Sunteți pe pagina 1din 9

RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE ( RCR )

RCR reprezint un sistem standardizat de manevre, tehnici i droguri, care se aplic n


cazul stopului cardio circulator i/sau respirator i care au drept scop asigurarea
transportului sngelui oxigenat la esuturi pentru protejarea funciei organelor vitale i
pentru crearea condiiilor favorabile relurii circulaiei spontane.
Stopul respirator (apneea) reprezint absena micrilor respiratorii.
Stopul cardiac presupune ncetarea funciei de pomp a inimii, oprirea circulaiei,
pierderea contienei (dup 10 20 sec.), apoi apnee (la 30 sec.), precedat uneori de
respiraii agonice i instalarea midriazei (dup 60 90 sec.).
Moartea clinic corespunde momentului n care s a produs stopul cardiac i respirator.
Dac nu se ncepe resuscitarea n 3 5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul
celulelor care marcheaz momentul morii biologice, celulare.
Cauzele stopului cardiac :
A. Stopul cardiac primar se instaleaz dup producerea unor tulburri de ritm i de
conducere severe. Formele de stop cardiac primar sunt:
Fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular fr puls ;
Asistolia;
Activitatea electric fr puls (AEFP), care cuprinde disociaia electro
mecanic (DEM) i pseudo DEM , ritmuri idioventriculare, ritmuri
ventriculare de scpare.
B.Stopul cardiac secundar: rapid indus, apare n caz de asfixie prin obstrucie a
cilor aeriene, electrocutare, nec.
Stopul cardiac lent indus apare prin insuficien pulmonar, leziuni cerebrale
acute,etc.
Elemente clinice n stopul cardiac:
Absena pulsului la arterele mari (carotid, femural);
Pierderea strii de contiin n 10sec, traseu EEG plat n 15 30 de secunde.
Respiraii agonice i apnee n 10 30 sec.
Midriaz n 60 90 sec.
Absena pulsului la carotid i pierderea contienei sunt suficiente pentru un
diagnostic rapid n primele 15 sec de la oprirea cordului i nceperea RCR; midriaza
este un semn tardiv, care reduce semnificativ intervalul util pentru aplicarea RCR.
Stopul respirator:
Inima i plmnii vor continua livrarea sngelui oxigenat la esuturi timp de
cteva minute, pn se epuizeaz rezerva alveolar de oxigen, permind n acest timp
pstrarea funciei creierului i a celorlalte organe vitale. De obicei aceti bolnavi au
puls arterial prezent iniial; necorectat la timp, stopul respirator determin stop
cardiac secundar prin hipoxie n 5 10 minute.
Cauze de stop respirator:
Obstrucia cilor aeriene superioare (la pacientul n com prin cderea
bazei limbii i obstruarea orofaringelui, prin aspirarea de corpi strini
sau vrstur, snge sau laringo spasm ;

Obstrucia cilor aeriene inferioare: bronhospam sever.

ansele supravieuirii cresc dac RCR ncepe n primele 4 minute, cu aplicarea


msurilor de suport vital bazal (masaj cardiac extern i ventilaie gur la gur ) i n
primele 8 minute cu aplicarea suportului vital avansat.
Elementul esenial este deci aplicarea prompt i corect a manevrelor de
resuscitare ce asigur reluarea circulaiei spontane i a unei funcii neurologice
adecvate post resuscitare.
The American Heart Association utilizeaz metafora "lanul supravieuirii" pentru
descrierea succesiunii de evenimente care trebuie aplicate de urgen:
1. Acces precoce;
2. RCR precoce (suport vital bazal);
3. Defibrilare precoce;
4. Suport vital avansat precoce ;
Principii:
Dac unul din elemente este inadecvat rata supravieuirii scade;
Dei toate elementele sunt importante defibrilarea rapid este cel mai
important factor.
Tratamentul RCR faze i obiective:
A. Suportul vital bazal prima faz a resuscitrii asigur restabilirea artificial a
circulaiei i ventilaiei.
B. Suportul vital avansat a doua faz a RCR urmrete reluarea activitii
spontane a cordului i a ventilaiei prin aplicarea de droguri i echipamente
adecvate.
C. Suportul vital i meninerea funciilor vitale post resuscitare realizeaz suportul
vital prelungit.
Algoritmul de RCR propus de Peter Safar n 1981 cuprinde:
A(airway control): asigurarea libertii cilor aeriene.
B ( breathing): asigurarea ventilaiei.
C (circulation): asigurarea circulaiei.
D (drugs and fluids): medicaie i perfuzie intravenoase.
E (electrocardioscopy): monitorizarea ECG.
F (fibrilation tratament): tratamentul fibrilaiei ventriculare.
G (gauging): diagnosticarea i tratarea cauzei i evaluarea anselor de
supravieuire.
H ( human mentation): protecia cerebral.
I ( intensiv care): terapia intensiv post resuscitare.
A. n prima faz, suportul vital bazal SVB, trebuie asigurate A, B, C,avnd la
dispoziie doar minile libere, meninnd ventilaia i circulaia artificiale
pn la sosirea serviciului de ambulan. Indicaii pentru SVA:
Stopul respirator primar, n care inima i plmnul continu s
primeasc snge oxigenat cteva minute dup producerea stopului

