HEMOFILIA

Istoric
Caracterul de boala ereditara a hemofiliei a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri
(sec. V, Talmud).
Prima descriere a bolii a fost facuta in 1803 de catre medicul american Otto.
Din 1952 a fost recunoscuta existenta celor doua tipuri de hemofilie, A si B, boli
diferite, avand totusi aceleasi caracteristici genetice si manifestari clinice.
Diferentierea celor doua boli este legata de interesarea a doua proteine diferite ce
intervin in coagulare: factorul antihemofilic A (factorul VIII) si factorul antihemofilic
B (factorul IX).
Hemofilia B este mai putin frecventa (15% din cazuri).
Exista forme severe de hemofilie (factorul antihemofilic <1%) si forme moderate
(factorul antihemofilic in concentratie de 2-30%).
Titrul factorului antihemofilic este constant in cadrul aceleiasi familii de hemofilici.
Descoperirea unor noi metode de explorare (dozari imunochimice) a permis
clasificarea hemofiliilor in:
A si B (factorii VIII si IX deficite de sinteza sau absenta sintezei lor)
A(+) si B(+) (factorii VIII si IX secretati sub forma unor molecule proteice
inactive in procesul coagularii).
GRADELE DE SEVERITATE ALE HEMOFILIEI
Dupa % de activitate in coagulare al factorilor VIII si IX:
1. Hemofilia A
Severa:

VIII c%: < 1

IX c%: 100

Moderata

VIII c%: 1-4

IX c%: 100

Usoara

VIII c%: 5-25

IX c%: 100

2. Hemofilia B

 Severa:

VIII c%: 100

IX c%: < 1

Moderata

VIII c%: 100

IX c%: 1-4

Usoara

VIII c%: 100

IX c%: 5-25

GENETICA
Cele doua tipuri de hemofilie se transmit gonosomal, recesiv. Un barbat hemofil va
avea baiei sanatosi si fete purtatoare ale tarei.
Fetele purtatoare vor da natere fie unor copii sanatosi (baiei si fete), fie bolnavi (fete
purtatoare si baiei hemofilici).
Apariia unui hemofilic in cadrul unei familii fara antecedente de boala este posibila
(mutatie genetica noua sau boala transmisa de femei purtatoare, de-a lungul ctorva
generaii).
Identificarea starii de purtator. Diagnostic prenatal.
Se incearca determinarea factorului antihemofilic in cele mai bune condiii primite,
prelevarile de snge repetndu-se in momente diferite; valorile obtinute sunt
comparate cu antigenul factorului Willebrand, dozat printr-o metoda imunologica. In
aceste condiii, starea de purtator a tarei se determina cu un procent de certitudine de
75%.
Analiza PCR a ADN-ului unei femei presupusa ca fiind purtatoare se realizeaza cu
ajutorul unei sonde moleculare. Procentul de certitudine creste in aceste cazuri la 8590%.
Identificarea prin aceste metode a starii de "purtatoare" obliga la efectuarea
diagnosticului prenatal.
Metode:
Puncia directa a cordonului ombilical al fatului, sub control ecografic;
prelevarea sngelui din cordon este urmata de dozarea biologica a factorului.
Analiza este posibila din saptamna a 20-a de sarcina.
Analiza ADN prin tehnica PCR (prelevarea materialului biologic se realizeaza
dintr-o vilozitatate coriala). Analiza va fi realizata la o gravida la care ancheta
familiala a fost negativa (hemofilie sau manifestari de tip hemofilic).

MANIFESTARI CLINICE
Manifestarile hemoragice iniiale sunt aparent spontane sau provocate de minime
traumatisme. Uneori sunt provocate de o lunga boala care trebuie cautata (ulcer
sngernd).
Hemoragiile ce apar in urma unor plagi, unei extractii dentare, unei interventii
chirurgicale sunt particulare prin apariia intrziata, dupa un interval de mai multe ore,
prin tendinta de a se prelungi si de a recidiva in absenta tratamentului adecvat.
Hematuriile sunt frecvente, aparent fara o cauza locala evidenta, precedate sau insotite
de colici nefretice.
Accidentele hemoragice cele mai caracteristice si mai frecvente ale hemofilicului
intereseaza aparatul locomotor: spatii celulare, muchi, articulaii (masca ortopedica a
hemofiliei).
Hemartrozele pot interesa orice articulaie, dar mai frecvent genunchii, gleznele si
coatele. Articulaia este calda, dureroasa, "in tensiune,
hemartroza regreseaza rapid la debut, avnd insa tendinta de a recidiva la
acelai nivel, provocnd distructia progresiva a cartilajelor si suprafeelor
articulare si amiotrofii secundare.
In decursul ctorva ani, in absenta unui tratament corect, se constituie

