Hépatologie Gastro-Entérologie Et Chirurgie Digestive VG 3ème Edition (Taille Reduite)

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Jean-David ZEITOUN
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Ariane CHRYSSOSTALIS
Jrmie LEFEVRE
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Jean-David ZEITOUN
Ancien lnterne des Hpitaux de Paris

Chef de clinique des Hpitaux de Paris en gastroentrologie
Ariane CHRYSSOSTALIS
Ancienne lnterne ds Hpitaux de Paris
Ancienne Chef de clinique des Hpitaux de Paris en gastroentrologie
Praticien hospitalier
Jrmie LEFEVRE
Ancien lnterne des Hpitaux de Paris
Chef de clinique des Hpitaux de Paris en chirurgie gnrale et digestive
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Editions vernazoffiffis" I ;:'?3 3:J;i:i:i o1 44 24 13 61

ffi %ffi- lwww.vg-editions.com
ISBN : 978-2-8183-0361 -0
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm,
bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines
prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d'auteurs.
Lecteur,
Le parcours des connaissances qui t'est impos dans l'apprentissage de la mdecine nourrit des
incohrences et une brutalit que beaucoup dnoncent aujourd'hui. La somme d'informations que
tu dois assimiler est norme et le temps impos bien court : il
correspond un deuxime cycle

d'tudes mdicales souvent amput. Cette priode est pourtant cruciale parce qu'elle te plonge aussi
rapidement dans le monde du soin et de l'hpital. Et c'est finalement ce moment que tout se
toi et que tu dois choisir : orientation professionnelle, choix d'une spcialit et

prparation intensive aux Epreuves Classantes Nationales.
dcide pour
ll vaut mieux t'armer pour affronter tant d'preuves : structurer ta pense et ton travail, acqurir des
connaissances par strates successives partir de noyaux pathogniques lmentaires (c'est ainsi que
ta mmoire fera preuve des plus grands talents), faire le choix de l'essentiel d'abord pour ne pas te
noyer et choisir les meilleurs supports pour apprendre. Les vieilles gnrations gardent le souvenir
inaltr des dcennies oir ces stratgies taient guides par un compagnonnage long et patient. Le
temps des < prcepteurs > est rvolu, ls < matres > appartiennent aujourd'hui plus au monde des
arts martiaux que de la mdecine et les < compagnons )) se rencontrent finalement plus tard dans
l'exercice de l'internat. Les cours magistraux se droulent le plus souvent dans des amphithtres
amorphes et vides que les tudiants ont aujourd'hui dserts pour beaucoup. pour autant, les
besoins de guides et de conseils sont rels et toujours prsents.
i;
A ce titre, leteur, cet ouvrage offre des qualits qui te l'ont fait choisir. ll est tout d,abord cohrent
parce que seuls trois auteurs ont partag l'nsemble de sa rdaction. Le style simple et direct
devrait
faciliter ta lecture et ta comprhension. Les auteurs ont pris soin de mettre en exergue les points
importants, de faciliter ton apprentissage par une prsentation trs claire en sections et sous
sections. lls ont introduit de nombreuses illustrations parce qu'ils savent que ta mmoire visuelle
doit travailler galement. L'ouvrage est riche et actuel parce que ses auteurs ont souhait qu,il
satisfasse au mieux ta curiosit mais aussi l'exercice contraint de la prparation aux ECN. lls sont
eux-mmes < passs par l > il y a quelques annes. lls souhaitent pour cela que tu donnes le
meilleur de toi-mme et que tu aies eu du plaisir lire, apprendre, restituer, adapter et russir...
lorsque le jourviendra o ilfaudra te soumettre l'valuation des tes connaissances.
Lecteur,
tu l'auras compris: ils te transmettent leur savoir avec beaucoup d'intelligence parce qu,ils
nourrissent un projet encore plus ambitieux : te faire aimer cette belle spcialit avec le secret espoir
de te compter parmi leurs collgues gastroentrologues, hpatologues ou chirurgiens digestifs dans
un proche avenir. En cela, ils jouent bien leur rle de
compagnons >.
Bonne lecture.
Pr. Laurent SIPROUDHIS,
Gastroentrologue, Proctologue. CHU de Rennes

Prsident de la Socit Nationale Franaise de Colo-proctologie
Pr. EmmanuelTlRET.
Chef du service de Chirurgie Gnrale et Digestive de l'Hpital Saint-Antoine.
Prsident du Conseil National des Universits (CNU) Sous-section Chirurgie Gnrale
Ariane Chryssostalis et Jean-David Zeitoun remercient

o Le Dr Patrick Atienza
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Le Pr Laurent Beaugerie
Le Dr Pierre Blanchard
Le Dr Antoine Charachon
Le Pr Stanislas Chaussade
Le Pr Jacques Cosnes
Le Pr Jean-Charles Delchier
Le Dr Marianne Gaudric
Le Dr Herv Hagge
Le Dr Mehdi Karoui
Le Dr Kiarash Khosrotehrani
Le Pr Anne Lavergne-Slove
Le Dr Maud Lemoine
Le Dr Michal Lvy
Le Pr Alain Luciani
Le Pr Vincent Mallet
Le Pr Philippe Marteau
Le Pr Frdric Prat
Le Pr Philippe Seksik
Le Pr Philippe Sogni
Le Dr HarrY Sokol
L Dr Kouroche Vahedi
Le Pr Elie-Serge Zafrani
Ils remercient galement le Dr Jrmie Lefvre I'enthousiasme inpuisable, pour sa conflance et sa

fidlit.
Jean-David Zeitountient exprimer son immense gratitude au Dr Vincent de Parades qui il doit tant.
ll
remercie aussi pour leurs conseils dsintresss et leur bienveillance

. Le Pr Jean-Michel Chabot
o Le Dr Dominique Dupagne
o Le Pr Philippe Even
o Le Dr Antoine Leveau
o Le Pr Herv Maisonneuve
Le Dr Michel Ogrizek
Jrmie Lefvre remercie pour leur aide prcieuse (relecture minutieuse, scanner, photos
opratoires, conseils...) :
o Le Dr Olivier Brhant
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Le Pr Frdric Bretagnol
Le Pr Denis Castaing
Le Dr Olivier Corcos
Le Pr Jean-Robert Delpero
Le Pr Bertrand Dousset
Le Pr Olivier Farges
Le Dr Diane Gor
Le Dr Mahaut Leconte
Le Dr Mickael Lesuftel
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Le
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Le
Dr David Moszkowrcz
Pr Yves Panis
Pr Yann Parc
Pr Christophe Penna
Dr Virginie Sastre
Pr Alain Sauvanet
Dr Agns Snjoux
Pr Olivier Scatton
Pr Laurent Siproudhis
Pr Emmanuel Tiret
Dr Christophe Tresallet
Enfin, les 3 auteurs remercient :

o Damien Bertrand du studio Elinea pour toutes les illustrations ralises et Batrice pour la
r
.
tq
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relecture
qu'il leur tmoigne via la rdaction et la rdition de ce

livre
Et suttout les tudiants qui par leurs commentaires et leurs critiques - positives et ngatives lesstimulent et les aident continuellement s'amliorer.
Patrick Bellache pour la confiance
A Marianne et Daphn,
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Le srieux, ce symptm'e vident d'une mauvaise digestion >

Friedrich Nietzsche
;-a.mlrrumfm flimrcJ&c dc lra rerchsrche modrcele erylique que l'tat des connaissances ncessite
des donnes
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Fr.rInfrnencr. Cenams auteurs estiment que la moiti
l0 anr dans le domaine mdical.
;.;xcnmffiunms s Frrme tous
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cs;.r acs .*ulement- plusieurs confrences de consensus (cirrhose et lithiase biliaire pour
r:rrr,Ju'eli'r- des reiommandations de pratique clinique signes parla Haute Autorit de
Sanrc. ,jes avances thrapeutiques notables dans le cancer colorectal, des progrs trs
srgnifrcarits ,Jans le traitemnt de Helicobacter pylorl ou des hpatites virales, une nouvelle
u".:hrriqu. chirurgicale pour la pathologie hmorroidaire, et encore bien d'autres nouveauts
ont clos et ont justifi une rdition de ce manuel.
l:
*
Les (rares) coquilles ou erreurs qui nous avaient t signales dans la 2^" dition ont
maintenant t radiques dans cette nouvelle version qui ambitionne donc d'offrir aux
rudiants une base de travail solide et actualise pour l'apprentissage des pathologies
digestives.
Fort du succs de la 2'" dition (plus de 8000 exemplaires couls), nous remercions les
rudiants qui nous ont fait confance et qui nous ont transmis leurs critiques (bonnes ou
mauvaisesj qui nous ont permis d'avancer et de proposer cette 3'*" dition.
Nous vous souhaitons une nouvelle fois bon courage pour la prpatation des preuves et
esprons -trs sincrement que ce livre rpondra vos attentes et - pourquoi pas - suscitera
des vocations.
Les auteurs
L'intitul et le numro de la question: un rappel simple

mais fondamental pour cibler ce qu'il faut apprendre en
priorit de cette question. A ne pas accepter comme un blancseing toutefois : en effet, un exemple : si le traitement n,est
pas spcifiquement au programme d'une question parce qu,il
n'apparut pas dans I'intitul, il peut vous tre demand par le
biais du sous-titre du module dans lequel il est inclus.
Nanmoins, l'intitul de la question vous pernet de vous
orienter sur le plus indispensable.
Le sommaire du chapitre: permet en un coup d'il de

visualiser l'anatomie gnrale de la question, avant de
plonger dedans. La majorit des mots-cls sont dans ce
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sommaire. Le lire plusieurs fois peut vous aider mmoriser

ensuite la question.
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L'introduction: classique. elle vous fait entrer dans l1-v:";ilri,j;;iiij"-tl;l,ii*;|,';ili:il1;lj-i

question et vous expose la problmatique gnrale. .''
i;::;;:,'i;::i:,.;;1,#;::";;*,..*,,.,.,""-.....", _=
i ;1;i':'.li:"il; tJj f,t: t:::',';;,1,i;..f;,ltl"i.' t:l t ilt,i'l-:
Le synopsis: trs important, il reprend partieltement., ,:*,*j'},frl*t*li:il:*,,:::*ir,T#i;;
ceftaines
certqines donnes de I'introduction
l'introduction et surtout
de vous rncher le travail
concernant
il essaye
essaye \
la faon
d'apprendre le chapitre en question (en qne ou plusieurs

fois ? au dbut ou la fin du tour de gastro ? etc.)
sous un angle orient vers un futur dossier d,ECN.
et
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!tuik-riiiilp?;oiq*s k ratis*p wau tudtt
Leschapitresproprementdits:suiventunplanle%
plus souvent trs classique, en dbutant
par
des
..
l'pidmiologie puis la physiopathologie (aide par

schmas), suivies de la clinique et des .*u-.n,
I "îilT$* . iit,.',j,;f#ii*ii#i,ji'
f-';;;;;;--i : lii':$:::::::I 'iiis' i i,ri;;r:#il.:ir:.*'.lll:
complmentaires, puis enfin le pronostic et

:- l. n:).:t' \,. r\LL r- r,r:.. .qF \trqu eu.F.inlu ,il,l,i!
\;,;;,;*&,xr:.qffilr*lqunFui*iqsf
.i
1'volution/complications, avant de finir p le
ffi I nll';r;;:'i:iri,".--traitement (qui sera toujours au moins abord mme si
Jb.I ",j..:"rrh!,rhil,,Mr,-, nn.d*,,,*bi';*,{,. ridrdrii
absent de f intitul pour les raisons voques plus haut). i,,.', *,',,*,a il*,-,.,r*i+Fln-r'dilid,Ljr*,rnqri+.cs+r.,
Fait essentiet: comme on ra deja jit. re rexre esr i li''jil'*j'i*;3tr;:,;:.;",'-1,"..-"''
-.,.
volontairement trs complet.
Il
faut prendre le temps
de /
."ou**u.*-*o,,FFilhp,ix,di{r.rryr:nr.is,sm..---:
le lire au moins une fois en entier pour mieux /
comprendre le chapitre trait. Les relectures ultrieures

seront beaucoup
jIi
plus
courtes car vous pourrez
sauter/
oqurwr/
yvvt\vL
r-*"
- -'r
certains passages, notamment sur la physiopathologie.
La mise
iffT[I*i::;,*,i:dliii:*:ii"i'*"'
"*.,*
o-#?']*,,.,,a,
,,,.,,,.,,.r,i,u,anrnn*i.-rr,,hji:*r:..:q,.i16:
pug. privilgie tes tateaux pour irn"'-rr-
"n
meilleure mmorisation.
Les points importants sont mis

REFLEXE !!
en vidence par une icne
* . rEril*'prn,u14nrnrr+'1.-nl,rhrsii:*rr:
l'l.ir-urFdirr..flq4j,.r..*il'rr,.ur'
1r:0r.i16
L,r:!.'4..-.{!4.1,r.+
,'",11:i-;il:fjl:ii1;li.i'::"::li-i"J";il:lfr,:'1
Les iconographies d'imagerie
fondamentales. Nous
d'en mettre le plus possible car
aident indniablement mieux
r'r-rs sommes efforces
j',::e part elles
:,--:nprendre ce dont on parle (toujours plus facile de

-,
orr ), le problme) et, d'autre pat1, elles sont
.:.Juentes aux ECN et souvent assez dvastatrices. ll
'. ls lut donc vous
entraner en analyser le plus
:..srble (et pas seulement dans ce livre...). Enfin, elles
,.,:, partie intgrante de la pratique quotidienne et tout
;-.ricien doit dsormais les matriser un minimum.
tl*l*:'tt
m6{*:w*n.*rnge!
LrM:rcztu
hr-e
e.rts.:#6a
Les iconographies d'anatomopathologie (macroscopie

. : :r:stolo_eie) : peu tombables en dossier mais utiles la
. ::-.prhension et donc la mmorisation des
i:t:oicrgies. La lgende est chaque-fois dtaille afin
:*'"'lles soient intelligibles pour chacun.
Les photos cliniques : intrt vident pour progresser en

:,.::ique (on ne peut malheureusement pds tout voir en stage)
:: r-lieux retenir ce dont on parle.
Les photos d'endoscopie et de chirurgie : l encore, elles

: :stttuent une aide l'apprentissage en intgrant un peu de_
:i;nrque > dans le texte. Les schmas des
-*tug...:.irurgrcaux sont indispensables pour comprendre les
::rnctpes des intelentions chirurgicales.
"1=; .':'j,-''
Laficheflash:ellersumel,essentielconnatre.Lorsdes@
tours de rvision, elle vous offre un condens de ce qu'il faut
__, : ]- -*
sar oir. Les tours successifs d'une matire sont rput, po.r...-- :::
.T"-;.*".tre de plus en plus courts et se terminent souvent par une
sirnple relecture des diffrentes fiches flash.
ffire
Leszroslaquestion:paSbesoindevousfaireundessin.-----*@@
Pour en savoir plus
il
: la fin des chapitres ou entre les
s'agit de mises au point dtailles sur un point

prcis de la question qui n'a t que survol. Ils ne font
gnralement pas partie du programme ou alors sont la
limite du programme. Vous n'tes donc pas obligs de les
lire, mais ils peuvent toutefois pour certains d'entre vous
faciliter la comprhension de I'ensemble du chapitre. Par
ailleurs, pour ceux qui sont particulirement intresss par
les maladies digestives, ou les jeunes internes qui vont
dbuter leur 1"' semestre de la spcialit, ils fournissent un
complment parfois utile.
chapitres,
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pnfin, dernire remarque gnrale: nous vous recommandons vivement d'apprendre
d*.e.s
les
digestifs n mme temps que l'Hpato-Gastro-Entrologie et la Chirurgie Digestive,

mme s'ils ne sont pas dans le mme module et que certaines facs les ont dlibrment
spars. 2 raisons majeures ce conseil :
- Ils font partie intgrante de la spcialit, se comprennent et se retiennent mieux en les
apprenant simultanment au reste.
- Cela vous vitera d'apprendre tous les cancers d'un seul coup et de tout mlanger
lorsque vous arriverez sur le module d'oncologie
Bon courage et Bon travail
Les auteurs
GENERALITES
Gnralits
Gnralits
Gnralits
Gnralits
Annales du
sur l'endoscopie
sur la chirurgie viscrale
sur la chimiothrapie des cancers digestifs
sur la nutrition
concours de l'lnternat et de l'ECN de 1993 201L
11
16
2t
23
CESOPHAGE - ESTOMAC
Bases anatomiques de l'sophage

Bases anatomiques de l'estomac
N'150 - Cancer de l'estomac

N'150 - Autres tumeurs de l'estomac
Cancer gastrique hrditaire
Polypes gastriques/Tumeurs bnignes de l'estomac
N"152 - Cancer de l'sophage
N'280 - Reflux Gastro-CEsophagien
N'290 - Ulcre Gastro-duodnal
Prvention des lsions induites par les AINS
*-Prise en charge d'une dyspepsie sous AINS
Syndrorne de Zol li nger-Ellison
N"290 - Gastrites
26
27
28
4L
47
47
48
62
76
89
89
90
91
GRELE-COLOt\j-RECTUM
et rectum
hmorragique
Rectocolite
Crohn
et
N'118 Maladie de
Physiopathologie des MlCl
Colite aigu grave
Traitement mdical des MlCl
Traitement chirurgical des MlCl
N'148 - Gntique du cancer colo-rectal
N"148 - Cancer du colon et du rectum
Classification TNM et cancer colorectal
Radiothr'apie du cancer du rectum
Marges du cancer du rectum
Mtastases hpatiques de cancer colorectal
Traitement des polypes adnomateux
Coloscopie virtuelle
Cancer du colon gauche en occlusion
N"229 - Colopathie fonctionnelle
N'234 - Diverticulose sigmoidienne
Pathologies vasculaires digestives : colite ischmique et infarctus msentrique
Bases anatomiques du grle, duodnum, colon
toz
LO7
L28
130
L32
L34
t37
151
L82
L82
183
L84
185
186
L87
188
t97
2Lt
PROCTOLOGIE
Bases anatomiques du canal anal
N"273 - Pathologie hmorrodaire

Cancer de l'anus
Fissure anale
Fistule anale
Sinus pilonidal
Anatomie du foie
N"83 - Hpatite Virale
Conduite tenir aprs un accident d'exposition au sang
N"L27 - Transplantation hpatique
Modalit du prlvement cur arrt
N"151 - Tumeurs du foie primitive et secondaire
Traitement du CHC
Risque de survenue d'un CHC selon"l'tiologie de la cirrhose
Embolisation portale
N"228 - Cirrhose non complique
Maladies alcooliques du foie
N"228 - Cirrhose complique
rJls
- Fmochromatose
Hpatosidrose dysmtabolique, surcharge en fer et histologie hpatique
ru2+Z
2L8
220
229
232
233
236
238
240
272
273
278
284
308
3L2
313
3L4
330
334
356
357
369
PANCREAS
Bases anatomiques du pancras
N"155
N'155
N"268
N"148
Adnocarcinome du pancras
Autres tumeurs du pancras
Pancratite aigu
Pancratite chronique
372
373
386
397
415
VOIE BILIAIRE
Bases anatomiques des voies biliaires et de la vsicule
N"258 - Lithiase biliaire
Cancer de la vsicule biliaire
Cholangioca rcinome
URGENCES
432
433
458
459
PATHOLOGIES INFECTIEUSES
N'100 - Parasitoses Digestives

N"201 - Traumatismes abdominaux
N"217 - Syndrome occlusif
N"224 - Appendicite aigu
M ucocle appendiculaire
N'245 - Hernie Paritale
N"275 - Pritonite
462
474
488
513
524
525
536
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
N'83 - Anomalies du bilan hpatique

N"195 - Douleurs abdominales
N'205- Hmorragies digestives
N'298 -Ascite
N"300 - ConstiPation
N'302 - Diarrhe aigu
Fivre typhoTde
Diarrhe de mois de24 heures

N"303 -Diarrhe chronique
N"308 - DysPhagie
N"318 - Masse abdominale et Hpatomgalie
N'320 - lctre
Cholangio-pancratographie rtrograde Endoscopique
Ponction bioPsie hPatique
N'345 - Vomissements de l'adulte
INDEX
546
558
570
589
597
611
628
629
530
648
661
672
687
689
690
697
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I e nralits sur l'endoscopie
3enralits sur la chirurgie viscrale

3enralits sur la chimiothrapie des cancers di estifs
sur la nutrition
^
'l nales du concours de l'lnternat et de
de 1993 201-L
GENERALITES - ET{)OSCOPIE
GENERAUX........
PRTNCTPES
................... 2
GSO-GASTRO-DUODENALE........... ............... 3
coLoscoPtE..........
.................. 4
EXPLORATIONS DE L'INTESTIN GRELE....
............ 6
ECHO-ENDOSCOPTE .............
................... 7
C HOLAN G IO.PANCREATOG RAPH E RETROG RADE PAR VOI E
ENDOSCOPTQUE
...... I
ENDOSCOPIE
PROPHYLAXIE DE L'ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE.................
1O
L'endoscopie digestive permet I'exploration du tube digestif, des voies biliaires et du pancras, et
autorise de plus en plus souvent un geste thrapeutique.
Les examens endoscopiques pratiqus sont :
. Endoscopie so-gastro-duodnale, aussi appele endoscopie digestive haute ou gastroscopie
. Coloscopie totale +l- avec iloscopie
.
t.,j! ..
.
Entroscopiedouble-ballon
Vido-capsule endoscopique
Ecfo-endoscopie
Cholangio-pancratographie rtrograde par voie endoscopique (CPRE).
PRINCIPES GENERAUX
Avant une endoscopie, toujours penser
.
.
.
Patient jeun
Consultation d'anesthsie pralable si examen programm sous anesthsie gnrale
Bilan d'hmostase : plaquettes, TP, TCA (sauf pour une endoscopie so-gastro-duodnale
simple)
.
.
.
r
KB
Arrt
SYSTEMATIQUB +++ : seulement si geste

(on
haut risque hmorragique
ne les arrte PAS pour: biopsies simples, polypectomie de
petite taille, sphinctrotomie endoscopique pour l'aspirine)
Patient sous AVK : prvoir un relais par hparine si un geste est prvu
Prvention de I'endocardite : non systmatique, en fonction de la valvulopathie et du risque
infectieux du geste (voir plus loin)
des anti-agrgants plaquettaires NON
Interrogatoire du patient pour recherche de facteurs de risque de maladie ou des signes

cliniques vocateurs de Creutzfeldt-Jakob
EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI
E - CHI RURGI E DIGESTIVE
GENERALITES - ENDOSCOPIE
EN DOSCOPI E
GSO.GASTRO.DUODENALE
Explore 1'sophage, 1'estomac,
1e
duodnum (usqu'au 2"-" duodnum)
Introduction de I'endoscope par
la
bouche, insufflation d'air pour
dplisser les parois digestives (entranant ballonnements et ructations).

L'examen ne permet.pas un bon examen de la papille qui est situe au
bord interne du 2eme duodnum (elle est mieux vue avec un
duodnoscope : appareil vision latrale)
PRINCIPE
Conditions de ralisation :
Patient jeun depuis 6 heures
Examen pratiqu aprs une anesthsie locale (anesthsie pharynge la
Xylocaine@) ou gnrale
Si patient non jeun (examen pratiqu en urgence, par exemple pour une
hmorragie digestive) :
. Perfusion d'rythromycine IVL pour vider I'estomac
r Intubation pralable si troubles de la conscience car risque
d'inhalation
Examen de rfrence pour le diagnostic des pathologies de la muqueuse
so-gastroduodnale : sophagite, varices sophagiennes, cancers de
I'estomac et de l'sophage, ulcre gastro-duodnal...
Permet la ralisation de biopsies (la pince biopsie est introduite dans

I'endoscope) et donc le diagnostic histologique de cancer du tube digestif
haut.
INTERETS
Intrt thrapeutique
.
r
Traitement des varices sophagiennes par ligature lastique
Traitement de I'hmonagie digestive ulcreuse (hmostase
endoscopique)
r Ablation de tumeurs superficielles du tube digestif hat
. Mise en place de prothses digestives en cas de stnose tumorale
du tube digestif haut (prothses sophagiennes, duodnales)
. Dilatation de stnoses sophagiennes bnignes
r Extraction de coflrs trangers...
Rares en cas d'endoscopie diagnostique :
. Perforation sophagienne (si sophage pathologiqus *-t- :
cancer, diverticule de Zenker...)
. Complications respiratoires (inhalation)
. Bactrimie (rare)
. Complications de I'anesthsie gnrale
COMPLICATIONS
Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasi

nul, risque de transmission des prions inconnu ) interrogatoire
pralable pour recherche de facteurs de risques ou de signes de
maladie de Creutzfeldt-Jakob, squestration de I'endoscope s'il a
t utilis chez un malade atteint
Risque de complications surajoutes si endoscopie thrapeutique
o
.
.
Perforation : polypectomie, dilatation, pose de prothse

Hmorragie : polypectomie
Bactrimie : risque augment pour tout geste
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE . CHIRURGIE
DIGESTIVE 3
'i#EOGD : @sophage normal
ijr#Observezlaligne Z qui cortespond la jonction sogastrique.

Clich reproduit a.vec I'aimable autorisation du Dr Kouroclte Vahedi
EOGD : estomac normal

La prsence de gros plis tmoigne de la localisation
fundique de la photo.
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Kouroche Vahedi
COLOSCOPIE
Explore l'ensemble du cadre colique et f ilon terminal (qui
est
cathtris travers la valvule ilo-ccale).

Introduction de I'endoscope par I'anus, insufflation d'air pour dplisser
les parois digestives (entranant souvent ballonnements et douleurs)
PRINCIPE
Prparation pfealable du colon par rgime sans rsidus 3 5 jours avant
et lavage intestinal par PEG*' ( boire la veille .l le matin avant
I'examen).
Examen ralis le plus souvent sous anesthsie gnrale.
Patient jeun depuis 6 heures
NB : on peut clans certains cas raliser ttne colosc:opie courte ou rectosigmoi'doscopie pour explorer le rectum et le sigmode ) pas besoin
d'tre ieun car Das d'anesrhsie snrale, prparation Dar lavements
Diagnostique : dpistage des cancers et polypes du colon et du rectum
rr, diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de I'intestin,
recherche
des causes coliques d'hmorragie digestive
basse
(diverlicules, angiodysplasie)
Permet de raliser des biopsies (d'une tumeur, d'une muqueuse

INTERETS
pathologique...)
Thrapeutique
. Ablation de polypes
. Traitement des stnoses tumorales coliques par mise en place de
:
.
.
!r
prothses
Dilatation de stnoses coliques(anastomotiques, inflammatoires)

Hmostase endoscopique d'angiodysplasies...
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE . CHIRURGIE DIGESTIVE
Perforation: Risque de
0, 10% pour une coloscopie diagnostique,

augment si polypectomie ou autre geste (prothse, dilatation)
Hmorragie : si polypectornie
Complications de l'anesthsie gnrale
COMPLICATIONS
Complications infectieuses
. Bactrimie (risque augment si geste)
. Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasinul, risque de transmission des prions inconnu ) interrogatoire
pralable pour recherche de facteurs de risque ou de signes de
maladie de Creutzfldt-Jakob, squestration de I'endoscope s'il
a t utilis chez un malade atteint
:
Coloscope
Clich reprodttit r;ec I'aimable autorisation dtt Dr Kouroche Vahedi
KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOG - CH RU RG E
I
D IG
ESTIVE
EXPLORATIONS DE L'INTESTIN GRELE

La vido-capsule mesure 2 x 1 cm, elle contient une batterie et une diode
lumineuse et prend 2 photos/seconde.
Elle est ingre aprs 8 heures de jene et ventuellement prparation
intestinale par PE,G'.'. L'examen est ralis
en ambulatoire sans
anesthsie.
Les images prises par la capsule sont transmises par le biais d'lectrodes
colles sur l'abdomen du patient un botier port par le patient (comme
pour un Holter-ECG) , puis les donnes du botier sont transfres sur un
ordinateur et lues par le gastro-entrologue. La capsule est limine dans
les selles et non rcupre.
VIDEO.CAPSULE
ENDOSCOPIQUE I Indications retenues :
. Hmorragie digestive sans cause retrouve l'endoscopie
haute et la coloscopie (c'est alors maintenant l'examen de 1"'
.
.
intention dans cette situation)
le bilan
(incluant
les biopsies duodnales)
endoscopique standard
Maladie cliaque rfractaire au rgime sans gluten (recherche
de lymphome du grle)
Anmie
par
carence martiale inexplique par
Contre-indique +++ en cas de stnose du grle : risque de rtention

caosulaire
Vido-capsule:
Aspect de la capsule ( ct d'une glule de DiAntalvic@ et des capteurs cutans.
Vido-capsule:
Aspects normaux du grle, du ccum, de I'appendice et du colon gauche
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Kou.roche Vahedi
KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE
- cHIRURGIE DIGESTIvE
Examen de 2'n" intention pour explorer le grle, aprs la vido-capsule.

Ralise sous anesthsie gnrale avec un entroscope (( double
ballon >, qui permet de voir la totalit du grle.
Intrt diagnostique : biopsies de tumeurs ou anomalies muqueuses du
ENTEROSCOPIE
grle vues en vido-capsule
Intrt thrapeutique *f* : hmostase endoscopique d'angiodysplasies

du grle, ablation de polypes du grle
Complications : perforation, hmorragie si polypectomie, complications

infectieuses identiques celles de la coloscopie et de 1'endoscopie sotastro-duodnale
Entroscope double ballon
Clich reproduit avec I'aimable autorisation Dr lttroche Vahedi

'::f......,
...
l{}$
ECHO.ENDOSCOPIE
Examen couplant endoscopie et chographie.
I'extrmit duquel se trouve une

sonde d'chographie avec un ballonnet qui se gonfle l,eau pour
L'cho-endoscope est un endoscope

transmettre les chos.
L'appareil est amen dans le duodnum, comme pour une endoscopie haute
standard, puis le ballonnet est gonfl et la sonde d'chographie mise en
marche. on peut ainsi examiner la voie biliaire et la tte du pancras
travers la paroi duodnale, le corps et la queue du pancras travers la
paroi gastrique, le mdiastin travers la paroi de l'sophage. On peut
galement tudier les diffrentes couches de la paroi de l'sophage, de
l'estomac et du duodnum (muqueuse, musculeuse, sreuse).
L'examen peut aussi tre ralis par voie basse pour tudier la paroi rectale
et la rgion ano-prinale.
Des biopsies peuvent tre ralises grce une aiguille biopsie introduite
dans le canal oprateur de l'appareil.
o Patient jeun depuis 6 heures pour l'cho-endoscopie haute
. Lavements avant 1'cho-endoscopie par voie basse
. Examen pratiqu sous anesthsie gnrale, sauf pour l'choe par voie basse qui est ralise sans anesthsie.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
INTERETS
Exploration de la voie biliaire pnncipale : recherche de calcr"rl, de tur"neur

Exploration du pancras : recherche de tumeur, de signes et complications
de la pancratite chronique (e-rarnen de 2''n" intention)
Exploration des tumeurs digestives : valuation de I'envahissement parital
(( T ) de la classification TNM) et ganglionnarre (< N > de la classification
TNM)
Permet la ralisation de biopsies du pancras, de ganglions mdiastinaux et
abdominaux.
Pennet le drainaee des
rati
Perforation rare
Complications de I'anesthsie gnrale
C
COMPLICATION
omplications infectieuses
o Bactrimie (risque augment si geste)
. Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasi-nul,
risque de transmission des prions inconnu
pralable pour recherche de facteurs de risque de maladie de
Creutzfeldt-Jakob, squestration de l'endoscope s'il a t utilis
chez un malade atteint
Si biopsie pancratiqrre: r'isctue d'hmorragre. de Dancralite aisu
CHOLANGIO.PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE PAR VOIE

ENDOSCOPIQUE
Examen endoscopique qui permet I'exploration par voie endoscopique
des voies biliaires et du canalpancratique principal (canal de Wirsung).
Associe un abord endoscopique et un abord radiologique, il ncessite

pour sa ralisatiern un amplificateur de brillance.
L'endoscope est amen en face de la papille situe sur le bord interne du
deuxime duodnum. La voie biliaire principale et le canal de Wirsung
sont opacifis 1'aide d'un cathter introduit dans le canal oprateur de
I'endoscope, travers la papille. Des images radiologiques peuvent
PRINCIPE
ensuite tre obtenues.

Cet examen, de rares exceptions, est ralis dans un but thrapeutique
uniquement, en raison de son caractre invasif. Pour le diagnostic des
anomalies
de la voie bilaire
principale
et des voies biliaires
intrahpatiques, ainsi que des canaux pancratiques, on prfre raliser

une cholangio IRM ou une Wirsr-rngo IRM, moins ivasives.
Aprs opacification des voies biliaires vise diagnostique, on peut
raliser une sphinctrotomie endoscopique, ou section diathermique du
sphincter commun biliopancratique et du sphincter propre de la voie

biliaire principale. Celle-ci permet d'obtenir un accs large au canal
choldoque et d'y introduire une anse panier pour extraire des calculs,
ou de mettre en place une prothse biliaire.
Les principales indications de la CPRE sont :
. Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (extraction
.
INTERETS
des calculs l'anse panier ou I'aide d'un ballon extracteur)
Traitement des stnoses tumorales des voies bilaires

(compression de la VBP distale par une tumeur de la tte du
pancras, envahissement par un cholangiocarcinome des voies
KB
EPATO-GASTRO-ENTEROLOG
biliaires)
Plus rarement : traitement des stnoses du canal de Wirsung dans
le cadre d'une pancratite chronique calcifiante
E - CH RU RG
I
GESTIVE
GENEMLITES - ENDOSCOPIE
Cathtrisme
de la voie biliaire principale
sphinctrotomie endoscopique
et
Clich reproduit avec I'aimable autoristttion du Kouroche Vahedi
La CPRE est un examen invasif.

Ses complications propres sont
. L'hmorragie sur les berges de la sphinctrotomie
. La pancratite aigu
. La perforation rtropritonale au moment de la sphinctrotomie
. L'angiocholite et la cholcystite aigu si la vsicule biliaire a t
opacifie en cours d'examen
COMpLICATIONS I Complications de 1'anesthsie gnrale

t1.
Complications infectieuses
| . Bactrimie (risque augment si geste)
. Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasinul, risque.de transmission des prions inconnu ) interrogatoire
pralable pour recherche de facteurs de risque et de signes de
maladie de Creutzfeldt-Jakob, squestration de I'endoscope s'il a
t utilis chez un malade atteint
Duodnoscopie:
Duodnum normal
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Karsenti
KB
- CH RU RG E
I
IGESTIVE
PROPHYLAXIE DE L'ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Elle est fonction du risque d'endocardite li la valvulopathie et du risque infectieux du
geste
endoscopique pratiqu.
Classification des patients risque d'endocardite infectieuse selon I'AHA (American Heart
ation
Prothse valvulaire cardiaque
ATCD d'endocardite
HAUT
Prothse vasculaire de moins de I an
RISQUE
Cardiopathie congnitale cyanogne non opre et drivation chirurgicale
oulmonaire svstmioue
Prolapsus mitral avec lM
Valvulopathie (IA, IM, RA, biscuspidie aorlique)
Cardiomyopathie hypertrophique
RISQUE
Shunt ventriculo-pritonal
MODERE
Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf CIA
Transplantation cardi aque
Prolapsus mitral sans IM
RISQUE
FAIBLE
CIA
Pacemaker ou dfitrrillateur i mplant
Pontase coronaire
int'ectieux des nrocdures e
HAUT
RISQUE
RISQUE
FAIBLE
ues
Echo-endoscopie avec ponction
CPRE suftout si obstacle biliaire
Gastrostomie endoscopique
Dilatation endoscopique
Pose de prothse digdstive
Traitement par coagulation au Plasma Argon
Drainage endoscopique de pseudo-kyste pancratique
Sclrose de varices sophagiennes
Endoscopies diagnostiques hautes et basses, mme si biopsie et polypectomie
Ligature de varices sophagiennes
}I odalits de nronhvla de de l'endocardite
int'ectieuse
PATIENTS NON Dans I'heure prcdant le geste : arnoxicilline 2 grammes IV en 30

ALLERGIQUES A minutes et gentamycine 1,5 mg/kg IV ou IM en 30 minutes
LA PENICILLINE 6 heures aprs le geste : amoxicilline 1 gramme per os
PATIENTS
Vancomycine 1 gramme IV en 60 minutes ou teicoplanine 400 mg IVD
ALLERGIQUES A
puis gentamycine 1,5 mg/kg IV ou IM en 30 nT inutes
LA PENICILLINE
NEUTROPENIE
Ajouter aux protocoles prcdents : mtronidazole'.7,5 mglkg
SEVERE
ANTIBIOPROPFIYTAXIE
RISQUE MOYEN
RISQUE FAIBLE
RISQUE ELEVE
PROCEDURE A
HAUT RISQUE
PROCEDURE A
FAIBLE RISQUE
KB
Oui
Oui
A discuter
Non
au cas par cas
E - CH RU RG E
I
D IG
ESTIVE
A discuter
au cas par cas
Non
GENEMLITES - CHIRURGIE VISCEMLE
Ces principes sont appliquer pour toutes les questions du programme o la chirurgie est une
alternative thrapeutique.
4.1. Type de stomie
I:.AVANT LA CHIRURGIE
L'examen doit tre omplet mais centr sur les points fondamentaux
Intemogatoire :
. Heure du dernier repS r *
. Prise mdicamenteuse (anticoagulants, aspirine, corticothrapie) ++++
AVANT
UNE
OPERATION
Temprature, pression artrielle, FC

degr d'urgence *'
infection, tolrance hmodynamique
Palpation abdominale :
. Mains temprature ambiante
r De l'endroit le moins douloureux vers le plus douloureux
Toucher rectal quasi systmatique
Bilan
.
.
.
Gr, Rh, RAI : TP, TCA : hmostase -t-*
NFS. plaquettes. ionogramme...

Consultation anesthsique, ECG, RXT
L'imagerie:
*. TDM abdominale devient l'examen de premire intention pour la pluparl des abdomens aigus.
-' {SP reste utile et rapide pour les occlusions et la recherche d'un pneumopritoine.
\ntalgiques
les morphiniques ) ils masquent les symptmes digestifs, font disparatre une dfense, font
:-;r. aggravent une occlusion.
:::r
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGTE
- CHtRURGtE
DIGEST|VE
11
GENERALITES - CHIRURGIE VISCERALE
II. LA CHIRURGIE
2.1. Clioscopie ou laParotomie ?
La clioscopie devient une voie d'abord permettant de raliser quasiment tous les gestes. C'est la voie
de rfrence pour la vsicule biliaire et les colectomies pour pathologies bnignes. Des DPC et mme
eIpg4qj-
des hnatectomies maieures sont ralises par clioscopie dans certains centres
a
Un premier temps explorateur qui fait le bilan des lsions
TOUTE
CHIRURGIE
DOIT
COMPORTER
Ralisation de
prlvement(s) (bactriologique,
cytologique,
utiles en cas d'infection post-opratoire, confirme
anatomopathologique) )
une carciuose...
Envoi de toutes les pices pour examen anatomopathologique (de

I'appendicite, la colectornie, en passant par la vsicule biliaire) l!!! (- 0
la question) ) change la prise en charge ultrieure (ex : chimiothrapie en
cas de caucer du clon avec des ganglions envahis, colectomie droite si
adnocarcinome sur la pice d'appendicectomte
2.2. Les stomies

De moins en moins pratiques, elles restent systmatiques en cas de
.
.
.
o
Pritonite ou tout autre processus infectieux

Ischmie
Dilatation majeure
Patients risque (maladie de Crohn chez un patient dnutri, sous cotlicodes
avec un abcs par exemple)
Car, dans ces cas, il existe un gros risque de fstule anastomotique ) abcs ou
pritonite post-opratoire. Exemples
. Interyention de Hartmann avec colectomie gauche, fermeture du moignon
rectal et colostomie iliaque gauche en cas de pritonite par perforation colique
. llo-colostomie (les deux bouts sont en stomie) aprs rsection ilo-ccale
:
LES
STOMIES
pour maladie de erohn si l'anastomose semble risque.

Dans ces cas. le rtablissernent de la continuit digestive est ralis distance.
E,lles peuvent galement protger une anastomose risque (colorectale basse,
ilo-anale. colo-anale. . . ). Par exemple, une iloston, ie por protger une
anastomose colo-anale. La fermeture a lieu distance de l'opration (en gnral
deux mois) aprs vrification de I'absence de fuite par une opacification digestive.
La voie d'abord est pri-stomiale sans reprendre toute f incision mdiane.
Elles peuvent tre I'unique solution thrapeutique (colostomie iliaque dfinitive

aprs amputation abdomino-prinale pour un cancer du bas rectum ; ilostomie
dfinitive en cas de maladie de Crohn

Pour le concours, il n'est pas ncessaire de connatre toutes les oprations avec prcision mats
les grands gestes, leurs indications et surtout les erreurs fatales ne pas commettre : ex. :
anastomose colorectale pour une pritonite stercorale sur sigmodite perfore !!!
III. SURVEILLANCE POST.CHIRURGICALE

3.1. Glinique
La douleur et la fivre peuvent tre les premiers signes de complications ++++

La reprise du transit est un des lments fondamentaux dans la surueillance,
particulirement aprs les oprations ayant comport une ou plusieurs anastomoses
digestives.
. Palpation abdominale
CLINIeUE I
.
r
Aspect de la cicatrice
Diurse **
En cas de sonde naso-gastrique

(> 500 cc)
coulement purulent, sanglant..
compenser les pertes hydro-lectrolytiques
d'hypokalimie..
Drainase : Dbit. aspect. dosages biologiques...
.
12
GENERALITES - CHIRURGIE VISCERALE
Evidemment les complications de dcubitus :

. Phlbites, embolie pulmonaire, infection urinaires, pneumopathie, escarres...
3.2. Type de chirurgie

Enfi
n lonctlon du
d type de chtntrgte, une sulerllance plus spciflque est entreprendre
Fonction hpatique : ictre, fivre (une infection peut tuer le patient), pousse
d'ascite, encphalopathie et BHC dont TP.
HEPATECTOMIE
Un biliome peut compliquer la chirurgie. ll est diagnostiqu par 1'chographie
ou le scanner. I1 doit tre drain pour prvenir son infection
On craint parliculirement la fstule (fuite de I'anastomose) ) un retard la

reprise du transit, une douleur abdominale, une augmentation des peftes
extriorises, de la fivre doivent conduire assez rapidement la ralisation
d'un scanner abdominal.
coLoNRECTUM
En cas de cancer ) en fonction de I'anatomopathologie ) pose ventuelle

d'un PAC pour la chimiothrapie adjuvante
La complication redouter est la plaie de la voie biliaire principale.
Elle peut passer inaperue en per-opratoire, surtout si une cholangiographie
per-opratoire n'a pas t effectue. Elle va voluer dans la plupart des cas vers
une stnose ) ictre clinique distance de 1'opration.
Fuite du moignon cystique ) biliome ou pritonite biliaire.
Fistule pancratique : douleur abdominale, fivre, amylase/lipase dans des
VESICULE
PANCREAS
drains abdominaux...
Hmorragie extriorise ou non

Vaccinations anti-pne umoccocique, anti - H mo p hi I u s infl ue nzlr:
Antibioprophylaxie au long cours par Oracillineo
RATE
IV. LES STOMIES

4.1. Type de stomie
Elles sont de plusieurs types
Stomies digestives de I'estomac ou du grle :

- Gastrostomie / Jjunostomie d'alimentation au niveau de I'hypochondre gauche.
- Ilostomie de protection d'une anastomose basse en fosse iliaque droite.
Stornie du grle en cas de perforation (qui peut tre place n'impofte o sur 1'abdomen).
Colostomie
Dfinitive et terminale aprs amputation du rectum, colon sigmoide en fosse iliaque gauche
- Provisoire et terminale aprs opration de Haftmann, colon gauche en fosse iliaque gauche.
Le rtablissement de continuit se fait par laparotomie mdiane ou clioscopie.
- Colostomie latrale avec deux orifices pour permettre un rtablissement par voie lective.
Stomies urinaires:
- L'urine soft par une anse grle coupe o s'abouchent les deux uretres.
Pancratite aigu grave
';':': .,',', ti
a : colostomie terminale
b : j junostomie d' alimentation (sonde urinaire
pntrant dans le jjunum)
c : ilostomie terminale
d : cholcystostomie (drain rentrant dans la
vsicule biliaire pour la drainer)
e : drainage de Mikulicz
Le patient a eu une colectomie droite tendue
aLr transyerse et au colon G
I
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 13
3='.=14* -:S - CHIRURGIE VISCERALE
4.2. Prise en charge

probablement hors
pro!.u*-",
mais
il faut connatre
les bases de leur prise en charge.
4.2.1. llostomie
d'une anastomose)' An
Elles sont parfbis dfinitives (ilostomie terminale) ou provisoires (protection
aux alentours de 300 dbut, le dbit peut tre suprieur 1 L/i. Par la suite, il s'quilibre
100 mLl24h.
@ogramme(potassium:risqued,hypoka1imie'de
dshydratation...)
tl faut mettre le patient un rgime sans rsidus au dbut puis sensiblement

luiSURVEILLANCE
D'UNE
ILEOSTOMIE
de
normal la longue. Le malade devant se prendre en charge et liminer
pas'
mme les produits qu'il ne supporte
produits
Lui faire manger des bananes, du chocolat... ) apport de potassium et
constipants
cornpenser les peftes avec de la Vichy (afin de compenser la perte en

les
bicarbonates et en eau). Il faut boire en moyenne 2 litres de Vichy en
rpaftissant sur I'ensemble de la journe'
Bien appareiller la stomie ) prvention des complications cutanes.
Utilisei des ralentisseurs du tiansit (type lmodiumt' -lopramide-), jusqu' 8 par
iour. Mais il fuf attendre que le transit soit rgulier pour les prescrire.
4.2.2. Colostomie
Plus facile prendre en charge'
et de troubles ioniques'
Leur dbit n,est pas continu, elles exposent moins au risque de dshydratation
Ell.r t'ut ,t.*entTans
les suites immdiates de la chirurgie
o., puroi;. Elles
.
COMPLICATIONS
PRECOCES
ncessitent parfois une reprise chirurgicale
ou
un
drainage.
Ncrose de la stomie : rare. La stomie devient cyanose puis noire. Elle

ncessite la reprise chirurgicale afin d'aller vrifier 1'tat du tube digestif
intra-abdominal et refaire une stomie.
Eviscration : secondaire une mauvaise fixation paritale sur un orifice
trop large.
.
.
Hmorragies : secondaires une hmostase insulfisante (section digestive
ll
lut rintervenir en urgence afrn de rintgrer les
anses
digestives.
Dsinsertion parlielle ou totale de 1a stomie'
Occlusion du grle : en cas d'engagement ou d'incarcration d'une anse
dans une gouttire colo-paritale. Il faut rinteruenir en urgence.
Abcs pii-stomial : avec des signes locaux d'infction et parfois une

croitation gazeuse en cas de gangrne cutane'
(surtout en cas de colostomie), il conespond

l,extriorisation soit de la seule mulueuse voire des trois tuniques
Pr"ltpt"-
peut provoquer des complications pour l'appareillage. En

prolpsus impoftant, on peut tre amen rintervenir
digestives.
.u! de
COMPLICATIONS
TARDIVES
14
Il
chirurgicalement.
: on obsele une voussure centre sur la stomie. Elle
Eventtion
comporte un risque d'tranglement ou d'engouement'

Stnose de la stomie.
perforation digestive : le plus souvent secondaire des gestes (irrigation,
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI
E - CH RU RG E
I
IGESTIVE
,
Et dans tous les cas
patient.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,.,::,. r
,:r:'
"'
GENEMLITS - G,!+IRUR.GIE'VISCERALE
les troubles psychologiques. Ils dpendent de la personnalit antrieure du
Modification fondamentale de la relation au corps

Acceptation de la perte de la fonction excrtrice, de f intgrit de la surface de son ventre,
de son appartenance au monde de ceux qui n'ont pas les problmes que pose la vie avec une
stomie.
Sentiment de honte, de culpabilit (notamment par la perte de la fonction excrtrice qui

correspond un moment dcisif dans le processus de socialisation)
En cas de non acceptation des deuils ncessairement I'acceptation de la stomie, on peut
voir apparatre des tats maniaques, dpressifs, une dsocialisation...
La culpabilit peut rendre pathologiques des traits nvrotiques antrieurs.
Conduites compulsives : peur de salir, de sentir mauvais, organisation ritualise de la vie,

compulsions morbides au nettoyage.
Un sujet phobique peut prendre sa stomie comme un prtexte ne plus travailler, ne plus
prendre de responsabilit. . .
Le risque d'isolement du patient est rel.
La prparation psychologique est fondamentale (lorsqu'elle est possible
toujours au
moins en parler, mme en cas d'urgence).
{r.
KE'IJ'EFATO.GASTRO-ENTEROLOGIE J HTRURIE OrcTSTVE
15
Rappel : la dcision de traitement par chimiothrapie est prise en runion de

concertation pluridisciplinaire (RCP)
LES PRINCIPAUX MEDICAME TS ANTI-TUMORAUX UTILISES EN

CANCEROLOGIE DIGESTIVE
Points communs
Moded'administration
Adrninistration parentrale
(ou porl--cath)
3 exceptions
---+
ncessite la pose pralable d'une chambre implantable
x Driv oral du 5 FU (Xeloda)

x Glivec
x Nexavar'-
Toxrcit commune ( des degrs divers)
I
)
Administration par voie orale
Nauses. vomissements
Toxicit hmatologique : neutropnie, anmie, thrombopnie.

I
[es dif:frentes molcules utilises et leurs toxicits spcifiques

DCI
NOMS COMMERCIAUX, EFFETS INDESIRABLES,

CONTRE.INDICATIONS
Fluorouracil
e'u
. Antimtabolite
Effets indsirables
. Mucite + +, particulirement avec les formes orales
:
.
.
.
5.FU
Diarrhe
Syndrome main-pied (rythme et desquamation palmo-plantaire)
Toxicit cardiaque (ECG pralable systmatique, arrt immdiat en cas
de douleur thoracique)
Contre-indiqu si cardiopathie ischmique non stable (ECG pralable obligatoire)

eriste une forme orale (driv du 5-FU) : la capcitabine ou Xeloda@
Campto'o', inhibiteur de la topo-isomrase I
11
EfTets indsirables :
Diarrhe retarde
IRINOTECAN
.
.
Syndrome cholinergique (diarrhe, conjonctivite, rhinite, vasodilatation,

hypersudation, malaise...) en cours d'administration
Alopcie frquente
Contre-indication : cholestase ictrique (l'irinotcan a une limination biliaire, en

cas de cholestase. il existe un risque accru de toxicit)
16
KB HEPATO_GASTRO-ENTEROLOGI E - CHIRURGIE DIGESTIVE
GENERALITES - CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE
Eloxatine-, Sels de platines, Alkylant

Effets indsirables
OXALIPLATINE
.
.
Neuropathie priphrique, aigu et surtout cumulative avec risque de

neuropathie sensitive irrversible
Vomissementsfrquents
Ractions allergiques (arrt urgent de

vocateurs tels dyspne, malaise...)
Cisplatine@' Sel de platine,
la
perfusion
si
symptmes
Alkylant
Effets indsirables
. Vomissementsfrquents
. Insuffisance rnale (nphropathie tubulo-interstitielle), prvenue par une
hyper-hydratation avant et aprs l'administration de Cisplatine
. Toxicitneurologique cumulative(polyneuropathie sensitive)
. Toxicit auditive (surdit cochlaire)
:
CISPLATINE
Contre-indiqu si insuffisance rnale

Gemzar@, Antimtabolite
GEMCITABINE
Effets indsirables
. Fivre, arthralgies
:
Rares micro-angiopathies thrombotiques avec insuffisance rnale
Avastin', Anticorps monoclonal anti-VEGF

Effets indsirables:
.
.
.
o
BEVACIZUMAB
HTA
Hmorragies
Thromboses
Perforation tumorale (< 2%)
: priode post-opratoire immdiate (risque de perforation),

HTA non contrle
Erbitux', Anticorps monoclonal anti-EGFR
contre-indications
Effets indsirables
. Acn ++ (qui est conle I'efficacit de la chimiothrapie, c,est--dire
que les malades rpondeurs dveloppent de I'acn)
. Raction d'hypersensibilit avec conjonctivite, dyspne
:
CETUXIMAB
Diarrhe
Taxol- et Taxotere'respectivement, taxanes, poisons du fuseau.
PACLITAXEL
ET
DOCETAXEL
Effets indsirables :
. Raction allergique en dbut de perfusion
.
.
Toxicit neurologique cumulative (polyneuropathie sensitive)

Pneumopathie interstitielle (Taxotere@)
17
Farn:rorubicine@, Anthracycline
. Vomissementsfrquents
. Toxicit cardiaque cumulative
EPIRUBICINE
Glivec@, Inhibiteur des tyrosines kinases
. Anorexie, nauses, vomissements, diarrhe
. (Edme pri-orbitaire, dermatite, eczma
IMATINIB
.
.
.
Spasmes, crampes musculaires

Cphales. vertiges
Neutropnie. thrombopnie, anmie
Nexavar@, inhibiteur de protine-kinases
Effets indsirables
.
r
.
SORAFENIB
Syndrome main-pied
HTA
Hmorragies
DE CHIMIOTHE
TOCOLE
PRINCIPAU
CANGEROLOGIE DIGESTIVE
L
IE EN
Larchimiothrapie a transform le pronostic du cancer colorectal +++ (cf. p. 167)

n situatio n n o - adj uv ante
Indication : cancer du bas et du moyen rectum stades II et III seulement ->
radiothrapie ou association radio-chimiothrapie pr-opratoire. La chimiothrapie
utilise dans ce contexte est le 5-FU + oxaliplatine
En situation adiuvante
Indication : cancer colorectal stade
CANCER
COLORECTAL
III
(envahissement ganglionnaire sur la pice
opratoire)
Piotocole de rfrence : association 5-FU et oxaliplatine (FOLFOX) 6 mois
En situation mtastatique
La chimiothrapie peut rendre rscables des mtastases hpatiques qui ne le sont pas
lors du bilan initial (environ 20%).
Les protocoles de chimiothrapie de 1"'" ligne pour le cancer colorectal mtastatique
associent actuellement
. 5-FU (toujours)
. Oxaliplatine ou irinotcan
o *l- Biothrapie : bevacizumab
18
KB
ou ctuximab
E - CHI RURG E DIGESTIVE

I
CANCER DE
L'CESOPHAGE
Carcinome pidermode
2 situations :
. Traitement curatif par association radio-chimiothrapie chez les patients non
oprables : chimiothrapie par 5-FU et Cisplatine
. Traitement du carcinome pidermoTde de l'sophage mtastatique
chimiothrapie par 5-FU et Cisplatine
:
Adnocarcinome
Mme chimiothrapie que pour le cancer de I'estomac (cf. p.2B)
En situation no-adjuvante et adjuvante (.cf. p. 28)
. Il est recommand d'encadrer le traitement chirurgical des adnocarcinomes du
cardia et de 1'estomac par une chimiothrapie pr- et post-opratoire par
Epirubicine, cisplatine et 5-FU (protocole ECF) ou Epirubicine, Oxaliplatine et
.
CANCER DE
L'ESTOMAC
CANCER DU
CANAL ANAL
Si patient opr sans chimiothrapie pralable et envahissement ganglionnaire

sur la pice opratoire, association radio-chimiothrapie adjuvante avec 5-FU
En situation mtastatique
Les mdicaments anti-tumoraux utiliss sont
o
.
.
.
.
{t"
5FU.
5-FU
Cisplatine
Epirubicine
Irinotcan
Paclitaxel et Docetaxel
Tratuzumab: Herceptin@ chez les patients dont la tumeur est HER-2

positive
(cf. p.229)
Cancer du canal anal: ladio-chimiothrapie en premire intention.
Cancer du canal anal mtastatique: chimiothrapie exclusive
Chimiothrapie par 5-FU + mitomycine C ou Cisplatine
En situation adjuvante (cf. p. 382)
Cancer du pancras opr chimiothrapie adjuvante par gemcitabine systmatique si
l'tat gnral du patient le permet.
CANCER DU
PANCREAS ET
DES VOIES
BILIAIRES
n situation mtastatique
Chimiothrapie de 1'" ligne par gemcitabine + oxaliplatine
Altemative : 5-FU et cisplatine
Pour les cancers non rscables ou mtastatiques chez les patients en trs bon tat
gnral : Association FOLFIRINOX (5FU + oxaliplatine + lrinotecan)
cHc
TUMEURS
STROMALES
(Grsr)
Carcinome hpato-cellulaire multifocal ou mtastatique avec cinhose compense

chimiothrapie par sorafnib (cf. p.293)
Tumeurs stromales non rscables ou mtastatiques
chimiothrapie par imatinib (cf. p. 41)
ir
KB
EPATO-GASTRO-ENTFROLOG
E - CH RU RG I E Dt c ESTTVE
I
Points retenir
Les protocoles de chimiothrapie en cancrologie digestive sont presque toujours base de 5FU (sauf cancer du pancras et CHC)
Il faut diffrencier :
La situation no-adjuvante : traitement pr-opratoire, pour diminuer la taille de la
tumeur avant chirurgie
la situation adjuvante : traitement post-opratoire, visant diminuer le risque de
rcidive mtastatique
la situation mtastatique : toujours palliative en cancrologie digestive SAUF pour le
cancer colo-rectal, car les nouveaux protocoles de chimiothrapie peuvent rendre
rscables des malades qui ne 1'taient pas avant traitement
Le pronostic du cancer colo-rectal mtastatique est nettement suprieur celui de tous les
autres cancers digestifs mtastatiques, notamment grce aux nouveaux protocoles

chimiothrapie incluant des biothrapies.
20
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE:..CHIRURGI DIGST. IVE
de
GENERALITES - NUTRITION
A qui s'adresse-t-elle
Principalement
Aux patients atteints de dnutrition svre, et pour lesquels la seule nutrition orale encourage
+ supplments dittiques ne seront pas suffisants
Aux patients ayant une dpense mtabolique augmente en rapport avec une pathologie quelle
qLr'elle soit : sepsis, insuffisance respiratoire, brlures tendues.
Aux patients mis jeun pour une dure prvisible suprieure 7 jours (voire 5 pour cefiains
auteurs) : pancratite aigu svre, colite aigu grave...
Aux patients que I'on veut <prparer> une chirurgie lourde, et dont l'tat nutritionnel est
limite
'
'
'
'
Deur mthodes existent : la nutrition entrale et la nutrition parentrale. De faon gnrale, il

faut
privilgier quand elle est possible - Ia nutrition entrale car elle est plus physiologique (et
donc plus efcace) et moins morbide.
toujours
LA NUTRITION ENTERALE
Elle consiste en I'administration de nutriments dans le tube digestif par I'intermdiaire

d'une sonde.
Elle doit tre privilgie quand le tube digestif (c'est--dire surtout f intestin grle) est
fbnctionnel et
u'il n'y a pas de contre-indication. car c'est la mthode :
a
La plus physiologique
a
La plus facrle
AVANTAGES
".
La moins coteuse
La moins morbide: moins de
Il faut toutefois
.
.
'
en connatre les contre-indications
lications
Occlusionintestinale
Refus du patient ou mauvaise coopration prvisible
Longueur du grle trop coufte (aprs chirurgie par exemple) avec malabsorption prvisrble
En pratique
La nutrition entrale se fait gnralement par une sonde naso-gastrique (de diamtre infrieur
celui
des sondes d'aspiration, souples, silicones) dont on contrle le bon positionnement avec
1'auscultation gastrique, ou mieux une radiographie de I'abdomen centre sur I'es1omac.

