Cuadro 8.1. Esquema tpico de un informe neuropsicolgico.

Ardila & Ostrosky. Diagnstico Neuropsicolgico

369,370.

pgs.366, 367, 368,

El Informe Neuropsicolgico
CARACTERSTICAS GENERALES
Existen diferentes modelos para la elaboracin de un informe neuropsicolgico.
Sin embargo, como en otras reas clnicas, existen guas generales
relativamente estndar. El siguiente cuadro resume los diferentes puntos que
tpicamente contiene un informe neuropsicolgico.
________________________________________________________________________
1. NOMBRE:

Mara Luisa Llanos Aguilar

2. FECHA DE NACIMIENTO:

13 02 - 1955

3. GNERO:

Femenino

4. LATERALIDAD:

Diestra

5. EDUCACIN:
6. OCUPACIN:

Superior- Universitario
Contadora

7. FECHA DE LA EVALUACIN:

05 09 - 2015

8. QUIN SOLICITA EL EXAMEN:

Curso: Neuropsicologa
Prctica: Neuropsicologa
9. MOTIVO DE CONSULTA: Se realiz esta prueba neuropsicolgica con el
objetivo d poder medir la capacidad de concentracin, memoria, fijacin,
orientacin, el uso del lenguaje para
10. OBSERVACIN COMPORTAMENTAL
11. PRUEBAS ADMINISTRADAS: Ninguna
RESULTADOS
CONCLUSIONES

 SUGERENCIAS
Nombre y firma de las personas que participaron en el examen
ORGANIZACIN DEL INFORME
A pesar de que no existe un tipo de reporte nico y estandarizado, se considera
que los reportes deben incluir al menos la siguiente informacin:
1. INFORMACIN ACERCA DE LA IDENTIFICACIN
Al inicio del reporte se debe presentar la informacin que identifica al paciente,
esto incluye el nombre del paciente, su lugar de nacimiento, lateralidad,
ocupacin, edad, fecha de evaluacin, fuente de referencia. Reportar la fecha
de nacimiento es preferible a la edad, pero por comodidad se pueden incluir
ambas. En reas o ciudades bilinges es deseable incluir la informacin relativa
a la lengua en la cual se realiz la evaluacin. Es usual presentar la educacin
por niveles y no por nmero de aos de escolarizacin, exceptuando las
personas con niveles educacionales limitados; por ejemplo, 3 aos de
educacin, bachillerato, etc. En personas retiradas se indica la ocupacin
previa.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Esta seccin debe enunciar claramente porque se lleva a cabo la valoracin
neuropsicolgica y las preguntas especficas por las que se refiri al paciente.
Puede incluir un resumen de los sntomas y conductas por las que se refiri al
paciente. Es deseable copiar exacto lo que se seala en la nota de remisin.
Ocasionalmente, una persona puede solicitar un examen neuropsicolgico sin
ser remitida por otro profesional; en tales casos se anota exactamente lo que
dice el paciente (por ejemplo, se le olvidan muy fcilmente todas las cosas).
Tambin se debe incluir quien refiere al paciente y cul es su relacin. Esta
informacin establece el tipo de reporte que se entregar ya que indica la
persona que lo va a leer y el propsito especfico de la evaluacin. Esta
informacin adems establece que tan amplia deber ser la evaluacin y el
tipo de informacin que deber incluir el reporte. La persona que refiri al
paciente y el motivo de la referencia define el tipo de pruebas y
procedimientos que sern administradas, la interpretacin de los resultados y
la aplicacin de los resultados. En esta seccin tambin se puede incluir la
versin del paciente de su problema y sus preocupaciones. Esto permite
comparar la informacin entre la persona que lo refiere y la conciencia del
problema que tiene el paciente.
Esta seccin tambin debe indicar si el paciente est informado acerca de
quin lo refiri y el propsito de la referencia, axial por ejemplo en los casos de
neuropsicologa forense si la evaluacin fue solicitada por un abogado o un

juez, esta seccin aporta informacin acerca de si el paciente est informado

acerca de los lmites de confidencialidad.
3. REVISIN DE REGISTROS
En esta seccin el autor deber enumerar todas las fuentes de las que se
obtuvo informacin sobre los antecedentes y la informacin histrica relevante.
Es importante que el lector conozca de donde proviene la informacin sobre el
caso. En algunas instancias la informacin proviene del paciente y en otros
casos de los cuidadores y familiares. En reportes forenses un inventario de los
registros que se revisaron y de las fuentes de informacin es especialmente
crucial ya que las opiniones que se aporten estarn basadas en los datos
disponibles.
4. INFORMACIN SOBRE HISTORIA Y ANTECEDENTES
Se incluyen los datos bsicos relevantes a la condicin actual pero vara de
acuerdo al paciente. En nios se incluye la historia de desarrollo y la historia
acadmica (si asiste a la escuela); en personas retiradas se explica cmo
ocupa el tiempo el paciente; en ciertas condiciones es aconsejable incluir si
otros miembros de la familia presentan un problema similar (por ejemplo, en
casos de retardos en el lenguaje).
En esta seccin se deber reportar la historia que se obtuvo de los registros
revisados, de la entrevista clnica y de otros reportes. La informacin que se
reporte deber ser relevante a las preguntas planteadas y es deseable incluir
siempre aquella informacin que apoye las conclusiones. En esta seccin se
deber reportar informacin sobre el nacimiento y el desarrollo, historia
educativa, vocacional, medica, social y familiar que permitan obtener una
adecuada descripcin del paciente. En esta seccin tambin se debe incluir
informacin sobre evaluaciones neuropsicolgicas previas resaltando los
hallazgos ms relevantes que permitan la comparacin entre la ejecucin
previa y la actual.
5. OBSERVACIN COMPORTAMENTAL
Esta parte del reporte deber incluir la informacin que se obtuvo de la
observacin del paciente durante la entrevista y durante la valoracin. La
observacin comportamental se refiere a lo que se observ durante el examen.
Es decir, se hace una descripcin del paciente. Se debe anotar si el paciente
presenta defectos motores o sensoriales, que potencialmente pueden afectar
los resultados del examen; el estilo de conducta general de paciente; su nivel
de colaboracin; su presentacin personal; etc.
Es importante resaltar las observaciones sobre la conducta interpersonal, la
higiene y la apariencia personal, conductas afectivas inapropiadas,

