Sunteți pe pagina 1din 9

CAPITOLUL

CAZ CLINIC

Date generale despre pacient.


Nume Prenume: M. F.
Varsta: 44 ani
Sex: feminin
Starea civila: casatorita, are un baiat de 20 ani
Obisnuinte: fumeaza 6-8 tigari pe zi, cafea consuma 2-3/ zi
Nu este alergica la nici un medicament
Nu are proteze
Grupa sanguina: A II, Rh +
Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita.
Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un
carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate.
Inaintea operatiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala.
Inaintea interventiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinari paraclinice.
Interventia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie


Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiratie normala, ampla, cu o frecventa
de 18 respiratii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secretii reduse.
Zgomote cardiace egale, ritmice, bine batute, 75 pulsatii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg.
Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie roza.

2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta


Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti.
Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore.

Tranzitul intestinal este normal.


4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Pacienta este o fire linistita, prezinta o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbeasca mult.

cade

Dupa operatie este a dinamica, se simte mai slabita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citeste. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu

5. Nevoia de a se odihni si a dormi


Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de
iritabilitate.

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta, se machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital
are vestimentatie proprie.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Este o persoana curata , ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu transpiratii minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se incadreaza intre
valorile 36,2 - 36,9
.
9. Nevoia de a evita pericolele
Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza, stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.

Despre starea sa actuala de sanatate, despre boala ei cunoaste putin, este ingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta.
10. Nevoia de a comunica
Doamna G. F. Este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasca
despre Marea Neagra, orasul Constanta fiind orasul ei natal.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult sa se
vindece.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Doreste ca cit mai repede posibil sa poata pleca acasa sa se
intilneasca cu familia.

13. Nevoia de a se recrea


Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Dansez pentru tine.

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea


Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.

Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obtinute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3
postoperator.
In urma culegeri datelor chiar din ziua internarii, am stabilit urmatoarele nevoi alterate:

1. Nevoia de a se odihni si a dormi


2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
4. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
S-au gasit urmatoarele probleme de dependenta:
1. Incomoditate, disconfort
2. Durere
3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor
4. Gastrita greata, varsaturi, dureri localizate epigastric
5. Refuz de a se mobiliza
Planul de nursing

Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaza informatiile despre starea de sanatate a pacientului si a
actiunilor asistentei acordate.
Are ca si scop:

Orientarea spre ingrijiri individualizate

Nr.
crt.

Problema
identificata

1.

Disconfort

2.

Durere

Promovarea continuitatii ingrijirilor

Evaluarea activitatii asistentei

Obiective

Interventii

Evaluare

- Pacienta sa beneficieze de unInterventii autonome


- Pacienta este linistita in cursul
confort psihic si fizic adecvat.
zilei.
- se asigura conditii de microclimat (lumina de
veghe, salon aerisit, etc.)
- Dupa 5 zile post operator se
sisteaza administrarea de sedative
- se discuta cu pacienta in vederea identificarii i.m. .
cauzelor, creand astfel o senzatie de bine
pacientei
- Adoarme linistit, repede, are un
somn odihnitor.
- se faciliteaza contactul cu alte paciente avind
acelasi diagnostic si cu membrii familiei

Interventii delegate
- administrez tratamentul prescris de medic,
anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative
(midazolam) injectabil.
- Pacienta sa resimta scaderea Interventii autonome
- Pacienta declara ameliorarea
intensitatii dureri in urmatoarele 1-2
durerii in decursul a 24 de ore.
zile .
- se incurajeaza pacienta in descrierea durerii si
sa sesiseze momentul de remisei sau de
exacerbare
- se manifeste totodata intelegere fata de
suferinta pacientei
- asigur confortul pacientei prin asezarea ei intr-o pozitie
confortabila , pozitie antalgica care sa nu deranjeze operatia

Interventii delegate

- administrez medicatia prescrisa cu


respectarea orarului si a dozei prescrise,
medicatie antalgica (Tramadol, Algifen
metamizol) pe cale injectabila
Nr.
crt.

