medigraphic

Artemisa
en lnea

Artculo original
REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.

Vol. 69, Nm. 4

Oct.-Dic. 2006
pp 205 - 211

Correlacin morfolgica del pterigin

y su evolucin clnica
Karla Paola Garca Carmona,* Mnica B Romero Guadarrama,**
Marco Antonio Rodrguez Florido,** Guadalupe Tenorio*
RESUMEN
El pterigin es una proliferacin fibrovascular del tejido conjuntival que crece desde la conjuntiva bulbar hacia la
crnea. Objetivo: Determinar las caractersticas histolgicas y de inmunohistoqumica (CD117) del pterigin y
correlacionar dichos hallazgos con la evolucin. Mtodo: Estudio observacional, descriptivo, prospectivo y
transversal. Se estudiaron las caractersticas histolgicas y de inmunohistoqumica de los especmenes de pterigin desde agosto de 2005 a febrero de 2006, en el Hospital General de Mxico. A todos los pacientes se les
efectu examen oftalmolgico completo e historia clnica. Se determin el tipo morfolgico (angiomatoso, fibroso o
mixto). Para el estudio inmunohistoqumico, se utiliz el anticuerpo especfico para membrana de mastocito (anti
CD117). Se efectu seguimiento clnico a tres meses de evolucin, buscando recidiva del pterigin. Resultados:
Se valoraron 43 especmenes quirrgicos de pterigin en un lapso de seis meses, incluyendo 35 para el estudio.
Las edades fueron de 23 a 70 aos con una media de 49.02 aos. Los tipos histolgicos fueron 14 de tipo angiomatoso (40%), 11 de tipo fibroso (31.5%) y 10 (28.5%) de tipo mixto. La presencia estimativa de mastocitos fue:
cuatro con abundantes mastocitos, cuatro con moderada cantidad; siete presentaron escasos mastocitos y en
20 no se demostraron mastocitos. Con inmunohistoqumica, en 24 (68.57%) se demostr la presencia de mastocitos, y en 11 (31.42%) no se demostraron mastocitos. Se encontraron 21 (60%) con metaplasia glandular. En el
seguimiento clnico, 22 no recidivaron, ocho recidivaron y cinco tuvieron falta de seguimiento. Conclusiones: El
tipo morfolgico ms comn en este estudio fue el angiomatoso (40%). No hubo diferencia entre la recidiva del
pterigin y la presencia y cantidad de mastocitos. Un hallazgo importante no descrito en la literatura consultada
es la presencia de metaplasia glandular observada en 60% de los especmenes quirrgicos de esta serie. El anticuerpo anti CD117 es til porque hace evidente la presencia de mastocitos en los estudios histolgicos.
Palabras clave: Pterigin, metaplasia glandular, pterigin recidivante, mastocitos, anti CD117.

ABSTRACT
Pterygium is a fibrovascular proliferation of the conjunctival tissue, that grows from the interpalpebral conjunctiva into the
cornea. Objective: determinate the histological and immunohistochemical (CD-117) characteristics of pterygium and
correlate these findings with the clinical evolution. Methods: this is an observational, descriptive, prospective and
transversal study. The specimens of pterygium were studied from August 2005 to February 2006 on the Hospital General de Mexico. All patients had ophthalmologic clinical studies. The morphologic types were determinated like angiomatous, fibrous and mixed. For the immunohistochemical study we used mast cells specific antibody (anti CD-117) Clinical cases were followed during 3 months after the surgery. Results: For 43 specimens of pterygium during 6 months,
we included 35 for this study. The ages were from 23 to 70 years old, mean 49 years old. The histological results were
angiomatous 14 (40%), fibrous 11 (31.5%) and mixes 10 (28.5%). Estimation presence of mast cells was abundant (4),
moderate (4) a few (7) and not observed on 20. The immunohistochemical studies showed the presence of mast cells
on 24 (68.6%) and 11 (31.4%) negative. We found glandular metaplasia on 21 (61%) specimens of pterygium. The
clinical following on 22 (63%) patients had not recurrence, 8 (22.8%) with recurrence and 5 (14.3%) were incomplete.
Conclusions: the most common morphological type was the angiomatous (40%), there was no difference between
relapse pterygium and presence of mast cells. An important finding was glandular metaplasia, not reported earlier. Anti
CD-117 antibody is useful because it made evident the presence of mast cells in the histological studies.

