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Director Editorial:
Jorge E. Maldonado Avendao MD Ph.D.
Editor en Jefe
Baldomero Castro Caldern
Bacterilogo
Mster en Medicina Transfusional Terapia Celular y
Tisular
Docente de Posgrados (Banco de Sangre e Inmunohematologa)
Asesor y consultor en Inmunohematologa y Banco
de Sangre
Coordinadora Editorial:
Mara del Pilar Villa Clavijo MD
Universidad Javeriana
Coordinador Produccin:
Favio Soler
Diseo, Ilustracin y Multimedia:
Felipe Rojas
Miguel Rmos
Diego Corts
Favio Soler
Catalina Gutirrez
Juan Garca
Correccin de Estilos
Lorena Moreno M.
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningn medio, sea electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperacin y almacenamiento de informacin o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Secretara
Distrital de Salud de Bogot.
2012 Esta publicacin es de Propiedad Intelectual de la Secretara Distrital de Salud de Bogot y la autora moral es de Editorial Maldonado S.A. - ILADIBA
con participacin de la Secretara Distrital de Salud Coordinacin Red Distrital de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusin Sangunea.
TABLA DE CONTENIDO
BASES CIENTFICAS DE LA TRANSFUSIN...................................................................................... 6
Anatoma y Funciones de la Sangre.................................................................................................... 6
Generalidades........................................................................................................................................ 6
Volumen sanguneo............................................................................................................................... 6
Composicin de los fluidos corporales.............................................................................................. 7
Clulas de la sangre.............................................................................................................................. 9
Funciones de la sangre...................................................................................................................... 10
Fisiologa.............................................................................................................................................. 13
Transferencia del oxgeno de los pulmones al plasma................................................................... 13
Almacenamiento del oxgeno en la sangre....................................................................................... 14
Transporte de oxgeno a los tejidos.................................................................................................. 15
Liberacin del oxgeno a los tejidos................................................................................................. 16
Transporte de oxgeno........................................................................................................................ 19
Efectos de la prdida sangunea y mecanismos compensatorios de la anemia ........................ 20
Definicin de anemia.......................................................................................................................... 20
Adaptacin a la anemia...................................................................................................................... 22
Tolerancia a la anemia. Concentracin crtica de hemoglobina..................................................... 25
Resumen.............................................................................................................................................. 26
BASES INMUNOGENTICAS DE LA TRANSFUSIN SANGUNEA................................................ 28
Introduccin e Historia....................................................................................................................... 28
Breve Historia...................................................................................................................................... 28
Conceptos generales.......................................................................................................................... 29
Sistema ABO........................................................................................................................................ 32
Sistemas asociados al sistema ABO................................................................................................. 35
A. Sistema Hh...................................................................................................................................... 35
B. Sistema Lewis................................................................................................................................. 35
C. El sistema P y la coleccin Globsido ........................................................................................ 36
D. Sistema Rh...................................................................................................................................... 37
E. Sistemas Kell y Kx.......................................................................................................................... 40
F. Sistema Duffy (Fy)........................................................................................................................... 41
G. Sistema Kidd (Jk)........................................................................................................................... 42
H. Sistema MMSs................................................................................................................................. 43
I. Sistema Ii........................................................................................................................................... 43
J. Otros sistemas con inters transfusional..................................................................................... 44
Colecciones de grupos sanguneos.................................................................................................. 46
A. Sistemas de grupos sanguneos plaquetarios (Sistema HPA)................................................... 46
B. Sistemas de grupos sanguneos de los Neutrfilos................................................................... 47
Sistema HLA: Complejo Mayor de Histocompatibilidad.................................................................. 48
Papel fisiolgico del CMH................................................................................................................... 49
Sistema HLA y transfusin................................................................................................................. 49
CAPTULO I
Bases Cientficas
de la Transfusin
Generalidades
En este mdulo se describir la composicin de la
sangre, sus actividades de transporte de oxgeno y
coagulacin, y se expondrn las bases fisiolgicas
para entender por qu ciertos desrdenes conllevan
a que se disparen mecanismos compensatorios. En
los mdulos siguientes se profundizarn algunos de
estos temas.
Volumen sanguneo
El volumen total de la sangre (volumen sanguneo)
est compuesto por el plasma donde se encuentran
suspendidas clulas altamente especializadas de
las cuales los glbulos rojos o eritrocitos ocupan
el mayor espacio; en trminos de volumen los
leucocitos o glbulos blancos y las plaquetas o
trombocitos ocupan poco espacio (Figura 1).
El volumen sanguneo de una persona est en relacin con su edad, su peso, sexo y altura. Una persona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de sangre,
aproximadamente el 7% de su peso corporal. Por
Por otra parte, merced a los desarrollos de la biologa molecular y en particular de las tcnicas recombinantes, muchos de los factores normalmente
Composicin de la Sangre
Donacin de la Sangre
Agua - 275g
Plasma
Albmina - 11g
Globulinas - 6,3g
Glbulos blancos
y plaquetas
Glbulos rojos
Hemates - 190g
Leucocitos - 1,1g
Hemates - 190g
Los fluidos corporales (Figura 2) (60% del peso corporal) estn contenidos en dos compartimentos: intracelulares (40%) y extracelulares (20%).
presentes en el plasma como los factores de coagulacin y los factores de crecimiento celular, en la
actualidad estn disponibles como factores recombinantes producidos in vitro, es decir, sintetizados
biolgicamente.
Productos Sanguneos
Donante
D
Venopuncin
Plaquetafresis
Plaqueta
laquetaf
f resis
f
Plasmafresis
Plasmaf
f resis
f
Sangre total
otal
Glbulos rojos
Componentes plasmticos
Plasma fresco
congelado
Plasma lquido
Plasma congelado en
seco
ados plasmticos
plasmti
Derivados
Albmina
Factores de
coagulacin
Inmunoglobulinas
Plasma depletado de
crioprecipitado
Plasma inactivo (virus)
Componentes
C
tes de glbulos rojos
ojos
Componentes plaquetarios
Concentrado de glbulos
rojos
1 unidad preparada a
partir de una unidad
de sangre total
Suspensin de glbulos
rojos (glbulos rojos +
solucin aditiva)
Glbulos rojos sin capa
leucocitaria (
)
Glbulos rojos
leucodepletados
Pool (de 4 - 6
unidades donadas)
Donante nico
unidad preparada por
aferesis
Crioprecipitado
Adaptado de OMS - El Uso Clnico de la Sangre.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
tersticiales y por las membranas capilares que separan el plasma (intravascular) del lquido intersticial.
Ambiente Externo
Membrana
Memb
ana de
la pared
pa ed
Flujo
sanguneo
La composicin de los fluidos intracelulares y extracelulares vara notablemente como puede apreciarse
en la Figura 4.
Membrana
ana celular
Espacio intersticial
El tipo y la cantidad de una sustancia que se desplaza entre los compartimentos depende en gran medida de la naturaleza de la membrana que los separa
y de las fuerzas aplicadas a las sustancias.
16
170
2
14
14
150
160
140
130
11
4
120
10
2
110
100
90
80
70
55
57
60
50
30
40
Na+
K+
Ca
Cl_
PO
Fluido intersticial
Fluido intracelular
Plasma
Figura 4. Composicin de electrolitos de los fluidos intracelular y extracelular.
SO
2
0
5
0.
10
_
0.
HCO
Mg
0.
25
1.
5
2.
5
1.
10
10
13
20
16
26
30
cido Protenas
orgnico
El plasma y los fluidos intersticiales tienen una composicin electroltica muy similar;
los iones sodio y cloro son
los principales electrolitos
extracelulares. Sin embargo, difieren marcadamente
en su contenido protenico
ya que el plasma contiene
cantidades mucho mayores
de protenas que el fluido intersticial.
Pared Capilar
Eritrocitos
H2O
Presin
esin
Hidrosttica
Hidrost
osttica
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
Figura
Figura5.5. Movimiento de fluidos a travs de la pared capital.
El fluido intracelular tambin contiene altas concentraciones de protenas pero difiere del plasma y del
lquido intersticial en que el principal electrolito es
el potasio.
Glbulos blancos
o leucocitos
Glbulos rojos
o eritrocitos
Plaquetas
MEDICINA TRANSFUSIONAL
Molcula de Hemoglobina
Hem
B2
B1
a2
a1
Hemostasia primaria
Funciones de la sangre
1. Sistema de Coagulacin
El sistema de coagulacin se divide en dos subsistemas: Hemostasia y fibrinlisis. Estos dos subsistemas
funcionan armnicamente y dependen de las condiciones y caractersticas de la pared vascular, del endotelio, del patrn del flujo sanguneo, de las clulas hemticas circulantes y de la fase fluida de la hemostasia.
10
La hemostasia involucra la interaccin de vasos, plaquetas y factores de coagulacin. Una vez formado
el cogulo es importante que deje de extenderse y
en esa fase entra en juego la fibrinolisis (Figura 8).
Coagulacin y Fibrinlisis
Coagulacin
Fibrinlisis
Va intrnseca
Protombina
Activadores
Trombina
Plasmina
Plasmingeno
Va extrnseca
Fibringeno
Degradacin
Producto de
Figura 8.
los cuales promueven o incitan vasoconstriccin
y todos con funcin quimiotxica, para formar un
agregado denominado tapn o trombo plaquetario.
El factor plaquetario III se expone durante la
formacin del tapn plaquetario y acelera la
formacin del cogulo de fibrina que resulta de la
accin de trombina sobre el fibringeno.
El tiempo de sangra es una prueba de laboratorio
que mide el tiempo que tarda en cesar de sangrar
una lesin inducida por puncin que rompe la piel y
pequeos vasos subyacentes.
Migracin
Hemostasia secundaria
La coagulacin de la sangre se da merced a una serie
de reacciones enzimticas que involucran protenas
plasmticas o factores de la coagulacin, fosfolpidos
e iones de calcio que transforman la sangre circulante
en una gelatina insoluble atrapndola en una malla
de fibrina que se fija al trombo en formacin en el sitio
de la lesin vascular endotelial.
El mecanismo de la coagulacin involucra una serie
compleja de pasos que suceden de manera secuencial
a la manera de una cascada (Figura 10).
Fibrina
ina
Plaquetas
laquetas
Flujo
Turbulento
Lesin del
Endotelio
Trombo
Disminucin
del Flujo
Hipercoagulabilidad
Tapn
hemosttico
MEDICINA TRANSFUSIONAL
11
Va Extrnseca
HK
XI
Ca2+
IX
VIII
IXa
VIIa + TF
Colgeno
plaquetas
Ca2+
PL
VIIIa
Protena C y S
VII
XI d
Ca2+
Cascada de Coagulacin
Xa
Va
Protrombina (II)
Trombina (IIa)
XIII
Fibringeno
XIIIa
Monmero de fibrina
Plasmingeno
Plasmina
Polmero fibrina
con enlace agudo
COGULO
I =
Fibringeno
II =
Protrombina
III =
IV =
Calcio
V =
VI =
Variante de factor
VII =
Proconvertina
VIII =
IX =
X =
Factor de Stuart-Prower
XI =
Tromboplastina plasmtica
XII =
Factor de Hageman
XIII =
Factor de Laki-Lorand
Figura 10. Las vas extrnseca e intrnseca son activadas de manera separada, pero ambas confluyen en la conversin de la protena soluble
fibringeno en el cogulo de fibrina (insoluble).
12
Fisiologa
Transferencia del
oxgeno de los
pulmones al plasma
Presin parcial
Difusin
Como norma general los gases difunden de las
reas de mayor presin a las de menor presin.
La presin parcial del oxgeno en el alvolo es la
fuerza que impulsa la transferencia por difusin del
oxgeno del alvolo hacia la sangre, merced a que la
Transferencia de Oxgeno
pO2 en el aire =
160 mmHg (21 kPa)
pO2 en el alvolo
n= 100 mmHg (13.3 kPa)
MEDICINA TRANSFUSIONAL
13
Transferencia de Oxgeno
pO en el aire =
160 mmHg (21 kPa)
pO
en el alvolo =
100 mmHg (13.3 kPa)
A
Arterial
Alvolo
Corazn
derecho
Circulacin
Capilares
Hemoglobina
El almacenamiento del oxgeno en la sangre
depende casi en su totalidad de la presencia
de la hemoglobina de los glbulos rojos. La
hemoglobina incrementa hasta 70 veces la
capacidad transportadora de oxgeno de la
sangre.
14
Venosa
Corazn
izquierdo
pO2
(kPa)
pO2
(mmHg)
% saturacin
de Hb
1.3
2.7
4.0
5.3
6.6
8.0
9.3
10.6
12.0
13.3
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
13.5
35.0
57.0
75.0
83.5
89.0
92.7
94.5
96.5
97.5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje de saturacin
de la hemoglobina con el O
Adaptado de OMS - El Uso Clnico de la Sangre.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
15
Retorno venoso
Mecanismo de Frank-Starling
Fuerza de contraccin del
ventrculo (gasto cardaco)
16
Relacin Entre las Presiones Parciales y la Saturacin de Oxgeno de la Sangre Arterial y Venosa
CO H O
596
79,3
Alvolo
Circulacin
CO H O
mmHg 40 46 47
13,0 5,3 6,3
kPa
Corazn
izquierdo
76,2
CO H O
40
46
47
573
5,3 6,1
6,3
76,2
0
11
0
10
90
80
70
60
50
40
Liberacin
acin del oxgeno
a los tejidos
76,2
Saturacin
98%
30
20
Venosa
enosa
N
573
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
10
Capilares
pO (mmHg)
573
Arterial
Ar
CO H O
Saturacin
75%
0
11
0
10
90
80
70
60
50
40
30
20
10
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
pO (mmHg)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
11
0
10
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Saturacin
98%
pO (mmHg)
Figura 15. Relacin entre las presiones parciales y la saturacin de oxgeno de la sangre arterial y venosa.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
17
pH
30
20
Dixido de carbono
10
10
Aplicacin a la clnica
En condiciones habituales el clnico no necesita
hacer clculos elaborados. Sin embargo, la ecuacin
es til para ilustrar cmo los cambios en los niveles
de hemoglobina, saturacin o gasto cardiaco
impactan y hacen variar el suministro de oxgeno.
Hemoglobina
(gm/ml)
Tabla 1. Ecuacin del suministro de oxgeno para calcular la cantidad actual de O que se
suministra a los tejidos. El valor 1.36 corresponde a la cantidad de O que transporta cada
gramo de hemoglobina.
90
18
80
1.36
(gm/ml)
70
Gasto cardiaco
Saturacin
(%)
Gasto cardaco
(%)
60
Concentracin de la hemoglobina
50
40
30
20
pH
CO2
Temperatura
2,3 DPG
10
2,3 DFG
pH
CO2
Temperatura
2,3 DPG
1 Suministro de
oxgeno normal
Suministro
de oxgeno
Alteracin en el
suministro de oxgeno a
causa de anemia crnica
Hemoglobina
Gasto
cardiaco
Saturacin
Figura 17. Cambios en suministro del oxgeno en condiciones normales y en anemia crnica.
Transporte de oxgeno
La funcin principal de los hemates es captar el
oxgeno (O2) en el alveolo pulmonar y transportarlo,
unido a la hemoglobina (Hb), hasta las clulas de los
diferentes tejidos del organismo, donde es liberado
para que pueda ser utilizado segn las necesidades
metablicas.
El transporte de O2 es un proceso dinmico en el
que se integran varios mecanismos:
Funcin pulmonar: captacin de O2 desde la
atmsfera a los alvolos.
Capacidad de transporte de O2 por la sangre:
hemoglobina.
Condiciones hemodinmicas: gasto cardiaco
Intercambio perifrico de O2: difusin del O2
desde el capilar a la clula.
Respiracin celular: utilizacin de O2 por la
clula.
Estos mecanismos forman los eslabones esenciales
de la cadena de transferencia del O2 entre la atmsfera y la clula. La intensidad y la adecuada interac-
MEDICINA TRANSFUSIONAL
19
10.5 - 14.0
2do trimestre
13 a 28 semanas
3er trimestre
trminos
11.0 - 14.0
12.0 - 15.0
Mujeres adultas
13.0 - 17.0
Hombres adultos
el gasto cardiaco,
Nios
la concentracin de Hb, y
Al nacimiento
la saturacin de O2
De 2 a 6 meses
11.0 - 14.0
1er trimestre
0 a 12 semanas
13.5 - 18.5
9.5 - 13.5
11.0 - 14.0
De 6 meses
a 6 aos
11.5 - 15.5
De 6 a 12 aos
g/dl
10
11
12 13
14
15 16
17 18
19
Figura 18. Rango normal y rango de referencia de la hemoglobina. los rangos de referencia son
adaptados a cada pas.
