BOALA HODGKIN

Istoric
Primul limfom descris in literatura medicala, 1832, HODGKIN Thomas;
Al doilea tip de limfom: L. BURKITT, LIMFOMUL AFRICAN DENIS BURKITT,
descris dupa 60 de ani;
CELULA STERNBERG, recunoscuta de STERNBERG in 1888, celula descrisa mai
trziu de DOROTHY REED;
Modul de progresie al bolii prin contiguitate, atingere, contact, descris de GILBERT,
KAPLAN, PETERS
1960, KAPLAN st PETERS, PROCEDURILE de RADIOTERAPIE, controland astfel
terapeutic primele cazuri astfel tratate.
1963, de VITA, promotorul curelor de CT: MOMP, MOPP, cu 20-80% RC
1964-1965, un mare numar de pacieni au fost vindecai, B. H. devenind astfel prima
neoplazie vindecabila.
Epidemiologie
In SUA, 7500 cazuri noi anual;
Are doua vrfuri de frecventa:
La adultul tanar, decada 3 de viata;
La vrstnicul de peste 60 de ani.
ETIOLOGIE
incerta;
susceptibilitate genetica;
in multe cazuri de boala familiala, genomul VEB nu a fost identificat in masa tumorala
(1/10 bolnavi ) - in majoritatea cazurilor, chiar la gemeni univitelini cu BH, lipsea
genomul VEB din masa tumorala, iar serologia pentru VEB a fost negativa.
in SUA, boala predomina la rasa alba (90% din cazuri).
Factorul viral, argumente:
Pentru etiologia virala pledeaza aspectul pseudo-infectios al curbei febrile;
1960: imbolnaviri concomitente la copiii care frecventau aceleai scoli (New York);
incidena mare a serologiei pozitive pentru VEB:
la copiii si adulii cu B. H.: in Kenya, 100% din cazurile de BH sunt VEB - latentmembrane 1-pozitivi (LMP1+).
in formele cu CM, PL, DL;

 La copii, mai frecvent dect la aduli;

La barbati, mai frecvent dect la femei;
La hispanicii din SUA mai frecvent dect la rasa alba;
frecventa redusa a serologiei pozitive - in B. H. cu SN;
Atunci cand genomul VEB este prezent in masa tumorala, este identificat in toate
celulele tumorale si este monoclonal.
EBER-1 si a Ag D (serology-earty antigen D) si a Ag capsidei virate de tip igG
(VCA), constituie argumente ce pledeaza pentru etiologia virala in aceste cazuri.
VCA-G si Early-antigen-D se gasesc in titruri inalte in B.H. CM.
EBER-1 este uneori pozitiv in B. H. SN;
VEB-virus ubicuitar la majoritatea pacienilor cu serologie pozitiva pentru VEB.
Limfogeneza
Acizii nucleici si proteinele VEB au fost identificate in majoritatea celulelor tumorale
din B. H., la nivelul tuturor ariilor ganglionare, atat in boala activa la diagnostic, cat si
in cazul recaderilor;
Este oare Mononucleoza Infectioasa asociata cu toate cazurile de B. H. sau numai cu
acelea in care expresia genomului viral poate fi dovedita in celulele tumorale?
Riscul relativ de a dezvolta o Boala Hodgkin VEB+ creste de 4 ori la pacienii cu
serologie pozitiva pentru VEB.
Timpul mediu estimat intre data diagnosticului mononucleozei infectioase si apariia
BH VEB+ este de 4 ani (exista deci o relaie clara intre mononucleoza infectioasa si
apariia bolii hodgkin VEB+)
Vrstele extreme: copii 10 ani si batrani 70 ani dezvolta BH -VEB+.
Alti ageni infectiosi:
Incidena BH mai mare la pacienii infectati cu virusul imunodeficientei dobndite;
In San Francisco, 90% din pacienii cu BH HIV+ sunt si VEB+, predominnd forma
cu DL si formele avansate de boala.
Participarea virusului HIV in limfogeneza nu este lamurita. Dereglari imune induse de
virus? Participarea specifica a proteinelor virale?
Alte virusuri posibil implicate:
Virusul Rujeolos;
Virusul Citomegalic;
Herpes Virusurile 6, 7, 8;
Virusurile HTLV1, HTLV2;

