EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

Ed Cont Lab Cln 2007:10:22-33

HERRAMIENTAS UTILES PARA DECIDIR SOBRE LAS PRUEBAS

DIAGNOSTICAS
Ana Garca Raja
Servicio Anlisis Clnicos, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca

INTRODUCCION
El laboratorio clnico tiene como objetivo el diagnstico, pronstico y seguimiento de la evolucin
de una enfermedad a travs de la determinacin
analtica de constituyentes qumicos en el organismo.
El laboratorio debe asegurar que la informacin
producida satisface las necesidades de los facultativos, por lo que es muy importante conocer la
aplicacin que se va a dar a los datos analticos,
y colaborar en la interpretacin del informe, para
ayudar a la decisin clnica.
Las razones por las que los mdicos solicitan
pruebas de laboratorio son cuatro:
Cribado, que es la identificacin de un grupo
de pacientes con riesgo de estar afectados por
una determinada patologa, con respecto a la
poblacin general.

alterar el manejo del paciente. El facultativo antes

de tomar una decisin, establece una hiptesis
diagnstica en base a los datos que obtiene de la
exploracin fsica y la historia clnica y posteriormente puede precisar de una prueba diagnstica
que le aportar informacin para confirmar el hipottico diagnstico.
COMO DECIDIR SOBRE LA UTILIDAD DE UNA
PRUEBA DIAGNSTICA
Una prueba diagnstica puede ser capaz de aportar una evidencia definitiva, como sera el caso
de una biopsia cuando la Anatoma Patolgica es
patognomnica de la enfermedad, pero la mayora de veces slo es una contribucin ms a la
evidencia diagnstica.

Diagnstico, que es la identificacin de la patologa concreta que afecta al paciente individual.

La prueba considerada patrn oro o de referencia (gold standard), es aquella que determina
la presencia o ausencia de enfermedad, porque
siempre es positiva en individuos enfermos y negativa en individuos sanos. La prueba de referencia generalmente suele ser una tcnica compleja
y cara y con riesgo muchas veces, por lo que se
suele recurrir a tcnicas ms sencillas, aunque se
asume que tienen un cierto margen de error.

Monitorizacin, que es el seguimiento de la

evolucin del paciente individual.

La eleccin de una prueba diagnstica se hace

en funcin de:

El personal facultativo tiene que tomar sus decisiones sin contar con una informacin definitiva:
no siempre se puede estar seguro de que un resultado negativo de una prueba diagnstica es
sinnimo de ausencia de enfermedad, como tampoco uno positivo es indicador de certeza de su
presencia.

El fin para que se aplique: deteccin, confirmacin o exclusin.

Identificacin del caso individual, que es la discriminacin del estado de salud de un paciente
individual, en principio asintomtico. El trmino
coloquial chequeo es mas conocido en nuestro
medio para designar este concepto.

nicamente debera solicitarse una prueba diagnstica en los casos en que su resultado pudiera

Su capacidad para diagnosticar una determinada patologa, que esta condicionada por:
La sensibilidad y especificidad propias de
la prueba
Los valores predictivos positivo y negativo
que dependen de la probabilidad de padecer la enfermedad previa al examen.

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A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

El riesgo que supone su realizacin o los efectos indeseables: iatrogenia por radiacin, intoxicacin.
El coste de oportunidad que se puede traducir
en euros.
PARMETROS PARA ANALIZAR LA INFORMACIN QUE APORTAN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Prevalencia
La prevalencia que se llama tambin probabilidad
pre-prueba es la frecuencia en que la patologa
en estudio se presenta en la poblacin, antes de
hacer la prueba. En otros trminos, es la probabilidad que tienen de padecer la enfermedad los
sujetos a los que no se ha hecho la prueba y de
los que tampoco se tiene informacin alguna (de
la historia clnica, examen fsico u otras pruebas).
Sensibilidad
La sensibilidad es la capacidad de una prueba
para dar positivo en los pacientes que presentan
la enfermedad. Es la probabilidad de obtener un
resultado positivo cuando est presente la condicin de estudio. Vara entre 0 y 1.