20
Volumen
normal
Plasma
Glbulos rojos
Volumen de
plasma
Normal
Volumen de
glbulos rojos
Normal
Nivel de Hb
Normal
Normal
Normal
.
Figura 20. Alteraciones de la hemoglobina en relacin al plasma.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
21
los glbulos rojos y aumento fisiolgico en la demanda de glbulos rojos y de hierro (embarazo y
lactancia).
La descripcin detallada de los distintos tipos de
anemia, excede el objetivo de este curso para el
cual el propsito ms importante es definir la fisiopatologa de la anemia desde la perspectiva del manejo transfusional.
Adaptacin a la anemia
En prrafos anteriores hemos analizado la interaccin de los sistemas respiratorio y circulatorio con los
glbulos rojos para suministrar oxgeno a los tejidos.
Cuando se pierde sangre u ocurre anemia por otras
razones, esos sistemas se adaptan para compensar
Aumento de la prdida
de glbulos rojos
Disminucin en la
produccin de glbulos
rojos
Enfermedades
Enfe
f rmedades crnicas
fe
Toxicidad
T xicidad a la mdula sea: plomo,
To
plom drogas
ogas (cloranfericol)
(cloranfe
(clo
f ric
fe
Infe
f cciones: bacterianas,
fe
bacteriana
iana virales, parasitarias
ianas,
Infecciones:
Drogas:
ogas: ej.
ej. dapsona
e
Aumento en la destruccin
de los glbulos rojos
(hemlisis)
Embarazo
Lactancia
22
MEDICINA TRANSFUSIONAL
23
24
Tolerancia a la anemia.
Concentracin crtica de
hemoglobina
La respuesta fisiolgica a la anemia normovolmica mantiene la oxigenacin tisular, aunque la [Hb]
descienda. As, gracias a la elevacin del gasto cardiaco y de la extraccin de O2 (EO2), el contenido
arterial de O2 (CaO2) est preservado, hasta un hematocrito sistmico del 20%.
Ocasionalmente se alcanza un punto en el cual el
gasto cardiaco y la extraccin de O2 son mximas
y ya no pueden aumentar ms. Otra disminucin en
la [Hb] conducir entonces a una disminucin del
aporte de O2 y, a su vez, de su consumo.
Este punto, llamado el umbral crtico de aporte
DO2, es aquel en el cual la produccin de energa
por las clulas resulta limitada por el descenso del
O2 suministrado. Es decir, en esta situacin el consumo de O2 es dependiente del suministrado e independiente de la [Hb]. A la [Hb] correspondiente al
DO2 crtico se le da el nombre de concentracin
crtica de Hb.
El DO2 crtico no es un valor fijo, sino que vara
entre rganos y depende de la actividad metablica
del tejido.
Estudios realizados en voluntarios jvenes sometidos a hemodilucin normovolmica han demostrado que cuando se alcanzaban cifras de 5 g/dL de
Hb, la frecuencia cardiaca, el volumen de eyeccin
y el gasto cardiaco estaban aumentados y la liberacin de O2 a los tejidos reducida, aunque no haba
pruebas de inadecuada oxigenacin tisular, utilizando ndices globales. Sin embargo, algunos de los
voluntarios mostraban signos electrocardiogrficos
sugestivos de isquemia miocrdica a [Hb] entre 5-7
g/dL, aunque se mantenan asintomticos.
Otros estudios han mostrado que la reduccin aguda de la [Hb] a 6 g/dL produca un incremento sutil,
reversible, del tiempo de reaccin y una alteracin
de la memoria inmediata y retardada. Tales cambios
MEDICINA TRANSFUSIONAL
25
se consigue, principalmente, por medio de una vasodilatacin, y cualquier limitacin, como la que se
produce en la enfermedad arterial coronaria, puede
limitarla.
El riesgo de isquemia miocrdica (hipoxia) en un
paciente gravemente enfermo, con cardiopata
isqumica previa, depende no slo del grado de
anemia, sino tambin de su estado cardiovascular
en ese momento (frecuencia cardiaca, presin
sangunea y gasto cardiaco).
Resumen
La adecuacin de cualquier cifra de Hb en una
situacin clnica concreta depende de si es suficiente
para transportar a los tejidos una cantidad de O2 que
sea capaz de cubrir las necesidades metablicas.
En la prctica, es difcil detectar la hipoxia tisular a
menos que sea grave, ya que no hay signos clnicos
especficos.
No existe ninguna prueba analtica que proporcione
informacin sobre la oxigenacin real de cada tejido
del paciente y que pueda establecer la necesidad
de mejorarlo mediante la transfusin de hemates.
La decisin debe estar basada en el juicio clnico.
Globalmente, los beneficios de la transfusin de
hemates estn relacionados con la capacidad del
paciente para compensar la anemia. Obviamente,
los pacientes dms jvenes y menos enfermos la
toleran mejor que los de edad avanzada y mayor
gravedad. El problema consiste en saber cul es el
grado de anemia capaz de ser tolerado.
El dilema estriba en determinar el grado de anemia a
partir del cual la transfusin aporta un beneficio claro, corrigiendo los peligros de la misma. La transfusin de hemates es el nico tratamiento de la
anemia aguda mal tolerada del que se dispone
actualmente. Fuera de aquellos casos en los que la
mala tolerancia es evidente, existen situaciones en
las cuales la anemia no aparece como claramente
mal tolerada, pero es percibida como un obstculo
a la recuperacin funcional o como un peligro de isquemia miocrdica subyacente. Estas situaciones
son frecuentes en la prctica clnica diaria, especialmente en enfermos de edad avanzada.
26
CAPTULO II
Bases Inmunogenticas
de la Transfusin Sangunea
BASES INMUNOGENTICAS DE LA
TRANSFUSIN SANGUNEA
Introduccin e Historia
Los denominados grupos sanguneos son los distintos tipos en que se clasifica la sangre, segn la clase
de sustancias, de naturaleza proteica compleja, que
se localiza en la membrana de los eritrocitos. Dichas
sustancias, tienen un carcter antignico, por lo que
existen anticuerpos capaces de reaccionar con las
mismas. Los antgenos de grupo sanguneo pueden ser producto directo de su gen correspondiente
(caso de los antgenos del sistema Rh) o productos
indirectos (caso de los antgenos del sistema ABO),
donde el gen determina la produccin de un enzima,
que a su vez modifica una sustancia base para dar
lugar al antgeno eritrocitario correspondiente.
El trmino genotipo se refiere al conjunto de alelos heredados provenientes de un determinado gen
(por ejemplo AA, BO), mientras que el fenotipo representa exclusivamente al producto reconocible
de estos alelos (ejemplo anterior A, B) dependiendo
de la dominancia o codominancia del gen. Los antgenos producidos por diferentes alelos de un determinado locus se denominan antitticos, en otras
palabras, en los antgenos antitticos la ausencia de
uno supone la presencia del otro (por ejemplo: la
ausencia de e, presencia de E).
Los grupos sanguneos son polimorfismos. Hablamos de polimorfismo cuando en una determinada
poblacin existe como mnimo dos variantes allicas de un mismo gen. Los alelos, por tanto, no son
ms que versiones alternativas de un mismo gen,
los cuales difieren entre s en su secuencia nucleotdica. Los cambios en la secuencia nucleotdica
original se producen como consecuencia de mutaciones.
Los anticuerpos frente a los sistemas antignicos
eritrocitarios, suelen ser del tipo IgG e IgM, y ms
raramente IgA.
La importancia clnica de los grupos sanguneos en
hematologa y transfusin sangunea, se debe a la
posibilidad de que los aloanticuerpos (dirigidos contra antgenos no presentes en el individuo que los
produce) puedan ocasionar la destruccin de los hemates transfundidos, o atravesar la placenta e inducir una hemlisis en el feto y en el recin nacido.
28
Breve Historia
El descubrimiento y estudio de los grupos sanguneos est muy relacionado con la historia de la
transfusin sangunea.
A partir de 1900 con los trabajos de Karl Landsteiner
se empieza a documentar la existencia de aglutingenos en los eritrocitos humanos con la descripcin
del grupo sanguneo ABO. Landsteiner pudo despejar la incgnita de la incompatibilidad, al demostrar,
primero mediante la experimentacin con animales,
que tal intolerancia se deba a una aglutinacin de
los eritrocitos, esta observacin da explicacin a los
desaciertos en las primeras transfusiones, permitiendo el desarrollo de las mismas al actual contexto de
la transfusin de hemates.
En 1902, Von de Castello y Sturli, (condiscpulos de
Landsteiner) describen el grupo sanguneo AB. En 1908,
Reuben Ottenberg fue el primero en aplicar el descubrimiento de Landsteiner de los grupos sanguneos a la
prctica transfusional, al comprobar, como prueba previa a la transfusin, si el suero del receptor causaba lisis
y/o aglutinacin de los hemates del donante.
Los trabajos de Von Dugern y Hirschfeld en 1910
explican la transmisin hereditaria de los grupos
ABO basados en las leyes de Mendel. En 1939 Levine & Stetson, a travs del estudio de un caso de
Enfermedad Hemoltica de un recin nacido, describen el antgeno D, as el conocimiento de los grupos
sanguneos es de mayor significado clnico.
En 1945, Coombs, Mourant y Race, aportaron algunas investigaciones sobre el descubrimiento de
anticuerpos anti-Rh, y describieron el test de antiglobulina (TAG), que utilizaba un suero antiglobulina
humana (AGH), preparado en conejos, para detectar anticuerpos Rh incompletos. Este gran descubrimiento permite el avance en el estudio de los grupos
sanguneos y sus anticuerpos.
Conceptos generales
Antgenos eritrocitarios
Los antgenos eritrocitarios se agrupan en sistemas.
Hasta el momento se han definido un total de 30
sistemas de grupos sanguneos y se han caracterizado
302 antgenos segn la ISBT (International Society of
Blood Transfusion). (Tabla 1)
La base fundamental que define un sistema es su
independencia gentica.
Todos los antgenos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta, pero son in-
Nombre comn
Abreviacin
Epitope o transportador,
rr, notas
Locus
001
ABO
ABO
002
MNS
MNS
003
Glicolpidos
P1
22
004
RHOSUS
Protena. Antgenos C, c, D, E, e
RH
005
Lutheran
LU
19
006
Kell
KEL
007
Lewls
LE
19
008
Duffy
Protena. Antgenos principales: Fya y Fyb. Los indivuduis que carecen de antgenos Duffy
son inmunes a la malaria causada por plasmodium vivax
vax y plasmodium knowlesi.
vax
FY
009
Kidd
Protena (transportador
tador de rea). Antgenos principales: JKa y JKb.
JK
18
010
Diego
Glicoprotena. See encuentra en los americanos nativos y en los asiticos del este.
DI
17
011
Yt or Cartwright
Protena
YT
012
XG
Glicolpidos
XG
013
Scianna
Glicolpidos
SC
014
Dombreck
Glicolpidos
DO
12
015
Colton
Aquaporina 1. Antgenos
tgenos principales: Co(a) y Co(b)
CO
016
Landsteiner-Wiener
LW
19
017
Chido/Rodgers
Ch/Rg
018
Hh/Bombay
Carbohidrato
19
019
Kx
Glicolpidos
XK
020
Gerbich
ina C y D)
GPC/GPD (glicoforina
GE
021
Cromer
Glicolpidos
CROM
022
Knops
Glicolpidos
KN
023
indian
Glicolpidos
IN
11
024
Ok
Glicolpidos
Ok
19
025
Raph
Glicoprotena transmembranal
MER
11
026
JMH
Protena
027
II
Polisacridos
JMH
I
028
Globoside
Glicolpidos
029
Gil
Aquaporina 3
Gil
030
Rh-associate
glycoprotein
Glicoprotena asociada a RH
RHAG
6p21qter
MEDICINA TRANSFUSIONAL
29
La mayora de los antgenos eritrocitarios son producto directo del gen que los codifica y se ubican
en protenas, glicoprotenas y glicolpidos de la
membrana eritrocitaria. Los antgenos de los sistemas ABO, Lewis y P constituyen una excepcin,
porque los genes correspondientes codifican para
un enzima (transferasa), responsable de catalizar
la reaccin por la que un determinado azcar se
une a un sustrato (cadena de carbohidratos) para
constituir la estructura antignica. Las protenas
que transportan a los antgenos se insertan en la
membrana a travs de alguna de las siguientes
tres opciones: protenas de un solo paso, protenas de mltiples pasos y unidas mediante enlaces
glucosilfosfatidilinositol (GPI). (Figura 1)
Eritrocito
E
Erit
itroci
NH 2
NH 2
NH 2
COOH
30
ABO
NH 2
COOH
Lutheran-Gerbich-XG
Indian-Knops-MNss
PASO
NICO
Rh
KELL
Diego
Colton
Kidd
PASOS MLTIPLES
Cromer
Yt
Dombrock
JMH
UNIDAS A GPI
ABO:
Kell
Colton
Kell:
Tejido eritroide y testculo, cerebro, corazn
y msculo esqueltico.
Kidd:
Mdula renal.
Diego:
ABO
Kell
ABO
Colton
ABO
ABO
Chido/ Rogers
ogers
Kid
Colton
on
Colton:
ABO
Cromer
Chido/ Rogers:
Protena plasmtica, monocitos
/macrfagos hepticos
Cromer:
Glbulos blancos, clulas T y protena
de trofoblasto placentario, tejido epitelial y
endotelial.
Diego
MEDICINA TRANSFUSIONAL
31
Sistema ABO
GlcNac
Antgeno H
Fuc
GlcNac
Gal
Genes y Antgenos
A diferencia de otros sistemas de grupo sanguneo,
en que los genes codifican directamente para los
correspondientes antgenos, en este sistema, los genes
A y B codifican para unas enzimas (Tabla 2) que,
posteriormente, son responsables de la sntesis
del antgeno correspondiente mediante la unin
de determinados carbohidratos a precursores
glicoproteicos o glicolipdicos. (Figura 3)
Gal
Sustancia H
GlcNac
Gal
Antgeno A
Fuc
GlcNac
Gal
Antgeno B
Fuc
f rasa
fe
-2-L-fucolsiltransfe
-2-L-fucolsiltransferasa
inguna
Ninguna
ABO
A
B
O
f rasa
fe
-3-N-acetil-D- galactosaminiltransfe
galactosaminiltransferasa
-3-D-galacolsitransfe
f ransa
fe
-3-D-galacolsitransferansa
inguna
Ninguna
FUT2 (SE)
Se
f rasa
fe
-2-L- fucolsiltransfe
fucolsiltransferasa
inguna
Ninguna
Predominantemente tipo 1
f rasa
fe
- 1/4-L- fucosiltransfe
fucosiltransferasa
inguna
Ninguna
Predominantemente tipo 1
FUT1(H)
se
FUT3 (LE)
Le
le
Predominantemente tipo 2
Tabla 2. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antgenos
pertenecientes a los sistemas ABO, H y Lewis.
32
Antgenos
Anticuerpos
Gen
Genotipos
Ninguno
Anti-A
Anti-A1
Anti-A,B
Anti-B
O1O1
O1O2
O2O2
A1
A+A1
Anti-B
A1
A1A1
A1A2
A1O1
A2O2
A2
Anti-B (y aveces
Anti- A1)
A2
A2A2
A2O1
A2O2
Anti-A
Anti-A1
BB
BO1
BO2
A1B
A+A1+B
Ninguno
A1B
A 1B
A2B
A+B
A menudo anti-A1
A2B
A 2B
796
467
803
802
261
703
1060
526
526
NH2
NH2
NH2
NH2
NH2
Citoplasma
MEDICINA TRANSFUSIONAL
33
Reactivos
ABO
anti- A
anti- B
anti- AB
anti- H
anti-A1
A1
A2
Saliva
4+
4+
4+
4+
A, H
int
4+
4+
3+
2+
4+
A, H
4+
4+
2+
4+
A, H
2+
2+
3+
4+
A, H
im
0/+
0/+
4+
4+
A, H
0/+
1+
4+
2+/0
4+
el
4+
2+/0
4+
4+
4+
4+
4+
B, H
B
B
1+
2+
4+
4+
4+
B, H
0/+
4+
4+
4+
B, H
0/+
0/+
4+
4+
4+
B, H
34
de sangre O.
El Anti A1, es un anticuerpo que se genera principalmente por los subgrupos A2 y A2B a menudo de
manera natural o regular tipo IgM (A2 con Anti A1
de 2% 8% y A2B con Anti A1 un 25%) estos anticuerpos generalmente producen discrepancias en
grupo inverso de la hemoclasificacin sangunea y
su importancia clnica es baja pues actan a temperaturas inferiores a 24C.
