CLASE N 1

FECHA: 16/11/2009. Da Lunes

Prof. SULMARYS CARABALLO

MALABSORCIN INTESTINAL Y SNDROME DIARREICO

Prof: Las clases slo son una gua y por ende tienen que revisar los libros para
aclarar cualquier duda
Qu es digestin? Es la degradacin o hidrlisis de aquellos alimentos o de
aquellas sustancias mucho ms grandes, en molculas o partculas ms pequeas para que
puedan ser absorbidas.
EJEMPLO: nosotros comemos las protenas; y se llaman as hasta tanto no sean
degradadas o hidrolizadas a aminocidos y es de esta forma como las vamos a absorber; la
digestin comienza desde el estmago; cuando ste por el cido clorhdrico comienza un
fenmeno de barrido y as la hidrlisis de esas partculas grandes que nosotros ingerimos.
En la dieta estamos ingiriendo protenas, carbohidratos y grasas; y cada uno de estos
nutrientes tienen que; en la medida; ser absorbidos para que todos los elementos se puedan
metabolizar como est previsto. Ya que si un nio tiene alteracin en la absorcin de las
protenas, en la absorcin del calcio o en la del hierro, por supuesto que su desarrollo, su
nutricin y su crecimiento no va ser el adecuado.
Debemos tener en cuenta que el intestino delgado y grueso tienen una gran longitud
y magnitud; y es precisamente en el Intestino Delgado donde se va a absorber la mayor
cantidad de nutrientes. Como ya saben est constitudo por el duodeno, yeyuno e leon; y en
cada una se va absorber cierta parte de protenas, carbohidratos y grasas. Es por esto que
sta parte del intestino tiene que estar indemne; ya que cualquier cambio; que provoque una
alteracin de la absorcin de los nutrientes conlleva a un Sndrome de Malabsorcin.
Malabsorcin Intestinal: son las alteraciones en los procesos de digestin y/o absorcin
presente entre la ingestin de los alimentos; desde el mismo momento que se comienza a
ingerir la dieta y la llegada de los componentes nutricionales especficos a la circulacin.
Cundo ocurre la absorcin? En el momento que las molculas ya estn transformadas en
partculas mucho ms pequeas atraviesan los enterocitos y luego van a la circulacin
general.
De qu forma se absorben esos nutrientes en los enterocitos? Difusin pasiva, transporte
activo, difusin facilitada, etc.
Fases de la absorcin:
1

Fase luminal: es aquella que se da en la luz del tubo intestinal.

Es aqu donde ocurre la digestin mediante enzimas pancreticas y cidos
biliares. El pncreas tiene funciones endocrinas y funciones exocrinas; sintetiza
enzimas como la Lipasa y la Colipasa que van a jugar un papel muy importante en

la digestin; principalmente de las grasas. Por otra parte; las sales biliares (vienen
de la vescula biliar; donde se encontraban condensadas o acumuladas). Una vez
que el alimento llega al intestino delgado hay un estmulo dado principalmente por
enzimas denominadas; Secretina y Colecistocinina; para que el pncreas sintetice y
libere sus enzimas a nivel del intestino delgado y para que la vescula biliar libere
las sales biliares; que a su vez provienen del hgado a partir del colesterol.
Entonces a partir del colesterol un hgado sano es capaz de sintetizar las
sales biliares; las cuales van a llegar al intestino delgado y son ellas las responsables
de ayudar a la degradacin hidrlisis; sobre todo de alimentos grasos. Recuerden
lo de la formacin de micelas; ya que si las grasas no forman micelas; (las micelas
se forman con la ayuda de las sales biliares); por supuestos esa grasa no van a poder
ser absorbidas; no hay forma de que puedan atravesar al enterocito y posteriormente
lleguen a la circulacin general. Si esas sales biliares no ayudan en la absorcin;
esas grasas quedan en el lumen intestinal y posteriormente son excretadas con las
heces.
Puede ser que el intestino est indemne; pero si tenemos un pncreas
enfermo, un hgado enfermo, una vescula biliar enferma o alguna obstruccin en
cada uno de stos conductos (coldoco o pancretico) por supuesto tampoco se va a
dar la absorcin como debera ser.
2

Fase mucosa: se da a nivel de la parte epitelial de las clulas intestinales.

Aqu ocurre la descomposicin fragmentaria y transporte intracelular. Es el
momento en que por mecanismos de transporte: difusin pasiva, difusin facilitada,
transporte activo, etc.; pasan esas micromolculas al enterocito y dentro del
enterocito muchas de ellas sufren otra transformacin (como los triacilglicridos)
para posteriormente ir a los linfticos y a la circulacin enteroheptica.

Fase de remocin: secrecin de nutrientes hacia los vasos linfticos y capilares; es

decir, la ltima parte.

Entonces quiero que se orienten; para que pueda haber una buena absorcin de
nutrientes debe haber un pncreas y vescula indemne; por supuesto el intestino debe estar
indemne y hasta la parte psicolgica del paciente debe estar sin alteracin.
La Profesora ensea una lmina donde se observan las criptas y vellosidades del
intestino delgado y dice: la longitud del intestino delgado puede llegar hasta 4 metros, tiene
una superficie de absorcin bastante extensa y se hace an ms intensa con la presencia de
las criptas y vellosidades; esto amplifica la zona de absorcin del intestino; es por esto que
estas criptas y vellosidades deben permanecer intactas para que puedan ocurrir los procesos
de absorcin y de secrecin. Se dice que las vellosidades estn ms relacionas con la
Absorcin mientras que las criptas estn ms relacionadas con la Secrecin.
Revisar conceptos de absorcin y secrecin.
Entonces de la indemnidad de estas microvellosidades va a depender la buena o
mala absorcin de cada uno de los alimentos.

Retomando la digestin: La mayor cantidad de alimentos grasos que nosotros

ingerimos estn en forma de triglicridos de cadena larga; pero estos tienen que estar
ayudados por las enzimas pancreticas (Lipasa y Colipasa) estimuladas por las enzimas del
intestino delgado y la parte biliar por las sales biliares a partir del colesterol; como les dije
anteriormente. Entonces los triglicridos son hidrolizados en cidos grasos ms
monoglicridos y as de esta forma en molculas cada una ms pequeas; llegan a la parte
luminal, posteriormente una vez que actan en ellas las enzimas antes mencionadas se
forman lo que se llaman las micelas, donde las sales biliares son importantsimas y
atraviesan la mucosa o la superficie del enterocito; una vez que entran en el enterocito
vuelve a ocurrir una transformacin bioqumica donde muchos de estos triglicridos se
esterifican y otros son transformados a quilomicrones y luego se forman en Lipoprotenas
de muy baja densidad y es de sta forma como posteriormente van a nivel linftico.
Las protenas deben desdoblarse en pptidos pequeos y aminocidos; y de sta
forma algunos sufren una nueva transformacin para que ocurra la absorcin y otros pasan
directamente como es el caso de los aminocidos; ya que son mucho ms pequeos y luego
pasan a la circulacin general.
Los carbohidratos tienen que ser transformados en oligosacridos y disacridos para
que puedan ser absorbidos.
Recordando la fisiologa tenemos que las protenas por accin de la pepsina gstrica
comienzan la degradacin o hidrlisis de ella y por accin de una enzima pancretica, entre
ellas pectina, lipasa, colipasa, una serie de enzimas que son muy importantes, para convertir
en oligopeptidos, pptidos, van a la luz intestinal, atraviesan el intestino y posteriormente,
en la parte celular ocurren todas las transformaciones qumicas y finalmente pasan a
aminocidos.
Se dice que la absorcin de los aminocidos es rpida a nivel de la primera y la
segunda porcin del intestino delgado, y se vuelve un poquito ms lenta a nivel del leon,
en relacin a las grasas, la mayor parte de los alimentos que ingerimos esta en forma de
triglicridos, estos triglicridos deben ser convertidos o hidrolizados en cidos grasos
saturados o cidos grasos insaturados; o sea en cidos grasos cada vez ms pequeos.
En el estmago acta el acido clorhdrico y posteriormente por el movimiento
peristltico es trasladado de un lugar a otro, es importantsimo tambin recordar que el
peristaltismo tiene un papel importante en lo que es la absorcin, un intestino que se mueva
muy lento o muy rpido va a traer alteraciones a la hora de la absorcin, ya que si es muy
rpido no hay tiempo de que los nutrientes entren en contacto con la mucosa, entonces baja
sin ser absorbido, pero si el intestino es muy lento tambin hay problemas principalmente
por la proliferacin bacteriana, recordemos que la primera parte del intestino delgado es
una parte asptica, estril:
1

Por el movimiento, el peristaltismo que hay en ese nivel,

Por el pH cido que viene del estmago

Porque se dice que a este nivel hay secrecin de anticuerpos;

Estas 3 cosas hacen que la primera porcin sea estril; si hay proliferacin de
bacterias por culpa de un intestino lento, estas bacterias atacan a las microvellosidades de
este enterocito, y ocurren alteraciones. Finalmente tenemos que cuando est en el duodeno,
tenemos la liberacin de enzimas indispensables para la absorcin, sin estas enzimas es
difcil que se d la absorcin de las grasas. Recordemos que tenemos la lipasa, colipasa y
las sales biliares son indispensables para la degradacin de las grasas, recuerden que estos
triglicridos tienen que cumplir su funcin, hay formacin de micelas que es lo que va a
permitir que las grasas entren a los enterocitos, se forman las micelas a nivel de las clulas
estos triglicridos se van a reesterificar, es decir, los cidos grasos y monoglicridos se
vuelven a convertir en triglicridos, se reesterifican y aparte de eso hay formacin de
lipoprotenas que posteriormente van a los capilares y a los linfticos y de all a la
circulacin general.
Para los carbohidratos, es importante recordar que la mayor parte de los
carbohidratos los podemos ingerir en forma de almidn, son macromolculas, entonces a
nivel de la amilasa salival y amilasa pancretica, ocurre en los carbohidratos lo que se llama
una fragmentacin, en muestras mas pequeas, oligosacridos, disacridos y finalmente la
formacin de monosacridos, estos son muy importantes ya que hay una patologa que es la
intolerancia a la lactosa, que produce sndrome de mala absorcin, mas frecuente; se da por
una alteracin de la disacaridasa, tambin esta la galactosidasa, la misma lactasa, maltasa;
la lactasa desdobla a los disacridos en una molcula de glucosa y en una molcula de
galactosa, la sacarosa desdobla en una molcula de glucosa y una de fructosa, y la maltosa
en 2 molculas de glucosa, y se van a la circulacin portal.
Estas disacaridasas que normalmente deberan estar en las microvellosidades de los
enterocitos, en oportunidades, bien sea, por alteraciones genticas o alteraciones
adquiridas, no van a existir; en el momento en que esas enzimas, que son las que se van a
encargar de desdoblar este carbohidrato, no existe, por supuesto que no se desdobla y se
queda en la luz intestinal, los azucares de bajo peso molecular permanecen en la luz
intestinal en vez de ser absorbidos y ejercen una presin osmtica a nivel del leon y del
colon, hay un desequilibrio entre la presin hidrosttica y la presin osmtica, llevando la
banderita la presin osmtica y a la vez esto es lo que lleva consigo el arrastre de agua a la
luz intestinal y posteriormente la presencia de heces lquidas.
Una vez que ya tenemos la glucosa y la galactosa, a travs de transporte activo que
depende de la bomba sodio-potasio ATPasa, va a la circulacin general. Tenemos el
estmago, el duodeno, luego vienen las partes del intestino delgado, donde vemos cuales
son las causas que pueden producir estos sndromes de mala absorcin intestinal; que
pueden deberse a:
1

En primer lugar; la anormalidad en la anatoma del estmago y el duodeno, si la

digestin esta a nivel del estmago y la absorcin empieza a nivel del duodeno,
cualquier alteracin a nivel gstrico o a nivel del duodeno va a conllevar a un
sndrome de mala absorcin intestinal.
rganos secretores, como el hgado, el pncreas, se supone que el pncreas a travs
del conducto pancretico va a secretar enzimas; lipasa y colipasa, que van a ayudar
a la absorcin, y por otra parte est el hgado, si hay una obstruccin y las sales
biliares no pueden pasar y llegar al intestino delgado esto posteriormente tambin va

a llevar a un sndrome de mala absorcin intestinal, de igual forma una obstruccin

a nivel del pncreas lo va a producir. Diabetes; En los pacientes diabticos
generalmente es una alteracin de los nervios llmense simptico y parasimptico,
estos pacientes van a tener un vaciamiento gstrico lento, generalmente estos
pacientes sufren de lo que se llama neuropatas autonmicas, o neuropatas
perifricas; entre las manifestaciones clnicas se pueden encontrar la impotencia,
est la hipotensin ocular, la Gastroparnquima diabtica y generalmente tendrn
las heces lquidas y el tratamiento es muy complicado porque ya hay un dao a
nivel de los nervios.
Cuando hablamos de Trastornos de la motilidad, tenemos que nombrar la
proliferacin bacteriana y la absorcin de las sales biliares, pasa tambin que normalmente
las sales biliares vienen del hgado y son secretadas en la 2da porcin del duodeno, pero es
en el leon donde las sales biliares son reabsorbidas y cumplen un ciclo, que pasa? La
proliferacin bacteriana, o sea la bacteria lo que va a producir es una descomposicin de las
sales biliares, entonces, si esto sucede, no van a llegar a la parte distal del intestino delgado,
si no que ellas estn en la parte proximal y all en ese momento se absorben, sucede que
hay una mal absorcin de grasa, y si no se absorbe la grasa, va a salir por las heces,
entonces vamos a ver la presencia de esteatorrea.
Entonces, la presencia de esteatorrea en estos casos, puede ser debido a la
malabsorcion de sales biliares, y eso como accin de la cantidad de bacterias que actan
sobre las sales biliares Tambin la Giardia intestinalis produce esteatorrea por
competencia con las sales biliares (malabsorcin de las sales).
Prof.: Decir heces esteatorreicas es incorrecto, porque el concepto de esteatorrea
involucra el trmino de heces, sera redundante, igualmente decir heces diarreicas o
diarrea acuosa
Trastornos funcionales de las mucosas y del enterocito
Esto ya se ve en la parte intestinal, en la parte donde todos los nutrientes van a
atravesar la superficie del enterocito. Qu puede originar este trastorno?
-

Alguna infeccin bien sea parasitaria, viral o bacteriana puede producir alteraciones en la
histologa de las microvellosidades y a su vez alteracin de la absorcin. La Giardia
lamblia altera las microvellosidades.

Tambin la reduccin de la anatoma del intestino delgado, que es lo que se conoce como
Sndrome del intestino corto, que es el resultado de un intestino que no tiene la longitud
normal, generalmente se produce secundario a una intervencin quirrgica, representa
entonces una disminucin del rea de absorcin intestinal.

El defecto de transporte y las alteraciones del metabolismo del enterocito, bien sea en la
superficie o en el transporte activo y en los mecanismos bioqumicos que se van a dar a
nivel citoplasmtico de la clula.
Clasificacin del sndrome de malabsorcin

Malabsorcin por defecto en la parte luminal.

Son alteraciones en la parte pancretica o la parte biliar. Si nosotros tenemos
un paciente con el pncreas enfermo, bien sea una pancreatitis crnica, un cncer,
me va a afectar en la digestin primordialmente de las grasas. Con respecto a la
parte biliar, cualquier alteracin que me produjera una obstruccin a nivel del
intestino delgado, tambin me va a llevar a un sndrome de malabsorcin, entre ella
tenemos en primer lugar las ictericias obstructivas, cuya principal causa son los
clculos y las litiasis, que obstruye el conducto y no permite el paso de las sales al
intestino delgado.
Cualquier hepatopata, me puede traer alteraciones, porque si en el
hgado es donde se sintetiza el colesterol, y a partir de ste es que se sintetizan
las sales biliares, por supuesto si el hgado est enfermo, la produccin de sales
biliares no va a ser la ms adecuada y la absorcin tampoco.

Malabsorcin intestinal por defecto en la parte celular, en la liberacin o respuesta

* El dficit de Disacaridasa. La disacaridasa es indispensable para desdoblar los
disacridos, y principalmente, la lactasa pudiera ser que no este presente al
momento de desdoblar la lactosa, si esto sucede, la lactosa queda en el lumen
intestinal y ejerce un peso osmtico, hay una alteracin en el equilibrio entre la
presin hidrosttica y osmtica, y se produce una liberacin de agua a la luz
intestinal, siguiendo la osmolaridad que est produciendo la lactosa y por supuesto
hay evacuaciones lquidas. El dficit de disacaridasa puede ser congnito o
adquirido, bastante ligado a la parte gentica, hay personas que nacen con ese
defecto pero ste se manifiesta en adolescencia o adultez.
Alguna alteracin, una ictericia, una bacteria o un virus, puede producir
secundariamente un dficit de disacaridasa, ya que ello altera las microvellosidades,
y puede a su vez alterar la sntesis de dicha enzima.
* Las enteritis infecciosas producto de la alteracin de los virus, las bacterias o los
parsitos, principalmente ah tenemos la Giardia lamblia, salmonella, Shigella,
cualquiera de esas bacterias o parsitos que yo encuentro una inflamacin a nivel de
la mucosa, principalmente nos referimos a la parte de la diarrea, pero, ah tenemos
tambin la Entamoeba hystolitica que produce amibiasis; vamos a ver las
caractersticas, hay destruccin de las clulas eritrocticas y por supuesto hay
destruccin de las microvellosidades y esto va a alterar el proceso de la digestin
parasitaria, los parsitos, el sndrome del intestino corto, todos estos son etiologas
del sndrome de malabsorcin intestinal.

Malabsorcin intestinal por diversas causas simultneas

Pueden haber al mismo tiempo varios efectos, porque no necesariamente
tiene que ser un efecto de la parte del paso luminal a la clula, o la parte del paso de
la clula a la circulacin general; puede haber al mismo tiempo varios efectos; luego
que se le reseca una parte del estmago a los pacientes por supuesto ya el
vaciamiento gstrico no va a ser el mismo; va a haber un vaciamiento gstrico de

mayor rapidez, principalmente dado por las alteraciones del sistema nervioso
autnomo, tanto el sistema nervioso simptico como parasimptico, altera todo este
mecanismo.
La colestiramina es un agente hipocolesteromiante, lo que hace es alterar la
funcin de las sales biliares, ayudar a la digestin de las grasas, por supuesto no hay
una buena digestin de las grasas, al mismo tiempo que altera la funcin de las sales
biliares, por otra parte, estimula a nivel de colon la secrecin de agua y electrolitos,
entonces tenemos ya 2 mecanismos importantes para que haya diarrea. Primero unas
sales biliares que no estn cumpliendo su funcin y segundo, mayor secrecin de
agua a nivel del colon, porque la grasa que no se absorbi la tenemos en el lumen
intestinal y la cantidad de agua que tenemos en la va intestinal por supuesto me va a
dar heces lquidas con presencia de grasas que se denomina esteatorrea.
Si est alterada alguna de las partes del intestino delgado y no hay absorcin
de alguno de los nutrientes, como vitaminas, calcio, potasio, etc., me va a conllevar
a alguna alteracin que tenga como base la disminucin o prdida de los nutrientes.
Por ejemplo, si nosotros tenemos una alteracin producto de la malabsorcin de
grasas, vamos a observar evacuaciones liquidas, vamos a observar esteatorrea,
flatulencias, distencin abdominal y desnutricin.
Aquellos pacientes que tienen cncer, que estn recibiendo radioterapia a
nivel abdominal, van a presentar alteraciones fisiolgicas a nivel de los enterocitos
y son pacientes que mientras estn recibiendo radioterapia pudiera ser que al
principio no presenten diarrea, pudiera ser tambin que la presente desde el
principio o que 2 semanas despus de haber terminado el tratamiento con
radioterapia comiencen a presentar diarrea.
Tenemos entonces que, en las alteraciones producto de la mala absorcin de
protenas, si un paciente esta ingiriendo protenas pero no se estn absorbiendo, no va a
cada uno de los sitios en donde tiene que cumplir su funcin, qu podemos encontrar?
Desnutricin, dao en piel y tejidos. Principalmente podemos encontrar edemas, este
edema que cuyo mecanismo fisiopatolgico bsico es de la hipoproteinemia,
principalmente por la falta de absorcin de albmina y globulina, principalmente.
Paciente con alteracin en la absorcin de carbohidratos, va a presentar diarrea,
flatulencia, distencin abdominal y desnutricin. La desnutricin prcticamente esta a todo
nivel, sea cual sea la mala absorcin de sustancia que se presente.
Si hay una mala absorcin de agua, la persona va a presentar signos de
deshidratacin
Si hay mala absorcin de calcio osteopenia/ Osteomalacia
Mala absorcin de potasio trastornos neuromusculares/ trastornos del ritmo
cardiaco (arritmia)
Mala absorcin de vitamina A ceguera/ dermatitis

Mala absorcin del complejo B estomatitis/ glositis

Mala absorcin de vitamina C hemorragias en la piel
Mala absorcin de vitamina K alteracin de factores de coagulacin
Estas son algunas de las alteraciones que puedo observar debido a la mal absorcin de
estos nutrientes
Como pueden ver esto lo van a observar todos los das del mundo, y como algunos
de los sntomas que pueden observar es el sndrome de malabsorcin, de la diarrea,
entramos ya a nivel de la diarrea.
Deben recordar que el coln tiene una capacidad de absorcin, es decir, pueden
pasar hasta 5 litros de agua, est cantidad de agua que va pasando a nivel del coln (a nivel
del intestino), la mayor cantidad de agua es absorbida; por eso es que las heces tienen
menos cantidad de agua, pero las diarreas tienen ms agua; las heces de un paciente que no
tiene diarrea son heces que se observan como ms slidas.
En la diarrea pasa que hay mayor cantidad de agua, es decir, presencia de agua por
encima de lo normal. Puede ser que tu tomes mucha agua pero la capacidad del coln es de
absorcin, es decir, el coln absorbe todo lo que pueda y por supuesto cuando el no pueda
absorber ms agua, va a salir por las heces.
Cuando nosotros definimos diarrea hay que tener muy presente la frecuencia
intestinal de cada individuo, hay personas que normalmente van al bao 3 veces al da y eso
no se puede definir como diarrea, los bebs cada vez que se alimentan, defecan y eso
tampoco se puede definir como diarrea. Para estar seguros de que un paciente presenta
diarrea se le debe preguntar Cules son sus hbitos intestinales normales?; es por eso que
lo que se puede definir como diarrea es la presencia anormal de la cantidad de lquido
en las evacuaciones, pero tomando en cuenta el hbito intestinal normal diario de cada
paciente y tambin le podemos aadir al concepto de diarrea el aumento de la
frecuencia y disminucin de la consistencia de la evacuacin; en relacin a la
consistencia es menor y la frecuencia es mayor y por supuesto aumento de la cantidad
de agua.
Tenemos que la diarrea segn el tiempo que duren las evacuaciones las podemos
clasificar en agudas o crnicas:

Las diarreas agudas son aquellas que duran entre 7 a 14 das y su causa ms
frecuente es la infeccin.
Las diarreas crnicas son aquellas que se presentan entre 2 y 3 semanas.
Es muy importante la clasificacin en aguda o crnica por que dependiendo de
cmo la clasifiquemos nos ayuda a encontrar la causa, la etiologa.
Por ejemplo:
o Tenemos un paciente que llega con tres das de diarrea debemos clasificarla
como una diarrea aguda.

o Si el paciente pasa ms de dos semanas con la diarrea nos lleva a formularnos

muchas preguntas, tales como: Ser que ese paciente est recibiendo o
recibi radioterapia? Ser que ese paciente es diabtico?
Mecanismos fisiopatolgicos que van a producir la diarrea:
Diarrea Osmtica (disminucin de la absorcin de lquidos y solutos):
En la diarrea llamada osmtica aqu la alteracin es bsicamente a nivel de la
absorcin debe haber una menor absorcin; normalmente va a la circulacin general pero el
agua se est quedando en el lumen me va aumentar la osmolaridad que est a nivel
intraluminal, va haber un aumento de osmoles en el contenido intestinal, que me va a llevar
a un aumento a su vez de la presin osmtica, ese aumento de presin osmtica como con
un efecto de esponja atrayendo agua, hay un aumento de presin de agua; la caracterstica
principal de este tipo de diarrea es que sta mejora con electrones, ya que se supone que la
alteracin est en la absorcin.
El principal ejemplo en este tipo de diarrea osmtica es ese paciente que toma
leche, no absorbe la lactosa, donde posee alteracin de las clulas en cepillo, no puede
desdoblar esa lactosa, es decir hay un dficit enzimtico (lactasa), y por lo tanto me va a
conllevar a una secrecin de agua a nivel del coln.
Segn la fisiopatologa de Freddy Contreras tenemos:
A Incapacidad para absorber solutos osmticos
1 Ingesta de productos poco absorbibles (laxantes, algunos
alimentos)
2 Mala digestin y malabsorcin
a Alteracin difusa de la mucosa
b Insuficiencia pancretica
c Dficit enzimtico
d Dficit de sales biliares
B Falta de contacto entre el contenido intestinal y la superficie de
absorcin
1 Reseccin o derivacin intestinal
2 Fstulas enteroentricas (Enfermedad de Crohn)
Enfermedad de Crohn: es un mal crnico autoinmune en el cual el
sistema inmunitario del individuo ataca su propio intestino
produciendo inflamacin.
Diarrea Secretoria (aumento en la secrecin de lquidos y electrlitos).
La principal alteracin aqu es a nivel de la secrecin, es decir, el paso de sustancia,
de agua, de electrolitos, desde la circulacin general hasta la luz intestinal, entonces hay un
aumento de la secrecin (recuerden en la diarrea osmtica hay una disminucin de la

absorcin), es decir, me est llevando a un aumento de la cantidad de sustancia en el lumen

intestinal, entonces va a conllevar tambin a que haya un aumento de contenido osmtico y
hay secrecin de electrolitos, por lo cual se produce un arrastre de agua desde el sitio de
menor concentracin al de mayor concentracin de electrolitos; por lo tanto mientras ms
secrecin de electrolitos mayor es la cantidad de agua arrastrada a las luz. Un ejemplo muy
caracterstico es la diarrea producida por el Vibrio cholerae. Esta diarrea es tpica por la
gran cantidad de lquido que es eliminado por el paciente, tanto as que es una diarrea
altamente deshidratante. El V. cholerae produce una enterotoxina, la cual est conformada
por dos subunidades; las cuales son de tipo A y de tipo . La subunidad A1 estimula el
adenilatociclasa el cual va a producir un aumento de AMPc (AMP ciclico), recuerden que la
funcin principal del AMPc es controlar el transporte de lquidos del organismo. Cuando
aumenta el adenilatociclasa, con la consiguiente produccin de AMPc, se inhibe la
Absorcin de Cl- y por otra parte se estimula la secrecin de Cl- y HCO3. Al estimularse la
secrecin hacia la luz intestinal, de estos electrolitos, los mismos son acompaados por
agua, aumentando as la secrecin de agua a la luz intestinal. Es tanta la cantidad de agua
que hay en la luz intestinal que el colon no puede absorberla toda ya que el mismo tiene un
lmite en su capacidad para reabsorber agua. El colon tiene la capacidad de absorber
alrededor de 5 litros de agua.
Segn la fisiopatologa de Freddy Contreras:
A Secrecin pasiva: aumento de la presin hidrosttica
B Secrecin activa
3 Agentes que producen secrecin, activando el sistema
adenilciclasa-AMPcclico.
a Polipptido intestinal vasoactivo
b Prostaglandinas
c cidos biliares dihidroxilados
d Enterotoxinas bacterianas
4 Otros agentes secretores
a Laxantes
b Glucagn, secretina, sustancia P
c Toxinas
5 Tejidos secretores situados distalmente
Tenemos otro tipo de mecanismo productor de diarrea, el cual es el mecanismo
inflamatorio. Este mecanismo puede ser desencadenado por bacterias, virus o parsitos, ya
que hay una invasin de la mucosa, causando una inflamacin de la misma, lo cual va a
producir un aumento de la permeabilidad capilar con la consiguiente elevacin de la
presin hidrosttica (PH) lo cual a su vez produce un desequilibrio en la presin osmtica.
Cada vez que haya un aumento en la presin hidrosttica o disminucin de la presin
onctica, va a haber una extravasacin anormal de lquido, cada vez que aumente la PH va
a haber un aumento de la concentracin de lquido.
Tambin tenemos diarreas producidas por hipermotilidad o hipomotilidad. La
movilidad intestinal es muy importante para evitar que haya diarrea o sndrome de
malabsorcin. Si es un intestino que se mueve muy rpido, este no va a permitir el contacto

de los nutrientes con la superficie de la mucosa y por lo tanto no habr una adecuada
absorcin; sin embargo un intestino cuyos movimientos son muy lentos, va a estimular la
proliferacin bacteriana lo cual puede alterar la estructura histolgica.
Tenemos otra clasificacin de las diarreas unas que son infecciosas y otras no infecciosas.
Por el aumento del desarrollo bacteriano.
Clasificacin de la diarrea (muestra las lminas)
- Diarreas infecciosas: bacterias, parsitos y virus: Parasitosis como la giardiasis, la ms
frecuente es la amibiasis en cuanto a las bacterias, son varios mecanismos,. Hay que
tener cuidado con las diarreas, ya que por virus son autolimitadas, pero si la diarrea no
para; hay que revisar, porque puede ser un parsito.
- En las no infecciosas estn: los medicamentos, metablicas o funcionales; como por
ejemplo con el hierro, si hay anemia, hay que preguntarle al paciente si ha estado
consumiendo algn medicamento ltimamente.
- Quimioterapia, radioterapia, todas esas cosas pueden producir diarrea, ya que debilitan o
daan a los entericitos.
- Sndrome de colon irritable, es una patologa gastrointestinal muy frecuente, que
generalmente es psicolgica.
CLASE #2 Primer Parcial. Metabolismo de los Pigmentos Biliares e Hipertensin
Portal
Dra. Susmary
Viernes 20/11/2009
Es importante recordar la anatoma e irrigacin del hgado y vescula biliar, la
relacin anatmica del hgado con el bazo y con el corazn. El hgado es un rgano
grande con una irrigacin sangunea doble dado por la vena porta y por la arteria heptica
propia. La vena porta se forma por la unin o confluencia entre las venas mesentrica
superior y el tronco esplenomesentrico o esplenomesaraico (vena mesentrica inferior +
vena esplnica). De manera accesoria podramos nombrar a las venas gstricas.
Una vez que la vena porta entra al hgado, se divide en sinusoides y luego toda esta
sangre se recoge por las venas suprahepticas que confluyen en la vena cava inferior, la
cual desemboca en el atrio derecho del corazn. Esto es importante para entender lo que
es Hipertensin Portal, la cual se da de manera retrospectiva; es decir, desde donde est
la obstruccin hacia atrs aumenta la presin, lo cual no es normal.
Entonces, cualquier alteracin del bazo, del hgado, de las venas suprahepticas o
alguna alteracin cardaca pueden originar problemas. El ejemplo ms frecuente de la
alteracin cardaca que pudiera repercutir sobre esa circulacin es cuando el paciente,
producto de una cardiopata mixta o una cardiopata hipertensiva, comienza a presentar lo
que se conoce como Signo de Insuficiencia Cardaca Congestiva.

