GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE FIEBRE

CHIKUNGUNYA EN EL PER
1. FINALIDAD
La presente gula tiene como finalidad contribuir al adecuado manejo clnico y
atencin oportuna de los casos de fiebre chikungunya y evitar su propagacin
en la poblacin.
II. OBJETIVO
Establecer las pautas y criterios para el diagnstico y tratamiento oportuno de
la fiebre chikungunya, que permitan el reconocimiento clnico oportuno, el
correcto manejo de los casos y la identificacin temprana de formas atpicas de
la enfermedad, de manera especial en grupos de riesgo, poniendo en marcha
las acciones de salud pertinentes.
III.MBITO DE APLICACIN
La presente gua de prctica clnica es de aplicacin obligatoria en todos los
establecimientos de salud pblicos, privados o mixtos del mbito nacional.
IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE FIEBRE CHIKUNGUNYA
4.1. NOMBRE Y CDIGO
Nombre
Cdigo CIE 10

Enfermedad por virus Chikungunya (fiebre

chikungunya)
A 92.0

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIN DE LA PATOLOGA
La fiebre chikungunya o artritis epidmica chikungunya es una enfermedad
emergente en el pas, causada por un alfavirus (virus chikungunya, CHIKV).
Esta enfermedad es transmitida por la picadura de los zancudos Aedes Aegypty
y Aedes albopictus las mismas especies involucradas en la transmisin del
dengue. Aunque tambin se han incriminado en la trasmisin del CHIKV a los
gneros Culex sp y Mansona sp.
5.2. ETIOLOGA
El CHIKV es un virus ARN que pertenece a la familia Togaviridae, gnero
Alfavirus El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, idioma del
grupo tnico Makonde que vive en el sudeste de Tanzania. Significa 'aquel que
se encorva" y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la
caracterstica y dolorosa artralgia Ver Tabla 1

Tabla NVI. Caractersticas principales del virus chikungunya

Caractersticas del Virus Chikungunya

Forma
de Mecanismo principal:
Transmisin
Picadura del zancudo Aedes aegypty ampliamente distribuidos
en el pas, el mismo que transmite el dengue.

Reservorio
Periodo
Incubacin

de

Susceptibilidad/Inmu
nidad

Menos frecuente:
Transmisin transplacentaria de madre virmica al recin
nacido durante el parto. Puede causar infeccin hasta un 50%
de los recin nacidos quienes Pueden presentar formas graves
de la enfermedad.
Accidente con material punzocortante contaminados con
restos sanguneos.
Exposicin en laboratorio.
Transfusin sangunea y trasplante de rganos o tejidos (en
los primeros 5 das de inicio de los sntomas)
No evidencia de virus en leche materna.
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la
fase virmica (los primeros 5 das de inicio de los sntomas)
Los zancudos adquieren el virus a partir de un husped
virmico y a los 10 das puede transmitirlo a una persona
susceptible, quien iniciar los sntomas despus de un periodo
de incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango 1 a 12 das).
Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la poblacin
en el pas, nios, mujeres y hombres son susceptibles de
adquirir la afeccin. Luego las personas expuestas al virus
desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la
reinfeccin.

5.3. FISIOPATOLOGIA
Se demostr que el CHIKV tiene un tropismo para las clulas epiteliales y
endoteliales, fibroblastos primarios y, en menor medida, los macrfagos
derivados de monocitos, sin embargo, no se identific replicacin del CHIKV en
lneas celulares linfoides y monocitoides, y clulas dendrticas derivadas de
monocitos.
A raz de una picadura de zancudo, el CHIKV se replica en la piel (fibroblastos)
y luego se difunde a travs del torrente sanguneo al hgado (clulas
endoteliales), articulaciones, msculos (clulas satlites) y fibroblastos, as
como en las clulas del estroma, macrfagos del tejido linfoide y clulas

epiteliales y endoteliales del sistema nervioso central (Fig. 1). Por otra parte, el
endotelio Sinusoidal del hgado y los macrfagos se constituyen en los
principales reservorios celulares durante la etapa tarda de la infeccin.