 Virusul Varicelo-Zoosterian;
Rolurile particulelor virale in limfogeneza:
a. LMP1 - participa in tumorigeneza
daca este exprimata pe Ly B poate induce limfoame la oareci transgenici
LMP1 este membra a superfamiliei TNFR, asemanandu-se structural cu CD
40, dar fata de CD40, LMP1 nu necesita prezenta unui ligand.
LMP1 activeaza NF. Kb;
b. LMP-2A pare sa joace un rol important, emind semnale termice, legate de expresia
Ig, provocnd apoptoza limfocitelor care exprima aceste Ig.
Antigenele virale: LMP1, LMP2, EBNA1 nu sunt recunoscute de Ly T CD8+;
Celulele tumorale VEB+ exprima antigenele CMH de clasa a-II-a. In acest fel, LMP2
exprimata pe celulele tumorale din BH ar putea constitui veritabile tinte pentru un eventual
vaccin.
Modul de extensie a bolii
Studiile efectuate la Stanford de echipa lui KAPLAN, au sugerat conceptul conform caruia
BH are un debut unifocal, ea extinzandu-se din aproape in aproape, catre teritoriile
ganglionare adiacente, urmand curentul fiziologic al cailor limfatice. Aceasta teorie este
perfect aplicabila in practica. Forma de boala de la inceput generalizata contrazice teoria.
Debutul unicentric poate fi, in ordinea frecventei:
mediastinal
latero-cervical inalt
inghino-crural
lateroaortic (lombar)
axilar
Extensia bolii:
teritorii intratoracice reg. supraclaviculara axilar
reg latero-cervicale inalt reg. supraclaviculare axilar
teritorii subdiafragmatice reg. supraclaviculara stanga (prin canalul toracic,
evitand mediastinul)
axilar regiunea supraclaviculara homolaterala
regiunea supraclaviculara reprezinta rascrucea cea mai importanta, in special
stanga
Extensia pe cale hematogena poate fi iniiata de la grupa ganglionara interesata initial.
Acest mod de extensie explica atingerile splenice frecvente. Splina este prima statie

limfatica subdiafragmatica interesata de boala. De la splina ganglionii lomboaortici.

Determinarile parenchimatoase pulmonare, medulare, hepatice iniiale sau tardive
explica modul de extensie pe cale hematogena.
Atingerea M.O. este prefereniala.
Determinarile hepatice de boala sunt precedate de determinarea splenica, iar cele
parenchimatoase pulmonare de cele mediastinale.
Determinari rare:
cardiace;
pleurale;
digestive;
cerebrale;
meningee;
tiroidiene;
cutanate;
gonadale.
Trebuie deosebite determinarile viscerale pe cale hematogena std. IV Ann ARBOR de
determinarile parenchimatoase realizate prin contiguitate de la ganglionii de
vecinatate, cu determinari de boala.
ganglioni lombo-aortici determinari vertebrale;
splina - arie ganglionara separata.
determinarile viscerale, realizate prin contiguitate. definesc std. IE, HE, IIIE., cu
prognostic similar std. I, II, III.
Diagnosticul este sugerat de:
apariia unei adenopatii:
latero-cervicale inalte in >70% din cazuri;
axilare in 10% din cazuri:
inghinale in 10% din cazuri:
mediastinale in 10% din cazuri, mediastin superior-frecvent;
adenopatii in conglomerate cu ganglioni:
de vrste inegale, dispoziie asimetrica
indolori, aderenti de planurile profunde, de consistenta ferma.

 se pot insoti de semne de tip B:

febra ondulanta;
transpiratii profuze nocturne in 1/2 superioara a corpului;
pierdere ponderala >10% din greutatea iniiala, in <6 luni;
prurit generalizat, care nu cedeaza dect la terapia specifica;
pot progresa rapid, insotindu-se de semne inflamatorii locale, pretend la confuzii
diagnostice;
pot fi stabile (luni);
pot progresa in absenta terapiei;
pot ceda parial la administrarea de antibiotice.

'

Forme clinice particulare:

forma cu debut subdiafragmatic;
forma de la inceput generalizata.