respirator; de obicei n acest caz pacientul are puls. Cauze mai


frecvente de stop respirator:
1. Aspiraia de corpi strini n cile respiratorii;
2. necul;
3. Accidentul vascular cerebral;
4. Epiglotite;
5. Sufocare ;
6. Electrocutare;
7. Infarctul miocardic acut;
8. Coma de orice cauz.
Stopul cardiac primar care produce oprirea circulaiei i ntreruperea
aportului de oxigen la organele vitale. Cauzele stopului cardiac:
1. Fibrilaia ventricular;
2. Asistolia;
3. Activitatea electric fr puls.

Secvenele resuscitrii n faza SVB:


1) Evaluarea strii de contien prin stimulare verbal i stimulare blnd, dar
ferm, aplicnd mna pe umrul victimei;
2) Anunarea serviciului de ambulan, n cazul adultului - " call first " , iar n
cazul copilului nti se ncepe RCR i apoi se anun ambulana - " call fast".
3) Poziionarea victimei:
Dac se suspicioneaz c subiectul are fractur de coloan cervical (n
cazul unui accident de circulaie cu accelerare sau decelerare n care este
riscul hiperextensiei sau hiperflexiei capului sau prin cdere de la
nlime ) mobilizarea se produce n bloc, evitnd deplasarea lateral a
capului.
Victima se poziioneaz n decubit dorsal pe un plan dur (dac este un pat
se plaseaz jos);
Pentru situaia de posibil fractur de coloan cervical se plaseaz n
jurul gtului sculei cu nisip pentru a fixa capul (trebuie s evitm lezarea
mduvei).
Salvatorul se plaseaz n partea dreapt a victimei la nivelul extremitii
cefalice, poziie ce i permite deplasarea cu uurin ntre cap i torace n
cursul manevrelor de resuscitare.
4) Asigurarea libertii cilor aeriene: cel mai frecvent cile aeriene sunt
obstruate prin cderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui ( la
persoanele n stare de incontien apare hipotonia musculaturiice susine baza
limbii). Se realizeaz manevre de eliberarea a cilor aeriene:
Hiperextensia capului este cea mai simpl manevr; se execut aplicnd o
mn pe fruntea bolnavului i cealalt n regiunea occipital; NU se face
dac se suspecteaz o fractur cervical.
Ridicarea mandibulei prin aplicarea a dou degete (index i medius de la
mna dreapt) pe poriunea mijlocie a mandibulei (sub menton) i
exercitarea unei micri de traciune n sus spre zenit pn cnd arcada
dentar inferioar o depete pe cea superioar;