Si la nutrition est d'une dure prvisible trs longue, voire vie, ou qu'rl existe une obstruction
ORL
ou sophagienne, on a alors recours une sonde de gastrostomie d'alimentation, qui peut
tre pose
par voie endoscopique, radiologique ou chirurgicale.
La nutrition entrale utilise des produits qui sont gnralement pot,t,mriqttes ternaires
(c'est--dire
avec les 3 macro-nutriments : glucides, lipides, protides), dont la quantit doit
tre progressivement
croissante, afin d'optimiser la tolrance.
Les autres produits existants sont
r
r
Les produits polvmriques ternaires h,v-perprotins (encas de dnutrition protic1ue

majeure)
Les produits polymriques ernaires avec .fibres (pour les patients ayant un ralentissement
du
transit etlou une nutrition artificielle prvisible de longue dure)
Les produits semi-lntentaires (en cas de syndrome de grle court).
DIGESTIVE 21
r
GENERALITES - NUTRITION
c
ications de la nutrition entrale
(ESOPHAGITE
Car il existe presque toujours un RGO lie la prsence de la sonde (qui
( ouvre > le cardia')
PEPTIOUE
Trs frquente, elle se gre le plus souvent facilement car elle est
gnralement lie un dbit de perfusion trop rapide (ne pas dpasser 250
cclheure). Sinon, elle doit
. Motiver 1'adjonction d'eau au mlange, afin d'en diminuer
Les
DIARRHEE
.
.
.
.
.
.
AUTRES
1'osmolarit
Faire liminer une diarrhe d'origine mdicamenteuse
Faire liminer une contamination du produit
Faire rechercher une autre pathologie responsable de diarrhe
En cas de bilan tiologique nul, faire prescrire un ralentisseur du

transit
Les pneumopathies d'inhalation
L'obstruction de la sonde, dont le traitement est surlout prventif

*** : rinage systmatique de la sonde avant et aprs administration
de mdicaments et de I'alimentation
LA NUTRITION PARENTERALE
Elle consiste en l'administration de nutriments nergtiques, essentiellement par voie intraveineuse

centrale ou priphrique.
Il n'y a pas de contre-indication absolue, mais des prcautions d'emploi dans ceftains cas parliculiers
,(volume de perfusion limit en cas d'insuffisance cardiaque ou rnale par exemple), et surtout il y a
des < non indicatioirs > - tous les cas oir la nutrition entrale est possible.
':
En pratique, voie centrale ou voie priph,rique
La voie priphrique ne peut tolrer l'administration d'une solution fofiement osmolaire, et donc
fortement calorique
risque de vernite priphrique, major galement en cas de nutrition parentrale
prolonge.
En pratique, la nutrition parentrale par voie priphrique doit tre rserve aux cas peu
svres, o un soutien nutritionnel de courte dure (1 semaine max) est indiqu.
La voie centrale est prfre dans les autres cas. Elle autorise des apports caloriques levs et
prolongs. Les complications sont nanmoins plus frquentes et plus graves. Ce sont celles de tout
cathter central, en gardant 1'esprit que les complications infectieuses sont particulirement
frquentes.
Gastrostomie d'alimentation mise en place par voie endoscopique.

A gauche : vue endoscopique de la collerette de la sonde dans le fundus, qui empche la migration
de la sonde. A droite : sonde de gastrostomie en place travers la paroi abdominale.
Clichs reproduits grce I'aimable autorisation du Dr. Kouroche Vahedi
22
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E - CH I RURGI E
DI
GESTIVE
GENERALITES -ANNALES CONCOURS,I993 A2011
Maladie cceliaque avec malabsorption

Cholcystite
a Cancer du clon mtastatique
a Occlusion sur bride avec le traitement
. Sigmodite abcde
. Appendicite aigu pelvienne
r Cancer clon gauche (surveillance et dtail de l'anatomopathologie)
r lnfection par le VHB (diagnostic srologique)
. Diarrhe chronique aux laxatifs
. Pritonite sur perforation d'ulcre gastro-duodnal
. Dysphagie sur RGO chronique avec cancrisation
. Polypes coliques et cancer colo-rectal
. Cancer de l'sophage chez un alcoolo-tabaqique
a Cancer du clon (diagnostic et surveillance)
a lnfection par le VHB (diagnostic srologique)
. Occlusion sur bride avec dshydratation et traitement chirurqical
a Appendicite aigu
a Sigmodite aigu avec abcs (traitement)
a lctre sur tumeur du pancras (exploration, diagnostic)
a' Crrrhose et CHC (diagnostic)
o Pancratite chronique, faux kyste avec dilatation des voies biliaires
a lnfection par Helicobacter pylori
a cancer du rectum
1roiororapie, traitement chirurgical, surveillance, mtastase
rscable traiter)
a Rupture de VO sur cirrhose alcoolique (diagnostic,
traitement)
a Cancer du rectum (diagnostic)
a Diarrhe aigu staphylocoque dor
. TIAC
. Cancer du rectum mtastatique (prise en charge de la douleur)
r Maladie de Biermer (dcrire les lsions 'la EOGD, surveillance au lonq cours)
a Traumatisme abdominal ferm avec contusion pancratique
aigu, complication
de la pancratique aigu, volution vers les complications de la pancratite
chronique
a lctre sur cancer du hile
. Malabsorption sur maladie cliaque
. Cirrhose alcoolique
a Cancer du clon gauche en occlusion (syndrome occlusif
dfinir, interventin en
urgence dcrire, stent colique discuter, bilan la suite de la confection de la
stomie, prise en charge du cancer ensuite, surveillance pendant la premire
anne, TDM abdominale avec mtastase mtachrone dcrire).
. Malabsorption sur maladie cliaque (diagnostic, traitement), apparition dtrn
lymphome du grle
a cancer clon droit dcouvert sur une anmie microcytaire,
exploration pour le
bilan positif, bilan d'extensiol, indication du traitement adiuvant
. Maladie de Crohn de l'enfant et anorexie/dpression
o Hmorragie digestive avec surdosage en AVK
. Anmie par carence martiale d'origine digestive avec probable cancer colorectal
et endocardite
. Fivre typhol'de avec tableau de pritonite par perforation diqestive
a
993
1994
1995
1996
1997
1
998
1999
2000
200'l
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
DIGESTIVE 23
GENERALITES -ANNALES CONCOURS 1993 A2011
KB
EPATO.GASTRO-ENTEROLOG
E - CH IRURGI E
DI
GESTIVE
'{..
!.*
lr{
Bases anatomiques de l'sophage
Bases anatomiques de l'estomac
N"150 - Cancer de l'estomac

N"150 - Autres tumeurs de l'estomac
Cancer gastrique hrditaire
Polypes gastriques/Tumeurs bnignes de l'estomac
N"152 - Cancer de l'
N"280 - Reflux GastroN'290 - Ulcre Gastro-duodnal
Prvention des lsions induites par les AINS
Prise en charge d'une dyspepsie sous AINS
Syndrome de Zollinger-Ellison
N'290 - Gastrites
CESOPHAGE / ESTOMAC -ANATOMIE CESOPHAGE
: conduit musculo-membraneux lastique qui permet le passage des aliments du pharynx

l'estomac. Il traverse la rgion celicale, le mdiastin postrieur et la rgion cliaque.
Dfinition
dbute au niveau de C6 et se termine au cardia au niveau de la 10'" ou ll-'veftbre thoracique.

mesure 25 cm de long. On lui dcrit 3 parties : cervicale, thoracique et abdominale.
Il
I1
Distance/
arcades
15 cm
21 cm
25 cm
16 cm
37 cm
40 cm
L'sophage thoracique peut tre divis en trois segments : suprieur (au-dessus de la veine azygos et de
I'aofte), moyen (inter azygo-aortique: entre les deux crosses) et infrieur (sous les deux crosses).
L'sophage prsente 4 rtrcissements :
. Cricopharyngien, aoftique, bronchique (bronche souche gauche) et diaphragmatique.
L'sophage est compos d'une muqueuse (tissu le plus solide de"l'sophage), d'une sous-muqueuse, d'une
musculeuse. ll n'y a donc pas de sreuse *-l-*.
Il
est vascularis par
Artres : thyroidiennes infrieures pour la portion celicale, des branches des artres bronchiques,
de I'aofte (petite et grande sophagiennes) pour la partie thoracique, des rameaux de la gastrique
gauche pour la portion intra-abdominale.
Veines : les 213 suprieurs de l'sophage se drainent dans le systme cave suprieur par les veines
thyroTdiennes et dans la veine azygos par les veines bronchiques, phrniques et pricardiques. Le 1/3
infrieur se draine dans le systme porte par la veine gastrique gauche.
) Il existe des anastomoses entre ces veines : anastomoses porto-caves physiologiques qui
s' hypertrophient en cas d' hypertension porlale.
Risque de mtastases pulmonaires et hpatiques en cas de cancer.
L'sophage est au contact de diffrentes structures au cours de son trajet ) envahissement possible en cas
de cancer :
. Celical : trache, jugulaire, carotide, vague, laryngs rcurents gauche et droit
. Thoracique : aor1e, trache et bronche gauche, laryng rcurrent gauche, vague, canal thoracique.
. Abdominal : les deux nerfs vagues.
26
KB
CESOPHAGE / ESTOMAC -ANATOMIE ESTOMAC
Srru dans la loge sous-phrnique gauche, l'estomac a une taille qui varie selon la rpltion. E" t"oy""re,
rtresure 25 cm de long et 12 cm de large. Il dbute par le cardia qui met en communication l'sophage et
.:
termine par le pylore avec la premire portion du duodnum. L'angle lorm par l'sophage abdominal
lui dcrit plusieurs parties : la
grosse tubrosit verlicale et la petite tubrosit (ou antre) qui se continue par le pylore et deux
--ourbures : la petite courbure droite et la grande courbure gauche.
Il est compos de quatre couches : sreuse (pritoine), musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse en dedans.
::
de fundus (ou grosse tubrosit) est 1'angle de His (incisure cardiale). On
\-ascularisation artrielle :
Elle dpend entirement du tronc cliaque qui nat de I'aofte. On dcrit deux cercles artriels le long des
deux courbures de I'estomac
. Cercle de la petite courbure : artre gastrique gauche qui nat directement du tronc cliaque et longe
la petite courbure. Elle s'anastomose avec I'artre gastrique droite qui nat de I'artre hpatique
propre et qui vascularise galement le pylore.
. Cercle de la grande courbure : les deux artres gastro-piploiques droite (qui nait de la bifurcation
de I'aftre gastro-duodnale) et gauche (branche de division de I'artre splnique) qui longent la
:
grande courbure et s'anastomosent entre elles.

reste
de la vascularisation est assure par les 6 8 vaisseaux courts pour la grosse tubrosit qui
-e
: :issent de I'ar1re splnique.
' :s I'eines
sont parallles aux aftres et s jettent dans le systme pofte : directement dans la veine porte
: ritr les veines gastriques droite et gauche, dans la veine splnique pour la gastro-piploique gauche et
,.:rs la veine msentrique suprieure pour 1a gastro-piploTque droite.
--.
lvmphatiques sont trs nombreux et placs le long des veines. L'innervation parasympathique provient
deux
nerfs vagues antrieur et postrieur (motricit et tonicit du pylore). L'innervation sympathique
-:s
'r nt des nerfs splanchniques accompagnant les artres gastriques (sensibilit, tonus vasomoteur).
-: grand pipoon est appendu la grande courbure gastrique. ll recouvre le colon transverse et les anses
- =1es. Entre l'estomac et le colon transverse, il forme le ligament gastro-colique.
-::re
gastrique gauche
Angle de His
_..
--
Artre splnique
'n-91'
'= -epatique commune
x courts
-:catiques Dt et G
-=-: gastrique droite

-,''= :astro-duodnale
-
. Artre gastro-
.-.r piploque gauche
Artre gastro-,.
=: :loi'que droite
t.
\
i
t^
,::i::
-:t-
W.
ffi
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
27
t'
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE UESTOMAC
l. INTRODUCTION -
Synopsis
EPIDEMIOLOGIE
RISQUE
environnementaux....
Facteurs
2.1.
2.2.HeIicobacter pylori
2.3. Facteurs gntiques.'.........'..
2.4. Gastrrtes et maldies prdisposantes
ilt. ANATOMOPATHOLOGIE
3.1. Cancers de 1'estomac.."..........
3.2. Cancers du cardia
3.3. Extension ganglionnaire
II. FACTEURS DE
DIAGNOSTIC.....
4.1. Clinique ...............
tv.
""zo
"""""""""'28
1
"""29
"""""""'29
"""""""29
""""""""'29
""'29
"""""""""'30
"""""""'
""""""""
30
"""
31
31
"""""""""31
"""""""" 31
""""""""""32
4.2.Diagnostic positif et bilan d'extension

.......-.....""34
4.3. Facteurs de mauvais pronostic du cancer de l'estomac..............
......."""""'34
V. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE D'UN CANCER GASTRIQUE
""""""34
5.1. Chirurgie du cancer de l'estomac""""""""
""" 34
5.1 .1 . Gastrectomie totale..:..""""""'
""""" 36
5 .1 .2. Gastrectomie cles 415*" .......'
"""" 36
5 .1 .3 . Chirargie palliativelcle propret """""""""""-"""""
36
5.2.,Traitements adjuvants et.t-ail.rrrattts du cancer de i'estomac """""""""""""""""
""""""" 37
5.2.1 Chimiothrapie
"""""""""' 37
5 .2.2. Radiothrapie ..........'.":""""""""'
"""""""""" 37
5 .2.3 . Association radio-chimiothrapie
"""""""""'37
5.3. Mucosectomie endoscopique """""""'
' """"""""'37
5.4. Thrapie cible
"""""""' 38
5.5. Traitement symptomatique/palliatif """"'
"'""'"'38
VI. SURVEILLAN,C D'UN NfuCCN DE
""""'40
I'estomac
de
FICHE FLASH : Adnocarcinome
L'ESTOMAC
"""""'
l. rrrrrnoDucrlon - ePtormlolgclF
(aprs le colon-rectum et l'sophage) et la
Le cancer de l,estomac est le 2*'cancer oiffiF.o"ce
50 ans
;;;* ;;ortalit par cancer ans le monde. Son incidence a diminu depuis
;ilil;
habitants chez
de 9'31100'000
(notamment grce l'radication de H. pylori), mais reste aux alentours
une survie entre 10 et I5o
avec
mauvais
est
pronostic
Son
l'homme et 3,4/100.000 chez la femme.
I'estomac en France' Dans cerlains pays
5 ans. En 2.000, 5.000 dcs taient imputables au cancer de
comme le Japon, I'incidence est d'environ 50/100'000'
les cancers du cardia sont en augmentation pal rappoft aux
Les localisations proximales et
Les fumeurs superficielles ont un

localisations distales. La survie globale 5 ans est d'environl5o.
bon pronostic (90% 5 ans).
SvnoPsis
tomber le iour du concowrs' Cependant'

Le cancer gastriqwe est un cancer rare qwi a peu de ,l?":1de
qui est wn grand classique en
gastriqae
il ctoit tre connu en raison du risque rrru u, cas d'ulcre
n' est pas connaitre . Cependant , il faut comme
mrJecine . Selon l, intitul cle la question, le traitement
les grands principes (ne pas
pour toute question de cancroiogie avoir des ides un peu claires sur
complications des gastrectomies
oprer un malad.e mtastatique par exemple). De plws, certaines
Il s'agit d'wne qwestion
(notamment la carence un rit nd p"rr"it jwstifier wn dossier transversal.
de l,sophage.
assezfacile mais qui peut tre confondwe ayec le Cancer
28
II. FACTEURS DE RISQUE

Plusieurs facteurs prdisposant ont t identihs, ainsi que certaines pathologies.
rs envi ron nementaux

Les disparits rgionales sur f incidence du cancer de I'estomac sont en parlie
2.1 . F acteu
1'alimentation. Cependant,
il trs difhcile
Alimentation
FACTEURS
DE RISQUES
ENVIRONNEMENTAUX
FACTEURS
ENVIRONNEMENTAUX
PROTECTEURS
expliques par
de mettre clairement en cause un produit.
riche en sel, nitrites (notamment pour les aliments
conservs par fumaisons, salaisons. . .)
Tabagisme
Alimentation : riche en vitamine C, en filits frais, lgumes crus (par les

anti-oxydants qu'ils contiennent)
2.2. Hehcobacter pylori

Plusieurs mta-analyses ont mis en vidence un risque relatif de cancer gastrique (adnocarcinome et
lymphome) compris entre 2 et 6 chez les patients infects par HP.
Certaines souches d'HP scrtent des toxines (notamment CagA eT VacA) qui sont responsables de
lsions inflammatoires dans la muqueuse gastrique. Il existe cependant de nombreuses variations
pidmiologiques d'incidence du caner gastrique parmi les populations de patients infects par HP.
Un des facteurs explicatifs serait la date d'infection par la bactrie. Plus f infection est prcoce
(notamment au cours de I'enfance), plus le risque de cancer est impoftant. Les patients infects plus
tard sont plus risque d'ulcre gastrique.
t.3. Facteurs gntiques

L'importgnce des facteurs gntiques est suspecte par le risque relatif de cancer gastrique en cas
d'antcdent au premier degr qui est de 2 3 et par les patients atteints du syndrome de Lynch
(HNPCC) qui ont un risque multipli pat l9 de dvelopper un cancer de I'estomac. ll existe une forme
familiale de cancer gastrique diffus trs rare secondaire une mutation du gne CDHl codant pour la
E-cadhrine. (cf. pour en savoir plus).
2.4. Gastrites et maladies prdisposantes

Les gastrites voluant vers ['atrophie, quelle que soit leur cause, exposent au risque de cancer de
l'estomac (cf. p. 91).
Les principales tio
es sont
GASTRITES
Infection par Helicobacter pylori
CHRONIQUES
Maladie de Biermer
ATROPHIQUES
:
L'adnocarcinome gastrique se dveloppe le plus souvent sur une gastrite atrophique (dont la cause la
plus frquente est une infection chronique HP), selon la squence atrophie ) mtaplasie intestinale
dysplasie
cancer.
Les autres affections exposant au risque de cancer gastrique sont :

Le risque est valu 27o .
Toujours raliser des biopsies devant un ulcre gastrique
ULCERE
(il signe souvent une gastrite HP qui favorise le cancer
GASTRIQUE
gastrique et est galement un diagnostic diffrentiel du
cancer)
Aprs gastrectomie partielle, le risque relatif de dvelopper un cancer sur
le moignon restant est de 1,5. Le cancer suryient aprs une priode longue
ANTECEDENT DE
(en moyenne l5 ans). Le dpistage est donc difficile. Les patients le plus
GASTRECTOMIE
risque sont ceux oprs pour un ulcre gastrique et ayant eu une
ffi
anastomose gastro-j
unale
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG
E - CH I RURG E DIG ESTIVE

I
29
r
CESOPHAGE
i ESTOMAC - ITEM 150. CANCER
DE L'ESTOMAC
III. ANATOMOPATHOLOGIE
3.1. Cancers de I'estomac
Ils touchent la muqueuse gastrique plus de 2 cm de la jonction so-gastrique.
907o des cancers de l'estomac sont des adnocarcinomes.
Les autres types histologiques sont reprsents par les lymphomes et les tumeurs stromales qui sont
de malignit variable (cf. p. 41). Les adnocarcinomes sont spars en deux types selon la
classification de Lauren
FORME
INTESTINALE
bien diffrencie caractrise par des cellules noplasiques formant des

structures glandulaires (tubules bien dvelopps, mucus prsent...). c'est la
forme la plus frquente avec un aspect macroscopique ulcr. Elle touche
surtout 1'estomac distal.
caractrise par une prolifration cellulaire en amas non organiss, infiltrant de
faon diffuse le mur gastrique, avec des tubules peu dvelopps et du mucus
prsent ou non. Elle touche avec prdilection I'estomac proximal.
FORME
DIFFUSE
La linite gastrique, qui est une forme particulire et rare de cancer gastrique
(5o), apparlient ce type. Macroscopiquement, l'estomac se prsente comme
un tube rigiile avec une paroi paissie et blanchtre. L'histologie retrouve des
cellules indpendantes en ( bague chaton >> dans un stroma fibreux qui
envahissent les diffrentes couches de la paroi sans la dtruire.
L'OMS a galement tabti une classifcation avec 4 types histologiques : papillaire, tubuleux,
mucineux et cellules indpendantes en ( bague chaton > qui est peu utilise.
La clasSifcation TNN des cancers de l'estomac est la suivante (2002
Tis : intra-pithliale
T1 : atteinte du chorion ou de la sous-muqueuse
TUMEUR
PRTMTTTVE (T)
ADENOPATHIES
REGTONALES (N)
METASTASES A
DTSTANCE (M)
T2a
atleinte de la musculeuse
T2b : atteinte de la sous-sreuse

T3 : atteinte de la sreuse
T4 : atteinte d'un organ de voisinage
Nx : ganglions non valus ou moins de 15 ganglions examins
N0 : pas de mtastase ganglionnaire
N1 : 1 6 ganglions mtastatiques rgionaux envahis
N2 : 7 15 ganglions mtastatiques rgionaux envahis
N3 : olus de 15 sanglions mtastatiques rgionaux envahis
Mx:inconnu
M0 : pas de mtastase
Ml
: mtastase distance (dont ganglions sus-claviculaires)
La classification TNM permet ensuite de classer la tumeur gastrique en stades

. Stade 0 : Tis N0 M0
. Stade IA: T1 N0 M0
. Stade IB : T1 Nl M0 ; T2 N0 M0
. StAdC II:T1N2MO; T2Nl MO; T3 NOMO
.
.
.
IIIA : T2 N2 MO ; T3 Nl MO ; T4 NO MO
Stade IIIB : T3 N2 M0
Stade IV : T4 N1-2-3 ; M0 T1-2-3 N3 M0 ;tous T tous N Ml
StAdE
Les recommandations pour la pratique clinique prnent la classification TNM avec en complment
celle de Lauren.
30
KB HPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RURG E DIGESTIVE

I
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE TJESTOMAC
3.2. Cancers du cardia

Ils constituent une forme clinique particulire cheval entre les cancers de l'sophage et de
I'estomac. Ils correspondent aux tumeurs dont le centre est moins de 2 cm de la jonction sogastrique. Ils sont rparlis en trois types selon la classification de Siewert
TYPE
TYPE
II
TYPE III
Localisation sophagienne prdominante
distal
Le centre de la tumeur est situ plus de
gastrique
cm au-dessus de la jonction so-
c'est un cancer de l'sophage
Localisation cardiale moyenne. Le centre de la tumeur est situ entre 1 cm

au-dessus et2 cm au-dessous de la jonction muqueuse so-gastrique
Localisation gastrique prdominante : c'est un cancer de l'estomac. Le
centre de la tumeur est situ entre 2 cm et 5 cm au-dessous de la jonction
oeso-gastrique, c'est un cancer gastrique.
3.3. Extension ganglionnaire

L'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique majeur. Le curage ganglionnaire est
fondamental pour le staging du cancer et pour le pronostic. Cependant, un curage extensif associant
une splnectomie par exemple est grev d'une morbidit importante sans pour autant amliorer la
survie. Les auteursjaponais ont dcrits'16 groupes ganglionnaires et 3 types de curages ganglionnaires
(Dl, D2 ou D3 -duplus simple auplus tendu) selon la localisation du primitif (antre, colps, cardia,
estomac entier). Un curage Dl doit comporter au moins 15 ganglions, un curage D2 au moins
25 ganglions.
-es curages ganglionnaires
-.
;'urage
Dl
emporte en plus du grand piploon, les ganglions
.-de gastrectomie de 4/5"*".Un curage D2 comprend le curage
6 en cas de gastrectomie totale et les groupe 3 6 en

associ aux groupes 7,8 et 9 avec les groupes l0 et
Dl
splnectomie) en cas de gastrectomie totale ou avec le groupe 1 pour les gastrectomies des 4/5'^".
4.1. Clinique
Le plus souvent, les tumeurs gastriques sont dcouvertes un stade avanc, ce qui explique leur
rtauvais pronostic. Ces cancers sont longtemps asymptomatiques et donc seul le dpistage des
:atients risque permet le diagnostic des formes dbutantes.
Les signes cliniques pouvant faire voquer un cancer gastrique sont les suivants
Antcdent familial de cancer de I'estomac ou de syndrome HNPCC

Antcdent personnel d'ulcre gastrique
KB
ii
&
E - CHI RU RG E DIG ESTIVE

I
31
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE L'ESTOMAC
AtGration de l'tat gnral +++ : amaigrissement ++

de satit
Dysphagie (principalement pour les cancers du cardia), sensation
prcoce
Douleurs pigastriques
INTERROGATOIRE
pylore)
Vomissements post-prandiaux (surlout pour les cancers du
Hmatmse, mlna (un patient sur 5)
Anmie pa carence martiale : pleur, dyspne d'effort" '
la
L'appariiion d'une pseudo-ahalasie peut compliquer un cancer de
d'Auerbach
nerveux
plexus
les
iorrtion so-gastrique en envahissant
cf. achalasie p. 65'7)

Palpation d'une masse pigastrique
EXAMEN
PHYSIQUE
SYNDROMES
PARA'
NEOPLASIQUES
palpation d'un ganglion d" Troisier, d'une carcinose pritonale (au

touiher rectal ou la palpation abdominale)
Ascite carcinomateuse
Masse vaginale en cas de mtastase ovarienne (tumeur de Krukenberg
greffe ovaiienne d'un adnocarcinome d' ori gine digestive)
Hoatomsalie nodulaire mtast4lQug
nt phlbite du membre suprieur) : syndrome

tout sewl
O. iro.r*r*., (qui afait son rliagnostic cle cancer de I'estomac
Manifestations cutanes : acanthosis nigricans (plaque cutane
axillaire)'
hyperpigmente type de vgtation mgueuse au niveau du creux
kratose sborrhique diffuse'

Manifestations auto-immunes
nohropathie
: anmie hmolytique, micro-angiopathie,

(extra-membrane@
4.2. Diagnostic positif et bilan d'extension

'
4.2.1 Diagnostic Positif
doit faire
Toute dysphagie ou toute suspicion clinique de cancer de I'estomac
pratiquer une endoscoPie haute.
u moins 8), elle permet de faire le diagnostic
dans plus de95o des cas.
Elle prcise la localisation du cancer (grande courbure, antre...)' donne

distanceparrapporlauxarcadesdentaires,sonaspect(typiquement
parfois' en cas de linite
borrrg.orrtnt, ulci, dur et saignant au contact ; mais
EOGD
Endoscopie haute
gastrique : aspect rigide, infiltr de la paroi gastrique)'

OOX Ot .unC"tt de l'estomac sont antro-pylorique'
toute anomalie
Les biopsies sont multiples : tout ulcre gastrique doit tre biopsi,
du relief muqueux ainsi que de la muque"se sai
Tumeur bourgeonnante et ulcre de la petite courbure antrale

Ctich reprodiit avec I'aimable autorisation du Dr ' Charachon
32
sa
Endoscopie haute
Volumineuse tumeur ulcre et hmorragique de l'antre

Clich reproduit avec I'aimable autorisation du
Dr. Kouroche Vahedi
DIGESTIVE
4.2.2 Bilan d'extension

Il repose principalement sur le
scanner thoraco-abdomino-pelvien. L'cho-endoscopie
est surlout
rndique pour les cancers superficiels afin de prciser leur infiltration paritale.
TDM THORACO.
ABDOMINO.
PELVIENNE
Examen indispensable. C'est un scanner sans et avec injection de produit de

contraste IV et parfois avec ingestion d'eau ou d'hydrosolubles. Il confirme la
prsence d'une tumeur, mais permet la recherche d'un envahissement des
organes de voisinage (pancras +++) en cas de perle du liser graisseux
entourant I'estomac, la prsence de mtastases distance (foie, poumons), de
localisation sur les ovaires, de carcinose pritonale
La. rrtrli.o
ie de thorar Deut re
Elle permet de
lac'er le sclnner tltoraci
dterminer I'envahissement parital
et
1'extension
ganglionnaire de la tumeur : extension loco-rgionale.

. Elle n'est pas systmatique, mais doit tre ralise devant toute lsion
superficielle afin de dterminer la possibilit d'une rsection
endoscopique.
. Chez un patient non mtastatique oprable, elle permet de dfinir le stade
usTN dont dpend I'indication d'une chimiothrapie pri-opratoire.
. Elle seft enfin pour les suspicions de linite gastrique : valuation de
I'extension du cancer au niveau de l'sophage et du duodnum et
ralisation de cytoponction profonde (prenant la sous-muqueuse)
ECHOENDOSCOPIE
Echo-endoscopie
Tumeur gastrique T1
Les explorations pr-opratoires et du terrain (avec notamment un bilan nutritionnel chez ces
:ratients souvent dnutris) compltent le bilan +++
Fn cas de chimiothrapie no-adjuvante, le bilan pr-thrapeutique et spcialement cardiaque
-i-FU ou pirubicine) et/ou neurologine (Oxaliplatine) est indispensable.
-cs autres examens com lmentaires ne sont

MARQUEURS
ACE, et Ca 19-9:utiles surlout pour le suivi carcinologique mais inutiles
TUMORAUX
r le diagnostic.
RANSIT
Trs peu pratiqu depuis I'amlioration du scanner. Il peut retrouver un
AUX
aspect vocateur de cancer (image d'addition irrgulire sur la paroi
HYDROSOLUBLES
t de tube rigide est vocateur de linite.
-l
clioscopie diagnostique peut dans certains cas retrouver une contre-indication la laparotomie
de doute aprs les examens d'imagerie (avec la dcouverte d'une carcinose pritonale ou de
.-tastases hpatiques) mais est de moins en moins pratique en raison des progrs de I'imagerie pour
:rr
CS
. bilan pr-thrapeutique.
\ la fn du bilan,le
score cTNM peut tre tabli.
33
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE |ESTOMAC
4.3. Facteurs de mauvais pronostic du cancer de I'estomac

Les principaux facteurs pronostiques du cancer de I'estomac sont :
En premier lieu comme souvent en cas de cancer : le score pTNM
5 ans), stade
stade
IA (81% de survie
IV (5% 5 ans).
FACTEURS DE
BON
PRONOSTIC
.
.
o
a
Prsence de cellules indpendantes en bague chaton
Tumeur de plus de 4 cm
T3-T4, prsence de mtastase, ganglions envahis
Tumeur peu diffrencte
et
limites
d'exrse saines
Age < 70 ans
Lesion T1 ou T2,pas de mtastase, ni de ganglion envahi

tttd" tumoral (R1 ou R2) ou limites envahies
Ch""tgt"
""*
Age > 70 ans
Tumeur diffuse et linite gastrique : mauvais pronostic
MAUVAIS
PRONOSTIC
rsidu tumoral (rsection R0)
@s
V. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE D'UN CANCER GASTRIQUE

plusieurs situations sont possibles :
@nique,
non mtastatique
rscable,
. Tumeur localement
. Tumeur avance localement (envahissement des organes de voisinage : colon transverse,
pancras, rate...), non mtastatique
Tumeur mtastatique
chimiothrapie'
possibilits
thrapeutiques comprennent la chirurgie, la radio-chimiothrapie et la
* Les
--" r--avant
multi-disciplinaire
1oni-.,toujours, te ossier doit tie prsent en runion de concertation
tout traftement.
5.1. Chirurgie du cancer de l'estomac
tumeur : la gastrectomie totale et

Deux interventions sont possibles en fonction de la localisation de la
la gastrectomie des 4/5*"'
5.1
.1. Gastrectomie totale

et pour les linites
Elle est indique pour les tumeurs proximales (213 stryrieurs de 1'estomac)
gastriques.
de l'estomac emportant le grand
ffi
PRINCIPES
(omentectomie) et les organes de voisinage s'ils sont envahis

orug" type Dl ou D2 sans splnectomie (appel D1,5) (sauf-si la rate
Il doit comporter au moins 15 ganglions s'il s'agit d'un D1.
"nuni";.
"st
Rtablissement de continuit par une anse monte en Y avec anastomose
so-jjunale
Envoi de la pice en ana
34
piploon
KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE
. CHIRURGIE DIGESTIVE
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE |ESTOMAC
j'
a
Gastrectomie totale
Rsection
au-del du pylore, emportant le grand piploon)
Montage final aprs gastrectomie totale

et anse en Y pour le rtablissement de
continuit so-j junale
Il ne faut pas bublier ensuite les injections vie de vitamine

pglmois et le fractionnement des repas (5-6 par jour).
B,, en IM :
1000
o Malabsorption:
statorrhe, intolrances au lactose, carence en vitamine 812

(manque de facteur intrinsque), carence en folates, troubles osseux
(association d'une ostoporose et d'une ostomalacie), amaigrissement par
COMPLICATIONS
DE LA
GASTRECTOMIE
TOTALE
diminution des ingesta.
Dumping syndrome: (par perte de la compliance gastrique et par I'arrive

bruTale des solides et des liquides dans le duodnum ou le jjunum c.e qtti
entrane une'disrension intestinale importante et un appel d'eau intra-luminal
pour rtablir l'quilibre ctsmotique) 5 20 minutes aprs le repas surviennent
asthnie majeure, faiblesse musculaire, lipothymies, verliges, somnolence.
troubles vasomoteurs (sueurs, pleur des tguments, tachycardie), troubles
digestifs (sensation de plnitude gastrique avec mtorisme abdominal, inconforl
digestif, vomissements) (Le traitement associe un fractionnement des repas,
l'viction des ,sucres d'absorption rapide et l'ingestion des boissons en tlehors
des repas
Dumping syndrome tardif : (La vidange rapide en cas cle gastrectomie

enlrane un pic hyperglycmique post-prandial secondaire l'inuption brutale
des sucres dans le jjunum. Elle provoque une scrtion ractionnelle cl'insuline
trop importante, responsable d'une hypoglycmie).2 3 heures aprs re repas
surviennent asthnie, malaise lipothymique avec sueurs jusqu'
la perte de
connaissance. La confirmation est appofte par un dosage de la glycmie lors des

malaises. Le traitement est le mme que celui du dumping prcoce.
Diarrhe post-gastrectomie : Elle survient chez 50o des patients qui ont eu une
ectomie totale.
T
*
CESOPHAGE
i ESTOMAC. ITEM 150 - CANCER
DE LESTOMAC
5.1.2. Gastrectomie des 4/5^"

antral ou
Elle est indique pour ies cancers du 1/3 infrieur : typiquement le cancer
pylorique
eroOr. O. tu pu.tie distale de l'estomac avec une marge d'au motns

5 cm en u-ottt de la tumeur, la limite distale empofte le pylore' Le
PRINCIPES
a
a
::
:.1'
-t
tl:
'
i
:
:-ri :
'1
ti
'{
"
{#
grand piploon est galement rsqu en monobloc' Les organes de

voisinage galement s'ils sont envahis
Le curage est de type D1 ou D2 sans splnectomie (D1,5)'
Le rtalissement de continuit se fait par anastomose gastro-jjunale
(en se plaant plus de 60 cm de l'angle de Treitz afin d'viter le reflux
biliaire dans l'estomac)
Envoi de la pice en anatomqp?llhe!
I
.
11\
i'
t-
%d
Gastrectomie des 4/5'" : section avec une marge de
5 cm en amont de la tumeur, 1 cm en aval du pylore,
emportant le grand piploon et ralisant un curage D1
COMPLICATIONS
DE LA
GASTRECTOMIE
DES 4/5'"
Montage final avec anastomose gastro-jjunale

passant travers le mso-colon transverse
et
Elles sont beaucoup moins nombreuses qu'aprs gastrectomie totale
repas.
un
aprs
prcoce
sont domines par la sensation de satit
5.1.3. Chirurgie patliative/de propret

Il n'existe qr1'* trs petite place la chirurgie palliative du cancer de l'estomac'
inaccessible une hmostase

Elle n,est indique qu-'en cas de tumeur symptomatique (saignement
impossibilit de mettre en
avec
aphagie
mdical,
endoscopique, ouleurs rfractaires au traitement
gastro-jjunale
par
anastomose
drivation
une
place une prothse) et une rsection doit tre prfre
une
pritonale,
atteinte
une
existe
par exemple. Il n'y a pas d'indication la chirurgie d'exrse s'il
est peu symptomatique'
scite noplasique or, ., mtastases hpatiques et si la tumeur
permettre une alimentation entrale
de
afin
confectionne
peut
1re
Une jjunostomie chirurgicale
chez les patients non rscables.
l'estomac
5.2. Traitements adjuvants et no'adjuvants du cancer de
tudes ont tent d'associer la

Devant le pronostic md-iocre des cancers de I'estomac, de nombreuses
chirurgie des traitements adjuvants ou no-adjuvants'
36
5.2.1 Chimiothrapie
De nombreuses tudes et mta-analyses ont tudi I'intrt de la chimiothrapie en adjuvant de la
chirurgie. Elles n'ont pas dmontr d'amlioration franche de la sun,ie. La chimiothrapie adjuvante
n'est pour le moment pas recommande dans le cancer de l'estomac.
L'tude MAGIC publie dans le NEJM en 2006 a propos une chimiothrapie pri-opratoire
3 cycles avant et 3 cycles aprs la chirurgie pour les cancers gastriques rscables. Les produits
utiliss taient : pirubicine, cisplatine et 5FU (protocole ECF). Les rsultats montrent une
augmentation de la sulie pour le groupe chimiothrapie (36% 5 ans contre 23%,p:0.009).
:
A la suite de cette tude, la plupart des quipes proposent donc une chimiothrapie
pri-opratoire (3 cures avant la chirurgie et 3 cures aprs) aux cancers de l'estomac
rscables en plus de la chirurgie optimale (avec le curage Dl ou D2 sans
splnectomie)
La chimiothrapie constitue galement le traitement de premire intention des patients

mtastatiques et des patients avec une tumeur non rscable. Il n'y a pas encore de protocole ayant
montr clairement une meilleure efficacit en terlrres de survie. Les protocoles actuels sont donc des
polychimiothrapies comprenant du 5FU et du cisplatine ou de I'Epirubicine. Dans cerlains cas de
tumeurs non rscables initialernent, une trs bonne rponse peut amener une intervention
chirurgicale de rsection carcinologique.
5.2.2. Radiothrapie
Elle pose des problmes en raison de la proximit de nombreux organes. Seule, elle a montr une
diminution des rcidives locales sans amlioration de la survie globale. Pour le moment, elle n'a pas
de place sdule en adjuvant ou noadjuvant dans les cancers de I'estomac.
5. 2.
3. Assoc iati o n rad io-ch i m i othra pi e
Une tude a montr une amlioration de la survie en proposant en adjuvant une radiochimiothrapie. Les effets indsirables taient: diarrhes, toxicit hmatologique... Elle peut donc
:tre propose aux patients oprs ayant eu un curage < Dl (moins de 15 ganglions), chez ceux avec
,ine tumeur T3,T4 ou N+ ou chez ceux ayant eu un curage Dl ou D2 mais avec un envahissement
ranglionnaire majeur (N2 ou N3). L'association compofte une chimiothrapie base de 5FU (FUFOL
.lu LV5FU2) et une radiothrapie de 45 Gy.
5.3. Mucosectomie endoscopique

[''est une technique rcente avec une fible morbidit. Elle consiste rsquer en une seule pice
Ia
,Lltreur en emportant de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Elle peut tre propose aux patients avec
,.n risque opratoire important en cas de tumeur usT1N0M0 (explore par cho-endoscopie et ne
:epassant pas
la musctilaris mltcosa
limite la muqueuse) et aux dysplasies de haut grade.
examen de la pice en anatomopathologie est fondamental afin de confirmer que la lsion est bien
:uperficielle et a t rsque en totalit. Si elle est infiltrante, une chirurgie complmentaire doit tre
:-scute car le risque d'envahissement ganglionnaire est important.
5.4. Thrapie cible
* Herceptine@ (trastuzumab) est une thrapie cible (anticorps monoclonal) qui est indique en cas
:'\DK gastrique mtastatique en association au 5FU et au cisplatine. Il faut cependant avoirvrifier
-.,.e
la tumeur sutpexrime HER2 (examen immuno-histochimique en anatomopathologie sur une
:rlrpsie tumorale).
KB
E - CH RU RG E
I
D IG
ESTIVE
37
5.5. Traitement symptomatique/palliatif

I1 constitue le seul traitement proposer aux patients mtastatiques en mauvais tat gnral.
Il
associe
des antalgiques, un soutien psychologique adapt et un support nutritif.
La pose d'endoprothse peut permettre de lever une occlusion haute chez un patient non-oprable (et
donc ne pouvant pas recevoir de chimiothrapie) et d'amliorer ainsi la qualit de vie et la nutrition.
L'apport nutritionnel est fondamental dans le cancer gastrique (comme pour la pluparl des cancers
digestifs o la dnutrition est frquente). Il peut s'agir d'apports oraux fcomme Oral-Impacttl, d'une
nutrition parentrale ou entrale (pose d'une gastrostomie/jjunostomie avant les cures de
chimiothrapie prcdant la chirurgie).
Endoscopie et TOGD
Gauche : tumeur stnosante de I'antre envahissant le pylore,

Droite : prothse entrale mise en place par voie endoscopique.
TOGD ,prothse en place au sein de la tumeur.
Clichs rfir-oduit avec .l'aimable Tmtorisation du Dr . Kouroche Vahedi
tt
VI. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'ESTOMAC

Il n'y a pas d'attitude consensuelle pour la surveillance. Elle doit tre adapte l'tat
gnral du
patient : pas d'intrt une surveillance rgulire pour un patient sans traitement (mtastatique avec
une altration majeure de l'tat gnral) ou un patient qui ne pourrait plus supporter d'autres
traitements.
La surveillance doit porter sur :

o Etat gnral, poids +++, consquences de la gastrectomie +++
. Rcidives : examen clinique, chographie abdominale (mtastases hpatiques), TDM
abdominale, ventuellement dosage des marqueurs tumoraux, PET-scan en cas de doute sur
une rcidive. EOGD annuelle. Aprs gastrectomie partielle, le moignon gastrique doit tre
surrreill (risque de cancer secondaire mais le plus souvent tardif : plus de 10 annes postchirurgie en moyenne).
Complications du traitement : NFS/an pour 1'anmie macrocytaire par carence en vitamine Brz
Pour les patients ayant eu une gastrectomie totale : vitamine Bp en IM (1.000 pg)/mois et
supplmentation martiale recommande. Pour les patients ayant eu une splnectomie associe au
geste : vaccination pneumococcique + antibioprophylaxie au long cours.
3B
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOG
E - CI-iI RURGI E DIGESTIVE
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DIGESTIVE 39
GSOPHAGE i ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE L'ESTOMAC
Rfrences/Confrence de consensus
Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations 2003 pour la prise en
charge des patients atteints d'adnocarcinomes de 1'estomac (cancers du cardia, autres types histolgiques
'
CXCIUS). FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE

http ://www. fnclcc. frlsor.htm
Thsaurus National de cancrologie digestive. Cancer de l'estomac. www.tncd.org
.
.
'
LE
CANCR,
Etude MAGIC
: l{ Engl J Med 2006;355:Il-20.

Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery
alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engt J Med ZOOI;Z+S:IZ5- 30.
RPC sur la chirurgie prophylactique du cancer de l'estomac avec predisposition gntique. INCA 2009.
www.e-cancer.fr
'
cancer en
Survie
Se dveloppe le plus souvent sur une
gastrite atrophique
Importance d' Helicobacter p,-lori + + + + des ulcres gastriques.

Adnocarcinome dans 90% des cas.
+**
"piagnostic Positif : EOGD avec biopsies multiples + recherche d,Hp

Bilan d'extension : TDM thoraco-abdomino-pelvienne, cho-endoscopie pour
superl'iciel les. terrain.
les
tumeurs
Principes du traitement :
. Tumeurs superficielles : rsection endoscopique
-r- anatornopathologie
Tumeur rscables : chrmiothrapie pri-opratoire (3 cycles avant 3 cycles aprs)
cancer de grande courbure/linite gastrique : gastrectomie totale -r- anastomose so-jjunale
cancer de I'antre: gastrectomie des 4/5 * anastomose gastro-jjunale.
Tumeur non rscable : chimiothrapie et valuation
Tumeur mtastatique : chimiothrapie
.
.
.
.
40
[-es zros la question
Toujours surveiller un ulcre gastriqr-re
>
EOGD de contrle pour la cicatrisation avec nouvelles
biopsies
Aprs gastrectomie totale : substitution vitamine
KB
IE - CH RU RG E
I
B12
D IG
en intramusculaire
ESTIVE
CESOPHAGE / ESTOMAC. ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE UESTOMAC
Synopsis
..................41
.....41
STROMALES
1.1. Dfinition............
1.2. Anatomopathologie
1.3. Epidmiologie
1.4. Diagnostic............
I .4.1 . Clinique ...........
I .4.2. Diagnostic positif ......
I. TUMEURS
1.5.
Evolution facteurs de risque de malignit
1.6. Principes de la prise en
rl. LyMpHoMES
charge
................
D1GEST|FS..............
2.1. Gnralits sur les lymphomes digestifs ..............

2.2. Anatomopathologie - Facteurs prdisposants.............
2.3. Diagnostic des lymphornes digestifs
2.3 .l . Diagnostic positif ......
2.3 .2. Bilan d'exten,yion
2.3 .3. Classification d'Ann-Arbor ..........
2.,1. Principes du traitement des lymphomes digestifs
FICHE FLASH : Tumeur Stromales / Lymphomes........
................4t
.............41
.....................42
................42
.............12
.....................42
..............43
..............43
.....44
.....................44
..............44
.....44
.....................44
..........45
....................45
.....................45
....... 46
Svnopsis
-(t clLrcstionn"I50 inclut l'ensemble des cancers gastriques. A ct des adnocarcinomes gaslriques,
.;.'I$ entits rares de cancers de I'estomac sonl connatre en raison de leur trailement particulier.
:.tles ont en conTnTun de pouvoir toucher l'ensemble du lractus digestif ovec cependant cles
't alisations prfrentielles . Leur lraitement n'est pas connaitre, mais il faudra pouvoir
, . attluellement suspecter leur diagnostic dans un dossier.
i TUMEURS STROMALES
1 1. Dfinition
sont les tumeurs msenchymateuses les plus frquentes du tube digestif, mais elles ne reprsentent
19/o des tumeurs malignes. Elles ont pendant longternps constitu un ensemble htrogne de
:urs jusqu' la dcouverte de la mutation du gne c-kit qui a permis de les dfinir prcisment :
TUMEUR
tumeur conjonctive cellules fusiformes etlou pithlioides potentiel volutif
malin incefiain et exprimant le c-kit (antigne CD l l7)
STROMALE
;> Soilt dnommes GIST (Gaslro-Intestinal strontttl Tumours) en anglais.
llrtation du gne c-kit provoque la synthse d'une protine active en permanence qui stimule la
:rl
ication cellulaire.
2 Anatomopathologie
.rleurs stromales se dveloppent aux dpends de la musculeuse digestive parlir des cellules de
l.:sponsables de la contraction autonome < cellules pace-maker > du tube digestif).
DIGESTIVE 41
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE L'ESTOMAC
La biotogie molculaire retrouve une mutation du gne c-kit dans plus de
700%
des cas.
1.3. Epidmiologie
"Elles touchent environ 1.000
r an en France. Elles sont localises
lement dans
a
Estomac (50-60%)
LOCA{-ISATION
a
Grle (20-30%)
DES TUMEURS
a
hase (5%
Colon (10%),
STROMALES
pic
d'incidence est d'environ 50 ans
Le
pas
risque
connus.
de facteurs de
ll n'existe
1.4. Diagnostic
1.4.1. Clinique
Ces tumeurs sont le plus souvent asymptomatiques +++ et dcouveftes lors d'endoscopie ou de
chirurgie. Les tumeurs volumineuses peuvent tre responsables, en fonction de leur localisation, de
. Douleurs abdominales
. Occlusion digestir e
:
Fivre
Cerlaines tumeus ulcres peuvent provoqller des hmorragies digestives hautes ou basses selon leur
localisation.
Elles sont le plus souvent uniques. La prsence de plusieurs tumeurs stromales doit laire rechercher
une neurofibromatose de Recklinghausen de type l.
1.4.2. Diagnostic positif

L'endoscopie peut facilement retrouver la lsion si elle fait saillie dans la lumire digestive, sinon elle
retrouve un aspect de compression extrinsque. Les biopsies ralises sont rarement contributives car
elles sont trop superficielles. En cas de tumeur facilement rscable et s'il n'existe pas de doute avec
une autre lsion (lymphome...), les biopsies ne sont pas obligatoires.
L'cho-endor.opi. peut identifier la tumeur et son origine partir de la couche musculeuse du tube
digestif. Elle permet galement de raliser des biopsies profondes qui ne sont pas systmatiques.
Le scanner thoraco-abdominal (systmatique) est utile pour le diagnostic des tumeurs croissance
externe, le rapport avec les ofganes de voisinage et la recherche de mtastases.
42
CESOPHAGE / ESOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE L'ESTOMAC
1.5. Evolution
- facteurs de risque de malignit
il n'existe aucun critre formel pour identifier

le potentiel malin d'une tumeur stromale (hormis la dcouverle de mtastases !!). Les mtastases sont
dcouveftes au moment du diagnostic de la tumeur dans 50% des cas, mais elles peuvent apparaitre
Ces tumeurs ont un potentiel de malignit. Cependant,
distance (plusieurs dizaines d'annes aprs).

25o des tumeurs stromales gastriques et environ la moiti des tumeurs sophagiennes, ilales ou
colorectales sont malignes. Les critres habituellement reconnus comme associs un forl risque de
malignit sont :
. Taille de la tumeur > 5 cm
. Index mitotique > 5 (plus de 5 mitoses pour 50 champs forl grossissement)
11 s'agit donc de critres histologiques obtenus lors de l'examen anatomopathologique de la pice
opratoire. La localisation aurait galement une impoftance : les tumeurs sophagiennes, ilales et
duodnales ont un plus mauvais pronostic que les autres. Certaines mutations du gne c-kit sont
galement associes un pronostic dfavorable.
1.6. Principes de la prise en charge

Tumeurs rscables et non mtastatiques :
Leur traitement est principalemnt chirurgical : exrse
complte R0 sans curage (les mtastases ganglionnaires sont
rares).
L'analyse histologique de la pice confirmera le diagnostic.