STADIALIZARE
Prezenta a cel puin unuia din semnele generale de boala permite incadrarea intr-un
substadiu B.
Absenta acestor semne permite incadrarea in substadiul A
Stadiile localizate I si II sunt in 90% din cazuri cu prezentare supradiafragmatica; doar
10% sunt cu prezentare subdiafragmatica.
Forma subdiafragmatica afecteaza mai ales sexul masculin si decadele 5, 6, 7 de viata.
Leziunile viscerale realizate prin contiguitate vor fi definite ca stadii IE, IIE, IIIE.
Forma cu tumora mediastinala de tip Bulky, care atrage dupa sine determinari prin
contiguitate; dimensiunile tumorii Bulky = diametrul tumorii/diametrul toracic, la
nivelul carenei <0,33.
pleura.
pericard.
peretele toracic.
Stadializarea Ann Arbor (clinica)
Std. I - o singura grupa ggl si/sau un singur organ extralimfatic afectat de o singura parte a
diafragmului
Std. II - doua sau mai multe grupe ggl, si/sau organe extralimfatice afectate de o singura parte
a diafragmului

Std. III - grupe ggl. si/sau organe extralimfatice afectate, de ambele parti ale diafragmului
Std. IV-ggl afectati de ambele parti ale diafragmului si cel puin una din determinarile:
pulmonara parenchimatoasa si nu prin contiguitate, hepatica, M.O, hematogena.
Std. A - fara semne generale.
Std. B - cu semne generale.
Std IE, IIE, IIIE - desemneaza atingeri extraganglionare datorita extensiei prin contiguitate.

Stadializarea Cotswolds (patologica)

Std. I - afectarea unui singur grup ggl si/sau unui singur organ extralimfatic, de o singura
parte a diafragmului.
Std. II - doua sau mai multe grupuri ggl. si/sau organe extralimfatice de o singura parte a
diafragmului.
Std. III - arii ggl si/sau organe extralimfatice de ambele parti ale diafragmului:
III 1 - ggl celiaci, hilari splenici, hilari hepatici, portali.
III 2 - ggl mezenterici superiori, mezenterici inferiori, lombo-aortici etc.
Std. IV - adenopatii si/sau organe extralimfatice afectate de ambele parti ale diafragmului si
una din determinarile: parenchim pulmonar, parenchim hepatic, M.O. hematogena.
A - fara semne generale;
B - cu semne generale;
X - t. Bulky;
E - determinari prin contiguitate;
CS - stadiu clinic;
PS - stadiu patologic.

MANIFESTARI CLINICE
debutul este unicentric, de obicei supradiafragmatic (90% din cazuri);
debut subdiafragmatic 10% din cazuri;
sdr de compresiune pe VCS daca exista T. Bulky:
tuse seaca;
disconfort substernal;
intoleranta la efort;
cianoza;

 turgescenta jugulara;
edem in pelerina;
somnolenta;
tulburari mnezice;
coma;
sdr. Claude-Bernard-Horner: mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie.
prezenta unor conglomerate ggl inalte, supradiafragmatice, unilaterale sau axilare este
frecventa.
interesarea inelului Waldeyer = rara, sugernd mai indata un LMNH.
In 1993, Mauch si Kaldin considera urmatoarele prevalente ale adenopatiilor:
mediastinale 59%;
latero-cervicale stngi 58%;
latero-cervicale drepte 55%;
axilare stngi 14%;
axilare drepte 13%;
hilare pulmonare stngi 12%;
hilare pulmonare drepte 11%;
abdominale 3%;
epitrohleene 2%;
splina - interesata de boala in 27% din cazuri;
determinarile splenice se insoesc de deteterminari subdiafragmatice ggl. in 61% din
cazuri.
1. Manifestari neurologice

Leucoencefalita multifocala progresiva: tulburari meningee, vizuale, afazie. Leziuni

progresive, cu extindere contralaterala asimetrica. Sunt insotite de semne cerebeloase.
Tulburari vizuale, paralizii oculomotorii, miscari anormale. Diagnostic stabilit prin
RMN sau BIOPSIE cerebrala. Evoluia este letala in cateva luni. Rareori CT poate
salva bolnavul, tulburarile regresnd in cateva luni.

Degenerescenta cerebeloasa subacuta: poate surveni atat in perioadele de activitate

ale bolii, cat si in perioadele de remisiune clinica. Se instaleaza un sdr. cerebelos
progresiv, cu semne de suferina encefalica: semne piramidale, paralizii ale nervilor
oculomotori, tulburari psihice. Tomodensitometria va evidenia o degenerescenta a
vermisului cerebelos. Se pot decela anticorpi anti-celule Purkinje.

Determinarile epidurale: produc sdr. de compresiune medulara si semne radiculare.

Examenul LCR si mielografia vor decela sediul determinarii. Laminectomia
decompresiva confirma diagnosticul (examen histopatologic prin prelevare bioptica
epidurala). Determinarile epidurale constituie urgente hematologice. (RT
decompresiva, CT sistemica la fel de eficienta).

