FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

INFORMACIN PERSONA NATURAL

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
SEGUROS GENERALES SURAMERICNA S.A.

Fecha diligenciamento formato AAAA MM DD

Clase de cliente
Tomador

Asegurado

Ttular Cartera Colectiva

Beneficiario

Afianzado

Apoderado

INFORMACIN BSICA
Tipo de identificacin
C.C

R.C

Sexo
F

Nmero de identificacin

C.D

T.I.

C.E.

Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos)

PA.

Fecha de nacimiento AAAA MM DD

Ciudad de nacimiento

Departamento de nacimiento

Nacionalidad (si es diferente a colombia)

Vnculos existentes entre tomador, titular, asegurado, afianzado, afiliado y beneficiario

Comercial

Familiar

Es el mismo

Laboral

Estado civil

Otro, Cul?

Vivienda

Estrato vivienda

Nmero de hijos

Casado

Separado

Propia

Soltero

Viudo

Arrendada

Tiene vehculo propio

NO

SI

INFORMACIN ADICIONAL (INFORMACIN FAMILIAR ADICIONAL EN HOJA APARTE)

Tipo de identificacin

Nmero de identificacin

Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos) Fecha de nacimiento AAAAMMDD

Parentesco

Sexo

Dependiente

C.C

C.D

C.E.

PA.

SI

NO

C.C

C.D

C.E.

PA.

SI

NO

INFORMACIN UBICACIN
Ciudad residencia

Departamento residencia

Telfono residencia (sin indicativo)

Ciudad trabajo

Departamento trabajo

Telfono trabajo (sin indicativo)

Correo electrnico

Direccin residencia
Extensin

Celular

Direccin trabajo

Autorizo a SURAMERICANA , para que la informacin de todos mis

productos sea enviada a la siguiente direccin fsica.

Residencia

Trabajo

INFORMACIN ACTIVIDAD ECONMICA

Tipo de actividad
Empleado / Asalariado

Propietario / Socio

Jubilado / Pensionado

Inversionista / Rentista

Independiente

Profesin

Descripcin actividad econmica

Maneja recursos pblicos?

SI

NO

Si su respuesta es afirmativa, d detalle

Posee algn grado de poder pblico?

SI

NO

Si su respuesta es afirmativa, d detalle

Es persona reconocida o de influencia pblica politica?

SI

NO

Si su respuesta es afirmativa, d detalle

Operaciones en moneda extranjera

En su actividad econmica realiza
Transacciones en moneda extranjera?
SI

Ama de casa

Otro

Cul?

Si su respuesta es afirmativa, seale qu tipo de transacciones realiza

Prstamos en moneda extranjera
Exportaciones
Transferencias
Importaciones

NO

POSEE CUENTAS CORRIENTES EN MONEDA EXTRANJERA?

Nmero de cuenta

Estudiante
Ocupacin / Cargo

SI

Pago de servicios

Inversiones

Otras

Cules?

NO

Banco

Ciudad

Pas

Monto

Moneda

INFORMACIN FINANCIERA
Ingresos mensuales actividad principal

Menos de 1.2 millones

1.2 a 2.9 millones

3 a 5 millones

Ms de 5 millones

Egresos mensuales actividad principal

Otros ingresos no operacionales u originados
en actividades diferentes a la principal

Menos de 1.2 millones

1.2 a 2.9 millones

3 a 5 millones

Ms de 5 millones

Menos de 1.2 millones

1.2 a 2.9 millones

3 a 5 millones

Ms de 5 millones

Valor activos o posesiones

$
Valor pasivos o deudas
$

Detalle por qu concepto son estos ingresos no operacionales

Slo para contratos de seguros: Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros con respecto a otro asegurador en los dos ltimos aos (utilice hoja aparte para relacionar
adicionales). Especifique si fue reclamacin sin indemnizacin (RE) o con Indemnizacin (IN).
Fecha AAAAMMDD

Ramo o Producto

Valor

Compaa

RE

IN

RE

IN

DECLARACIN ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS Y AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE INFORMACIN
DECLARO QUE LA INFORMACIN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO CONCUERDA CON LA REALIDAD Y ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR LA VERACIDAD DE LA MISMA. AFIRMO QUE TODAS MIS
ACTIVIDADES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y DECLARO QUE LOS RECURSOS QUE POSEO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES: (DETALLE OCUPACIN, OFICIO, ACTIVIDAD, NEGOCIO, ETC:

AUTORIZO A SURAMERICANA, SU MATRIZ, FILIALES Y SUBSIDIARIAS PARA QUE CON FINES ESTADSTICOS, COMERCIALES,
FINANCIEROS, CONSULTE, TRANSFIERA, COMPARTA, SOLICITE, PROCESE, REPORTE Y DIVULGUE A LA CENTRAL DE
INFORMACIN DEL SECTOR FINANCIERO CIFIN- O CUALQUIER OTRA ENTIDAD AUTORIZADA, LA INFORMACIN
CONFIDENCIAL QUE RESULTE DE TODAS LAS OPERACIONES QUE DIRECTA O INDIRECTAMENTE SE HAYAN OTORGADO O SE
OTORGUEN EN EL FUTURO EN VIRTUD DE LOS SERVICIOS DE ESTA RELACIN COMERCIAL O CONTRATO QUE DECLARO
CONOCER Y ACEPTAR EN TODAS SUS PARTES. ADEMS ME COMPROMETO A ACTUALIZAR TODA MI INFORMACIN EN
FORMA ANUAL
AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE QUE INFORMACIN DE MIS PLIZAS Y/O INFORMACIN GENERAL DE SURAMERICANA ME
SEA ENVIADA POR ALGN MEDIO ELECTRNICO (MENSAJE DE TEXTO AL CELULAR REPORTADO COMO DE MI USO O
PROPIEDAD, CORREO ELECTRNICO, ENTRE OTROS)

COMO CONSTANCIA DE HABER

LEDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO
ANTERIOR, FIRMO EL PRESENTE
DOCUMENTO
Firma del solicitante

Huella ndice derecho

INFORME CONFIDENCIAL DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (formulario para ser respondido completamente por el asesor, gerente o director)
Lugar de la visita o entrevista

Fecha AAAA MM DD

Hora HH : MM

Tipo de relacin con el solicitante

Familiar
Personal
Conocido

D detalle del tipo de relacin

Referido

Concepto general sobre el cliente

Declaro que verifiqu la informacin contenida en el presente

formato al igual que la informacin fsica entregada por El CLIENTE.
Cdigo asesor

Nombre del asesor / Gerente / Director

Firma del Asesor / Gerente / Director

Ciudad

Tipo de Identificacin: T.I.: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cdula de Ciudadana - C.D.: Carn Diplomtico - C.E.: Cdula de Extranjera - PA.: Pasaporte - NIT: Nmero de Identificacin Tributaria
IFE: Identificacin Fiscal para Extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco: Pr: Progenitor (Padre - Madre) - Co: Cnyuge - CP: Compaero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar
Am: Amigo - RE: Referido - RC.: Registro Civil
NIT. 890.332.791 -1
www.suramericana.com
F-00-44-012