Los conceptos de prevalencia, sensibilidad y especificidad pueden entenderse mejor si se observa la tabla de contingencia realizada para el
siguiente ejemplo (Tabla 1). Supongamos que se
aplica en poblacin general una prueba de cribado para deteccin precoz de diabetes, por ejemplo una determinacin de glucosa y que posteriormente, confirmamos o descartamos la presencia
de diabetes.
Al realizar una prueba diagnstica puede obtenerse un resultado positivo negativo. Lo ideal sera
que en todos los individuos enfermos el resultado
fuera positivo para tener la mxima sensibilidad y
que en todos los sujetos sanos el resultado fuera
negativo para tener tambin la mxima especificidad.
La sensibilidad indica si se clasifica bien a los individuos con la enfermedad. La determinacin de
una prueba diagnstica en una muestra de una
poblacin de enfermos con la enfermedad, presentar un nmero de resultados positivos (verdaderos positivos VP) y un nmero de resultados
ilgicamente negativos (falsos negativos FN).
Los resultados FN disminuyen la sensibilidad de
la prueba (hay sujetos enfermos que se clasifican
como sanos).

Especificidad
La especificidad es la capacidad de una prueba
para dar negativo en los sujetos sanos, los que
no presentan la enfermedad. Es la probabilidad
de obtener un resultado negativo cuando est ausente la condicin de estudio. Vara entre 0 y 1.

Tabla 1. Datos de aplicar una prueba de cribado para una enfermedad

en un grupo de individuos de la poblacin general, y posterior
confirmacin o exclusin.

A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

La especificidad indica si se clasifica bien a los

sujetos sanos. La determinacin de una prueba
diagnstica en una muestra de individuos que no
padecen la enfermedad en estudio, presentar
un nmero de resultados negativos (verdaderos
negativos VN) y un nmero de resultados ilgicamente positivos (falsos positivos FP). Los resultados FP disminuyen la especificidad de la prueba
(hay sujetos sanos que se clasifican como enfermos).

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Valor Predictivo Negativo de un resultado

(VPN)
El VPN de una prueba diagnstica es la probabilidad de no presentar la enfermedad ante un resultado negativo de la prueba. Es la probabilidad
de no - enfermedad post-prueba si se tiene un resultado negativo y corresponde a la proporcin de
VN en relacin al total de resultados negativos.

La prevalencia es la proporcin de individuos con

la enfermedad en estudio en la poblacin antes
de realizar la prueba diagnstica, los individuos
enfermos (VP + FN) con respecto a toda la poblacin, sanos y enfermos (VP, VN, FP y FN).

La situacin real en la que se encuentra el mdico

es sta, es decir, realiza una prueba diagnstica y
recibe un resultado positivo o negativo y tiene que
decidir si el paciente tiene o no la enfermedad.
Si una prueba diagnstica es muy sensible hay
muchos VP y pocos FN, un resultado negativo
hace pensar en ausencia de enfermedad, el VPN
es alto.

En el caso de pruebas diagnsticas con alta especificidad, hay pocos falsos positivos, por lo que
ser alto el VPP.

Valor Predictivo Positivo de un resultado

(VPP)
El VPP de una prueba diagnstica es la probabilidad de presentar la enfermedad al obtener un resultado positivo en la prueba. Es la probabilidad
de enfermedad post-prueba si se tiene un resultado positivo y corresponde a la proporcin de VP
en relacin al total de resultados positivos

Los valores de prediccin varan en funcin del

tipo de pacientes, no son lo mismo para un grupo
de pacientes que tienen la enfermedad que para
poblacin general.
La interpretacin de las pruebas diagnsticas depende de la prevalencia o probabilidad previa de
padecer la enfermedad (Tabla 2):
Si el resultado es positivo, el VPP aumenta en
la medida en que la prevalencia es mayor.

Si el resultado es negativo, el VPN aumenta en

la medida en que la probabilidad de enfermedad prestest o prevalencia es menor.

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A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

Tabla 2. Efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo. Fosfatasa

cida prosttica para detectar cncer de prstata.
(Tomada de Fletcher y cols.,1998).

sis sistemtico, ser mas probable que se trate

de un falso positivo.
La prevalencia es el factor ms determinante de
los valores predictivos:
Si la prevalencia tiende a 0, el VPP tambin
tender a 0.
Si la prevalencia se aproxima a 100 el VPN tender a 0.

Cuanto mayor sean la sensibilidad y la especificidad mayor ser el valor predictivo para una
misma prevalencia.
La especificidad de una prueba es un factor determinante del VPP. Al aumentar la especificidad disminuyen los falsos positivos.