Determinari meningeale - rare.

Determinari cerebrale intraparenchimatoase - rarisime, dar posibile.

2. Manifestari nefro-urologice
Determinarile ganglionare retroperitoneale - fenomene de compresiune ureterala, cu
staza in amonte
Fibroza retroperitoneala - poate genera dilatatii pielo-caliceale.
Sdr. nefrotic impur - precede sau insoteste un puseu evolutiv de BH. Odata cu
raspunsul la CT citostatica regreseaza si aceasta complicaie. (Glomerulonefrita
cronica prin complexe imune. Punctia biopsie renala va evidenia glomeruli optic
normali. Ex. IHC - depozite la niv. membranei bazale glomerulare.)
3. Determinarile medulare
PBO evidentiaza determinari medulare in 15% din cazuri.
50% din bolnavi in std. IV prezinta leziuni specifice la nivelul M.O. hematogene.
Odata cu boala avansata, mai multe arii ggl. interesate cresc si sansele determinarilor
de boala la nivelul M.O. De aceea, PBO este obligatorie la stadializarea sau
restadializarile de boala. Std. IV este cert daca la nivelul unei leziuni granulomatoase
se evidentiaza celule STERNBERG. Daca celulele acestea lipsesc, prezenta
mielofibrozei si a unor leziuni granulomatoase sunt sugestive pentru diagnostic.
4. Determinarile pulmonare
In 80% din cazuri se realizeaza prin contiguitate.
In 20% din cazuri, traduc un std. IV realizat prin extensie de boala pe cale
hematogena.
Rx. cord-pulmon: noduli condensai unilaterali sau bilaterali unici sau multipli
Imagini excavate (uneori).
Punctie biopsie pleurala - daca exista suspiciune de det. Pulmonare prin contiguitate.
Epansamente pulmonare - punctia pleurala va evidenia celulele Reed Sternberg
5. Determinarile hepatice

5% din pacieni prezinta determinari hepatice de boala.

PBH obligatorie - punctii biopsii seriate la efectuarea splenectomiei de stadializare
sau laparatomiei exploratorii.
obligatorie in orice caz III.

 obligatorie daca examenele imagistice au evidentiat imagini hepatice heterogene.

6. Determinarile osoase
rare, realizate prin contiguitate de la un ganglion de vecinatate afectat.
reclama efectuarea Rx osoase si a CT sau a RMN pentru evidenierea leziunilor
osteolitice, rareori osteocondensate.
vertebrele pot fi afectate (se pot transforma in vertebre cuneiforme).
sternul poate fi afectat.
scintigrafia osoasa cu galiu permite detectarea leziunilor osoase iniiale.

7. Determinarile splenice
prezenta splenomegaliei sugereaza stadiul III de boala;
65% din splenomegalii presupuse de boala sunt intr-adevar interesate; 32% din cele
considerate indemne sunt de boala;
in caz de splenomegalie banuita a fi de boala se poate efectua laparotomie
exploratorie, cu splenectomie de stadializare, cu biopsii hepatice seriate, cu prelevare
de biopsii ganglionare abdominale multiple, cu montare de clipsuri metalice pe
grupele ganglionare interesate de boala - ghid pentru radioterapeut, transpoziia
anexelor in afara cmpurilor de iradiere la femeile tinere. Metoda larg raspandita in
1980. A prezentat urmatoareie avantaje:
a permis completarea cunotinelor referitoare la modul de extensie al bolii;
a ameliorat rezultatele obtinute prin radioterapie;
a permis o stadializare mai sigura;

 a demonstrat ca o splina de dimensiuni normale poate fi interesata de boala;

a evidentiat posibilitatea ca unele spline pseudotumorale sunt de etiologie
inflamatorie;
a inlocuit in perioada respectiva mijloacele imagistice performante de astazi.
Dezavantajele splenectomiei:
accidente datorate actului chirurgical;
risc infectii
septicemii gravisime urmate de CID (ageni infectiosi: pneumococul,

meningococul, streptococul, H. Influenzae);

cazuri mortale 16/1000 pe seria lui Schompff (1975);
inaintea splenectomiei se impune vaccinarea antipneumococica,

antistafilococica si anti H. Influenzae;