5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

El principal objetivo de la vigilancia es detectar de manera oportuna casos de
fiebre Chikungunya. La deteccin temprana permitir una respuesta y
caracterizacin adecuada del brote y la identificacin del virus circulante.
Se debe realizar la vigilancia para detectar la introduccin del CHIKV, rastrear
la enfermedad o hacer el seguimiento cuando sta se ha establecido.
Los procedimientos para la identificacin, registro, notificacin, investigacin y
clasificacin de los casos, se realizarn de acuerdo a los procedimientos que
establezca la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud.
La definicin de los casos es:
Caso probable de fiebre Chikungunya: Toda persona que reside o ha visitado
reas epidemias o endmicas en los ltimos 14 das antes del inicio de los
sntomas con:
Fiebre de inicio brusco > 38,5 C y artralgia severa o artritis (OPS, 2010) no
explicada clnicamente por otra condicin mdica (Burt et al 2012)
acompaado de al menos una de las siguientes manifestaciones clnicas
(Thiberville et al., 2013, malik et al., 2015)
Mialgias
Rash

 Dolor retro-orbital
Cefalea
Nuseas/vmitos

Nota: En todos los casos se debe realizar el diagnstico diferencial con dengue,
otras arbovirosis, malaria, enfermedades exantemticas o enfermedad
reumatolgica.
Caso confirmado de fiebre Chikungunya:
Todo caso probable de fiebre chikungunya, que tenga al menos una de las
siguientes pruebas confirmatorias de laboratorio.
Deteccin del ARN viral por reaccin en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa en tiempo real. (RT-PCR).
Aislamiento del virus Chikungunya
Deteccin de anticuerpos IgM especificas contra CHIKV en una sola
muestra durante la fase aguda o convaleciente.
Seroconversin IgM o IgG en sueros tomados en dos momentos entre
la primera y (a segunda muestra.
Nota: En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra
debe ser tomada entre los 14 a 30 das del inicio de sntomas.
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las
pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente.
Caso descartado de fiebre chikungunya por laboratorio:
Todo caso probable que cumpla con al menos uno de los siguientes criterios:
Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomada despus de
los 14 das del inicio de los sntomas, o
Que tenga otra condicin mdica como dengue, otras arbovirosis,
malaria,enfermedades exantemticas o enfermedad reumatolgica.
Nota: El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento, RT- PCR no
descarta el caso. A toda muestra negativa a CHIKV, se le realizar el descarte
de otras etiologas tales como dengue, malaria y otras arbovirosis endmicas
en las regiones
Caso probable de fiebre Chikungunya grave:
Todo caso que, adems, de presentar fiebre de inicio brusco > 38,5 C y
artralgia severa o artritis, no explicada clnicamente por otra condicin mdica,
que requiere el mantenimiento de al menos una funcin de vital o presenta
compromiso de uno o ms rganos (miocarditis, encefalitis. nefropata,
hepatitis o falla respiratoria)
Caso confirmado de fiebre Chikungunya grave:

Todo caso de fiebre Chikungunya grave que cumpla con los mismos criterios de
caso confirmado.

5.41. Reporte de Casos

Los casos de fiebre Chikungunya deben ser declarados de forma obligatoria
siguiendo los canales correspondientes establecidos para la notificacin de
enfermedades desde el nivel local hasta el nivel nacional de salud. Seguir los
lineamientos para la vigilancia epidemiolgica y diagnstico de laboratorio de
la fiebre Chikungunya, que apruebe el Ministerio de Salud.
5.4.2. Dinmica de la Transmisin
Vectores
Existen dos vectores principales involucrados en la trasmisin del CHIKV, Aedes
aegypti y Aedes albopyctus. Ambas especies de zancudos estn ampliamente
distribuidas en los trpicos.
En el Per el zancudo Aedes aegypti se encuentra presente en 301 distritos de
18 departamentos, constituyendo un escenario propicio para la transmisin
sostenida del CHIKV.
Reservorios
Los humanos constituyen el reservorio principal del CHIKV durante los periodos
epidmicos. En los perodos interepidmicos, diversos vertebrados han sido
implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates, humanos,
roedores, aves y algunos mamferos pequeos.
Periodo de incubacin
El periodo de incubacin es de tres a siete das (rango 1-12 das)
Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV estn en riesgo de
adquirir la infeccin y desarrollar la enfermedad. Una vez expuestos al CHIKV,
los individuos desarollan inmunidad prolongada que los protege contra la
reinfeccin.
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Son factores que incrementan el riesgo de fiebre Chikungunya