EFICIENCIA DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA

Si la prevalencia es alta, un resultado positivo

tiende a confirmar la presencia, aumentan los
verdaderos positivos, VPP.
Si la prevalencia es alta, un resultado negativo
no permitir la exclusin, aumentan los falsos
negativos, VPN.
Si la prevalencia es baja, un resultado negativo
permite descartar la enfermedad, aumentan lo
verdaderos negativos, VPN.
Si la prevalencia es baja, un resultado positivo
no permite confirmar porque aumentan los falsos positivos. VPP.
Es muy importante tener en cuenta que:
Cuando se solicitan pruebas diagnsticas sin
tener en cuenta la prevalencia o probabilidad
previa aumentan los falsos positivos. Ej. Un
valor ligeramente elevado de fosfatasa alcalina
en un adulto joven con un linfoma sugiere un
compromiso heptico por el tumor y, por tanto
es posible que se trate de un verdadero positivo; el mismo valor de fosfatasa alcalina en un
individuo de la misma edad, sin sntomas al que
se la hace una batera de pruebas en un anli-

La precisin global de una prueba diagnstica indica su capacidad para acertar en el diagnstico
de confirmacin o exclusin, es decir VP y VN
frente al total de la poblacin, lo que se busca es
que la prueba sea precisa, que clasifique lo mejor
posible a los enfermos y a los sanos.
La eficiencia o ganancia de informacin proporcionada por una prueba diagnstica depende de
la prevalencia de la enfermedad en la poblacin y
de la sensibilidad y especificidad de la prueba.

Si la prevalencia es alta, en la eficiencia de la
prueba tiene mayor influencia la sensibilidad;
mientras que en casos de baja prevalencia es
mas importante la especificidad.
Las caractersticas de la prueba diagnstica van
a depender de la situacin en que se quieran aplicar, es decir para cribado o para diagnstico (Tabla 3):

A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

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Tabla 3. Diferencias entre una prueba de cribado y una prueba

diagnstica (Tomada de Buglioli y Ortn, 2001).

El cribado se utiliza para la deteccin precoz

de las enfermedades y permite conocer la prevalencia de la enfermedad en la poblacin en
un momento dado. Interesa disponer en estos
casos de tcnicas de elevada sensibilidad, que
detecten el mayor nmero posible de enfermos
(VP / VP + FN) y a la vez interesa que sean fciles de realizar, sencillas, rpidas, de bajo coste y de bajo riesgo. La poblacin no es la que
toma la iniciativa del cribado, suelen ser programas de salud pblica, y la cantidad de verdaderos positivos siempre es pequea en relacin a
la poblacin estudiada. Se acepta que existen
falsos positivos y se requiere disponer de otras
pruebas para confirmar la enfermedad, las cuales no deberan ser excesivamente peligrosas.
Otro requisito es poder disponer fcilmente de
un tratamiento que permita modificar el pronstico de los verdaderos positivos. Ej. Programa
de Cribado en sangre materna para deteccin
precoz de trisoma 21 en segundo trimestre del
embarazo, confirmacin con amniocentesis y
posible interrupcin voluntaria del embarazo.
Bsqueda de casos, identificacin de un caso
individual en la consulta mdica. Se debe asumir que el beneficio para el paciente en caso
de enfermedad es superior al perjuicio que le
ocasionara un error (falso positivo o negativo)
o las complicaciones de la prueba, Ej. Solicitar
una determinacin de glucosa o colesterol.
Confirmar o excluir un diagnstico. Estn indicadas en sujetos con enfermedad, con sntomas de un determinado cuadro clnico o con
sospechas de cierta patologa por un resultado
positivo de un cribado. Puesto que son pruebas
confirmatorias, para no producir daos fsicos,
emocionales o afectivos hay que evitar al mximo los falsos positivos y para ello se debe buscar una elevada especificidad (VN / VN + FP).