Reyes, 1992: propune administrarea unei antibioterapii orale pentru toata viata

la pacienii splenectomizati.
8. Alte manifestari clinice:
Sindromul de compresiune pe VCS;
Sindromul de compresiune pe VCI - rar: apare la cei trecuti de 50 ani si in formele cu
debut subdiafragmatic;
Tromboze venoase;
Compresiune pe nervul frenic;
Compresiune pe nervul laringeu inferior;
Apariia unor tumori retroperitoneale;
Obstructie ureterala;
Splenomegalie tumorala cu infarcte splenice si fenomene de hipersplenism;
Determinari parenchimatoase pulmonare de la ganglionii hilari ce pot fi confundate
radiologic cu o tumora obstructiva.
9. Determinari extranodale:
piele;
tract gastro-intestinal;
SNC;
orofaringe;
In ordinea frecventei determinarile extranodale sunt:

 stomac;
inelul limfatic Waldeyer;
IS;
colon transvers;
colon sigmoid;
SNC;
tract genital feminin;
M.O. hematogena;
afectari primitive amigdaliene;
afectari primitive glande parotide.

EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Anemie normocitara, normocroma, sdr. anemic agravat in stadiul IV de boala;
Leucocitoza cu neutrofilie si eozinofilie;
Numar trombocite crescut;
Fibrinogen seric crescut;
Hiper-alfa-2-gamaglobulinemie;
Hiper-gamaglobulinemie;
VSH >100 mm/h, LDH seric crescut (masa tumoraia importanta);
Acid uric seric scazut;
Citopenii disociate;
AHAI posibila;
Trombocitopenie in cazul unor protocoale terapeutice agresive +/- RT;
Examenul M.O. hematogene;
normal in stadiile I, II si III;
prezenta celulelor Reed-Sternberg in stadiul IV, sub forma unor determinari

focale granulomatoase sau infiltratie difuza insotita de mielofibroza.

Examenul histopatologic:
biopsia ganglionara este obligatorie si este diagnostica.
diagnosticul presupune recunoaterea celulei Reed-Sternberg si a multitudinii celulelor
inconjuratoare care mimeaza o leziune reactiva: plasmocite, limfocite, imunoblasti,
celule histiocitare, monocite, fibroblasti.

 Celula Reed-Sternberg - celula de talie mare de 25~50m.

nucleul voluminos neregulat, polilobat, cu cromatina reticulata ce inconjoara unul sau
mai muli nucleoli.
citoplasma abundenta, contur neregulat, bazofila cu cateva vacuole vizibile.
Variante de celule Reed-Sternberg:
celula de talie mare rotunjita cu nucleu mai regulat si nucleoli proemineni;
celula "in oglinda" cu nucleu dublu, cu fragmente nucleare situate fata in fata;
celula tipica mare cu nucleu bursuflat, de obicei multilobat, prezentnd mai muli
nucleoli voluminosi, inconjurai de un halou.
Celula Hodgkin: mica, cu citoplasma clara si saraca, nucleu voluminos polipoid, cu cromatina
fina si nucleoli mici.
Examene citogenetice:
40% din pacienti prezinta anomalii cromozomiale nespecifice.
CLASIFICAREA HISTOLOGICA DE BOALA HODGKIN
Tipul I forma cu predominanta limfocitara afecteaza varstele tinere, insoteste formele
localizate, prefera sexul masculin, reprezinta 10% din totalitatea cazurilor de BH. Celulele
Hodgkin sunt frecvente. Celulele Reed-Sternberg sunt rare.
Tipul II forma cu scleroza nodulara, afecteaza tinerii si adolescentii, prefera localizarile
mediastinale, supraclaviculare si cervicale inferiare prognostic bun daca tumora nu este
Bulky.
Tipul III forma cu celularitate mixta, celule Reed-Sternberg numeroase, limfocite
reactionale de tip T, histiocite, PMN, eozinofile, plasmocite.
Fibroza focala non-difuza prognostic rezervat
Tipul IV forma cu depletie limfocitara
Exista fibroza difuza dezorganizata, non-refringenta in lumina polarizata.
Celularitate redusa
Depletie limfocitara neta
Celule Sternberg rare, uneori in cuiburi
Prognostic sever
CLASIFICAREA WHO a Bolii Hodgkin
Forma cu predominanta limfocitara
Forme clasice de BH:
Forma cu predominanta limfocitara clasica;

 Forma cu scleroza nodulara;