Recordemos que la triada portal a nivel del hgado est formada por una rama de
la vena porta, una rama de la arteria heptica y una rama de las vas biliares. La va biliar
es importante para la secrecin y excrecin de la bilis.
Notas:
PRIMERA CAUSA DE HIPERTENSIN PORTAL: CIRROSIS HEPTICA.
SEGUNDA CAUSA DE HIPERTENSIN PORTAL: HEPATITIS.
Como ya sabemos los elementos que conforman la triada portal, sabremos que al
haber una cirrosis heptica, en donde ocurrir una irregularidad importante dada por
fibrosis a nivel de los hepatocitos, toda esa circulacin se va a ver alterada. Por lo tanto,
los mecanismos fisiolgicos, fisiopatolgicos y bioqumicos no se van a llevar a cabo de
manera normal.
Revisar la disposicin de los hepatocitos.
Los hepatocitos se distribuyen en forma radial o en forma de lmina y ellos, tanto
por arriba como por debajo, estn siendo irrigados por sangre venosa y arterial al mismo
tiempo. Si los hepatocitos estn indemnes, la circulacin estar normal, pero si esos
hepatocitos, por alguna u otra causa, se fibrosan o se agrandan por alguna inflamacin,
va a haber una alteracin hemodinmica que es lo que dar la sintomatologa del
Sindrome de Hipertensin Portal.
Los canalculos biliares son importantes para la excrecin de bilis. La bilirrubina es
un pigmento importante que se forma a partir de la hemoglobina. Principalmente, la
bilirrubina proviene de la destruccin de los glbulos rojos (vida media: 80 y 120 das), ya
que se libera la hemoglobina que se fracciona en el Grupo Hem y la fraccin Globina.
Entonces, el Grupo Hem pasa a formar la Bilirrubina gracias a la accin de algunas
enzimas.
Una vez formada la bilirrubina, esta es excretada en la bilis a la segunda porcin o
porcin descendente del duodeno y es all en el intestino delgado en donde va a pasar por
una serie de cambios gracias a unas enzimas que la trasformarn en Urobilingeno, el
cual puede ser excretado por orina o por heces (relacionado con el color de las heces).

revisar
nombre
enzima
encarga

Nota:
bien
el
de
la
que
se
de

transformar a la bilirrubina en glucornidos de bilirrubina. En el esquema que la profesora

tena proyectado sala Glucoronil transferasa, pero ella lleg a decir
Uridindifosfoglucoronil transferasa.
Es importante conocer todo este proceso, ya que alguna alteracin de una de
estas enzimas, principalmente de la Glucoronil transferasa, puede hacer que se eleven los
valores normales de la bilirubina en sangre (Valor mximo normal: 2 mg/dl. Otras
bibliografas refieren que puede llegar hasta 2.5 mg/dl), ya que la bilirrubina no pasa a
convertirse en urobilingeno para ser excretada. Entonces, la elevacin del valor de la
bilirrubina en sangre por encima de lo normal es lo que va a provocar lo que conocemos
como Ictericia (coloracin amarillenta de piel y mucosas).
Es importante recalcar que debe haber un equilibrio entre la produccin y la
excrecin de bilirrubina. Entonces, una alteracin en la sntesis (aumento de produccin,
por ejemplo) har que los valores de bilirrubina aumenten, al igual que sucedera con
alteraciones en la excrecin.
Hay que recordar las funciones del hgado. Este rgano tiene relacin con la
sntesis, almacenamiento y metabolismo de las grasas, protenas, vitaminas, etc. El
principal sitio de metabolismo de los frmacos y los txicos ser el hgado. A nivel
heptico es donde hay mayor produccin de protenas, principalmente la albmina. Esta
protena es una de las que tiene mayores concentraciones dentro de nuestro organismo,

cuya funcin ms importante es la de mantener el equilibrio entre las presiones

hidrosttica y osmtica para evitar la extravasacin de lquidos.
Una vez que los alimentos son absorbidos, se dirigen a la circulacin
enteroheptica y los nutrientes pueden almacenarse en el hgado. Si la absorcin de
protenas no es buena, tampoco es buena la absorcin de aminocidos o si los
aminocidos que se estn absorbiendo no son de la mejor calidad o en la mejor cuanta,
tenemos que pudiera haber una disminucin en esa sntesis proteica, principalmente de la
albumina, les recordaba en la otra clase: debe haber un equilibrio importante entre ambas
presiones, tanto intravasculares como fuera del vaso, la presin hidrosttica y la presin
osmtica;
La presin osmtica viene dada principalmente por la concentracin de protenas
sricas, entonces se supone que si la cantidad de protena srica est disminuida
(hipoproteinemia/ Hipoalbuminemia) por supuesto, al disminuir la albumina, la presin
oncotica intravasculares disminuye queda predominando la presin hidrosttica y al
quedar predominando esta el paso a seguir es una extravasacin de lquidos hacia el
espacio intersticial con la produccin de un edema.
Tambin en el hgado, hablando de protenas, recuerden que la mayor parte de los
factores de coagulacin son tambin protenas y la mayor parte de estos factores de
coagulacin son sintetizados a nivel del hgado, si el hgado est enfermo por una u otra
causa, por supuesto la elaboracin de los productos de coagulacin no va a ser la ms
adecuada, si los factores de coagulacin no tienen una buena sntesis, no hay una buena
cantidad de estos factores de coagulacin, cual es la consecuencia inmediata:
Alteraciones de la homeostasia, es decir, hemorragias, que pueden ser traducidas en
hematomas, etc. Hay que relacionar que si tengo algo enfermo en un sitio, esto va a
acarrear consecuencias en otro.
Entonces debe estar claro que de las funciones normales del hgado van a
depender la regulacin de la homeostasia, entonces en esos pacientes borrachos con un
hgado enfermo, tienen un trastorno importante de la coagulacin ya que como se dijo,
estos factores de coagulacin tienen una relacin estrecha con la indemnidad del hgado.
Recuerden, como les dije la vez pasada que hay 4 factores, como les dije hay factores
vitamina k dependientes y por supuesto dentro de las funciones del hgado estn tambin
la excrecin de las sales biliares y sin las sales biliares la absorcin de la vitamina k
tambin se entorpece; Entonces si el hgado est enfermo y no hay absorcin de vitamina
K y esos factores de coagulacin para funcionar dependen de la vitamina k por supuesto
no van a funcionar como es debido y van a llevar a los trastornos de hemorragia.
Posteriormente, vamos a hablar del PT y PTT que son las llamadas pruebas de
coagulacin (generalmente se indica antes de las intervenciones quirrgicas) y el PT que
es el Tiempo de Trombina depende de la funcin de la formacin de protrombina a
trombina por accin de la tromboplastina. Un PT es una buena forma de evaluar la funcin
del hgado en funcin de que el PT (sabiendo de donde es y de donde proviene)

pudiramos saber si ese hgado est o no alterado en funcin a los valores que me van a
producir.
En relacin a la produccin de urea; Nosotros ingerimos protenas, recuerden que
las protenas no pueden ser ingeridas porque son molculas muy grandes las cuales se
desdoblan en aminocidos y estos, por accin de unas enzimas a nivel intestinal, van a
transformarse en urea, la cual una parte debe ser excretada a travs del rin, pero si el
rin est enfermo, la urea no se excreta y puede aumentar; La urea es la mejor forma
que ha buscado el organismo para eliminar, con su sntesis, el amoniaco que es un
producto toxico a nivel de nuestro organismo y no debemos tenerlo por encima de lo
normal, de donde viene ese amoniaco? De la urea, sintetizando urea ms amoniaco
puedo depurar, entonces si no puedo excretar la urea el amoniaco va a subir a nivel srico
y va a ocasionar daos especialmente a nivel neurolgico con la llamada encefalopata
heptica, tpica en pacientes cirrticos. Entonces esa formacin de urea es una de las
principales funciones del hgado.
En relacin al metabolismo de los carbohidratos, recuerden que aqu se dan los
procesos de glucognesis, glucogenolisis, el metabolismo de la glucosa est dado
mayormente a nivel heptico, un hgado enfermo altera todo el metabolismo de
carbohidratos y dar como resultado una serie de consecuencias; y as con las grasas, y
as con todos los nutrientes.
Destoxificacin: El hgado acta como una fabrica, que se encarga de
quitarle la parte toxica que pudiera ser producto de los metabolismos,
principalmente de algunos frmacos, dado que la mayor parte de los frmacos
tienen un paso heptico porque eso ayuda mediante diferentes cambios
bioqumicos, se va a tomar lo que sirve de ese medicamento para realizar su control
y tambin depende la indemnidad del hgado, ya que hay medicamentos que estn
contraindicados a ciertas patologas del hgado, al l estar enfermo no ser capaz
de metabolizar ese medicamento como debera ser.
Tenemos entonces que tambin a nivel del hgado, hay un metabolismo hormonal
donde se inactivan o donde modifican muchas de las hormonas que tenemos nosotros,
entre ellas la insulina, el glucagn, las hormonas tiroideas, la testosterona. Todas estas
mencionadas estn en relacin con la indemnidad heptica, por lo tanto, en un dao
heptico todas estas hormonas estarn alteradas, estando tanto elevadas o disminuidas,
trayendo esto consecuencias clnicas al individuo, es decir sntomas y signos.
Integrando la anatoma y la histologa con el metabolismo de la bilirrubina, una vez
que se produce la bilirrubina, ya la hemoglobina se degrado, se produjo la serie de
cambios antes mencionados, llega a la superficie del hepatocito, es captada por l, y al
entrar ella se va a unir a 2 protenas que estn a nivel del sistema retculo endotelial del
hepatocito, y va a ocurrir lo que llamamos conjugacin de la bilirrubina, la primera
bilirrubina que sale es la que llamamos bilirrubina no conjugada, la cual generalmente va
unida a protenas, principalmente a la albmina, y una vez que entra al hepatocito, a nivel
del sistema retculo endotelial ah va a ocurrir lo antes mencionado, la conjugacin de la

bilirrubina, donde juega un papel importante la UDP-glucoronil transferasa, si esta enzima

est afectada, no vamos a encontrar que esa bilirrubina se conjugue, y observaremos un
aumento de la bilirrubina srica, a expensas de la no conjugada. Cuando ustedes mandan
a hacer un examen de sangre vamos a observar una sola bilirrubina la cual est divida en
dos bilirrubinas, la directa (conjugada) y la indirecta (no conjugada), la bilirrubina
conjugada debera salir por el conducto coldoco.
Bilirrubina total

Bilirrubina conjugada (directa)

Bilirrubina no conjugada (indirecta)

Valores normales (INTERNET)

Bilirrubina directa: 0.1 a 0.3 mg/dL

Bilirrubina indirecta: 0.2 a 0.7 mg/dL

Bilirrubina total: 1.5 a 2.0 mg/dL

Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro.

Si observamos un aumento de la bilirrubina directa a nivel srico podemos
pensar en un problema obstructivo, pero si aumenta la indirecta podemos imaginar
que la alteracin es a nivel heptico y no alguna alteracin obstructiva.
Tenemos que una vez que la bilirrubina es excretada pasa a nivel intestinal, y por
accin de unas enzimas va a ocurrir otra degradacin, se degrada a urobilingeno, siendo
excretado por las heces y otros productos por la orina.
Resulta que hay un dato importante, la bilirrubina no conjugada viaja unida a
protenas y por esta razn no puede atravesar el rin, es decir, este tipo de bilirrubina
que est unida a protenas no se observa en orina. A diferencia de la bilirrubina
conjugada, que como una parte de ella no est unida a protenas, ella puede atravesar el
rin y razn por la cual puede haber presencia de este tipo de bilirrubina en orina. Es un
dato importante porque al momento de hacer un examen de orina, nos permite
imaginarnos a expensas de cul de las dos es que esta elevada la bilirrubina total. Como
las protenas son macromolculas es imposible que atraviesen el filtro del glomrulo, esto
nos indica porque no observamos la bilirrubina no conjugada en orina, a menos de que el
glomrulo este daado.
La ictericia se define como la coloracin amarillenta de piel y mucosas debido a la
presencia de pigmentos biliares en sangre por encima de 2-2,5mg/dl.
Tambin existen otros tipos de ictericias, como lo son:
1

La falsa ictericia: generalmente en nios la falsa ictericia viene dada por la

ingesta elevada de betacarotenos (apio, auyama, zanahoria). Son nios que lucen
amarillos, pero cuando se le realiza el examen de sangre, la bilirrubina se

encuentra dentro de los lmites normales. Entonces podemos observar que el

interrogatorio es fundamental en estos casos.
En la ictericia la coloracin amarillenta se nota en piel, mucosas, escleras y se le
pide al paciente que levante la lengua y all se puede observar dicha coloracin amarilla
que no es normal. A diferencia de la falsa icteria donde las escleras no se tien de
amarillo.
2

Ictericia del neonato o del recin nacido: por ser recin nacido (no todos)
presenta una inmadurez de una de las enzimas: glucuroniltransferasa, y adems la
vida media de los glbulos rojos de los recin nacidos es menor: menos de 80
das. En estos pacientes hay aumento de la bilirrubina alrededor del 2 da pero
entre el 3 y 4 da pudiera comenzar a descender esos valores en la medida en
que la enzima comienza a madurar y ese nio empieza a adaptarse a su medio
ambiente fuera del tero.

Los pacientes con ictericias son difciles de tratar, debido a que son muchas las
causas que la producen y no es fcil hacer un diagnstico de la misma, a menos que sea
causada por obstruccin que es la causa ms frecuente de ictericia.
Clasificacin anatmica de la ictericia: ictericia preheptica, ictericia heptica e
ictericia postheptica.
Causas prehepticas productoras de ictericias: anemias hemolticas. El mecanismo
fisiopatolgico por el cual la anemia hemoltica produce aumento de la bilirrubina es a
travs de la destruccin o lisis de los glbulos rojos, entonces a mayor lisis de glbulos
rojos mayor ser la liberacin del grupo hem y por lo tanto habr mayor sntesis de
bilirrubina.
Causas hepticas productoras de ictericias: enfermedad de Gilbert, enfermedad de
Crigler-Najjar (1 y 2), enfermedad de rotor, hepatitis y hepatopata toxica. De este grupo la
ms frecuente es la hepatitis (por lo general hepatitis virales) y la hepatopata toxica
tambin es muy importante.
La enfermedad de Gilbert es una enfermedad hereditaria que puede producir
sintomatologa al inicio en nios o producir patologas posteriormente, en la adolescencia,
cuando el paciente comienza a presentar un aumento de bilirrubina y toma una coloracin
ictrica. Esta enfermedad se da por una alteracin de la enzima glucuroniltransferasa,
ya que hay una disminucin de su sntesis, que se traduce en un hiperbilirrubinemia a
expensas de la bilirrubina no conjugada. De las enfermedades congnitas la ms
frecuente es la enfermedad de gilbert.
Enfermedad de Crigler-Najjar, 1 y 2, en una es por la disminucin de la sntesis de
esta enzima antes mencionada y en otra es por ausencia de dicha enzima y se hace difcil
la conjugacin de la bilirrubina.

Luego tenemos la hepatitis que es una enfermedad infecciosa, cuya principal

etiologa es de tipo viral en la cual los pacientes tambin pueden cursar con ictericia, con
otras manifestaciones que pueden o no presentarse como la hiporexia, fiebre, dolor
hipocondriaco, hepatomegalia y un aumento de la bilirrubinemia a medida que avanza la
enfermedad. Si bien esta ultima es causa importante de ictericia, se considera mas
importante a la hepatopatia toxica que puede ser causada por un frmaco o a
medicamentos naturales, porque vemos miles de pacientes que toman infinidad de
hierbas y medicamentos naturistas, muchos de los cuales pueden tener un efecto
hepatotoxico; entonces a un paciente ictrico no olvidar preguntarle si ha tomado alguna
hierba o medicamento naturista porque muy probablemente esa sea la causa del sntoma.
Entre la causas de ictericia post-hepatica las mas importantes son la
obstructivas, debido a que si hay algn proceso que este impidiendo la salida de la bilis a
travs del conducto heptico comn del hgado, del conducto cstico de la vescula o del
coldoco (unin de los dos ltimos), ya sea un tumor, una neoplasia, un calculo,
inflamacin, una estenosis, una fibrosis, u otras razones a este nivel, si no hay una salida
de la bilis por supuesto la bilirrubina a nivel srico aumenta, debido a que tiene que existir
un equilibrio entre la sntesis y la salida, entonces este es el mecanismo
fisiopatolgico mediante el cual podemos decir si la ictericia es prehepatica,
heptica o posthepatica.
En el perfil srico hay que hacer hincapi en la bilirrubina, en las
aminotransferasas y en la fosfatasa alcalina, protenas sricas, los tiempos de
coagulacin, fibringeno y la enzima LDH (lactato deshidrogenasa), son las mal llamadas
pruebas del funcionalismo heptico, digo esto porque muchos de los indicadores que se
miden en esta prueba no son especficas solo para el hgado; la LDH tambin se produce
en corazn y riones as que puede ser uno de estos el que este alterado y no el hgado;
los tiempos de coagulacin el PT y PTT pueden ser indicadores de la funcin heptica
pero tampoco es fidedigno porque hay otros factores de coagulacin que no dependen del
hgado, o se puede deber a una mala absorcin de la vitamina K y por ende el hgado no
puede producir los factores dependientes de la vitamina K; el fibrinogeno pudiera darnos
idea de si esta alterado o no pero tampoco es especifica; la albuminemia o proteinemia se
podra ver afectada si el hgado lo esta, pero tambin en estados de mala alimentacin
podemos tener una hipoalbuminemia sin necesidad de que el hgado este afectado, la
hipoalbuminemia tambin puede ser causada por la filtracin de protenas a nivel renal. Lo
importante es comprender que el hecho de que alguna de estas este afectada no implica
que el hgado este daado, sin embargo nos da una orientacin acerca de la funcin
heptica.
Preheptic
a

Heptica

Postheptica

Bilirrubina total

aminotransferas

N-

as
Fosfatasa
alcalina

Seguimos con la bilirrubina total, las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina, que

si estn alteradas nos pudiera orientar hacia un diagnostico y que anatmicamente puede
ayudarnos a ubicar donde est la ictericia, ya nosotros sabemos cul es la ictericia preheptica, heptica y obstructiva. Si al paciente se le realiza el perfil enzimtico veramos
la bilirrubina total, pero resulta que en la ictericia pre-heptica la principal causa es la
hemolisis, se supone que cuando est ocurriendo la hemolisis esta bilirrubina aun no ha
llegado al hgado, ni al hepatocito, ni al retculo endoplasmico para conjugarse, entonces
es una ictericia pre-heptica a expensas de la bilirrubina indirecta, ya que observamos la
bilirrubina total aumentada de forma indirecta y esto nos hara pensar que estamos en la
presencia de una ictericia pre-heptica de tipo hemoltica.
Ahora resulta que el problema se encuentra a nivel heptico, a este nivel si se
logra conjugar la bilirrubina pero en este caso van a estar aumentadas las dos bilirrubinas,
la directa e indirecta pero la directa va a estar por debajo del 40%, si calculamos el
porcentaje por ejemplo si la bilirrubina total es 2 y tenemos de indirecta 1.2 nos faltara 0.8
de bilirrubina directa, y esto es lo que pasa en la ictericia de origen heptico que pudo ser
causada por una hepatitis o en el caso de una cirrosis y as nosotros pudisemos observa
ese patrn enzimtico.
En el caso de una ictericia de origen obstructivo se dice que predomina la directa,
por qu? Porque ya la bilirrubina hizo ese primer paso de la conjugacin y el problema
est al momento de la salida, que no se excreta porque simplemente hay algo que la est
obstruyendo. Entonces la bilirrubina que predominara a nivel srico seria la directa a
diferencia de las otras que predomina la indirecta.
Con respecto a las aminotransferasas, que tambin son conocidas como
transaminasas pero hay otros sinnimos los cuales tiene que buscar, pero se dice que
cada una de esas transaminasas son las enzimas que con mayor importancia hablan a
favor de una toxicidad heptica. De todas las que se podra hablar, las que son un poquito
ms especficas que nos podra hablar de alteracin del hepatocito, serian las
transaminasas sin necesidad de ser especficas, no son especficas ni son sensibles, son
las que mayormente se alteran cundo las funciones del hepatocito se alteran.
Entonces cuando hay una ictericia pre heptica y la lesin esta a nivel del hgado,
y adems est ocurriendo una hemolisis, vamos a observar que las transaminasas se
mantienen y no son afectadas pero, si la ictericia es a nivel heptico y se ve afectada la
funcin del hepatocito las transaminasas por supuesto van a aumentar muchsimo, y
podran aumentar incluso 10 veces el valor normal, en el caso de la post-heptica u
obstructiva esta puede estar aumentada o no dependiendo del lugar donde ocurra la
lesin y dependiendo del tipo de lesin.

Lo importante es que las aminotransferasas hablan de una afeccin del hepatocito,

pero en el caso de que una inflamacin contine no va a ser un ndice fidedigno de su
ubicacin, por ejemplo un paciente que cursa con hepatitis que comienza con unas
transaminasas en 40 y luego en 80, le haces un control y tiene 160, y despus la tiene en
200 eso puede ser traducido como una necrosis a nivel de la clula, pero llega un
momento en que el hecho de que las transaminasas no continen elevndose o dejen de
elevarse y disminuyan, no vayan a pensar que el paciente se cur o que est mejorando,
y ustedes dirn bueno entonces que pasa? Pues precisamente esta es la parte que no es
tan sencilla porque las transaminasas no son fidedignas, no son especficas y no son
sensibles pero en el caso de una alteracin del hepatocito son ellas las ms sensibles y
las ms especficas, esto nos habla a favor de que la ictericia es a nivel heptico.
Por ltimo la fosfatasa alcalina que si la vemos en una ictericia pre-heptica la
tenemos absolutamente normal, y cuando la ictericia es de origen heptico esta
aumentada, pero aumenta 10 veces su valor normal cuando la ictericia es obstructiva, es
decir si el paciente tiene un clculo o una litiasis a nivel del coldoco o de cualquier sitio
que me impida la salida de la bilis al intestino, va a aumentar muchsimo la fosfatasa
alcalina, entonces ah casi con toda certeza, es decir casi en un 90%, estamos ante la
presencia de un paciente que tiene una obstruccin en las vas biliares.
Estos son aproximadamente lo valores normales, algunos laboratorios y en
algunas bibliografas pueden variar un poco pero por lo general son as.
Bilirrub
ina

M
ni
mo

M
xim
o

Un
ida
d

Conjug
ada

0.1

0.3

gr/
dl

No
conjug
ada

0.2

0.7

gr/
dl

Segn sus libros el valor de la bilirrubina no conjugada no es estrictamente dos,

puede ser menor pero estamos diciendo que este es un aproximado.
Aminotra
nsferasas

M
n
i
m
o

M
x
im
o

U
ni
d
a
d

Aspartato
(TGO)

1
0

4
0

u
d/

lt
Alanina
(TGP)

Fosfata
sa
alcalina

1
0

4
0

u
d/
lt

M
nim
o

M
xim
o

Uni
da
d

30

100

ud/
lt

Qu pasara si nosotros observamos un aumento de la fosfatasa alcalina pero no

10 veces por encima de lo normal, recuerden que la fosfatasa alcalina es otra de esas
enzimas que no solamente se sintetiza a nivel heptico, esta fosfatasa alcalina est muy
relacionada a nivel seo, alguna alteracin como pudiera ser incluso metstasis, es decir
un paciente con cncer en cualquier parte de su organismo que haga metstasis sea
puede que curse con una fosfatasa alcalina elevada, pero tambin pacientes que tienen
una alteracin intestinal como un cncer de colon puede tambin producir fosfatasa
alcalina, pero que es lo que nos podra ayudar a diferenciar una obstruccin a estos
problemas seos o intestinales, no es ms que la gran elevacin de 10 veces el valor
normal que se observan en la obstruccin que no se observan tan elevados en otras
situaciones.
Proten
a
plasmt
ica

Prom
edio

Uni
da
d

Albumin
a

4.5

gr/
dl

Globulin
a

2.5

gr/
dl

Estas protenas plasmticas no indican un buen ndice de que un paciente tenga una
alteracin aguda o crnica porque el hgado deposita una gran cantidad de protenas,
entonces pudiera ser que ese paciente tiene una que otra protena plasmtica pero que
no se evidencia de forma temprana, porque aunque no se siga sintetizando pero la que
aun tenga sintetizada est guardada y sigue saliendo a la circulacin, entonces NO es un
ndice de ENFERMEDAD AGUDA, como acabo de decir no se estn sintetizando protena
sino que se est echando mano a las que se encuentran depositadas, y si se realizan
exmenes los valores resultaran normales, cuando la vida media de las protenas termine

y estas globulinas y albuminas desaparezcan es que vamos a ver el deterioro o el

descenso de los valores srico.
Pantalla de
coagulacin

Tiempo de
protrombina (TP)

Tiempo de tromboplastina
parcial (TPTa)

Estos tambin nos pueden ayudar y cada uno de ellos tiene valores especficos,
guardan relacin con los factores de coagulacin pero esto los veremos mejor en la clase
de hematologa.
Es sumamente importante que desde ya comiencen a hacer fichas o comprar el
libro de valores normales de laboratorio porque ustedes no pueden definir ictericia si no
conocen los valores normales, porque si ustedes dicen los valores sricos de bilirrubina
por encima de lo normal o dicen que los niveles de aminotransferasas se encuentran
elevados, o tambin los valores de fosfatasa se encuentran disminuidos, la pregunta
inmediata ser, y cules son los niveles normales?, y cuando hablamos de un valor
normal no se trata de un valor promedio sino cual es el lmite inferior y superior normal.
Sndrome de Hipertensin Portal
Ya conociendo y habiendo repasado la circulacin portal, nosotros ya podemos
definir que la hipertensin portal no es ms que el aumento de la presin en la vena porta
por encima de 30 cm de H2O (Normal: entre 10-15cmH2O). Esta vena maneja presiones
bajas y cualquier aumento por encima de estos niveles va a conllevar a alteraciones
retrogradas de esta presin. Esto significa que si por ejemplo, a nivel de la vena porta hay
un aumento de esa presin, como esta vena est relacionada con el Bazo va a traer
problemas ya que esta circulacin no tiene vlvulas no es fcil aumentar resistencia en
base a un aumento de presin, entonces como no me aumenta la resistencia en base a
un aumento de presin, lo que pasa es que el aumento de presin a ese nivel en forma
retrograda me aumenta la presin a los niveles que est relacionado.
Entonces, si aumenta la presin a nivel de la vena porta, como esta tiene relacin
con la vena mesentrica superior, la vena mesentrica inferior y la vena esplnica, cada
uno de esos territorios que comparten en relacin anatmica con la vena porta va a verse
afectado y por supuesto si nosotros decimos que hay un aumento de presin en la vena
porta eso tambin va a repercutir a nivel del hgado per se, y si el hgado per se luego va
drenar su sangre a nivel de la vena heptica y esta a su vez en la vena cava inferior que
va a corazn esto va a tener problemas del corazn cuando se me aumente la presin. Es
por esto que es importante revisar la anatoma porque si revisan la anatoma ustedes
fsicamente y lgicamente se dan cuenta que todo lo que tenga relacin cuando me
aumente la presin en un sitio en forma retrograda me va a aumentar en los otros sitios,
en especial donde no disponemos de vlvulas que van a hacer un freno a este aumento
de presin.
Clnica de la hipertensin portal

Clnicamente, es un sndrome caracterizado por esplenomegalia, ascitis y red venosa

colateral de etiologa diversa.

Esplenomegalia: Aumento del volumen y tamao del Bazo.

Ascitis: presencia anormal de lquido a nivel de la cavidad peritoneal.
Red venosa colateral: Clnicamente la van a observar producto de ese aumento
de presin. Se observa donde se comparten lechos vasculares de algn rgano
con la circulacin portal. Esto significa, por ejemplo, el ligamento falciforme del
hgado comparte una relacin anatmica con la circulacin portal, entonces si se
aumenta la presin a nivel de la vena porta a nivel de ese ligamento falciforme,
clnicamente ustedes lo van a diferenciar por lo que se llama cabeza de medusa
es una distribucin periumbilical de venas tortuosas y dilatadas que se van a
disponer en forma radial, desde el ombligo hacia la apndice xifoides o a los
rebordes costales. Es un signo tpico de hipertensin portal. Cuando ustedes vean
a un paciente con red venosa colateral piensen que ese paciente pudiera tener un
hgado enfermo, una cirrosis heptica, es un paciente alcohlico, piensen en eso.

Otro de los sitios donde se presenta ese aumento de la presin de los lechos que
se compartan es la unin cardio-esofagica o la unin esfago-gstrica, esas venas
tambin se dilatan, esa es la llamada formacin de cortocircuito-cortosistemico son
cortocircuitos porque normalmente la circulacin tiene una anatoma normal pero cuando
hay aumento de esas presiones, esos capilares que se comparten, esa circulacin como
quien dice gana puntos y entonces esas vas que no eran muy circuladas comienzan a
ganar puntos y comienza a haber una circulacin mayor a nivel de esos lechos capilares
formndose o conllevando a la formacin de cortocircuio-cortosistemico con la
consecuencia de la presencia de red venosa colateral principalmente a nivel del recto, de
la unin esfago-gstrica o principalmente a nivel umbilical con la formacin de la cabeza
de medusa o araas vasculares. En la unin esfago-gstrica son tambin llamadas
varices esofgicas. El paciente que tiene cabeza de medusa es un paciente que pudiera
tener varices esofgicas.
Entonces esos pacientes que son alcohlicos van a presentar esta serie de
manifestaciones y en algn momento esas varices esofgicas (imagnense la presin esta
aumentadisima, por encima de 30cm de H2O) pueden sufrir ruptura y cuando esto sucede
se presenta lo que denominamos una hemorragia digestiva superior, la cual es una
hemorragia masiva, grave y el paciente puede morir.
Entonces: Paciente alcoholico se le dao el hgado presenta una cirrosis
secundariamnete presenta hipertensin portal cortocircuito-cortosistemico a nivel
esfago-gastrico Varices tortuosas y dilatadas aumento de la presin o exacervacion
de las varices, por manifestaciones clnicas o por si volvi a tomar o comio mucha
protena ruptura de las varices vomitos con sangre (Hemorragia digestiva superior).
Cualquier paciente con hemorragia digestiva superior por ruptura de esas varices
esofgicas rara vez se salvan porque es una prdida excesiva de sangre. El tratamiento a
nivel hospitalario no es especfico. El paciente pierde tanta sangre que entra en Shock ya

que el volumen intravascular disminuye muchsimo y el paciente cae en shock y todos los
rganos comienzan a sufrir alteraciones porque no son bien irrigados, la cantidad de
oxigeno que le debe llegar no es la suficiente y el paciente entra en shock.

Clasificacin de la Hipertension portal

Tenemos una clasificacin en base a la Anatoma y a la Hemodinamica.
Desde el punto de vista anatomico en un sndrome de hipertensin portal:

Pre-hepatico
Intrahepatico
Supra-hepatico

Desde el punto de vista hemodinamico se puede clasificar dependiendo de la relacin

que tenga con la ubicacin de los sinusoides:

Pre-sinusoidal
Sinusoidal
Post-sinusoidal

Entonces para dominar esa clasificacin deben recordar cmo estn distribuidos los
sinusoides con respecto a los hepatocitos y el hgado con respecto a la circulacin y
entonces van a ver que esta clasificacin es sumamente sencilla y que no se necesita
caletre sino que se necesita lgica para pensar donde pudiramos nosotros incluir una u
otra manifestacin clnica.

Supra-hepatica: por encima del hgado

Intrahepatica: dentro del hgado (puede tener relacin directa con los
sinusoides o no)
Pre-hepatica: por debajo o fuera (no quiere decir que no tenga relacin con
los sinusoides)

Clasificacin hemodinmica:

Pre-sinusoidal
Sinusoidal
Post-sinusoidal

Cualquier obstruccin, por ejemplo en la vena porta por un tumor, el cual puede ser
extrnseco y est comprimiendo, puede ser una esquistosomiasis, la cual puede hacer
una alteracin prehepatica, pero sinusoidal porque est ocluyendo un sinusoide; pero
Qu pasa cuando es totalmente prehepatica y presinusoidal? Tendramos que hacer una
operacin para entrar a este nivel (seala lmina) en la vena porta para sacar un trombo,
que es lo que me est ocluyendo la luz.

Otras causas pueden ser:

-

Un tumor intrnseco que disminuya la luz.

Una estenosis de la vena por cualquier causa.
Una fibrosis por alguna causa.