Elle ne prvient pas la formation de mtastases distance du
,{sw
^geste.
gestq dpend de la localisation, mais des rsections

partielles (gastrectomie atypique, rsection segmentaire de
grle...) sont le plus souvent possibles iil/ec une marge de 2 cm.
.J\
Aprs rsection,l'administration de Glivec@ en adjuvant est

recommande pour les tumeurs de mauvais pronostic.
Rsection gastrique atypique

Elle peut tre ralise sous clioscopie
Du fait d'un trs faible risque volutif des tumeurs gastriques de moins de 2 cm de diamtre, une
simple surveillance peut tre propose en alternative la chirurgie.
Pour les tumeurs non rscables ou d'emble mtastatiques, les traitements palliatifs comme la
chimiothrapie ou la radiothrapie se sont rvls peu efficaces. C'est I'utilisation du Glivec@
timatinib) -un inhibiteur des tyrosines kinases utilis galement pour traiter les leucmies myloides
:hroniques- qui a chang la prise en charge des tumeurs stromales non oprables. Il s'adminisire per',r et permet dans plus de la moiti des cas une rgression de la tumeur ou au moins une stabilisation
des lsions. En cas de rsistance au traitement par Glivec@, le Sutent@-sunitinib est une alternative.
:n cas de tumeur non rscable symptomatique (saignement, douleur, occlusion), une rsection
:hirurgicale palliative peut tre indique.
La surveillance de ces tumeurs est fondamentale +++
. Des rcidives sont possibles mme tardivement.
. Elle repose sur la ralisation de scanners
thoraco-abdomino-pelviens ou chographie
abdominale dont la frquence sera dtermine par le risque volutif de la tumeur (tous les 3
mois pour les plus graves)
KB
EPATO.GASTRO-ENTEROLOGI
E - CH RU RG E DIGESTIVE
I
43
I
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE UESTOMAC
II. LYMPHOMES DIGESTIFS

2.1. Gnralits sur les lymphomes digestifs
lymphode associ aux muqueuses (MALT - Mucosa-associated lymphoid

tissue). L'atteinte digestive est la premire localisation extra-ganglionnaire des lymphomes non
hodgkiniens (LNH) et elle reprsente environ 12% de I'ensemble des LNH.
Ils sont issus du tissu
Les localisations les plus frquentes sont
.
.
Estomac ++++
Grle puis colon et rectum
Ce sont des tumeurs rares (3% des tumeurs malignes de l'estomac).
Facteurs prdisposants
Les lymphomes digestifs se dveloppent partir de lymphocytes T ou B du MALT. Le tissu MALT

peut tre physiologique comme dans le grle ou le colon ou acquis la suite d'une infection par
Helicobacrer pylori comme dans l'estomac.
90% des lymphomes digestifs sont des lymphomes B et 10% sont des lymphomes T.
On retrouve la mme diversit des lymphomes ganglionnaires dans les lymphomes digestifs
Les facteurs de ri
FACTEURS DE
RISQUE
ft
DE
LYMPHOMES
DIGESTIFS
homes di estifs sont
ue reconnus de
.
.
.
.
.
Infection Helicobacter PyIort ++++

Immunodpression (VIH, corlicodes, immunosuppresseurs)
Infection par le virus EBV
Dficits immunitaires (syndrome de Wiskott-Aldrich, maladie de Waldman)
Maladie cliaque (pour les lymphomes T
2.3. Diagnostic des lymphomes digestifs

2.3.1. Diagnostic positif
Le pic de frquence se situe entre 50 et 65 ans. L'lat gnral est le plus souvent conserv.
Les symptmes sont peu spcifiques et vont dpendre de la localisation du lymphome. Ils peuvent
provoquer des douleurs, une anmie, un tableau d'occlusion...
A part I'occlusion qui ncessite le plus souvent
une prise en charge chirurgicale, le lymphome sera
diagnostiqu grce I'endoscopie.
Aspect macroscopique : ils sont trs varis et non spcifiques (ulcrations,

ENDOSCOPIE | paississement des plis muqueux, rosions, rythme, stnose...)
DANS I Il faut donc faire des biopsies nombreuses (au moins 8 avec 2 antrales) devant
LES
I tout aspect anormal de la muqueuse gastrique. Les biopsies vont permettre de
LYMPHOMES I classifier le lymphome et de rechercher la prsence d'Helicobucter pylori.
DIGESTIFS
Les examens pratiqus seront : histologie, immunologie, biologie molculaire.
Si les biopsies ne mettent pas en vidence f infection par HP, des srologies doivent tre pratiques
(cf. p. 9a)
Endoscopie haute
Tumeur ulcre, bourgeonnante, colTespondant un

lymphome du manteau de localisation gastrique
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Kouroche Vahedi
44
KB
E'
CH I RURGI E DIGESTIVE
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE IESTOMAC
2.3.2. Bilan d'extension

Les lymphomes sont le plus souvent localiss au moment du diagnostic. Le bilan d'extension est
cependant systmatique et permet de classer le lymphome selon la classification d,Ann-Arbor qui
conditionne le traitement.
Etat gnral, stade OMS, poids
Ganglions superficiels
Signes gnraux : sueurs, fivre, amaigrissement
BILAN D'UN
LYMPHOME
DIGESTIF
Biologie :
- NFS, bilan hpatique, EPP, LDH, B2-microglobuline
- Srologie VIH (avec accord), VHB, VHC
- Phnotypagelymphocytaire
Imagerie
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
Echo-endoscopie si lymphome gastrique
- Entero-scanner ou transit du grle
Capsule
:
Coloscopie complte avec iloscopie et bropsies systmatiques

Examen ORL avec fibroscopie du cavum
Biopsie osto-rndu I lai re
2.3.3. Classification d'Ann-Arbor

Elle a modifie par M
hoff
Stade le
I ou plusieurs sites digestifs atteints sans atteinte ganglionnaire
Stade lle
1 ou plusieurs sites digestifs atteints avec ganglions rgionaux sans atteinte
,
extra-abdominale
Stade
Stade lV
Atteinte localise du tube digestif avec une atteinte ganglionnaire de part et

d'autre du diaphragme ,
Atteinte d'un ou plusieurs organes extra-ganglionnaires
2.4. Principes du traitement des lymphomes gastriques

Ils dpendent du stade d'Ann-Arbor, de I'infiltration paritale par le lymphone (intrt de l'cho:ndoscopie), de la prsence d'HP...
La prise en charge des lymphomes gastriques (les plus frquents) peut tre rsume
.
'
.
.
ailsi
Stade IE : radication d'HP (80% des lymphomes vont rgresser). Le contrle endoscopique
confirmera la disparition du lymphome (elle prend au moins 6 mois). Si le lymphome st
toujours prsent distance ou s'il progresse au cours de la suleillance, on propose une
gastrectomie totale. La radiothrapie est une alternative.
Les formes localement avances (stade llp) : traitement local (gastrectomie totale, rsection
digestive (pour les lymphornes du grle) ou radiothrapie)
Les formes dissmines (moelle osseuse, sphre ORL...) peuvent tre traites par
chimiothrapie (protocole type CHOP ou chlorambucil seul)
Thsaurus de cancrologie digestive. Lymphomes digestifs. 2008. (www.snfge.org)

Thsaurus de cancrologie digestive. Tumeurs stromales gastro-intestinales. 2008.
(www.snfge.org)
45
r
CESOPHAGE
i ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS
TUMEURS STROMALES
DE I]ESTOMAC
Tumeurs rares, msenchymateuses, exprimant le c-kit ++++

Elles se dveloppent parlir de la musculeuse digestive'
Immuno-histochimie : CDr+* et CD117 *
Estomac : premire localisation des tumeurs stromales
Diagnostic :
. symptomatique **-l* sinon complication en rapporl avec la taille (douleur, occlusion)
. Confirmation : endoscopiefbiopsi et cho-endoscopie +++ (origine dans la musculeuse digestive
+ biopsie profonde)
. Extension : TDM thoraco-abdominale
La
gravtt des tumeurs stromales reposent sur le potentiel
Traitement
.
.
malin +++
Rsection chirurgicale si tumeur rscable

Si tumeur non rscable ou mtastatique : Glivec@ (imatinib)
Surveillance au long cours car risque de mtastase +++
.
LYMPHOMES DIGESTIFS
malins non-hodgkiniens.
lymphomes
des
sont
se
Issu du tissu MALT,
Ils touchent principalement I'estomac +++
Le rle d'HP est majeur pour les lymphomes gastriques
Le diagnostic est pos par les biopsies avec recherche de HP
tat gnral. LDH, Bz-microglobuline, srologies, bilan ORL,
thoraco-abdominale, entro-scanner, coloscopie complte, BOM ) classification d'Ann'
Un bilan complet est indispensable
TDM
Arbor
Le traitement des formes localises de I'estomac repose sur la simple radication d'HP avec
une
surveillance rgulire
Les formes localement avances : gastrectomie totale ou radiothrapie
Les formes diffuses : chimiothrapie
Les zros la question
r
o
.
46
au
Les tumeurs stromales ont un potentiel malin mme distance de la chirurgie ) surveillance
long cours
Les tumeurs stromales expriment la protine c-kit (CD 117+)
Larecherche d'Heticobaiter pylori doit tre systmatique dans le cadre d'un lymphome
Un lymphome digestif impose un bilan complet (TDM, examen ORL, srologies.. ')
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROI-OGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
,:SOPHAGE / ESTOMAC - POLYPES GASTRIQUES/TUMEURS BENIGNES DE L'ESTOMAC CANCER GASTRIQUE HEREDITAIRE

I
POLYPES GASTRIQUES / TUMEURS BENIGNES DE L'ESTOMAC

E,lles sont dcouveftes foftuitement le plus souvent lors d'une endoscopie. Les deux types de tumeurs
bnignes de I'estomac sont les tumeurs sous msenchymateuses et les polypes gastriques. La
majorit des tumeurs sous muqlleuses sont reprsentes par les tumeurs stromales (GIST) traites
p.'1i.Les polypes gastriques se dveloppent principalement partir de l'pithlium. On peut en
dcrire
POLYPE
FUNDIQUE
GLANDULO.
KYSTIQUE
POLYPE
HYPERPLASIQUE
POLYPE
ADENOMATEUX
Ils sont lorms de
glandes lundiques micro-kystiques.
IIs sont le plus
souvent
nombreux. sessiles.
Ces polypes sont toujours bnins et sont trs frquents chez les malades ayant une
polypose adnomateuse familiale (cf. p. 138). Assez frquents chezla personne ge,
Ia dcouverte de ces polypes en grand nombre chez un patient jeune doit faire
rechercher une poi
coloscopie */- recherche de la mutation sur APC).
Les plus frquents. Ils peuvent se cancriser (surlout lorsqu'ils mesurent plus de
I cm) et sont lis l'existence d'une gastrite associe. Il s'agit le plus souvent d'une
gastrite non atrophiante typiquement secondaire une infection par Helicobacter
pvLori.
La prsence de.polypes hyperplasiques doit laire craindre un tat pr-cancreux chez
les patients porlant HP qui doit alors tre radiqu. Les polypes volumineux doivent
tre rsqus et envov en histoloqi
Ils reprsentent moins de l0% des polypes gastriques. comme dans le colon, le riique
d'adnocarcinome varie avec la taille du polype (50% pour les polypes de plus de 2
cm). Tout polype doit donc tre rsqu et envoy l'anatomopathologie pour un
examen histologique.
F.u pratique,la rgle est de rsquer par voie endoscopique les polypes trype"ptaSques mesurant
plus de I'cm et les polypes adnomateux.
LE CANCER GASTRIQUE HEREDITAIRE

gastriques sur-viennent plus prcocement que les formes sporadiques et ont le mme
redoutable. La transmission est autosomique dominante avec une pntrance de B0%.
s'agit de cancer gastrique de type diffus.
-: qne de la E-cadhrine (cDH1) est retrouv mut dans environ 50% des cas.
.rut r oquer une mutation si:
cancers
-ls
-:'rrnostic
o
.
'
2 cas de cancers gastriques diagnostiqu avant 50 ans chez des apparents au premier ou au deuxime
degr
au moins 3 cas de cancers gastriques chez des apparents au premier ou au deuxime degr
Lln cancer de 1'estomac diagnostiqu avant 45 ans
un cancer de l'estomac associ un cancer mammaire lobulaire infiltrant ou un cancer colorectal avec
des cellules indpendantes en bague cl.raton chez deux apparents au premier ou au deuxime degr
Llre famille risque confirm, le dpistage gntique est proposer partir de 14 ans.
seul traitement proposer est la gastrectomie totale prophylactique
:': l0 et 30 ans le plus souvent. Elle peut tre ra1ise sous clioscopie et le curage est de type b1
11.5. I1 faut envoyer les recoupes duodnales et sophagienne pourun examen extemporan afin
r rriner la prsence de cellule tumorale.
-,,s de refus de la gastrectomie, une endoscopie haute est ncessaire tous les 6-12 mois. Dans tous
:r.S
"
:rs de mutation prouve, le
, -'ls. le dpistage des cancers mammaires est indispensable (examen

!rsique/an).
Il existe
clinique/6 mois et
en effet un sur-risque important de cancer mammaire (40% 80 ans).
.:s familles risque sans mutation identifie sur CDHI, on propose des mesures prventives
.r . atlon d' H.
pt,lori) et une sun eillance annuelle par endoscopie haute.
47
r
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE
Synopsis
I. CPIbCUIOLOGIE - FACTEURS DE
1.1. Epidmiologie gnrale....
1.2. Ficteurs de risque
1.3. Maladies
RISQUE
prdisposantes........
il. ANATOMOPATHLOGIE : ..............

ilt. DIAGNOSTIC
diagnostic
diagnostic.............
du
3.2. Confirmation
3.3. Examens complmentaires
3.1. Dcouverte du
.""""""""'
48
."... 49
""""""""""'49
""""""""49
""""""""49
... 50
....'.
51
"' ' """"""""

"""
51
51
""""""""""52
"""""""' 54
3.4. Classification TNM du cancer de l'sophage (2002)
55
..'....."..".'.
rv.
V. PRINCIPES DU TRAITEMENT DU CANCER DE L'CESOPHAGE...................... 55
coMPLlcATloNS..............
endoscopique
chirurgical............
chimiothrapie........
5.3.1 . Radiothrapie seule
t:- 5.3.2.Chimiothrapie seule...
Si:. Raclio-chimiothrapie
5.4. Traitement palliatif et soins de confort
5.5. Evolution............
5.1. Traitement
5.2. Traitement
5.3. Radiothrapie et
'.""""'
VI. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'CESOPHAGE
6.1. Aprs un traitement curatif...
6.2. Aprs un traitement palliatif
FICHE mSn : Gancer de l'sophage.........
5.6. Indications des traitements du cancer de l'sophage
Svnopsis
""""""""""" 55
"""""""' 56
""""""""""" 57
"""
57
"""""""""'58
""""""""""' 58
"""""""""' 58
""""""""' 58
"""""""""""
59
""""""""
"""""""""
60
60
61
....... 60
"""'
rare (comme l'estomac) en France. Il fawt bien connatre la prise en charge diagnostique qui
est ossez simple (typiquement itysphagie + altration de l'tat gnral chez un patient alcoolotabagiqwe). Comme pour le cancer de I'estomac, il existe wne pathologie frquente qui prdispose au
cancer de l'sophage : le reflux gastro-sophagien.
pour cette question, c'est clonc le bitan diagnostiqwe, d'extension et du terrain qui sont bien
maitriser pour le concours. Le risque de cancer ORL ou pulmonaire associ en cas de cdrcinome
pidermol:de est majeur.
Mais, comme pour tous les cancers, les grands principes du traitement sont matriser pour ne pas
crire wne normit le jour rJu concours. Enfin, le traitement tant assez souvent palliatif, et cette
de ces
question faisant l'objei d'un item spcifiqwe, il fawt avoir une ide de la prise en charge
la
dnutrition'
patients avec au premier plan la gestion de
Actuellement l'incidenci de I'adnocarcinome augmente por rapport celle dw carcinome
C"rn,
pidermol'de.
I. EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE
1.1. Epidmiologie gnrale

L'incidence en France du cancer de l'sophage tait de 4.040 chez l'homme et 928 chezla femme en
2000. 11 s'agit du 3*" cancer digestif en France. L'incidence varie de 21,5/100.000 6,21100.000
entre les rgions franaises.
Dans le monde, il existe galement des disparits d'incidence : la rgion la plus touche va du nord de
la Chine au littoral de la mer Caspienne. En Europe, la France est le pays avec le plus forl taux
d'incidence chez I'homme.

Le sex-ratio est de l0 hommes pour une femme.
L'volution de I'incidence se fait vers l'augmentation dans la plupart des pays dvelopps.
L'incidence de I'adnocarcinome est galement en augmentation (x 7 chez l'homme et x 5 chez la
lemme en 20 ans) par rapport 1'pidermode.
1.2. Facteurs de risque

Alcool, tabac +++ (indpendants l'un de l'autre mais synergiques entre
eux) : pour le tabac, la dure de consommation est le critre le plus
important, pour I'alcool, c'est le niveau de consommation rcent. Le risque
de cancer est multipli par 32 en cas de consommation de plus de 60 g
d'alcool par jour et d'intoxication tabagique depuis plus de 40 ans.
CARCINOME
EPIDERMOIDE
Alimentation
crales, aliments riches
en nitrosamine,
barbecue,
conserves, carence alimentaire. En revanche, les lgumes et les fiuits sont

protecteurs.
Ingestion de produits chauds : th brlant ++
Agents infectieux : Papillomavirus, Aspergillus, , Fusarium
Mtier : mineurs, industrie ptrolire, vulcaniseurs. blanchisserie
Reflux gastro-sophagien via I'endobrachy-sophage (EBO) (Cf. RGO p.
69). C'est une cicatrisation de 1'sophage peptique avec I'apparition d'une
muqueuse de type cylindrique (c'est--dire glandulaire). La prsence d'un
EBO multiplie le risque de cancer de 10 125 selon les tudes. Cependant,
seuls 50% des patients avec un EBO dcderont d'un cancer de l'sophage.
ADENO.
CARCINOME
Facteurs de risque de cancer sur EBO :

Obsit, +++++
Longueur de I'EBO : > B cm ) risque ++
sexe masculin, consommation d'alcool et tabac
Alimentation riche en nitrosamine (charcuterie ++)
Antcdents lamiliaux
Antcdent de radiothrapie (Hodgkin et sein)
Complications : ulcre, stnose. . .
" 3. Maladies prdisposantes

Le carcinome pidermoide de l'sophage est associ dans 12l77o d,es cas un cancer ORL +++
Cette association justifie I'examen ORL complet systmatique.
Le risque de cancer de l'sophage est 30 fois plus lev chez les
malades avant eu un cancer ORL
KB
--+
I
49
Achalasie (cf. p. 648)
(Esophagite caustique (le cancer survient

l'exposition)
Diverticule de Zenket (0,5o dgnrent)
ATCD d'irradiation
a
a
AUTRES
10 20 ans apres
Maladie cliaque (cf. P. 638)

Syndrome de Plummer-Vinson (galement dnomm syndrome de
d"lly-eut.rron) : maladie rare d'tiologie inconnue touchant sutlout les
femmes vers la quarantaine. E,lle associe une anmie femiprive,
a
a
une dysphagie ei la prsence de lsions buccales (glossite, chilite...).

prdispose au cancer du haut sophage'
krutodet-ie palmo-plantaire (ou tylose) (100% d
I1
II. ANATOMOPATHOLOGIE
au contact'
Macroscopiquement : tumeur ulcre, bourgeonnante, dure, saignant
LOCALISATION
i/3 infri".rt +++ (50%) : sutlout
1/3 moyn (30%) : entre 25 eI32 cm des arcades dentaires
I5 et 25 cm des arcades (pidermodes ++)

Carcinome pidermode +++ (607o)
Adnocarcinome (407o et en augmentation)
1
a
a
HISTOLOGIE
/2 o,,-riorrr ()oo/^\. enfre
Adno-acanthomes, cancers indiffrencis

I
localisation soohasienne des hmopathies
I,
des adnocarcinomes
En longueur
Latrale vers
voisinage
le
mdiastin avec envahissement des organes
de
1/3 suprieur : trache, carotide, nerfs rcurents
1/3 moyen: bronche, aorte, nerf rcunent gauche, veine azygos' canal
EXTENSION
thoracique
1
/3 infrieur : pricarde, diaphragme, oreillette gauche'
Lymphatique 5 ganglions (diffrents selon la localisation de 1a tumeur

cf. classification TNM) )' mtastases (surtout foie et poumons)
Aipie d'une tumeur oesophagienne
avec enroulement
Carinome pidermoide de 1'sophage, noyau de kratine
caractristique, important stroma lymphode
r i at i n du P r' Lav e r gne - S I ov e
C ti c h r e p r o rtiit av e c i' aimab e aut o s
I
c't
50KBHEPATo-GASTRo-ENTEROLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE
III. DIAGNOSTIC
3.1. Dcouverte du diagnostic
Terrain +++ : patient alcoolo-tabagique
Asymptomatique dans 50Vo des cas. L'examen clinique est donc souvent normal, mais il doit
rechercher des signes de complications locales ou distance avant les explorations gnrales ainsi
qu'un cancer ORL associ.
Altration de l'tat gnral.
Perte de poids +++ ( quantifier)
Anmie (inflammatoire etlou par carence martiale)
a
Dysphagie : (gne ressentie la dglutition) symptme rvlateur le plus
frquent. Elle peut tre associe des rgurgitations et une sialorrhe.
Elle prdomine sur les solides puis sur les liquides.
ETAT
GENERAL
ee*.re
Xf,e
SIGNES
EVOCATEURS
&
Toute dysphagie impose une endoscopie digestive haute +++
I
I
T rouleurs mdiastinales, interscapulaires, le plus souvent intenses et

n octurnes, Elles doivent faire voquer un envahissement mdiastinal
p ostrieur.
D touleurs
solaires
e. rvahissement
a
pigastriques transfixiantes
qui tmoignent d'un
cliaque.
la dglutition: fausses routes par paralysie rcurrentielle ou

:condaire une fistule so-trachale +++.
D rysphonie (voire aphonie) : lie une paralvsie rcurrentielle sauche.
T oux
S(
.
AUTRES
Mtastases : adnopathie ceryicale (ganglion de Troisier), mtastase

osseuse, hpptique, pulmonaire de dcouverte fortuite ou en cas de
complication
Dpistage: ATCD de cancer ORL, de RGO avec EBO, de maladie
cliaque, d'sophagite peptique... avec EOGD rgulire.
Confirmation du diagnostic
l'EOGD avec b
Met en vidence une tumeur vgtante, ulcre, saignant au contact, dure
Avec biopsies multiples de la tumeur et examen anatomopathologique
Donne le sige prcis par rapport aux arcades dentaires -t-*.
Recherche la prsence d'une muqueuse de Barrett (cf. p. 69) ) biopsies
tages.
L'utilisation de colorants permet de potentialiser I'examen suftout pour les

EOGD
petites tumeurs/la recherche de dysplasie :

. Indigo carmin ) amliore la vision du relief
. Bleu de toluidine ) marque les lsions cancreuses ou dysplasiques.
Il
ncessite un premier passage d'acide actique pour enlever le mucus des

cellules avant I'application du bleu. Il augmente la sensibilit de l'examen
endoscopique.
Lugol ) ne colore pas les lsions dysplasiques et cancreuses. Son

utilisation permet d'augmenter la sensibilit de I'EOGD de 620 96%
mais ncessite une anesthsie gnrale (risque de toxicit pulmonaire en
cas d'inhalation).
51
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152. CANCER DE CESOPHAGE
Cancer pidermoide de l'sophage
Clich reproduil cn.'ec I'aimable otorisation du Dr. Kouroclrc Vahedi
3.3. Examens com Imentaires

Bilan pr-opratoire : NFS, BHC, ionogralrfite, hmostase
Marqueurs tumoraux : Ae SCC (pidermode), ACE (adnocarcinome).
td
le la n d' xtension locale et dist ance

premire intention. 11 confirme la turleur,
de
Examen d'imagerie
Les exar1rens o
d' ilxagefle
nxette
re
SC
prcise
1'envahissement local (aorte, trachc, bronchc...) et rcchcrche des mtastases

(hpatiques, pulmonaires...) et des ganglions rgionaux.
TDM CERVICO.
THORACOABDOMINALE
TDM thoracique injecte

Tumeur cesophagienne
envahissant la bronche
gauche
tu.
ffi
Y#
ee*'
EXAMENS
ORL et
PULMONAIRE
F**r, *ii*
lndispens able pour

tabasiaue . +++
les cncers pidermoides de I'alcoolo-
ll
comp orte un exar ren bucco-rhino-pharyng. urTe fibroscopie bronchique :

la recherche : de cancers synchrones.
la recherche : d'une paralysie rcurrentielle
Systmatique pour certain, ou ralis en cas de contre-indication la
fibroscopie, de refus du malade, localise la tumeur, tudie l'sophage sus et
sous-iacent. recherche une fistule.
oA
rA
TRANSIT
OESOPHAGIEN
52
Transit sophagien
image de stnose irrgulire
situe au niveau du cardia.
Si I'ensemble de ce bilan (EOGD + TDM + examen ORL et parfois un TOGD) ne retrouve pas
de contre-indication chirurgicale, on peut alors complter le bilan par des examens plus
invasifs
E,lle permet d'tudier la paroi de l'sophage. Ralise sous anesthsie

gnrale, elle dcornpose la paroi en 5, 7 r,.oire 9 couches d'chognicit
diffrentes selon le type de sonde utilise. Elle donne galement des
infonnations sur le statut ganglionnaire de la tumeur, mais la spcificit n'est
pas encore trs bonne. Elle permet enf,rn de raliser une ponction-biopsie.
Son utilit est iaible pour les cancers avancs dcouverts devant
une
dysphagie (la sonde ne passe d'ailler-rrs que rarement !). En revanche pour
1es
tumeurs superficielles (dpistage, dcouverte lors d'une EOGD

colorations, surveillance post-cancer ORL...), elle est fondamentale
avec
30o des tumeurs T1 prsentent un envahissement ganglionnaire.
Cependant, il dpend du degr d'infiltration paritale : < 30 quand la

muqueuse n'est pas dpasse, l5o en cas d'envahissement du premier tiers de
la sous-muqueuse, 50% en cas d'envahissement de I'ensemble de la sous-
muquellse
intrt d'une valuation prcise pour une
ventuelle
mucosecionrie endoscopique.
ECHO.
ENDOSCOPIE
Elle donne un score usTNM
.
.
Tumeur infiltrant la muqueuse : Tlm1 12 ou rr11 selon la profondeur

Tumeur infiltrant la sous-muqueuse : Tlsml Srr2 ou sm3 selon la
profondeur
Echo-endoscopie
Tumeur T3 (dpassant la
musculeuse) avec un ganglion (LN)
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE
53
ECHOGRAPHIE
SUS.
CLAVIGULAIRE
PET.SCAN
PAN.
ENDOSCOPIE
ORL
Si la chirurgie est envisage. Toute adnopathie suspecte doit tre biopsie'
A une bonne sensibilit pour la dtectton des metastases et oes aoenopalnles'

Il est systmatique dans le bilan d'un carcinome pidermode
sous anesthsie gnrals +++ Uniquement pour les carcinomes pidermodes
Il doit tre exhaustif car
ces pattents ont Souvent Oe nomorcusss LaIs \aruuur'
tabac, dnutrition. . .)
BILAN
D'OPERABILITE
.
.
.
r
o
Respiratoire : RXT, EFR, gaz du sang

Cardiaque : ECG, voire holter, coronarographie" '
Nutritin : albuminmie, pr-albuminmie, calcul du BMI
Hpatique : bilan hpatique complet, TP, chographie hpatique
Etatgnral : score OMS' farnoftky-
le bilan prEn cas de traitement noadjuvant ou de chimiothrapie, il faut galement faire

thrapeutique des toxicits (cardiaque, neurologique, rnale' ' ')'
3.4. Classification TNM du cancer de l'sophage (20021
pas de tumeur
Tis : carcinome in situ
"
TUMEUR (T)
T1
T2
T3
T+
infiltration
infiltration
inllltration
infiltration
de la lamina propria/de la sous-muqueuse

de la musculeuse propre
de l'adventice
des structures adj acentes
ou moins de 6 ganglions mdiastinaux examins
\1, rt"t"t *."*"

'
No : pas de ganglions envahis
Nr : envahissement des ganglions rgionaux
. (Esophage cervical : celicaux, sus-claviculaires, jugulaires internes,
:
ADENOPATHIES
REGIONALES
(N)
pri-sophagiens
.'Cpsophage thotacique : pri-sophagiens, sub-carinaires, mdiastinaux,

prigastriques.
Mo : pas de mtastase
METASTASES
(M)
Mr : mtastases :
. Mru: ganglions cliaques pour les cancers
l'sophage thoracique
du ll3
. Mru: ganglions cervicaux pour les cancers du ll3
infrieur
suprieur
l'sophage thoracique
o Mrr:
les autres mtastases
des mtastases (nots

Les ganglions cliaques sont donc toujours considrs comme
pour les autres portions)'
M1a poui les cancers de l'sophage thoracique infrieur et Mlb
et de << simples >
thoraciques
pour
les
cancers
Les ganglions cervicaux sont des mtastases
gungllo pour les cancers de 1'sophage cervical'
54
KB
CH
IRURGIE DIGESTIVE
Cette classification permet de donner le stade d'un cancer

. Stade0:pTisNOMO
.
r
o
.
.
Stade
Stade
Stade
Stade
Stade
I :pTl N0M0
IIA : pT2-T3 N0M0
IIB : pT1-T2 NlM0
III : pT3N1 ou pT4 tous N M0
IV : tous T ou N Ml (avec IVo si M1o ou IV6 si M16)
IV. COMPLICATIONS
Elles sont domines
EXTENSION
LATERALE
les extensions locales de la tumeur :

Dysphagie voire aphagie avec cachexie et dnutrition svre, rgurgitations et
donc pneumopathies d' inhalations.
.
EXTENSION
MEDIASTINALE
FISTULE GSO.
TRACHEALE
.
.
.
.
Rcurrent
dysphonie et paralysie des cordes vocales
fausses
routes
Bronche souche gauche, trache
) fistule
so-trachale avec
pneumopathie, abcs pulmonaires. . .

Plvre ) pleursies par carcinose pleurale
Aofte
hmatmse massive
Pricarde/cur ) tamponnade
Carotide, canal thoracrque
Toux la dglutition ++++, infections pulmonaires rptition, accs de

suffocation. TOGD aux hydrosolubles ) confirme le diagnostic. Elle contreindioue la
des traitements et notamment la radiothrapie.
V. PRINCIPES DU TRAITEMENT DU CANCER DE L'GSOPHAGE

Il sera ralis aprs runion de concertation multidisciplinaire+++. ll peut en effet ncessiter
l'intervention du chimiothrapeute, du rdiothrapeute, du gastro-entrologue et du chirurgien.
5.1. Traitement endoscopique

Il a pris une place trs importante dans la prise en charge des cancers de l'sophage, que ce soit pour
ie traitement curatif ou les soins palliatifs
:
Mucosectomie endoscopique. Indique pour les tumeurs superficielles

(atteinte superficielle de la muqueuse) de moins de 2 cm. L'apport de l'choendoscopie avec une mini-sonde est majeur pour bien dfinir les bons candidats
cette technique.
Idalement la rsection doit tre faite en une pice, elle emporle la muqueuse et
la sous-muqueuse. Elle peut tre utilise pour les pidermoides et les dysplasies
de haut grade sur EBO.
TRAITEMENT
CURATIF
ENDOSCOPIQUE
L'analyse anatomopathologique doit confirmer I'infiltration limite de la

muqueuse. En effet, cette technique ne pernet pas d'analyse des ganglions.
. si la lsion est invasive (atteinte de la muqueuse en profondeur ou de la
sous-muqueuse) une sophagectomie s'impose.

si elle est contre-indique, une radio-chimiothrapie sera pratique.
Les complications sont : perforations, hmorragies, stnose. Elle donne les

mmes rsultats carcinologiques que la chirurgie au prix d'une morbidit plus
faible.
DIGESTIVE 55
r
*."phagienne, destruction tumorale par laser ou plasma, ...' )

complications: pneumomdiastin, hmorragie, perforation sophagienne,
Dtl"t"t."
mdiastinite...
TRAITEMENT
PALLIATIF
ENDOSCOPIQUE
Pose d'une endoprothse ++ : mtallique. Elle amliore la dysphagie dans plus
de 80% des cas ) complications : perforations, migrations. Elle ne peut pas

tre pose si le ple suprieur de la tumeur est situ moins de 2 cm du muscle
crico-pharyngien (quivalent du sphincter suprieur de l'sophage). Elle est
galement indique pour traiter une fistule so-bronchique ou so-trachale
en utilisant une prothse couverte).
5.2. Traitement chirurgical

Il n'est plus indiqu que pour les traitements curatifs
pas de chirurgie palliative +++.

et 8 cm au-dessus de la tumeur.
estomac
ct
5
cm
Les maiges de scurit doivent tre de
Une chirurgie curatrice doit tre prcde d'une mise en condition avec : arrt du tabac au moins 10
jours avant le geste, bonne hygine bucco-dentaire, kinsithrapie propratoire, ventuellement
nutrition entrale/parentrale.
..
Btat gnral : cinhose avec insuffisance hpatocellulaire

CONTRE.
INDICATIONS
CHIRURGICALES
'i
,..
etlou
hypertension porlale, insuffisance respiratoire (VEMS infrieur

1.000 ml/s), insuffisance cardiaque stades ill ou lV.
Localement : adhrence l'aorte sur plus de 90" de sa circonfrence,
envahissement tracho-bronchique, azygos ou rcurentiel, diamtre
tumoral suprieur 4 cm, adnopathies cliaques ou susclaviculaires,
lionnaires (Mr" ou M
mtastases viscrales ou
Les autres contre-indications relatives'sont: un ge > 75 ans, une pefie de poids de plus de 10% du
poids de base.
nct ES
ES principal
Les
sont
(abdominale et thoracique), sophagectomie subtotale

empoftant une partie de I'estomac, curage. Anastomose so-gastrique intrathoracique (aprs tubulisation de I'estomac). 2 voies d'abord : abdominale et
thoracique droite ) cancer des tiers moyen et ry
2 voies
G
Z uoi.. OtUord
LEWIS.SANTY
d' abord (abdominale et cervicale).
TRANS.HIATALE
Gsophagectomie subtotale emportant une partie de I'estomac, pas de curage.

Anastomose so-gastrique cervicale (aprs tubulisation de I'estomac) ) 1/3
moyen ou 1/3 infrieur chez les patients ne pouvant pas supporter la
AKIYAMA
thoracotomie.
(Esophagectomie subtotale avec anastomose so-gastrique cervicale, curage
ganglionnaire. 3 voies d'abord : cervicale, abdominale, thoracique ) cancer
du 1/3 suprieur de l'soPhage.
Le curage ganglionnaire est habituellement constitu de2 champs: abdominal et mdiastinal. Pour
les cancers du 1/3 suprieur, on ajoute un curage ceryical'
le
Rarement, on peut raliser un so-pharyngo-laryngectomie emportant l'sophage, le pharynx,
(de
moins
oRL
avec
envahissement
rl3
suprieur
>
larynx. Une trahostomie dfinitive est ralise
en moins ralise).
56
KB HEPATo-GASTRo-ENleRoloclE - cHIRURGIE DIGESTIvE
Y/
..!
Sans thoracotomie : laparotomie,

cervicotomie. Anastomose cervicale
,.t7
Gastrolyse : section du ligament gastro-colique

et tubulisation de l'estomac. La partie grise part
avec la pice opratoire
\\\
I
Lewis-Santy : thoracotomie droite,

laparotomie. Anastomose intrathoracique
La morbidit est
importante : hmorragie, fistule

anastomotique, insuffisance respiratoire, infection
pulmonaire...
La mortalit se situe entre 5 et l0o.
La surr,'eillance post-opratoire ne doit pas oublier le terrain
(alcoolisme *] et autres cormobidits frquentes)
)ice sophagectomie
- ::rcer (flche)
:..-tion so-gastrique (notez la difference de plis).

:.:
reproduil avec I'aimable outorisation du pr. Lavergne-Slove
3. Radiothrapie et chimiothrapie
. Radiothrapie seu/e
-1'a pllls d'indication dans le cancer de 1'sophage, que ce soit en noadjuvant ou en adjuvant de
- ,irurgie.
. . les patients ayant une contre-indication la chimiothrapie et ne pouvant donc pas bnficier
:.: association radio-chimiothrapie peuvent avoir une radiothrapie exclusive.
3,
''
-.--l
_
=,,
II
Elle est contre-indique en cas de prsence d'une fistule oeso-bronchique ou

trachale +++
oeso-
57
ESffi'{t{GE SstfiAC
- FEilil I5U - Cl$Gm
mEF}iilniGG
5.3.2. ChimiothraPie seule
ou I'oxaliplatine, les taxanes"'

Les drogues utilises sot le 5-FU associ au cisplatine
mtastatiques en bon tat gnral'

La chimiothrapie seule peut tre utilise chez les patients
la chirurgie) pour les

Elle peut galement tre propose en noadjuvant (2 cures avant
des ganglions envahis sur la
d'emble et ayant
adnocarcinomes et en adjuvant chez un patient opr
pice opratoire.
5.3.3. Radio-chi m iothraPie
mtastases mais non rscables ou avec une contreDevenu le traitement de rfrence des cancers sans
conformationelle de 50 Gy en 5 semaines
indication chirurgicale. Elle associe une radiothrapie
et de 5-FU'
avec une chimiothrapie base de Cisplatine
une chirurgie permet d'amliorer la

chez cerlains patients non rpondeurs la radio-chimiothrapie,
morbidit augmente'
sur-vie en augmentant le contrle local au prix d'une
et donc d'amliorer la dglutition'
La radiothrapie palliative permet de rduire la taille de la tumeur
avec de la chimiothrapie acclre
Elle agit cependant d"* ; dlai de 4 6 semaines. L'association
1' am lioration des sYmPtmes.
bronchique +++
Elle est contre-indiqo".tt cas de prsence d'une fistule
5.4. Traitement palliatif et soins de confort
i-
dans 50% des cas' En premier lieu'

Le a une impoftanc" fondu-entale pour ces cancels non oprables
la nutition entrale 1+++) ou parentrale
o Traitement de la douleur, soins de bouches, traitement d,une mucite
. Sialorrhe : scopolamine, linitation des apporls liquidiens
r Hoquet'. benzodt'azpine, nifdipine, neuroleptiques
. Traitement des complications infectieuses"'
. Traitement endoscopique si besoin : pose de prothse +++
5.5. Evolution
(en lgre augmentation depuis 10 ans)' Les

Enre 5oet 10% de suruie 5 ans tous stades confondus
Les fotmes sans atteinte ganglionnaire ont une suwie
formes mtastatiques ont une survie quasi nulle.
d'environ25o5ans.
5B
KBHEPATo-GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE
CESOPHAGE / ESTCIMAC.. ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE
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<
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE. CHIRURGIE
DIGESTIVE 59
CESOPHAGE I ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE
VI. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'GSOPHAGE

6.1. Aprs un traitement curatif
Il ne se conoit que chez 1es patients pouvant
.
o
.
.
encore bnficier d'un traitement complmentaire.

Clinique : examen tous les 3/6 mois pendant au moins 3 ans'
Paraclinique : selon les quipes, les protocoles et les symptmes. Une FOGD doit tre ralise
tous les 1 2 ans en cas de traitement conselateur ou d'EBO persistant.
Penser au sevrage tabagique et alcoolique -l-**
Dpister les autres cancers : RXT /an, examen ORL/an +++
6.2. Aprs un traitement palliatif
Examens cliniques et complmentaires selon les symptmes +++

Pas de sevrage forc de l'alcool et du tabac'
Rfrences/Gonfrence de consensus :
. Cancer de 1'sophage - Thesaurus-de cancrologie .2007 . www.snfge.org
o Mariette C. et al. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery
modalities. Lancet Oncol. 200'7:,8: 545-53
60
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURG E DIGESTIVE

I
and other
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM ,I52 - CANCER DE CESOPHAGE
5000 cas par an.

Toute dysphagie doit tre explore par une EOGD
Mauvais pronostic : l0% de sulie 5 ans.
Diagnostic positif : EOGD avec biopsies
Exploration : TDM thoraco-abdominale, pan-endoscopie ORL, cho-endoscopie sophagienne, PETscan
Terrain : BHC, EFR, Cardiologie...
types histologiques
:ugmentation)
carcinome pidennode (1/3 suprieur) et adnocarcinome sur EBO (en

I /3 infrieur)
Contre-indications Ia chirurgie
o
.
o
Envahissement local : aortg bronche, trache, rcurrent

Terain trs altr (cardiaque, respiratoire, hpatique)
Indications
.
.
.
.
a
a
Mtastases
) rsection endoscopique et chirurgie si tumeur infiltrante

T2-Tl N0 : chirurgie seule +/- CT noadjuvante (2 cures de 5FU-Cisplatine) si pN+ et bon tat
T1NOm1 ou m2
gnral
' T1-T2 Nl T3N0 : traitement noadjuvant par RCT puis chirurgie

"
T3Nl ouT4N0-N1
Epidermodes > RCT exclusive. En cas de persistance tumorale aprs la RCT, on peut
proposer une chirurgie de rattrapage
Adnocarcinome > CT ou RCT noadjuvante puis chirurgie.
Gsophage cervical : RCT +++Patients non oprables ) radio-chimiothrapie
Stade
IV
chimiothrapie
Traitement symptomatique et palliatif :

. Renutrition +. Pose de prothse pour traiter la dysphagie / une fistule oeso-bronchique
-es zr$s la question :

. Exploration du terrain (alcool
r
.
tabac)
Recherche d'un cancer ORL associ +++

Prise en charge nutritionnelle
KB
E - CH RU RG E
I
D IG
ESTIVE
61
- ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

CESOPHAGE / ESTOMAC
I. INTRODUCTION
Lerefluxgastro-sophagien(RGo)corespondaupa.Ssaged,unepartieducontenugastriquedans
souvent asymptomatique'
phnome1" niV.iJgiq". ,i"i ".it^" Ott
d,un
entrane
s,agit
1,sophage.
gurtro-..soihugien lorsque ce phnomne
,.rT:'^j:-:.l.rt
,.
utilise
on
clinique,
pratique
En
dans la
rrquent (prvarence s - 4s %
'
; ll :"
1:,';;t:tn'1,r'J::';,i'#':tt:fiiliiortn".
important de consultations et
.r,r,i--" tt t gtt" un nmbre
volutio"
population adulte), son
"r,
e prescriptions mdicamenteu.ses' r^- rrn
'ption d'explorations
-,on.e maio
Lediagnosti"a"ncoestcliniquedansunegrandemajoritdecas;laprescrt
comgrl3ations' dont ra prus
gu RGg :.,._1: dpister 19s
l'adnocarcinome de
n'"J1,"","ffi':",;5:"1g"
y*roprr"i", J,", prcancr*" i"i pteoitpott
de
proccupant.
symptmes
,'uruJt qui consultent pour des
no*u'"'*
".t-i,"iriolru.t
pu''i'tit'
imporlunt,
donc
Il est
complmentatres
et de t"tt' ftopo"r les explorations
ceux riique a" ."*pri""'l*s
l,sophage.
RGo, d,identif,rer
de cette affection.
en raison du caractre chronique
traitement
le
est
majeur
enjeu
L,autre
ncessaires'
62
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
- CHIRURGIE DIGESTIVE
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN
SYNOPSIS
Le reflux gastro-sophagien est une pathologie trs frquente qui entrane de
nombreuses
consulations, notamment en mdecine gnrale, et peut tout fait ;faire I'objet d'un dossier aux ECN.
Pour cette question, ilfawt :
'/ Savoir quels sont les symptmes du RGO car ils sont trs spcifiques, et permettent donc
d'tablir le diagnostic ds I'interrogatoire
'/
Connare les signes extra-digestifs qui per:ent rvler un RGO et faire pratiquer
'/
'/
xp lor atio
cles
s c omp l me nt air e s
Connatre les complications clu RGO
Savoir quels malades it faut prescrire wne endoscopie so-gastro-duodnate (EOGD) ;

c'est le point le plus important de cette question. En ef;t'et, I'EOGD sert dpister les
complications du RGO, qui ne sont pas prsentes cheztotts les malades ayant des sttmptmes
de RGO.II faut donc identifier les malades risqwe de compliccttions pour qu'ils aient r,tne
'/
endoscopie.
Connatre les rares indications de pH-mtrie sophagienne et scwoir que les autres examens
complmentctires n'ont altcune place dans la prise en charge cliagnostique er rhrapeuique
'/
initiale du RGO
Connatre AVEC LA POSOLOGIE le traitement de premire intention dtt RGO (compliqn
ou non), e les principes du traitemenl aLt long cours (maladie chroniclue)
pourrait \re un patient qui consulte pour pyrosis - il faudrait alors discuter
f),indication de I'EOGD et dtailler le traitement -, et qui revient l5 ans aprs avec un
LIn dossier < classique >
ilnocar.ginome de I' ce s ophag
D'autre part, la question du programme inclut

Itiatale est
<
diagnostiquer une hernie hiatale >. La hernie

Ses mcanismes et son diagnostic sont
facteur ./avorisant, mais non obligatoire de RGO.

eqliqus dans ce chapitre.
ttn
II. PHYSIOPATHOLOGIE
\ l'tat physiologique, il existe une barrire la jonction ceso-gastrique permettant d'viter la

:':rnonte du contenu gastrique dans l'sophage, constitue par :
o Le sphincter infrieur de l'sophage (SfO), sphincter musculaire lisse occupant les 4 derniers
cm de l'sophage
a
L'angle de His, form par 1a jonction entre le cardia et la grande courbure gastrique
a
Les piliers du diaphragme, qui fbrment une pince autour du sphincter infrieur de l'sophage.
hez tous les sujets, en priode post prandiale, il existe un RGO physiologique : une partie du contenu
-:strique passe dans l'sophage travers le cardia. Ce phnomne est asymptomatique.
--
-: RGO pathologique est secondaire une dfaillance anatomique ou fonctionnelle de la barrire

: lLre la jonction so-gastrique. Le phnomne de reflux est alors plus frquent etlou prolong. Les
,'.trptmes du RGO sont secondaires I'agression de la muqueuse sophagienne par la scrtion
--,strique (acide + pepsine).
63
=ShlAGE/ESTOMAC-|TEM280-REFLUXGASTRO.CESoPHAGIEN
Dfinition : Protrusion, petmanente ou intermittente, d'une parlie de l'estomac
dans
le thorax travers le hiatus sophagien du diaphragme
un
Attention : la hernie hiatale n'est ni ncessaire ni suffisante pour expliquer
RGO !!
Hernie hiatale Par roulement
Hernie hiatale Par glissement
Plus rare : 15 o des cas

Le cardia reste intra-abdominal, la grosse
tubrosrt gastrique forme une poche intrathoracique
Risque spcifique : tranglement herniaire+
des cas
La plus frquente : 85
Le cardia est intra-thoracique
nRNe
HIATALE
HH par glissement : Le cardia

est signal Par la flche
HH par roulement : Le cardia

est signal Par la flche
de 1'sophage
Troubles moteurs sophagiens avec hypotonie du sphincter infrieur
AUTRES
Ralentissement de la vidange gastrique

Augmentation de la pression intra-abdominale : obsit, grossesse
III, CLINIQUE
f. O*g""rt"
d. RGO est le plus souvent un diagnostic d'interrogatoire'
mais
Les signes typiques sont trs spcifiques et permttent le diagnostic.
signes moins spcifiques- atypiques'
il existe galement
Ilfautconnatrelessignesextra-digestifsquipeuventrvlerunRGo
faire pratiquer une endoscopie
I1 faut rechercher les signes doalare qui doivent
64
KB
EPATO.GASTRO.ENTEROLOG
E - CH I RURGI E
IGESTIVE
des
Signes d'interrogatoire, trs spcifiques, permettant de retenir le diagnostic de

RGO sans examen complmentaire
Attention : ceci ne veut pas dire que 1'existence de ces signes dispense toujours
de faire une endoscopie. Celle-ci reste indispensable en cas de signes d'alarme !!
SIGNES
TYPIQUES
Deux signes typiques :

. Pyrosis : brlure rtro-sternale ascendante
. Rgurgitations acides : remonte du liquide gastrique acide, peru
comme < brlant >> jusqu'au pharynx, sans effort de vomissements
postural : aggravation/dclenchement des symptmes par le dcubitus,

I'antflexion : << signe du lacet >
Et/ou post prandial + +
Caractre
SIGNES
ATYPIQUES
Ce sont des signes plus sensibles mais moins spcifiques

Dou leurs pigastriques
Nauses
.
.
.
.
Eructations
Syndrome dyspeptique - sensation de lourdeur pigastrique avec
douleurs post prandiales
1) Manifestations
SIGNES
EXTRA.
DIGESTIFS
.
.
.
ORL
Laryngites rptition, avec rythme de la margelle postrieure ++

Enrouement chronique
Otalgie
2) Manifestations pulmonaires :
. Toux chronique, prdominance nocturne
.
.
Asthme
Pneumopathies rcidivantes, par micro-inhalation bronchique de liquide
acide
3) Manifestations cardiaques :
. Douleurs thoraciques pseudo-angineuses
SIGNES
D'ALARME
A rechercher systmatiquement, car ils doivent faire pratiquer une

endoscopie sogastroduodnale :
. Terrainalcoolo-tabagique
.
.
.
.
Dysphagie
Altration de 1'tat gnral (amaigrissement ++)

Hmoragie digestive
Signes d'anmie (si prsents, prlever une NFS)
IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L'endoscopie sogastroduodnale est toujours I'examen complmentaire
intention dans le bilan d'un RGO. Elle n'est pas systmatique.
Son but est de rechercher les complications du RGO.
La pH-mtrie sophagienne est un examen de deuxime intention.
Le transit sogastroduodnal et la manomtrie sophagienne n'ont pas d'indication
-:-rr
dans la prise en charge diagnostique du RGO.

seule indication est le bilan avant traitement chirurgical du RGO (voir chapitre < traitement >).
DIGESTIVE 65
CESoPHAGE/ESTOMAC-|TEM280-REFLUXGASTRo.CESoPHAGIEN
4.1 .
L'endoscopie sogastroduodnale
@signesatypiquesouextra-digestifs,ellepermet
quand elle met en vidence une sophagite
le diagnostic positif de RGO
(1 fois sur 2)
Une endoscopie normale n'limine pas le diagnostic de
RGO !!
2INTRTS
2)PermetderechercherlescomplicationsduRGO,plusfrquentesapres
Age > 50 ans

Prsence de signes
INDICATIONS
fr*t
.
.
.
.
.
d'alarme
Dysphagie
Amaigrissement
Hmorragie digestive
Anmie
Douleurs nocturnes
Signes atypiques
Signes extra'digestifs
(soit
Echec du traitement chezun patient ayant des signes typiques
persistancedessymptmesmalgrletraitement,soitrcidivedes
iymptmes &s l'arrt du traitement)
ic
voluant depuis plus de 5
attqr-lu*E'
Endoscopie so'gastro-duodnale
EndobrachysoPhage
Vahedi
Clich reprouft avec l'imable autorisntion du Dr Kouroche
66
E - CH RURG E DIGESTIVE
I
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO.CESOPHAGIEN
4.2. La pH-mtrie sophagienne

Examen ralis en ambulatoire sur 24 heures
Arrt des inhibiteurs de la pompe protons 8 jours avant 1'examen,
et des anti-H2 48 h avant I'examen
Patient a jeun
Mise en place d'une sonde calibre, par voie nasale (comme une sonde
naso-gastrique classique), dont I'extrmit munie de capteurs, est laisse
en place dans 1'sophage pendant 24 heures, et relie un botier
TECHNIQUE
touches
Le patient signale I'aide de touches les heures des repas, de coucher et

de lever, ainsi que les pisodes de pyrosis, de douleurs thoraciques, de
dysphagie, de rgurgitations, de nauses et de toux (carnet de
symptmes) - marqueur d'vnements
Le botier est rcupr aprs les 24 heures d'enregistrement
Le trac du pH sophagien est ensuite corrl aux symptmes rapports
par le patient
INTERPRTATION
DES RSULTATS
Mesure la dure totale du reflux (0% de I'enregistrement pH < 4)

Recherche une corrlation entre les symptmes allgus et 1'existence
d'un reflux acide authentifi par I'enregistrement
Les rsultats normaux de la pH-mtrie ne sont pas connatre pour
I'ECN
Attention: toujours en deuxime intention,
aprs I'endoscopie
cesogastroduodnale
INDICATIONS
Symptmes atypiques ou extra-digestifs avec endoscopie

sogastroduodnale normale
Symptmes rsistant au traitement mdical
Bilan pr-opratoire d'Lur RGO si endoscopie normale
.l 3. stratgie diagnostique devant un reflux gastro-sophagien

--:tique, 3 srtuations cliniques sont diffrencier (RMO)
51'mptmes typiques
ET
Age < 50 ans
ET
\h:ence de signes d'alarme
\z
I
Pas d'examen
m
plmentaire, traitement
d'emble
DIGESTIVE 67
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280. REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN
VI. EVOLUTION
Le RGO est une maladie chronique.
Aprs 10 ans d'volution, deux tiers des patients
traitement soit continu, soit intermittent.
se
plaignent de symptmes persistants, ncessitant un
Les patients ayant une sophagite svre ont plus de rechutes symptomatiques, et plus
de
complications.
VII. COMPLICATIONS
n.r*
tu grande majorit des cas, le RGO est une pathologie bnigne n'entranant pas de lsions
sophagiennes svres, mais pouvant altrer la qualit de vie'

Les complications du RGO sont :
o L'sophagite, svre ou non, et ses complications propres
o
.
La stnose peptique
L'endobrachysophage qui peut voluer vers 1'adnocarcinome de l'sophage.
Attention
Toutes ces complications sont diagnostiques par I'endoscopie
so-
gastro-duodnale. Les cmplications du RGO sont plus frquentes aprs 50 ans : c'est la
raison pour laquelle tout patient de plus de 50 ans ayant un RGO DOIT avoir une
endoscopie so-gastro-duodnale.
.
.
Lsions muqueuses dbutant au tiers inferieur de l'sophage

2 lsions lmentaires : rythme, pertes de substance
Classification
.
.
de.s
sophagites
Pas de classification consensuelle
Il faut distinguer:
Les sophagites non svres : pertes de substance non
circonfrentielles
Les sophagites svres : perles de substance circonfrentielles
(ESOPHAGITE
PEPTIQUE
Pas de biopsies systmatiques

Attention : les lsions d'sophagite svre constituent un facteur de risque de
difficults de cicatrisation, de rechute et de complications type stnose peptique et
endobrachysophage -> prvoir une endoscopie de contrle aprs traitement
d'une sophagite svre afin de vrifier la cicatrisation des lsions muqueuses
(cf. question traitement)
Endoscopie so-gastro'duodnale
A gauche : (Esophagite non svre
A droite : stnose peptique
6B
E - CH RU RGI E DIGESTIVE
I
Diminution de calibre du bas sophage, secondaire au reflux acide
Clinique
Le symptme dominant est la dysphagie
STNOSE
PEPTIQUE
Le diagnostic est fait par l'endoscopie sogastroduodnale qui met en vidence

une stnose du bas sophage centre et rgulire.
Attention : faire des biopsies de la stnose pour liminer un cancer
Dfinition:
Elle est histologique : il s'agit d'une mtaplasie glandulaire: remplacement de
1'pithlium malpighien du bas sophage par un pithlium dit < spcialis > de
type intestinal
Diagnostic
ENDOBRACHY.
(ESOPHAGE
(EBo)
ou
i:;
,,;,
MUQUEUSE DE
BARRETT >>
suspect sur l'endoscopie : retrouve une muqueuse d,aspect glandulaire

tendue au dessus de la jonction so-gastrique (l'EBo a un aspect
macroscopique orang, alors que la couleur normale de la muqueuse
sophagienne est gris-rose)
confirm par I'anatomopathologie : biopsies +++
Attention
EBO_= tat prcancreux : risque d,adnocarcinome de l,sophage

x 30 40 par rapport la population gnrale
Squence : mtaplasie intestinale -_> dysplasie de bas grade __>
dysplasie de haut grade -+ carcinome in situ -> adnocarcinome
invasif
Tout aspect endoscopique compatible avec un EBo doit tre biopsi +++
(biopsies tages) pour rechercher de la dvsnlasie
Endobrachy-sophage
A gauche (flches blanches)
muqueuse malpighienne normale.

A droite (flches noires)
muqueuse glandulaire cardiale.
Entre les 2 (pointills) ) prsence
muqueuse glandulaire
intestinale ) EBO
Clich reproduit grce I'aimable
P r. Lav er gne - S lov e
autoris atio n du
DIGESTIVE 69
r"
I
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO.CESOPHAGIEN
VIII. TRAITEMENT
8.1. Objectifs du traitement
.
.
Chez tous les patients : soulagement des symptmes, retour une qualit de vie normale
ET
Chez les patients ayant une sophagite non svre (ou n'ayant pas d'indication d'endoscopie),
la cicatrisation des lsions endoscopiques ne fait pas partie des objectifs thrapeutiques.
Chez les patients ayant une sophagite svre : cicatrisation de lsions endoscopiques (car le
risque de rcidive et de complications est alors trs lev).
8.2. Mesures hygino-dittiques et traitement mdicamenteux

8.2.1 Mesures hygino-dittiques et posturales
Seule la surlvation de la tte du lit a fait la preuve de son efficacit. Les autres mesures (arrt de
l'alcool, arrt du tabac, perte de poids en cas de surcharge pondrale) n'amliorent pas les
symptmes de RGO mais sont < bonnes powr la sant > de faon gnrale.
8.2.2. Traitements mdicamenteux

Les anti-acides sont des agents neutralisants courte dure d'action
(
"ANTI.ACIDES
ET ALGINATES
heure) :
. Soit anti-acides seuls
. Soit anti-acides + protecteurs : alginates
Efficacit limite sur les symptmes de RGO, aucune efficacit sur la

cicatrisation des lsions d'sophagite
Indiqus pour utilisation <. la demande >>' au moment des symptmes
Les anti-acides doivent tre pris distance des autres mdicaments (diminution
de I'absorption intpstinale des mdicaments)
Exemples:
. Alginate : Gaviscon
@,
sachet x 3/jour aprs chacun des principaux

repas, et au coucher si besoin, et en cas de pyrosis ou rgurgitation acide
@,
I cuillre soupe x 3/jour aprs chacun des
Anti-acide : Maalox
si besoin, et en cas de pyrosis ou
coucher
au
principaux repas, et
rsursitation acide
Activit anti-scrtoire par blocage du transporl gastrique du proton [H+] par
I'ATPase
(lH.l,[K.])
Effet anti-scrtoire rapide et prolong

Effcacit suprieure toutes les autres classes thrapeutiques sur le contrle
INHIBITEURS
des symptmes du RGO et la cicatrisation des lsions d'oesophagite
DE LA POMPE A Peu d'effets secondaires
PROTONS
(lPP)
Tous les IPP existent en deux dosages : on parle de < demi-dose >> et de < pleine
dose >. Aucun IPP n'a fait la preuve de sa supriorit par rappofi aux autres dans
le traitement du RGO
Exemples
.
.
70
@)
10 mg/jour
IPP demi-dose : omprazole (Mopral
o)
20 mg/jour
IPP pleine dose : omprazole (Mopral
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGI
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX

GASTRO-CESOPHAGIEN
8.3. Traitement chirurgical du RGO

But : reconstituer une barrire anti_reflux
Principes du traitement chirurgical
. Abord clioscopique: gold standard
3 temps opratoires
Rduction d'une ventuete hemie hiatale: abaissement

de
l' sophage intra_thoracique
Rapprochement des piliers du diaphragme, afin
de serrer
TECHNIQUES
1'sophage
confection d'une valve anti-reflux par < manchonnage

> du bas
sophage par la grosse tubrosit gstrique (:
fundoplicature)
Deux techniques possibles (: 2 variantes) :
e Intervention de Nissen : valve circuraire ( 360") confectionne
r,aide
de la grgsse tubrosit qui est suture en avant
A. f *ropfrog"
o Intervention de Toupet : hmivalve postrieure ( rB0
suture sur
bords latraux de l'sophage
Indications
tt.
?.
INDICATIONS
ET CONTRE.
IHDICATIONS
'
'
les
Rcidive prcoce des symptmes de RGo l,arrt

du traitement mdicar
(patients dpendants des Ipp) : c'est la meilleure
indicalion
Symptmes persistants malgr un traitement
mdicar bien conduit ; ir
faut alors qie re RGo soit Jment prouv, notamment
par une pH-mtrie
sophagienne montrant une corrltion entre
l-s sympmes et le reflux
Contre-indications :
. Achalasie (cf. question dysphagie)
. Sclrodermie (risque d'aggravation des troubles +++)
' co-morbidits cardiovascuraires, ge : rapporl bnfice/risque
Refaire une endoscopie sogastroduodnale
.
'
BILAN PREOPERATOIRE
valuer
Diagnostic positif si prsence d'une sophagite

Recherche de diagnostic diffrentiel, notament
un cancer ++
Manomtrie sophagienne systmatique

sophagiens
recherche de troubles moteurs
pH-mtrie sophagienne pour authentifier le

RGo si EOGD normale
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 71
CESoPHAGE/ESTOMAC-|TEM280-REFLUXGASTRo-CESOPHAGIEN
':r._'-;.
Toupet'
Fundoplicature : gauche = valve selon Nissen ; droite = valve selon
Mortalit pri-opratoire quasi-nulle

Morbidit 5% :
. complications de toute chirurgie abdominale : infection de paroi,
ventration, complications thrombo-emboliques
. Perforation sopagienne, plaie splnique ou des vaisseaux courls, plaie
du grle
SUITES
Dysphagie
'
:
.
Im
Post-opratoire prcoce frquente (25 - 50 %)

o
Persistante > 6 semaines : 1 - 3
it d'ructer : << gas bloat syndrome >>
8.3. Stratgie thraPeutique

Lors de la strtgie initiale, le traitement
.
.
dpendra
pas d'indication d'endoscopie

de la fiquence des symptmes chez les patients n'ayant
autres
du rsultat de l'endoscopie chez les
cas d'sophagite
Attention : ne pas oublier de prvoir une endoscopie de contrle en
svre
au long cours ou un traitement

terme, il faudra discuter un traitement d'entretien par IPP
chirurgical si les rcidives sont frquentes
le diagnostic (trouble moteur de
Attention : Si chec du traitement par IPP, toujours reconsidrer
A long
l'sophage ?)
72
E - CH RURG E DI GESTIVE
I
8.3.1
Il
. Traitement initial
dpend de la prsentation clinique du RGO.
3 situations ont t identifies par la confrence
de
CONSCNSUS.
Symptmes typiques espacs (< 1 / semaine )
Pas d'examen complmentaire, traitement
ET
demande
Age < 50 ans
Exemples
r
.
ET
Absence de signes d'alarme
Slmptrnes typiqeS rapprsehs
ET..
,':
,,,,
,Aee;fl0
>>
<<
la
par anti-acides, alginates ou anti-H2
Gaviscone 1 sachet 3 fois / jour ou

Maaloxo 1 cs 3 fois / jour ou
(> 1 / semaine )
Pas d'endoscopie
ans
IPP demi-dose 4 semaines

(ex : omprazole l0 mg /.iour)
.Ab'siie'de signs, d'alarme
Echec
(Rcidive ou persistance
des symptmes)
Arrt du traitement
et surveillance
1/ Endoscopie haute
2l IPP pleine dose 8 semaines

ex : omprazole 20 mg / jour
Signes atypiques
ET/OU
---.------------
Age > 50 ans
_--___,/
ET/OU
Endoscopie so-gastro-duodnale
Prsence de signes d'alarme

Pas d'sophagite
(Esophagite svre
ou
Gsophagite non svre
t-
I'raitement
pa.IPPV-
pleine dose 4 semaines

ex : omprazole 20 mg i jour
Traitement par IPP

pleine dose I semaines
ex : omprazske20 mg / jour
Endoscopie de contrle apr:s
traitement +++
Pas d'endoscopie de contrle
symptmes extra-digestifs, une endoscopie so-gastro-duodnale est ncessaire. Si elle est

,ale, le traitement dpend des constations. Si elle est normale, la pH-mtrie confirmera le
rstic et le traitement sera IPP pleine dose (20 mg/j) entre 4 et 8 semaines.
s de
DIGESTIVE 73
8.3.2. Traitement long terme

Prise en charge initiale
Endoscopie (si non faite)

Adapter le traitement
Arrt traitement sauf si

oesophagite svre
Rechutes frquentes
ou prcoces I'arrt
du traitement
Traitement
intermittent
(mmes modalits que
celles a.vant permis la
rmission initiale)
8.4. Traitement des complications

Attention : touiours traitement oar IPP a long cours
Traitement par IPP au long cours
STNOSE
PEPTIQUE
Di latation sophagienne per-endoscopique

Soit par bougies de Savary, soit au ballonnet hydrostatique
Principale complication : perforation sophagienne
.
.
Traitement par IPP au long cours
Attention : les IPP ne font pas rgresser la mtaplasie
la dysplasie
Surveillance endoscopique, avec biopsies tages de I'EBO, pour dpister la dysplasie
ENDOBRACHY.
(ESOPHAGE
.
.
.
Tous les 2 ans si mtaplasie intestinale sans dysplasie

Plus rapproche si dysplasie de bas grade
Si dysplasie de haut grade
Confirmation par 2 examens diffrents et lecture par 2
anatomopatho logistes indpendants
Si dysplasie de haut grade conltrme : discussion en runion de
concertation pluridisciplinaire d'oncologie digestive : traitement
chirurgical (gold standard), ou traitement endoscopique si contre-
indication chirurgicale
.
r
o
74
Reflux gastro-sophagien de l'adulte : Diagnostic et traitement. Confrence de consensus 1999.

pH-mtrie sophagienne chez l'adulte. Recommandations de Pratique Clinique. SNFGE 2000.
Prescription des examens complmentaires dans le reflux gastro-sophagien chez I'adulte
Rfrentiel d'auto-valuation des pratiques en gastro-entrologie. HAS 2005.
Les inhibiteurs de la pompe protons. HAS 2009 (www.has-sante.fr)
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN
Dfaillance anatomique (hernie hiatale) ou fonctionnelle

de la barrire situe la jonction so-gastrique
lnterrogatoire et examen clinique
Signes typiques
Pvrosis
Epigastralgies
Rgurgitations
Nauses
:"-ides
Eructations
Syndrome
dyspeptique
ir
ndrome postural
- aractre post-
, Signes extra-digestifs
Signes atypiques
Signes ORL : laryngites

rptition ++
Signes pulmonaires :l toux
chronique **, asthme

:: :'
Signes cardiques '
douleur pseudo-ansineuse
,
"xandial
t Examens
>
50
-4.ii,si
mentaires
-4-a4alarme.r,.g.1gnes.,ay',pique,
:--cs extia-digestils. RGO > 5 ans iamis

:ior. RGO resiirnt au rrairemeni mdical
:
:
..',ofi"lad'iii6ti.,!,tii:ti,
::ine une complication ou un diagnosric

'=rentiel
Echecr@
-:S ZERTS A LA QUH$T$TN :
o :'endoscopie n'est pas systmatique au cours du RGO = connatre les indications
n Penser voquer le diagnostic en cas de symptomatologie extra-digestive
'
,
.
.
nversement = liminer un diagnostic diffrentiel en cas de symptomatologie atypique,

en particulier pseudo-angineuse => ECG +++
-lernie hiatale par roulement = adresser le patient un chirurgien
\e pas oublier les rgles hygino-dittiques dans le traitement
= surveillance endoscopique +++
=BO
^,1anomtrie et pH-mtrie avant une chirurgie anti-reflux
75
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL
TNTRODUCTTON
SYNOPSIS .............
I. DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
il. PHYS|OPATHOLOG|E .........
2.1. Concept de barrire muqueuse...............
2.2.Facteurs favorisants...............
ilr.
cLtNrQUE..........
3.1. Circonstances de diagnostic

3.2.Examen clinique
.............
IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
5.1. Diagnostic positif : 1'endoscopie so-gastro-duodnale ............
5.2. Autres examens complmentaires.........
vt.
coMPLtcATloNS.............
6.1. Complications
6.2. Complications
*,.Vll.
aigus
chroniques
TRA|TEMENT........
7.1*ilraitement de l'ulcre gastrique et duodnal non compliqu .........