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Key words: Mast cells, glandular metaplasia, pterygium, anti CD 117.

* Servicio de Oftalmologa, Hospital General de Mxico (HGM).

** Servicio de Patologa, HGM.

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Garca CKP et al. Correlacin morfolgica del pterigin y su evolucin clnica

INTRODUCCIN
El pterigin es una proliferacin fibrovascular del
tejido conjuntival que crece desde la conjuntiva
bulbar hacia la crnea. Recibe su nombre por su
aspecto (una pequea ala), es normalmente triangular, con su base localizada en la periferia y el
pex invade la crnea. Normalmente se hallan en
el rea interpalpebral nasal. El pterigin puede ser
unipolar (slo afecta una parte) o bipolar, cuando
afecta tanto la parte temporal como la nasal. Pueden ser unilaterales o bilaterales1 y constan de tres
reas: la cabeza, el cuello y el cuerpo. La cabeza
es un rea griscea, plana y avascular situada en
el pex. En el borde anterior de la cabeza del pterigin, se aprecia una lnea de hierro pigmentada epitelial, llamada lnea de Stocker. El cuello conecta la
cabeza y el cuerpo, donde se hallan finos neovasos
incipientes. El cuerpo se localiza en la conjuntiva
bulbar con vasos que son rectos y radiales respecto al pex. La actividad del pterigin afecta el tratamiento que el cirujano decida emplear. Entre los
signos de actividad destaca la presencia de pequeas
opacidades grisceas en la membrana de BowSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
man que se anteponen a la cabeza, las llamadas
islas
de Fuchs que,FDP
con el tiempo, se multiplican y
:ROP ODAROBALE
la protuberancia progresa hacia el centro de la crnea.
Tambin
son signos de actividad: mayor vasVC ED
AS, CIDEMIHPARG
cularizacin, congestin, falta de transparencia y
manchas
en el epitelio corneal.
ARAP
En 1997, Tan D y asociados2 clasificaron morfolgicamente
elARUTARETIL
pterigin en tres
categoras: atrfico,
ACIDMOIB
:CIHPARGIDEM
carnoso e intermedio y propusieron que la morfologa
y su carnosidad son factores de riesgo para su recidiva posquirrgica.
El pterigin se clasifica bajo la categora de las
degeneraciones corneales no involutivas. En los estudios sobre alteraciones ultraestructurales, se considera una alteracin inflamatoria y proliferativa de la
superficie ocular.3 Coroneo y colaboradores1 plantearon que las clulas madre limbares se modifican con
exposicin crnica a la luz ultravioleta, por lo que
hay una rotura de la barrera limbar que causa la invasin conjuntival del epitelio corneal. Otro mecanismo
mencionado es una reaccin de hipersensibilidad tipo
I a elementos irritantes exgenos (polvo, viento, etctera) asociada a inflamacin local que causa incremento en la produccin de IgE.4 Un estudio reciente5
muestra una asociacin entre una pelcula lagrimal
inestable y el inicio de un pterigin. En otras investigaciones,6-9 se ha descubierto que hay sobreproduccin de ciertas metaloproteinasas de la matriz extra-