El Anti A1 IgG reactivo a 37C se considera de importancia clnica y es el responsable de las incompatibilidades en fase de antiglobulina (pruebas de
Coombs) en pacientes A2 y A2B.
Sistema ABO y enfermedades
Los antgenos ABH se pueden encontrar ms
dbilmente expresados en los hemates de las
personas afectas de leucemia.
La poliaglutinacin es una situacin en la cual una
muestra de GR es aglutinada por sueros humanos
normales y es debida a una anormalidad de las
clulas. El fenmeno resulta de que bajo ciertas
circunstancias, son expuestos o descubiertos antgenos que forman parte de la estructura de la
membrana eritrocitaria y que normalmente estn
ocultos (antgeno crptico).
En casos de infeccin bacteriana o viral (glicosidasas: neuraminidasa) despegan azcares terminales de glicoproteinas (n-acetil neuramnico) y
descubren estructuras antignicas (criptoantgenos): T, Tk, Th, Tn. El tipo ms comn de poliaglutinabilidad se debe a la exposicin del antgeno T,
que reacciona con la aglutinina anti-T presente en
todas las muestras de suero humano (excepto en
R.N). Los anti-T y anti-Tn se forman presumiblemente por reaccin a antgenos T y Tn presentes
en bacterias gram-negativas y vacunas.
Los individuos de grupo A1 pueden excepcionalmente adquirir un grupo B como resultado de una
infeccin bacteriana que induce la liberacin de
una enzima diacetilasa. Esta enzima convierte
N-acetilgalactosamina en -galactosamina que
es similar a la galactosa, el azcar inmunodominante del grupo B, lo que provoca que estos
hemates puedan ser tipificados como AB. A este
fenmeno se le ha denominado como el B adquirido.El riesgo que conlleva esta situacin es
que el paciente sea incorrectamente transfundido
con hemates de grupo AB y que sufra una reaccin hemoltica fatal por la intervencin de un antiB hiperinmune.
Sistemas asociados al
sistema ABO
A. Sistema Hh
Genes y Antgenos
El sistema Hh (nmero 018 en la clasificacin de la
ISBT), se considera que posee dos genes (H y h),
siendo los antgenos H los que actan como precursores moleculares de los antgenos A y B, en tanto
que el gen h se considera amorfo. Los hemates del
grupo O carecen de antgenos A y B, y su membrana expresa el antgeno H. Existen individuos con un
fenotipo excepcional denominado Bombay (Oh),
que carecen de antgenos H, y desarrollan anti-A,
anti-B y anti-H potentes. Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos
de eritrocitos que exhiben el antgeno H (denominados fenotipos para- Bombay, Ah o Bh). Estos
individuos normalmente presentan un anti-H srico,
aunque raramente en ttulos altos.
Anticuerpos del sistema Hh
Los anticuerpos Anti-H estn siempre presentes en el
suero de individuos con fenotipo Oh (Bombay, eritrocitos H-deficientes, no secretores-). Como el anti-A
y anti-B, es probable que el anti-H cause una RHT
inmediata severa, por lo que unidades con el mismo
fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para la
transfusin. El anti-H ha causado EHRN severas.
B. Sistema Lewis
Genes y Antgenos
El sistema Lewis (nmero 007 de la ISBT) es mucho
ms que un sistema eritrocitario, ya que los antgenos que lo componen estn tambin presentes en el
plasma y en distintas secreciones corporales.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
35
El gen Le se localiza en el locus FUT3 (LE) del cromosoma 19 y codifica para una fucosiltransferasa
que acta sobre una molcula de carbohidrato adyacente a la que acta el gen Se. Cuando los dos genes
Se y Le estn presentes, se produce el antgeno Leb
y cuando el gen Le es el nico presente, se produce
el antgeno Lea; finalmente, cuando el gen Le no est
presente ninguno de los dos antgenos puede formarse. Los neonatos muestran un grupo Le(a-b-) porque
los niveles de fucosiltransferasa producidos en los dos
primeros meses de vida son muy escasos. (Tabla 5)
Anticuerpos Sistema Lewis
Los anticuerpos Lewis se producen de forma natural,
suelen ser de clase IgM y fijadores de Complemento.
Slo se han descrito algunos ejemplos de anti-Lea, estrictamente reactivos a 37 C, con capacidad para inducir una reaccin hemoltica, probablemente porque
el anticuerpo es habitualmente neutralizado por el antgeno Le soluble presente en el plasma Le(a+b+) transfundido. No obstante, ante la deteccin de un anti-Lea,
anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentrados de
hemates compatibles a 37 C en fase de antiglobulina,
deben seleccionarse para transfusin.
El anti-Lea es un anticuerpo natural comn en el suero
de personas Le (ab-). La mayora de las veces no tiene
importancia clnica, si bien hay raros casos que tiene
actividad a 37 C y puede causar una RHT si se administran hemates Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea
activo a 37 C deben transfundirse con unidades de
sangre Le(a).
El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente
encontrado en personas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(ab) es ms alta; aunque el
anticuerpo puede estar activo a 37 C, no causa RHT
ni EHRN por lo que debe ignorarse, sino presenta ttulos muy altos.
Negros
Le(a+b-)
22
23
Le(a-b+)
72
55
Le(a-b-)
22
Le(a+b+)
Excepcional
Excepcional
36
El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero de algunas personas con el fenotipo
Le(a-b-); la mayora de los casos se trata de un anticuerpo benigno y no tiene importancia clnica; existen infrecuentes casos en los que est activo a 37 C,
y puede causar una RHT. Se recomienda transfundir a
los pacientes con anticuerpo activo a 37 C con unidades de sangre Le(a-b-).
C. El sistema P y la coleccin
Globsido
El sistema P (nmero 003 en la clasificacin de la
ISBT), fue identificado por Landsteiner y Levine en
1927, y aunque tiene escaso inters transfusional, su
base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores.
Genes y Antgenos
Todava se conoce poco acerca de los genes implicados y de sus productos, pero todos derivan de un
precursor comn, lactosil-ceramida-dihexsido (CDH).
Los carbohidratos pertenecientes al sistema P estn
ampliamente distribuidos en la naturaleza. La expresin del antgeno P1 vara considerablemente de unos
individuos a otros.
Los antgenos conocidos del sistema P son los antgenos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, p
(ausencia con carcter excepcional de los tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y
la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional. Si bien la ISBT, slo reconoce al antgeno
P1 como componente de ste sistema (siendo el P2,
la ausencia del P1); el antgeno P forma parte en la
actualidad del sistema Globsido, en tanto que el Pk y
LKE forman parte de la coleccin de antgenos Globsido. (Tabla 6)
Anticuerpos del Sistema P
El anticuerpo anti-P1 es un anticuerpo natural muy
comn que carece, en general, de significado clnico. Anti-P es un anticuerpo natural de alto ttulo,
de clase IgM o IgG, que se detecta en los individuos
portadores del infrecuente fenotipo pk. Autoanti-P es
la especificidad atribuida al anticuerpo de DonathLandsteiner que se comporta como una potente
hemolisina bifsica de clase IgG responsable de la
hemoglobinuria paroxstica a frigore.
Antgenos en
los hemates
Anticuerpos
en el suero
Frecuencia
P1
P (pK)
P1P
Ninguno
75%
P2
P (p )
anti-P1*
25%
P1K
p
P1p
anti-p
P2K
pK
anti-P
Ninguno
Anti-PP1pK
Muy raros
Las protenas resultantes, RhD y RhCE, son protenas transmembrana de mltiples pasos, compuestas por 417 aminocidos. Cada una compuesta por
10 exones. (Figura 5)
El grupo Rh comprende unos 55 antgenos individuales de los que rutinariamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e, cuyas denominaciones varan en
funcin de la nomenclatura elegida (ISBT, FisherRace, Wiener). El primer antgeno del sistema Rh en
ser definido fue el Rho, o D. Este antgeno puede
expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado
fenotipo Rh-positivo (RhD-positivo) y Rh-negativo
(RhD-negativo), respectivamente; ningn antgeno
antittico al D se ha documentado, sin embargo, el
smbolo d se usa comnmente para denotar la ausencia del antgeno D. (Tabla 7).
D. Sistema Rh
Levine en 1939, fue el primero que detect un
anticuerpo que aglutinaba el 85% de las distintas
sangres humanas, en el suero de un mujer, madre
de un nio afectado con EHRN; posteriormente, en
1940, Landsteiner y Wiener, a travs de experimentos
de inmunizacin en conejos y cobayas con hemates
de monos Macacus Rhesus, aislaron un anticuerpo
que, convenientemente diluido, aglutinaba tambin
el 85% de las sangres humanas.
Es el segundo sistema ms importante de grupo sanguneo, debido a que
el antgeno RhD (presente en un 85%
aproximadamente de los caucsicos)
es extraordinariamente inmunognico. Tras una transfusin RhD incompatible existe un 90% de probabilidad
de que un individuo RhD negativo
acabe desarrollando un anti-D.
RHD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Genes y Antgenos
A lo largo de la historia se han venido
empleando diferentes nomenclaturas
para definir los genotipos y fenotipos
de este sistema en funcin de la concepcin de estructura genmica y
patrn de herencia aceptado en cada
momento.
Protenas
1
C/c
103
E/e
417
417
226
Figura 5. Representacin esquemtica de los genes RHCE y RHD, y de los polipptidos resultantes.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
37
Los antgenos D dbil, en contra de la idea clsica que supona que stos se daban en individuos provistos de unos genes estructuralmente normales, tambin pueden resultar de
mutaciones puntuales que suelen afectar a las
regiones transmembrana o citoplasmtica de
la protena RhD.
Fisher-Race
Wiener
Rosenfield
Frecuencia
001
Rho
Rh1
85%
002
rh
Rh2
70%
003
rh
Rh3
30%
004
hr
Rh4
80%
005
hr
Rh5
97%
hr
Rh6
64%
rh 1
Rh7
69%
rh w1
x
rh
Rh8
2%
Rh9
<0.01%
Rh10
1% (blancos)
Rh11
<0.01%
Rh12
84% (blancos)
006
f (ce)
007
008
009
010
011
012
e
w
V (ce )
E
G
hr
rh w2
Rh
38
Antgenos D parciales
Son el resultado de la ausencia de alguno de los
eptopes que constituyen el mosaico del antgeno
D. Tienen importancia a la hora de la administracin
de sangre, ya que receptores con antgenos D parciales, catalogados como D positivos, pueden desarrollar sensibilizaciones.
A nivel molecular se ha podido comprobar que esto
es debido a la existencia de genes hbridos en los
que los exones del gen RHCE se han insertado en
el gen RHD, o bien a delecciones de ciertos exones
del gen RHD.
Los antgenos RhD parciales fueron inicialmente
clasificados en categoras, en funcin de la presenComplejos Gnicos del Sistema Rh
Fisher-Race
Wiener
Antgenes
presentes
CDe
R1
D, C, e
42%
cDE
R2
D, c, E
14%
CDE
RZ
D, C, E
<1%
cDe
R0
D, c, e
4%
Cde
C,e
2%
1%
cdE
c, E
CdE
Ry
C, E
<1%
cde
c, e
37%
Frecuencia
cia o ausencia de 9 eptopes presentes en el antgeno Rh, determinados por reacciones de aglutinacin de los glbulos rojos cuando eran testados
contra anticuerpos monoclonales. Actualmente se
han descrito ms de 40 subunidades o eptopes del
antgeno D.
Categoras: II, IIIa, IIIc, IV a(Go ), IV b, V a (D ), VI,
VII (Tar), DFR. El fenotipo RhD parcial categora VI es
el de ms alta frecuencia entre los D parciales y por
la ausencia de la mayora de los eptopes del RhD los
individuos DVI se inmunizan fcilmente cuando son
transfundidos con sangre RhD positivo, produciendo
anticuerpos contra los eptopes ausentes.
a
MEDICINA TRANSFUSIONAL
39
40
E. Sistemas Kell y Kx
El sistema Kell (nmero 006 en la clasificacin de la
ISBT) fue descubierto por Mourant en 1946 al estudiar un caso de EHRN.
Genes y Antgenos
El gen KEL se localiza en el cromosoma 7q32-q36 y
se extiende a lo largo de una secuencia de 21.5 kb
de DNA organizada en 19 exones codificantes.
La produccin de los diferentes antgenos est tambin ligada a genes pertenecientes al locus XK del
cromosoma X.
Protena Kx:
La protena Kx tiene un pm. de 37kDa. y est codificada por el gen XK localizado en brazo corto Xp21.
Da origen al antgeno Kx que est presente en menor cantidad que el Ag. Kell.
El antgeno Kx actualmente se clasifica en el sistema XK. Estudios bioqumicos revelan que los Ags.
Kell y Kx son estructural y funcionalmente diferentes
La substancia Kx parece ser esencial para la completa expresin de los Ags. Kell.
El sistema Kell est constituido por 22 antgenos
numerados del 1 al 25, de los que tres han sido considerados obsoletos, y que se agrupan en 5 sets de
antgenos allicos (K y k; Kpa, Kpb y Kpc; Jsa y Jsb;
K11 y K17; K14 y K24), 3 antgenos ms de baja
frecuencia (Ula, K23 y VLAN), y 8 antgenos ms de
alta frecuencia (Ku, K12, K13, k-like, K18, K19, Km
y K22). Todos estos antgenos se localizan en una
protena integral de membrana eritrocitaria.
Desde el punto de vista de la importancia clnica los
antgenos K y k; Kpa y Kpb; Jsa y Jsb son los ms
importantes y el estudio en diferentes poblaciones
refleja que unos son antgenos privados (Kpa, Jsa
menos de un 2% de la poblacin los tiene) y los
otros son antgenos pblicos (k, Kpb, y Jsb ms del
98% de la poblacin los evidencia).
MEDICINA TRANSFUSIONAL
41
42
Genes y Antgenos
El sistema Jk surge del conjunto de alelos producidos
por el gen HUT11 (JK) localizado en el cromosoma
18 que da lugar a una protena de varios pasos en
la que se localizan los diversos antgenos Jk y el
transportador eritrocitario de urea.
El fenotipo Jk(a-b-) es muy raro y se debe a la presencia
en estado homocigoto de un alelo silente, Jk.
Los hemates Jk(a-b-) son resistentes a la lisis
inducida por la urea y muestran un defecto selectivo
en el transporte de urea. Se piensa que los antgenos
del sistema Kidd se agrupan en racimos juntos en la
membrana eritrocitaria, debido a dicha proximidad
cuando los anticuerpos se unen a los antgenos, el
sistema del complemento puede activarse, y causar
reacciones transfusionales que son intravasculares.
Anticuerpos del sistema Kidd
Anti- Jka: Es ms comn que Anti-Jkb. Suelen ser
de clase IgG y, ambos, fijadores de Complemento,
por su componente IgG3. Los individuos con fenotipo
nulo, Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuando se
inmunizan.
Las principales caractersticas de los anti-Jka y anti-Jkb,
reaccionan mejor a 37 C y en fase de antiglobulina,
pueden causar RHT o bien, pueden ocasionar
reacciones tardas (ms frecuentemente), que se
presentan despus de que el sistema inmune del
paciente es rpidamente reexpuesto al antgeno y las
clulas memoria producen anticuerpos frente al mismo.
La deteccin de estas especificidades resulta
complicada debido a su efecto de dosis que hace
que los anticuerpos reaccionen exclusivamente con
las clulas en las que el antgeno se encuentra en
estado homocigoto, o a su presencia prcticamente
indetectable en plasma si no se encuentran a una
concentracin estimable o, por ltimo, a su presencia
en mezclas de aloanticuerpos.
Los individuos con fenotipo nulo, Jk(a-b-), desarrollan
un anti-Jk3 cuando se inmunizan.
Anti-Jk3: Es un anticuerpo muy raro que reacciona
con todos los hemates, excepto con los que poseen el
fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHT tanto aguda como
retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipo
Jk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusin.
H. Sistema MMSs
Al estudiar los sistemas MNSs, P y Ii hay aspectos antagnicos. Algunas veces los antgenos y anticuerpos relacionados a estos sistemas, no tienen
importancia clnica, pero en ocasiones presentan
discrepancias en pruebas de laboratorio o reacciones transfusionales importantes.
El sistema MNS (nmero 002 en la clasificacin de
la ISBT) fue tras el sistema ABO, el segundo en
descubrirse (1927), y es tambin tras el sistema Rh,
el segundo que ms antgenos presenta.