7.1 .1 . Prise en charge des facteurs favorisanls...............
7 .1 .2 . Traitement de l'ulcre.:................
7 .1 .3 . Situations particulires et causes d'chec
7 .1 .4. Traitement chirurgical
7 .2. Traitement de l'ulcre gastrique et duodnal compliqu ...........'..'
7.2.1 . Traitement d'un ulcre perfor
7.2.2. Traitement d'un ulcre hmorragique .............
7 .2.3 . Traitement d'une stnose ulcreuse
FIGHE FLASH : Ulcre gastro-duodnal
POUR EN SAVOIR PLUS :
o Prise en charge d'une dyspepsie sous AINS
o Prvention des lsions induites par les AINS
o Le syndrome deZollinger-Ellison
...... 76
..................77
.......77
............... 78
.........'.'.....78
................ 78
.................79
.....79
..................79
...... 80
...... 80
................ 80
.................' 81
................. 82
..........82
..................... 83
............ 83
............ 83
...........'.8J
'.'.'.'.'........'..84
.....'.84
............'.'....84
....'.'.'.". 85
..'...85
...............'..86
.............'...87
............... 88
.....'
'.90
....... 90
.........91
L'ulcre gastrique ou duodnal est une perte de substance atteignant la musculeuse.

Autrefois pathologie frquente, son incidence est en nette diminution depuis une quinzaine d'annes ;
l'ulcre duodnal reste plus frquent que I'ulcre gastrique. Du point de r'-ue tiopathognique, I'ulcre
gastro-duodnal est li un dsquilibre entre les facteurs d'agression et les facteurs de protection de
la muqueuse ; 2 agents ventuellement associs - sont I'origine de la trs grande majorit des
ulcres gastro-duodnaux : Helicobacter pylori et I'aspirine ou les anti-inflammatoires non
stroidiens (AINS).
76
cHIRURGIE DIGESTIvE
La symptomatologie clinique est souvent peu spcifique, la douleur ulcreuse typique tant
assez rare, et 1'ulcre gastrique ou duodnal peut tre dcouvert fortuiterlent ou lors d'une
complication (hmonagie ou perforation principalement). L'endoscopie est I'examen-cl du

diagnostic ; elle est systmatrquement associe des biopsies antrales et fundiques la recherche
d'Helicobar:ter pllori, et des biopsies multiples de I'ulcre s'il s'agit d'un ulcre gastrique, afin
d'liminer un cancer.
Le traitement d'un ulcre gastrique ou duodnal repose sur :
. L'radic ation d' Helicobac'ter p\lori s' rI est prsent.
. Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) pour une dure variable selon les cas.
. L'ant des facteurs favorisants : aspirine et/ou AINS.
SYNOPSIS
L'ttlcre gastrique ou duodnctl est une perte de substance atteignant la ntuscttleuse ; il est
,liffrencier des rosions, abrasions et exulcrations clui sont plus superficielles et n'atteignent donc
pas la musculeuse. Si la physiopathologie gnrale reste la mme (dsquilibre entre agression et
'trotectiort de la muqueuse), la part des J'acteurs tiologiques s'est nettement modifie ces dernires
.utnes: la prvcrlence des ulcres lis Helicobacter pylori a diminu, au profit des ttlcres lis
'ctspirine et aux Allfs.
Ert ccrs de dossier d'ulcre gcrsrrique ou duodnal, il ne.faudra pas oublier :
.
.
.'
,
.
:
D'voqtter le diagnostic (symptomatologie pas forcmen typique).

D'e-flectlter une endoscopie digestive haute - examen-cl du diagnostic - et d'r- associer des
biopsies antrales et fundiclues la recherche d'Helicobacter ptlori et des biopsies de I'ulcre
s'il s'agit d'un ulcre gctstriclue.

D'abquer de principe (et particttlirement dans certaines sitwations) les diagnostics
dffirentiels.
De drouler les 3 lments du trai?ement : rodication cl'Helicobacter pylori, IPP et arrt rJes
facteurs Javorisants (AINS ou aspirine).
L'endoscopie de contrle en cos d'ulcre gastrique, afin de procder cles nouvelles biopsies et
d'exclure formelleruent un cnncer.
:tr des raisons de mmorisation, nous vous conseillons d'apprendre ce chapitre en retenant d'une
''[ Lttl << lronc comnTLtn > aux ulcres gostriques et duodnaux et, d'aulre parl, les dffirences -
''ios minimes
erltre les 2 (cf . Jiche flash).
DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
L'ulcre est une perle de substance de la paroi digestive atteignant la
musculeuse. Lors de la gurison se constitue une cicatrice sclreuse.
DEFINITION
EPIDEMIOLOGIE
A I'inverse,
les rosions (appeles aussi abrasions, ou exulcrations), plus

superficielles, n'atteignent pas la musculeuse et ne laissent pas de cicatrice en
urissant.
Prvalence de la maladie ulcreuse gastrique et duodnale : B%
Incidence en diminution depuis le dbut des annes 1990
Ulcre duodnal plus frquent que I'ulcre gastrique (4/1 cas respectivement)
Ulcre duodnal : prdominance masculine (sex-ratio : 3/l)
Ulcre sastrique : sex-ratio 1
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVF
facteurs d'agression de la
L'ulcre gastro-duodnal est d un dsquilibre entre les
protecteurs (la << barrire muqueuse >)' Les
muqueuse (la scr"tion acide gastrique) et les facteurs
le bulbe, o le pH est encore acide. En aval, les
ulcres duodnaux sont le plu, *orr,reit lcaliss dans
gastrique'
sels biliaires neutralisent la scrtion acide
2.1. Goncept de barrire muqueuse

Le terme de << barrire muqueuse
regroupe plusieurs mcanismes de dfense de la

de 1a scrtion acide gastrique
muqueuse gastrique et duodnale contre l'agressivit
par les
de
. Laprsence de la couch" ,.rperftielle mucus, dont la production est stimule
>>
prostaglandines
Le rettorrrellement de 1'pithlium de surface

et d'oxygne aux cellules de
La vascularisation -.rqrJrrr", qui permet l'apporl de bicarbonates
la muqueuse subissant 1'agression acide'
2.2.
acteurs favorisants
est favoris par plusieurs facteurs :

Le dsquilibre scrtion acide - facteurs protecteurs
. n premier lieu l'infecti on' Helicobacter pylori
a
La prise d'AINS et asPrtne
(le vrai' cl infra, pas I'angoisse Prcdant
a
Dans une bien moindie mesure le tabac et le stress
l'EcN...)
d'Helicobacter pylori (11P) sont
ffinaturelle
dtaiiles dans le chapitte (( gasffltes
*q
))
la muqueuse gastnque'
Bactrie spirale Gram ngatif qui colonise
.r,t uinuniune [astrite chronique voluant vers l'atrophie'
Prvalence en France : 3070
Les diffrents moyens de diagnostiquer l'infection
dtaills dans le chapitre < gastrite >>'
Helicobacter pylori sont
HPestunfacteurfavorisantdel,ulcreselondesmcanismesdiffrents
gastrique :
suivant qu'il s'agit d'un ulcre duodnal ou
HELICOBACTER Ulcre duodnal
PYLORI
piJr.n". d'une gastri te Helicobacter pylori
dans 907a des cas
Gastriteprdominanceantrale,avechyperscrtionacideparlescellules
paritales fundiques.
le dveloppement de
L;urrgr,'"notion de I'acidit dans le bulbe entrane
secondairement par
etuituri" gastrique dans le bulbe, qui peut tre colonis
de mtaplasie gastrique'
Hp. L'ulcre bulbaire se dveloppe sur cette zone
Ulcre gastrique
prJ*.n. d'un gastri Te Helicobacter pylori dans 80 7o des cas

) pas.d'hyperacidit, mais
Gastrite chronique atphique antrale ei fundique
fuinf".t" de la arrire muqueuse responsable de I'ulcre
Prvalence en diminution + +
78
KB
RU RGIE DIGESTIVE
EPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO.DUODENAL
Les AINS et I'aspirine inhibent la cyclo-oxygnase (COX), principale

enzyme implique dans la synthse de prostaglandines et de la thromboxane
A2.
Ils entranent des rosions etlou des ulcres gastriques et duodnaux.
Leur toxicit gastro-duodnale est due principalement la diminution de
synthse des prostaglandines qui jouent un rle imporlant dans le maintien
de la barrire muqueuse, mais galement des mcanismes vasculaires.
La prvalence des ulcres gastro-duodnaux secondaire la prise d'aspirine et
d'AINS est en nette ausmentation.

Tabac : par augmentation de la scrtion acide. Le tabagisme retarde la
cicatrisation des ulcres duodnaux.
Stress : uniquement chez les patients hospitaliss en ranimation
III. CLINIQUE
3.1. Circonstances de diagnostic
Elles sont les mmes quel que soit le sige de I'ulcre (gastrique ou duodnal).
Sige : pigastrique
LA DOULEUR
ULCEREUSE
TYPIQUE
Douleur type de crampe, de < faim douloureuse >

Horaire : post-prandiale tardive, rythme par les repas, noctume
Douleur soulage par l'alimentation, les anti-acides, le lait et les alcalins
Priodicit classique (mais rare) + + : les crises douloureuses post-prandiales
durent pendant 2 4 semaines, puis disparaissent pendant plusieurs semaines ou
mois.
La douleur ulcreme tvoique n'est en fait retrouve que dans 1/3 des cas.
Les plus frquentes en pratique clinique (> 507o des cas)
DOULEURS
ATYPIQUES
DIAGNOSTIC
FORTUIT
DIAGNOSTIC
DEVANT UNE
COMPLICATION
Douleurs type de brlures, de crampes

Pas de priodicit, horaire vanable
Sige pigastrique le plus souvent
L'ulcre gastro-duodnal peut tre diagnostiqu fortuitement lors d'une

endoscopie digestive ralise pour une autre indication.
Il est alors asymptomatique.
Perforation : tableau de pritonite
Hmorragie : hmatmse etlou mlna
Anmie par carence martiale.
Stnose : vomissements/into1rance alimentaire
Les complications sont dtailles plus loin dans le chaoitre
:i 2. Examen clinique
' .:n'ogatoire recherchera
toujours une prise d'AINS ou d'aspirine + + + ainsi que les autres
: -"rs favorisants dont le tabagisme.

Recherche une altration de l'tat gnral (poids
Palpation abdominale
Palpation des aires ganglionnaires
II
)I
Recherche
d.arguments
poo."o' cancer
TR : recherche de mlna
L'examen physique est normal en cas d'ulcre gastro-duodnal non compliqu.
KB
H E
PATO-GASTRO-ENTEROLOG
E - CH RURG E
I
IGESTIVE
79

Les diaenostics diffrentiels suivants seront voqus devant une douleur pigastrique rcidivante
.
.
.
.
'
Cancer de l'estomac, du pancras

Colique hpatique
Douleur pancratique (pancratite chronique ++)
Angor
DYsPePsie.
Douleur ou inconfort localis(s) la partie haute de l'abdomen, chroniques ou

rcunents
< ngative >r qui n'atteint pas le niveau de
pesanteur,
ballonnements, nauses)
prcoce,
douleur : satit
(Inconfort: sensation subjective

DYSPEPSIE
Post-prandiale
Le plus souvent d'origine fonctionnelle : I'endoscopie est normale
Fait partie des troubles fonctionnels intestinaux dans la classification de Rome
lll
V. EXAMENS GOMPLEMENTAIRES
5.1. Diagnostic positif : I'endoscopie so-gastro-duodnale
L'endoscopie so-gastro-duodnale permet de poser le diagnostic d'ulcre gastrique ou duodnal.
ATTENTION !!!
Le principal problme pose devant la dcouverte en endoscopie d'un ulcre GASTRIQUE est
le diagnostic diffrentiel avec un cancer gastrique (adnocarcinome ou lymphome). En effet,
le cancer gastrique peut se prsenter en endoscopie sous la forme d'un ulcre.
C'est |a raison pour laquelle il faut toujours raliser des biopsies multiples des berges d'un
ulcre gastrique pour s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un cancer ulcr, et il faut vrifier la
cicatrisation de tout ulcre gastrique par une endoscopie de contrle aprs traitement (les
premires biopsies peuvent tre faussement ngatives, notamment s'il y a beaucoup
d'inflammation).
point avec le risque de dveloppement de cancer gastrique sur

ulcre gastrique : il s'agit d'ailleurs plus d'un risque de cancer sur la gastrite chronique sousI1 ne faut pas confondre ce
jacente que d'un ulcre cancris.

gastrique !!l
Quoi qu;il en soit, I'attitude est la mme : toujours biopsier et contrler un ulcre
l'inverse, il n'est
pas ncessaire de biopsier un ulcre duodnal car
il ne s'agit jamais d'un
cancer.
ENDOSCOPIE
(ESO-GASTRO'
DUODENALE
Permet le diagnostic positif d'ulcre :

perte de substance ronde ou ovalaire, fond blanc, bords rguliers,
entour par un bounelet muqueux dmateux avec plis convergents.
(aspect commun aux ulcres gastriques et duodnaux).
Prcise le sige de l'ulcre : estomac ou duodnum (bulbe + + +), antre ou
fundus, face postrieure ou antrieure du bulbe, petite ou grande courbure
gastrique
BO
KB
E . CHI RU RG E DIGESTIVE
I
Remctrcltte : le ccmcer gcrstriclue ulcr se prsente
pltrr
sous laJornrc d'w.L
ulcre gastrique bords irrgttliers, ir bords bonrgeowtants, entour par tles

plis non c'onvergents.
L'aspec't endoscopique n'est pos spcifique de lu nuture tumorale ou pas de
l'ulcre : il fuut loujours.faire cles bic.tpsies des berges de I'ulcre gustriqrre,
nme si I'aspect enclo.s'coltiqtte c,\'t r(tssttlenl .
Permet de raliser des BIOPSIES + + +
. Biopsies des berges de 1'ulcre siulcre gastrique : 8 10 biopsres
. Pour les ulcres gastriques et duodnaux : biopsies antrales et
fundiques systmatiques pour recherche d' Helicobacter nvlori.
Hndoscopie haute
Sauche :Vlumineux ulcre fundique fond fibrineux; Droite : ulcre gastrique entour par un
: :u rrelet muqueux inflammatoire
.ls reprotluits grce I'aimable autorisation'dtt Dr. Kouroche Vahedi
- IOGD est systmatique
.:
si la douleur ulcreuse est typique, si le patient a plus de 45 ans ou qu'il

:te des signes d'alarme (anmie, amaigrissement..). Chez un patient jeune ayant des douleurs
-astriques atypiques, le diagnostic le plus frquent est celui de dyspepsie non ulcreuse (cf. p.80).
peut donc chez ces patients dbuter par un traitement symptomatique et proposer 1'EOGD si les
::rptmes persistent ou rcidivent.
2, Autres examens complmentaires

Aucun intrt pour le diagnostic positif d'ulcre qui repose sur
I'
endoscopi e so-gastro-duodnale
TRANSIT CESO.
GASTRO.DUODENAL
Intrt pour le diagnostic de stnose pyloro-duodnale (cf. infi'a)
LES METHODES
DIAGNOSTIQUES DE
L'INFECTION PAR
HELICOBACTER
PYLORIAUTRES QUE
LES BIOPSIES
GASTRIQUES
La recherche d' Helicobacter pylori doit tre ralise sur des biopsies
gastriques.
Si ces biopsies n'ont pas t ralises, on peut rechercher Helicobacter
pylori par
.
.
Test respiratoire I'ure marque (mais doit tre ralis distance de la

prise d'IPP)
Serolog,ie Ht'lit'obttctet' Pt'lori
DIGESTIVE B1
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290. ULCERE GASTRO-DUODENAL
VI. COMPLICATIONS
6.1.
lications aigus
Le diagnostic et la prise en charge de l'hmorragie digestive sur ulcre gastroduodnal sont traits dans le chapitre < hmorragie digestive >. L'hmorragie
ulcreuse est favorise par la prise d'aspirine et d'AINS + + +.
Les hmorragies ulcreuses massives/cataclysmiques sont frquemment
particulires :
Face postrieure du bulbe - saignement provenant de 1'ar1re gastro-
Le long de la petite courbure gastrique
associes 2 localisations
HEMORRAGIE
ULGEREUSE
duodnale
saignement provenant de
coronaire stomachique)
(anciennement
appele
g,auche
gastrique
l, aftre
Endoscopie haute
Hmonagie active en jet (Forrest Ia) sur

ulcre. Clich reprodttit grce I'aimable
autorisation du Dr. Kouroche Vahedi
Att."ti"" t t" suspicion d'ulcre
perfor est une contre-indication absolue

I'endoscopie so-gastro-duodnale !!! = risque d'aggravation du pneumopritoine par I'insufflation +++
le pritoine libre : ralise un tableau de pritonite
Perforation dans
gnralise
o
.
PERFORATION
.
.
Douleuf violente, pigastrique

puis diffuse tout l'abdomen
la
Contracture
palpation
abdominale
Tympanisme avec perte de la
matit pr-hPatique
la
percussion abdominale
Douleur au TR
ASP : pneumopritoine
ASP
PneumoPritoine
Parfois, perforation dans un espace cloisonn : ulcre perfor-bouch, avec
tableau de pritonite localise.
. Douleur pigastrique
. pas de pneumopritoine I'ASP, collection arique prigastrique ou
82
pribulbaire au scanner
F,volution vers un abcs intra-abdominal
E - CH RU RGI E DI GESTIVE
I
aigu
6.2. Gom lications chroni

Consquence de la cicatrisation de pousses ulcreuses localises au niveau du
pylore ou du bulbe
Complication rare se manifestant par des vomissements alimentaires, non

biliaires, post-prandiaux tardifs
STENOSE
PYLORO.
DUODENALE
Biologie : alcalose mtabolique, hypokalimie, hypochlormie (secondaires aux

vomissements)
Diagnostic
.
.
Endoscopie so-gastro-duodnale qui retrouve une stnose pylorique

TOGD : utile ** lorsque la stnose n'est pas franchie par I'endoscope,
permet de visualiser la stnose, le plus souvent pyloro-duodnale, et d'en
mesurer la longueur
Diagnostics diffrentiels
.
.
**
Cancer antral juxta-pylorique ) faire des biopsies + +

Compression extrinsque d'origine pancratique (cancer *-1-, pseudokyste
Concerne les ulcres GASTRIQUES chroniques, et est en fait plus lie la

gastrite chronique sous jacente qu' une cancrisation vritable d'un ulcre sousjacent.
Le risque est valu 2
o/o
VII. TRAITEMENT
7.1. Traitement de I'ulcre gastrique et duodnal non compliqu
-
e traitement des ulcres gastriques et duodnaux non compliqus repose sur

Avant tout 1'radic alion d' Helicobacter pylori s' 1l est prsent
.
.
Les inhibiteurs de la pompe protons, toujours, pendant une dure variable selon la localisation
gastrique ou duodnale de I'ulcre et le contexte clinique
L'arct des facteurs favorisants (AINS et aspirine).
7.1.1. Prise en charge des facteurs favorisants
s'agit principalement de 1'radicatioq d'Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori, s'il est prsent, doit tre radiqu dans l'ulcre gastrique et
duodnal.
Traitement de 1" ligne : trithrapie pendant 7 jours :

. IPP double dose (ex. : omprazole 20 mg matin et soir)
. Bi-antibiothrapie
ERADICATION
D'HELICOBACTER
Clarythromycine (500 mg x 2/jour)
PYLORI S'IL EST
+ Amoxicilline (1 g x2ljour) ou (si allergie la pnicilline),
PRESENT
mtronidazole (500 mg x 2/jour)
:
Vrifier l'radication d' Helicobacter pylori, au mieux par un test respiratoire

4 semaines aprs arrt du traitement
Si chec, traitement de 2-'ligne : cf. question < gastrites ,, p. 91
KB.HEPATO-GSTRO'EN.TEROLOGIE . CH,IRURGIE DIGESTIVE
B3
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO'DUODENAL
Ant des AINS
ARRET DES
FACTEURS
FAVORISANTS
lorsque
Arrt de l,aspirine et des anticoagulants en cas d'ulcre hmorragique
ayant un
patient
un
chez
cela est porribl. (pas d'arrt de I'aspirine par exemple
stent coronarien < actif>)
Arrt du tabac
de I'ulcr
7.1.2.
"-"-"--'
"1"-' Traitement
ULCERE
DUODENAL
, s-Tlest prsent, le plus souvent suffisante

cites ci-dessous, 1e
f..-q"i signifie que dans 1a piupart des cas, saufsituations
d'radication
trithrapie
une
iruit-"r-,T de I'ulcre AuOenat repose sur
d'Helicobacter p.ttlori pendant 7 jours)
gpar jour), pendant
2/ Poursuite des Ii simpte dose (ex. : omprazole20
3 semaines si :
. Ulcre duodnal rvl par une complication
Patient risque ++:

Traitement par aspirine, AINS, anticoagulants
Age > 65 ans
-'Co-morbidits:cardiopathie,insuffisancernale'cirrhose
Persistance de douleurs aprs 7 jours de trithrapie

par aspi'ine et
pas
d,endoscopie de contrle suf si ncessit d'un traitement
3/
ulants
tl g-tuai.utlono' Helicobacter p,-lori s'il est prsent

ULCERE
GASTRIQUE
2lDanstouslescas,poursuitedeslPPsimpledosependant46semaines
pour vrifier la cicatflsation
3/ Toujours : endoscopie de contrle 6 semaines
de 1'ulcre (sinon : biopsies + +
7.1.3. Situations
tires ef causes d'chec

Uli"""t Helicobacter p,,-lori ngatifs
4
Traitement par IPP simple dose seuls (ulcre duodnal :
SITUATIONS
PARTICULIERES
a
a
CAUSES
D'ECHEC
a
a
a
ulcre gastrique : 6 semaines)

Penser au Zoll inger-Ellison
prventif
poursuite des AINJet/ou de 1'aspirine indispensables : traitement
IPP demi-dose au long cours
Dfaut d'observance du traitement * * *
aux antibiotiques)
Echec d'radicatro n d' Helicobacter p1'lori (rsistance
Traitement Par AINS ou asplrlne
Tabagisme
Rechercher
7.1.4. T ra item e nt ch i ru rg i c a I
11
est
abandonn
ULCERE
GASTRIQUE
drome de
er Ellison
rs du traitement mdical avec l'tadication d'Helicobacter
Indications :
. Absence de cicatrisation aprs 12 semaines de traitement bien conduit
(et confirmation de 1'radication d'Hp)
. echutes frquentes avec un traitement d'entretien
. Dysplasie svre sur les berges de I'ulcre
Techniques :
(le plus souvent
I1 s'agit d'une gastrectomie par1ielle empoftant 1'ulcre
de continuit Par
antrectomie ou gastrectomie des 2/3) avec un rtablissement
anastomose
B4
r.rn s
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOG
ro-duodnal e ou gastro-j
E - CH IRU RG E DIGESTIVE
I
el!491e.-
CESOPHAGE / ESTOT\,IAC - ITEM 2s) - ULCERE GASTRO-DUODENAL
Indications
ULCERE | .
Rcidives frquentes malgr un traitement mdical optimal
DUODENAL I Techniques:
L'opration de choix est une antrectomie avec anastomose gastro-duodnale.
r*%
*-
Anastomose gastro-duodnale
(Pan)
7
Anastomose gastro-jjunale
(Finsterer)
.2. Traitement de l'ulcre gastrique et duodnal compliqu

Traitement d'un ulcre pertor
Tel.
frgence chirurgicale+ + +
.
?:tient jeun strict
3ilan pr-opratoire : Consultation d'anesthsie en urgence (voire sur table), Groupe sanguin, Rhsus,
R-\I. hmostase
I
il
J:ise en charge mdicale :

. Aspiration gastrique
. Rhydratation hydro-lectrolytique par voie veineuse
. Antibiothrapie large spectre (ex : Augmentin@ : 1 gx 3/j)
. IPP par voie intra-veineuse (Mopral@ 40 mg/j IV)
Traitement chirurgical le plus souvent :

. Voie d'abord : laparotomie ou voie clioscopique **f.|
. Exploration et bilan des lsions
. Prlvement du liquide pour examen bactriologique
' Suture de I'ulcre, parfois exrse de l'ulcre si localisation gastrique
'
et
examen
anatomopathologique
Toilette pritonale
l.::c:cation d'Helicobacter pylori systmatique en post-opratoire ou aprs confirmation de l'infection

x'',ir -ne srologie, et traitement de l'ulcre par IPP pour une dure minimale de 6 semaines (+/nr::-.nge en cas de traitement au long cours par aspirine).
S,,ur" :rllance clinique et biologique
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIF- CHIRURGIE
DIEESTIVE 85
Rappet : On ne ralise Ltne vagotomie tronculaire ou partielle qu'en cas de complication chirurgicale
ou de rcidive maLgr un traitement mdical de I'ulcre bien conduit.
.:in'
%*
Suture d'un ulcre duodnal
,f
'
'.
Exrse-suture d'un ulcre gastrique
Rarement : Traitement mdical (cJit awssi conservoteur) ou < mthode

l'ensemble des conditions suivantes est rassembl :
. Perforation datant de moins de 6 heures
r Perforation survenue jeun
. Diagnostic certain
. Pas de : fivre, tat de choc, hmorragie
. Surryeillance clinique possible : patient conscient, non intub
de Taylor >, possible
si
Ce trailernenl conservateur associe :

. Aspiration gastrique
. Rhydratation hyro-lectrolytique par voie veineuse + nutrition parentrale
. Antibiothrapie large spectre
. IPP par voie intra-veineuse
. Surveillance clinique et biologique
7.2.2. Traitement d'un ulcre hmorragique

voir question << hmorragie digestive > (p. 570). Schmatiquement :
libration
Mesures de ranimation habituelles : voie(s) veineuse(s), remplissage +/- transfusion,
et de la
cardio'tensionnel
des voies ariennes suprieures et oxygnothrapie, monitorage
saturation...
r pose d'une sonde naso-gastrique en aspiration douce si vomissements incoercibles, laisser
jeun
. Le traitement mdical dbuter en urgence mme avant I'EOGD :
IPP en bolus B0 mg IVD Puis
x perfusion IVSE B mg/h pendant12hen cas d'ulcre Fonest I, IIa ou IIb
iPP double dose pour les autres stades d'ulcre
L'intrt de I'endoscopie
est devenu
majeur depuis plusieurs annes = diagnostique, pronostique
et thrapeutique
.
.
.
86
Confirmation diagnostique et classification du stade de 1'ulcre (score de Forest, lment

essentiel du pronostic en termes de rcidive et de dcs)
de
Traitement doscopique formellement indiqu en cas d'ulcre Forest Ia, Ib et IIa : injection
place
clip(s)
de
en
mise
et/ou
srum adrnalin etlou thermocoagulation
En cas d'ulcre Forest IIb, l'intrt d'une hmostase endoscopique est discut
Stades IIc et III : pas d'hmostase endoscopique'
En cas de rcidive hmorragique,
il
convient de refaire une endoscopie afin de tenter une nouvelle
irmostase endoscopique.
En cas de 2-" rcidive hmorragique, se discutent l'embolisation artrielle par voie radiologique ou
un traitement chirurgical, plus morbide. Le traitement chirurgical ne conceffre donc plus que 10%
jes patients et peut tre indiqu en cas de :
.
.
,
Echec du traitement endoscopique
hmorragie massive inaccessible
un traitement
endoscopique
Rcidive hmorragique prcoce mal tolre
l" rcidive sur terrain fragile

rcidive aprs 2" traitement endoscopique
2^"
i- s'agit le plus souvent d'une antrectomie avec anastomose gastro-duodnale ou gastro-jjunale selon
.:s constations per-opratoires. Pour les ulcres gastriques, le choix se rsume la gastrectomie
:'hmostase avec une lourde morbi-moftalit et la rsection de I'ulcre hmorragique s'il a t repr
:u cours de I'endoscopie ou en per-opratoire grce une gastrotomie.
rJt'rllTl pour les perforations ulcreuses, les vagotomies sont de moins en moins pratiques grce
au
-:aitement mdical par IPP associ l'radication d'Hp.
7.2.3. Traitement d'une sfnose ulcreuse

--ette comPlication rare est en premire intention traile mdicalement. Ce traitement permet de limiter
: part inflammatoire de la stnose voire de soulager le patient. Le reste de la prise en charge devient
.:lle d'un ulcre duodnal compliqu.

::r cas d'chec ) traitement endoscopique
;- .
Biopsies +++ pour liminer un cancer et dilatation de la stnose au ballonnet

e traitment chirurgical est indiqu en cas d'checs rpts de la dilatation endoscopique. On ralise
: lors une antrectomie avec anastomose,gastro-jjunale.
. lndications vise diagnostique de l'endoscopie digestive haute en pathologie so-gastro-
duodnale
.
.
.
.
de l'adulte l'exclusion de
l'choendoscopie
et
I'entroscopie. Service
recommandations et rflrences prolessionnelles. HAS 2001.
Mise au point : prise en charge thrapeutique de l'radication de Helicobacter pylori chez

l'adulte et l'enfant. Recommandations de I'AFFSAPS 2005
Confrence
de
Consensus Helicobacter
pylori - Rvision
1999
conclusions et
recommandations rvises du Groupe de Travail.

Les inhibiteurs de la pompe protons. HAS 2009 (www.has-sante.fr)
Current concept in the managemenl
of Helicobauer pylori
infiection. The Maastricht 3-2005
consensus repoft. Gut 2006 ;56 :772-71
E - CH RURGIE DIGESTIVE
I
87
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO.DUODENAL
Dfnition : perte de substance atteignant la musculeuse (> rosions ou abrasions)

Incidence en diminution ; ulcre duodnal plus frquent qu'ulcre gastrique.
Helicobacter
pytori Y
AI\S
Y
Dsquilibre entre facteurs d'agression et facteurs protecteurs
W
+
Hmorragie digestive haute

Douleur atypique
Douleur ulcreuse typique
Anmie ferriprive
Intolrance alimentaire
,',,Interrogatoire
r et examen clinique
f lllr r u4fvrr
'
'
Si indications (cf. chapitre)

I
Y
Endoscopie oeso-gastroduodnale, a$ec biopsies multiples de I'ulcre si localisation gastrique, et
biopsies antrales et fundiques dans tous les cas pour recherche d'HP
u
ll
IL
Eradication d'HP s'il est prsent
Inhibiteurs de la pompe protons
Arrt
des facteurs favorisants (aspirine/AlNS)
.
.
.
.
B8
nnr------,)
---
, ,EniloscoSle-de contrIe '

6 semaines pour nouv'lles
biopsiessi ulcre gastrique
Evoquer le diagnostic devant une symptomatologie atypique

En cas d'ulcre gastrique : toujours faire des biopsies de l'ulcre et toujours faire une
endoscopie de contrle 6 semaines aprs la fin du traitement pour nouvelles biopsies
Toujours arrter les AINS et/ou l'aspirine +++
Pas d'endoscopie en cas de suspicion de perforation d'ulcre +++++
CH I RU RGI E DI
GESTIVE
'.=_ ESOMAC - PREVENTION

LESIONS |NDUITES PAR LES A|NS I pRtSE EN CHARGE D',UNE DySpEpStE SOUS A|NS
PREVENTION PRIMAIRE DES LESIONS

GASTRO.DUODENALES INDUITES PAR LES AINS
, :rrvention primaire des lsions gastriques et duodnales induites par la prise d'AINS repose sur
Utillsation des AINS seulement s'ils sont indispensables, la dose minimale efficace et
pendant la dure la plus courte possible

Traitement par IPP si patients gs de plus de 65 ans et/ou Icteurs de dsque digestif's
-r;cteurs de risque digestifs sous AINS :
. Antcdent d'ulcre gastro-duodnal ou de complications ulcreuses
. Association d'un AINS et d'un anticoagulant oral, ou de I'aspirine, ou d'un corticoTde
Prescription d'IPP NON justife
PRISE EN CHARGE D'UNE DYSPEPSIE SOUS AINS

l0% des patients sous AINS ont des symptmes de dyspepsie. Tous ces patients ne doivent pas
t'une endoscopie so-gastro-duodnale : celle-ci ne doit tre ralise que chez les patients ayant
-- trrcteurs de risque d'ulcre et en cas de rsistance au traitement de premire intention.
rcteurs de risque de complications gastro-duodnales sous AINS :
. Age > 65 ans
. Antcdent d'ulcre gastro-duodnal ou de cornplications ulcreuses
. Recours simultan un traitement par AINS et un anticoagulant oral, ou I'aspirine, ou un corlicoicle
,
Pas de facteurs de risque
Facteurs de risque (indication un

traitement par IPP prventifl
Changement d'AINS ou
Diminution de dose
I
Persistance des
symptmes
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RURGI E DIGESTIVE

I
I
I
osopHAcE / EST.MAC - syNDRoME zoLLtNGER-ELLtsoN
LE SYNDROME DE ZOLLINGER.ELLISON
* + : prvalence 1/20000
Syndrome li une hypergastrinmie secondaire une tumeur endocrine, le gastrinome, qui scrte
de la gastrine. I1 s'agit d'un syndrome de scrtion humorale.
Ces tumeurs sont gnralement de petite taille et sigent dans le pancras ou le duodnum. Elles sont
parfois difficiles mettre en vidence. Les mtastases hpatiques du gastrinome sont frquentes.
Ce sont souvent des tumeurs d'volution lente.
Rare
L'hypergastrinmie entrane une hyperscrtion acide par les cellules paritales fundiques, qui a pour
consquences
Diagnostic
'
.
.
Des ulcres duodnaux et gastriques, voire du grle et de l'sophage, multiples, rebelles au

traitement
Une diarrhe chronique dite < volumognique ), c/.QS < diarrhe chronique > p. 630
:
HYpergastrinmie
Augmentation du dbit acide basal mesur par tubage gastrique
Test la scrtine (qui augmente le dbit acide basal et 1a gastrinmie dans le SZE au lieu de
les diminuer)
Mise en vidence de la tumeur par scanner, cho-endoscopie pancratique et Octroscan@
ffil
lr4l
Dans un quart des cas, le syndrome de Zollinger-Ellison est intgr dans une Noplasie
Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1).
k,.\l
hq'ft{i
Noplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1)
Affection gntique de transmission autosomique dominante

Lie un gne Menin localis sur le chromosome 11ql3
Elle associe :
. Tumeur parathyrodienne (90%)

. Tumeur endocrine duodno-pancratique (Zollinger-Ellison 60 o%, insulinome
. Adnome hypophysaire (30%)
. Tumeur des surrnales fonctionnelles ou non (30%)
de Zollinger-Ellison devant :
Ulcres du bulbe et duodnaux multiples
Ulcres sans Helicobacter pylori, sans prise d'AINS ni aspirine
Ulcres duodnaux rsistant au traitement
Ulcres duodnaux associs des ulcres gastriques, du jjunum, une diarrhe
Il faut voquer un syndrome
.
.
.
.
90
CH I RU RGI E
DIGESTIVE
I5%)
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEMl gO - GASTRITES
INTRODUCTION
Les gastrites constituent un groupe htrogne de maladies caractrises par une
inflammation de la muqueuse de I'estomac ; celle-ci doit toujours tre prouve histologiqument et
:--'it dsormais tre dcrite selon la classification de Sydney. Le diagnostic positif de gstrite est
-;nralement tabli grce I'examen anatomopathologique de biopsies gaslriques effectues au
- - urs d'une endoscopie so-gastro-duodnale quelle qu'en soit I'indication.
Les causes de gastrite chronique - qui est la forme la plus frquente de gastrite - sont
'.:rbreuses mais largement domines par Helicobacter pylori
en 1" lieu et par les gastrites autoimmunes. L'volution vers le cancer gastrique est rare mais toujours possible et demeure la principale
-:-rinte du clinicien. L'radication de Helicobacter pylori apparat comme un enjeu majeui de snt
: -:lique l'chelle mondiale pour les annes venir.
DIGESTIVE 91
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 190. GASTRITES
t* tu*n
de gastrite regroupe wn grand nombre de pathologies dont le dnominateur commun
(le
est l'existence d'une inflammition de Ia muqueuse gartrtque ; un examen anatomopathologique
powr
indispensable
donc
est
pice
opratoire)
de biopsies gastriques, rarenlent d'wne
'ffirmer
peuvent
le diagnosiic de gastrite. Ni la clinique, ni mme les donnes de l'endoscopie ne
permettre elles sewles de retenir le diagnostic'
gastrites
Les gastrites chroniques (GC) sont de loin les phts frquentes ; elles sont divises en
-plws souvent
atrophiqwes' Les
chroniquestrophiques - lrgement majoritaires - et gastrites chroniqwes non
pylori (HP), ou plus
gastrites chroniques atrophiques sont gnralement dues Helicobacer
les gastropathies
rarement d,origine auto-immune. A ct de ces 2 entits, on dcrit galement
hypertrophiques et les gastrites aigus, toutes dewx trs rares'
ce sont l'vidence les
Setiles les gastrites chioniques atrophiques seront traites clans le dtail car
que survoles en raison de leur
sewles < tombables > ; les autres formes de gastrites ne seront
mmorisation, nous vous
importance anecclotique pour la prparation awx ECN. Powr des raisons de
et apr's seulement de
conseillons de bien ipprlndrn les gsnftes HP et les gastrites auto-immunes,
mlanger
de
towt
risquez
vous
"'
travailler les autres foimeslcauses de gastrite ; sinon,
nous vous
EnJin, cause des connexions avec la pathologie ulcreuse gastro-duodnale,
(peu
importe
temps
le
recom*andons l'apprentissage de ces 2 chapitres de faon rapproche dans
I'ordre
I. GASTRITES CHRONIQUES : GENERALITES

1.1. Diagnostic Positif
nt sur 1'I en dosco lg
lement
rrnclpalem
Le plus souvent latente cliniquement, c'est--dire asymptomatique ou paucisymptomatique.

fies epigastrlgies ou un syndrome dyspeptique sont parfois retrouvs
f interrogatoire.
Aucun signe ne peut tre considr comme spcifique'
CLINIQUE
Trs mauvaise corrlation entre I'aspect macroscopique de la muqueuse

gastrique et I'histologie.
indispansable car permet de faire des biopsies : 2 dans l'antre, 2 dans le

fundus et une u., ,tiu"ut de I'angle de la petite courbure + biopsies de toute
lsion anotmale (ulcration ou ulcre, polype. tumeur etc)'
Dcrit 1'aspect macroscopique de 1a muqueuse gastrique'
ENDOSGOPIE
Recherche une pathologie ulcreuse gastro-duodnale associe.

Recherche une complication ou une autre pathologie du tractus digestif
suprieur.
1.2. Histologie
La pierre angulaire du diagnostic de gastrite chronique +++'

(classification de
La escriptioi d'rrn" gastrit"e chronique doit rpondre des critres standardiss
d'une
histologique
tout
compte-rendu
dans
Sydney +iy. S lmenis fondamentax doivent apparatre
gastrite chronique
. Infltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire -> dnominateur commun toutes les
:
.
.
.
.
gastrites chroniques
rsence de polynuclaires neutrophiles -> caractrise
Atrophie glandulaire lgre, modre ou svre
l'activit de la gastrite chronique
Mtaplasie intestinale (grlique ou colique):> frquente

:) rrc heureusement, correspond des modifications
Dyspfusie lgre, *oaiiee o svre
1sion prcancreuse'
architecturales et cytologiques ; il s'agit coIilre d'habitude d'une
Helicobacter pylori (coloration
Le pathologiste doit galeent notifier la prsence ventuelle de
crsyl violet).
92
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEMl90 - GASTRITES
Points pratiques :
Le terme de gastrite est souvent improprement employ par les patients ou mme par les mdecins
pour dsigner une grande varit de symptmes qui n'ont peu ou rien voir avec une gastrite :> seule
I'histologie permet d'affirmer le diagnostic de gastrite chronique !
Par ailleurs
Une muqueuse gastrique endoscopiquement normale peut trs bien correspondre une gastrite
chronique (mme avec atrophie svre) sur le plan histologique.
. lnversement, une muqueuse gastrique juge anormale endoscopiquement (aspect rythmateux,
atrophique, purpurique etc) peut trs bien corespondre une histologie strictement normale.
Absence
de corrlation anatomo-clinique !
=
GASTRITES CHRONIQUES ATROPHIQUES

2.1. Gastrites chroniques Helicobacter pylori
2.1 .1. Helicobacter pylori
II.
3actrie spirale Gram ngatif.

-''est I'infection bactrienne la plus frquente au monde: sa prvalence tend toutefois diminuer et
:st estime 30% en France.

,jnralement acquise dans I'enfance, avant l'ge de 5 ans.
- .rntamination interhumaine : transmission oro-fcale ou oro-orale.
2.1.2. Physiopathologie et histoire naturelle

-..lonisation spcifique de [a muqueuse de I'estomac
.crtion d'urase
. Transforme l'ure en ammoniac et en COr
(:
rservoir exclusif de la bactrie) avec
'r.
Permet une alcalinisation du micro-environnement favorable la survie de la bactrie

>.:de initial : gastrite aigu, ne gurissant jamais sans traitement :> gastrite chronique plus ou
-:-..rins
- :rs
'
.
atrophique.
de figure se prsentent ensuite
Chez certains patients - GC diffuse (antre + fundus) et associe une hyposcrtion acide
risque d'ulcre gaslrique Chez certains patients - GC antrale prdominante alors associe une h.vperscrtion acide
risque d'ulcre duodnal ++
:: sques volutifs
. Adnocarcinome gastrique, aprs plusieurs dizaines d'annes d'volution, gnralement via la
squence atrophie svre:> mtaplasie :> dysplasie de grade croissant. Risque: 1/100
. Lymphome gastrique du MALT (tissu lymphode associ aux muqueuses). Risque: 1/10.000
:
2 1,3, Diagnostic
.,rt rechercher HP dans les situations
.
.
.
.
suivantes :
Ulcre gastro-duodnal, mme associ une prise d'AINS.
Gastrite chronique.
Lymphome gastrique du MALT.
Dpistage chez les patients :
Antcdent d'ulcre gastro-duodnal
Sujet risque de cancer gastrique : antcdent de gastrectomie partielle ou antcdents
familiaux au 1" degr de cancer gastrique
Sujet devant recevoir un traitement par AINS au long cours
Dyspepsie non ulcreuse : discut car l'radication de Helicobacter Pylori permet
rarement une amlioration de la symptomatologie...
KB
E - CH RU RG E
I
IGESTIVE
93
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 190 - GASTRITES
METHODES
DIRECTES
METHODES
INDIRECTES
Mthodes directes et invasives : partir des biopsies :

. Examen histologique (coloration crsyl violet)
o Test rapide I'urase (ou CLO test)
. Culture des biopsies
. Amplification gnique de I'ADN de Helicobacter pylori par PCR
Mthodes indirectes, non invasives :
. Srologie
. Test reipiratoire I'ure marque au carbone C13 (breath test):> contrle
de 1'radication +++
. Dtection d'antignes dans les selles : emploi limit car mauvaise
acceotabilit
2.1.4. Traitement
Il repose sur l'radication
de HP et sur les IPP-
Traitement de 1"" ligne
.
.
ERADICATION
D'HP
Bi-antibiothrapie
Clarythromycine (500 mg x 2/jour)
+ amoxicilline (1 g x2ljour) ou mtronidazole (500 mg x 2/jour)
:
En cas d'ulcre duodnal - poursuivre les IPP pendant 3 semaines si les

symptmes persistent ou chez les sujets risque.
En cas d'ulcre gastrique : poursuivre les IPP pendant 4 6 semaines.
oMPLEMENTAIRE
trithrapie pendant 7 jours
IPP double dose
TR,AITEMENT
Contrle de l'radication4 6 semaines aprs la fin du traitement : par test respiratoire

ou endoscopie de contrle avec biopsies selon I'indication initiale (cf. question ulcre
gastrique et duodnal, p.76).
En cas d'chec, traitement de

. IPP double dose
Bi-antibiothrapie
2t''
ligne
trithrapie pendant
14
jours
Amoxicilline (1 g x 2ljour)
Mtronidazole (500 mg x 2/jour)
En cas de nouvel chec, une endoscopie digestive haute s'impose, avec biopsies gastriques multiples
pour mise en culture et antibiogramme de Helicobacter pylori.
Taux d'radication
Taux d'radication
:70%
:90%
I'issue du traitement de l".ligne..

l'issue des traitements de 1"" et 2"*' lignes.
2.1.5. Eradication d'HP : indications ef c

L'radication de Helicobacter pylori est recommande
. En cas d'ulcre gastrique ou duodnal.
. En cas de lymphome gastrique du MALT.
INDICATIONS
THERAPEUTIQUES
.
.
.
En cas de gastrite chronique atrophique.

En cas d'antcdents familiaux au 1"'degr de cancer gastrique.
Plus rcemment :
En cas d'anmie par carence marliale inexplique.
a thrombounique
Quelques remarques et Prcisions
94
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI RURG E DIG ESTIVE

I
idi
lit
sre,F
En cas de gastrite chronique atrophique, l'radication de Helicobacter pytori rduit le risque

d'volution vers les complications (notamment le cancer de l'estomac) mais ne l'limine pas.
L'radication de HP n'est pas une cause de RGO el n'aggrave pas les symptmes chez les patients
ayant un RGO.
Il existe une relation inverse entre l'incidence du RGO et l'incidence de l'infection HP. Il n'existe
aucune relation dmontre entre HP et adnocarcinome du cardia ou du bas sophage chez les patients
ayant un RGO.
1'"
ligne
IPP x 2
+Amoxicilline + Glarithromicine (7-10jours)

I
contrte: esf respiratoire a
t lnoisaprs
arrt des antibiotiques
Ecl'lec ?
a.
Antibiogramme sur biopsie
fuuche quinolone
rsistance
Pas antibiogramme
Souche quinolone
sensib/e
Ril
elrt;+t$uO,eXelurbii
-rRG
95
2.2. Gastrites chron iques auto-immunes

2.2.1. Epidmiologie et physiopathologie
Rare, moins de 5% des gastrites chroniques.
Prvalence estime 0,lo/o dans la population gnrale, augmente avec
EPIDEMIOLOGIE
1'9".
Destruction des glandes fundiques en rapporl avec l'existence

d' anticorps anti-cellules paritales
+ Atrophie fundique, avec hypochlorhydrie et hypergastrinmie
ractionnelle (lie 1'hyperplasie ractionnelle des cellules G de
I'antre intacte).
+ Dficit en facteur intrinsque et hypochlorhydrie:>
malabsorption de la vitamine 812 :> anmie dans 20o des cas :
Maladie de Biermer.
Prdisposition sntique trs probable.
:
PHYSIOPATHOLOGIE
2.2.2. Diagnostic
CLINIQUE
Gastrite en elle-mme le plus souvent asymptomatique.

Signes lis la carence en vitamine 812 : signes d'anmie et signes
neurologiques essentiellement (cf. question anmie macrocytaire,
hmatologie).
Association d'autres affections auto-immunes : thyrodite d'Hashimoto

+++, diabte insulinodpendant, vitiligo, myasthnie..
Anmie normochrome, macrocytaire par carence en vitamine B12.
.
BIOLOGIE
Thrombopni,e et leucopnie.
Stigmates d'hmolyse en rapporl avec I'hmolyse intramdullaire : lvation
des LDH et de la bilirubine non conjugue, haptoglobine effondre.
Anticorps anti-cellules pari tal es et anticorps anti -facteur intrinsque.
Hypergastrinmie, ractionnelle l'hypochlorhydrie fi amais demande en
oratioue).
2.2.3. Confirmation du diagnostic
ENDOSCOPIE
lndispensable pour la ralisation de biopsies +++.

Aspect atrophique de la muqueuse gastrique (non spcifique mais
vocateur).
Avec parfois aspect dit en < fond d'il > - arborisations vasculaires visibles.
Prdominant au niveau du fundus.
Prsence frquente de polypes hyperpl asi ques.
Lsions limites au fundus.
Atrophie gnralement majeure, avec destruction galement des cellules
principales.
En cas de persistance d'lots glandulaires, on peut visualiser un infltrat
HISTOLOGIE
lympho-plasmocytaire dense et diffus.

Mtaplasie antrale de la muqueuse fundique possible (d'o I'imporlance de
prciser la topographie des biopsies ++;.
Muqueuse antrale normale,' sauf hyperplasie et dysplasie des cellules
endocrines oossible : rechercher svstmatiquement.
96
KB HEPATo-GASTRo-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEMl 90 - GASTRITES
2.2.4. Evolution
Risques lis la carence en vitamine 812 et notamment risque d'atteinte neurologique avec
Troubles de la sensibilit profonde (hypoesthsie proprioceptive, paresthsies...),
Syndrome pyramidal (l'association des 2 ralise la sclrose combine de la moelle),
.
.
.
Dmence.
Risque d'adnocarcinome gastrique (risque relatif
3) et de tumeur endocrine (qu'on
appelle ECL-omes).
2.2.5. Traitement et surveillance

. Recharge initiale du stock de vitamine B I 2 : injections intramusculaires rapproches
.
.
(ampoules 1.000 pg).

Puis injections intramusculaires mensuelles de vitamine Bl2rt vie +++.
Surveillance endoscopique recommande, avec biopsies multiples, tous les
3 ans selon
les auteurs.
III. GASTRITES CHRONIQUES NON ATROPHIQUES

Il en existe plusieurs types
Inflammation de la muqueuse gastrique ractionnelle une agresslon

chimique - 3 situations connatre
:
GASTRITE
cl-til\,ltQUE
Gastrite biliaire
reflux biliaire.
.
.
Ingestion excessive de boissons alcoolises.

Prise d"AINS.
cf. les montages chirurgicaux favorisant le
dfinition purement histologique : nombre

de lymphocytes intra-pithliaux > 25 par plage de 100 cellules
Gastrite lymphocytaire
GASTRITE
LYMPHOCYTAIRE
ET
GASTRITE
VARIOLIFORME
pithliales.
Une gastrite lymphocytaire est souvent
mais pas
un aspect endoscopique parliculier dit
toujours
associe
varioliforme > : lsions

nodulaires, ombiliques et rosives au niveau du corps gastrique. avec
des plis paissis.
En revanche, un aspect endoscopique varioliforme coffespond presque
toujours une histologie de gastrite lymphocytaire.
Etiopathognie mal connue : association statistique avec la maladie
cliaque - qu'il convient de rechercher systmatiquement - et peut-tre
avec la maladie de Mntrier (cf. infra) et avec Helicobacter pylori.
<
Entit rare et mal connue.

Caractrise par une
infiltration
polynuclaires osinophiles de la
paroi gastrique.
Hyperosinophilre sanguine inconstante.
Plusieurs situations possibles :
GASTRITE A
EOSINOPHILES
.
.
o
.
Cause parasitaire.
Allergie mdicarnenteuse ou alimentaire.

Contexte d'entropathie diffuse osinophiles (- gastro-entrite
osinophiles).
Ou parfois en rapport avec un syndrome hyper-osinophilique (cf.
question Hmatologie).
KB
E - CH RU RGI E
I
DI
GESTIVE
97
Rare, environ lo de I'ensemble des gastrites chroniques.

Caractrise par la prsence de granulomes pithlioides etlou
giganto-cellulaires dans la muqueuse gastrique.
Causes nombreuses
GASTRITE I r
GRANULOMATEUSE
| .
.
.
.
o
Infectieuse
Maladie de Crohn
Ssarcodose
Corps tranger
Tumeur de voisinage
Idionathiaue : diagnostic d'limination
IV. GASTROPATHIES HYPERTROPHIQUES

Ctrt g-"p. htrogne de pathologies caractrises par un paississement des plis de I'estomac
""
.
.
.
Une tumeur
Une linite gastrique (cf. question Tumeurs de I'estomac)
Un lymphome
gastrique.
= Macro-biopsies I'anse diathermique +/- cho-endoscopie
Cause la plus frquente et la plus classique

I'estomac, p 2B).
la maladie de Mntrier (cf. question Tumeurs
de
Sinon, on peut voquer :

^r' o Un syndrome de Zollinger-Ellison (p. 91)
r Uqe gastrite varioliforme lymphocytaire
. Une gastrite granulomateuse ou une maladie de Crohn (p' 107)
V. GASTRITES AIGUES
5.1. Etiologies
Bactriennes : Helicobacter pylori, rarement symptomatique, cf. supra
virales
INFECTION
ALCOOL
STRESS
AINS
Associe une atteinte intestinale dans les trs frquentes gastroentrites aigus virales (cf. question Diarrhe aigu, p. 611)
. Rare gastrite CMV chez I'immunodprim : cf. question VIH
Gnralement rgressive aprs arrt de I'intoxication.
voit essentiellement chez les patients hospitaliss en ranimation.

