Sunteți pe pagina 1din 6

CAZUL NR.

1
Pacientul D.N. n vrsta de 65 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internat n
sectia de Cardiologie.
La internare bolnavul prezenta cefalee, vertij, dureri precordiale, dispnee,
dureri n hipocondrul drept.
CULEGEREA DE DATE:
Nume:D.
Prenume: N.
Sex: masculin
Nationalitate: romn
Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges
Data nasterii: 15 ianuarie 1939
Vrsta: 77 ani
Pregatire scolara: Liceul
Data internarii: 19 august 2016
Data intrarii n legatura cu pacientul: 19 august 2016
Diagnostic clinic: HTA std.II, cardiopatie ischemica
Date obiective:
Facies crispat
-

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 36.90C

TA: 200/120 mmHg; usoara tahicardie

Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b

Respiratie: 29r/min

Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii, dureri
n hipocondrul drept.
Antecedente personale:
-boli ale copilariei: rujeola;
-antecedente patologice: C.I.D.
Antecedente heredo-colaterale:
-Mama ulcer duodenal - decedata
-Tata - decedat
Conditii de mediu : locuinta salubra
Gusturi personale:
-consuma alcool 50g/zi;
-bea cafea ocazional;
-i plac mncarurile condimentate, grase;

Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu pusee repetate
de hipertensiune arteriala. A mai fost internat n martie 2003 pentru cardiopatie
ischemica si a urmat tratament cu hipazin si digoxin, cu ntreruperi. Are un nou
puseu hipertensiv n septembrie 2003 pentru care a urmat tratament ambulatoriu. n
urma cu doua saptamni se prezinta la policlinica pentru HTA, cefalee fronto-

occipitala, vertij. Medicul i recomanda internarea n spital pentru investigatii si


tratament.
Examen obiectiv la internare:
Tegumente si mucoase: palide, usoara hiperestezie la atingere
esut adipos: normal repartizat pe membre, abdomen, pliu abdominal 2cm
Ganglioni limfatici: nedurerosi, nepalpabili
Aparat respirator: torace normal conformat; usoara dispnee
Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil, usoara tahicardie, soc
apexian cobort n jos si n stnga, hipertrofia ventriculului stng
Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare, tranzit intestinal prezent, punctul cistic
sensibil, splina nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, mictiuni frecvente
Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate
normala, deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze
S.N.- R.O.T. prezente
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi afectate:
1) Nevoia de a avea o buna circulatie
2) Nevoia de a respira
3) Nevoia de a se alimenta si hidrata
4) Nevoia de a elimina
5) Nevoia de a evita pericole
6) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

7) Nevoia de a dormi
8) Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre
9) Nevoia de a comunica
Probleme:
1) Circulatie inadecvata
2) Dispnee
3) Dificultate de a respecta dieta
4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ
5) Anxietate
6) Postura inadecvata
7) Insomnie
8) Carente de igiena
9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor
Surse de dificultate :
1) Supraincarcarea patului vascular
2) Dureri precordiale
3) Cunostinte insuficiente despre boala, prognostic
4) Insuficienta circulatorie
5) Dureri, cefalee
6) Dispnee, durere
7) Crize de angina pectorala, anxietate

8) Tulburari de echilibru, de gndire


9) Tulburari circulatorii cerebrale
Manifestari de dependenta:
1) Valori crescute ale TA.
2) Oboseala la efort
3) Consum de alimente interzise; mese neechilibrate
4) Edeme, oligurie, tegumente stravezii, lucioase
5) Neliniste, facies crispat, insomnie
6) Dificultate de schimbare a pozitiei
7) Somn ntrerupt, agitat, superficial
8) Dezinteres fata de masurile de igiena
9) Tulburari de vedere, pareze, afazie, anxietate
Examene de laborator
Hemoleucograma
-leucocite 8200/mm3
-hematii 4800000/mm3
-trombocite 289000/mm3
VSH 13mm/1h
Glicemie _ 1,20g
Colesterol 2,90g
Trigliceride 17

Creatinina 0,9mg%
Uree sanguina 0,25g/1000ml
TGO - 6,6 U.I.
TGP - 8,6 U.I.
Tymol 4 MLG
Takata Ara - negativ
Examen sumar de urina:
-pH-ul urinei - acid
-albumina absenta
-sediment urinar :epitelii plate rare, leucocite rare
Examenul radiologic: cord de dimensiuni crescute n momentul n care apar
dilatarea si semne de insuficienta cardiaca
EKG-hipertrofia ventriculului stng
Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele
Tratament
Nifedipin 3 tb./zi
Nitropector 3 tb./zi
Furantril 2 tb./zi
-limitarea eforturilor fizice
-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale
-regim hiposodat, hipolipidic.