artropatia cronica hemofilica ce evolueaza pe cont propriu, determinnd

deformarea articulara insotita de un handicap funcional.
Hematoamele. Gravitatea lor difera in funcie de localizare.
Hematoamele retroperitoneale extinse, hematoamele planseului bucal,
laringiene si perilaringiene pun in joc viata bolnavului.
Hematomul de psoas-iliac simuleaza o urgenta chirurgicala (apendicita acuta,
ocluzia intestinala).
Alte hematoame, prin localizarea lor, pot determina grave afectari funcionale:

hematomul lojei anterioare a antebraului - sindromul Volkmann,

paralizia nervului median;

hematomul lojei posterioare a braului - paralizia nervului radial;

hematomul de psoas - paralizie crurala;

hematomul lojei posterioare a gambei - retractia tendonului lui Achile

(mers equin).

Accidente la punctii venoase, montare catetere venoase, injectii intramusculare

Hemangiosarcomul gigant de coapsa sdr Kasabach-Meritt
CID
Sdr Tar: pupura trombocitopenica + absenta de radius

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Nu exist anomalii ale hemostazei primare (timpul de sngerare - normal).
Nu exist anomalii ale cii extrinseci a coagulrii (timpul Quick - normal).
Toate probele care exploreaz calea intrinsec acoagulrii sunt patologice:
Timpul Howell - prelungit
Timpul de cefalin-kaolin - prelungit
Consumul protrombinei - prelungit
Trombelastogram - modificat
Timpul de coagulare - alungit in hemofilii severe; poate fi normal la copilul mic
sau in hemofiliile moderate
Dozarea biochimica a factorului permite diagnosticul de certitudine al bolii, ca si
stabilirea gravittii deficitului.
TRATAMENT
1. Tratamentul local
Este obligatoriu, atunci cnd sediul unei hemoragii este accesibil.
Se incearca oprirea hemoragiei prin compresiune. Daca aceasta este corect efectuata si
suficient de prelungita poate fi de ajuns pentru oprirea hemoragiei.
In cazul unor hemoragii bucale, nazale si cutanate, compresia trebuie sa fie digitala si
de lunga durata.
Extractiile dentare sunt efectuate cu atentie, fiind urmate de aplicarea unei gutiere din
raini sintetice, meninuta cu rigurozitate, timp de opt zile.
Tratamentul local al accidentelor ortopedice consta in imobilizare precoce. Odata cu
dispariia durerii se trece la obinerea unei poziii funcionale prin utilizarea unor
earfe, gutiere, aparate gipsate.
Imobilizarea trebuie sa fie ct mai scurta, cu reluarea rapida a functionalitatii
membrului afectat.
La un hemofilic sunt interzise bandajele circulare, care pot provoca ischemia acuta sau
hemoragii sub bandaj.
Kineziterapia, corect efectuata, este necesara, prevenind uneori sechelele funcionale.
Punctiile articulare sunt formal contraindicate; excepiile sunt urmatoarele:
corticoterapie locala a unei hidartroze cronice;
sinoviorteza unei artropatii cronice;
evacuarea unui hematom important, care "tine in tensiune" articulaia.
2. Tratamentul general

 Consta in administrarea factorului antihemofilic absent sau deficitar.

