Sesso Clnica

Silvia Romero Pinheiro

Servio de Gastro-Hepatologia
Hospital Universitrio Walter Cantdio

Servio de Gastro-Hepatologia

PROTOCOLO:
MANEJO DE PACIENTES ADULTOS
COM ASCITE DEVIDO A CIRROSE

Avaliao e Diagnstico
Anamnese

Investigar fatores de risco para doena heptica

Histria prvia de neoplasia, ICC ou tuberculose

Exame Fsico

Aproximadamente 1500 mL de lquido asctico devem
estar presentes para a deteco de macicez mvel

Outros dados do exame, referentes s doenas de
base, podem ajudar no diagnstico diferencial

Paracentese Abdominal
Indicaes:

Ascite de incio recente

Sinais ou suspeita de infeco

Cirrticos admitidos ao hospital
Contra-indicaes:

Coagulopatia grave com sinais de CIVD
Complicaes:

Raras - hematomas de parede abdominal,
hemoperitnio, peritonite por perfurao de ala.

Investigao Inicial do LA em
Ascite Cirrtica

Celularidade total e diferencial, protenas totais e
albumina e gradiente de albumina soro-ascite (SAAG).

Cultura (em frascos de hemocultura) e dipstick (fita)
para detectar neutrofilia.

Testes adicionais se suspeita de outras doenas:
glicose, LDH, amilase, citologia onctica, cultura para
tuberculose, ADA, triglicrides, uria e creatinina,
bilirrubinas, marcadores tumorais, imuno-histoqumica.

ASCITE

SAAG <1,1

SAAG >1,1

Hipertenso
porta

Hipertenso
porta

Citol onctica,
ADA, Amilase

Leucometria

Citol
onctica (+)

ADA

Amilase

Normais

Normal

Linfcitos

PMN >250

Considerar
neoplasia
ou indicar
laparoscopia

Considerar
tuberculose
ou indicar
laparoscopia

Ascite
pancretica

Laparoscopia

Protenas

Mistas
ADA e citol
onctica

PBE

TC/CPRE

Aumentadas

Normal/

Cardaca

Hepatopatia

Laparoscopia

Tratamento da
Ascite em Cirrticos
Medidas Comportamentais

Dieta:
- restrio de sdio (2 g/dia); se internado, at
<500 mg/dia;
- restrio hdrica somente se sdio srico
<120 125 mmol/L.
- abstinncia alcolica e aporte nutricional
adequado

Tratamento da
Ascite em Cirrticos
Tratamento Medicamentoso

Dose nica matinal de Espironolactona (100
mg) e Furosemida (40 mg)

Em pacientes com ascite mnima pode ser
usada apenas a espironolactona

Reavaliao a cada 3 a 5 dias

Ascite nono-complicada

Dieta Hiposs
Hipossdica + Diur
Diurticos

Monitorizar perda de peso

Inadequada

Excessiva

Na urin
urinrio de 24h ou
rela
relao Na/K urin
urinrio

Reduzir Diur
Diurticos

NaU >78 mmol ou

Na/KU >1

NaU <78 mmol ou

Na/KU <1

Aconselhar sobre dieta

Aumentar diur
diurticos
a cada 33-5 dias

Bom controle

Sem resposta ou
complica
complicaes da terapia

Manter restri
restrio de s
sdio
e reduzir diur
diurticos

Ascite refrat
refratria

Ascite Refratria:
Critrios Diagnsticos

Falha na resposta - perda mdia de peso <200

g/dia durante os ltimos 4 dias de tratamento intensivo

e excreo urinria de sdio <50 mmol/dia.

Presena de complicaes induzidos por

diurticos:
encefalopatia heptica, insuficincia
renal, hiponatremia, hipo ou hipercalemia.

Ascite Refratria:
Tratamento

Medicamentoso - manter diurticos se natriurese
>30mmol/dia

Transplante heptico

Paracentese - primeira linha em pacientes sem
excreo urinria de sdio (a cada 2 semanas).

Shunt peritoneovenoso - pacientes que no so

candidatos ao transplante, TIPS ou paracenteses

seriadas

TIPS - Shunt Portossistmico

Intra-Heptico Transjugular

Indicaes:

Pacientes que no toleram paracenteses de
repetio, com ascite loculada ou que requerem
mais de trs paracenteses por ms.

