Fracturas Periprotsicas

Asesores: Dr. Arnoldo Abrego Trevio

Dr. Tomas Ramos Morales

Dr. Francisco Esponda Colmenares. RIV

Epidemiologa
Protesis primarias
Intraoperatorias 1% cementadas
3 al 20% no cementadas
Post-operatorias menos 1%

Epidemiologa
Protesis de revisin
Intraoperatorias 17.6 % cementadas
6.3 % no cementadas
Post-operatorias menos 4%

Etiologa Fx Intraoperatorias
Sistmicas

Locales

Enfermedades (osteopenia).

Vstagos Press fit

AR

Deformidades complejas del

fmur proximal

Enfermedad Paget.

Cirugas de revisin.

Desordenes
neuromusculares.

Etiologa Fx Posoperatorias

Osteolisis.

Bandas de estres en reas

con prdida sea sitios
previos donde se hayan
dejado orificios de tornillos.

Perforacin cortical durante

el remplazo.

Manejo de la fractura
Adecuada determinacin de la extensin de la fractura.

Influencia de la estabilidad del implante.

Entender la naturaleza y aplicabilidad del implante.

El tratamiento es quirrgico .

Clasificacin de las Fracturas

Clasificacin de Bethea

Tipos A,B,C

Clasificacin de Kelley
Tiempo

Lugar y grado de
conminucin

Intra o postoperatorio

Localizacin

Grado de severidad

Simple

Complejas

Estabilidad del implante

Clasificacin de Vancouver

Calidad de hueso

Clasificacin de Vancouver
intraoperatoria
Tipo

Localizacin

Subtipo

Metfisis proximal que no se extiende A1 cortical perforacin

a la
A2 fx trazo oblicuo
difisis
A3 fx con desplazamiento

Diafisiaria que permite pasar un

vstago largo a travs de la fractura

B1 cortical perforacin
B2 fx trazo oblicuo
B3 fx con desplazamiento

Diafisiaria que no permite pasar un

vstago largo a travs de la fractura

C1 cortical perforacin
C2 fx trazo oblicuo
C3 fx con desplazamiento

Subtipo 1

Ocurren tipicamente durante la insercin de la protesis no

cementada o en el retiro del cemento.

Rimado del canal y son ms comunes diafisiarias.

Subtipo 2

Tienden a ocurrir durante la insercin del vstago o en el

rimado ( impactacin.) Metfisis proximal y difisis.

No son dx intraoperatoriamente.

Subtipo 3

Fuerza desmedida, retiro agresivo del cemento o excesiva

manipulacin en el momento de la luxacin.

Prevencin
Planificacin preoperatoria

Anticipar cualquier riesgo

potencial y estar preparado
para tratar el problema

Conocer la historia clnica y

la exploracin fsica.

Estudios radiolgicos.

Prevencin
Precauciones intraoperatorias

LA CLAVE es un adecuado abordaje.

La osteotomia del trocanter es el ultimo

mtodo para la exposicin de tejidos
blandos.

Luxacin

Adecuado abordaje para minimizar la

fuerzas de torcin.

CUIDADO manipulacin excesiva por el

ayudante.

Prevencin
Remocin del implante
y preparacin del canal

Herramientas manuales.

Instrumentos ultrasnicos.

Rimas manuales.

USAR cerclaje profilctico.

Prevencin
Insercin del implante

Evitar la salida del cemento por los defectos seos.

USAR el tacto, audicin para la colocacin final de la

protesis.

Si existe resistencia durante la impactacin, re-evaluar la

situacin (alineacin y la profundidad del implante).

Prevencin
Reduccin

Prevenir fx minimizando las fuerzas de torsin.

Estas fuerzas son mayores cuando existe tensin en los

tejidos blandos.

Cirujano y ayudante COMUNICACIN

Usar relajantes musculares.

Clasificacin de Vancouver
intraoperatoria
Tipo

Localizacin
Metfisis proximal que no se
extiende a la
difisis

Subtipo
A1 cortical perforacin
A2 fx trazo oblicuo
A3 fx con desplazamiento

Diafisiaria que permite pasar un

B1 cortical perforacin
vstago largo a travs de la fractura B2 fx trazo oblicuo
B3 fx con desplazamiento

Diafisiaria que no permite pasar un

vstago largo a travs de la fractura

C1 cortical perforacin
C2 fx trazo oblicuo
C3 fx con desplazamiento

Tratamiento fracturas intraoperatorias

A1

NO compromete la estabilidad
Fragmento
metafisiario
desplazado
medialmente
Colocar hueso esponjoso en el sitio de la
perforacin.

A2

Estables, No compromete la fijacin.

Tratarse con cerclaje antes de la
insercin del vstago para prevenir la
propagacin distal de la fractura.

A3
Compromete la fijacin

Estabilizar la fractura con cerclaje

Usar vstagos con apoyo diafisiario

Tratamiento fracturas intraoperatorias

Durante una revisin con un vstago largo(180mm)

Vstago Recto: al meterse en la curvatura del fmur
Vstago Curvo: por una preparacin inadecuada del
canal (Rimado).

Cableado o alambre es adecuado y agregar un soporte (strut) de

cortical al estar comprometido el hueso.

 Cerclaje con alambres solos, o con la

colocacin de una malla opcin en

fracturas con prtesis estables.

El apoyo es restringido mas tiempo si

la prtesis es no cementada

Tratamiento fracturas intraoperatorias

B1y2

Por definicin estas fracturas deben

tratarse con un vstago largo de
revisin .

