SOLICITUD DE SEGURO DE INCENDIO

Datos del Solicitante / Tomador

Nro. C.I./ Pasaporte/R.I.F.: Nacionalidad:

Venezolana

Pas de origen:

1er. Apellido:

Razn Social:

Extranjera
Residente:

2do. Apellido:

1er. Nombre:

No

Apellido de Casada:

2do. Nombre:

Datos del Asegurado

Nro. C.I./ Pasaporte:
1er. Apellido:

2do. Apellido:

Apellido de Casada:

1er. Nombre:

2do. Nombre:

Datos de Identificacin: Persona Jurdica

Tipo de Persona:

Nro. de R.I.F.:

Jurdica

Nro. de N.I.T.:

Gubernamental

Denominacin de la Razn Social:

Siglas / Nombre Comercial:

Vigencia del Seguro:

Desde: ______ / ______ / ____________

Hasta: ______ / ______ / ____________

Datos de la Propiedad a Asegurar

Ubicacin del Riesgo:
Pas:

Estado:

Ciudad:

Urbanizacin:

Avenida / Calle /Transversal:

Centro Comercial / Edificio / Torre / Local:

Piso Nro. / Nivel:

Oficina / Apartamento:

Telfono: (Cdigo) Nmero:

(
)

Datos del Registro Subalterno:

Nro. de Locales:

Detalle Direccin:

ndole del la Actividad:

Caractersticas del Riesgo:

Tipo:

Vista:

Industrial

No Industrial

Ao Construccin:

Nro. de Pisos:

Existencia de Sustancias Nro. de Entrepisos:

Inflamables:

Nro. de Stanos:

Nro. de Mezzaninas:

Almacn / Depsito
Vista Vertical
V1
V2

No

Vertical
V3

H1

Horizontal
Vista Horizontal
H2

Otros

H3

Otros

Explique Tipo de Sustancia:

Bienes Refrigerados:
Tipo:

Perodo de Carencia:

Existencia de Repuestos:

No

Edad del Equipo:

Planta auxiliar para suministro de energa elctrica: Reserva de equipos:

No

No

Jornada de Trabajo:

Diurna

Nocturna

Especial

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo
el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economa y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal: Av. Libertador
C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc.
Cable "Censeca". Tlex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

M. 9230 (07-2015)

Sistemas de Prevencin y Proteccin Contra Incendio

Sistemas Mnimos:

Hidrantes:

Rociadores:

Alarma

Deteccin

Internos

Extincin Porttil

Externos

Sin Impulsin Propia

Sistemas Adicionales:

Vigilancia:

Con reloj de control

Sin reloj de control

Estructura:

Con Impulsin Propia

Brigada Contra Incendio:

Fuentes de Agua:

Abiertos

Automticos

Una

Dos

Sistema Especial de Extincin:

Personal Profesional
Personal No Profesional

Haln
Polvo Qumico Seco

Espuma

Agua Pulverizada
Bixido de Carbono

Materiales y Elementos de Construccin (marque con una (X) la opcin que corresponda)
Concreto armado, hierro revestido de concreto armado.
Metlica sin revestimiento.
Madera.

Techo:

Concreto armado, placas de concreto, platabanda.

Lminas de zinc, aluminio, hierro o asbesto.
Madera, lminas-no combustibles- sobre armazn de madera y/o caa, lminas tratadas con aislantes combustibles.

Pared:

Ladrillo macizo, piedra, concreto armado, bloques macizos de arcilla, bloques de arcilla de cemento huecos, frisados
por ambos lados.
Hierro, vidrio, asbesto, zinc, bloques de arcillas o de cemento huecos y bloques de ventilacin.
Madera, bahareque, caa, lminas de aluminio, cartn prensado, madera comprimida y similar.

Fachada:

Obra limpia con menos del 50% en ventanera.

Vidrio o ventanales completos, muros, cortinas de vidrio o plstico.
Elementos prefabricados.
Cermica, loza, mrmol u otro material.