Forma cu celularitate mixta
Forma cu depletie limfocitara

Diagnostic imagistic
Radiografii pulmonare, osoase
Limfografia bipedala bilaterala
Ecografia abdominala
Tomografia computerizata
PET
Galium-Spect
FDG-PET
Explorarea determinarilor supradiafragmatice
Explorarea mediastinului prin Rx cord-pulmon PA
Tomografii seriate desuete azi
Tomodensitometria vizualizeaza adenopatiile mediastinale inalte, adenopatii hilare sau
determinarile prin contiguitate (pulmonare, pleurale, pericardice, perete toracic)
Determinarile parenchimatoase distale diagnostic CT
Bronhoscopia in caz de tumora parenchimatoasa prin continuitate
Mediastinoscopia ofera posibilitatea punctiei biopsie ganglionare, in absenta
determinarilor ggl periferice
Explorarea determinarilor subdiafragmatice (hil hepatic, hil splenic, ggl. celiaci, ggl
mezenterici superiori, ggl mezenterici inferiori, splina)
Limfografia bipedala bilaterala:
Avantajul persistentei lipiodolului 1 an la nivelul ggl interesati de boala
control al CT sau RT. Exista rezultate fals pozitive in 30% din cazuri, exista
rezultate fals negative in 10% din cazuri;
Fiabilitatea este mai mare pentru: ggl inghino-iliaci, ggl lombo-aortici
inferiori;
Nu poate fi utilizata pentru teritoriile ggl inalte.
Complicatii:
Reactie anafilactica la iod
Blocajul substantei de contrast la injectare

 Infectii cutanate ale membrului pelvin

Accidente pulmonare
Hipotiroidie
Ecografia abdominala: vizualizeaza ggl de peste 1,5-2cm;
CT fiabilitate 100% la ggl >2cm:
se realizeaza simplu;
este metoda neinvaziva;
expioreaza refroperitoneul, ggl mezenterici, celiaci, hilari splenici, hilari hepatici;
evidentiaza arii parenchimatoase hipodense la nivelul ficatului si splinei, inlocuind
astfel cu succes laparotomia exploratorie.
Dezavantaje:
Nu vizualizeaza textura ggl.
Nu vizualizeaza ggl lombo-aortici inferiori.
Astazi, metodele imagistice sunt utilizate in tandem (limfografie+CT,
ecografie+limfografie) cu fiabilitate de 95%.
Examen RMN M.O.
depisteaza boala oculta la nivelul M.O.

examenul RMN al M.O. rezoluie superioara CT, mai ales in vizualizarea unor
determinari ggl si extraganglionare.

Tehnici imagistice noi

SPECT (single proton emission tomography);
PET (positron emission tomography);
FDG-PET, tehnica imagistica ce evalueaza imaginea intregului corp si se bazeaza pe
proprietatea celulei neoplazice de a avea o rata crescuta a glicolizei in comparaie cu
tesuturile normale. Radionuclizii utilizati in PET emit pozitroni (incarcati beta+).
Pozitronul incarcat beta+ patrunde in tesuturi in combinaie cu un electron beta-.
Perechea de particule se anihileaza reciproc, masa lor fiind transformata in energie
(511 KaV). Detectia ambelor particule ce se anihileaza simultan se realizeaza chiar
prin tomografie de tip PET.
Avantajele utilizarii PET:
permit o stadializare cu 10-20% mai eficienta fata de alte mijloace imagistice;
induce schimbari in atitudinea terapeutica fiind o metoda non invaziva de stadializare;
FDG-PET este superioara CT in detectarea un determinari ggl si extraggl si pare sa fie
echivalenta cu PBO;

 stadializarea PET este corecta la 40 din 50 de pacienii netratati;

recaderile de BH explorate cu ajutorul PET;
pe o serie de 93 pacieni explorai prin PET, 100% din pacienti PET + au recazut, iar
dintre cei cu PET - au recazut 11 din 67 pacieni;
efectuare PET dupa 3 cure CT = factor prognostic + pentru cei cu PET- si factor
prognostic negativ pentru cei cu PET +;
in 2004 a fost propusa efectuarea concomitenta a FDG-PET si CT, obtinandu-se o
cartografiere de mare rezoluie, cu o neta ameliorare a calitatii imaginilor;
in 2001 Zinzani - Institutul Seragnoli recomanda stadializarea clinica iniiala cu
ajutorul CT si 67Ga SPECT.
DIAGNOSTIC POZITIV
pacient tanar decadele 2-3 de viata sau vrstnic > 60 ani;
debut unicentric +/- simptomatologie de tip B;
examen histopatologic ggl: 1 din cele 4 tipuri histologice;
hiper-alfa-2 si hiper-gamaglobulinemie;
VSH >100/h;
LDH seric - crescut, masa tumorala importanta.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Mononucleoza infectioasa;
LMNH;
Granulomatozele ganglionare:
TBC ganglionar;
Sarcoidoza ganglionara;

Lepra
Sifilisul
Toxoplasmoza;
Adenovirozele;
Adenopatiile din febrele eruptive.
EVOLUIE
netrata, boala are evoluie progresiva, letala;
sub tratament evoluia difera in funcie de forma histologica si gradul de extensie;
evoluie diferita daca exista tumora Bulky;

 evoluie diferita daca exista forme particulare de boala;

evoluie diferita daca exista citopenii sau pancitopenii.