Tripla manevr de eliberare a cilor aeriene Safar = subluz=xatia


anterioara a mandibulei: salvatorul se poziioneaz la capul victimei,
plaseaz coatele de o parte i de alta a capului, aplic podul palmei
(regiunea tenar) pe arcada zigomatic iar degetele pe mandibul astfel:
degetul mic i inelarul pe gonion, iar mediusul i indexul pe ramul
mandibulei, policele se aplic pe menton i se realizeaz o traciune a
mandibulei n sus producndu se astfel o subluxaie anterioar a
mandibulei
n cazul suspiciunii de fractur de coloan cervical se realizeaz o
stabilizare a capului n axul coloanei, capul este meninut n poziie neutr,
nu se face hiperextensia capului, nu se fac micri laterale ale capului.
Salvatorul st la capul victimei, realizeaz o uoar traciune n exul
coloanei cu palmele ambelor mini aplicate pe tmple, apoi coatele de o
parte i de alta a capului cu palmele pe arcada zigomatic i degetele pe
ramul montant al mandibulei, mpingnd
mandibula
anterior
subluxnd o .
Pentru a ndeprta corpii strini din cavitatea bucal se introduce degetul
fcut crlig n gur i se scot, iar pentru eliminarea lichidului de vrstur
se ntoarce capul n lateral (nu se face dac exist suspiciunea de fractur
de coloan cervical).
5) Evaluarea respiraiei:se evalueaz prin aplicarea obrazului i urechii la gura
bolnavului pentru a simi i auzi fluxul de aer expirat de victim, privind din
aceast poziie toracele pentru a observa expansiunea acestuia (privete
ascult simte ). Dac victima respir, se menine libertatea cilor aeriene i
se aeaz n poziie de siguran (n decubit lateral cu membrul inferior n
contact cu solul n extensie, iar cel de deasupra flectat la 90 n articulaia
genunchiului, iar membrul superior de deasupra flectat la 90 n articulaia
cotului cu palma pe sol sub obrazul victimei; astfel, trunchiul este aplecat spre
sol, limba nu mai cade pe peretele posterior al faringelui, iar eventualele
secreii sau lichid de vrstur nu mai pot fi aspirate).
Dac persoana nu respir, se ncepe ventilaia artificial gur la gur
sau gur la nas . Aezndu-ne n partea dreapt, la nivelul capului, se menine o
mn pe frunte ( se menine extensia capului libertatea cilor aeriene) i se penseaz
nasul, iar cu indexul i mediusul de la cealalt mn se ine mandibula ridicat, apoi,
dup un inspir amplu, se aplic etan gura peste gura victimei (sau peste nasul
victimei, dac nu poate deschide gura exemplu n caz de trismus meninnd gura
nchis); se realizeaz o insuflaie cu un volum de 800 1000 ml (dublul volumului
curent) cu durata de 1,5 2 sec. Expirul este pasiv i dureaz 2 4 sec.
Se ncepe ntotdeauna cu dou insuflaii deoarece rezistena cilor respiratorii
scade la a doua insuflaie.
Insuflaiile se realizeaz blnd pentru a evita creterea presiunii intragastrice
(rezistena cii digestive este mai mic dect a celei respiratorii i aerul insuflat cu
putere va trece mai rapid n stomac fiind posibil producerea vrsturii i aspiraiei
n cile respiratorii = sdr. Mendelsohn.).
Se ncepe resuscitarea cu realizarea respiraiei artificiale pentru c asigur un
aport de oxigen la nivel pulmonar favoriznd oxigenarea sngelui pulmonar, care

ajunge la cord i este trimis la organe prin activitatea cardiac spontan sau prin
masaj cardiac extern.
Frecvena insuflaiilor este 10 12 pe minut.

