Enfrentamiento

terapu0co de las
dislipidemias segn grupos de edad
y factores de riesgo,
Dr. Juan Carlos Molina
Geriatra MEDS
Fundacin Adulto Mayor CBR
Gerente Medico de Pzer CV

Thomas Sydenham
1624 - 1689

A MAN IS AS OLD AS HIS ARTERIES

Un hombre Bene la edad de sus

arterias

GNESIS Y EVOLUCIN DE LA
ATEROESCLEROSIS
Clulas
espumosas

Estras
grasas

Lesin
intermedia

Ateroma

Placa
brosa

Lesin complicada
/ruptura

Disfuncin endotelial
Desde primera dcada

Desde tercera dcada

Crecimiento principal por acumulacin de lpidos

Pepine C. Am J Cardiol. 1998;82(Suppl 10A):23S-27S.

Desde cuarta dcada

Msculo liso
y colgeno

Trombosis
hematoma

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

GenBca/
Sexo Masculino

OBESIDAD

Hipertensin

Edad

Dislipidemia

Diabetes

Fumar

Los medicos superiores previenen las enfermedades.

Los medicos mediocres tratan las enfermedades antes de

que sean evidentes

Los medicos inferiores tratan las enfermedades cuando

son completamente manifiestas
Huang Dee: Nai-Ching
(2600 A.C. 1er Texto de medicina china)

Nuevas pautas del ACC/AHA sobre el tratamiento

del colesterol publicada en noviembre de 2013

AHA: American Heart AssociaBon (Asociacin Estadounidense de Cardiologa)

9
ACC: American College of Cardiology (Colegio Estadounidense de Cardiologa)

ObjeBvos de nuevas las Guias

Enfocarse en el tratamiento del colesterol para
reducir el riesgo CV AteroescleroBco, basado en el
uso de EstaBnas
InsisBr en un esBlo de vida saludable (dieta,
ejercicios, suspender tabaco)
IdenBcar individuos que se benecien de la
terapia para bajar colesterol
Asegurarse que no existan efectos adversos o
colaterales

Meta-analisis de 26 estudios randomizados, incluye 170.000 pacientes

CTT, Lancet 2010;376: 1670-81

MAS vs MENOS ESTATINA

Efecto sobre los eventos CV mayores, segn reduccin de C-LDL
Rela0ve risk (CI) per
mmol/L in LDL-C reduc0on

No. of events (% pts)

More sta0n Less sta0n
Nonfatal MI

1175 (1.3%)

1380 (1.5%)

0.71 (0.58 - 0.87)

CHD death

645 (0.7%)

694 (0.7%)

0.85 (0.63 - 1.15)

Any major coronary event

1725 (1.9%)

1973 (2.2%)

0.74 (0.65 - 0.85)

CABG

637 (0.7%)

731 (0.9%)

0.72 (0.55 - 0.95)

PTCA

1166 (1.3%)

1508 (1.8%)

0.60 (0.50 - 0.71)

Unspecied

447 (0.5%)

502 (0.6%)

0.78 (0.58 - 1.04)

Any coronary revascularisa0on

2250 (2.6%)

2741 (3.2%)

0.66 (0.60 - 0.73)

Ischaemic stroke

440 (0.5%)

526 (0.6%)

0.69 (0.50 - 0.95)

Haemorrhagic stroke

69 (0.1%)

57 (0.1%)

1.39 (0.57 - 3.39)

Unknown stroke

63 (0.1%)

80 (0.1%)

0.63 (0.24 - 1.66)

Any stroke

572 (0.6%)

663 (0.7%)

0.74 (0.59 - 0.92)

Any major vascular event

3837 (4.5%)

4416 (5.3%)

0.72 (0.66 - 0.78)

n= 170.000 pts
CTT Collaborators Lancet 2010: 376: 1670--81

0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4

Mas EstaBna mejor Menos estaBna peor

Efecto de estaBna sobre los eventos CV mayores, segn caractersBca basal

No. of paBents (% pa)
StaBn/more Control/less

Previous coronary disease:

CHD
8395 (4.5%)
674 (3.1%)
Non-CHD vascular
1904 (1.4%)
None

Diabetes:
145 (4.5%)
Type 1 diabetes
Type 2 diabetes
2494 (4.2%)
8272 (3.2%)
No diabetes

Sex:
8712 (3.5%)
Male
2261 (2.5%)
Female
Age (years)

6056 (2.9%)
65
4032 (3.7%)
>65, 75
885 (4.8%)
>75
Body mass index (kg/m2):
<25
3030 (3.0%)
5033 (3.3%)
25,< 30
2732 (3.3%)
30