Antgenos del sistema MNSs
Los antgenos M y N son alelos codominantes que
se unen estrechamente a los antgenos S y s que
tambin son codominantes, siendo el cromosoma 4
el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos
antgenos unidos son heredados por un modelo complejo, similar al sistema Rh. El Ms y la unin de Ns es
ms comn que las uniones MS y NS. Todos estos
antgenos, sin embargo son bastante frecuentes en la
poblacin con unas frecuencias globales de: M 78%,
N 72%, S 55%, s 89%, y U superior al 99%.
El antgeno U se encuentra en los hemates de
todos los individuos de raza caucsica y en el 99%
de los de raza negra. Los individuos U negativo son,
con pocas excepciones, S-s- y carecen de la GPB,
o poseen una GPB alterada.
Anticuerpos Antgenos del sistema MNSs
Anti-M: reaccionan fuertemente a 37 C y/o en fase de
Coombs, deben considerarse que son clnicamente
significativos de forma potencial; aunque raramente
causa EHFRN, se han comunicado desde casos
apacibles a casos severos. Las pruebas cruzadas
para un paciente que posee un anti-M, se deben
realizar obligatoriamente a 37 C.
Anti-N: es muy raro y tiene una reactividad similar
al anti-M, actuando como una crioaglutinina dbil.
Tiene escasa trascendencia clnica.
Anti-s y Anti-S: normalmente aparecen tras una
inmunizacin eritrocitaria debida a transfusiones
previas y/o embarazos; normalmente son de tipo IgG
y reaccionan mejor a 37 C y en fase de Coombs;
todos son capaces de causar RHT retardadas y
EHFRN. El anti-S es normalmente destruido por las
enzimas, pero el anti-s no lo es tanto.
I. Sistema Ii
El sistema de grupo sanguneo Ii (si bien en la
actualidad, propiamente el antgeno I forma parte
del sistema de grupo sanguneo 027 de la ISBT, y el
antgeno i se encuadra dentro de las colecciones
de antgenos), est relacionado con los sistemas
ABO y Lewis por su estructura bioqumica. Sus
antgenos aparecen de un modo algo distinto al
de los otros sistemas de grupos sanguneos; de
tal manera que en el recin nacido se encuentra
desarrollado el antgeno i pero apenas se detecta el
antgeno I; con posterioridad y durante el desarrollo
va aumentando la intensidad del antgeno I mientras
que disminuye y tiende a desaparecer la actividad
del antgeno i.
La importancia del sistema Ii, es dada por sus implicaciones en distintas enfermedades. Los antgenos
I presentes en toda la poblacin adulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de
disminuir la intensidad de su expresin; esta disminucin, que muy frecuentemente se acompaa de
un aumento del antgeno i (del que carecen los adultos sanos), se observa en hemopatas malignas,
anemias diseritropoyticas, anemias hemolticas,
talasemias, post-trasplante de mdula sea, etc.
Hay que tener en cuenta que los antgenos i slo se
encuentran en los recin nacidos y en uno de cada
10.000 adultos sanos (de forma aproximada), cuya
reactividad es escasa o nula.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
43
44
los hemates que exhiben el fenotipo Kell, se detectan vestigios del antgeno Kx; pero en los de fenotipo Ko, los niveles son elevados.
Los hemates que carecen del antgeno Kx, presentan una disminucin importante de los antgenos
del sistema Kell, un aumento de la permeabilidad
al agua, acantolisis, y una disminucin en la supervivencia. Todo ello constituye el llamado fenotipo
McLeod.
El anticuerpo Anti-Kx es muy raro, y se ha detectado en el suero de individuos inmunizados con el
sndrome de McLeod, y normalmente aparece
junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han causado RHT severas.
Si es posible, unidades de sangre carentes del antgeno (fenotipo McLeod) deben seleccionarse
para su administracin.
Se han descrito otros muchos antgenos eritrocitarios pero la mayora son de baja incidencia y raramente ocasionan problemas clnicos. En la Tabla 9
se muestran algunos de estos antgenos; los correspondientes anticuerpos son habitualmente de clase
IgG y a menudo se detectan en las pruebas de compatibilidad pretransfusionales con la tcnica indirecta de la antiglobulina (Coombs indirecto).
Resulta muy complicado encontrar sangre compatible para un paciente que ha desarrollado anticuerpos dirigidos contra un antgeno de alta incidencia,
como Anti-Vel, que puede inducir una reaccin
hemoltica grave. En estos casos se recomienda
efectuar una autotransfusin e investigar la compatibilidad entre los familiares, especialmente los
hermanos.
Antgenos
Frecuencia (%)
Capaz de producir
caucsicos
reac. transfusionales
Dia
Si
Si
Dib
100
Si
Si
Wright
Wra
<0.1
Si
Si
Xg
Xga
65 (hombres)
Raramente
No
Diego
88 (mujeres)
Scianna
Sc1
>99.9
No
No
Sc2
<0.1
No
Moderada
Ge2
100
Algunos
No
Ge3
>99.9
Algunos
No
Cromer
Cra
100
Algunos
No
Chido
Ch1
96
No
No
Rodgers
Rg1
98
No
No
Knops
Kna
98
No
No
MacCoy
McCa
98
No
No
York
Yka
92
No
No
Indian
Ina
0.1
Si
No
Inb
99
Si
No
Landsteiner-Weiner
LWa
100
Algunos
Moderada
JMH
JMH
>99.9
No
No
Vel
Vel
>99.9
Si
No
Bg
Bga
Aprox. 15
No
No
Gerbich
MEDICINA TRANSFUSIONAL
45
Colecciones de grupos
sanguneos
Se trata de una serie de colecciones de antgenos
que comparten ciertas caractersticas genticas,
bioqumicas o serolgicas, pero que no cumplen los
criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos
un sistema de grupo sanguneo. Las principales
colecciones con sus respectivos antgenos vienen
reflejadas en la Tabla 10.
Colecciones de Grupos de Antgenos (ISBT)
Antgenos
Coleccin
Nmero
205
Nombre
Cost
Smbolo
COST
Nmero
Smbolo Incidencia %
205001
Csa
95
205002
Cs b
34
207
Ii
207002
208
Er
ER
208001
Era
>99
208002
Erb
<1
209002
Pk
209003
LKE
98
210001
Lec
210002
Led
209
210
GLOB
46
Sistema
Antgeno
HPA-1
HPA-1a
HPA-2
HPA-3
HPA-5
HPA-2a
K0
Substitucin
Nucleotdica
Aminocido
196
Leu33
196
Pro 33
GPIb
524
Thr 145
GPIIIa
A2
Zw
w ,P1
GPIIIa
HPA-2b
K0 b, Sib
GPIb
T 524
Met145
HPA-3a
Baka, Lek a
GPIIb
T2 622
Ile 843
GPIIb
622
Ser 843
26
Arg143
GPIIIa
26
A5
Gln 143
GPIa
G1648
Glu505
GPIa
1648
Lys 505
2108
Ser 703
2108
Tyr 703
Bak
b
a
HPA-4a
Yuk , Pen
HPA-4b
Yuk
uk , Pen
HPA-5a
Brb, Z
Zav b
HPA-5b
HPA-15
Glicoprotena
Zw
wa,P1A1
HPA-1b
HPA-3b
HPA-4
Sinnimo
Substitucin
HPA-15a
HPA-15b
Br , Z
Zavv , HC
Gov
Gov
GPIIIa
CD109
CD109
G2
G5
A
C
La cuantificacin del factor FcIIIb soluble en plasma es una excelente medida para valorar la masa
global de neutrfilos de un indivduo, por lo que puede ayudar a diferenciar las neutropenias reales de
las que se producen por una distribucin anmala
de los neutrfilos.
(Sistemas HNA)
Importancia clnica de los aloantgenos
de los neutrfilos
Los anticuerpos dirigidos contra antgenos especficos de los neutrfilos estn implicados en la neutropenia neonatal aloinmune (NNA) e isoinmune (NNI),
en la neutropenia autoinmune preferentemente infantil
(NAI), y en las reacciones transfusionales: reacciones
no hemolticas de tipo febril (RTNHF) y edema pulmo-
Localizacin
ocalizacin
HNA-1
Polimorfismo
Alelos
Antigua
terminologa
HNA-1a
FCGR3B*01
NA1
HNA-1b
FCGR3B*02
NA2
HNA-1c
FCGR3B*03
SH
CD177*01
NB1
HNA-2
GP50
HNA-2a
HNA-3
GP 70-95
HNA-3a
HNA-4
MAC-1 (CD11b)
CD11b)
HNA-4a
CD11B*01
MART
HNA-5
LFA-1 (CD11a)
HNA-5a
CD11A*01
OND
MEDICINA TRANSFUSIONAL
47
48
Los aloanticuerpos frente al sistema HLA son responsables de algunas de las complicaciones clnicas serias de la transfusin de sangre, incluyendo
reacciones febriles no hemolticas, la lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) y la
refractariedad inmunolgica a las transfusiones de
concentrados de plaquetas.
Por otro lado, las clulas inmunocompetentes presentes en los productos sanguneos, pueden reaccionar con los antgenos de las clulas del donante
y ocasionar un cuadro grave de enfermedad del injerto contra el husped asociada a transfusin; as
mismo, pueden ser responsables del llamado efecto inmunomodulador de la transfusin de sangre.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
49
CAPTULO III
Componentes Sanguneos
como Recurso Teraputico
Donacin de Sangre
Todos los requisitos legales relacionados con la donacin de sangre en Colombia estn contemplados
en el Decreto 1571 del 12 de Agosto de 1993, Sangre Segura para todos, donde se establecen las
normas que regulan la obtencin, procesamiento,
transporte y utilizacin de la sangre y de sus componentes; y autoriza al Ministerio de Salud para establecer la reglamentacin de las normas tcnicas.
Es mediante la Resolucin 00901 de 1996, por la
cual se adopta el Manual de Normas Tcnicas, Administrativas y de Procedimientos para bancos de
sangre, cuyo objetivo general es: crear, desarrollar y mantener el suministro de sangre y componentes de maneras segura, oportuna y suficiente
de acuerdo con las necesidades de la poblacin.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
51
Interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones que contraindiquen la extraccin de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre.
Tipos de donacin
De modo genrico, denominamos hemoderivado a
todo producto obtenido por diversas tecnologas a
partir de la donacin de una (1) unidad de sangre.
Hay que distinguir entre componentes sanguneos
52
Dextrosa: mantiene la membrana de los glbulos rojos para aumentar el tiempo de viabilidad
durante el almacenamiento.
Adenina (usada en algunas mezclas): provee
una fuente de energa.
Durante el almacenamiento, el metabolismo de los
glbulos rojos y de las plaquetas contina, mientras
que las protenas plasmticas pierden actividad
biolgica.
Se dispone de diversos tipos de bolsas de extraccin,
en funcin del ulterior fraccionamiento al que van a
ser sometidas; las ms comnmente utilizadas en
nuestro medio son: (Tabla 1A y Tabla 1B)
Consideraciones en la extraccin al
donante
De los procedimientos en la extraccin de sangre al
donante, merece especial atencin la desinfeccin
de la zona de puncin. Actualmente, uno de los
principales efectos adversos de la transfusin
sangunea, es la sepsis por contaminacin bacteriana
de los componentes sanguneos y la contaminacin
procedente de flora bacteriana presente en la zona
de flebotoma.
La desinfeccin de la zona de puncin debe
comprender dos etapas: una inicial para limpiar y
desengrasar la piel, mediante una solucin jabonosa;
y una ulterior, con soluciones germicidas (solucin
de yodo y/o similares, investigando previamente
al donante sobre posibles alergias a los productos
yodados).
Diversos Tipos de Bolsas de Extraccin
Bolsa
Descripcin
Uso
Caducidad
de los hemates
Bolsas simples
CPD-A.
Se utiliza para:
progra- La obtencin de sangre completa en los progra
mas de transfusin autloga con predepsito.
- Las flebotomas teraputicas.
35 das tras
su obtencin.
Bolsas dobles
CPD-A.
Igual que la anterior. Adicionalmente una bolsa conectada con capacidad de 300ml.
Bolsas triples
CPD-A.
Bolsas cudruples
CPD-A.
35 das tras
su obtencin.
35 das tras
su obtencin.
35 das tras
su obtencin.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
53
Bolsas triples
CPD+SAG-Manitol
Bolsas cudruples
CPD+SAG-Manitol
Bolsas cudruples
CPD+SAG-M
BUFFY-COAT
Bolsas cudruples
CPD+SAG-M
con sistema de
filtracin incorporado.
Descripcin
Uso
Una de las bolsas contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hemates, y la otra, con plstico especial, se utiliza para el mantenimiento de plaquetas
por espacio de tres a cinco das.
Caducidad
de los hemates
42 das tras
su obtencin.
42 das tras
su obtencin.
Se trata de sistemas de bolsas para extraccin de sangre que llevan incorporado uno o dos filtros para
realizar in line la leucodeplecin mediante el sistema de hemofiltracin. Existen diversos modelos en
funcin del hemocomponente que resulta leucorreducido (concentrado de hemates, concentrado de
plaquetas, plasma), y del momento en el que se realiza la hemofiltracin (antes del fraccionamiento de la
sangre total, durante la separacin de los componentes, o tras el fraccionamiento de los componentes).
Determinaciones analticas
en las donaciones de sangre
En Colombia son obligatorias las siguientes pruebas para enfermedades virales
transmisibles y en inmunohematologa:
54
MEDICINA TRANSFUSIONAL
55
Fraccionamiento Primario
de la Sangre
El fraccionamiento primario de la sangre es la
obtencin de componentes a partir de las unidades
de sangre total, mediante mtodos disponibles
en los bancos de sangre. Empleando tcnicas de
filtracin, centrifugacin y congelacin es posible
obtener:
Concentrados de hemates
Plasma
Crioprecipitados
Concentrados de plaquetas
Centrifugacin sangre total
La aplicacin de una fuerza centrfuga a la sangre
total, provoca la separacin por gradiente de densidades de los distintos elementos que la componen.
As los hemates al ser los ms pesados se sitan
en la parte inferior de la bolsa, sobre estos se sitan
los leucocitos y las plaquetas y en la parte superior
el plasma. (Figura 1)
Unidad de Sangre Total Centrifugada
Plasma
lasma
Leucocitos y plaquetas
buffy - coat
coat)
(buffy
Hemates
56
Presentacin transfusional de
los componentes sanguneos
A lo largo de la historia han existido y existen una
gran cantidad de hemoderivados. El objeto del
presente captulo es analizar y describir los que se
encuentran actualmente en uso y disponibles en la
gran mayora de Bancos de Sangre, teniendo en
cuenta las distintas denominaciones que de forma
esquemtica reproducimos:.
Sangre total: es el componente sanguneo obtenido a partir de un donante sano, mezclada con
anticoagulante, conservada en un contenedor
estril y que no se ha fraccionado. Su principal
uso es como producto inicial para la preparacin
de otros componentes sanguneos.
Concentrado de Glbulos Rojos (GRC): es el
componente sanguneo obtenido al separar el
plasma de la sangre total por centrifugacin o
sedimentacin en cualquier momento antes de la
fecha de caducidad.
Concentrado de Glbulos Rojos en solucin
aditiva: es el componente sanguneo preparado
por centrifugacin de la sangre total, retirando la
mayor parte del plasma y aadiendo a los hemates una solucin nutritiva apropiada.
Concentrado de Glbulos Rojos Pobres en
Leucocitos (sin capa leucoplaquetaria) (GRCPL- GPL): es el componente sanguneo obtenido
al retirar de la sangre total la capa leucoplaquetaria y la mayor parte del plasma.
Concentrado de Glbulos Rojos Pobres en
Leucocitos en solucin Aditiva (GRCPLGPL): es el componente sanguneo preparado
por centrifugacin de la sangre total, retirando
la mayor parte del plasma y de la capa leucoplaquetaria y aadiendo a los hemates una solucin
nutritiva apropiada.
Concentrado de Glbulos Rojos Leucorreducido o Leucodepletado (GRDL- GDL): es el componente sanguneo obtenido tras la eliminacin de
la mayor parte de los leucocitos del concentrado
de hemates por filtracin.
Concentrado de Glbulos Rojos lavados: es un
concentrado de hemates lavados con solucin isotnica para eliminar prcticamente todo el plasma y la
mayor parte de las protenas que contiene.