Condiciones ambientales; clima, temperatura, lluvia, humedad; favorecen el

ciclo biolgico del zancudo.
Densidad del zancudo sedes aecypti, las localidades/sectores con un ndice de
infestacin larvaria igual o mayor al 2% son suficientes para producir
transmisin con caractersticas epidmicas.
Lugares de grandes concentraciones poblacionales; escuelas, cuarteles,
hospitales con casos y presencia del vector.
Persona infectada que se encuentra en periodo febril (viremia) y que circula, es
un potencial diseminador del virus por la presencia del vector.
El abuso de alcohol tambin fue asociado con una mayor mortalidad en la
fiebre Chikungunya.
Densidad de poblacin humana susceptible: poblacin sin inmunidad.
La incidencia de casos atpicos, nmero de casos graves, hospitalizacin y
mortalidad en pacientes adultos fueron asociados con mayor edad; mientras
que en la poblacin peditrica, fueron los recin nacidos quienes tuvieron
elevado riesgo de enfermedad grave.
La comorbilidades como enfermedades respiratorias, la hipertensin y los
trastornos cardiacos subyacentes se asocian con mayor riesgo de
hospitalizacin y enfermedad grave.

5.6. CAPACIDAD DE RESPUESTA INMEDIATA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE

SALUD
En el punto mximo de un brote si se presenta una gran cantidad de casos
probables en poco tiempo existe el riesgo de acumulacin de pacientes
sintomticos que buscan atencin de salud. En este contexto se incrementa la
demanda que puede hacer colapsar el sistema de Servicios de salud. Los
centros de salud de los diferentes niveles deben estar preparados para esta
eventual situacin, fortaleciendo los sistemas de triaje en cada nivel de
atencin para facilitar el flujo de pacientes.
Una medida clave que debe considerarse en todos los niveles, es la
instauracin de medidas adecuadas para el control del zancudo en las
inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infeccin aguda
por CHIKV pueden servir como fuente de infeccin para otros pacientes y para
el personal de salud.
Adems, se debe considerar la organizacin de los servicios, especialmente la
implementacin de reas de atencin ambulatoria (consultorio de febriles), y

en caso necesario, internamiento para pacientes con sospecha de fiebre

Chikungunya.
Se debe prestar atencin a la implementacin de medidas de bioseguridad
para proteger a los trabajadores de salud.
VI.CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1. CUADRO CLNICO
La infeccin por el CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y
crnica.
6.1.1. SIGNOS Y SINTOMAS: MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD
AGUDA
La proporcin de individuos infectados con el CHIKV que desarrollan sntomas
clnicos y requieren de atencin mdica es ms alta en comparacin a otras
arbovirosis. Sin embargo, no todos los individuos infectados desarrollarn
sntomas (Del 3% al 28% tienen infecciones asintomticas).
La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por la triada.
- Fiebre alta de inicio sbito (generalmente mayor a 39C)
- Dolor articular severo y/o artritis
- Exantema
Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso,
mialgias, nuseas, vmitos y conjuntivitis (Tabla 2).
La fase aguda de la enfermedad en general es autolimitada y dura entre 3 y 10
das.
Tabla N 2. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV

Rango de
frecuencia (% de
Sntoma o Signo
pacientes
sintomticos)
76 - 100
Fiebre
71 - 100
Poliartralgias
17 - 74
Cefalea
46 -72
Mialgias
34
- 50
Dolor de Espalda

50 - 69
4 - 59
28 - 77
12 - 32
3 - 55

Nauseas
Vmitos
Rash
Poliartritis
Conjuntivitis

La fiebre generalmente puede durar hasta una semana, ser continua o

intermitente. La disminucin de la temperatura no se asocia a empeoramiento
de los sntomas.
Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms
frecuencia en manos, muecas, tobillos y pies. Tambin se puede observar
tumefaccin, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los pacientes
estn gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la infamacin y la
rigidez, que lleva a la discapacidad motora temporal.
El exantema aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de
la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente
maculo-papular e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede
afectar palmas, plantas y rostro. En los nios pequeos, las lesiones
vesculobulosas son las manifestaciones cutneas ms comunes.
Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia
(menos de 100 000/mm3), leucopenia con notable linfopenia y pruebas de
funcin heptica elevadas, anemia e incremento de creatinina.
6.1.2. MANIFESTACIONES CLNICAS ATIPICAS
En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con
manifestaciones atpicas. Las muertes producidas por la fiebre Chikungunya
son raras.
Las manifestaciones atpicas (Tabla 3) pueden deberse a efectos directos del
virus, la respuesta inmunolgica frente el virus, o por toxicidad de los
medicamentos
Tabla N 3 Manifestaciones atpicas