Smoking status:
Current smokers
2268 (3.6%)
8703 (3.1%
Non-smokers

RelaBve risk (CI) per

mmol/l LDL-C reducBon

10123 (5.6%)
802 (3.7%)
2425 (1.8%)

192 (6.0%)
2920 (5.1%)
10163 (4.0%)

10725 (4.4%)
2625 (2.9%)

7455 (3.6%)
4908 (4.6%)
987 (5.4%)

3688 (3.7%)
6125 (4.1%)
3331 (4.1%)

2896 (4.7%)
10452 (3.9%)

*
*
*

*
*
*

*
*

*
*
*

*
*
*

*
*

0.79 (0.76 - 0.82)

0.81 (0.71 - 0.92)
0.75 (0.69 - 0.82)

0.77 (0.58 - 1.01)
0.80 (0.74 - 0.86)
0.78 (0.75 - 0.81)

0.77 (0.74 - 0.80)
0.83 (0.76 - 0.90)

0.78 (0.75 - 0.82)
0.78 (0.74 - 0.83)
0.84 (0.73 - 0.97)

0.79 (0.74 - 0.84)
0.78 (0.74 - 0.82)
0.78 (0.73 - 0.84)

0.78 (0.73 - 0.84)
0.78 (0.75 - 0.82)

Total 10973 (13.0%) 13350 (15.8%) 0.4

0 .6
0 .8
1 1 .2
1 .4
0.78 (0.76 - 0.80)

n= 170.000 pts
CTT Collaborators Lancet 2010: 376: 1670--81

EstaBna mejor Controles mejor

Meta---analysis de EstaBnas en pacientes de bajo riesgo de eventos CV mayores

( IAM muerte CV, AVE, revascularizacion mioc)
27 estudios, incluye 135.000 pacientes

CTT Collaborators Lancet 2012; 380: 581---590

Prevencin Primaria: Riesgo CV entre 5 y 10% a 5 aos

Tratamiento con estaBnas

34% reducc

17% reducc

CTT Collaborators. Lancet 2012; 380: 581---590

Prevencin Primaria: Riesgo CV < 5% a 5 aos

Tratamiento con estaBnas.

39% reducc

6% reducc

CTT Collaborators Lancet 2012; 380: 581---590

Resumen de nuevas Guias

Se abandona la meta de C-LDL <100 y pBmo
<70 mg/dL.
IdenBca 4 grupos de beneciados con el so
Enferm CV ateroescleroBca conocida
C-LDL > 190 mg/dL
DiabeBcos con edad 40 75 aos (LDL > 70mg/dL)
Sano con riesgo CV > 7,5% a 10 aos
Recomienda uso de estaBna y la intensidad del so
No recomienda uso ruBnario de no estaBnas

GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS

Grupo 1

Grupo 2

Enf Cardiovascular
Ateroesclerotica
sintomtica

Pacientes con
Colesterol -LDL
190 mg/dl

Cardiopata Coronaria,
accidente cerebrovascular y
arteriopata perifrica

Grupo 3
Diabetes mellitus
40 a 75 aos de edad
C-LDL 70 a 189 mg/dl
Sin enf CV conocida

Grupo 4
Riesgo de
Enf Cardiovascular
Ateroesclerotica
7,5%
Sin diabetes
+ 40 a 75 aos de edad
+ C-LDL 70 a 189 mg/dl
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013

Algoritmo de decisiones en grupos que se benecian con estaBnas

ECV Ate
sintomtica

75 aos: Estatina de alta

intensidad
> 75 aos: Estatina de intensidad
moderada

Estatina de alta
intensidad
Se espera reduccion
C-LDL en 50%

No

C-LDL
190 mg/dl

No

Estatina intensidad
moderada
Se espera reduccion
C-LDL entre un 30 a 50%

Diabetes

Estatina de alta intensidad

Estatina de intensidad moderada

Riesgo CV a 10 aos 7,5%
Estatina de alta intensidad

No

Calculo el riesgo de Enf

CV Ate a 10 aos

No

Riesgo
7,5%*

Estatina intensidad moderada a

alta

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013

Las Guas u0lizan un nueva instrumento para evaluar el riesgo CV Ate

Enf CV AteroescleroBca (IAM, ACV y mortalidad por ellos)

Factores de riesgo CV utilizados en la tabla de riesgo

Sexo (hombre o mujer)
Edad (aos)
Raza (afroamericana o blanca/otra)
Colesterol total (mg/dl)
Col - HDL (mg/dl)
PA Sistlica (mmHg)
Tratamiento para la hipertensin (s o no)
Diabetes (s o no)
Fumador (s o no)