Contra-indicaes:

Encefalopatia heptica, Child-Pugh >11, doena
cardaca preexistente.

Bibliografia
1. Management of Adult Patients With Ascites
Due to Cirrhosis - AASLD PRACTICE
GUIDELINE - Hepatology, Vol.39, No.3,
March 2004
2. The Management of Ascites in Cirrhosis:
Report on the Consensus Conference of the
International Ascites Club - Hepatology,
Vol.38, No.3, July 2003

Caso Clnico
Data da Admisso: 19/11/2004

M.A.M.R, 26a, casada, natural e
procedente de Fortaleza, estudante

Q.P- olhos amarelados

Histria da Doena Atual

H um ms com histria de adinamia, mialgia,
colria e prurido cutneo generalizado, que se
associou aps 5 dias a ictercia progressiva e
diarria com 3-4 evacuaes dirias, lquidas,
esbranquiadas (acolia?), sem sangue ou muco.

Nega febre, dor abdominal, anorexia, nuseas,
vmitos, hematmese, melena ou perda de
peso.

Caso Clnico

HPP - hipertireoidismo diagnosticado em
setembro/2004. Nega internamentos, cirurgias
ou transfuses de sangue

HF - me portadora de hipertenso e diabetes

Hbitos - nega etilismo, tabagismo, uso de
drogas ilcitas.

Medicaes - suspenso tapazol h 20 dias
por aumento de bilirrubinas.

Exame Fsico

EGB, hidratada, orientada, ictrica +++/4+

FC: 104bpm FR: 16 irpm PA: 130 x 80

Tireide aumentada difusamente, superfcie
regular, consistncia elstica, sem ndulos
palpveis

ACP: sem alteraes.

ABD: flcido,indolor palpao superficial e
profunda, RHA +, traube livre, fgado e bao
no palpveis.

Pele: quente e mida, com presena de
escoriaes

Exames da admisso
TGO/TGP
TAP/INR
GGT
FA
BT
BD/BI
Hb
leuc
Plaq

24/23
100%/ 0,94
26
380 (LSN-250)
59
33/26
11
5.600
501.000

US de abdome

Ausncia de
dilataes intra- e
extra-hepticas

Vescula atrfica
com presena de
clculos

US de abdome

Fgado com contornos
e ecogenicidade
normais, com ndulo
em lobo direito,
adjacente ao
infundbulo da
vescula, com fino halo
hipoecico, medindo
2,6 X 2,0 cm.

Evoluo Clnica

Mantida suspenso de tapazol

Iniciado questran para o prurido

Evoluo Clnica

TSH - < 0,03

T4L -3,2
-fetoproteina - 2,67
HbsAg - neg
anti-HbsAg - neg
Anti-HBcIgG - positivo
anti-HBcIgM -neg
Anti-HCV - neg

Evoluo Laboratorial
Suspenso
tapazol
19/10/04

12/11/04

23/11/04

29/11/04

13/12/04

12/05/06

TGO

23

47

54

79

55

14

TGP

24

32

35

67

59

12

17,9
11,9/6

6,4
4/2,4

0,35
0,1/0,25

BT
59
35,3
42,7
BD/BI 33,8/25,3 25,4/9,8 31,4/111,3
GGT

26

28

18

34

27

40

FA

380

388

286

243

262

120

Anti-mitocondria- 1/160

Evoluo Laboratorial
Suspenso
tapazol

bipsia

19/10/04

12/11/04

23/11/04

29/11/04

13/12/04

12/05/06

TGO

23

47

54

79

55

14

TGP

24

32

35

67

59

12

17,9
11,9/6

6,4
4/2,4

0,35
0,1/0,25

BT
59
35,3
42,7
BD/BI 33,8/25,3 25,4/9,8 31,4/111,3
GGT

26

28

18

34

27

40

FA

380

388

286

243

262

120

Anti-mitocndria- 1/160

Bipsia

Evoluo Laboratorial
Suspenso
tapazol

bipsia

19/10/04

12/11/04

23/11/04

29/11/04

13/12/04

12/05/06

TGO

23

47

54

79

55

14

TGP

24

32

35

67

59

12

17,9
11,9/6

6,4
4/2,4

0,35
0,1/0,25

BT
59
35,3
42,7
BD/BI 33,8/25,3 25,4/9,8 31,4/111,3
GGT

26

28

18

34

27

40

FA

380

388

286

243

262

120

Anti-mitocndria- 1/160

Evoluo Laboratorial
Bilirrubinas Totais
59

35

42

Bi
Bipsia
Hep
Heptica

17,9

0,3
12
/0
5/
06

13
/1 2
/0
4

29
/1 1
/0
4

23
/1
1/
04

6,4

12
/1
1/ 0
4

70
60
50
40
30
20
10
0

19
/1
0/ 0
4

Bilirrubinas (mg/dL)