Cf. encadr Lsions gastro-duodnales lies aux AINS p. 89
Se
5.2. Diagnostic clinique

Symptomatologie gnralement plus bruyante.
3 tableaux classiques :
. Douleur pigastrique etlou intolrance alimentaire'
. Hmorragie digestive haute (cf. question, p. 570).
. A part : lngesiion de caustiques, accidentelle ou volontaire dans un contexte de tentative
d'autolyse (cf. question Dysphagie).
9B
I
CESOPHAGE / ESTOMAC. ITEMl90 - GASTRITES
5.3. Endoscopie
En urgence en cas dohmorragie digestive ou d'ingestion de caustiques et pouvant tre dilfre
dans les autres cas. Elle permet de poser :
Le diagnostic positif : aspect rythmateux, ulcr, congestif...
Le diagnostic de gravit qui guide la dcision thrapeutique dans les ingestions de caustiques
Localise le saignement qui permet I'hmostase endoscopique en cas d'hmorragie digestive
.
.
.
haute
. Le diagnostic
tiologique dans les autres cas en ralisant des biopsies pour examen
anatomopathologique et microbiologique.
Les gastrites aigus

I
li Infectieuses : HP, GEA virale, CMV

2/ Toxiques : alcool et AINS
3/ De stress : patient de ranimation
zros la question
Absence de corrlation anatomo-clinique

Histologie = pierre angulaire du diagnostic de gastrite chronique
Toujours penser au risque de transformation en adnocarcinome (gastrite HP et
gastrite auto-immune)
DIGESTIVE 99
CLINIQUE
Leplus,*:i,illf
:T,:.*:iHlili.fi latique+++
\/I
ENDOSCOPIE
Absence de corrlation anatomo-clinique !
+ Ncessit +++ de faire des biopsies :2 dans l'antre, 2 dans le fundus et 1 dans l'angle de la petite courbure
+ Recherche galement une autre pathologie, notamment ulcreuse ou tumorale
]L
V
HISTOLOGIE
Indispensable au diagnostic de gastrite chronique +++

I / lnfi ltrat lympho-plasmocytaire
2l Prsence de PNN
3, Alroplrie glandulaire
4/ Metaplasie intestinale
-":--'-
s/il;ili;1
.
.
.
Gastrite Helicobacter PYlori

Acquisition dans 1'enfance
.
.
Scrtion d'urase
Risque d'volution vers I'adnocarcinome et
le lymphome gastrique
.
.
Gastrite chimique
Gastrite
lymphocytaire/v ari o liforme
Gastrite osinophiles
Gastritegranulomateuse
o
.
Rate
.
r
r
Carence en vit B 12lanmie macrocytaire

Association d'autres maladies auto-immunes
Destruction des glandes fundiques lie

l'existence d'Ac anti-Fl
part:les
gastropathies hyperlrophiques
Les 3 causes les plus frquentes de gastrite chronique = A.B.C'

Auto-ia'n rnu ne, Bttren ne (HP), G hi rn lq ue (bi I iai re)
100
l-
. CHIRURGIE DIGESTIVE
maladie de Mntrier
Eliminer imprativement une tumeur.
linite, un lymphome par macrobiopsic'
l'anse diathermique +/- cho-endoscopie
Cause la plus frquente
Risqued'adnocarcinome
$#lnq*e,$"rn*
Gastrites chroniques non

atrophiques :
Gastrite chronique auto-immune
5 lments-cls :
et toujours rechercher HP
Gastrites chroniques atrophiques
3ases anatomiques du grle, duodnum, colon et rectum
N'118 - Maladie de Crohn et Rectocolite hmorraeique

r lysiopathologie des M lCl
-clite aieu qrave
-'aitement mdical des MlCl

-"aitement chirurgical des MlCl
\"148 - Gntique du cancer colo-rectal
\"148 - Cancer du colon et du rectum
- :ssification TNM et cancer colorectal
: . diothrapie du cancer du rectum
'arges du cancer du rectum

':tastases hpatiques de cancer colorectal
-": tement des polypes adnomateux
,, cscopie virtuelle
-, - cer du colon gauche en occlusion
','22g - Cotopathi" ton.tiott*tt"
,' 234 - Diverticulose sigmodienne
': ^ clogies vasculaires digestives : colite ischmique et infarctus msentrique
GRELE / COLON / RECTUM -ANATOMIE
rE
GQLON
r.
Le colon fait suite f ilon et se prolonge vers le rectum.
11 mesure en moyenne 1,45-1,65 m, sa circonfrence
diminue entre le ccum (28 cm) jusqu'au colon pelvien
(14 cm). Il est parcouru par 3 bandelettes
longitudinales (ou tnias) blanches (condensation de la
couche musculaire longitudinale) et des bosselures (4e;l
donnent les haustrations sur les ASP). Des appendices
piploTques sont appendus sur les bords du colon
(principalement gauche) qui peuvent se tordre lorsqu'ils
sont longs avec une base troite.
Bandelette longitudinale
ppendices piploques
Plusieurs segments peuvent tre dcrits. Cette division

repose sur l'alternance de segments coliques mobiles ou
fixes. On distingue successivement:le ccum, le colon ascendant, I'angle colique (ou courbure colique)
droit, le colon transverse, I'angle colique gauche (ou courbure colique), le colon descendant, le colon
sigmode puis le rectum.
Les partiis mobiles (susceptibles de se volvuler) sont le ccecum, le colon transverse et le sigmode.
On le divise surtout en deux parties en raison de la vascularisation. Le colon droit dpend de I'artre
msentrique suprieure et comprend donc les segments entre le ccum et la moiti droite du transverse.
Le colon gauche est vascularis par I'artre msentrique infrieure et s'tend de la portion gauche du
transverse la fin du sigmoide. Ces deux artres naissent de I'aorte abdominale.
Le colon est long par I'arcade de Riolan (ou arcade artrielle paracolique) situe 3 cm du colon dans
le msocolon. Elle ralise une anastomose entre les msentriques suprieure et infrieure. C'est elle qui
permet au colon abaiss aprs coleclomie gauche et ligature de la msentrique infrieure d'tre bien
vascularis.
Le colon droit est donc vascularis comme le grle par l'artre msentrique suprieure. Elle donne
1e
naissance son bord droit la colique ilo-colique (ancienne ilo-cco-colo-appendiculaire) pour f ilon,
ccum, I'appendice et le dbut du colon ascendant) et I'artre colique droite (pour 1'angle colique, la
le colon ascendant). Il existe parfois une artre colique moyenne droite. La

portion
-colica Oroiti au transverse et
media (ou colique moyenne) assure la vascularisation du colon transverse droit mais galement de la
majorit du transverse gauche.
ganglions
Les veines sont superposables aux artres et se jettent dans la veine msentrique suprieure. Les
el
nombreux
sont
ilo-ccaux
gonglions
portal.
Les
jusqu'au
confluent
lymphatiques suirneni les veines
cas
d'inflammation.
en
iesponsabtes de l'adnolymphite msentrique chez I'enfant
102
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGSTIVE
GRELE ICOLON / RCTUM.ANATOMIE
arl. colica media

art. colique suprieure droite
c art. msentrique suprieure
d art. colique moyenne droite

e
art. colique infrieure droite

arcarde de Riolan
La principale fonction du colon droit est la rsorption

hydrique (donc diarrhe aqueuse les premiers mois Ia
suite d'une colectomie droite).
Le colon gauche est vascularis par I'artre

msentrique infrieure. C'est principalement un
segment de stase pr-dfcatoire. La portion transverse
dpend principalement de la msentrique suprieure
avec la colica mdia et un peu de l,apport de la colique
gauche l'arcade de Riolan.
L'angle gauche et la portion descendante
sont
vasculariss par l'artre colique gauche principalement
^,r_-_
5 trar une inconstante^ artre
moyenne gauche. Le sigmoide pend du tronces-sigmodiennes
qui va
;n:er plusieurs branches pour le sigmoide et se terminer par l'artre
rectale suprieure pour le rectum.
suivent les artres et se jettent dans la veine msentrique

infrieure qui va rejoindre la veine
:*-{tt pou[ former
mc:ique
le tronc splno_msaraique en
uri-:e du paricras. Son origine est donc distance
de
' rr: qne
de l'artre msentrique infrieure.
,i,r.'.r...r..
,i..-r,U.
a : art. msentrique infrieure

b : tronc des sigmoidiennes
c : branches sigmoidiennes
d : art. recta suprieure
e : arcarde de Riolan
f : art. colique suprieure g"u"h
rzut diviser les relais ganglionnaires lymphatiques

ffrroliques (dans la paroi colique), paracoliques (au
ulrniliftL de I'arcade bordante), intermdiaires (au
niveau
iffinurl lriires coliques), centraux (au
niveau des pdicules)
ru mrmcipaux (au niveau de l,origine des
vaissaux).
,im
:rm'
-rl
rnr:a.lisation
du colon dans la cavit
abdominale
uw,ffinLtuu,,e
une partie des complications possibles de la
Jirilu!,wrg
ou des affections mdicales
. Colons droit et
"
.
gauche
uretre +++,
raisseaux iliaques.
Colon gauche : rate +++ (angle gauche).
Colon droit
duodnum fiuste en arrire de
.-angle droit), vsicule biliaire.
E - CH RU RGIE DIGESTIVE
I
103
GRELE / COLON / RECTUM -ANATOMIE
I
]
I
II. LE RECTUM
infrieure est le
il-f"i, ,rr-it" *-"oton sigmode (au niveau de 33) et se continue par le canal anal (la timite
dpourvu de
Il
est
long'
de
;;;; ;;';".rage des releveurs du rectum). [l mesure entre 72 et 14 cm
Le moyen et
;;".,,*
(intrapritonale).
eft compos des mmes tuniques que le colon sa partie haute
des selles'
stockage
de
fonction
une
a
rectum
de sreuse. Le
",
le bas rectum sont dpourvus
Vascularisation :
. Artre rectale suprieure : branche de terminaison de l'artre msentrique infrieure, elle assure
anal'
l'essentiel de la va^scularisation du rectum et de la muqueuse du canal
des patients' Elles naissent de
50o
chez
prsentent
:
gauche)
. Artres rectales moyennes (droite et
l'aftre iliaque interne.
les sphincters interne
Artre rectale infrieure: branche de I'aftre pudendale vascularise surtout
et externe, la sous-muqueuse du canal anal'
quelques rameaux pour le
L'artre sacrale mdiane : nat de la bifurcation aortique et peut donner
rectum et le canal anal en arrire.
mme aprs ligature de
ces artres sont interconnectes, ce qui permet au rectum de rester vascularis
I' artre msentrique infrieure.
(+++), moyenne et infrieure' Comme pour

Le drainage veineux est ralis par les veines rectales suprieure
l'sophage, le drainage veineux est mixt :
. portal via la veine msentrique infrieure (veine rectale suprieure).
. Cave (veines rectales infrieure et moyenne)'
physiologiques )
Le systme veineux du rectum ralise de nombreuses anastomoses porto-caves
hmorroi'des en cqs d'hypertension portale'
satellites des vaisseaux sanguins' I1 se fait

Le tirpinage lymphatique est assur par les canaux lymphatiques,
infrieurs' une partie du
principalemeirt dans le msorectum en remontant vers ies vaisseaux msentriques
iliaques et pudendaux ) possibilits de
drainage du bas rectum et du canal anal se fait vers les vaisseaux
ganglions iliaques et inguinaux.
Le msorectum :
Il est dvelopp sur
Il est constitu de la graisse et des tissus cellulo-lymphatiques qui entourent le rectum.
2-3 cm de
Il
s'arrte
latralement.
et
arrire
les3/o dela circonfrence du rectum sous-pritonal surtout en
rectal)'
viscral
(ou
fascia
recti
lefascia
lajonction entre le rectum et le canal anal. Il est entour d'une gaine
du
totale
permet
I'exrse
qui
Il existe un espace de dcollement entre ce fascia recti et le pritoine parital
msorectum sns effraction garant d'un bon rsultat carcinologique.
Vessie
Obturateur interne
Uretre droit
Cul-de-sac de Douglas
Vaisseaux iliaques
Fascia recti
Msorectum
Vaisseaux rectaux suP.
Sacrum
104
GESTIVE
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH IRU RG E DI
I
rrl,:c-t*.81..,y,,o,,trilltl+nuertI[*iAt$It$$.iiii
Organes de voisinages
Les rapports du rectum expliquent les difficults de dissection, les complications post-opratoires
possibles et les envahissements possibles par une tumeur.
. En arrire : la concavit du sacrum avec au milieu I'artre sacrale mdiane.
Latralement: le haut rectum est entour de l'appendice, des ovaires, du grle... Le moyen et
le bas rectum rpondent au plexus nerveux hypogastrique infrieur, aux artres rectales
moyennes droite et gauche, aux uretres droit et gauche, aux artres utrines ou diffrentielles.
En avant : chez l'homme, le rectum sous-pritonal est en rapport avec les vsicules sminales
en haut, la base vsicale et la prostate en bas. Ces rapports se font par I'intetmdiaire de
I'aponvrose de Dennovilliers (ou septum recto-prostatique). Chezla femme, le rectum rpond
principalement l'utrus en haut et au vagin en bas par f intermdiaire de la cloison rectovaginale (ou septum recto-vaginal).
Vessie
Nerfs caverneux, u rtraux,
vsiculaires, diffrentiels
Vsicule sminale
Aponvrose de Dennovilliers
Art. rectale moyenne

Plexus nerveux
hypogastrique
infrieur
Msorectum
'-.>::i:.:-4{.'.:.:-;
r\\//'---v-)
,/
..--/
-r,
...1/
III. LE DUODENUM
Il tient son nom de sa longueur (I2 travers de doigts). On peut lui dcrire 3 angles et 4 portions le long
de ses 30 cm. Il nait au niveau du pylore et se termine sur I'angle de Treitz (ou angle duodno-jjunal).
Il
est fixement associ au pancras et est accol contre le pritoine parital postrieur (expliquant le
r tro -pneumop rito ine en cas de p erforation).
Dl ) horizontal en regard de L1. L'artre gastro-duodnale passe en arrire.
D2 ) portion verticale parallle Ll , L2 et L3 . Le canal de Wirsung (conduit pancratique principal)
et le conduit choldoque se jettent dans I'ampoule hpato-pancratique (de Vater) qui s'ouvre
dans D2 sur sa face interne.
D3 ) trajet horizontal de droite gauche en regard de L3.
D4 ) qui rejoint le jjunum
Les rapporls anatomiques importants du duodnum sont :
Pancras -l--l_* : la tte est moule sur le cadre duodnal.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE:SIIRURGIE
DIGESTIVE 105
.
GRELE / COLON / RECTUM ANATOMIE
Pdicule hpatique en arrire de D1'

face interne de D2'
Voi" titlui. principale, conduit pancratique la
D3'
Pdicule msntrique suprieur en avant de
D2'
de
. Veine cave infrieure en arrire
pancratico-duodnales qui sont alimentes en haut
Sa vascularisation dpend des arcade. uur.uluir.s
suprieure' Cette arcade est donc une connexion
par la gastro-duodnale et en bas par la msentriqe
Les veines sont parallles auK artres et se
entre le tronc cliaque et l',artresentriqo" "p'i"ote'.
suprieure en bas'
veine porte en haut et dns la veine msentrique
.jettent directement dans la
IV. LE GRELE
de Treitz (angle duodno-jjunal) et le

situ entre
Segment le prus rong du tractus digestif
diminue progressivement de 3 cm 2 cm' Sa
diamtre 'angre
ccum. ll mesure entre 3 et B mtres, son
4 fois l talltel' C'est un segment trs mobile
longueur est fonction de la taille de f individr, 1.nui'on
dans la cavit Pritonale'
d'une muqueuse'
musculeuse, d'une sous-muqueuse et

Constitu d'une sreuse (le pritoine), d'une
psoas gauche et ilon au-del'
on le divise en jjunuml.,rqu'u.r reiief du muscle
horizontale'
orientation vertiale et les anses ilales une orientation
Les anses jjunales ont plutt une
paroi
calibre'
du
-entre ces deux porlions du grle : diminution
11 existe quelques diffrences
le
dans
le jjunum, prsece de valvules conniventes
musculaire et muqueuse plus paisses sur
d1n1f ilon (expliqttant que les invaginations
jjunum, prsence des plaques d Peyer.principutement
au niveau de I'ilon)'
intestinales aigus ,,,'iin'ient principalement
de
racine a une orientation oblique en bas et droite
Le msentre est le mso des anses grles. Sa
tre
aprs
msentre
suprieure pntre dans le
l,aqgle de Treitz au ccum. L'artre msentrique
aftres coliques par son bord droit et entre
onn.l".
Elle
pass en avant du pancras et du duodnum.
|216artresparSonbordgauchepourlegrle'Cesartres.vontsediviserets,anastomoserentre
la
sont parallles aux artres et vont se ieter da's
elles pour former de nombre". ur.ud"r. i.r-u.in.,
veinemsentriquesuprieuresonbordguu"t'..L'artremsentriquesuprieuresetermineT0cm
'ii ,rn diverticule de t4eckel exisre, il est toujours situ cet endroit'
avant la fin de 1,ilon.
106
KB HEPATO-GAsrRo-ENTERoLoGIE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM
,I,18
- MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
TNTRODUCTTON
Synopsis
r, EP|DEM|OLOG|E
II. GENETIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE.......
III. LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE........,..
3.1. Diagnostic clinique et bio1ogique............
-r,2. Endoscopie..........
3.3. Histopathologie
-r.-1. Morphologie
-r.5. Evolution et complications..............
rv. LA MALADTE DE CROHN.............
1.1. Gnralits.............................
-1.2. Diagnostic clinique et biologique............
-i.3. Endoscopie ..........
:.-1. Histopathologie
r 5. Explorations morphologiques .........
'r.6. volution et complications..............
.....107
................108
.................108
.....108
..109
................ 109
................ 110
................... 111
......112
......112
....113
................
................
................
...................
......
113
13
115
117
118
......I20
Mrcr...
V, cnruceR coLo-REcrAL ET
.................122
vt. MANTFESTATTONS EXTRA-D|GEST|VES ASSOCTEES AUX MtCt.................123
VII. DIAGNOSTIC
.........123
-.1. Diagnostic diffrentiel entre une MICI et une autre cause d'inflammation digestive ..I23
-.1. Diagnostic differentiel entre RCH et maladie de Crohn
...........124
-.3. Fiche Pratique :
de
MICI
bilan
devant
une
suspicion
?................
......124
Quel
VIII. TRAITEMENT
..124
: 1. Mesures hygino-dittiques
.................124
r.l. Traitement mdica1.................
...............124
............... 124
' .2 .l . Anti-inflammcttoires.............
DIFFRENTIEL
) .2 . Les immunosuppresseurs.............
2.3. Les immunomodulctteurs
'.,1. Traitement chirurgical............
'
FICHE FLASH : MlCl

POUR EN SAVOIR PLUS
::lrr siopathologie des
: -llrte aigu
grave
.................... 125
...............125
..............126
:
MICI
.::itement mdical des MICI..

:.iitement chirurgical des MICI
........126
.....126
....126
...................126
:raladies inflammatoires chroniques ou cryptogntiques - de I'intestin (MfCI) sont reprsentes

- entits distinctes : la rectocolite hmorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC). Ce sont
:raladies de frquence intermdiaire (ni trs rares, ni frquentes), dont la physiopathologie est
:1ere et encore imparfitement lucide, faisant intervenir une prdisposition gntique, des
:'lres immunologiques ainsi que des facteurs environnementaux.
DIGESTIVE 107
GRELE i COLON / RCTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
La clinique est le plus souvent domine par des manifestations digestives ; les examens endoscopiques
et d'imagerie ont un rle fondamental dans le diagnostic positif et le diagnostic des complications, ainsi
que pour le suivi. De nombreuses manifestations extra-digestives sont associes aux MICI et peuvent
tre inaugurales. Enfin, il existe aussi un risque accru de cancer colorectal au cours des MICI.
Les traitements mdicaux de la rectocolite hmorragique et de la maladie de Crohn sont assez similaires
et constituent un domaine en grand dveloppement avec l'mergence rcente de nouvelles molcules
dont la place dans I'arsenal thrapeutique reste dfinir pour certaines d'entre elles. En revanche, les
approches chirurgicales sont trs differentes pour l'une et I'autre de ces 2 maladies. Toutefois, la
question de la thrapeutique des MICI dans son ensemble est difficile et thoriquement hors
programme ; nous ne ferons donc que suryoler cette partie du sujet (le traitement est un peu dvelopp
dans la partie pour en savoir plus).
Seul le diagnostic de la RCH et de la maladie de Crohn figwre dans I'intitul de la question fficielle dw
programme des ECN ; le traitement n'est donc a priori pas connatre. Ainsi, il parat logique de vous
focaliser avant tout sur :
. La clinique
.
c
.
Les examens endoscopiques
L'anatomopathologie
Les examens d'imagerie, surtout pour la maladie de Crohn
Par ailleurs,I'aspect < diagnostic dffirentiel > est trs important :
. Diagnostic dffirentiel avec les autres causes de colite
. Diagnostic dffirentiel entre RCH et maladie de Crohn, pas toujours .facile ( ce titre, lisez bien le
tableau comparatif des 2 maladies, il facilite la mmorisation de l'une et de l'autre)
'st dans cet esprit que nous avons rdig ce chapitre, c'es\--dire en insistant sur I'approche
diagnosti{ue d'une maladie inflammatoire chronique de I'intestin.Toutefois, pour des raisons videntes
de cohrence et de comprhension gnr,ale, tous les items relatifs la RCH et la maladie de Crohn
(dont la physiopathologie et le traitement) seront abords.
EnJin, nous prcisons que le chapitre est volontairement asseT long et dlaill ; sans doute certains
d'entre yous trouveront qu'il y en a rrop. Nous vous conseillons de bien lire aw moins wne fois
l'ensemble du chapitre , pour la comprhension. Vous pourrez ensuite rviser de faon plus synthtique
sur lafiche flash et le tableaw comparatif .
I. EPIDEMIOLOGIE
Les donnes pidmiologiques de la RCH et de la MC sont proches.
L'incidence annuelle est voisine de 5 6/100.000 pour les 2 maladies.
Un Franais a au cours de sa vie environ 1 chance sur 1.000 d'tre atteint d'une MICI.
La RCH est un peu plus frquente que la MC dans toute l'Europe sauf en France. Plusieurs tudes
rcentes suggrent que l'incidence de la MC est d'ailleurs en augmentation alors que celle de la RCH
est stable. A noter que la RCH et la MC sont plus rpandues dans ceftains groupes ethniques,
notamment chez les juifs.
Sex-ratio - 1.
Maladies du sujet jeune :pic d'incidence entre 15 et 30 ans, mais elles peuvent se diagnostiquer tout
ge.
Environ 10% des patients atteints ont des antcdents familiaux de MICL
II. GENETIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Les causes exactes et les mcanismes prcis des lsions tissulaires dans la maladie de Crohn et la RCH
restent imparfaitement compris. Cependant, des progrs normes ont t effectus dans ce domaine et
I'hypothse suivante est actuellement privilgie : les MICI sont lies une rponse immunitaire
inapproprie, qui survient chez des sujets gntiquement prdisposs, en rponse une
interaction complexe entre des facteurs environnementaux, des agents microbiens et le systme
immunitaire intestinal.
108
KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoclE
- cHIRURGIE DlcESTlvE
GRELE / COLON i RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
Parmi une liste extensive de facteurs environnementaux, le tabac est un facteur de risque de la
maladie de Crohn et est un facteur protecteur de la RCH.
Parmi les agents microbiens, il semble peu probable que les agents infectieux classiques soient
I'origine des MICI. En revanche, les donnes scientifiques les plus rcentes plaident pour le rle-cl
d'une rponse immunitaire anormale dirige contre le microbiote intestinal, ou contre un sousgroupe bactrien.
L'inflammation intestinale est en rapport avec une hyperactivation de f immunit inne et de f immunit
acquise, et fait galement intervenir les cellules ne faisant pas partie du systme immunitaire : cellules
pithliales, msenchymateuses, endothliales et les plaquettes.
Remarqtte: le microbiote intestinal est la nonvelle appellation de ce que I'on appelait .jusque
rc:emment lcr microflore commensale, terme ctssez. illogique si l'on considre qu'il s'agit plus
cl'animattx qtte de vgtaux...
Cf. Pour en savoir plus, p. 128.
III. LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

La rectocolite hmorragique est une maladie inflammatoire non transmurale (c'est--dire qui ne
concerne pas toute la paroi) limite au colon. La maladie touche constamment le rectum et remonte
plus ou moins haut sur le colon jusqu' constituer au maxirnum une pancolite lorsqu'elle atteint le
caecum. Selon I'extension de la maladie, on distingue
l)
Les formes limites au rectum = les rectites:> 1/3 des cas.

2) Les formes tendues au-del du rectum, mais ne dpassant pas I'angle colique gauche : leftsided colitis en anglais :> 713 des cas.
3) Les formes tendues au-del de I'angle colique gauche, que I'on classe avec les pancolites :>
113 des cas.

L-'anus eLle reste du tube digestif sont toujours indemnes, contrairement la maladie de Crohn.
3.1. Diagnostic clinique et biologique

La symptomatologie est domine par une diarrhe glairo-sanglante,
souvent nocturne et postprandiale, d'volution progressive, * associe des
douleurs abdominales.
Toutefois, selon l'tendue et la svrit de la maladie, les tableaux cliniques
peuvent varier :
o Dans les rectites pures, les rectorragies et le syndrome rectal sont au l"'
plan ; une constipation est assez frquente, les signes gnraux sont rares
et minimes.
Dans les atteintes ne dpassant pas I'angle gauche, il s'agit alors du

tableau classique : diarhe glairo-sanglante, souvent associe des
douleurs abdominales frquemment dcrites comme
des
prcdant l'exonration ; les signes gnraux sont

habituellement minimes : AEG discrte, fivre ou febricule parfois.
Les atteintes plus tendues ralisent un tableau comparable, mais plus
svre, notamment sur le plan des signes gnraux : AEG franche +
< coliques >
CLINIQUE
fivre.
L'activit
.
.
.
de la maladie est typiquement dcrite comme :

Lgre : < 4 selles ou missions sanglantes 124 h, pas de signes gnraux.
Modre: 4 6 selles ou missions sanglantesl24 h, signes gnraux

minimes.
Svre : cf. encadr sur les colites aigus graves.
Cf. score de Truelove et Witts (Pour en savoir : colites aigus graves), p. 130
En dehors des colites aigus graves, I'examen clinique est peu modil :
. Palpation abdominale parfois sensible voire douloureuse le long du cadre
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGI
DIGESTIVE 109
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORMGIQUE
.
.
Examen de la marge anal et du canal anal normal ++*.

Le toucher rectal peut percevoir une muqueuse pathologique et ramener
des traces de sang.

2 remarques :
. La maladie dbute
gnralement de faon progressive, mais
il
est
possible qu'une RCH se prsente comme une diarrhe aigu.
Une diarrhe aigu ou chronique non sanglante a peu de chances

dotre en rannort avec une RCH.
En dehors des colites aigus graves, la biologie est souvent peu perturbe :
. Syndrome inflammatoire absent ou minime.
. Anmie rare et discrte.
Pas d'hypokalimie, pas d'insuffisance rnale fonctionnelle,
pas
d'hypo-albuminmie.
Les coprocultures et l'examen parasitologique des selles, qui peuvent tre

demands si le contexte I'exige, sont ngatifs.
BIOLOGIE
Les srologies
Les pANCA (anticorps anti-cytoplasme de polynuclaires neutrophiles,

de localisation pri-nuclaire) sont positifs dans plus de 213 des cas.
. Les ASCA (anticorps anti-Saccharomyces cerivisi) sont rarement
positifs.
Nanmoins - et on en reparlera - ces examens srologiques sont rarement
utiles au diagnostic et ne doivent pas tre demands systmatiquement.
tt
"
"3.2. Endoscopie
La coloscopie totale avec iloscopie est un examen-cl pour le diagnostic

Plusieurs intrts
.
.
.
.
.
***.
'
Diagnostic positif
Diagnosticd'extension
Diagnostic de gravit
Diagnosticdiffrentiel
Permet d'effectuer des biopsies
Les lsions
.
.
.
Dbutent ds le bas rectum et s'tendent de faon continue et

homogne, plus ou moins loin sur le colon
La limite suprieure des lsions est nette
Il n'y a pas d'intervalle de muqueuse saine
L'ilon est normal
muqueuse est typiquement rythmateuse' granite, hmorragique

spontanment ou au contact de l'endoscope ; des ulcrations superficielles,
I
I recouvertes d'un enduit blanchtre, peuvent se voir dans les fotmes plus
svres. Les pseudo-polypes, assez rares, comespondent une cicatrisation
La
ENDOSCO'IE
hyperlrophique.
Enfin, dans les formes de RCH anciennes, on peut voir
.
.
Une perle des haustrations coliques
colon tubulis.
IJn colon ou surtout un rectum ne se distendant pas : microcolie ou
microrectie.
Normalement dans la RCH, il n'y a ni stnose (une stnose colique dans
une RCH doit faire suspecter un cancer), ni fistule.
110
I
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
3 remarques :
. I1 est assez frquent et mme caractristique d'avoir une atteinte distale
(rectite ou recto-sigmodite par exemple) avec une inflammation

macroscopique ccale autour de l'orifice appendiculaire, et un colon
normal entre les 2.
Dans les RCH pancoliques anciennes avec un ccum pathologique, la
valvule ilo-ccale peut tre remanie et bante et on peut alors voir
une < ilite de reflux >, qui peut rendre le diagnostic diffrentiel avec
.
o
ENDOSCOPIE
une maladie de Crohn diffrcile.
enfin, chez les patients traits par suppositoires ou lavements, le rectum

peut apparatre pargn (: faussement sain) avec des lsions plus
svres sus-jacentes dans le colon non atteint par les topiques.
Enfin, l'endoscopie doit conduire la ralisation de biopsies multiples :

. Dans le colon
- En zone pathologique - lment-cl pour affirmer le diagnostic de
:
MICI
.
.
- En zone macroscopiquement saine: lment-cl pour classer une

MICI (anomalies parfois utiles)
Dans l'ilon si aspect macroscopique pathologique.
A envoyer en anatomopathologie dans des pots spars et tiquets,
en prcisant sur la demande la localisation et I'aspect macroscopique du
colon correspondant.
,J.3. Histopathologie
::,histologie des MICI associe de faon caractristique :
I ) une inflammation intestinale chronique :
. Infiltratlymphoplasmocytaire dtrchorion.
. Modification de I'architecture cryptique ou glandulaire.
. Fibrose.
1t des signes d'activit inflammatoire
infiltrat polynuclaires neutrophiles.
:st 1'association fondamentale de ces 2 types de signes histologiques qui est trs spcifique des MICI,
-ssr bien la RCH que la maladie de Crohn.
3rsence isole de I'un ou de I'autre de ces signes histologiques n'est pas du tout spcifique de MICI
,:
mme farre voquer d'autres diagnostics (ex. : colite aigu microbienne en cas d'infiltrat
' .,,loit
nuclaires neutrophiles).
- :.rt de cette double association, il existe d'autres < petits signes > histologiques qui peuvent tre
:':sents dans I'une etlou I'autre des 2 maladies et qui peuvent constituer une aide au diagnostic.
u'il faut savoir de
os de la
RCH
Aucun signe histologique n'est spcifique, ce qui explique qu'un

compte-rendu histologique ne peut conclure au mieux que ( aspect
vocateur ) ou ( compatible avec le diagnostic > de RCH.
Ii{ISTOPATHOLOGIE
DE
LA
RCH
On rappelle que les biopsies faites au cours d,une coloscopie ne

permettent d'emporter que la muqueuse et ventuellement la partie
superficielle de la sous-muqueuse.
D'ailleurs, la RCH est une maladie de la muqueuse (et ventuellement
la partie superficielle de sous-muqueuse par contigurt).
Les lsions histologiques sont homognes et comparables d'une biopsie
l'autre ; elles comportent des pertes de substance, une perte de la
mucoscrtion, des abcs cryptiques nombreux.
Iioide et sisan
DIGESTIVE 111
GRELE /
coloN
/ RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
Biopsie du colon
Architecture remanie. Trois abcs cryptiques (

t Infiltrat lymphoplasmocytaire.
'i Clich reprodttit avec I'aimable autorisation du Pr. Lavergne-
3.4. Morphologie
Les examens d'imagerie ont peu d'intrt au cours de la RCH.
Une radio d'abdomen sans prparation etlou une tomodensitomtrie abdominale sont
souvent
gravit
la
l'tendue
et
grave
afin
d'apprcier
avre,
demandes en cas de suspicion ou de colite aigu
de I'atteinte et pour la surueillance.
*.Un lavement opaque peut tre utile pour objectiver une microrectie ou une microcolie.
,s
3.5. Evolution et complications

Il s'agit d'une maladie chronique, &oluant par pousses entrecoupes de phases de rmission
spontanes ou induites par les traitements - pendant lesquelles le patient est asymptomatique. Aprs une
1" pousse, 95% des patients auront au moins une rechute dans les 20 ans.
Une volution continue, dite < chronique active >, estplus rare, concernant approximativement 10% des
patients. Il existe souvent une extension anatomique des lsions d'une pousse sur I'autre.
20 30"h des patients ayant une RCH fTniront oprs :

. La colo-proctectomie totale avec anastomose ilo-anale reste
le
traitement chirurgical de
rfrence.
3 indications :
RCH rsistante au traitement mdical.
Cancer ou dysplasie de haut grade.
Colite aigu grave rsistante au traitement mdical (cf. Pour en savoir plus, p. 130).
L'esprance de vie n'est pas diminue au cours de la RCH.
li
Les
AIGUES,
contemporaines
des pousses
IOI.IC TERME
112
KB
lon
dlai d'
ri
La colectasie (anciennement appele mgaclon toxique) correspond une

dilatation aigu du colon (transverse > 7 cm) : tat pr-perforatif - urgence
mdico-chirurgicale.
La perforation colique, de .facto responsable d'une pritonite : urgence
chirurgicale.
L'hmorragie digestive basse abondante (trs rare) : urgence chirurgicale.
: les MlCl sont un facteur de risque

indpendant de maladie thromboembolique veineuse. surtout en cas de maladie
actire ou cotnolioue.
La thrombose veineuse profonde
Augmentation du risque de cancer colorectal (cf. encadr).
E - CH I RURG E DIGESTIVE
I
GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
Si I'on rsume l'volution et le pronostic :

. Risque de rechute : > 95o
. Risque d'extension : 300%
. Risque de colite aigu grave (et ses complications propres) : l5%
. Risque de cancer colorectal : 5 I5Yo
IV. LA MALADIE DE CROHN

4.1. Gnralits
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire transmurale qui peut toucher I'ensemble du
tube digestif, de la bouche I'anus. Il existe typiquement une atteinte discontinue du tractus digestif,
bes
-1u,"iqxg,
associe au dveloppement de complications type de stnoses, de fistules et d'abcs.
La classification de Vienne (qui n'est pas connatre) a t tablie pour dcrire les diffrents
:hnotypes de maladie de Crohn en fonction de la localisation de la maladie et de la survenue de
-rrmplications. Cependant, cette localisation anatomique et le << compofiement > de la maladie selon
--ette classification peuvent tre modifis au cours de l'volution de la maladie.
-\insi, au moment du diagnostic, il s'agit :
.
.
.
.
ilite terminale dans - 50o des cas.

atteinte colique dans - 30%o des cas.
atteinte ilo-colique dans - 207o des cas.
atteinte du tractus digestif suprieur dans < 57o des cas.
D'une
D'une
D'une
D'une
I-a prvalence de I'atteinte ano-prinale concerne 20 50o/o des patients. Elle est d'autant plus
:quente que I'atteinte luminale (c'est--dire du tube digestif) est distale; autrement dit, les formes
-:'-iales et coliques gauches sontplus 'risque de lsions ano-prinales (LAP) que les formes ilales ou
=
l-ccales.
f nfin, toujours au moment du diagnostic, la maladie de Crohn est :
. \on stnosante, non fistulisante chez - 7oh des patients.

. Stnosante chez - l5o d'entre eux.
Fistulisante, ou pntrante (avec formation de fistules et d'abcs) chez - l5o d'entre eux.
4,2, Diagnostic clinique et biologique
:\ mptomatologie est domine par une diarrhe chronique associe des douleurs abdominales ; le
est le plus souvent progressif, ou plus rarement aigu. Des signes gnraux (fivre,
- , Je de dbut
rexie, amaigrissement) sont souvent associs.

-ieTbis, selon la topographie de la maladie et le type de lsions, les tableaux cliniques peuvent varier
.blement
Dans les formes ilales, ilo-ccales ou ilo-coliques droites, des douleurs de la fosse iliaque
droite sont au 1" plan. Ces douleurs prennent parfois la forme d'un syndrome appendiculaire. La
palpation d'une pseudo-masse inflammatoire en FID est classique et trs vocatrice. Une diarrhe
hvdrique modre est frquemment associe.
. Dans les formes coliques gauches ou pancoliques, il s'agit alors gnralement de douleurs
abdominales diffuses associes une diarrhe glairo-sanglante.
. Dans les rares formes jjunales ou dans les formes tendues du grle, un < syndrome subocclusif chronique >, associ un amaigrissement par malabsorption est frquent ; la dianhe
peut alors tre absente.

Dans tous les cas, les manifestations ano-prinales peuvent tre cliniquement tlruyantes (cf.
encadr).
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 113
ET RECTOCOLITE HMORMGIOUE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN
Knig : douleurs abdominales et

Enfin, dans les lbrmes stnosantes, il peut exister un syndrome de
brusquement dans un vacanne hydroballonnements postprandiaux, d'intensil croissante, soulags
arique, + avec dbcle de gaz et/ou diarrhique'
patients
Le syndrome de Knig est gnralement ts bien dcrit par les
d'interrogatoire
: il s'agit d'un
diagnostic
***.
autres indices d'activit, dont le

L,activit de la maladie peut tre apprcie grce divers scores et
aivily index)' 11 est
plus classique est le sc;re de neit 1ou CnAf pour Crohn's disease
maladie'
auttes manifestations de la
essentiellement clinique (nombre de selles, douleurs adominales,

le cadre d'tudes cliniques'
fivre. masse abdomin1e, poids...) et est sutlout utilis dans
CDAI < 150: matadie de Crohn inactive ou en rmission'

150 < CDAI < 450: maladie de Crohn active'
CDAI > 450: maladie de fq@tYg
a
a
a
pousse, essentiellement
A noter que les critres clinico-biologiques et endoscopiques de gravit d'une
p'
(cf. encadr colite aigu grave'

colique, sont les mmes que ceux mentinns pour la RCH
130)'
maladie de crohn doit tre complet, mme

Dans tous les cas, l'examen clinique. devant une suspicion de
s'il est souvent peu contributif' Ne jamais oublier :
.
r
.
L'apprciation de l'tat gnral.

Un examen proctologique complet'
Larecherche de manifestations extra-digestives (cf. infra).
uvent montrer :
ues de routine
Les examens biol
. un syndrome inflammatoire : hyperleucocytose PNN, anmie norno- ou
microcytaire, hyperplaquettose, lvation de la CRP
Unehypo-albuxrinmie
qui peuvent tre demands

Les coprocultures et 1'examen parasitologique des selles,
si le contexte I'exige, sont ngatifs
BIOLOGIE
Les srologies :
a
fes SC.q. (anticorps anti-Saccharomyces Cerivisi) sont positifs dans prs
de 213 des cas
. Les pANCA sont rarement Positifs
rarement utiles au
Nanmoins - et on en reparlera - ces examens srologiques Sont
diagnostic et ne doivent pas tre demands systmatiquement
La classification de Cardiff distingue
types de lsions ano-Prinales (LAP) de maladie de
Crohn:
Unique ou multiPles.
Elles peuvent prendre la
forme d'une ftssure
superficielle ou d'un
ulcre plus profond.
Unique ou multiPles.
Fistule ano-prinale etlou
fistule ano-vaginale.
Elles se comPliquent en se
Apparition plus tardive.
surinfectant et donnent un
abcs ano-Prinal.
Tardivement
symptomatique : douleurs,
Consquence des
remaniements fibreux.
Souvent irrversible.
dyschsie, incontinence.
114
E - CHIRURGIE DIGESTIVE
= stule complexe de maladie de Crohn
il
Ulcration anale de maladie de Crohn

Vaste ulcration de maladie de
Crohn
Clichs reproduits grce l'aimable autorisation du Dr. de Parades
4.3. Endoscopie
La coloscopie totale avec iloscopie est un examen-cl pour le diagnostic +++.
Plusieurs intrts
.
.
.
.
.
.
Diagnostic positif
Diagnosticd'extension
Diagnostic de gravit
Diagnosticdiffrentiel
Permet d'effectuer des biopsies
Thrapeutique: dilatation de stnose(s)
DIGESTIVE 115
r
I
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 1,I8 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
Les lsions :
. Sont discontinues et htrognes.
o Avec des intervalles de muqueuse saine.
. Concernent le colon etlou I'ilon.
Nanmoins, une atteinte continue et homogne est possible rendant le

diagnostic diffrentiel avec une RCH plus difficile.
Elle doit conduire la ralisation de biopsies multiples
dans le colon
. En zone pathologique - lment-cl pour aflrrmer le diagnostic de MlCl
. En zone macroscopiquement saine - lment-cl pour classer une MICI
(anomalies parlois utiles)
:
ENDOSCOPIE
dans I'ilon si aspect macroscopique pathologique.
A envoyer en anatomopathologie dans des pots spars et tiquets, en

prcisant sur la demande la localisation et 1'aspect macroscopique du colon
corresponoanl
nt de vue des lsions lmentaires, on distingue :
. Ulcres : ulcrations aphtodes quasi-pathognomoniques de MC (se
voient aussi dans les colites infectieuses) ou ulcrations plus tendues, qui
peuvent tre superficielles ou profondes.
. Non ulcres : rythme, dme.
ifiques de MC.
Fistules : on en voit l'orifice : elles sont
Du
LESIONS
EVOLUTIVES
Goloscopies
En haut gauche : lsions rythmateuses et ulcres

En haut droite : lsions rythmateuses, purpuriques et ulcres
En bas gauche : ulcrations tendues au sein desquelles ne subsistent
que quelques lots de muqueuse saine
En bas droite : ulcration aphtode
Clichs reproduits avec I'aimable alorisation du Dr Vahedi
116
KB
EPATO-GASTRO-ENTE ROLOG E - CH I RU RG E
I
IGESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN

ET RECTOCOLITE HEMORRAGIOUE
Cicatrices d'ulcrations : zone blun.naffi

Pseudo-polypes : correspondent une cicatrisation hypertrophique.
LESIONS
CICATRICIELLES
A gauche: stnose colique serre, infranchissable

A droite: aspect de pseudo-polype
Clich.s reproduirs avec
I'aitnable atiorisation
L'endoscopie so-gastroduodnale n'est pas systmatique

. Elle doit tre effctue en cas de signes digestils hauts.
'
clu
Dr
Vahecli
Elle peut aider au diagnostic diffrentier avec une RCH

spciliques de MC du tractus digestif suprieur.
sr
elle objective des
lsions
Si elle est faite, elle doit tre associe des biopsies multiples
antrales, fundiques et duodnales ++.
4,4. Histopathologie
L'histologie des MICI associe de faon caractristique
l) Une inflammation intestinale chronique :
. Infiltrat lymphoplasmocytaire u chorion.
.
.
Modification de 1'architecture cryptique ou glandulaire.

Fibrose.
2) Des signes d'activit inflammatoire : infiltrat polynuclaires
neutrophiles.
l'est I'association fondamentale de ces 2 types de signes histologiques qui

t-" est
--- trs spcifique des
.-rssi bien la RCH que la maladie de
Crohn.
MicI.
-a prsence isole de I'un ou de l'autre de ces signes histotogiques n'est pas du tout spcifique de MICI
doit mme faire voquer d'autres diagnostis
1"r. , coiit" aigu microbienne en cas d,i'filtrat
:t
: rrlynuclaires).
ct de cette double association,
il
existe d'autres < petits signes > histologiques qui peuvent tre
:resents dans I'une etlou I'autre des 2 maladies et qui peuvent

constituer une aid"e au diagnostic.
u'il faut savoir de
de Ia maladie de Crohn
Il existe une lsion histologique ca.act".i,

cas; le granulome pithlioide et gigantocellulaire (GEG)
caseuse.
TIISTOPATHOLOctE
DE LA
MALADIE
DE
CROHN
sans ncrose
Les GEG sont trs vocateurs de MC bien qLre non pathognomoniques

: on les
rencontre galement au cours de la tuberculose digestive,
de la sarcoidose. de
cenaines 1 ersinioses...
on rappelle que les biopsies faites au cours d'une endoscopie ne permettent

d'emporter que la muqueuse et ventueilement la paftie superhcielle
de la sous_
muqueuse.
or, la
maladre de
crohn est une maladie transmurare, avec rTbrose et

paississement de la paroi frquents et trs vocateurs, et augmentation
de la
graisse des msos (- sclrolipomatose des msos).
DIGESTIVE 117
GREL/COLON/RECTUM
HMORRAGIQUE
118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE
Cesanomaliesanatomopathologiquesnesontdoncpasdtectablessurles
sur des arguments
biopsies endoscopiques ; elles peuvent tre suspectes
d'une
d,iagerie (cf. inira) ou confirmes grce 1'analyse histopathologique
HISTOPATHOLOGIE
DE LA
MALADIE
DE
CROHN
pice opratoire de rsection intestinale ou colique'
Aparta,ilfautsavoirqueleslsionshistologiquessontfocalesetune
elles comporlnt des ulcrations voire des fissures,
de Paneth (cf'
hyperplasie tymphoide iff r", une mtaplasie des cellules
htrognes
infra).
Contrairement la RCH, la
sont peu nombreux.
est conserve et les abcs crypttques
A propos du tractus digestif suprieur :

granulomateuse est un forl
La mise en vidence d'tine gastrite focale ou sutlout
entre RCH et MC'
argument pour une maladie e Crohn en cas d'hsitation
dw revtement intestinal : elles jouent un rle
NB : les cellules de Paneth sont-Ltn des types cellulaires
via lct production de moLcules antibactriennes e
dons l'immunit locole (protecfion anti-iifectieuse
antigniqwes).
:i.l
rj
ffiBiopsie du colon
E"lCtutt rtome pithlioTde et gigantocellulaire'

''1'
'
Clirh, repror)tirvec I'aimable autorisation du Pr ' Lavergne-Slove
4.5. Explorations morphologiques
au cours des MICI :

L'valuation morphologique du grle est souvent cruciale
. Elle dtecte ,rn. utt"int. intestinale jjunale etlou ilale' et permet ainsi le diagnostic diffrentiel
avec une RCH
Elle recherche des comPlications
118
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGI
I
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Tous les examens complmentaires ci-dessous explorent l'intestin grle
Le transit du grle, autrefois examen de rfrence, il tend actuellement tre

abandonn. Il recherche :
. Une (des) image(s) d'addition : ulcrations, fistules
. Une (des) image(s) de soustraction : paississement etlou stnose
paritale
L'entroscanner scanner hlicodal + opacification digestive
par
entroclyse (: remplissage I'eau tide par une sonde naso-jjunale relie

une pompe extrieure) :
Trs performant pour diagnostiquer une atteinte du grle et
complications : fistule entrale +++

Aide differencier un paississement
.
.
paississement aigu infl ammatoire

Inconvnients : tolrance moyenne, inadiation non ngligeable
Contre-indication : occlusion intestinale
fibreux cicatriciel
des
d'un
IMAGERIE
Entroscanner
Epaississement de la dernire anse ilale, rtrcissement de

la lumire digestive : Crohn ilo-colique
L'entro-IRM est en plein essor
.
.
lndications et performances proches de 1'entro-scanner

Encore limite par sa disponibilit et le manque d'entranement des
radiologues
Avantage : pas d'irradiation
NB : en phase aigu (pisode occlusif, suspicion d'abcs intra-abdominal...),

un
<<
simple
scanner abdominal est gnralement suffisant.
DIGESTIVE 119
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Exploration non invasive de la totalit de la muqueuse du grle

La VCE est plus sensible que les autres mthodes pour le diagnostic de MC
du grle chez les patients avec des symptmes vocateurs et un bilan
endoscopique et histologique normal
Problme de spcificit :
.
.
VIDEO.CAPSULE
ENDOSCOPIQUE
(vcE)
15 % des sujets sains ont des lsions du grle
Entropathie induite par les AINS trs frquente
Risque de rtention capsulaire en cas de stnose : un transit du grle

pralable n'est pas recommand de faon systmatique, mais un interrogatoire
soigneux la recherche d'un syndrome de Knig est obligatoire
Au total, la VCE n'est pas recommande systmatiquement dans

maladie de Crohn, mais elle est parfois utile: indication au cas par cas
la
Capsule : ulcration lie une maladie de

Crohn jjunale
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr.
Vahedi
.q
4.9
ENTEROSCOPIE
DOUBLE.
BALLON
L'entroscopie double-ballon peut tre effectue par voie haute ou par voie
basse selon que I'on suspecte une MC jjunale ou ilale : exploration de la
totalit du grle en combinant les 2 voies
Examen invasif'qui ne doit pas tre demand en l'"

pralable +++
Intrt essentiel : permet de faire des biopsies +++
intention: VCE
ications
Evolution et
s'agit d'une maladie chronique, voluant par pousses entrecoupes de

phases de rmission - spontanes ou induites par les traitements - pendant
lesquelles le patient est asymptomatique.
Une volution continue, dite < chronique active ", est plus rare, concemant
approximativement 1 0% des patients.
11
La prise d'AINS est le seul facteur identifi dans le dclenchement
des
pousses (cf. encadr).
En revanche
I'arrt du tabac diminue leur frquence,
que le recours
aux immunosuppresseurs et la chirurgie.
voluroru
L'extension anatomique est rare, mais le phnotype de la maladie est

souvent modifi au cours de l'volution : les MC non stnosantes-non
fi stuli santes devienn ent souvent stno santes
etlou fi stul i santes.
Environ 707o des patients ayant une maladie de Crohn seront oprs au
cours de leur vie ; cependant l encore, la rcidive de la maladie est trs
frquente, habituellement au niveau de I'anastomose ou proximit
. Endoscopique dans les 6 mois aprs I'opration
. Clinique dans les 3 5 ans
L'esprance de vie est lgrement diminue au cours de la maladie de

Crohn.
120
KB
E - CH I RU RGI E
DI
GESTIVE
GRELE
\ rllm
i COLON / RECTUM - ITEM
118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIOUE
lications de la maladie de Crohn sont :

Fistules et abcs: ils peuvent concerner
prine
:CMPLICATION
AIGUS,
. cntemporaines
des pousses
tort@
Toute fistule peut tre I'origine de la formation d'un abcs (intra_

abdominal ou ano-prinal -cf. p.233).
Inversement, tout abcs est forcment caus par une fistule sous-jacente,
complmentaires.
La perforation en pritoine libre est plus rare.
mais celle-ci n'est pas toujours identifie
l,issue des
examens
Un tableau de colite aigu grave est plus rare qu'au cours de la RCH.
La thrombose veineuse profonde : les MICI sont un tcteur de risque

indpendant de maladie thromboembolique veineuse, surlout en cas de
rnaladie
active ou comolioue.
COMPLICATION
, SUB.AIGUE )
Stnose(s) digestive(s) :
. Lies f inflammation paritale et/ou la frbrose.
. Parfois asymptomatiques, sinon responsables d'un syndrome de Knig,
d'une < oclusion chronique > voire d'une occlusion intestinale aigu.
Dnutrition
et
carencesi
multifactori"tt"s@
infl ammatoire chronique, malabsorption/entropathie exsudativ!.
..
Augmentation du risque relatif de cancer, selon la localisation de la
COMPLICATION
A LONG TERME
rnaladie :
. Risque augment de cancer du grle (t 20)
. Risque augment de cancer colorectal (cf. encadr)
. Risque augment de cancer de I'anus en cas de LAp (x /)
Risque d'amylose secondaire (amylose AA) et ses complications propres
NB : on rappelle que toute inflammation chronique non (ou mal) contrle

peut induire long terrne une amylose secondaire : polyarthrite rhumatoTde
(cause No 1 en France), autres maradies de systme, mucoviscidose,
tuberculose, ostomylites chroniques...
*lM abdominale
avec opacification basse
;-rse inflammatoire de la dernire anse ilale.
:
TDM abdominate ave [Oc lV: collection

pelvienne antrieure avec niveau hydro-
arique (fistule d'anse grle)
DIGESTIVE 121
cRELE / CoLoN / RECTUM - ITEM 118 - MALADTE DE cROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE
TDM abdominale avec pdc lV: occlusion du

grle (dilation des anses, niveaux hydroariques...)
V. CANCER COLORECTAL ET MICI

no.t reaux cas/an en France (53% d'hommes), 16 000 dcs/an
o
Risque sur une vie de cancer colorectal chez I'homme - 4,6
Partattribuabie aux MICI: 2o des cancers colorectaux (rappel : HNPCC
:6
OOO
:5%)
Le risque de CCR est augment au cours des MICI. Contrairement une ide ancienne, il ne semble pas
y avoir de diffrence de risque entre la RCH et la maladie de crohn.
outefois, il existe des facteurs qui modulent ce risque, 4 sont admis et consensuels :
r , Dure de la maladie
. ' Etendue de la maladie
. Antcdents familiaux au 1l'degr de CCR (RR x 2)
. Association une cholangite sclrosante primitive
Un cinquime est trs probable mais encore dbattu : l'activit clinique etlou inflammatoire
chronique de la maladie.
En revanche, la prise au long cours de drivs salicyls est un facteur protecteur
En pratique, il est recommand d'effectuer un dpistage endoscopique systmatique

ctte, tous les patients atteints de MICI la recherche de lsions de dvsplasie ou
doadnocarcinome
A purtir O. 8 ans d'volution ou d'emble en cas de cholangite sclrosante

primitive associe
QUAND ?
A faire dans tous les cas en dehors d'une pousse (sinon

positils de
risque de faux
dvsplasie)
Cotor.opi" totale, :l coloration spciale (parfois appele coloration vitale)

COMMENT ?
32 biopsies systmatiques : 4 par segment de 10 cm (ccum, colon droit, angle

droit, transverse, angle gauche, colon gauche, sigmode, rectum)
+ biopsie(s) la demande de toute lsion en relief
Le tout dans des pots spars et correctement tiquetfu

Chirurgie en cas de cancer ou de dysplasie de haut grade confirme pat
ET APRES ?
anatomopathologistes
Surveillance endoscopique tous les 1 3 ans sinon
122
l--
KB
E - CHI RURG E
I
D IG
ESTIVE
GRELE I COLON / RECTUM

- ITEM 118 - MALADIE DE
CROHN ET RECTOCOLITE
HMORRAGIQUE
vt.
LFESTA
.rLisqu' 40 %
;
d;EE;il
aractristique(s).
.. iaut distinguer
.
'
TRA-DIGESTIVES
ayant une MICI
dvelopp"roil,ne
1a"r;
s AUX nalc
ma
ni
fe s tari
on
GJ@[u.
Les manifestations extra_digestives

associes aux MICI
Les maladies inflammatoir""r
.rrt*iq associes aux MICI
Elles sont tte,

pousses a. ru
MANIFESTATIONS
EXTRA.
DIGESTIVES
ASSOCTEES
r plus souvrt paralttement

aux
ruiuie diges;iv;.qt"'
Les plus frquentes sont

articulaires, oculai re et
cutano-muqueuses
. L'uviie
.
.
.
L'aphtose buccale
Les arthrites ou polyarthrites
L'rythme noueux
Elles rpondent gnralement

au traitement de la
maladie.
MALADIES
INFLAMMATOIRES
CHRONIQUES
ASSOCIEES
iffi;ffi.i
I1
s'agit
. De la
spondylarrhrite ankylosante
rhumarismale).
(ou
..
en,Ait" il ;;;rr:ugi. o.rne
pelvispondylite
sacio_itiire isole
. De
;iffii1:::T:
la chorangite ".:,1-'
?t v.1': svmpromatique
scrrosanr;
gu,l;i;"ri#iirs
associe la
g!Ftjgb
mataJi" j.'rono.
frquemment
Rrnrrque :J'ensemble
de ces
nenifestafions extra_digestives
peut tre
iuqural de la \llCI.
.1.;_^^-,-,.
. Erythmenoueux
,( tLptuuutr avac l-aimable
'srotehrani
atrtorisatiott tlu Dr.
dI, DIA
,,ff1l_i"Tugn@e
raons
:i
iii
diagnostic
ff ff :l diffrenriet
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:ff nH
r:*iii
i :i
;;il,JJJffffi
2
au
e d,
in
n a m m a,io n
digestive
gnostic diffrentiel entre

une MlCl et une autre cause
digestive
d,inflammation
D ia
lresnostic diffrentiel
dpend de Ia localisation
de la maladie digestive
.,:];,'ffI:1::*:1:.;1]3:l:voquer
res autres causes de

corite
!^LLPtrurrrcrement suprir
rjite ischmique
- tii::liT:[:;::H1;inil'i"^ffid:l[i"ii*i,n;tr';":,,"''n.,,
ima
exceptionnel
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,- jl; mdi co - ",.ro,, " lt,.*,T:'l"l:
I
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rableau
""i
- CHI RURGIE DIGESTIVE
123
DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIOUE

GRELE / COLON / RECTUM. ITEM 118 - MALADIE
cherchera liminer
En cas de localisation ilale ou ilo-colique' on
surtout
Une cause infectieuse : yersiniose ou tuberculose
Un lYmPhome intestinal
Un cancer du colon droit surinfect
.
.
.
de
7.2. Diagnostic diffrentiel entre RCH et maladie
Crohn
le
Dansceftainesformescoliques,ilestdifficiledetrancherentreRCHetrnaladiedeCrohn,onpar
alors de MICI colique inclasse ou de colite inclasse'
Danscettesituation,lasrologieestsouventpeucontributive:85%decescolitesinclassessont
pANCA- / ASCA-.
de la pice
parfois, notamment dans les colites aigus graves, mme l'examen anatomopathologique
: on parle alors de colite indtermine'
opratoire de colectomie ne permet pur-d. trcher
7'3.FichePratique:QuelbilandevantunesuspiciondeMlcl?
Interrogatoire et examen clinique complet
CRP' albumine
NF S-plaquettes, iono gramme, cratinine,
Coloscopietotale,aveciloscopie,biopsiesenzonepathologiqueetenzonesaine
diagnostique entre
en cas de symptmes digestifs hauts ou de doute
* endoscopie so_gastroduodnare
maladie de Crohn et RCH
Encasdemaladiedecrohnsuspecteouavre,uneexplorationmorphologiquedugrleest
souhaitable
entroscanner ou entro-lRM
on peut s'aider des srologies ASCA/pANCA

En cas de doute diagnostique entre MC et RCH,
: recherche d,une manifestation extra-digestive : radiographies
Enfltn, en cas de point d,appel clinique
osseuses, IRM du bassin, cholangio-1RM" '
VIII. TRAITEMENT
gl
. fUesures hygino-dittiques
colique'
negi" ,uns rsidtislors des pousses ilales ou suttout
pousses'
Pas"de rgime restrictif en dehors des
Eviter les morphiniques et les ralentisseurs du

En cas de pousses : antispasmodiques, antalgiques.
transit.
8.2. Traitement mdical
pour les MICI

catgories de mdicaments sont disponibles
immunosuppresseurs et les immunomodulateurs'
8.2.1
. Anti'i nfl am m atoires
les anti-inflammatoires'
les
oie locale : suPPositoires Pour
lt'
pures, lavements pour les recto-sigmodites'

de Crohn'
Ils sont plus efficaces dans la RCH que dans la maladie
,".tit",
LES DERIVES
SALICYLES
"p""r*t
rles rcidives'
tre utiliss en traitement de fond, prventif
une prise
Enfin,
modres.
traitement d,attaque des pousses minimes ou
.or, i-io.t" prouut"-.tti t" titquq o9 tu-n"tt tototgttut'
ii,
I1sconstituentlet.uffispoussessvres.:"'.9i:1.1i.::.u.u'
par voie orale ou intraveineuse (c1- -:'
drivs salicyls. Ils sont alors administrs
LES
CORTICODES
colites aigus graves)

traitement au long cours
Ils ne doivent;amais tre considrs comme un
(lavements) : on les utilise seules '
A noter qu,il existe des formes locales galement
o"'uttt o" n,Ittt
u'"^ uJnuu* rutt"rtu, uuttt;"nuttt.t tot-"t
i'"i.i.i"t"
124
RURGI E DIGESTIVE
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH
I
r-
AINS et MICI :
La toxicit digestive des AINS est maintenant bien connue. Dans le cas parliculier des
MICI, les AINS peuvent dclencher ou favoriser une pousse de MICI. Ils peuvent
galement tre responsables d'une colite pouvant mimer une MICI. Globalement, environ
213 des patients ayant une MICI tolrent bien les AINS et 1/3 les tolrent mal. Au final, il
faut retenir que dans l'tat actuel des connaissances, il est recommand d'viter la
prescription d'AINS chez les patients atteints de MICI. Dans le cas particulier d'atteinte
articulaire, en parliculier axiales, ils sont nanmoins souvent prescrits, avec prudence, en priode de
rmission digestive, en cure courte et en privilgiant les anti-COX 2.
8. 2. 2. Les i m m u nos u ppresseurs
Leur usage n'est pas systmatique. Ils sont utiliss en traitement de fond, prventif des rechutes,
_snralement en 2"-' ligne aprs chec des drivs salicyls, en cas de cortico-dpendance ou parfois
l'emble dans les formes graves.
2 types de molcules : Ies bases puriques et le mthotrexate
. Les bases puriques sont I'azathioprine (Imurel@) et la 6-mercaptopurine lPurinthol),
toutes 2 administres par voie orale en prise quotidienne. Elles ont une efficacit prouve en
prvention des rechutes dans la maladie de Crohn et la rectocolite hmorragique. Elles
augmentent le risque de syndrome lympho-proliferatif.
. Le mthotrexate est administr un rythme hebdomadaire par voie parentrale
(intramusculaire ou sous-cutane) ou, dfaut, par voie orale. I1 a une efficacit prouve en
prvention des rechutes dans la maladie de Crohn ; son efficacit dans la rectocolite
hmorragique est plus controverse. Un essai franais est actuellement en cours pour trancher
cette question.
19,2.
3. Ls i mm u nomod u lateu rs
Il s'agit durtout pour le moment des anticorps anti-TNF u
n-es 2 plus utiliss en France sont I'infliximab (Rmicade@) et l'adalimumab (Humira@)
. Le Rmicade@ a I'AMM dans la maladie de Crohn et dans la RCH. 11 peut s'agir d'un
traitement de coufte dure (induction d'une rmission) etlou plus souvent au long cours
.
r
(maintien de la rmission). ll est souvent associ un traitement immunosuppresseur, au rnoins

polrr un certain temps (6 12 mois), afin de rduire le risque d'immunisation de I'organisme
contre I'infliximab, et donc les ractions allergiques et les perles d'efficacit.
. L'Humira@ n'a pour I'instant I'AMM que dans la maladie de Crohn, en traitement d'entretien
(maintien de la rmission), essentiellement chez les patients intolrants ou chappant au
Rmicadeer. Son association un traitement immunosuppresseur n'est pas systmatique.
2rincipes de la prise en charge mdicale d'nn patient atteinl d'une MICI sont cltoills dons
'toLr en savoir plns < (p. 132).
3. Traitement chirurgical
: -:aitement chirurgical relve d'une philosophie totalement
-:,: maladie de Crohn
Dans la RCH,
ns
.-
"
:!11
--:
rull
diffrente selon qu'il s'agit d'une RCH ou
la colo-proctectomie totale avec anastomose ilo-anale est rpute gurir
patient, en dpit du risque d'inflammation du rseruoir (: pochite) ; elle conserue 3 indications

RCH rsistante au traitement mdical
cancer ou dysplasie de haut grade
colite aigu grave (cf. pour en savoir plus p. 130) rsistante au traitement mdical
le
:
Dans la maladie de Crohn, la chirurgie doit tre vite autant que possible et doit, dans tous les
(: rsection la plus coufie possible). Cependant, plus de
"'as, tre aussi conome que possible
-0% des patients ayant une maladie de Crohn seront oprs un jour ou l'autre, avec un risque de
:ecidive trs lev, habituellement au niveau de 1'anastomose ou proximit.
".ittc'ipales oprations et leurs indiccrtions respectives sont cltailles dans le o pour en savoir
p. t34).
DIGESTIVE 125
HMORMGIQUE
- MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118
rohn ilale' A
sauche = ilon sain' Puisde !-"T:1?:,:ti1i"
uu". paroi infiltre et paissie' Puis'
ptus Oas droite = image de fistule/abcs
iqxil"
.H;;;-re",
totale de RGH'
Muqueuse rythmateuse et ulcre, avec
ffiIoleimie
stnose colique gauche et dans une moindre

mesure rectale. Les lsions sont continues et
homognes. Quelques images de pseudopolyps. A gauche = valvule ilo-ccale, avec
dbut d'ilon sain
I
$
il
126
RECTOCOLITE
HEMORRAGIQUE
Gntique
Facteurs
environnementaux
lmmunobioloqie
MATADIE DE CROHN
Pas de mutation de nod 2
Mutations de nod
Tabac < l0o
Tabac
ATCD d' appendicectomie rare
ATCD d'appendicectomie
Profil cytokinique Th
population gnrale
Profil cytokinique Th
Emissions glairo-sanglantes
>
50o
idem
Emissions glairo-sanglantes rares
frquentes
Clinique
Masse abdominale rare

Manifestations extra-digestives
frquentes
Pas de fistule
ni de maladie ano-
prinale
Sblogie
pANCA frquents
ASCA rares
Anatomie
Limite au rectum et au colon
Masse abdominale possible en FID

Manifestation s extra-digestives
tiquentes
Fistulels.l et, ou maladie anoprinale frquente(s)
pANCA rares
ASCA frquents
Peut toucher tout le tube digestif, de
la bouche l'anus
Maladie de la muqueuse et de la Maladie de la paroi

partie superficielle de la sousmuqueuse
Pas de fistule, stnose rare
Lsions continues et homognes
Anatomopathologie
Abcs cryptiques nombreux
Fistule(s) et stnose(s) frquentes

Lsions discontinues et htrognes
Abcs cryptiques en loyer
Pas de granulomes pithliodes et Granulomes pithliodes et

giganto-cellulaires
gigantocellulaires dans 30 50% des
Perte de la mucoscrtion
cas
Mucoscrtion consele
Fibrose paritale, sclrolipomatose

des msos
DIGESTIVE 127
GRELE / COLON / RECTUM - PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI
PHYSIOPATHOLOGIE DES MlCl : GENETIQUE, IMMUNOLOGIE

Llagrgation familiale : connue depuis les annes 1930. Une histoire familiale
positive (c'est--dire des antcdents familiaux de MICI) reste le facteur de
risque le plus imporlant de dvelopper une MICI.
L'agrgation chez les jumeaux : les tudes de concordance chez les jumeaux
ont largement soutenu I'hypothse d'une prdisposition gntique au
dveloppement d'une MICI. La concordance est plus forte chez les jumeaux
monozygotes que chez les dizygotes.
GENETIQUE
La susceptibilit gntique : la RCH et la MC sont des maladies polygniques.