Productos Sanguneos
Donante
D
Venopuncin
Plaquetafresis
Plaqueta
laquetaf
f resis
f
Plasmafresis
Plasmaf
f resis
f
Sangre total
otal
Glbulos rojos
Componentes plasmticos
Plasma fresco
congelado
Plasma lquido
Plasma congelado en
seco
Derivados
plasmticos
ados plasmti
C
tes de glbulos rojos
ojos
Componentes
Componentes plaquetarios
Concentrado de glbulos
rojos
1 unidad preparada a
partir de una unidad
de sangre total
Albmina
Factores de
coagulacin
Inmunoglobulinas
Plasma depletado de
crioprecipitado
Plasma inactivo (virus)
Suspensin de glbulos
rojos (glbulos rojos +
solucin aditiva)
Glbulos rojos sin capa
)
leucocitaria (
Glbulos rojos
leucodepletados
Pool (de 4 - 6
unidades donadas)
Donante nico
unidad preparada por
aferesis
Crioprecipitado
Adaptado de OMS - El Uso Clnico de la Sangre.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
57
Leucorreduccin
El presente capitulo es una recomendacin del Instituto Nacional de Salud (INS) relacionada con la
leucorreduccin de componentes sanguneos (sangre completa, eritrocitos y plaquetas, recolectados
de sangre total o por afresis) y busca ilustrar a los
mdicos relacionados con el acto transfusional con
respecto a las caractersticas de los componentes
leucorreducidos, as como su utilidad clnica y limitaciones.
Los estndares internacionales requieren que el
nmero de leucocitos residuales en las unidades
de eritrocitos leucorreducidas o de plaquetas leucorreducidas y recolectadas por afresis sea:
Unin Europea (UE): < 1 x 106/ unidad.
Asociacin Americana de Bancos de Sangre
(AABB): < 5 x 106/ unidad.
Para las plaquetas preparadas a partir de Plasma
Rico en Plaquetas (PRP) o buffy coat y posteriormente sometidas a leucorreduccin, los recuentos
de leucocitos deben ser:
UE: < 1.6 x 105/ unidad.
AABB: < 8.3 x 105/ unidad.
La recomendacin del INS para este caso son los
parmetros de la UE.
58
Tipos de Leucorreduccin
Metodologas para la
leucorreduccin
Se utilizan equipos de filtracin que vienen conectados con las unidades de recoleccin o equipos
de filtracin por separado para diferentes componentes:
1. Leucorreduccin prealmacenamiento
2. Leucorreduccin postalmacenamiento
No Leucorreduccin
Leucocitos
Residuales
Eficacia
%
Log 10
Congelacin
2 x 107 - 1 x 109
80 90
2,0
Eliminar buffy-coat
50 90
1,0
Lavado
1 x 107 - 1 x 108
90 99,8
2,5
Filtracin
Postal macenamiento
5 x 105 - 1 x 107
99,8 - 99,99
2,5 - 4,0
Filtracin
Prealmacenacimento
5 x 104 - 5 x 106
1. Leucorreduccin Selectiva (LRS): se leucorreduce el hemocomponente seleccionado en indicaciones especficas de acuerdo con la clnica
del paciente.
2. Leucorreduccin Universal (LRU): se realiza
previo al almacenamiento e incluye todos los
hemocomponentes preparados por el banco de
sangre.
En la leucorreduccin selectiva (LRS) se usan filtros
especficos para cada hemocomponente celular,
un filtro diseado para un hemocomponente no se
puede utilizar con otro tipo de unidades.
Los filtros de ltima generacin remueven entre
(99.8% - 99.999%) de los leucocitos presentes
en una unidad de eritrocitos o plaquetas.
La actividad metablica y la funcin de los eritrocitos y las plaquetas no parecen ser afectadas
por filtracin.
La filtracin puede ocasionar prdida hasta del
15% - 25% de las clulas.
Si el sistema es abierto, porque se filtra el componente antes de la transfusin, se debe tener
en cuenta que los eritrocitos filtrados son viables
hasta 24 horas almacenados a 1 6 C.
Si se hace filtracin prealmacenamiento, en un
sistema cerrado y con conexiones estriles, la expiracin del hemocomponente no se modificar.
Los estndares internacionales como el de la
Unin Europea requieren un recuento leucocitario
residual inferior a 1 x 106/unidad. (Ver tabla 3)
MEDICINA TRANSFUSIONAL
59
Mximo conteo
Mnimo volumen
leucocitario residual teraputico posfiltracin
Sangre completa
109
Eritrocitos estndar
108
Eritrocitos lavados
107
Eritrocitos deglicerolados
106 107
Plaquetas afresis
108 109
Plaquetas unitarias
107
Plaquetas obtenidas a
partir de Buffy coat
<0,5 x 108
Pool Plaquetas
leucorreducidas
(filtro 3 generacin)
<1 x 106
Expiracin en 4 horas
(sistema abierto)
Plaquetas unitarias
leucorreducidas
<1,6 x 105
5 x 1010
Componentes eritrocitarios
Plaquetas afresis
leucorreducidas
(filtro 3 generacin)
<1 x 106
3 x 1011
Eritrocitos leucorreducidos
(filtro 3 generacin)
160mL de eritrocitos
160mL de eritrocitos
<1 x 106
Indicacin de Hemocomponentes
Leucorreducidos
Adems de las ventajas que ya hemos mencionado
del uso de hemocomponentes leucorreducidos se
recomienda utilizarlos:
Cuando el paciente ha presentado 2 o ms RFNH
consecutivas.
En aquellos pacientes que necesiten soporte
transfusional a largo plazo, aunque no hayan experimentado RFNH:
Mielodisplasia.
Drepanocitosis.
60
Para disminuir la probabilidad de rechazo del injerto en pacientes con anemia aplsica severa
con probabilidad de recibir trasplante alognico
de clulas progenitoras hematopoyticas.
Para prevenir la aloinmunizacin en pacientes
candidatos a trasplantes de rganos slidos.
En la reduccin de la inmunomodulacin, que
puede llevar al incremento de riesgo de recurrencia de neoplasias o de infecciones bacterianas
postoperatorias. Este es un punto muy discutido;
existe una gran cantidad de estudios con respecto al sndrome de inmunomodulacin asociada a
la transfusin (TRIM) en el que se considera a
las transfusiones alognicas como causa del aumento de morbimortalidad de los pacientes. (tema
que se abordar en el siguiente captulo).
Descripcin y Preparacin
Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproximadamente 450 mL de sangre entera y 63 ml de anticoagulante CPDA-1, con un hematocrito que vara
entre 34-44% (en funcin del donante). Contiene
plasma, eritrocitos, glbulos blancos, plaquetas y protenas plasmticas.
La sangre completa no es estril por lo que es
capaz de transmitir cualquier agente presente en
las clulas o plasma que no ha sido detectado en el
tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles.
Suministro
En la actualidad la SC no est disponible regularmente
en los Bancos de Sangre proveedores, y se utiliza para
las donaciones autlogas en los programas de autotransfusin de los Bancos de Sangre hospitalarios.
Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que
tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y
sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C.
La caducidad es de 35 das tras su obtencin.
Efectos del almacenamiento en la sangre total
Exanguinotransfusin.
Sangre
Total
Donante
Positiva
Descartar
Refrigeracin
de cuarentena
Negativa
Tamizacin para
infecciones
Refrigeradora
banco de sangre
Clasificacin
ABO y Rh D
Pruebas de
compatibilidad
Paciente
Reduccin progresiva del contenido de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG) en los glbulos rojos lo que
pueda reducir la liberacin de oxgeno a nivel tisular hasta que el 2,3 DFG se restaure.
Contraindicaciones
Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras)
que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas
y posibles detritus celulares producidos durante su
almacenamiento. Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre.
Indicaciones
Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de
hemates circulantes, adems de proporcionar
protenas y factores de la coagulacin.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de SC aumenta
el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/
dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas
prdidas sanguneas.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
61
B. Concentrado de Hemates
Los concentrado de hemates (CH), (tambin conocidos como concentrados de glbulos rojos (GRC),
glbulos rojos empacados, concentrado de eritrocitos (CE), glbulos rojos concentrados o sangre reducida de plasma) tienen las siguientes caractersticas:
Sangre total
Centrifugado
Descripcin y Preparacin
Una unidad de CH Se prepara por centrifugacin y/o
sedimentacin permitiendo que la sangre se separe
por gravedad a travs de la noche en un refrigerador
a temperatura de +2C a +6C o centrifugando la bolsa de sangre en una centrifuga refrigerada especial.
Una unidad de concentrado de hemates (CH)
contiene aproximadamente unos 180 ml (rango
entre 150-210 ml) de eritrocitos, 100 ml de solucin preservativa-aditiva del tipo: AS-5 (Optisol),
CPDA-1 o SAG-MANITOL y aproximadamente 30
ml (rango entre 10-50 ml) de plasma, en el que
pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no son funcionales,
pueden inmunizar a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del volumen total de una unidad de CH es de 310 ml (rango entre
270-350 ml). Su hematocrito vara entre 52-80%.
(Figura 4)
Concentrados de Glbulos Rojos
Plasma
transferido
Solucin
aditiva
Glbulos
rojos
Plasma
Sangre total
Centrifugado
Suministro
En nuestro medio se utiliza con mayor frecuencia
AS-1 (Adsol), y AS-5 (Optisol) como agente
anticoagulante conservante.
Indicaciones
Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de
hemates circulantes.
Plasma
Glbulos
rojos
Plasma Recolectado
62
Solucin
aditiva
Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras)
que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas
y posibles detritus celulares producidos durante su
almacenamiento.
En condiciones ideales, los concentrados de hemates deben administrarse sin demora, si la transfusin no puede iniciarse en menos de 30 minutos,
la unidad de sangre debe volver al servicio transfusional o banco de sangre para su almacenamiento apropiado conservando su cadena de fro. Si las
unidades devueltas al servicio de transfusin o banco de sangre tienen compromiso en su esterilidad o
sobrepasaron por ms de 30 minutos temperaturas
mayores a 10C o ms, no son aptas para ser transfundidas y deben descartarse. El tiempo de duracin
mxima de transfusin de una unidad de glbulos
rojos es de cuatro horas, sin embargo, en la mayora
de las transfusiones la unidad se transfunde completa en menos de dos horas.
Sangre Total
Suspensin de glbulos
rojos en solucin aditiva
Sangre
400 5000 ml
220 340 ml
280 420 ml
Solucin anticoagulante
63 ml
Mnimo
100 ml
Solucin aditiva
Hemoglobina
Mnimo 45 g
Mnimo 45 g
Mnimo 45 g
Plasma
200 300 ml
50 - 70 ml
10 20 ml (o menos)
Glbulos rojos
empacados: ml
120 250 ml
120 250 ml
120 250 ml
Hematocrito: %
45 55 %
55 75%
50 - 70 %
Periodo mximo de
almacenamiento entre
+2C a +6C
21 das: CFD
35 das: CFDA
Tabla 4. Caractersticas de los componentes eritrocitarios preparados a partir de una donacin de sangre total.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
63
C. Concentrado de Hemates
Leucorreducido (Leucodepletado)
por Filtracin
Si el sistema es abierto porque se filtra el componente antes de la transfusin se debe tener en cuenta que los eritrocitos filtrados son viables hasta 24
horas almacenados a 1 6 C.
Indicaciones
Adems de las indicaciones descritas para concentrado de hemates, el CHLF se recomienda:
Descripcin y Preparacin
Una unidad de concentrado de hemates leucorreducido por filtracin (CHLF) contiene aproximadamente entre 240 y 340 ml, con un hematocrito del 80%.
Una unidad de CHLF se obtiene de la donacin de
una (1) unidad de sangre, que es sometida a centrifugacin y/o sedimentacin, posterior separacin
del anticoagulante, de la capa leuco-plaquetaria y
plasmtica, y sometida a leucorreduccin por filtracin. Tras la filtracin, el producto contiene menos
de 5 x 106 leucocitos por unidad y un 85% o ms de
los hemates originales que se encontraban presentes en la bolsa de donacin.
Suministro
La tendencia es a usar con mayor frecuencia hemocomponentes leucorreducidos (leucorreduccin
universal). En nuestro medio es ms comn el uso
de filtros al pie de la cama del paciente, aunque los
bancos de sangre proveedores estn en la capacidad de suministrar los hemocomponentes segn los
requerimientos de los servicios de transfusin.
Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen
adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros
para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que
debe estar comprendida entre 1 y 6 C.
La caducidad viene determinada por la solucin
anticoagulante aditiva utilizada, variando entre 35 y
42 das. Si se hace filtracin prealmacenamiento, en
un sistema cerrado y con conexiones estriles, la
expiracin del hemocomponente no se modificar.
64
Contraindicaciones
Adems de tener en cuenta lo descrito para
concentrado de hemates es importante saber que
el CHLF:
Componentes plaquetarios
A. Concentrados de plaquetas
(preparados a partir de donaciones
de sangre total)
Descripcin y Preparacin
Una unidad de concentrado de plaquetas (CP)
o unidad estndar de plaquetas, se obtiene tras
centrifugacin suave de una unidad de donacin de
sangre, para separar los hemates del plasma rico
en plaquetas; una segunda centrifugacin, a mayor
nmero de revoluciones, se utiliza para concentrar
las plaquetas y resuspenderlas en unos 60 mL de
Contraindicaciones
En situaciones clnicas rutinarias donde la funcin plaquetaria es normal, y estas se encuentran por encima de 100.000L.
En pacientes con destruccin rpida de plaquetas, a no ser que el cuadro hemorrgico sea
grave y ponga en peligro la vida del paciente.
No est indicada en:
Prpura
(PTT)
Prpura postransfusional
trombocitopnica
trombtica
Dosificacin
Para un adulto, la dosis habitual de concentrados de
plaquetas individuales es de 1 concentrado por cada
10 kg de peso. Es decir, un adulto requiere entre
5 y 7 unidades, lo que corresponde en la prctica
a una unidad de plaquetoafresis o a una unidad
mezcla de 4 a 6 unidades, siempre con contenidos
superiores a 2,5 x1011 plaquetas.
En el caso de los neonatos la dosis es de 1 unidad
de concentrado de plaquetas individual por cada 5
kg de peso, aproximadamente 10 ml/kg de peso.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de
infusin con filtro incorporado (entre 170-260
micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares
producidos durante su almacenamiento.
Si las unidades pool son combinadas en mquinas especiales con conectores estriles la
fecha de vencimiento es hasta de 5 das.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CP aumenta
la cifra de plaquetas en 5.000-7.000/mL en un adulto
de 70 Kg. El efecto teraputico de la transfusin
de plaquetas es pasajero (entre 1 y 3 das) y su
duracin va a depender de distintos factores.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
65
Esplenomegalia
Septicemia
Suministro
Es un procedimiento que toma fuerza en nuestro
medio. Los Bancos de Sangre proveedores y Hospitalarios disponen de mquinas de afresis, pero
la oportunidad y suficiencia en ocasiones es deficiente.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena en agitacin suave y continua a temperatura ambiente 20-24 C, con una caducidad de
cinco das despus de su preparacin y obtencin.
Actualmente en algunos centros, pueden conservarse hasta 7 das si se combina con un sistema de deteccin o reduccin de contaminacin bacteriana.
Las plaquetas no deben salir del Banco de Sangre
hasta el momento de su administracin.
Indicaciones
Pacientes con sangrado activo que presentan
trombocitopenia y/o alteraciones funcionales
de las plaquetas.
El CPQA est formalmente indicado en pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetas, sobre todo si el donante es HLA compatible.
B. Concentrado de plaquetas de
donante nico (Afresis)
Administracin
Descripcin y Preparacin
Una unidad de concentrado de plaquetas de afresis (CPQA) es un componente obtenido de un solo
donante, a travs de un proceso de dos a tres horas de duracin, mediante un separador de clulas
automtico, en el que se separan las plaquetas del
resto de los componentes celulares sanguneos por
centrifugacin, siendo recogidas en una bolsa con
plasma del donante y devolviendo al mismo los dems componentes sanguneos.
66
Igual que las plaquetas recuperadas, pero la compatibilidad ABO es ms importante; altos ttulos de
A o B en el plasma del donante usados para suspender las plaquetas, puede causar hemlisis de los
glbulos rojos del receptor.
Efectos teraputicos
En condiciones normales, una unidad de CPQA
aumenta la cifra de plaquetas en 30.000-50.000/
mL en un adulto de 70 Kg. El efecto teraputico de
la transfusin de plaquetas es pasajero (entre 1 y
3 das) y su duracin va a depender de distintos
factores como la presencia de infeccin, fiebre,
esplenomegalia, aloinmunizacin previa, etc.
