilla.

Si bien se han planteado preocupaciones respecto visualizacin intraoperatoria-cin y
el componente adecuado de posicin-cin, resultados prometedores han informado
recientemente que sugiere una mejor recuperacin temprana con tasas de
complicaciones equivalentes.

En este documento se detalla la tcnica quirrgica paso a paso para

el enfoque subvasto medial de la rodilla. Al igual que con cualquier pro-cedimiento, la
1. incisin de la piel tpica que se extiende desde el polo superior de la rtula a la
seleccin de pacientes es de suma importancia para el xito y no todos Figura
los pacientes
tubrculo tibial.
son apropiadas para este enfoque. Sin embargo, en los pacientes que cumplen
los
criterios, creemos que este enfoque ofrece beneficios sig-significa- a los pacientes
sobre los enfoques tradicionales. Estos incluyen menos dolor postoperatorio y ms
fcil, ms rpido REHABILITACIN-cin en el perodo postoperatorio temprano. Los
beneficios a largo plazo, si los hay, son desconocidos.

Tcnica quirrgica

El autor principal peforms un enfoque subvasto medial

siempre que sea posible, sin embargo, algunos pacientes estn mejor servidos con un
enfoque pararrotuliano norma medial. Adecuados can-can- para un enfoque subvasto
deben tener los tejidos subcutneos relativamente mviles con el fin de crear una
"ventana mvil", para la realizacin de los distintos aspectos del procedimiento
previsto.

La movilidad de los tejidos blandos se puede evaluar durante una visita a la clnica
antes de la operacin, pero la decisin final se hace en el da de la ciruga
con2.elDesarrollo de la media y colgajos subcutneos de espesor total laterales
Figura
paciente bajo anestesia. La obesidad, la con-

contracturas y deformidades son contraindicaciones relativas, sin embargo, con la

experiencia, las indicaciones se pueden ampliar. La ciruga de revisin es
generalmente una contraindicacin debido al tejido cicatricial-forma-cin y
obliteracin de los planos tisulares.
Nathan K. Endres, MD, Fellow, Deportes y Servicio de hombro, del Hospital Brigham y de
Mujeres de Boston, MATom Minas, MD, Profesor Asociado, Escuela de Medicina de Harvard,
Director, Centro de cartlago, del Hospital Brigham y de Mujeres de Boston, MA reparacin

Se coloca al paciente en decbito supino en el modo estndar.

generalmente Empleamos un puesto lateral a nivel del trocnter mayor, as como

puesto para apoyar el pie, de modo que la rodilla puede flexionarse y se mantiene
grados de flexin. La incisin de la piel se puede hacer directamente en la lnea m
ligeramente medial a la lnea media, dependiendo de la naturaleza de la patologa
longitud de la incisin se basa en la patologa subyacente. En general, se extiende
el polo superior de la rtula a la cara inferior de la tuberosidad tibial (Figura 1). La
se realiza bruscamente a travs del tejido subcutneo hasta el tejido del retincul
medial de espesor total y las aletas laterales continuacin, se crean fuertemente c
hemostasia cuidadosa (Figura 2). los
Direccin para la correspondencia a:
Departamento de Ortopedia SurgeryBrigham
y la calle de las mujeres Hospital75 Francisco,
PBB A-2
Boston, MA 02115

62

La Figura 6. La colocacin del retractor Z debajo VMO distal. Tenga en cuenta que la insercin

Figura 3. La exposicin de la insercin VMO.

en la rtula queda completamente intacta.

Figura 4. diseccin Subfascial de OMV

La Figura 7. Etiquetado de suturas marcado extensin distal de la insercin del VMO en la rtula

Figura 5. la exposicin completa de la insercin distal VMO

Figura 8. lnea de incisin propuesta para realizar artrotoma medial

creacin de grandes solapas, de espesor total es importante, ya que esto

posteriormente
permite que hacia la unin de la VMO en el tabique intermuscular medial. Esto
el mecanismo extensor que se moviliza profundamente a los tejidos subcutneos.
expone toda la extensin distal de la VMO (Figura 5). Utilizando diseccin roma, un
dedo se puede colocar debajo de la VMO en su borde inferior. La VMO es entonces
retrado proximalmente y lateralmente mientras que mantiene su apego a la rtul
Un retractor Z- se inserta anterior al fmur distal y la profundidad del msculo par
La insercin distal del medial oblicuo (VMO)
mantener retraccin
en la rtula est expuesto (Figura 3). La fascia que recubre el VMO se libera
bruscamente, teniendo cuidado de no lesionar las fibras musculares subyacentes
(Figura 4). La fascia es liberado
(Figura 6).