Sistema
Neurolgico

Manifestaciones Clnicas

Meningoencefalitis
Sndrome de Guillain Barr
Parlisis flcida aguda

Neuromiopatas
Parlisis
Parestesias
Encefalopata
Convulsiones
Sndrome cerebeloso
Ocular

Sndrome de ojo rojo

Conjuntivitis
Neuroretinitis
Dolor ocular
Neuritis ptica
Iridociclitis
Eplascieritis
Uveitis

Cardiovascular

Insuficiencia cardiaca congestiva

Cardiopata isqumica
Miocarditis
Pericarditis
Arritmias
Inestabilidad hemodinmica

Dermatolgicas

Dermatosis vesculobulosas
Descamacin
Lesiones tipo vasculitis
Ulceraciones genitales
Eritema nodoso
Hiperpigmentacin
Fotosensibilidad
lceras intertriginosas similares a lceras
aftosas

Hematolgico

Respiratorio

Renal

Sangrado gingival
Linfoadenopata
Crioglobulinemia mixta
Tos
Neumona
Insuficiencia Respiratoria

Nefritis
Insuficiencia renal aguda
Sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (SIADH)

Gastrointestinal

Obsttricos

Otros

Hepatitis txica
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Dolor abdominal
Anorexia
Peritonitis
Trasmisin materno-fetal
bito fetal
Pancreatitis
Hipoadrenalismo
Dolor de garganta

Determinadas manifestaciones atpicas son ms comunes en ciertos grupos.

Por ejemplo, la meningoencefalitis y la dermatosis vesculobulosa se observan
con ms frecuencia en nios y lactantes, respectivamente.
6.1.3. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRNICA
Despus de los Primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una
mejora en su estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, dos o
tres meses despus del inicio de la enfermedad puede ocurrir una reaparicin
de los sntomas y algunos pacientes pueden presentar sntomas reumticos
como poliartritis distal, exacerbacin del dolor en articulaciones y huesos
previamente lesionados y tenosinovitis hipertrfica subaguda en muecas y
tobillos.
La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms
de tres meses, incluso aos. El sntoma persistente ms frecuente es la
artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas
durante la etapa aguda.
Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad
avanzada (ms de 60 aos), trastornos articulares preexistentes y la
enfermedad aguda ms severa.

6.1 4. GRUPOS DE ALTO RIESGO

Los principales grupos considerados de alto riesgo son
Menores de 1 ao
Adultos mayores de 60 aos.
Gestantes

Comorbilidades: diabetes, hipertensin, insuficiencia renal crnica,

enfermedades cardiovasculares, VIH-SIDA, tuberculosis, enfermedades
hematolgicas.
El riesgo ms alto de transmisin vertical se produce en el perodo intraparto,
momento en el que la tasa de transmisin puede alcanzar hasta un 50%. Los
nios generalmente nacen asintomticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash
y edema perifrico
Aquellos que se infectan en el periodo intraparto tambin pueden desarrollar
enfermedad neurolgica (por ejm. meningoencefalitis. lesiones de la sustancia
blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana), sntomas hemorrgicos y
enfermedad del miocardio. Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica
generalmente desarrollan discapacidades a largo plazo. No hay evidencia de
que el virus se transmita a travs de la leche materna.
Los individuos > de 60 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces
mayor a la de los adultos ms jvenes (<45 aos)
6.2. DIAGNSTICO
6.2.1. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico y epidemiolgico Por ello, frente a
un caso, es importante indagar por otros casos similares.
6.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON EL DENGUE
El principal diagnstico diferencial que debe realizarse con las enfermedades
prevalentes es el dengue, por las siguientes razones:
-Son virus transmitidos por el mismo vector
-Las manifestaciones clnicas son similares
Es importante descartar el dengue en todos los casos, principalmente los
atpicos, y realizar evaluaciones ms exhaustivas en los grupos de riesgo
tomando como referencia las manifestaciones descritas en la Tabla 4.
Se debe distinguir la fiebre Chikungunya del dengue, este ltimo puede tener
una evolucin ms trpida, ocasionando inclusive la muerte, mientras que en
la fiebre Chikungunya rara vez se observan shock o hemorragia severa
As mismo la fiebre Chikungunya ha sido asociada de forma independiente con
artralgia y exantema, mientras que el dengue has sido asociado con mialgias,
incremento de transaminasas y leucopenia.
En ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal denso,
siendo mucho ms intenso a nivel de las articulaciones y tendones en la fiebre
Chikungunya
Taba N 4. Comparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio de las
infecciones por CHIKV y dengue

Caractersticas clnicas
y de laboratorio.