A nivel heptico una causa comn de hipertensin portal es la cirrosis heptica y la

ms comn es la cirrosis alcohlica.
La cirrosis heptica no se puede diagnosticar clnicamente sino histopatolgicamente
Se puede dar un diagnostico presuntivo, pero para dar el diagnostico definitivo es
necesaria una biopsia.
Otra causa puede ser la hepatitis. Qu pasa cuando el hepatocito se inflama? Se
altera circulacin de los vasos que forman la triada portal, y Qu pasa si los hepatocitos
se fibrosan? Tambin se altera la arquitectura y la circulacin tambin.
Tambin puede ocurrir lo siguiente, si el paciente es hipertenso, y tiene una
cardiomegalia, en el momento que el paciente desarrolle una cardiopata congestiva, todo
eso va a tener una repercusin en la vena porta, ya que esa hipertensin a nivel de la
vena cava inferior, es transmitida a la vena porta. Si hay un trombo a este nivel (seala
lmina) esto va a aumentar la presin del bazo, el cual aumenta de tamao y esto puede
que produzca dolor como puede que no, pero una de las funciones del bazo tiene que ver
con la destruccin de los elementos formes de la sangre. Entonces si tenemos un
paciente con una hipertensin portal la cual est, de forma retrograda, aumentando la
presin a nivel del bazo; este paciente va a tener, por ejemplo, las plaquetas bajas debido
a que no solo aumenta de tamao el bazo, sino que hay un hiperesplenismo (aumento de
la funcin del bazo). No solo va a destruir los elementos formes que normalmente deben
ser destruidos, sino que destruye dems.
Por ltimo, Cules son las manifestaciones clnicas de este aumento de presin a
nivel de todo el circuito portal?
-

Repercusiones venosas.
o Varices.
o Hemorroides (No todo paciente con hemorroides va a tener HP, y no todo
paciente con HP va a tener hemorroides).
o Red venosa colateral superficial que es la tpica red epigstrica, que es
llamada cabeza de medusa
o Ascitis: acumulacin anormal de lquido en la cavidad peritoneal. La cual es
producida por una disminucin de la presin onctica secundaria a la poca
produccin de protenas del hgado enfermo, lo cual da como resultado una
extravasacin de lquido. En resumen hay un aumento de la presin
hidrosttica por la hipertensin portal y una disminucin de la presin
onctica causando un desequilibrio y edema.

La extravasacin de lquido hace que a nivel intravascular haya una disminucin de

lquido, la cual es detectada por receptores renales como una hipovolemia; lo que
desencadena en una seal para retener lquido (SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA) producindose Aldosterona cuya funcin es la reabsorcin de Na+ y

agua con la subsiguiente retencin de agua lo cual se convierte en un crculo vicioso

produciendo ms ascitis, etc.
Otra manifestacin es la Encefalopata Heptica: es una alteracin neurolgica que se
observa en pacientes con cirrosis. De donde proviene? Como se sabe el amonaco es
un elemento txico. Como el hgado esta afectado la sntesis de urea no es la ms
adecuada y por ende la eliminacin del Amonaco tampoco lo es. Adems en esos
pacientes por un mecanismo que aun no se conoce, se dice que hay aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica, siendo el amonaco capaz de atravesarla.
El amonaco llega hasta las estructuras del SNC por medio de los Cortocircuitos PortoSistmicos.
Normalmente los circuitos portosistmicos evitan que ese amonaco que se form a
nivel del intestino producto del metabolismo bacteriano venga al hgado para que se
desosifique, entonces en vez de pasar por el hgado para desosificarse se va por esos
Cortocircuitos portosistmicos y llega hasta niveles enceflicos produciendo una cantidad
de cambios bioqumicos a nivel cerebral que se traduce en las manifestaciones clnicas de
una Encefalopata Heptica producto de las altas concentraciones de Amonaco. Esta se
puede presentar con trastornos de la conciencia que puede llegar desde un estado de
somnolencia hasta un coma. Tambin puede presentarse con Asterixis (temblor en las
partes distales de las manos). Puede haber alteraciones de los reflejos y fetor heptico.
La cirrosis heptica como principal causante de la Encefalopata heptica o el
sndrome de hipertensin portal, lo que se observa es una distorsin de la matriz
intracelular, pero son ayudados principalmente por virus o el alcohol que produce grandes
alteraciones en las reacciones bioqumicas aumentando la fibrognesis y la cantidad de
reticulina. Esto conlleva a la prdida de la arquitectura heptica. Esos hepatocitos
histolgicamente normales empiezan a fibrosarse y no van a cumplir con todas las
funciones de un hgado normal. La interrupcin del flujo sanguneo hepatocelular conlleva
a un deterioro de la difusin de soluto. Todos esos mecanismos que se daban entre el
hepatocito y la sangre estn alterados.
Manifestaciones Clnicas de un Paciente Cirrtico:
Alteraciones hemorrgicas por alteracin en la sntesis de factores de coagulacin.
Ictericia.
Ginecomastia y ausencia de vellos. (Hombre suele tener caractersticas sexuales
femeninas por alteracin en metabolismo heptico de hormonas masculinas).
CLASE N 3
FECHA: 23-11-2009. DA lunes
Prof. RAL GONZALEZ

METABOLISMO DEL ERITRN

Eritrn: es la masa roja total circulante mas sus precursores en la mdula

sea, es decir todos los eritrocitos que estn circulando y los futuros eritrocitos
que se encuentran en la mdula sea.
La mdula sea es el principal sitio; en el cual se lleva a cabo la
hematopoyesis en el adulto. Hay otros elementos accesorios que pueden
intervenir tanto en la sntesis como en la maduracin de las clulas ya
formadas en la mdula; como son los centros Linfoides: ganglios linfticos,
placas de Peyer, amgdalas, timo, bazo, sobre todo en la maduracin de las
clulas blancas. Tambin est el Hgado como un rgano hematopoytico, pero
en el adulto tiene funcin mnima, todo lo contrario a cmo fue su funcin
durante la evolucin en el perodo fetal. Estos rganos externos tambin tiene
la capacidad en situaciones extremas y en algunos estadios evolutivos de la
vida de producir clulas rojas. Si recordamos el periodo fetal la produccin de
clulas rojas comienza a nivel del saco vitelino alrededor de la tercera semana
de vida, donde se forman los primeros islotes sanguneos, stos posteriormente
migran a otros tejidos, el principal rgano a donde migra la formacin de
clulas rojas en el feto; es el hgado. Es despus del 5to mes de vida cuando
comienza a aparecer la formacin de clulas rojas en la mdula sea en el feto,
pero nunca llega a ser totalmente hasta despus del nacimiento.

La Hematopoyesis es un proceso de formacin y maduracin de los

elementos celulares de la sangre, que abarca las tres grandes series celulares
de la sangre:
-

Clulas rojas
Plaquetas
Clulas blancas

En la mdula sea estn las clulas madres; en este caso dichas clulas
tienen la capacidad de dividirse y mantener la poblacin; es decir; que el
nmero de clulas madres permanezca constante. En otras ocasiones sta
divisin celular tambin necesita transformacin; las clulas madres se
diferencian a otras lneas de clulas madres; son lneas ya comprometidas;
donde ellas van a dirigirse a la formacin de una lnea celular.
En la hematopoyesis podemos ver que existe una clula madre
Pluripotencial
(Stem Cell) que tiene la capacidad:

1
2

De dividirse en una clula igual a s misma, para preservar su

poblacin. Por lo que la poblacin de Stem Cell se mantiene
constante.
De diferenciarse en las tres lneas celulares.

En un principio las clulas madres morfolgicamente eran idnticas, no

haba forma de diferenciar una clula madre comprometida de una no
comprometida y con los mecanismos de investigacin que tenamos
Microscopa ptica, inmunofluorescencia; simplemente reconocamos un puo
de clulas madres; realmente era comn ver las clulas madres
comprometidas y la diferencia eran marcadores de superficie que haban en las
membranas de las clulas, con distintas propiedades de receptores. Las Stem
Cell se dividen en dos grandes grupos que son:
-

La unidad formadora de colonias de la serie esplcnica.

La unidad formadora de colonias de la serie linfoide.

La serie esplcnica va a dar:

La serie blstica que son las unidades formadoras de colonias de la serie

eritroide ya comprometida.
La serie granulocitica- monocitica; la cual forman los granulocitos y los
monocitos (el cual originar a los macrfagos).
La serie formadora de megacariocitos

La serie linfoide va a originas los linfocitos T y linfocitos B.

En la hematopoyesis est la Eritropoyesis

Eritropoyesis: es la diferenciacin y maduracin de los eritrocitos. sta parte

de la Clula Madre Multipotencial; la cual se va a dividir en Clulas Madres
Unipotencial (Clulas madres comprometidas); plaquetas, leucocitos,
monocitos, linfocitos. Estas clulas ya comprometidas tienen en su superficie
receptores que van a estimular a la eritropoyesis y es modulada por una serie
de factores, los cuales estimulan la produccin de los eritrocitos maduros.

La primera clula que aparece morfolgicamente diferenciada y que se

observa en el Pool de Stem Cell de la serie eritroide, son los Eritroblastos; luego

van madurando Eritroblasto Basfilo, Eritroblasto Policromatfilo y cuando

llegan al Eritroblasto Ortocromtico pierden el ncleo y posteriormente se
transforman en Reticulocito. Este proceso de divisin y transformacin celular
en la mdula sea dura aproximadamente 5 das en situacin normal. En esos
5 das ocurre alrededor de 7-8 divisiones. Los Reticulocitos en la mdula sea
se maduran y luego ocurre la liberacin de los Reticulocitos en sangre
perifrica. Una vez que estn en sangre perifrica estas clulas rojas tiene una
vida media de 120 das.

La mayor actividad de la eritropoyetina est en sta clula de la serie

blstica ya comprometida. En la medida que los eritrocitos van madurando
ellos pierden esos receptores de eritropoyetina, ya que no necesitan ms
proliferacin. Hemos hablado de la eritropoyetina como la principal sustancia
estimuladora de la eritropoyesis.

Factores moduladores de la eritropoyesis: el principal la Eritropoyetina,

hay sustancias Interleucinas (1, 2 y 3) tienen la capacidad de modular las
colonias megacorioctica, granuloctica y monocticas (lnea blanca). Estas
Interleucinas son sustancias estimuladoras de colonias. Tambin en ese medio
interno; para que ocurra una eritropoyesis eficaz participan otros factores; tales
como: el hierro, acido flico, vitamina B12; que los llamamos medio interno
de la mdula. Estos factores son necesarios para que ocurra la maduracin; y
as exista eritropoyetina y se inicie la eritropoyesis; sin estos factores los
eritrocitos no maduran. Tambin existen sustancias inhibidoras; como el Factor
de Necrosis Tumoral Alpha (FNT-).

Cmo se regula la Eritropoyesis? se regula a travs de la eritropoyetina.

La eritropoyetina se produce fundamentalmente en el rin; especficamente
en las clulas peritubulares; en el aparato yuxtaglomerular. Esa eritropoyetina
que se libera a nivel renal va a sangre perifrica y tiene un rgano blanco; la
mdula. Y ah va a estimular a las clulas precursoras de los eritrocitos.

En la macula densa del rin se encuentran unos sensores de O 2 que

detectan la hipoxia. En el caso de que los eritrocitos no estn llevando
suficiente O2 a los tejidos, el rin lo detecta y la respuesta lgica
compensatoria es la produccin de ms eritrocitos. Si por algn motivo no hay
suficientes eritrocitos, y no llega oxigeno a los tejidos, los tejidos tienen que
compensar, poniendo a circular mas clulas transportadoras de oxigeno, esa es

la respuesta fisiolgica, vamos a sacar ms clulas rojas para que le lleve

oxigeno a los tejidos. En este caso el rin es el sensor del O2 para la
produccin de nuevos eritrocitos mediante la produccin de eritropoyetina. No
es el nico rgano que puede hacerlo, ya que en vida fetal esta produccin de
eritropoyetina estuvo ubicada en el hepatocito. Posteriormente al nacer se
muda la produccin de la misma del hgado al rin, pero queda una funcin
residual en el hgado del adulto capaz de producirla pero en cantidades muy
pequeas y solamente en situaciones especiales.

Hb esta alta--- la eritropoyetina baja

Hb esta baja--- la eritropoyetina sube
Hb fetal es de aproximadamente 18 g/dl. --- baja la eritropoyetina
Nota: El hombre tiene 1 gr de Hb ms que la mujer.

Si estamos a presiones atmosfricas altas, por encima de 1000 metros

sobre el nivel del mar, por cada 500 metros sube medio gramo de Hb. Para que
ocurra la oxigenacin de la sangre, los pulmones tienen que estar perfundidos,
Quien los perfunde? El corazn. Tienen que estar ventilados, Quien los
ventila? Los msculos respiratorios, las vas areas. Cualquier alteracin
alveolo-capilar o funcional cardiaca pueden producir hipoxemia. Los pacientes
con enfermedad crnica pulmonar, los fumadores crnicos. Los pacientes que
tiene cardiopata congnita con comunicacin entre cavidades pueden
presentar hipoxia, los pacientes que presentan alteraciones de la Hb, pueden
tener 20 de Hb, pero los pulmones no logran oxigenarla. Nota: En fumadores
crnicos, la Hb est en 18, pero es porque los pulmones no oxigenan y la
eritropoyetina sube.

Qu hace la eritropoyetina en la mdula sea?

Por accin de la eritropoyetina, los tiempos de maduracin son ms
cortos, esto ocurre debido a que necesitamos sangre. Esto trae como
consecuencia la produccin de mayor cantidad de clulas inmaduras, por
ejemplo podemos encontrar normoblastos y/o reticulocitos, los cuales son
clulas inmaduras.
Si nosotros hacemos un aspirado de la mdula sea de una persona
normal encontramos las siguientes proporciones:

Las clulas rojas representan cerca del 30%

intramedulares.
Las clulas blancas representas poco ms del 65%.
La plaquetas 2 a 5%.

de

las

clulas

Es decir que la relacin clula blanca/clula roja es 2:1. Cuando hay un

aumento en la segregacin de eritropoyetina, esta relacin se modifica, la
mdula sea empieza a producir ms clulas rojas y las relaciones se
aproximan; los dos llegan al 40 a 45%, es decir una relacin 1:1.

La eritropoyetina es la principal hormona eritropoytica, pero no es la nica.

Por ejemplo estn los corticoesteroides, producidos por la mdula suprarrenal,
tiene propiedades eritropoyticas. Las hormonas sexuales masculinas, los
andrgenos, tienen capacidad eritropoytica, las hormonas sexuales femeninas
no tienen esa funcin, los estrgenos y los prostgenos no tienen esa funcin.
Eso explica porqu en promedio el hombre tiene 1 g ms de Hb que la mujer, y
esta relacin empieza a presentarse cuando llega la adolescencia debido a la
revolucin hormonal. La hormona tiroidea tambin forma parte de las
hormonas eritropoyticas, las hormonas hipofisarias como la GH.
Tenemos al eritrocito maduro, con su membrana, cuyas funciones son llevar
oxgeno a los tejidos y expulsar el CO 2 por la respiracin. Toda la eritropoyesis
se autoregula en la medida que pueda ser posible. El eritrocito trabaja para
mantener los niveles de O2, pero primero debe mantenerse vivo. La principal
funcin del eritrocito es mantenerse funcional y estructuralmente estable.
Las reacciones de difusin pueden presentarse en caso de alteraciones
intravasculares, alteraciones metablicas o alteraciones estructurales; en
cualquiera de esas condiciones el eritrocito no cumple con su funcin, porque
estas alteraciones terminan generando un cuadro de hipoxemia y el organismo
responde fabricando la eritropoyetina e intentando aumentar la cantidad de
eritrocitos por eso este grupo de anormalidades son causa de nivel de
eritropoyetina elevada.

Las anomalas estructurales: El eritrocito maduro no tiene ncleo, lo que

tiene es un aparato mitocondrial para respirar y una membrana que lo
relaciona con el medio externo. Hay alteraciones horizontales y alteraciones
verticales de las membranas. Las alteraciones de estos elementos que
conforman la membrana del eritrocito, hace que se formen eritrocitos
anormales.

Tambin existen las hemoglobinopatas, dentro del eritrocito esta la

protena principal que es la hemoglobina; esta es la globina con su grupo HEM.
Esta hemoglobina es una protena, con una estructura de aminocidos. La
estructura primaria de la hemoglobina puede sufrir transformaciones y la ms
frecuente de estas alteraciones primarias es la drepanocitosis.
Tambin vamos a ver que hay alteraciones metablicas:
El eritrocito utiliza dos vas de la gluclisis para obtener energa: la va
de las pentosas-fosfato en donde la glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa
transforma la glucosa-6-fosfato en glucosa-fosfato y de ah van a ciclo de
Krebs, esta es la va aerbica. En estado de hipoxia, el eritrocito tiene una va
que es la de la glucosa-piruvato-lactato, que es la glicolisis anaerbica (la va
de Embden-Meyerhof). La persona puede tener deficiencia o ausencia de
enzimas de los diferentes ciclos glucolticos, estas alteraciones metablicas
terminan produciendo un eritrocito hemoltico, se hemoliza y al no poder
respirar se muere y el paciente tiene una anemia hemoltica crnica por un
trastorno metablico. El trastorno metablico ms frecuente que produce
anemia es la deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En segundo
lugar de frecuencia, y mayor frecuencia en la va anaerbica, es la de de la
piruvato quinasa.
Tambin estn las alteraciones funcionales:
Son aquellas propias de Hb. Se da por incapacidad de liberar el oxigeno
a los tejidos. Esto ocurre cuando no hay cadenas , ya que el 2,3 DPG se une a
estas cadenas y disminuye la afinidad de la Hb por el oxigeno. En la Hb fetal;
hay una alta afinidad por el oxigeno por que no tiene cadenas , y eso es
normal para un feto que no se est ventilando, pero al nacer esto cambia.
Estas condiciones tambin alteran la oxigenacin del individuo.
Aqu vemos un cuadro de alteraciones morfolgica:
Microcitosis (eritrocitos pequeos): cuando la clula es menor de 6
micras, por ejemplo: en la talasemia en la esferocitosis en las anemias
ferropnicas.
Macrocitosis (eritrocitos grandes): cuando las clulas son mayores de 8
micras por ejemplo; cuando hay deficiencia de acido flico, deficiencia
del complejo B12 que provoca la anemia megaloblstica.
Anisocitosis: En el frotis de sangre perifrica los eritrocitos se presentan
de distintos tamaos y formas: grandes, pequeos, medianos. Cuando
hay una anemia severa la mdula responde aumentando la produccin
de clulas rojas acortando el tiempo de maduracin, entonces son ms
eritrocitos inmaduros los que llegan a sangre perifrica, ms
rpidamente y estos son ms grandes y redondos. Se encontraran
normoblastos y reticulocitos los que son mas grandes aun, clulas de

distintos tamaos, esto quiere decir que la medula est respondiendo a

la anemia.
Poiquilocitosis: variacin de la forma.
Dianocitosis: clulas con anillos perifrico plido y un cumulo o punto
oscuro en el centro que es donde se acumula la Hb. Esto se ve en las
talasemias.
La esferocitosis es la alteracin estructural de la membrana del
eritrocito ms frecuente. El esferocito es un eritrocito en forma de
pelota, no hay doble disco bicncavo; solamente por ser una pelota ya
tiene un volumen mayor, es ms rgido, al ser ms grande, realmente el
volumen es ms pequeo pero, es ms fcil pasar por un espacio
pequeo un eritrocito aplanado como lo es el disco bicncavo, que una
pelota; no es capaz de salir de la luz intravascular en el que est
contenido para ejercer su funcin. Las propiedades reolgicas del
eritrocito, la diapdesis se pierde. Este eritrocito anmalo llega al
sistema retculo endotelial y es destruido.
Dacrinocitosis: eritrocitos en forma de lgrima.
Esquistocitosis: eritrocitos fragmentados estos cuando chocan contra la
pared de los vasos, pueden sufrir trauma causando patologas como la
coagulacin intravascular diseminada.
Drepanocitosis: Es la hemoglobinopata ms frecuente. El aminocido
nmero 6 que es cido glutmico es sustituido por una valina. El cido
glutmico es una carga ms negativa que la valina la cual tiende a ser
neutra y al alterarse las cargas elctricas de las protenas, la
conformacin de la molcula de protena cambia, es diferente y esto
deforma al eritrocito. El eritrocito drepanocitico es un eritrocito en forma
de media luna, como una banana.
Equinocitosis: clulas espiculadas.
Estomatocitos: poseen un lado cncavo y otro convexo.

Anemia: disminucin de la concentracin de la Hb o recuento de eritrocitos

10% por debajo de los valores normales segn edad y sexo.
Anemia segn la OMS
Hombre: cualquier valor por debajo de 13 g/dl.
Mujer: cualquier valor por debajo de 12 g/dl.
Edad escolar: Valor normal 12 g/dl ambos sexos.
Adolescencia: igual que la adulta.
Lactantes y preescolares desde 6 meses hasta los 6 aos: cualquier
cosa por encima de 11 g/dl.
Los primeros 6 meses de vida: valor variable segn muchos factores, por
ejemplo si es cesrea o parto normal, que tan rpido cortan el cordn, todo eso
produce variaciones. El promedio es alto, de aproximadamente 20 g/dl.
Despus de eso empieza a bajar la Hb, al final de 4to o 5to mes llega a los
niveles ms bajos y despus empieza a recuperarse. Todo esto ocurre porque
se est haciendo el recambio de Hb fetal a Hb de adulto. Los bebes pueden
producir un cuadro que llaman anemia fisiolgica est entre comillas
porque est ms que demostrado que un nio bien alimentado con pecho
materno NO HACE ANEMIA FISIOLGICA.

No basta con decir que tiene anemia, hay que clasificarlas, hay
clasificacin: clnica, biolgica, fisiopatologa.
La clasificacin morfolgica que dio un profesor hace muchos aos, que
las variables tienen sistemas mdicos, esos sistemas mdicos no es ms que
describir valores de los eritrocitos normales o anormales, Qu es lo que
describe l en el eritrocito? El tamao a travs de su volumen corpuscular
medio y la concentracin de hemoglobina que tiene en su interior, son tres
variables pero les voy a colocar dos.

El volumen corpuscular medio es el tamao promedio de un eritrocito

es de 90 centrolitros ese es su tamao normal, la variacin ms o menos 4,
ms o menos 6 hacia arriba o hacia abajo; por debajo de 66 centrolitros
estamos hablando de microcitosis, por encima de 100 centrolitros estamos
hablando de macrocitosis, entonces esa clasificacin se logra a travs del
volumen; ese valor viene de esta frmula: el hematocrito multiplicado por 1000
dividido por el nmero de glbulos rojos en valor absoluto en millones,
normalmente el grupo de hematologa hace ese clculo por ustedes.
La concentracin de hemoglobina, es la hemoglobina del
hematocrito; mientras que la hemoglobina corpuscular media la diferencia es
que cuenta glbulos rojos, Por que en uno si y en otro no? Ya que la
concentracin de hemoglobina me dice cuanto en promedio hay de
hemoglobina en cada eritrocito y se expresa en gramos por decilitros, que pasa
con la hemoglobina corpuscular media. Si los eritrocitos son grandes el
hematocrito cambia, entonces hay un eritrocito grande, pero la concentracin
de hemoglobina que est dentro es la misma, entonces determinar la
hemoglobina por el tamao del eritrocito miente. Los eritrocitos grandes no me
van a decir que usted tiene hemoglobina dems, que usted tiene hipercroma
pero no existe la hipercroma, el eritrocito est saturado que no le cabe ms
hemoglobina por su espacio, el 90% de su volumen est cubierto por
hemoglobina no cabe ms nada entonces no existe la hipercroma. Ahora por
debajo de esos valores tenemos un eritrocito hipocrmico, plido.

Clasificamos las anemias en:

Microcticas, macrocticas o normocticas dependiendo del tamao.

Hipocrmica o normocrmica no hay hipercrmica, segn la
concentracin de hemoglobina.

Una anemia hipocrmica microctica me dice que lo ms probable con

un 90% de certeza tengo una anemia ferropnica, para eso me sirve la

clasificacin me ayuda a encontrar la etiologa, me queda un 10% de margen

de error para otras cosas.
Si encuentro que el paciente tiene una anemia megaloblstica
macroctica tenemos que pensar en cido flico o complejo B, esa es la causa
ms frecuente de anemia megaloblstica.
La esferocitosis cursa con microcitosis.
El cncer produce una anemia normoctica, normocrmica.
La anemia muda por sangramiento normoctica, normocrmica.

Defectos extrnsecos al Glbulo Rojo: El eritrocito esta normal, pero

hay una hemlisis perifrica, algo ataca a la clula roja y la destruye. Y se
destruye normalmente en el sistema Retculo-Endotelial. El sistema retculoEndotelial se vuelve loco ataca eritrocitos jvenes y los destruye. Esto se ve en
pacientes con caso de Hiperesplenismo en leishmaniasis, el bazo esta grande y
esta atrapando clulas normales y las destruye. As que el paciente tiene una
anemia hemoltica por la leishmaniasis.
Puede ser una anemia hemoltica con base inmunolgica, dentro
de las cuales se encuentra la anemia hemoltica transfusional, esta anemia se
presenta por una alteracin en la transfusin de los grupos sanguneos.
Anemia por patologas adquiridas, como es el caso de enfermedades
autoinmunes; Lupus eritematoso sistmico produce anemia hemoltica.
Anemia hemoltica por dao mecnico al eritrocito, se traumatiza,
cuando pasa por una maquina de filtracin. Esto se observa en una mquina de
dilisis o en un corazn-pulmn artificial ya que est en una operacin a
corazn abierto, entonces al pasar el flujos sanguneo por la maquina se
hemolizan los eritrocitos. En prtesis valvulares cardiacas de hierro. Por
aplastamiento del paciente, o que le caigan a patada o batazos, se produce
hemolisis.

Clnica del Paciente Anmico:

La clnica del paciente anmico va a depender fundamentalmente de los
mecanismos compensatorios; estos mecanismos que realiza el organismo para
tratar de compensar la anemia, se clasifican en:

Son llamados Mecanismos de Adaptacin:

Centrales: los mecanismos centrales, lo que se busca bsicamente es
aumentar el gasto cardiaco, si se tiene que distribuir la misma cantidad de O 2
para el cuerpo, pero con menos eritrocitos se pone a trabajar a los eritrocitos
que estn, hacindolos circular ms rpido y ms frecuentemente y esto se
hace aumentando el volumen latido. El corazn cuando hay menos sangre usa
ms frecuentemente la que tiene. El eritrocito debe pasar ms rpido por el
pulmn. Tenemos ms trabajo. As como el corazn aumenta el gasto cardiaco
aumentando la frecuencia cardiaca. Se produce taquicardia. Cmo se
aumenta el gasto cardiaco aumentando el volumen latido? El Mecanismo de
adaptacin va a depender de la severidad de la anemia. Si tiene 14 de Hb, y le
baja a 12 de un solo golpe ocurre una taquicardia y hay hipotensin. El se va
adaptando a ese mecanismo de adaptacin. Entonces aumenta la frecuencia
cardiaca, y aumenta la circulacin perifrica; a nivel perifrico la anemia
condiciona varios fenmenos patognicos. Se da una vasoconstriccin
perifrica mediada por el sistema autnomo simptico, que redistribuye el flujo
sanguneo, le quita bastante a los msculos y a todo el lecho esplnico para
enviar sangre al cerebro y algunos otros rganos como, corazn donde ms
bien se produce vaso dilatacin. En caso de pacientes al estar anmicos,
refieren palidez, frialdad y sudoracin. Si presenta alteracin del sistema
simptico no refiere estos sntomas. A nivel perifrico, hay vasodilatacin, para
que el corazn trabaje menos y la sangre llegue ms lejos, significa una cada
de la resistencia vascular perifrica, esa cada significa una disminucin de la
presin diastlica mientras que la sistlica se mantiene aumentando el
volumen latido. La Presin Diastlica depende del tono vascular.

A nivel de los Eritrocitos Que hacen para compensar la Anemia?

A nivel de los eritrocitos los mecanismos compensatorios aumenta la
produccin de 2,3-DPG para disminuir la afinidad. Los eritrocitos por ende
entregan ms O2 a los tejidos. Se da un aumento de la P 50 de la Hb se desplaza
la curva hacia la derecha como mecanismo. A nivel de los tejidos se tiene la
posibilidad de producir energa sin O 2, por ejemplo los que usan la va de la
piruvato-lactato, la gliclisis anaerbica.

A nivel de la Clnica se produce:

Alteracin de la respiracin, se sienten como fatigados, cansados.

Refieren taquicardia, el aumento del gasto cardiaco genera eso.
Palpitaciones, puede ser una expresin de taquicardia, por aumento de
la frecuencia cardiaca como mecanismo compensatorio central.

Angina de esfuerzo, un dolor isqumico, aqu el paciente est caminando

y siente el dolor en el pecho; esta angina de esfuerzo se da por isquemia
cardiaca ante el aumento del consumo de O 2, ya que el paciente se
encuentra en actividad fsica. Un paciente anmico al hacer esfuerzo
fsico puede sentir un dolor tpico de infarto, o le puede dar dolor de
msculos de los miembros que dan claudicacin por isquemia.
Claudicacin: enrojecimiento.
Disminuye la resistencia vascular perifrica, disminuye la diastlica y la
sistlica se mantiene normal porque aumenta el volumen latido. El pulso
aumenta su amplitud, la amplitud del pulso esta dado por dos variables.
Anteriormente se haba aumentado el volumen latido por dilatacin e
incremento del componente inotrpico, esto tiende a subir un poquito la
sistlica y hay una disminucin de la resistencia vascular perifrica, as
que tiende a bajar un poquito la diastlica. Si sube la sistlica y baja la
diastlica, la diferencial es la presin del pulso que aumenta.

En la insuficiencia cardiaca por anemia se produce un shock anmico, el

corazn es insuficiente. A nivel de piel se presentan plidos.
A nivel neuromusculares se produce cefalea (dolor de cabeza) porque
hay vasodilacin, la vasodilacin de la arterias cerebrales producen migraa
una cefalea vascular bilateral.
El presncope es el trmino utilizado para definir lo conocido como un
vaio, en este estado no se llega al sncope, el sncope es la prdida absoluta
del estado de conciencia y cambio muscular. Se fatigan fcilmente, hay falta de
concentracin.
Anorexia aparte de que la persona se presenta anmica tambin puede
estar anorxico, nauseas, debilitamiento; tambin se pueden presentar
manifestaciones genitourinarias, perdida del libido.
Manifestaciones generales como prdida de peso. Manifestaciones
propias como hepatoesplenomegalia.

Factores condicionales:

Severidad de la anemia.
Velocidad de instalacin.
Capacidad compensatoria cardiorespiratoria.
Causa subyacente que origina la anemia.

Manifestaciones cardiorespiratorias:

Disnea.

Palpitaciones.
Asma de esfuerzo.
Claudicacin.
Pulsacin arterial
Taquicardia.
Soplos de flujo.
Insuficiencia cardiaca.
Taquipnea.

Manifestaciones cutneas:

Palidez.

Manifestaciones neuromusculares:

Cefalea.
Lipotimia.
Tinitus.
Sensibilidad al fro.
Fatigabilidad.
Falta de concentracin.

Manifestaciones gastrointestinales:

Anorexia.
Nauseas.
Constipacin.

Las causas ms frecuentes de anemia son:

*Ferropenia 25%
Hemorragia aguda 25%
Hemorragia crnica 25%
*Megaloblstica 10%
Hemolticas <10%
Insuficiencia medular <10%

* Causas
ms
frecuentes.