COMPLICAII
majoritatea au fost descrise;
determinari hepatice de boala - icter colestatic progresiv;
compresie coledociana prin grup ggl, icter colestatic care regreseaza prin CT;
FAS crescut in cazul determinarilor hepatice si medulare de boala;
tuberculoza ggl e frecvent asociata;
limfomul Hodgkin mai frecvent la cei cu SIDA;
complicatiile autoimune sunt rare;
complicaiile digestive, greuri, varsaturi, in special dupa CARIOLYSINA si
DACARBAZINA;
complicaiile neurologice au fost descrise. VKR poate induce polineuropatie, in
special senzitiva.
1. Complicatiile radioterapiei
Hipotiroidia latenta
Pericardita de iradiere
Fibrozele pulmonare post-RT, agravate in caz de cure ABVD
Fibroza pulmonara acuta
Efecte asupra fertilitatii la o tanara in caz de iradiere in Y inversat
Complicatii cardiace post RT:
Disfunctii valvulare
Disfunctii artere carotide, subclavii, coronare
CCID
Complicatii renale:
Glomerulonefrita membrano-proliferativa
Glomerulonefrita membranoasa
Glomerulonefrita rapid-progresiva
Glomerulonefrita cu leziuni minime, cea mai frecventa
2. Complicatii hematologice

 SMD
LAM secundare cu o prevalenta de 1% la cei tratati RT si 6% la cei tratati prin CT
citostatica, 5-6% la cei tratati CT+RT, cu incidenta maxima la 5 ani de la terminarea
protocolului terapeutic;
Alte neoplazii:
neoplasm pulmonar
melanoame maligne
tumori solide
3. Alte complicatii
Alopecie iatrogena
Instabilitate psihica
Recaderile de boala:
Apar la minim 6 luni de la obtinerea RC
Cele precoce apar datorita unor terapii initiale incomplete, datorita refuzului
radioterapiei sau datorita intreruperii intempestive a terapiei
Majoritatea recaderilor apar in primii 3 ani de RC, 4% recaderi tardive
Esecul terapeutic:
La cei cu masa tumorala mare
La cei la care chimioterapia a fost instituita tardiv
La cei aflati in stadii avansate de boala
La cei cu recaderi precoce si frecvente
PROGNOSTICUL
1. Favorabil
In stadiile initiale de boala IA, IB, IIA, IIB
La formele histologice PL si SN
La cei cu raspuns favorabil la 3 cure CT
La cei cu masa tumorala mica
La cei fara determinari extraganglionare
La cei fara sdr. de compresiune
La cei fara determinare viscerala prin contiguitate
La tineri
La sexul masculin

 Atunci cand lipsesc insuficientele de organ

La cei cu indice de performanta bun
La cei ce nu dezvolta complicatii dupa RT, CT sau terapie combinata
La cei fara simptome de tip B
La cei cu debut unicentric supradiafragmatic

2. Nefavorabil
la cei aflai in faze avansate de boala IIIA, IIIB, IVA, IVB;
la cei cu forme histologice CM si DL;
la cei cu rezistenta primara la CT;
la cei cu masa tumorala mare, inclusiv tumora Bulky;
la cei cu VSH foarte mare, LDH seric crescut,
FAS crescut;
la cei cu icter;
la cei >2 determinari extraganglionare de boala;
la cei cu sindrom cav inferior sau sindrom cav superior;
la cei cu determinari viscerale pe cale hematogena (pulmon, ficat, M.O.);
la cei cu > o citopenie;
la cei cu anemie si stadiu avansat de boala;
la cei infiltrare importanta a M.O.;
la cei cu determinari cerebrale de boala;
la cei care dezvolta complicaii severe dupa RT;
la cei cu simptomatologie de tip B;
la cei cu forma cu debut subdiafragmatic de boala;
la cei cu forma de la inceput generalizata;
la cei cu recaderi frecvente sau instalate precoce;
la cei cu determinari retroperitoneale;
la cei cu vrste avansate;
la cei de sex feminin;
la cei cu indice de performanta scazut;
la cei cu insuficiente de organ.

