JUMLAH

3,259,259,000.000

TERBILANG
Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua
Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah.

No.

Shortcut

Keterangan

klik

Terbilang

klik

Surat Survei Harga

klik

Lampiran Surat Survei Harga

klik

Data Hasil Survei

klik

HPS Barang

klik

Spesifikasi Barang

1
2
3

Data Instansi
K/L/D/I
Satker/SKPD
Alamat

Keterangan
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Jln. . Tlp./Faks. 0123456787

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Uraian
PA/KPA
K/L/D/I
Satker/SKPD
Nama PPK
NIP PPK
Nama Paket Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran

Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
NIP. 123456789..
Pengadaan
Kota .
201.

No.

Keterangan

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
Jln. . Tlp./Faks. 0123456787
Nomor
Tanggal
Lampiran
Perihal

: ..
: ..
: 1 (satu) lembar
: Permintaan Daftar Harga

Kepada Yth.
....
Di
..

Sehubungan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya dapat membe
spesifikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir.
Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitm

Drs.
NIP. 123456789..

Tembusan :
1.
Kepala Dinas
2.
Arsip.

NTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN

. Tlp./Faks. 0123456787

di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya dapat memberikan daftar harga,
terlampir.

h.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.
NIP. 123456789..

DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG

Sumber Data
Alamat
Telp/Faks.
Nama
Hp.
Hari/Tanggal

No.

:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..
., .. . 201.

Nama Barang

Harga Satuan (belum

termasuk PPN)

Merk

Tipe

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang

Page 6 of 15

DAN SPESIFIKASI BARANG

Spesifikasi

Gambar/
Brosur Barang
(Ada/Tidak)

Keterangan

...

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang

Page 7 of 15

DAFTAR HASIL SURVEY HARGA

PA/KPA
K/L/D/I
Satker/SKPD
PPK
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:
:
:

Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
NIP. 123456789..
Pengadaan
Kota .
(Nama Sumber 1)

No.

Nama Barang

Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)

Merk

Tipe

(Nama Sumber 2)
Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)

Merk

Tipe

(Nama
Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Data Hasil Survey Harga Barang

Page 8 of 15

SIL SURVEY HARGA

(Nama Sumber 3, dst)

Merk

Tipe

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Harga Satuan
(belum
termasuk PPN)

Merk

Tipe

, .. 201.
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.
NIP. 123456789..

Data Hasil Survey Harga Barang

Page 9 of 15

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
Jln. . Tlp./Faks. 0123456787

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG
PA/KPA
K/L/D/I
Satker/SKPD
PPK
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:
:
:

Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
Pengadaan
Kota .
201.

No.
I
1
2
3
4

Uraian
Biaya Pengadaan Barang
Jenis Barang . (sesuai spesifikasi)
Jenis Barang . (sesuai spesifikasi)
Jenis Barang . (sesuai spesifikasi)
dst.. (sesuai jumlah barang yang akan diadakan)

Unit/
Satuan

Volume

Buah
Set
Unit
..

1
2
3
4

Juml
II
1
2
3
4
III

Biaya Pemasangan Dan Uji Coba

Tenaga ahli pemasangan
Tenaga pendukung
Sewa Peralatan Bantu
Pembelian bahan/ material yang diperlukan
untuk Uji Coba

Biaya Transportasi
1 Transportasi Kapal
2 Transportasi Lokal

Org
Org
..
.

1
2
3
4

Jumla
..
.

1
2

Jumla
IV

Biaya Pelatihan
1 Biaya pelatihan

Jumla

Jumlah Total (I+I

P
Juml
Dib
Terbilang : Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh
Puluh Sembilan Ribu Rupiah.

Pejabat Pembua

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 10 of 15

No.

Uraian

Unit/
Satuan

Volume

Drs.

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 11 of 15

RINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN

. Tlp./Faks. 0123456787

PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
Jumlah Sub I

123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00
493,827,156.00
1,234,567,890.00

123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
123,456,789.00
Jumlah Sub II

123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00
493,827,156.00
1,234,567,890.00

123,456,789.00
123,456,789.00
Jumlah Sub II

123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00

123,456,789.00
Jumlah Sub II

123,456,789.00
123,456,789.00

Jumlah Total (I+II+III+IV) 2,962,962,936.00

PPN 10%
296,296,293.60
Jumlah Biaya
3,259,259,229.60
Dibulatkan
3,259,259,000.00
Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima
Puluh Sembilan Ribu Rupiah.
, .. 201.
Pejabat Pembuat Komitmen

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 12 of 15

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Drs.
NIP. 123456789..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 13 of 15

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
Jln. . Tlp./Faks. 0123456787

SPESIFIKASI
PENGADAAN BARANG
PA/KPA
K/L/D/I
Satker/SKPD
PPK
Pekerjaan
Lokasi
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:
:
:

Kepala Dinas
Pemerintah Daerah ..
Dinas
Drs.
Pengadaan
Kota .
201.

No.

Uraian

Spesifikasi

1 Nama barang

2 Nama barang

3 Nama barang dst

, ..
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.
NIP. 123456789..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 14 of 15

TAH KOTA KOTAMOBAGU

NAS KESEHATAN

. Tlp./Faks. 0123456787

SPESIFIKASI
GADAAN BARANG

Spesifikasi

, .. 201.
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs.

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 15 of 15