Hemoderivados plasmticos
Factor
Vida Media
Factor
Vida Media
Fibringeno
72 -120 horas
Factor XI
60 - 80 horas
Factor II
72 horas
Factor XII
40 - 50 horas
Factor V
12 horas
Factor XIII
16 - 24 horas
Factor VII
2 - 5 horas
Factor VIII
8 - 12 horas
Protena S
12 - 22 horas
Factor IX
24 horas
Protena C
10 - 12 horas
Factor X
24 - 40 horas
Fibronectina
24 - 72 horas
Indicaciones
Las indicaciones de utilizacin del PFC son muy
LIMITADAS, y perfectamente establecidas. La observacin estricta de estas indicaciones permitir
evitar exponer a los pacientes a riesgos innecesarios. Siempre que sea posible debern utilizarse alternativas que no conlleven riesgo de transmisin
de enfermedades infecciosas.
De forma general el PFC est indicado en: pacientes con hemorragia activa o pacientes que deban ser
sometidos a intervenciones quirrgicas con dficit de
mltiples factores de coagulacin (hemorragias graves, exanguinotransfusin, CID), pacientes con dficits congnitos para los que no existe concentrado
purificado e inactivado disponible (principalmente el
factor V), y en pacientes con prpura trombtica trombocitopnica (PTT) y sndrome hemoltico urmico.
1. Indicaciones en las que su uso est establecido
y su eficacia demostrada:
Prpura trombtica trombocitopnica
2. Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y
alteraciones de las pruebas de coagulacin:
MEDICINA TRANSFUSIONAL
67
Trasplante heptico.
El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correccin de hipoproteinemia, ni en alimentacin parenteral prolongada
o inespecficamente en el paciente sptico.
Tampoco debe utilizarse como aporte de componentes del complemento, ni como aporte de
factores de coagulacin en el recambio plasmtico, excepto lo aclarado anteriormente.
Reposicin del volumen en las sangras del recin nacido con policitemia.
68
Dosificacin
La dosis de plasma depende de la causa y del estado del paciente. Tanto para pacientes adultos como
peditricos, la dosis habitual para la restauracin de
factores es de 10-20 ml / Kg de peso. Con esta dosis
aumentara el nivel de los factores de coagulacin
en un 20% aproximadamente, inmediatamente tras
la infusin. Es importante la evaluacin y monitorizacin postransfusional del paciente mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de la
tromboplastina parcial activado.
Administracin
Antes de usarse debe descongelarse en agua entre
30C a 37C (en un bao Mara o calor seco) en
un tiempo aproximado de 30 minutos. Temperaturas
mayores destruirn los factores de coagulacin y las
protenas.
El plasma debe ser transfundido inmediatamente
una vez descongelado, o conservado a 1 a 6C du-
rante no ms de 24h, procurando que sea transfundido antes de las 6 horas, para garantizar el aporte
correcto de los factores de coagulacin lbiles.
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras).
No est indicado el uso de filtro de microagregados.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente
lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional, siendo frecuentes las
reacciones alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e
infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior
a las 4 horas.
B. Crioprecipitados
Descripcin y Preparacin
El crioprecipitado (CR) es un concentrado de protenas plasmticas de alto peso molecular que precipitan en fro rico en factor VIII, fibringeno, factor XIII,
fibronectina y factor vW (Factor Von Willebrand). Se
obtiene mediante la descongelacin de una unidad
de PFC a 4 C, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado. Tras eliminar el sobrenadante,
el sedimento con 15 a 20 mL de plasma se vuelve a
congelar, y se conserva a temperaturas inferiores a
25 C hasta 24 meses.
Una unidad de crioprecipitado contiene aproximadamente:
Fibronectina.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura superior a 25 C, con
una caducidad de un ao despus de su preparacin-obtencin. Una vez descongelado, debe administrarse rpidamente (dentro de las 4 horas postdescongelacin) para obtener los mayores efectos;
no obstante puede almacenarse durante un mximo
de 24 horas entre 1-6 C.
Indicaciones
Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de
Von Willebrand, como terapia de segunda lnea cuando no se dispone de ningn concentrado de Factor VIII.
Contraindicaciones
Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von
Willebrand, dficit de Factor XIII y/o fibronectina,
cuando se dispone de los concentrados de dichos
factores adecuados.
Administracin
Una unidad de CR se descongela a temperatura
controlada de 30 a 37 C (bao Mara o calor seco),
en un periodo de 10 minutos en el Banco de Sangre.
Una vez descongelado, debe mantenerse a temperatura ambiente hasta su transfusin. En el caso de
que haya sido abierto el circuito, debe transfundirse
antes de transcurridas 6 horas desde su apertura
Aunque no es necesario, se prefiere que las unidades sean ABO compatibles, no importando la compatibilidad Rh.
Algunos protocolos aconsejan resuspender las unidades de CR con 10-15 mL de suero salino fisiolgico, para asegurar la total administracin del producto. Pueden administrarse de unidad en unidad,
o realizar un pool de las mismas a travs de un
equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170200 micras). No est indicado el uso de filtro de microagregados.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente
lento de 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional, siendo frecuentes las
reacciones alrgicas; pasados stos, se puede in-
MEDICINA TRANSFUSIONAL
69
C. Derivados Plasmticos
El trmino de derivados plasmticos hace referencia a una serie de productos obtenidos a partir de
plasma humano. Son preparados en plantas fraccionadoras industriales a partir de mezclas de plasma
provenientes de entre 5.000 a 10.000 donantes siguiendo el mtodo desarrollado por Cohn.
Los productos finales se presentan como productos
farmacuticos, en forma lquida o liofilizada tras ser
sometidos a procesos fsicos y/o qumicos de inactivacin viral.
1. Albmina humana
Descripcin y Preparacin
La albmina humana (ALBH) es una protena
plasmtica con un peso molecular de 69.000 daltons,
cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/
Kg de peso.
Un tercio circula en el espacio intravascular, en
tanto que dos terceras partes se encuentran en el
compartimiento extravascular.
Realiza funciones coloidosmticas que permiten el
mantenimiento del volumen sanguneo y de la presin osmtica en la circulacin perifrica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes
medicamentos y toxinas.
La sntesis diaria de ALBH en un adulto normal es
de 16 gr aproximadamente, en tanto que la cantidad
total de albmina en una persona de 70 Kg se estima
de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 das.
70
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8 C, con una
caducidad de 5 aos tras su fabricacin.
Indicaciones
Recalbmina:
Grandes quemados.
En pacientes con procesos hepticos crnicos, cuyas anomalas en la produccin de albmina, no se corrigen con su administracin.
Dosificacin
En general la dosis debe ajustarse a las necesidades de cada paciente. En terapia sustitutiva, la dosis
necesaria se determina a partir de los parmetros
circulatorios usuales.
Dosis de albmina
En adultos, la dosis de albmina puede
determinarse de forma aproximada a partir
de la siguiente frmula: [Protena total
necesaria (g/l) protena total presente
(g/l)] x volumen plasmtico (l) x 2.
No administrar ALBH si la coloracin del producto es turbia o existen precipitados o partculas. Una vez abierto el frasco, la administracin debe realizarse inmediatamente o en 4
horas como mximo.
Efectos teraputicos
Van a estar en funcin del objetivo del tratamiento;
en caso de situaciones de hipovolemia stos van a
ser objetivados con la respuesta clnica; en el caso
de situaciones de hipoalbuminemia se requiere una
monitorizacin tanto clnica como analtica para
determinar sus efectos.
2. Factores de coagulacin
Descripcin
Se preparan a partir de mezclas de plasma humano
de numerosos donantes.
Son sometidos a diferentes etapas de separacin,
inactivacin, purificacin y concentracin, de
manera que son especialmente ricos para el factor
especfico, pero tambin contienen cantidades
variables de otros factores o protenas plasmticas.
En la actualidad se dispone de FVIIa, FVIII y FIX
obtenidos mediante tecnologa recombinante a partir
de cultivos celulares genticamente modificados.
a. Concentrados de Factor VII
Descripcin y Preparacin
Los concentrados de Factor VII activado de origen
recombinante (eptacog alfa), aumentan la formacin
de factores IX activado, X activado y trombina, por
accin directa sobre el factor X activado, que es
necesario para la conversin de protrombina en
trombina, y posterior activacin del fibringeno para
formar fibrina y desarrollar el trombo.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
71
Se obtienen por ingeniera gentica, y estructuralmente son similares al Factor VII activado derivado
del plasma humano.
Suministro
Los concentrados de Factor VII activado son
fabricados por compaas farmacuticas. Se
dispone de los siguientes preparados comerciales:
Novoseven, en presentaciones de 60, 120 y 240
KUI.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el
momento de ser reconstituido y administrado. No
debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos
en pacientes con Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores
de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen
valores inferiores a 10 UB pero se espera que
no tenga respuesta alta a la administracin de
Factores VIII y/o IX.
Contraindicaciones
Pacientes con problemas alrgicos a las protenas bovinas o de los ratones hmsters.
Administracin
El producto debe llevarse a temperatura ambiente
o corporal antes de su administracin que es
exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin
directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones,
entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin.
Efectos teraputicos
La dosis estimada es entre 35-120 mgr/Kg de
peso, y el intervalo de la administracin debe ser
ajustado en funcin de la severidad del cuadro
72
Descripcin y Preparacin
El Factor VIII es una protena de la coagulacin que
interviene como cofactor enzimtico en el proceso de
la coagulacin sangunea. En condiciones normales,
el Factor VIII circula en el plasma unido de forma no
covalente, al Factor de von Willebrand (vWF).
El Factor VIII activado por la trombina pierde su
capacidad de unin con el vWF y se une a fosfolpidos y al Factor IX activado, provocando la activacin del Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina.
Los concentrados de Factor VIII
purificados se obtienen a partir de plasma
humano de donantes sanos, mediante
diversas tcnicas de fraccionamiento
(cromatografa por intercambio
inico, cromatografa por afinidad por
heparina, purificacin por anticuerpos
monoclonales, etc.).
Los distintos preparados comerciales difieren en
trminos de pureza de protena y en el mtodo
que se sigue para la inactivacin viral, catalogndose como de pureza intermedia y de alta pureza.
La actividad de FVIII se encuentra reducida en
los pacientes con hemofilia A (herencia recesiva
ligada al cromosoma X y con una prevalencia de
1/10.000 varones). En la hemofilia grave la actividad es igual o inferior al 1%, la tendencia al sangrado es importante y son caractersticas las hemartrosis que derivan en la artropata hemoflica.
En la hemofilia moderada la actividad de FVIII se
encuentra entre el 1 y el 5% y en la leve es superior al 5%; en ellas, la tendencia hemorrgica es
menor y casi nunca espontnea.
Entre el 5 y 15% de los pacientes tratados con FVIII
desarrollan aloanticuerpos anti-FVIII (Inhibidores).
La vida media del FVIII es de 12h y no existen
diferencias clnicas ni farmacocinticas apreciables
entre el factor plasmtico y el recombinante.
Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand.
Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII.
Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo bajo de
anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a
10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento.
Administracin
El producto debe llevarse a temperatura ambiente
o corporal antes de su administracin que es
exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido
debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La
velocidad de infusin no debe sobrepasar los 10
mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras,
utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se
proporciona con el vial.
Efectos teraputicos
La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente
a la actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de
plasma citratado. Empricamente se estima que 1 UI
Dosis inicial: UI / KG
Hemorragia msculo-articular o
ctanea, epistaxis, hematuria
20 40
Nios: 30 40
Cirugia menor
20 40
Nios: 50 100
Cirugia mayor
(se incluye amigdalectoma)
50 80
Nios: 80 120
40 70
30 60
MEDICINA TRANSFUSIONAL
73
c. Factor IX
El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de
56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin plasmtica de 3-5 g/mL.
El Factor IX puede activarse por el factor XI activado
(va intrnseca) o por un complejo constituido por
Factor VII activado, factor tisular e iones de calcio
(va extrnseca).
Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes
sanos, mediante diversas tcnicas de purificacin e
inactivacin vrica, contienen pequeas cantidades
de otros factores de la coagulacin con apenas actividad tras su administracin.
Contraindicaciones Factor IX
Pacientes con hipersensibilidad conocida a las
protenas de ratn u otros constituyentes del
preparado.
Administracin Factor IX
Previamente a su administracin, la preparacin
debe llevarse a temperatura ambiente o corporal.
Se realiza por va endovenosa a una velocidad
74
d. Fibringeno
Es la protena a partir de la cual se forma la fibrina. Su
vida media es de 100 h. Se uetiliza en la prevencin o
tratamiento de las hemorragias en algunos casos de
hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia congnita. Es
importante saber que el 90% de las disfibrinogenemias congnitas no tienen trascendencia clnica alguna y el 10% restante pueden tener tendencia hemorrgica o trombtica en dependencia de la alteracin
molecular de que se trate. En situaciones adquiridas
(CID, hiperfibrinolisis, tratamiento con asparraginasa)
siempre es ms efectivo el tratamiento de la causa y
es peligroso en pacientes con CID, enfermedad tromboemblica y cardiopata isqumica.
Indicaciones y dosis
En los dficits congnitos est indicado de forma profilctica mantenida slo en casos muy severos. A demanda, en el tratamiento de episodios hemorrgicos
en hipo o disfibrinogenemias. En la ciruga de riesgo
se tendr en cuenta que el 95% de los casos no sangran y que el 5% tienen riesgo de trombosis por lo
que es importante valorar los antecedentes persona-
les y familiares. En los dficits adquiridos debe tratarse la causa y utilizarse slo en caso de hemorragias
graves puesto que en las coagulopatas de consumo
incrementa la formacin de fibrina intravascular.
Dosis de fibringeno
La dosis habitual en adultos se sita entre
2-6 g, para un clculo ms preciso de
la dosis, sobre todo en nios, puede
determinarse a partir de la siguiente frmula:
[Protena total necesaria (g/l) protena
total presente (g/l)] x volumen Plasmtico
(l). El volumen plasmtico fisiolgico es
aproximadamente de unos 40 ml/kg peso
corporal. Se ha de tener en cuenta que en
nios el volumen plasmtico fisiolgico
depende de la edad.
3. Concentrados de
inmunoglobulinas
Descripcin
Las inmunoglobulinas (Ig) se obtienen del plasma
mediante el procedimiento de fraccionamiento con
alcohol de Cohn (corresponden a la fraccin II).
Posteriormente, a los preparados para la administracin intramuscular, se les somete a un procedimiento de concentracin proteica mientras que a los
de administracin intravenosa se les trata con diversos procedimientos que eliminan los agregados de
Ig de alto peso molecular de intensa accin anticomplemento y as hacerlos seguros para su infusin
intravenosa.
Estos preparados contienen fundamentalmente Ig
de clase G (95%) con slo trazas de IgM e IgA que
son teraputicamente insignificantes dado su corta
vida media (inferior a 7 das) y su escasa concentracin. Dado que proceden de mezclas de plasma
de numerosos donantes, el espectro de especificidades que reconocen los anticuerpos es muy amplio e incluye desde los dirigidos contra mltiples
agentes infecciosos hasta autoanticuerpos y anticuerpos anti-idiotipo. Por ello no slo actan aumentando mecanismos inespecficos de defensa
sino que tambin intervienen en la modulacin de
la respuesta inmune o en el bloqueo temporal de
los receptores Fc del sistema mononuclear fagoctico.
Existen preparados que se obtienen a partir de
plasmas de donantes hiperinmunizados que poseen
ttulos mayores de anticuerpos dirigidos contra
algunos agentes infecciosos como el citomegalovirus
y son conocidos como Ig monoespecficas.
Productos sanguneos
especiales
La mayor parte de los enfermos transfundidos pueden recibir alguno de los productos bsicos obtenidos
del fraccionamiento de la sangre total (sangre total,
concentrado de hemates, concentrado de plaquetas
y plasma fresco). Sin embargo, en determinadas situaciones, es recomendable emplear otros productos
modificados con el objetivo de adaptarse mejor a los
requerimientos de los enfermos o a las necesidades
organizativas de los bancos de sangre.
En este apartado se incluyen:
1. Productos irradiados
2. Concentrados celulares, hemates o plaquetas
lavados
3. Concentrados de hemates congelados
4. Fracciones peditricas
1. Productos irradiados
Los productos celulares irradiados deben utilizarse
en la prevencin del GVHD (Grata Versus Host Disease/ Enfermedad del injerto contra el husped)
transfusional. Se trata de una patologa producida
por los linfocitos administrados con la sangre, que
no pueden ser eliminados por el sistema inmune del
receptor, se implantan, proliferan y finalmente reaccionan contra l.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
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Transfusin intrauterina.
Indicaciones probables
Otras patologas tratadas con altas dosis de quimioterapia, radioterapia y /o inmunoterapia agresiva, incluyendo todos los pacientes que reciben
fludarabina u otros anlogos de las purinas.
Sangre total
Concentrado de hemates
Hemates congelados
Aplasia medular
Plasma no congelado
Crioprecipitados
76
Transfusin de granulocitos.