CURVAS ROC
La eficiencia diagnstica de una prueba diagnstica se mide por su capacidad para discriminar
entre distintos estados de salud: presencia ausencia de enfermedad, proceso benigno maligno, respuesta o no a una terapia, buen o mal pronstico. La capacidad discriminante de la prueba
est influenciada por factores externos que hay
que evaluar.
Para comparar las distintas pruebas diagnsticas
disponibles es imprescindible conocer la eficiencia diagnstica de cada una de ellas y decidir en
cada caso cual se debe aplicar y cual resultar
ms til para el manejo del paciente.
Siempre se intenta buscar la prueba que tiene la
mejor relacin sensibilidad/especificidad; el decantarse por una mayor sensibilidad o por una
mayor especificidad va a depender de la situacin
clnica a la que se apliquen. Ej. En el Servicio de
Urgencias para sospecha de infarto agudo de
miocardio interesar una prueba de gran sensibilidad, para no omitir ningn diagnstico pero a
la vez interesar que sea especfica (pocos FP)
para evitar tratamientos e ingresos intiles. Es por
tanto necesario encontrar un punto de equilibrio
entre sensibilidad y especificidad.
No hay que olvidar que sensibilidad y especificidad tienen una relacin inversa, si se gana sensibilidad se pierde especificidad (Tabla 4).
Otra forma de expresar la relacin entre sensibilidad y especificidad es a travs de las curvas ROC
(receiver operator characteristic curves). Con
ellas lo que se consigue es evaluar grficamente
la capacidad discriminante de una prueba.
En las curvas ROC se dispone de un grfico en
el que estn representados todos los pares de
datos de sensibilidad /especificidad de la prueba

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A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

para cada posible valor de punto de corte. En el

eje de ordenadas se representa la sensibilidad o
tasa de verdaderos positivos y en el eje de abcisas (1 especificidad) o tasa de falsos positivos.
Los valores de los ejes van de 0 a 1 (Figura 1 y
Figura 2).

Para su trazado hay que calcular la sensibilidad

y la especificidad de todos los posibles puntos de
corte a evaluar. Si la prueba no discrimina, la curva ROC coincide con la diagonal del grfico, por
tanto la diagonal representa las pruebas que no
aaden informacin alguna. En el extremo opues-

Tabla 4. Relacin sensibilidad y especificidad en el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva en pacientes con disnea.
(Tomada de Mueller y cols.,2005).

Figura 1. Curva ROC para BNP y NT-proBNP comparando pacientes con disnea causada por insuficiencia
cardaca con pacientes con disnea por otras causas. El rea bajo la curva para BNP es 0.916 y para
NT-proBNP es 0.903 (la diferencia de 0.013 no es
significativa, p = 0.277). La lnea mas slida corresponde a BNP y la sombreada a NT-proBNP. (Tomada
de Mueller y cols., 2005).

Figura 2. Anlisis comparativo de curvas ROC de

creatincinasa (CK), isoenzima miocrdica de la CK
(MB-CK) y troponina I cardca (cTnI) en los pacientes
con infarto de miocardio perioperatorio (IMP). A: rea
bajo la curva; IC: intervalo de confianza.(Tomada de
Castro y cols., 2002).

A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

to, si la discriminacin fuera perfecta, sensibilidad 1 y especificidad 1, la curva pasara por el

extremo superior izquierdo (borde superior).
La eficiencia diagnstica de una prueba viene definida por el rea englobada bajo la curva. Cunto
mayor sea esta rea mejor discriminar la prueba. El valor mximo es de 1 y coincide con sensibilidad y especificidad del 100%.
El rea bajo la curva ROC indica la probabilidad
de clasificar correctamente a una pareja de individuos, sanos y enfermos, seleccionados al azar
de la poblacin, mediante los resultados obtenidos al aplicarles la prueba diagnstica.
Se consideran tiles como valores discriminantes
los superiores a 0,7, entre 0,5 y 0,7 tienen poca
capacidad para discriminar entre presencia o no
presencia del factor a estudiar. (El 0,5 sera el
equivalente a lanzar una moneda al aire y catalogar como enfermo al que le sale cruz).
En general, se plantea como mejor punto de
corte el queda mas cercano al extremo superior
izquierdo, valor mximo de (sensibilidad + especificidad)/2, salvo aquellas situaciones clnicas
concretas en que haya que minimizar los FP o
los FN.
Si se trata de una patologa donde establecer un
diagnstico y un tratamiento de forma precoz son
determinantes en la eficacia del resultado, interesa coger el mayor nmero de casos posibles,
a pesar de que aumenten los FP, por lo que el
punto de corte ser bajo. Hay que resaltar que el
manejo de los FP es un tema delicado, porque a
veces decir que se tiene la enfermedad puede ser
igual de invalidante que tenerla en realidad.
Para determinar las posibles mejores combinaciones de sensibilidad y especificidad se propone
evaluar los costes de los resultados falsos, tanto
FP como FN, as como los beneficios de las clasificaciones correctas, sin olvidar la prevalencia
de la enfermedad en la poblacin que se estudia.
Si el coste relativo de los FP es mayor que el de
los FN, se obtendr un punto de corte ms cercano a la izquierda, priorizando la especificidad.
Si es mayor el coste de los FN, se debe priorizar
la sensibiidad.
Las curvas ROC sirven tambin para evaluar diferentes pruebas alternativas que pueden usarse
para un mismo diagnstico, mediante la comparacin de las reas bajo la curva.