Sngele integral se administreaza numai in cazul unei anemii grave care trebuie rapid
compensata. Sngele proaspat, recoltat cu cel mult sase ore inaintea administrarii, este
capabil de aportul unor cantitati apreciabile de factor VIII. Sngele conservat poate
conine o cantitate normala de factor IX.
Plasma proaspata, recoltata cu cel mult sase ore inaintea administrarii, pe lnga aportul
insuficient de factor antihemofilic, este responsabila de apariia rapida a unei
supraincarcari volemice.
Concentratul de factor antihemofilic - aportul acestuia este de 20-25 unitai de factor
VIII/ml. Pentru realizarea sa industriala, plasma a mii de donatori trebuie tratata
individual pentru preintmpinarea contaminarii HIV; sunt, de asemenea, necesare,
procedee industriale de inactivare virala (caldura, tratament cu solveni - detergenti).
Pentru oprirea unei hemoragii sunt in general necesare 20 unitai de factor/kg corp,
mai ales daca hemoragia este superficiala si localizata.
In tratamentul cu factori antihemofilici se va tine intotdeuna cont de timpul de
injumatatire al acestora: 8-12 ore (factor VIII) si 12-18 ore (factor IX).
Pentru meninerea unei concentraii adecvate, factorul VIII va fi administrat la 8 ore,
iar factorul IX la 12 ore interval (interventii chirurgicale, hemoragii masive, grave).
Tratamentul substitutiv cu plasma si preparate din plasma ramne baza tratamentului
in hemofilie: 1 ml plasma conine o unitate de factor Vlll:c sau IX, iar administrarea
unei unitati/kg corp creste nivelul plasmatic al respectivului factor cu 2%.
Necesarul de factor VIII:c se poate calcula dupa formula:
Nr. unitati VIII:c = (% cu care dorim sa cretem titrul VIII:c x G (kg) ) /1,5
in cazul unor hemoragii severe sau interventii chirurgicale, numai administrarea
concentratelor de factori antihemofilici va fi eficienta:
crioconcentratul de factor VIII conine 100 de unitati/25 ml
concentratele purificate de factor VIII si de factor IX conin 1000 de unitati/25
ml.
in cazul unei hemoragii severe nivelul factorului va fi adus la 40%, iar in cazul unei
interventii chirurgicale la aprox. 70%.
in hemofilia B se va avea fn vedere ca atingerea unor concentraii plasmatice de factor
IX mai mare de 80% prezinta riscul complicatiilor trombo-embolice.
3. Tratamentul nespecific
Corticoizii - in hematoamele compresive pericardice, laringiene sunt foarte eficieni in
doze mari in administrare intravenoasa. Vor fi evitati insa in orice alta eventualitate.
Antialgicele - sunt contraindicate in toate hemoragiile acute, deoarece simpla
administrare a factorului antihemofilic calmeaza durerea atunci cnd este corect
efectuata. Aspirina, Fenilbutazona, alte antiinflamatoare nesteroidice care au aciune

asupra funciilor plachetare sunt contraindicate, deoarece favorizeaza apariia

hemoragiilor.
Celelalte antiinflamatoare vor fi administrate cu prudenta, avnd in vedere marea
incidena a bolii ulceroase la pacientul hemofilic, stresat si mare consumator de
antiaigice (artropatie hemofilica deja instalata).
Complicatiile tratamentului
Transmiterea Ag HBs si a virusului hepatitei C constituie riscul major de a apariie a unor
complicaii hepatice ulterioare (70% din hemofilicii transfuzati prezinta Ac - antivirus C).
Toi donatorii purtatori ai Ag HBs i ai Ac anti-virus C vor fi evitai.
Hemofilicii inca netransfuzati vor fi obligatoriu vaccinai cu vaccinul impotriva hepatitei B
(HEVAC B).
O soluie actuala in rezolvarea acestor complicaii o reprezinta utilizarea moderna a factorului
VIII si IX recombinai, obinui prin inginerie genetica.
Transmiterea virusului HIV constituie o alta grava complicaie (in Frana 50% din hemofilici
sunt purtatori).
Hemoliza este o complicaie frecventa, care apare in special la hemofilicii de grup sanguin A
politransfuzati cu preparate de tip crioprecipitat sau concentrat de factori antihemofilici.
Apariia aglutininelor neregulate antieritrocitare sau a anticorpilor antileucoplachetari trebuie
detectata sistematic.
Apariia unui inhibitor imunologic al factorului VIII sau factorului IX (anticoagulanti
circulani) afecteaza 5-10% din hemofilicii transfuzati, constituind o grava complicaie.