Infeccin por Virus

Chikungunya

Infeccin por virus del

dengue

Fiebre >39C

+++

++

Mialgias

++

Artralgias

+++

+/-

Cefalea

++

++

Rash

++

Discracias sanguneas

+/-

++

Shock

Leucopenia

++

+++

Neutropenia

+++

Linfopenia

+++

++

Hematocrito Elevado

++

Trombocitopenia

+++

12.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS ENFERMEDADES

La fiebre Chikungunya puede presentarse de forma atpica o puede coexistir
con otras enfermedades infecciosas como el dengue o la Malaria.
Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico diferencial pueden
variar en relacin a algunas caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales
como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin (Tabla 5).

Enfermedad o Agente

Presentacin

Malaria

Periodicidad de la fiebre y alteracin de la conscencia

Dengue

Ver la seccin 6.2.2 y la Tabla 4 para ms informacin sobre el

dengue
Leptospirosis

Mialgia severa localizada en msculos de la pantorrilla y

congestin conjuntival o hemorragia subconjuntival con o sin
ictericia u oliguria. Considerar antecedentes de contacto con agua
contaminada.

Infecciones por Virus

Mayaro

Presentacin con clnica similar a la fiebre Chikungunya. recurrir

a antecedentes de viajes y reas conocidas de Mayaro en las
Amricas

Artritis post-infeccin
(Fiebre Reumtica)

Artritis en una o ms articulaciones grandes debido a clamidia,

shigella y gonorrea. La fiebre reumtica se presenta comnmente
como poliartritis migratoria que afecta articulaciones grandes
Considerar ttulo de antiestreplolisina O (ASLO) y antecedentes
de dolor de garganta jumo con criterios de Jones para el
diagnstico.

Artritis Reumatoidea
Juvenil

Comienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en nios

6.3 EXMENES AUXILIARES

6.3.1. PRUEBAS DE EVALUACIN INICIAL
Para la evaluacin inicial de todo paciente con cuadro clnico compatible con
fiebre Chikungunya, se solicitar las siguientes pruebas da laboratorio'.
-Hemograma completo
-Hemoglobina y hematocrito
-Recuento de plaquetas
Segn la presentacin clnica y nivel de complejidad del establecimiento de
salud, se considerara la Solicitud de otros exmenes auxiliares.
6.3.2. PRUEBAS DE DIAGNSTICO DE LABORATORIO Y MUESTRAS REQUERIDAS
Para el diagnstico de la fiebre Chikungunya, el Instituto Nacional de Salud
(INS) realiza las siguientes pruebas de laboratorio:
-Pruebas inmunoenzimticas (ELISA IgM e IgG).
-Deteccin de ARN viral (RT-PCR)

-Aislamiento viral
Las muestras obtenidas durante la primera semana del inicio de los sntomas
sern procesadas de acuerdo a los lineamientos para la vigilancia
epidemiolgica y diagnstico de laboratorio de la fiebre Chikungunya, que
apruebe el Ministerio de salud, las muestras biolgicas generalmente son
sangre o suero, pero en casos neurolgicos con caractersticas
meningoenceflicas tambin se puede obtener lquido cefalorraqudeo (LCR).
La Figura 2 muestra la tpica viremia y respuesta Inmune en humanos

Durante la introduccin inicial del CHIKV, se deben realizar pruebas

exhaustivas para confirmar que el CHIKV es el agente etiolgico. Una vez
identificado la circulacin del CHIKV se puede considerar limitar las pruebas
(no analizar todas las muestras o realizar menos tipos de pruebas)
dependiendo de la capacidad del laboratorio y de la situacin epidemiolgica,
de acuerdo a los lineamientos para la vigilancia epidemiolgica y diagnstico
de laboratorio de la fiebre Chikungunya, que apruebe el Ministerio de Salud
Los casos autctonos deben ser reportados a la OMS, de acuerdo con el
Reglamento Sanitario Internacional (RSI).
6.0. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la fiebre
Chikungunya. Se recomienda el tratamiento sintomtico luego de excluir
enfermedades ms graves tales como malaria, dengue o infecciones
bacterianas.
6.0.1. CRITERIOS PARA LA ATENCIN
COMPLEJIDAD (ver tabla 6):

DE

PACIENTES

SEGN

NIVELES

DE

Tabla N 6: Criterios para la atencin de los casos de fiebre Chikungunya segn

nivel de complejidad de atencin de salud.