Plusieurs gnes de prdisposition au dveloppement des MICI ont t
rcemment identifis, dont le mieux connu est le gne nod2lCARDIS localis
sur le chromosome 16 : 3 mutations principales et une trentaine de mutations
mineures sont dcrites.
40o des patients ayant une MC sont htrozygotes et 15% sont homozygotes ou
htrozygotes composites. Les patients muts sont statistiquement associs un
phnotype parliculier
de MC : dbut prcoce, atteinte ilale, volution
stnosante.
Cependant, ces dcouvertes rcentes n'ont actuellement aucune implication en

atique quotidienne.
IMMUNOLOGIE
Au cours de la maladie de Crohn :

. Les bactries - ou ceftains de leur composants - induisent une rponse
inflammatoire par le biais de l'immunit inne ou acquise
. L'activation de l'une ou l'autre des voies de l'immunit aboutit une
prolifration et une diffrenciation des lymphocytes Th 1 qui stimulent les
macrophages par le biais de f interfron y
. Les macrophages ainsi activs scrtent des cytokines proinflammatoires : IL1,IL6 et surtout TNF-u
. Ces mdiateurs de l'inflammation agissent alors sur plusieurs types de
cellules dont les cellules endothliales, qui auto-entretiennent la raction
inflammatoire en rectutant les leucocytes circulants
Pour la RCH, les vnements aboutissant une inflammation de la muqueuse

colique sont moins bien connus :
. Le profil cytokinique de la RCH serait plutt de type Th 2
r Un dfaut de production du PPARy par les colonocytes en rponse la
microflore colique serait en cause
128
E - CHI RURGI E DIG ESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI
L'allaitement maternel serait un fcteur protecteur.

Aucun facteur alimentaire n'est srieusement identifi
Le stress est rput tre un facteur aggravant de l'activit des Mtcl, mme si
le sujet fait toujours l'objet de controverses. Toutefois. de rcents travaux
viennent tayer cette hypothse : les < mauvaises nouvelles >. le stress
chronique et un syndrome dpressif sernblent favoriser les rcidives chez des
patients en rmission.
ENVIRONNEMENT
Le tabac dans la RCH :

. Le risque relatif de survenue d'une RCH est diminu chez les fumeurs
. Le tabagisme diminue la frquence des pousses chez les patients
ayant une RCH
Le tabac dans la maladie de Crohn :
. Le tabagisnte aggrave l'volution de la MC, favorise la survenue de
fistules et de stnoses, allgmente la lrquence des pousses et le
recours une nouvelle chirurgie aprs un < blanchiment > chirurgical
des lsions
L'arrt-du tabac amliore le pronostic de la MC
Le diagnostic inar"rgural d'une MICI est plus frquemment pos au dcours

d'une inl'ection gastro-intestinale aigu, sans qu'un agent microbien
particulier n'ait pu toutefois tre identifi.
Enfin, un antcdent d'appendicectomie diminue le risque de survenue

d'une RCH, surlout si I'appendice tait inflammatoire ; il existe galement
un risque rduit de recours aux immunosllppresseurs et de colectomie. 11
semble que ce soit I'inverse pour la MC et qu'il existe un risque accru de
stnoses chez les patients ayant une MC antrieurement appendicectomiss
pollr Llne suspicion d'appendicite.
Globalement, les 2 facteurs environnementaux jouant un rle majeur au
cours des MICI sont Ie tabac et I'antcdent d'appendicectomie.
Physiopathologie des maladies inflammatoires chroniques de I'intestin
.rt-lammation intestinale chronique rsulterait d'une stimulation du systme immunitaire de la

.Lqrleuse en rponse des antignes des bactries commensales de la lumire digestive. Certains
-,:qnes alimentaires pourraient galement tre impliqus.
.ctivation des cellules prsentatrices d'antigne, comme les cellules dendritiques, ou une stimulation
:cte des rcepteurs induirait alors une diffrenciation des lymphocytes T helper 1 (Th 1) chez les
.,:-ents ayant une maladie de Crohn, ou peut-tre des lymphocytes T helper 2 (Th2) dans la rectocolite
::r.toffagique.
:s lymphocytes Th
provoquent un cycle auto-entretenu d'activation des macrophages. En plus de

la stimulation des Th 1, les macrophages vont produire plusieurs
:okines pro-inflammatoires, dont l'interleukine-1, l'interleukine-6 et surtout le TNF-o. Ces cytokines
r-inflammatoires agissent sur de nombreux types cellulaires, dont les cellules endothliales, qui vont
-:,-rduire les cytokines essentielles
,-,-rliter le recrutement des leucocytes depuis l'espace vasculaire vers la muqueuse.
DIGESTIVE 129
GRELE / COLON / RECTUM - COLITEAIGU GRAVE
Barrire pithliale
Cellule prsentatrice
d'antigne
Th1 helper
L-/
Macrophage
*lnigration inhibitor
\ \--'Tnterleukine- 1l
\InterleukineT
I
I
,.':
,, -i
.d
:Y
-.
,}
Tumor necrosis factor
Interleukine-1
Interleukine-6
Macrophage
coLlTE AIGUE GRAVE (CAG)

Le terme de colite aigu grave est plus classiquement employ pour la RCH que pour la maladie de
Crohn; nanmoins, ,1n" .lit. aigu grave peut galement compliquer une maladie de Crohn colique'
parier que si une
La mise au point suivante est doni valable pour les 2 maladies. Toutefois, il y a fort
connue.
RCH
cAG tombait aux ECN, ce serait chez un patient ayant une
En dehors des urgences chirurgicales reprsentes par I'hmorragie grave et la perforation' le

diagnostic de colite aigu grave repose sur
.
r
Descritresclinico-biologiques
Et/ou des critres endoscopiques
Le pronostic des CAG s'est considrablement amlior en une cinquantaine d'annes : la mortalit est
pur." de 30 o dans les annes 1950, 1 % actuellement. La moiti des malades dcdent de
complications septiques, 1' autre d'une complication thromboembolique
Les critres clinico-biologiques
Les plus anciens et les plus connus sont les critres de Truelove et Witts
. Nombre d'vacuations/24 heures : > 6 sanglantes
. Temprature vesPrale : > 3'7,5"C
. Frquence cardiaque : > 90/min
.
o
130
KB
FI
Hmoglobine
:<
10,5 g/dl-
Vitesse de sdimentation : > 30, actuellement remplace par la cRP
I
GRELE / COLON / RECTUM - COLITEAIGU GRAVE
Les critres endoscopiques :

On rappelle que la coloscopie est classiquement contre-indique en cas de colectasie
(: risque
accru de
perforation). Une exploration limite au colon gauche, c'est--dire en pratique une rectosignrodoscopie, suffit dans plus de 90o des cas pour porler le diagnostic de gravit.
Les critres endoscopiques de gravit sont :
Des ulcrations tendues, avec dcollements et ponts muqueux.
Des ulcrations creusantes. mettant nu la musculeuse.
Des
.
.
.
Coloscopie: Colite aigu grave

,\)\sra\rons \enues e\
a
a
cr
eusan\es)
Conduite tenir devant une colite aigu grave

Hospitalisation en urgence en milieu mdico-chirurgical.
Mise au repos digestif laisser jeun.
*
a
a
Biologie :NFS, ionogramme, BHC, Albumine, CRP

La recherche d'une cause infectieuse est systmatique : coproculture, EPS
Nutrition par entrale discuter au cas par cas.
Contre-indication aux ralentisseurs du transit et aux morphiniques.
Prvention de la maladie thromboembolique veineuse par hparine de bas poids molculaire.
Traitement spcifique :
Corticothrapie : 1 mg/kg/j IV + lavement de Solupred@
Si au bout de 5 jours, pas d'amlioration (clinique, scores...)
> RCH probable ou premire pousse : ciclosporine IY :2mgkglj ou
IV 5 mg/kg
MC probable : infliximab IV 5 mg/kg
Dans les deux cas on associe rapidement Imurel@ ou Purinthol@ (pour la rmission au long
terme) per os.
En cas d'efficacit : ciclosporine orale Q.troralo1 ou Rmicade@ pendant 3 mois en
continuant I'Imurela ou le Purinthol@
En l'absence d'efficacit : chirurgie en urgence avec colectomie subtotale et ilostomie +
:
sigmodostomie.
Surveillance mdico-chirurgicale.
DIGESTIVE 131
GRELE i COLON / RECTUM - TRAITEMENT MDICAL DES MICI
TRAITEMENT MEDICAL DES MICI

Le traitement mdical de la rectocolite hrnorragique et de la rnaladie de Crohn est trs
proche :
corticoides, immunosuppresseurs et, plus rcemntent, immunomodulateurs (principalement les antiTNFg) sont des traitements corrmuns aux 2 pathologies. Il existe toutefois quelques diflrences,
notamment inhrentes aux complications spcif-rques (fistule et abcs) de la maladie de Crohn.
pour l'une et l'autre des 2
E,n revanche, la <philosophie >> du traitement chirurgical est trs diffrente
trs lev des
maladies : si 1a chirurgie radicale gurit la RCH, elle expose un risque de rechute
possible.
segments restants dansla maladie de Crohn, o elle doit tre la plus conome
Traitement mdical de la RGH (en dehors des colites aigus graves)

Traitement de 1'" ligne des pousses lgres
modres : les drivs amino-salicyls par voie
orale, c'est--dire le 5-ASA et le 4-ASA' Les
posologies gnralement employes vont de 2 4
grammes/jour en 2 ou 3 Prises
En cas de rectite ou de rectocolite gauche (u lri'

sicled colitis >), un traitement local (suppositorre
pour les rectites, lavement pour les formes plus
tendues) base de drivs amino-salicyls ou de
corticoldes peut tre une altemative au traitemen:
oral ou lui tre associ (plus eflicace ' +).
En cas de non-rponse un traitement oral et/ou local par drivs

amino-salicyls, une corlicothrapie par voie orale (1 mg/kg/jour
d,quivaient prednisolone) est indique. Si une rponse est obtentte, une
dcroissance progressive de la corticothrapie doit tre effectue sur une
dure d'environ 3 trrois.
Une fois la rponse clinique obtenue, un traitement de fond par drivs amino-salicyls oraux
locaux doit tre propos. Le 5-ASA per-os est alors prescrit
2 grammes/jour en 2 prises.
En cas de rechutes frquentes ncessitant des cures rptes de corticodes par voie
orale, un traitement de fond, prventif des pousses, par immunosuppresseurs-est
indiqu : azathioprine llmureittti 2 mglkgljou. o., 6-mercaptopurine (PurintholiB)
1mg/kg/jour.
t'"tririiitA clu mthotrexate rlans cette situation est trs dbattue,les donnes cle lcr
littrcnre tant peu concluantes ; un essai multicentrique ;franais est en coLffs et
clevrait permettre de trancher dfinitiventenl L'atte qucstion.
En cas de pousse svre, une corticothrapie orale est indique d'emble (ventuellement associe
LJn
traitement
des drivs amino-salicyls), avec dcroissance progressive une fois la rponse obtenue.
que celles
de fond par immunosLlppresseurs se discute alors ce stade, selon les mmes nTodalits
indiques plus haut.
afin de
En cas cle non-rponse une corticothrapie par voie orale, une hospitalisation s'impose
pour
colit'que
une
dbuter une corticothrapie par voie intraveineuse selon les mmes modalits
jours,
discutetli
se
5
aigu grave. En cas de rsistance une corticothrapie intraveineuse au terme de
alors
132
.
.
o
La ciclosPorine intraveineuse
L'infliximab en traitement dit < d'inductron > (5 mg/kg S0, 52 et 56)
La chinrrgic
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - TRAITEMENT MDICAL DES MICI
Enfin, en cas de rechutes frquentes malgr un traitement immunosuppresseur, un traitement par

infliximab doit tre propos au patient, initialement associ au traitement immunosuppresseur. Un
:raitement d'induction (5 mg/kg S0, 52 et 56) suivi d'un traitement d'entretien (5 mg/kg toutes les
: sernaines) est alors le schma classique ; la dure de l'association infliximab-immunosuppresseur
::ste dbattue.
Traitement mdical de la maladie de Crohn
-n cas de pousse minime modre, le traitement de 1" ligne envisager est les drivs amino;.rlicyls en cas de forme colique et le budsonide (Entocorl@) en cas de localisation ilale etlou colique
i:oite.
.",relques remarques :
Les donnes de la littrature concernant I'efficacit des drivs amino-salicyls dans la maladie
de Crohn sont contradictoires, ceftaines tudes concluant I'absence d'efficacit de
ce
traitement.
Le budsonide est un corticode dlivr de faon cible au niveau de l'ilon et du colon droit. Il
y a trs peu de passage systmique du mdicament. Ainsi, les effets indsirables des corlicoides
sont rares avec le budsonide (notamment pas d'altration du mtabolisme osseux et donc pas
de risque d'ostoporose).
n cas de non-rponse aux drivs amino-salicyls ou au budsonide ou en cas de pousse modre

un patient ambulatoire, une corlicothrapie orale (1 mg/kg/jour d'quivalent prednisolone)
:". ere chez
r. tre prescrite.
f r cas de corticorsistance, un traitement par anti-TNFu doit tre propos afin d'induire la rmission ;
;'.rgit gnralement de I'infliximab selon un schma S0, 52, 36. Une alternative est reprsente par
.,;i:,limumab (Humirar!, anticorps anti-TNFa mais qui est 100% humanis).
il
l- ne fois la rmission obtenue,

faut onvisager de dbuter un traitement de fond, prventif des
": -.Jives. Les immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine et mthotrexate) peuvent
alors tre
.'::--rits dans cette indication, selon les mmes modalits que pour la RCH. En cas de rechute(s) ou
. -:-lcacit
insuffisante des immunosuppresseurs, un traitement par anti-TNFu peut leur tre associ,
classique (S0, 52, 36) suivi d'un traitement d'entretien (5 mglkglS
- :; un schma d'induction
:
]lines).
Cas particulier de la maladie de Crohn fistulisante
-:.:
maladie de Crohn fisfulisante doit faire I'objet d'une collaboration troite entre chirurgiens et
-:;iro-entrologues.
--:: antibiotiques (ciprofloxacine oumtronidazole) sont souventutiliss en 1"'" intention, mme si leur
dmontre dans la littrature. Le traitement de 2" ligne est souvent
,:.thioprine ou la 6-mercaptopurine, pour lesquels il existe une efficacit prouve.
- .3s de maladie fistulisante active malgr ces traitements, il faut avoir recours I'infliximab, avec
,
.--hma d'induction initiale (S0, 32, 56), ventuellement suivi d'un traitement d'entretien (5 mg/kg/8
: r.;ines). Le traitement par infliximab (Remicade@) est gnralement associ - au moins au dbut au
-- .:ntent immunosuppresseur et son efficacit sur les fistules de maladie de Crohn est souvent
:-:taculaire, avec une amlioration majeure ds les premires perfusions. Une alternative est
: :.sente par I'adalimumab (Humira@), dont il n'est pas cefiain qu'il doive tre obligatoirement
;...rcit n'est pas bien
",
-'i un immunosuppresseur (en raison de son caractre 100% humanis).
-..:.
dans tous les cas, s'il existe une suppuration secondaire une (des) fistule(s), un drainage (le
" .-. >ouvent chirurgical) de la (des) collection(s) est indispensable, toujours associ un traitement
' : l.'-1.
DIGESTIVE 133
I
GRELE / COLON / RECTUM - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MICI
TRAITEMENT CHIRURGIGAL DES MICI

G t.*"^
o
o
r
c
l".hr*rie
est variable. Les indications dpendent des circonstances
Maladie : RCH, MC ou colite indtermtnee

L'atteinte isole ou non du tube digestif
L'urgence ventuelle
L'Tatgnral du patient et ses traitements (corticodes ?)
La chirurgie, patl l'urgence (prltonite, colite aigu grave"'), est

PRINCIPES
DE LA
CHIRURGIE DES
Mlcl
gnralement
ou
propose prer un traitement mdical maximal sans amlioration des symptmes
thrapeutiques.
des
mauvaise tolrance clinique
Un bilan de la maladie (radiographique et endoscopique) est londamental afin de
vrifier l'tendue de la maladie ) geste opratoire diffrent'
La chirurgie gurit la RCH +++ et peut suspendre le cours de la MC pendant un

temps variabie. Les rsections de la maladie de Crohn sont limiter au maximum
.o^pt..tenu des rcidives frquentes (70% des patients seront oprs au moins une
fois dans leur vie)
risque de grle coutt.
La clioscopie est devenue la voie d'abord de rfrence chez ces patients souvent
ieunes et suiets de multiples oprations ventuelles
faut comprendre que la chirurgie est risque chez ces malades souvent dnutris,
Les lchages de sutures,
sous corticoides ou immunosuppresseurs et avec un clon trs inflammatoire.
quasi
nulle dans les centres
abcs, fistules, pritonites sont plus frquents, nanmoins, la mortalit est
Dans tous les cas,
il
expriments.
Ghirurgie dans la recto-colite hmorragique

En dehors de l'urgence
20 30" des patients avec une
RCH seront
oprs.
La coloproctectomie totale avec anastomose ilo-anale et rser-volr

faite en un
est I'inter-vention de choix et gurit la RCH. Elle peut tre
en trois
ou
protection),
de
ilostomie
(avec
temps, en deux temps
avec
proctectomie
programme,
temps' (colectomie subtotale
choix
Le
I'ilostomie).
de
unurto1nor. ilo-anale protge, fermeture
sont:
dpend de l'tat gnra1 du patient. Les squelles fonctionnelles
femmes.
seiles frquentes, incontinence, baisse de la fertilit chez les
douleurs
(diarrhes,
pochite
la
est
spcifique
La compiication
(ulcrations
par
endoscopie
confirme
hypogastiiques, fivre)
^
p.fo6". dr rir"*otr) et traite par Flagylo- mtronidazole'
Anastomose ilo'anale avec rservoir en J protge par
une ilostomie latrale'
peut proposer une colectomie
En cas de rectum conselable (peu malade, pas de microrectie), on
qu'une ilo-anale et prsen'e
fonctionnels
rsultats
totale avec anastomose ilo-rtut. (meilleurs
au
cours des annes qui suivent
besoin,
mieux la ferlilit chez les femmes). 50% des patients auront
ilo-anale'
anastomose
d'une
d'une reprise pour exrse secondaire du rectum et confection
mais, elle reste indique
La coloproctectomie totale avec ilostomie dfinitive devrait disparatre
rectum sur RCH ' ' '
en cas d'incontinence sphinctrienne, de cancer du bas
134
KB
E - CH IRURG E
I
IGESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MICI
En urgence : le recours la chirurgie s'impose en cas de colite aigu grave rsistante

au traitement
rndical ) colectomie subtotaie avec double stomie (ilostomie et iigmoidostomie),
le plus souvent
:ous clioscopie.
On ne pratique jamais d'anastomose sur le clon en pousse +++
distance de la colectomie subtotale :

' Si le rectum est peu malade, on rtablit la continuit digestive avec une anastomose ilo-rectale
' Sinon proctectomie avec anastomose ilo-anale qui est finalement ralise chez ggyo des
patients avec une RCH opre.
Vue peropratoire d'une colectomie subtotale pour

RCH en pousse rsistante au traitement mdical.
Chirurgie dans la maladie de Crohn
-- chirurgie s'impose pour les lsions symptomatiques ou rsistantes au

::ssage oblig pour plus de 70% des patients. L'exploration complte du
. --huurgie afin de traiter toute les lsions et de faire la difference entre
--:oniques. chez ces patients avec un risque d'oprations itratives, la
-
-.:ir.
trartement mdical. C'est un

grle est fondamentale avant
les lsions inflammatoires et
clioscopie a une place de
t rilite
aigu grave rsistante au traitement mdical en urgence :

pratique est la colectomie subtotale avec doubie stomie. Elle est ralise
''lration
sous clioscopie
: :lus souvent.
\lC
en dehors de I'urgence
' \IC avec atteinte

:
ilo-ccale
: la plus
frquente des indications
rirurgicales
:'rlique (le plus souvent sous clioscopie). La rsection du

:-rit se limiter aux lsions macroscopiques.
grle
i:
:*.o
:.r
Anastomose ilo-colique latrolatrale aprs rsection ilo-ccale

rl*
t:
I
:*
tF
ii:
,ir'
T*r$
ri
r
i:,
'l
i
;!
.
--{=4f
.:&
. +
:,
-.P
:...-
1t11r
.,.'15L
i-.$:
l::
it
't;
li.
:1,
T".*ft*, r"
\{C grlique : la rsectiorVanastomose peut tre propose, mais les rcidives sont frquentes
exposant au risque de grle court (mme si ce risque est
faible : < l7a des MC au;final). On peut
-galement proposer des stricturoplasties des stnoses.
DIGESTIVE 135
DES MICI
GREL / COLON / RECTUM - TRAITEMENT CHIRURGICAL
Atteinte grlique au cours d'une MC ) ftstule

auec aOcs ) rsection + anastomose (/'abcs
avait t drain en percutan)' La flche montre
ta sctroliPomatose sur le grle)
:,1,
:,i
.:
Stricturoplastie : lve la stnose grlique sans rsection
atteintes du grle ou ano-Prinales. La

MC colique : rarement isole avec le plus souvent des
temps' L'opration de choix est la
la plupart du
chirurgie se pratique dans le cadre de I'urgence
colectomie totale avec anastomose ilo-rectale'
est malheureusement parfois ncessatre en

La coloproctectomie totale avec ilostomie dfinitive
slectionns Qanruis cl'atteinte. dtt grle' dtt
cas d'atteinte colorectale. chez cerlains malades
peut tre propose.
prine
'
ilo-anale
botlne Jbttction sphinctrienne), une anastomose
A distance d'une colectomie subtotale en urgence
digestive avec une anastomose ilo-rectale

Si le rectum est sain, on rtablit la continuirc
patients
ou anastomose ilo-anale chez ceftains
Sinon proctectomie avec ilostomie df,nitive
slectionns.
Manifestations ano-prinales : la chirurgie est -souvent

possible ) risque
ncessaire et doit tre la plus conomique
traiter que les
doit
ne
d'incontinence *-l-. La chirurgie
contente de
se
on
anales,
ffilO-... Pour les f-istules
et
ui., 1'abcs, de poser des stons prendd'attendre
le plus
(qui
l,asschement complet de la fistule
souvent Plusieurs mois. )
Vue per opratoire de plusieur"
T:Jin:H#3:#:
fistuleux)
(avec stons multiples entre les diffrents trajets
136
E'
CH I RU
RGIE
DI
GESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO-RECTAL
TNTRODUCTTON
Synopsis
I. GENERALITES
1.1. Conseil gntique
....137
................137
... 138
.............. 138
. 138
............... 138
.................... 139
......... 140
................ 140
II. LA POLYPOSE ADENOMATEUSE F4MILI4LE..............

2.1 . Gntique ...........
2.2. Expression clinique de la PAF ..........
2.3. Confirmation diagnostique de la P4F..........
2.4. Principes de prise en charge
...142
III. LE SYNDROME HNPCC
............... 142
3.1. Gntique ...........
....................142
3.2. Manifestations cliniques du syndrome HNPCC..
................143
3.3. Dpistage et conf,rrmation diagnostique du syndrome HNPCC
....... 143
3 .3 .1 . Critres cliniques ..........:.......
..... 143
3 .3 .2. Critres biologique. ................
.......... 145
3.3.3. Prise en charge du dpistage ...............
.................... 145
3.4. Prise en charge des patients HNPCC
..........145
3.4.1. Patient membre d'wne famiLle HNPCC
........ 146
3 .4.2. Prise en charge d'un cancer du colon chez un patient HNPCC
r*1e SyNDRoME
1
1.
MAP
Ghtique...........
.......146
MAP
1.2. Manifestations cliniques du syndrome

-{.3. Diagnostic et principes de prise en charge du syndrome
/.
GENETIQUE DU CANCER
MAP......
SPORADIQUE COLO.RECTAL......
..
5.2. Squence adnome-cancer
\/I, LES POLYPOSES HAMARTOMATEUSES
:ICHE FLASH : Gntique du Cancer Colorectal .........
-i . 1
. Gnralits.
...............146
........141
...........147
.. .. .. ..
......148
.. .. .. .. .. ..
. 1 48
.................. 148
.....149
..... 150
INTRODUCTION
, gntique est devenue
fondamentale en oncologie : le diagnostic, le traitement, la surveillance

.:.ent selon le type de cancer. C'est un des principaux thmes de recherche actuellement en chirurgie
.;irale avec la chirurgie hpatique.
: a dbut avec 1'tude des formes/amiliales de cancers colorectaux (CCR) qui a permis de trouver
,:: gnes impliqus. Par la suite, ces gnes ont t galement retrouvs muts dans les cancers
,'tdiques.
SYNOPSIS
tlrupirre est volontairement dvelopp aJin de vous donner un aperu des principes de la
:,'rogense colique. La gntique prend tous les jours plus d'importance dans la prise en charge
: ;.ele des cancers colorectaux (type de chirurgie, modalit de la chimiothrapie). Il est donc
-. rentent hors programme, mme si le module X contient une question cancrogense.
.:'..ttdant en cos de dossier sur un cancer du colon chez un patient g de moins de 50 ans, il faudra
,itunent voquer un cancer hrditaire et proposer une consultation d'oncogntique et au

sa famille .
':tltum une surveillance intensive du patient et de
DIGESTIVE 137
CANCER COLO-RECTAL
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148. GNTIQUE DU
t. GENERALITES
1.1. Terminologie
uelques temes de bases sont connatre
a"**
90 95% des CCR dont 30% de fotmes
familiales.
Cancer hrditaire
Mutationgerminale:constitutionnelle_inne)mutation
> 5 10% des CCR'
congnitale hrite d'un des deux parents

l'organisme ponent cette mutation
TERMINOLOGIE
.
.
tp"t"dtq,* >
Mutation somatique
toutes les cellules de
mutation acquise au cours de la vie
mutation prsente uniquement dans les tumeurs'

Proto-oncogne : gne activateur de tumeur ) gne ayant besoin
d'une seule utation pour induire un phnotype tumoral
mut sur ses
Gne suppresseur de tumeur gne ayant besoin d'tre
deux allls pour induire un phnotype tumoral'
rencies prdisposant aux cancers colorectaux :
MAP
Les polyposes : la polypose adnomateuse familiale et le syndrome
Le syndrome HNPCC +++
1.2. Conseil gntique
Ils ne peuvent tre raliss

d'oncogntique ou
consultation
que par un laboratoire agr, la suite d'une
au patient' Un
expliques
l,ensemble de la procdure et des consquences sont
La recherche
par
celui-ci'
formulaire de consentement doit tre remis au patient et sign
suI de I'ADN de
de mutation germinale est faite le plus souvent par squenage
autre
clrculants. Les rsultats sont remis en mains propres au cours d'une
gntiques.
T.outes ces affections se confirment par des tests
lymphocytes
consultation.
pour toutes ces pathologies, le dpistage de la famille, mme si la mutation n'a pas t
identifie ou recherche, s'impose *t*t
il. LA POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE

Cefutlepremier.ync1iniquement(oup1uttendoscopiquement),
gntiquement avec Iidentification du gne
puis
avec des milliers ae polyp"s re long du cadre colique,
APC en 1991 sur le chromosome 5.
2.1. Gntique
pntrance quasi complte mats
avec une
C'est un syndrome de transmtsston autosomique dominante
extra-coliques'
pour
manifestations
les
une assez grande variabilit d'ex ression suitout
grande taille. Il code
gne
de
Situ sur le chromoso-.; tl".* sqzl), c'est un
pouruneprotinede2843acidesamins(310kD'a)auxmultiple:rl:S:
' . Liaison la p-catnine et I'axine (avec la voie de signalisation
cellulaire Wint)
GENE APC
Liaison aux microtubules (rle lors de la mitose cellulaire)

le syndrome, un
c,est un gne suppresseur de tumeur. chez les patients ayant
va inactiver le
somatique,
des deux allles est dj mut. une deuxime mutation,
le
gne. Les B-catnines ne seront plus dgradesr.v91t s'accumuler,dlns
cancer'
au
uer une multiplication cellulaire qui va conduire
les cellules de l'organisme' I1 existe plus

La mutation germinale, inne, est donc prsente dans toutes
region (MCR) est une zone d'APc qui
de 700 mutations germinales dcrites. La mutation cluster
des mutations germinales entre les codons 1250 et 1550'
concentre lamajorii
138
KBHEPATO-GASTRo-ENTERoLOGIE-cHIRURGIEDIGESTIVE
,; mutation le plus souvent retrouve est situe sur le codon 1309. Les mutations de novo (.sans
.:-.ecdent familial ni mutation retrouve) comptent pour environ 20 % des cas.
-.
deuxime vnement conduisant
l'inactivation du gne APC est soit une
autre mutation
r.u-tuelle, soit une grande dltion du chromosome 5.
#
w
AP(
nn
w
ffi
APC
B
t
rEh
b.'
ffi
Apparition des
symptmes de la
maladie
, F*,
t
-6
Mutation hrite prsente dans
toutes les cellules de l'organisme
APC
f, w
H
*Mutation
ffi
.&t
germinale
ry
Mutation somatique
2.2. Expression clinique de la PAF

>. prvalence est comprise entre 1/5000 et ll'7500. Elle reprsente environ 1 % des cancers
- .rectaux. Les manifestations de la polypose apparaissent vers 20-25 ans en moyenne, mais des
.4.r.\'poses peuvent tre diagnostiques aprs 40 ans.
-:,r
rt et lur frquence
Les symptmes peuvent tre spars selon leur
Polypose diffuse (de quelques dizaines plusieurs milliers de polypes) avec

un risque de cancrisation de 100 % vers 40 ans.
Ce sont des polypes adnomateux. lls touchent 100 % des patients. C'est la
manifestation clin
le diagnostic phnotypique.
POLYPES
COLIQUES
Goloscopie:
Polypose colique
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr.
Vahedi.
POLYPES
DUODENAUX ET
AMPULLAIRES
et 100 % des patients ayant une PAF. Ce sont des

polypes adnomateux qui sont responsables d'un risque relatif
d'adnocarcinome duodnal ou pri-ampullaire (ampullome) > 250.
Ces cancers sont la deuxime ou troisime cause de dcs selon les tudes.
Ils touchent entre 20
DIGESTIVE 139
DU CANCER COLO-RECTAL
GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 14S - GNTIOUE
patients ayant une PAF. soit un risque

prolifrations
,"tutirpu, rapporl la population gnrale de 850. ce sont des
pas
,oe."nny-*.r dvefoppes aux dpens des fibroblastes. Elles n'ont
cause de mortalit de
de poteniiel malin, mais elies reprsentent 1a deuxime
et
envahir les
msentre
le
dans
ta Rp. Elles peuvent se dvelopper
des vaisseaux " ')
compression
structures avoisinantes (occlusion digestive,
les patients
chez
dcs
Les desmoides sont devenues la premire cause de
Emdes
ayant eu une chirurgie colique prophylactique'
;&:X,XYYW
TUMEURS
DESMOIDES
CS
X*x
Y*{
IRM abdominale
autres man ifestations de la PAF sont
POLYPES
GASTRIQUES
AUTRES
CANCERS
Volumineuse tumeur desmode du

msentre, refoulant les anses grles
ients), ce sont des polypes glandulo-
kystiques sans risque de maliglit'

=-Q*tq"",
de la thyroide, de mdulloblastomes.
.". o".""cers
d'hpatoblastomes ont t rapports'
MANIFESTATIONS
BENIGNES
pigmenta,ire de la rtine, anomalies dentaires (dents surnumraires'

mlposition dentaire...), kystes pidermodes"'
entre le gnotype (la position de la mutatton

existe pour certaines manifestations une corrlation
germinale) et le PhnotYPe :
. Les tumeurs desmoTdes sont beaucoup plus frquentes lorsque la mutation est situe aprs le
Il
codon 1444
mutation comprise entre les codons
L'atteinte rtinienne ne touche que les pattents avec une
-OMyperlrophiecongnitaledel'pithlium
463 et 1287.
principalemenl se baser sur les donnes cliniques'

de la mutation germinale'
e.ros"opiqn., .f d'i*agerie ptuit qo. tu.la position
cependant,
la prise en charge doit
2.3. Confirmation diagnostique de la PAF

donnes de la coloscopie qui rvle
Le diagnostic est suspect par l'histoire familiale et par les
un
le long du colon.
CONFIRMATION
SquenagecompletdugneAPCsurdeI,ADNdelymphocytescirculants.
DIAGNOSTIQUE
s'agit le plus souvent de
des patients.
Une mutation getminale est identifie chez Plus de 80
mutations ponctuelles.
2.4. PrinciPes de Prise en charge pAF

s'afticule en deux parties :
.iru.g. d'un patient atteint d.'une
La prise
avec une chirurgie
"n
de lu polypore colique assez vite au cours de la vie,
. Traitement
alentours de 15-25 ans.
Dpistage
et
ptii.ipui"-ent
140
KB
traitement ventuel des autres manifestations graves
les polypes duodnaux et les tumeurs desmodes'
E - CH IRU RGI E DIGESTIVE
de la
aux
maladie
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GENTIQUE DU CANCER COLO-RECTAL
Les coloscopies de dpistage d'un membre d'une famille de PAF ayant la mutation doivent dbuter au
moment de la pubert (10-12 ans) par des recto-sigmodoscopies et tre rptes tous les ans.
La chirurgie prophylactique s'impose ds que les polypes cleviennent trop nombreux pour
permettre une surveillance et des polypectomies endoscopiques. ll existe plusieurs interventions
L'opration habituellement ralise est une colo-proctectomie totale avec
anastomose ilo-anale (AlA). Un rservoir ilal est confectionn.
L'intervention peut se drouler sous clioscopie ++.
Montage final aprs colo-proctectomie

anastomose ilo-anale avec rservoir
en J et ilostomie de protection (qui est
ferme 2-3 mois aprs).
:
CHIRURGIE
PROPHYLACTIQUE
Pour les patients n'ayanT pas ou trs peu de polypes dans le rectum, une
colectomie totale avec anastomose ilo-rectale peut tre envi
Itirurgie pet tre juste proplrylactique (sans ligature des vaisseaux leur origine et exrse
e clu msorectum), chez les patients jeunes sans risque de cancer sur les biopsies endost'opiqtres
ucinologique (curage gangLionnaire + exrse du msorecTwn) chez les patients plus viett.r utt
r de la dysplasie de ltctut grade ou de l'adnocarcinome stt les biopsies endoscopiques.
, Drce sera envoye pour

,,:]er anatomopathologique.
.:.ie que soit I'intervention,
-: surveillance annuelle du
,,:n oir ilal ou du
:.
rectum
.::tt S'impose.
atteintes du tractus
-r\tif suprieur sont

. >:es par des EOGD
.-:uelles avec utilisation d'un

: r ,dnoscope vision latrale.
DIGESTIVE 141
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO.RECTAL
Les tumeurs desmodes sont difficiles dpister et sont principalement diagnostiques par une TDM
ou une IRM en cas de symptmes (occlusions, modifications du rsultat fonctionnel de la chirurgie
colique...)
Les polypes duodnaux ou pri-ampullaires sont biopsis. Leur prise en charge varie en fonction de
leur nombre, du degr de dysplasie... entre les traitements mdicaux, les polypectomies,
l'ampullectomie endoscopique ou chirurgicale et 1'extrme la duodno-pancratectomie cphalique.
Les tumeurs desmodes posent souvent des problmes thrapeutiques de rscabilit. Leur traitement
peut compofter des anti-strognes, la radiothrapie, la chirurgie d'exrse et la chimiothrapie.
III. LE SYNDROME HNPCC

3.1. Gntique
syndrome HNPCC (.Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) est un syndrome
Le
de
transmission autosomique dominante de pntrance quasi complte avec une expression variable. Il
apparat la suite d'une inactivation germinale du systme MMR (MisMatch Repair). Ce systme
compos de plusieurs protines est-impliqu dans la rparation de I'ADN la suite de sa rplication. I1
corrige les msappariements mono-nuclotidiques et les petites insertions ou dltions de I'ADN
introduits sur le brin d'ADN nouvellement synthtis. Ces eTreurs suliennent plus particulirement
dans les zones compodant des rptions de mononuclotides ou de dinuclotides. Elles sont
dnommes microsatellites. Les principaux gnes de ce systme enzymatique sont hMLH1, hMSH2,
hPSM2 et hMSH6. Les deux gnes le plus souvent impliqus sont MLH1 et MSH2 (deux tiers des
,. cas). Ce sont tous des gnes suppresseurs de tumeur, ils ont donc besoin d'tre inactivs sur les deux
" " allle*"
tu
ffi
dltq
MMR
*
&
Mutation hrite prsente dans toutes

les cellules de I'organisme touchant
-.
MMR
dry
il
Systme MMR
dficient
s
&r
ffi
Gene inactiv dans

une cellule
Accumulation d'emeur sur

d'autres gnes dans cette
un des gnes du systme MMR
cellule : R-TGFB, BAX ..
leMutation germinale
Mutation somatique
3.2. Manifestations cliniques du syndrome HNPCC

Les patients atteints du syndrome HNPCC ont un risque d'environ 70 90 o d'avoir
un cancer colorectal au cours de leur vie et les femmes un risque de 30 t 40 o/o de
cancer de I'endomtre.
Les cancers du colon surviennent vers 50 ans et sont localiss dans plus de deux tiers des cas sur le
colon droit.
142
KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIQUE DU CANCER COLO.RECTAL
Les autres localisations tumorales sont beaucoup plus rares : voies urinaires, estomac, ovaires, grle,
cerveau, tumeurs sbaces, krato-acanthome... mais restent plus frquentes que dans la population
gnrale. Deux syndromes ont t dnomms pour les patients HNPCC avec un glioblastome
tsyndrome de Turcot) ou des krato-acanthomes (syndrome de Muir-Torre).
Le syndrome HNPCC reprsente environ 2 5 % de I'ensemble des cancers colorectaux.
Contrairement la PAF o il existe une polypose, il n'existe pas de phnotype vident permettant de
suspecter cette tiologie parliculire. On voque donc le diagnostic devant les arguments cliniques
,ge de diagnostic) et antcdents familiaux.
3,3. Dpistage et confirmation diagnostique du syndrome HNPCC
3.3.1 . Critres
-'absence
cliniques
de phnotype parliculier a conduit la ncessit de trouver des critres cliniques pour le

liaenostic de syndrome HNPCC. Ils ont volu au cours des
)s faits sur le syndrome HNPCC.
Au moins 3 cas de cancer du spectre HNPCC (colon, rectum, endomtre,
grle, rein) :
r Un doit tre li au premier degr avec les deux autres
CRITERES
o
Deux gnrations successives doivent tre touches
D'AMSTERDAM
. Un cas doit tre diagnostiqu avant 50 ans
. LaPAF doit tre exclue
. Les tumeurs doivent tre confirmes par un anatomoDatholosiste
J:s premiers critres taient trop restrictifs et beaucoup de patients avec un syndrome HNPCC
"etaient pas tests car ils ne remplissaient pas les critres. De nouveaux critres plus sensibles ont
:+nc t dfinis
Il
faut rechercher une instabilit des microsatellites chez les patients ayant un
ou plus des critres suivants
r Cancer color'ectal diagnostiqu un ge infrieur 50 ans
r CCR diagnostiqu chez un individu ayant un antcdent personnel
de CCR ou du spectre HNPCC, synchrone ou mtachrone, quels que
:
r
CRITERES DE
BETHESDA
r
.
soient les ges au diagnostic

CCRavec caractristiques anatomopathologiques vocatrices (faible
degr de diffrenciation, architecture type < mdullaire/cribriforme >,
infiltration lymphocytaire dense du stroma tumoral) diagnostiqu un
ge infrieur 60 ans
CCR diagnostiqu chez un individu ayant au moins un apparent au 1"'
degr atteint d'un cancer du spectre HNPCC diagnostiqu un ge
infrieur 50 ans
CCR diagnostiqu chez un individu ayant au moins deux apparents au
l" ou au 2'' degr atteint d'un cancer du spectre HNpCC quels que
soient les ses au diasnostic.
;s critres sont beaucoup plus larges et il faut surtout retenir les deux premiers
Dpister un syndrome HNPCC chez tout patient avec un cancer colorectal avant 50
ans ou chez un patient avec plusieurs cancers colorectaux synchrones ou mtachrones
ou associs aux tumeurs du spectre HNPCC.
3.3,2. Critres biologiques
-;
diagnostic de confitmation repose comme pour la PAF sur I'identification de la mutation germinale
-r un des gnes du systme MMR
CONFIRMATION
Squenage complet des gnes du systme MMR (MLHl+++, MSH2 +++,
DIAGNOSTIQUE
MSH6, PMS2...) sur de I'ADN de lymphocytes circulants.
DIGESTIVE 143
COLO-RECTAL
GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 148. GNTIOUE DU CANCER
pas de phnotype parliculier

Ces tests sont longs raliser (plus de 6 mois) et comme il n'y a
les patients ayant un
dpister
pour
mieux
(polypose par e*eple), d'autres tests ont t dvelopps
sporadique'
colorectal
yrr--. ffXpCC et les diffrencier des patients avec un cancer
d'une semaine) qui reposent sur la gntique du
11 s'agit de deux tests rapides (rsultats en moins
ncessitent d'avoir du tissu tumoral :
syndrome HNpCC. Contirement au squenage gntique, ils
iltlonoa''ti.o'pson'gscontrelesprincipa1esprotinesdusystme
MMR (MLH1, MSH2 et MHS6). Ils sont utiliss sur des tissus tumoraux
et normaux (muqueuse saine adjacente la tumeur) des biopsies
endoscopiques ou de la pice de colectomie'
!p
IMMUNOHISTOCHIMIE
it
il existe
Dans les cellules de muqueuse saine, la protine est exprime car
est
protine
la
tumorales,
encore un chromosome sain. Dans les cellules
positif
absente car les deux allles sont muts. Ce test n'est videmment
que si la mutation touche un des trois gnes tudis. Les rsultats sont
rendus sous la forme d'un tableau :
Protin
Mu4,uetsesaine:
Turnur
MLHl
MSH2
MSH6
+
+
I
I
profil en faveur d'une mutation sur le gne MSH2. G'est ce gne qui
sera ensuite squenc en premier pour confirmer le diagnostic.
d'activit du systme MMR en cas de
*utuiion inactivatrice d'un des gnes de ce systme. Il tudie 5 ou 6
est non
microsatellites dont la longueur est connue. Si le systme MMR
montrant
la
tumeur
dans
visibles
seront
fonctionnel, diffrentes tailles
ainsi que les erreurs ne sont plus rpares' Ce test est
donc plus sensible que I'immunohistochimie car il teste
N T
l'ensemble des protines du systme MMR mais ne
@ience
STABILITE DES
MICROSATELLITES
MSS (stable)
Ou
MSI (instable)
permet pas de savoir quel gne est mut'
Aspect de PCR : N = muqueuse normale (2 barres

coriespondant aux deux chromosomes), T = tumeur
---
on pet yoir me instabilit des microsatettites (MSI) chez environ l57a
des
patients ayec Lrn cancer colorecral sans s,wdronle Hl',lPCC. Cette instabilit est
explique
par une mthylation
dw promotetr de
MHLI qui
empche la
les
tnscriptin de la protine . C'est une anomalie acquise assez Jrquente chez.
patients gs.
144
DIGESTIVE
3.3.3. Prise en charge du dpistage

On peut donc dcrire la prise en charge pour le dpistage/diagnostic d'un syndrome HNPCC
Patient avec un des critres de Bethesda
Patient avec tous les critres d'Amsterdam
Conseil gntique
Analyse de la tumeur pour IHC et MSI
Perte d'expression de
protine etlou tumeur MSI
Pas de perte d'expression de

protine et tumeur MSS
Recherche de mutation germinale sur

les gnes MMR en se guidant sur les
Patient non HNPCC
rsr-rltats de I'THC
Patient HNPCC
""marque : il est possible de proposer un marquage immunohistochimiqr-re de toutes les tumeurs et de
jJtionner les patients pour une consultation d'oncogntique en fonction de ce marquage et de

,
)i:rrire familiale.
Une fois un patient identifi comme tant HNPCC, le dpistage de sa famille doit avoir
lieu +++
Prise en charge des patients HNPCC

:Lrt distinguer deux cas de figures :
Prise en charge d'un patient appartenant une famille HNPCC
Prise en charge d'un cancer colorectal chez un patient HNPCC ou trs probablement HNPCC
rhistoire familiale cornpatible, tumeur MSI etlou perdant I'expression d'une protine du systme
\IMR)
":
"1.
Patient membre d'une famille HNPCC
,:lades doivent bnficier du dpistage gntique. S'ils possdent la mutation, ils doivent avoir
:'-'istage du cancer du colon et de l'endomtre. Les autres cancers sont trop rares pour justifier un
';qe systmatique. En revanche, des examens cliniques rguliers s'imposent et I'apparition de
- .iles pouvant faire penser un cancer du spectre HNPCC doit immdiatement conduire des
:'tions +++. Cerlaines quipes proposent par exemple une bandelette urinaire annuelle et une
:.rLrs
les 5 ans.
- , .ents appaftenant une famille d'HNPCC doivent bnficier d'une coloscopie de dpistage
-: 10-25 ans puis tous les 2 ans selon la confrence de consensus de 2005. Elle permet de
. ,: risque de CCR invasif de 620. La ralisation d'une chromo-coloscopie (utilisant des
'.s ritaux) amliore la sensibilit de l'examen.
: ;ation
une
II n'y a pas (contrairement la PAF)
chirurgie prophylactique.
DIGESTIVE 145
GRELE
,148
- GN]]OUE DU CANCER COLGRF TAL
COLON / RECTUM - ITEM
Pour les familles ou aucune mutation n'a pu tre identifie, I'attitude n'est pas encore consensuelle. 11
faut les considrer comme des familles haut risque de cancer colorectal avec une surveillance ds
40-45 ans ou 5-10 ans avant le premier cas puis tous les 5 ans.
Le dpistage du cancer de I'endomtre est moins consensuel que celui du cancer du colon,
il
est
nanmoins admis qu' partir de 30-35 ans, une biopsie endomtriale doit tre ralise tous les ans de
mme qu'une chographie par voie endovaginale (surlout pour le cancer des ovaires)
3.4.2. Prise en charge d'un cancer du colon chez un patient HNPCC

Recommandations de I'INCA 2009 :
A la diffrence de la PAF, on ne fait pas de colectomie prophylactique chez les patients HNPCC. La
surueillance permet de dpister prcocement

carcinologique.
un cancer invasif et de raliser une chirurgie
On privilgie la colectomie tofale avec anastomose ilo-rectale pour plusieurs raisons :

. Le rectum est rarement atteint au cours du syndrome HNPCC (environ 10%)
. Le rsultat fonctionnel est meilleur qu'aprs une anastomose ilo-anale
. Le risque de cancer mtachrone sur le colon restant aprs une colectomie droite ou gauche peut
atteindre 20 % 10 ans, 40 % 20 ans dans certaines sries.
La surveillance par coloscopie annuelle la suite d'une colectomie segmentaire n'est
pas
toujours bien suivie.

