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Manual CTO

de Medicina y Ciruga
a

8. edicin

Hematologa

Grupo CTO
CTO Editorial

01.

Introduccin:

04.

A n e m i a ferropnica

Anemia:

4.1.
4.2.

M e t a b o l i s m o del hierro
Etiopatogenia

09
10

4.3.

Clnica

10

4.4.

Diagnstico

10

4.5.

Tratamiento

11

05.

A n e m i a de e n f e r m e d a d

fisiologa del e r i t r o c i t o
c o n c e p t o y evaluacin

01

1.1.

Fisiologa d e l e r i t r o c i t o

01

1.2.

Concepto de anemia

02

02.

Aplasia de mdula sea

2.1.

Concepto

05

Etiologa

05

2.3.

P a t o g e n i a d e la aplasia

06

2.4.

Clnica

06

2.5.

Criterios d e g r a v e d a d d e la aplasia

06

2.6.

Tratamiento

07

03.

A n e m i a mieloptsica

08

3.1.

C o n c e p t o y diagnstico

08

3.2.

Etiologa

08

crnica o p o r m a l a

12

utilizacin del hierro

05

2.2.

09

5.1.

Patogenia

12

5.2.

Diagnstico

12

5.3.

Tratamiento

13

06.

A n e m i a s megaloblsticas

14
14

6.1.

C o n c e p t o y caracteres g e n e r a l e s

6.2.

Anemia por deficiencia de vitamina B

6.3.

A n e m i a perniciosa

16

6.4.

Anemia por deficiencia de folato

17

6.5.

C m o se estudiara a u n p a c i e n t e
c o n a n e m i a macroctica?

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]2

15

17

07.

A n e m i a s hemolticas

19

09.

Eritrocitosis

32

7.1.

Generalidades

19

9.1.

Concepto

7.2.

A n e m i a s hemolticas congnitas

20

9.2.

Clasificacin

32

7.3.

A n e m i a s hemolticas a d q u i r i d a s

24

9.3.

Diagnstico

33

9.4

Tratamiento

33

10.

Sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s

7.4.

H e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a
o e n f e r m e d a d de Marchiafava-Micheli

32

26

08.

Sndromes mielodisplsicos

28

8.1.

Definicin

28

8.2.

Epidemiologa

28

8.3.

Etiologa

28

8.4.

Clnica

29

8.5.

Diagnstico

29

8.6.

Clasificacin d e los sndromes


mielodisplsicos

29

8.7.

Pronstico

30

8.8.

Tratamiento

31

crnicos

35

10.1.

Concepto

10.2.

Clasificacin

35

10.3.

A l t e r a c i o n e s genticas r e c u r r e n t e s

36

10.4.

P o l i c i t e m i a vera

36

10.5.

Mielofibrosis primaria c o n metaplasia


m i e l o i d e o mielofibrosis agnognica

38

10.6.

T r o m b o c i t o s i s o t r o m b o c i t e m i a esencial

39

10.7.

L e u c e m i a m i e l o i d e crnica
(BCR/ABL1-positiva)

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35

39

VII

L U

U
Q

13.

Linfoma de Hodgkin

Concepto

42

13.1.

A n a t o m a patolgica/clasificacin

11.2.

Epidemiologa

42

13.2.

11.3.

Clnica

42

del linfoma d e H o d g k i n

55

43

13.3.

Estadificacin

55

13.4.

Clnica

55
56

Leucemia linftica crnica

11.1.

11.4.

Diagnstico

11.5.

Estadificacin d e la l e u c e m i a

53

Diseminacin

linftica crnica

43

13.5.

Pruebas d e laboratorio/tcnicas d e i m a g e n

11.6.

Tratamiento

44

13.6.

Tratamiento

56

11.7.

T r i c o l e u c e m i a , l e u c e m i a d e clulas p e l u d a s

13.7.

Pronstico

57

14.

Linfomas n o H o d g k i n

44

o r e t i c u l o e n d o t e l i o s i s leucmica

12.

Leucemias agudas

46

58

14.1.

Etiologa

58
59

12.1.

Etiologa

46

14.2.

A l t e r a c i o n e s citogenticas

12.2.

Incidencia

47

14.3.

Clasificacin

59

12.3.

Clasificacin d e las l e u c e m i a s

12.4.

Caractersticas citolgicas e histoqumicas

12.5.

A l t e r a c i o n e s citogenticas
en leucemias

agudas

Clnica d e las l e u c e m i a s

12.7.

Pronstico y t r a t a m i e n t o

14.4.

Clnica

49

14.5.

Tratamiento

62

14.6.

Linfoma de Burkitt

62

14.7.

L e u c e m i a - l i n f o m a d e clula T d e l a d u l t o

62

15.

M i e l o m a mltiple

49

agudas

12.6.

47

61

agudas

50
50

y otras neoplasias

de las clulas plasmticas

VIII

53

42

11.

64
64

15.1.

M i e l o m a mltiple

15.2.

Gammapata m o n o c l o n a l de significado incierto


(MGUS/GMSI)

67

15.3.

O t r o s t r a s t o r n o s d e las clulas plasmticas

68

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16.

Hemostasia. G e n e r a l i d a d e s

16.1.

Fisiologa d e la h e m o s t a s i a

70

20.

Trasplante de progenitores

20.1.

Tipos d e trasplantes

84

20.2.

Seleccin d e p a c i e n t e s

84

20.3.

Seleccin d e d o n a n t e s

85

20.4.

Preparacin d e l p a c i e n t e

85

70

84

17.

A l t e r a c i o n e s plaquetarias

17.1.

Trombopenia o trombocitopenia

73

20.5.

Complicaciones

85

17.2.

Trombocitopatas

75

20.6.

Fuentes d e p r o g e n i t o r e s hemopoyticos

87

17.3.

Otras e n f e r m e d a d e s

20.7.

Uso clnico d e f a c t o r e s

d e la h e m o s t a s i a p r i m a r i a

18.

73

hemopoyticos (TPH)

75

21.

Alteraciones

de la coagulacin
sangunea

77

18.1.

Hemofilia A

18.2.

Deficiencias d e otros factores


d e la c o a g u l a c i n

78

18.3.

T r a s t o r n o s c o n g n i t o s protrombticos

78

18.4.

Sndromes d e coagulacin
intravascular diseminada

19.

Terapia a n t i c o a g u l a n t e

de crecimiento hemopoyticos

77

Transfusin sangunea

87

88

21.1.

G r u p o s sanguneos

21.2.

T r a n s f u s i o n e s sanguneas

89

21.3.

Complicaciones transfusionales

89

Bibliografa

88

91

78

81

19.1.

Heparina

19.2.

A n t i c o a g u l a n t e s orales

81
82

19.3.

Tratamiento antiagregante plaquetario

83

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IX

INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO


ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN
r

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Lo ms importante de este
tema son los aspectos
esenciales y el estudio de
la extensin de la sangre
perifrica, que se debe
dominar.

La c a u s a ms

frecuente

d e a n e m i a microctica es la f e r r o p e n i a .

[Y]

La c a u s a ms

frecuente

d e a n e m i a normoctica es la a n e m i a d e la e n f e r m e d a d crnica.

fJJ

A n e m i a macroctica n o es sinnimo d e a n e m i a megaloblstica.

f"4~|

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s es el a l c o h o l .

[~5~|

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e a n e m i a megaloblstica es e l dficit d e c i d o flico.

1.1. Fisiologa del eritrocito


Eritropoyesis
Los e r i t r o c i t o s , al igual q u e el resto d e las clulas d e la sangre, p r o c e d e n d e u n a clula i n d i f e r e n c i a d a (clula
m a d r e o p r i m i t i v a p l u r i p o t e n c i a l ) . El p r o g e n i t o r e r i t r o i d e ms p r i m i t i v o q u e se ha c u l t i v a d o es el d e n o m i n a d o
u n i d a d f o r m a d o r a d e c o l o n i a s t e m p r a n a s eritroides (UFCTe). Tras ella se p r o d u c e otra ms m a d u r a , la u n i d a d
f o r m a d o r a de c o l o n i a s eritroides (UFCe). A m b a s son sensibles a la e r i t r o p o y e t i n a y a otros factores d e c r e c i m i e n to. Luego se d i f e r e n c i a n en p r o e r i t r o b l a s t o s , n o r m o b l a s t o s , r e t i c u l o c i t o s (tras e l i m i n a r el ncleo) y e r i t r o c i t o s .
Este proceso o c u r r e en el a d u l t o en la mdula sea. En el feto se p r o d u c e en el hgado, el b a z o y la mdula sea
a partir del c u a r t o mes.

Incorporacin de la h e m o g l o b i n a
Para c u m p l i r su funcin t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno, los e r i t r o c i t o s necesitan i n c o r p o r a r h e m o g l o b i n a a su c i t o plasma. Para e l l o v a n a c u m u l a n d o cadenas de g l o b i n a p r o g r e s i v a m e n t e desde el estado d e p r o e r i t r o b l a s t o .
Adems necesitan sintetizar el g r u p o h e m o , d o n d e est i n c o r p o r a d o el h i e r r o (cada h e m o g l o b i n a t i e n e c u a t r o
grupos h e m o y c u a t r o cadenas de g l o b i n a ) . En los hemates n o r m a l e s d e l a d u l t o la h e m o g l o b i n a A (cc2-|32)
c o n s t i t u y e el 9 7 % , casi u n 3 % d e h e m o g l o b i n a A (ct2-52) y m e n o s d e u n 1 % d e h e m o g l o b i n a fetal o F (a2-y2).
2

M e t a b o l i s m o del eritrocito
(JJ
-MIR
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR

Preguntas
09-10,4
03-04, 64
02-03, 71
00-01, 107
98-99, 214

El hemate o b t i e n e el A T P para hacer f u n c i o n a r la N a V K ATPasa y mantenimiento/reparacin d e su m e m b r a +

na m e d i a n t e la gluclisis o va d e E m b d e n - M e y e r h o f ,

n o p o r el c i c l o d e Krebs, ya q u e c a r e c e d e m i t o c o n d r i a s .

Adems, p o r este c i c l o , se genera N A D P H , q u e e v i t a la oxidacin d e l h i e r r o ferroso (Fe ) d e la h e m o g l o b i n a


2+

(el h i e r r o frrico d e la h e m o g l o b i n a o m e t a h e m o g l o b i n a i m p i d e el t r a n s p o r t e a d e c u a d o d e oxgeno). Adems,

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8.

edicin

se p r o d u c e 2-3 D P G , q u e es u n a sustancia q u e d i s m i n u y e la a f i n i d a d

En el p a c i e n t e anmico se p r o d u c e u n a u m e n t o del 2-3 D P G eritroci-

de la h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, c o n l o q u e el hemate c e d e a d e -

t a r i o . Esta situacin, al igual q u e la acidosis sangunea o el a u m e n t o

c u a d a m e n t e el oxgeno a los t e j i d o s . M e d i a n t e el c i c l o d e n o m i n a d o

de t e m p e r a t u r a , d i s m i n u y e la a f i n i d a d d e la h e m o g l o b i n a p o r el 0

de las h e x o s a s - m o n o f o s f a t o se c o n s i g u e u n mnimo d e energa para el

( d e s p l a z a m i e n t o d e la curva d e saturacin a la derecha).

m e t a b o l i s m o d e l hemate, p e r o su u t i l i d a d f u n d a m e n t a l es la g e n e r a cin d e N A D P H , c u y a f i n a l i d a d es r e d u c i r el glutatin, q u e a su v e z


evita la oxidacin d e los g r u p o s s u l f h i d r i l o s de la h e m o g l o b i n a (la o x i dacin d e los g r u p o s s u l f h i d r i l o s p r o d u c e tambin m e t a h e m o g l o b i n a ,
q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r del hemate o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s

V o l u m e n corpuscular m e d i o
del hemate (VCM)

c u e r p o s d e H e i n z , q u e o c a s i o n a h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r y extravascular p o r lesin d e la m e m b r a n a del hemate).


Segn el t a m a o d e l hemate, las a n e m i a s se d i v i d e n e n microctiLa glucosa es prcticamente el nico c o m b u s t i b l e usado p o r el h e m a -

cas (< 8 0 fl_), normocticas ( = 8 0 - 1 0 0 fL) o m a c r o c t i c a s (> 1 0 0 fL)

te. Esta se u t i l i z a para:

( T a b l a 1):

V a g l u c o l t i c a o de E m b d e n - M e y e r h o f . Se m e t a b o l i z a la glucosa
hasta lactato, producindose dos moles de ATP por cada m o l d e

A n e m i a s m i c r o c t i c a s . Se suelen acompaar d e hipocroma, ya q u e


el tamao del hemate se e n c u e n t r a r e d u c i d o en a q u e l l o s casos en

glucosa. Se m e t a b o l i z a n en esta va alrededor d e u n 8 0 - 9 0 % d e g l u -

los q u e d i s m i n u y e la c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a (croma). Ya q u e la

cosa.

h e m o g l o b i n a est c o n s t i t u i d a por u n a m e z c l a d e h i e r r o , cadenas d e

V a d e l a h e x o s a - m o n o f o s f a t o . Por la q u e se m a n t i e n e el glutatin

g l o b i n a y p i g m e n t o h e m o , las enfermedades en las q u e se p r o d u c e

r e d u c i d o para proteger los grupos s u l f h i d r i l o s d e la h e m o g l o b i n a y

alteracin d e a l g u n o d e estos c o m p o n e n t e s , en general, presentan

la m e m b r a n a c e l u l a r d e la oxidacin. El 1 0 % d e la glucosa se m e t a -

un tamao pequeo.

b o l i z a en esta va.

La causa ms f r e c u e n t e d e m i c r o c i t o s i s es la f e r r o p e n i a , p e r o la
a n e m i a de e n f e r m e d a d crnica, a pesar de q u e h a b i t u a l m e n t e es
normoctica, p u e d e ser microctica, al igual q u e las talasemias (MIR

Eritrocateresis

09-10, 4), las anemias sideroblsticas hereditarias y la intoxicacin


por p l o m o .

(esta a n e m i a o c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser microctica).

Es p o s i b l e q u e su m u e r t e fisiolgica se d e b a a u n a alteracin d e la
m e m b r a n a , en c o n c r e t o su f l e x i b i l i d a d , q u e les i m p i d e atravesar los
estrechos c a n a l e s d e la m i c r o c i r c u l a c i n del b a z o . El b a z o , adems

A n e m i a s n o r m o c t i c a s . La causa ms f r e c u e n t e es la d e n o m i n a d a
a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica o p o r mala utilizacin del h i e r r o

Los hemates t i e n e n u n a v i d a m e d i a a p r o x i m a d a d e unos 1 2 0 das.

A n e m i a s m a c r o c t i c a s . La mayora d e las anemias macrocticas son


megaloblsticas. N o se d e b e c o n f u n d i r el c o n c e p t o d e m a c r o c i t o -

d e e l i m i n a r los e r i t r o c i t o s d e f e c t u o s o s , t i e n e otras f u n c i o n e s , entre

sis, tamao g r a n d e del hemate, c o n el d e megaloblastosis, tamao

las q u e c a b e destacar el secuestro d e p a r t e d e los hemates n o r m a l e s

g r a n d e d e precursores hematolgicos en la mdula sea.

y d e las p l a q u e t a s , la p o s i b i l i d a d d e u n a h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e d u lar, la e l i m i n a c i n d e m i c r o o r g a n i s m o s y la regulacin d e la c i r c u lacin p o r t a l .

Por supuesto, todas las anemias megaloblsticas son macrocticas, pero


n o todas las anemias macrocticas son d e causa megaloblstica.
Esferocitosis h e r e d i t a r i a

Catabolismo de la h e m o g l o b i n a

(CHCM n o r m a l )

Disminucin

A n e m i a ferropnica

superficie
de membrana

Tras la e l i m i n a c i n d e l hemate, la h e m o g l o b i n a q u e estos c o n t i e n e n es f a g o c i t a d a rpidamente p o r los macrfagos ( p r i n c i p a l m e n t e

(ocasional)

VCM<80fL

d e l hgado, b a z o y mdula sea) q u e la c a t a b o l i z a n . Los a m i n o -

Disminucin

c i d o s s o n l i b e r a d o s p o r digestin proteoltica, el g r u p o h e m o es

contenido

e n su t o t a l i d a d p o r el hgado. El h i e r r o es i n c o r p o r a d o a la f e r r i t i n a
(protena d e depsito q u e se e n c u e n t r a p r i n c i p a l m e n t e e n el hgado

(sideroblsticas)
A l t e r a c i o n e s e n la g l o b i n a
(talasemias)

NORMOCTICAS

A n e m i a d e t r a s t o r n o crnico

V C M = 80-100 fL

A n e m i a hemoltica sin r e t i c u l o c i t o s

y en la mdula sea), y d e s d e all p u e d e ser t r a n s p o r t a d o a la m d u l a p o r la t r a n s f e r r i n a , segn las n e c e s i d a d e s

Alteracin d e l g r u p o h e m o

del hemate

c a t a b o l i z a d o p o r u n sistema o x i d a n t e m i c r o s m i c o y el a n i l l o d e
p o r f i r i n a se c o n v i e r t e en p i g m e n t o s b i l i a r e s q u e s o n e x c r e t a d o s casi

A n e m i a d e t r a s t o r n o crnica

MICROCITICAS

del o r g a n i s m o (MIR

Disminucin

Sangrado activo

contenido del

A n e m i a hemoltica

hemate

98-99, 214).
MACROCTICAS
VCM>100fL

1.2. Concepto de anemia

Disminucin d e B
y cido flico
Otras

con reticulocitos
r

A n e m i a megaloblstica
Aplasia, S M D
H i p o t i r o i d i s m o , hepatopata

Tabla 1. A n e m i a s e n funcin d e l VCM d e l hemate

Se d e f i n e la a n e m i a p o r la disminucin d e la masa e r i t r o c i t a r i a . En la
prctica clnica, se habla d e a n e m i a c u a n d o se p r o d u c e u n a d i s m i n u -

Las a n e m i a s secundarias a t r a t a m i e n t o quimioterpico, la aplasia d e

cin del v o l u m e n d e hemates m e d i d o en el h e m o g r a m a m e d i a n t e el

mdula sea, el h i p o t i r o i d i s m o (MIR 0 3 - 0 4 , 64), la hepatopata crni-

nmero d e hemates, el h e m a t o c r i t o , y m e j o r an, la concentracin d e

ca, los sndromes mielodisplsicos y las anemias sideroblsticas a d q u i -

hemoglobina.

ridas p u e d e n tener u n tamao g r a n d e del hemate.

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Hematologa

Tambin la h e m o l i s i s o el sangrado a g u d o d e b i d o a la respuesta reti-

Las anemias q u e n o elevan el nmero d e r e t i c u l o c i t o s en la sangre o

c u l o c i t a r i a p u e d e n s i m u l a r u n falso a u m e n t o del V C M , puesto q u e los

lo presentan d e s c e n d i d o r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s h i p o r r e g e -

r e t i c u l o c i t o s son clulas de m a y o r tamao q u e el hemate y la mquina

n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o es la aplasia m e d u l a r .

q u e los c o n t a b i l i z a n o l o d i s c r i m i n a .
En general, u n nmero n o e l e v a d o d e r e t i c u l o c i t o s suele t r a d u c i r s e en
u n a e n f e r m e d a d d e la p r o p i a mdula sea o b i e n u n trastorno c a r e n c i a l , q u e i m p i d e q u e la mdula sea sea c a p a z d e f o r m a r clulas san-

R e t C U l 0 C t 0 S ( T a b l a 2)

guneas.

Anemias

ELEVADOS

regenerativas

En este s e n t i d o , u n a e x c e p c i n sera la invasin d e la m d u l a sea

Hemolisis

p o r metstasis ( a n e m i a mieloptsica), e n c u y o c a s o los r e t i c u l o c i t o s


p u e d e n estar i n c r e m e n t a d o s a pesar d e p r e s e n t a r la mdula sea

Sangrado a g u d o

una enfermedad.

Aplasia m e d u l a r
NO E L E V A D O S
(DISMINUIDOS
0 NORMALES)

Anemias
hiporregenerativas

Dficit d e Fe
Dfict d e B

]2

Estudio de la extensin

d e la sangre perifrica

o cido flico

Tabla 2. A n e m i a s e n funcin d e los r e t i c u l o c i t o s R.N. (1 - 2 % o 40-90 x 1 0 V m m )


3

Los r e t i c u l o c i t o s son hemates jvenes. Su presencia en la sangre p e r i -

Se trata del e s t u d i o d e la morfologa d e las clulas sanguneas, n o sola-

frica t r a d u c e la funcin d e la mdula sea. El p o r c e n t a j e d e r e t i c u l o -

m e n t e d e la serie roja, sino del resto d e las otras series.

citos en referencia al total d e hemates en sangre perifrica es del 1 %


al 2 % . U n a m e d i d a ms exacta d e la produccin d e clulas rojas p o r

Ejemplo d e hallazgos en la extensin d e sangre perifrica y su c o r r e l a -

la mdula sea se o b t i e n e m e d i a n t e el ndice r e t i c u l o c i t a r i o c o r r e g i d o

cin c o n algunas e n f e r m e d a d e s (Figuras 1 y 2):

(IC = % r e t i c u l o c i t o s x ( H e m a t o c r i t o p a c i e n t e / H e m a t o c r i t o normal)/2,

R o u l e a u x - d i s p r o t e i n e m i a s c o m o , p o r e j e m p l o , el m i e l o m a m l -

c u y o v a l o r es igual a 1 .

tiple.

Las a n e m i a s q u e p r e s e n t a n e l e v a c i n e n el n m e r o d e r e t i c u l o -

Hemates en espuela-insuficiencia r e n a l .

c i t o s r e c i b e n el n o m b r e d e a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , y el p r o t o t i p o

D a c r i o c i t o s o hemates en lgrima-mieloptisis (Figura 3).

d e d i c h a s a n e m i a s es la h e m o l i s i s o el s a n g r a d o a g u d o ( M I R 0 0 -

P o i q u i l o c i t o s (son v a r i a c i o n e s e n la f o r m a d e l hemate)-mielo-

0 1 , 107).

displasia.

Hemates normales

Equinocitos (en fresa)

Falciformes

Dacriocitos

Dianocitos

Punteado basfilo

Acantocitos (espinocitos)

Cuerpos de Heinz

Figura 1. D i f e r e n t e s t i p o s d e clulas sanguneas

http://bookmedico.blogspot.com

Cuerpos de Howell-Jolly

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

D i a n o c i t o s - i c t e r i c i a o b s t r u c t i v a y hemoglobinopatas (Figura 4).


P u n t e a d o basfilo prominente-intoxicacin p o r p l o m o o anemias
sideroblsticas, talasemias.
Policromatfilos-hemlisis.

y o

0
Y >

^ b

Esferocitos-esferocitosis hereditaria o inmunohemlisis.


Cuerpos de H e i n z (se p r o d u c e n p o r desnaturalizacin d e la hemoglobina)-hemlisis por oxidantes en d e f i c i e n c i a d e glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa o hemoglobinopatas y e s p l e n e c t o m i z a d o s .
Esquistocitos o hemates f r a g m e n t a d o s - h e m o l i s i s traumtica (Fi-

&

gura 5).
C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y - h i p o e s p l e n i s m o (MIR 02-03, 71).
O s

r%

Figura 3. D a c r i o c i t o s o hemates e n lgrima en c u a d r o d e m i e l o p t i s i s


ANEMIA

Hemograma
y reticulocitos a b s o l u t o s

Reticulocitos absolutos

Reticulocitos absolutos

< 20.000

> 75.000

\
LDH/Bilirrubina

VCM/CHCM

Sangrado activo
Figura 4. D i a n o c i t o s

Hiporregenerativa
Normoctica/
Normocrmica

Infiltracin

medular
Aplasia
medular
Anemia

inflamatoria
crnica
Anemia
asociada

Hipomadurativa

Hemorragia

Microctica/Macroctica

Dficit de hierro
Talasemia
Anemia
sideroblstica

- Dficit de

cido flico
Dficit d e B
Mielotoxicidad
(frmacos, RDT)
12

Hemolisis

Intravascular
Defecto
metablico
Defecto de
membrana

Hemoglobinopatas
Autoinmunidad

a I.R.C.

Figura 2. Clasificacin d e las a n e m i a s e n funcin d e sus caractersticas fisiolgicas

http://bookmedico.blogspot.com

Figura 5. Esquistocitos o hemates f r a g m e n t a d o s

Hematologa

@?

APLASIA DE MEDULA OSEA

r
Orientacin

MIR
Tema sencillo y poco
preguntado. Hay que prestar
especial atencin a las
preguntas de aos anteriores
y aprender a reconocer la
aplasia en forma de caso
clnico.

Aspectos esenciales

Q~J

La causa ms frecuente de aplasia medular es dioptica.

["T"]

La clnica es la derivada de las citopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragias.

[~3~]

En la aplasia medular, no hay esplenomegalia.

[~4~|

El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, que ser hipocelular.

2.1. Concepto
La aplasia es u n a e n f e r m e d a d de la mdula sea q u e se caracteriza p o r la presencia d e u n a disminucin del
t e j i d o hematopoytico, en ausencia d e t u m o r , fibrosis u otros procesos c o m o g r a n u l o m a s en la mdula sea, y
q u e se acompaa d e disminucin d e clulas sanguneas en la sangre perifrica (una, dos o las tres series). Desde
el p u n t o d e vista prctico, hay q u e sospechar aplasia de mdula sea ante u n p a c i e n t e c o n p a n c i t o p e n i a y d i s minucin del nmero de r e t i c u l o c i t o s en sangre perifrica.
La presencia d e e s p l e n o m e g a l i a casi s i e m p r e descarta el diagnstico d e aplasia, y debera o r i e n t a r hacia otras
patologas c o m o la hepatopata grave, t r i c o l e u c e m i a , m i e l o f i b r o s i s c o n metaplasia m i e l o i d e , p o l i c i t e m i a vera
en fase gastada, kala-azar, e n f e r m e d a d d e G a u c h e r , sndrome d e Banti. El diagnstico se c o n f i r m a o b s e r v a n d o
h i p o c e l u l a r i d a d en la mdula sea.

2.2. Etiologa
Aplasias congnitas
A n e m i a d e Fanconi
Suele ser una e n f e r m e d a d q u e se manifiesta en la i n f a n c i a entre los 5 y 10 aos. Se caracteriza p o r la presencia
de anomalas cromosmicas en los l i n f o c i t o s d e sangre perifrica o las clulas d e mdula sea. Se trata d e u n
trastorno h e r e d i t a r i o c o n carcter autosmico recesivo. Adems d e la a n e m i a , los nios c o n aplasia d e Fanconi
presentan varias m a l f o r m a c i o n e s , f u n d a m e n t a l m e n t e cutneas (manchas caf c o n leche) y seas ( h i p o p l a s i a del
p u l g a r y malformacin del radio). M a l f o r m a c i o n e s menos frecuentes seran las renales, oculares, m i c r o c e f a l i a ,
sordera o retraso m e n t a l .
(T)
- MIR
- MIR
- MIR
- MIR

Preguntas
08-09, 109
07-08, 107
02-03, 66
99-00F, 127

Disqueratosis congnita
Es u n a e n f e r m e d a d m u c h o ms i n f r e c u e n t e q u e la a n e m i a d e Fanconi y q u e t i e n e u n a transmisin ligada al
c r o m o s o m a X. Tambin presenta alteraciones cutneas asociadas.

http://bookmedico.blogspot.com
s

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Aplasias selectivas congnitas

RECUERDA
El t i m o m a tambin se h a r e l a c i o n a d o c o n la m i a s t e n i a g r a v i s .

Se d e n o m i n a aplasia selectiva a la lesin d e la mdula sea q u e afecta


a u n a sola serie hematopoytica.
La aplasia selectiva o aplasia pura d e clulas rojas, d e n o m i n a d a
tambin e r i t r o b l a s t o p e n i a , es el sndrome d e D i a m o n d - B l a c k f a n .
Las e r i t r o b l a s t o p e n i a s se c a r a c t e r i z a n p o r la casi ausencia d e r e t i c u locitos en la sangre perifrica.

2.3. Patogenia de la aplasia

Las a g r a n u l o c i t o s i s congnitas o aplasias puras d e serie b l a n c a :


-

Sndrome d e S c h w a c h m a n ,

q u e se acompaa d e i n s u f i c i e n c i a

Existen tres hiptesis para e x p l i c a r la lesin m e d u l a r en la aplasia:

e x o c r i n a del pncreas.
-

D e f e c t o intrnseco de las clulas g e r m i n a l e s d e la mdula sea.

Sndrome d e K o s t m a n n .

D e f e c t o del d e n o m i n a d o m i c r o a m b i e n t e de la mdula sea (tejido


vascular y c o n j u n t i v o d e soporte).

La aplasia p u r a d e los m e g a c a r i o c i t o s recibe el n o m b r e d e t r o m b o -

c i t o p e n i a amegacarioctica.

Anomalas en la regulacin inmunolgica ( h u m o r a l y/o celular) d e


la h e m a t o p o y e s i s .

La mayora de los casos a d q u i r i d o s son secundarios a un proceso i n m u -

Aplasias adquiridas

n i t a r i o p o r expansin o l i g o c l o n a l de clulas T citotxicas q u e secretan


IF-y y FNT-a y causan muerte d e clulas hematopoyticas p o r apoptosis.

Son las ms frecuentes, d e n t r o d e ellas se p u e d e d i s t i n g u i r :

Primarias: la mayora (hasta el 5 0 % d e los casos) son d e causa desc o n o c i d a o idiopticas.

Secundarias (vase la T a b l a 3).


-

(MIR07-08,107;MIR02-03, 66)

Frmacos: c l o r a n f e n i c o l , s u l f a m i d a s , sales d e o r o , t i a c i d a s , a n t i diabticos orales, hidantonas, p i r a z o l o n a s , q u i n i d i n a , a n t i t i r o i -

Los pacientes c o n aplasia presentan m a n i f e s t a c i o n e s clnicas derivadas

deos, quimioterpicos c o m o los agentes a l q u i l a n t e s : ciclofosfa-

de la disminucin d e las clulas sanguneas de las tres series h e m a t o p o -

m i d a , c l o r a m b u c i l o , melfaln, busulfn, etc.

yticas. As pues, clnicamente presentan sndrome anmico, i n f e c c i o -

Txicos: b e n c e n o , t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , D D T , i n -

nes d e repeticin c o m o c o n s e c u e n c i a d e la n e u t r o p e n i a y fenmenos

secticidas, p e g a m e n t o s .

hemorrgicos p o r la t r o m b o p e n i a .

2.4. Clnica

Radiaciones i o n i z a n t e s .
V i r u s : aplasias d u r a n t e la infeccin vrica o despus se han o b -

Si bien desde el p u n t o de vista prctico conviene pensar en aplasia c u a n d o

j e t i v a d o en las i n f e c c i o n e s p o r V H C , V H B , C M V , VEB,

herpes

un paciente presenta pancitopenia, la pancitopenia puede ocurrir en enfer-

virus (VHH-6), t o g a v i r u s , rubola, V I H y p a r v o v i r u s B-19 (que

medades distintas de la aplasia, tales c o m o la anemia megaloblstica, he-

o c a s i o n a crisis aplsicas en pacientes c o n procesos hemolticos

m o g l o b i n u r i a paroxstica nocturna, sndromes mielodisplsicos o incluso

crnicos).

leucemias agudas. Por eso, en el diagnstico diferencial de todas las pan-

Enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s .

citopenias es fundamental el estudio de mdula sea (MIR 99-00F, 127).

Gestacin.

T i m o m a : el 3 0 % d e los casos d e e r i t r o b l a s t o p e n i a selectiva a d q u i r i d a se asocian a la presencia d e u n t i m o m a (pero slo el 5 %


de los t i m o m a s presentan e r i t r o b l a s t o p e n i a asociada). La m a y o ra d e los casos son mujeres d e e d a d m e d i a , en la v a r i a n t e del
t u m o r d e n o m i n a d o f u s o c e l u l a r . N o siempre se p r o d u c e la c u r a -

2.5. Criterios de gravedad


de la aplasia

cin de la e r i t r o b l a s t o p e n i a tras la extirpacin del t i m o m a .


H e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a .
A n e m i a aplsica m o d e r a d a :
AGENTE ETIOLGICO
C l o r a n f e n i c o l , s u l f a m i d a s , sales d e o r o , tiacidas,
antidiabticos orales, hidantonas, p i r a z o l o n a s ,
Frmacos

Txicos

H i p o c e l u l a r i d a d d e la mdula sea i n f e r i o r al 3 0 % .

A u s e n c i a d e p a n c i t o p e n i a grave.

q u i n i d i n a , a n t i t i r o i d e o s , quimioterpicos c o m o
los a g e n t e s a l q u i l a n t e s : c i c l o f o s f a m i d a ,
c l o r a m b u c i l o , melfaln, busulfn...

A n e m i a aplsica grave:

Benceno, t o l u e n o , t e t r a c l o r u r o d e c a r b o n o , DDT,

Adems existen dos d e los siguientes parmetros:


VHC, VHB, CMV, VEB, h e r p e s v i r u s (VHH-6),
t o g a v i r u s , rubola, VIH y p a r v o v i r u s B-19

Disminucin d e neutrfilos p o r d e b a j o d e 5 0 0 / m m .

T r o m b o p e n i a inferior a 2 0 . 0 0 0 / m m .

Disminucin d e r e t i c u l o c i t o s p o r d e b a j o del 1 % (corregidos p o r


el h e m a t o c r i t o ) .

Enfermedades
autoinmunitarias

A n e m i a aplsica muy grave:

Gestacin
Tabla 3. Etiologas ms f r e c u e n t e s d e las aplasias a d q u i r i d a s secundarias

H i p o c e l u l a r i d a d d e mdula sea i n f e r i o r al 2 5 % d e la c e l u l a r i d a d
total hematopoytica n o r m a l .

insecticidas, p e g a m e n t o s

Radiaciones ionizantes
Virus

Disminucin d e al menos dos d e las tres series por d e b a j o d e lo


normal.

Si se c u m p l e n los criterios para a n e m i a aplsica grave, y


Disminucin d e neutrfilos p o r d e b a j o d e 2 0 0 / m m .

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Hematologa

2.6. Tratamiento

(MIROS-OQ,

La alternativa al trasplante es la administracin de g l o b u l i n a a n t i l i n f o -

109)

citaria o antitimoctica, c o n c i c l o s p o r i n a c o m o t r a t a m i e n t o nmunosupresor.

El t r a t a m i e n t o de eleccin d e la aplasia grave es el trasplante alognico


de progenitores hematopoyticos de d o n a n t e f a m i l i a r , q u e c o n s i g u e

Otros tratamientos son:

c u r a c i o n e s en el 8 0 % de los casos. El p r o b l e m a suele ser q u e u n a p r o -

Esteroides en dosis altas en e r i t r o b l a s t o p e n i a congnita.

porcin i m p o r t a n t e de pacientes c o n aplasia presentan edades a v a n -

Gtostticos c o m o la c i c l o f o s f a m i d a .

zadas, en las q u e ya n o se realiza trasplante de mdula (en general,

p o r e n c i m a de los 5 0 aos). En los pacientes en los q u e se plantea la


p o s i b i l i d a d de trasplante de mdula sea es i m p o r t a n t e m i n i m i z a r el

Andrgenos en el caso de aplasias leves ( c o m o efectos secundarios,


ictericia colestsica y h e p a t o c a r c i n o m a ) .

C o m o t r a t a m i e n t o sustitutivo en todos los casos, transfusiones.

nmero d e transfusiones para evitar la sensibilizacin del paciente y la

El t r a t a m i e n t o d e l p a r v o v i r u s B-19 suele ser g a m m a g l o b u l i n a i n -

generacin de a n t i c u e r p o s irregulares frente a antgenos e r i t r o c i t a r i o s y

travenosa.

a n t i c u e r p o s anti-HLA p l a q u e t a r i o s .

Factores de c r e c i m i e n t o hematopoytico.

Casos clnicos representativos

Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia
de 7 g/dl de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con aspirado de mdula sea muy
hipocelular. Seale qu prueba de confirmacin est indicada y cul es el diagns-

2)
3)
4)

Prueba: estudio citoqumico - diagnstico: leucemia aguda,


Prueba: test de Ham - diagnstico: aplasia medular.
Prueba: estudio citognico - diagnstico: l i n f o m a con invasin de mdula
sea.

tico ms probable:

5)

Prueba: estudio HLA - diagnstico: leucemia oligoblstica.

1)

MIR 99-00F, 127; RC: 1

Prueba: biopsia de mdula sea - diagnstico: aplasia medular.

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%f.

Hematologa

03.
ANEMIA MIELOPTSICA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Basta recordar el concepto,
las causas ms frecuentes y las
manifestaciones que produce
en el hemograma.

FJJ

La causa ms frecuente de mieloptisis son las metstasis de carcinomas en mdula sea.

fj]

La mielofibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante esplenomegalia.

[~3~|

La clula tpica de la mieloptisis es el dacriocito o hemate en lgrima.

3.1. Concepto y diagnstico


Se d e n o m i n a m i e l o p t i s i s a la ocupacin d e la mdula sea p o r c u a l q u i e r proceso patolgico q u e distorsiona la
a r q u i t e c t u r a n o r m a l de d i c h a mdula. Este trastorno p r o d u c e la salida hacia la sangre perifrica d e clulas i n m a duras ( n o r m o b l a s t o s y r e t i c u l o c i t o s entre las clulas rojas, cayados, m i e l o c i t o s y m e t a m i e l o c i t o s entre las clulas
blancas y plaquetas gigantes). La presencia d e estas clulas i n m a d u r a s en la sangre perifrica se c o n o c e c o n el
n o m b r e d e reaccin leucoeritroblstica. La m i e l o p t i s i s n o es la nica causa d e reaccin leucoeritroblstica, ya
q u e p u e d e verse tambin en procesos c o m o la h e m o r r a g i a aguda, h i p o x e m i a brusca y h e m o l i s i s crnica grave.
Lo q u e s es caracterstico d e la m i e l o p t i s i s es la asociacin d e reaccin leucoeritroblstica y d a c r i o c i t o s o clulas en lgrima. Tambin p u e d e n verse p o i q u i l o c i t o s y clulas rojas c o n o c a s i o n a l p u n t e a d o basfilo.

RECUERDA

La combinacin de reaccin leucoeritroblstica y presencia de dacriocitos en sangre perifrica sugiere mieloptisis.

3.2. Etiologa
La causa h a b i t u a l d e la m i e l o p t i s i s suele ser las micrometstasis d e c a r c i n o m a en la mdula sea. Otras c a u sas p u e d e n ser la infiltracin neoplsica d e la p r o p i a mdula p o r procesos m a l i g n o s hematolgicos c o m o los
l i n f o m a s o las leucemias, m i e l o f i b r o s i s p r i m a r i a o s e c u n d a r i a , procesos i n f l a m a t o r i o s c o m o las vasculitis o las
g r a n u l o m a t o s i s y anomalas metablicas c o m o e n f e r m e d a d e s d e a l m a c e n a m i e n t o y osteopetrosis.

(JJ

Preguntas
- N o hay preguntas MIR
representativas.

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04.
ANEMIA FERROPNICA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
De este tema hay que
centrarse especialmente en el
metabolismo del hierro y en
los aspectos diagnsticos de la
ferropenia.

rjj

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e f e r r o p e n i a e n el varn es el s a n g r a d o d i g e s t i v o ; e n la m u j e r , las prdidas m e n s truales.

pj]

La p r i m e r a manifestacin analtica es e l d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .

[~3~]

El m e j o r parmetro b i o q u m i c o para d e t e c t a r f e r r o p e n i a es el d e s c e n s o d e la f e r r i t i n a .

f"4~j

La p r u e b a ms f i a b l e para d i a g n o s t i c a r f e r r o p e n i a es el e s t u d i o d i r e c t o d e la mdula sea.

[~5~|

El h e m o g r a m a caracterstico i n c l u y e m i c r o c i t o s i s e hipocroma.

(jTJ

O t r a s a l t e r a c i o n e s : i f e r r i t i n a , t c o n c e n t r a c i n d e la t r a n s f e r r i n a , I s i d e r e m i a , i saturacin d e la t r a n s f e r r i n a .

Se e n t i e n d e p o r a n e m i a ferropnica a q u e l l a e n la q u e e x i s t e n p r u e b a s e v i d e n t e s d e dficit d e h i e r r o . La f e r r o p e n i a es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e a n e m i a , sin e m b a r g o , n o t o d o s los p a c i e n t e s c o n f e r r o p e n i a l l e g a n a


d e s a r r o l l a r a n e m i a , considerndose q u e hasta el 2 0 % d e las m u j e r e s y el 5 0 % d e las e m b a r a z a d a s la p u e d e n
presentar.

4.1. Metabolismo del hierro ( M i R 0 6

07,249)(F

g u

ra6)

El c o n t e n i d o total del h i e r r o del o r g a n i s m o es d e unos 5 0 a 55 mg/kg d e peso en el varn y 3 5 a 4 0 mg/kg en la


m u j e r . El h i e r r o f o r m a parte d e la molcula d e h e m o g l o b i n a , m i o g l o b i n a y otros c o m p u e s t o s .
La prdida d i a r i a d e h i e r r o es d e a l r e d e d o r d e 1 m g , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la descamacin d e las clulas del
e p i t e l i o gastrointestinal, g e n i t o u r i n a r i o y p i e l . En situaciones c o m o la menstruacin, el e m b a r a z o y la lactancia,
la prdida de h i e r r o se i n c r e m e n t a .
La ingesta d i a r i a d e h i e r r o en el a l i m e n t o es d e 10 a 3 0 m g , d e los q u e se absorben a p r o x i m a d a m e n t e 1 m g en
d u o d e n o , y e y u n o p r o x i m a l y y e y u n o m e d i o . La absorcin d e h i e r r o se i n c r e m e n t a en f o r m a hmica (MIR 0 0 - 0 1 ,
110) y p o r la accin del cido gstrico (MIR 01 -02, 11 7), cido ascrbico y c i t r a t o , y d i s m i n u y e p o r los fitatos y
cereales d e la dieta (MIR 0 3 - 0 4 , 1 59).
U n a vez q u e es a b s o r b i d o , el h i e r r o es t r a n s p o r t a d o en la sangre a travs d e la transferrina (MIR 0 6 - 0 7 , 2 4 8 ) en
f o r m a frrica (la absorcin se realiza en f o r m a ferrosa o r e d u c i d a ) .
La c a p a c i d a d l i g a d o r a del h i e r r o d e la transferrina es d e a p r o x i m a d a m e n t e el 3 3 % . Esto q u i e r e decir q u e una
- MIR
- MIR
249
- MIR
-MIR
-MIR
- MIR
- MIR
- MIR

08-09, 114
06-07, 107, 1 1 1 ,
03-04, 159
01-02, 117
00-01, 110
99-00, 18
99-00F, 125
97-98, 90, 97, 9!

de c a d a tres molculas d e transferrina transporta h i e r r o en u n m o m e n t o d e t e r m i n a d o . U n a mnima c a n t i d a d se


transporta en plasma p o r la accin d e la f e r r i t i n a , q u e presenta m u y b u e n a correlacin c o n los a l m a c e n e s d e
hierro del o r g a n i s m o .
A travs d e la sangre, el h i e r r o llega a los precursores e r i t r o i d e s , pasando p o s t e r i o r m e n t e a las m i t o c o n d r i a s para
unirse a la p r o t o p o r f i r i n a y f o r m a r el p i g m e n t o h e m o . El h i e r r o q u e n o se u t i l i z a para la hematopoyesis q u e d a en
f o r m a d e depsito en los macrfagos en f o r m a d e f e r r i t i n a y h e m o s i d e r i n a .

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

4.4. Diagnstico

Depsitos (1.000 mg)

(Figura 7 y Tabla 4)

La a n e m i a ferropnica es u n a a n e m i a caractersticamente microctica

Hemosiderina

(disminucin d e V C M ) e h i p o c r o m a (disminucin d e H C M , C H C M ) .

Ingesta (10-30 mg/d)

Entre las alteraciones d e l a b o r a t o r i o se o b j e t i v a n : disminucin d e sider e m i a , i n c r e m e n t o d e la concentracin de transferrina del suero ( t a m -

bin d e n o m i n a d a c a p a c i d a d ligadora d e hierro) y disminucin d e la


saturacin d e transferrina, adems d e u n a disminucin de la f e r r i t i n a
srica y d e la H b A .
2

Macrfagos

Sangre /

El descenso de la f e r r i t i n a srica es la p r i m e r a alteracin analtica q u e


aparece y el m e j o r parmetro a la hora d e detectar f e r r o p e n i a , despus
de la b i o p s i a d e mdula sea, q u e en raras ocasiones es necesaria para
el diagnstico (MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 7 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 1 ; M I R 97- 9 8 , 9 0 ; MIR
97-98, 9 7 ) .
Puede haber descenso del nmero d e l e u c o c i t o s e i n c r e m e n t o d e p l a quetas (la f e r r o p e n i a es una causa h a b i t u a l d e t r o m b o c i t o s i s ) .

Duodeno

O t r o s parmetros q u e tambin se alteran en la f e r r o p e n i a s o n : protoMdula sea


(hemoglobina)

p o r f i r i n a l i b r e del hemate, q u e se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a c o m o c o n secuencia d e u n exceso relativo d e p r o t o p o r f i r i n a al descender el h i e r r o


y, el I D H , q u e se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d o (ndice d e distribucin d e
hemates, q u e es u n a m e d i d a d e la anisocitosis o variacin del tamao

Absorcin

de los hemates). El I D H se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d o en la f e r r o p e n i a ,

( 1 0 % = 1 mg/d)

a d i f e r e n c i a de la talasemia, d o n d e su v a l o r es n o r m a l . A u n q u e n o es
h a b i t u a l la necesidad d e realizar estudio d e mdula sea en la f e r r o p e Prdidas
sanguneas
(1 mg/d)

nia, en caso de realizarse, se encontrara una disminucin o ausencia

Eliminacin (1 mg/d)

d e los depsitos d e h i e r r o .

(piel, intestino...)

Adems del diagnstico de f e r r o p e n i a , es necesaria la realizacin del

Figura 6. M e t a b o l i s m o d e l h i e r r o

diagnstico etiolgico, q u e , c o m o ya se ha c o m e n t a d o , suele ser la


prdida crnica d e sangre en aparato genital f e m e n i n o o t u b o digestivo
( c o m p l e t a r c o n p a n e n d o s c o p i a oral y c o l o n o s c o p i a ) .

4.2. Etiopatogenia

A n e m i a microctica (VCM < 80 fL)

Disminucin de aporte de hierro: dieta i n a d e c u a d a .

Ferritina srica

Disminucin de absorcin: a c l o r h i d r i a (MIR 99-00F, 1 2 5 ) , ciruga

gstrica, e n f e r m e d a d celaca.
Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal c o n sangrado

Baja

crnico (es la causa ms f r e c u e n t e en el varn). Menstruacin y

prdidas ginecolgicas (es la causa h a b i t u a l en las mujeres).

Ferropenia

Normal o elevada

Sideremia + Transferrina

4.3. Clnica

S:Not

Disminuidas

T: N

Anemia de

Sndrome anmico general: astenia, i r r i t a b i l i d a d , p a l p i t a c i o n e s , m a reos, cefalea, disnea.

Consecuencias derivadas de
J

Hb A

trastornos crnicos

' ferropenia: estomatitis an-

En las anemias megaloblsti-

guiar, glositis, ocena (atrofia

MO

cas tambin se produce glo-

crnica d e la mucosa nasal),

RECUERDA

Sideroblastos

c o i l o n i q u i a o uas en c u chara, disfagia (sndrome d e


P l u m m e r - V i n s o n , tambin l l a m a d o d e Patterson-Brown-Kelly,

yHbF

Aumentadas

Talasemia B
Normal
Estudio DNA

se-

A. sideroblstica

c u n d a r i o a la presencia d e m e m b r a n a s hipofarngeas y esofgicas),

Rasgo talasmico a

neuralgias y parestesias, o c a s i o n a l m e n t e hipertensin intracraneal


benigna.

10

Figura 7. A l g o r i t m o diagnstico d e las a n e m i a s microcticas

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Hematologa

ANEMIA
FERROPENIA

TRASTORNOS
CRNICOS

Hemates

ANEMIA

RASGO

SIDEROBLSTICA

TALASEMIA I

RASGO
TALASEMIA a

Noi

Noi

Noi

No4-

Hierro srico (50-150 ug/dl)

Ferritina (50-200 ug/l)

Hierro e n m d u l a sea

Noi

Hemoglobina A (2%)

IDH

CHCM (33+3%)

i
i

N o i

N o i

N o i

NoJ.

N o i

N o i

Microcitosis

Microcitosis

(4,15-4,9 x 1 0 / m m )
6

Hemoglobina
(H

13-18mg/dl)

(H 12-16 mg/dl)

Transferrina

(TIBC)

(250-370 ug/dl)
Saturacin t r a n s f e r r i n a ( 3 0 - 5 0 % )
Protoporfirina libre
eritrocitaria (30-50 ug/dl)
2

H C M (32+2 pg)
VCM
(80-100 fL)

Microcitosls

N o i

N o t o i

Tabla 4. Diagnstico diferencial d e las anemias

El p r i m e r signo d e respuesta al h i e r r o suele ser u n i n c r e m e n t o del p o r -

4.5. Tratamiento

centaje d e r e t i c u l o c i t o s , a p r o x i m a d a m e n t e a los 10 das d e t r a t a m i e n t o . La normalizacin d e la h e m o g l o b i n a suele aparecer hacia los dos

Administracin d e h i e r r o o r a l , 1 0 0 - 2 0 0 mg/da en f o r m a d e sal f e r r o -

meses.

sa (para f a c i l i t a r su absorcin) (MIR 9 7 - 9 8 , 9 8 ) . Esta administracin


d e h i e r r o d e b e m a n t e n e r s e hasta la normalizacin d e los depsitos

En casos e x c e p c i o n a l e s , es p r e c i s o la administracin d e h i e r r o pa-

d e h i e r r o ( f e r r i t i n a srica e n t r e 2 0 y 2 0 0 pg/ml), q u e o c u r r e d e 3 a 6

renteral, en forma de c o m p l e j o dextrano-hierro, a d m i n i s t r a d o intra-

meses despus d e c o r r e g i r la a n e m i a ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 1 4 ) . El t r a t a m i e n t o

m u s c u l a r o i n t r a v e n o s o . Son i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o p a r e n t e -

con algunos suplementos de hierro oral puede producir intolerancia

r a l : la i n t o l e r a n c i a o r a l al h i e r r o , la a u s e n c i a d e absorcin o r a l , la

gstrica. En caso d e realizarse una c o l o n o s c o p i a para c o m p l e t a r el

prdida d e l h i e r r o a v e l o c i d a d s u p e r i o r a la reposicin p o r va o r a l

diagnstico etiolgico, los s u p l e m e n t o s d e h i e r r o oral d e b e n suspen-

o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l o e n f e r m e d a d c e l a c a ( M I R

derse a p r o x i m a d a m e n t e 10 das antes d e la p r u e b a .

99-00, 18).

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11

atologa

05.
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO
r

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Es muy importante saber
distinguir este tipo de anemia
de la ferropnica. Hay que
revisar el tema anterior para
cualquier consulta.

Hiposideremia no es sinnimo de ferropenia. Tambin aparece en la anemia de trastornos crnicos.


pj")

El parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en la
ferropnica y elevada en la de trastorno crnico.

pj]

El estudio de mdula sea mediante microscopa ptica y tincin de Perls es ms exacto que la ferritina para
evaluar los depsitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnstica cruenta por lo que su uso se
restringe a casos de difcil diagnstico.

Representa la segunda causa e n o r d e n d e f r e c u e n c i a d e a n e m i a , tras la f e r r o p e n i a .


G e n e r a l m e n t e es u n a a n e m i a normoctica y normocrmica, p e r o en ocasiones p u e d e ser microctica e h i p o c r o ma, establecindose entonces la necesidad d e l diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la a n e m i a ferropnica.

5.1. Patogenia
U n o d e los m e c a n i s m o s p o r los q u e se p r o d u c e a n e m i a e n las enfermedades crnicas consiste en una d i s m i n u cin d e la utilizacin del h i e r r o d e los macrfagos d e depsito, q u e n o pasa al plasma ni a los precursores d e la
serie roja, ocasionndose c o m o c o n s e c u e n c i a una disminucin del h i e r r o plasmtico ( h i p o s i d e r e m i a ) y u n a falta
de utilizacin d e l h i e r r o p o r los precursores e r i t r o i d e s .
Este efecto parece m e d i a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la h e p c i d i n a , u n reactante d e sntesis heptica q u e tambin
d i s m i n u y e la absorcin intestinal d e h i e r r o (MIR 0 6 - 0 7 , 11 7).
O t r o s m e c a n i s m o s c o m p l e m e n t a r i o s a la a n e m i a e n dichas e n f e r m e d a d e s sera una disminucin d e la v i d a
m e d i a d e l hemate y una i n a d e c u a d a respuesta d e la mdula sea, c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a disminucin d e
la eritropoyesis p o r la accin d e sustancias p r o d u c i d a s en situaciones d e enfermedades crnicas, tales c o m o el
interfern y el factor de necrosis t u m o r a l .

5.2. Diagnstico

(MIRO7

08,HO)

A l igual q u e en la f e r r o p e n i a , en la a n e m i a de e n f e r m e d a d crnica existe h i p o s i d e r e m i a .

(JJ

Preguntas

- MIR 07-08, 110


MIR 06-07, 110,
-MIR 05-06, 109
- MIR 02-03, 70
- MIR 99-00, 24
MIR 99-00F, 132

12

A d i f e r e n c i a d e la situacin d e f e r r o p e n i a , existe una disminucin d e la concentracin d e transferrina y u n a


saturacin de transferrina q u e p u e d e ser n o r m a l o d i s m i n u i d a .
Si se hiciera u n e s t u d i o d e mdula sea, se encontrara u n i n c r e m e n t o d e l h i e r r o d e depsito.
Esto tambin p u e d e ponerse d e m a n i f i e s t o m e d i a n t e la determinacin d e f e r r i t i n a srica, q u e se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a , a d i f e r e n c i a d e la f e r r o p e n i a (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 0 ; M I R 02-03, 7 0 ) .

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Hematologa

Cmo estudiar a u n paciente

f e r m e d a d crnica y d i s m i n u i d o en la ferropenia) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 0 9 ; M I R


99-00, 2 4 ; M I R 99-00F, 1 3 2 ) .

con anemia microctica hipocrmica?


Hay q u e tener en c u e n t a q u e las dos causas ms frecuentes d e d i c h o
t i p o d e a n e m i a s o n , en p r i m e r lugar, la f e r r o p e n i a y, en s e g u n d o lugar,
la a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica.
Entre los parmetros del p r o p i o h e m o g r a m a , una elevacin del I D H es
sugestiva d e f e r r o p e n i a .
A continuacin se deberan s o l i c i t a r p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o tales
c o m o s i d e r e m i a , t r a n s f e r r i n a y f e r r i t i n a . La disminucin d e h i e r r o s-

FERROPENIA

ENFERMEDAD CRNICA

VCM

N o l

Sideremia

C. transferrina

N o l

Saturacin

4- ( p u e d e ser N)

Ferritina srica

Tabla 5. Ferropenia y e n f e r m e d a d d e trastornos crnicos

r i c o n o sirve, c o m o se a c a b a d e ver, para d i f e r e n c i a r a m b o s p r o c e s o s .


Una transferrina elevada y una ferritina d i s m i n u i d a sugieren ferropenia. U n a t r a n s f e r r i n a n o a u m e n t a d a y u n a f e r r i t i n a srica i n c r e m e n t a da s u g i e r e n a n e m i a d e e n f e r m e d a d crnica (Tabla 5).

5.3. Tratamiento

RECUERDA
4 S i d e r e m i a y saturacin d e t r a n s f e r r i n a ( i g u a l q u e f e r r o p e n i a ) .
4- C o n c e n t r a c i n d e t r a n s f e r r i n a (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) .

D e b e ser el d e la e n f e r m e d a d asociada (procesos i n f l a m a t o r i o s , i n f e c -

t Ferritina srica (a d i f e r e n c i a d e f e r r o p e n i a ) .

ciones crnicas, procesos t u m o r a l e s ) .


A pesar d e la h i p o s i d e r e m i a , en esta e n f e r m e d a d n o d e b e administrarse

En ltimo caso, el e s t u d i o d e la mdula sea servira para d i f e r e n c i a r

hierro, ya q u e el p r o b l e m a n o reside en la ausencia d e h i e r r o , sino en

a m b o s procesos (hierro d e depsito i n c r e m e n t a d o en la a n e m i a d e e n -

una m a l a utilizacin del m i s m o .

Casos clnicos representativos

Paciente de 35 aos, diagnosticado de una artritis reumatoide de 8 aos de evolucin, ya tratada con AINE por va oral. Presenta una anemia hipocrmica con niveles
de ferritina srica normales. Se quiere descartar una carencia de hierro. Cul sera
la prueba diagnstica definitiva?

2)
3)
4)
5)

1) Realizar un estudio ferrocintico.

MIR 99-00F, 132; RC: 3

Cuantificar la protoporfirina libre intraeritrocitaria.


Estudiar por microscopa ptica los depsitos de hierro de la mdula sea.
Medir niveles de G6P dehidrogenasa en hemates.
Estudiar el frotis de sangre perifrica.

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13

\X3

06.
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

k.

Se debe conocer
especialmente bien este tipo
de anemias, sobre todo por
dficit de B , que puede
preguntarse en relacin con
otras asignaturas (por ejemplo,
por sus manifestaciones
neurolgicas).
12

p~[

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e m a c r o c i t o s i s , sin a n e m i a a s o c i a d a , es e l a l c o h o l i s m o .

p2~)

El dficit d e cido flico es ms f r e c u e n t e q u e e l d e v i t a m i n a B ,.

pj")

U n a gastrectoma d i f i c u l t a la absorcin d e B , p o r la falta d e f a c t o r intrnseco, p e r o tambin la d e h i e r r o , p o r


12

la a u s e n c i a d e c i d o clorhdrico.