Nivel de Atencin

Acciones Principales

Primer Nivel

Manejo ambulatorio de los casos tpicos sin signos de alarma.

Informacin a la poblacin sobre signos de alarma, prevencin
y cuidados en el hogar y la comunidad.
Identificacin de signos de alarma y criterios de referencia.
Reporte y notificacin de los casos probables.

Segundo Nivel

Hospitalizacin para observacin en los siguientes casos

(criterios de ingreso):
- morbilidad agregada.
- Gestante en el tercer trimestre.
- Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por
especialidades (medicina interna, pediatra, entre otras).
- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel
de atencin.
Referencia al tercer nivel segn corresponda.
Reporte y notificacin de loa Casos probables

Tercer Nivel

Hospitalizacin en los siguientes casos (criterios de ingreso)

- Neonatos con o sin sntomas, hijos de madres con fiebre
Chikungunya
- Menores de 1 ao con comorbilidad.
- Pacientes con comorbilidad descornpensados
- Manifestaciones Clnicas atpicas que requieran atencion
especializada (cardiologa, neurologa, oftalmologa nefrologa,
entre otras).
Reporte y notificacin de los casos probables.

6.4.2 TERAPUTICA
El tratamiento de la fiebre Chikungunya es fundamentalmente sintomtico
Los AINES son medicamentos que producen buena analgesia, pero deben ser
utilizados por el tiempo ms corto posible por sus efectos adversos en el
sistema gastrointestinal y renal. No utilizar en pacientes que presenten
deshidratacin o alteracin de la funcin renal.
A continuacin se presentan los medicamentos y las dosis recomendadas
(tablas 7, 8,9 y 10).

Tabla N7. Dosis para la administracin oral de Paracetamol

Poblacin

Dosis de paracetamol

Intervalo

Adultos y embarazadas

50 1000 mg (hasta 4
g. por da)

Cada 6 u 8 horas

10-15 mg/kg/dosis

Cada 6 u 8 horas

Nios
aos

menores

de

Tabla N8. Dosis de paracetamol segn la presentacin, en menores de 5 aos.

Edad o Peso

Jarabe (120 mg por cada

5ml)

Gotero (100 mg por cada

ml)

0 - 2 meses (4 kg)

1,5 ml

8 gotas

2 a 3 meses (4 - < 6 kg)

2,5 ml

12 gotas

4 a 11 meses (6 - < 10 kg)

5 ml

15 gotas

1 a 2 aos (10 -< 14 kg)

5 ml

25 gotas

3 a 4 aos (14 - <1 kg)

7,5 ml

30 gotas

Tabla N' 9. Dosis para la administracin oral de los AINES

Poblacin

AINES

Presentaci
n

Dosis

Intervalos

Adultos (no
embarazadas)

Ibuprofen
o

Comprimid
o

400 mg (analgsica)
2400 - 3200 mg x dia.
(antiinflamatoria)

Cada 8 horas

Adultos (no

Naproxen

Comprimid

250 - 500 mg (hasta 1500

Cada 12 horas

embarazadas)

mg x dia)

Menores de 5
aos

Ibuprofen
o

Jarabe

5- 10 mg/kg/dosis

Cada 8 horas

Tabla N 10. Dosis para la administracin oral de antihistamnicos.

Poblacin

Antihistamnic
o

Presentacin

Dosis

Intervalos

Adultos (no
embarazadas)

Clorfenamina

Tableta 4 mg

4 mg/dosis
(Mx 40mg/d)

Cada 6 horas

Adultos (no
embarazadas)

Loratadina

Tableta 10 mg

10 mg/d

Cada 24 horas

Adultos (no
embarazadas)

Cetirizina

Tableta 10 mg

18 mg/d

Cada 24 horas

Menores de 5
aos

Clorfenamina

Jarabe 2mg/5ml

8.8875
mg/kg/dosis
Mx 6,g/d

Cada 6 horas

Menores de 5
aos

Loratadina

Jarabe 5mg/5ml

1- 2 aos:
2.5mg/d
3-5 aos:
5mg/da

Cada 24 horas

Menores de 5
aos

Cetirizina

Jarabe 5mg/5ml

2.5 mg/d
(Mx 5mg/d)