L'alternative est une colectomie segmentaire (droite ou gauche) avec des coloscopies tous les 1 ou
2 ans.
Dans les rares cas o le cancer est situ dans le rectum, deux possibilits thrapeutiques existent coloproctectomie totale avec anastomose ilo-anale ou proctectomie et anastomose colo-anale.
;
Il
faut discuter avec les femmes atteintes une hystrectomie prophylactique avec ovariectomie
bilatrale associe au geste coliquei Elle se propose
:
.
.
.
.
En mme temps que le geste colique chez les femmes mnopauses

En mme temps que le geste colique chez les femmes parlir de 35 ans lorsqu'elles ont
accompli leur projet parental et aprs discussion.
Lorsque des fibromes doivent tre traits, il faut privilgier une hystrectomie un traitement
consenrateur.
Lorsqu'une ovariectomie est indique, il faut y associer une hystrectomie.
La chirurgie ne dispense pas d'une surveillance annuelle : en cas de colectomie segmentaire (droite
ou gauche), une surueillance par coloscopie annuelle doit tre mise en place. En cas de colectomie
totale, le rectum doit tre galement surveill tous les ans par rectoscopie.
IV. LE SYNDROME MAP

4.1. Gntique
Dcouverl en 2002, ce syndrome MAP (lvfYH Associctted Polyposis') est le premier syndrome
hrditaire de transmission autosomique rcessive. I1 a une pntrance quasi-complte et une
expressivit variable. 11 n'y a pas de 2'-' vnement gntique, les deux allles sont muts la
naissance.
Le gne MYH, galement dnomm MUTYH (situ sur le chromosome 1 fiocus : 1p34]) appartient
avec d'autres gnes un autre systme de rparation de I'ADN : le Base Excision Repair (BER). S'il
est inactiv par mutation bialllique (c'est encore un gne suppresseur de tumeur), des erreurs (mutations somatiques ou acquises) vont s'accumttler sur ceftains gnes et notamment APC. Ce sont
ces mutations somatiques sur APC qui expliquent le phnotype assez similaire avec la PAF.
146
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNOUE DU CANCER COLO-RECTAL
Devant un patient ayant une polypose colique et aucune mutation germinale identifie sur le gne
APC, il faut chercher une mutation sur MYH
Il existe cependant une histoire familiale qui est diffrente : la MAP est de transmission rcessive )
pas d'antcdents verticaux, les parents sont htrozygotes donc sains. Le risque de transmission est
de 25 % par enfant contre 50 % pour la PAF qui est de transmission dominante.
Un patient malade a moins de I Yo de < chance >> de transmettre l'affection ses enfants. En efet, la
prvalence de l'htrozygotie des mutations sur MYH est d'environ I o.
Systme BER
dficient
Accumulation d'erreurs sur

d'autres gnes dans certaines
cellules et principalement
APC et K-ras...
MYH
Mutation bialllique hrite prsente
dans toutes les cellules de I'organisme
Mutation germinale
CANCER
Mutation somatique
Le gene APC peut donc tre mut de dffirentes faons dans la
cancrogense coliqwe :
:ongnitalement dans la PAF, de manire somaTique dans les cancers sporadiques et secondairement
,i I'inactivation du gne MYH dans l syndrome MAP.
4.2. Manifestations cliniques du syndrome MAP
)u fait des mutations
somatiques sur APC, le phnotype est relativement similaire

Polypose colique : plus modre que dans la PAF (en moyenne une centaine) d'apparition plus
tardive, vers 40-50 ans. Les cancers colorectaux sont frquents et mme souvent I'origine de
la dcouverte de la polypose. Cela s'explique en parlie par le fait qu'il n'y a pas d'antcdents
chez les parents du fait du mode de transmission et donc moins de dpistage.
Manifestations extra-coliques : elles sont moins frquentes que dans la PAF. Les
manifestations gastroduodnales (polypes fundiques et duodnaux) sont le plus souvent
retrouves. Aucune tumeur desmode n'a pour le moment t identifie. Des tumeurs sbaces
ont t observes.
4.3. Diagnostic et principes de prise en charge du syndrome MAP

le moment
CONFIRMATION
DIAGNOSTIQUE
co
et du
Squenage complet du gne MYH sur de
I'ADN
de lymphocytes
circulants.
Les indications de dpistage du gne MYH sont :

Polypose adnomateuses avec plus de 15 polypes quelque soit l'ge
Polypose adnomateuses avec entre 10 et 14 polypes avant 60 ans
Polypose adnomateuses avec entre 5 et 9 polype si d'autres critres existent (polypes apparus
avant 40 ans, association un CCR avant 60 ans...)
.
.
.
.1 ne
faut donc pas proposer ce dpistage gntique chez un patient ayant moins de 5 polypes.
DIGESTIVE 147
r
Les patients sont le plus souvent dcouvefts au stade de cancer. La coloscopie diagnostique retrouve
des polypes le long du colon. ll fut donc raliser une colo-proctectomie totale avec anastomose
ilo-anale.
Pour les patients ayant les deux mutations sur le gne MYH confinnes la suite d'un conseil
gntique, la surveillance doit tre :
. Coloscopie/chromo-coloscopie annuelle partir de 20 ou 25 ans
. Dpistage des atteintes extra-coliques : endoscopie haute avec duodnoscopie tous les deux ans
. Consultationdermatologique
La chirurgie prophylactique s'impose partir du moment oir les polypes deviennent trop nombreux.
L'intervention de choix est la colo-proctectomie totale avec anastomose ilo-anale. Une
conseruation du rectum aprs une colectomie totale et anastorlose ilo-rectale est possible si le rectum
est indemne. (.Prise en charge qttasiment similoire lo PAF)
La surveillance du rservoir ou du rectum s'impose tous les ans.
Les frres et surs du cas doivent bnf icier d'une chromo-coloscopie (avec coloration) de dpistage
car ils ont 25 % de risque d'avoir les deux allles muts ainsi que d'une consultation d'oncogntique.
Les enfants d'un sujet mut sont porteurs d'une seule mutation et ne sont thoriquement pas risque
tant donn le caractre rcessif de la transmission. On propose nanmoins un dpistage gntique
(recherchant
la
mutation
du parent et les
principales alrtres mutations connues)
et
Llne
coloscopie/chromo-coloscopie tous les 5 ans partir de 45 ans.
.-
V. GENETIQUE DU CANCER SPORADIQUE COLORECTAL

L'appurition d'un cancer colorectal est I'aboutissement d'une succession d'altrations gntiques
touchant des proto-oncognes et des gnes suppresseurs de tumeurs. Les dcouveftes provenant de
l'tude des formes frniliales ont,permis de comprendre une parlie de la cancrogense des cancers
colorectaux sporadiques.
5.1. Gnralits
Il existe trois grandes voies gntiques pour aboutir un cancer du colon
. La perte d'htrozygotie (loss oJ heteroz.ygot,tt - LOH): (ou instabiliT chromosomique, et non
gntique): des peftes de matriel chromosomique surviennent sur certains gnes. Si I'allle
restant est mut, le gne est cornpltement inactiv. Les altrations les plus frquentes sont
:
I'aneuplodie et la perte de bras chromosomique (5q flocus d'APC], 8p, 17q flocus de p53]. . )
: certains cancers expriment le phnotype MSI tout en ne
I1 s'agit par exemple des mthylations du promoteur
pas
HNPCC.
dans un syndrome
s'intgrant
de MLHl qui empchent son expression ou de mutations des gnes du systme MMR.
La mthylation des promoteurs : qui eurpche la transcription de ceftains gnes.
.
L'instabilit des microsatellites
L'tude des cancers sporadiques a permis d'identifier I'importance de ces diflrents mcanrsmes
. Environ 50 % des cancers sont LOH+ et MSS, 38 % sont LOH- et MSI, 3 % sont LOH+ et MSI,
:
.
.
l0 % sont LOH-
et MSS
Dans les cancers du colon droit sporadiques, la voie MSI est prpondrante : 40'
Dans les cancers du colon gauche sporadiques, la voie LOH est prpondranTe :90
5.2. Squence adnome-cancer

L'tude de la transformation d'un adnome en cancer montre bien la succession d'anomalies gntiques
ncessaires. Contrairement aux formes hrditaires oii une anomalie gntique est dj prsente la
naissance, les cancers sporadiques apparaissent aprs I'acquisition de plusieurs mutations somatiques.
r Gne APC : inactiv par des mutations ponctuelles ou des pertes d'htrozygotie (perte alllique
en 5q o est situ le gne). 11 est rnut ponctuellement dans 60 % des adnomes et des dltions
sont obser-ves dans -10 % des adnomes.
148
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIQUE DU CANCER COLO-RECTAL
: c'est un proto-oncogne qui n'a besoin que d'une seule mutation sur I'un de ses
pour
transmettre des signaux activateurs la cellule. Il est mut dans 14 % des petits
deux allles
adnomes, un tiers des adnomes > 2 cm et dans plus de 50 % des adnomes en dysplasie de haut
grade...
Les autres anomalies impliques : mutation du gne p53, pertes allliques en 17p, 18q...
Gne K-ras
Mutation sur p53, k-ras
LOH sur
Mutation sur les

gnes
MMR
Inactivation des
gnes cibles
Mthylation sur p16,

TEN. TIMP3.,.
Voies de la cancrogense gnrale des cancers colorectaux sporadiques.
VI. LES POLYPOSES HAMARTOMATEUSES

Un hamartome est dfini par la croissance excessive de cellules normalement prsentes dans
l'organe intress, mais qui dsorganise sa structure normale. Pour l'intestin, il s'agit de la croissance
d'entrocytes ou de cellules caliciformes par exemple. Les polypes hamartomateux correspondent
une entit de polypes non noplasiques ( la diffrence des polypes adnomateux). Ils s'intgrent le
plus souvent dans le cadre d'une polypose de transmission gntique. Leur diagnostic est pos par
l'analyse histologique et il est parfois difficile de faire le diagnostic lors de la coloscopie.
Il s'agit d'un ensemble de pathologies rares ayant une transmission autosomique dominante et un
isque accru de CCR. Il en existe trois principaux.
SYNDROME DE
PEUTZ-JEGHERS
Secondaire une mutation sur le gne LKB1/STK11. Les symptmes

sont : polypes hamartomateux sur le grle et le colon, lentiginose priorificielle (bouche et anus). Les risques cancreux portent sur le colon, le
le. le pancras, les ovalres
le
gne PTEN. Les patients prsentent des polypes

hamaftomateux sur la peau, la poitrine, la thyrode, le grle et le colon,
I'endomtre... Les cancers du sein, de la thyrode, de l'utrus sont plus
Mutation sur
est trs souvent touche (paoillomatose. kratose. ...
Mutation sur le gne SMAD4 ou BMPRA1. Les polypes hamafiomateux

colorectaux sont trs frquents.
Le risque de cancer colorectal est d'environ 40o.
DIGESTIVE 149
Rfrences/Gonfrence de consensus
PAF:
Kinzler KW, Nilberl MC, Su LK, et al. Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. 1991.
Numero complet de Familial Cancer (2006) 5
Science 253:661-5
HNPCC
Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in
the Lynch syndrome. N Engl J Med.2006;354:261-269.
Lindor NM, et al. Recommendations for the Care of Individuals With an Inherited Predisposition to Lynch
Slndrome J AMA. 2006;29 6:1
MAP
507 - | 5 17
e
o
o
Polypose associe aux mutations bialllique du gene MUTYH. INCA 2011

Al-Tassan N, Chmiel NH, Maynard J, et al. Inherited variants of MYH associated with somatic
mutations in colo-rectal tumors. Nat Genet 30:227-32,2002.
G:C)T:A
L, Crabtree M, Heinimann K, Fidalgo P, Phillips R KS, Bisgaard ML, Orntoft TF,

LA, Hodgson SV, Thomas H JW, Tomlinson I PM. Multiple colorectal adenomas, classic
Sieber OM, Lipton
Aaltonen
adenomatous polyposis and germ-Line mutations in MYH. N Engl J Med348:791-9,2003
Cancrognse gnrale :
o Aruold CN, Goel A, Blum HE, Boland CR. Molecular pathogenesis of colorectal cancer. Cancer
2005:'104:2035-2047
Karoui M., Tresallet C, Brouquet
A,
Radvanyi
H,
Penna
C.
Carcinogense colorectale.
Chir.
2007 J,a4::l'"3-18
Cancers hrditai'r,es
Recommandations pour la prise en charge des cancers hrditaires Polypose et HNPCC. INCA 2009
Environ 5 % des CCR entrent dans une forme hrditaire.

Ce sont les mmes gnes impliqus dans la cancrogense des CCR sporadiques.
2 formes connatre et reconnatre
POLYPOSE
ADENOMATEUSE
FAMILIALE
TINPCC
Gne APC
Polypes multiples dans le colon et rectum,

duodnum, tumeurs desmodes
Risque de CCR - 100 %
Gnes du systme MMR: MLHI et MSH2
Cancers du colon (> 80%), endomtre
(40%)

a
a
150
Coloscopie annuelle ds la puberl.

Colo-proctectomie totale avec
anastomose ilo-anale ds que les
polypes ne sont plus contrlables.
EOGD rgulire pour les
tumeurs
duodnales +++
Coloscopie annuelle ds 20-25 ans.
Si CCR ) colectomie totale avec
anastomose ilo-rectale
Biopsie endomtre annuelle ds 35 ans
Oublier le conseil gntique, le dpistage de la famille

Un syndrome HNPCC doit tre voqu mme si tous les critres d'Amsterdam ne sont pas
prsents...
Oublier la surveillance des autres cancers et affections dans ces syndromes une fois la
colectomie ralise
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM
SYNOPS|S .............
L EptDEMtOLOGtE
ilr. ANATOMOPATHOLOGTE
3.1. Le
.................152
.................152
....153
.................153
polype.......
.................... 153
3.2.Le cancer colorectal

.......... 155
3.3. Classification anatomopathologique des cancers colorectaux (UICC 2010)............. 156
distance....
................
nerveuse
3.1.3. Extension lymphatiqwe ...............
3 .1.4. Mtastases
3.4. Extension locale, locorgionale et

3 .4.1 . Locale et rgionale
3 .4.2. Extension veineuse et
IV. DIAGNOSTIC POSITIF..

-1.1. Forme clinique typique du cancer du clon
1.1.1. Clinique
................. .... 156

....... 156
.... j 57
.. 157
.................. i 57
sigmoTde...
complmentaires
colorectal
'1.2.2.Infection...
4.2.3 . Autres prsentations cliniques ...............
-1.3. Clinique du cancer du rectum......:.............
V, EXPLORATIONS D'UN CANGER COLORECTAL........
5.1. Explorations communes au colon et au rectum
-i.2. Explorations spcifiques au bas et moyen rectum
-<.3. Critres de rscablht I principes carcinologiques gnraux
5.:1. Les marges carcinologiques du cancer du rectum..
VI. PRISE EN CHARGE DU CANCER COLIQUE
6.1. Principes gnraux
6.2. Cancer du colon non compliqu............
6.2.1 . Chirurgie premire ...
6.2.2.Traitement adjuvant (chimiothrapie) ........
6.2.3 . Complications du traitement
6.2.4. Surveillance ................
6.3. Cancer colique mtastatique................
4.1 .2. Examens
Formes compliques du cancer

. . 1.2.1 . Occlusion digestive
-1.2.
..........157
....157
........... 1.5g
............ 15g
.... t 59
...................j60
........
l6t
............ 16l
....161
..... 161
.................. 163
.................. 163
.................164
..165
............ 165
................ 166
.................... 166
...16g
........ 16g
.................. 16g
.................. 16g
6.3 .1 . Bilan complmentaire et rscabilit des mtastases hpatiques ........................ j69
6.3 .2. Principes de traitement ..............
.................... 169
6.,1. Cancer du colon compliqu.
................ 170
6.4.1 . Occlusion digestive par cancer colique
......... 170
6.4.2. Cancer colique compliqu de saignement.............
........... l7l
6.4.3 . Cancer colique infect .......
........... I7I
6.1.4. Cancer colique perfor..............
... lf /
e,ri pRtsE EN CHARGE DU CANCER DU
..................171
- 1 Principes gnraux
............171
- I Cancer du rectum non compliqu............
..............172
- .2
.l . Tumeurs TLN)M}
....... 172
RECTUM..........
DIGESTIVE 151
DU COLON ET DU RECTUM
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER
ffi*ortanteettrs.uaste.Elleertdj'u,,o:?in^,'-::,ij:::":::::"!:;"leurcration
prise en charge globale
iJii"it","aiiiIrr,r""s trs dfficites ncessitant de connatre ta
'
Lesfacteursderisque,lessignescliniqwesetlebilanparacliniqwesontrelativementsimilairespour
prise en charge dffire et ilfawt donc prendre
les cancers cJw colon ou cJw ctwm. En revanche,lewr
les modalits thrapeutiques'
son temps powr l,apprenclre et ne pas confondre
la prise en charge et les annales du

trs dtailt car l'intitul de la qttestion inclut
questions sur les modalits thrapewtiques'c'est
concours comportent cles suiets avec de rombrerses
poui binn,la.maitriser' Il est peut-tre prfrable
wne question qu'il Jardra lire plusiew^ ioi,
puii dans wn deuxime temps le cancer du rectum'
Le traitement
est
d,apprenclre tout d'abtord le ccmcêr du colon
I. EPIDEMIOLOGIE
dont deux tiers sont des cancers du
anne en
fry::,
37 500 nouveaux cas sont diagnostiqus chaque
aepto" 16 000 dcs par an (deuxime cause de dcs
colon et un tiers des cancers"d.r ..to-. n
par cancer en France).
et il reprsenle 50
C'est le cancer le plus frquent tous sexes confondus
des cancers digestifs'
Agemoyen:70ans(rareavant50ans:6%).Diagnostiqu3ansplusttchezleshommes'
Sex-rati
1,5 (lgre prdominance masculine)'
Survie 5 ans tous stades confondus
152
60 Vo'
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148. CANCER DU COLON ET DU RECTUM

(;OIISEIISUS a
IIUC de consensus
La confrence
()Il
A dtermin
Risque
Vo
nlveaux de
de canc.er
' <V4 ans
Moven
Elev
P.op.ulation
'
.
.
3,50
6-10%
Population gnrale > 50 ans
ATCD personnel ou familial d'adnome ou de CCR (un

apparent au 1"'degr de moins de 60 ans ou plusieurs
apparents au 1"' degr)
a
a
Trs lev
> 80%
a
a
Rectocolite hmorragique et maladie de Crohn (cf. p. 107)

Acromsalie
Sujet de famille atteint de polypose adnomateuse familiale
ou polypose juvnile ou Peutz-Jeghers
Polypose lie MYH
Svndrome HNPCC
Rpartition des cancers colorectaux

@sporadique tr PAF
NHNPCC
Les formes hrditaires (PAF, HNPCC...) sont dtailles dans le chapitre sur la gntique du cancer
du clon (cf.p. 137). Les maladies inflammatoires ont un risque relatif qui varie aux alentours de 2
li notamment l'tendue de la maladie et sa dure d'volution). Les facteurs de risque de CCR en
:as de MICI sont dtaills dans le chapitre
,es autres facteurs influen

a
FACTEURS DE
RISQUE DE CCR
a
a
a
FACTEURS
PROTECTEURS
DE CCR
II
I.
.
.
.
.
(p.I22)
nt la survenue dtun CCR sont
Alimentation riche en protines

Charcuterie
Obsit
Alcool (surtout la bire
Alimentation riche en fibres (agrume, melon, choux, lgumes ver1s...)
Activit physique rgulire
Traitement hormonal substitutif pendant plus de 10 ans
Aspirine et AINS sur les polypes
ANATOMOPATHOLOGIE
3 1. Le polype
';'st la premire tape avant le cancer. La filiation polype-cancer a t plusieurs
fois mise en
, ience
)'r
'
,
I
,l
=,=l
la
coloscopie et de l'exrse de tout polype avec examen

anatomopathologique ++++
Tl s'agit d'une tumeur bnigne pithliate. Les plus frquents sont les polypes
adnomateux. ll existe galement les polypes hyperplasiques mais qui ne sont pas risque
nOte primordial de
::'gnrescence...
DIGESTIVE 153
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON T DU RECTUM
En endoscopie, on peut dcrire plusieurs fomes d'adnome :

. Sessile : polype avec une base large
. Pdicul (c'est--dire avec un pied) : polype en hauteur, pdicul sur une petite surface
. Plan : adnome dont l'paisseur ne dpasse pas le double de celle de la muqueuse saine.
Frquence des adnomes:70 pour les 45-49 ans;,20Vo pour les 65-69 ans. Tous les adnomes ne
transforment pas forcment en cancer +++. Le dlai de transformation varie entre 5 et 20
se
ans
(12 ans de moyenne).
'Biopsie du colon
::Polype colique pdicul

: Cnrna reproduit avec I'aimable autorisation du Pr . Lat,ergne-S
Les
inc
x facteurs de ri
FACTEURS DE
RISQUE DE
TRANSFORMATION
MALIGNE D'UN
ADENOME
a
a
a
de transfotmation
des
s sont les suivants
Taille ) 1 cm
Contingent villeuse > 25 Vo
Prsence de dysplasie de haut grade
Passage du stade de polype au cancer :

Pour les polypes risque :
Evolution de la dysplasie de bas grade vers la dysplasie de haut grade
.
.
Accumulation d'anomalies
- Anomalies de 1'architecture de l'pithlium : bourgeonnement, plissement...
- Anomalies cellulaires : anomalies des mitoses, anisonuclose, hyperchromatisme
- Anomalies cytoplasmiques : perte de la mucoscrtion
Effraction de la membrane basale ) invasion du chorion
:
Depuis 2002,|a classification de Vienne permet de catgoriser les adnomes.

Elle a galement dfini un adnome comme une noplasie intra-pithliale ) un adnome est
donc toujours - par dfinition - en dysplasie (de bas ou de haut grade).
Cette classification repose sur l'examen histologique du polype. Elle prsente un paralllisme avec la
classification TNM
a
a
a
CLASSIFICATION
DE VIENNE
Catgorie I
Catgorie 2
Catgorie 3
Catgorie 4
(20021
154
pas de noplasie
indfini pour noplasie
noplasie de bas grade:adnome de bas grade

noplasie de haut grade
4.1. dysplasie de ht grade-adnome de
hrs*
4.2. cancer in situ

4.3. suspect d'tre invasif
4.4. cancer intra-muqueux
rie 5 : cancer infiltrant la sous-m
E - CHIRURGI E DIGESTIVE
)_L
euse )
pTis
- pTl
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER

DU COLON ET DU RECTUM
Elle differencie donc clairement la catgorie 4 sans

risque d'envahissement ganglionnaire et les
adnocarcinomes avec un risque d'eniahissement ganglionnaire
: catgorie 5. En fonction du
stade, la suryeillance et le traitement vont varier
chapit
adnome p.1g5)
1cf.
3.2. Le cancer colorectal

on parle de cancer invasif pour les tumeurs envahissant
la musculaire-muqueuse (limite entre la
rxuqueuse et la sous-muqueuse).
\{acroscopiquement.
r gtante,
il se prsente sous la forme d'une lsion vgtante (: bourgeonnante)

ou ulcro_
infiltrante, dure sous la pince, saignant au contact, i"ptu,
souvent sur
un polype.
L'analyse histologique met en vidence un adnocarcinome

(ADK) dans 94 zo des cas :
. ADK lieberkhnien (73 Va)
' ADK colloide ou mucineux (r7 %) o res ceilules contiennent du mucus
' ADK avec un contingent de cellules en bague chatons associ (4 %) > il doit fire rechercher
un cancer de l'estomac associ.
Les autres types histologiques possibles sont
.
.
.
Lymphomes malins non hodgkin iens (2
o)
Carcinomes pidermoides (0,1 %)

Leiomyosarcome, tumeurs endorcines...
Degr de diffrenciation des tumeurs :

' Bien diffrencie : sttucture glandulaire, scrtion conserve, stroma fibrovasculaire en quantit
quilibr
"r*
.
avec Ia prolifration pithliale

Moyennement diffrencie : tubes glandulaires irrguliers,
mitoses frquentes, massifs
cellulaires pleins
Peu diffrencie : rares structures glandulaires.
de la pice opratoire
.
'
Rsection R0 : marges saines

Rsection Rl : marges envahies par des cellures tumorares
sur l,examen histologique. pour le
rectum, si la marge ratrare dans re msorectum est
infrieure ou gale mm, la rsection est
considre
1
comme R1.
'
Rsection R2 : rsidu tumoral macroscopique laiss

au cours de la chirurgie (pas besoin de
I'anatomopathologiste, c,est le chirurgien
[uiconstate...)
Il existe plusieurs classifications pour les ccR (TNM, DUKES,

Aster_coller)
Il faut maintenant utiliser uniquement ra classification TNM

un nombre de gangliont a.t
-irr, gal 12 est.."o-touttJ po,r. une bonne valuation
du statut d,envahissement ganglionire.
Le stade
TNM varie selon l,examen, il faut
prciser
le
. TxNxMx : score TNM aprs valuation
clinique et imagerie
' us TxNxMx : score TNM aprs r'cho-endosopie lpoui te cancer du rectum)
' p TxNxMx : score TNM aprs examen anatompatologique (p pour pathology enanglais)
' yp TxNxMx: score TNM aprs examen anatomopathoiogi[r" o'rn. pr". ayant reu un
:
traitement no-adjuvant (pour le rectum principalemnt

u,rec ta ,aAiotherapiej
DIGESTIVE
155
ffi-E
CO.CI|{ RECTLII - ITEM
148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM
3.3. Classification anatomopathologique des cancers colorectaux (UICC 20101

La classification TNM du colon a rcemment chang et est maintenant plus dtaille. En revanche.
celle du rectum est toujours identique (2002). Les nouveaux lments du TNM concement
principalement le stade N pour les ADK coliques.
COL.ONT fiA;It,
: ,..'fr['f[] ffi,,. .,'.
fffiti*,6ffi:
Muqueuse colique
Tis
Carcinome in
situ
Tis
Carcinome in
situ
colique
T1
T1
Musculeuse
T2
T2
Musculeuse
Sous-sreuse
T3
T3
Graisse prirectale =
T4
Envahissement d'un
organe de voisinage
Sous-muqueuse
Pritoine viscral
Organes de voisinage
ganglion
t..::.:, 4:t::::::.. : :: ::r:r::
i:.i
t:::
t::;::.
T4a
T4b
rgionaux
N1b
Dpts tumoraux
satellites
N1c
4-6 ganglions
N2a
> 7 ganglions
N2b
Mtastases distance
:.
Muqueuse rectale
Sous-muqueuse
rectale
Msorectum
N1a
2-3 ganglions
confins
1:
organe
Mtastases atteignant
plus d'un site
N1
l-3 ganglions
rgionaux
N2
4 ou plus ganglions
M1
Mtastases (dont gg
M1a
M1b
de Troisier)
Les classffications sonr difJrentes entre le clon et le rectum car le moyen et le bas rectum sont
dpourvus de sreuse (pas de pritoine). Les stacles tlonr dtuitls dans le Pour en savoir plus (p. l82)
3.4. Extension locale, locorgionale et distance

3.4.1. Locale et rgionale
Le franchissement de la musculaire muqueuse peut tre prcoce, notamment sur les cancers
se
dveloppant sur un adnome plan. L'extension se fait ensuite travers I'ensemble des couches du
clon (extension longitudinale) mais galement de manire transversale ) formation d'une lsion
circonferentielle avec risque de stnose et donc d'occlusion. Ce risque est surtout important pour le
clon gauche car le diamtre est plus petit et les selles sont moins liquides que dans le colon droit.
L'extension rgionale se fait vers le pritoine parital, le cul-de-sac de Douglas et vers les organes de
voisinage ( droite: duodnum, gauche: rate et queue du pancras, pour les deux: grle, vessie,
uretre, rein...). Un accolement un organe de voisinage n'est pas forcment synonyme

d'envahissement car les accolements inflammatoires sont frquents mais la rponse est donne par
l'anatomopathologiste
'n
56
on ralise parfois des rsections d'organe de voisinage
KB HpATo-cASTRo-ENTERoLoctE
- cHtRURGtE DtcESTtvE
pou, rien >...
3.4.2. Extension veineuse et nerveuse

Le chorion tant vascularis, ds qu'une lsion I'envahit, le risque d'invasion vasculaire
existe.
Cependant, les vaisseaux tant d'un petit calibre, le risque de dissmination distance reste faible. La
prsence d'embols tumoraux dans Ia lumire des veines expose au risque mtastatique, c'est un
marqueur prdictif d'envahissement lymphatique. L'extension nerveuse et pri-nerveuse favorise
les rcidives et les mtastases hmatognes. C'est galement un facteur pronostique.
3.4.3. Exten sion ly m ph atiq u e

Le risque de dissmination lymphatique existe ds que la sous-muqueuse est franchie.
L'extension se fait de proche en proche, sans ( sauter > de relais ganglionnaire ++ : ganglions
picoliques > paracoliques > intermdiaires > principaux. Le nombre total de ganglions examins et le
nombre de ganglions envahis doivent tre prciss sur le compte-rendu d'anatomopathologie )
important pour la prise en charge postopratoire (chimiothrapie ou pas ? +++). Il faut au moins 12
ganglions tudis (recommandations de I'UICC de 2002).
3.4.4. Mfastases
Le foie est le principal sige des mtastases. Environ 50 % des patients avec un CCR auront
des
mtastases. Les mtastases hpatiques synchrones (c'est--dire diagnostiqus au mme moment que
le primitif colique) existent dans 15 20Vo des cas, les autres sont mtachrones (c'est--dire qu'elles
apparaissent aprs). Elles prdominent dans le foie droit. Les mtastases pulmonaires synchrones sont
rares (1 %
LOCALISATION
DES
METASTASES
DE CCR
Hpatiques 75 Vo des cas

Pulmonaires 15 o% des cas
Osseuses 5
Crbrales 5
o%
des cas
des cas
o%
IV. DIAGNOSTIC POSITIF

il existe un ou plusieurs
Dans prs de 10 o des cas,

cancer colorectal.
signes cliniques qui amnent au diagnostic du
4.1. Forme clinique typique du cancer du clon sigmode

4.1.1. Clinique
Interrogatoire ++++ :
\ge, antcdents personnels et familiaux de polype(s) etlou de cancer colorectal.
Il recherche des comorbidits : antcdents mdicaux et chirurgicaux, prises mdicamenteuses.
du transit : constipation d'apparition ou d'aggravation

rcentes, dianhe ou surtout alternance diarrhe/constipation +++,
d'autant plus en l'absence de troubles du transit antrieurs. En cas de
troubles fonctionnels intestinaux, une modification des symptmes
habituels doit faire voquer le CCR.
Rectorragies : mission de sang rouge par l'anus accompagnant les
selles ou indpendante des selles. Elles sont en rgle peu abondantes. Le
mlna peut tre aussi obsery pour les tumeurs du clon droit.
Troubles
SIGNES
FONCTIONNELS
Toute rectorragie chez un patient > 40 ans doit tre explore

par une coloscopie totale (mme si des hmorrodes interrres sont
prsentes)
Douleurs : coliques intermittentes avec ballonnement abdominal cdant

par l'mission de gaz eT de selles, sensation de gne ou de pesanteur
persistantes du flanc gauche
Altration de l'tat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement
DIGESTIVE 157
Signes gnraux :
. Gnralement absents,
) fivre au long cours

ictre en cas
mtastatique,
maladie
une
avec
rappoft
en
AEG
locale,
traduisant la surinfection
foie.
du
massif
d'envahissement mtastatique
ils doivent faire voquer une complication
Signes physiques
^tnspetion :
: apporte peu d'informations en dehors des complications occlusives o on trouve

un mtorisme, ou d'une pleur en rappotl avec une anmie'
palpation : rarement contributive, elle recherche la tumeur colique masse profonde,
irrgulire, parfois sensible, situe en fosse iliaque gauche. I1 faut alors valuer sa mobilit ou
en faveur de
sa fixation aux plans voisins ) envahissement. Elle peut trouver des arguments
Troisier.
de
adnopathie
mtastases hpatiques (hpatomgalie nodulaire) ou une
Touchers pelvliens-: le plus souvent normaux mais doivent tre systmatiques pour )
recherche de sang, perception de la tumeur si elle est prolabe dans le cul-de-sac de Douglas.
Ils peuvent retrouver des nodules de carcinose dans le cul-de-sac de Douglas'
.
.
4.1.2. Examens comqlmentaires

I1s
vont confirmer le diagnostic positif et chercher des complications

a
BIOLOGIE
IMAGERIE
syndrome inflammatoire,
1',1p5-plaqueites
carence marliale etlou inflammatoire
anmie microcytaire par
lonosramme. ure, cratinine, CRP, bilan hpeqqqq

ASP : pas indiqu sauf en cas d'occlusion
TDM : indique dans le cadre du bilan d'extension (cf. p.162), elle peut
rvler la prsence de la tumeur.
Lavement baryt : utile pour les cancers non franchis lors de la coloscopie
afin d'avoir une exploration de I'ensemble du clon (surtout utile pour les
cancers du c1on ganche afin de ne pas laisser une tumeur synchrone en
place dans le clon droir)
colo-scanner : (scanner aprs remplissage du clon par de I'eau). I1 est de
plus en plus demand la place du lavement baryt
: il
identifie les
iu-"rrr. coliques quand la coloscopie n'est pas ralisable ou incomplte. Il

ne permet pas la ralisation de biopsie. S'il est fait, il permet galement le
bilan d'extension du cancer. (ll est aussi utile powr sittter prcisment un
polype si wne rsection par clioscopie est envisage. En effet, la
Dalpation du colon est difficile en c(tlioscopie)
Scanner non inject
Lsion stnosante du colon sigmode avec

un paississement parital circonfrentiel.
158
KB
EPATO.GASTRO.ENTEROLOGI
I
ENDOSCOPIE +++ : la confirmation diagnostique vient de la coloscopie

Examen fondamental +++ aprs prparation colique.
L'exploration du colon doit tre complte, avec des biopsies systmatiques de
toute lsion suspecte et rsection complte de tous polypes ds que c,est
:
techniquement possible.
COLOSCOPIE
I Envoi des prlvements pour examen anatomopathologique.
Le taux de CCR
synchrones varient entre
3 et I0
o,
celui d'adnomes
synchrones est proche de 50
) intrt de la coloscopie totale ++++
Si coloscopie incomplte : la coloscopie virtuelle est 1'alternative (p. 186).
o
Coloscopie:
Tumeur vgtante, saignant au contact. Aspect en
faveur d'une tumeur du colon.
Clich reprodLtit avec I'aimable autorisation du Dr. Christidis
*"4.2. Formes compliques du cancer colorectal

Fl s'agit principalement de I'occlusion colique, mais des infections peuvent rvler un
colorectal. (Moyen mnmotechnieue : PHOI ) Perforation Hmorragie Occlusion Infection)
cancer
4.2.1. Occlusion digestive

Le CCR est la cause la plus frquente d'occlusion colique. Ce mode de rvlation reprsente entre
15 et 25 % des modalits diagnostiques de CCR. L'occlusion est plus frquente chez les sujets gs.
Le sige est entre I'angle gauche et la charnire dans 75 Va des cas. Les cancers du rectum sont
rarement responsables d'occlusion (< 5
L'examen clini
des cas).
cter l'tio
ede
L'occlusion s'installe sur plusieurs jours (entre
souvent des signes typiques de CCR
INTERROGATOIRE
.
.
.
Alternancediarrhe-constipation
Rectorragies
Altration de l'tat gnral

Les signes d'occlusion sont en rapport avec la localisation colique et le
mcanisme
.
.
CLINIQUE
5 et 7). On retrouve
Arrt des gaz et des selles prcoce, vomissements tardifs

Douleurs abdominales d'installation progressive
L'tat gnral est souvent altr +++ (patients gs, altration de l'tat
gnral, occlusion s' installant progressivement) ) dshydratation +++
Le mtorisme abdominal est le plus souvent important et diffus.
On peut sentir la masse la palpation ou au toucher rectal.
Le reste de l'examen cherche les signes de gravit :
. Fivre. dfense
. Douleur de la fosse iliaque droite ) souftance caecale.
DIGESTIVE 159
GRELE / COLON / RECTUM - ITM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM
Les examens complmentaires cherchent confitmer le diagnostic et dpister des complications

NFS-plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, anmie
lonogramme, ure, cratinine : retentissement mtabolique de I'occlusion
Bilan propratoire : TP. TCA. Gr, Rh. RAI

L'ASP, demand en 1"' intention trouve les signes d'occlusion colique
avec des niveaux hydro-ariques priphriques et plus hauts que larges.
La confirmation diagnostique peut tre faite grce au scanner olr au
lavement aux hydrosolubles.
. Scanner: signes d'occlusion colique, masse dveloppe aux dpens
du colon gnant le passage du produit de contraste. On mesure
galement le diamtre du ccum, I'existence de signe de souffrance
paritale et on cherche un panchement intra-abdominal.
. Le lavement aux hydrosolubles : il met en vidence l'aspect classique
en trosnon de oomme de la lumire colique.
IMAGERIE
fu,*%*&
TDM abdominale : image de stnose tumorale de la
charnire avec dilatation en amont. La tumeur envahit
l'ovaire gauche.
Lavement aux hydrosolubles : image

stnose tumorale en < trognon de pomme
Le fait de dcouvrir un cancer du colon en occlusion a une valeur pronostique

pjorative : ce sont des cancers souvent avancs localement; stade local identique. 1a
survie est moins bonne chez les patients oprs en occlusion ; les complications
postopratoires (morbidit et mortalit) sont plus frquentes aprs chirurgie pour
occlusion.
L'occlusion colique peut voluer vers la perforation digestive
par perforation diastatique
ccum ou de la tumeur elle-mme. Le tableau est alors celui d'une pritonite.
4.2.2. lnfection
objective par une hyperleucocytose isole.

Parfois patente ) abcs pri-noplasique.
Surlout pour les cancers du colon droit +++.
Le plus souvent latente
160
du
Clinique
. Fivre
.
oscillante avec frissons contemporains des
dcharges
bactriennes
Douleur abdominale, dfense localise. Parfois la tumeur est palpable.

Examens complmentaires
. Biologie : NFS-plaquettes, hmocultures ) syndrome inflammatoire,
DIAGNOSTIC
germes digestifs.
lmagerie : TDM sans et avec produit de contraste : collection, tumeur.
Classiquement, une endocardite entrobactries doit faire rechercher une tumeur colique par une
coloscopie. De mme une appendicite aigu du sujet g doit galement faire voquer de principe un
cancer du colon droit.
4.2.3. Autres prsentations cliniques

Le CCR peut tre dcouvert devant une anmie par carence martiale.
Le CCR peut tre diagnostiqu la suite de la dcouverte de mtastases hpatiques.
Les cancers peuvent galement se compliquer d'une fistule entre la tumeur et un organe de voisinage
(vessie, duodnum, utms, vagin...)
La perforation colique est responsable d'un tableau de pritonite ou d'abcs localis. Elle touche
surtout le colon droit, soit spontanment, soit par perforation diastatique compliquant une occlusion
colique.
Enfin, en fonction de la localisation du cancer, les formes cliniques de dcouverle peuvent tre
diffrentes
"
Un cancer de la valvule va provoquer un syndrome de Knig voire

CAECUM
COLON
TRANVERSE
COLON
SIGMOIDIEN
Il peut mimer une diverticulite.
4.3. Clinique du cancer du rectum

L'interrogatoire peut retrouver les mmes signes et antcdents, l'examen clinique est similaire
dant- un cancer du rectum
ut se manifester oar un svndrome rectal :
de nombreux cas.
SYNDROME
RECAL
-
un
tableau d'occlusion du grle.

Le mlna est olus frquent que les rectoragies
Un cancer perit donner des douleurs de type biliaire.
Il oeut envahir le
a
a
a
dans
Tnesme : sensation douloureuse de plnitude rectale

Epreintes : douleur projete en fosse iliaque gauche
Faux besoins
toucher rectal est fondamental et doit rechercher :

Prsence de sang sur le doigtier
Mobilit de la lsion, localisation (face antrieure, postrieure du rectum)
Distance du pole infrieur de la tumeur par rapporl la marge anale ou la ligne
TOUCHER
pectine (cette dernire est situe en regard du sphincter)
RECTAL
Tonicit du sphincter anal
Chezla femme. un toucher bidisital est ncessaire
Le cancer du rectum est rarement responsable d'occlusion (le diamtre du rectum est plus important).
V. EXPLORATIONS D'UN CANCER COLORECTAL

5.1. Explorations communes au colon et au rectum
Les explorations doivent faire un bilan de I'extension locale, rgionale, distance et de l'tat
gnral du patient.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIE
DIGESTIVE 161
La biologie est < standard >
.
.
NFS-plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, anmie microcytaire par carence martiale etlou
inflammatoire
Bilan hpatique complet : il permet rarement de suspecter la prsence de mtastases hpatiques
(une cholestase n'est prsente qu'en cas de mtastases multiples)
Bilan propratoire : ionogramme, ure, cratinine, TP, TCA, Gr, Rh, RAI
MARQUEURS
TUMORAUX
COLOSCOPIE
TOTALE
ACE +++ : quasi systmatique. N'est cependant pas un examen diagnostique.

permet de connatre le taux propratoire, de surveiller sa chute et une
ventuelle rascension au cours de la surveillance. De plus, il aurait une valeur
pronostique pjorative si le taux est lev.
Ca l9-9 : pas d'intrt dmontr.
Elle confirmera le diagnostic grce aux biopsies. Elle permet l'exploration
complte du colon la recherche d'une tumeur synchrone (cf. p. 157) qui peut
tre frquente en cas de polypose ou de rectocolite hmor:ragique notamment.
ll
La coloscopie virtuelle *l-r* ou le lavement aux hydrosolubles sont indiqus en cas de coloscopie
incomplte pour prciser la localisation de la tumeur, son extension et vrifier l'absence d'une
deuxime tumeur colique.
Le bilan d'extension
I et distance est rad

Examen de rfrence ++++
ll
recherche principalement des mtastases hpatiques : nombre,

localisation (par segments), leur retentissement ventuel (dilatation des
voies biliaires...), pulmonaires, des signes de carcinose pritonale
(ascite, nodules paritaux, paississement du grand piploon).

localiser la tumeur.
I1 peut galement
TDM abdominale au
SCANNER
THORACOABDOMINO.
PELVIEN
temps tardif
Indique pour
ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
Opacits multiples du foie

droit et gauche
hypodenses.
Mtastases bilobaires
la
recherche
de
mtastases hpatiques. Elle peut tre
complmentaire du scanner en cas

de doute diagnostique.
RADIOGRAPHIE
DE THORAX
Moins systmatique depuis la ralisation de la TDM thoracique.
Enfin, un bilan anesthsique et propratoire est ncessaire, adapt au terrain et aux antcdents du
patient.
162
KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLocrE
- cHTRURGTE DtGESTTvE
5.2. Explorations spcifiques au bas et moyen rectum

Un cancer du haut rectum est considrer comme un cancer du sigmoide, il n'a donc pas besoin
d'autres examens complmentaires.
En revanche, un cancer du moyen ou du bas rectum doit bnficier, en plus des examens prcdents,
d'une cho-endoscopie etlou d'une IRM pelvienne.
Elle est maintenant systmatique. Elle va valuer le degr d'infiltration

paritale de 1a tumeur et I'extension ganglionnaire (classification
usTxNx). Pour les tumeurs superficielles (T1), elle peut prciser le degr
d'infiltration de la sous-muqueuse (sm1,
sm2 ou sm3) grce
I'utilisation de
mini-sondes haute frquence.
Echo-endoscopie rectale
Visualisation de la tumeur rectale
11 (r).
Indispensable pour les grosses tumeurs T3 ou T4. Elle tudie prcisment
IR}I PELVIENNE
l'infiltration de la tumeur dans le msorectum et estime la
marge
latrale de la tumeur avec le fascia recti (limite externe du msorectum).
Elle peut galement orciser la hauteur de la tumeur.
IRM pelvienne :
Tumeur rectale, marge de 12 mm avec le fascia recti
(dlimit en pointills)
L ne rectoscopie au tube rigide est parfois demande pour les tumeurs non palpables au toucher
:ectal en complment de la coloscopie complte. Elle permet d'apprcier prcisment la distance entre
: ple infrieur de la tumeur et le sphincter. La coloscopie peut en efTet mal estimer cette distance.
5.3. Critres de rscabilit / principes carcinologiques gnraux

\u terme de ces diffrentes explorations, la rscabilit de la tumeur doit tre value. Elle va
:ermettre de poser les principes du traitement au cours d'une runion de concedation
:-uridisciplinaire. Des marges de 5 cm de part et d'autre de la tumeur sont ncessaires. La rsection
"lent base sur la vascularisation du colon, les marges de rsection d'un cancer colique sont donc
. ujours au moins suprieures 5 cm. Pour le rectum, les marges sont dtailles au paragraphe
,
.itr-ant.
KBHEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE
163
Les autres paramtres prendre en compte avant la dcision thrapeutique sont :

. Prsence de mtastases *** : elle va modifier considrablement la prise en charge du cancer.
Il faut dans un premier temps tudier la rscabilit des mtastases hpatiques (cf. tumeurs
secondaires du foie p. 301).
. Envahissement des organes de voisinage: duodnum, rein. vaisseaux. os, paroi musculaire....
La chirurgie curative ne sera possible qu'en ralisant I'exrse monobloc du cancer.
. Terrain '. a priori rarement une contre-indication au traitement en I'absence d'alternative.
5.4. Les marges carcinologiques du cancer du rectum

En plus de la prsence de mtastases synchrones et de I'envahissement ventuel d'organe pelvien
(vessie, utrus, sacrum), la ncessit d'une marge latrale et distale suffisante est fondamentale.
I1 est maintenant clairement dmontr que la marge latrale de la tumeur par
rapporl au Jascia recti est un facteur pronostique majeur de rcidive locale. Ce

fcteur pronostique est fondamental pour les tumeurs T3 (les T2 et Tl par
dfinition ne franchissent pas le msorectwnt et les T4 le dpassent). L'IRM est le
meilleur examen pour estimer la marge latrale.
MARGE
LATERALE
Plus la marge latrale est importante meilleur, est le pronostic local et gnral du
cancer du rectum. C'est cet argument motive maintenant un traitement no-
adjuvant (radiothrapie ou radio-chimiothrapie) afin d'augmenter la marge

latrale chez les patients ayant moins de I mm de marge I'IRM
Les tumeurs ayant moins de 1 mm de marge sont d'ailleurs considres
comme tant Rl lors de I'examen histoloeique.
IRM pelvienne T1 :
'Tumeur rectale dont la marge antrieure est < 1 mm.
Pointills noir : tumeur, pointills rouge : fascia recti du
msorectum
IRM pelvienne T2 :
Tumeur circonfrentielle du haut rectum.
t = tumeur, m = msorectum, l'appareil
sphinctrien est entour
164
E - CH I RU RGI E DIGESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM. ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM
Elle correspond la distance entre le ple infrieur de la tumeur et le canal anal.

Contrairement au colon o une marge de 5 cm est ncessaire de parl et d'autre de
la tumeur, la rsection curative d'un cancer du rectum n'a pas besoin d'tre aussi
importante en distalit (c'est--dire sous la tumeur). La marge au-dessus de la
tumeurreste5cm.
C'est la limite distale qui va dcider de I'intervention chirurgicale.
rectal ne pouvait tre trait
que par l'amputation abdomino-prinale... Depuis, beaucoup de progrs ont t
raliss dans la chirurgie rectale
L'IRM,l'cho-endoscopie et surtout le toucher rectal permettent d'valuer la
distance entre la tumeur et la ligne pectine.
Pour la limite distale, deux concepts sont comprendre :
. La marge digestive (sur la muqueuse digestive) : une marge de I cm est
Il y a 20 ans, un cancer du rectum palpable au toucher
MARGE
DISTALE
suffisante.
La marge du msorectum : des tudes ont dmontr que des ganglions

envahis pouvaient tre prsents 5 cm en aval de la tumeur dans le
msorectum. ) La marge doit tre de 5 cm.

Comme on ne peut laisser 4 cm de rectum dvascularis sans msorectum, les
tumeurs du haut rectum sont rsques avec une marge de 5 cm de rectum
avec son msorectum.
Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum, il n'existe pas forcment 5 cm de
msorectum sous la tumeur (il s'arrte au niveau des releveurs de I'anus). On doit
donc raliser une exrse totale du msorectum. La marge digestive de I cm
devient ainsi le seul facteur limitant.
Donc, les tumeurs moins de L cm de la ligne pectine ou envahissant le

incter doivent avoir une amnutation abdomino-nrinale.
Chez certains patients avec Ltne tumeur basse et afin d'viter une amputation abdomino-prinale, on
pet raliser une rsection inter-sphinctrienne emportant la partie suprieure du sphincter interne
a.fin d'obtenir la marge digestive suffisante. (cf pour en savoir plus p. 183 )
VI. PRISE EN CHARGE DU CANCER COLIQUE

La prise en charge dbute avec
la
prsentation
du patient en runion de
conceftation
pluridisciplinaire.
Le traitement curateur est chirurgical. Il ncessite des marges de 5 cm de part et d'autre de la
tumeur ainsi qu'un curage ganglionnaire. Elles sont le plus souvent obtenues car la rsection colique
est impose par la ligature des vaisseaux nouriciers afin de raliser le curage associ du mso-colon.
Les ganglions lymphatiques sont situs le long des vaisseaux dans le mso-colon. La chirurgie du
cancer colique est de plus en plus ralise sous clioscopie.
I1 faut commencer I'opration par I'exploration de la cavit abdominale la recherche de carcinose,
de mtastases passes inaperues par les explorations propratoires ou d'envahissement des organes
de voisinage par la tumeur. La ligature premire des vaisseaux ainsi que la technique du << no:ouch >> (viter de mobiliser la tumeur) sont des principes souvent recommands pour viter le risque
de dissmination tumorale.
L'analyse anatomopathologique est fondamentale. Elle dterminera la ncessit de

raliser des traitements complmentaires. Une chimiothrapie adjuvante est en effet
proposer si la tumeur est N+ (stade III) +++
La prsence de mtastases synchrones modifie la prise en charge du cancer. Les mesures associes
100%,soutien psychologique...
DIGESTIVE 165
Pice de colectomie avec un cancer. Notez les marges de

plus de 5 cm de part et d'autre du cancer.
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Pr. lttvergne-Slove
6.2. Cancer du colon non compliqu

I1 s'agit de plus de moiti des patients : cancer non mtastatique et non en occlusion.
6.2.1. Chirurgie premire
Aprs bilan pr-thrapeutique et consultation d'anesthsie. La voie d'abord est une clioscopie ** ou
laparotomie. Premier temps explorateur, prlvement des panchements ou nodules suspects pour
p;tolo gie et anatomopathologie.

Le geste dpend ensuite de la localisation de la tumeur :
Ligature premire des vaisseaux coliques droits au ras de I'artre
msentrique suprieure (ilo-cco-colo-appendiculaire et colique
suprieure droite).
CANCER DU
Section de I'ilon en amont de la valvule de Bauhin emportant la demire anse
COLON DROIT
ilale.
Section du colon la jonction 1/3 droit 213 gauche.
Anastomose ilo-colique transverse.
:..
Anastomose i lo-colique
Montage final
Etendue de la rsection
166
KBHEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE
CHIRURGIE DIGESTIVE
Localisation rare, Ia chirurgie est difficile. Le plus .ou,r*t,

colectomie droite ou gauche en empoftant la tumeur.
tend une
Pour les tumeurs au milieu du

colon transverse
Section
1
.'
CANCER DU
COLON
TRANSVERSE
de l'artre
colique
suprieure droite au ras de la

msentrique suprieure et de
l'artre colique
suprieure
gauche au ras de l'artre

msentrique infrieure. On
ralise alors une anastomose
colo-colique.
Colectom ie transverse et
anastomose colo-colique.
CANCER DU
89LON GAUCHE
OU.DU
SIGMOIDE
Colectomie
Ligature premire de I'artre msentrique infrieur" a f cm de l'aorte

;
(cancer du colon gauche), ligature premire du tronc des artres
sigmoidiennes (cancer du sigmoide). Section de la veine msentrique
inferieure sous le pancras.
Dcollement de l'angle colique gauche.
Section du colon 5 cm en aval de la tumeur (rectum)
Section du colon transverse lajonction 213 droit l/3 gauche.
Confection d'une anastomose colorectale.
gauche
--J
SigmoiUectomie
*--
Montage final avec

anastomose colo-rectale
KB
E - CH RURGIE DIG ESTIVE

I
167
6,2.2. Traitement adi uv a nt (ch i m iothrapie)
Il n'est pas indiqu pour les stades pTl ou T2 N0M0.

Il est indiqu pour les stades Nl ou N2 quel que soit le pT
stade
III.
pour certaines tumeurs T3/T4N0M0, la chimiothrapie peut tre propose si des critres de mauvais
pronostic sont prsents :
. Tumeurs peu diffrencies, T4, embols veineux, prineleux ou lymphatiques, moins de 12
ganglions analyss, tumeurs perfores ou en occlusion, patient jeune.
Le statut MSI (cf. p.144) confre rm meilleur pronostic au patient mais ttne moins bonne fficacit dtt
5-FU, on propose clonc mo,ins frquemment une chimiothrapie odiuvlnte ces malndes dans les
indications < limites >.
La chimiothrapie adjuvante a montr une augmentation de la survie sans rcidive, de la survie
globale et une iao"iiott des rcidives. Le traitement adjuvant est une chimiothrapie base de 5fU. rc protocole actuellement recommand associe un sel de platine, l'oxaliplatine (protocole
FOLFOX), habituellement tous les 15 jours. Il est administr pendant 6 mois en commenant avant le
42i'n' j our postoprato i re.
La radiothrapie n'a habituellement pas de place dans le cancer du colon.
6.2.3. Complications
du
traitement
La chirurgie comme la chimiothrapie ncessitent une surveillance.

Les principales complications de la chirurgie colique sont dtailles dans le chapitre gnralits sur la
chirurgie digestive (p. I 1) Il s'agit le plus souvent d'hmor:ragie postopratoire, de fistule
1-anastomotique avec un retentissement allant du simple abcs la pritonite gnralise.
eq
foxicits des
5.FU
OXALIPLATINE
ts de chrmiothrapie sont les suivantes (c

Tox cit cardiaque
Tox cit neuroloeique (le plus souvent rgressive)
6.2.4. Surveillance
Elle ne se conoit que Pour un patient capable de supporter un autre traitement. Elle permet de
diminuer la mortalit d'environ l0 % 5 ans, principalement grce la dcouverte plus prcoce de
rcidive le plus souvent isole.
Les recommandations actuelles (drives de la confrence de consensus de 1998 et actualises dans le

Thsaurus National de Cancrologie Digestive) sont :
. Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
. L'ACE est dos chaque consultation (tous les 3 mois) : c'est l'outil le plus efficace pour
dpister des rcidives.
. Imgerie : Echographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuelle pendant 2 ans
et rdiographie thracique annuelle pendant 5 ans. De plus en plus, le scanner thoracoabdominal tous les 6 mois tend remplacer ces deux examens (ou en alternance avec
l,chographie abdominale). Le scanner doit tre inject avec ralisation de coupes fines pour
tre le plus sensible Possible.
Coloscopie : dans les 3 mois si elle n'avait pas t complte avant la chirurgie, sinon 3
aprs la chirurgie puis tous les 5 ans si elle est normale'
ans
Le dpistage de la famille s'impose partir de 50 ans ou 10 ans avant l'ge d'apparition

du cancer.
6.3. Cancer colique mtastatique
sont
Des mtastases seront observes chez environ 50 % des patients. Les possibilits thrapeutiques
trs nombreuses et assez complexes.
168
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU

RECTUM
9.3'1. Bilan complmentaire et rscabitit des mtasfases hpatiques

La prsence de mtastases (synchrones ou mtachrones) doit pousser le mdecin
avoir un bilan
prcis
de la localisation, du nombre de mtastases ainsi que de l fonction hpatique.

Le minimum est donc un scanner hpatique inject avec trois temps et un bilan
biologique hpatique
complet (transarninases, PAL, yGT, bilirubine, Tp, albumine).
Si besoin, I'IRM hpatique, la volumtrie hpatique au scanner, une ponction-biopsie
hpatiqLre en
fbie non tumoral peuvent complter le bilan. Une TDM thoracique est galement
nclssaire.
Le PET-scan est maintenant systmatique en cas de mtastaseshpatiques synchrones
(RpC 2010) et
mtachrones pour s'assurer de 1'absence de lsion associe.
A I'issue de ce bilan, on
NON RESECABLES
RESECABLES
t estimer la rscabilit de mtastases h

Mtastases touchant les 2 pdicules portaux, les 3 veines sus-hpatiques
ou un pdicule porlal et la veine sus-hoatiaue controlatrale.
On diffrencie la rscabilit de classe I et II :
'
'
classe I
exrse vidente
par une hpatectomie classique
(,1
segments ou moins laissant au moins 40 o de parenchyme rsiduel)

classe II : possible mais au prix d'une hpatectomie complexe ou
empoftant nlus de 4 s
La chirurgie des mtastases hpatiques n'est indique que si une rsection

complte R0
est possible. La marge doit tre d'au moins 5 mm (au mieux I cm)
xrr&
lxr 'rf.
:'r.:'.
:l
L -:;. ,
3,
,\ll
TDM abdominale, temps portaux :

A gauche : 6 mtastases rscabres par une hpatectomie droite
A droite : foie polymtastatique, non rscable
6.3.2. Principes de traitement
1" est plus facile en cas de mtastases mtachrone.
La chirurgie ne sera propose que si la rsection
-: toutes les mtastases est possible. Le geste varie en fonctione la localiiatin,

le chimiothrapie pri-opratoire (3 cures avant et 3 cures aprs) peut tre ralise pour
''1
survie des patients. Elle est base de 5-FlJ avec de I'oxaliplatine ou de

I'irinotecan.
amliorer
-rr les mtastases non rscables, le trartement repose sur la chimiothrapie

seule. Elle ne sera
::lise que chez un patient en assez bon tat gnral (OMS 0, I ou 2). Elle est
suprieure un
'-,.tement palliatif seul
et augmente la survie des patients. Les protocoles sont multiples (cf. poLrr
en
.rir plus)
prlse en charge des mtastases synchrones est trs complexe avec des
stratgres souvent dissocies
:on puis foie ou foie puis colon) et de la chimiothrapie. (pour en savoir
plr, (p. I
"n
Ba)
169
6.4. Cancer du colon compliqu

Il s'agit principalement de 1'occlusion, de I'hmorragie
de I'infection et de la perforation.
demand
en urgence doit permettre de poser le
rapide
un
bilan
Pour loensemble de ces complications,
(prsence
de mtastases). La prise en charge est
diagnostic et de connatre l'volution de la maladie
une urgence.
6.4.1. Occlusion digestive par cancer colique

Elle touche avec prdilection le colon gauche car son diamtre est plus troit.
Le traitement symptomatique est commun aux occlusions digestives (cf. p.a9l) : rhydratation,
antalgiques, pose d'une SNG en cas de vomissements... La dshydratation peut tre majeure (patients
gs + cancer volu avec une altration de l'tat gnral frquente 1 3eme secteur i vomissements...)
et doit tre traite en urgence.
Le traitement curateur dpend de la localisation du cancer et des rsultats des

propratoires
explorations
OCCLUSION PAR
CANCER DU
COLON DROIT
Le colon d'aval est sain et I'ilon galement sauf si la valvule de Bauhin

I a cte,< force
,,.
I Une colectomie droite avec ligature des vaisseaux coliques au ras de

] l'artre msentrique suprieure avec anastomose ilo-colique en un
ible dans la maiorit des cas.
temos est
De nombreuses options thrapeutiques sont possibles. Trois

pratiques frquemment
.
.
OCCLUSION PAR I
.. CANCER DU ] .
"'COLON GAUCHE I
sont
Colostomie d'amont
Pose d'une prothse colique (stent) au cours d'une coloscopie.
Colectomie totale ou subtotale carcinologique avec anastomose
ilo-rectale ou ilo-sigmodienne en un temps ou protge par une
ilostomie.
Rsecfion de la tumeur avec anastomose colorectale en un temps

lse oar une stomie.
La pose d'une prothse est indique suftout chez les patients l'tat gnral trs altr, avec une
esprance de vie trs coufte ou chez les patients mtastatiques. Une biopsie est ralise dans le mme
ll existe en effet un risque de perforation tumorale.
temps.
La colectomie subtotale s'impose si le
ccum est pr-perforatif
ou s'il existe d'autres
lsions
tumorales sur le colon.
La colostomie d'amont ou I'anastomose colorectale protge sont proposer aux autres patients.
Aprs stomie d'amont ou mise en place d'une prothse colique, le bilan du cancer doit tre ralis
avec notamment une coloscopie - par I'anus et par la stomie - pour explorer I'ensemble du colon avec
des biopsies.
L'interuention curatrice, la colectomie gauche carcinologique, est ralise au bout de 7 10 jours et

le colon ayant retrouv un diamtre normal, une anastomose colorectale est possible en un temps.
Prothse colique en place
170
6.4.2. Cancer colique compliqu de saignement

La prise en charge est commune celle d'une rectorragie avec une coloscopie diagnostique.
Dans la majorit des cas, le saignement cesse spontanment ou il s'agit d'une anmie microcytaire
par carence martiale. Le traitement consiste donc en une colectomie carcinologique aprs avoir
ventuellement transfus le patient. En cas de cancer colique mtastatique avec saignement menaant,
une hmostase endoscopique est souvent impossible et la chirurgie s'impose.
6.4.3. Cancer colique infect

s'agit le plus souvent d'un abcs colique. Le traitement est proche de celui d'un abcs de
diverliculite. Cette attitude permet de traiter le problme infectieux et d'oprer le patient distance
11
afin de raliser une colectomie gauche ou droite carcinologique avec anastomose en un temps.
Traitement symptomatique : antalgiques, corrections des troubles hydro-lectrolytiques
Traitement curateur :
. Antibiothrapieintraveineuse : Augmentin@ : 1 gx 3/j
. Drainage sous scanner ou chographie pour les abcs > 5 cm avec envoi en bactriologie
Pour les abcs non drainables par voie percutane ou responsables d'un sepsis non contrlable par les
antibiotiques, un traitement chirurgical s'impose. Il s'agit le plus souvent d'une colectomie sans
anastomose
Intervention de Hartmann (colectomie gauche, fermeture du moignon rectal, colostomie
iliaque gauche) pour un cancer du colon gauche

Colectomie droite avec ilostomie et colostomie
Si les conditions locales le permettent, l'anastomose peut tre confectionne en un temps avec
si besoin une stomie de protection pour les anastomoses colorectales.
i, a pice sera envoye en anatomopathologie
.
.
6,4.4. Cancer colique pertor

e traitement mdical est identique celrii d'un cancer infect avec une ranimation plus intense car il
s'agit d'une pritonite (cf. p. 536). C'est une urgence chirurgicale avec un traitement chirurgical
. Exploration et lavage de la cavit pritonale
. Colectomre gauche ou droite sans rtablissement de continuit (intervention de Haftmann pour
un cancer du colon gauche perfor, colectomie droite avec ilostomie et colostomie pour un
cancer du colon droit perfor).
:
Drainage
la pice sera envoye en anatomopathologie. La tumeur est considre comme T4 et Rl d'emble

: pronostic de cette forme complique est dsastreux : moins de 7 o de survie 5 ans.
VII. PRISE EN CHARGE DU CANCER DU RECTUM

-:
rectum peut tre divis en trois parlies en fonction de la distance par rapporl la ligne pectine (ou
: -.rd suprieur du sphincter) :
bas rectum : < 2 cm du bord suprieur du sphincter (0-5 cm de la marge anale)
moyen rectum : 2 1 cm du bord suprieur du sphincter (5-10 cm de la marge)
haut rectum : > 7 cm du bord suprieur du sphincter (10-15 cm de ra marge)
.
.
.
Les cancers du haut rectum ont les mmes volution et pronostic que les cancers du
sigmoide. Ils doivent donc avoir le mme traitement. En revanche, les cancers du
moyen et du bas rectum relvent d'une prise en charge spcifique.
:: principes thrapeutiques ont beaucoup vari depuis 40 ans. Le dogme : < tout cancer du rectum
'.:rble au toucher rectal doit tre trait par une amputation abdomino-prinale >> est maintenant
-.,-.lte. Actuellement, on peut proposer une conservation sphinctrienne
pour la majorit des
..3nts. Les marges de rsection digestive ont diminu et maintenant, une distance de 1 cm entre le
' ncter et le bord infrieur de la tumeur est suffisante.
DIGESTIVE 171
DU RECTUM
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET
locale de
La dcouverte du msorectum et de son exrse a permis de baisser le taux de rcidive
que des
montr
effectivement
ont
plus de 20 Vo moins de l0 Va. Les tudes des pices opratoires
de la
ple
infrieur
jusqu'
le
sous
5
cm
ganglions envahis pouvaient tre trouvs dans le msorectum
tumeur.
le contrle local
Les traitements complmentaires ont galement permis d'amliorer
la radiothrapie noiadjuvante et maintenant la radio-chimiothrapie'
La prise en chrge sera dcide en runion de concertation pluridisciplinaire.
7.2. Cancer du rectum non compliqu

sa rscabilit, la fonction
Les explorations permettent d'valuer le stade volutif de la tumeur,
poser l'indication d'une
de
petmettre
sphinctrienne et l'tat gnral du patient' E'lles doivent
rdiothrapie no-adjuvante et le type de chirurgie'
7.2.1. Tumeurs T1N0M0
peuvent tre rsques par voie trans-anale

Ces tumeurs, aprs exploration par cho-endoscopie,
geste enlve en une seule
si elles sont accessibtes (pas au-el de I cm de la ligne pectine). Le
pas de curage ganglionnaire'
pice la tumeur pour examen anatomopathologique.Il n'y a donc
'Cette
les autres tumeurs
option thiapeutique ne doit tr propose qu' certaines tumeurs T1sm1,
l0 %'
dpasse
envahis
ganglions
des
d'avoir
doivent tre opres. En effet au-del, le risque
(T1sm1),
la
sous-muqueuse
de
limite
f
invasion
. Si l,examen anatomopathologique onfirme
une simple surveillance est suffisante'
que I'exrse trans-anale est

En revanche, si la tumeur est T1sm,, T1sm3 ou au-del (T2) ou
msorectum est ncessaire'
incomplte, une proctectomie complmentaire avec exrse du
permet au moyen d'un
*,Une nouvelle- techniqui ta TEM (Transnal Endoscopic Microsurgery)
,.appareil insffiant ai rair clans le recttmt cle rsqner des lsions au-del de B cm att dessus de la
ligne pectine.
pectine
7.2.2. Tumeurs ptus volues (T2 ou T3) et plus de 1 cm de Ia ligne traitement
trans-anale' Un
La grande majorit des cancers du rectum ne sont pas curables par exrse
ou du bas rectum)
moyen
du
chirurgical sera ncessaire et de nombreux patients (avec une tumeur
uvante :
iltt.rc*tpti*iput"t"tt"trt .ealise avant 1a chirurgie car moins morbide
qu'administren postopratoire. Elle amliore le contrle 1ocal.
RADIOTHERAPIE
DU RECTUM
Ralisation de la radiothraPie
r En dcubitus ventral
. Utilisation de photons de trs haute nergie
. De plusieurs faisceaux et conformationnelle +++
Elle dlivre 45 Gy en 5 semaines. La chirurgie est ralise 6-8 semaines
aprs la fln de la radiothraPie.
qui
Elle peut tre associe une chimiothrapie (5FU + oxaliplatine)
^,,^*ana .^- ofinqcir lncale en arrsmentant cenendant la toxicit.
(RPC 2005) Cancers du MOYEN et du rAs recrum av :
INDICATIONS
COMPLIGATIONS
' .
.
.
.
.
.
Stade T3 ou T4 ou tumeur fixe au toucher rectal
Ganglions avec signes d'envahissement (cho-endoscopie usN+

etlou IRM)
Sequelle sexuelle (dysfonction rectile),
Dgradation du rsultat fonctionnel (dianhe)
Cystite radique, entrite radique
L'association de la chimiothrapre augmente la toxicit de la
radiothraPie.
, des explorations (examen clinique' TDM et IRM)
ralises afin de
172
KB
vrifieil'efficacit de ce traitement no-adjuvant.
EPATO-GASTRO.ENTEROLOG
I
sont
Le geste chirurgical dpend ensuite de la distance par rapporl la ligne pectine. L,exploration peropratoire est identique que pour un cancer du colon. La procdure peut tre ra1se par laparotomie
ou par clioscopie.
I1
n'y a jamais de radiothrapie no-adjuvante. La ligature de I'artre
msentrique infrieure 1,5 cm de I'aofie est le premier temps opratoire.

