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Comits de la SAP
* Gustavo Goldsmit,
Patricia Bellani,
Lidia Giudice,
Pablo Deodato,
Silvina Fistolera,
Carola Capelli,
Alicia Puertas,
Andrea Rua,
Maria Eugenia
Soler Monserrat y
Nora Balanian.
INTRODUCCIN Y OBJETIVOS
El avance de la Neonatologa en los
ltimos aos ha llevado al aumento de la
sobrevida de los recin nacidos pretrmino
(RNPT), especialmente aquellos con edad
gestacional (EG) extremadamente baja y
peso de nacimiento menor a 1.500 g. Esto,
a su vez, trajo aparejado un incremento de
la morbilidad neonatal y sus secuelas: retinopata del prematuro (ROP), displasia
broncopulmonar (DBP), etc.
La tasa de incidencia de ROP informada mundialmente vara entre 4 y 18% segn diferentes centros. En nuestro pas, la
incidencia est por encima del 12% (a excepcin de algunos centros) y se reconoce
un importante subrregistro. Tambin en
Argentina son frecuentes los casos de ROP
en pacientes inusuales, o sea, RNPT
mayores de 1.500 g o mayores de 32 semanas de EG.
El uso del oxgeno en el tratamiento de
la hipoxia del RNPT se introdujo en 1930 y
no pasaron muchos aos antes de demostrar, que al igual que otros frmacos, poda
tener efectos perjudiciales. Esto llev a reconocer la necesidad de su adecuada monitorizacin, para lo cual se us la medicin
de gases en sangre; luego se desarroll el
monitor de TcpO2 (monitoreo transcutneo
de PaO2) y posteriormente, el oxmetro de
pulso o saturmetro (saturacin arterial de
O2: SpO2). El saturmetro tiene una sensibilidad variable (entre 65 y 100% segn los
diferentes modelos y marcas) y es en la
actualidad el mtodo ms usado para el
monitoreo continuo de la oxigenacin, debido a que el TcpO2 requiere de especial y
prolongada calibracin, es ms caro y puede producir dao drmico.
El saturmetro es especialmente til
con valores de saturacin entre 85 y 94%,
que se corresponden con PaO2 (presin
arterial de oxgeno) entre 50 y 70 mm Hg.
Cuando la saturacin es >94% se pierde la
2) Gasto cardaco, que vara para permitir mantener un transporte normal de O2 ante
bajos niveles de Hb (gasto cardaco: > 150
ml/kg/min).
3) Afinidad de la Hb por el O2: el RN tiene 75%
de hemoglobina fetal (HbF) y 25% de hemoglobina adulta (HbA). La HbF interacciona muy pobremente con el compuesto
que facilita la liberacin de O2 a los tejidos
(2-3 difosfoglicerato; 2-3 DPG), lo cual
aumenta su afinidad por el O2 con escasa
liberacin a nivel tisular. Durante la vida
intrauterina, esto permite la adecuada extraccin de O2 desde la placenta. Despus
del nacimiento, la entrega de O2 (diferencia entre el contenido arterial y venoso)
aumenta gradualmente debido al incremento de HbA (que interacta con el 2-3
DPG permitiendo una mayor liberacin
de O2 a los tejidos) y al descenso fisiolgico de la HbF. Estos cambios posnatales se
producen ms lentamente en los RNPT,
en los que se mantienen ms tiempo los
niveles de HbF elevados.
En la gnesis de la morbilidad por O2
intervienen diversos factores, como la incompleta vascularizacin retiniana y cambios en
sta provocados por hiperoxia (la pO2 fetal no
supera los 30 mmHg), as como la sobreproduccin del factor de crecimiento endotelial
vascular.
En esta recomendacin se proponen diferentes conductas a seguir sobre la administracin de oxgeno y el monitoreo de la SpO2
que contribuiran a disminuir factores de riesgo adicionales.
Manejo de la FiO2 y
saturacin de oxgeno en RNPT
El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo
cual ningn recin nacido debe ser sometido
a variaciones bruscas de la FiO2, slo en respuesta a la lectura de la saturacin del monitor de SpO2.
Tener en cuenta:
1. El oxgeno
Es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en los RNPT y en
especial en los menores de 1.500 g o menores de 32 semanas de EG. Es necesario
evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a dao y estrs
oxidativo. Actualmente se sabe que nive-
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les de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre 95 y 100% son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios
reiterados de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en RN
inmaduros. Evitar estos episodios podra
disminuir los riesgos en el lecho vascular
en desarrollo.
Programar lmites de alarma
de saturacin
El monitor de SpO2 debe utilizarse inmediatamente despus del nacimiento.
La mnima se programa en 85% y la
mxima en 93% (o no ms de 95% en
los RNPT ms grandes).
No se deben modificar los lmites
slo porque la alarma suena frecuentemente.
Nunca deben apagarse las alarmas.
Alarma de saturacin baja
Ante la alarma de saturacin menor de
85% es conveniente preguntarse:
Es apropiada la onda de pulso?
Es un problema de sensor?
Cmo estn la frecuencia cardaca y el
esfuerzo respiratorio?
Qu tan baja es la saturacin y durante qu perodo de tiempo ha estado por
debajo de niveles aceptables?
Saturacin deseada
< 1.200 g o <32 semanas: 88% a 92%.
> 1.200 g o >32 semanas: 88% a 94%.
Este criterio debera seguirse hasta las
8 semanas posnatales o hasta completar la vascularizacin retiniana. En casos de DBP, el nivel de saturacin indicado es de 92% a 94%, sin superar en
ningn caso este valor hasta que se
haya completado la vascularizacin de
la retina.
Descenso de la FiO2 y
niveles de saturacin
El descenso de la FiO2 debe ser paulatino, de 2 a 5% por vez si la saturacin
de O2 supera el lmite superior.
Hay que evitar un exagerado y rpido
descenso de la FiO2 que provoque
hipoxia, ya que esto en general conduce a un posterior incremento de la FiO2
y riesgo de hiperoxia.
El descenso debe realizarse cuando la
SpO2 sea estable y >9293% por un
perodo determinado, no inferior a 510 minutos. Si la SpO2 fuese > 95-97%,
Alarma
mnima
del
saturmetro
Alarma
mxima
del
saturmetro
< 1.200 g o
< 32 semanas
88 a 92%
85%
93%
> 1.200 g o
> 32 semanas
88 a 94%
85%
95%
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es imprescindible desplazarse con tranquilidad, utilizar saturometra permanente y contar con mezclador (blender) de gases. (De no
ser posible la saturometra, reconocer la circunstancia deficiente y evaluar la menor cantidad de oxgeno posible, aun aire ambiente o
al 21%, evitando un falso sentido de seguridad al administrar FiO2 al 100%. De no contar
con mezclador, recordar que la bolsa
autoinflable sin reservorio produce una FiO2
aproximada de 40%). En el traslado es ideal
tambin contar con bolsa de reanimacin con
manmetro y vlvula de PEEP, o mejor an,
con ARM de transporte (situacin ideal).
Todas las recomendaciones acerca de saturometra ptima en prematuros son vlidas y
deben cumplirse siempre que el RN reciba
oxgeno (ARM, bigotera, halo, etc.).
Agradecimiento
Agradecemos la generosa colaboracin del
Dr. Augusto Sola en la revisin de esta recomendacin.
LECTURA RECOMENDADA
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