Cada 24 horas

6 12 aos

Clorfenamina

Tableta 4 mg

2 mg/dosis
(Mx: 12 mg/d)

Cada 6 horas

6 12 aos

Loratadina

Jarabe 5mg/5ml

10 mg/d

Cada 24 horas

6 12 aos

Cetirizina

Jarabe 5mg/5ml

5 -18 mg/dosis

Cada 24 horas

6.4.3 CRITERIOS PARA EL MANEJO CLNICO DE LAS DISTINTAS

MANIFESTACIONES DE LA FIEBRE CHIKUNGUNYA
a) Manejo clnico de la enfermedad en fase aguda:
Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el
examen clnico y las pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo como minino
hemograma completo, hernatocrito y recuento de plaquetas.
Identificar signos de alarma y criterios de referencia.
Tratar la fiebre: indique paracetamol (ver dosis en las tablas N' 7 y 8 para
adultos y menores de 5 aos respectivamente).
Si persiste el dolor articular de moderado a intenso despus del sptimo da
de inicio de la enfermedad, indique AINES como (ibuprofeno, naproxeno o
dicloferaco, luego de descartar dengue y antecedentes de alergia previa a
estos frmacos. (Ver dosis peditrica y de adultos en la tabla N 9)
Para el manejo de la erupcin y prurito, indicar antihistamnicos como
clorfeniramina, loratadina o cetirizina (ver dosis en la tabla N 10), tratamiento
tpico, compresas, entre otros.
Evaluar el estado de hidratacin (diuresis, signo del pliegue cutneo, ojos
hundidos, sequedad de Mucosas) Y recomendar beber grandes cantidades de
lquidos y/o administrar la terapia de rehidratacin adecuada segn sea
necesaria.
Evaluar el estado hemodinmico: Estabilizar y derivar inmediatamente e los
pacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria,
alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.
Recomendar reposo relativo hasta el trmino de la fase aguda.
Informar al paciente sobre signos de alarma, cuidado en el hogar, prevencin
de le transmisin (uso de mosquiteros. repelentes y ropa adecuada).
No utilizar corticosteroides por va tpica ni sistmica (al menos hasta que
culmine la fase aguas de la enfermedad)
No utilizar cido acetil saliclico (aspirina).
Considerar la referencia de pacientes con mayor riesgo de complicaciones
(mayores de 50 aos, enfermedades crnicas, gestantes e infantes)
Signos de alarma
Dolor abdominal intenso y contino.
Vmito persistente.

Petequias, hemorragia subcutnea, o sangrado de mucosa.

Alteracin del estado de conciencia.
Mareo postural
Dolor articular intenso incapacitante por ms de cinco das.
Frialdad distal
Disminucin en la produccin de orina.
Requiere atencin mdica inmediata, evaluacin de criterios de referencia,
hospitalizacin y atencin especializada segn Corresponda.
b) Cuidado especial:
En mujeres gestantes a trmino, si inician labor de parlo y cursan con fiebre y
artralgias (caso probable de fiebre Chikungunya), se debe evaluar u observar
por al menos 5 das al recin nacido a nivel hospitalario
En todo los casos, en el que se identifiquen algn riesgo social (vive solo o vive
lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte pobreza
extrema etc.), debern ser hospitalizados para recibir el tratamiento
correspondiente
c) Manejo clnico de la enfermedad en fase subaguda y crnicos:
La atencin corresponde al segundo o tercer nivel de atencin.
Referir a medicina interna, infectologa o reumatologa para evaluacin del
tratamiento.
El tratamiento de la principal manifestacin que es la artritis, se realiza de
acuerdo a las guas de atencin especficas.
El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez matinal y
el dolor pera el ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.
Adems de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez
articular Ingresarn a un programa progresivo de fisioterapia, segn evaluacin
clnica del mdico tratante.
d) Manejo clnico de los casos atpicos (signos y sntomas atpicos):
La atencin corresponde al segundo o tercer nivel de atencin.
Tratar los sntoma (segn lo mencionado anteriormente)