Go DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov

Las Guas especican la intensidad de la terapia (dosis)

con las esta0nas
ESTATINA

Alta Intensidad
Reducc >50%

Moderada Intens
30 a 50%

Baja intensidad
reducc < 30%

Atorvasta0na

40 a 80 mg

10 a 20 mg

Rosuvasta0na

20 a 40 mg

5 a 10 mg

Simvastatina

20 a 40 mg

10 mg

Pravastatina

40 a 80 mg

10 a 20 mg

Lovastatina

40 mg

20 mg

Fluvastatina

40 mg x 2/v/da

20 a 40 mg

Estatina de alta
intensidad
Se espera reduccion
C-LDL en 50%

Estatina intensidad
moderada
Se espera reduccion
C-LDL entre un 30 a 50%

GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS

Grupo 1
Enf CV
Ateroesclerotica
sintomtica
Cardiopata Coronaria,
accidente cerebrovascular y
arteriopata perifrica

< 75 aos:
Estatina alta intensidad
> 75 aos o
Intolerancia o
Polifarmacia:
Estatina moderada intens

Evaluacin inicial con:

Perfil lipdico en ayunas
Transaminasas
CK (si se indica)
Considerar causas
secundarias de
hipercolesterolemia

Estatina de alta intensidad

Se espera reduccion de
C-LDL 50%
Estatina de intensidad
moderada
Se espera reduccion de C-LDL
entre un 30% y < 50%

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013

Grupo 1: Pacientes con ECA sintomBca

n

SPARCL: AtorvastaBna Cristalina 80 mg proporcion un 16% de RRR en el criterio

principal de valoracin de accidente cerebrovascular mortal o no mortal en pacientes
con accidente cerebrovascular o AIT recientes y sin CC en comparacin con el
placebo (p = 0,03)

Accidente cerebrovascular mortal o

no mortal (%)

Incidencia de accidente cerebrovascular mortal o no mortal

16

16%

12

RRR

CRI = 0,84
IC 95%
0,71-0,99
(p = 0,03)

Placebo
Atorvastatina 80 mg

0
0

Tiempo (aos desde la aleatorizacin)

23

From N Eng J Med, Amarenco P, et al, High-Dose AtorvastaBn axer Stroke or Transient Ischemic Asack, 355:54955 Copyright (2006)
Massachusess Medical Society.
Reprinted with permission from Massachusess Medical Society

Grupo 1: Evidencia de Respaldo en Pacientes con ECA sintomBca

TNT: Atorva 80 mg vs 10 mg redujo el riesgo de eventos CV graves* en 22% (p < 0,001)
IDEAL: Atorva 80mg vs Simvas 20mg redujo el riesgo de cualquier evento CV en 16%
(p < 0,001) en comparacin con simvastaBna 20 mg en pacientes con IM anterior

TNT: Incidencia de eventos CV graves*

IDEAL:Incidencia de cualquier ECV*

40

12
10

22%

RRR

(p <0,001)

6
4

Atorvastatina 10 mg

2
0

Riesgo acumulado (%)

Incidencia acumulada (%)

14

30

16%
RRR

20
(p <0,001)

10

Simvastatina 20 mg

Atorvastatina 80 mg
0

0 Tiempo (aos)

0
1

Atorvastatina 80 mg

Tiempo (aos)
*Muerte por CC, IM no mortal, resucitacin post paro CR y accidente cerebrovascular
RRR: reduccin del riesgo relativo

N Eng J Med,, 2005;352:14251435LaRosa JC et al

GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS

Considerar
- Causas genBcas
- Causas secundarias
Evaluacin inicial con:
Perl lipdico en ayunas
Transaminasas
CK (si se indica)

Grupo 2
Pacientes con
Colesterol - LDL
190 mg/dl

Estatina de alta intensidad

Se espera C-LDL 50%
Si C-LDL no se reduce
> 50%
Subir dosis estatina,

Siempre iniciar estatina alta

intensidad
No es necesario
Calculo de riesgo CV

si no reduce , considerar
aadir droga no estatina
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013

GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS

Calcular el riesgo CV
Si riesgo es > 7,5%
Iniciar Estatina alta
intensidad
Si riesgo es < 7,5%
Iniciar estatina moderada
intensidad

Grupo 3
Diabetes mellitus
40 a 75 aos
C-LDL 70-189 mg/dl
Sin enf CV conocida

Evaluacin inicial con:

Perfil lipdico en ayunas
Transaminasas
CK (si se indica)
Considerar causas
secundarias de
hipercolesterolemia