Dentro de las causas ms frecuentes de anemia ferropnica tenemos:

Hemorragias crnicas
- Tracto gastrointestinal
- Aparato genitourinario
Parasitosis intestinal
- Necator americanus
- Ancylostoma duodenale
Deficiente ingesta
Embarazo

Post-gastrectoma

La anemia megaloblstica tiene diferentes factores, pero predomina el

problema de mal nutricin o mala absorcin intestinal.
Por insuficiencia medular hablamos de aplasia e hipoplasia. La mdula no
produce clulas rojas porque est lesionada o daada, puede verse afectada
por la leucemia, linfoma, hay muchas patologas que la pueden afectar.
La anemia ms frecuente es la ferropnica se da cuando vamos perdiendo
hierro, en promedio se pierde 31 miligramo de hierro al da, en el caso de las
mujeres durante la menstruacin se pierde otro miligramo de hierro ms, 32
miligramos de hierro al da, est perdida se debe de absorber de la dieta.
Debemos de consumir 1 o 2 gramos de hierro diaria, el tubo digestivo tiene la
capacidad para reconocer cuanto hierro necesitamos, hay canales
transportadores de hierros en nuestros intestinos que identifican nuestra
deficiencia, si no se necesita hierro lo descarta y se desecha en las heces, si lo
necesita lo capta y lo absorbe, puede absorber 1, 2, 3 gramos de hierro segn
lo que se necesite, es decir, el hierro que absorbemos proviene de la dieta y
con l mantenemos el equilibrio. El hierro es utilizado en mayor proporcin en
la produccin de sangre formando parte de la hemoglobina.
Cuando llega a
120 das el eritrocito sufre una rotura endotelial y es destruido. La globina se
descompone en aminocidos productos de las protenas, el grupo Hem es
catabolizado y produce bilirrubina, el hierro se reabsorbe y pasa a la sangre
donde se une a la transferrina. El hierro que provino de la dieta pasa al
intestino y luego a la sangre, el hierro proviene entonces de la dieta y de la
transferrina que son 3, 4 miligramos que estn circulando y donde haga falta
all va y se queda. El hierro va a los lugares en donde hace falta por ejemplo la
medula sea. Hay reserva de hierro, la reserva de hierro se almacena como
ferritina fundamentalmente en el hgado, mioglobina en los msculos o de
alguna lnea celular.
Cuando se rompe ese equilibrio entramos en ferropenia, tenemos todos los
compartimientos de hierro bien, las reservas, el hierro plasmtico normal, pero
comienza a sangrar, tiene una parasitosis, comienza a caer primero la reserva.
Cuando se agotan las reservas empieza a caer el hierro plasmtico al que est
unido la transferrina. La saturacin de la transferrina que normalmente est
entre 50 y 60% empieza a caer. Al empezar a caer las reservas de transferrina
comienza la primera manifestacin, el paciente todava no es ferropnica y se
dice que est cayendo pero todava hay con que compensar. Si ese problema
contina o se agrava, la concentracin de transferrina sigue cayendo, cae por
debajo de los 16% de saturacin y empieza a afectar la masa de hierro celular
esto va a complementar la anemia. Caen los valores de hemoglobina y si eso
sigue progresando siguen cayendo todos los valores y hace la anemia
hipocrmica microctica. Sigue el problema siguen cayendo las reservas y se

cae el hierro de los otros tejidos el de la mioglobina, el que est almacenado en

la medula sea incluso en forma de hemosiderina.
La causa ms frecuente de anemia ferropnica en nios son las parasitosis
o mal nutricin, en el adulto por sangramiento crnicos , donde es el
sangramiento crnico ms frecuente que se produce: va digestiva y en el caso
de la mujer, menstrual, son los sitios ms frecuentes del sangrado.
Tambin se puede dar la anemia porque la persona no come hierro; es fcil
suplir esa deficiencia de 1 mg de hierro al da, es fcil absorber el hierro, pero
el hierro del clavo no tiene buena biodisponibilidad, no es un hierro bueno para
sintetizar hemoglobina. El mejor hierro, el ms biodisponible de mejor
absorcin es el hierro que viene de otra sangre, el mejor hierro est en la
carne, entonces hay que comer carne, hay hierro en los vegetales, en los
granos tambin hay mucho hierro, pero es de menor calidad que puede
suplirlo.
La clnica del paciente con una ferropenia es la siguiente; las clulas se
ponen blandas, se parten con facilidad, se doblan por ejemplo en los ngulos
de las comisuras labiales aparecen grietas, a eso se le conoce como Sndrome
de Plummer-Vinson, puede haber gastritis, esofagitis etc.
Manifestaciones del laboratorio: Aparte que tiene Hipocroma y
poiquilocitosis, tambin podemos ver clulas inmadura, el hiero srico esta
disminuido, la saturacin de las transferrina por debajo del 16%, la ferritina
srica por debajo de 12 ug/l.

Clasificacin de la anemia:
1
2

Prdida excesiva de sangre:

a Hemorragia aguda, crnica
b Hemlisis gentica, adquirida
Formacin deficiente de la sangre:
a Eritropoyesis inefectiva:
Alteracin de la sntesis de Hb (congnita,
adquirida)
Alteracin de la sntesis de ADN (congnita,
adquirida)
Deficiente carga de hierro de precursores de
eritrocitos
b Deficiente proliferacin de precursores de eritrocitos:
Hipoplasia congnita o adquirida
Secundaria a enfermedad infiltrativa de la mdula
sea
Combinacin de los anteriores:
a Produccin disminuida:

Hipoproliferativa:
- Enfermedad renal
- Hipotiroidismo
- Hipopituitarismo
- Enfermedades crnicas
- Deficiencia de hierro
- Hb con menor afinidad O2
- Aplasia eritroctica pura
Alteraciones de la maduracin:
- Anemias megaloblsticas
- Anemia refractaria
- Talasemias
Clase 4 Primer Parcial. Anemia Hemoltica
Dr. Ral
27/11/2009
Hay que recordar que a nivel de la mdula sea se producen los
eritrocitos, los cuales tienen una vida media de 120 das (tomando en cuenta
que es un eritrocito sano) en condiciones normales. Al llegar al final de esa vida
media, el eritrocito es atrapado por el Sistema Retculo Endotelial
(fundamentalmente el bazo y, en menor proporcin, el hgado) y son destruidos
y descompuestos en sus diferentes estructuras, partes.
Entre los componentes del eritrocito estn las protenas: las de la
membrana y las de la globina (hemoglobina) que estn compuestas por
aminocidos que pueden ser usados por el cuerpo para la elaboracin de otras
protenas, consumo, etc. La hemoglobina se va a separar en sus dos
componentes: el Grupo Hem con hierro o sin hierro. El grupo sin hierro es el
que se va a transformar en biliverdina y, posteriormente, en bilirrubina para su
excrecin por va biliar, mientras que el hierro va al pool de hierro para su
reutilizacin y sntesis de nueva hemoglobina.
ANEMIA HEMOLTICA
Se habla de anemia hemoltica cuando hay una disminucin del
nmero de eritrocitos circulantes debido a un acortamiento de su vida
media.
El eritrocito mantiene un valor ms o menos constante circulando.
Nuestra hemoglobina se encuentra a un valor estable. Perdemos,
aproximadamente, un 0.8% diariamente de los eritrocitos que tenemos y, en
esa misma proporcin, salen nuevos eritrocitos desde la mdula sea hacia la
sangre perifrica, se recambian.
Cuando se presenta la anemia por cualquier causa, hay una respuesta
fisiolgica de adaptacin que se da gracias a la eritropoyetina, la cual hace que

la mdula sea produzca ms clulas rojas para buscar la compensacin. Si por

algn motivo perdemos ms del 0.8%, no necesariamente tenemos anemia,
porque el cuerpo es capaz de compensarlo. Esto es lo que se llama Reserva
Eritropoytica, la cual es amplia.
Un paciente hace anemia por hemlisis solamente cuando la
reduccin de la vida media de los eritrocitos est alrededor de los 20
a 25 das.
Clasificacin de la Anemia Hemoltica
- En base a su etiopatiogenia (causa que la produce): si tenemos
una anemia y sospechamos que es hemoltica, hay que hacer una lista de
todas aquellas enfermedades que pueden originarla. Se clasifican en
Hereditarias (se nace con el defecto y se puede expresar en cualquier
momento de la vida) y Adquiridas (en cualquier momento de la vida).
- De acuerdo al sitio donde ocurre la hemlisis
-Intravascular
-Extravascular: en el sistema retculo endotelial.
- Trastornos hemolticos hereditarios:
producir destruccin temprana de los eritrocitos:
-

patologas

capaces

de

Defectos en la membrana del eritrocito

Causas ms frecuentes de anemia por defectos en la membrana

(Hereditarios)
1

Esferocitosis:

Defecto en la interaccin vertical de las glicoprotenas de la superficie. Al

haber una deficiencia estructural o cuantitativa de los elementos estructurales
de estas membranas (Ankyrina y Spectrina), hay alteracin de la interaccin
vertical de la membrana. El eritrocito se deforma y pierde su forma bicncava y
se convierte en una pelota. Ms pequeos, rgidos. Por ser anormales, el
sistema reticulo endotelial lo atrapa y lo destruye. Tambin presentan una
alteracin en su bomba sodio-potasio y por eso (por trauma hemlitico) se
destruyen ms rpido. En Estados Unidos se calcula que una de diez mil
personas pueda tener algn grado de esferocitosis. Es autosmica dominante
(la forma de herencia) y muy bien ubicada a nivel del cromosoma 11.
Las manifestaciones clnicas de la esferocitosis:
Anemia Hemoltica desde la infancia.

 Aumento en la frecuencia de clculos biliares

El paciente puede estar asintomtico excepto en algunos casos en la que
hacen la llamada Crisis Esplnica: el bazo se hace ms rido que de
costumbre y empieza a hacer hemlisis originando una crisis hemoltica.
Se puede activar por algn proceso infeccioso y es capaz de llevar la
hemoglobina a 4 o 3 mg/dl. La cura (a largo plazo) es extraerle el bazo.
2 Eliptocitosis:
Menos frecuente que la esferocitosis. El defecto es la interaccin
horizontal fundamentalmente por la Spectrina.
3 Dficits enzimticos:
a

Deficiencia de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa: Es la ms frecuente

por deficiencia enzimtica. Esta es la enzima que permite transformar
la Glucosa 6-fosfato a Pentosa fosfato. Esta ubicada en el ciclo de las
pentosas fosfato. No solamente es que le permite el paso a esa va (que
es la ms eficiente en la produccin de energa), sino que con ese paso
es capaz de mantenerse las proporciones del Glutatin Reducido que es
el responsable de la resistencia de una Peroxidasa. En esa Peroxidasa
Activa, nosotros acumulamos Perxido de Hidrgeno al oxigenar esos
radicales libres de oxgeno. Ese perxido de Hidrgeno produce lisis de
Eritrocitos por daos sobre su membrana (Cuerpos de Heinz). Cuando
esta la enzima activa se permite que ocurra la reduccin, entonces el
perxido de hidrgeno se transforma en Agua.

Deficiencia de la Piruvato Kinasa: Es la ms frecuente de la va pero es la

segunda en frecuencia cuando la comparamos con todo el ciclo
metablico. Se transforma el Fosfoenol Piruvato en Piruvato, No Hay
Produccin de Energa y hay acumulacin del metabolismo de los
intermediarios previos incluyendo el difosfoglicerato que es el 2-3 DPG,
el surfactante de la Hemoglobina. Bajo esas condiciones no hay
activacin suficiente de energa para mantener el equilibrio con la
activacin de la Bomba Na/K ATP-asa. Lisis por efecto osmtico.

La magnitud de la enfermedad va a depender de la severidad de la

deficiencia y de causas precipitantes. Algunos frmacos pueden presentar
menos o mayor accin de esas enzimas o procesos infecciosos.
Hemoglobinopata: Anemia Falciforme.
Dentro de los siguientes grupos, la Hemoglobinopata es muy
frecuente: es la Anemia Falciforme o Drepanocitosis.

Es una enfermedad de Origen Africano que esta referida a una crisis

dolorosa y a infartos intramedulares por lo que produce dolores terribles.
La Drepanocitosis es el producto de una transformacin en la estructura
primaria de la Hemoglobina, cadena beta. El gen que codifica la cadena beta
de la Hb se encuentra en el cromosoma 11 y ese gen que codifica la sntesis
proteica de la globina en la posicin 6 hay un cido glutmico normalmente de
carga negativa y en la drepanocitosis hay una Valina que tiene carga neutra. Al
tener cargas distintas su conformacin en el espacio es diferente y se enrolla,
se vuelve como una gelatina, un polmero y deforma el Eritrocito y es
Hemolisado. Esto ocurre especficamente cando la Hb esta desoxigenada.
En la forma Homocigota ambos genes estn afectados y el paciente
tiene la enfermedad. El rasgo falciforme puede llegar hasta un 10% en la
poblacin venezolana (Alta Incidencia).
Cuando el eritrocito se deforma, aparte que es atrapado por el Sistema
Reticulo Endotelial siendo el componente hemoltico ellos tambin tienen la
tendencia a que le cambian la carga al eritrocito por lo que tiene una tendencia
a agregarse y crean una pelota de eritrocitos deformes. Ese apilamiento
termina produciendo oclusin del vaso por el que circula. Queda una micro
circulacin donde hay Hb desoxigenada, muy fri con alto grado de acidosis
como el rin, la mdula (ah se produce la pelota) que al obstruir produce un
infarto. En las crisis dolorosas se infartan todos los rganos que tengan sangre:
en menos de 5 aos esos pacientes ya no tienen Bazo (a base de infartos se
vuelve una pelota cicatrizal chiquitita) a diferencia de la esferocitosis que a
ms edad ms le crece el Bazo.
El paciente con el rasgo drepanocitico es prcticamente asintomtico.
Tienen concentracin de Hemoglobina Falciforme que est entre 40-45%
mientras que el que tiene la enfermedad tiene la concentracin de Hb
Falciforme en ms del 90-95%, el resto es Hb de Adulto A1 A2 y Hb Fetal.
Mientras ms Hb anormal tenga, ms riesgo tiene a tener crisis drepanoctica.
Los que tienen baja Hb Fetal no hacen la crisis. Es infrecuente la crisis en los
pacientes con rasgos pero no es imposible.
La transmisin es Mendeliana Simple: son dos genes que se codifican
para la sntesis de las cadenas beta. Si el padre y la madre trasmiten ese gen,
el paciente es un enfermo, tiene la enfermedad drepanocitica. Si uno de los dos
trasmite ese gen, entonces el paciente tiene un rasgo, va a estar asintomtico
pero tiene el rasgo que posiblemente si se casa con una persona que tambin
posea el rasgo, en la familia van a seguir apareciendo personas con el rasgo.
No es una enfermedad de negros ya, hay tanto mestizaje que hay ms de un
catirito con drepanocitosis o el rasgo drepanocitico, no es tan pura como pudo
haber sido en otras partes donde hay menos mestizaje.

Hemoglobina C:
Viene a ser otra variedad de hemoglobina, como la hemoglobina
drepanocitica la estructura primaria, la diferencia de la hemoglobina C con la
hemoglobina falciforme es que en la misma posicin 6, el mismo acido
glutamico en vez de sustituirse con una valina se sustituye con una lisina.
La clnica es muy parecida, cuando tiene la enfermedad y cuando tiene
un rasgo es muy parecido al otro; Y existen las combinaciones, hay pacientes
con SC, SS heterocigotos que se comportan como un paciente con la
enfermedad, que se comporta como un SS, esto tambin se ve con alguna
combinacin. Esto se ve mucho en la regiones ecuatorial, sobretodo en el frica
porque era una forma de proteccin contra la malaria, los que tienen
drepanocitosis como los eritrocitos viven muy poco y se mueren, en esa zona
hay paludismo y una persona con drepanocitosis como recortaba el ciclo
eritrocitario con la plasmlisis reduca la trasmisin de la enfermedad.
TALASEMIA
Es la falta o ausencia de la sntesis de un par completo de la cadena de
hemoglobina, como no se sintetizan las cadenas alfa da Alfatalasemia, o no se
sintetizan las cadenas beta que da Betatalasemia. Ms frecuente en nuestro
medio: La betatalasemia, las cuales son originarias del rea del mediterrneo
porque la migracin es mucho mayor que la alfatalasemia que predomina en
asiticos.
Cuando un enfermo no tiene una de las dos cadenas de hemoglobina,
aumenta la hemoglobina fetal y ese eritrocito o hemoglobina anormales que
son microciticos se hemolisan ms rpido, son ms rgidos y tienen todos los
trastornos de membrana vistos anteriormente.
El paciente con Betatalasemia, dependiendo de la sensibilidad hay 3
grados, mayor, menor o intermedio, dependiendo de esto algunos son
compatibles con la vida, hacen muerte fetal incluso y otros ms avanzados que
estn prcticamente asintomticos.
En una betatalasemia como no se sintetizan las cadenas beta, se crea
hemoglobina fetal, eso es lo que ocurre por compensacin, la hemoglobina
fetal tiene gran afinidad por el oxigeno pero no libera el oxigeno a los tejidos
por lo tanto ellos van a estar en un estado de hipoxemia, eso estimula la
eritropoyesis a travs de a eritropoyetina y hay una expansin del hueso, ellos
aumentan la produccin de sangre a nivel seo, esto con la hemoglobina fetal,
con la otra hemoglobina faltante ellos tienden a precipitarse, se ponen
deformes, precipitan, se aglomeran y producen hemolisis la cual hace que el
bazo tenga un gran trabajo y hace esplenomegalia, porque no solo trabaja con
clulas rojas, tambin clulas blancas y plaquetas por el hiperesplenismo y

produce anemia. Va a haber una gran hipoxia y una gran expansin sea, son
las dos vas de expansin sea.
Cuando no hay expansin sea, qu ocurre? Hay una taza metablica
aumentada, ellos necesitan sintetizar mas eritrocitos, no hay deficiencia de
hierro, porque el eritrocito muere y libera hierro, hay suficiente hierro, el
problema es con los otros componentes en el medio externo, Acido flico, ellos
necesitan acido flico, complejo B para producir ms clulas rojas en la medula
sea. Esto ocurre desde la infancia, donde en los nios al sufrir la expansin
sea se deforma el hueso, es un hueso con una esponjosa muy grande, una
cortical muy pequea y produce deformidades Oseas que se fracturan con
facilidad; La taza metablica est elevada, ellos tienen alta hemolisis, liberan
mucha bilirrubina, tienen ictericia, aumento de la funcin del lactato
deshidrogenasa, alto consumo vitamnico, esa taza metablica aumenta el
acido rico y termina produciendo patologa como la gota, ellos se intoxican
con el acido rico que producen y la gota produce deformidad en los huesos,
daar los riones y muchas cosas porque tienen este componente de acido
rico sistmico que causa muchos problemas.
Tratamiento: Transfusin sangunea, tienen 4 de hemoglobina, se estn
cayendo en la escuela porque dio dos pasos, se le coloca sangre para que este
mejor, el problema es que cuando le colocan sangre le estn dando una
sobrecarga de hierro, esos eritrocitos se van a hemolisar en algn momento y
liberar el hierro, esos eritrocitos tienen una carga, el riesgo de las reacciones
alrgicas o autoinmunes pueden ser dadas por la transfusin, aunque hagan un
pareamiento los eritrocitos, estn las blancas estn las plaquetas, puede
ocurrir una anemia hemoltica; Esa sobrecarga de hierro ms la gran cantidad
de hierro que se va produciendo por la hemolisis, viene un medico loco y le
manda hierro porque tiene anemia, entonces lo envenenan con hierro, lo
intoxican con hierro, y estos pacientes dan muchas manifestaciones sistmicas
por el envenenamiento por hierro, cardiopatas, endocrinopatas, el exceso de
hierro llega a los rganos y los lesiona, fallas cardiacas, cirrosis, pueden llevarlo
hasta la muerte; El nio al momento de la transfusin tambin pueden
contagiarle una enfermedad viral, trastorno de las clulas blancas, reaccin
antgeno anticuerpo puede producir una anemia hemoltica por la transfusin.
Se quedan chiquitos, tienen baja talla. Hay una aumento de la
produccin de NCH, cuando hay una deficiencia de SH en la glndula
suprarrenal una de las respuestas del cortisol es un aumento de la produccin
de NSH la hormona estimulante de los melanocitos, entonces por sto el
paciente se pone de color oscuro (hiperpigmentacin de la piel, tambin
llamado Nio de Bronce), hacen hipotiroidismo e hipoparatiroidismo, por lo
tanto hay un trastorno del calcio, trastornos de la vitamina D y por lo tanto
trastornos del crecimiento, mas osteopenia, osteoporosis, las fallas que dan por
el envenenamiento por el hierro, insuficiencia cardiaca, la cirrosis heptica,

fallas en el almacenamiento de la glucosa,

amonio, todo esto lo pueden tener estos
componente hemoltico aumentado, por
hemoltica, infarto esplnico, diabticos por

intoxicacin por acumulamiento de

nios, hay esplenomegalia, por el
lo tanto puede darle una crisis
el mismo problema del pncreas.

Cmo se curan estos nios? Ahorita hay terapias experimentales, que

estn completamente abiertas que pueden llegar a la curacin, como el
trasplante de mdula sea, pero, existe el riesgo de todo trasplante de
rganos, el rechazo del trasplante. Otro Tto experimental es la eritroproyetina,
sta expande la mdula sea, mejora la anemia, pero no la talasemia. Se le
puede colocar Hidroxiurea, su efecto es disminuir el componente hemoltico
perifrico y aumentar la produccin de Hg fetal, esto de cierta forma aminora
los sntomas, es un medicamento mielosupresor. Este medicamento tambin es
usado en la anemia drepanoctica.
Dentro de los trastornos hemolticos adquiridos, tenemos que por alguna
enfermedad los eritrocitos empiezan a hacer hemlisis, entre ellas tenemos:

Las producidas por factores inmunolgicos: las hemlisis mediadas

por anticuerpos. Hay dos tipos, las isoinmunes y las autoinmunes, las
isoinmunes es cuando hablamos de una sangre ajena, recibida por
tranfusiones, los anticuerpos son de otra parte, o son los mismos de la
persona que reaccionan con las clulas que vienen de otra parte, las 2
formas de tener sta reaccin es en una transfusin sangunea o va
transplacentaria. Las autoinmunes. ntre estas las ms frecuente es el
Lupus, pero tambin el cncer, el linfoma, neumonas, clamidia, todas estas
pueden dar anemias hemolticas, pero adems de stas, tambin pueden
haber anemias hemolticas por tratamientos que desencadenan una anemia
hemoltica
autoinmune,
como
la
cefalosporina,
la
penicilina,
antituberculosos, antibiticos, estos pueden producir esta anemia.

Cuando tenemos un paciente con una anemia hemoltica

autoinmune hay que interrogarlo bien y saber que medicamentos est
tomando, en caso de que est tomando algn medicamento, ste ser
sospechoso hasta que se demuestre lo contrario.

Por hemlisis mecnicas: los eritrocitos se pueden romper con el

traumatismo, un ejemplo de esto tenemos en las personas que tienen una
vlvula mecnica, al eritrocito chocar contra esta estructura metlica, l se
traumatizar y sufrir hemlisis. Tambin hay hemlisis mecnicas cuando
los eritrocitos circulan a alta velocidad, en alta circulacin y al chocar se
traumatizan.

Las tropas napolenicas caminaban muchos kilmetros al da, no siempre

muy bien atendidas, no siempre muy bien alimentadas. Que al final del da
cuando iban a orinar en la noche, orinaban poquito con hematuria, y es por el

ejercicio extremo, el trauma de la marcha produce algn grado de hemlisis y

aumento de la filtracin glomerular de protena diferente a la hemoglobina, y
apareca la hemoglobina, dependiendo de la severidad poda ser mayor o
menor grado, daar un rin que puede manejar una persona.
Procesos infecciosos que tambin producen anemia hemoltica, estas las
conocen tambin, no las vamos a tocar todava. Por supuesto, Cul es la
patologa hemoltica parasitaria de moda? Paludismo. Vamos a pasar los 40 mil
casos este ao, ms de la mitad son del estado Bolvar. Estamos volviendo a un
rea endmica. Pasamos de 40 mil casos largo, podemos llegar a 50 mil casos,
nuevos focos paldicos o reas que anteriormente estaban libres de paludismo
estn reapareciendo. Tenemos paludismo aqu, que son adquiridos. Tenemos
paludismo en todo el pas. En la poca de Gmez, haba dos generales que
mandaban en Venezuela; el General Gmez y el paludismo general, despus
vinieron los sanitaristas venezolanos y erradicaron el paludismo, ahora tiene
otro general.
La neumona por estreptococo que puede producir en los [?] Qu
ocurre en la septicemia? En la septicemia hay un trastorno microangioptico
que produce una lisis del eritrocito. Todo proceso inflamatorio, la infeccin es
un proceso inflamatorio, activan a nivel vascular en el endotelio la cascada de
la coagulacin, con ello estoy diciendo que la coagulacin es un fenmeno
inflamatorio, este proceso termina produciendo la fibrina, los haces de fibrina,
son los hilos de esta red que atrapan las clulas blancas, las clulas rojas y las
plaquetas y forman el cogulo. Esos haces de fibrina son como un cuchillo
caliente, que cuando le pasa un eritrocito que es como una barra de
mantequilla, los corta. La hemlisis que se produce es un fenmeno de
coagulacin, si este fenmeno es sistmico, porque la sepsis es sistmica,
produce una coagulacin intravascular diseminada, y produce un
microangioptico sistmico, y el paciente hace una anemia hemoltica por
hemlisis microangioptica, eso ocurre en esos fenmenos inflamatorios.
Cualquier proceso infeccioso, termina produciendo ese componente mecnico
intravascular y produciendo la hemlisis. Hay la combinacin de las dos cosas.
Puede ser cadena de infeccin y despus el componente microangioptico.
Tambin puede haber hemolisis por agentes qumicos; tenemos el
arsnico, el plomo, como envenenamiento. Agentes fsicos; temperatura,
radiaciones, pueden llegar tambin a producir hemlisis. El hiperesplenismo;
un bazo que trabaja mucho atrapa clulas blancas, plaquetas y muchas clulas
rojas, porque es la clula ms abundante, las atrapa y las destruye, produce
una hemlisis del sistema retculo-endotelial, es decir, una hemlisis
extravascular.
Es normal y frecuente encontrar que un paciente que tiene leishmaniasis
tenga anemia, produce la leishmaniasis, produce la esplenomegalia y produce

la anemia. Y muchas de origen incierto, de origen desconocido, no hablaremos

de ello porque ni siquiera conocemos las causas.
Hiperesplenismo
Impropio o propio, inapropiado o apropiado, el trmino que quieran
utilizar.
A qu se refiere con apropiado? Es raro hablar de patologas
apropiadas. En este caso el bazo no tiene la culpa, l est grande porque tiene
mucho trabajo, responde a una situacin externa ponindose grande y por eso
trata muchas clulas pero es porque le toc mucho trabajo. Yo tena una
esferocitosis, el trabajo del bazo es tanto tratando esas clulas anormales que
crece y despus produce la anemia hemoltica, no es culpa del bazo, es de la
hemoglobinopata hereditaria que l tiene o hemoglobinopata adquirida, estn
las citopenias autoinmunes, nuevamente con las anemias hemolticas
autoinmunes adquiridas o hereditarias, y en los procesos inflamatorios o
infecciosos donde hay mucha esplenomegalia no es culpa del bazo, pero est
tratando.
El componente inapropiado; si hay problemas de la hemlisis no es
culpa del eritrocito, el eritrocito est sano no tiene ninguna marca en su
superficie que le digan Destryanlo! Es el bazo el que est grande por
distintas causas. Est grande y atrapa las clulas sanas y las destruye, se
procura ponerlo en cuadro de congestin vascular. En la cirrosis heptica
ustedes pueden tener esplenomegalia porque produce hipertensin portal.
Todas las patologas que producen hipertensin portal pueden cursar una
esplenomegalia y por lo tanto puede cursar con un sindrome de Banti, que es
una anemia hemoltica con pancitopenia por hiperesplenismo. Las
enfermedades infiltrativas del bazo; leucemia, linfomas pueden hacerlo
tambin. Infiltran el bazo y lo ponen grande y destruyen clulas. Tumores y
quistes, o de causas idiopticas.
Tenemos una paciente en el hospital con un hiperesplenismo que no le
encontramos la causa, que est con una pancitopenia, las tres series bajas, le
vamos a sacar el bazo para averiguar qu tiene. En quirfano en estos das y
despus que tengamos el bazo en la mano se lo mandamos al patlogo para
que nos diga que tiene.
Manifestaciones clnicas de anemia hemoltica
Clnicamente, todas las manifestaciones clnicas que tiene toda anemia,
dolor de cabeza, las palpitaciones, la angina, todo lo que ya vimos en la clase
de anemia, no hay ninguna especfica de hemlisis. Cefalea, lipotimia,
sensibilidad al fro, falta de concentracin, anorexia, nuseas, estreimiento, la
vasoconstriccin perifrica, la palidez propia de la anemia, todo esto son

manifestaciones generales, las vimos en la clase anterior. Las manifestaciones

especficas de hemlisis es el aumento de la bilirrubina. Es la manifestacin
cardinal del cuadro hemoltico. Puede estar acompaado de pigmento biliar en
la orina, puede haber hemoglobinuria si la hemlisis es intravascular. Hay
manifestaciones propias de componente ictrico, del componente hemoltico.
Pueden cursar con esplenomegalia, si esa es la causa de la anemia hemoltica,
s, el bazo va a estar grande. Puede producir fiebre, que es una anemia
hemoltica autoinmune s, puede producir fiebre.
Entonces, las otras caractersticas van a depender de la etiologa que lo
est provocando y son especficas de la hemlisis. Qu pasa con la hemlisis?
La bilirrubina ya sabemos que va, esta es la va normal, cuando el eritrocito
esta viejo, cuando el eritrocito es atrapado por el retculo endotelial porque es
lo normal, es la misma va. Esta es la hemlisis extravascular, el hgado, sus
distintos componentes excretados por la bilirrubina pasa al intestino, la mayor
parte se reabsorbe, una pequea parte se elimina. Tambin otro componente
se elimina por va urinaria, esa es la va normal. Cuando usted tiene anemia
hemoltica Qu es lo que ocurre? Se eleva todo esto, se aumentan los niveles
de bilirrubina y produce ictericia.
En la hemlisis intravascular, el eritrocito no se destruy dentro del
bazo, se destruy dentro del vaso sanguneo circulando, ah se destruy y ah
liber todos sus componentes Qu es lo que libera? La hemoglobina. Qu
pasa cuando la hemoglobina circula fuera del eritrocito? Hay varias para
metabolizarla. Ella hemoglobina plasmtica circulando puede eliminarse por el
rin y aparecer hemoglobinuria, entonces en una hemlisis intravascular
puede haber hemoglobina en la orina y fue que se hemoliz en el rin. Puede
ocurrir, y digo puede ocurrir porque esta es una protena que no es tan
pequea y no necesariamente va a pasar por el glomrulo, pero puede
presentarse.
La hemoglobina plasmtica se metaboliza por tres vas, de alguna
manera tiene que llegar al sistema retculo endotelial, el hgado, para
catabolizarse y convertirse en bilirrubina.
Primera va, la hemoglobina es atrapada por un transportador que es la
haptoglobina, esta se une a la hemoglobina y es la responsable de su
transporte al hgado o al sistema retculo endotelial donde va a ser
catabolizada. Entonces si se tiene una anemia hemoltica el valor de
haptoglobina disminuye ya que la cuantificamos cuando esta libre, cuando est
unida a la hemoglobina y van hacia el hgado no se pueden cuantificar, es decir
hay una disminucin de haptoglobina pero se est captando hemoglobina, esto
ocurre cuando es intravascular.

