Elaborarea planului de ngrijire:

Prezentarea cazului
CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- Pacienta;
- Echipamedical;
- Foaia de observaie.
Date relativ stabile:
- Numeleiprenumele: D. A..
- Vrsta: 29ani
- Sex: Feminin
- Stare civil: Cstorit
- Domiciliu: Judeul Iai
- Ocupaie: Casnic
- Naionalitate: Romn
- Religie: Ortodox
- Condiii de viaimunc:
-Obiceiuri: - neag fumat, alcool
Medicaiea dministrat naintea internrii:
Elementefizice:
Rh =
Grupa sanguin =

Date antropometrice:
Greutate =
Talia =
Elementebiografice legate de sntate:
- A.H.C.:
- A.P.F.: - menarha la 13 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata 4-5 zile,
flux menstrual moderat. DUM =
- sarcini= , nateri = , avorturi=
- A.P.P.:
Motivele internrii (semne i simptome):
Istoricul bolii:

Diagnostic medical la internare:

Diagnostic la externare:
Diagnostice secundare:
Durata internrii:

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA
FUNDAMENTALA
1. A respira
si a avea o
bun
circulaie
2. A beasi a
mnca
3. A elimina
4. A se mica
si a avea o
bun postur
5.A dormi, a
se odihni
6. A se
imbrca i
dezbrca
7.A menine
temperatura
corpului in
limite
normale
8.A fi curat,
ngrijit
9. A evita
pericolele
10. A
comunica
11. A
practica

MANIFESTRI
DE INDEPENDENT
- murmur vezicular fiziologic,
FR = 24 resp / min, ritmic
- zgomote cardiace ritmice,
bine btute
TA= mm Hg
FC= pulsaii/min

SURSA DE
DIFICULTATE

DE DEPENDEN
-

religia
12. A se
realiza
13. A se
recrea
14. A inva
PROBLEME ACTUALE
- alterarea

PROBLEME POTENIALE
- risc de complicaii:

- aport insuficient de oxigen

- risc de contactare a unei infecii nosocomiale

- alterarea eliminrilor ca frecven

- risc de lezare a integritii tegumentelor i

- dificultate in

mucoaselor

- alterarea confortului

- risc de autoaccidentare la mobilizare datorit

- dificultate n a se imbrca i dezbrca

strilor de lipotimie

- perturbarea

- deficit de
- diminuarea interesului fa de

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1.
2.
3.

~10.
PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA NGRIJIRILOR
Problema/
Diagnostic
de nursing

Intervenii
Obiective

Autonome

Delegate

1. Alterarea
........
datorit.....
manifestat
prin......

- pacienta s nu
mai prezinte.....
- refacerea
funciei........;
- pacienta s-i
pstreze
parametrii
funciilor vitale
n limite
normale;
- corectarea
anemiei;
- diminuarea......

- am fcut
- monitorizez funciile vitale i
vegetative: TA, FC, FR, To,
diureza i notez valorile
obinute n FO a pacientei;
- observ aspectul tegumentelor
i mucoaselor;
- asigur dou linii venoase;
- pregtesc fizic i psihic
pacienta
- supraveghez;
- supraveghez perfuzia i
efectul tratamentului
administrat.

- am informat pacienta asup

- am recoltat snge pentru:.
- pregtesc pacienta pentru.

- pacienta s
aib ncredere
c

- am asigurat ....
- am evaluat i msurat gradul
de anxitate al pacientei;
- favorizez ..........
- nv pacienta tehnici de
relaxare i destindere;
- din discuiile cu pacienta
reiese c ............
- facilitez legtura cu familia....

- am informat pacienta desp

recomandrile pe care le va
externare;
- repaus sexual 15 zile,
- respectrii prescripiilor
dup plecarea din spital;
- am informat pacienta care
semnele i simptomele la ca
se adreseze imediat medicu
- contientizez pacienta de r
pentru

- la indicaia de ..........am m
explicaia dat de medic i
asigurat c pacientei i sunt
rspunsuri la toate ntrebri
- obin consimmntul info
pacientei pentru efectuarea
- instalez perfuzia cu .........
- administrez.............;
- servesc medicul cu instrum
necesar;

2.
3.
4.
5. Risc
de.....datorit
......

ANALIZE DE LABORATOR
Test
Hematologie
Hemoglobin
Hematocrit
Leucocite
Hematii
Trombocite
Gr.sg, Rh
Biochimie
TGP
TGO
Glicemie
Uree
Creatinin
Urin
Sumar urin

Urocultur

Mod de recoltare

Valori normale

Valori pacient

- 2 ml snge recoltat prin

puncie venoas;
- vacutainer cu dop mov
cu anticoagulant EDTA

12-16 mg/dl
36 46 %
5000 9000/mm3
3,5 5 milioane/mm3
150000-400000/mm3

- puncie capilar
- pe lam, cu ser test
- 5 ml snge recoltat prin
puncie venoas;
- vacutainer cu dop rou
fr anticoagulant

< 35 u/L
< 35 u/L
70 110 mg/dl
20 50 mg/dl
60 /120 mg/dl

- prima urin de diminea

dup toalet riguroas;

- leucocite, glucoz,
bilirubin, corpi
cetonici, nitriiabsent
- densitate=10021035
-pH= 4,5 -8
- negativ
(< 105 UFC/ml)

- recipient steril.

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament
Doza de administrare

Forme de
prezentare
- pungi sau
flacoane
500 ml

Mod de
administrare
- perfuzie
endovenoas

- Ampicilin 1g/12 ore

- flacon 1g
pulbere

- parenteral: i.v,
p.e.v., i.m., dizolvat
n 5 ml ser fiziologic

- antibiotic sau
profilactic

- Diazepam 10 mg

- cp 10 mg

- per-os, 1 cp seara

- nu

- Metoclopramid 10 mg
- No-spa 40 mg

- fiol 2 ml
- cp 40 mg

- i.v., i.m.
- i.m.

- miorelaxant,
antispastic
uterin
- antiemetic
- antispastic

- Algocalmin 1g

- fiol 2 ml

- i.v., i.m.

- analgezic

- nu

- Sol. Ser Ringer

- Na Cl 0,9%

Aciune
- reechilibrare
hidroelectrolitic

Reacii
adverse
- nu
prezint
- testare
negativ

- nu
- nu

Epicriza:
Pacient n vrst de
n urm cu .... zile debuteaz ......nsoite de....., nesistematizate.
Se pune diagnosticul..........................
Primete tratament cu....................................
favorabil, pacienta se externeaz.
Recomandri la externare:
-

, evoluia este