Estatina de alta intensidad

Se espera reduccion de
C-LDL 50%
Estatina de intensidad
moderada
Se espera reduccion de C-LDL
entre un 30% y < 50%

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013

Grupo 3: Respaldo para Pacientes con diabetes M

CARDS: Atorva 10 mg proporcion una reduccin signicaBva de los eventos CV en
pacientes con diabetes Bpo 2 y 1 factores de riesgo en comparacin con el placebo
Incidencia de eventos CV graves*

Incidencia acumulada (%)

15

Evento CV
grave
Placebo (n= 1410); C-LDL final = 121 mg/dl

IM mortal/no
mortal

37% 48% 42%

Atorvastatina 10 mg (n = 1428);
C-LDL final = 82 mg/dl

10

Accidente
cerebrovas
cular

RRR
IC 95%
0,17-0,52
(p = 0,001)1

RRR
IC 95%
0,11-0,69
(p = 0,016) 2

RRR
IC 95%
0,14-0,61
(p = 0,007) 3

RRA = 3,2%

RRA = 1,3%

RRA = 1,9%

//

0
0,0

1,0

2,0

3,0

3,9

Tiempo (aos)
*(IAM incluido IAM asintomBco, angina inestable, SCAg mortal, Paro cardiaco
con resucitacin, revascularizacin coronaria o accidente cerebrovascular)
1. The Lancet, 364(CARDS): 685696, (2004),
2. Hitman GA, et al. Diabet Med 2007;24(12):13131321;
3. Lipitor Highlights of US Prescribing InformaBon, 2013

GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS

Si riesgo CV es 7,5%
Iniciar estatina alta
intensidad
Si riesgo CV es < 7,5%
Iniciar estatina segun
otros factores de riesgo y
consideraciones del pte

Evaluacin inicial con:

Perl lipdico en ayunas
Transaminasas
CK (si se indica)

Grupo 4
Siempre calcular el
riesgo CV

Riesgo de
Enf CV Ateroescl
7,5%
Sin diabetes
+ 40 a 75 aos de edad
+ C-LDL 70 a 189 mg/dl

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013

Grupo 4: Respaldo para Prevencin primaria

n

ASCOT-LLA: Atorvastat 10 mg proporcion un 36% de RRR en IAM no mortal y mortalidad CV

(p = 0,0005) en comparacin con el placebo1

Anlisis del subgrupo de diabetes: Reduccion del 23% de RRR en los eventos y procedimientos
CV totales en pacientes con diabetes.2

Incidencia de IM no mortal y CC mortal1

Placebo (n = 5137); C-LDL final = 126 mg/dl (~3,2 mmol/l)

Incidencia acumulada (%)

Atorvastatina 10 mg (n = 5168); C-LDL final = 90 mg/dl (~2,3 mmol/l)

36%

RRR

CRI = 0,64
IC 95%
0,50-0,83)
(p = 0,0005)
RRA = 1,1%

0
0,0

0,5

1,0

1,5
2,0
2,5
Tiempo (aos)

3,0

3,3

5,0

1. Reprinted from The Lancet, 361, Sever et al, PrevenBon of coronary and stroke events with atorvastaBn in hypertensive paBents who have average or lower-than-average
cholesterol concentraBons, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):
29
a mulBcentre randomised controlled trial , 11491158, Copyright (2003), with permission
from Elsevier
2. Sever PS, et al. Diabetes Care 2005;28:11511157

Respuesta insuficiente a una estatina

Insista en cumplimiento en estilo de vida saludable
y en el tratamiento con Estatina

Aumentar dosis de la estatina

Considere aadir otra droga que no sea esta0na que cumpla:
Frmaco que haya demostrado la Enf CV Ate en los ensayos clnicos aleatorizados
Que el benecio de Enf CV Ate compense los posibles eventos adversos

No se recomienda su uso habitual, no han demostrado benecio (ACV)

Monoterapia con droga que no sea una esta0na
solo si el pte es totalmente intolerante a las esta0nas

FRMACO
QUE NO ES
ESTATINA
cido
nicotnico
A.Grasos
omega 3
Ezetimibe
Secuestrador

Acidos
Biliares (SAB)
Fibratos

RECOMENDACIONES ante eventual uso

Vigile transaminasas , glicemia , HbA1c, A.Urico, al inicio, al dosis y c/ 6 meses
No lo utilice si:
- Los niveles de las transaminasas hepticas > 2 o 3 x LSN
- Hay sntomas cutneos , hiperglucemia, gota, o sntomas gastrointest inales
- Hay fibrilacin auricular de reciente aparicin
Precaucin ante alteraciones gastrointestinales, cambios en la piel o sangramiento
Asociada a una Estatina, vigile los niveles de transaminasas al inicio y durante el
tto . suspenda si son > 3 x LSN
No usar si Triglicridos 300 mg/dl o con hiperlipoproteinemia tipo III
Use SAB con precaucin si TG es 250 a 299 mg/dl , evale perfil lipdico a las 4 a 6
sem . Suspenda los SAB si TG son 400 mg/dl
El gemfibrozilo no se debe asociar a Estatinas
Se puede usar fenofibrato con estatinas de intensidad baja o moderada
Control funcin renal al inicio, a los 3 meses y c/6 meses en forma permanente .