Esta hemoglobina se puede transformar en metahemoglobina y nosotros

la podemos determinar con un examen de sangre, la vemos como
metahemoglobina o unida a la haptoglobina como meta-albmina, esto es un
signo de laboratorio que es indicativo de hemolisis intravascular.
La siguiente va es a travs de la hemopepsina, se degradar circulando
la hemoglobina y el hem es transformado en hemopepsina que es la forma en
que se va a transportar posteriormente al hgado, entonces suben los niveles
de cortisol, si se hace un examen de laboratorio y salen alguna de estas tres
variantes hay que sospechar que la anemia hemoltica no es extravascular sino
intravascular.
Ahora como hacemos diagnostico para-clnico de sndrome hemoltico,
hay mucha gente que dice que en la hemolisis intravascular va la hemoglobina,
hay hemoglobina plasmtica, hay hemoglobinuria, hay meta-albumina y
tambin pudiese haber hemosiderina, y esto es lo que nos indica que es
intravascular, si es extravascular hay un aumento en la produccin de la
bilirrubina, es decir hay una hiperbilirrubinemia indirecta porque viene de un
proceso hemoltico, hay aumento del volumen urinario, del volumen oro-fecal y
aumento en la produccin de CO2; Cuando el anillo pirrolico se degrada, se
rompe para la transformacin de bilirrubina en biliverdina y tambin integrar al
grupo hem, en ese caso se libera CO2, este aumento en la produccin de CO2
aunque no se determine con facilidad es un marcador de que hay un proceso
hemoltico, es una de las caractersticas que pueden afirmarse en el
laboratorio.
Como a nivel del laboratorio demostramos que los eritrocitos se estn
destruyendo mucho?, la forma exacta es midindole la vida a los eritrocitos y
eso se hace marcndolos con un isotopo y as vemos cuanto tiempo vive, y
vamos
observando
diariamente
cuantos
eritrocitos
marcados
van
desapareciendo, as obtenemos un ndice de desaparicin y sabemos cunto se
est acortando la vida media del eritrocito, pero eso no se hace en la practica
clnica en la prctica clnica lo que vemos es que si tenemos la medula, esta
est bien y responde est hperfuncional, entonces va a aumentar el lmite de
reticulocitos en sangre perifrica, donde el lmite de reticulocitos debera ser
uno o cuando mucho dos, estos pacientes que presentan 4, 5, 10 o 15
reticulocitos por encima de lo normal en sangre perifrica tiene muchas clulas
inmaduras circulantes, puede haber normoblastos, vamos a ver poiquilocitosis
y anisocitosis con la respuesta medular, todo eso en sangre perifrica, tambin
policromacia.
Si vamos a la medula ahora vamos a encontrar una hiperplasia eritroide,
la relacin mieloide-eritroide es de aproximadamente 1:1, tambin tenemos las
deformaciones esquelticas que tienen un componente hemoltico crnico, al
beta-talasemico le vamos a observar lo huesos alterados, por ejemplo va a

tener lo que llaman crneo peludo, se le dice as porque aumenta el esponjoso

y se va a ver como si tuviera pelo; tambin tienen el acido rico elevado,
facturas patolgicas y todo eso est contemplado en un solo paquete; La
hipertrofia por trabajo del bazo que es extravascular, aumento del
requerimiento de acido flico porque se encuentra disminuido y a nivel celular
podemos encontrar clulas traumatizadas, esquistocitosis si es el caso de un
componente microangiopatico.
INMUNO-HEMATOLOGIA
Ac bsicamente de lo que se va a hablar es los grupos sanguneos,
vamos a hablar de antgenos-anticuerpos, grupo antignico eritrocitario y
cules son los aspectos geneticos, como se clasifican y se determinan los
grupos sanguneos, y darle una aplicacin clnica a todo esto.
Como manera de recordatorio definimos lo que es un antgeno, como
una sustancia capaz de desatar una respuesta inmune generalmente de dos
protenas; y anticuerpo, como protenas o inmunoglobulinas capases de unirse
de manera especfica a estos antgenos para tratar de anularlos.
El tema antignico, es decir antgeno-anticuerpo a nivel sanguneo es el
sistema antignico eritrocitario, este es un sistema muy amplio, estos son
algunos, no todos, de los grupos sanguneos que se han descrito hasta ahora;

Estos grupos sanguneos se encuentran clasificados dentro de dos

grandes grupos denominados sistema antignico mayor y sistema antignico
menor, o tambin llamados grupos sanguneos mayor y menor, el mayor o
menor viene dado por el grado de la capacidad de hemolisis que tienen en
caso de que ellos reaccionen, mayor capacidad antignica, mayor capacidad
inmunitaria, por lo que el sistema antignico mayor est conformado por el
grupo ABO y el factor RH, todos los dems son grupos menores, que pueden

producir hemolisis pero en muy pequea intensidad, el paciente tendra que

estar muy expuesto o muy debilitado para que se vea afectado por estos.
El sistema ABO, donde la O en realidad es un cero (0) que significa
ausencia solo que por uso de la O ya se consagro y entonces se habla de ABO,
este es el primer grupo en identificarse, fue descrito a mediados del siglo XIX
durante un periodo de guerras donde los soldados que resultaban heridos
generalmente perdan demasiada sangre y estos moran por un shock
hipovolemico,
los mdicos de la poca para evitar que esto sucediera
comenzaron a sustituir la sangre que estos soldados perdan por sangre de
animales como la del cochino o de caballos, es a partir de aqu cuando se
inventan las transfusiones de sangre, por supuesto los soldados ya no moran
desangrados pero moran por un componente hemoltico.
Como vieron que los soldados de igual manera moran ya que la sangre
que utilizaban no serva, decidieron usar la sangre de aquellos soldados
capturados del bando contrario y de sus mismos soldados que caan muy mal
heridos o muertos en batalla, los desangraban para ponerle esa sangre a sus
soldados, pero aqu algunos se salvaban y algunos seguan muriendo; alguien
noto que cuando transfundan a un soldado con la sangre de quin poda ser su
familiar directo el ndice de muerte era muy bajo, entonces se les ocurre la idea
de que debe haber algo en la sangre que se relacione con la herencia, con la
familia, que produzca la hemolisis; hay factores sanguneos hereditarios que
producen la hemolisis, es decir hay distintos tipos de sangre y aqu fue donde
lo descubrieron, posteriormente ellos se encargaron de mostrar el componente
molecular.
SISTEMA ABO

El grupo ABO se sintetiza bsicamente en funcin del cromosoma 9.

Los genes regentes de ese sistema: Gen SE y el Gen H.
Precursores: galactosa y glucosamina

En presencia de estos dos genes con la L-fucosa transferasa se transforma

en el Antgeno H. Si usted tiene genes A o Gen B esta transformacin contina:

Si usted tiene un Gen A el antgeno H se va a transformar en Antgeno A

y es del grupo sanguneo A. Glucosil transferasa es la enzima que se
activa.
Si usted tiene un Gen B transforma el antgeno H en un antgeno B y es
el del grupo sanguneo B.
Si usted tiene los dos Gen, el A y e B, es un grupo AB
Si no tiene ninguno de los dos Gen, no tiene antgeno de superficie y es
del grupo 0 que ahora llamamos O.

Ese es el principio, as ocurre la transformacin bioqumica y gentica.

Entonces depende de estos genes, la presencia o no de los genes A y H ese es
tu grupo sanguneo pero primero tuvo que llegar hasta ac (esquema anterior)
por lo tanto estos sitios son indispensables para que pueda haber la aparicin
de antgenos.
Los sistemas antignicos son antgenos que estn en la superficie del
eritrocito, la transmisin es mendeliana simple (esto fue lo que describi
Mendel con las caraotas de colores).
Un padre A + Una madre B El muchacho puede ser AB
Explicacin: Son dos pares de genes, el padre (OO) y la madre (AB), la
descendencia puede ser esta combinacin: AO AO BO BO. La mitad es A y la
otra mitad es B, no puede haber AB, genticamente no se puede.
Padre

Madre

AO

AO

BO

BO

Otro caso: Padre (AA) Madre (AB)

A

AA

AA

AB

AB

Entonces tendramos la mitad AA homocigoto y la

otra mitad AB. Entonces, cada uno va a dar un par
dependiendo de lo que tengan, puede dar uno de los
dos y esto es lo que determina la herencia (Mendeliano
Simple).

Esto durante mucho tiempo se utilizo en medicina legal para NEGAR

paternidad. En este caso (caso anterior) solamente hay AA y AB. 50% AB y 50%
AA (estas son las posibilidades) solo pueden salir este tipo de muchachos. Si
sale uno AO este no es el padre, por esto nos sirve solo para negar ya que si
sale AA, no necesariamente es el padre. Entonces, este mtodo solo nos sirve
para NEGAR paternidad.
Este mtodo ya no se usa, actualmente se usa la reaccin en cadena de la
polimerasa que es ms confiable.

Entonces, dependiendo de los genes del padre este es el grupo sanguneo de

las personas, lo que tengan AB, los que tengan doble A (AA) son A, los que
tengan AO son A y los que no tengan ninguno son los grupos O.
Estos grupos sanguneos se distribuyen en la poblacin mundial:

En Occidente (nosotros nos consideramos Occidentales) el grupo

sanguneo ms frecuente es el grupo O, 55% de la poblacin es O,
despus esta el grupo A que esta alrededor del 40% y los dems grupos
son menos frecuentes, el AB es el menos frecuente de todos.
En los Asiticos hay una pequea inversin, son ms frecuentes los A y
despus vienen los O, se invierten esos dos grupos, los dems siguen
igual.

Una norma, es como una ley, en cambio el anticuerpo en grupo sanguneos

ABO, la presencia de un antgeno eritrocitario determina la ausencia del
anticuerpo en plasma, no podemos tener en plasma anticuerpos contra el
propio antgeno, porque est en una reaccin antgeno-anticuerpos constantes
y eso es incompatible con la vida. Si usted es A no puede tener en el plasma
AntiA, si es B no puede tener AntiB y si es AB no puede tener ninguno y si es O
tiene los dos porque no va a reaccionar contra eritrocitos que no tiene
antgeno. Este principio es el que utilizamos para emparentar las transfusiones.
Quien es del grupo sanguneo A en la superficie del eritrocito tiene antgeno A,
en el plasma tiene AntiB, TIENE, NACE CON ELLOS. Esto es lo que determina los
grupos sanguneos y su componente plasmtico.
Es importante que cuando se vaya a tranfundir hay que emparentar con los
dos grupos los dos compartimientos.
SISTEMA DE RHESUS (Rh)
Fue descrito un poco ms tarde. Bsicamente est emparentado con el
cromosoma 1. Son tres pares de Genes donde hay un alelo inactivo que es la d
(minscula) el cual no sintetiza nada y la D (mayscula) sintetiza el antgeno,
por lo tanto una D+ usted sintetiza antgeno Rhesus (viene del mono). El
antgeno Rhesus es un complejo de genes, todo lo que tenga una D+ son Rh+
y los que tengan una d- son Rh-, independientemente de los otros complejos
(Cc, Dd, Ee) el que determina el grupo sanguneo es el antgeno D. Mas del
90% de la poblacin es Rh+, los Rh- son infrecuentes (luego explicaremos
porque esa sangre es tan solicitada).
Otra ley: En el sistema antignico, en el ABO, los antgenos estn en la
superficie del eritrocito y los anticuerpos estn en el plasma, nosotros nacemos
con ellos. Durante el transcurso del componente fetal tenemos una mnima
cantidad, al nacer tambin tenemos una pequea cantidad y despus aumenta
su produccin. En un recin nacido es muy posible que encontremos muy poca

cantidad de anticuerpos y se puede transfundir, no hace reaccin porque no

hay los anticuerpos circulantes pero los va a adquirir, el viene con esa
informacin.
En cambio en el sistema Rhesus no, nosotros no tenemos anticuerpos
anti Rh. Los que son Rh- no tienen el anticuerpo, lo que son Rh+ mucho menos
porque si no estuvieran haciendo hemolisis. Por lo tanto para que ocurra un
componente hemoltico una reaccin antgeno-anticuerpo tiene que existir una
sensibilizacin, NADIE va a producir anticuerpos antiRh a menos que sea
expuesto al grupo Rhesus. Solamente despus que son expuestos es que
empieza a sintetizar el anticuerpo. DEBE HABER UNA SENSIBILIZACION PREVIA.
En el sistema del Grupo ABO NO REQUIERE SENSIBILIZACION PREVIA. Se hace
hemolisis en la primera transfusin en el sistema ABO y en el sistema Rhesus
la hemolisis ocurre en la segunda transfusin.
Vamos a hablar de las tipificaciones, que es como determinamos el
grupo sanguneo, se hace colocando una gota de sangre en varios portaobjeto
con una gota de solucin fisiolgica y luego le agregamos un suero que
contiene anticuerpos anti A, anti B y anti RH a cada uno, entonces si la persona
pertenece a grupo A los eritrocitos colocados con el suero anti A se aglutinaran
dando una reaccin positiva para antgeno A, y as suceder en cada laminilla,
y dependiendo del resultado en cada una ser el grupo sanguneo de la
persona por ejemplo si se aglutina en las 3 muestras la persona ser grupo ABRH + y si no se aglutina en ninguno ser grupo O-RH -. Recuerden esta prueba
mide antgenos eritrocitacios mayores no as los menores que como sabemos
existe gran variedad de antgenos eritrocitarios menores, tampoco determina
antgenos leucocitarios, plaquetarios.
En la gua para realizarle una transfusin a un paciente hay que hacerle
estas pruebas de compatibilidad si se le quiere transfundir sangre completa,
porque debe tener el mismo grupo sanguneo, pero sin embargo esta sangre
dura pocas horas. Cuando se le va a colocar al paciente concentrado globular
que es lo que ms hay en los bancos de sangre que es cuando se separa el
plasma de las clulas y quedan solo clulas rojas con muy poco plasma, al
eliminar el plasma eliminaron los anticuerpos donador, entonces con quien
vamos a comparar las clulas rojas que vamos a poner? Con el plasma del
receptor, porque si voy a poner una clula que tiene antgeno A yo tengo que
estar seguro que el receptor en su plasma no tiene anticuerpos anti A y
quienes no tienen anti A en el plasmas son los del grupo A AB. Si se va a
transfundir plasma entonces hay que comparar el plasma con las clulas del
receptor para verificar que no haya reaccin. Con respecto a las plaquetas
hipotticamente no tienen antgenos de superficie que puedan causar una gran
reaccin, pero si se pueden obtener plaquetas que sean de un donador del
mismo grupo que el receptor seria lo ideal.

Existe una prueba que es la prueba de la antiglobulina humana (Prueba

de Coombs) que hay una directa y una indirecta, en la directa nosotros vamos
a determinar los complejos antgeno anticuerpo eritrocitarios que se formaron
en el paciente, por ejemplo cuando les llega un paciente con sospecha de una
anemia hemoltica autoinmune, quiere decir que en ese paciente pueden estar
circulando eritrocitos con antgenos especficos para los anticuerpos que se
encuentran en el plasma y estn reaccionando los dos por eso se esta
produciendo la anemia hemoltica, a este paciente hay que hacerle una prueba
de Coombs directa. En el caso que se le va a poner a un paciente que ha
recibido mil transfusiones por una hipoplasia medular una transfusin y a pesar
de ser del mismo grupo sanguneo empiezan a hacer una anemia hemoltica
como reaccin postransfusional, se sospecha que son antgenos menores, en
este caso se hace un emparentamiento por la prueba de Coombs, se toma la
sangre del paciente y lo va a exponer a la antiglobulina humana en el
laboratorio y as se determina la presencia del antgeno en el laboratorio, esa
es la prueba de Coombs indirecta. Esta prueba va a determinar la presencia de
complejos antgeno-anticuerpo debido a que la antiglobulina humana reacciona
ante los anticuerpos y si existen estos complejos antgeno anticuerpo es que
existe un proceso hemoltico postransfusional, cabe destacar que antes de
agregar la antiglobulina humana a la sangre del paciente, esta sangre hay que
lavarla para separar los anticuerpos libres en el plasma.
CLASE N 5
FECHA: 30-11-2009. Da lunes
Prof. Susmary Caraballo

LEUCOPOYESIS

Leucopoyesis: formacin de clulas blancas

A diferencia de la eritropoyesis el estmulo principal no es la
eritropoyetina si no una serie de factores estimulantes de colonia, factores
estimulantes de crecimiento o que estimulan la unidad formadora de colonia;
las que van a conllevar finalmente a la formacin de los glbulos blancos.
Los glbulos blancos en el organismo tienen una funcin vital; sobre todo
en la defensa del husped; es decir, cuando algn microorganismo (bacteria,
virus, parsito) entra en el mismo, debe existir un sistema de defensa que nos
proteja de esa lesin; y es all donde empiezan a jugar un papel importante los
leucocitos. Entre ellos se encuentran los llamados segmentados: Neutrfilo,

Eosinfilos y Basfilos; y por otra parte tenemos el sistema de los linfocitos;

estos estn relacionados tambin con el sistema de defensa; principalmente en
relacin a la respuesta tanto celular como humoral; unos con la participacin
de la sntesis de anticuerpos y otros per s; cuya funcin vamos a ver a
medida que avance la clase.

Cmo se forman los glbulos blancos?

El desarrollo de esta serie granuloctica comienza con la formacin de
una clula madre; llamada tambin Clula Pluripotencial, la cual por accin de
diversos estmulos; va a ir madurando poco a poco; y en ella van a participar
de manera importante las Unidades Formadoras de Colonias, que
posteriormente van a dar lugar a la Clula Comprometida; en esta primera
instancia; es el Mieloblasto; es decir, la clula comn a todas las otras que
finalmente van a aparecer. Esta clula es muy importante porque como es una
clula inmadura; de ninguna forma debera ser observada en un frotis de
sangre perifrica de un adulto normal. Si ustedes ven sta clula reportada en
una hematologa piensen que aqu hay alguna alteracin; generalmente esto
se ve en los procesos de neoplasia, en los procesos cancergenos, porque no es
normal que esa clula no siga madurando y dividindose hasta presentar las
clulas que normalmente deban observarse en sangre.
Posteriormente ese Mieloblasto contina dividindose y comienza a
formar los llamados Mielocitos, ya aqu en esta etapa podemos hablar de
Mielocito Eosinfilo, Mielocito Basfilo y Mielocito Neutrfilo. Estos mielocitos
siguen hasta la etapa de Metamielocito y posteriormente se transforman en
la forma de cayado; recuerden que a medida que estos van madurando el
ncleo se va segmentando y de igual forma este ncleo debe tener
lobulaciones de acuerdo a cada una de las clulas; o sea si tienen menor
nmero de lbulos puede producir algunas alteraciones y si el nmero de
lbulos es mayor tambin se traduce en alteraciones que finalmente van a ser
patologas evidnciales.
Entonces, as como el Mieloblasto es la clula que nunca debemos ver
en frotis de sangre perifrica en un adulto normal. La primera clula inmadura
que podemos observar en un frotis de un adulto normal es la forma de cayado;
pero las maduras definitivas son las que se expresan al final; que son los
polimorfonucleares denominados Basfilos, Eosinfilos y Neutrfilos. De
estas 3 clulas el que se encuentra en mayor nmero, el que tiene la funcin
principal en el sistema de defensa del organismo; son los Neutrfilos. Es la
principal clula del sistema leucocitario que est relacionado con el Sistema
Inmune y con el Sistema Fagoctico. De hecho su principal funcin es de
fagocitar los agentes extraos que entren al organismo; por una serie de

factores que posteriormente vamos a observar. Los Eosinfilos se encuentran

en menor cuanta que los anteriores y stos tambin tienen alguna funcin
relacionada con la fagocitosis; pero no tanto de bacterias si no parsitos. Los
basfilos son los que se encuentran en menor cantidad; bsicamente no se
conoce cul es su funcin, pero se dice y se ha observado que tienen una
relacin importante con los anticuerpos sobre todo con la Inmunoglobulina E
(IgE). Ellos en su membrana tienen unos receptores para la porcin Fc de la
IgE; y entonces cuando hay una alteracin que puede producir la sntesis o
estimulacin de este tipo de anticuerpos sobre todo en reacciones alrgicas o
reacciones parasitarias; podemos observar que ellos pueden aumentar en
sangre perifrica con la degranulacin de los grnulos que tienen en su
citoplasma y que contienen estos basfilos cantidades de serotoninas,
histaminas; y podemos observar aumento de estas sustancias a nivel
sanguneo.

Aparte de estas clulas tenemos los Linfocitos T y B; recuerden que ellos

estn relacionados muy ntimamente con la defensa. Los linfocitos B son los
que van a formar los anticuerpos o las inmunoglobulinas; es decir, tienen que
ver con la Inmunidad Humoral y los linfocitos T estn muy relacionados con la
Inmunidad Celular. Cualquier alteracin en los linfocitos; ya sea en menor o
mayor cuanta, se va traducir en trastornos principalmente en aumento de
ellos como los que vamos a observar en las Leucemias o en los Linfomas;
generalmente producto del aumento o la alteracin en la sntesis de los
linfocitos; bien sea linfocitos T B.

A nivel de la mdula sea se observan varios pooles; hay un pool de

clulas indiferenciadas; esto es cuando comienza la estimulacin de la
formacin de las clulas blancas. Posteriormente vamos a observar un pool
mittico donde todava siguen dividindose y madurando, pero llega un
momento que solamente hay maduracin y no siguen dividindose las clulas,
y este es el denominado pool no mittico. Ese pool no mittico, est bien
relacionado con el pool de almacenamiento, ste ultimo queda a nivel de
mdula sea, por si hay alguna emergencia; cuando hay una invasin muy
grande al organismo, y el pool marginal ha descendido, ya no hay glbulos
blancos que puedan salir de all, comienzan a emigrar del pool de
almacenamiento. Estos pooles estn a nivel de la mdula sea, y es importante
saber que en la mdula sea, para que se produzca esta serie de divisiones y
maduraciones, el microambiente de esa mdula debe estar indemne, porque si
se produce el fenmeno de fibrosis, la estimulacin para la sntesis de
glbulos blancos o leucocitos no va a ser la misma, y se va a evidenciar una
disminucin en la cuanta de las clulas.

A nivel de sangre perifrica, observamos 2 pooles:

- Pool circulante: es el que est circulando por la sangre.
- Pool marginal: es la cantidad de glbulos blancos que se mantiene
adosado a las paredes de los vasos, ellos estn a la espera de alguna
respuesta, donde ellos se desmarginen y pasen a formar parte del pool
circulante.

En oportunidades hay aumento de glbulos blancos de forma aguda y

otras en forma crnica.
Aumento de glbulos blancos en forma aguda, puede ser:
-

Exposicin a bacterias agresivas o un nmero grande de bacterias

que al entrar, de una manera aguda, el organismo debe responder, y
esos glbulos blancos vienen del pool marginal, es decir, se
desmarginan y salen. Es por eso que en cuestin de horas y
secundario a una infeccin (principalmente de tipo bacteriano) que
pueden evidenciar en un frotis, una leucocitosis (aumento de glbulos
blancos en sangre).
Hay una relacin importante con la adrenalina. Se dice que esta
desmargina a los leucocitos. La adrenalina tiene relacin con:
o Los momentos de estrs, que pueden ser de diversos tipos:
Psicolgico.
Relacionado a un dolor de fuerte intensidad, por
intervencin quirrgica, agresin tisular intensa como
quemaduras).
o Momentos de dolor.
En todos estos casos hay una activacin del Sistema Nervioso
Simptico, que conlleva a un aumento de la estimulacin de la
adrenalina y sta produce una desmarginacin de los glbulos
blancos evidencindose en sangre un aumento del nmero de ellos.

Dentro de la funcin de los neutrfilos, la principal es la de fagocitosis, y

es la primera clula relacionada con los sistemas de infeccin y de inflamacin.
Debe haber un estmulo quimiotctico o que atraiga la bacteria al glbulos
blanco, posteriormente hay una fase de adherencia donde se une el glbulo
blanco con el organismo, luego va a haber un englobamiento o fagocitosis de la
bacteria por parte del neutrfilo, formndose un fagolisosoma.

Nota: Los glbulos blancos tienen en su citoplasma una gran cantidad de

grnulos primarios o inespecficos y secundarios o especficos; esos grnulos

en su interior contienen enzimas que van a ayudar a desdoblar o a hacer que

se destruya ese microorganismo, entonces si hay un dficit o no se sintetizan
esas enzimas, la destruccin de los agentes extraos va a estar disminuida o
alterada. Finalmente se une el microbio con el glbulo blanco y se fusionan
todos esos grnulos alrededor del microorganismo para degradarlo,
posteriormente hay muerte y digestin, con liberacin de detritos.

El neutrfilo, normalmente va rodando, adosado por el endotelio, por

efectos quimiotcticos, jugando un papel importante la Integrina, despus de
una serie de fases va a penetrar por las fenestraciones del endotelio, hasta la
regin tisular, donde va a ejercer su accin principal que es la de destruccin
de microorganismos extraos.

En relacin con los trastornos de los neutrfilos tenemos que

ellos pueden ser cualitativos o estructurales.
Si hay alguna alteracin en las fases que vimos anteriormente, llmese,
Adhesin.
Migracin, recuerden que los neutrfilos emiten pseudpodos, y es a
travs de ellos que pueden movilizarse a travs de la sangre y
penetrar a nivel de las clulas endoteliales y finalmente a travs de
los tejidos.
- Si hay una alteracin de la lesin bien sea por alguna alteracin en
los productos que estimulan la quimiotaxis.
Si hay una deficiente migracin o locomocin, son neutrfilos que
por alguna u otra causa tiene alteracin en su movilidad (son poco
mviles) o tienen alteracin en los filamentos de actina y miosina que
pueden tener esos pseudpodos.
- Si hay deficiente opsonizacin por alteracin principalmente de la
integrinas o hay deficiente fagocitosis porque los grnulos que
contienen las enzimas (contenidas dentro de los grnulos) no estn
en nmero o cantidad adecuada o hay deficiente destruccin
bacteriana.
Todo aquello, cualquier alteracin en los pasos que normalmente sigue
un glbulo blanco desde el momento que se dan cuenta que hay una invasin
al organismo y hasta el momento en que tenga definitivamente que destruirlo,
cualquier alteracin en cada uno de esos pasos va a traer como consecuencia
un aumento de las infecciones a nivel del organismo o del husped.
-

Se han observado tambin cambios estructurales por alteraciones en la

segmentacin donde se encuentran las clulas de Reed-Sternberg, los cuerpos

de Auer, esto tiene que ver con la segmentacin del ncleo, generalmente
cada una de las clulas ya maduras van a tener un nmero de lbulos segn la
divisin que tuvo su ncleo, si la clula presenta menor cantidad de divisiones
de ese ncleo se habla de DESVIACIN A LA IZQUIERDA. En clnica cuando
se habla de neutrofilia (aumento de neutrfilos en sangre) hablan de
desviacin a la izquierda. OJO desviacin a la izquierda no es que predominan
los segmentados o neutrfilos, desviacin a la izquierda habla de una menor
divisin a nivel de los lbulos del ncleo del polimorfonuclear. Se dice
DESVIACIN A LA DERECHA cuando el ncleo esta multilobulado, es decir,
ms lobulado de lo normal generalmente esto se observa en la deficiencia de
absorcin de la vitamina B12 y la deficiencia de acido flico. Desviacin a la
izquierda y desviacin a la derecha hace referencia a la calidad, estructura y
morfologa del glbulo blanco.
Con ms frecuencia y en mayor cantidad se observan las alteraciones
con relacin a la cantidad de glbulos blancos, se puede observar una mayor o
menor cantidad de glbulos blancos, basndose en el valor que debera haber
en un paciente o en un adulto sano.
A medida que se avanza desde momento del nacimiento a la adultez van
variando los nmeros normales de clulas blancas en el organismo. A grosso
modo, en la infancia predominan los linfocitos y en los adultos predominan los
segmentados. Los linfocitos y segmentados es lo que se va a ver en lneas
generales en un examen de sangre, en una hematologa se va a ver el reporte
de la hemoglobina, volumen corpuscular medio, hematocrito, nmero de
glbulos rojos (por la parte de la serie eritroide) y por la parte de la serie
mieloide o glbulos blancos va a haber el reporte de cmo estn los
segmentados donde muchas veces lo incluyen de forma general, sin embargo,
hay otros que ya especifican que segn los segmentados ya son eosinfilos,
neutrfilos o basfilos y luego estn los linfocitos. Generalmente se reportan
los porcentajes de neutrfilos, eosinfilos y basfilos y porcentajes de
linfocitos, los porcentajes pueden ser reportados de forma general y luego de
forma individual segn lo que se presenta en sangre. Esto es importante
porque generalmente en la infancia predominan los linfocitos mientras que en
la adultez predominan los segmentados, el porcentaje ms o menos es el
siguiente:

Adultos:
segmentados
(neutrfilos,
eosinfilos,
basfilos)
representan un 60% y los linfocitos presentan un 40%.
Nios: es lo contrario, segmentados 40 % y linfocitos 60%.

Esto es importante saberlo porque al observar en un frotis o en una

hematologa que hay aumento de linfocitos con relacin a los segmentados da
una idea de que la infeccin que pudiera estar teniendo ese paciente en ese
momento pudiera ser de etiologa viral, mientras que si son los segmentados,

es decir, hay una leucocitosis a expensas de segmentados pudiramos pensar

que estamos en presencia de una infeccin de tipo bacteriana principalmente
si son los neutrfilos los que estn en mayor cuanta, as como en el examen
de heces se reportan en porcentaje de los segmentados y linfocitos o
granulocitos y linfocitos, eso sirve en un principio para guiarnos para decirnos
si pudiera ser de etiologa viral o de etiologa bacteriana o de etiologa
parasitaria si fuesen los eosinfilos los que estuvieran en mayor cuanta pero
es funcin de nosotros calcular el valor absoluto de cada una de estas clulas;
al hablar de los porcentajes mencionados anteriormente se habla de un valor
relativo esos puede traer alteraciones al momento de decir si se est ante la
presencia de una neutrofilia o una leucopenia. Al calcular el valor absoluto de
cada una de las clulas se puede hablar con propiedad si se est ante la
presencia de neutrofilia, leucofilia, neutropenia, eosinofilia, eosinopenia o
basopenia o basofilia es decir aumento o disminuciones.
El valor absoluto se calcula a partir del porcentaje total y con los
porcentajes de cada una de las clulas, si el porcentaje total representa el
100%, el porcentaje de cada una de las clulas representara x, con una regla
de tres podemos llegar a saber cul es el valor absoluto, es decir, se toma el
porcentaje de la clula que se est hablando se multiplica por el valor total de
leucocitos que se nos est refiriendo y eso se divide entre 100 y eso dar el
valor absoluto, en relacin a ese valor absoluto es que se habla de la
terminologa bien sea en aumento o disminucin de cada uno de los glbulos
blancos.
La NEUTROFILIA es el aumento de los neutrfilos por encima de 7.500
3

mm .
Dnde podemos nosotros observar esa neutrofilia?, Por qu puede producirse
un aumento de neutrfilos en sangre perifrica? Estos son los 3 mecanismos
fisiopatolgicos:
1.- Porque este aumentada la produccin de neutrfilos.
2.- Porque este disminuida su produccin.
3.- Porque exista una mala distribucin de estos.

Ese aumento de produccin de neutrfilos puede ser adecuado o

inadecuado.
Cundo hay un aumento de neutrfilos de forma adecuada? Cuando
hay una buena respuesta a una lesin o dao tisular, cualquier infeccin
principalmente bacteriana debe producir, en un paciente que no est
inmunosuprimido o que tenga su sistema inmune indemne, un aumento de

neutrfilos con la finalidad de que ejerza su principal funcin que es la de

fagocitosis. Entonces aqu hablamos nosotros de que hay un aumento de la
produccin adecuada; igualmente cuando hay dao tisular, puede ser una
ciruga, en quemaduras extensas, cuando hay un dao tisular extenso, esto
produce un estimulo importante para que se sinteticen glbulos blancos en
este caso principalmente neutrfilos, y nosotros tenemos que saber en los
casos de infeccin aguda de donde provienen los glbulos blancos que estn
colaborando a que haya una leucocitosis; provienen del pool marginal,
producto de la estimulacin de la adrenalina a ese nivel.
Entonces tenemos que ese aumento de produccin es inadecuado,
porque no es fisiolgico, se puede producir tanto en patologas, en alteraciones
benignas o alteraciones malignas. En el caso de alteraciones benignas vamos a
observar la reaccin leucemoide, esta se parece a una leucemia porque hay un
aumento importante de la serie blanca y alguna de esas clulas puede tener
cierto grado de inmadurez, pero no tiene las caractersticas tpicas, ni la
etiologa de la leucemia. Hay un aumento tambin de produccin de los
neutrfilos en condiciones malignas principalmente en la leucemia.
Tenemos que, o aumenta la produccin como en alguno de estos casos,
o que haya una disminucin. En donde se destruyen normalmente los glbulos
blancos? Recuerden que hay un sistema retculo endotelial en donde el bazo
juega un papel importante, esto se ve en los casos de pacientes que consumen
esteroides, estos por un proceso de desmarginacin tambin lejos de hacer
que se destruyan, hace que haya un aumento de ellos.
Tambin puede ser que haya una mala distribucin, y esto conlleva a
que haya un aumento de neutrfilos en sangre, y puede ser que la marginacin
este disminuida y esa cantidad de neutrfilos que normalmente estn
adosadas al endotelio no se estn produciendo, sino que en vez de estar en
ese pool, estn a nivel de sangre perifrica. Tambin puede ocurrir en los casos
de ejercicio, estrs o durante el uso de esteroides por efecto de
desmarginacin que a su vez proviene de la estimulacin del sistema nervioso
simptico por la estimulacin de la adrenalina puede producir un aumento de
glbulos blancos.
Entonces bien, as como encontramos que hay neutrofilia, es decir, hay
aumento de neutrfilos en sangre, podemos observar que encontramos
neutropenia, es decir, disminucin de los neutrfilos en sangre. La
neutropenia me va a traer grandes problemas, y el sistema inmune de un
paciente que tenga una disminucin de los neutrfilos en sangre por supuesto
no va a ser el ms adecuado, es decir, la respuesta de ese paciente que tiene
esos neutrfilos disminuidos no es la adecuada, el se va a comportar como un
paciente inmunosuprimido, por ende la respuesta a la infeccin va a estar
alterada, y generalmente se dice que los pacientes con neutropenia en lugares

como la boca y el recto normalmente pueden colonizar bacterias, nosotros

tenemos nuestro sistema inmune y ellas no producen mayores alteraciones ni
patologas, pero en pacientes inmunosuprimidos la boca y el recto se hacen
protagonistas de una invasin, los microorganismos comienzan a proliferar y
como no encuentran una respuesta del husped pueden producir ulceraciones,
infecciones, etc.
Entonces, tenemos que la neutropenia se produce por un aumento de la
destruccin, por una disminucin de la produccin, o por una mala distribucin.
En donde vemos un aumento de la destruccin? En las patologas
que estn relacionadas con la autoinmunidad, es decir patologas en donde
nuestro organismo crea anticuerpos contra nuestros neutrfilos. En los casos
de infeccin, generalmente si es una infeccin bacteriana puede cursar con
neutrofilia, pero si es una infeccin viral pudiera cursarse con una neutropenia.
Uno de los casos que vemos ms frecuentemente de neutropenia es el dengue.