Evaluarea eficacitii:
n inspir : urmrirea expansiunii toracice. Dac nu se destinde exist 2 cauze
mai frecvente: cile aeriene nu sunt libere (se repoziioneaz capul i se
verific prezena corpilor strini) sau lipsa etanietii.
n expir: micarea toracelui, ascultarea i simirea fluxului de aer. Dac
acestea nu se produc cea mai frecvent cauz este aceea c palatul moale se
comport ca o valv i obstrueaz nrile; de aceea se va menine gura deschis
n expir.
6) Evaluarea circulaiei se face prin verificarea prezenei pulsului la arterele mari,
carotid sau artera femural; pentru artera carotid se aplic indexul i mediusul de la
mna dreapt pe cartilajul tiroid de unde alunec n anul dintre cartilajul tiroid i
muchiul sternocleidomastoidian; se palpeaz timp de 3 5 sec; dac pulsul este
absent se ncepe masajul cardiac extern.
7) Masajul cardiac extern:
Poziia salvatorului: la dreapta victimei, n dreptul toracelui: cu dou degete parcurge
rebordul costal inferior pn la vrful apendicelui xifoid, apoi indexul i mediusul de
la mna stng se aplic pe apendicele xifoid, iar deasupra lor se poziioneaz palma
minii drepte pe jumtatea inferioar a sternului; peste ea se suprapune mna stng,
degetele sunt inute n extensie i nu se aplic pe peretele toracic; braele sunt
meninute perfect ntinse (nu se ndoaie din articulaia cotului) perpendicular pe
torace; micarea se execut din articulaia coxo femural ( nu din umeri);
Se execut compresiuni toracice ritmice numrnd 1 i 2 etc. (1 reprezint
compresiunea iar i decompresiunea sistola i diastola ); pentru a realiza o
presiune arterial eficient compresiunea trebuie s aib o durat de 50 % din ciclul
compresiune decompresiune .
Depresiunea sternului trebuie s fie de 4,5 6 cm la adult .( la copil 2 cm; la nou
nscut 1 cm)
Frecvena compresiunilor trebuie s fie 80 100 /min la aduli.
Moduri de resuscitare stabilite standard:
1. Dac sunt doi resuscitatori se fac 5 compresiuni i o ventilaie (5:1);
resuscitarea este condus de cel care face masajul cardiac: dup ce a efectuat
insuflaiile, al doilea salvator verific eficiena masajului prin palparea
pulsului la artera carotid trebuie s simt unda pulsatil sincron cu masajul
cardiac;
2. Dac este un singur salvator, acesta face 15 compresiuni i dou insuflaii
(15:2).
Cnd putem verifica dac victima ia reluat sau nu activitatea cardiac spontan?
Dup efectuarea unui ciclu de 4 serii de masaje i insuflaii n ritmul adecvat (5:1
sau 15:2) se verific prezena pulsului la artera carotid i reluarea respiraiei spontane
(privete ascult simte ). Dac pulsul i respiraia nu sunt prezente se continu

resuscitarea pn la sosirea ambulanei, cnd va fi posibil defibrilarea, oxigenarea,


administrarea de droguri, monitorizare ECG cu scopul de a asigura reluarea activitii
cardiace spontane.
B. Suportul vital avansat (medicalizarea ).
Cuprinde utilizarea de tehnici i ehipament special pentru stabilirea i
meninerea ventilaiei i circulaiei adecvate, precum i aplicarea terapiilor menite s
induc reluarea funciei cardio respiratorii spontane.
I.
Meninerea libertii cilor aeriene:
Pipe oro - i naso faringiene Guedel; verificai eficiena prin simirea fluxului
expirator la nivelul captului distal al pipei ; dac sunt prea scurte nu susin baza
limbii, dac sunt prea lungi captul proximal se poziioneaz n esofag. Sunt
considerate intervenii terapeutice clasa I i vor fi utilizate ntotdeauna cnd
pacientul nu poate fi intubat.
Intubaia traheal este cea mai eficient, de aceea va fi practicat ct mai
curnd posibil. Ofer multiple avantaje:
Menine libertatea cilor aeriene;
Previne aspirarea coninutului gastric;
Permite ventilarea cu O2 100 %;
Aspirarea secreiilor traheo bronice
Administrarea de medicaii
Elimin
necesitatea sincronizrii insuflaiilor cu
masajul cardiac.
Intubaia va fi efectuat numai de personal antrenat i nu trebuie s dureze mai
mult de 7 10 secunde. Dac o prim tentativ eueaz, se continu asigurarea
ventilaiei printr o alt metod, timp de 2 minute i apoi se ncearc din nou.
Alternative pentru meninerea libertii cilor aeriene : obturatorul esofagian
Combitub ( combinaie ntre un tub esofagian i unul traheal), etc.
Cnd niciuna din precedentele metode nu dau rezultate, se poate recurge
la cricotirotomie ( secionarea membranei crico tiroidiene i introducerea unei
canule) sau insuflarea trans laringian cu oxigen n jet ( pe un ac cu diametrul 12
16 ,introdus prin membrana crico tiroidian ). Aceste manevre trebuiesc executate
numai de ctre persoane cu experien.
Surse de aspiraie, mobile sau fixe, care s asigure presiuni negative de
peste 300 mm Hg, dotate cu sonde de aspiraie cu deschidere lateral (pentru a evita
crearea vidului ) vor fi ntotdeauna prezente n zona n care se desfoar o
resuscitare.