PJTJ

Las a n e m i a s megaloblsticas son h i p o r r e g e n e r a t i v a s (descenso d e los r e t i c u l o c i t o s ) .

p5~|

H e m o g r a m a : A u m e n t o d e l V C M . P u e d e n c o e x i s t i r otras c i t o p e n i a s .

pfr]

T a n t o e l dficit d e B
dficit d e B

12

12

c o m o e l d e cido flico a u m e n t a n la homocistena e n p l a s m a ; e n c a m b i o , slo e l

a u m e n t a e l c i d o metilmalnico.

p7"|

A l tratar u n a a n e m i a p o r dficit d e B , es a c o n s e j a b l e aadir c i d o flico al t r a t a m i e n t o .

pJTj

A n t e u n a a n e m i a c o n s o s p e c h a d e megaloblstica p e r o c o n r e t i c u l o c i t o s i n c r e m e n t a d o s h a y q u e d e s c a r t a r

|2

q u e se h a y a i n i c i a d o t r a t a m i e n t o .

6.1. Concepto y caracteres generales


Las a n e m i a s megaloblsticas, causadas p o r d e f i c i e n c i a d e f o l a t o o v i t a m i n a B , t i e n e n e n c o m n una alteracin
12

en la sntesis d e l A D N , y a q u e t a n t o el f o l a t o c o m o la v i t a m i n a B

12

p a r t i c i p a n e n u n a reaccin necesaria para la

sntesis d e d i c h o A D N , q u e consiste e n la formacin de t i m i d i l a t o a p a r t i r d e u r i d i l a t o . La transfusin d e c o n c e n trados d e hemates n o est i n d i c a d a e n este t i p o d e anemias.

Etiopatogenia
A causa d e la disminucin d e v e l o c i d a d d e sntesis d e A D N , se p r o d u c e u n a multiplicacin c e l u l a r lenta persist i e n d o u n d e s a r r o l l o citoplasmtico n o r m a l , y esta alteracin p r o v o c a los c a m b i o s morfolgicos caractersticos
de las a n e m i a s megaloblsticas, consistentes e n u n gran tamao d e los precursores d e las clulas sanguneas
en la mdula sea y en la sangre perifrica (MIR 98-99F, 1 2 8 ) . Los p r o g e n i t o r e s eritroides megaloblsticos t i e n d e n a destruirse e n la mdula sea. D e ah q u e la c e l u l a r i d a d m e d u l a r est a u m e n t a d a p e r o la produccin d e
e r i t r o c i t o s se e n c u e n t r e d i s m i n u i d a , este t r a s t o r n o se d e n o m i n a e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z . C o m o el trastorno afecta
tambin a otras series hematolgicas, es f r e c u e n t e la p a n c i t o p e n i a . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e , adems de la
GD

Preguntas

a n e m i a megaloblstica, otros trastornos, c o m o los sndromes mielodisplsicos (MIR 0 9 - 1 0 , 1 0 9 ) , la aplasia o el


h i p o t i r o i d i s m o , p u e d e n o c a s i o n a r a n e m i a macroctica.

- M I R 09-10, 1 0 9
M I R 07-08, 1 0 8

M I R 06-07, 108, 1 0 9
M I R 05-06, 1 1 0

Hallazgos en sangre perifrica y mdula sea

M I R 04-05, 1 0 9

M I R 01-02, 1 1 6
M I R 00-01, 1 1 2

M I R oo-oi F, 109,111
M I R 99-00, 2 5
-MIR99-00F, 1 3 1
- M I R 98-99, 1 1 7

-MIR98-99F,

14

126,128

Sangre perifrica (SP)


En la extensin d e SP: se v i s u a l i z a n hemates d e gran tamao ( m a c r o o v a l o c i t o s , c o n u n a u m e n t o d e V C M
y tambin d e l H C M ) , neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 1 7) q u e se n o r m o s e g m e n t a n c o n el trata-

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* T 1

Hematologa

m i e n t o (Figura 8). Los r e t i c u l o c i t o s n o se e n c u e n t r a n a u m e n t a d o s en

l a m i n a es sintetizada en el hgado. La t r a n s c o b a l a m i n a I (sintetizada en

el m o m e n t o del diagnstico (MIR 07-08, 1 0 8 ; M I R 06-07, 1 0 8 ; MIR

los neutrfilos) transporta la m a y o r parte d e la v i t a m i n a B,, c i r c u l a n t e

04-05, 109) pero s tras instaurar t r a t a m i e n t o en la fase d e r e c u p e r a -

c o m o c o n s e c u e n c i a d e su m a y o r v i d a m e d i a .

cin.
En la b i o q u m i c a srica: se o b s e r v a e l e v a c i n d e L D H srica, al
i g u a l q u e e n las h e m o l i s i s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin
d e las clulas hematopoyticas e n la mdula sea ( e r i t r o p o y e s i s

Etiologa

ineficaz).
Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
Disminucin de la absorcin.

.o

"

o '

Deficiencia

d e f a c t o r intrnseco: gastrectoma (MIR

de vitamina B

|2

[MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 9 ] d e la q u e se hablar p o s t e -

riormente).
-

Alteracin intestinal, sobre t o d o del leon t e r m i n a l : esprue t r o p i c a l , e n f e r m e d a d celaca, enteritis r e g i o n a l , reseccin intestinal,

neoplasias y procesos g r a n u l o m a t o s o s , e n f e r m e d a d d e W h i p p l e :
infeccin p o r Tropheryma

^Oa

p v f *

98-99F,

1 2 6 ) , a n e m i a p e r n i c i o s a (causa ms f r e c u e n t e d e malabsorcin

Oo <

whippelii.

Bacterias y parsitos q u e c o n s u m e n c o b a l a m i n a (sndrome del


"asa c i e g a " : s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o , infestacin p o r Diphyllobothrium

batum:

c e s t o d o q u e se e n c u e n t r a en el pescado).

D e f i c i e n c i a d e receptores leales para factor intrnseco (sndrom e d e I m e r s l u n d Crsbeck).


I n s u f i c i e n c i a pancretica e x o c r i n a : dficit o inactivacin d e proteasas pancreticas.

Figura 8. A n e m i a megaloblstica: m a c r o o v a l o c i t o s

y neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s

Frmacos (biguanidas, a n t i - H , c o l c h i c i n a , n e o m i c i n a , cido p2

aminosaliclico, a n t i c o n c e p t i v o s , a l c o h o l , c o l e s t i r a m i n a ) .

Mdula sea

Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la v i t a m i n a B

|2

de a l -

macn m e d i a n t e el xido nitroso d e la anestesia.


Adems d e u n c r e c i m i e n t o en el tamao d e los precursores hematopoyticos (maduracin megaloblstica), se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la
poblacin mielopoytica y hematopoytica, a c o n s e c u e n c i a del retard o en la divisin c e l u l a r .

Clnica
Adems d e las citadas alteraciones hematolgicas, q u e afectan n o sol a m e n t e a la serie roja, sino tambin al resto d e las series h e m a t o p o -

6.2. Anemia por deficiencia


de vitamina B

yticas, se o b j e t i v a n los siguientes trastornos: alteraciones

digestivas

(glositis atrfica d e H u n t e r y malabsorcin p o r afectacin d e la m u c o s a


intestinal), alteraciones neurolgicas q u e son m o t i v a d a s p o r alteracin

12

en la mielinizacin, ya q u e la v i t a m i n a B

]2

p a r t i c i p a en la formacin

d e una sustancia i m p r e s c i n d i b l e para la formacin d e m i e l i n a (la s-

Metabolismo

a d e n o s i l m e t i o n i n a ) . Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son


las polineuropatas.

La v i t a m i n a B , tambin d e n o m i n a d a c o b a l a m i n a p o r presentar c o b a l -

La alteracin ms caracterstica es la d e n o m i n a d a degeneracin c o m -

to en su molcula, aparece en a l i m e n t o s d e o r i g e n a n i m a l .

b i n a d a subaguda m e d u l a r , en d o n d e se p r o d u c e n alteraciones en los

c o r d o n e s laterales y posteriores d e la mdula e s p i n a l , manifestadas p o r


Los a l m a c e n e s d e v i t a m i n a B

12

se sitan f u n d a m e n t a l m e n t e en el hga-

alteracin d e la s e n s i b i l i d a d v i b r a t o r i a y p r o p i o c e p t i v a .

d o , y su n i v e l es t a n e l e v a d o q u e la d e f i c i e n c i a tarda aos en p r o d u cirse.

En fases avanzadas, se p u e d e ocasionar d e m e n c i a (descartar s i e m p r e la


d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a en personas c o n d e m e n c i a , ya q u e , tratadas

M e d i a n t e la a c c i n d e l c i d o clorhdrico y la p e p s i n a , se p r o d u c e

p r e c o z m e n t e , p u e d e n mejorar, al igual q u e en la d e m e n c i a

u n a liberacin d e la c o b a l a m i n a d e las protenas a l i m e n t i c i a s . A c o n -

por h i p o t i r o i d i s m o ) .

tinuacin, la v i t a m i n a B

l2

provocada

se u n e al f a c t o r intrnseco ( e l a b o r a d o p o r

las clulas parietales gstricas), q u e t r a n s p o r t a la v i t a m i n a B

l2

a lo

l a r g o d e t o d o el i n t e s t i n o d e l g a d o hasta el leon t e r m i n a l , d o n d e , a

C u a n d o hay d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a , la mdula sea y el sistema


n e r v i o s o c o m p i t e n entre s para a p r o v e c h a r la escasa v i t a m i n a .

p a r t i r d e r e c e p t o r e s especficos, se p r o d u c e la absorcin d e la v i t a mina B

12

h a c i a el p l a s m a .

Por e l l o , caractersticamente, las a l t e r a c i o n e s neurolgicas n o s i e m p r e se p r e s e n t a n c o n a l t e r a c i o n e s hematolgicas ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 6 ;


est u n i d a a la t r a n s c o b a l a m i n a . La trans-

M I R 00-01 F, 1 0 9 ) , e i n c l u s o los t r a s t o r n o s neurolgicos ms g r a v e s

c o b a l a m i n a II es la p r i n c i p a l protena d e transporte d e la v i t a m i n a a b -

En la sangre, la v i t a m i n a B

se s u e l e n v e r en p a c i e n t e s c o n a n e m i a s p o c o i m p o r t a n t e s ( M I R 9 9 -

s o r b i d a de novo,

00, 25).

12

p e r o presenta u n a corta v i d a m e d i a . D i c h a transcoba-

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15

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Diagnstico

1 0 9 ) . El d e f e c t o f u n d a m e n t a l es u n a a t r o f i a c r n i c a d e la m u c o s a

( T a b l a s 6 y 7)

gstrica oxntica (clulas p a r i e t a l e s ) , d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o q u e


c o n d u c e a u n a a u s e n c i a d e secrecin d e f a c t o r intrnseco y H C l .

La f o r m a ms sencilla consiste en d e t e r m i n a r la concentracin srica d e

Puesto q u e la c o b a l a m i n a slo se a b s o r b e u n i d a al f a c t o r intrnseco

v i t a m i n a B , (aunque no siempre est d i s m i n u i d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 112). Se

(Fl) e n el leon, r e p r o d u c e u n a malabsorcin d e v i t a m i n a B

puede observar tambin u n i n c r e m e n t o en la eliminacin urinaria d e

lugar al dficit d e

12

12

dando

B .
|2

cido metilmalnico (que n o se o b j e t i v a en la deficiencia d e folato) (MIR


00-01 F, 111), al igual q u e i n c r e m e n t o d e los niveles sricos de homocistena y cido metilmalnico (MIR 05-06, 1 1 0 ; M I R 99-00F, 131).
COBALAMINA

FOLATO

DIAGNSTICO

TEST

(PG/ML)

(NG/ML)

PROBABLE

DE METABOLITOS

>300

I m p r o b a b l e dficit d e

>4

<200

cido flico o B

200-300

>4

>300

<2

deB

No

familiar.

Etiopatogenia

12

C o m p a t i b l e c o n dficit

No

d e cido flico

combinado de B

Se trata d e una destruccin a u t o i n m u n i t a r i a d e las clulas parietales

12

y cido

gstricas, objetivndose en el suero del 9 0 % d e los pacientes a n t i c u e r -

flico o dficit d e cido

pos IgG c o n t r a clulas parietales y A c c o n t r a el Fl (ms especficos) en


un 6 0 % . Por e l l o se asocia a otros trastornos a u t o i n m u n i t a r i o s , sobre
todo, tiroideos.

C o m p a t i b l e c o n dficit
d e cido flico o a n e m i a

2-4

n o relacionada c o n dficit

La a n e m i a p e r n i c i o s a es u n proceso p r e m a l i g n o , p o r lo q u e es n e c e -

de vitaminas

sario el s e g u i m i e n t o del p a c i e n t e para el diagnstico p r e c o z d e cncer

Tabla 6. Aproximacin diagnstica al dficit d e B

CIDO METILMALNICO

HOMOCISTEINA

(R.N 7 0 - 2 7 0 NM)

T O T A L (R.N 5-14 M L )

Incrementado

Incrementada

12

gstrico.

y cido flico

Clnica

DIAGNSTICO
Se c o n f i r m a el dficit
d e B , el d e cido f o l l e o
12

es an p o s i b l e
Probable dficit
Normal

Incrementada

d e cido flico < 5 %


p u e d e t e n e r dficit
deB

Normal

en

No

flico aislado

>300

6 0 aos a u n q u e e x i s t e u n a v a r i a n t e

1 2

Descartar dficit d e B

<2

en mayores

razas d e l n o r t e d e E u r o p a y a f r o a m e r i c a n o s . P r e s e n t a a g r u p a c i n

C o m p a t i b l e c o n dficit
<200

Suele aparecer

e n t r e los 1 0 - 2 0 a o s ( a n e m i a p e r n i c i o s a j u v e n i l ) . Se o b s e r v a

12

C o m p a t i b l e c o n dficit

>4

Distribucin

1 2

Su clnica es s u p e r p o n i b l e a la descrita en la del dficit d e B . La ane|2

mia tiene un c o m i e n z o insidioso que empeora lentamente.


Como

consecuencia

d e la a c l o r h i d r i a ( M I R

06-07, 108) puede

p r o d u c i r s e u n a d i s m i n u c i n d e la a b s o r c i n d e l h i e r r o d e los a l i mentos.

Se e x c l u y e el dficit

Normal

deB

Diagnstico

1 2

Tabla 7. Test d e m e t a b o l l t o s

El m i s m o q u e para la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a (descrito en el apar-

Tratamiento

t a d o anterior).

Determinacin d e a n t i c u e r p o s anti-clula parietal gstrica y a n t i factor intrnseco.

T r a t a m i e n t o d e la causa subyacente.

Administracin d e v i t a m i n a B

|2

( i n t r a m u s c u l a r ) . Se p r o d u c e u n a

Prueba de S c h i l l i n g en la q u e se observa absorcin de B

]2

al aadir

Fl. D i c h a p r u e b a consta d e varias partes (Figura 9).

respuesta r e t i c u l o c i t a r i a rpida al c u a r t o o q u i n t o da c o n n o r m a lizacin de los parmetros en 1-1,5 meses. Es a c o n s e j a b l e

la a d -

ministracin d e cido flico, ya q u e la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a


o c a s i o n a a su v e z u n dficit i n t r a c e l u l a r de f o l a t o .

Tratamiento
Administracin d e v i t a m i n a B

12

parenteral q u e d e b e mantenerse de p o r

vida.

6.3. Anemia perniciosa

Estos pacientes estn predispuestos a presentar plipos gstricos c o n


una i n c i d e n c i a d e a d e n o c a r c i n o m a gstrico d e casi el d o b l e d e un s u -

La a n e m i a

perniciosa

(o e n f e r m e d a d

de Addison-Biermer)

c a u s a ms f r e c u e n t e d e malabsorcin d e v i t a m i n a B
16

12

es la

(MIR 06-07,

j e t o sano, p o r lo q u e es necesario el s e g u i m i e n t o endoscpico para u n


diagnstico p r e c o z .

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Hematologa

A u m e n t o de consumo: e m b a r a z o , i n f a n cia, h e m o p o y e s i s
^

Administracin B

12

hiperactiva, hipertiroi-

dismo.

Activacin bloqueada de folatos: a n t a g o -

marcada por radioistopo (v.o.)

nistas i n h i b i d o r e s d e la f o l a t o reductasa:

metotrexato,

trimetoprim,

hidantonas,

barbitricos, t r i a m t e r e n o .

Eliminacin urinaria

Incremento de prdidas: la enteropata


pierde-protenas, hemodilisis, h e p a t o p a ta crnica.

>7%

< 5%

Dficit aporte

Administracin B12 oral

Clnica de la deficiencia
de f o l a t o

Factor intrnseco

Eliminacin urinaria

La m i s m a q u e la d e f i c i e n c i a d e c o b a l a m i n a , sin t r a s t o r n o s neurolgicos, ya q u e el

>7%

Anemia perniciosa

c i d o flico n o es n e c e s a r i o para la sntesis

<5%

Se. bacteriano:

de mielina.

Eliminacin urinaria > 7 %

tras administracin B12 + Antibitico

Diagnstico

Insuf. pancretica: Elimancin urinaria > 7 %

tras administracin B12 + Lipasa colipasa

Alteracin del leon: Hay persistencia de eliminacin


urinaria < 5 %

Disminucin d e f o l a t o srico (< 4 ng/ml).


Disminucin

folato

intraeritrocitario

(< 1 0 0 n g / m l ) .
Figura 9. Test d e Schilling

Las c o n c e n t r a c i o n e s

6.4. Anemia por deficiencia de folato

sricas de f o l a t o p u e -

d e n reflejar alteraciones recientes en el a p o r te, sin e m b a r g o , la concentracin d e f o l a t o en los e r i t r o c i t o s n o est


s o m e t i d a a esas f l u c t u a c i o n e s y es u n ndice ms f i d e d i g n o d e los d e psitos d e f o l a t o q u e el f o l a t o srico.

Es la causa ms frecuente d e a n e m i a megaloblstica.

Tratamiento

M e t a b o l i s m o del f o l a t o

Administracin d e cido flico (v.o.) 1 mg/24 h cambindose a cido


El cido flico, tambin d e n o m i n a d o p t e r o i l monoglutmico, es u n a

folnico p o r va parenteral si n o existe respuesta.

f o r m a i n a c t i v a q u e precisa activarse p o r la accin d e las f o l a t o reductasas del o r g a n i s m o , para transformarse en la f o r m a activa, tambin

Si se trata d e una a n e m i a p o r alteracin en las f o l a t o reductasas, debe

d e n o m i n a d a cido tetrahidroflico o cido folnico.

administrarse cido folnico (que es la f o r m a activa) p o r va oral o p a renteral (1 mg/24 h).

El cido flico a p a r e c e n o s o l a m e n t e en p r o d u c t o s crnicos, sino t a m Se aconseja a d m i n i s t r a r cido flico a los pacientes c o n procesos he-

bin en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.

molticos crnicos, ya q u e el i n c r e m e n t o d e la h e m o p o y e s i s
Q

RECUERDA

La vitamina B
en leon.

se absorbe

ocasiona

Se absorbe f u n d a m e n t a l m e n t e en el

h i p e r c o n s u m o d e cido flico y p u e d e ocasionarse u n a d e f i c i e n c i a d e

y e y u n o y se a l m a c e n a en el hgado

d i c h o cido (crisis megaloblstica).

(las reservas d e f o l a t o hepticas son


tiles s o l a m e n t e para tres o c u a t r o
meses, a d i f e r e n c i a d e las d e v i t a -

m i n a E , q u e p u e d e n tardar hasta tres a seis aos en agotarse).


12

Etiologa de la deficiencia de f o l a t o

6.5. Cmo se estudiara a un paciente


con anemia macroctica? ( F i g u r a 10)
En p r i m e r lugar, hay q u e t e n e r e n c u e n t a q u e , adems d e la a n e m i a

Disminucin de aporte: desnutricin, e t i l i s m o .

megaloblstica, o t r o s t r a s t o r n o s , c o m o los sndromes mielodisplsi-

Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos ( a n t i c o n v u l s i -

cos, la a p l a s i a o el h i p o t i r o i d i s m o , p u e d e n o c a s i o n a r a n e m i a m a c r o -

vos y a n t i c o n c e p t i v o s ) .

ctica.

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17

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Es e s e n c i a l el e s t u d i o d e la extensin d e sangre perifrica, e n b u s c a d e

z a r u n a s p i r a d o d e m d u l a sea si n o e x i s t e r e s p u e s t a e n 1 0 das tras

h a l l a z g o s sugestivos d e a n e m i a megaloblstica, c o m o la h i p e r s e g m e n -

iniciar tratamiento adecuado

tacin d e los neutrfilos o los m a c r o o v a l o c i t o s .

definitivo.

c o n el f i n d e o b t e n e r el diagnstico

D e b e n s o l i c i t a r s e n i v e l e s sricos d e v i t a m i n a E> , c i d o f l i c o , c i d o

Una

m e t i l m a l n i c o y h o m o c i s t e n a . En ltima i n s t a n c i a , se p u e d e

aclararse m e d i a n t e el test d e S c h i l l i n e .

12

reali-

v e z c o n f i r m a d a la c a r e n c i a d e c o b a l a m i n a , la p a t o g e n i a

puede

VCM>98fL

Vitamina B, , cido flico, metabolitos


si procede (vanse Tablas 6 y 7),
hormonas tiroideas
2

Frotis de SP

Rasgos displsicos

Mielodisplasia

Pancitopenia

B, !

Hipersegmentacin
de neutrfilos
> 5 segmentos

Aplasia medular

Test de metabolitos +
(si se precisa)

cido flico I

Anemia megaloblstica

TSH T , T 3
T4 4-

Hipotiroidismo

Si se sospecha mielodisplasia, aplasia o etiologa no aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula sea
Figura 10. P r o c e d i m i e n t o g e n e r a l para el e s t u d i o d e la a n e m i a macroctica

Casos clnicos representativos

H o m b r e de 27 aos, con antecedentes de enfermedad de Crohn y reseccin de


leon terminal hace 3 aos, presenta intensa astenia y palidez cutaneomucosa.
En la bioqumica destaca L D H 2.730 Ul/I y b i l i r r u b i n a 1,7 mg/dl. En el hemograma muestra 2,9 x 109 leucocitos/l con recuento diferencial n o r m a l , hemoglobina
7,5 g/dl, hematocrito 2 2 % , V C M 135 fL y 105 x 109 plaquetas/l. El recuento de
reticulocitos es 1 % y en el frotis de sangre perifrica se observan abundantes
neutrfilos hipersegmentados. jCul sera su j u i c i o diagnostico ms probable y su
a c t i t u d teraputica inicial?

18

1) Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir concentrado de hemates.


2) Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B . Iniciar vitamina B parenteral
y cido flico oral.
3) Anemia hemoltica. Iniciar corticoides.
4) Sndrome mielodisplsico. Transfundir concentrados d e hemates.
5) Anemia megaloblstica por dficit de cido flico. Iniciar cido flico oral.
12

MIR 07-08, 108; RC: 2

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12

Hematologa

07.
ANEMIAS

HEMOLITICAS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
El grupo de anemias
ms preguntado son las
hemolticas. Es conveniente
estudiar muy bien las
preguntas de aos anteriores
y comprender el porqu
de cada respuesta. Es muy
importante que se conozcan
las caractersticas bioqumicas
de estas anemias.

Q~J

La h e m o l i s i s a c o r t a la v i d a m e d i a d e l hemate. La respuesta m e d u l a r es u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e estas


clulas ( a n e m i a s r e g e n e r a t i v a s , c o n a u m e n t o d e los r e t i c u l o c i t o s ) .

pj]

Las a n e m i a s hemolticas s u e l e n ser normocticas, c o n a u m e n t o d e la L D H y d e la b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a .

pj]

La h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r g r a v e p r o d u c e h e m o g l o b i n u r i a y h e m o s i d e r i n u r i a .

rj~]

En n u e s t r o m e d i o , es m u c h o ms f r e c u e n t e la t a l a s e m i a p q u e la a .

jjf)

T a n t o la f e r r o p e n i a c o m o el rasgo talasmico t i e n e n el V C M d i s m i n u i d o , p e r o se d i s t i n g u e n e n la C H C M
( n o r m a l e n rasgo talasmico, d i s m i n u i d a e n la f e r r o p e n i a ) .

pjfj
p7"|

Los a n t i c u e r p o s fros s u e l e n ser I g M ; los c a l i e n t e s , I g G .


La h e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a ( H P N ) p r o d u c e h e m o l i s i s , p a n c i t o p e n i a y t r o m b o s i s . Se d i a g n o s t i c a
c o n citometra d e f l u j o (dficit d e C D 5 5 y C D 5 9 ) .

7.1. Generalidades
Se d e n o m i n a h e m o l i s i s a la destruccin d e hemates. Si la destruccin d e hemates es superior a la v e l o c i d a d d e
regeneracin m e d u l a r , s o b r e v i e n e la a n e m i a .

Clasificacin
Segn q u e la causa d e la a n e m i a hemoltica c o r r e s p o n d a a u n d e f e c t o p r o p i o del hemate o a u n a accin externa
al m i s m o , las a n e m i a s se c l a s i f i c a n en anemias hemolticas d e causa intracorpuscular o extracorpuscular.

Las

h e m o l i s i s hereditarias son ntracorpusculares y las a d q u i r i d a s e x t r a c o r p u s c u l a r e s , e x c e p t o la h e m o g l o b i n u r i a


paroxstica n o c t u r n a .

RECUERDA
A n e m i a hemoltica h e r e d i t a r i a : i n t r a c o r p u s c u l a r . A n e m i a hemoltica a d q u i r i d a : e x t r a c o r p u s c u l a r .

En v i r t u d del lugar d o n d e o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e la h e m o l i s i s , denominndose entonces h e m o l i s i s intravas(T)

Preguntas

MIR 09-10, 103, 104


MIR 08-09, 116
MIR 07-08, 109
MIR 06-07, 109
MIR 05-06, 127
MIR 04-05, 112
MIR 03-04, 63, 68
MIR 01-02, 114, 144
MIR 00-01F, 113, 118
MIR99-00F, 126
MIR 98-99, 119
MIR 97-98, 92, 95, 238

cular a a q u e l l a d o n d e la destruccin d e hemates o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en el aparato c i r c u l a t o r i o y h e m o l i sis extravascular a la q u e t i e n e lugar p r e d o m i n a n t e m e n t e en el b a z o .

Etiopatogenia
C o m o consecuencia de la destruccin de hemates, se p r o d u c e u n incremento de L D H srica y de b i l i r r u b i n a i n d i recta en el suero (MIR 06-07, 109). A causa del c o m p o n e n t e hemoltico intravascular, la liberacin d e h e m o g l o b i n a
desde el interior del hemate p r o d u c e una disminucin de una protena srica d e n o m i n a d a haptoglobina, q u e es
la protena a la q u e se u n e la h e m o g l o b i n a l i b e r a d a , producindose u n a disminucin d e la h a p t o g l o b i n a

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19

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

l i b r e . El p i g m e n t o h e m o d e la h e m o g l o b i n a p u e d e unirse tambin a

Esferocitosis hereditaria o e n f e r m e d a d d e Minkowski-Chauffard

otra protena t r a n s p o r t a d o r a d e n o m i n a d a h e m o p e x i n a . Si la h e m o l i s i s
intravascular es grave, se p r o d u c e u n a g o t a m i e n t o d e la h a p t o g l o b i n a

Es la a n e m i a hemoltica congnita ms f r e c u e n t e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 2 6 ) .

libre, c o n l o q u e q u e d a h e m o g l o b i n a suelta en el plasma, q u e al llegar

Etiopatogenia. Se trata d e u n trastorno en las protenas de m e m b r a -

al glomrulo renal, p u e d e filtrarse en el m i s m o y aparecer en la o r i n a .

na: (ankirina en el 5 0 % d e los pacientes, b a n d a 3 en el 2 5 % y es-

Por d i c h o m o t i v o , la presencia d e h e m o g l o b i n u r i a se t r a d u c e s i e m p r e

p e c t r i n a en el 2 5 % restante) q u e ocasiona u n a n c l a j e defectuoso d e

en una h e m o l i s i s d e p r e d o m i n i o intravascular, y adems, d e caracters-

los fosfolpidos. A l n o encontrarse b i e n anclada la bicapa lipdica, se

ticas graves. Lo q u e n o se e n c u e n t r a en la o r i n a es b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a ,

p i e r d e n fosfolpidos de m e m b r a n a por lo q u e los hemates a d q u i e -

ya q u e esta n o p u e d e filtrarse en el rion. C o m o compensacin a la

ren f o r m a esfrica y se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d d e

destruccin de hemates, se p r o d u c e una respuesta m e d u l a r , q u e se

la m e m b r a n a al sodio y al agua. Esto ocasiona u n a hinchazn del

t r a d u c e en u n i n c r e m e n t o d e la c a n t i d a d d e r e t i c u l o c i t o s y p o l i c r o m a -

hemate a d q u i r i e n d o este u n a f o r m a d e hemate hiperesfrico p o r

tfilos en sangre perifrica.

la q u e se r e c o n o c e la e n f e r m e d a d . Estos esferocitos son clulas q u e


carecen d e c a p a c i d a d de adaptacin a la microcirculacin, c o n l o
q u e , al llegar a los sinusoides esplnicos, n o p u e d e n atravesarlos,

Clnica

q u e d a n d o atrapados en d i c h a microcirculacin y s u f r i e n d o u n a destruccin (Figura 12).

Desde el p u n t o d e vista clnico, las anemias hemolticas se suelen c a racterizar p o r la trada a n e m i a , i c t e r i c i a y, f r e c u e n t e m e n t e , e s p l e n o m e galia (MIR 09-10, 1 0 3 ) .

7.2. Anemias hemolticas congnitas


Se r e c o n o c e n tres tipos.
Defectos de m e m b r a n a del hemate.

Enzimopatas o trastornos del m e t a b o l i s m o del hemate.


Defectos de la h e m o g l o b i n a .

Defectos de m e m b r a n a del hemate


La m e m b r a n a del hemate presenta u n a capa d e lpidos e x t e r n a , q u e
t i e n e c o m o f i n a l i d a d el a i s l a m i e n t o del hemate e i m p e d i r la p e r m e a b i l i d a d excesiva al agua. Por d e n t r o de la capa lipdica se e n c u e n t r a u n
c i t o e s q u e l e t o d e protenas, q u e t i e n e c o m o f i n a l i d a d m a n t e n e r los lpidos en la m e m b r a n a del hemate y f a c i l i t a r la adaptacin d e la m o r f o loga del hemate en las diferentes zonas d e la microcirculacin. Entre
las protenas de m e m b r a n a del hemate, la ms i m p o r t a n t e recibe el
n o m b r e d e espectrina (Figura 11).

Figura 12. Patogenia d e la esferocitosis

Clnica. D e s d e el p u n t o d e vista clnico,


la e n f e r m e d a d cursa c o n m a n i f e s t a c i o n e s
variables, desde
ticas

las personas

hasta personas

asintom-

c o n grave

anemia

hemoltica congnita. C o m o e n la m a y o r
p a r t e d e las a n e m i a s

hemolticas,

suele

haber ictericia y esplenomegalia asociada


a la a n e m i a . En s i t u a c i o n e s especiales se
p u e d e p r o d u c i r u n a g r a v a m i e n t o d e la h e m o l i s i s (crisis hemolticas), g e n e r a l m e n t e
desencadenadas

p o r procesos i n f e c c i o s o s

q u e p r o d u c e n u n a estimulacin d e l sistem a m o n o n u c l e a r fagoctico. Los p a c i e n t e s


c o n procesos hemolticos crnicos p u e d e n tener tambin u n a g r a v a m i e n t o d e la
a n e m i a c o m o c o n s e c u e n c i a d e l o q u e se
denominan

crisis

aplsicas,

producidas

p o r infeccin p o r el p a r v o v i r u s B-19, y
Figura 1 1 . E s q u e m a d l a m e m b r a n a d e l hemate

20

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tambin l o q u e se d e n o m i n a crisis megalo-

Hematologa

blstica, q u e consiste en una sobreutilizacin d e cido flico c o m o

Eliptocitosis hereditaria

c o n s e c u e n c i a d e la h i p e r p l a s i a m e d u l a r .
Trastorno autosmico d o m i n a n t e , ms f r e c u e n t e c o m o rasgo q u e la
esferocitosis hereditaria en algunas zonas del m u n d o , pero q u e habi-

RECUERDA
En los p a c i e n t e s c o n a n e m i a s hemolticas es f r e c u e n t e el dficit d e c i d o
flico p o r l o q u e se r e c o m i e n d a a p o r t a r l o d e f o r m a c r n i c a .

t u a l m e n t e n o p r o d u c e manifestaciones clnicas. Consiste en u n d e f e c t o


d e la espectrina, q u e o c a s i o n a u n a f o r m a elptica a n o r m a l del hemate,
p e r o n o se acompaa d e f r a g i l i d a d osmtica.

O t r a s c o m p l i c a c i o n e s d e la e s f e r o c i t o s i s h e r e d i t a r i a son la c o l e l i -

La piropoiquilocitosis

tiasis ( c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n litiasis b i l i a r y e d a d j o v e n d e b e s u -

lacin c o n la e l i p t o c i t o s i s h e r e d i t a r i a y se c a r a c t e r i z a p o r hemates

g e r i r h e m o l i s i s crnica), mielopata e s p i n a l s i m i l a r a la esclerosis

microcticos d e morfologa i r r e g u l a r q u e se r o m p e n a 4 5 .

mltiple, miocardiopata y lceras m a l e o l a r e s .

h e m o l i s i s i n t e n s a d e s d e la niez y r e s p o n d e p a r c i a l m e n t e a la es-

D i a g n s t i c o . A d e m s d e las caractersticas g e n e r a l e s
en

las g e n e r a l i d a d e s

de anemias

citadas

hemolticas (elevacin

hereditaria

es u n a e n t i d a d rara q u e t i e n e r e Produce

plenectoma.

de

L D H srica y b i l i r r u b i n a i n d i r e c t a , i n c r e m e n t o d e r e t i c u l o c i tos y p o l i c r o m a t f i l o s e n s a n g r e perifrica), e n esta a n e m i a se

Estomatocitosis hereditaria

o b j e t i v a n e s f e r o c i t o s ( F i g u r a 1 3 ) . Los e s f e r o c i t o s n o s o n p a t o g n o m n i c o s d e esta e n f e r m e d a d , y a q u e t a m b i n p u e d e n o b j e -

Es u n t r a s t o r n o p a r e c i d o a la esferocitosis hereditaria, p e r o m u c h o ms

t i v a r s e e n las a n e m i a s i n m u n o h e m o l t i c a s . S es caracterstico

raro, e n el q u e existe tambin u n t r a s t o r n o en la espectrina y en la

d e esta e n f e r m e d a d q u e los e s f e r o c i t o s p r e s e n t e n u n a u m e n -

p e r m e a b i l i d a d en la m e m b r a n a , c o n lo q u e los hemates se destruyen

t o d e la C H C M , y a q u e la p r d i d a d e m e m b r a n a d e l h e m a t e

tambin en el b a z o .

o c a s i o n a u n a d i s m i n u c i n d e la s u p e r f i c i e d e l m i s m o , y d a d o

q u e n o e x i s t e t r a s t o r n o e n la f o r m a c i n d e h e m o g l o b i n a , la
c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a d e c a d a h e m a t e se e n c u e n t r a
i n c r e m e n t a d a (esta es u n a a n e m i a d o n d e c a r a c t e r s t i c a m e n t e ,

Hidrocitosis. En algunos pacientes c o n estomatocitosis los hemates


estn turgentes c o n exceso d e iones y agua p o r l o q u e d i s m i n u y e la
hemoglobina corpuscular media.

a pesar d e q u e p u e d e h a b e r m i c r o c i t o s i s e r i t r o c i t a r i a , la C H C M

Rh cero. Los hemates q u e n o expresan protenas del sistema Rh (Rh


cero) t i e n e n f o r m a d e e s t o m a t o c i t o y su v i d a m e d i a est a c o r t a d a .

se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a ) .
El V C M d e l hemate es n o r m a l o d i s m i n u i d o ( m i c r o e s f e r o c i t o s ) .
U n a p r u e b a caracterstica d e esta e n f e r m e d a d es la d e n o m i n a d a

Xerocitosis

p r u e b a d e h e m o l i s i s osmtica, q u e c o n s i s t e e n c o l o c a r los h e mates d e l p a c i e n t e e n u n m e d i o h i p o o s m o l a r , y o b s e r v a r c m o

Consiste en u n a f o r m a d e h e m o l i s i s en d o n d e existe u n a deshidratacin

se p r o d u c e la h e m o l i s i s p o r la alteracin d e la p e r m e a b i l i d a d

del hemate c o m o c o n s e c u e n c i a d e la prdida d e potasio y agua. La

c i t a d a d e la m e m b r a n a d e l hemate. Esta h e m o l i s i s osmtica se

h e m o l i s i s suele o c u r r i r c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s repetidos

p r e v i e n e a d m i n i s t r a n d o g l u c o s a al m e d i o , a d i f e r e n c i a d e las h e -

( c o m o , p o r e j e m p l o , la natacin).

m o l i s i s m e d i a d a s p o r enzimopatas o t r a s t o r n o s d e l m e t a b o l i s m o
d e l hemate.
T r a t a m i e n t o . En c a s o s e n los q u e e x i s t a h e m o l i s i s s i g n i f i c a t i v a
o a n e m i a i m p o r t a n t e , se d e b e r e a l i z a r e s p l e n e c t o m a , q u e se
aconseja

r e t r a s a r hasta los 5 o 6 a o s , y s i e m p r e r e a l i z a n d o

Enzimopatas o trastornos

del m e t a b o l i s m o del hemate

previamente vacunacin antineumoccica antimeningoccica


y c o n t r a H. influenzae.

La e s p l e n e c t o m a n o c u r a la e n f e r m e -

d a d , p e r o s d i s m i n u y e la h e m o l i s i s y p u e d e h a c e r

desaparecer

la a n e m i a .

Es c o n v e n i e n t e revisar el m e t a b o l i s m o del hemate (vase el A p a r t a d o


Fisiologa del eritrocito

del Captulo 1).

Adems, c o m o en todas las anemias hemolticas, es preciso a d m i nistrar cido flico para p r e v e n i r las crisis megaloblsticas.
Trastornos d e la va hexosa-monofosfato
D e f i c i e n c i a de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Es la causa ms f r e -

c u e n t e d e a n e m i a hemoltica enzimoptica y se t r a n s m i t e m e d i a n t e
h e r e n c i a ligada al c r o m o s o m a X (MIR 00-01 F, 118).

Etiopatogenia. La u t i l i d a d f u n d a m e n t a l del c i c l o d e las hexosas-monofosfato es la generacin d e N A D P H , c u y a f i n a l i d a d es r e d u c i r el


glutatin, q u e a su v e z evita la oxidacin d e los g r u p o s s u l f h i d r i l o s
de la h e m o g l o b i n a . La oxidacin d e los grupos s u l f h i d r i l o s p r o d u c e
m e t a h e m o g l o b i n a , q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r del hemate o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z , q u e o c a s i o n a h e m o l i s i s
intravascular y extravascular p o r lesin d e la m e m b r a n a del h e m a te.

Clnica. A l igual q u e la esferocitosis h e r e d i t a r i a , su clnica es m u y


v a r i a b l e , desde casos asintomticos o c o n h e m o l i s i s c o m p e n s a da hasta procesos hemolticos n e o n a t a l e s graves. En s i t u a c i o n e s
especiales, se p u e d e p r o d u c i r u n i n c r e m e n t o d e la h e m o l i s i s ( c r i sis hemoltica), q u e g e n e r a l m e n t e son s e c u n d a r i a s a i n f e c c i o n e s .

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21

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

O t r o s factores p r o d u c t o r e s d e crisis hemolticas son las s i t u a c i o n e s

u n i r s e a la c a d e n a d e g l o b i n a q u e se s i n t e t i z a d e f e c t u o s a m e n t e , p r e -

d e a c i d o s i s , la f i e b r e , el f a v i s m o (ingestin o inhalacin del p o l e n

c i p i t a e n el i n t e r i o r d e l hemate, o c a s i o n a n d o lesin del m i s m o y u n a

de habas, guisantes o a l c a c h o f a s ) o frmacos c o m o los antipal-

h e m o l i s i s , adems d e e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z .

d i c o s , nitrofurantona, cido nalidxico, s u l f a m i d a s , analgsicos o

v i t a m i n a K.

La herencia es autosmica recesiva.

Diagnstico. A p a r t e d e todas las alteraciones generales de los p r o -

r e c o n o c e n dos t i p o s d e B-talasemias.

el hemate, objetivndose carencia del e n z i m a . D i c h a dosificacin

no d e b e realizarse en sangre m u y rica en r e t i c u l o c i t o s (durante las


crisis hemolticas), ya q u e los r e t i c u l o c i t o s son hemates q u e presen

B - t a l a s e m i a s . Segn la g r a v e d a d clnica y la f o r m a gentica, se

cesos hemolticos, debe realizarse una dosificacin enzimtica en

Talasemia major

(anemia de Cooley) o talasemia homocigota. La

gran disminucin de sntesis de cadena B ocasiona u n descenso


i m p o r t a n t e de sntesis de h e m o g l o b i n a A,, c o n un c o n s i g u i e n t e

tan m a y o r c a n t i d a d de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

a u m e n t o de la formacin de h e m o g l o b i n a A

Tratamiento. Evitar las c o n d u c t a s q u e p r e d i s p o n e n a la crisis h e -

La grave a n e m i a o c a s i o n a un i n c r e m e n t o de e r i t r o p o y e t i n a , q u e

y h e m o g l o b i n a F.

moltica y a d m i n i s t r a r cido flico. La esplenectoma n o es curativa

a su vez da lugar a u n a e n o r m e hiperplasia de mdula sea,

y est i n d i c a d a en pacientes c o n hemolisis crnica. Rara vez est

o r i g i n a n d o m a l f o r m a c i o n e s seas en el nio, tales c o m o pseu-

i n d i c a d o t r a n s f u n d i r hemates.

doquistes en m a n o s y pies y d e f o r m i d a d de crneo, c o m o crneo


" e n c e p i l l o " (Figura 14), alteracin de la neumatizacin de los
senos y m a l a colocacin dentaria.

Trastornos de la va glucoltica o de Embden-Meyerhof


La deficiencia de piruvato-quinasa c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e
de trastornos enzimticos de la va glucoltica ( 9 0 % de los casos d e
hemolisis de d i c h o g r u p o ) . Su f r e c u e n c i a es a p r o x i m a d a m e n t e la dc i m a parte de la d e f i c i e n c i a de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y es
un trastorno q u e se t r a n s m i t e de f o r m a autosmica recesiva. N o tiene
p e c u l i a r i d a d e s especficas.

Trastornos del metabolismo de los nucletidos


D e f i c i e n c i a de pirimidna-5'-nucleotidasa. La ausencia d e este e n z i m a evita la destruccin del A R N degenerado, lo q u e o c a s i o n a una
precipitacin del m i s m o q u e da lugar a un p u n t e a d o basfilo similar
al del saturnismo.

Exceso de la e n z i m a eritrocitaria deaminasa de adenosina.

Ocasio-

na una disminucin de la formacin de ATP del hemate.

Defectos de la h e m o g l o b i n a
La h e m o g l o b i n a n o r m a l est c o n s t i t u i d a por c u a t r o cadenas g l o b i n a

Figura 14. Talasemia: crneo "en c e p i l l o "

y c u a t r o ncleos d e h e m o . En el hemate a d u l t o , el 9 7 % de la h e m o g l o b i n a est c o n s t i t u i d a p o r la d e n o m i n a d a h e m o g l o b i n a A, f o r m a d a


por dos cadenas a y dos cadenas p (a2-p2), un 2 % est f o r m a d a p o r

A su vez, la disminucin de cadena p ocasiona u n a u m e n t o de

(a2-82) y u n 1 % de h e m o g l o b i n a fetal F (ct2-y2).

h e m o g l o b i n a fetal, q u e presenta una m a y o r a f i n i d a d por el ox-

Los genes de la cadena a se e n c u e n t r a n en el c r o m o s o m a 16, y los del

g e n o , c o n lo q u e existe una cesin defectuosa de oxgeno hacia

la h e m o g l o b i n a A

los t e j i d o s y, p o r t a n t o , h i p o x i a tisular crnica, q u e i n c r e m e n t a la

resto, en el c r o m o s o m a 1 1 .

formacin de e r i t r o p o y e t i n a , y esto a su vez p r o d u c e una m a y o r


hiperplasia m e d u l a r y u n a u m e n t o de absorcin de h i e r r o , c o n

Existen dos tipos d e trastornos d e la h e m o g l o b i n a :


D e f e c t o de sntesis de cadenas de g l o b i n a (talasemias).

la c o n s i g u i e n t e hemosiderosis secundaria.

Formacin anmala d e cadenas d e g l o b i n a (hemoglobinopatas

Adems de la a n e m i a hemoltica, los pacientes presentan orga-

p r o p i a m e n t e dichas).

n o m e g a l i a s p o r hematopoyesis e x t r a m e d u l a r (hepatoesplenomegalia). C o m o c o n s e c u e n c i a de la hemosiderosis secundaria, se


p r o d u c e n anomalas en el f u n c i o n a m i e n t o del hgado, glndulas
e n d o c r i n a s y, sobre t o d o , del corazn, causante f u n d a m e n t a l del

Defectos de la sntesis de globina o talasemias

m a l pronstico de la e n f e r m e d a d y la m o r t a l i d a d de los nios.


La disminucin de sntesis de cadenas B (P-talasemias) es ms f r e c u e n -

El diagnstico debe sospecharse en un paciente c o n hemolisis

te en el rea mediterrnea (y, por t a n t o , en nuestro m e d i o ) , O r i e n t e

congnita grave, microcitosis e hipocroma. Se c o n f i r m a mediante

prximo y frica, mientras q u e la disminucin de sntesis de cadenas a

electroforesis de h e m o g l o b i n a , q u e objetiva descenso de h e m o g lobina A, e i n c r e m e n t o de h e m o g l o b i n a A y h e m o g l o b i n a F.

(a-talasemias) es ms frecuente en Asia.

O t r o detalle a tener en cuenta es q u e las alteraciones clnicas de


En las t a l a s e m i a s , el d e f e c t o hemoltico es p r o v o c a d o p o r el e x c e s o

las p-talasemias no aparecen en el recin n a c i d o , sino hasta los

de c a d e n a de g l o b i n a q u e se s i n t e t i z a n o r m a l m e n t e , q u e al n o p o d e r

6-8 meses d e v i d a . Es entonces c u a n d o la h e m o g l o b i n a F debe

22

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Hematologa

ser s u p l i d a p o r la h e m o g l o b i n a A d e l a d u l t o , p e r o el dficit de

f a l c i f o r m e ) . Estos hemates colapsan la microcirculacin sangunea,

cadenas B i m p i d e su sustitucin.

o c a s i o n a n d o las d e n o m i n a d a s crisis vasooclusivas,

El t r a t a m i e n t o d e eleccin, s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , d e b e ser el

isquemia d e rganos mltiples, y e n situaciones p r o l o n g a d a s , infar-

trasplante alognico d e precursores hematopoyticos, ya q u e se

tos. Adems, la alteracin d e la d e f o r m a b i l i d a d d e l hemate o c a s i o -

trata d e una e n f e r m e d a d gentica.

na la destruccin d e l m i s m o y, por t a n t o , su h e m o l i s i s intravascular.

que producen

En casos e n los q u e n o se p u e d a realizar u n trasplante, la esple-

Los infartos subclnicos suelen ser ms frecuentes, f u n d a m e n t a l -

nectoma m e j o r a la sintomatologa d e la e n f e r m e d a d .

m e n t e e n la mdula renal, ya q u e p o r ser u n m e d i o hipertnico,

D a d a la g r a v e d a d d e la a n e m i a , se aconseja

se p r o d u c e extraccin d e agua del hemate e infartos e n la p a p i l a .

realizar t r a n s f u -

siones sanguneas. Las transfusiones evitan las m a l f o r m a c i o n e s

Estos m i c r o i n f a r t o s medulares renales se r e c o n o c e n

seas, al d i s m i n u i r el estmulo d e la hiperplasia m e d u l a r p o r la

aparicin de isostenuria. O t r o s rganos e n los q u e c o n f r e c u e n c i a

e r i t r o p o y e t i n a . D e b e n administrarse c o n u n q u e l a n t e del hierro

aparecen

tal c o m o la d e s f e r r o x a m i n a o deferasirox, para evitar la sobrecar-

ras maleolares) y el p r o p i o b a z o , q u e c o m o c o n s e c u e n c i a

ga d e h i e r r o .

infartos d e repeticin, va p e r d i e n d o su funcin, ocasionndose u n

m e d i a n t e la

infartos son huesos, c e r e b r o , pulmn, rion, piel (lced e los

N o existen frmacos q u e i n c r e m e n t e n la formacin d e cadena B,

h i p o e s p l e n i s m o , tambin d e n o m i n a d o "autoesplenectoma", q u e

pero se ha o b s e r v a d o q u e los hemates en los q u e existe m a y o r

f a v o r e c e las i n f e c c i o n e s p o r grmenes e n c a p s u l a d o s . D e h e c h o , la

c a n t i d a d de h e m o g l o b i n a fetal presentan u n a v i d a m e d i a ms

sepsis neumoccica es la causa ms f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d e n es-

p r o l o n g a d a y la a n e m i a m e j o r a . Frmacos q u e i n c r e m e n t a n la

tos nios. Los infartos seos (Figura 15) p u e d e n sobreinfectarse, y es

sntesis d e cadenas y (y, p o r t a n t o , h e m o g l o b i n a fetal) son el b u -

tpica la infeccin p o r Salmonella

(MIR 97-98, 2.38).

tirato, la 5-azacitidina y la h i d r o x i u r e a .
-

Talasemia

minor

o rasgo talasmico (heterocigotos

simples).

Estas personas n o presentan prcticamente a n e m i a ni s i n t o m a t o loga, y c o r r e s p o n d e n a la v a r i a n t e clnica ms frecuente. D e b e


sospecharse

u n rasgo talasmico en u n p a c i e n t e q u e presenta

m i c r o c i t o s i s i m p o r t a n t e c o n un nmero n o r m a l o l i g e r a m e n t e
i n c r e m e n t a d o d e hemates (los ndices corpusculares, sobre t o d o
el V C M , son el m e j o r mtodo d e c r i b a d o e n estas pacientes).
U n rasgo d i f e r e n c i a l c o n la f e r r o p e n i a es q u e , e n estos casos, la
C H C M es n o r m a l , a d i f e r e n c i a d e la f e r r o p e n i a , en d o n d e est
d i s m i n u i d a . Tambin se detecta u n a u m e n t o ligero d e h e m o g l o b i n a A (MIR 09-10, 1 0 4 ; M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 9 ; M I R 0 1 - 0 2 , 1 1 4 ; M I R
2

01-02, 144).
a-talasemias. Son formas clnicas m u c h o ms raras en nuestro m e d i o .
Su gravedad clnica tambin es variable, al igual q u e las B-talasemias,
v a r i a n d o desde formas congnitas graves hasta rasgos asintomticos.
La disminucin d e sntesis d e cadena a en f o r m a s graves p r o d u c e
una formacin d e tetrmeros d e c a d e n a y ( h e m o g l o b i n a Bart) y t e -

Figura 15. D r e p a n o c i t o s i s : i n f a r t o seo

trmeros d e c a d e n a (3 ( h e m o g l o b i n a H ) . En el rasgo a , a d i f e r e n c i a
del rasgo (3, n o hay i n c r e m e n t o d e H b A ni H b F (Tabla 8).
2

El diagnstico se basa e n u n a a n e m i a hemoltica acompaada de


crisis dolorosas vasooclusivas, y se demuestra p o r la electroforesis

a-TALASEMIA

B-TALASEMIA

P (H)

A,

Y (BART)

tA yF

de h e m o g l o b i n a s .
El t r a t a m i e n t o , d u r a n t e las crisis vasooclusivas, es f u n d a m e n t a l realizar analgesia ( i n c l u y e n d o opiceos si es preciso) e hidratacin (los
hemates, al perder agua, f a c i l i t a n la falciformacin). D e b e hacerse

vacunacin c o n t r a grmenes e n c a p s u l a d o s , y a d i f e r e n c i a d e otras

Tabla 8. H e m o g l o b i n a e n las talasemias a y B

formas d e h e m o l i s i s congnitas, la esplenectoma n o t i e n e v a l o r (de


h e c h o , hay hipofuncin esplnica).
Se ha o b s e r v a d o q u e el i n c r e m e n t o d e la c a n t i d a d d e h e m o g l o b i n a

Defectos estructurales d e la h e m o g l o b i n a o hemoglobinopatas

fetal e n los hemates i m p i d e la polimerizacin d e h e m o g l o b i n a S.

Son trastornos genticos en los q u e , p o r mutacin, se o c a s i o n a una

t a r a b i n a o h i d r o x i u r e a p r o d u c e n u n a disminucin d e la h e m o l i s i s y

En este sentido, frmacos tales c o m o el b u t i r a t o , la a z a c i t i d i n a , ciformacin d e cadenas a n o r m a l e s de g l o b i n a , q u e t i e n e u n a funcin

de las crisis vasooclusivas. El trasplante d e precursores h e m a t o p o -

defectuosa d e transporte d e oxgeno y h a b i t u a l m e n t e p r e c i p i t a n en el

yticos se realiza en casos graves a edades precoces.

interior del hemate, o c a s i o n a n d o su destruccin.

O t r a s hemoglobinopatas. H a y m u l t i t u d de procesos d o n d e , p o r
mutacin d e aminocidos d e las cadenas d e g l o b i n a , se p r o d u c e

Hemoglobinopata S, a n e m i a de clulas falciformes o drepanocito-

una h e m o g l o b i n a inestable q u e p r e c i p i t a en el i n t e r i o r d e l hemate,

sis (MIR 08-09, 11 6). Consiste e n u n a sustitucin e n la cadena B de

o c a s i o n a n d o los d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z , q u e causan h e -

cido glutmico e n la posicin 6 p o r u n a molcula d e v a l i n a .

molisis q u e suele e m p e o r a r c o n frmacos o x i d a n t e s .

La gravedad clnica es v a r i a b l e , desde formas asintomticas (rasgo

H a y u n s u b g r u p o d e hemoglobinopatas, q u e consisten e n h e m o -

f a l c i f o r m e ) hasta formas h o m o c i g o t a s graves. C u a n d o la h e m o g l o -

g l o b i n a s c o n u n exceso d e a f i n i d a d p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o -

b i n a S p i e r d e oxgeno, o b i e n el hemate se deseca, se o c a s i o n a una

na u n a disminucin d e la cesin d e oxgeno a los t e j i d o s c o n la

polimerizacin d e la h e m o g l o b i n a y u n a precipitacin e n el i n t e r i o r

c o n s i g u i e n t e h i p o x i a t i s u l a r crnica, q u e da lugar a u n i n c r e m e n t o

del hemate, a d o p t a n d o l m i s m o u n a morfologa de h o z (clula

de e r i t r o p o y e t i n a , y esto, a su v e z , u n a p o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a .

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23

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Curiosamente,

estas hemoglobinopatas

n o se c a r a c t e r i z a n p o r

a n e m i a , s i n o p o r p o l i g l o b u l i a (vase el A p a r t a d o Eritrocitosis
lutas

abso-

7.3. Anemias hemolticas adquiridas

d e l Captulo 9).

En la T a b l a 9 se presenta u n e s q u e m a d e t o d o s los t i p o s d e a n e m i a s
hemolticas congnitas q u e se h a n v i s t o .

Suele asociarse a otras c i t o p e n i a s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la d e s t r u c -

D E F E C T O S D E LA MEMBRANA
Patologa

Hiperesplenismo

Aspectos esenciales

Tratamiento

cin d e clulas hematolgicas e n el b a z o o secuestro esplnico.

Alteracin d e espectrina

Hemolisis qumica

4 V C M con C H C M normal
Esferocitosis hereditaria

Hemolisis osmticas

Esplenectoma
cido flico

Complicaciones: crisis

Arsnico, c o b r e (tambin en la e n f e r m e d a d d e W i l s o n ) , a n f o t e r i c i n a

aplsicas, hemolticas,

v e n e n o s d e araas, serpientes y t o x i n a d e c l o s t r i d i o s

megaloblsticas

d i r e c t a d e m e m b r a n a d e l hemate c o n la c o n s i g u i e n t e

ENZIMOPATAS
Patologa

Aspectos esenciales

Tratamiento

Ligada a X, va
Dficit d e glucosa
6-fosfato
deshidrogenasa

hexosas-monofosfato
Crisis hemolticas
por agentes oxidativos
Hemolisis intravascular

cido flico
No esplenectoma

H i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s y hepatopatas q u e alteran los lpidos plasmticos.

t o d e depsito d e lpidos en la m e m b r a n a d e l hemate, q u e o c a s i o n a

recesiva, va glucoltica

a l t e r a c i o n e s en la d e f o r m a b i l i d a d

D E F E C T O S D E LA HEMOGLOBINA

del m i s m o y hemolisis.

U n a d e estas

v a r i a n t e s es lo q u e se d e n o m i n a sndrome d e Z i e v e , q u e a p a r e c e e n
p a c i e n t e s c o n hepatopatas alcohlicas.

Talasemias
Patologa

Alteraciones metablicas

Por alteracin d e las lipoprotenas plasmticas, se p r o d u c e u n a u m e n -

Herencia autosmica

piruvato quinasa

hemolisis.