Enfermedad de Hodgkin.
Indicaciones dudosas
Incremento de la hemlisis
Por estos motivos se recomienda irradiar los concentrados de hemates antes del da 14 de conservacin y
reducir el periodo de conservacin a 28 das. Adems
en los recin nacidos, es recomendable transfundir
los hemates antes de las 48 despus de su irradiacin, para evitar la hiperpotasemia. Recientemente
se ha descrito la eficacia de unos filtros (Kawasumi)
utilizados en la cabecera del enfermo para eliminar el
potasio extracelular de los hemates irradiados.
Plaquetas
La irradiacin no produce ninguna alteracin
significativa de la recuperacin, supervivencia y
funcin de las plaquetas, en consecuencia no es
necesario modificar su periodo de caducidad.
sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C.
La caducidad es de 24 horas tras su preparacin.
Indicaciones
Expresamente se indica los CHL para:
3. Concentrado de hemates
congelados
Descripcin y Preparacin
Una unidad de concentrado de hemates (CHC)
contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, que junto con el agente crioprotector glicerol, han sido sometidos a un
proceso de congelacin a temperaturas sumamente bajas y conservados a temperaturas de 60 C.
Antes de su administracin, deben descongelarse y
eliminar el glicerol; este proceso se realiza mediante lavados con suero salino, que aparte de eliminar
el glicerol, elimina restos de plasma, leucocitos y
plaquetas residuales. Finalmente los hemates son
resuspendidos en suero salino fisiolgico con o sin
pequeas cantidades de dextrosa.
Una unidad de CHC una vez descongelados y resuspendidos, posee un volumen que oscila entre
180-250 mL, con un hematocrito entre 80-85 %,
0.2x109 de leucocitos residuales (casi todos linfocitos) y pequeas cantidades de glicerol e incluso de
hemoglobina libre. El porcentaje de hemates recuperados de la unidad original previa a la congelacin
es del 75%. El tiempo necesario para proceder a
la descongelacin y preparacin de una unidad de
CHC para su administracin es aproximadamente
de 2 horas.
Suministro
En nuestro medio no existe un programa de
criopreservacin de unidades de eritrocitos
estructurado.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
77
Indicaciones
Expresamente se indica para pacientes con aloanticuerpos frente a un antgeno de alta frecuencia, en
pacientes con aloanticuerpos mltiples (congelando
sus propios hemates para transfusiones futuras),
en pacientes con sistemas antignicos raros.
4. Productos peditricos
Dado que a los receptores en edad peditrica, generalmente no es necesario administrarles la totalidad de un determinado componente, es posible
dividirlo en fracciones con la finalidad de realizar
diferentes transfusiones a partir de un mismo componente procedente de un nico donante. Con esta
prctica, adems de mejorar el aprovechamiento de
los productos sanguneos, se consigue disminuir la
exposicin del enfermo a donantes distintos y en
consecuencia mejora la seguridad de la transfusin.
Esta prctica se ha visto favorecida por la
disponibilidad de equipos con mltiples bolsas
satlites de pequeo volumen (Figura 6) y por los
equipos que permiten realizar conexiones estriles
entre dos tubuladuras distintas.
Equipo con Mltiples Bolsas Peditricas
Etiquetas de identificacin de los componentes
Paquetes de
transferencia
(75 mL c/u)
Sitio de
inyeccin
Pestaa del puerto
de salida
Almohadilla de
lquido esteril
Punta
protegida
78
Solicitud y administracin de
componentes sanguneos
El proceso de la transfusin se inicia con la evaluacin clnica del paciente, adems de decidir si
se requiere la transfusin, el mdico debe explicar
al paciente beneficios, riesgos y alternativas de la
misma, confirmando que ha comprendido la informacin. Excepto en las urgencias extremas, el paciente debe tener la posibilidad de preguntar, en
los casos en que el enfermo no pueda otorgar su
consentimiento, ste podra solicitarse a un familiar.
En todos los casos debe quedar registro fsico del
consentimiento o, si la urgencia no lo permite, debe
quedar anotado en la historia clnica.
El mdico tratante debe especificar en la solicitud
de componentes sanguneos el hemocomponente solicitado, nmero de unidades, requerimientos
especiales (leucorreduccin, irradiacin) as como
tambin debe especificar el tipo de solicitud, es decir, si se trata de una transfusin de urgencia, una
reserva de componentes sanguneos o una tipificacin y rastreo.
El sexo, la edad del receptor, diagnstico, antecedentes transfusionales u obsttricos pueden ser tiles para solucionar eventuales problemas y para tomar decisiones a nivel transfusional. Se recomienda
no aceptar solicitudes incompletas o con letra ilegible, ya que pueden desencadenar errores de transfusin por administracin a pacientes equivocados.
Las solicitudes de transfusin deben estar acompaadas de muestras debidamente rotuladas con al
menos dos datos de identificacin independientes,
que confirmen la identidad del paciente. Cuando el
servicio de transfusin recibe la muestra debe confirmar que la informacin del rtulo de la misma y
la solicitud de transfusin sean idnticas. Si existe
alguna duda acerca de la identidad del paciente, se
debe obtener una nueva muestra. Se recomienda
que las muestras de sangre para la realizacin de
pruebas cruzadas (de compatibilidad) se recolecten
no ms de tres das antes de la transfusin, excepto en pacientes sin antecedentes gestacionales o
transfusionales en los tres meses previos (esto por
el riesgo de sensibilizacin contra antgenos eritrocitarios). Si los antecedentes no se conocen, las
pruebas de compatibilidad se realizan con muestras
obtenidas en los tres das previos a la transfusin,
garantizando que la muestra refleje la inmunidad actual del paciente y permitiendo contar con un tiempo
suficiente para la consecucin de unidades de glbulos rojos compatibles, o de fenotipo especfico, en
los casos que se requiera.
Las muestras de sangre del paciente y de los glbulos
rojos transfundidos (obtenidas de un segmento de la
tubuladura de la unidad) deben sellarse y guardarse
refrigeradas por lo menos siete das luego de la
transfusin, para poder efectuar investigacin si se
presenta una reaccin adversa a la transfusin.
3. Pruebas de compatibilidad
En esta prueba se enfrenta suero del paciente contra los glbulos rojos de la unidad de concentrado de
eritrocitos, de igual manera que en el rastreo de anticuerpos. Si en el suero del paciente est presente un
anticuerpo contra un antgeno de los glbulos rojos de
la unidad, se unen y aglutinan o producen hemlisis,
siendo estas reacciones visualizadas y considerndose como una prueba cruzada incompatible, siendo
necesario realizar la prueba con otras unidades de
glbulos rojos. Estas pruebas cruzadas aplican para
las solicitudes de reserva o transfusin de concentrados de eritrocitos. En nuestro pas no existen pruebas
cruzadas para unidades de plaquetas.
Cuando un paciente tenga una baja probabilidad de
transfusin, por ejemplo, pacientes programados
para cirugas de baja frecuencia de transfusin, se
solicitar solamente tipificacin ABO y Rh y rastreo
de anticuerpos irregulares al paciente. Realizarlas
antes del procedimiento permite reconocer e identificar los anticuerpos significativos y, en caso de rastreos positivos, posibilita la consecucin oportuna
de unidades compatibles en el caso en que finalmente fuera necesaria la transfusin.
En el caso en que la probabilidad de transfusin
sea alta, por ejemplo, una ciruga programada
por aneurisma aorto-abdominal, y la solicitud de
transfusin no sea urgente, se realizar reserva
de componentes sanguneos, lo cual implica la
realizacin no slo de la tipificacin ABO y Rh y
rastreo de anticuerpos del donante sino tambin la
realizacin de las pruebas cruzadas, tantas como
sean necesarias para cumplir con la solicitudes de
unidades de concentrados de eritrocitos.
En caso de una transfusin urgente, el mdico debe
determinar si es factible postergar la transfusin
hasta terminar la realizacin e interpretacin de las
pruebas de compatibilidad o si se pueden entregar
las unidades antes de completar los estudios postransfusionales. Para esta ltima situacin es importante dejar el registro que documente la urgencia
y que se usen unidades con pocas probabilidades
de causar dao inmediato al receptor, por ejemplo,
usar unidades del mismo grupo sanguneo del paciente, si se ha podido establecer la hemoclasificacin o unidades del grupo O en caso en que el tiempo no haya permitido realizar la hemoclasificacin
del paciente.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
79
Algunos componentes requieren preparacin especial (por ejemplo irradiacin, lavado de glbulos
rojos). Como esta modificacin puede ser laboriosa y puede reducir la vida til del componente, la
preparacin debe planificarse con anticipacin. El
personal mdico y de enfermera debe conocer los
tiempos de esta preparacin y comprender que no
puede acelerarse, ni siquiera ante una urgencia.
Cada vez que se retiene o se compatibiliza una unidad para un paciente que no la requiere, su vida
til disminuye, cuando los profesionales solicitan
ms sangre que la necesaria, las reservas declinan
y se eleva la tasa de caducidad de los componentes sanguneos. Cada institucin debe establecer
los criterios para la realizacin de las solicitudes,
basndose en los datos histricos de sus transfusiones, lo que permite recomendar cundo solicitar
Tipificacin y Rastreo o solicitar reservas de componentes. Tambin deben controlar la relacin compatibilizacin/ transfusin, una relacin C:T mayor
a 2 suele indicar solicitudes exageradas. En ciertas
circunstancias, tambin es importante determinar
las relaciones C:T por servicios, para identificar las
reas con valores ms altos.
80
2. Calentadores de sangre
Existen varios tipos de calentadores de sangre;
equipos en seco con placas elctricas o intercambiadores de calor por contracorriente, muchos de
estos equipos se usan no slo para el calentamiento
de unidades a transfundir sino para calentamiento
de soluciones cristaloides. Es importante que cuenten con control de temperatura visible y una alarma
audible que alerte si la temperatura asciende por
encima del nivel de temperatura que pueda causar
hemlisis de los glbulos rojos. Los hornos de microondas convencionales no estn diseados para
calentar componentes sanguneos.
3. Equipos de infusin electromecnicos
Existen bombas mecnicas para infusin que permiten controlar la velocidad de la misma, tiles especialmente para tasas bajas de infusin empleadas
en pacientes peditricos, recin nacidos y pacientes
seleccionados. Antes de administrar componentes
sanguneos con bomba de infusin para cristaloides
o coloides se debe consultar al fabricante si estn validadas para la infusin de componentes sanguneos.
Compatibilidad de soluciones
sanguneas
La nica solucin que puede ser empleada para
disminuir la viscosidad de las unidades de glbulos
rojos es la solucin salina normal (cloruro de sodio
al 0.9%), aunque generalmente los glbulos rojos
preparados con soluciones aditivas no requieren
dilucin. Otras soluciones, como la dextrosa al 5%
o soluciones hipotnicas pueden producir hemlisis
por difusin osmtica.
Administracin de sangre o
componentes sanguneos
Cada institucin debe establecer protocolos que
permitan controlar el proceso de la transfusin, disminuyendo la posibilidad de cometer errores en la
administracin del componente.
En trminos generales dichos protocolos deben
contener:
Un mecanismo definido de identificacin del receptor y del componente solicitado en el momento
de la entrega del componente al servicio donde
se encuentra el paciente. Este paso es el ms importante para garantizar la seguridad de la transfusin. La mayora de las reacciones hemolticas
fatales o que causan morbilidad mayor se presentan por la administracin inadvertida de glbulos
rojos ABO incompatibles. La responsabilidad de
la correcta identificacin del hemocomponente es
compartida entre el servicio transfusional o banco
de sangre y el servicio que lo recibe.
En el momento de la entrega del componente debe verificarse adems el grupo sanguneo
del paciente frente al del componente recibido,
la fecha de vencimiento de la(s) unidad(es) y el
control del aspecto de la unidad. En algunas instituciones la unidad, especialmente si se trata de
glbulos rojos, lleva un rtulo con la interpretacin de las pruebas de compatibilidad y los datos
de identificacin del receptor. Tambin es importante dejar el registro de la persona que entrega
el componente, el nombre de quin recibe y la
fecha y hora de la entrega.
Inicio de la transfusin: en la mayora de las instituciones, aunque ya se haya realizado en el momento de recepcin del componente, una segunda persona verifica la identidad del paciente y la
unidad, antes del inicio de la transfusin. Este
paso constituye la ltima oportunidad de deteccin de errores en la identificacin antes de la
infusin del componente, si existe alguna discrepancia debe ser resuelta antes de comenzar la
transfusin. Si es factible, se aconseja preguntar el nombre al paciente. Es importante en este
momento, revisar la solicitud mdica en donde
deben coincidir el componente y cantidad de
unidades solicitadas con las recibidas. En algunas instituciones tambin se verifica que exista
el consentimiento informado. Luego de controlar
toda la informacin pertinente la persona encargada de la transfusin registra fecha y hora de
inicio de la transfusin y los signos vitales pretransfusionales. Idealmente los componentes deben solicitarse al servicio de transfusin o banco
de sangre en el momento en que se va a realizar
la transfusin y administrarse sin demora. Si la
transfusin no se puede iniciar en los 30 minutos
siguientes a la recepcin de la unidad, la unidad
debe volver al banco de sangre o servicio transfusional para su almacenamiento adecuado.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
81
CAPTULO IV
Transfusin en la
Clnica Mdica
Introduccin
La medicina transfusional se ocupa del tratamiento de soporte de diferentes patologas mediante
el uso de la sangre o sus componentes por lo que
ser imprescindible su administracin de una manera eficaz, segura y eficiente. Sin embargo,
como otras muchas teraputicas, sigue presentando riesgos potenciales que slo pueden ser
minimizados si todas las actividades relacionadas
con la recoleccin, preparacin y transfusin de
componentes sanguneos se realizan siguiendo
protocolos de trabajos definidos sobre la base de
preservar al mximo la seguridad del donante y
del receptor.
La seguridad del acto transfusional no slo radica
en la administracin del componente, sino desde
el primer momento en que se indica la transfusin
despus de hacer una valoracin profunda del balance riesgo beneficio de nuestra actuacin. Para
tomar dicha decisin, la existencia de recomendaciones avaladas por ensayos clnicos y, cuando no
existen dichos datos, las conferencias de consenso, constituyen una ayuda inestimable, pues permiten disponer de una referencia de partida para
la valoracin de la indicacin.
El captulo proporciona una gua comprensiva sobre el uso de la sangre y productos sanguneos,
algunas alternativas a la transfusin, los estudios
pretransfusionales que se deben realizar, y final-
Principios de la prctica
Clnica Transfusional (OMS)
Evaluando la necesidad de
transfusin
La decisin de transfundir sangre o productos
sanguneos siempre debe estar basada en una
evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida y prevenir morbilidad
significativa.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
83
La transfusin es slo un elemento en el manejo del paciente. La tabla 1 resume los principales factores que determinan si puede requerirse
una transfusin adems del tratamiento de soporte del paciente y de la condicin subyacente.
Tabla 1.
Principios Claves
1. La transfusin es solamente una de las partes
del manejo del paciente.
2. La indicacin debe basarse en guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre, tomando en
Sangrado externo
Sangrado interno no traumtico:
ej.lcera pptica, vrices,
embarazo ectpico, hemorragia
anteparto, ruptura uterina
Sangrado interno traumtico: trax,
bazo, pelvis, fmur
Destruccin de glbulos rojos:
ej. malaria, sepsis, VIH
Hemlisis
Por ejemplo:
Malaria
Sepsis
CID
Estado cardio respiratorio
y oxigenacin tisular
Frecuencia de pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Llenado capilar
Pulsos perifricos
Temperatura de las extremidades
Disnea
Angina
Nivel de consciencia
Flujo urinario
Adaptado de OMS - El Uso Clnico de la Sangre.
Tabla 1. Factores que determinan la necesidad de transfusin.
Es esencial recordar que, con frecuencia, la necesidad de transfusin puede minimizarse de la siguiente manera: Tabla 2.
84
Declogo del Clnico para Optar por la Prescripcin de Sangre y sus Derivados
Pregunta
No
Con base en los hallazgos clnicos y de laboratorio, existe indicacin clara para
transfundir?
4. La transfusin me permite alcanzar el objetivo teraputico que estoy buscando?
5. Es aceptable el riesgo factible de transmitir infecciones como el VIH con la transfusin?
6. Existen otras opciones de tratamiento diferentes a la transfusin?
7. Es positivo el balance de riesgo beneficio en este caso particular?
Dispongo de personal entrenado para monitorear de cerca al paciente durante la
8. transfusin?
3.