Torres, chimeneas industriales, avisos comerciales y antenas tipo parablica mayores a 60 mts.
Tanques subterrneos.
Tanques subterrneos con ms de 4 mts.
Tanques subterrneos. Construcciones con estructura portante de madera.
Hasta 4 m
Tanques metlicos de concreto armado o de mampostera reforzada, apoyados a nivel de suelo:
Ms de 4 m
Otras
Puentes gras con capacidad mayor a 100 toneladas.
Edificaciones de mampostera sin elementos de confinamiento. Construcciones de tapia (tierra pisada).
EdificaEdificaciones de varias plantas esencialmente repetitivas, con estructura portante de concreto armado o de acero,
ciones
entrepisos de concreto armado monoltico (no prefabricado) y fachada de mampostera u otro material de acabado.
Quintas y casas (cualquier uso).
Edificaciones con elementos portantes prefabricados, de concreto armado (paredes, vigas, losas).
Galpones industriales con estructura portante de acero o de concreto armado, arriostrada, con cubierta liviana,
Hasta 9 m
Ms de 9 m
soportada sobre cerchas mecnicas y anclada en sus apoyos:
Galpones industriales con cerchas de concreto armado. Puentes Gra con capacidad hasta 100 toneladas.
Linderos del Edificio (indique clase de construccin y
Croquis de Ubicacin del Riesgo
ocupacin de cada lindero)
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
Nombre de los Bienes

Bienes por Asegurar y Coberturas

Valor Real Asegurable

Cimientos
Mobiliario
Edificacin
Maquinaria y Equipo Industrial o Comercial
Instalacin
Existencias
Suministros
Mejoras o Bienhechuras
M. 9230 (07-2015)

2 de 3

% Primer Riesgo Relativo/Absoluto

Nombre de la Cobertura

Lmites

BSICA (Incendio, Rayo, Explosin, Cada de Aeronaves, Agua

u otros agentes de extincin y Humo)

Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a

riesgo y las condiciones de la Pliza

Opcional
Motn, Disturbios Laborales y Daos Maliciosos

Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a

riesgo y las condiciones de la Pliza

Extensin de Cobertura

Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a

riesgo y las condiciones de la Pliza

Daos por agua

Inundacin
Segn modalidades indicadas en la declaracin de los Valores a
riesgo y las condiciones de la Pliza

Terremoto
Vidrios y Anuncios
Prdida de Renta Nro. de Meses: ___________
Prdidas Indirectas hasta un ___________%
Reconstruccin de Archivos
Honorarios de Arquitectos, Topgrafos e Ingenieros
Remocin de Escombros y Gastos de Limpieza
Bienes Refrigerados
Primera Prdida:

Relacin Detallada de Bienes

(Indique los Objetos Valiosos o de Arte con Valor Unitario superior a 10 U.T., Maquinarias y Equipos con su ubicacin y Vidrios, Anuncios y su ubicacin)

Descripcin / Ubicacin:

Suma Asegurada

Beneficiario

Nombre:

Otros Seguros Contra Incendio

Vigentes
Suma Asegurada

Compaa

Compaa

Nro. de C.I. o R.I.F.:

Vigencia

Pliza Nro.

Reclamaciones Anteriores Sobre el Bien

Monto Prdida
Fecha Ocurrencia

Pliza Nro.

Declaraciones del Solicitante

Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y
por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia
Organizada.
Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn detalle, hecho o
circunstancia con el propsito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intencin de cambiar su objeto.
Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda entendido que
la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotizacin de la Compaa.
Lugar y Fecha: ____________________________________________________ , _________ / _________ / _______________

Razn Social/ Apellidos y Nombres

Apellidos y Nombres:

Nro. de C.I. o R.I.F.

Intermediario
Cdigo:

Firma del Tomador

Firma del Asegurado

Firma

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N: 0429 de fecha 31 de enero de 2005
M. 9230 (07-2015)

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