Evitar d e s e n c a d e n a n t e s

(favismo)
Dficit d e

B,

p r o d u c e n lesin

Aspectos esenciales

Tratamiento

4-4- c a d e n a s B: 4- HbA,+

Parasitosis

T H b A / t H b F = t Afinidad
2

por oxgeno
Hiperplasia d e MO,
Talasemia

major

(anemia d e Cooley)

malformaciones seas
T Absorcin d e hierro:
hemosiderosis secundaria

Trasplante alognico
de MO

M a l a r i a , babesiosis, b a r t o n e l o s i s .

Soporte transfusional
Hidroxiurea ( t Hb F)

Trauma eritrocitario

Eritropoyesis extramedular:
hepatoesplenomegalia,
masas paravertebrales
4- del V C M diagnstico

Existen v a r i a s f o r m a s clnicas, t o d a s ellas c a r a c t e r i z a d a s p o r la p r e s e n -

diferencial c o n ferropenia
Talasemia

minor

(rango talasmico)

cia e n la sangre d e hemates f r a g m e n t a d o s o e s q u i s t o c i t o s .

Estudio del hierro normal,


aslntomtica (rasgo
talasmico)

Hemoglobinuria de m a r c h a . Se p r o d u c e hemolisis intravascular c o m o

S e g n gravedad

c o n s e c u e n c i a de traumatismos repetidos al c a m i n a r (carreras, marcha).

Alteracin del % d e Hb:

Patologa c a r d i o v a s c u l a r . Estenosis o i n s u f i c i e n c i a artica,

( t Hb A 4- Hb A,)
2

a- talasemia

Rara
Hbde

BartyHbM

S e g n gravedad

Aspectos esenciales

Tratamiento

C r o m o s o m a 6, presencia

Crisis vasooclusivas
Drepanocitosis

Crisis: hidratacin
y analgesia

dolorosas

Hidroxiurea ( t Hb F)

Autoesplenectoma

Profilaxis

(encapsulados)

del e s p l e n e c t o m l z a d o

Infartos seos
(sobrelnfeccin
por

Salmonella)

Tabla 9. Anemias hemolticas congnitas

24

Alteracin

de

Coagulacin

la m i c r o c i r c u l a c i n

(anemia

intravascular diseminada,

microangioptica).

hemangioma

cavernoso

hipertensin

maligna,

eclampsia,

vasculitis,

neoplasias

renal,

disemi-

n a d a s , sndrome h e m o l t i c o u r m i c o , prpura t r o m b o c i t o p n i c a
trombtica ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 1 2 ) .

deHbS
Clulas falciformes

g i g a n t e (sndrome d e K a s s a b a c h - M e r r i t ) , r e c h a z o d e i n j e r t o

Hemoglobinopatas
Patologa

bypass,

prtesis v a l v u l a r e s .

Anemias inmunohemolticas
Se d e n o m i n a inmunohemlisis a la h e m o l i s i s m e d i a d a p o r i n m u n o g l o b u l i n a s y/o c o m p l e m e n t o .
Las i n m u n o g l o b u l i n a s

p u e d e n ir d i r i g i d a s

c o n t r a antgenos extraos,

c o m o o c u r r e en las r e a c c i o n e s p o s t r a n s f u s i o n a l e s o la e n f e r m e d a d he-

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Hematologa

m o l i f i c a del recin n a c i d o , o b i e n ser a u t o a n t i c u e r p o s q u e r e a c c i o n a n

ocasiona la aparicin de esferocitos en sangre perifrica (hay q u e recordar

c o n antgenos e r i t r o c i t a r i o s p r o p i o s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e la accin

que los esferocitos n o son patognomnicos de la esferocitosis hereditaria).

directa d e agentes externos q u e m o d i f i c a n los antgenos del hemate,


por reacciones cruzadas c o n s i m i l i t u d antignica c o n agentes externos,

La p r u e b a tpica d e l a b o r a t o r i o para el diagnstico d e la a n e m i a i n m u -

o b i e n p o r disfuncin nmunolgica.

nohemoltica es la p r u e b a d e C o o m b s (MIR 03-04, 6 8 ) .

En referencia a la p a t o g e n i a d e la inmunohemlisis, si se p r o d u c e ac-

D i c h a p r u e b a p u e d e detectar i n m u n o g l o b u l i n a s o c o m p l e m e n t o sobre

tivacin del c o m p l e m e n t o ( h a b i t u a l m e n t e p o r I g M y a veces p o r IgC),

la m e m b r a n a del hemate ( C o o m b s d i r e c t o ) , o b i e n detectar a n t i c u e r -

se p r o d u c e una destruccin i n m e d i a t a d e la m e m b r a n a del hemate, ya

pos en el plasma ( C o o m b s i n d i r e c t o ) (Figuras 1 7 y 18).

q u e las ltimas f r a c c i o n e s del c o m p l e m e n t o (C5-C9) t i e n e n accin ltica d e m e m b r a n a . C o m o la m a y o r parte d e los hemates se e n c u e n t r a n


en la circulacin sangunea, la h e m o l i s i s m e d i a d a p o r c o m p l e m e n t o
suele ser p r e d o m i n a n t e m e n t e intravascular (Figura 16).

S a n g r e del paciente

La hemolisis q u e n o es mediada

RECUERDA
i g G es la nica

inmunoglobu-

l i n a c a p a z d e atravesar la p l a centa.

por c o m p l e m e n t o , sino slo por

Ac. anti-FC de IgG

i n m u n o g l o b u l i n a s (habitualm e n t e IgG), tiene su lugar f u n d a m e n t a l m e n t e en el bazo (MIR


97-98, 95), ya q u e los macrfa-

Ac. anti-Ag de hemate

gos esplnicos presentan receptores en su m e m b r a n a para la fraccin


constante de la i n m u n o g l o b u l i n a G. La captacin del hemate por el macrfago da lugar a su destruccin c o m p l e t a o bien parcial, p r o d u c i e n d o
una disminucin de la m e m b r a n a del hemate por la fagocitosis, lo q u e

A n e m i a inmunohemoltica por c o m p l e m e n t o

Figura 17. P r u e b a d e C o o m b s d i r e c t o

Separacin de anticuerpos

Identificacin d e anticuerpos

Ac. en el paciente
A n e m i a inmunohemoltica en macrfago esplnico

Esferocito

Ac. del paciente

*
Hemates conocidos

Formacin de esferocitos

Fagocitosis

Figura 16. M e c a n i s m o s d e la a n e m i a hemoltica

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Figura 18. Prueba d e C o o m b s i n d i r e c t o

7S

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

del a n t i c u e r p o a la m e m b r a n a del hemate). Los hemates se p u e -

Tipos de a n e m i a s inmunohemolticas (Tabla 10)

d e n lavar para d i s m i n u i r la c a n t i d a d de antgenos.


ANTICUERPOS CALIENTES
IgG antl-Rh

ANTICUERPOS FROS
CRIOAGLUTININAS

Extravascular

v i r u s . Se c a r a c t e r i z a p o r ser u n a n t i c u e r p o fro, p e r o d e t i p o

Intravascular

IgG, que activa c o m p l e m e n t o (hemolisis intravascular, y por

CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
- IgG + C a n t l - P
-

( e n f e r m e d a d de D o n a -

v e a a s o c i a d a a la sfilis t e r c i a r i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 9 2 ) y a a l g u n o s

- I g M + C anti-l/i
-

H e m o g l o b i n u r i a paroxstica a frigore

t h - L a n d s t e i n e r ) . Es u n a e n f e r m e d a d m u y i n f r e c u e n t e , q u e se

t a n t o , h e m o g l o b i n u r i a ) , c o n e s p e c i f i c i d a d c o n t r a antgeno P

Intravascular

d e l hemate.

Tabla 1 0 . Anemias inmunohemolticas adquiridas

Respecto al t r a t a m i e n t o , d e b e evitarse el fro, y en algunos casos,


existe respuesta a esteroides o c i c l o f o s f a m i d a .

A n e m i a i n m u n o h e m o l t i c a por a n t i c u e r p o s calientes. C o n s t i t u y e n d e l 70 al 7 5 % del t o t a l de las inmunohemlisis, y son ms


f r e c u e n t e s en m u j e r e s . H a b i t u a l m e n t e son s e c u n d a r i a s

a otros

Anemias inmunohemolticas por frmacos. Constituyen entre el 1 0 % y


el 2 0 % de los casos de anemias hemolticas inmunitarias. Existen tres

p r o c e s o s o e n f e r m e d a d e s , tales c o m o i n f e c c i o n e s , p r o c e s o s l i n -

mecanismos de hemolisis:

f o p r o l i t e r a t i v o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e l e u c e m i a linftica crnica B),

hemoli-

cos (las a n e m i a s p o r frmacos se estudiarn p o s t e r i o r m e n t e ) .

la m e m b r a n a d e l hemate, d a n d o l u g a r a a n t i c u e r p o s a n t i -

Los pacientes p u e d e n presentar una clnica de h e m o l i s i s crnica o

p e n i c i l i n a q u e r e a c c i o n a n c o n t r a la m e m b r a n a d e l hemate.

en f o r m a de crisis hemolticas, o c a s i o n a l m e n t e c o n t r o m b o p e n i a

Son d e t i p o IgG y n o a c t i v a n c o m p l e m e n t o . La h e m o l i s i s , p o r

a u t o i n m u n i t a r i a asociada (sndrome de Evans).

t a n t o , t i e n e l u g a r p r e f e r e n t e m e n t e e n el b a z o , y la p r u e b a d e

El m e c a n i s m o d e la h e m o l i s i s es p o r IgG h a b i t u a l m e n t e , p o r lo

C o o m b s d i r e c t o es p o s i t i v a p a r a I g G , p e r o n o para c o m p l e -

q u e la mayora d e las h e m o l i s i s o c u r r e , c o n f o r m e antes se ha

m e n t o . H a b i t u a l m e n t e , c o m o n i c o t r a t a m i e n t o se r e q u i e r e

e x p l i c a d o , e n el b a z o . D i c h a IgG s u e l e r e a c c i o n a r c o n antgenos

la suspensin d e la p e n i c i l i n a ; o c a s i o n a l m e n t e d e b e n

del sistema Rh.

ciarse esteroides.

El t r a t a m i e n t o d e b e ser el d e la e n f e r m e d a d d e base, a s o c i a d o a

U n i n del f r m a c o a la m e m b r a n a del h e m a t e o

sis tipo h a p t e n o . El p r o t o t i p o es la p e n i c i l i n a , q u e se f i j a a

c o l a g e n o s i s (sobre t o d o l u p u s e r i t e m a t o s o d i s e m i n a d o ) o frma-

aso-

M e c a n i s m o del espectador inocente o hemolisis por inmuno-

e s t e r o i d e s . Si n o e x i s t e respuesta al t r a t a m i e n t o e s t e r o i d e o , d e b e

complejos. Es el m e c a n i s m o h a b i t u a l de la mayora de los m e d i -

r e a l i z a r s e e s p l e n e c t o m a . C o m o t e r c e r p a s o , se utilizaran fr-

c a m e n t o s (sulfamidas, f e n o t i a c i n a s , q u i n i d i n a . . . ) .

m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s c o m o la a z a t i o p r i n a o c i c l o f o s f a m i d a .

Los a n t i c u e r p o s r e a c c i o n a n c o n el frmaco u n i d o a protenas

En el c a s o d e q u e la h e m o l i s i s sea g r a v e y sea p r e c i s o a d m i n i s -

plasmticas, c o n s t i t u y e n d o i n m u n o c o m p l e j o s (de t i p o IgG

trar t r a n s f u s i o n e s , h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e d i c h a s t r a n s f u s i o -

IgM). Se p r o d u c e activacin del c o m p l e m e n t o , q u e se f i j a a la

nes sern m e n o s r e n t a b l e s c o m o c o n s e c u e n c i a d e la a c c i n d e

m e m b r a n a del hemate, o c a s i o n a n d o su h e m o l i s i s . Por t a n t o , se

los a n t i c u e r p o s . El r i t u x i m a b p u e d e ser u n a o p c i n teraputica

trata de una h e m o l i s i s intravascular, q u e se caracteriza p o r q u e

en estos p a c i e n t e s .

la p r u e b a de C o o m b s es positiva slo a c o m p l e m e n t o , ya q u e

A n e m i a inmunohemoltica por anticuerpos fros. Se trata de a n t i -

sobre la m e m b r a n a del hemate no existe i n m u n o g l o b u l i n a (la

c u e r p o s q u e se f i j a n al hemate a bajas temperaturas y o c a s i o n a n

i n m u n o g l o b u l i n a est c i r c u l a n d o en el p l a s m a u n i d a al m e d i c a -

h e m o l i s i s clnica a t e m p e r a t u r a s inferiores a las fisiolgicas.

m e n t o ) . Respecto al t r a t a m i e n t o , suele precisarse nicamente la

C o n s t i t u y e n a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e las anemias i n m u n o h e -

suspensin del frmaco.

molticas y presentan dos cuadros clnicos diferentes.


-

Formacin de autoanticuerpos. El p r o t o t i p o es la a - m e t i l d o p a .

Enfermedad de las aglutininas fras. Casi s i e m p r e est m e d i a d a

Se trata, en esta ocasin, de verdaderos a u t o a n t i c u e r p o s , es d e -

por I g M , c o n lo q u e h a b i t u a l m e n t e se activa c o m p l e m e n t o , y por

cir, i n m u n o g l o b u l i n a s q u e r e a c c i o n a n c o n t r a antgenos de la

t a n t o , la h e m o l i s i s es p r e d o m i n a n t e m e n t e intravascular.

m e m b r a n a del hemate, y no c o n t r a el frmaco d i r e c t a m e n t e .

Existe una proporcin i m p o r t a n t e de casos q u e no estn asocia-

Suelen ser d e t i p o IgG y no a c t i v a n c o m p l e m e n t o , por lo q u e la

dos a otros procesos ( e n f e r m e d a d de las c r i o a g l u t i n i n a s idiop-

h e m o l i s i s o c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en el b a z o . Tras la suspen-

t i c a , f r e c u e n t e m e n t e en personas de e d a d a v a n z a d a y o c a s i o -

sin de la a - m e t i l d o p a desaparece la h e m o l i s i s en un p e r i o d o de

n a l m e n t e c o n I g M de t i p o m o n o c l o n a l ) . C o m o otros procesos

u n a a tres semanas.

asociados, se p u e d e e n c o n t r a r infecciones ( m o n o n u c l e o s i s i n fecciosa,

c i t o m e g a l o v i r u s , Mycoplasma,

sfilis, e n d o c a r d i t i s ) ,

sndromes I i n f o p r o l i t e r a t i v o s o sarcoma de Kaposi.


La i n m u n o g l o b u l i n a M de las c r i o a g l u t i n i n a s est d i r i g i d a h a b i t u a l m e n t e a antgenos de la m e m b r a n a del hemate, d e n o m i n a dos l/.
Adems de la clnica hemoltica, los pacientes c o n e n f e r m e d a d
de c r i o a g l u t i n i n a s presentan acrocianosis en i n v i e r n o .

7.4. Hemoglobinuria paroxstica


nocturna o enfermedad
de Marchiafava-Micheli

Para su t r a t a m i e n t o , lo f u n d a m e n t a l es evitar el fro, ya q u e es


entonces c u a n d o se p r o d u c e la h e m o l i s i s . A d i f e r e n c i a d e la e n f e r m e d a d por a n t i c u e r p o s calientes, existe m a l a respuesta a es-

A u n q u e la e n f e r m e d a d cursa c o n a n e m i a hemoltica, se trata de u n p r o -

teroides y a esplenectoma. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e elec-

ceso m u c h o ms c o m p l e j o , ya q u e es un trastorno de la clula m a d r e

cin consiste en esteroides asociados a r i t u x i m a b . En ocasiones,

p l u r i p o t e n c i a l de la mdula sea (procesos d e n o m i n a d o s p a n m i e l o p a -

es til el t r a t a m i e n t o c o n c l o r a m b u c i l u otros quimioterpicos,

tas clnales).

f u n d a m e n t a l m e n t e en la f o r m a idioptica.
Si es i m p r e s c i n d i b l e la realizacin de transfusiones, estas d e b e n

Las clulas derivadas de esta clula m a d r e a n o r m a l t i e n e n c o m o carac-

realizarse a t e m p e r a t u r a fisiolgica 3 7 C (para evitar la unin

terstica u n exceso de s e n s i b i l i d a d al c o m p l e m e n t o (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 3 ) .

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Hematologa

Etiopatogenia

d e n o m i n a d a p r u e b a de la h e m o l i s i s a c i d a o prueba de H a m (MIR 989 9 , 119), q u e es u n a p r u e b a q u e p r o d u c e activacin del c o m p l e m e n t o .


O t r a p r u e b a til es el d e n o m i n a d o test de la sacarosa, q u e es ms sen-

D a d o q u e se afectan las tres series hematolgicas, es frecuente la pre-

sible, a u n q u e m e n o s especfico (tambin es p o s i t i v o en otros trastornos

sencia de p a n c i t o p e n i a . La h e m o g l o b i n u r i a paroxstica nocturna

c o m o los sndromes m i e l o p r o l i t e r a t i v o s ) .

(HPN)

es el resultado de la mutacin del gen PIC-A ligado a X, lo q u e ocasiona


un b l o q u e o en la sntesis de glicosilfosfatidil inositol (CPI), encargado de

La citometra de f l u j o demuestra la ausencia de protenas C D 55 y C D

ligar protenas a la m e m b r a n a celular, c o n la consiguiente deficiencia

5 9 . D e b e sospecharse H P N en pacientes c o n h e m o l i s i s de causa p o c o

parcial (tipo II) o c o m p l e t a (tipo III) de protenas ligadas a CPI (CD 55 y

clara, procesos q u e cursan c o n p a n c i t o p e n i a , o t r o m b o s i s de r e p e t i -

C D 59) (MIR 03-04, 63). La hemolisis intravascular es consecuencia de la

cin. C o m o otras caractersticas, hay q u e recordar q u e los neutrfilos

d e f i c i e n c i a de C D 5 9 , que b l o q u e a la accin del c o m p l e j o de ataque de

t i e n e n un bajo n i v e l d e fosfatasa a l c a l i n a (situacin q u e tambin se

m e m b r a n a del c o m p l e m e n t o . A l faltar d i c h a sustancia, pequeas activa-

ver en la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica), y los hemates una d e f i c i e n c i a

ciones del c o m p l e m e n t o , aun fisiolgicas, pueden ocasionar destruccin

de acetilcolinesterasa.

de la m e m b r a n a , no slo de los hemates, sino tambin de los leucocitos


y las plaquetas. D a d o q u e se trata de una hemolisis mediada por el c o m p l e m e n t o , si esta hemolisis es grave, se acompaa de h e m o g l o b i n u r i a .

Tratamiento

El n o m b r e de n o c t u r n a p r o c e d e d e q u e la crisis suele tener p r e f e r e n c i a


n o c t u r n a , ya q u e por la n o c h e existe una t e n d e n c i a a la acidosis q u e

D a d o q u e se trata de una e n f e r m e d a d c l o n a l de la clula precursora

f a c i l i t a la activacin del c o m p l e m e n t o . La e n f e r m e d a d p u e d e asociarse

hematopoytica, la nica curacin p o s i b l e , c o m o en el resto de pan-

c o n otros trastornos de la clula m a d r e de la mdula sea, tales c o m o

mielopatas clnales, la ofrece el trasplante de p r o g e n i t o r e s h e m a t o p o -

la aplasia y la l e u c e m i a aguda.

yticos.

Clnica

Tratamientos alternativos

Adems de los procesos hemolticos, es caracterstica d e esta e n f e r m e d a d la presencia de t r o m b o s i s venosas d e repeticin, q u e aparecen en

Lo c o n s t i t u y e n la h e m o t e r a p i a en las crisis hemolticas. O c a s i o n a l -

las e x t r e m i d a d e s , c e r e b r o , venas suprahepticas (sndrome de Budd-

m e n t e h a y respuesta c o n esteroides o andrgenos. El t r a t a m i e n t o d e

Chiari) o venas mesentricas. La t r o m b o s i s es o c a s i o n a d a p o r la des-

las t r o m b o s i s v e n o s a s p r o f u n d a s asociadas a la H P N

truccin p l a q u e t a r i a , q u e libera factores p r o c o a g u l a n t e s .

d a m e n t a l m e n t e c o n a n t i c o a g u l a n t e s orales (la h e p a r i n a , p o r ser una

se r e a l i z a f u n -

s u s t a n c i a m u y a c i d a , p u e d e f a c i l i t a r la activacin d e l c o m p l e m e n to). En o c a s i o n e s , la h e m o g l o b i n u r i a crnica o c a s i o n a d e f i c i e n c i a de

Diagnstico

h i e r r o , q u e d e b e tratarse c o n h i e r r o o r a l . H a y q u e saber q u e d i c h o
t r a t a m i e n t o p u e d e f a c i l i t a r u n a crisis hemoltica, ya q u e al a u m e n t a r
la formacin de clulas sanguneas a u m e n t a tambin la h e m o l i s i s . Se

Se trata de demostrar el i n c r e m e n t o d e s u s c e p t i b i l i d a d de las clulas

estn p r o b a n d o A c m o n o c l o n a l e s c o n t r a la fraccin C5 d e l c o m p l e -

hematolgicas al c o m p l e m e n t o , q u e se p o n e de m a n i f i e s t o m e d i a n t e la

mento (eculizumab).

Casos clnicos representativos

Paciente, mujer de 50 aos, previamente diagnosticada de lupus eritematoso sistmico. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La exploracin demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde costal.
En analtica destaca: valor hematocrito: 2 4 % , hemoglobina: 8 g/dl, reticulocitos, as
como el ndice de produccin reticulocitario, aumentados, y en el frotis se observa
policromatofilia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevacin de la bilirrubina de predominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara
para orientar y completar el diagnstico de la anemia de esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Puncin y biopsia de mdula sea.


Test indirecto con suero de antiglobulina humana (Prueba de Coombs).
Test de autohemlisis.
Dosificacin de Vitamina B y cido flico en suero.
Estudio electrofortico de la hemoglobina.

El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica desde hace


varios aos, con episodios hemolticos agudos en infecciones, ferropenia crnica y
episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una hemoglobina
de 9,3 g/dl, reticulocitos = 18x109/I, leucocitos = 2,8x109I, neutrfilos = 0,75x109/I
y haptoglobina = indetectable, es:
1)
2)
3)
4)
5)

Anemia aplsica por txicos qumicos.


Anemia de Fanconi.
p-talasemia mayor.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Anemia de Blackfan-Diamond.

MIR 05-06, 127: RC: 4

MIR 03-04, 68: RC: 2

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27

Hematologa

08.
S N D R O M E S MIELODISPLSICOS

r
Orientacin

MIR
Lo ms importante de este
tema es que se sepa reconocer
los sndromes en forma
de caso clnico. Tambin
es conveniente conocer
las diferencias entre los
distintos tipos de sndrome
mielodisplsico (SMD).

Aspectos esenciales

j~~]

Hay q u e sospechar S M D ante u n a n c i a n o c o n a n e m i a y V C M n o r m a l o elevado.

[Y]

La mayora d e los S M D son idiopticos. El resto suele estar en relacin c o n q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a .

["3"]

C l n i c a m e n t e , p r o d u c e n c i t o p e n i a s ( a n e m i a , infeccin, h e m o r r a g i a ) , p u d i e n d o e v o l u c i o n a r h a c i a u n a l e u c e m i a a g u d a en las f o r m a s c o n e x c e s o d e biastos.

[4]

Las a n e m i a s q u e p r o d u c e n s o n h i p o r r e g e n e r a t i v a s ( r e t i c u l o p e n i a ) .

[5^

La mdula sea es hpercelular.

["5"]

El t r a s p l a n t e d e mdula sea n o es p o s i b l e e n la mayora d e los casos, p o r q u e casi s i e m p r e se trata d e a n cianos.

8.1. Definicin
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son u n g r u p o d e enfermedades clnales d e la clula m a d r e hematopoytica, c a r a c t e r i z a d a p o r citopenia(s), displasia (o anomala morfolgica) en una o ms lneas celulares, h e m a t o p o yesis ineficaz y u n riesgo e l e v a d o de desarrollar u n a l e u c e m i a m i e l o i d e aguda.

8.2. Epidemiologa
Se trata d e procesos q u e son ms frecuentes en varones y edades avanzadas ( m e d i a n a 70 aos).

8.3. Etiologa
Primarios (o de novo)
En el 9 0 % de los casos no existen factores etiolgicos conocidos, siendo por tanto idiopticos la mayora de los casos.

Preguntas
- MIR 03-04, 72
-MIR 01-02, 113
-MIR 00-01F, 115
-MIR 99-00, 2 1 , 2 7 , 28
-MIR 98-99, 118
MIR 98-99F, 131

28

Secundarios (de mal pronstico)


En u n 1 0 % d e los casos existen factores asociados:

Adquiridos. A l q u i l a n t e s e i n h i b i d o r e s d e t o p o i s o m e r o s a II (antraciclinas, m i t o x a n t r o n a , etopsido), r a d i a c i o nes o txicos c o m o el b e n z o l .

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faS

Hematologa
de pseudopelger (Figura 19), dficit enzimticos, c o m o d e f i c i e n c i a de

RECUERDA

fosfatasa alcalina leucocitaria, y otras). O c a s i o n a l m e n t e p u e d e haber

Las a n t r a c i c l i n a s , c o m o la a d r i a m i c i n a , p r o d u c e n i m p o r t a n t e c a r d i o -

leucocitosis, c o m o o c u r r e en la l e u c e m i a mielomonoctica crnica.

toxicidad.

RECUERDA

Hereditarios. A l g u n o s trastornos hematolgicos hereditarios c o m o

En las a n e m i a s megaloblsticas, los l e c u c o c i t o s s u e l e n ser h i p e r s e g m e n -

la a n e m i a de F a n c o n i , disqueratosis congnita, sndrome d e Schac h m a n n - D i a m o n d y sndrome d e D i a m o n d - B l a c k f a n

t a d o s (al revs q u e e n los S M D ) .

se asocian

tambin c o n u n riesgo e l e v a d o de S M D .

8.4. Clnica

* O i

(MIR01-02,113)

oc

G e n e r a l m e n t e son e n f e r m e d a d e s q u e c o m i e n z a n c o n u n c u r s o clnic o i n d o l e n t e y p r o g r e s i v o . Tpicamente aparece en personas d e e d a d


avanzada. Aparece V C M normal o aumentado, y una anemia progresiva q u e se caracteriza p o r ser refractaria a la mayora d e los t r a t a m i e n t o s

Oo

(MIR 99-00, 21) a u n q u e p u e d e presentarse c o m o otra c i t o p e n i a .


En fases avanzadas, adems d e la a n e m i a , existen sntomas r e l a c i o n a -

dos c o n las otras c i t o p e n i a s (menos frecuentes): i n f e c c i o n e s derivadas

i l

Figura 19. Neutrfilo h i p o s e g m e n t a d o : anomala p s e u d o p e l g e r

d e la l e u c o p e n i a y trastornos d e la hemostasia p o r la t r o m b o p e n i a . Las


visceromegalias son infrecuentes.

En la serie p l a q u e t a r i a , h a b i t u a l m e n t e hay t r o m b o p e n i a ( M I R 03-04,


72) c o n anomalas morfolgicas y f u n c i o n a l e s d e las mismas. Existe

Puede haber tambin sintomatologa r e l a c i o n a d a c o n a c u m u l o e x c e s i -

una variante d e sndrome mielodisplsico, a s o c i a d o a u n trastorno

v o de h i e r r o (hemosiderosis).

citogentico q u e es la delecin parcial del b r a z o largo del c r o m o s o -

Hasta e n u n t e r c i o d e los casos, la clnica final es d e l e u c e m i a aguda

y t i e n e b u e n pronstico.

ma 5 (sndrome 5 q-), en d o n d e existe h a b i t u a l m e n t e t r o m b o c i t o s i s


(metamorfosis blstica lenta), q u e h a b i t u a l m e n t e es d e l t i p o l e u c e m i a
aguda mieloblstica.

Mdula sea

8.5. Diagnstico

Se p u e d e e n c o n t r a r :

Mdula n o r m o c e l u l a r , h i p e r c e l u l a r o h i p o c e l u l a r (relacin c o n las


aplasias), a u n q u e h a b i t u a l m e n t e es h i p e r c e l u l a r .

D e b e sospecharse S M D en a q u e l l o s casos d e anemias u otras c i t o p e -

Displasia d e las tres series; es tpico el h a l l a z g o d e m i c r o m e g a c a -

nias i n e x p l i c a d a s q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o .

riocitos. En el 5 q - se observan m e g a c a r i o c i t o s h i p o l o b u l a d o s (MIR


98-99F, 131).

Tambin d e b e considerarse el diagnstico del sndrome mielodisplsi-

En la a n e m i a refractaria sideroblstica se p r o d u c e n trastornos en la

c o del t i p o a n e m i a sideroblstica en a q u e l l o s casos e n los q u e la a n e -

biosntesis del h e m o y las porfirinas, l o q u e o c a s i o n a u n i n c r e m e n t o

m i a se acompaa d e u n exceso d e h i e r r o e n sangre y u n a u m e n t o de la

en la captacin c e l u l a r d e h i e r r o y da lugar a precursores eritroides

saturacin d e transferrina.

a n o r m a l e s en mdula sea, c o m o son los sideroblastos e n a n i l l o ,


q u e se p u e d e n observar c o n la tincin d e Perls ( M I R 00-01 F, 11 5).

Hasta en el 5 0 % d e los casos a p a r e c e n alteraciones citogenticas

RECUERDA

(trisoma 7, trisoma 8) e n la mdula sea, l o q u e c o n f i e r e u n m a l

T o d o a n c i a n o c o n a n e m i a macroctica t i e n e S M D hasta q u e se d e m u e s -

pronstico a la e n f e r m e d a d .

tre l o c o n t r a r i o .

Sangre perifrica
C o m o datos caractersticos, se e n c u e n t r a (MIR 98-99, 1 1 8 ) :
Respecto a la serie roja, a n e m i a normoctica o macroctica, c o n r e t i c u l o c i t o s d i s m i n u i d o s , o al m e n o s , n o elevados (MIR 99-00, 2 8 ) ,
j u n t o c o n alteraciones f u n c i o n a l e s d e d i c h o s e r i t r o c i t o s (trastornos
enzimticos del t i p o d e d e f i c i e n c i a d e acetilcolinesterasa, q u e t a m -

8.6. Clasificacin de los sndromes


mielodisplsicos
Clasificacin d e la FAB ( T a b l a i u

bin se vean e n la h e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a ) . En u n


t e r c i o d e los pacientes slo hay a n e m i a .

A n e m i a refractaria simple (AR). Se trata d e u n a alteracin e n la

Respecto a la serie blanca, se encuentra l e u c o p e n i a , alteraciones e n

biosntesis del h e m o , q u e afecta casi e x c l u s i v a m e n t e a la serie roja.

la morfologa de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomala

Blastos < 5 % .

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29

V*

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

A n e m i a refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). Esta e n f e r m e -

Desaparece AREBt (por c r i t e r i o diagnstico d e la O M S para l e u c e -

d a d se c o n s i d e r a c u a n d o existe ms d e u n 1 5 % d e precursores d e

m i a a g u d a > 2 0 % d e blastos en mdula sea) y la L M M C , q u e se

la serie roja c o n h i e r r o d e depsito en f o r m a a n u l a r a l r e d e d o r del

c o n s i d e r a una mielopata c l o n a l m i x t a (SMD/SMPC).

ncleo (sideroblasto en a n i l l o ) . Se trata del sndrome mielodisplsi-

A p a r e c e n nuevas entidades c o m o la c i t o p e n i a refractaria c o n dis-

c o ms b e n i g n o , y q u e afecta escasamente a otras series hematol-

plasia m u l t i l i n e a l ( C R D M ) y el sndrome 5q-.

gicas.

A n e m i a refractaria con exceso de blastos (AREB). Existe en la m d u l a sea u n p o r c e n t a j e d e blastos entre el 5 % y el 2 0 % d e la celul a r i d a d (lo n o r m a l es q u e sea i n f e r i o r al 5 % ) .

A n e m i a refractaria con exceso de blastos en transformacin (ARE-

8.7. Pronstico

Bt). El p o r c e n t a j e d e blastos m e d u l a r e s oscila entre el 2 0 % y el 3 0 %

(por e n c i m a del 3 0 % se d e f i n e la l e u c e m i a aguda en los criterios d e

Las variedades d e la a n e m i a refractaria s i m p l e y la a n e m i a refractaria

la FAB).

c o n sideroblastos en a n i l l o t i e n e n u n pronstico d e vida m e d i a entre

Leucemia mielomonoctica crnica ( L M M C ) . As d e n o m i n a d a p o r

3 0 y 6 0 meses.

existir u n a proliferacin d e la serie m i e l o i d e y m o n o c i t o i d e .


La a n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos, de 12 a 15 meses; la l e u c e -

AR

FAB

Blastos

Blastos

Sideroblastos

SP

MO

e n anillo

(%)

(%)

(%)

< 1

<5

< 15

m i a mielomonoctica crnica, i n f e r i o r a u n ao y la a n e m i a refractaria


Displasias

Monocitos
SP

c o n exceso de blastos en transformacin presenta el peor pronstico,


c o n una v i d a m e d i a d e escasos meses (MIR 99-00, 2 7 ) .

Hay q u e tener en c u e n t a , adems, q u e las leucemias agudas q u e p r o c e d e n d e sndromes hematolgicos, tales c o m o los sndromes m i e l o -

ARS

< 1

<5

> 15

AREB

<5

5-20

Indiferente

AREBt

<5

21-30

Indiferente

LMMC

<5

0-20

Indiferente

> 1x1071

Tabla 1 1 . Tipos d e sndromes mielodisplsicos (clasificacin d e la FAB)

displsicos u otras e n f e r m e d a d e s , t i e n e n u n peor pronstico q u e las


leucemias q u e surgen de

novo.

La citogentica tambin c o n d i c i o n a el pronstico d e la e n f e r m e d a d ; se


d e t i e n e n tres categoras de riesgo en funcin d e la citogentica:

Buen pronstico: c a r i o t i p o n o r m a l , delecin aislada del b r a z o largo


del c r o m o s o m a 5 del (5q), del (20q) aislada, y (-Y).
Mal pronstico: c a r i o t i p o c o m p l e j o ( > d e tres anomalas citogenticas), anomalas del Cr 7.

Clasificacin de la OMS 2008

Pronstico intermedio: el resto de anomalas.


El ndice pronstico i n t e r n a c i o n a l u t i l i z a el nmero d e c i t o p e n i a s san-

Las caractersticas generales d e la clasificacin d e la O M S Se e x p o n e n

guneas, el p o r c e n t a j e m e d u l a r d e blastos y el c a r i o t i p o c o m o v a l o -

a continuacin (Tabla 12).

racin.

ENFERMEDAD

C i t o p e n i a s refractarias c o n displasia u n i l i n a j e

A n e m i a refractaria c o n s i d e r o b l a s t o s a n i l l a d o s

Unicitopenia o bicitopenia
N o blastos o < 1 %

Anemia
N o blastos
Citopenia(s)

C i t o p e n i a s refractarias c o n displasia m u l t i l i n a j e

Sndrome mielodisplsico a s o c i a d o a del(5q-)

> 1 5 % de sideroblastos anillados


Displasia s o l o e r i t r o i d e
< 5 % blastos
Displasia > 1 0 % d e las clulas d e > 2 linajes m i e l o l d e s
< 5 % blastos
N o bastones d e A u e r

M o n o c i t o s < 109/1

1 5 % de sideroblastos anillados

Blastos < 5 %
N o bastones d e A u e r

Blastos 5 - 1 9 %
Bastones d e Auer
M o n o c i t o s < 109/1

Sndrome mielodisplslco inclasificable

< 1 5 % de sideroblastos anillados

Citopenia(s)
A n e m i a refractarla c o n exceso d e blastos-2 (AREB-2)

< 5 % blastos

No bastones de Auer

M o n o c i t o s < 109/1
E

Displasia u n i l i n a j e : > 1 0 % d e las clulas d e u n linaje m i e l o i d e

N o blastos o < 1 %

Citopenia(s)
A n e m i a refractaria c o n exceso d e blastos-1 (AREB-1)

H A L L A Z G O S EN M D U L A O S E A

H A L L A Z G O S EN S A N G R E

Citopenias
< 1 % blastos

Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
5-9% d e blastos
No bastones de Auer
Displasia u n i l i n a j e o m u l t i l i n a j e
1 0 - 1 9 % d e blastos
Bastones d e Auer
Displasia < 1 0 % d e las clulas d e > 1 linajes m i e l o i d e s
Anomala citogentica r e p r e s e n t a t i v a para el diagnstico d e SMD
< 5 % d e blastos

Anemia

Megacariocitos hipolobulados normales o incrementados

Recuento de plaquetas

< 5 % d e blastos

Normal o incrementado
N o blastos o < 1 %

Del (5q) e n ausencia d e otras anomalas citogenticas


No bastones de Auer

Tabla 12. Hallazgos en sangre y e n mdula osea d e los sndromes mielodisplsicos (clasificacin d e la OMS, 2008)

30

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Hematologa

8.8. Tratamiento

Transfusiones asociadas a d e s f e r r o x a m i n a , para evitar el e x c e s o d e


hierro (hemates y plaquetas).
En a l g u n o s casos e x c e p c i o n a l e s , existe respuesta a la v i t a m i n a E

n o sea el t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos q u e

(anemias d e n o m i n a d a s sensibles a la p i r i d o x i n a ) .

N o e x i s t e ningn t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o p a r a esta e n f e r m e d a d q u e

Tambin, e x c e p c i o n a l m e n t e , existe respuesta a andrgenos o esteroides, c i c l o s p o r i n a o C A T en variantes hipoplsicas.

est i n d i c a d o en p a c i e n t e s j v e n e s ( < 6 0 aos). C o m o h a b i t u a l m e n te se t r a t a d e p e r s o n a s a n c i a n a s , el t r a s p l a n t e n o est i n d i c a d o e n

Factores estimulantes d e c r e c i m i e n t o d e c o l o n i a s granulocticas y

esta situacin.

monocticas (CCS-F) y e r i t r o p o y e t i n a , tiles en algunos casos.

5-azacitidina.
Q u i m i o t e r a p i a t i p o l e u c e m i a aguda mieloblstica.

O t r o s t r a t a m i e n t o s alternativos seran:

Casos clnicos representativos

En un paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters, con anemia (Hb: 9 g/dl) macroctica (VCM: 106 fL), reticulopenia ( 0 , 2 % ) y concentraciones sricas de vitamina
B , cido flico y hormonas tiroideas dentro de lmites normales, lo ms indicado,
entre lo siguiente, es realizar:
12

1) Gastroscopia con biopsia gstrica, para descartar anemia perniciosa.


2) Tratamiento oral con complejo multivitamnico, que incluya vitamina B y control de
la evolucin clnica.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una anemia hemoltica autoinmunitaria.
4) Examen morfolgico de la mdula sea, para descartar sndrome mielodisplsico.
5) Estudio gentico familiar, por tratarse de una B-talasemia.
6

MIR 99-00, 2 1 ; RC: 4

Un paciente de 65 aos presenta palidez y disnea de esfuerzos. La analtica


hematolgica muestra: V C M 103 fl, Hb 10 g/dl, leucocitos 2.100/micro, plaquetas
150.00(>/m\ En el aspirado de mdula sea se observa hipercelularidad, algunos
megacariocitos pequeos y 5 % de blastos. Qu diagnstico sospechara en primer
lugar?
1)
2)
3)
4)
5)

Leucemia mieloblstica aguda.


Anemia megaloblstica.
Leucemia mieloide crnica.
Sndrome mielodisplsico.
Prpura trombopnica idioptica.

MIR98-99F, 131; RC: 4

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31

Hematologa

09
ERITROCITOSIS

r
Orientacin

MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase
Captulo 10) de otras
poliglobulias.

pf]
Qfj

Aspectos esenciales

U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r dadera poliglobulia.

[~3~[

La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a
vera.

[~4~]

La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .

9.1. Concepto
El trmino poliglobulia se refiere a u n i n c r e m e n t o d e masa e r i t r o c i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e e n clnica se p u e d e
estimar c o n gran precisin c o n el i n c r e m e n t o d e l h e m a t o c r i t o .
La p o l i g l o b u l i a se sospecha e n pacientes c o n resultado a n o r m a l m e n t e e l e v a d o en u n o d e los siguientes parmetros:
H e m a t o c r i t o ( H C T ) . Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o el H C T es > 4 8 % e n mujeres y > 5 2 % en varones.

Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o H b > 16,5 g/dl en mujeres y > 18,5
g/dl e n h o m b r e s .

Recuento de clulas rojas R B C c . Es el parmetro m e n o s usado para sugerir p o l i c i t e m i a puesto q u e , p o r e j e m p l o , en pacientes c o n talasemia minor

p u e d e existir u n RBCc a u m e n t a d o c o n H C T o H b n o r m a l e s o bajos

d e b i d o a la presencia d e hemates microcticos e hipocrmicos.


Puesto q u e los tres parmetros anteriores (HCT, H b y RBCc) son c o n c e n t r a c i o n e s , d e p e n d e n d e l v o l u m e n plasmtico y de la masa e r i t r o c i t a r i a .

9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
U n descenso aislado d e l v o l u m e n plasmtico p u e d e elevar la H b , el H C T y el RBCc.
(JJ

32

Preguntas

U n estatus crnico: d e v o l u m e n plasmtico d i s m i n u i d o c o n H b o H C T elevados. Se suele ver en el seno de la

MIR 03-04, 2 5 6
MIR 02-03, 68
MIR 99-00, 22
MIR 98-99, 121

al espacio intersticial. Esta situacin se agrava e n a q u e l l o s pacientes c o n hipertensin q u e se tratan c o n d i u -

hipertensin arterial, ya q u e el a u m e n t o d e presin hidrosttica intravascular ocasiona u n a salida d e plasma


rticos y r e c i b e el n o m b r e d e sndrome d e G a i s b o c k , p o l i c i t e m i a espuria, eritrocitosis d e estrs, p o l i c i t e m i a
aparente y p s e u d o p o l i c i t e m i a .

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Hematologa ~<t,

Eritrocitosis absolutas

Eritrocitosis c o m b i n a d a s

Eritrocitosis primarias

c o m o u n v o l u m e n plasmtico r e d u c i d o . Combinacin f r e c u e n t e m e n t e

Los pacientes p u e d e n tener u n a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a , as


observada en f u m a d o r e s .
Se d e b e n a u n a mutacin congnita o a d q u i r i d a q u e c o n d u c e a
a n o m a l a s d e los p r o g e n i t o r e s e r i t r o i d e s n o d e p e n d i e n t e d e e r i t r o p o y e t i n a (EPO) ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 1 ) . I n c l u y e la p o l i c i t e m i a vera y otras
variantes familiares p o c o frecuentes (mutaciones

activadoras

Policitemia inaparente

del

receptor de eritropoyetina, p o l i c i t e m i a de Chuvash, metahemoglo-

Si la masa e r i t r o c i t a r i a y v o l u m e n plasmtico estn i g u a l m e n t e i n c r e -

b i n e m i a , p o l i c i t e m i a idioptica f a m i l i a r , h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i -

m e n t a d o s , la H b y el H C T p e r m a n e c e n n o r m a l e s y slo se p u e d e e v i -

d a d p o r el oxgeno, a u s e n c i a o d i s m i n u c i n d e la 3-2 D P G m u t a s a ) .

d e n c i a r p o r estudios d e volmenes sanguneos.

Eritrocitosis secundarias
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la

9.3. Diagnstico
Evaluacin Inicial

elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno d e estas h e m o g l o b i n a s .


Fisiolgicas. C o m o o c u r r e en situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa-

U n a vez d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin

turacin d e o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC,

debera repetirse entre 6 y 14 meses puesto q u e algunos casos se

shunt

resuelven espontneamente.

cardaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mrbida (sn-

d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o

Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n

el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e

c o n eritrocitosis.

c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 99-00, 2 2 ) , q u e n o es til para el trans-

p o r t e d e oxgeno, l o q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de

Complementar

hemograma

c o n otras pruebas

complementarias:

bioqumica srica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e trax.

e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso de a f i n i d a d d e
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, lo q u e ocasiona, a su vez, tambin

La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a en la Figura 2 0 .

h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .
Patolgicas. Por a u m e n t o napropiado d e e r i t r o p o y e t i n a :
-

Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a d e
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a c e r e b e l o s o . M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a

9.4. Tratamiento

de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prosttico son


-

otras neoplasias relacionadas.

El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiar en el Captulo 1 0 ,

Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante re-

Sndromes

mieloproliferativos

crnicos.

n a l , estenosis d e arteria r e n a l .

En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l

Miscelnea
-

Andrgenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) .

son las sangras, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a

Inyeccin d e EPO sinttica.

d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % en los v a r o n e s . Las sangras son

EVALUACIN INICIA
Estudio de la masa eritrocitaria

Normal

Elevado

Falsa eritrocitosis: tpica del uso de diurticos


Sndrome Gaisbock

<92%

~~*" Enfermedad cardiopulmonar

Pulsioximetra/
' Sat O, si < 9 2 %
'
Normal
Baja

Descartar

policitemia
vera

Orientar hacia
policitemia vera
Es necesario
repetir nueva
determinacin

Alta

A l t a

> 92 %

* Fumador

Hemoglobinas
de alta afinidad

NO
Normal

SI

Eritrocitosis
secundaria

Buscar neoplasia productora de EPO

COHb

< 5%

f ^ H

Suspendida la exposicin a CO
debe normalizarse en 2-3 meses

Figura 2 0 . Documentacin d e u n a p o l i g l o b u l i a

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33

atologa

09
ERITROCITOSIS

r
Orientacin

MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase
Captulo 10) de otras
poliglobulias.

Aspectos esenciales

U n a v e r d a d e r a p o l i g l o b u l i a se c a r a c t e r i z a p o r el a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a .
[Y]

La p o l i g l o b u l i a e s p u r i a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o p o r h e m o c o n c e n t r a c i n , p e r o n o es u n a v e r dadera poliglobulia.

[~3~|

La e r i t r o p o y e t i n a se e l e v a e n las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e e n la p o l i c i t e m i a

vera.
|"4~|

La n e o p l a s i a q u e p r o d u c e p o l i g l o b u l i a c o n ms f r e c u e n c i a es el h i p e r n e f r o m a , a u n q u e tambin p u e d e p r o d u c i r a n e m i a , c o m o otros m u c h o s t u m o r e s .

9.1. Concepto
El trmino poliglobulia se refiere a u n i n c r e m e n t o d e masa e r i t r o c i t a r i a , q u e h a b i t u a l m e n t e e n clnica se p u e d e
estimar c o n gran precisin c o n el i n c r e m e n t o d e l h e m a t o c r i t o .
La p o l i g l o b u l i a se sospecha e n pacientes c o n resultado a n o r m a l m e n t e e l e v a d o en u n o d e los siguientes parmetros:
H e m a t o c r i t o ( H C T ) . Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o el H C T es > 4 8 % e n mujeres y > 5 2 % e n varones.

Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha p o l i g l o b u l i a c u a n d o H b > 16,5 g/dl en mujeres y > 18,5
g/dl e n h o m b r e s .
Recuento de clulas rojas R B C c . Es el parmetro menos usado para sugerir p o l i c i t e m i a puesto q u e , por e j e m p l o , en pacientes c o n talasemia minor

p u e d e existir u n RBCc a u m e n t a d o c o n H C T o H b n o r m a l e s o bajos

d e b i d o a la presencia d e hemates microcticos e hipocrmicos.


Puesto q u e los tres parmetros anteriores ( H C T , H b y RBCc) son c o n c e n t r a c i o n e s , d e p e n d e n d e l v o l u m e n plasmtico y de la masa e r i t r o c i t a r i a .

9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
U n descenso aislado d e l v o l u m e n plasmtico p u e d e elevar la H b , el H C T y el RBCc.
Preguntas
MIR
MIR
MIR
MIR

32

03-04, 256
02-03, 68
99-00, 22
98-99, 121

U n estatus crnico: de v o l u m e n plasmtico d i s m i n u i d o c o n H b o H C T elevados. Se suele ver en el seno de la


hipertensin arterial, y a q u e el a u m e n t o d e presin hidrosttica intravascular o c a s i o n a u n a salida d e plasma
al espacio intersticial. Esta situacin se agrava e n a q u e l l o s pacientes c o n hipertensin q u e se tratan c o n d i u rticos y r e c i b e el n o m b r e d e sndrome d e G a i s b o c k , p o l i c i t e m i a espuria, eritrocitosis d e estrs, p o l i c i t e m i a
aparente y p s e u d o p o l i c i t e m i a .

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Hematologa

Eritrocitosis absolutas

Eritrocitosis c o m b i n a d a s

Eritrocitosis primarias

c o m o u n v o l u m e n plasmtico r e d u c i d o . Combinacin f r e c u e n t e m e n t e

Los pacientes p u e d e n tener u n a u m e n t o d e la masa e r i t r o c i t a r i a , as


observada e n f u m a d o r e s .
Se d e b e n a u n a mutacin congnita o a d q u i r i d a q u e c o n d u c e a
anomalas d e los p r o g e n i t o r e s e r i t r o i d e s n o d e p e n d i e n t e d e e r i t r o p o y e t i n a (EPO) ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 1 ) . I n c l u y e la p o l i c i t e m i a vera y otras
variantes familiares p o c o frecuentes (mutaciones

Policitemia inaparente

activadoras del

receptor de eritropoyetina, policitemia de Chuvash, metahemoglo-

Si la masa e r i t r o c i t a r i a y v o l u m e n plasmtico estn i g u a l m e n t e i n c r e -

b i n e m i a , p o l i c i t e m i a idioptica f a m i l i a r , h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i -

m e n t a d o s , la H b y el H C T p e r m a n e c e n n o r m a l e s y slo se p u e d e e v i -

d a d p o r el oxgeno, a u s e n c i a o d i s m i n u c i n d e la 3-2 D P G m u t a s a ) .

d e n c i a r p o r estudios d e volmenes sanguneos.

Eritrocitosis secundarias
Pueden ser congnitas o a d q u i r i d a s . En ambas situaciones el i n c r e m e n to d e la EPO srica representa u n a respuesta a la h i p o x i a g e n e r a l i z a d a :
EPOC, h e m o g l o b i n a s d e alta a f i n i d a d . . . En las ltimas la EPO p u e d e ser
n o r m a l d e b i d o a q u e la respuesta n o r m a l d e la EPO est i n h i b i d a p o r la

9.3. Diagnstico
Evaluacin Inicial

elevada c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a d e oxgeno d e estas h e m o g l o b i n a s .

Fisiolgicas. C o m o o c u r r e e n situaciones de h i p o x e m i a arterial (sa-

turacin de o x i h e m o g l o b i n a i n f e r i o r al 9 2 % ) tales c o m o : EPOC,


shunt

cardaco d e r e c h a - i z q u i e r d a , SAOS, o b e s i d a d mrbida (sn-

d r o m e d e P i c k w i c k ) , a l t i t u d , intoxicacin crnica p o r C O , i n c l u i d o

resuelven espontneamente.

el t a b a c o (el t a b a c o p r o d u c e u n a u m e n t o d e la concentracin d e
c a r b o x i h e m o g l o b i n a (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 ) , q u e n o es til para el transp o r t e d e oxgeno, lo q u e o c a s i o n a u n a u m e n t o d e la formacin de

h i p o x i a tisular y a u m e n t o s e c u n d a r i o d e la e r i t r o p o y e t i n a .

Descartar antecedentes f a m i l i a r e s y personales q u e se r e l a c i o n e n


c o n eritrocitosis.

Complementar

h e m o g r a m a c o n otras pruebas

complementarias:

bioqumica srica, s e d i m e n t o d e o r i n a y Rx d e trax.

e r i t r o p o y e t i n a ) , o hemoglobinopatas c o n exceso d e a f i n i d a d de
h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno, l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , tambin

U n a v e z d o c u m e n t a d o s u n a u m e n t o d e H b y H C T , la determinacin
debera repetirse entre 6 y 1 4 meses puesto q u e algunos casos se

La d o c u m e n t a c i n d e la p o l i g l o b u l i a q u e d a r e f l e j a d a e n la Figura 2 0 .

Patolgicas. Por a u m e n t o i n a p r o p i a d o d e e r i t r o p o y e t i n a :
-

Neoplasias. La ms f r e c u e n t e es el h i p e r n e f r o m a o c a r c i n o m a de
clula renal (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 6 ) , s e g u i d o p o r el h e p a t o c a r c i n o m a
y el h e m a n g i o b l a s t o m a cerebeloso. M i o m a u t e r i n o , c a r c i n o m a
de o v a r i o , f e o c r o m o c i t o m a , c a r c i n o m a adrenal o prosttico son

9.4. Tratamiento

otras neoplasias relacionadas.

El t r a t a m i e n t o d e la p o l i c i t e m i a vera se estudiar e n el Captulo 1 0 ,

Enfermedades renales. Poliquistosis, h i d r o n e f r o s i s , trasplante r e -

Sndromes

mieloproliferativos

crnicos.

nal, estenosis d e arteria r e n a l .


Miscelnea

En el t r a t a m i e n t o d e las p o l i g l o b u l i a s s e c u n d a r i a s l o f u n d a m e n t a l

Andrgenos o esteroides a n a b o l i z a n t e s (MIR 0 2 - 0 3 , 6 8 ) .

son las sangras, c u a n d o el h e m a t o c r i t o se e n c u e n t r a p o r e n c i m a

Inyeccin d e EPO sinttica.

d e l 5 5 % e n las m u j e r e s , o 6 0 % e n los v a r o n e s . Las sangras s o n

Falsa eritrocitosis: tpica del uso de diurticos


Sndrome Gaisbock
< 92 %

~~*" Enfermedad cardiopulmonar

Pulsioximetra/

Sat O, si < 9 2 %

A l t a

>92

*- Fumador +

NO

P O
50

Hemoglobinas
~~*~ de alta afinidad

Normal

SI
|

Orientar hacia

Descartar

P ^ ^ m i a vera
Es necesario
repetir nueva
determinacin

policitemia
vera

I
COHb

Buscar neoplasia productora de EPO

Suspendida la exposicin a CO
debe normalizarse en 2-3 meses

< 5%
> 5<X
Figura 2 0 . Documentacin d e u n a p o l i g l o b u l i a

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33

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin


a

necesarias para d i s m i n u i r

la h i p e r v i s c o s i d a d srica m o t i v a d a p o r e l

a u m e n t o de clulas rojas, l o q u e o c a s i o n a trastornos c i r c u l a t o r i o s .

Casos clnicos representativos

En un hemograma rutinario de un paciente no fumador de 65 aos, se obtienen los


siguientes parmetros: concentracin de hemoglobina 19 g/dl, valor hematocrito
5 5 % . La masa eritrocitaria medida por dilucin de hemates marcados con Cr51 y
los niveles de eritropoyetina srica estn elevados. La saturacin arterial de oxgeno
es del 9 5 % . Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?

1)
2)
3)
4)
5)

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.


Policitemia vera.
Policitemia espuria.
Carcinoma renal.
Carboxihemoslobinemia.

MIR 03-04, 256; RC: 4

34

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10.
S N D R O M E S MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema importante,
fundamentalmente LMC y
PV y diagnstico diferencial
con poliglobulias secundarias
y menos TE. En webcast,
valoracin de conceptos
bsicos y prcticos sobre el
tema.

Los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s s o n n e o p l a s i a s m i e l o i d e s clnales p o r mutacin d e la clula p l u r i p o t e n c i a l . En funcin d e la clula p r e d o m i n a n t e , e x i s t e la p o l i c i t e m i a vera ( e r i t r o c i t o s ) , l e u c e m i a m i e l o i d e c r n i c a


( l e u c o c i t o s ) , t r o m b o c i t o s i s e s e n c i a l (plaquetas) y m i e l o f i b r o s i s agnognica (fibrosis m e d u l a r c o n m i e l o p t i s i s ) .
J]

H a y q u e pensar e n e l l o s a n t e u n a u m e n t o d e clulas sanguneas m a d u r a s ( c o m o c u a l q u i e r t r a s t o r n o " c r n i co") y esplenomegalia.

[~3~|

Se d e b e n a la m u t a c i n d e tirosina-cinasas (JAK2

e n la p o l i c i t e m i a vera,

trombocitosis esencial y m i e l o -

f i b r o s i s agnognica; P-210 d e p e n d i e n t e d e l g e n BCR/ABL e n la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica) q u e p e r m i t e n


proliferacin y diferenciacin c l o n a l e i m p i d e n a p o p t o s i s .

rjfj

La p o l i c i t e m i a vera (PV) cursa c o n a u m e n t o d e las tres series sanguneas y e s p l e n o m e g a l i a , SIN a u m e n t o d e


EPO, l o q u e te p e r m i t e d i s t i n g u i r l a d e c u a l q u i e r p o l i g l o b u l i a s e c u n d a r i a .

5~[

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e la PV s o n las sangras. Se dar q u i m i o t e r a p i a (IF-ct e n m e n o r e s d e 5 0 aos e


h i d r o x i u r e a e n m a y o r e s ) a n t e casos m a l c o n t r o l a d o s c o n sangras o riesgo d e t r o m b o s i s , q u e es la p r i n c i p a l
causa d e m u e r t e .

fjp

El m a r c a d o r ms caracterstico d e la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica ( L M C ) es e l r e o r d e n a m i e n t o d e l g e n BCR/


A B L , e n u n 9 5 % casos p a t e n t e a travs d e la t ( 9 ; 2 2 ) .

[y]

El h e m o g r a m a d e la L M C m u e s t r a i n c r e m e n t o d e clulas b l a n c a s e n t o d a s sus f o r m a s , a l g u n a f o r m a i n m a d u r a
y blasto, c o n trombocitosis y a n e m i a .

fjn

En la fase a c e l e r a d a , a u m e n t a la proliferacin y las clulas i n m a d u r a s y blastos e n sangre, s i e n d o fase blstica


c u a n d o c u m p l e c r i t e r i o s d e l e u c e m i a a g u d a ( > 2 0 % blastos).