63

La Figura 9. La liberacin de los archivos adjuntos sinoviales de fmur a la superficie inferior de los cudriceps.
Esto se hace de medial a lateral. El retractor superior, se encuentra por encima de los archivos adjuntos
sinoviales, mientras que el retractor inferior es intra-articular. Esto define claramente el tejido sinovial que debe
ser puesto en libertad de movilizacin del mecanismo extensor y exponer la articulacin.
La Figura
11.el cierre estndar de la artrotoma. La VMO se deja completamente intacta.La Figura 10. La
durante
el caso.
exposicin de las superficies articulares. En este ejemplo, se est realizando una artroplastia-unicompart
mentales medial. Durante la artroplastia total de rodilla, que habitualmente colocamos un pin gnurled en la
insercin del tendn rotuliano para protegerlo de desprendimiento

Dos # 1 de Vicryl suturas marcado se colocan en el nivel

de los datos adjuntos VMO a la rtula (figura 7). Se hace una incisin capsular oblicua
se hace entonces justo distal a la VMO, comenzar-cin posterior a nivel del tabique
intermuscular y que se extiende lateralmente, paralelo al borde inferior del msculo,
hacia el borde medial de la rtula. La incisin se hace entre las suturas de marcado,
que luego sirven como una gua para la reparacin posterior. En el borde medial de la
rtula, la artrotoma se extiende en sentido distal, teniendo cuidado de dejar una
manga de tejido unido a la rtula para el cierre (Figura 8)

La incisin se realiza artrotoma distal travs de la articulacin

lnea y paralelo a el borde medial del tendn rotuliano. Hay que tener cuidado para no
daar el cuerno anterior del menisco medial si se est realizando un procedimiento
biolgico. Si nece-sario, la bolsa y la almohadilla de grasa retrorrotuliana puede
realizarse una incisin de ganar la exposicin adicional.

A continuacin se gira, la atencin a la bolsa donde suprarrotuliano

las inserciones capsulares sinoviales a la superficie inferior del tendn del

cudriceps varios informes en la literatura que describe los
Actualmente
se liberan por completo de medial a lat-ral (Figura 9). Esta es la maniobra
clave para
resultados
con respecto a la artroplastia total de rodilla.
aunque
ser capaz de movilizar plenamente el mecanismo extensor. Despus de completar
esto, la rtula se puede subluxacin en el canal lateral. Creacin de un espesor
total,
se han planteado preocupaciones en relacin con el posicionamiento adecuado de
colgajo subcutneo grande, lateral durante la exposicin inicial es necesaria
con el fin muchos estudios demuestran una recuperacin ms rpida, mejore
componentes,
de crear un bolsillo en el que la rtula puede ser subluxacin. A 90 grados
inclin
puntuaciones
de dolor, menos prdida de sangre y una mejor gama de rodilla a co
Hohman o Z-retractor se coloca en el canal lateral a nivel de la insercinplazo
del tendn
del
de movimiento
cuando se compara el enfoque subvasto a appproaches ms
cudriceps para mantener la retraccin de la rtula. Flexionando la rodilla
hasta
tradicionales.
aproximadamente 90 grados, entonces pro-porciona una excelente exposicin de todo
1-5, 9,12
el conjunto y el procedimiento puede realizarse la correspondiente (Figura 10). Un
Recientemente, Schroer et. Alabama
cierre estndar se realiza en el extremo de la caja (Figura 11). El cierre es muy sencillo
publicaron
sus
resultados
de
600
artroplastias
totales de rodilla primarias
ya que necesita ser reparado ningn msculo.
realizadas a travs de un enfoque subvasto.
10
El seguimiento fue

a corto plazo, con un promedio de 28 meses. Un grupo histrico de 150 artroplasti

totales de rodilla realizado a travs de una artrotoma parapatelar medial estnda
utiliz como control. En total, hubo once complicaciones mayores (1,8%) que requ
reintervencin en el grupo subvasto y seis (4,0%) en el grupo tradicional. Se encon
que la tasa de complicaciones mayores y menores para ser independiente de la t
quirrgica. Se encontr que la tasa de las principales com-complicaciones en el gr
subvasto estar asociado con experiencia quirrgica, ya que la tasa se redujo en un
por cada cincuenta procedimientos adicionales realizados. flexin de la rodilla med
DISCUSIN

El enfoque subvasto medial fue descrito originalmente

en la literatura alemana por Erkes en 1929.
fue reintroducido por Hoffman en 1991.
subvasto enfoque ya se ha descrito.

7
6

Una versin modificada

Un denominado "mini"
7,8,11

Existen

al ao un promedio de 125 grados en el grupo y subvasto

64

114 grados en el grupo tradicional. El tiempo operatorio promedio fue inicialmente

ing curva asociada con el enfoque subvasto. la tcnica y las indicaciones del autor
mayor en el grupo subvasto, pero disminuy con la experiencia de lo que
fue
principal,
han evolucionado con el tiempo y la experiencia. Menos nfasis se pone
menos que el grupo tradicional en los ltimos 400 procedimientos realizados
la longitud de la incisin de la piel y mucho ms nfasis en la cuidadosa diseccin
subvasto. Es de destacar que los autores afirmaron que el 99% de las artroplastias
gran medial y lateral y colgajos de piel no traumtica Mobiliza-cin del msculo.
totales de rodilla realizadas durante el perodo de estudio se realiza a travs
Adems
de un
de artroplastia total de rodilla y la artroplastia de rodilla unicompartiment
enfoque subvasto con un 91% de los pacientes clasificados como con sobrepeso
medial, hemos
y
aplicado el enfoque subvasto para el tratamiento de otras patolog
un 11% como obesidad mrbida.
intra-artic-lares, principalmente defectos condrales. Los procedimientos tales com
implantacin de condrocitos autlogos y aloinjertos osteoarticulares pueden realiz
fcilmente a travs de este enfoque.

Hemos encontrado el enfoque subvasto para proporcionar una excelente

exposicin y permitir el avance rpido de la rehabilitacin despus de la ciruga de
rodilla. Como con cualquier procedimiento, hay un aprendizaje definido

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