Insuficiencia

Cardiaca Aguda

Tratamiento farmacolgico
Dr. Diego Federico Echazarreta
Departamento de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante
Servicio de Cardiologa / Hospital San Juan de Dios
Ctedra de Postgrado de Cardiologa / Facultad de Ciencias
Mdicas
Universidad Nacional de La Plata

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FALLA VASCULAR
PAS ELEVADA
RPIDA INSTALACIN
CONGESTIN PULMONAR
PCP ELEVADA
RALES
GANANCIA DE PESO MENOR
FEVI>40%
RESPUESTA AL TTO RPIDA

FALLA CARDACA
PA NORMAL
INSTALACIN GRADUAL
CONGESTIN SISTMICA
PCP ELEVADA CRONICAMENTE
RALES AUSENTES
GAGANCIA DE PESO ELEVADA
FEVI<40%
RESPUESTA AL TTO LENTA

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FUNCIN MIOCRDICA

EVENTO AGUDO

TIEMPO

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FACTORES PRONSTICOS EN LA
ICA

PAS
CARDIOPATA ISQUMICA
TROPONINAS
UREA/CREATININA
HIPONATREMIA
PCP
TC6M

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CARACTERSTICAS DEL FRMACO IDEAL!

DISMINUCIN DE LA PDF DEL VI

DISMINUCIN DE LA CONGESTIN Y FATIGA
MEJORA DE LA DISFUNCIN RENAL
PROTECCIN DE LA INJURIA MIOCRDICA
DESCENSO DE LA ACTIVACIN
NEUROHORMONAL
DISMINUCIN DE LA DENSIDAD ARRTMICA

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El dilema del tratamiento farmacolgic

Los diurticos de asa mejoran los
sntomas y la congestin pero empeoran
la IR y activan los ejes neurohormonales
Los vasodilatadores mejoran la
hemodinamia pero producen
hipotensin (la NTG genera tolerancia y
el NTP robo de flujo coronario en
pacientes con cardiopata isqumica y el
nesiritide empeora la IR y aumenta la
mortalidad post alta)

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La digoxina mejora la hemodinamia en

reposo y en ejercicio e incluso el perfil
neurohormonal pero no ha sido validada en
ICA
Los inodilatadores (dopamina, dobutamina
y milrinone) debieran evitarse en pacientes
con funcin ventricular preservada
El levosimendan mejora el perfil
hemodinmico y podra asociarse a una
mayor sobrevida el alta

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FASES PARA LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO
DE LA ICA
INICIAL
Establecer un diagnstico: HC, ECG, Rx, Biomarcadores
Definir el perfil Clnico: PAS, FC, Congestin-Perfusin, ECG,
RX, Biom., Eco
Definir el grado de severidad
Comorbilidades
FASE HOSPITALARIA
Monitoreo
Evaluacin de funcin cardiaca, pulmonar y renal
Viabilidad?
PRE ALTA
Test funcionales
Indicaciones generales para IC

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Medidas Generales
Neumopatas

Va
Infecciones
Central / SG urinarias
Sonda vesical TAM .
ARM
Control
de infecciones

ante pO2
< 60% o EAP. intra-hospitalarias
Correccin
DBT: suspender
hipoglucemiantes
orales y controlar con

de Hipokalemia
e Hipomagnesemia
insulina IV
Control y/o reversin de arritmias
Control del estado catablico: balance nitrogenado y
Sialbmina
existe BAV,srica
marcapaseo transitorio.

Contraindicados:
bloq,yIECA
y Nitratos.de la funcin renal
Control ESTRICTO
PERIDICO

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Oxigeno Suplementario
Mantener la saturacin de 02 entre 95-98%
La hiperoxia puede disminuir el VM y
elevar la PA
Intubacin: para mantener niveles
ptimos de saturacin de 02
CPAP: ha demostrado disminur la
necesidad de intubacin en el EAP.

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Morfina
3 mgrs. / Venodilatador y bradicardizante

Anticoagulacin
SCA?
FA?

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Vasodilatadores
Mononitrato / Dinitrato: 1-3 mg
NTG: 20 ug/minuto-200 ug/minuto
NTP: (0.3 mg/kg/min up-titrating carefully to 1 mg/kg/ min
up to 5)

Nesiritide (BNP):
0.03 mg/kg/min

Carperitide (PNA)?
Ularitide (BNP)?

Bolus 2 mg/kg infusion 0.015

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Efectos del Nesiritide en la ICD

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Efectos del Nesiritide vs NTG / Estudio VMA

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Riesgo de Empeoramiento de la IR con Nesir

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Diurticos
Con excepcin de los antagonistas de la

aldosterona,no
existen
estudios
randomizados a gran escala sobre los
diurticos que mantengan como punto
final
primario
la
mortalidad
en
insuficiencia cardiaca.