[~g"]

El m e j o r t r a t a m i e n t o es el t r a s p l a n t e alognico, d e b i d o al e f e c t o a n t i l e u c m i c o d e l i n j e r t o ; r e a l i z a d o e n m e nores d e 4 0 aos. En los dems casos, e l t r a t a m i e n t o es e l m e s i l a t o d e i m a t i n i b .

[YQ]
|l i j

El diagnstico d e t r o m b o c i t o s i s e s e n c i a l se r e a l i z a p o r exclusin.
La m i e l o f i b r o s i s c o n m e t a p l a s i a m i e l o i d e cursa c o n f i b r o s i s d e la mdula sea, p r o v o c a n d o u n patrn m i e loptsico c o n emigracin d e las clulas hematopoyticas a hgado y b a z o .

10.1. Concepto
Se d e n o m i n a a as a aquellas panmielopatas clnales en las q u e la mutacin d e la clula g e r m i n a l

pluripotencial

t i e n e c o m o caracterstica la proliferacin excesiva, d a n d o lugar a u n i n c r e m e n t o d e las series hematopoyticas,


tanto en sangre perifrica c o m o en mdula sea, p e r o h a b i t u a l m e n t e c o n el p r e d o m i n i o d e una d e ellas sobre las
otras. T o d o s estos procesos, q u e son procesos p r o l i f e r a t i v o s y clnales, son autnticas neoplasias d e la mdula sea.

10.2. Clasificacin
0

Preguntas
MIR 06-07, 112, 113
- MIR 05-06, 115
- MIR 04-05, 116
- MIR 03-04, 67
- MIR 02-03, 73, 74, 257
- MIR 99-00, 23
-MIR 98-99F, 127
MIR 97-98, 89, 93

Sndromes mieloproliferativos crnicos "clsicos"


P o l i c i t e m i a vera. Es u n sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o

crnico en el q u e p r e d o m i n a la serie r o j a .

Leucemia mieloide o granuloctica crnica. Sndrome mieloproliferativo crnico en el que predomina la serie blanca.

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35

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

T r o m b o c i t e m i a esencial. Sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico en el


q u e p r e d o m i n a la serie megacarioctica-plaquetaria.

10.4. Policitemia vero

Mielofibrosis c o n metaplasia mieloide o mielofibrosis agnognica.


Sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico, c o n p r e d o m i n i o d e proceso
f o r m a d o r de t e j i d o f i b r o s o colagnico.

Concepto
La p o l i c i t e m i a vera es una neoplasia m i e l o p r o l i f e r a t i v a crnica carac-

Sndromes mieloproliferativos crnicos

t e r i z a d a p o r un a u m e n t o d e la produccin d e las clulas rojas i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los m e c a n i s m o s q u e r e g u l a n la eritropoyesis n o r m a l .

"no clsicos"

Casi todos los pacientes son portadores de la mutacin JAK2V617F


mutacin de JAK2
L e u c e m i a neutroflica c r n i c a . P r e d o m i n a n los g r a n u l o c i t o s m a -

u otra

q u e favorezca la proliferacin d e g r a n u l o c i t o s , m e -

gacariocitos y eritrocitos d a n d o lugar a una situacin d e " p a n m i e l o s i s " .

duros.

L e u c e m i a eosinoflica crnica (sin otra indicacin). P r e d o m i n a n los

La diferencia fundamental c o n el resto de situaciones en las q u e se incre-

eosinofilos.

mentan los glbulos rojos (poliglobulia secundaria) es q u e en estas ltimas

M a s t o c i t o s i s s i s t m i c a . P r e d o m i n a la infiltracin p o r m a s t o c i -

entidades existe u n exceso sanguneo de eritropoyetina (MIR 99-00, 23).

tos.

La p o l i c i t e m i a vera es u n proceso trifsico c o n una primera fase en la q u e

Sndromes mieloproliferativos crnicos inclasificables.

p r e d o m i n a una eritrocitosis moderada o borderline,

una segunda fase en la

que existe una marcada policitemia asociada a un aumento marcado de la


masa eritrocitaria y una fase gastada o pospolicitmica en la que las citope-

10.3. Alteraciones genticas


recurrentes

M u t a c i n (IAK2V617F)

nias se asocian a hematopoyesis ineficaz, fibrosis medular, hematopoyesis


extramedular e hiperesplenismo. La historia natural de la enfermedad i n c l u ye evolucin (en porcentajes bajos) a una fase mielodisplsica preleucmica o a L M A que puede incrementarse c o n el tratamiento citosttico.

d e la kinasa de tirosina JAK2. En ms del

9 5 % d e los casos d e PV y en el 5 0 - 6 0 % d e TE y M F , se ha descrito


una mutacin del gen en el c r o m o s o m a de la t i r o s i n a - c i n a s a JAK2

Epidemiologa

en el c r o m o s o m a 9 p q u e p e r m i t e u n i n c r e m e n t o d e la proliferacin
y diferenciacin c e l u l a r hematopoytica e i n h i b e la apoptosis, c o n

A p a r e c e h a b i t u a l m e n t e en varones d e e d a d m e d i a y d e causa d e s c o n o -

formacin espontnea d e c o l o n i a s eritroides (espontnea se refiere

c i d a , c o n u n a i n c i d e n c i a a n u a l de 1-3 casos/100.000, s i m i l a r a la TE.

a q u e se p r o d u c e en ausencia d e EPO). Tambin se ha d e s c r i t o esta


mutacin en el 5 0 % d e los casos d e Budd-Chiari idiopticos ( p r o b a b l e m e n t e f o r m a s d e SMPC ocultas), y rara vez en L A M ( a u n q u e
p r o v e n g a n d e u n SMPC).

Clnica

G e n d e fusin B C R - A B L 1 r e s u l t a d o d e la t ( 9 ; 2 2 ) C r P h i l a d e l p h i a . P r e s e n t e e n t r e el 9 0 - 9 5 % d e los c a s o s d e L M C . El c r o m o -

Fase prodrmica o prepolicitmica

s o m a P h i l a d e l p h i a consiste en u n a translocacin del material


translocacin

Los pacientes p u e d e n estar asintomticos o presentar sntomas clnicos

c r o m o s m i c a d a l u g a r a la u n i n d e l o n c o g n A B L d e l c r o m o -

de p o l i c i t e m i a c o n niveles d e h e m o g l o b i n a o v o l u m e n d e clulas rojas

s o m a 9 c o n el o n c o g n BCR

no s u f i c i e n t e m e n t e e l e v a d o para establecer el diagnstico.

g e n t i c o e n t r e los c r o m o s o m a s 9 y 2 2 . D i c h a

del c r o m o s o m a 2 2 , originando

u n h b r i d o a n o r m a l BCR/ABL, q u e es el c a u s a n t e d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 3 ) , a travs d e la t i r o s i n a - c i n a s a P-210,


q u e f a c i l i t a la p r o l i f e r a c i n e i n h i b e la a p o p t o s i s c e l u l a r ( M I R

Fase policitmica

06-07, 113; MIR 05-06, 115).


e n las

Se caracteriza por signos y sntomas tales c o m o la r u b i c u n d e z cutnea

c l u l a s p r e c u r s o r a s d e la s e r i e b l a n c a , s i n o t a m b i n e n p r e -

o mucosa, cefalea, acfenos, mareos, parestesias, trastornos neurolgicos

c u r s o r e s e r i t r o i d e s y m e g a c a r i o c i t o s y hasta e n el 2 0 % d e los

derivados de la d i f i c u l t a d de la circulacin sangunea en el cerebro, hiper-

c a s o s e n l i n f o c i t o s , f u n d a m e n t a l m e n t e d e la s e r i e B ( M I R 9 8 -

viscosidad, trombosis, hemorragias (por alteracin de la funcin plaqueta-

99F, 127).

ria por hiperviscosidad), sntomas de hipermetabolismo tales c o m o la dis-

Este c r o m o s o m a

Philadelphia

aparece no solamente

D u r a n t e la fase a c e l e r a d a o blstica ( q u e se tratar p o s t e r i o r m e n -

minucin de peso y la sudoracin nocturna, hipersensibilidad sea, prurito

te), se c o n s e r v a el c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , p e r o a p a r e c e n o t r o s

(por incremento de la secrecin de histamina al incrementarse la cantidad

trastornos cromosmicos c o n frecuencia.

de basfilos) e hipertensin arterial por el a u m e n t o de la viscosidad de la

Mutaciones del receptor de trombopoyetina (MPL). En u n 5 - 1 1 %

sangre. C o m o caractersticas propias de todos los sndromes m i e l o p r o l i f e -

de pacientes c o n m i e l o f i b r o s i s y en ms d e u n 9 % de pacientes c o n

rativos, la p o l i c i t e m i a vera suele cursar c o n esplenomegalia en el 7 5 % de

t r o m b o c i t e m i a esencial c o n la mutacin JAK2V617F-r\egativa

los casos (MIR 97-98, 89) y hepatomegalia, hasta en la tercera parte.

se ha

o b s e r v a d o mutacin d e M P L . La mutacin M L P , presente en p r e cursores hematopoyticos y precursores megacariocticos, i n d u c e el

C o m o anomalas d e l a b o r a t o r i o , se encontrar:

crecimiento celular independiente de citocinas e hipersensibilidad

a la t r o m b o p o y e t i n a .
36

I n c r e m e n t o del nmero d e hemates, disminucin del v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o (por disminucin del h i e r r o en cada hemate).

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Hematologa

Pronstico

Respecto a la serie b l a n c a , existe u n i n c r e m e n t o d e l e u c o c i t o s ,


f u n d a m e n t a l m e n t e neutrfilos, q u e , a d i f e r e n c i a d e la

leucemia

m i e l o i d e crnica, presentan u n a u m e n t o de la fosfatasa

alcalina

leucocitaria.

Sin t r a t a m i e n t o , la v i d a m e d i a d e los pacientes c o n p o l i c i t e m i a vera


es de u n ao y m e d i o ; c o n t r a t a m i e n t o , p u e d e n llegar a v i v i r hasta 10

aos. Se trata d e una e n f e r m e d a d i n c u r a b l e , a menos q u e se realice u n

RECUERDA

trasplante d e precursores hematopoyticos, t r a t a m i e n t o p o r otra parte

A d i f e r e n c i a d e la PV, la H P N y la L M C p r e s e n t a n cifras d i s m i n u i d a s d e

infrecuente.

fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a .

La causa ms f r e c u e n t e de m u e r t e en la p o l i c i t e m i a vera son las t r o m Existe u n a disminucin d e la e r i t r o p o y e t i n a srica y u n a u m e n t o de

bosis (hasta u n t e r c i o d e los casos d e m u e r t e son p r o v o c a d o s p o r t r o m -

la v i t a m i n a E srica (por el a u m e n t o d e las t r a n s c o b a l a m i n a s 1 y III

bosis).

12

derivadas d e los neutrfilos).


Hay tambin t r o m b o c i t o s i s c o n alteracin del f u n c i o n a m i e n t o plaquetario.
En la mdula sea, se encontrar u n a hiperplasia d e las tres series,

Tratamiento

(Tabla

14)

p r e d o m i n a n t e m e n t e de la serie roja.
Deteccin de JAK2V67F
lares (AK2 Exon

u otras m u t a c i o n e s f u n c i o n a l m e n t e s i m i -

12).

P a c i e n t e s c o n PV de bajo riesgo. En estos casos la flebotoma


(sangras) son la base d e l t r a t a m i e n t o c o n el f i n d e a l c a n z a r u n
h e m a t o c r i t o m e n o r d e l 4 5 % en h o m b r e s y m e n o r d e l 4 2 % en
mujeres.

Fase g a s t a d a o de fibrosis pospolicitmica

Pacientes con PV de alto riesgo. D e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o m i e l o s u presor, en ocasiones a s o c i a d o c o n flebotoma. La h i d r o x i u r e a es el

Se p r o d u c e una disminucin progresiva d e proliferacin c l o n a l , lo q u e

t r a t a m i e n t o d e eleccin actual entre los citostticos.

se t r a d u c e en una disminucin progresiva del h e m a t o c r i t o , hasta i n -

c l u s o ocasionarse a n e m i a , y una t e n d e n c i a progresiva a la fibrosis m e -

O t r o s frmacos empleados en PV:


-

c i d o acetilsaliclico (AAS): a dosis bajas se usa en a m b o s g r u -

dular. La transformacin p u e d e o c u r r i r d e varios meses a varios aos

pos d e riesgo ya q u e protege c o n t r a los eventos

despus del diagnstico de p o l i c i t e m i a vera.

asociados a la PV.
-

cardiovasculares

El interfern a : es u n agente n o citotxico p r e f e r i b l e en p a c i e n tes menores d e 5 0 aos, mujeres en edad frtil y, puesto q u e

Diagnstico

n o atraviesa la barrera p l a c e n t a r i a , en situaciones q u e precisen


ciferreduccin d u r a n t e el e m b a r a z o .
-

El anagrelida: se u t i l i z a en el c o n t r o l del r e c u e n t o p l a q u e t a r i o

Los criterios diagnsticos d e p o l i c i t e m i a vera (MIR 9 7 - 9 8 , 93) p r o p u e s -

en pacientes refractarios o q u e t o l e r a n mal la h i d r o x i u r e a y la

tos p o r la O M S 2 0 0 8 estn recogidos en la T a b l a 1 3.

medicacin antitrombtica.

POLICITEMIA

CRITERIOS

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

VERA

1 . H b > 18,5 g/dl (H) > 16,5 g/dl (M)

MIELOFIBROSIS PRIMARIA

1. R e c u e n t o p l a q u e t a r i o m a n t e n i d o

1. Proliferacin d e m e g a c a r i o c i t o s y atipla

> 450x103/dl

a c o m p a a n d o a fibrosis reticulnlca o colgena


en MO

Criterios m a y o r e s

O: H b > p e r c e n t i l 9 9 para la e d a d sexo o a l t i t u d

2. Mdula sea c o n proliferacin d e

d e residencia

los m e g a c a r i o c i t o s : a u m e n t a d o s e n

megacariocticos d e b e n estar a c o m p a a d o s p o r

nmero, g r a n d e s y m a d u r o s . A u m e n t o

a u m e n t o d e la c e l u l a r l d a d m e d u l a r , proliferacin

de otras series n o s i g n i f i c a t i v o

granuloctica y descenso d e la e r i t r o p o y e s i s

3. N o c u m p l e los c r i t e r i o s d e la O M S

2. N o c u m p l e los criterios d e la O M S para LMC,

O: H b 17 g/dl (H) o > 15 g/dl (M) si est a s o c i a d o


c o n u n i n c r e m e n t o basal d e 2 g/dl n o a t r i b u i b l e a
la correccin d e u n a f e r r o p e n i a

para PV, MFP, LMC, S M D u o t r a


neoplasia m i e l o i d e

O: Elevacin d e la masa e r i t r o c i t a r i a > 2 5 % s o b r e

4. Presencia d e JAK2V617Fu

el valor d e la m e d i a

marcador clonal

2. Presencia d e la mutacin JAK2 V617Fo

similar

otro

O: N o e v i d e n c i a d e t r o m b o c i t o s i s
reactiva

Criterios m e n o r e s

O: En ausencia d e fibrosis reticulnica, los c a m b i o s

PV, S M D u o t r a neoplasia m i e l o i d e

3. Presencia d e JAK2V617F

O: N o e v i d e n c i a d e fibrosis reactiva

1. Mdula sea h i p e r c e l u l a r y p a n m l e l o s l s

1. L e u c o e r i t r o b l a s t o s i s

2. EPO ser baja

2. A u m e n t o d e la LDH srica

3. C r e c i m i e n t o d e c o l o n i a s e r i t r o i d e s e n d g e n a s

3. A n e m i a
4. E s p l e n o m e g a l i a

Combinaciones
p a r a el diagnstico

u o t r o marcador clonal

Los 2 c r i t e r i o s m a y o r e s + 1 c r i t e r i o m e n o r

Se d e b e n c u m p l i r los 4 c r i t e r i o s

palpable

Los 3 c r i t e r i o s m a y o r e s + 2 c r i t e r i o s m e n o r e s

El p r i m e r c r i t e r i o m a y o r + 2 c r i t e r i o s m e n o r e s
Tabla 13. Criterios diagnsticos d e la O M S , 2 0 0 8 , para los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos "clsicos" (MIR 9 7 - 9 8 , 9 3 )

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37

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

CATEGORA

FACTORES

DE RIESGO

PV

DE RIESGO

TE

Diagnostico

( v a s e T a b l a 13)

Edad < 6 0
Bajo

Medio

y no eventos
cardiovasculares

Nada, o AAS
Flebotomas

previos

+ AAS

Factores

a dosis bajas

d e riesgo
cardiovascular
Edad > 6 0

Alto

Mielosupresin

a dosis bajas

u n a f i b r o s i s m e d u l a r y m i e l o p t i s i s ( o c u p a c i n d e la mdula n o r m a l ) , es caracterstica la p r e s e n c i a en sangre perifrica d e la d e -

AAS

n o m i n a d a reaccin leucoeritroblstica ( f o r m a s jvenes d e t o d a s

a dosis bajas

las series hematopoyticas) y d a c r i o c i t o s o hemates e n f o r m a d e


lgrima.

Mielosupresin

y eventos

y flebotomas

cardiovasculares

AAS

AAS

a dosis bajas

a dosis bajas

previos

S a n g r e perifrica. D a d o q u e la e n f e r m e d a d se c a r a c t e r i z a p o r

Tabla 14. T r a t a m i e n t o e n funcin d e l riesgo para


policitemia vera (PV) y t r o m b o c i t e m i a esencial (TE)

El diagnstico se c o n f i r m a m e d i a n t e el e s t u d i o d e la mdula sea.


M d u l a sea. Presenta u n aspirado seco, en v i r t u d de la fibrosis
m e d u l a r y una b i o p s i a (Figura 21) q u e p o n e d e m a n i f i e s t o la fibrosis
t a n t o reticulnica c o m o colagnica. Hasta en la m i t a d d e los p a c i e n tes existen alteraciones citogenticas, f u n d a m e n t a l m e n t e d e c r o m o somas 7, 8 y 9.

10.5. Mielofibrosis primaria


con metaplasia mieloide
o mielofibrosis agnognica
Concepto
Se trata d e u n a panmielopata c l o n a l y, p o r t a n t o , d e u n a mutacin
c l o n a l en la clula g e r m i n a l p l u r i p o t e n c i a l d e la mdula sea, q u e se
acompaa de m i e l o f i b r o s i s reactiva.

Etiopatogenia
Figura 2 1 . M i e l o f i b r o s i s agnognica: b i o p s i a d e mdula sea

Esta enfermedad se encuadra dentro de los sndromes mieloproliferativos


crnicos, ya q u e el evento inicial en la enfermedad consiste en una p r o l i feracin d e megacariocitos en la mdula sea, c o n su muerte intramedu-

Diagnstico diferencial c o n otras mielofibrosis

lar y liberacin local de varios factores estimuladores de los fibroblastos


y, por tanto, de la formacin de t e j i d o fibroso (tales c o m o el factor de cre-

O t r o s p r o c e s o s , a p a r t e d e esta e n t i d a d , c u r s a n c o n f i b r o s i s m e d u l a r

c i m i e n t o derivado de las plaquetas). Por otra parte, la liberacin d e otras

i m p o r t a n t e . Entre los ms f r e c u e n t e s c a b e d e s t a c a r la l l a m a d a m i e -

sustancias (tales c o m o el factor plaquetario 4) i m p i d e la degradacin del


tejido c o n j u n t i v o , c o n la consiguiente fibrosis medular. C u a n d o la fibrosis
medular es extensa, se p r o d u c e la emigracin de las clulas germinales
pluripotenciales de la mdula sea, q u e ya no pueden vivir d e n t r o de la
mdula y se dirigen a otros rganos q u e albergaron t e j i d o hematopoytico en el desarrollo ontognico, tales c o m o el hgado y el bazo, d o n d e
se establecen f o r m a n d o colonias hemopoyticas. Se trata del sndrome
m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico ms infrecuente de todos, y c o m o el resto de
procesos, suele tener una causa idioptica y aparecer en personas de edad

l o f i b r o s i s a g u d a o l e u c e m i a a g u d a megacarioblstica ( L A M - M 7 ) , la
t r i c o l e u c e m i a o l e u c e m i a d e clulas p e l u d a s , sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s y l i n f o p r o l i f e r a t i v o s ( f u n d a m e n t a l m e n t e la e n f e r m e d a d d e
H o d g k i n ) , metstasis m e d u l a r e s , t u b e r c u l o s i s , Paget seo y mastocitosis.

Tratamiento

media. En raras ocasiones tiene una transformacin leucmica.


N o existe ningn t r a t a m i e n t o til, e x c e p t o el trasplante alognico d e
precursores hematopoyticos en personas jvenes.

Clnica

En a q u e l l o s casos en los q u e n o es p o s i b l e hacer el trasplante alognico


de mdula se aconsejan transfusiones y EPO, c u a n d o se p r o d u c e a n e -

La e n f e r m e d a d cursa c o n sntomas progresivos d e a n e m i a e h i p e r m e -

m i a grave, andrgenos y f o l a t o , q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n m e j o r a r

t a b o l i s m o , v i s c e r o m e g a l i a s progresivas ( e s p l e n o m e g a l i a casi s i e m p r e

la a n e m i a . En situaciones en las q u e la e s p l e n o m e g a l i a es masiva o

[MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 7 ] y h e p a t o m e g a l i a hasta en el 5 0 % d e los casos), le-

p r o d u c e sntomas graves, se aconseja la esplenectoma. H a y q u e tener

siones seas osteocondensantes p o r la fibrosis m e d u l a r hasta en el 2 5

en c u e n t a q u e , tras la esplenectoma, la m a y o r masa hematopoytica

a 5 0 % d e los casos. C o m o c o n s e c u e n c i a d e la h e p a t o m e g a l i a se suele

q u e d a albergada en el hgado, l o q u e o c a s i o n a u n a h e p a t o m e g a l i a p r o -

p r o d u c i r hipertensin p o r t a l , l o q u e o c a s i o n a , a su v e z , m a y o r e s p l e n o -

gresiva. En fase p r o l i t e r a t i v a , se e m p l e a h i d r o x i u r e a , y en fase fibrtica

megalia e hiperesplenismo.

se ha u t i l i z a d o t a l i d o m i d a y esteroides o l e n a l i d o m i d a en pacientes

38

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Hematologa

q u e t i e n e n d e l e c i o n (5q). N o obstante la delecin (5q) es u n a anomala


p o c o f r e c u e n t e e n la m i e l o f i b r o s i s p r i m a r i a .

10.7. Leucemia mieloide crnica


(BCR/ABL1 -positiva)
Concepto

10.6. Trombocitosis
o trombocitemia esencial

Se trata d e una neoplasia m i e l o p r o l i f e r a t i v a crnica, en la q u e p r e d o m i n a la proliferacin d e la serie m i e l o i d e .

Concepto
Se trata d e u n sndrome m i e l o p r o l i f e r a t i v o crnico, en el q u e p r e d o m i -

Epidemiologa

na la proliferacin megacarioctica-plaquetaria. Se trata d e u n a enferm e d a d m u y s i m i l a r clnicamente a la p o l i c i t e m i a vera.

A p a r e c e e n personas d e 50-60 aos m e d i a c o n ligera p r e d o m i n a n c i a


en el gnero m a s c u l i n o .

Clnica

Etiopatogenia

M s d e la m i t a d d e los pacientes estn asintomticos y la t r o m b o c i t o s i s


se descubre d e m a n e r a o c a s i o n a l .

La l e u c e m i a m i e l o i d e crnica ( L M C ) est c l a r a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n

En el resto d e p a c i e n t e s se m a n i f i e s t a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r f e -

0 6 - 0 7 , 1 1 2 ; M I R 0 3 - 0 4 , 6 7 ) , q u e a p a r e c e hasta e n el 9 5 % d e los

n m e n o s hemorrgicos y/o trombticos (la manifestacin ms f r e -

casos.

u n m a r c a d o r citogentico, el c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , t ( 9 ; 2 2 ) (MIR

c u e n t e d e o c l u s i n m i c r o v a s c u l a r es u n d o l o r u r e n t e e n m a n o s , pies
y dedos, d e n o m i n a d o e r i t r o m e l a l g i a ) . Puede presentarse

espleno-

m e g a l i a , p e r o esta es m e n o s f r e c u e n t e q u e e n o t r o s sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s c r n i c o s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e i n f a r t o s esplnicos


d e repeticin p o r la t r o m b o c i t o s i s . E x c e p c i o n a l m e n t e

Clnica

evoluciona

hacia leucemia aguda.

Entre u n 2 0 - 4 0 % d e pacientes estn asintomticos en el m o m e n t o


del diagnstico y se observa u n a u m e n t o del r e c u e n t o de l e u c o c i t o s
en u n anlisis d e r u t i n a .

Diagnstico

La sintomatologa tpica:
-

H i p e r m e t a b o l i s m o : se presenta c o m o astenia, prdida d e peso y


sudoracin n o c t u r n a .

Existen unos nuevos criterios diagnsticos d e t r o m b o c i t e m i a esencial

propuestos p o r la O M S en 2 0 0 8 (vase T a b l a 13).


-

Tratamiento

H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a : d e b i d o a la infiltracin p o r g r a n u l o c i t o s
en distintos estadios d e maduracin.

( T a b l a 15)

Sndrome anmico p r o g r e s i v o .

Diagnstico

Pacientes c o n T E de bajo riesgo. Los pacientes d e bajo riesgo, sin


factores d e riesgo vascular y menores d e 6 0 aos n o precisan trata-

m i e n t o . N o hay consenso en usar A A S a dosis baja o n o .

Sangre perifrica:
-

Pacientes c o n TE de alto riesgo. D e b e n recibir t r a t a m i e n t o mielosupresor hasta alcanzar u n r e c u e n t o p l a q u e t a r i o entre 4 0 0 . 0 0 0 -

m e t a m i e l o c i t o s , p r e d o m i n a n t e m e n t e , pero tambin eosinfilos,

4 5 0 . 0 0 0 / d l . La h i d r o x i u r e a es el t r a t a m i e n t o d e eleccin actual entre

basfilos, a l g u n o s blastos e i n c l u s o m o n o c i t o s ) . Respecto a la

los citostticos. AAS a dosis baja (excepto e n t r o m b o c i t o s i s extremas,

serie roja, suele existir u n a a n e m i a normoctica normocrmica

ya q u e p u e d e i n c r e m e n t a r la t e n d e n c i a al sangrado). Las i n d i c a c i o -

c o n u n nmero n o e l e v a d o de r e t i c u l o c i t o s . La serie p l a q u e t a r i a

nes d e interfern a y anagrelida son las mismas q u e e n la PV.

p u e d e presentar desde t r o m b o p e n i a hasta t r o m b o c i t o s i s .


-

CATEGORA DE
RIESGO

EDAD>60 AOS
O HISTORIA D E
TROMBOSIS

la m i e l o p e r o x i d a s a o l a c t o f e r r i n a .

CARDIOVASCULAR

No

No

Intermedio

No

Alto

Irrelevante

Tabla 15. Estratificacin del riesgo e n PV yTE

Bioqumica: es caracterstica la disminucin d e algunos e n z i m a s


de los neutrfilos, tales c o m o la fosfatasa a l c a l i n a l e u c o c i t a r i a y

FACTORES DE RIESGO

Bajo

H e m o g r a m a : se e n c u e n t r a c o n i n c r e m e n t o d e los glbulos b l a n cos en todas sus etapas m a d u r a t i v a s ( p r o m i e l o c i t o s , m i e l o c i t o s y

M d u l a sea. Citomorfologa: caractersticamente es h i p e r c e l u l a r ,


c o n u n i n c r e m e n t o d e la relacin m i e l o i d e / e r i t r o i d e .

Citogentica. A l diagnstico, el 9 5 % d e los casos d e L M C p r e s e n tan la translocacin caracterstica (9;22) q u e p u e d e ser d i a g n o s t i c a da p o r hibridacin in situ p o r f l u o r e s c e n c i a (FISH) q u e d e t e c t a n la
t(9:22), tcnicas d e PCR q u e detectan el gen d e fusin (BCR/ABL1).

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39

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

transformacin p u e d e ser en l e u c e m i a aguda linfoblstica. Presenta

RECUERDA
P u e d e n e x i s t i r a l g u n o s blastos e n sangre e n l e u c e m i a s a\;udas m i e l o i d e
y l i n f o i d e , L M C y S M D c o n e x c e s o d e blastos (AREB) y l e u c e m i a milomonoctica crnica.

peor pronstico q u e las leucemias agudas de novo.

A u n q u e la fase

blstica o transformacin en l e u c e m i a aguda o c u r r e casi s i e m p r e en


la mdula sea, e x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e n m a l i g n i z a r s e las clulas
leucmicas localizadas en otros rganos, originndose t u m o r e s q u e

Fases de la leucemia m i e l o i d e crnica

r e c i b e n el n o m b r e de sarcomas granulocticos o c l o r o m a s .
( T a b l a 16)

Se trata d e una e n f e r m e d a d bifsica o trifsica c o n u n a fase i n i c i a l cr-

Tratamiento

nica i n d o l e n t e seguida p o r una fase acelerada, una fase blstica o a m bas simultneamente.

Es c u r a t i v o el t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos,

Fase crnica: muestra un a u m e n t o progresivo de la proliferacin de

q u e p r e s e n t a m e j o r e s r e s u l t a d o s e n los d o s p r i m e r o s aos d e e n f e r -

serie blanca, acompaada de desdiferenciacin, o aparicin de c -

m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 7 4 ) ; n o se e m p l e a e n fase c r n i c a a u n q u e s e n

lulas inmaduras en sangre perifrica. T o d o e l l o se acompaa d e una

fase a c e l e r a d a . El i m a t i n i b es el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e e l e c c i n ( M I R

a n e m i a progresiva y hepatoesplenomegalia.

0 4 - 0 5 , 1 1 6 ) . El m e s i l a t o d e i m a t i n i b es u n i n h i b i d o r d e la protena

Fase a c e l e r a d a : existe u n i n c r e m e n t o l l a m a t i v o d e la h e p a t o e s p l e -

tirosina-cinasa q u e p r o d u c e un elevado porcentaje de

n o m e g a l i a al m i s m o t i e m p o q u e infiltracin d e rganos p o r las c -

hematolgicas y citogenticas ( 8 7 % d e r e m i s i o n e s citogenticas a

respuestas

lulas leucmicas y a u m e n t a el p o r c e n t a j e de clulas blsticas, t a n t o

los 5 aos d e t e r a p i a c o n t i n u a d a , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a g l o b a l d e l

en la mdula sea c o m o en la sangre perifrica.

8 9 % ) . El m e c a n i s m o d e r e s i s t e n c i a al i m a t i n i b s u e l e ser la m u t a c i n

Fase blstica o fase de transformacin a l e u c e m i a aguda: d e f i n i d a

e n la c i n a s a . En estos casos se u t i l i z a n i n h i b i d o r e s ms p o t e n t e s

c u a n d o el p o r c e n t a j e d e blastos en mdula sea es superior al 2 0 %

c o m o nilotinib y dasatinib.

(> 1 5 % en sangre perifrica). D u r a n t e la fase d e transformacin, q u e


o c u r r e en el 8 0 % d e los pacientes, p r e d o m i n a la l e u c e m i a aguda

El t r a t a m i e n t o d e la fase blstica es h a b i t u a l m e n t e insatisfactorio, d a d o

d e t i p o n o l i n f o i d e o mieloblstica. En un 2 5 % d e los casos, esta

el mal pronstico d e la l e u c e m i a aguda. Esta fase blstica t i e n e peor


pronstico si es d e t i p o mieloblstico, mientras q u e si es d e t i p o linfoblstico, el pronstico n o es t a n m a l o .

1) Leucocitosis: 12-1.000x109/1
2) Ausencia d e displasia

Factores pronsticos

3) Blastos < 2 %
SP

4) Basofilia p r e s e n t e

de la leucemia mieloide crnica

5) Eosinofilia p r o b a b l e
6) M o n o c i t o s < 3 %
7) Plaquetas: n o r m a l e s o a u m e n t a d a s
1) C e l u l a r i d a d I n c r e m e n t a d a c o n proliferacin
granuloctica

FASE

Son factores d e peor pronstico la e d a d a v a n z a d a , u n r e c u e n t o m u y

2) Eosinofilia

CRNICA

e l e v a d o d e clulas blancas en sangre perifrica, a n e m i a grave, e s p l e n o -

3) Blastos < 5 % > 1 0 % i n d i c a progresin


4) Los precursores e r i t r o i d e s suelen estar r e d u c i d o s e n
MO

nmero y talla
5) Los m e g a c a r i o c i t o s s o n ms p e q u e o s d e l o n o r m a l
y t i e n e n ncleo h i p o l o b u l a d o .
6) Un 4 0 % d e los p a c i e n t e s p u e d e n m o s t r a r
proliferacin megacarioctlca

m e g a l i a gigante, alto p o r c e n t a j e de blastos en mdula y sangre, t r o m bocitosis grave y aparicin d e nuevas alteraciones citogenticas.
En la T a b l a 1 7 se recoge u n resumen c o n los aspectos ms relevantes
de los sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos.

7) Fibrosis reticulnica e n el 3 0 % d e los casos


Esplenomegalia
1) SP: leucocitosis: > 10.000x109/1 y/o persistencia d e
esplenomegalia q u e no responde a tratamiento
2) T r o m b o c i t o s i s p e r s i s t e n t e ( > 1.000x109/1) n o c o n t r o l a d a
FASE
ACELERADA

por tratamiento
3) T r o m b o c i t o p e n i a p e r s i s t e n t e ( < 100x109/1) n o r e l a c i o n a d a
c o n el t r a t a m i e n t o
4) Evolucin citogentica despus d e l c a r i o t i p o inicial
al diagnstico
5) 2 0 % o ms basfilos e n la sangre perifrica
6) 1 0 - 1 9 % d e m i e l o b l a s t o s e n la sangre o M O

FASE
BLSTICA

1) Blastos > 2 0 % e n SP o M O
2) C u a n d o h a y u n a proliferacin blstica e x t r a m e d u l a r , e n
u n 7 0 % es d e linaje m i e l o i d e m i e n t r a s q u e e n u n 2 0 - 3 0 %
el linaje es l i n f o i d e

HEMATES

MF

TE

TT

Noi

t t t

LEUCOCITOS

t o

PLAQUETAS

to

FOSFATASA ALCALINA

LMC

t t t
t o

to
N

tt

toN

FIBROSIS MO

+++

ESPLENOMEGALIA

+++

+++

C R O M O S O M A PH

M U T A C I N JAK2

LEUCOCITARIA

Tabla 17. Sndromes mieloproliferativos crnicos

Tabla 16. Fases d e la l e u c e m i a m i e l o i d e crnica

40

PV

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Hematologa

Casos clnicos representativos

Mujer de 58 aos, previamente bien, que acude al mdico por cefalea y mareos.
Antecedentes personales y familiares sin inters. Exploracin fsica: rubicundez facial, resto rigurosamente normal. Analtica: Hto 6 2 % , leucocitos 13.000/microl. con
frmula normal; plaquetas 325.000/microl.; saturacin arterial de oxgeno 9 5 % ;
fosfatasa alcalina granuloctica 150 (sobre una puntuacin mxima de 200; valor
de referencia: 30 a 80); B srico 593 pg/ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/
mi); eritropoyetina srica y urinaria, dentro de la normalidad. Rx trax, T C craneal
y ecografa abdominal: dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/kg. Qu
diagnstico, de los siguientes, le parece ms probable?

Un hombre de 60 aos presenta molestias en hipocondrio izquierdo desde hace


5 meses. El hemograma muestra 50 x 109 leucocitos/l con neutrofilia, basofilia,
eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina 14 g/dl y 450
x 109 plaquetas/l. En la exploracin fsica detaca una esplenomegalia palpable a 4
cm del reborde costal. Indique cul sera su actitud inicial:

l2

1) Eritrocitosis espuria.
2) Vrtigo de Mnire.
3) Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso.
4) Policitemia vera.
5)

1)
2)
3)
4)
5)

Realizar TC abdominal en busca de adenopatas para estadificacin.


Esplenectoma diagnstica y teraputica.
Realizar estudio citogentico y molecular para establecer el diagnstico.
Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente.
Radioterapia esplnica.

MIR 03-04, 67; RC: 3

Poliglobulia secundaria a hipernefroma.

MIR 97-98, 93; RC: 4

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41

11.
LEUCEMIA LINFTICA CRNICA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema muy importante y
rentable que incluye la
tricoleucemia, en especial
hemograma y clnica. En
webcast, existe una amplia
y sencilla introduccin
conceptual de los sndromes
linfoproliferativos y esquemas
de aplicacin prctica.

pj~]

H a l l a z g o c a s u a l d e l i n f o c i t o s i s sangunea: h a y q u e p e n s a r e n l e u c e m i a linftica crnica (LLC). n i c a e n f e r m e d a d c o n clulas m a l i g n a s e n sangre s i n sntomas.

|"2~]

La LLC es la l e u c e m i a crnica ms f r e c u e n t e en n u e s t r o m e d i o . Es u n a n e o p l a s i a d e clulas B m a d u r a s i n m u n o l g i c a m e n t e d e f e c t u o s a s { n o Ig).


La LLC tpicamente presenta m a n c h a s d e G u m p r e c h t y m a r c a d o r e s C D 5 , C D 2 0

a
cu

y C D 2 1 positivos (marca-

d o r e s clula B).
La disregulacin i n m u n i t a r i a c o n l l e v a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l y fenmenos a u t o i n m u n i t a r i o s ( a n e m i a
hemoltica p o r a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s ) .
El c u r s o d e la e n f e r m e d a d es la p r i m e r a fase asintomtica c o n l i n f o c i t o s i s sangunea. P o s t e r i o r m e n t e a p a r e c e n adenopatas, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , a n e m i a y t r o m b o p e n i a , p o r o c u p a c i n m e d u l a r .

Q^J

N o p r e c i s a t r a t a m i e n t o e n e s t a d i o asintomtico. Si p r o g r e s a o p r e s e n t a sntomas f l u d a r a b i n a o c l a d r i b i n a

["7"]

La t r i c o l e u c e m i a es u n a l e u c e m i a crnica B c o n l i n f o c i t o s " p e l u d o s " .

nn

Su tincin tpica es la fosfatasa acida resistente al t a r t r a t o y m a r c a d o r CD 25.

11.1. Concepto
Es u n a neoplasia m o n o c l o n a l (MIR 98-99F, 125) d e l i n f o c i t o s , h a b i t u a l m e n t e B, f u n c i o n a l m e n t e i n c o m p e t e n t e s ,
c o n la v i d a m e d i a alargada q u e se v a n a c u m u l a n d o p r o g r e s i v a m e n t e . Su etiologa es d e s c o n o c i d a . En ms del
9 5 % d e los casos los l i n f o c i t o s de la l e u c e m i a linftica crnica t i e n e n i n m u n o f e n o t i p o B, el i n m u n o f e n o t i p o T
es p o c o f r e c u e n t e ( 2 - 3 % ) p o r lo q u e , en general, al hablar d e l e u c e m i a linftica crnica (LLC) se refiere a u n a
neoplasia B. Presentan una m e n o r concentracin d e i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e de l o n o r m a l y casi n u n c a
secretan i n m u n o g l o b u l i n a a la sangre. Por l o q u e , a pesar d e q u e el p a c i e n t e presenta una gran c a n t i d a d d e
l i n f o c i t o s B, clnicamente se c a r a c t e r i z a por i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l .

11.2. Epidemiologa
C o n s t i t u y e a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % d e todas las l e u c e m i a s , es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l e u c e m i a crnica
en los pases o c c i d e n t a l e s y la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l e u c e m i a en a n c i a n o s . H a b i t u a l m e n t e se m a n i f i e s t a en
personas c o n u n a m e d i a n a d e e d a d al diagnstico d e 5 5 aos, es ms f r e c u e n t e en h o m b r e s q u e en m u j e r e s
(1,7:1).
LTJ

Preguntas

- MIR 04-05, 110, 115, 117


- MIR 02-03, 67
- MIR 01-02, 121
-MIR 00-01, 108
-MIR 00-01F, 112
- MIR 99-00, 20
-MIR98-99F, 125, 133
- MIR 97-98, 260

42

11.3. Clnica

Inicialmente: los pacientes estn asintomticos y p u e d e hacerse el diagnstico p o r u n h a l l a z g o casual d e


linfocitosis en sangre perifrica (MIR 99-00, 2 0 ; MIR 98-99F, 1 3 3 ) .

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Hematologa

Conforme progresa la enfermedad: se producen sndrome anmico (por


infiltracin de la mdula sea [ M O ] ) , sntomas B (fiebre sin infeccin,

Inmunofenotipo

prdida de peso, sudoracin nocturna), hepatoesplenomegalia e infiltracin de rganos, fundamentalmente adenopatas (MIR 02-03, 67).

Las clulas B d e la LLC expresan h a b i t u a l m e n t e :

En enfermedad avanzada: los pacientes desarrollan t r o m b o p e n i a e i n -

fecciones de repeticin c o m o consecuencia de la i n m u n o d e f i c i e n c i a

C D 5: u n m a r c a d o r " p a n - T " expresado d e m a n e r a aberrante en los


l i n f o c i t o s B de la LLC. (Linfocitos T C D 5 + tambin se observan en el

humoral.

l i n f o m a del M a n t o ) .

C D 1 9 : u n m a r c a d o r "pan-B" puesto q u e se trata d e clulas B.

inmunohemolticas o

C D 2 0 : m a r c a d o r d e clula m a d u r a B d e manera dbil.

t r o m b o p e n i a s a u t o i n m u n i t a r i a s , d a d o q u e la l e u c e m i a linftica crnica

C D 2 3 : m a r c a d o r d e activacin.

es u n t r a s t o r n o en el q u e aparecen c o n f r e c u e n c i a fenmenos i n m u n o -

Ocasionalmente

se p u e d e e n c o n t r a r anemias

lgicos (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 8 ; M I R 04-05, 1 1 0 ) .

Expresin dbil de inmunoglobulinas de superficie: h a b i t u a l m e n t e


I g M o I g M + l g D q u e son d e carcter m o n o c l o n a l .

Manifestacin d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l es la h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a progresiva q u e presentan los pacientes (MIR 97-98, 2 6 0 ) .

ZAP-70: parte del receptor d e clula T expresado a b e r r a n t e m e n t e


en los l i n f o c i t o s B d e la LLC. Predice m a l pronstico.

C D 3 8 : se r e l a c i o n a c o n la a u s e n c i a d e m u t a c i n e n la regin

Casi n u n c a aparecer una gammapata m o n o c l o n a l en la sangre, ya

v a r i a b l e d e la c a d e n a p e s a d a d e Ig (Ig V H ) e i n d i c a m a l prons-

q u e la clula de la q u e d e r i v a la l e u c e m i a linftica crnica es u n a clu-

tico.

la i n c a p a z d e secretar i n m u n o g l o b u l i n a s al plasma.
A diferencia de la leucemia m i e l o i d e crnica, d o n d e la fase de transformacin es la regla, la transformacin en la leucemia linftica crnica es

Citogentica

p o c o h a b i t u a l . La mayora de los pacientes fallecen p o r el p r o p i o t u m o r y


la situacin d e i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m o r a l . En algunos casos, sin embar-

Desde el p u n t o d e vista gentico, en los l i n f o c i t o s leucmicos d e la LLC

go, existe transformacin de la leucemia linftica crnica en otra e n t i d a d ,

n o se observan mitosis in vitro

c o m o l i n f o m a de clula grande (linfoma d e alta agresividad, generalmente

por lo q u e han sido estudiados genticamente.

y t i e n e n escasa respuesta a mitgenos

inmunoblstico), situacin q u e recibe el n o m b r e d e sndrome d e Richter.


M e d i a n t e en e s t u d i o p o r hibridacin in situ c o n f l u o r e s c e n c i a (FISH),
Otras transformaciones son la d e n o m i n a d a leucemia prolinfoctica (la

se han d e s c r i t o aberraciones genticas en el 8 0 % d e los casos. Las ms

ms frecuente), l e u c e m i a aguda linfoblstica y m i e l o m a mltiple, estas

frecuentes s o n :

dos ltimas m u y infrecuentes. La l e u c e m i a prolinfoctica suele ser ms

Delecin del b r a z o largo del c r o m o s o m a 13 ( 1 3 q del): es la ms

frecuente en personas ancianas, cursa c o n una gran esplenomegalia, c o n

f r e c u e n t e ( 5 5 % ) . Indica b u e n pronstico.

linfocitos d e gran tamao en sangre perifrica y tiene peor pronstico.

Delecin del b r a z o largo del c r o m o s o m a 11 ( 1 1 q d e l ) : i n d i c a m a l


pronstico.
Delecin del b r a z o pequeo del c r o m o s o m a 17 (1 7p d e l ) , d o n d e

RECUERDA

se l o c a l i z a el gen d e p 5 3 : p r e d i c e refractariedad a los regmenes d e

A u n q u e e n o t r o s p r o c e s o s l e u c m i c o s crnicos p u e d e n e x i s t i r b l a s t o s
e n sangre ( L M C

p o l i q u i m i o t e r a p i a estndar.

y l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a crnica), la LLC J A M S

t i e n e blastos e n s a n g r e ( l i n f o c i t o s m a d u r o s ) .

11.5. Estadificacin de la leucemia


linftica crnica rauais)

11.4. Diagnstico
Se presenta c o m o u n a leucocitosis c o n l i n f o c i t o s i s absoluta d e p e q u e o tamao y morfologa n o r m a l .

Se u t i l i z a n f o r m a s d e estadificacin especficas para esta e n f e r m e d a d ,


de las q u e existen f u n d a m e n t a l m e n t e dos (MIR 04-05, 11 7), basadas en

U n a caracterstica citolgica d e las clulas d e la l e u c e m i a linftica cr-

la evolucin natural d e la e n f e r m e d a d .

n i c a es la presencia d e las d e n o m i n a d a s m a n c h a s d e G u m p r e c h t .

Clasificacin de Rai

Criterios diagnsticos

Linfocitosis absoluta en sangre perifrica c o n recuentos l i n f o c i t a r i o s


de 1 5 x 1 0 3 / d l o mayores, c o n l i n f o c i t o s morfolgicamente m a d u r o s
y m a n t e n i d a en el t i e m p o al menos c u a t r o semanas.

Estadio I: linfocitosis c o n adenopatas.

A l m e n o s u n 3 0 % d e l i n f o c i t o s presentes en u n a mdula sea normocelular o hipercelular.

Estadio II: l i n f o c i t o s i s ms e s p l e n o m e g a l i a y/o h e p a t o m e g a l i a (con


o sin adenopatas).

I n m u n o f e n o t i p o d e clula B m o n o c l o n a l expresado p o r la m a y o ra d e la poblacin d e l i n f o c i t o s e n sangre perifrica, c o n niveles

Estadio 0: linfocitosis absoluta en sangre perifrica y/o M O s u p e r i o r


a 15.000/mm'.

Estadio III: linfocitosis ms a n e m i a i n f e r i o r a 11 g/dl d e h e m o g l o b i na en varones y 1 0 g/dl en m u j e r e s .

Estadio IV: l i n f o c i t o s i s ms t r o m b o p e n i a i n f e r i o r a 1 0 0 . 0 0 0 / m m .
3

bajos d e i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e y q u e expresan C D 5 (un


m a r c a d o r d e clula T q u e se expresa d e f o r m a aberrante en los l i n -

Rai 0 i n d i c a bajo riesgo, Rai I y II, riesgo i n t e r m e d i o y Rai III y IV, alto

f o c i t o s B d e la LLC).

riesgo.

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43

% * g

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

CARACTERISTICAS

SISTEMA

CLINICAS

a d m i n i s t r a r p o r va o r a l . Puede asociarse a c o r t i c o i d e s si d e s a r r o -

MEDIANA

l l a n procesos inmunolgicos tales c o m o a n e m i a o t r o m b o p e n i a

DE SUPERVIVENCIA
EN A O S

autoinmunitaria.
Regmenes d e p o l i q u i m i o t e r a p i a : el rgimen d e eleccin en p a -

Clasificacin d e RAI
0 (bajo riesgo)
1 y II (riesgo
intermedio)
III y IV (alto riesgo)

Linfocitosis e n sangre

> 10

Linfocitosis en mdula sea

darabina, ciclofosfamida y rituximab, un anticuerpo m o n o c l o n a l


anti-CD 20).

Llnfadenopatas

Esplenomegalia

+/- H e p a t o m e g a l i a

Los pacientes c o n e n f e r m e d a d sintomtica y c o n del(1 7p) o m u t a c i o n e s

Anemia

de p 5 3 n o responden b i e n a la f l u d a r a b i n a o FC ( f l u d a r a b i n a , c i c l o f o s -

Trombocitopenia

0,75-4

f a m i d a ) y muestran u n a tasa d e respuesta d e a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 %


al a l e m t u z u m a b (un a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l anti-CD 52) en m o n o t e -

Estadificacin d e B I N E T

rapia o terapia c o m b i n a d a , sin e m b a r g o , estas respuestas suelen tener

M e n o s d e 3 reas

corta duracin. Por t a n t o , estos pacientes d e b e n ser tratados d e n t r o d e

d e adenopatas

cientes jvenes es la p o l i q u i m i o t e r a p i a c o n el e s q u e m a FCR (flu-

12

No anemia

p r o t o c o l o s e x p e r i m e n t a l e s y p r o p o n e r u n trasplante alognico s i e m p r e
q u e sea p o s i b l e .

No trombocitopenia
Ms d e 3 reas ganglionares

No anemia

No trombocitopenia
H e m o g l o b i n a < 10 g/dl
C

Plaquetas menores

2-4

d e 100.000
Tabla 18. Clasificacin d e Ral y estadificacin d e Binet

Estadificacin de Binet

11.7. Tricoleucemia,
leucemia de clulas peludas
o reticuloendoteliosis leucmica
Es u n a f o r m a e s p e c i a l d e l e u c e m i a , h a b i t u a l m e n t e B, q u e presenta
m u c h a s caractersticas e s p e c i a l e s .

D e s d e el p u n t o d e v i s t a m o r f o -

Estadio A: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , y c o n m e n o s d e tres

lgico, las clulas p r e s e n t a n unas p r o y e c c i o n e s

reas l i n f o i d e s afectadas.

f o r m a d e p e l o s , q u e d a n n o m b r e a la e n t i d a d (clula p e l u d a o t r i c o -

Estadio B: l e u c e m i a sin a n e m i a ni t r o m b o p e n i a , p e r o c o n tres o ms

leucocito).

citoplsmicas en

reas l i n f o i d e s afectadas.
Estadio C : l e u c e m i a c o n a n e m i a y/o t r o m b o p e n i a .

D e s d e el p u n t o d e vista citoqumico e inmunolgico, las clulas p r e sentan c o m o caracterstica la tincin para fosfatasa a c i d a

resistente

En esta ltima c l a s i f i c a c i n , el e s t a d i o A t i e n e u n pronstico d e

al t a r t r a t o y m a r c a d o r C D 2 5 . D e s d e el p u n t o d e vista clnico, se

v i d a m e d i a s u p e r i o r a 1 0 aos, el B d e u n o s 7 aos y el C d e u n o s

trata d e personas d e e d a d m e d i a q u e c u r s a n c o n p a n c i t o p e n i a (a d i -

2 aos.

f e r e n c i a d e la mayora d e las l e u c e m i a s , q u e c u r s a n c o n i n c r e m e n t o
d e clulas sanguneas), y e s p l e n o m e g a l i a

p r o g r e s i v a hasta hacerse

m a s i v a c o n escasas adenopatas (MIR 0 4 - 0 5 , 11 5).

11.6. Tratamiento

RECUERDA
La t r i c o l e u c e m i a y el m i e l o m a mltiple n o p r e s e n t a n adenopatas, a
d i f e r e n c i a d e la LLC y EH (tpico en su presentacin).

En fase asintomtica, es p r e f e r i b l e la observacin d e los pacientes sin


realizar t r a t a m i e n t o (MIR 00-01 F, 112).
El diagnstico se basa en el e s t u d i o d e la sangre perifrica y d e la m Para i n i c i a r t r a t a m i e n t o debe existir e n f e r m e d a d activa cumplindose

d u l a sea, t e n i e n d o en cuenta q u e el a s p i r a d o m e d u l a r es seco, c o m o

al menos u n o d e los siguientes criterios:

c o n s e c u e n c i a d e la intensa fibrosis m e d u l a r acompaante al t u m o r . Por

este m o t i v o , es i m p r e s c i n d i b l e la realizacin d e b i o p s i a .

E v i d e n c i a d e e n f e r m e d a d m e d u l a r progresiva.

Esplenomegalia, progresiva o sintomtica.

Adenopatas masivas, progresivas o sintomticas.

L i n f o c i t o s i s p r o g r e s i v a c o n a u m e n t o d e ms d e l 5 0 % e n d o s m e ses o d u p l i c a c i n d e l n m e r o d e l i n f o c i t o s e n m e n o s d e seis
meses.

RECUERDA
A n t e e s p l e n o m e g a l i a s m a s i v a s c o n f i b r o s i s m e d u l a r , r e c u e r d a la metap l a s i a agnognica y t r i c o l e u c e m i a ; la p r i m e r a c o n r e a c c i n l e u c o e r i t r o blstica, la s e g u n d a c o n p a n c i t o p e n i a .

A n e m i a a u t o i n m u n i t a r i a y/o t r o m b o c i t o p e n i a q u e responde p o b r e mente a corticoides.


C o m o caractersticas clnicas especiales, hay q u e recordar q u e hasta el

U n a v e z activa la e n f e r m e d a d , los regmenes q u e e x i s t e n en la a c t u a -

3 0 % d e los casos d e t r i c o l e u c e m i a se asocian a u n a vasculitis, g e n e r a l -

lidad son:

m e n t e d e t i p o panarteritis nodosa, y q u e , c o m o complicacin i n f e c c i o -

sa f r e c u e n t e , aparece la neumona p o r

Regmenes en m o n o t e r a p i a : los regmenes d e agentes q u i m i o t e -

Legionella.

rpicos en m o n o t e r a p i a se u t i l i z a n en la a c t u a l i d a d en p a c i e n -

44

tes a n c i a n o s y c o n c o m o r b i l i d a d e s . El agente d e eleccin es el

En la T a b l a 19 aparecen las diferencias y s i m i l i t u d e s q u e se p u e d e n ver

c l o r a m b u c i l o p o r su b a j o p r e c i o , baja t o x i c i d a d y q u e se p u e d e

entre la t r i c o l e u c e m i a y la l e u c e m i a prolinfoctica.

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Hematologa

LEUCEMIA

TRICOLEUCEMIA
Pocas adenopatas

Similitudes

C D 2 5 + , FATR+
Asocia PAN
y

Legionella

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o clsico ha s i d o la esplenectoma, y a q u e la m a y o r p a r t e

E s p l e n o m e g a l i a masiva
Pancitopenia

Diferencias

PROLINFOCTICA

d e la masa t u m o r a l se e n c u e n t r a e n el b a z o . C o m o t r a t a m i e n t o s f a r m a Hiperleucocitosis

colgicos, se h a n u t i l i z a d o interfern a y la p e n t o s t a t i n a o d e s o x i c o -

M a l pronstico
Pocas m a n c h a s d e G u m p r e c h t

Tabla 19. Diferencias e n t r e t r i c o l e u c e m i a y l e u c e m i a prolinfoctica

f o r m i c i n a , q u e i n d u c e n r e m i s i o n e s c o m p l e t a s (la p e n t o s t a t i n a c o n ms
f r e c u e n c i a q u e el interfern) y m e j o r a n , c l a d r i b i n a ( 2 - c l o r o d e s o x i a d e n o s i n a ) , frmaco d e p r i m e r a e l e c c i n a c t u a l m e n t e (MIR 01 -02, 1 2 1 ) ,
c o n ms d e l 9 5 % d e r e m i s i o n e s c o m p l e t a s .

Casos clnicos representativos

Paciente de 64 aos, que acude a hematologa enviado por su mdico de cabecera


por hallazgo, en un examen de empresa, de 62.000/ul leucocitos con 2 % segmentados y 9 8 % linfocitos de pequeo tamao, ncleo redondeado y cromatina grumosa,
sin nuclolos. Hb 12 g/dl, plaquetas 186.000/ul, reticulocitos 1 , 3 % , test de antiglobulina directo negativo. El paciente no relataba sintomatologa alguna, salvo migraas habituales. La exploracin fsica no revel anomalas. Las pruebas bioqumicas
bsicas (incluyendo LDH) se encontraban en lmites normales. Una Rx de trax y
ecografa abdominal no mostraban alteraciones significativas. En la biopsia de cresta ilaca se observ infiltracin difusa por linfocitos pequeos. En el medulograma
exista una infiltracin linfoide del 5 6 % , a expensas de clulas de similares caractersticas de las de sangre perifrica (SP). El fenotipo inmunolgico de los linfocitos

de SP era inmunoglobulinas dbilmente + (cadenas u y X), C D 1 9 +, C D 5 +, FMC7 -,


C D 2 -. El cariotipo no mostr anomalas citogenticas en las metafases estudiadas.
Cul es el diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)

Leucemia prolinfoctica fenotipo B.


Tricoleucemia.
Leucemia linfoide crnica fenotipo B.
Linfoma centrofolicular leucemizado.
Leucemia linfoblstica aguda.

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 3 3 ; RC: 3

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45

a t o logia

12.
LEUCEMIAS AGUDAS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

L.

[~~]

Tema complejo, donde lo ms


rentable es el tratamiento de
la leucemia promieloctica,
clnica y factores pronsticos.
En webcast existe un resumen
prctico y conceptual del
tema, y tambin esquemas
sobre hemogramas en
leucemias agudas y crnicas.