Suspenso
Tapazol

Leso Heptica Induzida

por Drogas (LHID)

Importncia da Leso
Heptica por Drogas

>300 drogas esto relacionadas com leso heptica

A incidncia de 1/10.000 nas drogas fortemente
relacionadas com leso heptica.

Corresponde a 5% das causas de hepatite aguda ou
ictercia.

Importante causa de hepatite fulminante (>50% nos EUA)

10-40% dos casos de hepatite com necessidade de
hospitalizao
Schiff`s, 2007

Importncia da Leso
Heptica por Drogas

A freqncia da hepatotoxicidade varia em funo de vrios
fatores.

Um agente pode causar mais de um tipo de leso heptica.

Responsabilidade tica

O diagnstico precoce pode evitar progresso da doena e
desfechos desfavorveis

Conhecimentos restritos dos mecanismos de ao
dificultam a preveno.
Schiff`s, 2007

Patognese

A metabolizaco da maioria das drogas se faz por oxidao
(citocromo p450) e conjugao (glutationa) no parnquima
heptico.

A maioria das LHID decorre da produo excessiva ou
inativao incompleta de metablitos txicos.

Leso heptica do parnquima ativao de clulas
imunes produo de mediadores pr-inflamatrios e/ou
reao imune contra antgenos associado a drogas

Dois mecanismos principais: toxicidade intrnseca e
idiossincrtica
AAPSJ, 2006;8(1):48-53

Patognese

Toxicidade Intrnseca

Toxicidade previsvel

Reproduzvel em modelos experimentais

Dose-dependente

Exemplos: paracetamol, ciclofosfamida,
metrotrexate, etanol.

Toxicidade Idiossincrtica

Ocorre em indivduos susceptveis

Efeito hepatotxico imprevisvel

No reproduzvel em modelos
experimentais

Dose-independente

Mediada por mecanismos imunolgicos
de hipersensibilidade e formao de
anticorpos contra antgenos das drogas

Manifestaes Clnicas

Alteraes inespecficas dos testes hepticos

Colestase, hepatite aguda

Insuficincia heptica aguda

Manifestaes menos comuns

obstruo do fluxo venoso, hiperplasia nodular regenerativa,hepatite
crnica simulando auto-imune, tumores benignos, NASH, cirrose

Apresentao Clnica

Formas mais comuns: hepatite aguda,
colesttica ou mista
Hepatocelular

Colesttica

ALT >2x LSN

FA >2x LSN

ALT/FA >5

ALT/FA <5

Inflamao e necrose celular

com abundncia de eosinfilos

Colestase, dilatao ou
diminuio de ductos biliares.
Pouca inflamao e necrose


Principais
drogas
associadas
leso
hepatocelular
e colesttica

Hepatocelular

Colesttica

cido valprico
Propiltiouracil

Amitriptilina
Anfotericina

Ampicilina
Paracetamol
Ciclofosfamida
Dapsona
Diclofenaco
Enalapril

Carbamazepina
Azatioprina
Ciclosporina
ACO
Diltiazem
Fluconazol

Metrotrexate

Tetraciclina

Isoniazida

Indometacina

Ranitidina

Nifedipina

Oxacilina

Naproxeno

Metildopa

Penicilamida

Diagnstico Presuntivo

Suspeita clnica

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Tempo X causalidade
Manifestaes extra-hepticas
Excluso de outras causas de leso heptica
Bipsia sugestiva
Potencial hepatotxico da droga
Testes diagnsticos especficos
World J Gastroenterol 2007;13:329-339