En el hiperesplenismo, el bazo colabora con la destruccin de estas clulas

(como pudiera haber pasado con el sndrome de hipertensin portal) la presin
tambin est elevada, entonces la destruccin de las clulas es mayor y es
traducido en una disminucin de dichas clulas en sangre. Hay drogas que
estn relacionadas con la disminucin de neutrfilos en sangre.
En relacin con la disminucin en produccin, puede ser causada por:
1
2
3
4

Disminucin en la proliferacin a nivel de la mdula sea.

a Primaria
b Secundaria
Mielopoyesis inefectiva
Anemia megaloblstica
Drogas y alcohol.

El dficit medular congnito es raro pero ya hay estudios importantes que

han demostrado que hay drogas inmunosupresoras que alteran la proliferacin,
maduracin o divisin a nivel celular. Tambin hay influencia del
microambiente a nivel o dentro de la mdula sea que permite que todas las
clulas que vienen de la clula madre vayan proliferando, madurando y
dividindose. Pero si ese microambiente esta alterado como ocurre en los casos
de mielofibrosis o en casos de mielopoyesis inefectiva, es decir esa
mielopoyesis normal que tenemos, al principio alterada, puede ser causada por
agente extraos a nivel de la mdula sea o de cualquier agente que de alguna
u otra forma ha alterado el microambiente o microarquitectura intramedular.
Otro mecanismo puede ser por la mala distribucin, la marginacin
puede estar aumentada, es decir, que en vez de observar mayor cantidad de
glbulos blancos en sangre ellos estn adosados, estn marginados y esto se
traduce en una neutropenia. Tambin hay endotoxinas y pacientes sometidos a

hemodilisis en los que se ha observado que cursan con cifras disminuidas de

neutrfilos.

Eosinfilos:

Poseen funcin de fagocitosis.

Aumentan principalmente cuando hay invasin de parsitos.
Aumentan por causas alrgicas.
Uso de drogas.
Aumentan en los sndromes paraneoplsicos o en
mieloneoplsico.

sndrome

Cuando vean un paciente con eosinofilia es decir aumento de eosinfilos en

sangre busquen en primer lugar si este se encuentra cursando con una
parasitosis o con alteraciones alrgicas como: asma bronquial, rinitis, alergia
medicamentosa o alimentaria. Estas son las 2 principales causas de eosinofilia.

Los trastornos eosinoflicos pueden ser:

1

Cuantitativos
a Eosinofilia: Aumento de los eosinfilos en sangre. Se encuentran
por encima de 400cel/mm3 (muy frecuente).
b Eosinopenia: Disminucin de los eosinfilos en sangres.
Alteraciones funcionales (muy raras).

Basfilos:
No se sabe su funcin, pero se dice que estn muy relacionados con las
alergias. Ellos poseen en sus membranas receptores para la porcin Fc de la
imunoglobulina E y una vez que ellos se desgranulan, pueden liberar al
torrente sanguneo grandes cantidades de histamina y serotonina.
Podemos encontrar:
1

Basofilopenia: Disminucin de las clulas por debajo de las 20 clulas

mm3.
a Por causas hereditarias, esteroides, hipertiroidismo.
Basofilia: Aumento de las clulas por encima de las 80 clulas mm 3.
a Alergias o inflamacin, algunas endocrinopatas como la diabetes,
los procesos infecciosos, la deficiencia de hierro y las neoplasias
principalmente la leucemia basoflica (entidad ms frecuente),
mastocitosis (menos frecuente), en la urticaria pigmentosa.

Monocitos y macrfagos.

 Derivan tambin de los glbulos blancos.

Su principal funcin es fagoctica.
Actan en procesos de infeccin
Los monocitos una vez que llegan al tejido donde ejercen su accin se
transforman en macrfagos.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS:
Monocitosis: Aumento de Monocitos en sangre perifrica. Por encima de 900
clulas por mm3.
-Infecciones bacterianas.
-Enfermedades de Colgeno Vascular.
-Estados Pre- leucmicos.
-Diferentes neoplasias o cncer.
Monocitopenia: Disminucin de monocitos o macrfagos en sangre perifrica.
Por debajo de 400 clulas por mm3.
-Se observa con mucha frecuencia en el uso o abuso de terapias con
esteroides.

ALTERACIONES CUALITATIVAS:
Cursan con formacin de clulas espumosas.
-Reticuloendoteliosis por Ectocitosis X.
OJO: Esto No es frecuente aunque deben instruirse con respecto a
ellas.
En relacin con las alteraciones de los monocitos y macrfagos de igual
forma imagnense ustedes que un paciente tenga una alteracin. Si ellos estn
aumentados eso no es bueno, por alguna razn ellos estn aumentados.
Pudieran estar relacionados con una entidad neoplsica o cncer.
Qu es lo ms importante? Si esta disminuida esa cantidad de Monocitos y
Macrfagos Como estara el Sistema Inmune de ese paciente? Deprimido.
Cmo sera la respuesta de ese paciente ante un proceso inflamatorio?
Disminuido, no es el ms adecuado.

ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS:

Alteraciones cuantitativas:
Linfocitosis: Aumento de linfocitos en sangre perifrica. Por encima de 4000
clulas por mm3.
Linfocitopenia: Disminucin de Linfocitos en Sangre Perifrica. Por debajo de
1500 clulas por mm3.

Generalmente la predisposicin de un paciente a las infecciones cuando

cursa con Linfocitopenia es muy grande, el paciente est muy predispuesto a
procesos infecciosos. Y ello va a depender de la cantidad de Linfocitos que este
tenga en sangre. Mientras menor nmero tenga, la respuesta a la
infeccin es mucho menor y la predisposicin a adquirir algunas
infecciones obviamente aumenta.
Esto es ms o menos lo que pasa, para que no lo olviden, Cuando un
paciente tiene un sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA, ellos cursan
con infecciones a repeticin principalmente de la mucosa oral, candidiasis,
ulceraciones de la mucosa oral. Un paciente que no curse con esta enfermedad
por supuesto puede adoptar los mismos grmenes por ano o boca, pero como
hay una buena respuesta del sistema inmunolgico no se observan las
manifestaciones clnicas que se observan en el paciente con Sida.

Causas de Aumento de Linfocitos ms importantes y ms frecuentes

que vamos a observar (Generalmente en Adultos):
Enfermedades Virales Agudas, cualquiera de ellas puede cursar con un
aumento de Linfocitos. En el adulto los linfocitos deben estar en un 40% y los
segmentados en un 60%, generalmente en esta situacin los papeles se
invierten y los linfocitos aumentan y estn en un 60% y los segmentados o
granulocitos estarn en un 40%.
Una de las patologas donde observamos con frecuencia los linfocitos
aumentados, es en la Mononucleosis Infecciosa, patologa viral producida por el
virus de Epstein-Barr, mejor conocida como la Enfermedad del Beso. Esta
patologa se parece mucho y hay que hacer diagnstico diferencial con
alteraciones malignas tipo leucemia, pues aqu se observa un aumento de
tamao de los ganglios linfticos (adenomegalia), aumento del bazo
(esplenomegalia), aumento del hgado (hepatomegalia). Por ello tenemos que
hacer diagnostico diferencial con entidades malignas.

As como se observa aumento de Linfocitos en las Enfermedades Virales

Agudas, tambin se observa aumento de estas clulas en Enfermedades
Infecciosas Crnicas, en los casos de Tuberculosis, Sfilis y Brucelosis, tambin
hay aumento en el nmero de Linfocitos en casos neoplsicos donde llevan la
batuta las leucemias y los linfomas (se vern posteriormente), en reacciones
alrgicas y medicamentosas, y en procesos autoinmunes.
Se produce tambin Disminucin de los linfocitos con aumento a
la susceptibilidad a las Infecciones y con mala respuesta a las
Inflamaciones. Dnde se puede ver?
En pacientes con inmunodeficiencias que se adquieren, pacientes que
reciben tratamiento contra el cncer con quimioterapias, pacientes con aplasia
medular, o se observa tambin con frecuencia es la enfermedad de Hodgkin.
Tambin observamos alteraciones cualitativas de los linfocitos que
vienen expresadas en que pudiera ser algo congnito o adquirido, no es
frecuente esto, y dentro de la inmunodeficiencia congnita tenemos
principalmente el Sndrome de DiGeorge, el Sndrome de Wiscott-Aldrich que
tampoco es muy frecuente.

Qu se observa con frecuencia y es ms importante en relacin

a la alteracin de los linfocitos? Los casos de leucemia o linfomas, es decir,
alteraciones malignas de la sangre relacionada con el nmero o cuanta, y
calidad de los glbulos blancos.

Leucemia
Anemia Leucoeritroblstica
En la anemia leucoeritroblstica, hay una alteracin tanto de la serie
mieloide como de la serie eritroide. Estamos hablando de anemia, es decir,
disminucin de hemoglobina, es una fusin entre las alteraciones de la serie
eritroide y de la serie mieloide.
Definicin: Anemia que cursa con clulas inmaduras de la serie mieloide, pero
en la cual hay precursores nucleares eritroides en sangre perifrica, o sea va a
haber alteraciones de dos series, tanto de la eritroctica como la de mieloctica.
Etiopatogenia: Que puede causar una anemia leucoeritroblstica?

Principalmente algo que est produciendo alteracin en la

microarquitectura o el microambiente intramedular por qu? Generalmente si
un paciente que tiene un cncer (uno de los ms frecuentes en el hombre) de
prstata, con mucha frecuencia da metstasis a hueso y tambin a nivel
intramedular, alterando por completo esa microarquitectura y produciendo por
supuesto este tipo de anemia porque hay disminucin o alteracin tanto en la
proliferacin como en la maduracin de las dos series.
La principal causa: Metstasis sea, pero tambin observamos este
tipo de anemia en el mieloma mltiple, en la mieloesclerosis y en los linfomas.
En las enfermedades de depsito estn enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick
y Hand-Schuller-Cristian, estas enfermedades generalmente no se observan
con mayor frecuencia; es ms importante conocer que la causa principal es la
METASTSICA, producto de un cncer a otro nivel y que uno de los ms
importantes es el cncer de prstata.

Reaccin leucemoide:
Cuadro sanguneo perifrico que se parece a una leucemia, sea bien o por
un contaje leucocitario elevado, es decir, una leucocitosis (por encima de 5.000
cel/mm3) o puede ser por la presencia de clulas inmaduras, recuerden que yo
les hable de que dentro de las clulas menos maduras que pueden observarse
en sangre perifrica son los mieloblastos, nosotros no debemos observar
mieloblastos en sangre perifrica y dijimos que las clulas inmaduras, o sea la
primera clula que nosotros podemos observar en sangre perifrica de una
persona normal sera la forma de cayao, que es lo que pasa en esta reaccin
leucemoide: o por una parte hay un aumento importante de los leucocitos o
glbulos blancos en sangre perifrica, se puede observar, tambin presencia
de clulas inmaduras no en tanta cuanta como se observa en las leucemias,
pero si en mayor cuanta de las que se observan en una reaccin infecciosa
(normal).
Qu puede conllevar a una reaccin leucemoide?
Generalmente la principal causa es la INFECCIOSA, y dentro de las
causas infecciosas estas 3 entidades se llevan la banderita:
. La neumona.
. La meningitis.
. La difteria.
Las tres cursan con aumento importante de los glbulos blancos o
leucocitos que en oportunidades semejan este tipo de leucemia (leucemia

mieloblstica o la leucemia mieloctica). Tambin tenemos infecciones

como la tos ferina o la mononucleosis que pueden semejar una leucemia
linfoctica y los procesos de TBC puede semejar a una leucemia mieloide o
a una leucemia monoctica.

En los pacientes con quemaduras, extensas, la gran cantidad de

leucocitos en sangre perifrica por ser una reaccin aguda, De dnde toman
ms esos leucocitos para montar en sangre? del pool marginal, una vez que se
acaba, echan mano del pool de reserva que viene a nivel de la mdula sea,
pero la leucocitosis que se observa es tanto, pero tan grande que pudiera
hacer sospechar que es un proceso neoplsico, pero por qu pensar en eso
en un paciente quemado con unos leucocitos muy aumentados?, ya te est
diciendo la etiologa: es un paciente quemado, hay un dao importante que
est produciendo una respuesta inflamatoria o una respuesta de defensa del
organismo acorde con el estmulo.
Ahora, si me llega un paciente con una frmula blanca bien aumentada y
dentro de ella tambin tiene frmulas inmaduras y no le encuentro un
antecedente o una relacin que me este explicando, no encuentro un agente
etiolgico principalmente de tipo infeccioso que me lo est produciendo,
pudiera yo pensar en descartar cualquier proceso neoplsico.
La intoxicacin por mercurio, el dao tisular extenso, las hemorragias o
hemlisis aguda, todo eso me puede producir a m, reaccin leucemoide.

PREGUNTA: quemaduras extensas incluyendo las elctricas?

Quemaduras extensas donde hay dao y tambin depende por supuesto una
quemadura elctrica depende del voltaje, una quemadura elctrica hay una
destruccin importante de la masa muscular y eso a su vez produce necrosis
por una parte que estimule el proceso inflamatorio y por otra parte produce
estrs que te estimula la sntesis de mas glbulos blancos, entonces por
supuesto dependiendo de la extensin o del voltaje de esa quemadura, te lo
puede producir, pero se ha evidenciado ms que todo en casos con
quemaduras extensas de piel con alteracin importante de tejido celular
subcutneo.

Entonces la leucemia se define: es un grupo de enfermedades de

etiologa desconocidas, a diferencia de la reaccin leucemoide que
generalmente se conoce quien lo est causando, aqu en la leucemia no se
sabe cual exactamente est produciendo la leucemia; la leucemia se ha

relacionado con factores ambientales, con factores genticos, con factores

virales, pero realmente todava en la actualidad no se sabe exactamente qu
es lo que puede producir o que es lo que produce la leucemia, se dice que el
factor hereditario est relacionado con la leucemia por que se ha visto que en
gemelos idnticos en uno de ellos se produce la leucemia y de pronto al corto
tiempo ya el otro gemelito, en un 20% de los casos ms o menos uno o dos
aos tambin, va a producir leucemia, es uno de los casos, uno de los ejemplos
donde se ha estudiado la herencia como factor etiolgico de leucemia; factores
ambientales recuerden la bomba en Japn, los sobrevivientes a esa bomba
atmica generalmente las alteraciones que produjeron esas radiaciones a nivel
celular de todos los sobrevivientes hicieron que la mayor parte, el gran
porcentaje de esos sobrevivientes de esa bomba produjeran posteriormente
leucemia. Factores ambientales como el humo del cigarrillo, se dice que el
nen que est presente en los bombillos se dice que las radiaciones que
provienen de los microondas, las radiaciones ahorita se est haciendo mucho
nfasis en la radiaciones que provienen de los televisores, se est
recomendando no tener televisores dentro de los cuartos porque esas
radiaciones a la larga pueden traer alteraciones celulares, es decir,
mutaciones; aqu en la leucemia es una alteracin monoclonal de una clula
que ella misma va a tener un estmulo autocrino, ella misma va a producir sus
factores estimulantes, o sea, no va a pasar lo que pasaba normalmente, donde
hay factores estimulantes en colonias lo que van a producir tranquilamente esa
proliferacin o esa maduracin, esa divisin celular, aqu en la leucemia hay un
estmulo propio, es decir, no hay los factores estimulantes de colonias.
Entonces fjense como nosotros definimos la leucemia como un grupo de
enfermedades de etiologas desconocidas y que hay muchos factores
relacionados, el benceno, los pacientes que trabajan con benceno es uno de los
productos que est ms estudiado en relacin a la alteracin a nivel celular, a
nivel de la alteracin de la sntesis de ADN, de ARN, etc. Entonces grupo de
enfermedades desconocidas caracterizadas por la proliferacin anormal de un
precursor hematopoytico transformado en maligno que infiltra la mdula sea
y otros tejidos. Al infiltrar la mdula sea que produce? Destruye o altera todo
el microambiente medular, entonces todo la formacin tanto de clulas rojas
como de clulas blancas se ver alterada, una manifestacin clnica en este
tipo de paciente es la anemia, producto de que la proliferacin, la divisin y la
maduracin de las clulas rojas no se estn dando como se debe por alteracin
de esa microarquitectura medular, entonces son pacientes que generalmente
cursan secundario a una anemia, secundario a la alteracin que hubo a nivel
medular, es decir, la sntesis de la serie eritroide est totalmente alterada, y
cuando dice que infiltra una mdula sea y otros tejidos, cules?
Generalmente los ganglios linfticos, el hgado, el bazo y son pacientes que
generalmente cursan hepatomegalia, esplenomegalia, alteracin y aumento de
tamao de los ganglios, es decir, adenomegalia.

Tenemos entonces que la leucemia se va a clasificar segn su

diferenciacin y segn su cintica.
Segn la diferenciacin se va a clasificar en:
o Leucemias no linfoides.
o Leucemias linfoides o linfoblsticas.
- Segn su cintica en:
o Agudas.
o Crnicas.
En las leucemias agudas que no tienen tratamiento rpido, el paciente
muere en poco tiempo. Las leucemias crnicas pueden hacer durar un poquito
ms el paciente con ella, mientras se diagnstica de igual forma puede ser y
tener un pronstico muy malo y un desenlace fatal.
-

Lo importante aqu no es que ustedes conozcan ya cuando lleguen a

hematologa, van a comenzar a ver los tipos, la clasificacin de leucemia, el
cuadro, eso ni siquiera lo hematlogos se lo saben de memoria; lo importante
es que sepan que es una leucemia, las partes en las que se clasifica, y como se
diferencia una leucemia de una reaccin leucemoide y cules son las
manifestaciones clnicas a grosso modo que le puede producir una leucemia.
Los factores que se han visto involucrados con la leucemia, dentro de los
factores qumicos principalmente el benceno, las drogas quimioterpicas que
usan los onclogos en el momento de los pacientes que tienen cncer, el
cloranfenicol tambin se ha visto relacionado con la produccin de leucemia,
las sulfas, el cigarrillo, el DDT, en relacin a los radilogos ellos tienen un
dispositivo que los ayuda a absorber ese tipo de radiaciones, ya que hay
personas que estn expuestas totalmente a radiaciones y este dispositivo
ayuda a disminuir las radiaciones, est demostrado que hay una larga cantidad
de radilogos que a la larga terminan presentando leucemia, esto tambin
depende de la susceptibilidad del paciente, al igual que la contaminacin
atmosfrica, los colorantes, cosmticos, tv, microonda, nen, todos son
elementos que se han relacionado de una forma u otra con el inicio o la
presencia de clulas leucmicas.
Dependiendo de la alteracin o invasin que haya a nivel medular o a nivel
de los rganos, los signos clnicos que nosotros vamos a observar en estas
alteraciones en las leucemias:
-

Leucemias agudas; se observan con mayor frecuencia palidez porque

hay una destruccin o una limitacin para la serie roja, hay adenopata,
hepatomegalia,
esplenomegalia
(aumentada
su
funcin:
hiperesplenismo) conduciendo a la mayor destruccin de clulas formes
en la sangre.
Leucemia crnica: astenia, anorexia, adinamia (sin fuerza muscular),
plidos, pierden peso, sin ganas de hacer nada, presentan fiebre, y

presencia de adenopatas es importante es decir el aumento de los

ganglios linfticos a todo nivel.
Por ltimo tenemos, que me puede diferenciar a m una leucemia de una
reaccin leucemoide:
. En el caso de la leucemia la causa no se identifica, en la reaccin
leucemoide si se conoce la causa con el interrogatorio y el examen fsico
podemos saber cul es la causa.
. En la leucemia hay un alto porcentaje de clulas inmaduras y anormales
en sangre perifrica, en la reaccin leucemoide puede haber pero no en mayor
cantidad, generalmente es menor a un 10%.
. Leucemia cursa con anemia moderada o severa frecuentemente (100%),
en la leucemoide o est ausente o es leve, no tiene que producirse una
alteracin pudiendo ser un proceso infeccioso, a menos que haya sido sobre la
mdula sea la alteracin.
. El contaje leucocitario en la leucemia es variable, en la leucemoide rara
vez es 100.000 x mm3.
. Las plaquetas estn disminuidas en la leucemia, en la reaccin
leucemoide estn indemne; aqu lo que esta alterado generalmente son los
leucocitos y en la leucemia tambin hay alteracin de la serie roja.
. En la leucemia hay una reaccin proliferante medular, infiltracin a otros
rganos y tejidos, fosfatasa alcalina leucocitaria esta baja o ausente, es una
patologa progresiva que si no se trata lleva a la muerte.
. En la leucemoide hay leve hiperplasia medular, no hay infiltracin a otros
rganos, la fosfatasa alcalina leucocitaria est muy elevada, y es transitoria.

Clase 6 Primer Parcial. HEMOSTASIS

Dr. Raul
Viernes 4/12/2009
Hemostasis:
Una de las definiciones ms tradicionales es: Detencin
espontnea del sangramiento en un vaso roto, pero realmente la
definicin debera ser mucho ms amplia porque el componente
hemostsico como funcin, no solamente puede hacer esto sino que en
condiciones de normalidad mantiene la sangre fluida. La Hemostasis es
un equilibrio entre factores que tienden a formar coagulo o trombo y

otro grupo de factores que tratan de inhibirlo. Lo ideal es que tengamos

la capacidad de responder a la ruptura de un vaso sanguneo y evitar un
sangramiento masivo pero al mismo tiempo debemos tener la capacidad
de mantener la sangre fluda dentro de los vasos sanguneos.
SU FUNCIN ES DETENER LA HEMORRAGIA DE UN VASO AL
TIEMPO QUE GARANTIZA QUE LA SANGRE SE MANTENGA FLUDA.
La Hemostasis esta constituida por varios elementos:
1 Los elementos anatmicos-funcionales
Vasculares: El Vaso Sanguneo.

son

los

Elementos

2 Elementos Celulares: los elementos plaquetarios.

3 Los elementos plasmticos: los factores de la coagulacin.
El equilibro de estos tres elementos es lo que mantiene el equilibro
de Hemostasis. Al saber esto, podemos clasificar las patologas de la
Hemostasis en:
1 Vasculares
2 Plaquetarios
3 Plasmticos.
Esos elementos son los que integran todo el fenmeno de
coagulacin. Un primer mecanismo que es netamente vascular en donde
ocurre el Vasoespasmo. La respuesta iniciada por el vaso sanguneo es
que el vaso sanguneo se contrae. Ese Vasoespasmo da inicio a los
fenmenos de Hemostasis. Despus ocurre la actividad plaquetaria que
es la Trombosis, la agregacin, la activacin plaquetaria. Posteriormente
viene el fenmeno de la coagulacin que es toda la cascada enzimtica
que van a concluir en la formacin del coagulo. Y en la tercera parte de
ese fenmeno Hemostsico tiene que garantizar que la sangre siga
circulando: Fibrinolisis. Ese cogulo tiene que ser retrado, reorganizado
y reabsorbido para que vuelva a reaparecer la circulacin. La fibrinlisis
tambin es un fenmeno de integracin Endotelio-Plasmtico.
FASE VASCULAR: Primera Fase de la Hemostsis.
Cuando ocurre una lesin de la pared del vaso sanguneo la
primera fase que vamos a encontrar es una Respuesta Local: el
fenmeno de Vasoconstriccin Refleja. Cuando se lesiona la pared del

vaso sanguneo se expresa a la luz endotelial lo que esta por debajo del
endotelio en donde hay terminaciones nerviosas. Esas terminaciones
nerviosas por el flujo sanguneo son afectadas y desencadenan un
fenmeno de contraccin muscular, de la capa muscular, es decir hay
una respuesta migena local de vasoconstriccin.
Esto no es sistmico, este componente no es mediado por
neomuladores que van por la sangre circulando, ningn nervio que lleva
el impulso elctrico, sino que es completamente local; es una respuesta
de vasoconstriccin local, esta respuesta dura segundos; el golpe, ocurre
la vasoconstriccin, y posteriormente, uno, dos o tres minutos despus
ocurre la vasodilatacin. La fase inicial de la vasoconstriccin es
bsicamente inmediata. Es la primera respuesta que se da a nivel local
ante una lesin de un vaso sanguneo.
Cuando usted lesiona el vaso sanguneo, rompe esa integridad, al
perderse esa integridad, todo el componente intravascular (plasma,
clulas sanguneas, todo lo que est circulando) se va a poner en
contacto con lo que est por debajo del endotelio. El endotelio es una
barrera que separa los dos compartimientos y al lesionarse ella va a
[?]. Por lo tanto, todos los componentes subendoteliales, se van a poner
en contacto con el vaso sanguneo y con el interior de la luz del vaso
sanguneo. Entonces, esta exposicin de esos elementos va a continuar
esa fase vascular del proceso hemosttico.
Cules son esos elementos subendoteliales que desencadenan en
toda la siguiente cascada? Uno de los ms importantes es el colgeno.
El colgeno es una de las fibras que integra el vaso sanguneo, es un
componente subendotelial. Esta parte subendotelial, colgeno entre
ellos, se expresa a la luz vascular. Y el colgeno cuando se pone en
contacto con la luz vascular (con las plaquetas, con el componente
plasmtico) va a continuar con esa cascada. Se libera el factor tisular,
todo dao de tejido hace que el tejido libere factor tisular, y si
recordamos, vamos a verlo ms adelante, el factor tisular es un factor
procoagulante de la va extrnseca de la coagulacin, es decir que ese
inicio con la fase vascular empieza a liberar y a producir los factores que
van a iniciar a su vez las siguientes fases de la coagulacin, que son la
fase plasmtica, la fase celular, la fase plaquetaria.
La importancia del componente vascular, del endotelio del vaso
sanguneo como factor interviniente en el proceso de la hemostasia. El
endotelio tiene la capacidad de sintetizar sustancias procoagulantes y

sustancias anticoagulantes, no es el hgado el nico rgano responsable

de la sntesis de estos factores, tambin las plaquetas tienen esa
funcin, tambin el endotelio. En el endotelio conviven todos estos
componentes de factores, algunos son procoagulantes, otros
anticoagulantes y es el equilibrio de ellos lo que mantiene una
hemostasia normal. Cuando hay desequilibrio por disfuncin endotelial,
puede irse hacia una proliferacin del estado procoagulante, la persona
empieza a hacer infartos por todas partes, se muere por infarto. O por el
contrario, predomine el estado anticoagulante y el paciente muera
sangrando. Porque no controla hemostasia y sangra por cualquier causa,
el desequilibrio va a terminar en una patologa.
Cules son esos factores? Dentro de los componente
anticoagulantes tenemos el activador del plasmingeno, el
activador tisular de plasmingeno es una sustancia que se produce en el
endotelio, en los tejidos, en todo el cuerpo, que tiene la capacidad de
transformar el plasmingeno en plasmina, y ese activador tisular es el
responsable junto con la plasmina, de producir la fibrinlisis, el degrada
la fibrina que est en el coagulo y permite la recirculacin, por lo tanto
acta como un anticoagulante porque impide la formacin de la red de
fibrina del cogulo. Eso es de produccin endotelial, o sea, se est
produciendo en el vaso sanguneo, en el endotelio. Hay dos variedades
de activadores tisulares, uno de glomrulo que es la urocinasa o el
activador tisular urinario que fue primero descrito. Y otro del resto de los
tejidos endoteliales que es el activador tisular de plasmingeno.
Tambin est la trombomodulina, la trombomodulina modula la
trombina. Despus vamos a ver cul es la funcin de la trombina, la
trombina es principal actor procoagulante. La trombina es casi el nudo
de todos los fenmenos de la hemostasia porque ella tiene la capacidad
de ser un potente procoagulante, pero de la misma forma la trombina
tiene la capacidad de activar la trombosis porque es capaz de activar la
agregacin plaquetaria, y tambin es capaz de activar la produccin de
anticoagulantes en el proceso hemoltico, modula todos los factores. La
PGI o la prostaciclina es una prostaglandina que tiene un efecto en
este caso anticoagulante, vasodilatador, anti-agregante plaquetario. La
prostaglandina como todas las prostaglandinas viene de un derivado de
la produccin de cido araquidnico. El cido araquidnico es un
constituyente que viene de la activacin de las fosfolipasas y degradan
los fosfolpidos en las membranas celulares, incluyendo las plaquetas, al
activarse esta cascada se producen estos componentes terminales

donde la prostaciclina, es un vasodilatador anti-activante plaquetario

con un efecto anticoagulante. A diferencia de las otras prostaglandinas,
como vamos a ver ms adelante, que tienen un efecto contrario.
La ectoADPasa que tiene una funcin de activacin de las
plaquetas, mas adelante hablaremos de las plaquetas y de receptores
nucleosidicos para ADP. El ADP tiene la funcin de favorecer la funcin
plaquetaria. ste es el que degrada al ADP y por lo tanto tiene un efecto
antitrombotico, anticoagulante y los Heparinoides, el endotelio, el hgado
tambin lo produce y tambin las plaquetas, tiene la capacidad de
producir tambin sustancias semejante a la heparina, llamada
heparinoide, nosotros producimos nuestra propia heparina.
La heparina tiene la capacidad de inhibir la activacin del
factor X, tambin tiene acciones sobre otros factores de la
coagulacin pero su funcin principal es inhibir la activacin del
factor X que es la va comn de la coagulacin.
Tambin en el endotelio se produce sustancias procoagulantes,
que favorecen los estados de coagulacin. Esta el Factor V
(procoagulante), el inhibidor del activador tisular del plasminogeno. En
el mismo endotelio se producen las dos sustancias, el activador tisular
del plasminogeno y su inhibidor especfico, las siglas de esa es el PAI.
El PAI forma complejos con el activador tisular, ellos van en forma
junta van como un complejo y de esa manera esta inactivada, la cual es
la forma normal e ideal. Cuando hay un proceso procoagulante ese
complejo se rompe, por una parte el componente procoagulante a travs
de la trombina va a favorecer la formacin de los haces de fibrina pero
por otra va, tambin a travs de la trombina se va a activar los factores
del plasminogeno para que se produzca la plasmina y posteriormente
romper la fibrina, ese equilibrio se da en el endotelio, cuando hay
disfuncin endotelial o cuando hay patologas que casen disfuncin
arterial es porque este complejo tiende a romperse y a producirse un
exceso de uno u otro, entonces va a depender de si esta en un estado
coagulante o un estado anticoagulante.
FACTOR DE VON WILLEBRAND

El Factor de von Willebrand, aunque es produccin plaquetaria

tambin tiene un nivel de produccin endotelial y heptica, su funcin a
nivel de endotelio es unirse y expresarse en esa superficie para que all

se peguen los grnulos de las plaquetas y se produzca la agregacin

plaquetaria. Este Factor viaja plasmticamente en sangre, formando el
complejo del Factor VIII cuando l es activado se escinde y libera
distintos componentes, se activa el Factor VIII que es procoagulante y
libera el factor de von Willebrand y este factor es el que va a tapizar el
endotelio y va a permitir que se agreguen las plaquetas. Estn todos
interrelacionados. Esta es la fase hemosttica.
FASE PLAQUETARIA
Una plaqueta primero se agrega, se activan, secretan sustancias y
reclutan ms plaquetas para formar un tapn plaquetario. Un vaso
sanguneo lesionado, vemos las clulas endoteliales, en esta parte se
perdieron unas clulas endoteliales, secretan la matriz endotelial del
vaso sanguneo, all hay factores como colgeno. All se va a agregar y
se va a activar el Factor de von Willebrand y a travs de ese puente, es
que las plaquetas con su receptor de superficie para el factor de von
Willebrand que es la glicoprotena Ib. se unen, entonces se va a producir
un tapizamiento del rea lesionada.
Cuando ella se tapiza con plaquetas, estas plaquetas cuando se
active, se unen al factor de von Willebrand al endotelio y tienen contacto
con el colgeno se activa la plaqueta. La plaqueta activada va a cambiar
su configuracin (primero es un disco redondeado, despus se
transforma y parece como un erizo) y expresan nuevas superficies de
adhesin. Se expresa esa nueva glicoprotena de superficie que es la
glicoprotena IIb-IIIa que permite crear los puentes de unin con
fibringeno. Entonces entre plaqueta y plaqueta, entre estos puentes se
mete el fibringeno y esto es lo que permite que ya no sea un tapn,
una empalizada de plaqueta, sino un verdadero tapn plaquetario,
muchas plaquetas se agregan y queda el tapn plaquetario (el tapn
blanco inicial de la hemostasia).
A nivel celular esto es una plaqueta, las plaquetas tienen en su
superficie distintos receptores, bien sea para estabilizarla e inhibir su
activacin o para favorecer el fenmeno trombotico. Dentro de esos
factores tenemos las prostaciclinas, es un estabilizador de las plaquetas,
ella inhibe su actividad de membrana y por lo tanto la estabiliza y es una
plaqueta que no se va a estar pegando ni formando trombos por accin
de las prostaciclinas. Pero tambin hay receptores agonistas, entre
ellos tenemos los receptores para el tromboxano (viene de la actividad
o transformacin del acido araquidonico a travs de la ciclooxigenasa),

el tromboxano es un agregante plaquetario y un vasoconstrictor, como

agregante plaquetario favorece la formacin de trombos. Para esto le
mandamos aspirina a los pacientes, para inhibir la produccin de
tromboxano va inhibicin de la ciclooxigenasa. Una de las terapias del
paciente con cardiopata isqumica o cualquier proceso protrombotico
que tenga el paciente, un infarto arterial en cualquier parte del cuerpo
las aspirina es el punto cardinal del tratamiento de prevencin y como
tratamiento secundario.
Hay otros activadores de superficie como hay receptores para la
trombina. Recuerden que la trombina es un factor procoagulante
plasmtico pero que tiene la capacidad de activar plaquetas tambin.
Como ven es un punto de relacin de todos los sistemas.
La expresin de la colgena, el colgeno del componente
subendotelial que se expres porque se lesiono el vaso sanguneo. Las
plaquetas tienen receptores para esa colgena que se activa, tambin
puede ser por adrenalina, por ADP, todos esos receptores en la
superficie de las plaquetas permiten su activacin.
Por cualquiera de estos receptores agonistas Qu es lo que
ocurre? Lo primero que ocurre es que se abren los canales de Calcio,
entra el Calcio al interior de la clula, al entrar el Calcio al interior de la
clula se activa la adenilato ciclasa que produce una aumento del AMP
cclico y el AMPc va a ser el componente energtico que va activar las
fosfolipasas A y la C que son los que degradan los fosfolpidos de la
membrana de las plaquetas, todos esos componentes son los que van a
hacer la transformacin por accin de esas fosfolipasas. Esos
componentes van a ingresar al interior de las plaquetas, por la otra va,
por la va de las fosfolipasas se activa el componente plaquetario para la
activacin del cido araquidnico por medio de la Fosfolipasa A que es la
que va a tomar esos componentes de la membrana para la
transformacin del cido araquidnico.
Por la va del cido araquidnico en presencia de la enzima
ciclooxigenasa se va a terminar con la produccin de prostaglandinas y
tromboxano donde este es el ms importante en la plaqueta. Cuando el
tromboxano es excretado por las plaquetas va activar otras plaquetas y
va a producir vasoconstriccin (Hemostasis vascular). Por la va de los
fosfolpidos, la va para producir la fosforilacin intracelular de protenas.
Se fosforilan estas protenas, como la protein Kinasa y va a producir un
componente intracelular.