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Las ventajas de las curvas ROC vienen dadas

por su facilidad de decidir sobre la eficiencia diagnstica de una prueba slo con la interpretacin
visual de la grfica. Como puntos negativos, podran citarse su escasa utilizacin, una insuficiente disponibilidad de software y a veces dificultad
en el trazado.

TEORA DE PROBABILIDADES. TEOREMA DE

BAYES. COCIENTE DE PROBABILIDAD.
En la mayora de situaciones clnicas, se dispone
de informacin que orienta haca un diagnstico
con una determinada probabilidad, pero con cada
nueva evidencia clnica, se tienen que revisar las
probabilidades de las distintas alternativas planteadas al inicio.
El objetivo que se busca con la medicin de una
magnitud es descartar o confirmar la presencia
de cierta enfermedad; en trminos de probabilidad sera acercar la probabilidad de 0 a 1. Pueden identificarse tres tipos de probabilidades.
- probabilidad previa, que es la probabilidad
diagnstica antes de la prueba.
- probabilidad condicionada, que es la frecuencia en la que la prueba diagnstica puede dar
positiva en la poblacin de estudio.
- probabilidad posterior, que es la que se tiene
despus de realizar la prueba diagnstica.
Con los datos clnicos se tiene la probabilidad
previa, que se integra con la sensibilidad y especificidad de la prueba para calcular la probabilidad posterior, que es lo que realmente interesa
para la toma de decisiones.
La teora de las probabilidades es una va alternativa para conocer el valor predictivo a partir de
la informacin que tienen los clnicos.
La frmula que relaciona el valor predictivo de un
resultado positivo con la sensibilidad, la especificidad y la prevalencia se calcula segn el teorema de probabilidades condicionales de Bayes

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P (E/prueba +) es la probabilidad que ante un resultado positivo de la prueba diagnstica la enfermedad est presente.
Continuando con el ejemplo anterior:

Para que se pueda aplicar el teorema de Bayes

las dos pruebas a valorar tienen que ser independientes, es decir que la informacin aportada por la prueba tiene que ser independiente de
la informacin previa de la que se dispona.
Si el criterio de independencia de las pruebas no
se cumple se tiende a sobrestimar el valor de las
pruebas, por ello antes de aplicar el teorema de
Bayes se ha de estudiar el grado de concordancia entre las pruebas.

lidad de obtener un resultado positivo de la prueba en presencia de enfermedad) y la probabilidad

de obtener un resultado positivo en ausencia de
enfermedad (falso positivo o complemento de la
especificidad, 1- especificidad). Tiene como ventaja principal, el relacionar sensibilidad y especificidad en un solo ndice, proporcionando una
informacin de tipo horizontal como los valores
predictivos, pero que no depende de la probabilidad preprueba (Tabla 6).

Cuando se calcula el cociente de probabilidad de

una prueba negativa (CP-) se divide el complemento de la sensibilidad y la especificidad.

El uso de pruebas secuenciales en un mismo paciente es bastante frecuente, es posible realizarlas en serie o en paralelo (Tabla 5):

Tabla 5. Informacin derivada de la aplicacin de un

conjunto de pruebas.

- Varias pruebas en serie: escalonadamente.