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Causas de resistencia a los

diurticos:
1.Deplecin de volumen
2.Activacin neurohormonal
3.Hipertrofia del nefrn distal

4.Reduccin de la secrecin tubular

5.Menor perfusin renal
6.Menor absorcin intestinal

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Manejo de la resistencia:
1. Mayor restriccin de ClNa y H2O
2. Aumentar volumen si existiera deplecin
3. Aumentar dosis y frecuencia del diurtico
4. Trasladar a terapia IV
5. Combinaciones entre diurticos
6. Combinaciones con dopamina
7. +dobutamina
8. Reducir IECA

9.Ultrafiltracin?

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o de la Ultrafiltracin Temprana antes del uso de diur

En pacientes con ICD refractarios a diurticos orales

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Nuevos diurticos?
Antagonistas de los receptores de
vasopresina
Tolvaptn
Antagonistas de la adenosina?
Ultrafiltracin?

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IECA
Enalaprilat?

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Beta Bloqueantes?

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ICA: Es una contraindicacin

para
el uso de beta bloqueantes!
Ningn estudio considero BB en ICA
Pacientes con rales o hipotensin
fueron
excludos de los Trials con BB
Pero
En los pacientes con IAM, los BB reducen mortalidad y morbilidad

Entonces

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Men
Women
Age < 65
Age > 65
N/S America
Other continents

COPERNICUS

LVEF < 0.20

LVEF > 0.20
Ischemic
Nonischemic
Not hospitalized < 1 yr
Hospitalized < 1 yr
All patients

0.0

0.5

1.0

Hazard ratio

1.5

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Bloqueantes en Insuficiencia Cardiaca
Mortalidad Anual del grupo
Placebo

MERIT-HF

11.0%

US Carvedilol Program

11.1%

CIBIS II

13.2%

BEST

16.6%

COPERNICUS

19.7%

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Inotrpicos

Dopamina
Dobutamina
Enoximone
iPDE
Levosimendan
NA/AD

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Cardiaca
Aguda
Tratamiento
Farmacolgi
co

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Debe colocarse un
catter de Swan Ganz
en todos los casos ?

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INDICACIONES DE MONITOREO
HEMODINMICO

Shock cardiognico
IC severa o progresiva
Sospecha de complicacin mecnica
Forrester III que no responde a la expansin

El uso sistemtico del SG no ha mejorado la sobrevida y no

est exento
de complicaciones ( infeccin, embolizacin,
anudamiento, perforacin
de pared ventricular o de arteria
pulmonar, infarto pulmonar por enclavamiento prolongado).
Debe utilizarse ante inestabilidad hemodinmica, dudas
diagnsticas o terapia ajustada.
Debe realizarse con control continuo de presiones para evitar el
enclavamiento

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BALN DE CONTRAPULSACIN
Shock cardiognico en pacientes post-cardiectomia
PARMETROS
Shock cardiognico
refractario en pacientes con
eventos agudos HEMODINMICOS
TAM 60 mmHg
Angina refractaria
tratamiento
habitual
ICal
2,2
l/m2
Arritmia ventricular
PCPrefractaria
+18 mmHg de etiologa
RVS + 2100 d/s/cm2
isqumica
Oliguria
Profilctico en pacientes
sometidos a
Apoyo inotropico
procedimientos de
alto riesgo
maximo
Puente al transplante cardiaco

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Definir Co-morbilidades

Cardiopata Isqumica
Hipertensin arterial
Insuficiencia Renal
Valvulopatas
Diseccin Artica
Patologa Pulmonar
Arritmias

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FUTURAS DIRECCIONES DE LA
INVESTIGACIN
Ninguna intervencin a la fecha, mejor
sntomas o mortalidad al alta en la ICA
1. El grupo placebo mejora en forma inexplicada y sin correlacin con
las variables hemodinmicas
2. Cual es la diferencia fisiopatolgica entre la ICA y la ICC?: PAS?
Isquemia? IR, IH o RVS elevadas?
3. Cual es el valor del uso a tiempode las diferentes drogas? Menor
uso de diurticos? Mayor PAS? Menor deterioro de la funcin renal?
4. Cual es la dosis adecuada? Dosis de carga o sin ella?
5. Definir el tipo de droga con el pacientes adecuado
6. Puntos Finales: Qu, como y cuando medir?

muchas gracias

Le Soleil Rouge, Joan Mir