Esas protenas cuando se reorganizan por la fosforilacin, Qu es

lo que producen? El cambio estructural de las plaquetas: ese
componente redondeado se transforma en uno con espinas. Ese cambio
estructural permite la expresin de las otras glicoprotenas que no
estaban expresadas antes. No solo hace la transformacin estructural
sino que tambin cambia la conformacin de los grnulos intracelulares:
los grnulos alfa y los betas. Los grnulos beta son los granos densos y
son los que tienen los principales productos se secrecin donde esta el
tromboxano, el factor de crecimiento plaquetario, factor de crecimiento
transformador, capacidad de producir heparinoide, de degradar
heparina, serotonina, todos esos productos los libera las plaquetas.
Cambia entonces la conformacin de esos grnulos, los contactan con la
membrana de la plaqueta y produce la secrecin. Todas esas sustancias
son para reclutar nuevas plaquetas y producir el tapn plaquetario: esto
es la fase plaquetaria.
Despus de la fase plaquetaria, la que sigue es la fase plasmtica
que es la fase de coagulacin.

Fase de coagulacin:
Hay 4 fases: una va intrnseca, una va extrnseca. La fase uno de
contacto, la activacin del factor 10 donde se unen las dos vas la
intrnseca y la extrnseca, una vez que esta activado el factor 10
empieza la va comn y por ltimo la accin de la trombina.
En la superficie del endotelio es capaz de liberarse y producirse el
factor tisular. Este factor tisular es el responsable de la activacin del
factor VII y el factor VII activado es el componente inicial o fase de
contacto de la va extrnseca de la coagulacin, pero su iniciacin se da
despus de un trauma o por lesin vascular, tambin se puede dar por
otra va, la va intrnseca de la coagulacin y aqu se inicia es con
activacin del factor XII, el factor Hageman o factor de contacto, este
factor para su activacin requiere de la presencia de calicreina de alto
peso molecular ellos cuando se degradan es decir la precalicreina en
calicreina tiene la capacidad de convertir al factor X en factor XII
activado, este factor XII activado tiene la capacidad de retroalimentarse
mediante este sistema con la calicreina, el factor XII activado es el que
inicia la cascada en la va intrnseca de la coagulacin. Por la va
extrnseca el factor VII activado en presencia de calcio activa
directamente al factor X. Por la va intrnseca el factor VIII activado va a

activar a factor IX, el factor IX activado junto con el factor VIII y en

presencia de calcio son los responsables de activar al factor X donde
comienza la va comn, ya el factor X activado es el que va a actuar
sobre la protrombina en presencia del factor V y calcio y esta va comn
termina con la activacin de la trombina, cuya accin es transformar el
fibringeno en fibrina y estabilizarlo.
Cules son los responsables de la activacin de estas
cascadas? En la va extrnseca el factor tisular, sustancia extraa
distinta al endotelio porque recordamos que tanto esta como el colgeno
activan las plaquetas pero las plaquetas liberan trombina y la trombina
que liberan las plaquetas va a activar la cascada de coagulacin y
cuando hay un traumatismo tisular activa la cascada de coagulacin y la
trombina que se libera tiene la capacidad de activar plaquetas y se
retroalimenta positivamente; tambin se activa por compuestos de alto
peso molecular que es el sistema de la calicreina que activa al factor XII
y comienza la cascada.
Quines inhiben la coagulacin? Hay sustancias que tienen la
capacidad de regular los fenmenos procoagulantes, si no existieran los
factores de autorregulacin una lesin muy pequea terminara
convirtindose en una coagulacin intravascular diseminada donde los
pacientes por una lesin mnima pueden morir; uno de estos
anticoagulantes es la heparina, la funcin de esta es unirse al factor X e
inactivarlo el cual se requiere para las dos vias de la coagulacin, la
antitrombina 3 se une a la trombina e inhibe su activacion por eso es un
inhibidor de la coagulacin, funciona como un anticoagulante y tambin
es un el inhibidor plasmingeno. Por ultimo tenemos a la
trombomodulina cuya funcin es unirse a la trombina y modularla,
tambin activa a la protena C y la protena S. La protena C y la protena
S activadas degradan los factores procoagulantes y as acta como
anticoagulante.
FIBRINOLISIS
Es el ltimo componente de la Hemostasis y es la degradacin de
la fibrina que se produjo en la coagulacin, la fibrinolisis ocurre en un
vaso sanguneo por accin del activador tisular del plasminio. Hay dos
formas descritas, el activador tisular plasmingeno urinario y del origen
tisular no urinario. El primero mencionado es un tratamiento muy
importante para el paciente con infarto, el segundo mencionado tambin
se usaba, pero ya no porque se descubri que es muy txico. stos son

ms fciles colocarlos en un infarto al corazn que en un infarto

cerebral, pero tambin se puede hacer.
ste activador tisular del plasmingeno tiene como funcin activar
el plasmingeno, y la plasmina va a degradar a la fibrina, y como
productos de degradacin vamos a tener como principal producto
Dmero D. Cuando nosotros encontramos elevacin del dmero D en un
paciente, sabemos que en este paciente est activada la fribrinolisis.
Cmo se activan los factores tisulares? stos se activan a
travs de la trombina, sta acta sobre el endotelio estimulando la
activacin de estos factores tisulares, rompiendo este complejo que
existe de activador tisular del plasmingeno y el inhibidor del activador
del plasmingeno, libera el activador tisular del plasmingeno y este es
el que va a actuar para producir la plasmina y de ah degradar la fibrina.

Trastornos de la hemostasia
Vamos a clasificar los trastornos hemostticos por las
caractersticas clnicas de estos trastornos, identificar y describir las
causas ms frecuentes de los casos hipercoagulables, cuando hablamos
de trastornos hemostticos hablamos de trombosis, de coagulacin,
tambin hablamos de sangramiento, trastornos hematopoytico, vamos
a hablar de estados hipercoagulable, estados protromboticos y luego
vamos a hablar la existencia de los factores de coagulacin de los
estados que favorecen el sangramiento, que va a ser la clase de hoy,
vamos a clasificarlo desde el punto de vista hemosttico y lo vamos a
organizar entre los factores que actan, plaquetas, vasos sanguneos y
factores plasmticos, tanto para el estado hipercoagulante como para el
estado coagulante.
Estado hipercoagulable
Es un grupo de desordenes clnicos asociado con un incremento
del riesgo de eventos tromboembolicos, Por qu a una persona le dan
ms infartos que a otros? Por qu a una persona varices? Otras
personas no debera darle infartos entonces nos sorprende cuando nos
llega un paciente con un infarto coronario de 24-25 aos, Accidentes
vasculocerebrales, son cosas que estn alteradas para esa edad, Porque
si yo digo un individuo de 55 aos, fumador, hipertenso, viene y le da un
infarto, tena todos los factores, tena que darle un infarto, Pero tenemos

un paciente todo lo contrario, viene y le da un infarto all hay que buscar

un estado de hipertona, es algo no frecuente y algo lo est provocando.
Todas estas patologas siempre van a tener una forma de
clasificarla, pueden ser trastornos congnitos y adquiridos. Estado
hipercoagulante de causas congnitas, estados hipercoagulantes de
causas adquiridas.
En el componente congnito o hereditario:

El ms comn son la mutacin del factor de coagulacin, El factor

5 mutante es la enfermedad ms comn de los trastornos
hipercoagulantes, es lo que se conoce como el factor mutante de
Leiden (por sustitucin en la cadena de a.a de guanina por
adenina, el factor se hace ms resistente a la degradacin por
parte de la protena C activada por el complejo Trombomodulina Trombina) y es LA PRINCIPAL CAUSA DE FENOMENOS
PROTROMBOTICOS O TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

Tambin puede haber mutaciones en el Gen formador de

protombina, esta trombina mutante se activa en grandes
cantidades y con mucha facilidad, deficiencia de factores
anticoagulantes.
Deficiencia de la protena C o S que su deficiencia crea un
aumento de la actividad coagulante, la deficiencia de la protena C
o S es de origen hereditario. Tambin hay una deficiencia de las
protenas C o S en fenmenos adquiridos, como los procesos
inflamatorios, en la sepsis hay un consumo de la protena C o S y
por eso es que un paciente infectado tiene un estado procoagulante.
Tambin puede haber deficiencia hereditaria de la antitrombina III.
En el caso de la Hiperhomocisteinemia, usted puede tenerla con un
factor de riesgo procoagulante que pueden ocasionarle un infarto y son
componentes hereditarios nosotros tenemos la predisposicin a tener
altos o bajos niveles de homocisteina, pero tambin hay factores
adquiridos que pueden modificar la homocisteina, dependiendo de su
estilo de vida, por ejemplo el ejercicio fsico est demostrado como una
de las cosas que pueden ayudar a bajar los niveles de homocisteina, el
sedentarismo la aumenta, el consumo de alimentos ricos de acido flico
aparentemente bajan la homocisteina.
La drepanocitosis, la vimos en la clase de clulas rojas, es la principal
hemonoglobinopatia que hay en el mundo y la nmero 1 en Venezuela.

Los eritrocitos drepanocticos o falciformes, son drepanocitos que tienen

la capacidad de agregarse entre ellos debido a su alta adhesin lo que
forma un fenmeno vaso-oclusivo. Toda la clnica de pacientes
drepanocticos son infartos y dependiendo de dnde se haga el infarto
dar una clnica diferente; puede ser un infarto en la mdula sea dando
un fenmeno de Embolismo graso, puede ser a nivel torcico, a nivel
esplnico, a nivel renal (embolismo renal), puede haber infarto en toda
la economa como tambin infartos cerebrales. Por lo tanto en paciente
drepanoctico esta hipercoagulando, ya que los factores de coagulacin
estn alterados.
El sndrome antifosfolipdico: estn abiertas las posibilidades de
ser una enfermedad adquirida o congnita. Se han encontrados nios
pre escolares con ste sndrome. Al hacer determinaciones de
anticuerpos anti fosfolpidos, estn activos en estos nios, lo que os dice
que puede haber un componente congnito, pero tambin se puede
encontrar el Sndrome en otras enfermedades, lo que nos dice que es de
tipo adquirida como es en el caso del Lupus (no todos los pacientes con
lupus estn asociados al sndrome pero s se encuentra con gran
frecuencia). Desorden autoinmune, que puede ser congnito o adquirido,
en la que existe desarrollo de anticuerpos en contra de los fosfolpidos
de las membranas celulares, favoreciendo un estado hipercoagulable.
Ejm: anticardioliopinas que van a actuar en contra de las cardiolipinas
ubicadas en la membrana de la mitocondria. Otro: anticoagulante lpico.
Entre las causas adquiridas
hipercoagulables est:

que

pueden

causar

estados

La vasculitis la cual es un fenmeno inflamatorio de los vasos

sanguneos, se altera la funcionalidad estructural de vaso sanguneo (un
vaso sanguneo inflamado es un endotelio disfuncional). La funcin
antitrombtica y anticoagulante se pierde cuando est disfuncional, por
lo tanto hay un momento de la agregacin plaquetaria imperan los
factores anticoagulantes de sntesis vasculares por lo que es un estado
protrombtico. Los pacientes con vasculitis tienen frecuencia a hacer
infartos.
La vasculitis puede ser secundaria a varias causas, como:
Vasculitis por efecto de txicos

Vasculitis por fenmeno autoinmune como los pacientes con Lupus,

artritis reumatoide etc.
Vasculitis como expresin de fenmenos spticos, cocos Gram
negativos, niveles altos de fibringeno, consumo de las protenas c y
s, por lo tanto hay menos protena activada desencadenndose toda la
cascada de coagulacin.
Vasculitis por componentes traumticos, radiaciones.
Vasculitis por cncer, como expresin de un folculo paraneoplsico.
Los pacientes con Cncer pueden tener un componente adquirido que
puede ser hipercoagulante, no solamente porque hagamos vasculitis,
sino porque generalmente estos pacientes tienen un incremento en los
factores procoagulantes, nivel de fibringeno alto, el cual es un
reactante positivo de fase inflamatoria. El fibringeno se eleva en una
primera fase porque se activa la cascada de coagulacin por el
fenmeno inflamatorio, pero luego puede caer y se consume.
Vasculitis por aumento de los estrgenos: Anteriormente se
consideraba que los anticonceptivos orales creaban un estado
hipercoagulable en la mujer y favorecan la formacin de trombosis. El
tromboembolismo pulmonar estaba asociado en aquel tiempo con el uso
de anticonceptivos orales. Los anticonceptivos modernos, tiene un dosis
tan baja que ya no se considera un facto de riesgo protrombtico, es
prcticamente nulo. Hay otro aumento de estrgenos como en la terapia
hormonal consecutiva como en el embarazo, en donde aumentan los
valores de fibringeno, bajan los niveles de antitrombina III, por lo que
se considera un estado hipercoagulable.
Pacientes con sndrome nefrtico: aparte de tener asociados altos
niveles de colesterol y triglicridos que favorecen la aparicin de la placa
ateroesclertica la cual es la primera causa de obstruccin del vaso
sanguneo, causa nmero uno de infarto, cursa con factor de elevacin
de los valores de fibringeno. Entre las prdidas grandes de protenas
(ya que el Px necrtico est perdiendo protenas por orina) pierde
antitrombina 3, pierde factores anticoagulantes.
Estado post-quirrgico se considera estado protrombtico
(coagulante): primero por la lisis de tejido ya que al cortar el tejido se
libera factor tisular. A estos pacientes luego de las cirugas se les manda
reposo en cama, lo que produce xtasis vascular ya que tambin se

cort vasos sanguneos, hay trauma vascular, es por eso que el estado
post-quirrgico es proinflamatorio y favorece a la aparicin del estado
protrombtico. Una de las complicaciones ms frecuentes en pacientes
postquirrgicos, mayor o menor dependiendo del tipo de ciruga que le
hagan, es que haga un trombo de tipo trombo-embolismo pulmonar,
cada vez es mas frecuente que le pongamos a un paciente
postquirrgico anticoagulantes para prevenir, entonces le ponemos
heparina intravascular.
Otro elemento adquirido pro-coagulante es el uso del cigarro, fumar
produce factores que generan trombosis, coagulacin; cuando fuman
aumentan los niveles de fibringeno, el efecto toxico directo se tiene
una lesin endotelial y por lo tanto menos produccin de xido ntrico, el
cual es un protector del endotelio, es un anti-agregante plaquetario,
anti-coagulante, antinflamatorio, cae cuando se fuma. Con un cigarrillo
pasan varias horas con el endotelio atontado, si fuma toda su vida
puede ser una causa de un infarto, aparte de que produce hipertensin,
cncer, enfermedades obstructivas pulmonares.
Tambin puede haber estado hipercoagulable en la disminucin
de la actividad fibrinoltica, por aumento de los niveles del PAI.
Hiperglicemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceriemia, sobre todo con la
VLDL y la LDL, bajo nivel de estrgeno y alto nivel de la tensin, lo que
describe el Sndrome Metabolico. El paciente va a ser obeso con
dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, trastorno lipdico;
todos estos factores y sustancias actan sobre la serie endotelial
activando este gen que es el responsable de la codificacin y
transcripcin y producen del PAI, por esta fibrogentica, por
moderadores inflamatorios en este caso, eso es lo que activan este gen,
este es un gen inflamatorio, al haber mucho PAI, los procesos PAI son
predominantes y el paciente no hace fibrinlisis y da un estado
hipercoagulante. Por eso es que tenemos ms infarto en los gorditos, en
los hipertensos, en los que tienen dislipidemia, hiperinsulinemia,
factores independientes de la placa estenoesclerotica, todo eso tambin
aumenta la produccin de la placa estenoesclerotica, pero tambin
produce un papel coagulable, por eso es que se puede tener un paciente
con infarto de 25 aos sin placa estenoesclerotica, no dio tiempo de que
hiciera la placa pero si dio tiempo para hacer infarto. Todo esto lo
podemos modificar con tratamiento, se pueden prevenir los infartos en
un buen porcentaje.

Tambin puede tener un estado hipercoagulable por aumento de la

accin plaquetaria, hemos visto factores plasmticos, factores
vasculares y ahora factores plaquetarios que producen estado
hipercoagulable. Cuando veamos todo lo contrario, factores que
favorecen el sangramiento, se ven igual los tres tipos. En el aumento de
la actividad plaquetaria se da primero porque haya mucha plaqueta, que
tenga una trombocitosis, los valores normales de las plaquetas estn
entre 150 mil y 400 mil y estando en el lmite superior no se tiene casi
riesgo de nada pero hay pacientes que tienen esos valores en 800 mil,
ms de un milln de plaquetas, realmente es alarmante. Esa
trombocitosis puede ser primaria o adquirida.
En la trombocitosis primaria es la que cruza con la policitemia que
es una patologa donde todas las series hematolgicas estn elevadas
(poli: mucho; citemia: clulas en la sangre), estos pacientes tienen 20-25
de hemoglobina, 30-40-100 mil clulas blancas, 1 milln de plaquetas,
eso no es agua, eso no es sangre, eso parece una gelatina, hipervizcosa,
hipercoagulable, estos pacientes estn haciendo infarto en todas partes,
algunos no llegan a adultos, se mueren nios, algunos se mueren en
tero, depende de la severidad.
La forma secundaria de la trombocitosis, es secundaria a muchas
de estas enfermedades, en la enfermedad Mieloproliferativa, un ejemplo
es la Leucemia. Una caracterstica que van a ver en los pacientes con
cncer es trombocitosis y van a tener aumento de las plaquetas, ya
habamos dicho que los pacientes con cncer puede tener vasculitis,
tambin habamos dicho que tiene aumento del nivel de fibringeno,
tambin tiene aumento de la actividad plaquetaria, los tres factores
estn alterados en pacientes con cncer. Puede tener un trombo o un
infarto por cualquiera de estas tres vas o la combinacin de las tres.
Tambin hay aumento de las plaquetas en los fenmenos
inflamatorios agudos mientras no sea una infeccin viral por supuesto
que no van a subir la plaquetas como tal, la viral generalmente cursa
con trombositopenia, pero los otros procesos inflamatorios pueden
cursar con aumento de niveles plaquetarios sobre todo porque el pool de
plaquetas esta a nivel del vaso sanguneo y por alteracin del aumento
de los niveles de catecolaminas, estas plaquetas se liberan y van a
circular. Lo mismo que ocurre con los neutrfilos en menor porcentaje
tambin ocurre con las plaquetas, y esa activacin de las plaquetas hace
que el paciente curse con un proceso de trombocitosis reactiva a un

proceso inflamatorio. Las plaquetas tienen una vida media que est
cerca de los 10 das, esa vida media la mayor parte es circulante, medio
da mas o menos pasan dentro del bazo y el resto del tiempo estn
circulando, si usted quita el bazo que es el rgano retculo-endotelial
responsable de atrapar esas plaquetas y eliminarlas, las plaquetas van a
vivir ms das y por lo tanto suben las plaquetas, elimina el pool que
estaba de almacn ya no va a estar de almacn siempre van a estar
circulando y va aumentar su vida media entonces un paciente post
Esplenectomizado va a tener un aumento de la lnea celular las tres,
entre ellas las plaquetas.
Podemos aumentar la agregacin plaquetaria cuando hay
alteracin del flujo sanguneo, recuerden que el flujo sanguneo es
laminar las clulas se van al centro y eso lo hace ms rpido mientras
que en la periferia el flujo es ms lento pero tambin hay menos rose
con la superficie del endotelio cuando el flujo se hace muy rpido y
turbulento ese flujo laminar se pierde y la clula empieza a chocar del
endotelio y activa los fenmenos inflamatorios pro-coagulantes. Pero
tambin puede ocurrir todo lo contrario, que el flujo se haga muy muy
lento, hay estasis sanguneo, las plaquetas se aproximan a las paredes
del endotelio y contactan con la pared y aumentan su agregacin, en el
contacto con el endotelio pueden activarse y desencadenar un
fenmeno de trombosis, cualquier condicin que produzca estasis
vascular, sobre todo estasis venoso, es capaz de producir un trombo.
Usted tiene estasis cuando tiene varices, cuando esta obeso la
obesidad impide el retorno venoso de los miembros inferiores, cuando
hay algo que obstruye o impide la circulacin venosa, hay muchas
componentes de estasis que pueden favorecer una trombosis, el dao
endotelial tambin favorece la agregacin plaquetaria, un endotelio
disfuncional es un endotelio que no impide o no evita la agregacin de
las plaquetas, el oxido ntrico que produce el endotelio impide la
agregacin plaquetaria, estando el endotelio sin produccin de oxido
ntrico favorece que las plaquetas se peguen hay aumento de la
produccin de tromboxano y esto aumenta la agregacin plaquetaria.
Cuando existe dao endotelial ocurre eso se activa la va del acido
araquidnico y por lo tanto hay produccin de tromboxano, la diabetes
mellitus produce disfuncin endotelial hay un efecto toxico directo de la
azcar sobre el endotelio, la azcar acumulada en grandes cantidades
produce un efecto toxico sobre los tejidos no solamente est el efecto
vascular que produce aterosclerosis.

La ateroesclerosis tambin produce dao arterial, la acumulacin

de grasa formando una placa aterosclertica esta hace que al vaso se
haga ms pequeo lo obstruye hacia la luz lo hace mas rgido, la placa
se puede fracturar y liberar sustancias que la componen este dao
endotelial favorece la aparicin de trombosis esa es principal causa de
un infarto coronario y el trauma local el trauma del vaso sanguneo
produce una forma de vasculitis este trauma puede ser toxico, qumico,
inflamatorio, mecnico; el aumento de elasticidad de las plaquetas son
plaquetas hper adherentes; luego est el cigarrillo que activa las
plaquetas, aumenta la expresin de los receptores de superficie libera
tromboxano, el tromboxano no solamente va a producir vaso
constriccin y produce hipertensin tambin aumenta la agregacin de
las plaquetas, produce trombosis.
CLASE N 7
FECHA: 07-12-2009. DA lunes
Prof. RAL GONZALEZ

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIS

HEMOSTASIS = HEMOSTASIA

No todos los trastornos hemostticos se expresan como trastornos

trombticos, hay otro grupo muy importante que se comporta como deficiencia
de los factores hemostticos y generan sangramiento.

Trastornos hemostticos: es la alteracin de los mecanismos fisiolgicos

normales de la hemostasia.

Clasificacin de la hemostasia: en factores intervinientes; los cuales son:

Plaquetas
Vaso sanguneo

Factores plasmticos o factores de la coagulacin

Estos son los 3 procesos que ocurren en la hemostasia, trombosis,

coagulacin y el fenmeno local; que es el fenmeno vascular. Cuando usted
mire a un paciente que ha sangrado, alguna de estas tres cosas est faltando.
Cuando tiene a un paciente que est haciendo eventos isqumicos, trombosis;
alguno de stos est fallando. Siempre el enfoque tiene que ser de esa manera
y si hacen ese ejercicio podrn hacer la lista de posibilidades y pensar en un
posible diagnstico.

Trastornos Plaquetarios: en los trastornos plaquetarios hay dos grandes

grupos:

Trastornos funcionales de la plaquetas o cualitativos: son aquellos

en que a pesar de que el nmero es constante; ellas no ejercen su
accin; que es la de producir el trombo; eso puede ser por un problema
congnito (deficiencia en la actividad de la plaqueta) adquirido.
Trastornos cuantitativos de las plaquetas: estamos hablando del
nmero de las plaquetas; tenemos los dos polos; la deficiencia de
plaquetas; que es la TROMBOCITOPENIA; con un valor mnimo normal de
150.000 y la TROMBOCITOSIS; con un valor mximo normal de 400.000.
Con una trombocitosis el riesgo que tenemos; es un estado
hipercoagulable, pero tambin puede ser un componente de deficiencia
donde el riesgo es hacia el sangramiento.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS

Trombocitopenia: deficiencia de plaquetas.

Las plaquetas aunque estn por debajo de 150.000 no necesariamente
hay un trastorno hemorrgico en el paciente. Usted puede tener valores tan
bajos como 100.000 y no hay trastornos hemorrgicos, puede estar por debajo
de 60.000 y no hay trastornos hemorrgicos; por lo menos no de forma
espontnea. Hemos tenido pacientes con menos de 20.000 10.000 plaquetas
sin manifestaciones hemorrgicas. Eso no significa que est normal y que no
necesite ms plaquetas; simplemente que la expresin clnica de la hemorragia
puede aparecer en distintos valores dependiendo de la condicin que
desencadene el fenmeno.

La causa de la Trombocitopenia es lo mismo que habamos hablado de la

lgica bsica cuando hablamos de la anemia:

Por qu se tienen pocas clulas? Porque no se producen, porque se

estn destruyendo o porque se estn quedando en otra parte.
Dnde se producen las plaquetas? En la mdula sea
Por qu no se producen? Porque hay una patologa en la mdula; ya
que toda patologa medular va a provocar una disminucin de las
plaquetas. Las aplasias medulares de cualquier causa; congnita o
adquirida; van a producir una Trombocitopenia.
Aplasia Congnita: la Pancitopenia de Pan Collin
Aplasia Adquirida: la que se adquiere con la radioterapia o con la
quimioterapia; y en ambos casos lo que sucede es que se blanquea la
mdula. Tambin porque la mdula es sustituida por otro tejido, por
ejemplo; un Cncer de mdula sea o un Cncer que metastiza a la
mdula como el Cncer de Prstata o es ocupado por otro tejido como el
Mieloma Mltiple o la Mieloidosis; todas estas son enfermedades que van
desplazando el tejido medular y se convierte en un tejido no funcional;
por lo menos no funcional desde el punto de vista hematopoytico; esos
pacientes cursan con plaquetas bajas.
Disminucin de plaquetas por aumento de la destruccin: las
plaquetas son destruidas; por lo tanto su vida media es ms corta. La
vida media de las plaquetas est alrededor de los 7-8 das; no debera
pasar de los 10 das; en promedio. Entonces Qu puede hacer que las
plaquetas se destruyan en sangre perifrica?
Tenemos procesos infecciosos como la coagulacin intravascular
diseminada (la vamos a ver despus; produce atrapamiento y
destruccin de las plaquetas en el espacio intravascular, por el
cogulo; cuando hay un cogulo se atrapan las plaquetas y se
destruyen all).
Tambin puede tener una destruccin de las plaquetas por una
patologa autoinmune; como la Prpura Trombocitopnica
Idioptica (PTI); es idioptica porque son mecanismos
inmunolgicos que crean anticuerpos contra las plaquetas y las
destruyen; las PTI son las patologas relativamente frecuentes.
Aumento de la destruccin de las plaquetas por procesos
infecciosos, spticos, posterior a una transfusin; puede haber
Trombocitopenia post-transfusionales porque hay anticuerpos
contra las plaquetas, nosotros no determinamos el banco de
sangre.
Puede ser una Trombocitopenia por aumento de la secuestracin;
aunque las plaquetas estn estructuralmente sanas; son
atrapadas en una parte del cuerpo; sistema reticuloendotelial; que
las atrapa y las elimina de la circulacin antes del tiempo de que
se venza su vida media; esto es lo que ocurre en cualquier
paciente que tenga hiperesplenismo (bazo grande, un bazo
hiperfuncional). Causas de hiperesplenismo; ya vimos en clases

pasadas como 8-10 tipos de hiperesplenismo: Leishmaniasis

visceral, Linfoma, Leucemia, Cirrosis heptica, que cursa con
hipertensin portal, cualquier factor gentico que produzca
hipertensin portal que llega al bazo grande hay trombocitopenia,
por una hemoglobinopata; la esferocitosis, hay trombocitopenia
por hiperesplenismo; la esferocitosis produce la anemia pero el
hiperesplenismo produce la trombocitopenia. Entonces todo eso lo
vamos a ver en esos casos de trombocitopenia.
Trombocitosis: puede ser:
Primaria o reactiva o secundaria: la trombocitosis primaria es un
aumento del nmero de plaquetas; que nacemos con ello; y
habamos hablado del paciente con Policitemia Rubra Vera
(Primaria, de Vsquez, o de Osler); que fue el ejemplo que
mencionamos para hablar de un paciente que tiene gran cantidad
de todos los elementos celulares, clulas blancas, clulas rojas y
plaquetas, que tiene trombocitosis y es una forma primaria de
presentar la patologa; tambin otra forma de trombocitosis en
este caso reactiva, Reactiva a qu? Nosotros podemos tener
plaquetas elevadas ante una situacin de estrs, estrs
psicolgico, estrs metablico, estrs infeccioso, en cualquiera de
los casos puede haber un incremento de los niveles de plaquetas,
el uso de esteroides aumenta las plaquetas porque disminuye la
destruccin de las plaquetas; entonces aumenta su nmero; en un
proceso reactivo, en un proceso infeccioso, en fase aguda inicial
del proceso infeccioso por reaccin reactiva puede haber
trombocitosis, el que tiene anemia por deficiencia de hierro cursa
con trombocitosis; es un mecanismo compensatorio, no produce
clulas rojas pero produce plaquetas; tambin puede tener
trombocitosis como expresin reactiva en los pacientes con
anemias hemolticas, los pacientes con drepanocitosis; por
ejemplo; primero tienen plaquetas elevadas y ellos tienen alto
riesgo de un nivel trombtico por eso, tambin puede ser una
formacin reactiva al paciente que tiene cncer, la asociacin
entre trombocitosis y cncer es frecuentsima, al paciente con
cncer se le hace una hematologa y va a encontrar que en
muchos de ellos, en la mayora de ellos va a tener trombocitosis,
entonces con formacin reactiva cursan con aumento de estado
hipercoagulable como lo que vimos en la clase anterior.
TRASTORNOS FUNCIONALES

Aqu estamos hablando de plaquetas que no son capaces de crear el

trombo, Por qu no crean el trombo? Porque tienen un error congnito o
adquirido.