TRATAMENTUL
In mod traditional, std. IA si IIA pot fi tratate prin RT ca unic tratament;
Stadiile IB, IIIB, IVA, IVB vor fi tratate prin chimioterapie;
Tratamentul IB, IIIA este variabil;
Laparotomia cu splenectomie de stadializare a fost treptat abandonata.
1. Tratamentul formelor localizate
Iradierea in manta; se utilizeaza 3600-4400 cGy;
Se administreaza secvenial 100 cGy/sapt;
Se utilizeaza un accelerator linear de 4-8MeV;
Prin tehnica Proper, se utilizeaza filtre de protectie a organelor vitale (M.O., cord,
pulmon);
Se realizeaza o dozimetrie precisa.
Iradierea in "manta se adreseaza ganglionilor:
latero-cervicali
supraclaviculari
infraclaviculari
axilari
hilari pulmonari
mediastinali
Se realizeaza iradiere profilactica a parenchimului pulmonar cu o doza de 1500-1650 cGy, in
mod fractionat (150 cGy/saptamana);
Iradierea in cmpuri para-aortice (spleno-lombara) se adreseaza ganglionilor:
Hilari splenici;
Splina;
Ggl celiaci;
Ggl para-aortici pana la bifurcatia aortei abdominale.
Iradiere in Y inversat se adreseaza:
Asocierea iradierii in manta cu cea in cmpuri para-aortice = iradiere in cmpuri
extinse sau subtotal-nodala (EF sau STNI);
Ggl para-aortici de sub nivelul bifurcatiei aortei;
Ggl lombo-iliaci;

 Ggl iliaci;
Ggl inghino-iliaci;
Iradierea total-nodala (TNI) sau a intregului corp (IOT) cuprinde iradierea intregului
sistem limfoid, adica iradiere in manta + "spleno-lombara + iradiere pelvina in Y
inversat.
2. Tratamentul combinat al formelor localizate de Boala Hodgkin:
Se vor utiliza 3 cicluri MOPP/ABVD urmate de STNI sau IFRT;
Se vor utiliza 30 Gy sau 20 Gy, modern in cazurile cu evoluie favorabila se

pot utiliza doar 2 cicluri ABVD, urmate de RT 20Gy, IFRT;

3. Tratamentul combinat al cazurilor cu prognostic nefavorabil:
4 sau 6 cure de CT MOPP/ABVD + RT. IFRT;
Formele de prognostic infaust vor fi tratate conform protocolului DIEHL (cure
BEACOPP: BLEOMICINA, ETOPOSID, ADRIBLASTINA,
CICLOFOSFAMIDA, VKR, PROCARBAZINA, PREDNISON sau
BEACOPP-escaladat);
Exista si cure BEACOPP escaladat + IFRT;
Tratamentul combinat al cazurilor avansate de BH;
3 MOPP + RT + 3 MOPP SAU 3 ABVD + RT + 3 ABVD (IN SANDWICH)
4. Tratamentul chimioterapic
a. MOPP:
NITROGEN MUSTAR 6mg/m2 iv zilele 1+8;
VKR 1,4 mg/m2 iv pe tub zilele 1+8;
PROCARBAZINA 100mg/m2 po zilele 1-14;
PREDNISON 40mg/m2 po zilele 1-14;

Ciclul se repeta la fiecare 28 de zile.

b. ABVD
DOXORUBICINA 25mg/m2 iv zilele 1 si 15;
BLEOMYCIN 10mg/m2 iv zilele 1 si 15;
VINBLASTINA (VELB), 6mg/m2 iv, zilele 1+15;
DACARBAZINA 375mg/m2 iv, zilele 1+15;

Ciclul se repeta in zilele 1 si 15.

c. BEACOPP
BLEOMYCIN 10mg/m2 iv in ziua 8;
ETOPOSID 100mg/m2 iv zilele 1-3;
DOXORUBICIN 25mg/m2 iv ziua 1;
CICLOFOSFAMIDA 650mg/m2 iv in ziua 1;
VKR l,4mg/m2 iv in ziua 8 (maxim 2mg);
PROCARBAZINA 100mg/m2 po zilele 1-7;
PREDNISON 40mg/m2 po in zilele 1-14;
Ciclul se repeta la 21 de zile.