Problema
identificata

Obiective

Interventii

Evaluare

- Pacienta sa nu acuze dureri la Interventii autonome


- Pacienta nu acuza dureri locale
mobilizare in vederea efectuari unor
in urmatoarele 2-3 zile.
necesitati fiziologice.
- explic pacientei ca durerea este temporara si
cer putina rabdare, curaj si intelegere din partea
ei
- pentru asigurarea confortului este rugata sa
sustine locul inciziei chirurgicale in timpul
tusei, a exercitiilor respiratorii efectuate sau la
ridicarea din pat

3.

- aplic metode de stimulare locala,


cutanate, prin aplicarea de agenti fizici
local (gheata).
Alterarea
- Pacienta sa prezinte tegumente Interventii autonome
- Plaga chirurgicala este curata,
tegumentelor si a intacte si plaga chirurgicala sa fie
nu prezinta semne de focar
fanerelor
curata.
- pansez plaga chirurgicala in conditii deinfectios
asepsie
- Pacienta sa fie capabila sa
- Pacienta efectueaza singur
efectueze ingrijiri personale, igiena- aplic comprese sterile pe plaga
igiena personala dupa 2-3 zile
personala.
- ajut pacienta in efectuarea igienei personale
- Pacienta sa nu prezinte complicatii
cutanate, urinare.
Pacienta
nu
prezinta
- incurajez pacienta in progresele obtinute
complicatii.
- golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la
cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in
foaia de observatie a pacientei, la fel si
aspectul, cantitatea zilnica este de 500- 800 ml

in primele 2 zile

Interventii autonome
- ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se
cere colaborarea ei
- ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea
asigurari unui grad de igiena riguros atit local
cit si general
Nr.
crt.

Problema
identificata

Obiective

Interventii

- Pacienta sa prezinte o stare deInterventii autonome


echilibru fizic si psihic.
- asigurarea unei atmosfere placute , se cere acceptul pacientei
in vederea efectuarii oricarei tehnici de ingrijire

Evaluare
- Pacienta prezinta o stare de
echilibru fizic si psihic dupa
efectuarea interventiilor propuse.

- se explica necesitatea tubului de dren si a


altor manopere efectuate
- ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul alimentatiei
sanatoase in vindecarea boli, asigurind o reechilibrare
hidroelectrolitica normala, bogata in minerale si vitamine

Interventii delegate

4.

Refuz de a se
mobiliza

- la indicatia medicul se face


reechilibrarea hidroelectrolitica a
pacientei pe cale parenterala (i. v.), in
primele doua zile dupa operatie. Astfel
se monteaza perfuzii glucozate cu
adaugare de vitamine si in mod
preventiv antibiotice
- Pacienta sa se mobilizeze cat mai Interventii autonome
repede posibil.
- ajut pacienta la schimbarea pozitiei in pat
- Pacienta sa fie capabila sa faca
plimbari, singura in salon.

- Pacienta se ridica singura la


marginea patului.
- Pacienta se plimba singura in
salon la un interval de 2-3 zile de

la stabilirea interventiilor.
- masez usor regiunile predispuse la escare
- efectuez exercitii active si pasive la nivelul
articulatiilor
- incurajez pacienta sa se ridice la marginea
patului, si sa faca citeva pasi

Interventii autonome
- explic pacientei necesitatea mobilizari
- invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze
cu mina plaga
- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa
efectueze citiva pasi
Nr.
crt.

Problema
identificata

Interventii

Obiective

Evaluare

- incurajez pacienta in progresele facute

5.

Gastrita
- Diminuarea simptomatologiei.
varsaturi, greturi,
- Respectarea dietei prescrise.
dureri
retrosternale

Interventii delegate
- pacienta va primi antalgice, la nevoie
Interventii autonome
- se instituie regim alimentar
- se recomanda mese mici la intervale scurte
- asigurarea unei atmosfere calme in timpul
serviri meselor
- pacientul va fi informa t de nesesitatea
respecteri regimului si a medicatiei prescrise
-

sustin

fruntea

pacientului

in

timpul

- Pacienta nu mai prezinta dureri


abdominale,
greturi,
arsuri
retrosternale.
- Respecta cu strictete regimul
dietetic indicat.

varsaturilor
- educatie pentru sanatate

Interventii delegate
- sa efectuat bariupasaj inaintea operatiei
- administrez medicatia indicata de medic,
antiacide, inhibitori ai enzimei protonice
antisecretolitice,
pansamente
gastrice,
antiemetice, etc.