Para op0mizar el tratamiento

La crea0nfofokinasa (CK) no se debe medir de forma ru0naria, excepto:
- Al inicio del po y - En personas con sntomas musculares durante el tratamiento
Sntomas musculares: suspenda la esta0na
- Moles0a intensa: considere la posibilidad de rabdomilisis
- Moles0a leves a moderada: evale causa; despues reincorpore la esta0na
Mida niveles iniciales de transaminasas hep0cas antes de comenzar el tratamiento
- Mida el funcion hep0ca si los sntomas sugieren hepatotoxicidad durante el trat
Considere la dosis de esta0na ante 2 valores consecu0vos de C-LDL < 40 mg/dl
Evale eventual aparicin de DM durante el po con esta0nas, con0nue esta0na
Precaucin con - pacientes > 75 aos de edad y - pacientes con polifarmacia
Estado confusional o alteracin de la memoria: evale otras causas y efectos adversos

Resumen de nuevas Guias

Se abandona la meta de C-LDL <100 y pBmo
<70 mg/dL.
IdenBca 4 grupos de beneciados con el so
Enferm CV ateroescleroBca conocida
C-LDL > 190 mg/dL
DiabeBcos con edad 40 75 aos (LDL > 70mg/dL)
Sano con riesgo CV > 7,5% a 10 aos
Recomienda uso de estaBna y la intensidad del so
No recomienda uso ruBnario de no estaBnas

UlBma hora

Recomendaciones para opBmizar la seguridad de las estaBnas

Elija la esta0na y la dosis adecuadas en funcin de las caracters0cas del paciente, el riesgo de ECA y
la posibilidad de eventos adversos
La creaBna-cinasa no se debe medir de forma ruBnaria, excepto:
- Al inicio para personas con riesgo elevado de eventos musculares adversos
- En personas con sntomas musculares durante el tratamiento
Sntomas musculares: suspenda la estaBna
- IdiopBcos, intensos: considere la posibilidad de rabdomilisis
- De leves a moderados: evale la causa; reincorpore la estaBna cuando sea adecuado
Mida los niveles iniciales de aminotransferasas hepBcas antes de comenzar el tratamiento
- Mida el funcionamiento hepBco si los sntomas sugieren hepatotoxicidad durante el tratamiento
Considere la dosis de estaBna si se obBenen dos valores consecuBvos de C-LDL < 40 mg/dl (~1 mmol/l)
Examine a los pacientes en tratamiento con estaBna para detectar una diabetes de aparicin reciente
- Si se presenta diabetes, trate de acuerdo a las pautas1 y conBne con la estaBna
Sea precavido con los pacientes > 75 aos de edad y con quienes usan mlBples medicamentos con riesgo de
interacciones medicamentosas
Estado confusional o alteracin de la memoria: evale otras causas que no sean las estaBnas junto con los posibles
efectos adversos de las estaBnas
37

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print

AtorvastaBna Cristalina: experiencia

clnica en todas las poblaciones

Ms de 20 aos de experiencia clnica

Ms de 230 millones de aos-paciente de experiencia clnica
Disponible en 118 pases alrededor del mundo
ExhausBvamente estudiado en una amplia diversidad de pacientes:
11 innovadores ensayos de resultados CV
> 400 ensayos clnicos en curso y nalizados en todo el mundo
Poblacin de pacientes

Hipertensin y mlBples factores de riesgo

> 44 000

Diabetes

> 19 000

CC

> 37 000

CC y ERC

> 10 000

CC y diabetes

< 7500

CC y CDAC

> 10 000

Estudiada con la dosis de 80 mg

> 18 000

65 aos de edad

> 34 000

Con CC e IC crnica

> 3000

38
CDAC: ciruga de derivacin aortocoronaria

Data on le, Pzer Inc.

Dosis adecuadas de estatinas:

Sus beneficios y seguridad

El pesimista se queja del viento,
el op4mista espera que el viento cambie,
el realista ajusta las velas
William George Ward