Problemas Congnitos
Entre los errores congnitos de la accin de las plaquetas, est la
deficiencia de la glicoprotena IB, la deficiencia de sta glicoprotena produce lo
que se conoce como el Sndrome o la Enfermedad de Bernard Soulier, en sta
enfermedad no existe esta glicoprotena, y si no existe esa glicoprotena las
plaquetas no pueden adherirse al factor de von Willerbrand, no existe adhesin
plaquetaria, estos pacientes sangran con facilidad, el ms mnimo trauma no
genera el tapn plaquetario y produce el fenmeno de sangramiento, esto se
ve en patologa frecuentemente. Dentro de las deficiencias hereditarias de
glicoprotenas y plaquetas es la ms frecuente, dentro de ese grupo de
enfermedades.

Otra deficiencia congnita, de deficiencia de la glicoprotena es la

deficiencia de la glicoprotena IIB-IIIA que esa es la Tromboastenia de
Glanzmann, la clnica de esto es menos frecuente y es menos intensa que la
enfermedad de Bernard Soulier, pero igual es un paciente que tiene que tener
cuidado con traumas, no puede ir a un quirfano sin evaluacin previa por un
hematlogo; a una extraccin dental, porque cualquier lesin vascular el
paciente va a sangrar sin control, para prevenir sangramiento estos pacientes
antes de cualquier cosa de estas hay que transfundirlo, hay que ponerle
plaquetas que no sean de ellos y que tengan la glicoprotena que les falta,
entonces esas son las dos congnitas ms frecuentes.

Problemas Adquiridos
Qu altera la funcin de las plaquetas? Quin puede bloquear la produccin
de tromboxanos? La aspirina, si usted toma aspirina, usted est tomando una
disfuncin plaquetaria, por eso no se les manda aspirina a esos pacientes que
tienen dengue, tienen menos plaquetas y las pocas que tienen las va a poner
disfuncionales entonces va a sangrar, prohibido la aspirina en pacientes
con dengue; entonces podemos provocar la disfuncin plaquetaria; por
bloqueo de los receptores de superficie; es un ejemplo que podemos encontrar
muy frecuente.

FENMENOS VASCULARES

Aqu vamos a ver fenmenos trombticos y fenmenos de sangramiento,

la expresin de sangramiento de la ruptura de un vaso sanguneo con
extravasacin de clulas hemticas; es lo que va a generar bsicamente las
prpuras, un morado.

Las prpuras se clasifican clnicamente: clasificacin que el profesor

tom del Williams.
Prpuras palpables: cuando usted tiene un morado y le pasa el dedo
se siente la alteracin cuando toca la piel, debajo del hematoma o
encima del hematoma va a encontrar ese cambio en la estructura que
son las llamadas purpuras palpables. Ejemplo de purpuras palpables: son
aquellas que estn asociadas a fenmenos vasculticos. Todas las
vasculitis entran en este grupo, y sus causas son muchas, las hay
primarias y secundarias. El Henoch-Schnlein: es una purpura palpable y
autoinmune. El Churg- Strauss, autoinmune. El lupus, la artritis
reumatoide; estas pueden producir vasculitis. Tambin puede ser
adquirida, por lo menos los pacientes con sepsis, estos pueden generar
fenmenos purprico por la misma coagulacin intravascular que hacen
ellos. El paciente con cncer o cualquier forma de malignidad puede
expresar como fenmeno paraneoplsico, prpura de tipo vasculitis.
Tambin hay vasculitis por txicos, por medicamentos como efecto
secundario.
Prpuras no palpables: cuando usted tiene un morado y le pasa el
dedo y no sienten una superficie diferente, una pelota o un cerrito esa es
una; no palpable simplemente se ve. Dentro de las prpuras no
palpables por ejemplo; son todas aquellas que cursan con fragilidad
capilar, el capilar se rompe, Por qu puede romperse un capilar? Porque
aumenta la presin intracapilar; fragilidad capilar con aumento de la
presin intracapilar En dnde vemos eso? En los ancianos, las prpuras
seniles; no es ms que la expresin de fragilidad capilar, el viejito que le
pica un mosquito se rasca y le sale una pelota de sangre all, con un
trauma mnimo le sale una pelota de sangre, ese de tipo de prpura es
por fragilidad capilar. Quines tienen prpura capilar, por fragilidad
capilar aumentada sin ser un anciano? Los que utilizan esteroides, las
personas que utilizan esteroides, corticoesteroides de forma crnica; que
estn en pacientes que utilizan el esteroide como inmunosupresor o
como antiinflamatorio, o como antialrgico tienen riesgo o presentan esa
historia de tener fragilidad capilar, Quines utilizan esteroides como
inmunosupresores? Pacientes con lupus, artritis reumatoide, estos lo
utilizan como antiinflamatorio e inmunosupresor. Como antialrgico, los
EBOTICOS (EBOC enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica), los
asmticos, los que tienen problemas de urticaria. Los esteroides hay que
tenerles mucho cuidado porque tienen muchos efectos secundarios.
Las telangiectacias, estas no son ms que las llamadas araas
vasculares, estas son una fase de las vrices. Hay desordenes que
cursan con telangiectasia y otro componente, por ejemplo el sndrome
ataxia-telangiectasia, una patologa infrecuente; esto ocurre cuando el

paciente tiene trastornos motores con junto con fenmenos

telangiectsicos en la piel. Est la telangiectasia asociada al sndrome de
CREST, este est asociado con muchas de las patologas del recin
nacido (Ustedes debieron haber visto esto en microbiologa) C:
Calcificaciones. R: Sndrome de Raynaud. E: Dismotilidad
esofgica. S: Esclerodactilia. T: Telangiectasia. Tambin est la
telangiectasia asociada al sndrome de Osler-Weber-Rendu, muy poco
frecuente; la clase de telangiectasia del sndrome de Friedrich, o del
paciente con SIDA; todos estos son hallazgos poco frecuentes, lo ms
comn es hallar la telangiectasia como un signo puramente cosmtico.
Sarcoma de Kaposi: es un tumor primario del vaso sanguneo, este
tiene muchsimos aos descrito, pero es muy infrecuente. Este tena
muchas descripciones, algunos lo describan como un micetoma, una
pelota de sangre aunque no es un hongo. En sarcoma de Kaposi como
cncer primario se vea en pacientes mayores de 65, 70 u 80 aos y era
bastante infrecuente, pero desde el advenimiento del SIDA el Kaposi es
muy frecuente. Aparece como una pelotica negra, este sale en cualquier
parte del cuerpo, donde haya un vaso sanguneo puede salir. La causa
nmero uno de ceguera en la persona con SIDA es un Kaposi en la
retina; puede estar en la boca, lengua, paladar; muchas veces se hace el
diagnostico de SIDA porque se consigue el Kaposi.
Otras: existen otras enfermedades de depsito de material en los
tejidos vasculares, en el vaso sanguneo, estos producen vasculitis y
fenmenos isqumicos.
Por ltimo tenemos los trastornos de la coagulacin, aqu los vamos a
clasificar en congnitos y los adquiridos. Son todos aquellos casos donde no se
producen los factores de coagulacin o que se agotan los que se producen. Los
factores de coagulacin no se producen si hay una alteracin en los rganos
que los producen Dnde se producen la mayor parte de los factores
plasmticos de la coagulacin? En el hgado. Un paciente con cirrosis heptica,
con hepatitis aguda, con insuficiencia aguda de cualquier ndole tiene trastorno
de los factores de coagulacin, sobre todo aquellos factores de coagulacin
vitamina K dependientes. Tambin puede haber deficiencia de los factores de
coagulacin cuando hay deficiencia en la ingesta de estos alimentos, no es el
hgado, se llama Sndrome de malabsorcin intestinal. La vitamina K es
liposoluble, entonces cualquier patologa que curse con el trastorno de la
absorcin de las grasas, es un paciente que va a tener deficiencia de la
vitamina K. La esteatorrea, es una expresin clnica de malabsorcin de grasas
y generalmente est asociado a esta patologa.

Trastornos adquiridos
Que cursan con deficiencia de los factores de coagulacin, que se consuman
los factores de coagulacin, y estos se consumen cuando hay fenmenos de

coagulacin y de trombosis activado, tambin fenmenos inflamatorios

intravasculares activados. Como vamos a ver en la prxima clase, que es la
inflamacin intravascular diseminada, al final de esa cascada nos quedamos
sin factor de coagulacin y los principales son los que se consumen.
Tambin puede estar un trastorno de coagulacin adquirido cuando se
inactiva ese factor de coagulacin por fenmenos inmunolgicos, como lo que
ocurre en un paciente con lupus. El paciente con Lupus produce una sustancia
anticoagulante lpico (que no todos lo tienen), que in Vitro funciona como un
anticoagulante. Favorece en el sangramiento, no coagula la sangre (eso en
laboratorio). Esos factores en el paciente con Lupus producen fenmenos
trombticos.
Alteracin congnita de la cascada de la coagulacin:
Aqu en la representacin de la cascada de coagulacin, donde se le
hace nfasis de la va intrnseca, que comienza con el factor de contacto, el
factor XII, toda la cascada XII activado, XI activado, IX activado, y activacin del
factor VIII, quien es responsable de activar el factor X, donde comienza ya la
activacin de la va comn, donde posteriormente se va a producir la Trombina,
y esta es responsable a su vez de activar el factor VIII.
Lo importante es el Factor VIII, que es de la va intrnseca de la
coagulacin, el Factor IX, y el Factor XI, porque esas son las Hemofilias.

HEMOFILIA: Deficiencia congnita de estos factores de la coagulacin, la ms

frecuente es la deficiencia del Factor VIII, que es la Hemofilia A, hay otra forma
de hemofilia que son la B y la C, que son el Factor IX y el Factor XI, pero son
menos comunes.

La nica forma de entender la Hemofilia, es entendiendo el Factor VIII

Imaginemos que el Factor VIII, que tambin se conoce como Factor o

Globulina Anti-Hemoflica, es una glicoprotena termolbil procoagulante y su
funcin es actuar como activador intrnseco del Factor X. l es un complejo
macromolecular, con 3 funciones o propiedades: es un complejo
macromolecular y circula como tal (todos sus componentes estn circulando
por distintas partes), y es importante que en el Factor VIII est el complejo
completo, debe tener todas sus partes; est clasificado en 3 partes:

1
2

Complejo de Von-Willebrand, acta en la agregacin y adhesin

plaquetaria normal; si este no est presente, no se agregan las
plaquetas y tampoco funciona el Factor VIII.
Factor pro-coagulante, que se sintetiza en el cromosoma X, est
asociado a un cromosoma sexual. La ausencia de este factor procoagulante determina la Hemofilia, ya que no hay coagulacin por la
va intrnseca, pero si est presente el factor de Von-Willebrand si hay
agregacin plaquetaria.
Grupo antignico, es el que usamos en laboratorio para determinar el
componente antignico del Factor VIII.

Imagnense el complejo molecular. Para que funcione como procoagulante deben estar los 3 componentes. Para que funcione la fraccin de
agregacin plaquetaria solo hace falta que est el vWf.

HEMOFILIA: Las 2 ms frecuentes son la A y B. La Hemofilia C algunos autores

ni la mencionan. Es un defecto hereditario de la coagulacin que se transmite
de manera recesiva y es una Enfermedad ligada al sexo por el Cromosoma X.
Hemofilia A (clsica): Es una Deficiencia de la fraccin pro-coagulante, el
factor VIII. Es la ms frecuente.
Hemofilia B: Deficiencia del factor IX, es 8 o 10 veces menos frecuente que la
Hemofilia A.

INCIDENCIAS DE LA HEMOFILIA
Defecto hereditario de los factores de la coagulacin ms frecuentes;
estamos hablando de 1 por cada 10mil nacidos vivos de sexo masculino. En las
etiologas de la hemofilia A, las bases moleculares no se conocen porque aun
no conocemos los elementos estructurales de la sntesis del factor VIII. 1/3 o
30% de los casos no presentan antecedentes. No se observa Ningn
antecedente de transmisin ligada al sexo en la familia. Con menos frecuencia
se presenta la B. Clnicamente la A y la B son idnticas, el laboratorio es
prcticamente el mismo para ambas. Se debe cuantificar el valor de factor VIII
o IX para determinar si es Hemofilia A o B. Siempre pensamos que es A por la
frecuencia, pero eso nos lo dir la prueba de laboratorio.
Hemofilia A:
Deficiencia o mala funcin del factor VIII o pro- coagulante, El cual es el
activador intrnseco del factor X, si no se activa el factor X hay anormalidad.

La actividad del factor VIII es el que va a dar la severidad de la hemofilia. La

hemofilia tiene distintos comportamientos clnicos dependiendo de cuanto
factor VIII este activo. Mientras ms factor VIII este activo menos
severa es la enfermedad, Mientras ms factor VIII este inactivo, ser
ms severa la enfermedad.
*HEMOFILIA SEVERA: Cuando hay menos de 1% de actividad del factor VIII.
Esas formas son casi incompatibles con la vida. Paciente sangra con facilidad,
por cualquier trauma mnimo, necesita transfusiones o componentes
plasmticos y anticuerpos porque sangra a cada rato, es muy poco frecuente.
*HEMOFILIA MODERADA: Cuando hay Del 1 a 5% de actividad de factor VIII.
*HEMOFILIA LEVE: Cuando hay De 6 a 30% de actividad del factor VIII.
Pueden ser asintomticos, nadie sabe que tiene hemofilia hasta que va a una
ciruga, quirfano o despus de ir a un odontlogo a una extraccin dental. Si
va a una ciruga, y se ve que hay un sangramiento muy prolongado o mucho
tiempo uno se da cuenta de que posee hemofilia. En caso contrario lleva una
vida normal.
La incidencia se presenta en las personas de sexo masculino, en los hijos
varones, la incidencia hay que reportarla en base a nacidos vivos de sexo
masculino.
La padecen los hombres, pero la transmiten las mujeres, las mujeres
son portadoras, los hombres tienen la enfermedad.
Las mujeres tienen 2 X. Si hay un X que no produce el factor VIII, la otra
hace el trabajo. Si el hombre tiene esa X y no genera factor VIII, el cromosoma
Y no har el trabajo. No tenemos la X sustituta que tienen las mujeres, y que
nos compense. El hombre padece la enfermedad y la mujer la transmite.
Hay mujeres que poseen la enfermedad? Si. Hay homocigotos. Las 2
X tienen la enfermedad, es extremadamente raro, no imposible.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Depende de cuanta actividad haya. Como es un factor o un trastorno de la
coagulacin, hay un sangramiento profundo o profuso, los factores de la
coagulacin intervienen o las principales manifestaciones clnicas, son el
hematoma o sangramiento en cavidades (peritoneo, articulaciones) una de las
manifestaciones ms frecuentes son la presencia de sangre en la articulacin,
generalmente en la rodilla, ah el trabajo es inmovilizar la pierna, esperar a que

se reabsorba el hematoma y evitar drenarlo, porque si se drena se puede

infectar, e intentar recuperar la articulacin con rehabilitacin.
Puede haber hematomas en cualquier parte del cuerpo, un hematoma
intramuscular o hematoma de tejido blando, dependiendo en donde est
ubicado el hematoma y si es muy grande este es capaz de comprimir los
rganos que estn al lado; puede haber hematuria, puede haber sangramiento
a travs de las fosas nasales epistaxis, o una hemorragia extensiva por una
extraccin dental; todas estas son manifestaciones clnicas que pueden estar
en otras patologas.

Hallazgos de laboratorio:
Si el factor VIII no est funcionando, no tiene la capacidad de activar al
factor X, el factor VIII est en la va intrnseca de la coagulacin, por lo tanto
tiene que ser medido con la prueba de coagulacin de la va intrnseca, y esa
es la tromboplastina parcial activada (TPTa), usted hace esta prueba a
estos pacientes y esto se encuentra prolongado, mientras que el tiempo de la
protrombina en la va intrnseca est alterado, pero la extrnseca esta normal.
Estos pacientes como lo que tienen es una alteracin del factor VIII
procoagulante su funcin plaquetaria esta conservada, si se hace una prueba
de funcin plaquetaria el resultado es normal; la prueba de confirmacin es
cuantificar el factor VIII.

La otra enfermedad es la de Von Willebrand, tambin conocida como

pseudohemofilia, y es pseudo porque es muy parecida clnicamente. En la
pseudohemofilia, que es una enfermedad hemorrgica y hereditaria, la tercera
en frecuencia, despus de las hemofilias, se transfiere de forma autosmica
dominante, no est ligada al sexo, y est caracterizada por disfuncin
plaquetaria, no se produce el factor Von Willebrand del factor VIII, por lo tanto
no hay agregacin plaquetaria y de la misma forma el que inactiva la
agregacin plaquetaria la ausencia del factor Von Willebrand tambin inactiva
la funcin del factor VIII, tiene las dos afectaciones, tanto de la cascada de
coagulacin de la va intrnseca como en la agregacin plaquetaria. En la
pseudohemofilia hay disfuncin plaquetaria con plaquetas normales. Su forma
clnica puede ser homocigota y heterocigota, la forma ms frecuente es la
heterocigota, la forma homocigota es muy severa. El paciente tiene poca
manifestacin clnica a menos que se confronte a una situacin especial, lo que
requiere un sistema de coagulacin. Es menos frecuente de 5 a 10 por cada
1.000.000 de habitantes. Las plaquetas no se adhieren, aunque estn normales
no hacen su funcin que es formar el trombo plaquetario, y al mismo tiempo
alteran la hemostasia.

La clnica de ello, por tener alteracin de la funcin plaquetaria los

fenmenos hemorrgicos son un poco ms superficiales, habamos dicho que la
hemartrosis, el hematoma como expresin de sangramiento profundo, factor
de coagulacin, pero cuando el sangramiento es por trastornos plaquetarios o
vasculares se conoce como sangramiento superficial.
La clnica del sangramiento superficial son los sndromes purprico, las
purpuras o morados son expresiones de sangramiento superficial, mientras que
el hematoma es una expresin de sangramiento profundo, en el hematoma hay
coleccin de sangre en un tejido o en una cavidad, en el caso de las purpuras
la sangre infiltra de forma superficial la piel.

Entonces, el sndrome purprico tiene caractersticas clnicas:

1-Equimosis: confluencia de varios elementos, puede ser de un tamao
variado.
2-Petequias: sangramiento capilar puntiforme, mide menos de 1 mm.

Estos pacientes hacen sangramiento superficial, y la principal

manifestacin clnica, la ms frecuente es la epistaxis, sangramiento a travs
de la mucosa nasal. Puede haber hipermenorrea, trastornos menstruales,
sangramiento fuera de los ciclos menstruales, hemorragia, sangramiento por
vas urinarias hematuria, hematemesis sangramiento por las vas
digestivas, gingivorragia
sangramiento por las encas y muchas
manifestaciones de sangramiento, ellos tambin pueden hacer hemartroma,
pueden hacer la misma clnica de un paciente con hemofilia, pero no es lo ms
frecuente, en el caso de ellos hay una tendencia a ser un poco ms superficial
en sangramiento, pero depende de la severidad de la enfermedad la mayor o
menor manifestacin clnica; lo mismo para el paciente con hemofilia que
tambin puede hacer epistaxis aunque generalmente hacen colecciones en
cavidades.
En el laboratorio de estos pacientes, toda la pantalla de coagulacin est
alterada debido a que est alterada la va intrnseca de la coagulacin y est
alterada la agregacin plaquetaria. El tiempo de sangra (prueba de Ivy) est
prolongado. La prueba de Ivy: mide el tiempo que tarda en detenerse el
sangramiento, es una pequea incisin efectuada en el lbulo de la oreja con
una aguja descartable. El operador seca el sitio de la incisin cada 30 segundos
hasta que la hemorragia cesa, ese fenmeno de hemostasia que se genera all
es por funcin plaquetaria y funcin vascular, es un componente capilar.

Si medimos la pantalla de coagulacin del tiempo parcial de

tromboplastina con protrombina vamos a encontrar que tiene alterado el
tiempo parcial de tromboplastina, esta prolongado, esto se compara
midindose con el control, el suero del paciente que le estamos haciendo la
prueba lo comparamos con un suero al cual le vamos a agregar un suero
control y tenemos el tiempo para la refraccin de los eritrocitos, eso es lo que
vamos a comparar.
Aqu estos pacientes tienen prolongado el tiempo de coagulacin, a
expensas de la va intrnseca de la coagulacin; la agregacin plaquetaria
tambin est alterada en este paciente, si le hacemos pruebas como esta, las
plaquetas no estn malas, ellas estn bien lo que pasa es que no hay los
factores a los cuales se van a adherir las plaquetas. La prueba de certeza de
laboratorio es medir los factores, cuantificarlos, especficamente encontrar las
medidas del factor de Von Willebrand, para hacer diagnostico confirmatorio.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID).

En la CID hay una alteracin de todo el proceso, es el caos total y mortal,
simultneamente el paciente est haciendo: trombosis, coagulacin y
fibrinlisis, todo al mismo tiempo de forma descontrolada. Los mecanismos de
autorregulacin y control de la hemostasia se pierden y llega un momento que
producen tanta trombosis que se agotan las plaquetas, producen tanta
coagulacin que se agotan los factores de coagulacin, y los factores de
degradacin de la fibrinlisis estn tan elevados que ellos inhiben la
coagulacin. Entonces comienza con un fenmeno que coagula todo, se llena
de trombo en todo el cuerpo y despus empieza a sangrar por todas partes,
esa es la clnica de un paciente con una CID.
Esto es una enfermedad secundaria, siempre hay algo que lo precipita, por lo
tanto siempre es secundaria a, o desencadenada por; caracterizada por
fenmenos fisiopatolgicos, hay los fenmenos de coagulacin por lo tanto se
produce la trombina, se produce la fibrina, los ases de fibrina que van a atrapar
clulas, plaquetas y hacen la retraccin, esos ases de fibrina agotan las
plaquetas se dice que es que las consume.
Los factores de coagulacin, como no se miden si no que la cascada es
indetenible tambin terminan agotndose.
Hay un dao intravascular de los componentes celulares sanguneos, ese
depsito intravascular de fibrina produce un trombo, ocluye el vaso sanguneo
y por delante de ese trombo hay un infarto, produce un dao en el tejido,
entonces las trombosis generalizadas producen micro infartos en todo el
cuerpo.

La fibrinlisis se activa, y esto va a terminar degradando la fibrina que

esta all, esto que esta puro trombo va a degradar la fibrina, entonces al
degradar la fibrina ya no hay coagulo y empieza el paciente a sangrar. Estos
ases de fibrina parcialmente abiertos, este dao tisular hacen que las clulas
hemticas cuando pasen por estas reas colmadas de fibrina se traumaticen,
entonces
producen
procesos
hemolticos
intravasculares
(hemolisis
microangioptica), produce la anemia
microangioptica por hemolisis
intravascular y esto lo produce cuando el eritrocito pasa por tejidos de fibrinas.

Que produce o que genera una coagulacin intravascular

diseminada? Si usted tiene lesiones de tejidos muy intensos o lesin
endotelial, trastorno de la funcin endotelial por cualquiera de los 2
componentes usted desencadena una coagulacin intravascular
diseminada, entonces cuando hay lesin tisular es por la activacin de la
va extrnseca de la coagulacin por factor tisular. Cuando hay disfuncin
endotelial es por la activacin del factor de contacto endotelial por la va
de las cininas y calicreina, la va intrnseca de la coagulacin. Por
cualquiera de estos 2 grupos va a terminar provocando el proceso de
coagulacin intravascular y la alteracin de la fibrinlisis. El problema es
que si esto es muy extenso la causa que lo generando no es controlada,
el proceso de coagulacin es indetenible, sigue avanzando y
consumiendo todos los factores.
Ejemplo de lesiones tisulares extensas que pueden generar una
CID:
Complicaciones obsttricas: se ha asociado con los fenmenos de
placenta previa, preeclampsia, feto muerto retenido, aborto
incompleto, aborto sptico.
Cncer: Eso genera destruccin de tejido, pero si le ponen
tratamiento al cncer, la destruccin del tejido tumoral (sndrome
de lisis tumoral) genera una CID. Hay un riesgo cuando se trata
cncer que puede generar una CID.
Pacientes con Sepsias: sobre todo con Gramnegativos. La
Disfuncin endotelial que se genera con el proceso de sepsia
precipita los trastornos de coagulacin. (la sepsia es un fenmeno
sistmico que provoca una coagulacin sistmica diseminada).
Fenmenos inflamatorios.
Pacientes Politraumatizado: hay mucho dao en tejido, se destruye
mucho tejido.
Paciente con procesos de cirugas muy extensas donde haya
mucha ruptura de tejido.
En todos ellos el factor comn es la va extrnseca por factor tisular y
se activa la cascada de coagulacin. Se consumen los factores de la va

extrnseca, sobretodo el factor V y VII que son muy lbiles, si es muy

prolongado el resto de la cascada tambin se agotan. La tasa de
produccin de estos elementos en el hgado, en la mdula, no es tan
rpida como la velocidad que se est consumiendo.
Por disfuncin endotelial (DE):
En un proceso de sepsias: hay hipoxemia, trastorno de la
microcirculacin, no se libera Oxigeno a los tejidos
y esa
hipoxemia termina provocando disfuncin endotelial, la lactoacidosis y dao endotelial. Esa DE va a producir que ese endotelio
active la va de contacto de la coagulacin en este caso la va
intrnseca, el factor XII se activa, tambin se activa la oxidacin
plaquetaria porque tiene un componente de DE.
Los depsitos de complejos inmunes (Ag- Ac) tambin puede
producir DE.
Vasculitis autoinmune.
Hipoxia de cualquier causa (respiratoria, circulatoria, trastornos de
la disfuncin de gases).
Acidosis respiratoria o metablica.
Un estado shock en general de cualquier causa, cursa con
hipoxemia.
Entonces, por cualquiera de las dos vas se consumen los factores de
la coagulacin de la va extrnseca por ac, pero de la va intrnseca por
ac. Hay fibrinlisis; se degrada la fibrina, los factores de la fibrinlisis.
Cuando vimos la clase anterior cuando medimos la fibrinlisis, esos
factores de degradacin de la fibrina inhiben la agregacin plaquetaria,
hay pocas plaquetas porque se consumieron, pero las que estn, estn
inhibidas por los factores de degradacin de fibringeno. La activacin
de la trombina que es otro coagulante tambin est inhibida por este
elemento.
La clnica de una CID depende de la causa primaria que lo provoca, o
sea una clnica asociada a: la sepsis es diferente a la clnica de un
paciente con un shock cardiognico o la de un politraumatizado; son
clnicas diferentes, las causas que lo desencadenan son diferentes, pero
al final la cascada comn es el trastorno hemosttico, hemorrgico,
sangramiento, mientras ms rpida sea esta instalacin ms severa la
causa que lo est generando, por lo tanto el desenlace tambin ser
ms rpido. La principal manifestacin clnica es:
La hemorragia: recuerda que se consumen los factores de la
coagulacin, eso da un sangramiento profundo, hay colapso circulatorio
o sangramiento por extravasacin sangunea.

Produce insuficiencia renal, si hay un colapso circulatorio, est en

estado de shock, hay hipoperfusin y hay trombosis en todo el cuerpo
tambin daa los distintos rganos: corazn, cerebros, lecho esplcnico,
rin, todos ellos los afecta.

Insuficiencia respiratoria porque tambin hay fenmenos trombticos

y emblicos pulmonares.

Alteraciones endocrinas, hace isquemia de rganos blancos de glndulas

importantes como la hipfisis o la suprarrenal. Cuando tenemos un
paciente con una CID que sale, que se salva hay que ver a largo plazo
que no le haya quedado eso. Muchas veces no nos da tiempo de hacer
un diagnostico, porque no hay tiempo suficiente, hay que verificar estas
complicaciones de largo plazo

Que encontramos en laboratorio?

Todo paciente con una entidad que pueda generar una CID, que este
sangrando porque este haciendo manifestaciones de sangramiento y que
veamos que las plaquetas estn bajando y los tiempos estn subiendo
debemos sospechar una CID.
Todo paciente que baje las plaquetas y los tiempos de coagulacin se
prolonguen, hay que plantear el diagnostico, lo que es una presuncin
diagnostica de coagulacin intravascular diseminada, hay que correr.
. Tiempo de protrombina prolongada y trombocitopenia, hay que
presumir.
. Tambin prolonga los dos tiempos de la cascada de coagulacin tanto
la va intrnseca como la extrnseca.
. El fibringeno se consume, entonces caen los valores de fibringeno.
Recuerden que el fibringenos es un reactante positivo de fase aguda donde
en un proceso infeccioso, sepsis, traumatismos, infarto, en todos esos casos el
fibringeno sube en las fases iniciales de la enfermedad porque se produce en
el hgado y este responde con un aumento de la produccin de fibringeno,
pero en estos pacientes cuando entramos en consumo, el consumo es mayor
que la produccin, el fibringeno cae entonces tiene una curva difsica. En un
paciente con sepsis le haces el fibringeno y esta alto eso refleja que est
sptico, pero es un buen pronstico. Malo es que un paciente con sepsis y
tenga el fibringeno bajo y se hizo la curva y est bajando quiere decir que se
est consumiendo, ah el pronstico es muy malo. Entonces, el fibringeno
cuando empieza a bajar se est hablando de consumo, hipofibrinogenia.

En frotis de sangre perifrica vamos a encontrar evidencia de una

fenmenos microetioptico, lo que haba dicho que hay hemlisis
microetioptica bueno eso es lo que vamos a ver eritrocitos fragmentados,
esquistocitosis. Eso es un diagnostico de frotis que nos orienta a pensar que
cualquier patologa de origen microetioptico, en este caso una coagulacin
intravascular diseminada.
El diagnostico de certeza lo hacemos evidenciando la presencia de los factores
de degradacin del fibringeno, ms especficamente dmero-D. Dmero-D
elevado dice que hay mucha fibrinlisis, est degradando mucho fibringeno y
eso significa que toda la cascada arriba para llegar a la fibrinlisis esta
activada. ndice normal de dmeros-D en la sangre es inferior a 500 microgramos/litro