El implante debe de extenderse

minimo 2 diametros de la cortical debajo
del sitio potencial

B3

Reducicin abierta y fijacin.

Usar cerclaje en fracturas oblicuas o

espiral.

Fracturas transversas o conminutas

debe colocarse uno o dos struts de
cortical.

Tratamiento fracturas intraoperatorias

B3
Compromete la fijacin del

implante.
Se utiliza allograft para la

fijacin ms la colocacin de
la prtesis.

Masculino de 73 aos

Tratamiento fracturas intraoperatorias

C1 y C2

Utilizar vstagos largos

Cuando son dx intraoperatoriamente debe usarse aloinjerto

struts y cerclaje.

C3

Combinar strust con placa y en ocasiones un fijador externo.

 Requiere tratamiento ms agresivo

Colocacin de struts corticales o combinado con placas de acero

inoxidable

En las fracturas dstales la colocacin solo

de un strut cortical es inefectivo es mejor
combinado con una placa de 95 grados
DCS en rea supracondilea.

Ocasionalmente despus de la
cementacin femoral se puede encontrar
fuga
Si es menor no requiere
Tratamiento.

Si la extrusin rebasa 3cm es

necesario retirarlo y se corrige el
defecto.

Tratamiento fracturas postoperatorias

Historicamente las fracturas

periprotsicas han sido tratadas
conservadoramente.

Predispone
a
muchas
complicaciones
incluyen:
ulceras, neumonia, sx de
embolia grasa, TEP y rigidez de
la rodilla.

Tx

conservador

esta

asociado a no unin 42% y mal

unin 45%
Principles of Treatment for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures Around Well-fixed Total Hip
Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin
Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.

Clasificacin de Vancouver
posoperatoria

Opciones Teraputicas

Cerclaje y fijacin con Tornillos.

Placa D.C.P.

Placa L.C.P (LISS)

Injerto cortical autlogo.

Tratamiento fracturas postoperatorias

Tipo AG

Menos de 2 cm son estables.

Diferir apoyo 6-12 semanas.

Evitar

movimientos

de

abduccin.

Tx qx desplazamiento mayor de
2 cm.

Cuando

existe

no

unin

asociada a dolor.
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Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin
Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.

Tratamiento fracturas postoperatorias

Tipo AL

Tratamiento sintomtico an en
fracturas desplazadas.

Si involucra el calcar y es
inestable

usar

cerclajes

vstagos largos.

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Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin
Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.

Fracturas Diafisiarias Postoperatorias (B1,

2)
Simples
Esta es quizs la mas frecuente

de las fracturas periprotsicas

Puede ser transversa u oblicua
Resultado de una cada, trauma

rotacional,

un

accidente

automovilstico.
El tratamiento es nicamente

con fijacin de la fractura struts

cortical

Fracturas Diafisiarias Postoperatorias (B)

Complejas
Es muy rara.
Fractura diafisiaria en presencia

de osteoporosis severa posterior

a la fijacin con struts.
Reconstruccin con allograft es

la nica opcin de tratamiento

para esas lesiones.
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Around Well-fixed Total Hip Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of
Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin Davidson, MD Am Acad Orthop
Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.

Reconstruccin con aloinjerto

estructural masivo

Fracturas tipo B3

Popularizado por Gross para

revisiones.

Uso en pacientes jvenes.

Pacientes
con
poca
expectativa de vida o pocas
demandas funcionales usar
vstagos tumorales.
Principles of Treatment for Periprosthetic Femoral Shaft Fractures
Around Well-fixed Total Hip Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of
Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin Davidson, MD Am Acad Orthop
Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.

Tratamiento fracturas
postoperatorias (C)

Estas fracturas son tratadas

con tcnicas especiales.

Cuando se decida que tipo

de implante usar.

No dejar un segmento de
hueso entre la protesis y la
placa.
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Arthroplasty
Department of Orthopaedic Surgery, Washington University, School of Medicine Jeffrey Pike, MD, Darin
Davidson, MD Am Acad Orthop Surg, Vol 17, No 11, November 2009,677-688.

Antecedentes

La artroplastia total de revisin esta indicada en

muchas fracturas protsicas que ocurren alrededor de

vstago del componente femoral

El propsito del estudio fue valorar los resultados y

complicaciones de artroplastia de revisin para

tratamiento de las fracturas periprotsicas del fmur.

Material y Mtodos

Fueron evaluadas 118 caderas de 116 pacientes

La media de duracin fue 5.4 aos

Tratados con artroplastia de revisin

Fracturas periprotsicas tipo B Vancouver

42 vstago femoral cementado

28 vstago femoral no cementado

30 vstago extensivo

14 allograft-prtesis compuesta

4 prtesis tumoral

Resultados
Anlisis de Kaplan-Meier demostraron una supervivencia de 90% a 5

aos y 79.2% a 10 aos con revisin o remocin de la prtesis femoral.

16 caderas fueron rerevisadas

10 por falla de implante (perdida)

3 por perdida y no unin
2 luxacin recurrente
1 refractura periprotsica

6 implantes fueron retirados(5 infeccin,1 perdida)

Conclusin
La artroplastia de revisin para el tratamiento de la fractura

periprotsica alrededor del vstago femoral restaura

exitosamente la funcin en muchos pacientes.

Los mayores problemas a largo plazo fueron no unin y

perdida del componente.

Los mejores resultados fueron observados en las prtesis

no cementada o extensivas

GRACIAS....