caractersticas de la expresin y la comprensin lingstica, nivel de atencin,

de la motivacin y de la cooperacin.
6. PRUEBAS ADMINISTRADAS
Se debern incluir las pruebas y los procedimientos administrados al paciente.
Las pruebas y las versiones especficas que se administraron, por ejemplo WAIS
III, WISC IV etc.)
7. RESULTADOS
Los resultados usualmente se presentan en forma narrativa. Se debern
reportar los resultados especficos reportando los puntajes de las pruebas y el
nivel de ejecucin del paciente en cada una de las pruebas. Es preferible
utilizar puntajes estndar que puntuaciones directas; cuando se menciona una
prueba se puede introducir una muy breve explicacin de ella.
Se puede organizar el reporte por reas cognoscitivas, en forma tal que se
incluyan diferentes secciones sobre los dominios neuropsicolgicos bsicos,
como son: las funciones intelectuales, atencin y funciones ejecutivas,
memoria y aprendizaje, lenguaje, lectura, escritura, clculo y razonamiento
matemtico, y aspectos afectivos (depresin,ansiedad, consciencia de
enfermedad). Esta seccin se debe organizar en tal forma que el lector pueda
encontrar informacin especfica acera de un rea particular a travs de
identificar los subttulos.
8. RESUMEN E IMPRESIN DIAGNOSTICA.
En esta seccin se integran todos los hallazgos dentro del contexto de la
historia disponible y las observaciones aportando una interpretacin de los
datos. Se deber sealar y discutir el patrn de habilidades e inhabilidades. La
interpretacin de los hallazgos requiere incluir toda la informacin que apoya
las conclusiones.
Se resumen los resultados, se hace una interpretacin, y se propone un
diagnstico. Se debe explicar claramente el fundamento del diagnstico, tanto
desde el punto de vista psicomtrico como funcional. El diagnstico se refiere a
un sndrome neuropsicolgico (por ejemplo, afasia) y a su subtipo en particular
(por ejemplo, afasia de tipo Broca). Un paciente naturalmente puede presentar
simultneamente varios sndromes. De ser posible, es deseable sealar a que
categora dentro de un sistema suficientemente conocido y estandarizado de
clasificacin pertenece el diagnstico. Por ejemplo: En el momento la
ejecucin del seor Rodrguez en pruebas cognoscitivas no cumple los criterios
diagnsticos de demencia segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales en su cuarta edicin (DSM-IV). El diagnstico de demencia
requiere una alteracin significativa en la memoria, ms un defecto en el

lenguaje, las habilidades prxicas, el reconocimiento perceptual, o las

funciones ejecutivas. Ms an, los defectos cognoscitivos deben causar
dificultades significativas en el funcionamiento social u ocupacional. El seor
Rodrguez presenta un defecto significativo de memoria verbal, pero se
encontr una ejecucin normal en otras reas cognoscitivas (habilidades visoperceptuales, funciones ejecutivas, etc.). Su ejecucin en algunas pruebas de
lenguaje (denominacin y fluidez verbal) fue fronteriza, pero no evidentemente
anormal. No se reportan defectos funcionales y el seor Rodrguez contina
realizando sus actividades normales de la vida diaria. En consecuencia, en la
presente evaluacin slo se encuentra un defecto significativo de memoria
(Trastorno de Memoria no especificado). Sin embargo, un defecto asilado de
memoria puede ser la manifestacin inicial de una demencia senil o presenil.
9. RECOMENDACIONES
En esta seccin se deber incluir el tratamiento y las recomendaciones
especficas para guiar el cuidado del paciente. Las recomendaciones deben ser
especficas y estar claramente enunciadas. Se pueden sugerir exmenes
adicionales recomendados y exmenes de seguimiento hacia el futuro.

10. NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE PARTICIPARON EN EL

EXAMEN
Si varias personas participaron en el examen, se deben incluir sus nombres.
Junto a cada nombre debe ir el titulo correspondiente (por ejemplo, Dr. Pedro
Rodrguez, neuropsiclogo; Licenciado Juan de la Fuente, residente de
neuropsicologa).
A continuacin se incluyen tres informes neuropsicolgicos realizados por
neuropsiclogos diferentes. Se puede apreciar que cada caso reportado es
nico y que el estilo de cada reporte es personal.