Diagnstico Presuntivo
1) Tempo X causalidade
Hepatocelular

Colesttica

Incompatvel

Antes da introduo ou > 15

dias aps retirada

Antes da introduo ou > 30

dias aps retirada

Sugestivo

5-90 dias aps 1 TTO ou 1-15

dias de TTO subsequentes

5-90 dias aps 1 TTO ou 1-90

dias de TTO subsequentes

Compatvel

<5 ou > 90 dias aps 1 TTO

>15 dias de TTO subsequentes
< 15 dias aps interrupo de
TTO

<5 ou >90 dias aps 1 TTO

>90 dias de TTO subsequentes
< 30 dias aps interrupo de
TTO

Diagnstico Presuntivo
1) Tempo X causalidade (aps interrupo)
Hepatocelular

Colestase

Sugestivo

Reduo > 50%, em menos

de 8 dias

Reduo > 50%, em menos

de 180 dias

Compatvel

Reduo > 50%, em menos

de 30 dias

Reduo <50%, em menos

de 180 dias

Inconclusivo

Sem interrupo ou
Reduo > 50% aps 30 dias

Sem interrupo ou
estabilizao enzimtica

Contrrio

Elevao ou reduo < 50%

aps 30 dias

Diagnstico Presuntivo
1) Tempo X causalidade (reintroduo da droga)
Hepatocelular

Colesttica

Positiva

Duplicao de ALT com o

medicamento isolado

Duplicao de FA ou BT com o
medicamento isolado

Compatvel

Duplicao de ALT com os

medicamentos associado
inicialmente

Duplicao de FA ou BT com
os medicamentos associado
inicialmente

Negativa

Ausncia de aumento de ALT,

com o mesmo esquema
teraputico anterior

Ausncia de aumento de FA ou
BT, com o mesmo esquema
teraputico anterior

Gastroenterol Clin Biol 2000;137:1052-91

Diagnstico Presuntivo
2) Manifestaes extra-hepticas
Sintomas
inespecficos

Febre, faringite, adinamia, cefalia,

edema periorbitrio, otalgia,
lceras orais, rinorria

Manifestaes
cutneas

Rash, eritema multiforme, StevensJohnson

Outras

Nefrite, miosite, linfadenopatia,

artrite

Exames
laboratoriais

Linfcitos atpicos, eosinofilia,

trombocitopenia, neutropenia ou
neutrofilia

Diagnstico Presuntivo
3) Excluso de causas mais comuns

Hepatites virais
Outros agentes infecciosos- CMV, Epstein-Barr, HIV,
Herpes
Hepatite auto-imune
Obstruo biliar
Desordens metablicas - Wilson, 1-antitripsina,
fatores de risco para NASH
Doenas vasculares, histria de hipotenso ou
descompensao cardaca recente
Etilismo
Metstase heptica, linfoma

Diagnstico Presuntivo
4) Bipsia heptica

No h padro histolgico especfico

Indicaes:

pacientes com doena heptica de base, caracterizar padro
histolgico de droga nunca descrita como hepatotxica,
hepatotoxicidade grave ou crnica, incriminar medicao
especfica.

World J Gastroenterol 2007;13:329-339

Diagnstico Presuntivo
4) Bipsia heptica

Padro misto - hepatoctico e colesttico

Hepatite com esteatose microvesicular

Granulomas

Predomnio de neutrfilos e eosinfilos

Leses necrticas

Esteatohepatite
World J Gastroenterol 2007;13:329-339

Diagnstico Presuntivo
5) Potencial hepatotxico da droga

Hepatotoxicidade descrita na literatura

Tipo de leso causada por droga
especfica

Hepatotoxicidade por
Metimazol

Freqncia de hepatotoxicidade por
drogas anti-tireoidianas de 0,5%

Ocorre raramente com o metimazol

Padro colesttico ou misto
J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1727-1733
J Gastroenterol Hepatol 1996;8:287-288

Diagnstico Presuntivo
6) Testes diagnsticos especficos

No so validados na prtica clnica

Especficos para cada droga

anti-CYP 2E1 para halotano

Tratamento

Diagnstico precoce e suspenso da
medicao

Internao - vmitos freqentes, ictercia
grave, sintomas ou alteraes laboratoriais de
insuficincia heptica

Lavagem gstrica: paracetamol, metais

Tratamento

Antdoto especfico - N-acetilcistena

Corticide - LHID associada a vasculite,
hepatite crnica ou dvida diagnstica com
HAI

cido ursodeoxiclico - colestase prolongada
Dig Dis Sci 1996;41:2219-2219
Gastroenterol Hepatol 2000;12:365-368