II.
Ventilaia artificial:
Se pot utiliza baloane autogonflabile care permit adaptarea la o surs de O2 i
ventilarea cu O2 100 %. Ele pot fi cuplate la masc sau la sonda de intubaie .
Aparate de ventilaie artificial portabile se cupleaz la sonda de intubaie.

Mtile - uureaz manevrele de susinere a ventilaiei. Ele trebuie s fie de


diferite mrimi, confecionate din material transparent ( se poate observa
vrstura, coloraia buzelor ), s poat fi aplicate etan pe faa pacientului.
Ventilaia pe masc se poate face cu gura sau cu balonul autogonflabil.
Resuscitatorul trebuie s stea la capul victimei, deci sunt necesari doi
resuscitatori. O2 100% trebuie administrat ct mai precoce n cursul RCR, el fiind
cotat ca medicaie clasa I. Administrarea de O2 100 % va corecta hipoxemia i
hipoxia sever nstalate n cursul stopului cardio respirator i a ventilaiei gur
la gur, cu aer expirator care conine 16 17 % O2.

III.
Metode alternative de suport circulator:
Dispoztive mecanice de masaj cardiac pot fi manuale sau automate; nu i-au
dovedit superioritatea fa de compresiunile manuale.
Masajul cardiac intern presupune necesitatea unei echipe multidisciplinare.
Determin presiuni de perfuzie aproape normale la nivelul cordului i creierului i
amelioreaz rata de supravieuire, cu condiia s fie aplicat precoce, nu mai trziu
de 25 de minute de la stopul cardio - respirator. Dup toracotomie i
pericardotomie, ventriculul stng va fi cuprins de palma minii drepte a
resuscitatorului, cu policele plasat deasupra i celelalte patru degete dedesuptul
acestuia. ntruct manevra poate genera, ea nsi, multiple complicaii, va fi
aplicat doar n cazuri speciale: pacient aflat n cursul unor intervenii chirurgicale
pe abdomen sau torace sau care necesit oricum o astfel de intervenie (
traumatisme penetrante). n cursul laparotomiei se poate tenta masajul cardiac
trans diafragmatic.
Bypass cardio pulmonar de urgen se poate aplica la nivelul venei i arterei
femurale. Crete rata de supravieuire.
Monitorizarea EKG i defibrilarea
Dei erau prezentate n algoritmul lui Safar abia la punctele E i F, tind astzi s
fie asociate cu suportul vital bazal. Determinarea formei electrice de oprire cardio
circulatorie i defibrilarea imediat, nainte de nceperea RCR, poate fi salvatoare n
caz de fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular fr puls.
Monitorizarea EKG are drept scop recunoaterea formelor de oprire cardio
circulatorie, a tulburrilor de ritm n context clinic ( puls,TA, respiraii, stare de
contien), recunoaterea artefactelor. TRATAI
PACIENTUL
I NU
TULBURAREA DE RITM DE PE MONITOR ! ea va fi iniiat ct mai rapid , de
preferin prin intermediul padelelor defibrilatorului.
Padelele pentru defibrilare extern trebuie s aib la adult diametrul de 8 12 cm
i vor fi plasate astfel nct s genereze un flux adecvat de curent transmiocardic: una
subclavicular drept, laterosternal, cealalt n spaiul V i.c. pe linia medio - axilar .
Pentru a reduce impedana transtoracic ( rezistena la curgere a curentului electric)
padelele vor fi unse cu gel / crem sau nvelite n comprese mbibate n ser fiziologic
( scade impedana cutanat) i vor fi aplicate ferm pe torace ( scade distana pe care o
are de parcurs curentul electric).
n cazul FV/ TV fr puls se vor aplica pn la 3 ocuri electrice cu energii
progresiv crescnde (200 J; 200 300 J; 300 J ). Primul oc scade impedana
IV.