Se consigue rebajar los FP, por lo que aumenta la especificidad, disminuye la sensibilidad y
aumenta el valor predictivo positivo.
- Varias pruebas en paralelo: a la vez. Aumentarn los FP, por lo que disminuye la especificidad, aumenta la sensibilidad, y disminuye el
valor predictivo positivo.
La probabilidad de tener una prueba diagnstica con un resultado patolgico incrementa al
aumentar el nmero de pruebas diagnsticas, lo
mismo ocurre si la misma determinacin se hace
varias veces a la misma persona, como ocurre en
los cribados.
El cociente de probabilidad o de verosimilitud
(CP+) es la relacin entre la sensibilidad (probabi-

Cada apartado de la historia clnica y del examen

fsico aporta informacin diagnstica que modifica la probabilidad de una patologa (la aumenta
o disminuye). Los cocientes de probabilidad indican hasta que punto un resultado aumentar o
disminuir la probabilidad preexamen. Un valor
de 1 no la modifica. Los cocientes superiores a 1
incrementan la probabilidad y los inferiores a 1 la
disminuyen (Tabla 7).
Si comparamos dos pruebas, A y B, si CP+ A >
CP+ B, la prueba A es mejor que la B para confirmar la enfermedad. Por el contrario si CP- A <
CP-B, la prueba A es mejor que la B para descartar la enfermedad.
En resumen el Teorema de Bayes es una herramienta que sirve como gua para interpretar en
una forma integrada la informacin clnica y el resultado de las pruebas diagnsticas.

A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

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Tabla 6. Caractersticas diagnsticas del BNP y NT-proBNP para detectar la

insuficiecia cardaca. CP+, cociente de probabilidad positivo;
CP-,cociente de probabilidad negativo (Tomada de Mueller y cols., 2005)

Tabla 7. Significado de distintos valores de los cocientes de

probabilidad (Tomada de Jaeschke et al, 1997).

ODDS RATIO (OR)

La estimacin de la probabilidad tambin puede
trabajarse en trminos de odd. La informacin
que aportan las odds y la probabilidad es idntica, lo que vara es la forma de expresarla, si la
probabilidad es del 75%, la odd es de 3:1.
La ODD es el cociente entre el nmero de veces que ocurre el acontecimiento y el nmero de
veces que no ocurre. Es el cociente entre la probabilidad de que ocurra un episodio y la probabilidad de que no ocurra.
La ODD RATIO (OR) es una medida epidemiolgica utilizada en estudios de casos y controles,
y en los meta-anlisis, equivale al cociente de la
ODD del grupo tratado (o expuesto) y la ODD
en el grupo control (no tratado o tratado con otro
tratamiento). En resumen, la OR es el cociente de
la ODD de los dos grupos, constituye otra for-

ma de cuantificar la asociacin de variables, no

tiene dimensiones y puede variar de 0 a infinito.
Si la OR es igual a 1 no hay asociacin, mientras
que si la asociacin es positiva la OR es mayor
de uno, es decir OR>1 si la presencia del factor
se asocia a mayor ocurrencia del evento, por el
contrario la OR es inferior a 1 si la asociacin es
negativa.
Las OR se usan mucho para comparar pruebas
diagnsticas. Ejemplo: La suplemetacin con folato en el embarazo se asoci con valores mayores o iguales de folato srico (odds ratio = 0.18;
intervalo de confianza del 95%: 0.13 a 0.24) y folato intraeritrocitario (odds ratio = 0.18; intervalo
de confianza 95%: 0.09 a 0.38).
Para convertir las probabilidades en odd se aplica la siguiente frmula:

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A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD. LIMITACIONES

Y para convertir oddsen probabilidades:

El mdico tiene que estimar la probabilidad de

enfermedad que tiene el paciente, es muy til
considerar como punto de partida la prevalencia de la enfermedad en la poblacin de donde
procede el paciente, contrastada a su vez con la
coincidencia de la enfermedad en un perodo de
tiempo determinado.
La estrecha relacin entre prevalencia y valor
predictivo de una prueba, hace evidente la utilidad de aplicar las pruebas diagnsticas teniendo
en cuenta esta variable desde el punto de vista
de la efectividad clnica.

Una ventaja de las OR y de los cocientes de probabilidad es que pueden ser distintos para los diferentes niveles de un resultado y que se ajustan
bien a la descripcin de la probabilidad global de
la enfermedad cuando se utilizan una serie de
pruebas diagnsticas.
Entre las desventajas que se le atribuyen destacan, la mayor dificultad para razonar en trminos
de odds que de probabilidades y la necesidad
de hacer un clculo para realizar la conversin.