celular (MMP) debido a una estimulacin inflamatoria

de interleucinas y de factores de necrosis tumoral.
La exposicin a la luz ultravioleta (240 a 400 nm) es
un factor importante en el desarrollo del pterigin; sin
embargo, existen otros, como productos qumicos,
viento, polvo y polen, que tambin contribuyen a su
desarrollo.10 Hay estudios que han demostrado expresin anormal del gen p53 en el epitelio del pterigin
condiciona un crecimiento desordenado ms que una
degeneracin.11,12
Histolgicamente, el pterigin se ha dividido en
tres tipos: 1) angiomatoso, en el cual el estroma contiene un nmero significativo de canales vasculares
con edema en el espacio intervascular; 2) fibroso, en
el estroma presenta fibrosis de forma predominante
con pocos elementos vasculares y 3) mixto, el cual
contiene ambos elementos.13
Mediante inmunohistoqumica con anticuerpos
contra triptasa para mastocito, se ha observado incremento de stos en el pterigin en comparacin
con tejido normal de la conjuntiva. 14 El mastocito
puede ser un factor en su patognesis y tener un papel importante en la hipersensibilidad tipo I.
Las propiedades biolgicas de los mastocitos incluyen la liberacin de productos altamente txicos,
como la protena bsica mayor (PBM), la protena catinica eosinoflica (PCE) y radicales libres de oxgeno, eicosanoides, citocinas con patrn Th2 y factores
de crecimiento que inducen el desprendimiento de
las clulas epiteliales y aumento de la permeabilidad
vascular.15 En el ojo humano hay cinco millones de
mastocitos; de los cuales existen dos tipos de
acuerdo con la composicin de proteasa neutral. Los
MCt que contienen triptasa y que se encuentran en
conjuntivitis estacional alrgica y los MCtc que contienen triptasa cinasa y se hallan en queratoconjuntivitis alrgica; en los ojos sanos se encuentran en
sustancia propia y en estado alrgico en capas ms
superficiales.
El epitelio superficial puede ser normal o ligeramente displsico. En la cabeza del pterigin se encuentran fibroblastos de la sustancia propia, que estn daados actnicamente y que producen fibras
elsticas de neoformacin.16 Junto con la produccin
de las fibras elsticas y de colgeno anormales, tambin se invade el subepitelio corneal y la membrana
de Bowman. Dushku y asociados,8 utilizando tinciones inmunohistoqumicas, demostraron que las clulas limbares alteradas del pterigin producan ciertos
tipos de metaloproteinasas de la matriz extracelular
que son las encargadas de la disolucin del colgeno
fibrilar de la membrana de Bowman.

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Garca CKP et al. Correlacin morfolgica del pterigin y su evolucin clnica

El objetivo del presente trabajo fue determinar las

caractersticas histolgicas y de inmunohistoqumica
(CD-117) de los especmenes quirrgicos de reseccin de pterigin de agosto 2005 a febrero de 2006 y
correlacionar estos hallazgos con la evolucin clnica
(recidiva).
MATERIAL Y MTODOS
Se hizo un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal con los especmenes quirrgicos de reseccin de pterigin del periodo agosto de

2005 a febrero de 2006 del Hospital General de Mxico. A todos los pacientes se les realiz examen oftalmolgico completo e historia clnica y todos firmaron carta de consentimiento informado sobre la ciruga de pterigin.
Criterios de inclusin: Pacientes con diagnstico
de pterigin que firmaron la hoja de consentimiento
para la reseccin de pterigin. Criterios de exclusin:
Pacientes que no firmaron la hoja de consentimiento
informado para la ciruga, sujetos con enfermedades
sistmicas de la colgena, enfermos con conjuntivitis
alrgica o atpica y pacientes con otra enfermedad

Cuadro I. Total de pacientes con reseccin de pterigin y sus hallazgos histolgicos e inmunohistoqumicos.
Nmero
de caso

Sexo

Edad
(aos)

Tipo
histolgico

Triptasa
CD117

Metaplasia
glandular

Recidiva

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Femenino
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Masculino

68
50
60
69
56
47
56
43
58
63
56
48
40
41
38
46
51
68
36
51
43
45
48
48
70
23
43
58
43
52
45
33
47
30
43

Angiomatoso
Angiomatoso
Angiomatoso
Angiomatoso
Mixto
Angiomatoso
Angiomatoso
Angiomatoso
Fibroso
Angiomatoso
Fibroso
Fibroso
Mixto
Fibroso
Fibroso
Fibroso
Angiomatoso
Fibroso
Mixto
Angiomatoso
Fibroso
Mixto
Mixto
Mixto
Mixto
Fibroso
Mixto
Fibroso
Mixto
Mixto
Fibroso
Angiomatoso
Angiomatoso
Angiomatoso
Angiomatoso

Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo

No
No
No
No
Presente
Presente
Presente
Presente
No
No
Presente
No
Presente
Presente
Presente
Presente
No
Presente
Presente
No
No
Presente
No
Presente
Presente
Presente
No
Presente
No
Presente
No
Presente
Presente
Presente
Presente

3
1
0
0
2
1
3
3
0
2
0
0
2
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
2
0
1
1
0
0

No
No
No
No
Incompleto
Incompleto
No
S
S
S
No
No
No
No
No
S
No
No
Incompleto
No
Incompleto
No
No
No
No
Incompleto
S
S
No
No
No
S
No
S
No

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M = Valoracin estimativa de mastocitos. 3: abundante, 2: moderada, 1: escasa, 0: ninguna.

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Figura 1. Corte histolgico de pterigin angiomatoso con metaplasia glandular (a). (HE, 40X)

de la conjuntiva o ciruga ocular previa. Criterios de

eliminacin: Espcimen quirrgico sin epitelio de revestimiento.
Se determin el tipo morfolgico clasificado como
angiomatoso, fibroso y mixto, dependiendo de los
elementos
que predominaran, vasculares, fibrosis o
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
ambos. La determinacin en forma estimativa de la
presencia
o ausenciaFDP
de mastocitos con valor de una
:ROP ODAROBALE
cruz (escasa), dos cruces (moderada) y tres cruces
(abundantes)
y su determinacin por inmunohistoquVC ED AS, CIDEMIHPARG
mica (CD 117).
Las cirugas fueron efectuadas por diferentes mARAP
dicos del Servicio de Oftalmologa del Hospital General
de Mxico
con la siguiente
tcnica: se aplic
ACIDMOIB
ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
anestesia tpica y subconjuntival (lidocana 2% con
epinefrina en concentracin 1:10,000). Se disec el
pex del pterigin desde la crnea al limbo con bistur del nmero 15, el cuerpo del pterigin se cort con
tijera de Wescott. Los tejidos epiescleral y Tenon
fueron removidos tanto como fue posible, teniendo
precaucin de no daar los msculos adyacentes,
quedando la esclera denudada, la cual se cubri mediante cierre primario, injerto con membrana amnitica o autoinjerto de conjuntiva limbal.
Los especmenes quirrgicos se fijaron con formaldehdo al 10% durante 24 horas y fueron procesados de la siguiente manera:
Se incluyeron en parafina y se efectuaron cortes
histolgicos de cuatro micras para teirlos con hematoxilina-eosina y cido perydico de Schiff, para su
observacin histolgica por mdico patlogo. Se revisaron las laminillas y se clasificaron en: angiomatoso, fibroso o mixto, se hizo cuantificacin de mastocitos, y se determin la presencia o ausencia de epi-

Figura 2. Pterigin mixto, epitelio (a) y metaplasia glandular

(b). (HE, 10X).

Figura 3. Pterigin fibroso con epitelio. (HE, 40X).

telio, con o sin metaplasia glandular. A las muestras

que presentaron epitelio, se les realiz estudio inmunohistoqumico con CD117 (anticuerpo primario de
membrana para mastocito).
Inmunohistoqumica. La tcnica utilizada en inmunohistoqumica fue la estreptoavidina-biotina, en la que
inicialmente se desparafin el tejido, se inhibi la peroxidasa endgena con metanol y agua oxigenada, se
lav y pas a solucin buffer (fosfato salino). Se incub
el tejido en suero normal de carnero, se decant y se
incub el anticuerpo primario por 18 horas a 4 oC y se
lav con solucin buffer (fosfato salino). Se coloc el
anticuerpo secundario, marcado con biotina y se lav
con solucin buffer, se revel con diamino-bencidina.
Se lav con agua corriente y se contrast con hematoxilina de Hill, se lav, deshidrat, se pas a xilol y se
montaron las laminillas correspondientes de cada caso.