Las l e u c e m i a s a g u d a s s o n n e o p l a s i a s c u y o o r i g e n es la clula hematopoytica d e la mdula sea, i n c a p a z d e


m a d u r a r . Por e l l o , se d e f i n e n p o r u n a proporcin d e blastos e n mdula al m e n o s d e l 2 0 % .

f~2~[

Segn la clula d e o r i g e n , se d i v i d e n e n m i e l o i d e s ( L A M ) , g e n e r a l m e n t e d e p e o r pronstico; y l i n f o i d e s (LAL).

[~3~l

Su etiologa es idioptica; u n 1 0 % d e L A M s o n s e c u n d a r i a s a Q T y radiacin. H a y q u e r e c o r d a r q u e a l g u n o s


sndromes c o m o e l D o w n , F a n c o n i , i m p l i c a n riesgo s u p e r i o r .
El m e c a n i s m o s u b y a c e n t e ms f r e c u e n t e es la translocacin c r o m o s m i c a c o n a c t i v a c i n d e p r o t o o n c o g e n e s
a s o c i a d o s (vase T a b l a 2 1 ) .

J~J

En e l h e m o g r a m a se o b s e r v a la p r e s e n c i a d e c i t o p e n i a s d e clulas m a d u r a s ( a n e m i a , n e u t r o p e n i a , t r o m b o penia).
C U I D A D O ! Los r e c u e n t o s d e l e u c o c i t o s p u e d e n ser v a r i a b l e s , d e s d e l e u c o c i t o s i s a l e u c o p e n i a ( 1 0 % l e u c e mias aleucmicas).

[~7~|

En e l h e m o g r a m a , p u e d e o b s e r v a r s e u n p o r c e n t a j e v a r i a b l e d e b l a s t o s , s i e n d o diagnstico > 2 0 % blastos


( i n d i c a q u e e n la mdula es i g u a l o m a y o r ) .

["g"|

La c l n i c a v i e n e d a d a p o r las c i t o p e n i a s ( a n e m i a , i n f e c c i o n e s , h e m o r r a g i a s ) y p o r la infiltracin t i s u l a r d e l o s
blastos ( o r g a n o m e g a l i a s , disfuncin orgnica).

["9"]

El t r a t a m i e n t o es t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e P.H. e n f o r m a s d e m a l pronstico (efecto a n t i l e u c m i c o d e l i n j e r t o )


y Q T e n e l resto. El p r i n c i p a l f a c t o r pronstico es la respuesta a l m i s m o .

[7Q]
JJj

O t r o s f a c t o r e s pronsticos s o n e d a d , citogentica, m a s a t u m o r a l y f o r m a s s e c u n d a r i a s .
N o se p u e d e o l v i d a r la l e u c e m i a promieloctica M 3 , t ( 1 5 , 1 7 ) g e n PML/RAR y su t r a t a m i e n t o c o n cido transret i n o i c o (ATRA), m e j o r q u e el t r a s p l a n t e ( l e u c e m i a d e b u e n pronstico). Es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r su asociacin
con CID.

FJJJ

Las l e u c e m i a s monocticas M 4 , M 5 y l i n f o i d e s s o n m u y i n v a s i v a s . M 4 y M 5 i n f i l t r a n p i e l y encas. Las l i n f o i d e s : b a z o , hgado, t i m o (LALT) y testculos. T o d a s p u e d e n i n v a d i r S N C , d e a h la n e u r o p r o f i l a x i s d e s d e el


inicio del tratamiento.

Son e n f e r m e d a d e s clnales m a l i g n a s d e las clulas hematopoyticas d e la mdula sea c a r a c t e r i z a d a s p o r la p r e sencia d e blastos, q u e sustituyen p r o g r e s i v a m e n t e el t e j i d o hematopoytico n o r m a l , p o r lo q u e o c a s i o n a n u n descenso p r o g r e s i v o d e las clulas n o r m a l e s d e las tres series hematopoyticas (serie r o j a , l e u c o c i t a r i a y p l a q u e t a r i a ) .
Esta panmielopata se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e u n a alteracin c l o n a l d e los p r o g e n i t o r e s hemopoyticos
q u e les c o n f i e r e , p o r u n l a d o , v e n t a j a p r o l i f e r a t i v a o d e s u p e r v i v e n c i a p o r d i s t i n t o s m e c a n i s m o s y, p o r o t r o l a d o ,
i n c a p a c i d a d para la diferenciacin hemopoytica n o r m a l , c o n la c o n s i g u i e n t e p e r s i s t e n c i a d e estadios i n m a d u ros en f o r m a d e blastos.

UJ

Preguntas

- MIR 09-10, 108


-MIR 06-07, 112
-MIR 05-06, 114, 116
-MIR 04-05, 119
- MIR 03-04, 69, 71
- MIR 01-02, 110
- MIR 00-01, 106
-MIR 00-01 F, 114
-MIR 99-00, 17
- MIR 98-99, 94, 120, 125
-MIR98-99F, 132
- MIR 97-98, 94, 248

46

Se c o n s i d e r a diagnstico d e l e u c e m i a a g u d a la p r e s e n c i a d e al m e n o s 2 0 % d e blastos e n mdula sea o sangre


perifrica.

12.1. Etiologa
Radiacin i o n i z a n t e : t r a t a m i e n t o s p r e v i o s c o n

radioterapia.

Factores genticos: g e m e l o s u n i v i t e l i n o s ( 2 0 % d e p o s i b i l i d a d en o t r o g e m e l o ) .
-

I n e s t a b i l i d a d cromosmica: a n e m i a d e F a n c o n i , ataxia-telangiectasia,

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neurofibromatosis.

Hematologa

Sndrome d e D o w n : i n c r e m e n t a el riesgo d e l e u c e m i a s agudas

M4: leucemia aguda mielomonoctica. Variante c o n eosinofilia M4Eo.

de 1 0 a 2 0 veces respecto a la poblacin n o r m a l .

M 5 : l e u c e m i a aguda monoblstica. M 5 a sin diferenciacin y M 5 b

Factores qumicos (MIR 0 6 - 0 7 , 11 2):

c o n diferenciacin monoctica.

Sustancias qumicas: b e n c e n o , c l o r a n f e n i c o l .

M6: eritroleucemia.

T r a t a m i e n t o s previos c o n q u i m i o t e r a p i a : agentes a l q u i l a n t e s (por

M 7 : l e u c e m i a a g u d a megacarioblstica .

ej., c i c l o f o s f a m i d a , melfaln, b u s u l f a n o , c l o r a m b u c i l o ) , i n h i b i Los cuerpos o bastones de A u e r son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en las

dores d e t o p o i s o m e r a s a (antraciclinas).
Evolucin c l o n a l d e enfermedades hematolgicas previas

como

variantes M 2 y M 3 , y m e n o s en la M 1 .

sndromes mielodisplsicos, sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s crnicos, sndromes m i x t o s mielodisplsicos/mieloproliterativos, a n e m i a


aplsica.
Retrovirus: HTLV-1 se asocia c o n l e u c e m i a / l i n f o m a T del a d u l t o .

M A R C A D O R E S D E L I N E A ( D I A G N S T I C O I N I C I A L D E L I N E A EN L E U C E M I A S )
MPO (mieloperoxidasa)

Lnea m i e l o i d e

C D 3 citoplasmtico

Lnea l i n f o i d e T

CD19, CD22

Lnea l i n f o i d e B

citoplasmtico

12.2. Incidencia

MARCADORES INMADUROS (DIAGNSTICO DE LEUCEMIA AGUDA)

Las l e u c e m i a s agudas c o n s t i t u y e n el 3 % d e las neoplasias y el 5 0 %

TdT+

LAL B y LAL T

CD34+

LAL B y LAL T / L A M

d e todas las l e u c e m i a s . La l e u c e m i a a g u d a linfoblstica es la l e u c e m i a

MARCADORES LINFOIDES T/LINFOPROLIFERATIVOST

ms f r e c u e n t e en la poblacin peditrica, c o n u n p i c o de i n c i d e n c i a
entre los 2 y 3 aos. La l e u c e m i a aguda mieloblstica, sin e m b a r g o , es
una e n f e r m e d a d d e adultos, c o n u n a e d a d m e d i a al diagnstico a l r e d e -

Clulas l i n f o i d e s T / L I n f o m a s T o c a s i o n a l m e n t e
p i e r d e n la expresin d e a l g u n o d e ellos
C D 2 , 3, 5, 7

Hay q u e recordar q u e CD5 se expresa d e f o r m a


a b e r r a n t e e n d o s procesos B: l e u c e m i a linftica

d o r de 6 0 aos, y c u y a f r e c u e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d . D e n t r o d e las
l e u c e m i a s linfoblsticas, ms del 8 0 - 8 5 % son de estirpe B.

12.3. Clasificacin de las leucemias


agudas
D e s d e el p u n t o d e vista etiolgico, las leucemias agudas se clasifican
en l e u c e m i a s de novo

y l e u c e m i a s secundarias ( t r a t a m i e n t o q u i m i o -

terpico/radioterpico p r e v i o o evolucin c l o n a l d e otra e n f e r m e d a d


hematolgica).

crnica y l i n f o m a d e l m a n t o
CD4

T cooperador

CD8

Tsupresor
MARCADORES LINFOIDES B/LINFOPROLIFERATIVOS

CD19,20,22

CD20 i m p l i c a l l n f o c i t o B m a d u r o

CD23

L e u c e m i a linftica crnica

CD103/CD11C/CD25

Tricoleucemia
Sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s B; hay q u e r e c o r d a r q u e

FMC-7; C D 7 9 b

son n e g a t i v o s en LLC-B

CD10

LAL-B c o m n o C A L L A + y l i n f o m a f o l i c u l a r
L i n f o m a d e H o d g k i n (tambin C D 1 5 + ) y l i n f o m a

CD30

Segn la lnea hematopoytica d e origen las leucemias se s u b d i v i d e n e n :


L e u c e m i a s agudas mieloblsticas o no linfoides (serie roja o e r i t r o i d e , serie l e u c o c i t a r i a o granulomonoctica y serie p l a q u e t a r i a ) .

anaplsico A l k +
M A R C A D O R E S NATURAL

CD16/CD56/CD57

La p r e s e n c i a d e m i e l o p e r o x i d a s a p o s i t i v a o bastones d e A u e r en
las clulas son diagnsticos d e estirpe m i e l o i d e , a u n q u e n o todas las
l e u c e m i a s agudas mieloblsticas tengan esta caracterstica.

Leucemias agudas linfoblsticas (lnea l i n f o i d e B o T)

Vase la T a b l a 2 0 para los p r i n c i p a l e s marcadores inmunofenotpicos


d e cada lnea.

Clasificacin de las leucemias agudas

Clulas linfoides B/Sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s B

Ki/XER/CITOTXICOS

Clulas n o r m a l e s y p r o c e s o s l i n f o p r o l i f e r a t i v o s NK/
citotxicos
MARCADORES

MIELOIDES

CD117+

M a r c a d o r i n m a d u r o . L A M MO, M I , M 2 , M 3

CD13,CD33

Todas las variantes d e L A M

CD15

M a r c a d o r m i e l o i d e granulomonoctico m a d u r o L A M
M2, M4, M5

CD11b,CD14

M a r c a d o r monoctico m a d u r o L A M M 4 , M 5

Glicoforina

Marcador eritroide LAM M6

CD41,42a,61

M a r c a d o r megacarioctco L A M M 7
MARCADORES DE CLULA PLASMTICA

mieloblsticas

CD38+, CD138+

M i e l o m a mltiple y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c l t o i d e

LAM: leucemia aguda mieloide; LAL: leucemia aguda linfoide

Clasificacin FAB/segn criterios morfolgicos

Tabla 2 0 . M a r c a d o r e s e n los sndromes l i n f o p r o l l f e r a t i v o s y m i e l o p r o l i f e r a t i v o s

histoqumicos (Tabla 21)


Clasificacin OMS/aade criterios citogenticos y clnicos

M 0 : l e u c e m i a a g u d a mieloblstica mnimamente d i f e r e n c i a d a .

M 1 : l e u c e m i a aguda mieloblstica c o n escasa maduracin.

M 2 : l e u c e m i a aguda mieloblstica c o n maduracin.

M 3 : l e u c e m i a aguda promieloctica.

con significacin pronostica


L A M c o n alteraciones genticas recurrentes
L A M c o n translocaciones/inversiones balanceadas:

http://bookmedico.blogspot.com

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Las ms i m p o r t a n t e s :

Proliferaciones mieloides asociadas a sndrome de D o w n

>

L A M c o n t(8;21) (protena AML/ETO)

>

L A M c o n inv(1 6) o 1 6;1 6) (protena C B F B - M Y H 1 1 )

>

L e u c e m i a promieloctica aguda c o n t(15;17) (protena PML-

L e u c e m i a de clulas dendrticas plasmacitoides

RARA)
-

Clasificacin de las leucemias agudas

Otras:
>

LAMcont(9;11)

>

L A M c o n t(6;9)

>

L A M c o n inv(3) o t(3;3)

>

L A M megacarioblstica c o n t(1;22)

linfoblsticas

L A M c o n m u t a c i o n e s gnicas NPM/CEBPA (categora p r o v i s i o n a l ) .

Clasificacin morfolgica (Tabla 21)

L A M c o n displasia multilineal, b i e n s e c u n d a r i a a sndromes m i e l o d i s -

L 1 : l e u c e m i a a g u d a d e blastos pequeos.

plsicos (SMD)

L2: l e u c e m i a a g u d a d e blastos grandes.

o m i x t o s mieloproliferativos/mielodisplsicos

(SMP/

S M D ) , o b i e n sin antecedentes.

L3: L e u c e m i a aguda t i p o Burkitt, c o n c i t o p l a s m a v a c u o l a d o (Figura


22) y tpica i m a g e n histolgica en c i e l o estrellado.

L A M y S M D o S M P / S M D secundarios a tratamiento. I n c l u y e c u a l q u i e r
neoplasia m i e l o i d e secundaria a t r a t a m i e n t o quimioterpico o radioterpico.
L A M no incluida en otras categoras. I n c l u y e las variantes descritas en
la clasificacin FAB q u e n o entran en otras categoras:
L A M mnimamente d i f e r e n c i a d a .
L A M sin maduracin.
L A M c o n maduracin.
L A M mielomonoctica.
L A M monoblstica y l e u c e m i a monoltica.
Leucemia aguda eritroide.
L e u c e m i a aguda megacarioblstica.
L e u c e m i a a g u d a basoflica.
Panmielosis aguda c o n m i e l o f i b r o s i s .
S a r c o m a granuloctico

SUBTIPO LA

Figura 2 2 . L e u c e m i a a g u d a linfoblstica t i p o B u r k i t t (vacuolas)

B.
AUER

MPO

ESTERASAS

PAS

CITOMETRA

ALT. C I T O G E N T I C A S

CARACTERSTICAS

DE FLUJO

MS FRECUENTES

CLNICAS

MO
LAM mnimamente

CD34++CD117++CD13+CD33+

3-5%

diferenciada
M1
LAM con escasa
maduracin
M2
LAM con maduracin
M3

<

L A M promieloctica

1520%
2530%
1015%

M4

20-

L A M mielomonoctica

30%

M5
LAM monoblstica
M6
Eritroleucemia
M7
L A M megacarioblstica

2-9%

++

++

CD34+/-, C D 1 1 7 + , C D 1 3 + , C D 3 3 + ,

t(8;21)

CD15+

AML1/ETO

+++

+++

CD34-, HLA-DR-, C D 1 1 7 + , C D 1 3 + ,

CD34++CD117++CD13+CD33+

CD33++

t(15;17) PML/RAR

+++

CD13+, CD33+, CD15+, CD14+,

+++

CD13+, CD33+, CD15+, CD14+,

Reordenamlento

CD11b+

MLL(11q23)

Glicoforina+

Cariotipo complejo

CD41+, CD42a+,CD61 +

t(1;22)

CD11b+

3-5%

+++

3-5%

++

lnv(16), t(16;16)

CID
Infiltracin piel, encas
ySNC
Infiltracin p i e l , encas
ySNC
CID

Fibrosis mdula sea


I

L1

LAL

Blastos p e q u e o s
L2
Blastos g r a n d e s
L3
Burkitt

75%

+++

LAL pro-B, c o m n , pre-B

t(9;22)BCR/ABL

20%

+++

LAL pro-B, c o m n , pre-B

t(9;22)BCR/ABL

LAL m a d u r a

t(8;14)

hepatoesplenomegalla
Infiltracin SNC
ytesticular
Masa mediastnica

5%

Tabla 2 1 . Caractersticas d e las l e u c e m i a s a g u d a s

48

Adenopatas,

http://bookmedico.blogspot.com

(LAL-T)

Hematologa

Clasificacin inmunolgica (Tabla 22)

zacin d i v i d e n las leucemias linfoblsticas e n L1 (blasto pequeo), L2

Segn la existencia de determinados marcadores inmunolgicos q u e d e f i -

e i m a g e n histolgica e n c i e l o estrellado).

(blasto i n t e r m e d i o o grande) y L3 (blasto c o n a b u n d a n t e vacuolizacin


nen la lnea linfoide o, d i c h o de otra forma, el estadio madurativo de origen,
las leucemias agudas linfoblsticas se subdividen en los siguientes grupos:

Cada v a r i a n t e d e l e u c e m i a t i e n e unas caractersticas citoqumicas p r o -

Inmunofenotipo B/leucemia linfoblstica B ( d e f i n i d o p o r los m a r -

pias, tiles para el diagnstico d i f e r e n c i a l . Por e j e m p l o , las t i n c i o n e s d e

cadores C D 7 9 a citoplasmtico, C D 2 2 citoplasmtico, C D 1 9 p o s i -

m i e l o p e r o x i d a s a y Sudn negro son p r o p i a s d e las variantes M 1 , M 2 y

tivos).

M 3 , la esterasas inespecficas d e las variantes c o n c o m p o n e n t e m o n o -

L A L B 1 , pre-B o pro-B. L e u c e m i a aguda linfoblstica d e p r e c u r -

ctico M 4 y M 5 , la tincin d e PAS es ms caracterstica d e las leucemias

sor B p r e c o z . Se caracteriza p o r la p o s i t i v i d a d d e m a r c a d o r e s i n -

agudas linfoblsticas y la e r i t r o l e u c e m i a , y la fosfatata acida d e la M 5 y

m a d u r o s ( T d T + y C D 3 4 + ) y n e g a t i v i d a d de m a r c a d o r e s m a d u r o s

LAL-T. Las vacuolas d e la L3 o Burkitt son O i l Red positivas.

(CD20-) p o s i t i v a . Es C D 1 0 negativa.
-

L A L B 2 . L e u c e m i a aguda linfoblstica B c o m n . Se caracteriza


p o r tener adems p o s i t i v i d a d para el m a r c a d o r C A L L A o C D 1 0 .

12.5. Alteraciones citogenticas


en leucemias agudas

L A L B 3 . L e u c e m i a aguda linfoblstica pre-B. Sus clulas present a n , p o r su estadio a l g o m a y o r d e maduracin, cadenas pesadas
de las i n m u n o g l o b u l i n a s intracitoplasmticas, q u e son negativas
en los estadios anteriores.

L A L B 4 o leucemia aguda linfoblstica B madura o tipo Burkitt.


El rasgo d i s t i n t i v o es q u e los blastos t i e n e n , d e b i d o a su m a -

Hasta e n el 8 0 % d e los casos se p u e d e n o b j e t i v a r alteraciones c r o m o -

d u r e z , i n m u n o g l o b u l i n a s d e s u p e r f i c i e positivas. Adems, son

smicas e n las l e u c e m i a s agudas, y lo ms f r e c u e n t e son las t r a n s l o c a -

negativas para TdT, a d i f e r e n c i a d e l resto d e variantes d e i n m u -

ciones q u e p r o v o c a n activacin d e p r o t o o n c o g e n es ( M I R 0 3 - 0 4 , 7 1 ) .

n o f e n o t i p o B. Son positivas tambin para los m a r c a d o r e s ms


m a d u r o s (por e j . , C D 2 0 + ) .

Leucemia a g u d a mieloblstica

La LAL B I , B2 y B3 segn la clasificacin inmunolgica p u e d e n c o r r e s p o n d e r a variantes morfolgicas L1 o L2 , m i e n t r a s


q u e la LALB4 o m a d u r a o t i p o Burkitt se c o r r e s p o n d e s i e m p r e

Las t r a n s l o c a c i o n e s ms caractersticas d e las L A M s o n : t(8;21), p r o p i a

c o n la v a r i e d a d morfolgica L3.

d e la l e u c e m i a aguda mieloblstica M 2 (MIR 98-99, 1 25), t(1 5;1 7), p r o

pia de la l e u c e m i a aguda promieloctica M 3 , y q u e afecta a los genes

Inmunofenotipo T/leucemia linfoblstica T ( d e f i n i d o p o r el m a r c a d o r C D 3 citoplasmtico+).

PML y RAR (MIR 05-06, 114) y la inv(1 6) d e la L A M - M 4 c o n e o s i n o f i l i a .

Son T d T positivas y se c o r r e s p o n d e n c o n las f o r m a s L1 y L2. T a m -

Todas ellas son d e b u e n pronstico.

bin presenta c u a t r o variantes: LALT1 o pro-T, LALT2

o pre-T,
O t r o t i p o d e alteraciones genticas presentes en las L A M q u e han c o b r a -

LALT3 o c o r t i c a l y LALT4 o m a d u r a .

d o i m p o r t a n c i a en los ltimos aos son las mutaciones gnicas. Las ms


D e n t r o d e las leucemias agudas mieloblsticas, las ms frecuentes son

importantes son la mutacin c o n duplicacin interna en tndem del gen

la M 1 , M 2 , M 3 , M 4 y la M 5 , c o n frecuencias similares. D e n t r o d e las

de la tirosina cinasa FLT3 (FLT3-ITD), la mutacin d e la n u c l e o f o s m i n a o

leucemias linfoblsticas, las ms frecuentes son la L1 e n nios y la L2

N P M , y la mutacin CEBPA. Siempre en aquellos pacientes c o n c a r i o t i -

en a d u l t o s , y la m e n o s f r e c u e n t e la L3.

p o n o r m a l , la mutacin FLT3 confiere mal pronstico, la mutacin N P M


buen pronstico en aquellos pacientes c o n el FLT3 n o m u t a d o , y la m u tacin CEBPA buen pronstico (tres o ms alteraciones cromosmicas).

12.4. Caractersticas otolgicas


e histoqumicas

El c a r i o t i p o c o m p l e j o se asocia c o n pronstico adverso y m u y alto riesgo d e recada.

Leucemia aguda linfoblstica B

Respecto a las caractersticas otolgicas h a y q u e recordar q u e los blastos m i e l o i d e s en general se c a r a c t e r i z a n p o r tener granulacin y bastones de A u e r e n las variedades M 1 , M 2 , M 3 y M 4 . Los blastos l i n f o i d e s ,

En c u a n t o a alteraciones citogenticas numricas e n LAL la hiper-

por el c o n t r a r i o , n o t i e n e n granulacin y segn su tamao y v a c u o l i -

ploida (ms d e 5 0 c r o m o s o m a s ) es la ms f r e c u e n t e , c o n pronstico

C D 2 2 cito*

C D 7 9 a cito*

CD19

CD45

TdT

CD34

CD10

CD20

B I ; pro-B

B2; c o m n

++

B 3 ; pre-B

B4; B m a d u r a ; Burkitt

C|i

sg

(*) Marcador citoplasmtico


(1) Cadena pesada de las inmunoglobulinas citoplasmticas
(2) Inmunoglobulinas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
Tabla 22. Clasificacin inmunolgica d e las LAL

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49

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

f a v o r a b l e y tpica d e la i n f a n c i a . La h i p o p l o i d i a , sin e m b a r g o , se asocia


c o n m a l pronstico.

Datos de laboratorio

Las t r a n s l o c a c i o n e s ms significativas s o n :

N o r m a l m e n t e se o b j e t i v a n c i t o p e n i a s (anemia, t r o m b o p e n i a , n e u t r o p e -

t(9;22) o c r o m o s o m a P h i l a d e l p h i a , q u e p r o d u c e la protena d e f u -

nia) y presencia d e blastos en sangre perifrica, a u n q u e hay q u e tener

sin bcr-abl. Esta translocacin, tpica d e la l e u c e m i a m i e l o i d e cr-

en c u e n t a q u e i n i c i a l m e n t e , hasta el 1 0 % de las leucemias

n i c a , es la alteracin gentica q u e c o n f i e r e p e o r pronstico en la

presentar u n h e m o g r a m a slo c o n leves alteraciones y sin presencia d e

LAL y es tpica d e adultos y m u y i n f r e c u e n t e en nios.

blastos ( l e u c e m i a aleucmica). El r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o p u e d e ser alto,

t ( 1 2 ; 2 1 ) q u e o r i g i n a el gen d e fusin TEL/AML-1. Es f r e c u e n t e en la

bajo o n o r m a l .

pueden

LAL infantil y c o n f i e r e b u e n pronstico.

t ( 4 ; 1 1 ) , tpicamente i n f a n t i l , se c o r r e s p o n d e c o n la LALB1 o pro-B


( r e o r d e n a m i e n t o del gen M L L ) , y es d e m a l pronstico.

t(1 ;1 9), tambin mas f r e c u e n t e en nios y de m a l pronstico.

t ( 8 ; 1 4 ) , r e o r d e n a m i e n t o C-MYC.

Es diagnstica de la

RECUERDA
M i e n t r a s q u e e n l e u c e m i a s crnicas s i e m p r e hay l e u c o c i t o s i s , e n las
l e u c e m i a s a g u d a s , el nmero d e l e u c o c i t o s es v a r i a b l e .

variedad

L A L B 4 o t i p o Burkitt o L3.
El diagnstico se basa en la puncin m e d u l a r , o b j e t i v a n d o infiltracin
por blastos superior al 2 0 % d e la c e l u l a r i d a d m e d u l a r .

12.6. Clnica de las leucemias agudas

C o m o otros parmetros d e l a b o r a t o r i o , se p u e d e e n c o n t r a r u n i n c r e m e n t o d e l i s o z i m a o m u r a m i d a s a en sangre y o r i n a en las variantes M 4


y M 5 , y d e L D H y cido rico en suero en todas las leucemias agudas.

Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e las l e u c e m i a s agudas se d e b e n p o r u n a


parte al d e s p l a z a m i e n t o p r o g r e s i v o d e la h e m a t o p o y e s i s n o r m a l p o r los
blastos en la mdula sea, y p o r otra parte a la infiltracin blstica d e
otros t e j i d o s u rganos.

12.7. Pronstico y tratamiento

El fracaso d e la h e m o p o y e s i s p r o d u c e c i t o p e n i a s perifricas, lo q u e
c o n l l e v a sndrome anmico, n e u t r o p e n i a progresiva c o n i n f e c c i o n e s
de repeticin y t r o m b o p e n i a c o n hemorragias.

Pronstico

En la v a r i a n t e M 3 o promieloctica, adems, es caracterstica la a p a r i cin d e coagulacin intravascular d i s e m i n a d a , q u e p u e d e ser grave y

El t r a t a m i e n t o d e las leucemias agudas t i e n e c o m o f i n a l i d a d la remisin

c o n l l e v a u n i m p o r t a n t e riesgo d e h e m o r r a g i a c e r e b r a l . La C I D r e s p o n -

c o m p l e t a d e la e n f e r m e d a d .

de d e f o r m a rpida al i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n cido t r a n s r e t i n o i c o


especfico d e esta v a r i a n t e leucmica.

Se c o n s i d e r a remisin c o m p l e t a la desaparicin d e signos y sntomas

A u n q u e d e f o r m a m e n o s f r e c u e n t e , la variante M 5 tambin p u e d e aso-

sea n o r m a l ( i n f e r i o r al 5 % ) y recuperacin d e la h e m o p o y e s i s n o r -

de e n f e r m e d a d , presencia d e u n p o r c e n t a j e d e blastos en mdula


ciarse c o n C I D .

m a l sin blastos c i r c u l a n t e s , c o n neutrfilos > 1 . 5 0 0 / m m y plaquetas


3

> 1 0 0 . 0 0 0 / m m . A c t u a l m e n t e se i n c o r p o r a n tcnicas genticas (si hay


!

La infiltracin blstica de otros rganos p r o d u c e la aparicin d e hepa-

a l t e r a c i o n e s al diagnstico) e inmunofenotpicas para detectar la p r e -

t o e s p l e n o m e g a l i a , adenopatas, d o l o r seo, infiltracin del sistema ner-

sencia d e e n f e r m e d a d mnima r e s i d u a l . Esta estrategia es e s p e c i a l m e n -

v i o s o central ( f u n d a m e n t a l m e n t e en las leucemias agudas linfoblsticas

te i m p o r t a n t e en la v a r i e d a d L A M - M 3 y las l e u c e m i a s linfoblsticas,

y las variantes M 4 y M 5 ) , masa mediastnica por c r e c i m i e n t o del t i m o

en las q u e la deteccin de e n f e r m e d a d mnima residual ha d e m o s t r a d o

(sobre t o d o , en la l e u c e m i a aguda linfoblstica T) (MIR 97-98, 2 4 8 ) ,

tener i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a y c o n l l e v a d e c i s i o n e s en c u a n t o a u n a

infiltracin d e p i e l y encas (Figura 23) (bsicamente en las variantes

intensificacin del t r a t a m i e n t o .

M 4 y M 5 ) e infiltracin testicular en las leucemias agudas linfoblsticas.


Factores pronsticos desfavorables en la L A M (MIR 09-10, 1 0 8 ; MIR
99-00, 1 7) son la e d a d a v a n z a d a (> 6 0 aos), m a l estado general, l e u cocitosis al diagnstico > 2 0 . 0 0 0 / m m , variantes M 0 , M 5 , M 6 y M 7 ,
3

alteraciones citogenticas d e m a l pronstico, L A M secundarias y n o


a l c a n z a r la remisin c o m p l e t a c o n el p r i m e r c i c l o d e induccin.
D e ellas, las alteraciones citogenticas son el f a c t o r pronstico ms
i m p o r t a n t e y el q u e m e j o r p r e d i c e la respuesta al t r a t a m i e n t o . En base
a ellas se d e f i n e n los grupos d e riesgo:

Pronstico favorable: t ( 1 5 ; 1 7 ) , t(8;21), lnv(16) o t ( 1 6 ; 1 6 ) ; c a r i o t i p o


n o r m a l c o n mutacin FLT3 negativa y mutacin N P M p o s i t i v a ; c a r i o t i p o n o r m a l c o n mutacin CEBPA p o s i t i v a .

Pronstico desfavorable: lnv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;11) o r e o r d e n a m i e n t o del gen M L L diferente a la t ( 9 ; 1 1 ) , alteraciones d e displasia
(-5, 5q-, -7, 1 7p-), y sobre t o d o el c a r i o t i p o c o m p l e j o .

Figura 2 3 . Leucemia a g u d a : infiltracin g i n g i v a l

50

El resto d e alteraciones t i e n e n pronstico i n t e r m e d i o .

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0
Hematologa
En c u a n t o a las LAL, d e a c u e r d o c o n los factores pronsticos se estable-

Tratamiento d e la leucemia

c e n d o s g r u p o s d e riesgo estndar y a l t o riesgo (Tabla 2 3 ) (MIR 0 5 - 0 6 ,

|"n j g | o b l S t C a

dCjlldd

116; MIR 98-99, 120).


Son de alto riesgo las L A L c o n :

Edad e n nios m e n o r e s d e 1 ao o m a y o r e s d e 9 aos.

Leucocitosis > 3 0 . 0 0 0 / m m

A l t . genticas: t ( 9 ; 2 2 ) ,

I n d u c c i n c o n a n t r a c i c l i n a y Ara-C. N o se precisa

neuroprofilaxis,

excepto en variantes M 4 y M 5 .

Edad e n a d u l t o s m a y o r d e 3 0 aos.

Consolidacin. Igual a la induccin o c o n Ara-C a altas dosis.

e n LAL-B y > 1 0 0 . 0 0 0 e n LAL-T.

hipoploida, t(4;11)

miento del MLL(11q23), t(1;19), cariotipo

Intensificacin:

u otras c o n r e o r d e n a -

complejo.

Respuesta lenta en el da + 1 4 y al f i n a l d e la i n d u c c i n .

E n f e r m e d a d r e s i d u a l p o s i t i v a tras el t r a t a m i e n t o .

L A M d e b u e n pronstico t(8;21) e i n v ( 1 6 ) sin factores d e m a l


pronstico: Ara-C en altas dosis.

L A M en g r u p o d e riesgo citogentico de pronstico d e s f a v o rable: trasplante alognico de progenitores hematopoyticos.

La respuesta al t r a t a m i e n t o es la v a r i a b l e p r o n o s t i c a ms i m p o r t a n t e .
En la L A M - M 3 , el t r a t a m i e n t o
FAVORABLE

FACTOR
Edad

DESFAVORABLE

se basa e n la c o m b i n a c i n d e c i d o

(ATRA) y q u i m i o t e r a p i a

Nios < 1 ao > 9 aos

114; MIR

A d u l t o s 15-30 aos

A d u l t o s > 30 aos

duracin t o t a l d e d o s aos. D e b e h a c e r s e monitorizacin m o l e c u l a r

< 25-30.000/mm

Infiltracin S N C

No

01-02,

110; MIR

04-05,

119), c o n una

> 3 0 . 0 0 0 / m m LAL-B

d e e n f e r m e d a d m n i m a r e s i d u a l c o n PCR d e PML/RAR y, si h a y p e r s i s -

> 1 0 0 . 0 0 0 / m m LAL-T

t e n c i a o r e c i d i v a , se p u e d e e m p l e a r trixido d e arsnico o t r a s p l a n t e

autlogo d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.

0 0 - 0 1 , 1 0 6 ; MIR

( M I R 9 7 - 9 8 , 9 4 ; M I R 00-01 F,

Nios 1-9 aos

Leucocitos

Hlpodiploida, t(9;22),

Hiperdiplolda > 5 0

Citogentica

transretinoico

cariotipo complejo,

t(12;21)del 9p

t ( 4 ; 1 1 ) , M L L , t ( 1 ; 1 9 ) , -7/+8

Tratamiento d e la leucemia aguda linfoblstica

R e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o
e n el da +14

Rpida (blastos < 5-10%)

Lenta (blastos > 1 0 % )

N e g a t i v a despus

Positiva tras la induccin

d e la induccin y

o en cualquier p u n t o

consolidacin

posterior

induccin
Enfermedad residual
mnima

Consolidacin. Tras a l c a n z a r la remisin c o m p l e t a , se r e a l i z a

Clulas t u m o r a l e s :
GRANULOCITOS

LINFOCITOS

- A veces se transforma en linfoma inmunoblstico


(sndrome de Richter)

con-

solidacin c o n m e t o t r e x a t o , Ara-C y otros frmacos.

Clulas t u m o r a l e s ::

-Tpica de ancianos
- Asintomtica (a veces da clnica d e ID humoral)
- Relacin con a u t o i n m u n i d a d (sndrome de Evans:
Ac. calientes q u e destruyen hemates y plaquetas)

de i n -

p r e d n i s o n a , L-asparaginasa y a n t r a c i c l i n a s .

Tabla 23. Criterios pronsticos d e la LAL

L|_C

I n d u c c i n . Se i n i c i a c o n lo q u e se d e n o m i n a q u i m i o t e r a p i a

d u c c i n a la remisin, c o n s i s t e n t e e n la asociacin d e v i n c r i s t i n a ,

Leucemias crnicas

Leucocitosis a expensas
de clulas maduras (tambin en MO)

- Hallazgos tpicos: cromosoma Ph t(9,22), i FA


- 8 0 % se transforma en leucemia aguda (LMA
sobre t o d o )
-Tto:TMO, imatinib

-Tratar slo si da sntomas


-Tpico de nios
-1(9;22) CR. Philadelphia mal pronstico
-Tratamiento:

Induccin - vincristina, prednisona,


antraciclinas, L-asparaginasa

Consolidacin: metotrexato, Ara-C


Necesario m a n t e n i m i e n t o hasta 2 aos

- Proliferacin clonal de clulas blancas


ncas en MO
- Leucocitosis en sangre perifrica
- Sndrome anmico
-Trombopenia

- Infecciones (porque los leucocitoss T


pero no son funcionales)

TMO alognico si LLA de alto riesgo


Imatinib en t(9;22)+
Neuroprofilaxis

Leucocitosis a expensas de clulas blsticas


y > 2 0 % de blastos en MO

-Tpica de adultos a partir de 60 aos

- Pronstico: principal factor citogentica


-1(8;21), t(15;17), lnv(16), t(16;16) b u e n
pronstico

- Mutacin FLT3 mal pronstico/cariotipo


c o m p l e j o mal pronstico
-Tratamiento:

Induccin con arabinosido de citosina (Ara-C)


+ antraciclinas (daunorrubicina, idarrubicina)
Consolidacin con Ara-C
TMO si citogentica de alto riesgo

LMA-M3: cido transretinoico (ATRA)

Leucemias agudas

LLA

Clulas t u m o r a l e s :
LINFOBLASTOS

Clulas t u m o r a l e s :
MIELOBLASTOS

LMA

* Hay que recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja
Figura 2 4 . L e u c e m i a s a g u d a s y crnicas

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51

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Mantenimiento. Posteriormente se precisa u n t r a t a m i e n t o d e m a n -

En la LAL P h i l a d e l p h i a positiva [ t ( 9 ; 2 2 ) + ] , se d e b e asociar al t r a t a m i e n -

t e n i m i e n t o , q u e consiste en la asociacin d e 6 - m e r c a p t o p u r i n a y

t o el i m a t i n i b u otros i n h i b i d o r e s d e tirosina cinasa, ya q u e m e j o r a n la

metotrexato, y ocasionalmente vincristina y prednisona durante un

respuesta y la s u p e r v i v e n c i a d e estos pacientes.

total d e dos aos.


O t r o s aspectos. S i e m p r e se d e b e hacer n e u r o p r o f i l a x i s j u n t o c o n

En los c a s o s d e a l t o r i e s g o [ e s p e c i a l m e n t e e n la L A L c r o m o s o m a

c a d a c i c l o d e q u i m i o t e r a p i a (MIR 03-04, 69), ya q u e sin ella se p r o -

P h i l a d e l p h i a o t ( 9 ; 2 2 ) p o s i t i v a ] e n los q u e se p u e d a r e a l i z a r , est

d u c e r e c i d i v a menngea hasta en el 5 0 % de los casos, al persistir las

i n d i c a d o el trasplante alognico de p r o g e n i t o r e s hematopoyti-

clulas leucmicas d e n t r o del sistema n e r v i o s o p o r la d i f i c u l t a d d e

cos.

la q u i m i o t e r a p i a para atravesar la barrera hematoenceflica. Realiz a n d o n e u r o p r o f i l a x i s , el p o r c e n t a j e d e recidivas menngeas baja

En la Figura 2 4 se r e s u m e toda la informacin sobre los tipos d e l e u c e -

hasta el 3 % . La n e u r o p r o f i l a x i s se realiza c o n q u i m i o t e r a p i a intrate-

m i a q u e se han tratado en este captulo.

cal c o n m e t o t r e x a t o , Ara-C y esteroides.

Casos clnicos representativos

Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la exploracin presenta palidez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesplenomegalia moderada.
En sangre perifrica se observa leucocitosis con 1 0 % de blastos y en mdula sea
4 0 % de blastos, 7 % de ellos mieloperoxidasa positivos. La identificacin de los antgenos proteicos con anticuerpos monoclonales demuestra que los blastos son CD34,
C D 3 3 y C D 1 3 positivos, C D 1 5 negativos. El diagnstico ser leucemia:
1)
2)
3)
4)
5)

Aguda mieloblstica M0.


Aguda mieloblstica M 1 .
Aguda linfoblstica.
Mieloide crnica en transformacin.
Monoctica aguda M5 o monoblstica.

Un joven de 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secundaria a derrame pleural masivo. La radiografa de trax pone de manifiesto una masa en el mediastino
anterior. La citologa del lquido pleural muestra linfocitos pequeos con ncleos
lobulados y coexpresin de C D 4 Y C D 8 . Cul es el diagnstico ms probable?
1) Tumor germinal (seminoma) mediastnico con afectacin pleural.
2) Timoma maligno.
3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
4) Linfoma linfoblstico.
5)

Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis nodular.

MIR 97-98, 248; RC: 4

MIR 98-99F, 132; RC: 2

52

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Hematologa

3 *

13.
LINFOMA DE HODGKIN

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema donde lo ms rentable
es la anatoma patolgica.
En webcast existe un
apoyo conceptual para
entender mejor el sistema de
estadificacin de los linfomas.

pj~j

N e o p l a s i a d e l i n f o c i t o s B a c t i v a d o s d e l c e n t r o g e r m i n a l l i n f o i d e (clulas Reed-Sternberg y sus v a r i a n t e s :


l a c u n a r y H o d g k i n ) . N o es patognomnica.

(~2~]

Presentan m a r c a d o r e s C D 1 5 y C D 3 0 o K - 1 .

["3")

C l n i c a i n i c i a l : adenopatas ( g e n e r a l m e n t e supradiafragmticas) e n p e r s o n a s j v e n e s . O c a s i o n a l m e n t e e s p l e n o m e g a l i a y sntomas B (prdida d e p e s o , sudoracin p r o f u s a , f i e b r e t u m o r a l ) .

fJTJ

Caracterstico H o d g k i n : diseminacin linftica p o r contigidad (a d i f e r e n c i a d e L N H ) .

Qfj

El diagnstico d e l l i n f o m a se d e f i n e p o r B I O P S I A g a n g l i o n a r para v e r la a r q u i t e c t u r a y d e f i n i r t i p o .

["5]

Esclerosis n o d u l a r : la ms f r e c u e n t e . Es la s e g u n d a d e m e j o r pronstico. La nica ms f r e c u e n t e e n m u j e r .


Presentacin masa mediastnica. "Esclerosis n o d u l a r = clula l a c u n a r " .

["7")

P r e d o m i n i o linfoctico: m e j o r pronstico. D e p l e c i n l i n f o c i t a r i a : p e o r pronstico.

r"|

C e l u l a r i d a d m i x t a : proporcin s i m i l a r d e clulas neoplsicas y reactivas. Sntomas a v a n z a d o s a l diagnstico.

rjTJ

Es c o n v e n i e n t e a p r e n d e r s e la clasificacin d e A n n - A r b o r (Tabla 2 4 ) c o n la Figura 2 7 .

[7Q~|

T r a t a m i e n t o : Q T c o n o sin RT. T r a s p l a n t e autlogo (a d i f e r e n c i a d e l e u c e m i a s ) si n o h a y b u e n a respuesta o


en r e c i d i v a s .

Es u n a n e o p l a s i a l i n f o i d e m o n o c l o n a l d e o r i g e n B, e n d o n d e la clula neoplsica caracterstica es la d e n o m i n a d a


clula d e Reed-Sternberg.

C o n s t i t u y e u n 1 % d e t o d a s las neoplasias y es ms f r e c u e n t e en v a r o n e s . Presenta u n a c u r v a b i m o d a l

para la

e d a d , c o n u n p r i m e r p i c o d e i n c i d e n c i a e n t r e la s e g u n d a y la tercera dcada y u n s e g u n d o p i c o h a c i a los 6 0


aos. La v a r i e d a d histolgica d e esclerosis n o d u l a r slo presenta el p r i m e r p i c o d e i n c i d e n c i a y es ms f r e c u e n t e
en m u j e r e s .

La etiologa es d e s c o n o c i d a . En la f o r m a clsica d e l i n f o m a d e H o d g k i n el v i r u s d e Epstein Barr p a r e c e tener


algn p a p e l etiopatognico, ya q u e c o n f r e c u e n c i a ( a p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los casos) se d e m u e s t r a i n f e c cin p o r EBV d e las clulas neoplsicas m e d i a n t e la tincin inmunohistoqumica d e protenas d e l v i r u s (LMP1
y EBNA).

CO

Preguntas

MIR 09-10, 109, 212, 231


MIR 08-09, 107
MIR 07-08, 1 12
MIR 06-07, 108, 1 1 1 , 112
MIR 03-04, 65, 70
MIR 02-03, 145
MIR 00-01, 105, 115, 230
MIR 00-01F, 217
MIR 99-00, 9, 26
MIR 99-00F, 123

13.1. Anatoma patolgica/clasificacin


Clula de Reed-Sternberg
El l i n f o m a d e H o d g k i n se d e f i n e p o r la p r e s e n c i a d e clulas d e Reed-Sternberg e n b i o p s i a , si b i e n h a y q u e tener
en c u e n t a q u e esta clula n o es patognomnica d e la e n f e r m e d a d .

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53

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

La clula de Reed-Sternberg se considera q u e es u n linfocito B activado del


centro germinal (MIR 99-00, 9). Presenta c o m o marcadores caractersticos

Clasificacin de la OMS del linfoma de H o d g k i n

el C D 1 5 y el C D 3 0 o Ki-1. Morfolgicamente son clulas grandes, c o n


abundante citoplasma y ncleo b i l o b u l a d o c o n grandes nuclolos que se

Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfoctico nodular

tien intensamente d e azul c o n Giemsa (Figura 25) (MIR 09-10, 212).


N e o p l a s i a l i n f o i d e B q u e se caracteriza p o r c r e c i m i e n t o n o d u l a r y c u y a
C o m o variantes d e las clulas d e Sternberg, se e n c u e n t r a la clula d e

clula t u m o r a l caracterstica es la clula L-H o en p a l o m i t a d e maz.

H o d g k i n , q u e es la v a r i a n t e m o n o n u c l e a r de la a n t e r i o r y la clula

Esta clula presenta f e n o t i p o B ( C D 4 5 , C D 2 0 ) y c a r e c e d e marcadores

lacunar, q u e es la variante en la e n f e r m e d a d d e t i p o esclerosis n o d u l a r

C D 1 5 y C D 3 0 , situacin inversa a la clula d e Reed-Sternberg de las

(MIR 0 0 - 0 1 , 2 3 0 ) .

formas clsicas.

Adems d e estas clulas, en la b i o p s i a d e la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n

Se presenta, sobre t o d o , en varones entre 30-50 aos y h a b i t u a l m e n t e

se e n c u e n t r a u n f o n d o i n f l a m a t o r i o n o neoplsico c o m p u e s t o p o r l i n -

en estadios l o c a l i z a d o s I y II. N o t i e n e relacin c o n el VEB. Es d e c r e c i -

focitos pequeos reactivos, h i s t i o c i t o s , clulas plasmticas, l e u c o c i t o s

m i e n t o lento y f r e c u e n t e m e n t e tiene r e c i d i v a l o c a l .

neutrfilos y eosinfilos.
Linfoma d e Hodgkin clsico
En la f o r m a clsica se reconocen cuatro variantes histolgicas (Figura 2 6 ) :
1) Predominio linfoctico. Entre el 5 % y el 1 5 % d e los casos. Es el d e
m e j o r pronstico y g e n e r a l m e n t e afecta a personas d e e d a d m e d i a . H i s tolgicamente se caracteriza p o r clulas t u m o r a l e s d e Reed-Sternberg
y d e H o d g k i n salpicadas sobre un f o n d o c o m p u e s t o por l i n f o c i t o s p e queos reactivos. N o se suele acompaar de sntomas B y se presenta
en estadios l o c a l i z a d o s .
2) Esclerosis nodular. C o n s t i t u y e la v a r i e d a d histolgica ms f r e c u e n t e
(del 4 0 al 7 5 % d e los casos) (MIR 09-10, 2 3 1 ) , y es la segunda en m e j o r
pronstico tras la d e p r e d o m i n i o linfoctico. Se caracteriza p o r la p r e sencia d e bandas d e fibrosis r o d e a n d o n o d u l o s t u m o r a l e s . Son tpicas
de esta v a r i e d a d histolgica las clulas lacunares. Es p r o p i o d e mujeres
jvenes, c o n f r e c u e n c i a afecta al m e d i a s t i n o y se acompaa d e p r u r i t o
(MIR 0 6 - 0 7 , 1 0 8 ; M I R 00-01 F, 21 7).
3) C e l u l a r i d a d mixta. Entre el 2 0 % y el 4 0 % d e los casos. C o m o su
n o m b r e i n d i c a , existen p r o p o r c i o n e s similares d e clulas reactivas i n flamatorias (neutrfilos, eosinfilos, etc.) y clulas neoplsicas d e ReedSternberg o de H o d g k i n (MIR 02-03, 1 4 5 ) . Es d e pronstico i n t e r m e d i o .
Figura 25. Clula d e Reed-Sternberg (arriba) y clula lacunar (abajo)

E. H. Esclerosis nodular
Nodulos linfticos con bandas

de colgeno

Clula de
' Reed-Sternberg

A p a r e c e sobre t o d o en personas de e d a d m e d i a , f r e c u e n t e m e n t e c o n
sntomas sistmicos y c o n e n f e r m e d a d e x t e n d i d a .

j j E. H. Predominio linfoctico

' *, Infiltrado linfoctico difuso

Clula lacunar

me

. , E. H. Celularidad mixta
1

Ms histiocitos,eosinfilos,
clulas de Reed-Sternberg

1 y menos linfocitos

l'.'J

Figura 2 6 . Clasificacin histolgica e n la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n

54

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E. H. Deplecin linfoctica
Disminucin de todos los

elementos celulares

Hematologa

4) Deplecin linfoctica. D e l 5 al 1 5 % d e los casos. Es la v a r i e d a d d e


peor pronstico (MIR 03-04, 6 5 ) . Se c a r a c t e r i z a p o r presencia d e a b u n dantes clulas neoplsicas d e Reed-Sternberg y d e H o d g k i n y escasos
l i n f o c i t o s pequeos reactivos acompaantes. Se suele acompaar d e
sntomas B, diseminacin y e d a d a v a n z a d a .
Las variantes 1 y 2 r e c i b e n tambin el n o m b r e d e histologas f a v o r a bles, p o r su b u e n pronstico, y las variantes 3 y 4 , histologas d e s f a v o rables p o r su m a l pronstico.

13.2. Diseminacin
del linfoma de Hodgkin

Figura 27. Linfoma de Hodkgin. Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds

Adems del estadio, se aade la letra A o B, segn haya r e s p e c t i v a m e n La f o r m a h a b i t u a l d e diseminacin es p o r va linftica, d e f o r m a q u e se

te a u s e n c i a o presencia de sntomas B.

e x t i e n d e desde el o r i g e n ( n o r m a l m e n t e c e r v i c a l ) h a c i a zonas linfticas


vecinas, y d e ah a las siguientes en v e c i n d a d . Este patrn d e d i s e m i n a -

Se d e n o m i n a n sntomas B a presencia d e fiebre t u m o r a l , sudoracin

cin p o r contigidad es caracterstico d e la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , y

n o c t u r n a y prdida d e peso i n e x p l i c a d a superior al 1 0 % del peso p r e -

lo d i f e r e n c i a del resto d e l i n f o m a s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 5 ) .

v i o en los seis ltimos meses. El p r u r i t o , q u e c o n f r e c u e n c i a acompaa


a los sntomas B, p o r s solo n o se c o n s i d e r a un sntoma B.

Adems d e la va linftica, la e n f e r m e d a d p u e d e d i s e m i n a r s e tambin


p o r contigidad a rganos o estructuras v e c i n a s y ms r a r a m e n t e p o r

El s u f i j o X i m p l i c a e n f e r m e d a d v o l u m i n o s a o Bulky

va hematgena (por e j e m p l o , afectacin d e la mdula sea, n o d u l o s

10 c m o masa mediastnica q u e o c u p e ms de u n t e r c i o del dimetro

p u l m o n a r e s mltiples).

intratorcico).

(masa m a y o r d e

Se c o n s i d e r a n reas linfticas: a n i l l o d e W a l d e y e r , cervlcal-supraclavic u l a r - o c c i p i t a l y p r e a u r i c u l a r , i n f r a c l a v i c u l a r , axilar y p e c t o r a l , hiliar,

13.3. Estadificacin

mediastnica, e p i t r o c l e a r , paraartica, mesentrica, ilaca, i n g u i n a l y


f e m o r a l , popltea, y f i n a l m e n t e , el b a z o .

Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswolds

13.4. Clnica

Vase T a b l a 2 4 y Figura 2 7 (MIR 08-09, 1 0 7 ; MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 5 ) .


La mayora de los pacientes se presentan c o n la aparicin d e a d e n o ESTADIO

patas perifricas, f u n d a m e n t a l m e n t e c e r v i c a l e s y, en s e g u n d o lugar,

REAS AFECTADAS

mediastnicas (Figura 2 8 ) , n o dolorosas, a veces i n c l u s o c o n f l u c t u a -

Una sola rea gangllonar

IE

Una localizacin extralinftica (afectacin localizada)

II

Dos o ms reas ganglionares en el m i s m o lado del diafragma

HE
III
1111
III 2

cin espontnea. La afectacin mediastnica es tpica de la v a r i e d a d

Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),


ms una o ms reas ganglionares al m i s m o lado del diafragma
reas ganglionares a a m b o s lados del diafragma

esclerosis n o d u l a r mientras q u e la afectacin esplnica y a b d o m i n a l


son ms frecuentes en el s u b t i p o d e c e l u l a r i d a d m i x t a . Es tpico en el
l i n f o m a d e H o d g k i n q u e las adenopatas se v u e l v a n dolorosas p o r la
ingesta d e a l c o h o l (MIR 07-08, 1 1 2 ) .

Limitado a a b d o m e n superior (ganglios portales, celacos,


espemeos y bazo)
Afectacin de ganglios abdominales Inferiores (paraarticos, ilacos,
inguinales, mesentrlcos), con o sin afectacin de a b d o m e n superior

MIE
MIS

Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),


ms afectacin de reas ganglionares a a m b o s lados del diafragma
Afectacin esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a
a m b o s lados del diafragma
Un rgano o localizacin extralinftica (localizada) y afectacin

MISE

esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a a m b o s lados del

IV

Afeccin difusa o diseminada d e uno o ms rganos extra linfticos,


con o sin afectacin ganglionar, por ej., hgado, mdula sea u otros
sitios extranodales no contiguos a los ganglios

diafragma

En general, E es afectacin de una nica zona extranodal de forma localizada y que es


contigua o proximal a la zona ganglionar afectada
A o B segn ausencia o presencia de sntomas B por masa de Bulky
Tabla 24. Estadificacin de Ann-Arbor-Cotswolds

Figura 28. Linfoma d e Hodkgin. E n s a n c h a m i e n t o mediastnlco

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a

Pueden existir sntomas B hasta en el 4 0 % d e los pacientes (fiebre t u -

v i n b l a s t i n a , d a c a r b a c i n a ) ms r a d i o t e r a p i a d e c a m p o afectado en u n a

m o r a l , sudoracin n o c t u r n a y prdida d e peso superior al 1 0 % ) . El p r u -

dosis total d e 2 0 a 3 0 C y .

rito es o t r o sntoma tpico d e esta e n f e r m e d a d .


C l s i c a m e n t e se r e a l i z a b a n t r a t a m i e n t o s c o n r a d i o t e r a p i a sola e n
Existe afectacin esplnica en el 3 0 % d e los casos y hepti ca en el 5 % ,
s i e m p r e c o n afectacin esplnica previa.

c a m p o s a m p l i a d o s (Figura 2 9 ) q u e i r r a d i a b a n t o d a s las e s t r u c t u r e s
linfticas a f e c t a d a s ,

p e r o esta prctica se ha a b a n d o n a d o

p o r su

gran t o x i c i d a d .
Los pacientes c o n l i n f o m a d e H o d g k i n t i e n e n una leve i n m u n o d e f i c i e n cia c e l u l a r , pero slo raramente presentan enfermedades oportunistas
(hongos, Pneumocystis,
una excepcin el Herpes

Toxoplasma)
Zoster

antes d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o . Es

q u e s aparece c o n m u c h a f r e c u e n c i a

t a n t o en pacientes tratados c o m o n o tratados.

RECUERDA
Inmunodeficiencias:

Manto

- Celular: LH, tricoleucemia

' ' Y " invertida

- H u m o r a l : LLC, M M

13.5. Pruebas de laboratorio/


tcnicas de imagen

/f^

/ v j

/.

Segn progresa la e n f e r m e d a d , suele aparecer a n e m i a d e trastornos

4f

/ ; _ V

G a n g l i o n a r subtotal (espalda)

Esplnica

Ganglionar total

crnicos. O t r o s hallazgos en el h e m o g r a m a p u e d e n ser leucocitosis


c o n e o s i n o f i l i a , y en fases avanzadas, l i n f o p e n i a . La v e l o c i d a d d e s e d i -

Figura 2 9 . R a d i o t e r a p i a e n c a m p o s a m p l i a d o s

mentacin g l o b u l a r se e n c u e n t r a i n c r e m e n t a d a , y es u n parmetro til


para la valoracin d e recidivas.

O t r o e s q u e m a d e q u i m i o t e r a p i a q u e ha sido u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o
del l i n f o m a d e H o d g k i n es el M O P P (mostaza, v i n c r i s t i n a , procarba-

c i n a y p r e d n i s o n a ) , pero este p r o d u c e c o n gran f r e c u e n c i a e s t e r i l i d a d

RECUERDA
El L H es i n v i s i b l e e n el h e m o g r a m a . N o l e u c e m i z a . A m s a v a n z a d o ,

( a z o o s p e r m i a en el 1 0 0 % d e los varones) y segundas neoplasias, p o r l o

m a y o r l i n f o p e n i a ( m e r m a n los l i n f o c i t o s s a n o s ) . A d i f e r e n c i a d e l L N H

q u e ya n o se usa en favor del A B V D , q u e es el t r a t a m i e n t o d e eleccin

(sobre t o d o b a j o grado): a ms a v a n z a d o , m a y o r l i n f o c i t o s i s .

(MIR 0 6 - 0 7 , 112).