transtoracic, de aceea un al doilea oc cu aceeai energie are anse mai mari de


reuit.
Defibrilarea este cea mai important intervenie n urgenele cardiace la adult.
Totui, defibrilarea este ineficient dac nu se asigur o ventilaie corect.
Majoritatea succeselor n RCR la adult depind de defibrilarea precoce, deoarece n
peste 80 90% din situaiile de stop cardiac nontraumatic la adult,sunt produse de
tahiaritmii. Scopul defibrilrii precoce este de a administra ocul electric nainte de
apariia unui ritm cardiac nonviabil ( care are loc n cteva minute ).
Prezena pe monitor a Fb.V / TV impune aplicarea ocurilor electrice ( unu pn
la trei ocuri n caz de persisten sau recurena aritmiilor).

Fb. V/TV absent pe monitor/ defibrilator ?


Intubaie
Confirmarea plasrii sondei
Confirmarea ventilaiei
Determinarea ritmului cardiac i a cauzei
Medicaii i fluide utilizate n RCR
Ci de administrare:
1. Intra venoas : SVB , defibrilarea i meninerea libertii cilor
aeriene sunt eseniale i nu vor fi ntrziate pentru a obine accesul
venos; accesul venos va fi obinut dup efectuarea acestor manevre sau
concomitent, dac exist membrii disponibili ai echipei de resuscitare.
Se poate apela la:
Abordul venos periferic:
Avantaje: uor de obinut, complicaii reduse.
Dezavantaje:medicaia ajunge n circulaia central
dup 1 2 minute, de aceea va fi urmat de un bolus de
20 ml de ser fiziologic i ridicarea membrului superior.
Abordul venos central:

Avantaje: medicaia ajunge rapid n circulaia central.


Dezavantaje: necesit personal antrenat, consum timp,
impune oprirea temporar a RCR, poate determina
complicaii grave. Este descurajat la nivelul capitalului
venos al membrului inferior la nivelul cruia fluxul
sangvin n cursul RCR este foarte redus.
2. Calea endo traheal util la pacientul intubat. Se pot administra
adrenalin, atropin, xilin n doze de 2 2,5 ori mai mari dect cele
intra venoase, diluate n 10 ml ap distilat i urmate de cteva
insuflri rapide care s aerosonizeze medicaia i s I grbeasc
absorbia,.
3. Calea intra osoas - util la copil, cnd nu exist abord venos;
dozele sunt aceleai ca i pentru administrarea intra venoas ; locuri
de elecie:
Faa antero intern a tibiei la 2 3 cm sub tuberozitatea
tibial anterioar.

Faa anterioar a femurului la 2 cm deasupra condilului


femural intern.
Fluidele sunt necesare n volum mare doar atunci cnd se suspecteaz o
hipovolemie ( snge, soluii cristaloide, soluii macromoleculare).
Medicaia ca i pentru celelalte intervenii terapeutice se menine clasificarea n:
1) Intervenii clasa I :indicat de obicei; sigur util.
2) Intervenii clasa II: IIa acceptabil; probabil util. IIb acceptabil;
posibil util.
3) Intervenii clasa III: inacceptabil, poate fi duntor.
a) Oxigenul este cotat medicaie clasa I n resuscitare; va fi administrat ct mai
repede n cea mai mare concentraie posibil.
b) Adrenalina efect sigur favorabil n resuscitare, mai ales datorit stimulrii 1
adrenergice care induce vasoconstricie cu centralizarea volumului circulant i
creterea TA diastolice, ambele ameliornd perfuzia cerebral i miocardic.
Nu se administreaz concomitent cu bicarbonatul de sodiu, care o
inactiveaz.
c) Atropina : indicat n asistolie i bradicardie.
d) Xilina : indicaii n FV iTV; Nu se administreaz n perfuzie continu n RCR,
intervalul dintre dozele terapeutice i cele toxice fiind mic.
e) Calciul nu se administreaz de rutin n RCR ntruct poate produce efecte
defavorabile. Rmne indicat doar n caz de hiperpotasemie, hipocalcemie sau
intoxicaie cu blocante ale canalului de Ca.
f) Bicarbonatul de sodiu: nu se utilizeaz de rutin n RCR;el are numeroase efecte
defavorabile.