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El anticuerpo monoclonal primario especfico para

mastocito anti CD117 fue de la firma comercial Dako
LABS Kit (Dako Corporation Calif) a una concentracin 1:50.
Con los resultados obtenidos se sigui clnicamente a los pacientes durante tres meses de evolucin buscando recidiva.
RESULTADOS
Se valoraron 43 especmenes quirrgicos de pterigin en un lapso de seis meses, de los cuales 35
presentaron epitelio til para el estudio histopatolgico (Cuadro I). Las edades fueron 23 a 70 aos (media: 49.02 aos). La mayora fueron pacientes del
sexo femenino: 24 (68.5%). En la clasificacin del
tipo histolgico de los 35 casos de pterigin, 14
(40%) fueron de tipo angiomatoso, 11 (31.5%) de tipo
fibroso y 10 (28.5%) mixtos. La valoracin estimativa
de la cantidad de mastocitos obtuvo los siguientes
resultados: cuatro presentaron abundantes mastocitos (tres angiomatosos y uno mixto); cuatro moderada cantidad (uno angiomatoso y tres mixtos); siete
presentaron escasos (cinco angiomatosos, uno fibroso y uno mixto). Finalmente, en 20 especmenes no
se demostr mastocitos en la valoracin estimativa,
de los cuales cinco fueron angiomatosos, 10 fibrosos
y cinco mixtos (Cuadro II) (Figuras 1 a 3).

Figura 4. Pterigin con CD117 negativo (10X).

Cuadro II. Valoracin estimativa de la

cantidad de mastocitos mediante microscopia de luz.
Angiomatoso
Abundante
Moderado
Escasos
Ninguno
Total

Fibroso

Mixto

Total

3
1
5
5

1
10

1
3
1
5

4
4
7
20

14

11

10

35

Cuadro III. Correlacin del tipo histolgico de pterigin y la

presencia de mastocitos (CD117) mediante inmunohistoqumica.

Angiomatoso
Fibroso
Mixto

Con el marcador de mastocitos (CD 117) en 24

(68.57%) fue positivo, de los cuales 11 fueron tipo
angiomatoso, seis fibroso y siete mixto. Los negativos fueron 11 (31.42%), tres fueron angiomatosos, cinco fibrosos y tres mixtos (Cuadro III) (Figuras 4 y 5).
De los 35 especmenes quirrgicos con epitelio
se encontraron 21 (60%) con metaplasia glandular; de stos, 14 fueron CD 117 positivos y siete
negativos.
Con respecto a los datos de recidiva de los 35
pterigiones se encontr lo siguiente: 22 (62.85%) no
presentaron recidiva, ocho (22.85%) tuvieron recidiva y en cinco casos (14.28%) no se determin que
hubiera recidiva porque esto no se especific en el
expediente clnico. De los 22 que no registraron recidiva, nueve fueron angiomatosos, seis fibrosos y

edigraphic.com

CD117
Tipo
histolgico

Figura 5. Pterigin con reaccin positiva a CD117 sealando el

mastocito.

Positivo

Negativo

Total

11
6
7

3
5
3

14
11
10

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Cuadro IV. Relacin de recidiva con