El diagnstico se basa en la anatoma patolgica del g a n g l i o . Para el


estudio d e extensin se u t i l i z a n distintas tcnicas c o m p l e m e n t a r i a s : TC,
resonancia magntica nuclear (RM), gammagrafa c o n g a l i o y PET. La

Tratamiento de estados avanzados


(III y IV o sntomas B o masa Bulky)

T C y la R M presentan el i n c o n v e n i e n t e d e q u e los ganglios q u e n o


han a u m e n t a d o d e tamao, pero q u e se e n c u e n t r a n i n f i l t r a d o s , n o son
detectados, mientras q u e la g a m m a g r a f i a c o n g a l i o y la PET detectan

El t r a t a m i e n t o estndar para c o n s e g u i r la remisin c o m p l e t a m a n t e n i d a

a c t i v i d a d t u m o r a l , p o r lo q u e adems son tiles en la valoracin d e

es de 6 a 8 c i c l o s d e A B V D .

masas residuales y d e la respuesta al t r a t a m i e n t o .


O t r o esquema

u t i l i z a d o c o n buenos resultados es la q u i m i o t e r a p i a

La b i o p s i a d e mdula sea se realiza casi s i e m p r e , e x c e p t u a n d o los

t i p o BEACOPP ( b l o e m i c i n a , etopsido, d o x o r r u b i c i n a , c i c l o f o s f a m i d a ,

estadios m u y precoces.

v i n c r i s t i n a , p r o c a r b a c i n a , p r e d n i s o n a ) . Es ms txico q u e el esquema
A B V D , p o r lo q u e en general se reserva para los pacientes c o n peor

La laparotoma de estadificacin se realizaba antiguamente con gran frecuen-

pronstico (vase IPS en Apartado

13.7).

cia (MIR 99-00, 2 6 ; MIR 99-00F, 123). En la actualidad, no est indicada.


Se d e n o m i n a gran masa t u m o r a l o e n f e r m e d a d v o l u m i n o s a o masa
Bulky

a la presencia d e una masa de ms d e 10 c m d e dimetro, o la

aparicin en la radiografa d e trax d e u n a masa q u e o c u p e ms d e u n

13.6. Tratamiento

t e r c i o del dimetro d e la radiografa. En este caso se debe c o m p l e t a r el

Tratamiento de estadios limitados (IA y HA)

Tratamiento de recidivas

t r a t a m i e n t o c o n r a d i o t e r a p i a d e c a m p o afectado sobre la masa.

En la a c t u a l i d a d el estndar es el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n 4 c i c l o s

Las recidivas se tratan c o n q u i m i o t e r a p i a intensiva y autotrasplante d e

de q u i m i o t e r a p i a c o n e s q u e m a t i p o A B V D ( a d r i a m i c i n a , b l e o m i c i n a ,

p r o g e n i t o r e s hematopoyticos d e sangre perifrica.

56

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Hematologa

En la T a b l a 2 5 a p a r e c e un r e s u m e n d e los tratamientos q u e se han


descrito.

E s t a d i o s l i m i t a d o s IA y HA
(sin s n t o m a s B ni m a s a B u l k y )

13.7. Pronstico
Segn el ndice pronstico i n t e r n a c i o n a l (IPS) para estadios a v a n z a d o s ,
son factores pronsticos adversos:

A B V D x 4 + RT c a m p o a f e c t a d o

Sexo m a s c u l i n o
Edad > 4 5 aos

A B V D x 6-8
E s t a d i o s a v a n z a d o s III y IV;

RT c a m p o a f e c t a d o s o b r e masa Bulky

1 y II c o n s n t o m a s B o m a s a

BEACOPP s e g u n d a opcin, s o b r e t o d o

Bulky

e n p a c i e n t e s d e m a l pronstico

Leucocitos > 1 5 . 0 0 0 / m m

(IPS > 4) (rgimen c o n > t o x i c i d a d )

Linfocitos < 6 0 0 / m m

PoliQT i n t e n s i v a + a u t o t r a s p l a n t e

Recadas

Estadio IV
H e m o g l o b i n a < 1 0 , 5 g/dl

d e mdula sea

Albmina srica < 4 g/dl

El IPS d i v i d e a los pacientes c o n estadio a v a n z a d o en tres g r u p o s de

Tabla 2 5 . T r a t a m i e n t o d e l l i n f o m a d e H o d g k i n

riesgo segn su s u p e r v i v e n c i a esperada:

Complicaciones del t r a t a m i e n t o
La r a d i o t e r a p i a en m e d i a s t i n o p u e d e p r o d u c i r h i p o t i r o i d i s m o , lesin

Bajo riesgo: Puntuacin 0,1

Riesgo i n t e r m e d i o : Puntuacin 2,3

A l t o riesgo: Puntuacin m a y o r o igual a 4 (4-7)

O t r o s factores desfavorables generales s o n :

p u l m o n a r y cardaca, y aparicin d e segundas neoplasias.

Histologas de c e l u l a r i d a d m i x t a y deplecin l i n f o c i t a r i a

Sntomas B
Prurito p e r t i n a z

La q u i m i o t e r a p i a p u e d e dar lugar a esterilidad, fibrosis p u l m o n a r (bleo-

Masa v o l u m i n o s a o

micina), lesin cardaca (adriamicina) y tambin aparicin de segundos


tumores.

En g e n e r a l e x i s t e u n 1 % d e p o s i b i l i d a d e s d e d e s a r r o l l a r l e u c e m i a

Bulky

A u m e n t o d e la VSG
Lesin E (extranodal)

aguda

mieloblstica

o sndromes m i e l o d i s p l s i c o s

(MIR

Afectacin de tres o ms reas g a n g l i o n a r e s

09-10,

1 0 9 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 1 ; M I R 0 3 - 0 4 , 7 0 ) tras u n a m e d i a d e 5 aos

En los ltimos aos la PET realizada al final del tratamiento parece t e -

despus d e r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a . O t r o s t u m o r e s q u e p u e -

ner implicacin pronostica. Predice remisin p r o l o n g a d a si es negativa.

d e n a p a r e c e r s o n o t r o s l i n f o m a s y t u m o r e s d e m a m a tras r a d i o t e -

M u c h o ms discutido es el valor d e la PET realizada a la mitad del trata-

rapia.

miento.

Casos clnicos representativos

Mujer de 25 aos con adenopatas cervicales y mediastnicas. Se obtiene una biopsia


de una de las adenopatas cervicales. La descripcin histopatolgica de la muestra,
fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteracin de la arquitectura ganglionar por presencia de una fibrosis birrefringente con luz polarizada, que forma
nodulos y con clulas que presentan un espacio claro circundante con ncleos grandes, junto a algunas clulas grandes de ncleo bilobulado y nuclolos eosinfilos en
espejo. El resto corresponde a una poblacin linfoide reactiva con eosinfilos. Dicha
descripcin corresponde a:
1) Linfoma de Hodgkin de alto grado.
2) Linfoma de Hodgkin de bajo grado.
3) Sarcoidosis.
4) Enfermedad de Hodgkin predominio linfoctico forma nodular.
5) Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.

Un hombre mayor presenta adenopatas mltiples. El estudio morfolgico de una


de ellas muestra arquitectura borrada por la presencia de un componente celular
polimorfo, con abundantes clulas mononucleadas y binucleadas con nuclolo evidente, que son CD15+ y CD30+. Entre ellas se disponen numerosos linfocitos C D 3 + ,
as como numerosos eosinfilos, histiocitos y clulas plasmticas. Cul es el diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)

Ganglio reactivo patrn mixto.


Linfoma B de clulas grandes anaplsico C D 3 0 + .
Linfoma T perifrico.
Enfermedad de Hodgkin tipo celularidad mixta.
Enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfoctico.

MIR 02-03, 145; RC: 4

MIR 00-01 F, 217; RC: 5

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57

Hematologa

14.
LINFOMAS NO HODGKIN

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema complejo, con
especial importancia el
linfoma folicular y factores
pronsticos. En webcast
existe una amplia y sencilla
valoracin conceptual de los
linfomas para la comprensin
de la anatoma patolgica,
as como las clasificaciones y
aspectos prcticos clnicos.

[~~]

Neoplasias d e origen linfoide extramedular.

["J]

G e n e r a l m e n t e d e estirpe B, s a l v o e n la i n f a n c i a e n q u e s o n ms f r e c u e n t e s los l i n f o m a s T.

|~3~]
jjT]

R e c u e r d a t(8;14) l i n f o m a d e B u r k i t t ;t(11 ; 1 4 ) (oncogn bcl-1) l i n f o m a d e clulas d e l m a n t o ; t(14;18) (oncogn

bcl-2)

linfoma folicular.

En g e n e r a l los l i n f o m a s d e clula pequea s o n i n d o l e n t e s . El ms f r e c u e n t e es la LLC-B y despus el l i n f o m a

f o l i c u l a r . O t r o s i n d o l e n t e s s o n los l i n f o m a s d e o r i g e n m a r g i n a l , t r i c o l e u c e m i a y l i n f o m a l i n f o p l a s m o c i t o i d e .

Clnica l a r v a d a d e larga e v o l u c i n . M a l a respuesta a t r a t a m i e n t o p o r b a j a d u p l i c a c i n , c o n p o c a s respuestas


c o m p l e t a s y t e n d e n c i a a recadas, p e r o pronstico d e s u p e r v i v e n c i a l a r g o .

j~5~j
fj^j

Los l i n f o m a s linfoblsticos B y T y l i n f o m a s B d i f u s o s d e clula g r a n d e son agresivos.


Son tambin agresivos el l i n f o m a d e l m a n t o , l e u c e m i a prolinfoctica y prcticamente t o d o s los l i n f o m a s T
e x c e p t o la m i c o s i s f u n g o i d e y las p r o l i f e r a c i o n e s crnicas d e l i n f o c i t o s grandes g r a n u l a r e s y N K ( l e u c e m i a
linfoctica d e clulas T grandes g r a n u l a r e s , y l i n f o p r o l i f e r a t i v o c r n i c o d e clulas N K ) .

ryj

Los l i n f o m a s agresivos p r e s e n t a n c r e c i m i e n t o t u m o r a l rpido p o r su g r a n replicacn, m a l pronstico s i n t r a t a m i e n t o p o r su a g r e s i v i d a d p e r o b u e n a respuesta a la q u i m i o t e r a p i a c o n respuestas c o m p l e t a s . El pronstico


a l a r g o p l a z o es v a r i a b l e segn la f r e c u e n c i a d e recadas.

|~3~]
fg~|

Es f r e c u e n t e la transformacin d e l i n f o m a s i n d o l e n t e s a agresivos.
C l n i c a m e n t e se d i f e r e n c i a d e l l i n f o m a d e H o d g k i n p o r su f r e c u e n t e participacin

nfradiafragmtica,

extralinftica, leucmica y p r e s e n c i a d e paraprotena (vase T a b l a 26).


rjoj

R e c u e r d a el l i n f o m a B u r k i t t c o m o f o r m a ms agresiva d e l i n f o m a . Por su alta d u p l i c a c i n , t i e n e a s p e c t o e n

" c i e l o e s t r e l l a d o " ( n o patognomnico) y riesgo d e sndrome d e lisis t u m o r a l e n su t r a t a m i e n t o (tto. h i d r a t a r ,

a l o p u r i n o l ) . R e l a c i n c o n EBV.
pj~~]

L e u c e m i a - l i n f o m a T d e l a d u l t o : asociacin c o n H T L V - I . S e g u n d o e n a g r e s i v i d a d . C o m o el m i e l o m a , t i e n e
h i p e r c a l c e m i a y lesiones seas.

Son neoplasias d e o r i g e n l i n f o i d e B, T y NK. Las ms f r e c u e n t e s d e r i v a n d e l i n f o c i t o s B, m i e n t r a s q u e los l i n f o m a s


T son m e n o s f r e c u e n t e s , e x c e p t o e n la i n f a n c i a , d o n d e es al revs.
C o n s t i t u y e n d e l 2 al 3 % d e todas las neoplasias, s i e n d o c u a t r o veces ms f r e c u e n t e s q u e la e n f e r m e d a d d e
H o d g k i n . P r e d o m i n a n e n v a r o n e s d e e d a d m e d i a . El s u b t i p o histolgico ms f r e c u e n t e ( e x c l u y e n d o la LLC B) es
el d i f u s o d e clulas B g r a n d e s , s e g u i d o d e l f o l i c u l a r .

14.1. Etiologa
(JJ

Preguntas
- MIR 09-10, 110
- MIR 08-09, 111
-MIR 07-08, 114
- MIR 06-07, 114, 115
- MIR 05-06, 11 7
-MIR 04-05, 114
- MIR 02-03, 64
-MIR 00-01, 109, 114
-MIR 00-01F, 108

58

Disfuncin inmunolgica p r e v i a : i n m u n o d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a grave, ataxia-telangiectasia, W i s k o t t - A I d r i c h , i n m u n o d e f i c i e n c i a v a r i a b l e c o m n , trasplantes, S I D A .


Radioterapia o quimioterapia

previas.

V i r u s : v i r u s d e Epstein-Barr, en relacin c o n el l i n f o m a d e Burkitt, l i n f o m a s en i n m u n o d e f i c i e n c i a ,

linfomas

N K y e n f e r m e d a d d e H o d g k i n . HTLV-I, en relacin c o n la l e u c e m i a - l i n f o m a de clula T d e l a d u l t o . V i r u s C


de la hepatitis en el l i n f o m a m a r g i n a l esplnico o de clulas vellosas.
Helicobacter

pylori

en l i n f o m a m a r g i n a l gstrico a s o c i a d o a m u c o s a s ( M A L T ) .

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14.2. Alteraciones citogenticas

L e u c e m i a prolinfoctica(*).

Tricoleucemia.

L i n f o m a linfoplasmoctico ( m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldens-

Existen alteraciones citogenticas caractersticas d e a l g u n o s l i n f o m a s

trm).

no Hodgkin:

L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l esplnica.

t(8;14), q u e afecta al oncogn c-myc, diagnstica del linfoma de Burkitt.

Enfermedades de cadenas pesadas.

t(11 ;14), p r o p i a del l i n f o m a del m a n t o (MIR 0 8 - 0 9 , 111).

Neoplasias d e clula plasmtica:

t ( 1 4 ; 1 8 ) , caracterstica del l i n f o m a f o l i c u l a r , afecta al oncogn bcl-2

>

Cammapata m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o .

(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 4 ) .

>

M i e l o m a mltiple.

t(2;5), protena Alk,

>

p r o p i a del L i n f o m a T anaplsico d e clulas

>

grandes C D 3 0 + o A l k p o s i t i v o .

Plasmocitoma.
Enfermedades

p o r depsito d e i n m u n o g l o b u l i n a m o n o -

clonal.

14.3. Clasificacin

(Figura 30)

Procesos p r i m a r i o s extraganglionares(**):
-

L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l e x t r a g a n g l i o n a r , d e t e j i d o l i n f o i de asociado a mucosas ( M A L T ) .

En la a c t u a l i d a d la clasificacin ms usada es la d e la O M S .

Clasificacin de la OMS (versin 2008)

P r e d o m i n a n t e m e n t e ganglionares:
-

L i n f o m a d e clulas del manto(*) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 9 ) .

L i n f o m a f o l i c u l a r ( * * ) (Figura 3 1 ) .

L i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l g a n g l i o n a r ( * * ) .

L i n f o m a d i f u s o d e clulas grandes(*): variantes ms c o m u n e s :


>

S u b t i p o r i c o en clulas T.

I. Neoplasias de clulas B

>

S u b t i p o p r i m a r i o del sistema n e r v i o s o c e n t r a l .

A) D e clulas precursoras:

>

P r i m a r i o mediastnico.

>

S u b t i p o intravascular.

L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico(*).
B) D e clulas m a d u r a s :
P r e d o m i n a n t e m e n t e d i s e m i n a d a s y/o leucmicas(**):
-

MDULA SEA

GANGLIO LINFTICO

Precursores B

Clulas linfoides B maduras

A s o c i a d o a Castleman multicntrico (tpico V I H , H H V 8 + ) .

>

P r i m a r i o d e c a v i d a d e s (tpico V I H ) .

L i n f o m a d e Burkitt(*) (Figura 3 2 ) .

Zona interfolicular

Progenitor linfoide B

\
()

L i n f o m a plasmablstico (tpico V I H ) .

>

L e u c e m i a linftica crnica/linfoma linfoctico d e clula p e quea.

gj

>

Clula B Naive
Clula pre-B

Neoplasias linfoides B
maduras de origen
precentrogerminal:
Linfoma del m a n t o

MDULA
SEA

TIMO

Leucemia/linfoma linfoblstico T

TEJIDO LINFOIDE PERIFRICO


Ganglio, bazo, mucosa, piel, etc.
Leucemias y linfomas T y NK maduros

Y
jo J

Clula B inmadura

Clulas NK
Clula del m a n t o folicular

Neoplasias de precursores B

Z o n a folicular

Leucemia/linfoma linfoblstico B
Centroblasto
AG

Centrocito

Progenitor linfoideT;
Protimocito

Neoplasias linfoides B
maduras de origen
centrogerminal:
Linfoma folicular
Linfoma/leucemia
de Burkitt
Linfoma B difuso
de clula grande
Linfoma de Hodgkin
Z o n a perifolicular

(A)

Neoplasias linfoides B
maduras de origen
poscentrogerminal:
Linfoma de zona
marginal y MALT
Linfoma

Clula B
de memoria/
de zona
marginal

Memoria

3 C04 ^Q:

linfoplasmocitoide
LLC-B
Mieloma
Linfoma B difuso
de clula grande

Figura 30. (A) Estadios m a d u r a t i v o s l i n f o i d e s B; relacin c o n sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s


(B) Estadios m a d u r a t i v o s l i n f o i d e s T ; relacin c o n sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s

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Naive CD4+

CD4+

Efector

CD4+

(B)

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Linfomas d e clula B inclasificables i n t e r m e d i o s entre l i n f o m a B


d i f u s o d e clula grande y l i n f o m a d e Burkitt(*).

II. Neoplasias de clulas T


A) D e clulas precursoras:
- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico(*).
B) D e clulas T/NK maduras:

P r e d o m i n a n t e m e n t e diseminadas, leucmicas:
-

L e u c e m i a prolinfoctica T(*).

L e u c e m i a linfoctica d e clulas T grandes granulares(**).

L i n f o p r o l i f e r a t i v o crnico d e clulas NK(**).

L e u c e m i a N K agresiva (EBV positivo)(*).

L e u c e m i a / l i n f o m a T del a d u l t o ( H T L V 1 positivoM*).

Figura 3 3 . L i n f o m a T cutneo

Procesos p r i m a r i o s extraganglionares*):
-

L i n f o m a T/NK nasal (EBV p o s i t i v o X * ) .

L i n f o m a asociado a enteropata(*).

L i n f o m a hepatoesplnico y-S(*).

L i n f o m a subcutneo t i p o pseudopanicultico.

M i c o s i s fungoides/sndrome d e Szary(**) (Figura 3 3 ) .

L i n f o m a anaplsico d e clulas grandes C D 3 0 + p r i m a r i o cutneo(*).

Predominantemente

ganglionares(*):

Linfomas I perifricos(*).
-

L i n f o m a angioinmunoblstico (EBV positivo)(*).


L i n f o m a T anaplsico d e clulas grandes C D 3 0 + o Alk p o s i t i v o . (*) Agresivo p e r o b u e n pronstico. Alteracin citogentica tpica t(2;5) (Protena Alk) (Figura 3 4 ) .

(*) Agresivo; (**) Indolente

Figura 34. L i n f o m a anaplsico d e clula g r a n d e : p o s i t i v i d a d C D 3 0

En r e s u m e n , los l i n f o m a s i n d o l e n t e s ms i m p o r t a n t e s s o n :
Linfomas B
L e u c e m i a linftica crnica B.
-

Linfomas d e o r i g e n m a r g i n a l (esplnico, g a n g l i o n a r y asociado a


mucosas o M A L T ) .

Linfoma folicular.

Tricoleucemia.

Linfoma

linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Wal-

denstrm.
Linfomas T
Figura 3 1 . L i n f o m a f o l i c u l a r

Expansiones crnicas d e l i n f o c i t o s granulares o citotxicos:


>

L e u c e m i a linfoctica d e clulas T grandes granulares.

>

L i n f o p r o l i f e r a t i v o crnico d e clulas N K .

M i c o s i s f u n g o i d e ( l i n f o m a cutneo).

Los linfomas agresivos ms i m p o r t a n t e s s o n :


Linfomas B
-

L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico (clulas precursoras B).

L e u c e m i a prolinfoctica ( m u y infrecuente).
L i n f o m a del m a n t o .
L i n f o m a B d i f u s o de clula g r a n d e .

L i n f o m a d e Burkitt.
Linfomas inclasificables, i n t e r m e d i o s entre l i n f o m a B d i f u s o d e
clula g r a n d e y l i n f o m a d e Burkitt.

Linfomas T
-

Figura 3 2 . L i n f o m a d e B u r k i t t : i m a g e n en cielo e s t r e l l a d o

60

L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico (clulas precursoras T).


En general t o d o s los l i n f o p r o l i f e r a t i v o s T d e clulas m a d u r a s e x c e p t o la micosis f u n g o i d e .

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j ^ ^ ClnCa

a la q u i m i o t e r a p i a , p o r lo q u e es difcil c o n s e g u i r la remisin c o m p l e t a .
Pueden progresar a formas agresivas (MIR 00-01 F, 1 0 8 ) .

Es m u y similar a la d e la e n f e r m e d a d de H o d g k i n , c o n pequeas dife-

Es c o n v e n i e n t e recordar q u e en el l i n f o m a d e la z o n a m a r g i n a l extra-

rencias en c u a n t o a la frecuencia d e manifestaciones clnicas (Tabla 26).

g a n g l i o n a r , d e t e j i d o l i n f o i d e a s o c i a d o a mucosas ( M A L T ) , su presentacin ms f r e c u e n t e es la afectacin gstrica.

Es ms f r e c u e n t e e n los l i n f o m a s n o H o d g k i n q u e e n la e n f e r m e d a d
d e H o d g k i n : e n f e r m e d a d extralinftica, adenopatas mesentricas,

La m i c o s i s f u n g o i d e es u n l i n f o m a T d e localizacin cutnea. C o n el

infiltracin heptica s i n a f e c c i n esplnica, infiltracin d e mdula

t i e m p o e v o l u c i o n a a su f o r m a leucmica, q u e se d e n o m i n a sndrome

sea, expresin l e u c m i c a (clulas m a l i g n a s e n sangre perifrica),

de Sezary.

p r e s e n c i a d e paraprotena (de t o d o s los l i n f o m a s n o h o d g k i n i a n o s ,


el q u e p r e s e n t a paraprotena c o n m a y o r f r e c u e n c i a es el l i n f o m a
l i n f o p l a s m o c i t o i d e o i n m u n o c i t o m a , q u e p r e s e n t a d e t i p o I g M e n el
3 0 % d e los casos).

Clnica general de los linfomas


de alta agresividad

Es menos f r e c u e n t e en los l i n f o m a s n o H o d g k i n q u e en la e n f e r m e d a d
de H o d g k i n : sntomas B, e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a , participacin del m e diastino.

D a d o q u e son t u m o r e s de rpida proliferacin, los pacientes presentan


historias d e corta evolucin y gran sintomatologa general (sntomas

B). Se p u e d e n presentar c o n sntomas d o l o r o s o s u o b s t r u c t i v o s (por e j . ,

RECUERDA

sndrome d e vena cava superior por afectacin mediastnica masiva).

M a s a s mediastnicas en hematologa:
- T i m o m a (asociado a eritroblastopenia).

A s i m i s m o , el c r e c i m i e n t o d e las adenopatas y las megalias es m u y

- EH esclerosis n o d u l a r ( p o c o agresiva).

rpido. Adems es bastante f r e c u e n t e la diseminacin extralinftica.

- L e u c e m i a / l i n f o m a linfoblstico T ( m u y a g r e s i v o ) .
- L i n f o m a e s c l e r o s a n t e mediastnico ( m u y a g r e s i v o : clula g r a n d e B).

H a y q u e recordar c o m o afectaciones extraganglionares tpicas en los


l i n f o m a s B agresivos:

Aunque

hay algunas caractersticas clnicas especiales en algunos

subtipos histolgicos d e t e r m i n a d o s de l i n f o m a s (que l u e g o se desarrollarn), la clnica d e subtipos histolgicos d e la m i s m a agresividad es

Linfoma del manto: f r e c u e n t e afectacin intestinal (poliposis linfomatoide).

bastante parecida entre s.

Linfoma B difuso de clula grande c o n afectacin p r i m a r i a del SNC


y mediastnica (Figura 3 5 ) .

L. H O D G K I N
E n f e r m e d a d localizada
Sntomas B
Mediastino

Retroperitoneo-mesenterio

LNH

Algunas m a n i f e s t a c i o n e s clnicas tpicas en los l i n f o m a s T agresivos


son:

MO

E n f e r m e d a d extralinftica

Leucemia

Paraprotena

Linfoma primario de cavidades c o n derrames serosos p l e u r o p e r i crdicos.

H i p e r c a l c e m i a , lesiones seas y e o s i n o f i l i a : linfoma/leucemia T del


adulto.

Afectacin nasofarngea en linfoma NK/T tipo nasal.

H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a masiva en linfoma T hepatoesplnico.

H i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a p o l i c l o n a l , rash

cutneo y adenopatas

en linfoma T angioinmunoblstico.

Tabla 26. Caractersticas d e l l i n f o m a d e H o d g k i n y LNH

Clnica general de los linfomas

de baja agresividad o indolentes

Las clulas d e estos t u m o r e s t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o bastante parec i d o al d e las clulas benignas d e las q u e d e r i v a n . Por d i c h a razn, las
clulas r e c i r c u l a n entre diferentes rganos del sistema linftico y la m d u l a sea, d e ah q u e el l i n f o m a suele estar d i s e m i n a d o (adenopatas
perifricas, expresin leucmica, e s p l e n o m e g a l i a ) en el m o m e n t o del
diagnstico. Ya q u e se trata d e l i n f o m a s d e lenta reduplicacin (baja
agresividad), el t u m o r t i e n e u n c r e c i m i e n t o lento e historia clnica p r o longada c o n escasez d e sntomas iniciales. Los sntomas B (sudoracin
Figura 35. Infiltracin d e l SNC p o r l i n f o m a

profusa, prdida d e peso y fiebre) son infrecuentes y d e b e n hacer p e n sar en u n a transformacin a f o r m a s agresivas.

Por tener rpido c r e c i m i e n t o , el pronstico es m a l o si n o se realiza traParadjicamente, p o r la escasez d e mitosis, el t u m o r t i e n e u n pronsti-

t a m i e n t o , pero c o n el t r a t a m i e n t o en general se c o n s i g u e n remisiones

c o de v i d a m e d i a p r o l o n g a d a , pero al m i s m o t i e m p o es menos sensible

c o m p l e t a s hasta en el 8 0 % d e los casos.

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61

% * H

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

A l g u n o s d e ellos, sin e m b a r g o , t i e n e m a l pronstico a largo p l a z o por la

performance

alta f r e c u e n c i a d e recada: l i n f o m a del m a n t o , l e u c e m i a / l i n f o m a T del

bajo 0, i n t e r m e d i o - b a j o 1, i n t e r m e d i o - a l t o 2, alto 3).

a d u l t o , l i n f o m a s T perifricos, l i n f o m a T angioinmunoblstico, l i n f o m a
T hepatoesplnico.

14.5. Tratamiento

status

> 2, estadio III o IV y elevacin d e la L D H (riesgo

* ECOG de 2 tienen los pacientes c o n cama/silln menor del 5 0 % de las horas despierto, capacidad para deambulacin y autocuidado pero incapacidad para cualquier
trabajo.

14.6. Linfoma de Burkitt

Linfomas indolentes o de baja agresividad

Se trata d e u n a variante de l i n f o m a linfoblstico B. Otolgicamente se


observan clulas d e tamao intermedio-grande c o n c i t o p l a s m a m u y basfilo y v a c u o l a d o . En su histologa, es bastante caracterstica la d e n o m i -

En p a c i e n t e s asintomticos y e n e s t a d i o s n o a v a n z a d o s , u n a o p c i n
es la a c t i t u d c o n s e r v a d o r a s i n t r a t a m i e n t o hasta q u e a p a r e z c a n

sn-

tomas.

nada imagen de c i e l o estrellado (que n o es patognomnica de este l i n f o m a , ya q u e se observa tambin en otros linfomas d e alta agresividad). Se
caracteriza por r e o r d e n a m i e n t o c-myc o t(8;14) (MIR 07-08, 114).

En estadios l o c a l i z a d o s , p u e d e plantearse r a d i o t e r a p i a local c o n o sin

Existen tres f o r m a s clnicoepidemiolgicas:

quimioterapia.

Variedad africana o endmica. C o n gran relacin c o n el virus d e


Epstein-Barr, c o n f r e c u e n c i a t u m o r e s e x t r a n o d a l e s , f r e c u e n t e m e n t e

C u a n d o se d e c i d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o e n estadios a v a n z a d o s ,

este

en la mandbula y tambin en visceras a b d o m i n a l e s (sobre t o d o ,

suele ser a base d e q u i m i o t e r a p i a , ya sea e n m o n o t e r a p i a o e n c o m b i n a c i o n e s . El t r a t a m i e n t o t r a d i c i o n a l d e los l i n f o m a s d e b a j a a g r e s i v i d a d ha s i d o el c l o r a m b u c i l o o q u i m i o t e r a p i a s p o c o

rion, ovarios y r e t r o p e r i t o n e o ) y m e n i n g e s .

agresivas,

a s o c i a d a s g e n e r a l m e n t e a e s t e r o i d e s . En la a c t u a l i d a d , se r e a l i z a n
t r a t a m i e n t o s c o n p o l i q u i m i o t e r a p i a , s i e m p r e a s o c i a d o s e n los p r o cesos d e e s t i r p e B c o n el a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l a n t i - C D 2 0 o r i t u x i m a b , q u e ha m e j o r a d o las respuestas f r e n t e a la q u i m i o t e r a p i a sola
e n t o d o s los s u b t i p o s d e l i n f o m a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 5 ) . Los p r o t o c o l o s
d e q u i m i o t e r a p i a ms usados s o n el C H O P , C O P o C V P , y a q u e llos b a s a d o s en f l u d a r a b i n a (FC, F C M ) . El a n t i c u e r p o

monoclonal

a n t i - C D 5 2 se u t i l i z a s o b r e t o d o en LLC-B. La c l a d r i b i n a es el t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a lnea e n la t r i c o l e u c e m i a . Los l i n f o m a s gstricos


t i p o M A L T e s t a d i o IE, a s o c i a d o s a infeccin p o r Helicobacter

pylori,

r e s p o n d e n a la erradicacin d e l g e r m e n .

Variedad no endmica u o c c i d e n t a l . Tiene m e n o s relacin c o n el


virus EBV, c o n escasa f r e c u e n c i a t i e n e participacin m a n d i b u l a r y,
sin e m b a r g o , es f r e c u e n t e la afectacin d e visceras a b d o m i n a l e s .

Variedad epidmica asociada al S I D A . Es s i m i l a r a la v a r i a n t e n o


endmica u o c c i d e n t a l .

El l i n f o m a d e Burkitt es la f o r m a ms agresiva d e l i n f o m a , t e n i e n d o
un t i e m p o d e duplicacin t u m o r a l in vivo

i n f e r i o r a tres das. Por este

m o t i v o , la respuesta a la q u i m i o t e r a p i a suele p r o d u c i r gran destruccin


celular, c o n el c o n s i g u i e n t e sndrome d e lisis t u m o r a l . Para evitar d i cha situacin, se aconseja hidratacin i m p o r t a n t e previa a la q u i m i o terapia, alcalinizacin de la o r i n a y administracin d e a l o p u r i n o l , para
evitar la nefropata p o r cido rico.
Se trata c o n regmenes d e q u i m i o t e r a p i a intensiva en combinacin c o n

Linfomas agresivos

a n t i - C D 2 0 ( r i t u x i m a b ) , c o n m u y b u e n a respuesta y supervivencias d e
hasta el 8 0 % .

El t r a t a m i e n t o se basa en c i c l o s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a agresiva,

como

p o r e j e m p l o , C H O P . M A C O P - B s i e m p r e asociada a r i t u x i m a b o antiC D 2 0 en l i n f o m a s B (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 5 ) , c o n o sin autotrasplante d e


p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.

14.7. Leucemia-linfoma
de clula T del adulto

Factores desfavorables en el ndice pronstico i n t e r n a c i o n a l (IPI) (MIR


09-10, 110) para l i n f o m a s agresivos s o n : edad m a y o r d e 6 0 aos, estadios III y IV, mala situacin general (performance

status

ECOC > 2

o e q u i v a l e n t e * ) , 2 o ms l o c a l i z a c i o n e s extralinfticas y elevacin d e

Se trata d e u n t i p o d e l i n f o m a a s o c i a d o al retrovirus HTLV-I, endmico


en japn y Caribe.

L D H srica (MIR 0 2 - 0 3 , 6 4 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 4 ) (riesgo bajo 0 - 1 , i n t e r m e d i o 2-3 y a l t o 4-5).

H a y q u e recordar q u e es el l i n f o m a ms agresivo, tras el l i n f o m a d e

En pacientes menores de 6 0 aos ha d e m o s t r a d o ser ms til el IPI

(de f o r m a s i m i l a r al m i e l o m a mltiple). En el t r a t a m i e n t o se ha e m p l e a -

ajustado a e d a d , q u e slo c o n t e m p l a las variables d e estado general o

d o z i d o v u d i n a c o n interfern.

Burkitt, y q u e presenta c o n f r e c u e n c i a h i p e r c a l c e m i a y lesiones seas

62

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Hematologa

Un paciente de 63 aos presenta adenopatas laterocervicales, axilares e inguinales. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de clulas pequeas
hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular, C D 1 9 y C D 2 0 positivas, C D 5 negativas, presentando la translocacin t(14;18). En relacin a la enfermedad que presenta el paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?

2)
3)

1)

MIR

En el momento del diagnstico, la mayor parte de los pacientes se hallan en un


estadio avanzado (III o IV).

4)
5)

Casos clnicos representativos

Desde el punto de vista clnico, es un linfoma generalmente indolente.


La curacin de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de estadio
avanzado.
La mayora de los enfermos no presentan sntomas FJ al diagnstico.
Su transformacin histolgica a un linfoma agresivo es muy infrecuente.
0 5 - 0 6 , 1 1 7; RC:

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63

MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS


DE LAS CLULAS PLASMTICAS
r

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema muy importante, en
especial la clnica, hallazgos
de laboratorio y diagnstico
diferencial con GMSI. En
webcast existe un esquema
prctico de aplicacin a casos
clnicos con paraprotena.

fJJ
fJJ

N e o p l a s i a m e d u l a r d e clulas plasmticas (infiltracin > 10%).


H a y q u e pensar e n m i e l o m a a n t e u n a analtica d e u n varn d e e d a d a v a n z a d a c o n a n e m i a c o n t V S G ( D d .
arteritis d e clulas gigantes), f e n m e n o d e " r o u l e a u x " ,

hipercalcemia, pico monoclonal o hipergammaglo-

bulinemia.
fJ~J

N o o b s t a n t e , a n t e u n p a c i e n t e c o n paraprotena o p i c o m o n o c l o n a l a i s l a d o , l o ms f r e c u e n t e es la g a m m a pata m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o ( p l a s m o c i t o s i s < 10%), q u e n o se t r a t a .

nj~J

En e l m i e l o m a , a n i v e l c l n i c o , el sntoma ms f r e c u e n t e es el d o l o r seo (ostelisis e n huesos h e m a t o p o y t i c o s , r e c u e r d a las 3 " C " : crneo, c o s t i l l a s , c o l u m n a ) . N o sirve la gammagrafa para l o c a l i z a r el m i e l o m a ! !
H a y q u e h a c e r Rx.

fJJ
fJTJ

La p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e es i n f e c c i o s a , c o n s e c u e n c i a d e la alteracin d e la i n m u n i d a d h u m o r a l ( = LLC).
La s e g u n d a c a u s a d e m u e r t e es p o r i n s u f i c i e n c i a r e n a l . R e c u e r d a la p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones (el M M es la
nica gammapata m o n o c l o n a l c o n expresin u r i n a r i a ) , rion d e l m i e l o m a , sndrome d e F a n c o n i .

fJTJ
[~g~|

El m i e l o m a e n e s t a d i o asintomtico ( = LLC) o e n e s t a d i o q u i e s c e n t e n o se t r a t a . El t r a t a m i e n t o i d e a l es e l
t r a s p l a n t e autlogo. Si n o es p o s i b l e (> 70 aos), se d a melfaln.
P r i n c i p a l f a c t o r pronstico: respuesta al t r a t a m i e n t o . R e c u e r d a la j 3 2 - m i c r o g l o b u l i n a c o m o i n d i c a d o r d e la
masa t u m o r a l .

j~9~|

H a y q u e pensar e n e n f e r m e d a d d e W a l d e n s t r m a n t e u n t u m o r l i n f o p l a s m o c i t a r i o c o n infiltracin m e d u l a r
> 10%, secretor d e I g M (pentamrica = h i p e r v i s c o s i d a d ) , y q u e , a d i f e r e n c i a d e l m i e l o m a , c a u s a adenopatas
y e s p l e n o m e g a l i a . T t o . c l a d r i b i n a , si h a y sntomas.

15.1. Mieloma mltiple


Concepto
El m i e l o m a mltiple ( M M ) es u n a n e o p l a s i a d e clulas plasmticas q u e d e r i v a n d e u n m i s m o c l o n .

Epidemiologa
La i n c i d e n c i a d e m i e l o m a mltiple a u m e n t a c o n la e d a d s i e n d o la m e d i a n a de e d a d en el m o m e n t o d e l diagnsPreguntas

t i c o 6 8 aos. A f e c t a ms a v a r o n e s q u e a m u j e r e s y su i n c i d e n c i a es el d o b l e en la raza negra q u e e n la b l a n c a .


Representa u n 1 % de t o d o s los cnceres y u n 1 3 % d e las n e o p l a s i a s hematolgicas. Su etiologa es d e s c o n o c i d a .

- M I R 07-08, 1 1 5
-MIR 06-07, 1 1 6
-M I R 04-05, 1 1 8
- M I R 02-03, 72
-MIR

01-02,1 1 2

Patogenia y clnica

(MIR

00-01,255; M I R 99-00, 2 9 ; M I R 9 9 - O O F , 2 1 5 )

-MIR 00-01, 255


- M I R 99-00, 29, 3 0
-MIR99-00F,

129, 133,215

-MIR 98-99, 116, 1 2 4


- M I R 98-99F, 1 3 4

64

D e l 2 0 al 3 0 % d e las personas c o n m i e l o m a estn asintomticas y su diagnstico es c a s u a l , al e n c o n t r a r s e u n a


v e l o c i d a d de sedimentacin g l o b u l a r e l e v a d a , a n e m i a l e v e o la p r e s e n c i a d e u n a paraprotena en la sangre. En

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Hematologa

a l g u n o s casos, el m i e l o m a n o progresa c o n el paso del t i e m p o , d e n o -

O t r a s causas que a c e l e r a n la insuficiencia renal: h i p e r u r i c e m i a ,

minndose entonces m i e l o m a i n d o l e n t e o quiescente.

a m i l o i d o s i s , p i e l o n e f r i t i s d e repeticin, sndrome de hipervisco-

Enfermedad sea. Se debe a la aparicin lesiones osteolticas. La

s i d a d , c o n s u m o d e A I N E e infiltracin del rion p o r clulas plas-

ostelisis se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a de la proliferacin d e c -

mticas.

lulas t u m o r a l e s y d e la destruccin del hueso p o r parte d e los osteoclastos a c t i v a d o s p o r la accin d e factores e s t i m u l a n t e s d e los

Hasta en el 5 0 % d e los casos d e m i e l o m a existe i n s u f i c i e n c i a renal,

osteoclastos segregados p o r las p r o p i a s clulas t u m o r a l e s .

q u e es la segunda causa d e m u e r t e despus d e las i n f e c c i o n e s .

El d o l o r seo es el sntoma ms f r e c u e n t e del m i e l o m a mltiple

La caracterstica histolgica d e l m i e l o m a e n el rion r e c i b e el

(MIR 06-07, 116) (aparece en el 7 0 % d e los pacientes). Se m a n i -

n o m b r e d e rion d e m i e l o m a , q u e presenta c i l i n d r o s eosinfilos

fiesta c o m o d o l o r e s d e espalda y costillas q u e e m p e o r a n c o n los

en los tbulos c o n t o r n e a d o s distales y c o l e c t o r e s . Estos c i l i n d r o s

m o v i m i e n t o s (a d i f e r e n c i a d e los dolores d e las metstasis d e t u m o r

estn c o m p u e s t o s p o r c a d e n a s ligeras m o n o c l o n a l e s r o d e a d a s p o r

slido q u e d u e l e n p o r la n o c h e ) . A n t e u n d o l o r l o c a l i z a d o y persis-

clulas g i g a n t e s . La manifestacin ms p r e c o z d e la lesin t u b u l a r

tente en u n p a c i e n t e c o n m i e l o m a hay q u e sospechar u n a fractura

es u n sndrome d e F a n c o n i d e l a d u l t o (acidosis t u b u l a r p r o x i m a l

patolgica.

renal t i p o II).

Las lesiones osteolticas del m i e l o m a p r e d o m i n a n en huesos h e m a -

Insuficiencia de mdula sea. Se p r o d u c e a n e m i a c o m o c o n s e c u e n -

topoyticos, tales c o m o el crneo (Figura 3 6 ) , costillas, vrtebras,

cia del proceso mieloptsico d e ocupacin d e la mdula sea p o r las

pelvis y epfisis d e huesos largos. O c a s i o n a l m e n t e n o existen lesio-

clulas plasmticas.

nes osteolticas, sino una osteoporosis difusa, p o r lo q u e el m i e l o m a

H i p e r c a l c e m i a . Hasta en el 3 0 % d e los m i e l o m a s , s i e m p r e c o n gran

mltiple d e b e estar en el diagnstico d i f e r e n c i a l d e las osteoporosis

masa t u m o r a l . La h i p e r c a l c e m i a p r o d u c e sntomas tales c o m o aste-

de causa d e s c o n o c i d a .

nia, a n o r e x i a , nuseas, vmitos, p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , estreimiento

C o m o c o n s e c u e n c i a d e las lesiones seas, p u e d e haber compresin

y confusin.

r a d i c u l a r o m e d u l a r por aplastamientos vertebrales.

Hiperviscosidad.

En ocasiones p u e d e existir lesin sea esclertica, f u n d a m e n t a l -

m a c r o g l o b u l i n e m i a . A p a r e c e f u n d a m e n t a l m e n t e en m i e l o m a s I g M

Es m e n o s f r e c u e n t e q u e en la e n f e r m e d a d d e la

m e n t e en u n a v a r i e d a d d e m i e l o m a q u e f o r m a parte del sndrome

(que son e x c e p c i o n a l e s ) y en m i e l o m a s d e t i p o IgG 3, y c o n m e n o s

POEMS (polineuropata, o r g a n o m e g a l i a s , endocrinopata, p i c o m o -

f r e c u e n c i a , m i e l o m a IgA. El sndrome d e h i p e r v i s c o s i d a d se carac-

n o c l o n a l srico, alteraciones cutneas).

teriza p o r la presencia d e alteraciones neurolgicas, visuales ( f o n d o


de o j o c o n venas tortuosas y dilatadas), alteraciones hemorrgicas,
i n s u f i c i e n c i a cardaca y c i r c u l a t o r i a .

RECUERDA

H a y d o s f o r m a s d e h i p e r v i s c o s i d a d sangunea:

Srica: t paraprotena ( e n f e r m e d a d d e W a l d e s t r m ) : ditesis h e m o rrgica. T t o : plasmafresis.

C e l u l a r : t e r i t r o c i t o s ( p o l i c i t e m i a vera):

ditesis trombtica.

T t o : anticoagulacin.

Plasmocitomas extramedulares. Son masas t u m o r a l e s q u e aparecen


fuera d e la mdula sea, y son e s p e c i a l m e n t e frecuentes en el t e j i d o
l i n f o i d e O R L . Es d e destacar q u e en el m i e l o m a n o suele haber a d e nopatas n i otras o r g a n o m e g a l i a s .

Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s

(MIR 0 4 - 0 5 , 1 1 8 ; MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 4 )

Figura 3 6 . M i e l o m a mltiple. Lesiones osteolticas e n crneo

Infecciones. C o m o c o n s e c u e n c i a d e la alteracin d e la i n m u n i d a d

H e m o g r a m a y frotis d e sangre perifrica

h u m o r a l , disminucin d e la concentracin d e i n m u n o g l o b u l i n a s
n o r m a l e s y t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y agentes quimioterpicos,

Desde el p u n t o d e vista hematolgico, es caracterstica la a n e m i a nor-

a u m e n t a el riesgo d e padecer i n f e c c i o n e s , g e n e r a l m e n t e p o r gr-

moctica normocrmica c o n u n a gran elevacin d e la v e l o c i d a d de

menes e n c a p s u l a d o s , f u n d a m e n t a l m e n t e neumona y p i e l o n e f r i t i s

sedimentacin g l o b u l a r (hay q u e recordar q u e , en personas ancianas,

s i e n d o los patgenos habituales: Streptococcus

a n e m i a y v e l o c i d a d d e sedimentacin elevada tambin p u e d e s i g n i f i -

philococcus
cherichia

aureus

y Klebsiella

pneumoniae

pneumoniae,

Sta-

en los p u l m o n e s y 5-

car arteritis d e clulas gigantes).

coli y otros g r a m n e g a t i v o s en el rion.

Afectacin renal. El grado d e i n s u f i c i e n c i a renal d e p e n d e f u n d a -

En fases avanzadas, c o m o c o n s e c u e n c i a d e la m i e l o p t i s i s , se p r o d u c e

mentalmente de:

l e u c o p e n i a y t r o m b o p e n i a , y adems aparecen clulas plasmticas en

La hipercalcemia:

p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a y diuresis osmtica

la sangre perifrica ( l e u c e m i a d e clulas plasmticas).

q u e c o n d u c e a una deplecin d e v o l u m e n y a u n f a l l o renal


p r e r r e n a l . Tambin p u e d e p r o d u c i r depsitos d e c a l c i o c o n d u c i e n d o a u n a nefritis intersticial.
-

Estudio d e la hemostasia

Excrecin de cadenas ligeras (causa ms f r e c u e n t e de i n s u f i c i e n cia renal en M M ) : p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones, su m e c a n i s m o d e

Pueden existir alteraciones d e la coagulacin, tales c o m o prolongacin

n e f r o t o x i c i d a d es d e s c o n o c i d o .

del t i e m p o d e h e m o r r a g i a p o r alteracin p l a q u e t a r i a p o r la parapro-

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65

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

tena ( e n f e r m e d a d d e V o n W i l l e b r a n d a d q u i r i d a ) , y tambin u n efecto


antitrombina.

Diagnstico
El diagnstico se p u e d e llevar a c a b o a travs d e los criterios d e S w o g

Aspirado/biopsia de mdula sea

o d e Kyle:

Criterios de S w o g (Tabla 2 7 ) .

La mdula sea p r e s e n t a u n p o r c e n t a j e d e clulas plasmticas s u p e r i o r al 1 0 % , s i e n d o c r i t e r i o m a y o r c u a n d o es ms d e l 3 0 % (MIR

CRITERIOS DE SWOG

02-03, 72).

Criterios

Estudio del c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l

Plasmocitoma en biopsia tlsular

Clulas plasmticas en mdula sea superiores al 3 0 %

mayores
C

Estudios en sangre:
-

Electroforesis d e protenas sricas: se o b t i e n e u n p r o t e i n o g r a m a

Criterios

d o n d e se o b j e t i v a u n a b a n d a densa q u e c o r r e s p o n d e a la p a r a -

menores

protena ( p i c o m o n o c l o n a l ) o c o m p o n e n t e M .
-

Pico m o n o c l o n a l srico s u p e r i o r a 2 g/dl si es IgA


Proteinuria de cadenas ligeras superior a 1 g al da

Presente en suero u o r i n a en u n 9 7 % d e los pacientes.

Pico m o n o c l o n a l srico s u p e r i o r a 3,5 g/dl si es IgG

I n m u n o f i j a c i n : c a r a c t e r i z a el t i p o d e c o m p o n e n t e m o n o -

C e l u l a r i d a d plasmtica e n mdula sea e n t r e el 1 0 % y el 3 0 %

Pico m o n o c l o n a l i n f e r i o r al c o n s i d e r a d o c o m o c r i t e r i o m a y o r

Lesiones osteolticas radiolgicas

Disminucin d e I n m u n o g l o b u l i n a s n o r m a l e s

c l o n a l . En o r d e n d e f r e c u e n c i a , e n s a n g r e se o b j e t i v a I g G

CRITERIOS DE KYLE

e n el 5 0 % d e los casos, IgA e n el 2 0 % , c a d e n a s l i g e r a s e n


el 2 0 % , I g D (el m i e l o m a I g D p u e d e m a n i f e s t a r s e c o m o u n

Ms d e 1 0 % d e clulas plasmticas e n mdula sea

m i e l o m a d e c a d e n a s l i g e r a s ) , IgE, I g M y b i c l o n a l e s < 1 0 % .

Demostracin d e p l a s m o c i t o m a

A l r e d e d o r d e l 3 % d e los m i e l o m a s n o s o n s e c r e t o r e s d e p a -

C o m p o n e n t e M en s u e r o : IgG > 3 g / d l , IgA > 2 g/dl

raprotena.
-

C u a n t i f i c a c i n d e las i n m u n o g l o b u l i n a s : la nefelometra es el
mtodo ms u t i l i z a d o , es til p a r a c u a n t i f i c a r I g G , IgA e I g M

Lesiones osteolticas

p e r o n o es e x a c t a e n la c u a n t i f i c a c i n d e l c o m p o n e n t e M .
-

Cadenas ligeras e n o r i n a >1 g/24 h

Tabla 2 7 . Criterios diagnsticos d e m i e l o m a mltiple

Cuantificacin d e cadenas ligeras y c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l


libres en p l a s m a : p e r m i t e o b t e n e r valores c u a n t i t a t i v o s d e los

p i c o s m o n o c l o n a l e s . Es una d e las mayores a p o r t a c i o n e s en el

Se c o n s i d e r a diagnstico d e m i e l o m a c u a n d o se rene el c r i t e r i o

c a m p o del diagnstico y respuesta al t r a t a m i e n t o del M M en los

a) o el c r i t e r i o b) c o n c r i t e r i o s m e n o r e s , c u a n d o existe a i s l a d a -

ltimos aos.

m e n t e el c r i t e r i o c) o c u a n d o se renen c r i t e r i o s m e n o r e s e n t r e s.

Estudios en orina:
-

Deteccin d e l c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l m e d i a n t e electroforesis

Criterios de Kyle (Tabla 2 7 ) .


D e e m p l e o ms s e n c i l l o . Se exige presencia d e ms d e 1 0 % d e c -

en o r i n a d e 2 4 horas.

lulas plasmticas en mdula sea o demostracin de p l a s m o c i t o m a

Deteccin d e cadenas ligeras, l o q u e recibe el n o m b r e d e protei-

ms u n o d e los siguientes:

n u r i a de Bence-Jones. Se realiza m e d i a n t e electroforesis.

1) C o m p o n e n t e M en suero: IgG > 3 g/dl, IgA > 2 g/dl.

Cuantificacin d e cadenas ligeras libres en o r i n a .

2) Cadenas ligeras en o r i n a >1 g/24 h.


3) Lesiones osteolticas.

Bioqumica srica

Adems d e los parmetros d e p e n d i e n t e s d e la masa t u m o r a l y la i n s u f i c i e n c i a renal son factores d e mal pronstico la e d a d s u p e r i o r a 6 0

Puede existir a s i m i s m o h i p e r c a l c e m i a , h i p e r u r i c e m i a y elevacin d e

aos, el m a l estado general, falta d e respuesta teraputica (MIR 99-00F,

la v i s c o s i d a d srica. U n parmetro f u n d a m e n t a l es la elevacin d e la

133), e l e v a d o ndice mittico t u m o r a l , h i p o a l b u m i n e m i a y alteraciones

B 2 - m i c r o g l o b u l i n a , c u y a concentracin refleja d i r e c t a m e n t e la masa

citogenticas c o m p l e j a s o del c r o m o s o m a 13.

t u m o r a l d e m i e l o m a (dicha protena n o es patognomnica del m i e l o m a


mltiple, a p a r e c i e n d o tambin en otras neoplasias del sistema linftico
tales c o m o l i n f o m a s , e i n c l u s o en procesos l i n f o i d e s n o neoplsicos,
c o m o o c u r r e en el SIDA).

Estadificacin
Estadios d e l m i e l o m a segn Durie-Salmon

Estudio radiolgico

Serie sea: en el e s t u d i o d e las lesiones seas del m i e l o m a , es f u n d a m e n t a l la realizacin d e radiografas.

(Tabla 28) (MIR 99-00F,

129).

Gammagrafa sea: t i e n e menos u t i l i d a d , a c o n s e c u e n c i a d e la s u -

Tratamiento (MIRCTZ-OS, m )

presin d e la formacin osteoblstica d e hueso n u e v o asociada a

66

m i e l o m a , q u e i m p i d e la captacin d e istopos p o r el hueso.

En fases i n i c i a l e s , c u a n d o el p a c i e n t e n o p r e s e n t a sintomatologa,

Resonancia magntica nuclear: es u n mtodo sensible para c o m -

n o es i m p r e s c i n d i b l e el t r a t a m i e n t o , y a q u e este n o p r o l o n g a la

p r o b a r si existe compresin m e d u l a r o d e races nerviosas en p a -

supervivencia (MIR 07-08, 1 1 5 ; MIR 98-99, 116). T a m p o c o re-

cientes c o n sndromes d o l o r o s o s .

q u i e r e t r a t a m i e n t o el d e n o m i n a d o m i e l o m a l a t e n t e o q u i e s c e n t e .

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Hematologa

ESTADIO

MASA

CONDICIONES

TUMORAL

Todas las e n u m e r a d a s

Se c o n s i d e r a remisin c o m p l e t a la a u s e n c i a d e paraprotena en suero

2. Calcemla < 12 m g / d l
3. Radiologa sea n o r m a l o c o n lesin nica

Baja

II

IgG < 5 g/dl

b.

IgA < 3 g/dl

c.

Cadenas ligeras e n o r i n a < 4 g/da

de u n 5 % d e clulas plasmticas en mdula sea y la estabilizacin


d e l nmero y tamao d e lesiones osteolticas.

Intermedia

No c u m p l e I n i II
U n o o ms d e :
1. H e m o g l o b i n a < 8,5 g/dl

Variantes clnicas del m i e l o m a mltiple

2. Calcemia > 12 m g / d l
III

y o r i n a , d e t e r m i n a d a p o r inmunofijacin y m a n t e n i d a u n mnimo d e
seis semanas, desaparicin d e p l a s m o c i t o m a s , e x i s t e n c i a d e m e n o s

4. Paraprotena p o c o elevada:
a.

Alta

largusima s u p e r v i v e n c i a , q u e n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o , comportnnal d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o ( M G U S ) (MIR 98-99F, 1 3 4 ) .

IgG > 7 g/dl

b.

IgA > 5 g/dl


Cadenas ligeras e n o r i n a > 12g/da

(quiescente o i n d o l e n t e ) . Forma p o c o f r e c u e n -

dose en este s e n t i d o de f o r m a p a r e c i d a a la gammapata m o n o c l o -

4. Paraprotena m u y elevada:

c.

M i e l o m a Smoldering

te d e m i e l o m a en estadio I, asintomtico, d e m u y lenta evolucin y

3. Lesiones osteolticas intensas

a.

La clnica d e r i v a d a d e la compresin m e d u l a r aguda p o r p l a s m o c i t o m a vertebral es indicacin d e r a d i o t e r a p i a urgente.

1. H e m o g l o b i n a > 10 g/dl

Los bifosfonatos, c o m o el z o l e n d r o n a t o , se han d e m o s t r a d o tiles


en la prevencin y m a n e j o d e la e n f e r m e d a d sea.

M i e l o m a no secretor. Representa a p r o x i m a d a m e n t e un 3 % d e los


m i e l o m a s . En ellos existe ausencia d e protena M .

Subclasificacin: A: creatinina srica < 2 mg/100 mi; B: creatlnina srica > 2 mg/100 mi
Tabla 28. Estadios del m i e l o m a segn Durie-Salmon

L e u c e m i a de clulas plasmticas. Representa entre u n 2 - 5 % d e los


casos d e m i e l o m a . Se caracteriza p o r la presencia d e ms d e u n
2 0 % clulas plasmticas (del total d e leucocitos) en la sangre p e r i frica. Puede ser p r i m a r i a o aparecer en la evolucin d e u n m i e l o m a

(generalmente IgD o IgE). Es u n a e n f e r m e d a d agresiva c o n u n a corta

RECUERDA
En hematologa, d e las e n f e r m e d a d e s q u e n o se t r a t a n e n e s t a d i o s a s i n -

supervivencia.

tomticos se ha v i s t o el M M y la LLC. O t r o s e j e m p l o s e n el M I R s o n la
h i p e r u r i c e m i a , s a r c o i d o s i s , Paget...

Pronstico

C u a n d o hay manifestaciones clnicas, d e b e empezarse t r a t a m i e n t o


quimioterpico.
-

Pacientes mayores d e 70 aos q u e n o v a n a r e c i b i r autotrasplante: melfaln (Figura 37) o c i c l o f o s f a m i d a c o n p r e d n i s o n a . Este


t r a t a m i e n t o d e b e mantenerse u n mnimo d e u n ao en pacientes
q u e h a y a n c o n s e g u i d o u n a fase d e plateau

( e n f e r m e d a d estable).

C o m o t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o , p u e d e n utilizarse esteroi-

ESTADIO

N I V E L 0-2

ALBMINA

SUPERVIVENCIA

< 3,5 m g / d l

2 3,5 g/dl

62 meses

< 3,5 g/dl

4 4 meses

II
III

des o t a l i d o m i d a .