Asegurar un equipo mdico especializado para instaurar el manejo clnico de

estos pacientes.
Evaluar si el paciente corresponde a un caso de dengue con signos de alarma
o dengue grave. De ser el caso, administrar tratamiento de soporte en una
unidad de monitoreo continuo de funciones vitales cada hora durante la fase
crtica y seguir la Gua de Prctica clnica para la atencin de casos de dengue
en el Per.
Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos
y sntomas neurolgicos, insuficiencia heptica, enfermedad cardiaca.
trombocitopenia o forma clnica grave de alguna enfermedad.
Manejar de acuerdo a la forma de presentacin de la manifestacin clnica
atpica en el nivel especializado, segn corresponda
En caso de que el segundo nivel de atencin no cuente con las condiciones y
tecnologa mdica para tratar al paciente, considerar la referencia a un centro
de atencin del tercer nivel, en las siguientes condiciones: embarazo,
oligoanuria, hipotensin refractaria, sangrado clnico significativo, alteracin
del sensorio, meningoencefalitis fiebre persistente de ms de una semana de
duracin y signos de descompensacin de enfermedades subyacentes.
La atencin de estos pacientes debe garantizar la obtencin y envo de la
muestra en forma oportuna.
e) Manejo clnico de los casos graves:
La atencin corresponde al tercer nivel de atencin.
Asegurar un equipo mdico especializado para instaurar el manejo clnico de
estos pacientes
Manejar de acuerdo a la forma de presentacin de las manifestaciones
clnicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario, segn
corresponda.
La atencin de estos pacientes debe garantizar la obtencin y envo de la
muestra en forma oportuna
Se debe considerar la necropsia con intervencin del patlogo en todos los
pacientes fallecidos.
f) Manejo clnico de las gestantes febriles en labor de parto:
Nivel de complejidad de la atencin requerida segundo o tercer nivel de
atencin.

Evaluar las manifestaciones clnicas y descartar otras causas de sndrome

febril.
Manejo de acuerdo a las normas de atencin del embarazo, parto y puerperio
Ante la decisin de diagnstico de caso probable de fiebre Chikungunya,
aplique el manejo clnico establecido
Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recin nacido en salas de
cuidados intermedios o de observacin
Garantizar abordaje del equipo obsttrico y neonatolgico durante el parto y
atencin al recin nacido
La cesrea no tiene efecto protector sobre el recin nacido, por lo tanto no
est indicada.
Slo utilizar paracetamol para el manejo del dolor y la fiebre (ver dosis en la
tabla 7)
g) Manejo clnico de la fiebre Chikungunya en recin nacidos:
Nivel de complejidad requerida para la atencin: segundo o tercer nivel de
atencin.
Manejar el recin nacido sin sntomas hijo de madre con probable fiebre
Chikungunya en sala de observacin o cuidados intermedios de neonatologa,
durante al menos 3-5 das, o hasta la aparicin de signos y sntomas.
Si al cuarto da de ingreso an no se han presentado los sntomas, puede
decidir continuar la observacin en la casa, instruyendo adecuadamente a la
Madre sobre la posibilidad de inicie de sntomas hasta los 7 das de nacido.
Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estada del recin
nacido en observacin en condiciones de asepsia, puede mantenerlo
hospitalizado hasta los7 das.
Asegurar medidas de proteccin contra el zancudo en los ambientes de
atencin del recin nacido en observacin para evitar la trasmisin hospitalaria
de CHIKV.
En el recin nacido asintomtico, evitar procedimientos invasivos como
canalizacin de va endovenosa. Preferir la va oral
Vigilar la presentacin de signos y sntomas caractersticos de la fiebre
Chikungunya.
Inmediatamente el recin nacido desarrolle los sntomas, manejarlo en sala de
cuidados intensivos neonatales

No se contraindica la lactancia materna durante la infeccin

6.5. CRITERIOS PARA LA REFERENCIA DE PACIENTES
Cundo referir al paciente?
Cuando cumplan con los siguientes criterios.
Presencia de signos de alarma.
Pacientes comprendidos en algn grupo de riesgo.
Pacientes con formas graves de la enfermedad y/o manifestaciones clnicas
atpicas.
Cuando la capacidad resolutiva del establecimiento no garantiza una atencin
adecuada.
Formas subaguda y crnicas de la enfermedad que requiera manejo
especializado
La Referencia y contrarreferencia de pacientes entre los niveles de atencin de
salud se realizar de acuerda a los procedimientos establecidos en las normas
vigentes sobre el tema.