los hallazgos citoinmunohistoqumicos.
Recidiva
No
S
Incompleto
Total

Angiomatoso

Fibroso

Mixto

Total

9
4
1

6
3
2

7
1
2

22
8
5

14

11

10

35

siete mixtos; 14 (63.63%) fueron positivos para

CD117 y ocho (36.37%) negativos (Cuadro IV).
De los ocho pacientes con recidiva, cuatro fueron
angiomatosos, tres fibrosos y uno mixto; en la reaccin CD117, cinco (62.5%) fueron positivos y tres
(37.5%) negativos.
DISCUSIN
El presente estudio es un anlisis prospectivo, transversal y observacional de 35 especmenes quirrgicos de pterigin. Las edades fueron de 23 a 70 aos
con
media de 49.02 aos en el momento del diagnsSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
tico. La etiopatognesis no se conoce con exactitud;
sin
embargo,
la luz ultravioleta
es uno de los factores
:ROP
ODAROBALE
FDP
ms importantes. Se ha reportado mayor tendencia
en
pero en este estudio el sexo femenino
VC hombres,
ED AS, CIDEMIHPARG
fue el ms afectado. El 75% fue angiomatoso, es decir
que la actividad inflamatoria probablemente se reARAP
laciona con angiognesis.
Como se ha
descrito,13 las
funciones de los masACIDMOIB
ARUTARETIL
:CIHPARGIDEM
tocitos presentes en el pterigin indican un proceso
inflamatorio crnico, una reaccin de hipersensibilidad tipo I y tipo IV.17 Hay cinco millones de mastocitos en el ojo humano, principalmente en la matriz y
en epitelio de los procesos alrgicos.11,17 En este trabajo, el estudio de inmunohitoqumica aport datos,
pues en la valoracin estimativa 43% de los casos
demostr mastocitos y, al utilizar el anticuerpo
CD117, 68.57% fueron positivos, lo que indica una
participacin importante de los mastocitos en la patologa del pterigin. Por lo anterior, el CD117 es ideal
para valorar la presencia significativa de mastocitos
en la conjuntiva.
Un hallazgo morfolgico no reportado en la literatura consultada fue la metaplasia glandular. Al encontrar un porcentaje alto de esta metaplasia (60%),
pensamos que dichos cambios estn relacionados a
la proteccin ocular con incremento en el nmero de
clulas caliciformes y, como consecuencia, aumento
de la secrecin mucosa en la pelcula lagrimal.

Solomon,18 en una revisin sobre las terapias potenciales de tipo mdico y no quirrgico del pterigin,
refiere que hay un gen involucrado en los cambios
histolgicos del pterigin, responsable de la expresin de un factor de crecimiento relacionado con la
insulina p3 (IGFHP3) y que la falta de regulacin de
este factor tiene una fuerte correlacin con la presencia de metaplasia, displasia y finalmente cncer;
este factor regula la proliferacin celular como ocurre
en el pterigin. Otra probable etiologa del pterigin
son las mutaciones en la expresin del gen p53 secundarias a la radiacin ultravioleta B que tiene la
funcin de la apoptosis en las clulas epiteliales limbares del pterigin, tumores y pingucula.8 La recidiva es la complicacin ms comn de la escisin quirrgica del pterigin; el tiempo ptimo de seguimiento
es un ao despus de la reseccin del pterigin primario, lo cual no se puede explicar con la simple exposicin a los rayos ultravioleta, por lo que se han
propuesto otras teoras.19
En el presente estudio, 62% de los casos no registr recidiva, aunque slo se evaluaron tres meses
y puede existir la posibilidad que con tiempo de seguimiento ms largo (un ao) esta complicacin se
presente en mayor proporcin. De los ocho pacientes
que registraron recidiva, 50% son tipo angiomatoso,
37.5% fibrosos y 12.5% mixtos; en la reaccin inmunohistoquimica CD117, 62.5% fueron positivos y
37.5% negativos. Es probable que la presencia de
mastocitos influya en los cambios estructurales de
crecimiento y de recidiva del pterigin, estimulando
la liberacin de factores de crecimiento y citocinas.
En conclusin, el tipo morfolgico ms comn de
pterigin en nuestros pacientes fue el angiomatoso
(40%). No existi diferencia entre la recidiva y la presencia y cantidad de mastocitos. La presencia de
metaplasia glandular (60%) de los especmenes estudiados fue un hallazgo histolgico no reportado en la
bibliografa consultada. Finalmente, utilizar anti
CD117 es de utilidad, pues hace evidente la presencia de mastocitos en los cortes histolgicos.

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Correspondencia:
Dra. Karla Garca Carmona
Hospital General de Mxico
Servicio de Oftalmologa
Dr. Balmis nm. 148
06726 Mxico, D.F.

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Rev Med Hosp Gen Mex 2006; 69 (4): 205-211

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