< 3,5 m g / d l
o 3,5-5,5 m g / d l
> 5,5 m g / d l

29 meses

Tabla 29. Pronstico d e l m i e l o m a mltiple

ieloma
elfaln

15.2. Gammapata monoclonal


de significado incierto
(MGUS/GMSI) (Tabla 30)

Figura 3 7 . Regla mnemotcnica

Pacientes m e n o r e s d e 7 0 aos: la i n d u c c i n se r e a l i z a c o n

Afecta al 1 % d e la poblacin m a y o r d e 5 0 aos y al 3 % d e los mayores

p o l i q u i m i o t e r a p i a t i p o b o r t e z o m i b ( u n i n h i b i d o r d e l proteaso-

d e 70 aos. A d i f e r e n c i a del resto d e e n f e r m e d a d e s p o r paraprotenas,

m a ) ms d e x a m e t a s o n a e n dosis altas, t a l i d o m i d a ms dexa-

la persona se e n c u e n t r a asintomtica y n o hay signos d e e n f e r m e d a d

m e t a s o n a , o l e n a l i d o m i d a ms d e x a m e t a s o n a ,

(anemia, i n s u f i c i e n c i a renal, lesiones osteolticas, h i p e r c a l c e m i a ) .

para pasar a

la fase d e c o n s o l i d a c i n c o n a u t o t r a s p l a n t e d e p r o g e n i t o r e s

El c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l en suero es escaso (IgG < 3 g/dl, IgA < 2 g/

hematopoyticos.

di), la p r o t e i n u r i a d e Bence-Jones es mnima o negativa y la p l a s m o c i -

Las reacciones adversas d e estos frmacos p u e d e n c o n d i c i o n a r

tosis m e d u l a r es i n f e r i o r al 1 0 % .

el esquema d e t r a t a m i e n t o , las ms c o n o c i d a s s o n : t a l i d o m i d a
p r o d u c e t r o m b o s i s y neuropata perifrica, l e n a l i d o m i d a t r o m -

H a y q u e recordar q u e hasta u n 2 5 % d e los casos d e s a r r o l l a n otras e n -

bosis y c i t o p e n i a s , las c o m p l i c a c i o n e s ms frecuentes asociadas

fermedades asociadas a paraprotenas, tales c o m o el m i e l o m a mltiple,

al b o r t e z o m i b son la neuropata perifrica y la diarrea. Es nece-

la m a c r o g l o b u l i n e m i a o a m i l o i d o s i s .

sario instaurar t r a t a m i e n t o profiltico c o n A A S o H B P M d e b i d o


al riesgo trombtico i n d u c i d o p o r t a l i d o m i d a y l e n a l i d o m i d a .

N o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o (MIR 01 -02, 1 1 2 ) .

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67

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

fticos, vejiga, SNC, m a m a , t i r o i d e s , testculos y p i e l . D a n clnica

GAMMAPATA
MIELOMA MLTIPLE

MONOCLONAL

r e l a c i o n a d a c o n la ocupacin de espacio. M e n o s d e la m i t a d e x p r e -

DE SIGNIFICADO INCIERTO
Frecuencia

san protena M . Diagnstico d i f e r e n c i a l c o n l i n f o m a ( M A L T ) d e la


zona marginal.

++++

D o l o r seo, lesiones seas,


compresin r a d i c u l a r o
Sntomas,
signos
y
j complicaciones

m e d u l a r , polineuropata,
infecciones, i n s u f i c i e n c i a
renal, insuficiencia d e la M O ,
hipercalcemia,
h i p e r v i s c o s i d a d (alt.

Asintomtico p o r definicin
No hay a n e m i a insuficiencia
renal, h i p e r c a l c e m i a ni lesin

Enfermedades por depsito


de i n m u n o g l o b u l i n a s monoclonales

(Tabla

31)

sea

neurolgicas, visuales,
hemorrgicas, I C C . )
Proteinuria
d e Bence-Jones

M e n o s f r e c u e n t e e Intensa

++

Existe infiltracin d e hgado, b a z o , p i e l , sistema nervioso, lengua, r i -

ndice
de timidina

> 1%

on c o n sndrome nefrtico (MIR 99-00, 30), corazn y alteraciones

< 1%

de la coagulacin por alteracin del factor X.

tritiada
Celularidad
plasmtica
enMO
Epidemiologa

Amiloidosis primaria. Depsito de a m i l o i d e t i p o A L , c o n s t i t u i d o p o r


cadenas ligeras, q u e se tien c o n la tincin del r o j o C o n g o .

El t r a t a m i e n t o es el autotrasplante d e p r o g e n i t o r e s hematopoyticos.
> 1 0 % (criterio m e n o r )
> 3 0 % (criterio m a y o r )

<10%

M s f r e c u e n t e en e d a d

1 % d e la poblacin > 50 aos

m e d i a o avanzada

1 0 % d e la poblacin > 75 aos

3,5 g/dl si es IgG, 2 g/dl si


c a d e n a s ligeras m a y o r d e

Componente M

1 g al da (criterio m a y o r )

a n i l l o linftico d e W a l d e y e r .
-

Pico m o n o c l o n a l srico
Inferior al c r i t e r i o m a y o r

Malo

Pico m o n o c l o n a l srico

ms f r e c u e n t e q u e la e n f e r m e d a d d e F r a n k l i n , tambin d e curso

< 3 g/dl

agresivo.

Proteinuria de
Bence-Jones e n o r i n a

O c a s i o n a malabsorcin c o n f r e c u e n c i a y n o suele presentar u n

generalmente negativa

p i c o m o n o c l o n a l l l a m a t i v o en sangre, ya q u e la paraprotena
q u e d a f u n d a m e n t a l m e n t e l o c a l i z a d a en la pared intestinal, c o n
lo q u e el diagnstico suele ser difcil.

Bueno

Si es asintomtico, n o

Tratamiento

clnicas, q u i m i o t e r a p i a
(melfaln o

Enfermedad de las cadenas pesadas u,. Se trata de casos e x c e p c i o n a l e s d e l e u c e m i a linftica crnica B. Presenta cadenas l i g e -

requiere t r a t a m i e n t o
Si t i e n e m a n i f e s t a c i o n e s

Enfermedad de las c a d e n a s pesadas a (o e n f e r m e d a d d e Seligman). D e n o m i n a d o tambin l i n f o m a mediterrneo, es dos veces

(criterio m e n o r )
Pronstico

Enfermedad de las cadenas pesadas y (o e n f e r m e d a d de Franklin).


Se trata d e u n l i n f o m a agresivo c o n f r e c u e n t e participacin del

Pico m o n o c l o n a l srico >


es IgA, o p r o t e i n u r i a d e

Enfermedad de las cadenas pesadas:


-

ras en o r i n a , a d i f e r e n c i a d e los procesos anteriores.

No requiere t r a t a m i e n t o
2 5 % evolucionan
a mieloma

ciclofosfamida con

M i e l o m a osteosclertico (sndrome POEMS o sndrome d e CrowFukase).

prednisona)

Tabla 30. Diferencias e n t r e M M y GMSI

E n f e r m e d a d de W a l d e n s t r m . Se t r a t a d e u n t u m o r l i n f o p l a s m o c i t a r i o s e c r e t o r d e I g M c o n infiltracin d e m d u l a sea m a y o r
del 1 0 % .
Presenta sndrome de h i p e r v i s c o s i d a d c o n ms f r e c u e n c i a q u e el
m i e l o m a mltiple, as c o m o adenopatas y e s p l e n o m e g a l i a , rasgos

15.3. Otros trastornos


de las clulas plasmticas

q u e n o presenta el m i e l o m a . Tambin p u e d e existir a n e m i a i n munohemoltica p o r c r i o a g l u t i n i n a s (MIR 99-00F, 133). Respecto


al t r a t a m i e n t o , se realiza plasmafresis si existe h i p e r v i s c o s i d a d y
f l u d a r a b i n a o c l a d r i b i n a . Los casos asintomticos n o precisan t r a t a miento.

Plasmocitomas

PARAPROTENA

Representan 3 - 5 % d e las neoplasias d e clulas plasmticas. M s frecuentes en varones d e m e d i a n a e d a d (55 aos) se suelen tratar, al m e -

Mieloma

+++

G>A>cadenas

Waldenstrm

No o poca

No o poca

Cualquiera

nos i n i c i a l m e n t e , c o n r a d i o t e r a p i a l o c a l .

Solitario del hueso. Se l o c a l i z a n en huesos c o n a c t i v i d a d h e m a topoytica. Por f r e c u e n c i a : vrtebras (dorsales), costillas, crneo,
pelvis, fmur, clavcula y escpula. Se presentan c o m o d o l o r l o c a l i z a d o en el lugar de la lesin o s e c u n d a r i o a fractura patolgica. La
mayora presentan protena M .
Extraseo (o extramedular). La mayora aparecen en el t r a c t o res-

ligeras

Clulas plasmticas
Clulas
infoplasmocitarias

Gammapata
monoclonal
significado

Clulas plasmticas

incierto

p i r a t o r i o superior. O t r o s lugares s o n : t r a c t o digestivo, g a n g l i o s l i n -

68

MDULA SEA

EN O R I N A

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Tabla 3 1 . Gammapatas m o n o c l o n a l e s

Hematologa

Un varn de 76 aos, fumador, sin otros antecedentes significativos, consulta


por un cuadro de malestar general, disnea y dolores seos generalizados. El
cuadro se ha desarrollado de forma gradual en los ltimos 2 meses. La exploracin fsica no aporta datos significativos. Hemograma: leucocitos 6.500 ( 2 9 %
neutrfilos, 1 % cayados, 2 2 % linfocitos, 5 % monocitos, 2 % eosinfilos, 1 %
basfilos), hemoglobina 8,2 g/dl, V C M 90 fL, plaquetas 115.000, V S G 120. En
el autoanalizador, destaca una urea de 150 mg/dl (normal < 60), creatinina 2,8
mg/dl (normal < 1,5), protenas totales 8,5 g/dl (normal: 5,5 - 8), y una albmina
2,3 g/dl (normal: 3,5 - 5,5). Las pruebas de funcin heptica son normales. El
ionograma muestra Na 135 mEq/l, K 5,3 mEq/L, C l 101 mEq/l, Ca 10,8 mg/dl.
En la orina elemental, se observa una proteinuria de 4,0 g/l. La placa de trax
muestra hiperinsuflacin pulmonar, aumento de los hilios pulmonares que se
interpreta como secundario a hipertensin pulmonar, y osteoporosis vertebral.
Cul sera su propuesta?
1) Solicitar un proteinograma y una serie sea para completar el estudio.
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento con esteroides.
3) Solicitar una citologa de esputo y un estudio de sangre oculta en heces.
4 ) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrologa.
5) Solicitar una determinacin de antgeno prosttico especfico.
MIR 99-00F, 215; RC: 1

Una mujer de 62 aos consulta por dolores seos, fundamentalmente en la espalda.


En el hemograma se detecta anemia normoctica. La VSG es normal y la electro-

Casos clnicos representativos

foresis de protenas muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente


monoclonal. En el estudio morfolgico de la mdula sea, se detecta un 4 5 % de
clulas plasmticas. La funcin renal est alterada y el paciente no refiere otra sintomatologa. Su sospecha diagnstica principal es:
1)
2)
3)
4)
5)

Amiloidosis.
Hipogammaglobulinemia policlonal.
Mieloma de Bence-Jones.
Enfermedad de cadenas pesadas.
Macroglobulinemia de Waldenstrm.

MIR 02-03, 72; RC: 3

Indique cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relacin con un


paciente asintomtico que rene los criterios de una gammapata monoclonal de
significado incierto:
1)
2)
3)
4)
5)

La plasmocitosis medular es inferior al 1 0 % .


Puede asociarse con un sndrome nefrtico por amiloidosis AL.
El ndice de timidina tritiada es inferior al 1 % .
La incidencia aumenta con la edad.
En ms del 1 0 % se observa progresin a mieloma mltiple a largo plazo.

MIR 99-00, 30; RC: 2

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69

f %

0*?

Hematologa

16.
HEMOSTASIA. GENERALIDADES

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

L.

Interesa entender la fisiologa


bsica y las principales
pruebas de laboratorio.

H e m o s t a s i a p r i m a r i a : interaccin v a s o l e s i o n a d o y p l a q u e t a s . P r u e b a : t i e m p o d e h e m o r r a g i a , I v y . Su a l t e r a cin: sangrado en piel y mucosas.


f~2~|

H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a : c o a g u l a c i n . Su alteracin: h e m o r r a g i a

t e j i d o s b l a n d o s ( h e m a t o m a psoas, h e m a r -

tros...).
fj]

V a intrnseca: f a c t o r e s X I I , X I , IX y V I I I . P r u e b a : T T P a , c e f a l i n a ( i n c i d e la h e p a r i n a ) .

[""I

V a extrnseca: V I I . P r u e b a : T P o Q u i c k ( i n c i d e n a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s c o m o

Qfj

V a c o m n : X, V , II y I. P r u e b a : T T . V a l o r a e l fibringeno.

fJTJ

Factores v i t a m i n a K - d e p e n d i e n t e s : I I , V I I , IX, X, protena C y S.

Fibrinlisis: p l a s m i n g e n o a c t i v a d o p o r t-PA f u n d a m e n t a l m e n t e .

nn

I n h i b i d o r e s d e la c o a g u l a c i n : a n t i t r o m b i n a III, e l ms i m p o r t a n t e . T a m b i n protenas C y S.

warfarina).

D a PDF.

16.1. Fisiologa de la hemostasia


Hemostasia primaria

( F i g u r a 38)

Se trata de la respuesta i n i c i a l a la r u p t u r a vascular, c o m o c o n s e c u e n c i a de la accin del p r o p i o vaso sanguneo


y d e las plaquetas, y c o m p r e n d e los siguientes fenmenos (Figura 3 9 ) :

Contraccin vascular. D e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e u n reflejo n e r v i o s o i n i c i a d o por el d o l o r y el t r a u m a t i s m o (contraccin migena d e la pared vascular por lesin directa).

Adhesin plaquetaria. A l colgeno s u b e n d o t e l i a l e x p u e s t o tras el t r a u m a t i s m o , a travs d e la glucoprotena


de m e m b r a n a p l a q u e t a r i a Ib, y m e d i a d o por el factor V o n W i l l e b r a n d (factor v W ) s i n t e t i z a d o en el e n d o t e l i o .

Activacin plaquetaria. A m e d i d a q u e las plaquetas se a d h i e r e n al e n d o t e l i o se a c t i v a n (tambin l o hacen por


la t r o m b i n a ) , o c u r r i e n d o una serie d e hechos trascendentales:
-

C a m b i o d e f o r m a . Pasan d e discos a p l a n a d o s a esferas q u e e m i t e n mltiples pseudpodos, y al m i s m o


t i e m p o r e o r g a n i z a n el c i t o e s q u e l e t o c e l u l a r .

Liberacin y oxidacin del cido araquidnico a travs d e la e n z i m a c i c l o o x i g e n a s a , para f o r m a r f i n a l m e n t e t r o m b o x a n o A 2 (TxA2), q u e a su v e z i n d u c e a vasoconstriccin y agregacin p l a q u e t a r i a ( M I R
01-02, 225).

R e o r d e n a m i e n t o d e fosfolipoprotenas d e m e m b r a n a , c o n c a p a c i d a d d e ligar el factor X y activar la c o a gulacin sangunea.

Secrecin d e granulos p l a q u e t a r i o s (ADP, P D C F , s e r o t o n i n a , c a l c i o , etc.), c o n c a p a c i d a d d e reclutar ms


plaquetas, a u m e n t a r la a c t i v i d a d p l a q u e t a r i a y reclutar clulas i n f l a m a t o r i a s y fibroblastos para el p r o c e s o

(JJ

Preguntas

Agregacin plaquetaria (MIR 08-09, 2 3 5 ) . C u a n d o las plaquetas son expuestas a a l g u n o d e los agonistas q u e

M I R 08-09,235

i n i c i a n la activacin (ADP, T x A 2 , t r o m b i n a , colgeno), c o m i e n z a n a expresar glicoprotena llb/llla e n su S U -

M I R 04-05 249

p e r f i c i e , q u e r e c o n o c e dos secuencias presentes en el fibringeno y p e r m i t e f o r m a r puentes entre plaquetas

M I R 01-02,225
70

de reparacin.

activadas.

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Hematologa

PFA 100

Factores dependientes de la vitamina K. T i e n e n sntesis heptica,


a c t u a n d o c o m o c o e n z i m a la v i t a m i n a K, q u e es necesaria para la

(COL-EPI/COL-ADP)

carboxilacin d e l cido glutmico, i m p r e s c i n d i b l e para r e a c c i o n a r


c o n el c a l c i o y c o n los fosfolpidos p l a q u e t a r i o s y tisulares. Son factores d e p e n d i e n t e s d e v i t a m i n a K la p r o t r o m b i n a o factor II, V I I , IX,
X y las protenas C y S.

Factores sensibles a la trombina. Fibringeno o factor I, y los f a c t o res V, V I I I , XI y XIII. Adems, activa la protena C.
Factores del sistema de contacto ( c u a n d o la sangre c o n t a c t a c o n
una s u p e r f i c i e elctricamente negativa). C o n s t i t u y e n los p r i m e r o s
pasos d e la coagulacin y son los factores XII, XI, quiningeno d e
alto peso m o l e c u l a r y precalicrena.

Adems d e estos factores d e coagulacin, q u e son protenas plasmticas, son necesarios fosfolpidos d e las plaquetas y los tejidos, y c a l c i o ,
q u e acta c o m o p u e n t e entre a m b o s grupos.
Existen varias vas de la coagulacin (MIR 04-05, 2 4 9 ) :

Factor de Von
WMIebrand

Test de la ristocetina

Figura 3 8 . Hemostasia p r i m a r i a : p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o

Va intrnseca de la coagulacin. C o n s t i t u i d a p o r la activacin sec u e n c i a l d e los factores XII, X I , IX, V I I I , X y V.


Va extrnseca de la coagulacin. Activacin secuencial d e p r o t r o m b i n a tisular o factor III, V I I , X y V.
Tras la c o n v e r g e n c i a d e ambas vas e n los
Abciximab
Integrilina
Lammbn
Tirofibn

Trifusal, d i p i r i d a m o l

factores X y V, se p r o d u c e p o s t e r i o r m e n t e la
activacin d e la p r o t r o m b i n a o factor II e n
t r o m b i n a , q u e a su v e z dar lugar a:
Formacin d e f i b r i n a a partir d e fibringen o o factor I.

Clopidogrel

Fibringeno

ticlopidina

Agregacin p l a q u e t a r i a y secrecin d e granulos p l a q u e t a r i o s (es d e c i r , la t r o m b i n a


p r o d u c e una nueva reactivacin d e la h e mostasia p r i m a r i a ) .
Activacin de los factores V, VIII, XI y XIII.

ADP

Activacin d e la protena C.
Activacin d e l i n h i b i d o r d e la fibrinlisis

TxA

a c t i v a d o p o r t r o m b i n a (TAFI).
TxA,

Trombina"

Sistema d e la fibrinlisis
Ciclooxigenasa

Tiene c o m o f i n a l i d a d la destruccin d e la f i b r i n a , d a n d o lugar a los llamados p r o d u c t o s


de degradacin d e la f i b r i n a . Esta accin se

AAA, trifusal

FvW

realiza por m e d i o del plasmingeno a c t i v a d o


a plasmina.
La activacin del plasmingeno t i e n e lugar

Colgeno

f u n d a m e n t a l m e n t e por los llamados a c t i v a d o res tisulares del plasmingeno (t-PA, d e o r i gen e n d o t e l i a l ) , y tambin p o r otros factores

Figura 39. Adhesin y activacin p l a q u e t a r i a s

c o m o el factor XII a c t i v a d o , el sistema d e las


q u i n i n a s y la calicrena.

Hemostasia secundaria

(Figura

40)
Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y fibrinlisis

Llamada tambin plasmtica, coagulacin p r o p i a m e n t e d i c h a . Su f i n a l i -

El ms i m p o r t a n t e es la a n t i t r o m b i n a III (AT-lll), q u e p r o d u c e u n a i n h i b i -

d a d es la formacin d e un cogulo estable d e f i b r i n a .

cin d e la t r o m b i n a , a c t i v i d a d q u e se acelera por la accin d e la hepari-

Los factores de la coagulacin se p u e d e n s u b d i v i d i r e n los siguientes

factores i n h i b i d o r e s d e la coagulacin estn: la protena C, protena S y

grupos:

el i n h i b i d o r d e la va d e l factor tisular. La protena C se u n e a la protena

na o d e sustancias heparinoides d e las clulas endoteliales. C o m o otros

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71

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

VA EXTRNSECA

VIA INTRINSECA

Factor tisular (III)

T. P. (QUICK)

Polmero fibrina

Solubilidad del cogulo


con urea 5 M

Xllla

t-PA,PC,XII
UK.SK

Estabiliza con enlaces cruzados

c. aminocaproico
(EACA)

Trombastenina (plaquetas)
Retraccin cogulo
PLASMINGENO

PLASMINA

a2-antiplasmina
a2-macroglobulina

PAI-1

PDF

Test de Leis
d l a s EUGLOBINAS

Inhibidores

Figura 4 0 . H e m o s t a s i a s e c u n d a r i a

S y p r o d u c e una inactivacin del factor V y del factor VIII, y adems

d e u n a v e n t a n a en p r e s e n c i a de colgeno-epinefrina y colgeno-

a u m e n t a la liberacin del t-PA.

A D P . (COL-EPI/COL-ADP). El PFA 1 0 0 COL-EPI p u e d e estar p r o l o n g a d o c o n el uso de A A S , p o r l o q u e es necesaria u n a c o r r e c t a


anamnesis.

Estudio de la funcin hemosttica

La t r o m b o p e n i a es la causa ms f r e c u e n t e de prolongacin del t i e m p o de h e m o r r a g i a . Si no existe t r o m b o p e n i a , hay q u e considerar la

Entre las diferentes pruebas de l a b o r a t o r i o para estudio de la funcin


hemostsica, destacan:

e n f e r m e d a d de V o n W i l l e b r a n d .

Q u i c k ) . M i d e la a c t i v i d a d e n la c o a g u l a c i n extrnseca y sir-

es la causa ms f r e c u e n t e de trastorno hemorrgico.

v e para el c o n t r o l d e la a n t i c o a g u l a c i n o r a l , ya q u e el p r i m e r

Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el d e n o m i n a d o

f a c t o r q u e d i s m i n u y e al a c t u a r los a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s es el

t i e m p o de Ivy). El t i e m p o de h e m o r r a g i a m i d e la a c t i v i d a d de la
hemostasia p r i m a r i a y, p o r t a n t o , se altera en enfermedades del vaso

factor VII.

sanguneo, t r o m b o p e n i a s y enfermedades de la funcin p l a q u e t a r i a .

segundos)

T i e m p o de tromboplastina parcial activada ( t i e m p o de cefalinak a o l i n ) . M i d e la a c t i v i d a d de la coagulacin intrnseca y sirve para

Test de f u n c i o n a l i s a m o plaquetario PFA 1 0 0 . Sustituye al t i e m p o


d e h e m o r r a g i a y v a l o r a el t i e m p o de obturacin (en

72

T i e m p o de p r o t r o m b i n a ( u n a d e sus v a r i a n t e s es el n d i c e d e

N m e r o de plaquetas. D e b e tenerse en cuenta q u e la t r o m b o p e n i a

m o n i t o r i z a r el t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a no f r a c c i o n a d a .

T i e m p o de trombina. M i d e la a c t i v i d a d del fibringeno.

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Aspectos esenciales

Orientacin
L.

MIR
Tema donde la PTI y la
PTT son enfermedades muy
importantes y de estudio
rentable.

fJJ

R e c u e r d a q u e l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e p r o l o n g a c i n d e l t i e m p o d e h e m o r r a g i a es l a t r o m b o p e n i a
(< 1 0 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s ; s a n g r a d o p o s t r a u m a < 5 0 . 0 0 0 ; espontneo < 2 0 . 0 0 0 ) .

j~2~]
["3"]

P u e d e ser c e n t r a l o perifrica ( v a s e

megacariocitos).

H a y q u e r e c o r d a r las t i a z i d a s c o m o p r i m e r a c a u s a farmacolgica d e t r o m b o p e n i a . O t r a s sustancias q u e la


p r o v o c a n s o n e l e t a n o l , estrgenos, h e p a r i n a . . .

rj~j

La prpura trombopnica i n m u n i t a r i a (PTI) se d e f i n e c o m o u n a t r o m b o p e n i a a u t o i n m u n i t a r i a perifrica m e d i a d a p o r a n t i c u e r p o s I g G c o n t r a r e c e p t o r e s Ib y l l b / l l l a e n b a z o . Alteracin d e la h e m o s t a s i a p r i m a r i a ( h e morragia e n piel y mucosas).

f~5~|

Existen d o s t i p o s : a g u d a (nios tras infeccin v i r a l , a u t o l i m i t a d a , b u e n pronstico) y crnica ( m u j e r e s d e e d a d


m e d i a c o n r e c i d i v a s ) . H a y q u e descartar p r o c e s o s a u t o i n m u n i t a r i o s c o m o LES, l i n f o m a s y V I H .

fjf)

E s p l e n o m e g a l i a es u n d a t o e n c o n t r a d e PTI.

[7"]

T r a t a m i e n t o d e PTI ( h e m o r r a g i a s o p l a q u e t a s < 3 0 . 0 0 0 ) : c o r t i c o i d e s - * esplenectoma - > i n m u n o s u p r e s o r e s .

Qrj

S n d r o m e d e M o s c h c o w i t z o prpura trombtica trombocitopnica (PTT): mltiples etiologas q u e l l e v a n a

rjl

Cursa c o n t r o m b o p e n i a p o r t r o m b o s i s , a n e m i a microangioptica ( e s q u i s t o c i t o s ) , f i e b r e y afectacin neurol-

Para u n a u m e n t o a g u d o d e p l a q u e t a s (rpido y t r a n s i t o r i o ) , se usa g a m m a g l o b u l i n a (casos graves y urgentes).


la n o degradacin d e l F v W .
gica y renal ( c o m p r o m i s o red capilar).

rj~Q~j

Si p r e d o m i n a H T A y afectacin r e n a l : sndrome hemoltico-urmico.

FfJJ

T r a t a m i e n t o : plasmafresis.

[TJI

Si est a u m e n t a d o e l t i e m p o d e h e m o r r a g i a y e l nmero d e p l a q u e t a s es n o r m a l , h a y q u e pensar e n la e n f e r -

|JJj

Cursa c o m o casos leves d e h e m o r r a g i a ante i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, t r a u m a t i s m o s . Alteracin e n la agregacin

m e d a d d e V o n W i l l e b r a n d , ditesis hemorrgica h e r e d i t a r i a ms f r e c u e n t e .
p l a q u e t a r i a c o n ristocetina q u e c o r r i g e al admistrar plasma. T r a t a m i e n t o c r i o p r e c i p i t a d o s ( D D A V P en f o r m a I).
[T4]

E n f e r m e d a d d e Bernard-Soulier

( p l a q u e t a s gigantes): d e f e c t o glucoprotena Ib. N o agrega c o n r i s t o c e t i n a s i n

c o r r e g i r al agregar p l a s m a .
(JJj

(Jjjj

E n f e r m e d a d d e C l a n z m a n n ( t r o m b o a s t e n i a ) : d e f e c t o r e c e s i v o e n glucoprotenas l l b / l l l a . N o agregacin c o n
ADP, adrenalina o TXA2.
S n d r o m e d e R e n d u - O s l e r - W e b e r : t e l a n g i e c t a s i a hemorrgica h e r e d i t a r i a . M a l f o r m a c i n v a s c u l a r congnita:
vasos sin c a p a c i d a d contrctil. H e m o r r a g i a e n regin p e r i o r a l , t r a c t o s r e s p i r a t o r i o y d i g e s t i v o .

17.1. Trombopenia o trombocitopenia


Se c o n s i d e r a t r o m b o p e n i a a la disminucin d e l nmero d e p l a q u e t a s p o r d e b a j o d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 0 0 . 0 0 0
plaquetas/mm . D i s m i n u c i o n e s inferiores a 5 0 . 0 0 0 plaquetas/mm
3

f a c i l i t a n el s a n g r a d o postraumtico, y p o r

d e b a j o d e 2 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s , se f a c i l i t a la aparicin d e l d e n o m i n a d o s a n g r a d o espontneo.

(JJ

Preguntas
- MIR 09-10, 105
- MIR 08-09, 110
MIR 05-06, 113
- MIR 04-05, 113
- MIR 03-04, 61
- MIR 99-00F, 130, 240
- MIR 98-99, 123
- MIR 98-99F, 130, 247

Etiopatogenia de la t r o m b o p e n i a
Hipoproduccin de p l a q u e t a s ( t r o m b o p e n i a s centrales) (Tablas 32 y 33)

D i s m i n u c i n e n el nmero de m e g a c a r i o c i t o s . Infiltracin d e la mdula sea, aplasia, e n f e r m e d a d d e F a n c o n i , sndrome T A R ( t r o m b o p e n i a y a u s e n c i a d e r a d i o ) , t r o m b o p e n i a cclica, rubola congnita.

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73

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad d e W i s k o t t - A l d r i c h , anemias

(hasta en el 8 0 % d e los casos es el antecedente). La m a y o r parte d e

megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos.

los casos t i e n e n u n a recuperacin espontnea y existe escasa recurrencia y m o r t a l i d a d . Suele asociarse a e o s i n o f i l i a y linfocitosis sangunea. H a b i t u a l m e n t e n o precisan t r a t a m i e n t o (MIR 99-00F, 1 3 0 ) .

Disminucin de supervivencia plaquetaria (trombopenias perifricas)


(Tablas 32 y 33)

PTI crnica o enfermedad de Werlhof. Es tpica d e adultos jvenes,


g e n e r a l m e n t e mujeres. Hasta el 9 0 % d e los casos n o presentan r e cuperacin espontnea y suelen existir recidivas d e la e n f e r m e d a d .

Destruccin incrementada de plaquetas (la vida m e d i a plaquetaria nor-

Siempre

mal es de alrededor d e 10 das). Frmacos, prpura trombopnica idiop-

c o m o el lupus eritematoso sistmico o los l i n f o m a s . Slo en el caso

tica, prpura postransfusional, prpura inmunolgica secundaria (sobre

de n o encontrarse u n a causa aparente, una t r o m b o p e n i a inmunol-

t o d o en el lupus eritematoso sistmico y los linfomas), infeccin p o r V I H .

gica d e b e r e c i b i r el n o m b r e d e idioptica.

hay q u e descartar otras e n f e r m e d a d e s

asociadas,

tales

Prpura trombopnica i n d u c i d a p o r frmacos. Se p r o d u c e u n a destruccin perifrica de plaquetas, q u e o c a s i o n a u n i n c r e m e n t o en

Patogenia

la formacin d e las mismas m e d i a n t e u n a u m e n t o del nmero d e


m e g a c a r i o c i t o s (MIR 0 3 - 0 4 , 6 1 ; M I R 98-99F, 1 3 0 ) .
Es la t r o m b o p e n i a h a b i t u a l e n c o n t r a d a en los a d u l t o s .

Se trata d e la aparicin d e a n t i c u e r p o s d e t i p o IgG sobre la m e m b r a n a

C o m o frmacos causantes d e t r o m b o p e n i a se encuentran: heparina,

p l a q u e t a r i a , ya q u e v a n d i r i g i d o s a antgenos d e d i c h a m e m b r a n a , tales

etanol, q u i n i d i n a , difenilhidantona, sales de o r o (estas dos ltimas t i e -

c o m o las glucoprotenas Ib y llb/llla. La destruccin de las plaquetas

nen una duracin prolongada, a pesar de la suspensin del frmaco,

o c u r r e en los macrfagos esplnicos, c o m o c o n s e c u e n c i a d e la p r e s e n -

ya q u e estos frmacos tardan t i e m p o en eliminarse del organismo).

cia d e receptores para la fraccin constante de IgG en la m e m b r a n a d e

La t r o m b o p e n i a p u e d e ser p r o d u c i d a p o r inhibicin d i r e c t a d e la
formacin p l a q u e t a r i a ( e t a n o l , tiacidas, estrgenos, q u i m i o t e r a p i a )
o p o r m e c a n i s m o s a u t o i n m u n i t a r i o s . Las tiacidas son la causa ms
f r e c u e n t e de t r o m b o p e n i a p o r frmacos.

d i c h o s macrfagos esplnicos.
Diagnstico

El t r a t a m i e n t o consiste en la suspensin del m e d i c a m e n t o , y si la


t r o m b o p e n i a es grave, la administracin de esteroides.

H i p e r c o n s u m o p l a q u e t a r i o . Prpura trombopnica trombtica, c o a -

Se basa en la demostracin d e t r o m b o p e n i a de o r i g e n inmunolgico,


descartando otras causas posibles de t r o m b o p e n i a a u t o i n m u n i t a r i a (en

gulacin intravascular d i s e m i n a d a , h e m a n g i o m a cavernoso, sndro-

la a c t u a l i d a d , es i m p o r t a n t e s i e m p r e descartar la infeccin p o r V I H , y a

m e hemoltico urmico, i n f e c c i o n e s agudas.

q u e p r o d u c e u n c u a d r o clnico s i m i l a r ) .

Secuestro p l a q u e t a r i o .

Hiperesplenismo.

Tratamiento

TROMBOPENIA CENTRAL
No a u m e n t a n los m e g a c a r i o c i t o s e n
mdula sea

TROMBOPENIA PERIFRICA
S a u m e n t a n
Presencia d e e s q u i s t o c i t o s si es p o r
consumo

Se i n i c i a c u a n d o existe sangrado a c t i v o i n d e p e n d i e n t e m e n t e del nmero d e plaquetas, plaquetas < 1 5 . 0 0 0 / m m sin sangrado.


3

Entre 1 5 . 0 0 0 - 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m , se valorar en funcin d e la edad


3

del p a c i e n t e , preferencias, ocupacin laboral y c o m o r b i l i d a d e s asocia-

Tabla 32. T i p o s d e t r o m b o p e n i a

das. O t r a indicacin d e t r a t a m i e n t o es si > 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s / m m sin


3

sangrado y el paciente necesita terapia a n t i c o a g u l a n t e o antiagregacin.


Trombopenia

Causa ms f r e c u e n t e d e t r a s t o r n o hemorrgico
J- d e la produccin

CENTRAL

de plaquetas

-l N. m e g a c a r i o c i t o s
T r o m b o p o y e s i s Ineficaz

Frmacos: e t a n o l , tiacidas,

a u t o a n t i c u e r p o s . A pesar d e q u e se p r o d u c e respuesta e n t r e el 7 0 % y

t Destruccin: frmacos,
VIH, a u t o i n m u n i t a r i a ,

el 9 0 % d e los casos, u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e d e personas p r e s e n t a n

esplenomegalia

r e c i d i v a d e la t r o m b o p e n i a c u a n d o se d i s m i n u y e p r o g r e s i v a m e n t e la

t C o n s u m o : CID, PTT, SHU

peso y da d e p r e d n i s o n a , c o n l o q u e se p r o d u c e u n a disminucin d e
la f a g o c i t o s i s p o r los macrfagos y u n a disminucin d e la sntesis d e

estrgenos, QT

PERIFRICA

El p r i m e r paso c o n s i s t e en la administracin d e esteroides si la t r o m b o p e n i a es i m p o r t a n t e . Suelen a d m i n i s t r a r s e a razn d e 1 mg/kg d e

dosis d e esteroides.

Secuestro:
esplenomegalia

Si n o existe respuesta a esteroides o el t r a t a m i e n t o esteroideo d e b e a d -

Tabla 33. Etiologa d e las t r o m b o p e n i a s

ministrarse en dosis elevadas y p o r t i e m p o s p r o l o n g a d o s , c o n la c o n s i g u i e n t e aparicin d e efectos secundarios, est j u s t i f i c a d a la realizacin

Prpura trombopnica i n m u n e (PTI)

d e esplenectoma c o m o s e g u n d o paso en el t r a t a m i e n t o d e la PTI. Por


la esplenectoma se p r o d u c e eliminacin del p r i n c i p a l lugar d e destruccin p l a q u e t a r i a y d e sntesis d e a n t i c u e r p o s . Hasta el 8 0 % d e los

C o m o su n o m b r e i n d i c a , se trata d e u n a t r o m b o p e n i a d e o r i g e n i n -

pacientes e s p l e n e c t o m i z a d o s t i e n e n una mejora d e la t r o m b o p e n i a . En

munolgico.

caso d e q u e , tras esplenectoma, r e c i d i v e la t r o m b o p e n i a , p u e d e v o l v e r


a administrarse esteroides.

Formas clnicas

C o m o tercer paso, en el caso d e q u e n o exista b u e n a respuesta a los


dos p r i m e r o s , se p u e d e n a d m i n i s t r a r frmacos i n m u n o s u p r e s o r e s c o m o

74

PTI aguda. Suele ser una e n f e r m e d a d i n f a n t i l , q u e afecta a a m b o s

la c i c l o f o s f a m i d a , a z a t i o p r i n a , v i n c r i s t i n a , c i c l o s p o r i n a , m i c o f e n o l a t o ,

sexos y suele aparecer tras procesos vricos d e va respiratoria alta

rituximab.

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Hematologa

Otros tratamientos

El t r a t a m i e n t o d e eleccin es la plasmafresis c o n r e c a m b i o plasmtic o , q u e p o r una parte e l i m i n a los grandes multmeros del factor v W ,

G a m m a g l o b u l i n a intravenosa en dosis elevadas.

Realiza u n b l o -

q u e o d e los receptores de la fraccin constante d e i n m u n o g l o b u l i n a

liberados p o r las clulas e n d o t e l i a l e s , y p o r otra parte aporta factores


i n h i b i d o r e s para la agregacin p l a q u e t a r i a .

G en los macrfagos esplnicos, c o n lo q u e la p l a q u e t a n o p u e d e


unirse al receptor macrofgico y n o es destruida. Ya q u e la g a m m a -

O t r o s t r a t a m i e n t o s alternativos q u e se han u t i l i z a d o son la esplenec-

g l o b u l i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a c o r t a , este t i p o d e t r a t a m i e n t o n o

toma, esteroides, antiagregantes p l a q u e t a r i o s , citostticos, r i t u x i m a b .

es d u r a d e r o . Sin e m b a r g o , es el frmaco q u e c o n s i g u e u n a u m e n t o
p l a q u e t a r i o ms rpidamente (MIR 99-OOF, 2 4 0 ; M I R 98-99F, 2 4 7 ;
M I R 04-05, 1 1 3 ) . Est i n d i c a d o en hemorragias graves.
Danazol.

Produce

disminucin d e la destruccin p l a q u e t a r i a , al

d i s m i n u i r la expresin d e receptores d e la fraccin constante de la

17.2. Trombocitopatas

i n m u n o g l o b u l i n a G en la m e m b r a n a d e los macrfagos.

D e b e sospecharse u n a alteracin de la funcin p l a q u e t a r i a c u a n d o el

Plasmafresis. Elimina los a u t o a n t i c u e r p o s .

t i e m p o d e h e m o r r a g i a se e n c u e n t r a p r o l o n g a d o y el nmero d e p l a -

Prpura trombopnica trombtica o sndrome


de M o s c h c o w i t z (PTT)
Se trata d e una t r o m b o p e n i a d e causa d e s c o n o c i d a , q u e clnicamente
cursa c o n u n a caracterstica pntada (MIR 09-10, 1 0 5 ) :

quetas es n o r m a l . Las trombocitopatas congnitas son trastornos i n f r e cuentes, y d e n t r o d e los trastornos a d q u i r i d o s d e la funcin p l a q u e t a r i a ,
hay q u e recordar la u r e m i a .

Enfermedad de Bernard-Soulier

1. T r o m b o p e n i a c o n sangrado.
2. A n e m i a hemoltica microangioptica (presencia d e esquistocitos en
3.

Tambin se d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e las plaquetas gigantes, y es u n


trastorno autosmico recesivo.

la sangre perifrica).
Fiebre.

4 . Afeccin neurolgica t r a n s i t o r i a y f l u c t u a n t e .

Consiste en una alteracin d e las plaquetas para adherirse al e n d o t e l i o

5. Disfuncin r e n a l .

vascular, p o r ausencia d e la glucoprotena Ib, q u e es el receptor d e la


m e m b r a n a d e la p l a q u e t a para el factor v W .

La e n f e r m e d a d suele tener u n c o m i e n z o b r u s c o , y parecerse a la c o a gulacin intravascular d i s e m i n a d a en etapas tardas. Es ms f r e c u e n t e

C o m o p r u e b a d e l a b o r a t o r i o , existe u n a ausencia d e adhesin p l a q u e -

en mujeres d e e d a d m e d i a .

taria c o n ristocetina, q u e a d i f e r e n c i a d e la e n f e r m e d a d de V o n W i l l e b r a n d , n o se c o r r i g e tras a d m i n i s t r a r plasma n o r m a l (ya q u e el p r o b l e -

La etiologa es d e s c o n o c i d a , a u n q u e existen casos c o n antecedentes

ma est en la plaqueta y n o en el plasma).

d e infeccin respiratoria alta, relacin c o n frmacos a n o v u l a t o r i o s ,


antibiticos, e m b a r a z o (sndrome HELLP, consistente en h e m o l i s i s ,
alteracin d e e n z i m a s hepticos, t r o m b o p e n i a y p r e e c l a m p s i a ) , lupus

Trombastenia o e n f e r m e d a d de G l a n z m a n n

e r i t e m a t o s o sistmico, c i c l o s p o r i n a y m i t o m i c i n a .
Es u n trastorno tambin autosmico recesivo c o n morfologa p l a q u e t a La p a t o g e n i a parece estar en relacin c o n la existencia d e a n t i c u e r p o s

ria n o r m a l , a d i f e r e n c i a de la e n f e r m e d a d anterior.

c o n t r a la metaloproteasa q u e degrada el factor v W .


Se trata d e u n fracaso de la agregacin d e u n a p l a q u e t a c o n otra, p o r
ausencia del c o m p l e j o d e m e m b r a n a GPIIb/GPIIIa, q u e es el receptor
Anatoma patolgica

para el fibringeno.

Se d e m u e s t r a n t r o m b o s h i a l i n o s en arteriolas y capilares d e c u a l q u i e r

Existe adhesin p l a q u e t a r i a c o n ristocetina, pero n o agregacin c o n

t e j i d o , sin reaccin i n f l a m a t o r i a asociada (no se trata d e una vasculitis).

ADP, adrenalina o tromboxano.

Para el diagnstico, se u t i l i z a n biopsias d e mdula sea, p i e l , encas o


msculo.
Existe u n a f o r m a l o c a l i z a d a , sin alteracin neurolgica, c o n p r e d o m i n i o renal e hipertensin a r t e r i a l , q u e f u n d a m e n t a l m e n t e a p a r e c e
en nios y r e c i b e el n o m b r e d e sndrome hemoltico urmico. D i c h o
sndrome p u e d e estar d e s e n c a d e n a d o
Shigella
de

o E. coli

p o r gastroenteritis asociadas a

p r o d u c t o r d e v e r o t o x i n a (vase tambin la Seccin

Nefrologa).

17.3. Otras enfermedades


de la hemostasia primaria
Enfermedad de Von Willebrand
Es la ditesis hemorrgica hereditaria ms f r e c u e n t e (MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 0 ) .

Tratamiento
Se d e b e a anomalas cuantitativas y/o cualitativas del factor v W (sinteSin t r a t a m i e n t o , esta e n f e r m e d a d es m o r t a l hasta en el 8 0 o 9 0 % d e las

t i z a d o en el e n d o t e l i o y los m e g a c a r i o c i t o s , es u n a glucoprotena q u e

ocasiones.

c i r c u l a en plasma ligada al factor VIII c o a g u l a n t e ) . En el l a b o r a t o r i o

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75

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

existe alteracin d e la adhesin p l a q u e t a r i a c o n ristocetina, p e r o q u e


se c o r r i g e al a d m i n i s t r a r p l a s m a n o r m a l .

Telangiectasia hemorrgica hereditaria


(enfermedad de Rendu-Osler-Weber)

Formas clnicas
Se trata de un trastorno autosmico d o m i n a n t e , consistente en una m a l En los casos leves, la h e m o r r a g i a s o l a m e n t e a p a r e c e tras ciruga o

formacin vascular congnita, c o n vasos r e d u c i d o s a u n s i m p l e e n d o t e -

t r a u m a t i s m o s , s i e n d o caracterstico u n t i e m p o d e sangra p r o l o n g a d o

lio, sin soporte anatmico ni c a p a c i d a d contrctil. C o m o c o n s e c u e n c i a ,

c o n p l a q u e t a s n o r m a l e s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 3 ) , disminucin d e la c o n -

se p r o d u c e n d i l a t a c i o n e s vasculares, telangiectasias y fstulas arteriove-

centracin d e f a c t o r V o n W i l l e b r a n d y a c t i v i d a d r e d u c i d a d e l f a c t o r

nosas, q u e sangran espontneamente o tras t r a u m a t i s m o mnimo.

VIII.

Congnitas.

A p a r e c e n lesiones en la m u c o s a nasal, labios, encas, lengua, b o c a (a

T i p o I. Autosmica d o m i n a n t e . Es u n d e f e c t o c u a n t i t a t i v o (dis-

veces n o visibles hasta la e d a d adulta (Figura 4 1 ) , t r a c t o gastrointestinal,

minucin de la c a n t i d a d de factor v W ) , q u e se suele asociar a

genitourinario, traqueobronquial.

disminucin del f a c t o r V I I I .
-

T i p o II. D e f e c t o c u a l i t a t i v o (se sintetiza u n f a c t o r v W q u e f u n c i o -

La e n f e r m e d a d se caracteriza p o r sangrados mltiples de repeticin d e

na de f o r m a a n o r m a l ) . Suele ser u n trastorno autosmico d o m i -

todas estas diferentes l o c a l i z a c i o n e s , q u e p u e d e n manifestarse c o m o

nante.

a n e m i a ferropnica si el sangrado n o es aparente.

T i p o III. Se trata de u n trastorno m i x t o ( c u a n t i t a t i v o y c u a l i t a t i v o ) ,


autosmico recesivo, a d i f e r e n c i a d e los anteriores. Es la f o r m a
ms grave.

Adquiridas. A n t i c u e r p o s c o n t r a el f a c t o r v W en lupus e r i t e m a t o s o
sistmico, gammapatas m o n o c l o n a l e s , procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s
o hipernefroma.
La expresin clnica ms f r e c u e n t e d e esta e n f e r m e d a d es el sangrad o O R L y las e q u i m o s i s .

Tratamiento
C r i o p r e c i p i t a d o s y en la f o r m a I, el frmaco d e n o m i n a d o acetato d e
desmopresina ( D D A V P ) , q u e a u m e n t a la liberacin d e factor v W . Este
t r a t a m i e n t o p u e d e causar c o m p l i c a c i o n e s trombticas en u n s u b g r u p o

Figura 4 1 . E n f e r m e d a d d e Rendu-Osler-Weber

del t i p o II d e n o m i n a d o l l b .

Casos clnicos representativos


k.

Una mujer de 29 aos consulta porque tiene menstruaciones muy abundantes, de duracin normal, y porque las heridas le sangran ms de lo habitual. Como antecedente
refiere que, 2 aos antes, tuvo una hemorragia postparto copiosa que retras el alta
hospitalaria. Como antecedente familiar, destaca que su abuela materna tambin
tubo hemorragias postparto inusuales. El hemograma fue completamente normal y
el tiempo de hemorragia se prolong hasta diez minutos. Cul es el trastorno de
coagulacin que padece?
1)
2)
3)
4)

Prpura trombocitopnica idioptica (PTI),


Enfermedad de Von Willebrand tipo I.
Enfermedad de Von Willebrand tipo III.
Hemofilia A.

5)

Ingestin de cido acetilsaliclico.

1)
2)
3)
4)
5)

Realizar dilisis renal, pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de
este proceso.
Dada la cifra de H b y de plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el
tratamiento de eleccin es la transfusin inmediata de hemates y plaquetas.
Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin.
La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el tratamiento
de eleccin.
Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresores.

MIR 05-06, 113; RC: 4


Los pacientes con prpura trombopnica autoinmunitaria se tratan de inicio exclusivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al tratamiento altas dosis de gammaglobulina por va endovenosa. En cul de las siguientes
situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?

RC: 2
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin
del nivel de consciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las
pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemolisis microangioptica con una Hb de 8 g/dl y plaquetas de 30.000 m m , junto con datos de
insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombocitopnica. En su opinin, cul de las siguientes sera la actitud teraputica ms
idnea en este paciente?
3

1)
2)
3)
4)
5)

Pacientes mayores de 60 aos.


Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5 x 109/I
En las pacientes gestantes con prpura trombopnica autoinmunitaria.
Brotes hemorrgicos graves.
Si el paciente es hipertenso.

MIR 04-05, 113; RC: 4

j
76

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Hematologa

18.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN S A N G U N E A

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Los estados protrombticos
son un tema muy importante
y rentable.

C o m o p r o t o t i p o d e alteracin d e la c o a g u l a c i n , h a y q u e r e c o r d a r la h e m o f i l i a A (dficit d e f a c t o r VIII) y la


B (dficit f a c t o r IX), a m b a s d e h e r e n c i a r e c e s i v a l i g a d a al X.
QTJ

H e m o r r a g i a e n t e j i d o s b l a n d o s (psoas, h e m a r t r o s ; no p u n c i o n a r ! ) . G r a v e d a d v a r i a b l e , p e r o c o n s t a n t e d e n t r o
de la m i s m a f a m i l i a .

CU

L a b o r a t o r i o : a u m e n t o T T P A c o n T P n o r m a l . D e s c e n s o concentracin d e l f a c t o r .

Cj"]

T r a t a m i e n t o c o n f a c t o r e s r e c o m b i n a n t e s . N o d a r A A S . E m e r g e n c i a s c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , c i d o e-aminocaproico,

fj"!

tranexmico.

En las t r o m b o f i l i a s , p i e n s a e n el f a c t o r V L e i d e n (resistencia a protena C a c t i v a d a ) c o m o t r a s t o r n o ms f r e cuente.

j-fil

El dficit d e a n t i t r o m b i n a III es el t r a s t o r n o ms p e l i g r o s o .

yj

Se sospechar a n t e h i s t o r i a f a m i l i a r , t r o m b o s i s e n sitios usuales e i n u s u a l e s , r e c u r r e n c i a s .

j~g"|

H a y q u e pensar e n C I D a n t e t r o m b o p e n i a , a n e m i a microangioptica,

a l a r g a m i e n t o d e t o d o s los t i e m p o s ,

d e s c e n s o d e fibringeno y t o d o s los factores d e la c o a g u l a c i n y a u m e n t o d e PDF y dmero D.


Qrj
QQJ

Mltiples causas (sepsis G N , l e u c e m i a M 3 , abruptio...).


g i c o (el ms i m p o r t a n t e ) y d e s o p o r t e .

Las n e o p l a s i a s d a n C I D crnica. T r a t a m i e n t o etiol-

H a y q u e r e c o r d a r q u e , e n la hepatopata g r a v e , la concentracin d e f a c t o r V I I I es n o r m a l (es d e sntesis e n -

d o t e l i a l ) a d i f e r e n c i a d e la C I D ( d o n d e se c o n s u m e ) .

18.1. Hemofilia A
Concepto
Se trata de la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente d e n t r o de las carencias d e los factores d e coagulacin.
Es u n trastorno l i g a d o al c r o m o s o m a X, ya q u e el c r o m o s o m a X c o n t i e n e los genes para la sntesis d e l factor
VIII (la h e m o f i l i a B, d e f i c i e n c i a d e factor IX o e n f e r m e d a d d e Christmas, tambin est ligada al c r o m o s o m a X, a
d i f e r e n c i a de la d e f i c i e n c i a d e l resto d e factores, q u e suelen ser trastornos autosmicos recesivos).
La gravedad clnica d e la enfermedad es variable segn familias, pero constante en una f a m i l i a dada. Se considera
hemofilia leve c u a n d o la actividad en el factor VIII se encuentra en una concentracin del 5 al 2 5 % d e lo n o r m a l , hem o f i l i a moderada c u a n d o se encuentra una concentracin del 1 al 5 % y grave c u a n d o la actividad es inferior al 1 % .
CD

Preguntas

D a d o q u e las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, u n o de ellos afectado) presentan una actividad del factor VIII de alrededor del 5 0 % , n o presentan sintomatologa (hace falta un descenso al 2 5 % para presentar sntomas).

MIR 09-10, 1 0 6
MIR 08-09,1 1 3
MIR 04-05, 1 2 0
M I R 03-04, 6 6

Clnica (MIR09-1 o, 106)

MIR 02-03, 65
M I R 01-02,1 1 9
MIR 00-01, 111
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 1 6
M I R 98-99F, 129

La clnica p r e d o m i n a n t e son h e m a t o m a s de t e j i d o s b l a n d o s , hemartros, hemorragias internas de otros t i p o s ,


sangrado tras ciruga.

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77

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin


a

Diagnstico

El factor V d e Leiden consiste e n u n a mutacin d e l factor V q u e l o hace


resistente a la accin d e la protena C y p u e d e j u s t i f i c a r hasta u n 2 5 %
de casos d e t r o m b o s i s de repeticin (MIR 04-05, 1 2 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 1 ;

En el l a b o r a t o r i o , se caracteriza p o r presentar u n t i e m p o d e t r o m b o -

M I R 00-01 F, 1 1 6 ) .

plastina parcial alargada c o n u n t i e m p o d e p r o t r o m b i n a n o r m a l . El


diagnstico se v e r i f i c a c o n la dosificacin d e l f a c t o r V I I I .

La deficiencia de ATIII es el trastorno c o n mayor riesgo relativo de t r o m bosis. Estos estados protrombticos c o n frecuencia precisan u n factor desencadenante a d q u i r i d o (embarazo, puerperio, anovulatorios) para q u e se

Tratamiento

produzca el evento tromboemblico, q u e generalmente tiene lugar en t e rritorios venosos similares a los d e la poblacin general, aunque es tpica
su aparicin en localizaciones peculiares, c o m o las venas mesentricas.

Consiste e n la administracin d e l factor d e f i c i t a r i o e n f o r m a d e c o n c e n t r a d o l i o f i l i z a d o , d e l factor V I I I , o factor VIII r e c o m b i n a n t e , preferiblemente.

RECUERDA
T r o m b o s i s e n sitios inusuales: t r o m b o f i l i a s hereditarias, H P N y SMPC.

D u r a n t e el t r a t a m i e n t o crnico p u e d e n aparecer anticuerpos anti-factor


VIII, q u e , c o m o consecuencia, d i s m i n u y e n la a c t i v i d a d d e d i c h o fac-

Habra q u e sospechar u n estado de t r o m b o f i l i a congnita en pacientes

tor y d i s m i n u y e n la r e n t a b i l i d a d del t r a t a m i e n t o . En d i c h o caso pueden

jvenes c o n t r o m b o s i s , y ms si existen antecedentes f a m i l i a r e s o recu-

utilizarse i n m u n o g l o b u l i n a s a n t i i d i o t i p o asociadas a c i c l o f o s f a m i d a para

rrencia trombtica.

d i s m i n u i r la accin d e los anticuerpos, o m e j o r factor VII r e c o m b i n a n t e


activado.

El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o tromboemblico es similar al de la p o blacin general, mantenindose anticoagulacin i n d e f i n i d a en casos de

En situaciones d e e m e r g e n c i a , si n o se d i s p o n e d e l factor V I I I , se p u e -

trombosis grave, recurrente o procesos c o n e l e v a d o riesgo de recurrencia

de a d m i n i s t r a r c o n c e n t r a d o d e c o m p l e j o d e p r o t r o m b i n a , o p r e f e r i b l e -

c o m o el dficit d e ATIII o estado h o m o c i g o t o de factor, V Leyden.

mente, factor VII r e c o m b i n a n t e a c t i v a d o .


El acetato d e d e s m o p r e s i n a i n c r e m e n t a l i g e r a m e n t e la sntesis d e l fac-

RECUERDA
A l g u n o s casos tpicos d e t r o m b o f i l i a s :

tor V I I I .

- P a c i e n t e q u e n o r e s p o n d e a h e p a r i n a : dficit d e a n t i t r o m b i n a III.
- P a c i e n t e c o n necrosis cutnea tras t o m a d e a n t i c o a g u l a n t e o r a l :

En situaciones

de emergencia

se p u e d e

utilizar

tambin

dficit d e protena C o S.

cido

e - a m i n o c a p r o i c o o tranexmico, q u e son antifibrinolticos.


En general, no se aconseja la puncin d e los hemartros ni la a d m i n i s t r a cin d e AAS (lo m i s m o q u e en el resto d e trastornos de la coagulacin
sangunea).

18.2. Deficiencias de otros factores


de la coagulacin

18.4. Sndromes de coagulacin


intravascular diseminada
Concepto
Consiste e n trastornos en los q u e se p r o d u c e una activacin excesiva de la
coagulacin sangunea q u e ocasiona trombosis, c o n s u m o de plaquetas y

N o existe n i n g u n a p e c u l i a r i d a d c o n c r e t a d e n i n g u n o d e ellos, e x c e p t o

de factores de la coagulacin, f a v o r e c i e n d o la aparicin de hemorragias.

en la d e f i c i e n c i a congnita d e fibringeno, q u e paradjicamente n o


o c a s i o n a hemorragias graves, salvo las q u e o c u r r e n tras ciruga.

18.3. Trastornos congnitos


protrombticos (MIR 08-09,113)

Etiologa

Infecciones, sobre t o d o , sepsis p o r g r a m n e g a t i v o s .


Problemas obsttricos: abruptio,

retencin d e feto m u e r t o , e m b o l i s -

m o d e lquido amnitico, a b o r t o sptico, t o x e m i a d e l e m b a r a z o .


Neoplasias: f u n d a m e n t a l m e n t e las leucemias agudas promielocticas.
Hay q u e recordar la variedad d e C I D crnica en el resto de neoplasias.