Indicaciones de la
transfusin de hemates
La finalidad de la transfusin de hemates es la
de aumentar la capacidad del transporte de O2 a
los tejidos mediante la Hb, sin embargo, no existe
unanimidad en establecer cul es el nivel de Hb
indicado para iniciar una transfusin de hemates.
Los productos utilizados para aumentar este parmetro son los concentrados de hemates procedentes de la donacin de sangre total tras su centrifugacin o los obtenidos mediante eritroafresis. En
ambos casos, las caractersticas son similares.
Hay diferentes publicaciones y guas que intentan
establecer criterios de transfusin de concentrados
de hemates. Es importante tener en cuenta una
serie de factores:
Es una teraputica transitoria
La transfusin de un componente sanguneo es solamente una medida transitoria, la deficiencia volver a producirse a menos que la causa de la misma
sea debidamente identificada y corregida (siempre
que sea posible).
Ha de ser un tratamiento personalizado
Hay que seleccionar con qu y a qu dosis se
va a realizar el tratamiento
Si se decide que es necesario realizar la transfusin, hay que seleccionar el producto sanguneo
ms eficaz y que conlleve menos riesgo para el paciente, as como la dosis ms adecuada para el objetivo perseguido. En determinadas intervenciones
quirrgicas electivas, se ha de considerar seriamente la posibilidad de corregir previamente cualquier
anomala sangunea (anemia, trombocitopenia) mediante tratamiento especfico y de utilizar tcnicas
de autotransfusin en el preoperatorio (contactando
previamente con el Banco de Sangre) o durante la
intervencin quirrgica (hemodilucin normovolmica, recuperadores de sangre, etc.)
Umbrales para la transfusin (trigger
transfusional)
La adecuacin de cualquier cifra de Hb en una
situacin clnica concreta depende de si es suficiente
para transportar a los tejidos una cantidad de O2 que
sea capaz de cubrir las necesidades metablicas.
Hay que tener presentes varios
factores: edad, enfermedad de base,
sintomatologa,...Se trata a los pacientes,
no a los resultados del laboratorio. stos
nos indican si hay anemia, plaquetopenia
o alguna anomala en la coagulacin de la
sangre, pero no determinan si un paciente
ha de ser transfundido o no.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
85
86
Necesidades Transfusionales
Segn la Prdida del Volumen
Sanguneo (adulto)
1. - 15% de prdida de vol. Sanguneo (+ 750ml)
MEDICINA TRANSFUSIONAL
87
La anemia es uno de los mayores signos de enfermedad. Aunque sea asintomtica y/o crnica, nunca
puede ser considerada como normal .
Siempre debe investigarse la causa. La historia clnica, la exploracin fsica y una analtica bsica suelen ser muy tiles para evaluar el paciente anmico.
Las respuestas a las siguientes preguntas orientan
en cuanto a la etiologa:
El paciente ha sangrando ahora o en el pasado?
Existe evidencia de incremento en la destruccin de glbulos rojos (hemlisis)?
Existe supresin de la funcin medular?
El paciente presenta ferropenia? Cul es la
causa?
Anemia Postoperatoria
Anemia Crnica en
Pacientes Adultos
Antes de toda transfusin, es necesario establecer
el diagnstico etiolgico de la anemia y estudiar las
alternativas de tratamiento: corregir una ferropenia,
una deficiencia de vitamina B12 o de cido flico,
etc. Como norma general, la transfusin slo est
88
anemia de forma remarcable. Sin embargo, si aumentan las necesidades de oxgeno del msculo
cardaco, puede presentarse angina en los pacientes con anemia y enfermedad cardiovascular. Una
Hb de 8 g/dL es suficiente en la mayora de pacientes con enfermedad cardiovascular estable.
La anemia causa sntomas como debilidad generalizada, cefalea, mareo, desorientacin, disnea, palpitaciones o dolor torcico, y signos como palidez (no
cianosis) y taquicardia.
En los pacientes con anemia crnica compensada y
normovolmica, la adecuada intervencin farmacolgica con hierro, folato, vitamina B12 o bien eritropoyetina, acorde con la etiologa de la anemia, debe
aplicarse antes que la transfusin.
Las estrategias restrictivas en la prctica transfusional han modificado muchas de sus indicaciones.
Se requiere la monitorizacin estricta del paciente
y el criterio clnico para alertar al mdico de la necesidad de transfundir al paciente, antes de que se
produzca el deterioro clnico.
Como norma general, la transfusin est indicada
cuando la anemia es sintomtica o refractaria al tratamiento etiolgico.
El juicio clnico.
La interpretacin de los resultados de
las pruebas de laboratorio.
El clculo del balance entre los riesgos
asociados a la transfusin y los
beneficios derivados del aumento en la
concentracin de hemoglobina.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
89
Anemia aguda:
Anemia crnica:
Anemia en hemoaptas
malignas y cncer:
Decisin clnica
Casi nunca
Uso no indicado
En anemia crnica tratable con productos especficos (hierro, cido flico, eritropoyetina...) exceptuando las anemias sintomticas que requieren tratamiento inmediato.
Uso profilctico o para mejorar el estado general
del paciente.
Como expansor plasmtico.
90
Anemia en pacientes
peditricos
El desarrollo de la hematopoyesis en el nio se
inicia en el periodo embrionario.
En el tercer trimestre de la gestacin la produccin
de clulas sanguneas se ubica progresivamente
en la mdula sea y las clulas hematopoyticas
Disminucin de la produccin
de glbulos rojos normales
13.5 (11.5)
6 a 12 aos
2 a 6 aos
6 meses
a 2 aos
3 a 6 meses
12.5 (11.5)
12.0 (10.5)
11.5 (9.5)
11.5 (9.0)
2 meses
1 mes
Infeccin VIH
14.0 (10.0)
16.5 (12.5)
2 semanas
1 semana
18.5 (14.5)
1 a 3 das
Nacimiento
16.5 (13.5)
11
12
13
14
15
16
17
18
Hb (gr/dl)
Edad
40 (35)
6 a 12 aos
falciformes, talasemia)
37 (34)
2 a 6 aos
6 meses
a 2 aos
3 a 6 meses
Deficiencia de G6FD
36 (33)
35 (29)
35 (28)
2 meses
1 mes
Trastornos autoinmunes
43 (31)
Esferocitosis
2 semanas
51 (39)
1 semana
54 (42)
1 a 3 das
56 (45)
51 (42)
Nacimiento
3
Hto(%)
17.5 (13.5)
10
40
Hto(%)
50
60
Hb (gr/dl)
Toma de muestras repetida con fines diagnosticos / especialmente entre los infantes hospitalizados
91
1. Tratamiento de sostn.
Anemia Compensada
Anemia Compensada
Un nio con una anemia bien compensada puede tener:
Alerta
Capaz de beber o alimentarse a pecho
Normal, respirando tranquilamente, con movimiento abdominal
Causas de Descompensacin
Recin nacido
(trmino)
Demandas de oxgeno
aumentadas
1-11 meses
1-5 aos
6-10 aos
Infeccin
Dolor
Neumona
Fiebre
11-15 aos
Ejercicio
16 y + aos
Anemia Descompensada
85
95
140
Frecuencia cardiaca
en reposo
Edad
70-190
120-160
110-130
90-110
80-110
75-95
130
140
120
100
95
85
Recin nacido
(trmino)
1-11 meses
Hepatomegalia
Mala perfusin perifrica (llenado capilar mayor de 2 segundos)
1-5 aos
6-10 aos
11-15 aos
16 y + aos
+-
+-
+-
Edad
Recin nacido (trmino)
1-11 meses
1-5 aos
6-10 aos
11-15 aos
16 y + aos
+-
+-
+-
Frecuencia
respiratoria
++++++-
Anemia descompensada
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un nio anmico y llevar a una hipoxia
de tejidos y rganos que ponga en peligro su vida.
La Tabla 8 resume las caractersticas clnicas y las
posibles causas de descompensacin.
92
Transfusin en pediatra
La administracin de concentrados de hemates
en el nio tiene la misma finalidad que en el adulto, es decir restablecer la capacidad de transporte de O2 cuando sta es debida al descenso de la
Hb funcional circulante.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
93
94
CAPTULO V
Transfusin en la
Clnica Mdica
Indicaciones a la transfusin
en situaciones especiales
Adems, las clulas tumorales pueden tambin producir citoquinas proinflamatorias y radicales libres
que daan los progenitores eritroides.
Las citoquinas y las clulas del sistema reticuloendotelial inducen cambios en:
El metabolismo del hierro.
Autoinmunes
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico y otras
conectivopatas sistmicas
Vasculitis
Rechazo crnico post trasplante de
rgano slido
70
70
8-
71
8-
30
-
80
77
90
50
60
23
-
Neoplasias
Hematolgicas
Tumores slidos
100
95
18
-
Rango de prevalencia
estimada (%)
50
40
30
20
10
0
Figura 1. La prevalencia estimada de anemia se muestra en rangos para cada grupo, dado que no existen datos
epidemiolgicos detallados para cada una de ellas. La prevalencia y severidad de la anemia se correlacionan con el
estadio de la patologa subyacente y se incrementan con la edad.
96
pacientes con cncer o insuficiencia renal crnica, guas que recomiendan mantener el nivel
de hemoglobina entre 11 y 12 g/dL.
1. Transfusiones en la anemia de proceso crnico
La transfusin sangunea es ampliamente utilizada
como medida teraputica rpida y efectiva a corto
plazo.
Es particularmente til en el contexto de anemia severa sintomtica y/o agravada por complicaciones
hemorrgicas que pueden comprometer la vida del
paciente.
El potencial efecto inmunomodulador de las transfusiones permanece todava en el terreno de la
controversia.
La transfusin sangunea se ha asociado a mayor
supervivencia en pacientes con infarto agudo de
miocardio. Sin embargo, tambin se ha asociado a
incremento de fallo multiorgnico y de la mortalidad
en pacientes crticos.
La ferroterapia y el uso de agentes eritropoyticos
en los pacientes tratados buscan mantener un nivel
de Hemoglobina de 11-12 g/dL. Sin embargo hay
que tener en cuenta:
No se recomienda el hierro en pacientes con
anemia de proceso crnico y que presentan niveles de ferritina altos o normales (cerca de 100
ng/mL).
La sobrecorreccin de la anemia (hemoglobina
> 12g/dL) puede entraar riesgo para el paciente. Adems, se debe investigar el significado clnico de la expresin del receptor de eritropoyetina por parte de algunas clulas tumorales.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
97
98
Transfusin Masiva
La transfusin masiva es, arbitrariamente definida,
como el reemplazo de uno o ms volmenes sanguneos, en un plazo inferior a 24 horas aunque tambin
se define, de forma ms dinmica, como el transfundir ms de 4 concentrados de hemates en un perodo inferior a una hora o el reemplazo de la mitad de la
volemia en un tiempo inferior a tres horas.
El volumen sanguneo corresponde aproximadamente al 7% del peso del adulto y al 8-9% del peso
en nios. Se calcula el volumen sanguneo en 60-70
ml/Kg, lo que representa alrededor de 5000 ml en un
adulto normal.
La transfusin masiva puede ser por:
Lesin de grandes vasos (ms frecuentemente
por traumatismo abdominal quirrgico o traumtico).
Alteracin de pequeos vasos (coagulacin intravascular diseminada, hiperfibrinolisis, disfuncin plaquetaria, entre otras).
Parar la hemorragia
Contraccin vascular
Redistribucin del lquido vascular
Sin alteraciones clnicas
Contraccin alveolar
Gasto cardiaco
Hipotensin
Taquicardia
Vasoconstriccin compensatoria
para un rendimiento:
Cardaco
Cerebral
Suprarenal
La hipotermia aumenta el riesgo de fallo multiorgnico y coagulopata, por esto debe ser evitada administrando las soluciones de reposicin precalentadas bajo un estricto control de temperatura con
calentadores especiales.
El primer requerimiento ante una prdida
sangunea importante es mantener
la perfusin tisular y la oxigenacin
para evitar el shock hipovolmico,
principal causa de mortalidad, por fallo
multiorgnico.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
99
100
Dilucin de los factores: por la reposicin del volumen sanguneo con las soluciones cristaloides
o coloides y la transfusin de concentrado de
hemates (carentes de factores de coagulacin).
Actualmente se ha visto que una rpida administracin de plasma fresco est asociada a una mejora
en la supervivencia de los pacientes con transfusin
masiva.
En transfusin masiva, la relacin eritrocitos: plasma: plaquetas debe ser lo ms cercano a 1:1:1.
4. Agentes farmacolgicos
Su uso es controvertido. Se han utilizado en
sangrados masivos en intervenciones en las que se
sospecha algn trastorno de la coagulacin.
5. Drogas antifibrinolticas
Droga como cido tranexmico o aprotinina pueden
utilizarse cuando existe un aumento de la fibrinolisis
en el curso de una transfusin masiva.
6. Factor VIIa
Se ha descrito como Agente universal hemosttico.
De mecanismo no ampliamente conocido realiza un
bypass entre el factor VIII y factor IX generando
trombina (activa directamente el factor X). Su uso
es controvertido y slo debe usarse en situaciones
extremas con grandes prdidas sanguneas.
7. Desmopresina DDAVP
Tiene un efecto vasoconstrictor, aumenta el nivel
del factor von Willebrant (2-5 veces el nivel basal) y
mejora la funcin plaquetaria.
Transfusin en Obstetricia
La prdida aguda de sangre y la anemia crnica en
el embarazo son causas mayores de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal en todo el mundo
ya que aumentan la posibilidad de retardo de
crecimiento intrauterino, parto prematuro y prdida
fetal.
La anemia en el embarazo pueden ser evitada
mediante una prevencin efectiva y tratamiento.
Es esencial entonces, identificarla y tomar medidas
correctivas precozmente para minimizar los riesgos
para la madre y el nio y reducir la necesidad de
transfusin si ocurre una hemorragia obsttrica.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
101
15
11.0
10
10.5
11.0
0
Etapa del embarazo
Primer trimestre 0 12 semanas
Segundo trimestre 13 28 semanas
Tercer trimestre 29 semanas trmino
36 semanas o ms
Cesarea electiva
Tabla 1. Estas guas simplemente son un ejemplo para ilustrar como podran construirse las guas locales.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
103
Aborto incompleto
Aborto sptico
Ruptura de embarazo
ectpico
Tubrico
Abdominal
Placenta previa
Abruptio placentario
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia incidental del cuello o vagina:
ej. plipos
Episiotoma
Laceracin del perin o vagina
Laceracin del cuello
Ruptura uterina
Hemorragia anteparto,
que puede ser causada
por:
Lesiones traumticas,
incluyendo:
Hemorragia primaria
post-parto:
hemorragia mayor de
500 ml del tracto
genital, que ocurre
dentro de las 48
horas del parto
Hemorragia
secundaria
post-parto: cualquier
hemorragia del tero,
despus de 48 horas
y dentro de las
6 semanas del parto
Coagulacin
intravascular
diseminada
inducida por:
104
Monitoree/
investigue
1. Identifique la causa.
2. Examine el cuello y la vagina buscando laceraciones.
3. Si hay productos de la concepcin retenidos y sangramiento incontrolado, trate como CID
Suspenda el 4. Si el tero est hipotnico o atnico:
Asegure que la vejiga est vaca
sangramiento
Administre oxitocina 20 unidades EV
Administre ergometrina 0.5 mg EV
Infusin de oxitocina (40 unidades en 500 ml)
Frote el fondo para estimular la contraccin
Compresin bi-manual del tero
Si el sangramiento contina, prostaglandina intramuscular profunda o intramiometrial (ej. Carboprost 250 g)
directamente en el tero (diluya una ampolla en 10 ml
de salino estril).
5. Considere la ciruga ms temprano que tarde.
6. Considere la histerectoma ms temprano que tarde.
1. Trate la causa:
Extraiga el feto y la placenta
Evace el tero, como est indicado para
tejidos retenidos o necrticos.
Recuento plaquetario
Tiempo de protrombina (TP o INR)
Tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA)
Tiempo de trombina (TT), especialmente til
en el establecimiento de la presencia o
ausencia de CID
Fibringeno: la concentracin normal al
trmino debe ser: 4.06.0 g/L
Productos de degradacin de fibrina (PDFs)
Si se dispone de exmenes de laboratorio, ellos
deben mostrar:
Reduccin de la concentracin de factores de
la coagulacin (todas las pruebas de coagulacin estn prolongadas)
Fibringeno bajo y productos de degradacin
de la fibrina
Recuento plaquetario bajo: <50 x 10 9/L
Glbulos rojos fragmentados en el frotis de
sangre
Tabla 5. Exmenes de laboratorio.
MEDICINA TRANSFUSIONAL
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MEDICINA TRANSFUSIONAL
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