En resumen, la utilidad de una prueba diagnstica se basa en su capacidad de aportar informacin a la hiptesis diagnstica (diagnstico de
presuncin) que se haba basado en el examen
clnico y en otras pruebas menos costosas. Pero
hay ciertos aspectos que se deben tener en cuenta para evitar errores:
Sesgos de referencia y seleccin, son errores sistemticos que dificultan la utilizacin de
las propiedades de una prueba, sensibilidad y
especificidad. Generalmente se evalan tanto
individuos enfermos como otros que no presentan la enfermedad, y adems los pacientes
difieren en grado, estadio y duracin.
Cuando se introduce una prueba diagnstica
por primera vez, se utiliza un grupo control

Tabla 8. Odds Ratio. Informacin aportada por la PCR como predictor

de acontecimientos cardiovasculares en los sujetos con sndrome
coronario agudo. (Tomada de Bod y cols., 2004).

A. Garca Raja. Herramientas tiles para decidir sobre las pruebas diagnsticas

sano, en el que la especificidad alcanza valores muy elevados, sera una sobreestimacin
de la especificidad. Cuando se utiliza con ms
frecuencia, la determinacin se solicita mas en
poblacin enferma que en sana, en este caso
la frecuencia de verdaderos negativos es subestimada y la especificidad de la prueba es
menor en relacin a la poblacin en la que fue
evaluada. (Sesgo de referencia).
El sesgo de seleccin hace que los pacientes
donde primeramente se realiza la prueba (con
mas certidumbre de enfermedad o mas graves) puedan elevar la sensibilidad de la prueba. Se sobreestima la sensibilidad a expensas
de subestimar los falsos negativos.
Utilizar el valor predictivo de la bibliografa
puede llevar a errores si las pruebas diagnsticas se realizan en mbitos con diferente prevalencia (Atencin Especializada o Primaria). El
espectro de pacientes donde se evaluaron las
pruebas puede diferir del espectro en el cual
se realizan habitualmente.
Falta de informacin sobre resultados de
la prueba diagnstica en ausencia de enfermedad. El rendimiento de la prueba puede
analizarse de forma errnea si el resultado
slo se conoce en pacientes con enfermedad.
Considerar constantes la sensibilidad y especificidad al aplicar el teorema de Bayes y
esto no siempre es as, porque un anlisis puede ser menos sensible en detectar una enfermedad si se aplica en etapas ms tempranas.
Asumir que la sensibilidad y especificidad
de una magnitud son independientes del
resultado de otra magnitud es otro problema
del teorema de Bayes. En la prctica es ms
probable asumir la independencia cuando se
miden diferentes aspectos de la fisiopatologa.

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SITUACIN REAL Y PERSPECTIVAS

La realidad es que en el momento actual se repiten pruebas diagnsticas innecesarias, lo que
entre otros motivos puede deberse a una actitud
defensiva y a la facilidad de acceso a numerosas
pruebas diagnsticas, que la mayora de veces
aportan informacin redundante. No hay que pasar por alto el hecho de que, aunque en algunos
pacientes se mejoren los resultados clnicos, en
otros se puede llegar a empeorar la situacin. La
presencia de FP hace que soliciten nuevos estudios e incluso que se lleguen a tratar pacientes
sin enfermedad.
Otra causa de exceso de solicitud de pruebas
diagnsticas es la incertidumbre, que se manifiesta en una cascada interminable de pruebas
solicitadas sin seleccin alguna y con resultados
con bajo valor predictivo porque se parte de situaciones con baja probabilidad previa de enfermedad.
La actitud ante la incertidumbre repercute en el
nivel de gasto incurrido en la atencin al paciente. En el caso de ingresos hospitalarios, numerosos estudios demuestran la bajsima relacin
coste-beneficio que rinde la batera de pruebas
diagnsticas establecidas como rutina y en numerosas ocasiones se indican pruebas que son
redundantes o que agregan una mnima informacin a la obtenida previamente.
Se han propuesto diversos mecanismos para reducir el nmero de pruebas solicitadas, muchos
de ellos basados en informacin sobre los costes incurridos, pero estas medidas generalmente
slo tienen repercusin a corto plazo, mientras
dura la intervencin, sin llegar a lograr un cambio
en la conducta mdica.

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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
Enero 2007