Casi t o d o s ellos son autosmicos d o m i n a n t e s . Pueden ocasionarse p r o -

Fenmenos a u t o i n m u n i t a r i o s .

cesos protrombticos p r i m a r i o s (MIR 98-99F, 129) e n las d i s f i b r i n o -

T r a u m a s masivos.

genemias, d e f i c i e n c i a d e protena C y S, d e f i c i e n c i a de a n t i t r o m b i n a
III, f a c t o r V Leiden (MIR 02-03, 651, h i p e r h o m o c i s t e i n e m i a , exceso d e
factores d e coagulacin e i n h i b i d o r e s d e fibrinlisis (MIR 0 1 - 0 2 , 119)
y la alteracin gentica p r o t r o m b i n a 2 0 2 1 0 (MIR 0 3 - 0 4 , 6 6 ) . En la d e -

Clnica

f i c i e n c i a grave d e ATIII hay q u e tener e n cuenta q u e la h e p a r i n a n o


f r a c c i o n a d a realiza su accin a travs d e la a n t i t r o m b i n a III, e n c u y o

C o m o consecuencia

caso habra q u e asociar c o n c e n t r a d o d e a n t i t r o m b i n a III a la h e p a r i n a .

lacin y plaquetas tras la activacin, en las fases finales d e la enfer-

78

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del c o n s u m o p r o g r e s i v o d e factores d e c o a g u -

Hematologa

m e d a d se p r o d u c e el fenmeno

opuesto,

HEMORRAGIA

c o n s i s t e n t e en h e m o r r a g i a s g e n e r a l i z a d a s .

En o c a s i o n e s se o b s e r v a n t r o m b o s e n vasos

Defecto hemostasia primaria:


- Hemorragias piel y mucosas
- Hemorragia en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o o intervencin quirrgica
- Fcil control con medidas locales

1. Historia clnica
(antecedentes personales
y familiares, manipulaciones
medicoquirrgicas'

de gran c a l i b r e .

Diagnstico

Exploracin fsica

Defecto hemostasia secundaria:


- Hematomas en tejidos blandos, hermartros, h e m a t o m a retroperitoneal
- Hemorragia horas-das despus de la agresin
- No hay respuesta al t r a t a m i e n t o local

2 Pruebas analticas
Extensin de sangre perifrica.

Como

c o n s e c u e n c i a d e la formacin d e c o -

Tiempo de hemorragia
(tiempo de Ivy) o PFA 100

g u l o s en la microcirculacin, se p r o duce

una hemolisis

microangioptica

(presencia d e e s q u i s t o c i t o s e n

sangre

perifrica). Tambin se o b j e t i v a

trom-

bopenia.
D e s d e el punto de vista del laboratorio,

Prolongado t i e m p o de hemorragia
> 1 0 s o (PFA 1 0 0 > 155s)
Nmero d e p l a q u e t a s

se p u e d e e n c o n t r a r las siguientes a l t e r a Normal (150-400x1 O V m m

ciones:
-

Trombopenia.

Prolongacin d e los t i e m p o s d e h e morragia, protrombina,

tromboplas-

tina parcial y t r o m b i n a .
-

D e s c e n s o d e l fibringeno y d e t o d o s

ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND

TROMBOPENIA
i Produccin en mdula sea:
aplasia, fibrosis, infiltracin
Secuestro: esplenomegalia por
HTP o t u m o r a l (HEPATOPATA)
T Destruccin o c o n s u m o :
CID

Tipo I: Defecto cuantitativo


(4- F.vWyJrF.VIII)
Tipo II: Defecto cualitativo

los factores d e la coagulacin.


-

Disminucin d e la a n t i t r o m b i n a
(que

Feos. HEPARINA
Sepsis
Prtesis valvulares
Autoinmunitaria

III

se c o n s u m e en u n i n t e n t o d e

frenar el e x c e s o d e coagulacin).
I n c r e m e n t o d e PDF

Normal

Disminuido (<150.000/mm )

(productos de

Tiempo de p r o t o m b i n a
INR

Normal

Alargado

TTPA
Tiempo de cefalina

degradacin d e la f i b r i n a ) y dmero

TTPA
Tiempo de cefalina

D.
La coagulacin

intravascular

dise-

m i n a d a suele ser u n p r o c e s o a g u d o ,

Alargado

Alargado

a u n q u e hay q u e r e c o r d a r q u e , s o b r e
todo

e n neoplasias,

las m a n i f e s t a -

c i o n e s clnicas p u e d e n ser crnicas.

Tratamiento
Puede a d m i n i s t r a r s e H B P M para d i s m i n u i r
la coagulacin sangunea e x a c e r b a d a e n la
f o r m a d e C I D crnica y n o e n la a g u d a , p o r
el riesgo d e h e m o r r a g i a .
Ya

q u e se estn

de

c o a g u l a c i n y fibringeno, se

consumiendo

factores
acon-

seja la administracin d e p l a s m a c u a n d o
se p r o d u c e u n d e s c e n s o l l a m a t i v o

de los

f a c t o r e s o b i e n c u a n d o e x i s t e n fenmenos
hemorrgicos.

Valorar ingesta de
DICUMARNICOS

Administracin de HEPARINA?
Si

Cuantificacin de
Factor VIII

NO

Otros efectos
secundarios heparina:
- Trombopenia inmunitaria
leve (15-20% casos)
- Osteoporosis
- Trombosis paradjica
- Hipoaldosteronismo
- Puede prolongarse el
t i e m p o de p r o t r o m b i n a

Normal

Cuantificar
Factores de coagulacin
l F. VIII -

HEMOFILIA A

>U F. IX

HEMOFILIA B

Adems:
- i Todos los factores de la coagulacin
-i ATIII
- i Fibringeno y t PDF
- Antecedentes d e :

Disminucin grave

CID

- Traumas obsttricos (desprendimiento p r e m a t u r o de placenta,


aborto diferido...)
- Metstasis t u m o r a l
- Infeccin diseminada sobre t o d o por gramnegativos
- Leucemia promieloctica ( M )
- Sndrome de Kassabach Merrit

Normal

Otros efectos secundarios:


- Necrosis cutnea (sobre
t o d o en pacientes c o n
dficit de protenas C y S).
- Malformaciones fetales.
- Tardamente se prolonga
el TTPA

HEPATOPATIA
GRAVE

Adems:

- i Factores K dependientes II,


VII, IX, X, protenas C y S, y
tambin de otros factores (V, XI)
- Puede haber t r o m b o p e n i a por
esplenomegalia secundaria
HTP

Una

medida

imprescindible

m i e n t o etiolgico (Figura 4 2 ) .

es el

trata-

Figura 4 2 . Diagnstico d i f e r e n c i a l d e los t r a s t o r n o s d e la coagulacin

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79

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin


a

Casos clnicos representativos

Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin ningn antecedente


previo. De las siguientes investigaciones, cul N O le parece pertinente?
1)

2)

80

Antitrombina III.
Protenas C y S.

3)
4)
5)

Anomala de protrombina.
Homocistena.
Inhibidor del plasmingeno.

MIR 01-02, 119; RC: 5

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Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
pj~|

Muy importante el manejo


prctico de la terapia
anti-vitamina K
y con heparinas.

H e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a - i n t r a v e n o s a s - : a c c i n a travs d e A T - l l l . C o n t r o l : T T P a (entre 1,5-2,5). V i d a m e d i a :


a p r o x i m a d a m e n t e 6 h.

|~2~)

Efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e h e m o r r a g i a ( p e c u l i a r : r e t r o p e r i t o n e a l ) , t r o m b o p e n i a q u e a veces i m p l i c a
t r o m b o s i s ( c u y o t r a t a m i e n t o es anlogos d e h e p a r i n a , i n h i b i d o r e s d e t r o m b i n a : l e p i r u d i n a , a r g a t r o b a n ) .

[~3~]
["4]

Antdoto: s u l f a t o d e p r o t a m i n a .
H e p a r i n a f r a c c i o n a d a o d e b a j o peso m o l e c u l a r -subcutnea-: slo a n t i - f a c t o r Xa. M e n o r h e m o r r a g i a y
efectos s e c u n d a r i o s . N o p r e c i s a c o n t r o l e s g e n e r a l m e n t e .

pn

Los a n t i - v i t a m i n a K i n h i b e n el e f e c t o d e la v i t a m i n a K a n i v e l heptico (factores K d e p e n d i e n t e s : I I , V I I , IX, X,


protena C y S). C o n t r o l TP/INR (2-3).

rp~j

D e m o r a e n a l c a n z a r e f e c t o y desaparicin d e l m i s m o tras suspensin ( 7 2 - 9 6 h ) . Por e l l o , a n t e t r o m b o s i s


a g u d a s , se a d m i n i s t r a h e p a r i n a y l u e g o A C O .

("7"]

Mltiples i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s : r i f a m p i c i n a i n d u c t o r d e su m e t a b o l i s m o , c o n c e n t r a c i n .

j~8~|

Efecto s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e : h e m o r r a g i a , n e c r o s i s cutnea, m a l f o r m a c i o n e s fetales,

fjrj

Antdoto: v i t a m i n a K y p l a s m a .

[TQ~]

A A S : i n h i b e la C O X p l a q u e t a r i a i r r e v e r s i b l e d u r a n t e el t i e m p o d e v i d a p l a q u e t a r i o ( 1 0 das).

19.1. Heparina
Presenta u n e f e c t o a n t l c o a g u l a n t e e n relacin c o n la a n t i t r o m b i n a III.

Heparina n o fraccionada (HNF)


La H N F

se a d m i n i s t r a p o r va i n t r a v e n o s a y t i e n e v i d a m e d i a c o r t a p o r l o q u e se a d m i n i s t r a e n b o m b a s d e i n -

fusin c o n t i n u a . Su a c t i v i d a d se d e b e c o n t r o l a r m e d i a n t e el t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a (TTPA)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 1 2 ) , q u e d e b e m a n t e n e r s e e n t r e 1,5 y 2,5 veces el c o n t r o l .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para el t r a t a m i e n t o c o n

heparina

Hipertensin arterial m a l i g n a .
Sangrado a c t i v o .
H e m o r r a g i a cerebral o subaracnoidea.
UJ

Ciruga o c u l a r , c e r e b r a l o d e mdula e s p i n a l r e c i e n t e .

Preguntas
MIR 09-10, 112
- MIR 06-07, 116
MIR 01-02, 118, 120
MIR 00-01, 110
- MIR 99-00F, 128
MIR 98-99F, 241
MIR 97-98, 96

Efectos s e c u n d a r i o s de la heparina

El ms f r e c u e n t e es el s a n g r a d o p o r e x c e s o d e dosis. U n a localizacin p e c u l i a r d e la h e m o r r a g i a es el retroper i t o n e o . Esta posee u n c u a d r o clnico caracterstico c o n d o l o r l u m b a r , sudoracin, signos d e m a l a perfusin

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81

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

perifrica, disminucin de la presin a r t e r i a l , p a l i d e z , t a q u i c a r d i a y

ser r e u t i l i z a d o . Se administra por va subcutnea (MIR 09-10, 112)

a n e m i a q u e se c o r r i g e c o n transfusiones.

y p u e d e ser usado en caso de T I H c o m o alternativa. N o tiene ant-

T r o m b o p e n i a i n d u c i d a por heparina (TIH) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 1 6 ) . Es un tras-

d o t o por lo q u e si existe sangrado en el c o n t e x t o de t r a t a m i e n t o c o n

torno i n m u n i t a r i o p r o d u c i d o por el desarrollo de anticuerpos IgG c o n -

f o n d a p a r i n u x , hay q u e usar concentrados de factor VII r e c o m b i n a n t e .

tra el factor IV plaquetario (PFIV) que se presenta entre un 1 % y un 5 %

El factor VII activa la coagulacin de manera masiva p u e n t e a n d o al

de los pacientes tratados con heparina (porcentajes menores c o n hepa-

resto. Puesto q u e no se d i s p o n e de un anlogo especfico, habr q u e

rina de bajo peso molecular). El mecanismo es m e d i a d o por i n m u n o -

recurrir a activarla de manera masiva m e d i a n t e el uso del factor VII.

c o m p l e j o s IgG-heparina. La t r o m b o p e n i a suele ser moderada c o n una


mediana de 50-60x103/dl en el nadir, aunque se han descrito casos de
t r o m b o c i t o p e n i a grave. En estos casos los niveles de anticuerpos son
altos y se han observado c o m p l i c a c i o n e s graves (CID c o n trombosis
microvascular). El m o m e n t o en el q u e se p r o d u c e la t r o m b o p e n i a en

19.2. Anticoagulantes orales

relacin con la heparina es de especial inters, pues el recuento p l a quetario suele empezar a caer a partir de los 5-10 das desde el i n i c i o
de la heparina. Se puede observar una cada ms rpida en el recuento
de plaquetas en pacientes q u e han estado expuestos recientemente a

Anti-vitamina K

(Tabla

34)

la heparina (en los tres meses anteriores) d e b i d o a la presencia de Ac


anti-heparina/PFIV

o incluso cada de los recuentos das o semanas

I n h i b e n el efecto de la v i t a m i n a K y, p o r t a n t o , la sntesis heptica de

despus de haber f i n a l i z a d o el tratamiento con heparina.

los factores II, V I I , IX y X, d a n d o lugar a molculas sin efecto c o a g u l a n -

T I H se caracteriza por un a u m e n t o de c o m p l i c a c i o n e s tromboemb-

te d e n o m i n a d a s PIVKA, q u e presentan falta de carboxilacin del cido

licas (sobre t o d o venosas). Aparecen entre el 2 0 % y el 5 0 % de los ca-

glutmico. Los a n t i c o a g u l a n t e s tambin alteran la sntesis de protena

sos. La t r o m b o p e n i a es mediada por agregacin plaquetaria i n d u c i d a

a n t i c o a g u l a n t e C y S, q u e tambin d e p e n d e n de la v i t a m i n a K.

por la heparina. C o m o consecuencia de la agregacin plaquetaria, se


libera factor plaquetario IV, q u e es un i n h i b i d o r de la heparina, con lo

D e b e tenerse en cuenta q u e , d a d o su m e c a n i s m o de accin, el t i e m p o

que se desarrolla trombosis. Se trata retirando la heparina (o productos

necesario para una anticoagulacin eficaz es de varios das y q u e , por la

q u e la contengan), H B P M y a d m i n i s t r a n d o danaparoide, un anlogo

misma razn, la recuperacin de la funcin coagulante se d e m o r a unos

de heparina o inhibidores de t r o m b i n a (lepirudina, argatrobn).

das tras la suspensin del t r a t a m i e n t o (MIR 99-00F, 128) a diferencia de


la heparina intravenosa, q u e lo hace en horas (MIR 01 -02, 118).

Osteoporosis.

Hipersensibilidad.

N e c r o s i s cutnea.

El c o n t r o l de la medicacin a n t i c o a g u l a n t e se realiza por el t i e m p o de

Alopecia.

p r o t r o m b i n a (MIR 98-99F, 2 4 1 ) . El INR es una m e d i d a de n o r m a l i z a -

H i p o a l d o s t e r o n i s m o p o r d i s m i n u c i n d e sntesis s u p r a r r e n a l d e

cin del t i e m p o de p r o t r o m b i n a i n t e r n a c i o n a l , y d e b e mantenerse entre

aldosterona.

2 y 3 (MIR 97-98, 9 6 ) .

El antdoto d e la h e p a r i n a es el s u l f a t o d e p r o t a m i n a , a d m i n i s t r a d o a

El INR d e b e ser m a y o r en caso de vlvulas protsicas mecnicas y e m -

razn d e 1 m i l i g r a m o p o r c a d a 1 0 0 u n i d a d e s d e h e p a r i n a r e c i b i d a s

bolias de repeticin en el seno de t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e oral p r e -

e n la ltima h o r a .

v i o (2,5-3,5).

Las denominadas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen caractersticas similares a la H N F , sin embargo, tienen un menor riesgo
hemorrgico al no presentar accin antitrombina, sino solamente anti-X
activado. N o pueden ser utilizadas en la t r o m b o p e n i a inducida por heparina puesto que presentan reactividad cruzada. Tambin tienen m e nos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo.
Se a d m i n i s t r a n por va subcutnea, t i e n e n una v i d a m e d i a ms p r o longada q u e las H N F y no necesitan c o n t r o l de t i e m p o de c o a g u l a cin (MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 0 ; MIR 0 1 - 0 2 , 120), a u n q u e su a c t i v i d a d p u e d e
ser c o n t r o l a d a m e d i a n t e la determinacin de a c t i v i d a d anti-factor Xa
en aquellos pacientes c o n el v o l u m e n de distribucin alterado, e m barazadas y pacientes q u e presentan eventos trombticos a pesar del
t r a t a m i e n t o c o n H B P M . Se p u e d e u t i l i z a r en embarazadas a partir
del tercer trimestre del e m b a r a z o .

P O T E N C I A N S/ACC
Cimetidina

Tiazidas

Amiodarona

Colestlramina

Quinidina

Barbitricos

Mayora diurticos

Carbamacepina

Dipiridamol

Haloperldol

Ticlopidina

Fenitona

Fibratos

Primidona

Estatinas

Rifampiclna

IMAO

Antiserotonnicos

Esteroides

Anticonceptivos orales

Tiroxina

Antidepresivos tricclicos

Antidiabticos orales

Antihistamnicos

Cefalosporinas

Vitamina K

Aminoglucsidos
Isoniacida

RECUERDA

Fluconazol

L a H B P M no necesita control, e x c e p t o e n pesos extremos y en

insufi-

Ampicllina

c i e n c i a renal a v a n z a d a . La prueba a realizar en estos casos es la inhibi-

Sulfamidas

c i n del factor Xa (Anti-Xa).

Tetraciclinas
Cloranfenicol
Quinololonas

El fondaparinux es un anlogo sinttico de una nica secuencia de


pentasacridos q u e " i m i t a " interaccin heparina-antitrombina. U n a
vez q u e el c o m p l e j o pentasacrido-antitrombina se une al factor Xa,
el pentasacrido se disocia del c o m p l e j o antitrombina-Xa y p u e d e
82

Espironolactona

Omeprazol

Eritromicina
Q

I N H I B E N S/ACC

Metronidazol
Salicilatos

Xantlnas

FRMACOS
RECOMENDAD
Almagato
Ranitidina
Famotidina
Pantoprazol
Verapamilo
Diltiazem
Nitroglicerina
Furosemida
Dlgoxina
Captoprll
Propranolol
Atenolol
Losartn
Diazepam
Imipramina
Levodopa
Amoxicilina
Eritromicina
Cloxacilina
Miconazol
Paracetamol
Codena
Diclofenaco
Ibuprofeno
Dlfenhidramida

AINE (la mayora)


Alcohol
Tabla 34. Interacciones medicamentosas de los anti-vitamina K

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Hematologa

Dabigatrn e x i l a t o : profrmaco del dabigatrn, i n h i b i d o r d e la t r o m -

Efectos secundarios de los anti-vitamina K

b i n a (libre y u n i d a al cogulo).
El ms f r e c u e n t e es el sangrado por exceso d e a c t i v i d a d .

Necrosis cutnea. T i e n e lugar entre el tercer y o c t a v o da d e tratam i e n t o , c o m o c o n s e c u e n c i a d e una t r o m b o s i s extensa d e vnulas y


capilares en el t e j i d o c e l u l a r subcutneo. Es ms f r e c u e n t e en personas c o n d e f i c i e n c i a d e protena C y S, pero tambin a p a r e c e n sin
estos defectos.

Malformaciones fetales. seas, m i c r o c e f a l i a , ceguera, retraso m e n -

19.3. Tratamiento
antiagregante plaquetario

tal ( d e n o m i n a d a embriopata p o r w a r f a r i n a ) .

c i d o a c e t i l s a l i c l i c o . I n h i b e d e m a n e r a i r r e v e r s i b l e la c i c l o o x i g e n a s a p l a q u e t a r i a , a c c i n q u e p e r s i s t e d u r a n t e t o d a la v i d a d e

El antdoto es la administracin d e v i t a m i n a K y p l a s m a c u a n d o existen


efectos secundarios graves c o m o la h e m o r r a g i a . Puesto q u e los frma-

la p l a q u e t a (1 0 das). D e esta f o r m a se p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n

cos anteriores tardan t i e m p o en revertir el efecto d e los a n t i - v i t a m i n a K

de la sntesis d e t r o m b o x a n o A 2 , q u e es u n a g r e g a n t e p l a q u e t a -

(12-24 h), en situaciones d e e x t r e m a u r g e n c i a se a d m i n i s t r a n c o m p l e -

rio.
D i p i r i d a m o l . I n h i b e la fosfodiesterasa, c o n lo q u e se p r o d u c e u n a

jos protrombnicos (revierten el efecto en m i n u t o s ) .

disminucin d e la conversin del A M P cclico p l a q u e t a r i o en A D P


(que es u n a g r e g a n t e p l a q u e t a r i o ) .

Nuevos anticoagulantes orales

T i c l o p i d i n a y c l o p i d o g r e l . I n h i b e n la agregacin p l a q u e t a r i a d e pendiente de A D P .
Inhibidores de la G P l l b / l l l a . A b c i x i m a b , tirofibn, e p t i f i b a t i d a : su

A p i x a b a n : i n h i b i d o r d i r e c t o del factor Xa.

uso clnico se c i r c u n s c r i b e sobre t o d o al c o n t e x t o d e los sndromes

R i v a r o x a b a n : i n h i b i d o r d i r e c t o del factor Xa.

coronarios agudos o intolerancia a AAS.

Casos clnicos representativos

Un paciente con prtesis valvular cardaca metlica, que recibe habitualmente


tratamiento anticoagulante oral, necesita ser sometido a ciruga programada por
un problema abdominal. Ante el riesgo de sangrado durante la intervencin, es
necesario:
1)
2)
3)
4)
5)

Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde un da antes de la operacin.


Suspender el anticoagulante oral seis horas antes de la operacin.
Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes de operar.
Realizar la intervencin quirrgica con sumo cuidado, exclusivamente.
Realizar la intervencin previa sustitucin del antcoagulante.

MIR99-00F, 128; RC: 5

Un paciente, en el tercer da de su ingreso por una trombosis venosa profunda, estando anticoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudoracin profusa. En la

exploracin presenta signos de mala perfusin perifrica, palidez, TA 90/60 (previa


140/80), 120 Ipm, auscultacin cardaca y pulmonar normal, abdomen blando, sin
ningn signo de irritacin peritoneal y tacto rectal con heces de color normal. Aspirado de sonda nasogstrica de caractersticas normales. Hto 2 9 % (previo 4 5 % ) ,
Hb 10,5 g/dl (previa 15 g), tiempo de cefalina 3 veces superior al valor basal. Tras
ser transfundido, el paciente recupera las cifras de TA y mejora su cuadro de hipoperfusin. Qu exploracin se realizara para establecer la causa del deterioro del
paciente?
1) Cammagrafa pulmonar.
2) Endoscopia digestiva alta.
3) Radiografa simple de abdomen en bipedestacin.
4) TC abdominal.
5) Laparotoma exploradora.
RC:4

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83

atologa

20.

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYTICOS


(TPH)
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema del que interesa
entender los aspectos bsicos
y conocer las principales
complicaciones.

Se r e a l i z a t r a s p l a n t e alognico e n a p l a s i a y e n f e r m e d a d e s genticas h e r e d i t a r i a s ( t a l a s e m i a m a y o r , d r e p a n o citosis g r a v e . . . ) .


[~2~]

P r e f e r i b l e m e n t e alognico e n l e u c e m i a s p o r e f e c t o i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a .

[~3~]

P r e f e r i b l e m e n t e autlogo e n l i n f o m a s y m i e l o m a p o r m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s .

[~4~]

La p r i n c i p a l c o m p l i c a c i n d e T P H alognico es la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped (afectacin d e p i e l ,


m u c o s a s , i n t e s t i n o , hgado y pulmn).

|~5~]

Existen otras f u e n t e s d e p r e c u r s o r e s hematopoyticos al m a r g e n d e la mdula sea, c o m o clulas d e c o r d n


u m b i l i c a l y aisladas d e sangre perifrica.

[~6~]

H a y q u e r e c o r d a r el u s o c l n i c o d e factores d e c r e c i m i e n t o h e m o p o y t i c o : C-CSF (uso e n n e u t r o p e n i a s ) , EPO


(anemia secundaria a insuficiencia renal, q u i m i o t e r a p i a , cncer...).

20.1. Tipos de trasplantes

Singnico: el d o n a n t e y el receptor son genticamente idnticos (gemelos idnticos).


Alognico: el d o n a n t e y el receptor son genticamente diferentes, a u n q u e H L A c o m p a t i b l e s (donantes f a m i liares o n o e m p a r e n t a d o s ) .

Autlogo: d e l p r o p i o p a c i e n t e .

20.2. Seleccin de pacientes


En general, n o se trasplanta a personas d e ms d e 6 5 aos, p o r presentar m a y o r i n c i d e n c i a y g r a v e d a d d e t o x i c i d a d en autotrasplante y alotrasplante y e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped e n los T P H alognicos. La e d a d se
p u e d e a m p l i a r hasta 7 0 aos, en casos s e l e c c i o n a d o s d e trasplante autlogo d e p r o g e n i t o r e s hemopoyticos d e
sangre perifrica e n pacientes sin c o m o r b i l i d a d e s i m p o r t a n t e s y enfermedades d e alto riesgo.

Tipos de enfermedades
Genticas
I n m u n o d e f i c i e n c i a s congnitas, g r a n u l o m a t o s i s crnica, sndrome d e C h e d i a k - H i g a s h i .
QQ

Preguntas

Enfermedades del hemate: talasemia m a y o r , d r e p a n o c i t o s i s .


Insuficiencias medulares congnitas: a n e m i a aplsica congnita o a n e m i a d e F a n c o n i , sndrome d e Blac-

- M I R 08-09, 1 1 5
- M I R 06-07, 1 1 8
- M I R 05-06, 1 1 1

k f a n - D i a m o n d o e r i t r o b l a s t o p e n i a congnita, sndrome de K o s t m a n n o a g r a n u l o c i t o s i s congnita.


-

Enfermedades metablicas d e depsito.

- M I R 04-05, 1 1 1 , 2 4 2
- M I R 02-03, 63
- M I R 01-02,

111,115

-MIR 00-01, 103, 104

84

El trasplante e n estos casos d e b e ser alognico.


A n e m i a aplsica adquirida. D e b e hacerse alotrasplante.

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Hematologa

Enfermedades malignas. Leucemias m i e l o i d e s y l i n f o i d e s , l i n f o m a s

ped postransfusional p o r p r e n d i m i e n t o de los l i n f o c i t o s i n c l u i d o s en la

no h o d g k i n i a n o s , e n f e r m e d a d de H o d g k i n , m i e l o m a mltiple, sn-

transfusin en el paciente i n m u n o d e p r i m i d o . Se d e b e irradiar la sangre

d r o m e s mielodisplsicos y a l g u n o s sndromes m i e l o p r o l i f e r a t i v o s

y c o n c e n t r a d o s p l a q u e t a r i o s desde antes del TPH ( n o r m a l m e n t e el lti-

c o m o m i e l o f i b r o s i s . El trasplante p u e d e ser alognico o autlogo.

m o mes) y p o s t e r i o r m e n t e d u r a n t e un p e r i o d o p r o l o n g a d o . En t r a s p l a n -

Tumores slidos de la edad peditrica y adolescencia c o m o t u m o -

te autlogo p u e d e ser de seis meses a u n ao. En trasplante alognico

res g e r m i n a l e s , n e u r o b l a s t o m a , m e d u l o b l a s t o m a , sarcoma d e E w i n g

se debe m a n t e n e r mientras exista t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r ; despus

y T u m o r de W i l m s . En estos casos se realiza T P H autlogo.

n o hay consenso y en ocasiones se m a n t i e n e i n d e f i n i d a m e n t e .


Se d e b e n realizar transfusiones de plaquetas para m a n t e n e r u n a cifra
superior a 2 0 . 0 0 0 / m m y de hemates para m a n t e n e r el h e m a t o c r i t o
3

20.3. Seleccin de donantes

por e n c i m a del 2 5 % . Las transfusiones de g r a n u l o c i t o s estn en desuso


a c t u a l m e n t e por su elevada complicacin. Se podran u t i l i z a r potenc i a l m e n t e slo en casos de i n f e c c i o n e s refractarias a t r a t a m i e n t o a n t i -

Personas h i s t o c o m p a t i b l e s c o n el p a c i e n t e segn el sistema H L A

(MIR

bitico en pacientes neutropnicos graves.

0 1 - 0 2 , 111); no es necesaria la c o m p a t i b i l i d a d e r i t r o c i t a r i a .
D e n t r o d e una f a m i l i a , pueden existir c u a t r o h a p l o t i p o s ( c o n j u n t o de genes del c r o m o s o m a 6 q u e c o d i f i c a n antgenos del sistema HLA), dos p r o cedentes del padre y dos de la madre, por lo que, para un paciente d a d o ,

20.5. Complicaciones

(Rgura43)

cada h e r m a n o tiene una p o s i b i l i d a d entre cuatro de ser H L A idntico.


La tipificacin se realiza a n i v e l m o l e c u l a r para 6 A g en c a d a haplot i p o , los tres de clase I (A, B y C) y los ms polimrficos de la clase II
(DR, D Q y DP), de f o r m a q u e para q u e u n d o n a n t e sea idntico, debe
c o m p a r t i r los d o c e alelos.
Se p u e d e n aceptar donantes n o idnticos si las diferencias se l i m i t a n a
u n o o dos loci, a u n q u e estas diferencias a u m e n t a n el riesgo de enferm e d a d i n j e r t o c o n t r a husped.

20.4. Preparacin del paciente


Excepto en algunos casos de i n m u n o d e f i c i e n c i a congnita grave, es preciso
realizar un tratamiento de a c o n d i c i o n a m i e n t o inmunosupresor para evitar
el rechazo del trasplante por parte del sistema inmunitario del receptor.
Estos regmenes de a c o n d i c i o n a m i e n t o p u e d e n ser:

Mieloablativos. Eliminan las clulas hemopoyticas del paciente y


c r e a n un e s p a c i o m e d u l a r para los n u e v o s P H . Son ms intensos
y txicos.

No mieloablativos o de intensidad reducida. Se a d m i n i s t r a n inmunosupresores potentes y se p r o d u c e una sustitucin progresiva de las


clulas del receptor por las del d o n a n t e . Se u t i l i z a n por su m e n o r t o x i c i d a d en pacientes por e n c i m a de los 5 0 aos o c o n c o m o r b i l i d a d e s .

En los t r a t a m i e n t o s de a c o n d i c i o n a m i e n t o m i e l o a b l a t i v o s se u t i l i z a n
frmacos c o m o el busulfn, la c i c l o f o s f a m i d a y el melfaln en m i e l o mas, y la irradiacin c o r p o r a l t o t a l .
Los regmenes no m i e l o a b l a t i v o s se basan entre otros frmacos en el

Figura 4 3 . C o m p l i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e d e mdula sea

uso de f l u d a r a b i n a .
Tras el a c o n d i c i o n a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r , se realiza la infusin i n t r a venosa de los progenitores hemopoyticos del d o n a n t e , necesitndose

Fallo o rechazo del injerto

entre 2 y 4 semanas para q u e estos c o m i e n c e n a f u n c i o n a r a d e c u a d a m e n t e ; este t i e m p o p u e d e reducirse c o n el uso de factores de c r e c i -

Se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en la aplasia e insuficiencias medulares

miento granulocitario.

congnitas, p r o b a b l e m e n t e por alteraciones del m i c r o a m b i e n t e medular.

A s i m i s m o , se aconseja irradiar las transfusiones sanguneas q u e el re-

Otras posibles causas son defectos o escasez de clulas p l u r i p o t e n -

ceptor recibe para evitar el riesgo de e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a hus-

ciales i n f u n d i d a s , infiltracin m e d u l a r por la e n f e r m e d a d de base, etc.

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85

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin


a

Infecciones

O t r o s datos a tener en cuenta es q u e la reactivacin C M V se sigue d e


manera estrecha r e a l i z a n d o d e t e r m i n a c i o n e s d e a n t i g e n e m i a para t r a tar las p o s i t i v i d a d e s d e f o r m a p r e c o z c o n g a n c i c l o v i r o foscarnet.

Vase la Seccin d e Enfermedades

infecciosas.
Hay q u e recordar q u e el virus Epstei n-Barr

PERIODO
CAUSAS

POSTRASPLANTE

GRMENES MS FRECUENTES

INMUNODEFICIENCIA

P e r i o d o precoz. R e l a c i o n a d o
c o n n e u t r o p e n i a grave, alteracin
d e las barreras p o r m u c o s i t i s

p r o d u c e linfoproliferativos postrasplante.

5. aureus,
Gramposltivos

y catteres

estreptococo

coagulasa n e g a t i v o
5. viridans

heptica

Enterococo

Infecciones

Gramnegativos

bacterianas

coli
P.

aeruginosa

Klebsiella
P e r i o d o tardo. Primeros 2 aos

Encapsulados

H i p o e s p l e n i a , dficit h u m o r a l leve
P e r i o d o precoz. Riesgo r e l a c i o n a d o

Tambin l l a m a d a sndrome d e o b s t r u c -

Neumococo
H.

Levaduras

cin sinusoidal heptico. Se p r o d u c e p o r

influenzae

t o x i c i d a d heptica d e b i d a a la q u i m i o t e -

Candida

rapia (sobre t o d o , la c i c l o f o s f a m i d a y el

con neutropenia prolongada y uso


d e antibiticos

Infecciones
fngicas

Hongos

filamentosos

Aspergillus

(el ms f r e c u e n t e )

P e r i o d o tardo. Riesgo

Otros:

p o r inmunosupresin celular

Scedosporium,

Fusarium,
Mucor

y humoral, enfermedad injerto


Inmunosupresin celular grave

Herpes v i r u s

CMV, H S , W Z , HHV6
Virus Epstein-FJarr ( i m p l i c a d o
e n sndromes

el a c o n d i c i o n a m i e n t o pretrasplante. Se
caracteriza p o r la aparicin d e ictericia
de peso, h e p a t o m e g a l i a d o l o r o s a y ascitis. Es u n a complicacin c o n f r e c u e n c i a
grave y se trata c o n d e f i b r o t i d a .

linfoproliferativos

I n f e c c i o n e s virales

postrasplante)
Virus r e s p i r a t o r i o s

Virus r e s p i r a t o r i o s i n c i t i a l ,
Influenza

Otros

busulfn) y a la irradiacin e m p l e a d a s en

e hiperbilirrubinemia > 2mg/dl, aumento

c o n t r a husped

Enfermedad venooclusiva

Parainfluenza

Relacionados

Pneumocystis

c o n inmunosupresin

tuberculosis, toxoplasmosis,

celular+humoral

Nocardia,

jiroveci,

Listeria,

Enfermedad i n j e r t o contra
husped (EICH) aguda

Legionella

Tabla 35. Grmenes ms f r e c u e n t e m e n t e implicados segn el p e r i o d o postrasplante

Se p r o d u c e p o r accin d e l i n f o c i t o s T del
i n j e r t o c o n t r a tejidos del receptor en el
trasplante alognico (MIR 0 8 - 0 9 , 1 1 5 ;

H a y q u e recordar q u e , en trminos generales, en el autotrasplante la

M I R 0 6 - 0 7 , 1 1 8 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 3 ) . Se manifiesta i n i c i a l m e n t e p o r afec-

reconstitucin i n m u n i t a r i a es m u y rpida p o r la n o necesidad d e i n m u -

cin cutnea [rash) y luego intestinal (diarrea) y heptica.

nosupresores, y su p r i n c i p a l factor de riesgo i n f e c c i o s o es el p e r i o d o d e


n e u t r o p e n i a p r e c o z hasta el p r e n d i m i e n t o .

Los m e d i c a m e n t o s u t i l i z a d o s frente a esta complicacin d e b e n ser nmunosupresores y entre ellos destacan:

En el trasplante alognico, p o r el c o n t r a r i o , es necesario m a n t e n e r u n

t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r y la reconstitucin i n m u n i t a r i a es m u c h o
ms lenta, p o r lo q u e los pacientes estn s o m e t i d o s adems a u n alto

Profilaxis de EICH: los ms utilizados son metotrexato y c i c l o s p o r i n a .


Otras o p c i o n e s son g a m m a g l o b u l i n a antitimoctica y t a c r o l i m u s .

T r a t a m i e n t o del EICH a g u d o : el t r a t a m i e n t o se basa f u n d a m e n t a l -

riesgo i n f e c c i o s o d e r i v a d o d e u n a inmunosupresin celular grave p r o -

m e n t e en el uso d e esteroides. Otras o p c i o n e s en refractariedad son

l o n g a d a . Otras c i r c u n s t a n c i a s c o m o la i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d i n j e r -

el m i c o f e n o l a t o , la g a m m a g l o b u l i n a antitimoctica y t r a t a m i e n t o s

to c o n t r a husped p r o d u c e n a u m e n t o del riesgo f u n d a m e n t a l m e n t e d e


i n f e c c i o n e s fngicas.

en investigacin c o m o los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s , anti-TNF, la


fotofresis extracorprea y las clulas m e s e n q u i m a l e s .

En general se realiza q u i m i o p r o f i l a x i s :

Esta c o m p l i c a c i n se o b s e r v a a p r o x i m a d a m e n t e en la m i t a d d e los

A n t i b a c t e r i a n a c o n antibiticos absorbibles, f u n d a m e n t a l m e n t e q u i -

casos. La deplecin d e l i n f o c i t o s T d e l i n j e r t o d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a

n o l o n a s , d u r a n t e t o d o el p e r i o d o d e n e u t r o p e n i a .

y g r a v e d a d d e la E I C H , sin e m b a r g o , a u m e n t a el riesgo d e recada

Antifngica: f r e n t e a Candida

fundamentalmente con

(por la falta d e l e f e c t o i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a ) y d e f a l l o d e i n j e r t o y

azoles, f l u c o n a z o l , i t r a c o n a z o l , v o r i c o n a z o l y p o s a c o n a z o l . Se d e b e

p r o d u c e u n e m p e o r a m i e n t o d e la reconstitucin i n m u n i t a r i a postras-

realizar d u r a n t e t o d o el p e r i o d o d e n e u t r o p e n i a y al menos dos m e -

plante (MIR 06-07, 118).

y Aspergillus,

ses postrasplante en alo-TPH. Se d e b e p r o l o n g a r en el t i e m p o en


a q u e l l o s casos d e alo-TPH c o n a l t o riesgo d e e n f e r m e d a d i n j e r t o
c o n t r a husped y en t o d o s mientras esta complicacin est activa,
ya q u e a u m e n t a g r a v e m e n t e el riego d e infeccin fngica p o r Asper-

Enfermedad i n j e r t o contra husped crnica

gillus y otros f i l a m e n t o s o s .

86

A n t i v i r a l c o n a c i c l o v i r . Frente a reactivaciones d e virus herpes. A l

A p a r e c e en la cuarta parte d e los pacientes y afecta a p i e l , o j o , b o c a ,

m e n o s u n mes postrasplante.

esfago, intestino, hgado y pulmn, c o n alteraciones histolgicas s i -

Frente a Pneumocystis.

C o n c o t r i m o x a z o l o p e n t a m i d i n a . Se realiza

milares a las conjuntivopatas. En su t r a t a m i e n t o se u t i l i z a n en p r i m e r a

de f o r m a m u y p r o l o n g a d a en alo-TPH, y nunca se debe suspender

lnea esteroides y c i c l o s p o r i n a . Otras o p c i o n e s son m i c o f e n o l a t o , siro-

mientras exista t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r o EICH activo.

limus, t a l i d o m i d a , tacrolimus.

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Hematologa

Recurrencia d e la leucemia
Es ms f r e c u e n t e e n pacientes q u e n o sufren m a n i f e s t a c i o n e s d e e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped, lo q u e h a b l a a favor d e u n efecto
antileucmico del i n j e r t o en trasplante alognico (MIR 04-05, 111) en
trasplante alognico.

20.7. Uso clnico


de factores de crecimiento
hemopoyticos
G-CSF (factores d e c r e c i m i e n t o
granulocitario)

20.6. Fuentes de progenitores


hemopoyticos

M o v i l i z a c i n d e clulas m a d r e d e mdula sea a s a n g r e perifrica.


N e u t r o p e n i a post-QT y otras ( n e u t r o p e n i a cclica, sndrome d e

Mdula sea

Kostmann, S M D ) .

La extraccin d e m e d u l a sea d e l d o n a n t e se realiza, bajo anestesia


general, m e d i a n t e mltiples aspirados d e mdula d e cresta ilaca, hasta
una c a n t i d a d de 0,5 a 1 litro.

Sangre perifrica
T i e n e u n a m a y o r v e l o c i d a d d e p r e n d i m i e n t o d e l i n j e r t o y m a y o r fre-

SIDA.

Eritropoyetina (MIR 01-02,115; MIR 00-01,103)

A n e m i a d e la i n s u f i c i e n c i a renal.

A n e m i a del cncer.

A n e m i a por Q T .

SMD.

Para d i s m i n u i r n e c e s i d a d transfusional (ciruga, pacientes e n U C I ,


e n f e r m e d a d e s crnicas...).

c u e n c i a d e EICH crnica. C o n la utilizacin d e Q T y/o factores d e c r e c i m i e n t o se c o n s i g u e n m o v i l i z a r precursores hemopoyticos (clulas


C D 3 4 ) d e la mdula sea a la sangre perifrica, q u e p u e d e n criopreservarse d u r a n t e aos tras su extraccin. Es la m o d a l i d a d ms f r e c u e n t e m e n t e realizada d e trasplante d e progenitores hemopoyticos.

Factores trombopoyticos
A c t u a l m e n t e inicindose su uso e n la prctica clnica. Slo a p r o b a d o s

Cordn umbilical

en p u r p u r a trombocitopnica idioptica.
E x p e r i m e n t a l m e n t e e n sndromes mielodisplsicos, recuperacin d e

Su p r i n c i p a l aplicacin es para pacientes q u e precisan trasplante a l o -

t r o m b o p e n i a s post-QT o en T P H .

gnico y n o t i e n e n d o n a n t e s f a m i l i a r e s . Presenta m e n o r i n c i d e n c i a d e
e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped (MIR 0 0 - 0 1 , 1 0 4 ) .

Casos clnicos representativos

Nio de 8 aos, diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, sometido a


trasplante alognico de una hermana HLA idntica, tras acondicionamiento con
ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da +26 postrasplante comienza
con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un
eritema en palmas, antebrazos y trax, y en la analtica se detecta un aumento
de transaminasas discreto, con elevacin importante de la bilirrubina. Cul es el
diagnstico ms probable?

1)
2)
3)
4)
5)

Enfermedad injerto contra husped aguda.


Enfermedad venooclusiva heptica.
Enfermedad por citomegalovirus.
Enfermedad por citomegalovirus.
Enfermedad injerto contra husped crnica.

MIR 05-06, 111; RC: 1

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87

Hematologa

21.
TRANSFUSIN SANGUNEA

Aspectos esenciales

MIR
Tema secundario. Lo ms
til es entender que la
transfusin de hemates
se basa, sobre todo, en la
clnica del paciente y que la
complicacin postransfusional
aguda grave hemoltica es por
incompatibilidad ABO.

[JJ

Se d e b e t r a n s f u n d i r a q u e l p r o d u c t o q u e p r e c i s e el p a c i e n t e (hemates, p l a q u e t a s , p l a s m a o sus c o m p o n e n t e s ) ,
casi n u n c a sangre c o m p l e t a .

rj]

La n e c e s i d a d t r a n s f u s i o n a l d e p e n d e , e n las a n e m i a s , ms d e la situacin clnica q u e d e l v a l o r d e h e m o g l o bina del h e m o g r a m a .

["3]

En t r a n s f u s i o n e s d e hemates, h a y q u e u t i l i z a r hemates d e l m i s m o g r u p o sanguneo d e l r e c e p t o r , o al m e n o s ,


q u e el r e c e p t o r n o t e n g a a n t i c u e r p o s c o n t r a los hemates t r a n s f u n d i d o s (los d e l g r u p o ABO s o n n a t u r a l e s , los
d e Rh p r e c i s a n c o n t a c t o p r e v i o c o n el antgeno).

j"4~|

La r e a c c i n hemoltica a g u d a p o s t r a n s f u s i o n a l g r a v e es m o t i v a d a p o r i n c o m p a t i b i l i d a d ABO.

["5]

La f i e b r e es la c o m p l i c a c i n p o s t r a n s f u s i o n a l ms f r e c u e n t e .

fe]

La lesin p u l m o n a r es la causa ms f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d s e c u n d a r i a a transfusin.

21.1. Grupos sanguneos


A u n q u e se c o n o c e n ms de 4 0 0 A g e r i t r o c i t a r i o s , los ms Importantes c o r r e s p o n d e n a los sistemas ABO y Rh.

Sistema ABO
Los A g del sistema ABO se e n c u e n t r a n n o slo en la m e m b r a n a de los hemates, sino tambin de l e u c o c i t o s y
plaquetas, a u n q u e en m e n o r c a n t i d a d , y en clulas epiteliales y endoteliales.
Los genes A, B y 0 se e n c u e n t r a n en el c r o m o s o m a 9. Los dos p r i m e r o s p r o d u c e n e n z i m a s q u e aaden azcares
a una sustancia presente en la m e m b r a n a de t o d o s los hemates (sustancia H), q u e as se t r a n s f o r m a en el A g A
o B. El gen 0 n o o c a s i o n a ningn e n z i m a , por lo q u e en personas de g r u p o 0 p e r m a n e c e el A g H c o m o tal en
la m e m b r a n a .
Las personas c o n el l l a m a d o f e n o t i p o B o m b a y carecen de sustancia H en los hemates y, p o r t a n t o , t i e n e n A c
naturales anti-A, anti-B y a n t i - H , q u e r e a c c i o n a n c o n t r a los hemates d e personas t a n t o de g r u p o A, B c o m o 0,
todas aquellas q u e no t e n g a n tambin f e n o t i p o B o m b a y .
En Espaa, las frecuencias a p r o x i m a d a s de los grupos sanguneos son: A y 0 a l r e d e d o r del 4 0 % cada u n o de
ellos, B (~ 9 % ) y A B (~ 3 % ) .

Sistema Rh
QD
- MIR
-MIR
-MIR
- MIR

88

Preguntas
09-10,
07-08,
06-07,
02-03,

107
118
107
69

Es el s e g u n d o en i m p o r t a n c i a y, a u n q u e se han descrito ms d e 4 0 A g asociados al sistema, el ms i m p o r t a n t e


es el D, q u e es p o s i t i v o en el 8 5 % d e las personas (Rh + ) , y negativo en el 1 5 % (Rh -). Los genes del sistema
se e n c u e n t r a n en el c r o m o s o m a 1. Los A c anti-Rh son A c i n m u n i t a r i o s (no son naturales, sino q u e se f o r m a n

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Hematologa

tras estmulo antignico, c o m o u n e m b a r a z o o transfusin). Suelen ser


IgG, n o a c t i v a n c o m p l e m e n t o y p r o d u c e n , p o r t a n t o , h e m o l i s i s extra-

Plaquetas

vascular. C r u z a n la barrera p l a c e n t a r i a y p u e d e n p r o d u c i r e n f e r m e d a d
hemoltica n e o n a t a l .

Se u t i l i z a n c o n f i n a l i d a d teraputica

en h e m o r r a g i a s graves p o r

t r o m b o c i t o p e n i a s o trombocitopatas, y c o n intencin

profilcti-

ca en t r o m b o c i t o p e n i a s c e n t r a l e s graves (por d e b a j o d e 10 x 1 0 9

21.2.Transfusiones sanguneas

plaquetas/l). En g e n e r a l n o esta i n d i c a d a la transfusin d e p l a q u e t a s


e n t r o m b o c i t o p e n i a s perifricas d e o r i g e n i n m u n i t a r i o (PTI y PTT).
La dosis h a b i t u a l es d e 1 U p o r cada 10 kg peso del receptor.

Se d e b e n t r a n s f u n d i r hemates del m i s m o g r u p o ABO del receptor y, si


esto n o es p o s i b l e , hemates c o n t r a los q u e el p l a s m a del receptor n o
tenga A c . Para asegurar la c o m p a t i b i l i d a d , se r e a l i z a n pruebas c r u z a das pretransfusionales, q u e m e z c l a n in vitro

hemates del d o n a n t e c o n

Plasma

suero del receptor. Las personas d e g r u p o 0, al carecer d e A g A y B, son


donantes " u n i v e r s a l e s " , y los d e g r u p o A B , receptores " u n i v e r s a l e s " .

F u n d a m e n t a l m e n t e se u t i l i z a para t r a t a m i e n t o o p r o f i l a x i s d e h e m o rragias en situaciones c o m o la C I D , exceso d e anticoagulacin oral o


hepatopatas graves, y c o m o reposicin en r e c a m b i o s plasmticos en la

Sangre c o m p l e t a

prpura trombocitopnica trombtica (PTT).

U n a u n i d a d c o n t i e n e 4 5 0 m i d e sangre. Poco usada en la a c t u a l i d a d ,

Concentrados de factores de coagulacin

p u e d e estar i n d i c a d a en e x a n g u i n o t r a n s f u s i o n e s y en la a n e m i a h e m o rrgica aguda grave, a u n q u e h a b i t u a l m e n t e en este c o n t e x t o se u t i l i z a n


c o n c e n t r a d o s de hemates y expansores d e v o l e m i a .

Procedentes del p l a s m a o r e c o m b i n a n t e s , los hay d e fibringeno, factor


V I I , V I I I , IX, XI, a n t i t r o m b i n a , protena C, plasmingeno. Para el t r a t a m i e n t o d e las h e m o f i l i a s se e m p l e a n sobre t o d o c o n c e n t r a d o s d e factor

Concentrados de hemates

VIII o IX r e c o m b i n a n t e y, si hay i n h i b i d o r plasmtico d e ellos, f a c t o r V i l


recombinante.

D a d o q u e la adaptacin de los pacientes a la a n e m i a vara en funcin


de la e d a d , la r a p i d e z d e la aparicin d e la a n e m i a y la c o e x i s t e n c i a de
otras patologas, es p r e f e r i b l e v a l o r a r la transfusin en funcin d e la

I n m u n o g l o b u l i n a s inespecficas

clnica ms q u e del v a l o r d e la h e m o g l o b i n a .
C o m o accin sustitutiva en i n m u n o d e f i c i e n c i a s humorales congEn general, el n i v e l d e h e m o g l o b i n a p o r d e b a j o del q u e se c o n s i d e r a

nitas o a d q u i r i d a s ( p o r e j e m p l o , en LLC, d o n d e a u n q u e n o est c l a -

necesario t r a n s f u n d i r es 7 g/dl, o s i e m p r e q u e haya clnica anmica gra-

r a m e n t e e s t a b l e c i d a su i n d i c a c i n si es d e uso g e n e r a l e n la p r c -

v e c o m o i n s u f i c i e n c i a respiratoria, i n s u f i c i e n c i a cardaca, disminucin

tica clnica).

d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , etc.
C o m o accin i n m u n o m o d u l a d o r a en enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s
A l g u n o s pacientes especiales c o m o a q u e l l o s c o n cardiopata de base

c o m o la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). El m e c a n i s m o d e

o i n s u f i c i e n c i a respiratoria crnica p u e d e n precisar transfusin para

accin n o es c o m p l e t a m e n t e c o n o c i d o , p e r o i n c l u y e efectos c o m o el

m a n t e n e r la h e m o g l o b i n a en 10 g/dl.

b l o q u e o d e receptores Fe d e los macrfagos, la disminucin d e sntesis


de a n t i c u e r p o s , i n c r e m e n t o d e l i n f o c i t o s T supresores y accin d e A c

Situaciones especiales en las q u e la transfusin n o est i n d i c a d a sal-

anti-idiotipo.

v o q u e aparezcan niveles e x t r e m o s d e h e m o g l o b i n a o clnica anmica


m u y grave son la a n e m i a megaloblstica y la a n e m i a hemoltica.
Cada c o n c e n t r a d o d e hemates i n c r e m e n t a la h e m o g l o b i n a en 1g/dl y
el h e m a t o c r i t o en u n 3 % .

Leucocitos

21.3. Complicaciones
transfusionales
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e c o m p l i c a c i o n e s es el e r r o r t r a n s f u s i o n a l .

Rara v e z se e m p l e a n transfusiones d e g r a n u l o c i t o s en pacientes neutropnicos graves c o n i n f e c c i o n e s graves sin respuesta a a n t i m i c r o b i a n o s .

S i e m p r e q u e haya u n a reaccin t r a n s f u s i o n a l , d e b e detenerse la transfusin d e f o r m a i n m e d i a t a , m a n t e n e r la va para e x p a n d i r la v o l e m i a y

La infusin d e l i n f o c i t o s del d o n a n t e (ILD) se e m p l e a en pacientes

revisar si hay errores en la sangre a d m i n i s t r a d a .

leucmicos c o n recada tras trasplante alognico d e p r o g e n i t o r e s h e matopoyticos p o r su efecto i n j e r t o c o n t r a l e u c e m i a . Tambin se han

Se d e b e e n v i a r al l a b o r a t o r i o sangre del p a c i e n t e para realizar la p r u e -

e m p l e a d o l i n f o c i t o s N K sensibilizados para neoplasias slidas c o m o el

ba d e C o o m b s y recomprobacin d e g r u p o sanguneo d e p a c i e n t e y

m e l a n o m a y el c a r c i n o m a renal c o m o nmunoterapia.

muestra.

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89

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Complicaciones agudas

Complicaciones retardadas

Reaccin hemoltica a g u d a

Reaccin hemoltica retardada

La ms grave es la i n c o m p a t i b i l i d a d ABO (MIR 0 6 - 0 7 , 107). Cursa c o n

Por i n c o m p a t i b i l i d a d Rh o de otros antgenos eritrocitarios menores c o m o

fiebre, escalofros, l u m b a l g i a , h e m o l i s i s intravascular c o n h e m o g l o b i -

el Kell en pacientes i n m u n i z a d o s q u e desarrollan respuesta i n m u n i t a r i a

n u r i a , hipotensin, fracaso renal a g u d o y C I D (MIR 07-08, 118).

secundaria tras la transfusin. La hemolisis suele extravascular y leve.

Se trata c o n hidratacin, a u m e n t o de v o l e m i a , alcalinizacin urinaria


para evitar la precipitacin de la h e m o g l o b i n a en los tbulos renales y,

Enfermedad injerto contra husped

en su caso, m e d i c a m e n t o s presores y m a n e j o de la C I D .

postransfusional (MIR 09-10,107)

Reaccin febril no hemoltica

prender en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s . N o tiene tratamiento eficaz y,

Cursa c o n fiebre y escalofros, y es la complicacin transfusional ms

fundidas.

Por transfusin en las unidades de linfocitos T del donante que pueden


para su prevencin, se realiza irradiacin g a m m a de las unidades transf r e c u e n t e . Es m o t i v a d a por sensibilizacin del p a c i e n t e a antgenos leuc o c i t a r i o s o plaquetarios o existencia de c i t o c i n a s en la muestra trans-

Est i n d i c a d a la irradiacin de los c o m p o n e n t e s sanguneos celulares

fundida.

en los pacientes c o n inmunosupresin celular T e x t r e m a :

Reaccin alrgica

Trasplante autlogo y alognico de progenitores hemopoyticos.


N e o n a t o s pretrmino o c o n bajo peso. Exanguinotransfusiones

transfusiones intratero.

Pacientes s o m e t i d o s a t r a t a m i e n t o s c o n alto efecto i n m u n o s u p r e s o r


T c o m o f l u d a r a b i n a (tratamiento LLC), g a m m a g l o b u l i n a antitimoc-

En f o r m a de p r u r i t o , u r t i c a r i a , b r o n c o e s p a s m o o i n c l u s o reaccin ana-

t i c a , etc. Esta ltima indicacin es ms d i s c u t i d a .

filctica. Se p r o d u c e por alergia a protenas del p l a s m a .

Pacientes c o n l i n f o m a de H o d g k i n .

O c u r r e f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n d e f i c i e n c i a de IgA y Acanti-lgA.


E n f e r m e d a d e s infecciosas
Lesin pulmonar

Por bacterias, rickettsias, espiroquetas, p r o t o z o o s ( p a l u d i s m o , babesiosis, e n f e r m e d a d de Chagas y sfilis se p u e d e n t r a n s m i t i r por va t r a n s f u -

Es la causa ms frecuente de m o r t a l i d a d secundaria a transfusin y es

sional), virus (hepatitis B y C, retrovirus c o m o V I H , p a r v o v i r u s ,

m o t i v a d a por A c , g e n e r a l m e n t e del d o n a n t e , a n t i g r a n u l o c i t a r i o s q u e

EBV) y priones.

CMV,

o c a s i o n a n a c u m u l o l e u c o c i t a r i o c o n degranulacin y liberacin de c i tocinas en la circulacin p u l m o n a r q u e p r o d u c e a u m e n t o de p e r m e a b i l i d a d vascular y e d e m a p u l m o n a r .

Hemosiderosis

Infecciones a g u d a s por bacteriemia por sobrecrecimiento bacteriano

ma crnica. Se trata c o n quelantes del h i e r r o c o m o d e s f e r r o x i a m i n a

en las u n i d a d e s sanguneas

(subcutnea) o deferasirox (oral).

Por a c u m u l o de h i e r r o en pacientes c o n transfusiones mltiples de f o r -

Casos clnicos representativos

Una mujer de 68 aos, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ingresa en


la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro agudo de cardiopata isqumica.
En la analtica realizada a su llegada, se objetiva una anemia (Hb 8 g/dl) previamente
no conocida. En este caso, la actitud ms adecuada con respecto a la anemia es:
1)
2)

90

Actitud expectante, ya que slo se debe transfundir la anemia sintomtica.


Transfundir hemates.

3)
4)
5)

Transfundir sangre total.


Instaurar tratamiento con eritropoyetina.
Administrar hierro intravenoso.

MIR 02-03, 69; RC: 2

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Hematologa

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Hematologa

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