Ligature de la veine msentrique infrieure au ras du pancras
Mobilisation de 1'angle colique gauche

Le geste sera une exrse sigmoldienne et du rectum avec son msorectum
jusqu' 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. Une anastomose colorectale
est confectionne. Le plus souvent, il n'est pas ncessaire de raliser une
stomie de protection.
TUMEUR DU
HAUT RECTUM
It
I ,''jli%\"
I;t,. q*
IA
*d
*s
I | tu** *-@1
t+
ks** ..*.
* -*-665:
Etendue de la rsection
A la suite d'une radiothrapie/radio-chimiothrapie si elle etait indique

La ligature de I'artre msentrique infrieure 1,5 cm de I'aort est
TUMEURS
le
premier temps opratoire. Ligature de la veine msentrique infrieure au ras
DU
du pancras
MOYEN
ET DU
BAS
RECTUM
Mobilisation de 1'angle colique gauche.

Le geste est une proctectomie avec exrse totare du msorectum. Le
rtablissement de continuit est une anastomose colorectale basse ou coloanale avec confection d'un rservoir (afin d'amliorer le rsultat fonctionnel)
r une stomie temooraire.
-
i
..#
*@
j
."*"4#'
Anastomose colo-anale avec

rservoir colique en J
KB
E - CH RU RGI E DI G ESTIVE
I
173
a
T.Z.g. Tumeurs plus volues (T2 ou T3) et moins de 1 cm de Ia ligne pectine

Un traitement no-adjuvant est le plus souvent indiqu. Le geste chirurgical dpend de la
possibilit d'obtenir ,rn -u.g" digestive sur la muqueuse (tant donn que le msorectum est de
peuvent
toute faon rsqu en totatit) d'au moins I cm. La radiothrapie ou la radio-chimiothrapie
et en
tumeur
de
la
taille
viter I'amputati,on abdomino-prinale cerlains patients en diminuant la
interaugmentani la marge digestiv ) intrt de la rvaluation post-radiothrapie. La rsection
patients
sphinctrienne, en emporlant une partie du sphincter interne, peut permettre chez ceftains
slectionns d' viter
1'
amputation.
La prparation psychologique du patient est fondamentale'

i radiothrapie la tumeur est trop basse et une rsection inter-
n'est pas possible (obsit, incontinence propratoire,...),

abdom ino-prinale avec colostomie iliaque gauche
seul tra itement possible. Elle se ralise par laparotomieLa ligature de I'artre msentrique infrieure 1,5 cm de l'aorte est le
opratoi re.
permet de raliser une proctectomie totale avec
abdominal
Le temps
Le colon est sectionn en amont de la
exrse complte du
Le temps prinal
Permet de rsquer
I'anus, le canal anal, l'aPPareil
sphinctrien et de fermer
,{VIARGE DE 1 CM
IMPOSSIBLE
AMPUTATION
ABDOMINO.
PERITONEALE
,
I
I
It
t*r-\--1_r
L'interuention se termine en ralisant

colostomie iliaque terminale dfinitive
une
Education du patient I'entretien de la poche.
Colostomie lliaque dfinitive
7.2.4. Tumeurs T4
Elles posent un problme de rscabilit. C'est une indication formelle une radiothrapie/radiocnimhrapie no-adjuvante. Aprs un traitement de 45 Gy, ceftaines deviennent rscables.
pour les autres, un con,jplment de radiothrapie jusqu' une dose totale de 60 Gy peut tre propos'
le sacrum)' Si
Ceftains patients seront traits avec une exrse largie (emportant la vessie etlou
envisage.
peut
tre
palliative
I'exrse est impossible une colostomie terminale
174
Amputation abdomino-prinale
Pice de rsection et msorectum (flche)
::l
et squelles de la chirurgie rectale
plr.rs des complications habituelles de la chirurgie digestive,
la chirurgie carcinologique du rectum

-'.. greve d'une morbidit spcifique dont le patient doit tre prvenu :
. Syndrome de la rsection rectale : fractionnement de la dfcation, impriosits, trouble de la
discrimination selles/gaz, accidents d'incontinence. I1 est plus frquent aprs une anastomose
colo-anale directe (sans rservoir) qu'aprs confection d'un rseryoir en J. Les rsultats
s'amliorent au cours de la 1"" anne suivant l'intervention.
Squelles gnito-urinaires
dysurie, impuissance, jaculation rtrograde, anorgasmie,
'" _ incontinence
. Squelles psychologiques : plus importantes aprs amputation abdomino-prinale.
- radiothrapie no-adjuvante et plus engore la radiothrapie postopratoire aggravent ces symptmes
- 3, Traitement adjuvant
I :istar du colon, un traitement adjuvant la chirurgie d'exrse peut tre propos. Il dpend de
: -:ltr de la pice et de la ralisation d'un traitement no-adjuvant. Il s'agit le plus souvent d'une
'..
rthranie.
PATIENT AYANT
RECU DE LA
RADIOTHERAPIE
gq fi{EO.ADJUVANT
sANENT N'AYANT
PAS RECU DE
nJqDIOTHERAPIE
3il IIEO.ADJUVANT
Les patients sans ganglion envahi

de traitement complmentaire.
(ypTl T3, N0) ne ncessitent
pas
La chimiothrapie peut tre propose pour les patients avec des

ganglions envahis mais son intrt n'est pas bien dmontr que dans le
cancer du colon. Elle donc plutt indique chez les patients avec des
facteurs de mauvais pronostic (N2, tumeur T4, engainements prinerveux, absence d'exrse
lte du mso-rectum
Les patients sans ganglion envahi (pTf T3, N0) ne ncessitent pas
de traitement complmentaire.
Si les ganglions sont envahis, la tumeur T4 ou si la rsection n'a pas t

R0, une radio-chimiothrapie (50 Gy) est recommande. La
chimiothrapie peut tre une altemative.
*"r-rthrapie est similaire
celle du cancer du colon: 5-FU et oxaliplatine (type FOLFOX)
. :,mois.
Cancer du rectum mtastatique
; l't'lr
du colon, la prise en charge est difficile et les attitudes sont dterminer en

pluridisciplinaire. En cas de mtastase(s) mtachrone(s), la prise en charge est
" .: ; celle du colon. En cas de mtastases synchrones, ce sont surlout les symptmes du cancer
" .' qui vont guider la thrapeutique.
. : -.t le bilan exhaustif qui est imporlant (identique que pour un cancer du colon) (cf. p. 169)
1e cancer
' :: ;oncerlation
DIGESTIVE 175
7.5. Surveillance d'un cancer du rectum

Elle ne se conoit que pour un patient capable de supporter un autre traitement. Les recommandations
actuelles du Thsaurus National de Cancrologie Digestive sont :
. Examen clinique avec toucher rectal tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant
.
.
2 ans
L'ACE
est dos chaque consultation.

Imagerie : chographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuelle pendant 2 ans et
radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans. De plus en plus, le scanner thoraco-abdominal
tous les 6 mois tend remplacer ces deux examens (ou en alternance avec l'chographie
.
.
.
.
abdominale)
A part les patients ayant eu une amputation abdomino-prinale, la surveillance inclut en plus :
Coloscopie : dans les 3 mois si elle n'avait pas t complte avantla chirurgie, sinon 3 puis tous
les 5 ans.
L'cho-endoscopie annuelle (non systmatique sauf la suite d'une rsection trans-anale la

suite de laquelle elle est ralise tous le 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans)
L'IRM pelvienne et le PET-scan en cas de doute.
VIII. PRISE EN GHARGE D'UN POLYPE

A cot des polyposes familiales avec un pronostic et un traitement bien spcifique (cf.
gntique du
cancer du colon p. 137),le traitement et surlout la surveillance des polypes dcouverts au cours d'une
coloscopie sont clairement dtaills dans la littrature et les confrences de consensus. Leur prise en
charge correspond la prophylaxie primaire et secondaire des cancers du colon.
Lsion villeuse rvle par I'adjonction de l'indigo carmin qui permet de mieux voir les limites de cette
lsion bnigne. Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Charachon
8.1. Tout potype doit tre rsqu ds que c'est techniquement possible
A l'aide d'une anse diathermique ou d'une pince le plus souvent. Le polype doit idalement
tre
enlev en une seule pice et en totalit.
Les polypes non rscables en endoscopie (trop gros, difficile d'accs...) doivent tre biopsis et
rsqus chirurgicalement (colectomie par clioscopie ++) en cas de risque important de
transformation (cf. p. 15a). Pour bien les localiser lors de la chirurgie, il existe plusieurs possibilits
colo-scanner en pr-opratoire, coloscopie per-opratoire, tatouage du polype lors d'une coloscopie
quelques jours avant la chirurgie.
:
8.2. Attitude selon le rsultat histologique

Les suites de la prise en charge dpendent du rsultat de I'analyse anatomopathologique (type
polype, degr de dysplasie...) q.ti doit tre systmatique.
176
- cHIRURGIE DlcEsTlvE
de
GRELE / COLON / RCTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM
Ils ne dgnrent pas. (tes polypes
ayec un aspect ntacrost:opique epique

d'hyperplasiqtte de moins tle 5 mm situs dans le sigmoide peuvent tl'ailleurs tre
laisss en place). On propose nanmoins une surueillance 5 ans puis tous les
POLYPE
HYPERPLASIQUE
10 ans pour ceftains patients

Polype > 1
ou
.
.
.
cm
Plus de 5
polypes
ou
Situs droite avec un ATCD familial de polypose hyperplasique
Chez ces patients il existe un risque de contingent adnomateux associ et
faut donc
r une rsection des nol
il
I e risque de CCR n'existe que pour les polypes adnomateux. On peut distinguer plusieurs cas qu'ils
ADENOMES
BENINS
ADENOMES
AVANCES
hoeruoues
TRANSFORMES
lls correspondent aux adnomes en dysplasie de bas grade. C'est la catgorie

3 de Vienne
Ce sont les adnomes avec Llne ou plus des caractristiques suivantes
. Taille> l cm
o Contingent villeux > 25o
. Dysplasie de haut grade (catgorie 4.1.)
. Carcinome in siu (catgorie 4.2.)
Adnome avec un foyer d'adnocarcinome :
. Superficiels (pTis): catgories 4.3. ou4.4.
. Invasifs (pTl) : catgorie 5
Les critres de mauvais pronostic devant un adnome transform sont

. Rsection incomplte
. Fragmentation de la pice
. Tranche de section envahie
.
.
ADK indiffrenci
Envahissementlvmnhatioue
Polype colique : adnome villeux.

Clich reproduit avec I'aimable atoriscttion du Pr.
Lavergne-Slove
Polype colique : adnome tubuleux.

En bas : priphrie de la lsion: muqueuse colique normale.
Plus haut : polype adnomateux.
Clich reproduit ayec l'aimable autoriscttion du Pr. ktvergne-Slove
En cas d'adnome transform ou d'adnome avec des critres de mauvais pronostic, une rsection
chirurgicale doit tre discute en runion de concertation pluridisciplinaire.
Les autres patients seront simplement surveills par des coloscopies rgulires. La famille devient
galement risque et doit tre dpiste (le dtail de la prise en charge est p. 185).
DIGESTIVE 177
IX. DEPISTAGE DU CANCER COLO.RECTAL

ll
dpend du niveau de risque dfini au premier chapitre.

Patients risque trs lev (PAF, HNPCC) : (cf. p.137). Coloscopies annuelles dbutes trs
tt (pubert pour la PAF, ds 20-25 ans pour les HNPCC) si la mutation a t identif,re ou si
aucune mutation n'est trouve dans la famille (on considre alors tous les membres de la famille
comme potentiellement porteurs de la mutation).
Patients risque lev :

- RCH et maladie de Crohn : coloscopie tous les deux ans
partir de 15-20 ans d'volution de
la maladie
{:
ATCD personnel de CCR : coloscopie 3 ans puis tous les 5 ans

ATCD familial de CCR ou d'adnome avanc avant l'ge de 65 ans : coloscopie 50 ans ou
5 ans avant i'ge du cancer du cas index
ATCD familial et dcouverte d'un polype : coloscopie 3 ans puis tous les 5 ans
Patients risque moyen :

- Toucher rectal annuel aprs 50 ans
- Test Hemoccult@: test non invasif rvlant la prsence de sang occulte, c'est--dire non
visible, dans les selles. Plusieurs tudes ont confirm qu'il permettait de rduire la
mortalit du CCR +++. I1 est maintenant recommand de manire systmatique chez tous
les patients risque moyen de 50 74 ans.
. Mthode : I'aide d'une spatule, le patient prlve deux fragments de matire fcale
sur les 3 dernires selles. La lecture est faite par un centre agr (limite le risque de
.
.
.
positif
Il doit tre ralis tous les 2 ans chez les sujets
faux
de 50 74 ans.
En cas de test positif, uge coloscopie soit tre ralise.

C'est un test de dpistage +++ ) Tout malade symptomatique (rectorragie)
doit avoir une coloscopie qui est un examen diagnostique (et non de dpistage)
+++++++
Cancer du colon
.
.
.
o
o
Rapport de la Haute Autorit de Sant sur la clioscopie dans le cancer du colon (2005)
www.has-sante.fr
Thsaurus de cancrologie sur le cancer du colon. (0212007) www.snfge.asso.fr
Endoscopie digestive basse. Avril2004. HAS. www.has-sante.fr
Fiche de bon usage de la coloscopie virtuelle. HAS janvier 2011. www.has-sante.fr
Pratique chirurgicale en cancrologie digestive. HAS-INCA. Juillet 2010
Pose d'une endoprothse du colon. HAS (2007)
Cancer du rectum :
o R.J. Heald, B.J. Moran, R.D.H. Ryall, R. Sexton and J.K. McFarlane, Rectal cancer. The
Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1987-1997. Arch Surg L33 (1998), pp.
894 899.
Thrapeutiques du cancer du rectum (HAS 2005). www.has-sante.fr

Mtastases des cancers du colon :
o Recommandations pour la pratique clinique sur les mtastases hpatiques (01/2003)
.
o
178
www.has-sante.fr
Thsaurus de cancrologie : cancer du colon mtastatique (11/2006) : www.snfge.asso.fr
RPC devant des mtastases synchrones de cancer colorectal. HAS 2011.
KB HEpATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHtRURGtE DtcESTlvE
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DIGESTIVE 179
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RCTUM
CANCER DU COLON
21500 cancers du colon annuels en France (2/3 des cancers colorectaux)'

Adnocarcin ome'. 94o des cas (lieberkhnien +++)
+++)
Interrogatoire +++++ (les antcdents familiaux sont un facteur de risque fondarnental

Diagnostic positif : coloscopie totale avec biopsies ++++
clinique (TR, Troisier), scanner thoraco-abdomino-pelvien, ACE' Bilan prBilan d'extension :
"*u*n
n'est pas complte'
opratoire + bilan du terrain. Scanner ou lavement aux hydrosolubles si la coloscopie
Score
TNM: Tl
sous-muqueuse, T2
complications : occlusion ++++,
musculeuse,
T3:
sous-sreuse,T4- sreuse/organe de voisinage'
gnement/anmie, infection, perforation
sai
Principes du traitement du cancer du colon non compliqu
:
Chirurie premire (avec curage ganglionnaire, 5 cm de marge de part et d'autre de la tumeur)
transverse
. Colon droit : hmi-colectomie droite+anastomose ilo-colique
. Colon gauche : colectomie gauche + anastomose colorectale
Traitement adiuvant (chimiothrapie) si :
. Ganglions envahis sur l'examen anatomopathologique
Surveiilance rsulire :
. Clinique, chographie abdominale + radiographie de thorax ou scanner thoraco-abdominal, ACE,
coloscopie
Dpistage des aPParents.
Cancer du colon mtastatique
Mtastases dcouvertes en mme temps que le cancer colique
synchrones
Cancercoliquesymptomatique:traitementducolonenpremier
Cancer du colon asym'ptomatique : chimiothrapie systmique'
Mtastases dcouvefies aprs le traitement du colon - mtachrones :
puis chimiothrapie.
- Mtastases rscables ) rsection hpatique en un ou deux temps
palliatifs
soins
ou
- Mtastases non rscables ) chimiothrapie seule
Cancer du colon en occlusion :

. Traitement symptomatique ++++ (rhydratation' ")
. Colon gauche :
dans un 2""" temps
o Stomie d,amont/prothse colique ) bilan du cancer ) colectomie carcinologique
ccum prtumeur,
2'n'"
ischmique,
(si
colon
temps
un
en
o Colectomie subtotale avec anastomose
perforatif)
o Rsection et anastomose en un temps (occlusion du colon droit ++)
Dpistage +++
**+
coloscopies
selon
le
risque (PAF, HNPCC
>
Crohn, rectocolite>antcdents fmiliaux ou
personnels)
POLYPES
en adnocarcinome (si supracentimtrique'

Le plus souvent se sont des adnomes. Risque de dgnrescence
villeux, en dysplasie de haut grade)
+++
Aprs rsection endoscopique ) examen histologique
famille
+
o Bnin ) sur-veillance dpistage
Transform
tbyer d'adnocarcinome invasif (>T1)
l-es zros la question
.
.
.
.
180
>
colectomie + dpistage famille
Le diagnostic de cancer colique est histologique

de ganglions envahis
Examen anatomopathologique +++ ) chimiothrapie en cas
Dpistage de la famille avec coloscopie
Tout polype doit tre rsqu + examen histologique
DIGESTIVE
12000 cancers du reclum annuels (1/3 des cancers colorectaux)

-{dnocarcinomes 9 5 o/o
lnterrogatoire +++++ (les antcdents familiaux sont un facteur de risque fondamental +++)
Diagnostic positif : coloscopie totale avec biopsies ++++
Toucher rectal : mobilit de 1a lsion, distance ll marge anale
Bilan d'extension : exarren clinique (TR, Troisier), scanner thoraco-abdomino-pelvien, ACE, chographie
endo-rectale, IRM pelvienne. Bilan pr-opratoire + bilan du terrain. Coio-scanner ou lavement aux
:rr drosolubles si
Score
la coloscopie n'est pas complte.
TNM : Tl
sous-muqueuse, T2
mr"rsculeuse, T3
msorectum,
T4:
organe de voisinage.
-e bilan doit permettre d'identifier les patients qui ncessiteront un traitement no-adjuvant : radio ou radiochimiothrapie propratoire :
Moyen ou bas rectum si :

Tumeur T3 ou T4 ou avec des ganglions suspects d'envahissement ++++
Traitement chirurgical (dpend de la localisation de la tuler-rr) :

. Il3 sLlprieur : rsection antrieure avec 5 cm de msorectum en aval de la tumeur
anastomose
colorectale
1/3 moyen-i/3 infrier.rr avec 1 cm de marge au dessus du sphincter: rsection antrieure + exrse totale
du msorectum ] snaslsmose colo-anale + ilostomie de protection
1/3 infrieur sans I cm de marge : amputation abdomino-prinale + sigmodostorrie iliaque dfinitive
ltgitement adjuvant (chimiothrapie)
Pour les patients avec des ganglions envahis
chimiothrapie si radiothrapie pr-opratoire faite;
radio-chimiothrapie dans le cas contraire.
:un
.
.
eillance rgulire
Echo-endoscopie, ACE, coloscopie. IRM en cas de doute.

Dpistage des apparents.
'ancer
Clinique (TR+++), chographie abdominale+radiographie de thorax ou scanner thoraco-abdominal,
du rectum mtastatique
:s zros la question
'
.'
.
Mtastases dcouverle en mme temps que le cancer du rectum : synchrones :

Cancer du rectum symptomatique : traitement du rectum en premier (coagulation, rsection,
radiothrapie...)
Cancer du rectum asymptomatique : chimiothrapie systmique
Mtastases dcouvertes aprs le traitement du rectum : mtachrones
- Mtastases rscables ) rsection rectale + hpatique en un ou deux temps puis chimiothrapie.
- Mtastases non rscables ) chimiothrapie seule ou soins palliatifs
Le diagnostic de cancer du rectum est histologique
Echo-endoscopie systmatiqgs +++ s{ IRM si tumeur T3 ou T4

Radiothrapie ou radio-chimiothrapie no-adjuvante pour les tumeurs du moyen et bas
rectum T3,T4 ou N+
Pas de radiothrapie pour les tumeurs du haut rectum
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE
181
GRELE / COLON / RECTUM - CLASSIF|CAT|ON TNM ET CANCER COLORECTAL I RADTOTHRAPTE DU CANCER DU
RECTUM
CLASSIFICATION TNM ET CANCER COLORECTAL

Depuis 2010,la classification TNM du colon a < explos
>>.
Sans parler des stades
. Stade 0 : pTis N0 M0,

. Stade l: pTl-2 N0 M0,
. Stade IIA : pT3 N0 M0,
. Stade IIB : pT4a N0 M0,
. Stade IIC : pT4b N0 M0,
. Stade IIIA : pTl-T2 NIA{1c M0 et pTl N2a M0,
. Stade IIIB : pT3-T4a N1N1cM0, pT2 T3N2aM0, pTl T2N2bM0,
. Stade IIIC : p T4a N2a M0, p T3,T4a N2b M0; pT4b N1-N2M0,
. Stade IVA: tout T, Tout N, M1a,
. Stade IVB : tout T, tout N, Mlb.
I1 n'est pas ncessaire de la connatre dans le dtail. Elle surlout utilise pour les tudes.
Cependant, les recommandations sont de I'utiliser pour le compte-rendu anatomopathologique
d'une pice. Pour les ECN, calquez-vous sur celle du rectum sans le dtail des Nl, N2 qui
pour le moment ne modifient pas du tout l'attitude thrapeutique.
La principale nouveaut est f instauration du N 1c :
e Les dpts tumoraux coffespondent des nodules de cellules situes distance de la
tumeur dans du tissu adipeux sans avoir la structure d'un ganglion. On ne sait pas
encore trop comment les prendre en charge pour le moment...
RADIOTHERAPIE ET CANCER DU RECTUM

vrai deux protocoles de radiothrapie dont le but est de rduire le risque de rcidive locale
. Soit 45 Gy (souvent associ une chimiothrapie) dlivr pendant 5 semaines avec une
chirurgie 6 8 semaines aPrs.
. Soit 25 Gy en 5 jours et une chirurgie une semaine aprs la fin des rayons.
En France c'est surtout le protocole long qui est prescrit car il permet d'obtenir une rduction tumorale
voire dans ceftains cas une strilisation complte de la tumeur.
Il existe
en
Les indications sont en train de changer actuellement. De nombreuses tudes ont confirm que lorsque
la marge latrale (en IRM) tait suprieure 3 mm, le risque de rcidive locale tait trs faible.
Certaines quipes rservent donc la radiothrapie aux patients avec moins de 3 mm de marge afin de
limiter les effets indsirables des rayons.
Enfin, l'indication de radiothrapie sur l'envahissement ganglionnaire seul (ex : T2N+) est sujet
caution car les faux positifs sont nombreux (en IRM comme en cho-endoscopie).
Dans tous les cas, pour les ECN, il faut encore rester aux RPC de 2005, mais il est probable que si un
cancer du rectum tombe, f indication ou la non-indication de traitement adjuvant sera claire.
182
KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLoGIE - cHIRURGIE DIGESTIvE
GRELE / COLON / RECTUM - MARGES DU CANCER DU RECTUM
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DIGESTIVE 183
GRELE / COLON / RECTUM - MTASTASES HPATIQUES DE CANCER COLORECTAL
METASTASES HEPATIQUES DE CANCERS COLORECTAUX

C'est un sujet extrmement vaste, dont les questions sont plus nombreuses que les rponses claires. I1
est trs peu probable que la prise en charge d'une mtastase hpatique (MH) tombe au concours. Vous
aurez juste en faire le diagnostic et ventuellement le bilan.
50% des patients avec un CCR auront des MH un moment de leur prise en charge et environ la
moiti des pateints au moment du diagnostic ont des MH (qui sont donc synchrones).
Voici quelques principes du traitement
o
.
.
La chimiothrapie seule est le traitement de choix des MH non rscables++++

Si un traitement chirurgical est envisag, il n'a d'intrt que si la rsection est complte R0
(utilit du bilan pr-opratoire++) et qu'il laisse suffisamment de parenchyme hpatique (au
moins 30% du foie restant ot lo du poids du corps)
Si le cancer primitif (en cas de MH synchrone) est symptomatique, il faut le traiter avant les
MH
o
o
MH doivent idalement tre traites lorsqu'elles sont contrles par la chimiothrapie (et
non pas en pleine croissance)) importance d'valuer la rponse des MH au traitement
(notamment par la rduction de taille sur les TDM successives)
La chimiothrapie peut faire disparatre des MH rendant leur rsection difficile ) intrt
Les
d'arrter la chimiothrapie avant qu'e1les aient compltement disparu
Seule la rsection chirurgicale gurie des
MH
En cas de MH rscables d'e-bte :

o La chimiothrapie pri-opratoire (6 cycles avant et 6 cycles aprs la rsection) par FOLFOX
a montr son efficacit sur la survie sans progression. C'est devenu le traitement de rfrence
des MH mtachrone d'emble rscables.
o Dans certains cas (notamment mtastase unique mtachrone), la chirurgie peut tre propose
d'emble.
En cas de MH non rscables :

o La chimiothrapie est le seul traitement de premire intention. 15-20% vont rpondre au
traitement et devenir secondairement rscables.
La chimiothrapie est le plus souvent une association type FOLFIRI avec une biothrapie type
Avastin@ (bvacizumab) ou Erbitux@ (cetuximab)
o Les inhibiteurs de I'EGF comme l'Erbitux" ne sont efficaces que sur les tumeurs sans
mutation du gne k-ras ) il faut le squencer sur du tissu fumoral avant de les
prescrire (test fait en anatomopathologie)
Si la rponse est satisfaisant, on peut recourir la chirurgie qui est parfois complexe
(hpatectomie complexe avec radiofrquence des lsions sur le foie restant, chirurgie en deux
temps (< nettoyage > du foie gauche avec de la radiofrquence et embolisation portale droite.
Elle va permettre une hypertrophie du foie gauche pour autoriser. un mois aprs, une
hpatectomie droite)... Sinon on poursuit la chimiothrapie
184
KB
EPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRU RGI E DIGESTIVE
GRELE i COLON / RECTUM - TRAITEMENT DES POLYPESADNOMATEUX
En cas de mtastases synchrones :

C'est la situation la plus complexe. Elle dpend de la localisation du primitif (colon ou rectum) et de la
symptomatologie de la tumeur colique (saignement, infection, occlusion).
Si la tumeur est asymptomatique, le traitement dpend de la rscabilit des MH.

o MH facilement rscables : on peut proposer la chirurgie simultan (ex : colon gauche
+ lobectomie gauche ou hpatectomie droite).
o MH non rscables : chimiothrapie et valuation
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gauche + embolisation portale. Chimiothrapie
puis
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hpatectomie droite enlevant les demires MH
MH droite + cancer du moyen rectum : Chimiothrapie 2 mois ) radiochimiothrapie 45 Gy. Pendant les 6-8 semaines d'attente ralisation de
I'hpatectomie droite puis dans un deuxime temps proctectomie avec
anastomose colo-anale...
Si la tumeur colorectale est symptomatique elle est traite en premier

o Colon : colectomie droite ou gauche
Rectum : proctectomie ou radio-chimiothrapie
...TRAITEMENT ET SURVEILLANCE DES POLYPES ADENOMATEUX

La prise en charge dpend de la classification de Vienne
Exrse complte
macroscopique
Doute sur rsection

complte ??
Histologie +++
Col'o 3 mois
Transform
pTis
> 3 polypes
classe 4.3 ou 4.4
pT1
classe 5
ou
ATCD familiaux
Bilan d'extension
Colo
I
Sans
\
Goto3ans puis
5 ans apres
I
Colo 5 ans aprs puis /10 ans
v
Dpistage de la familrl (surtout si cas < 60 ans) : d s 45 ans ou 5 ans avant le dignostic
KBHEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE
185
GRELE / COLON / RECTUM - COLOSCOPIE VIRTUELLE
LA COLOSCOPIE VIRTUELL
C'est un examen non invasif qui permet d'explorer le colon, de
dpister des polypes centimtriques.
I1 ncessite une prparation colique la veille plus lgre que pour une
vraie coloscopie. On insuffle pendant 1'examen de I'air par le rectum.
La dure de I'examen est d'environ 10 minutes. Les images
sont
ensuite analyses pour reconstruire un colon en 3 dimensions'
coloscopie virtuelle vite 1'anesthsie gnrale et les

complications de la coloscopie classique. Elle expose cependant le
La
patient
une
irradiation.
La HAS a diffus des recommandations pour les coloscopies

vir-tuelles
Patient ayant un Hmoccult@ positif ou des symptmes vocateur de CCR mais refusant une
coloscopie
Coloscopie incomplte (la coloscopie virtuelle peut mme tre ralise le jour mme profitant
ainsi de la prparation colique)
Contre-indication la coloscopie. (comorbidits cardio-respiratoires)
[Jne autre indication est possible: stnose colique non franchissable en coloscopie. I1 faut bien sr
s'assurer de l'absence d'occlusion qui contre-indiquerait la prparation.
La coloscopie virtuelle n'est pas indique pour les patients risque trs lev de CCR (PAF,
HNPCC...). Elle ne coffespond pas un test de dpistage de premire ligne pour les patients avec
un risque standard (HAS 2010).
Les contre-indications sont
.
.
.
Grossesse
Syndrome occlusif, diverticulite aigu ou colite aigu

Suspicion de perforation colique
Enfin, c'est un examen spcifique du colon. En cas de dcouverte d'une lsion associe (ex : mtastase
hpatique probable), un scanner abdominal avec les diffrents temps d'injection IV reste ncessaire
afin de bien caractriser la lsion.
186
KB HEPATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DlcESTlvE
GREL / COLON i RECTUM - CANCER DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION
CANCER DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION

Il s'agit d'un mode de rvlation frquent des cancers coliques.
Le traitement symptomatique est trs important et constitue le premier temps de la prise en charge.
Les possibilits thrapeutiques sont nombreuses :
' Colostomie de proche amont: ralise au cours d'une laparotomie mdiane afin de pouvoir
explorer l'ensemble de la cavit pritonale (tat du ccum +++, carcinose...) et tre sur de se
placer en amont de la tumeur. Si le ccum est sain et que le reste du colon est normal (pas
d'autre tumeur) la colostomie latrale est confectionne (le plus souvent sur le sigmoTde oorrl
le colon transverse). C'est un geste rapide et peu morbide. Elle lve l'occlusion et permet le
bilan du cancer (coloscopie par la stomie +++) lors des jours suivants. Dans un ,..ond temps
(une semaine),
la colectomie
gauche carcinologique emportant
la
stomie est ralise
(traitement en deux temps), l'anastomose colorectale est alori faite dans de bonne
condition,
sans ncessit de stomie de protection le plus souvent. Le patient sofi donc de l,hpital
sans
"
'
stomie.
Prothse colique : pose au cours d'une courte anesthsie gnrale par coloscopie. Elle lve
I'occlusion en vitant une stomie. Pour le moment, il faut plutt la recommander aux patients
l'tat gnral trs altr ne pouvant pas supporter une laparotomie ou aux patients
mtastatiques dont le pronostic est domin par 1'atteinte hpatique. Chez les autres patients, on
ne la pose pas systmatiquement car, mis parl le problme de disponibilit de la technique,
on se sait pas si l'crasement de la tumeur par la prothse ne va pas augmenter le risque
d'atteinte ganglionnaire ou mtastatique. De surcrot, il existe un risque de perforation colique
(environ 30% des pices de qsection aprs pose d'une prothse pour lever l'occlusion
prsentent une perforation tumorale microscopique...). La colectomie gauche avec

anastomose en un temps (emportant la tumeur et la prothse) est ralise par la suite si l'tat
gnral du patient le permet.
La colectomie subtotale : elle rgle l'ensemble des problmes (occlusion, deuxime
localisation tumorale ventuelle) sans stomie. En effet, le colon d'aval est sain et I'ilon
galement car la valvule de Bauhin est continente. Il s'agit cependant d'une intervention plus
lourde avec des rsultats fonctionnels moins bons. Il faut donc la rserver aux patients uu. on
ccum pr-perforatif ou une double localisation tumorale.
Intervention de Bouilly-Volkman : on ralise I'exrse du colon avec la tumeur et les deux
extrmits coliques sont extriorises en double stomie dans le mme orifice cutan. Dans un
deuxime temps, on rtablit la continuit par voie lective sans avoir recours une
laparotomie mdiane. L'intervention de Hartmann compofte galement la rsection de la
tumeur, la fetmeture du moignon rectal et une colostomie iliaque (cf.p.209). Cependant,la
rsection carcinologique est plus difficile en raison de la distension colique. De plus, le patient
garde sa stomie au moins 3 mois avant le rtablissement de continuit. Enfln, dns la
littrature, environ 50% des patients ne sont jamais rtablis...
Rsection et anastomose en un temps : Cette attitude est envisageable si les conditions
locales le petmettent (distension colique modre, patient en bon tat gnral..).On ralise
un lavage colique sur table (par l'appendice ou la future ilostomie) avant la confection de
I'anastomose. L'anastomose est souvent protge par une ilostomie qui sera ferme dans un
deuxime temps par voie lective
DIGESTIVE 187
GRLE / COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE
TNTRODUCTTON
Synopsis
il. PHYSTOPATHOLOGIE .........
ilt. cLtNtQUE..........
ilf . EXAMENS COMPLEMENTAIRES........
tv. EVoLUT|ON
V. TRAITEMENT
FICHE FLASH : TFI ........
.... 188
................ 189
............. 190
............... 191
............192
.....',194
....'194
....... 194
INTRODUCTION
La colopathie fonctionnelle est dfinie par des symptmes associant douleurs abdominales,
ballonnements et troubles du transit sans affection organique sous jacente. Le terme de colopathie
fonctionnelle est de plus en plus abandonn et on lui prfere le terme de troubles fonctionnels
intestinaux (TFI). I1 s'agit d'une affection chronique, d'volution bnigne. Sa dfinition exige
d'liminer toute pathologie organique sous jacente : c'est donc en principe un diagnostic
d'limination. Nous en reparlerons car cette notion doit dsormais tre nuance.
Les troubles fonctionnels intestinaux sont une affection extrmement frquente, atteignant
15
20 % de la population gnrale. Ils sont plus frquents chez la femme que chez l'homme. Ils
" reprsentent un motif de consultation trs frquent en mdecine gnrale, et sont le premier motif de
consultation en gastro-entrologie.
Les symptmes faisant porlet le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux sont nombreux
et varient d'un patient I'autre. La classification de Rome III en 2006 a dtermin plusieurs cadres
pour classer les patients atteints de TFI. Ces critres sont stricts et de peu d'intrt en pratique
quotidienne, ils sont surlout utiles pour la recherche clinique et 1'valuation des traitements des TFl.
Le principe de cette classification doit nanmoins tre connu. Les patients sont classs en 5 grands
cadres correspondant des tableaux de symptmes. Dans tous les cas, les symptmes doivent voluer
depuis au moins six mois, et tre prsents durant au moins trois mois au cours des six mois couls.
CLASS|FI.C.AT|ON, DE ROftle.tll'..Des,TRO. !{.BLES FONC,TIONNELS,IN.T,ESTINAUX
Douleur ou inconfort abdominal prsentant deux des caractristiques

suivantes:
Soulag par la dfcation
SYNDROME DE
L'INTESTIN
IRRITABLE
(sll)
Dbut associ une modification de la consistance des selles

Dbut associ une modihcation de la frquence des selles
Association un ou plusieurs de ces signes
Frquence anormale des selles (< 3/semaine ou > 3/jour)
Consistance anormale des selles (dures ou molles ou liquides, ou
contenant du mucus) pendant au moins l5 o/o des dfcations
Dyschsie pendant au moins I5 o des dfcations
Ballonnement abdominal oendant au moins 25 o du temoS
BALLONNEMENTS Sensation de ballonnement ou de distension abdominale,

prsents les critres complets du Sll
FONCTIONNELS
188
sans que soient
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE
CONSTIPATION
FONCTIONNELLE
Prsence de 2 ou plus des symptmes suivants :

Frquence des selles < 3/semaine
Selles dures > 25 o des tentatives de dfecation
Efforts de pousse > 25 'yo des tentatives de dfcation
Sensation d'vacuation incomplte > 25 % des tentatives de dfcation
Sensation d'obstruction ou de blocage ano-rectal > 25 o/o des tentatives
de dfcation
Manuvres digitales pour faciliter l'expulsion des selles > 25 o des
tentatives de dfcation
.
.
.
.
.
Absence de selles liquides
critres diagnostiques du syndrome de I'intestin irritable insuffisants pour

dcrire la symptomatologie du patient
DIARRHEE
FONCTIONNELLE
TROUBLES
INTESTINAUX
FONCTIONNELS
NON
SPECIFIQUES
Selles de consistance liquide dans plus de75 %o des dfcations

Sans autres critres du syndrome de I'intestin irritable
Autres symptmes intestinaux (gaz, douleurs atypiques) n'entrant pas
clans
les cadres prcdents
'L3 Prise en charge des TFI ncessite d'abord d'liminer une pathologie organique en recherchant
i-interrogatoire et I'examen clinique des signes d'alarme dwant faire raliser le cas chant des
:\amens complmentaires. Une crainte majeure dans ce contexte de douleurs abdominales avec
;roubles du transit est le cancer colorecdal.
L ne fois le diagnostic de TFI retenu, le traitement sera essentiellement symptomatique.
[-es troubles fonctionnels intestinaux (ce terme est prfrer celwi de colopathie
foTtctionnelle) sont
digestive la plus frquente.Ils sont caractriss par un ensembl de symptmes associant

j,uleurs abdominales, troubles du transit (diarrhe, constipation ow alternanie
"aftection
cles cleux) et
ntllonnements.
Dercr volutions notables concernant les TFI doivent d'emble tre souligns :
"
-{u dbut des annes 2000, les recommandations des socits savantes imposaient la ralisation
d'examens complmentaires - notamment la coloscopie pour pouvoir retenir le diagnostic de TFI
-
qui tait donc vritablement un diagnostic d'limination. Depuis, la philosophiee I'approche

diagnostique a chang et il convient d'tre plus conome en explorations paractiniques, et pour
cela de s'aider naturellement d'un interrogatoire, des critres de Rome III it d'aclapter au
cas par
tas les investigations. Ainsi, dans la majorit des cas, il s'agira ilun sujet jeune,i'interrogatire
ne retrouvera aucun signe d'alarmer l'examen clinique sera norrnul et aucan examen ne sera
ncessqire. Le traitement d'preuve se justifiera d'emble
I'a physiopathologie des TFI fait I'objet d'un intrt croissant, avec cJes dcouvertes scientifiques
inressantes pour I'instant sans retombe pratique, mais qui ont tendance dcouper les TiI
en
Je nombreux sous-Sroupes en foncTion du mcanisme dominant et qui jwstifieront sans clowte un
:raitement << la carte > dans lefutur. Par ailleurs,le rle du stress a t revu : il ne s'agirait plws
Ju -frtcteur central tiopathognique mais il aurait en revanche une valeur piorative en terme
de
:rortostic.
KB
E - CH RU RG E DI G ESTIVE
I
189
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 229
COLOPATHIE FONCTIONNELLE
En 2006, la classification dite de Rome III a class en sous groupes les TFI : on parle ainsi de
syndrome de l'intestin irritable, de diarrhe fonctionnelle, de constipation .fonctionnelle, et de
ballonnement abdominal fonctionnel ; cette classification est surtout utile pour inclure des malades
dans les essais cliniques et ne doit pas tre connue par cur. En revanche elle dcrit bien les
caractristiques des douleurs et des trowbles du transit des patients oyant des TFI.
Ainsi, dans un dossier d'ECN, un patient ayant des TFI serait Qpiquement une ieune femme oyant
depuis plusieurs annes des douleurs de Iafosse iliaque gauche avec ballonnements, soulages par
l'mission des selles, avec alternance de diarrhe et constipation, sans rectorragies ni altration de
l'tat gnral, et donT les dowleurs cderaient pendant les priodes de vacances. Il n'y a pas dans ce
cas d'inclication de coloscopie, et la question serait alors plutt axe sur la thrapeutique. La mme
patiente ge de plus de 50 ans avec des douleurs rcentes devra avoir une coloscopie pour liminer
un cancer colique.
La physiopathologie des troubles fonctionnels intestinaux est de mieux en mleux connue. Plusieurs
(: maladie multifactorielle) :
mcanismes sont avancs et seraient associs
Dans les formes de TFI avec constipation, la rponse motrice colique
TROUBLES DE LA
l'alimentation est diminue.
MOTRICITE
Cependant, un tiers des patients souffrant de TFI n'ont aucune
INTESTINALE
perturbation de la motricit intestinale.
HYPERSENSIBILITE
VISCERALE
ALTERATION DU
MICROBIOTE
INTESTINALE ET
AUGMENTATION
DE LA
PERMEABILITE
INTESTINALE
ALTERATION DE
L'AXE
( CERVEAUINTESTIN )
190
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Elle estconsidre comme un facteur physiopathologique prdominant

Chez les patients souffrant de TFI, le seuil d'apparition de la douleur
lors de la distension rectale par un ballonnet gonfl 1'air est infrieur
celui des sujets contrle.
Le mcanisme de cette hypersensibilit viscrale est mal connu.
Des travaux rcents suggrent que I'intgrit de la barrire pithliale pour
tre atteinte dans cedains TFI altrant ainsi les interactions entre les
organismes du microbiote et l'hte. Ces phnomnes seraient I'origine
d'une < micro-inflammation
>>.
Par ailleurs,les TFI peuvent apparatre au dcours d'un pisode de

gastro-entrite infectieuse (frquence value 5 20 0Z selon les
tudes), indpendamment de l'agent infectieux initial.
une relation bidirectionnelle entre le systme nerveux entrique
(SNE) et le systme nerr/eux central (SNC) : c'est l'axe brain-gut.Ily a
probablement au cours des TFI des perturbations de cette communication
bidirectionnelle entre SNE et SNC. En outre, I'hypersensibilit viscrale
Il existe
serait frquemment d'origine centrale.
EPATO-GASTRO-NTEROLOG
E - CH I RURGI E DIGESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE
STRESS ET
TROUBLES
PSYCHOLOGIQUES
Il tait habituel de dire que les patients atteints de TFI sont stresss...
Ces patients dcrivent en effet souvent une diminution de la frquence et
de I'intensit des symptmes pendant les priodes de vacances (o le
stress est thoriquement plus rare). De plus, une frquence plus leve de
troubles anxieux et dpressifs, ainsi que des troubles de la personnalit de
type obsessionnel a t rapporte au cours des TFl.
Nanmoins, il n'est pas raisonnable de retenir comme unique cause
des TFI les facteurs psychologiques et notamment le stress. On
considre actuellement que celui-ci est un cofacteur, qui aurait une
influence nfaste sur l'volution des TFI.
D'autre par1, une frquence plus leve d'antcdents d'abus sexuels dans
I'enfance a t rapporte chez 1es patients soufrant de TFI.
III. CLINIQUE
Terrain : femme ++, frquence accrue des troubles anxio-dpressifs
Symptomatologie souvent riche associant une triade classique (mais pas
toujours complte) :
1) Douleurs abdominales
. Volontiers soulages par l'mission des selles
. Sige : fosse iliaque gauche ++, parfois fosse iliaque droite, ou le
long ducadre colique, pouvant tre diffuse
. Migratrices
NB : contrairement une ide trs rpandue,l'horaire nocturne des
douleurs n'est pas forcment un signe d'alarme
2) Ballonnements abdominaux, le plus souvent postprandiaux
INTERROGATOIRE
.
.
.
3)
Troubles du transit
Constipation
Dianhe, le plus souvent motrice
Altemance diarrhe-constipation (il s'agit le plus souvent d'une
fausse dianhe du constip)
NB : laprsence de mucus (ou glaires) dans les selles peutfaire partie du

tableau clinique des TFI, nanmoins elle doit faire voquer une tumeur
villeuse colorectale
Diminution voire disparition des symptmes pendant les priodes de

repos et de vacances, et augmentation pendant les priodes de stress
Symptmes associs frquents
o Digestifs : dyspepsie ++
Extra-digestifs : syndrome de fatigue chronique, fibromyalgie,

cphales, lombalgies chroniques, signes fonctionnels urinaires
(cystite interstitielle ou syndrome de la vessie douloureuse),
dyspareunie
DIGESTIVE 191
GRELE/CoLoN/RECTUM-|TEM229-CoLoPATHIEFoNCTIoNNELLE
--l d. dfinir les << vrais > signes d'alarme

|-___-estdiffrcil"
RECHERCHE DE
SIGNES
D'ALARME
au cours des
symptmes de TFI.
n effet. de nombreux signes ont t voqus dans le pass comme tant
de supposs signes d'alarme mais ont t remis en cause par des tudes
pidmiologiques.
Ii semble actuellement que les 3 signes d'alarme les plus pertinents
soient
.
o
.
L'ge > 50 ans

Laprsence de sang dans les selles
Une diarrhe
,r
Toutefois, il ne faut pas compltement mconnaitre les << anciens signes
examens
des
question
la
soulever
d'alarme qui doivent aussi faire
complmentaires mme s'ils paraissent moins spcifiques :
o Altration de l'tat gnral ou amaigrissement
o Antcdents familiaux de cancer colorectal, surtout avant 1'ge de 65
o
.
ans
Symptmes d'apparition rcente ou rcemment modifis

Et bien sr, tout argument pour une pathologie organique : masse
oL^min ql e qrrndrome infl ammatoire bioloeique. anmie. . .
Souvent pauvre
**,
contrastant avec la richesse de I'interrogatoire
des aires
Recherche d'un amaigrissement ++ (peser le patient !), palpation
Troisier)
de
adnopathie
une
(rechercher
ganglionnaires
Si trouUles du transit : palpation de la thyrode de principe
Peut retrouVer :
o Un mtorisme abdominal, non spcifique
EXAMEN PHYSIQUE
une douleur la palpation de la fosse iliaque gauche, palpation d'une
parfois une douleur la palpation abdominale le long du cadre
< corde > sigmodienne
colique
Toucher rectal et examen proctologique systmatiques en cas de sang

MICI :
dans les selles ou de doute sur une tumeur colorectale ou une
l'ampoule
dans
de
selles
prsence
rectum,
du
recherche de sang, de tumeur
rectale en dehors d'une envie d'aller la selle voquant une dyschsie
III. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES SONT NORMAUX CIi{F,Z LES PATIENTS
ATTEINTS DE TFI
devant un
La prescription d'examens complmentaires n'est cependant pas systmatique
colorectal'
reste le cancer
tableau typique de TFI sans signe 'ulurrn". Une crainte majeure
I
l
l
l
anticorps de la maladie cliaque'

Enfin, vous trouve rez Lltrpeu plus bas un encadr sur le dosage des
maladie cliaque'
une
peu
rvler
car il est de plus en plus ,.onn, qu'un tableau de TFI
rvte par un tablectu de TFI semble peu
Cependant, un clossier d'ECN sur une maladie cliaque
plus classiquernent - mme si pas
< tombable >... Il vattt mieux retenir que la malacJie cliaque est le
malabsorption'
le plnsrqwemment - une cause de rliarrhe chronique ewec
192
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RG E DIGESTIVE
I
GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 229
COLOSCOPIE
C'est le premier examen complmentaire auquel il faut penser devant un

tableau de TFI
Elle doit tre ralise seulement en prsence de ceftains lments :
. Age > 50 ans
r Rectorragies aprs 40 ans mme en cas de pathologie hmorrodaire
vidente prsence de sang dans les selles quel que soit l'ge
. Diarrheprdominante
. ATCD familiaux de cancer colorectal ou de polypes avant 65 ans
e Altration de 1'tat gnral avec amaigrissement inexpliqus
o Eventuellement en cas de symptmes d'apparition rcente ou rcemment
modifis
. Arguments pour une organicit : anmie, masse abdominale, syndrome
inflammatoire...
Biopsies coliques tages si diarrhe chronique +++, la recherche d'une colite
microscopique (cf. p. 6aa)
Dosage de la TSH us si diarrhe ou constipation
EXAMENS
BIOLOGIQUES
Si diarrhe chronique associe aux autres symptmes de TFI :

NFS-plaquettes, TP, CRP, ionogramme sanguin, calcmie, glycmie jeun,
ure, cratinine, lectrophorse des protides, ferritinmie, albuminmie,
cholestro1mie
Srologies
Pas
VIH I
et 2, avec accord verbal du patient
d'indication effectuer une coproculture ++
Examen parasitologique des selles si diarrhe chronique
ANTICORPS DE
LA MALADIE
C(ELIAQUE
Plusieurs travaux ont montr une prvalence augmente de la maladie cliaque

chez les patients ayant un tableau de TFI par rapport aux sujets nofinaux
Cefiains auteurs recommandent de rechercher systmatiquement les anticorps
de la maladie cliaque en cas de TFI selon les critres de Rome.
Il n'y a pas l'heure actuelle de consensus sur cette attitude et pour vous, cette
recherche n'est pas systmatique.
En revanche, en cas de TFI avec diarrhe, il faut demander un dosage des IgA
anti-transglutaminase.
Guids par la symptomatologie
AUTRES
EXAMENS
Echographie abdominale si douleurs de type biliaire ou pancratique
Endoscopie digestive haute si dyspepsie associe avec signes d'alarme
associe
Attention : ne pas multiplier les examens complmentaires inutiles !!

Pas d'explorations complmentaires devant un tableau de TFI typique
sans sisnes d'alarme !!
DIGESTIVE 193
l
GRELE / COLON i RECTUM - TEM 229
Attention :
I1 arrive souvent que les explorations complmentaires effecfues chez un patient souffrant de TFI
retrouvent des anomalies frquentes,/banales : lithiase vsiculaire l'chographie abdominale, kyste
ovarien l'chographie pelvienne. diverticules la coloscopie...
Ces anomalies n'expliquent pas le tableau clinique rypique de TFI
:>
ne faut pas proposer une cholcystectomie un malade qui se plaint de ballonnements et de douleurs
soulages par ies gaz sous prtexte que l'chographie a retrouv une lithiase vsiculaire...
Il
IV. EVOLUTION
Uoot,rtiotr est le plus souvent chronique et intermittente : priodes de crise souvent dclenches
par le stress, altemant avec des priodes d'accalmie volontiers pendant les priodes de vacances et de
i"por. Plus de 213 des patients semblent sujets des symptmes persistants plusieurs annes aprs le
dbut du Sll.
I1 faut donc viter de rpter les explorations complmentaires dans ce contexte d'affection
chronique !! En revanche, toute modification franche de la symptomatologie doit alerter le clinicien et
faire reposer la question des examens complmentaires.
V. TRAITEMENT
cherche avant tout soulager les douleurs et corriger les troubles du transit. La relation
mdecin-malade est primordiale car il s'agit d'une maladie chronique. Les traitements
Il
complmentaires (psychothrapie, hypnose) ont une place chez ceftains patients.

1) Ecouter : ne pas minimiser la plainte du malade sous prtexte
s'agit d'une pathologie fonctionnelle, identifier
RELATION
MEDECIN.
MALADE
qu'il
I'interrogatoire les
facteurs favori sant les pous ses douloureuses
2) Expliquer : prendre le temps d'expliquer au malade que la cause prcise

des trouble; est encore mal connue, qu'il s'agit d'une affection
chronique voluant par crises avec des priodes d'accalmie
3) Rassurer le patient sur 1'absence de pathologie organique grave sousjacente, sur 1'existence d'un ventail thrapeutique pouvant soulager
ses svmptmes
1) Principalement par antispasmodiques +++ et les argiles ++ (ou
pansements intestinaux)
Prfrer les antispasmodiques musculotropes

. Chlorhydrate de mbvrine : Duspatalin@'
. Phloroglucinol:Spasfon@
. Citrate d'alvrine : MtospasmyliE
. Bromure de pinavrium : Dicetel""
. Trimbutine : Dbridat@
Eviter les antispasmodiques anticholinergiques lViscralgineu,

Buscopan') en raison de leurs effets secondaires : tachycardie, risque de
glaucome, scheresse buccale et oculaire...
TRAITEMENT DE
LA DOULEUR
Les argiles : montmorillonite beidellitique: retenir le nom commercial
(plus facile) Bedelix"
2)
Savoir penser aussi aux antidpresseurs, la fois actifs sur

I'hypersensibilit viscrale et sur les troubles thymiques ventuels :
o Les antidpresseurs tricycliques faible dose semblent les plus
efficaces, surtout indiqus chez les patients ayant des TFI avec
diarrhe prdominante
Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) seraient
galement efltcaces
3) Sont l'tude les traitements agissant sur le microbiote : probiotiques et
cenains antibiotiques
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I
GRELE i COLON / RECTUM - ITEM
QUELS
CONSEILS
DIETETIQUES
229
Question centrale mais difficile, pour laquelle il n'est pas possible de

donner une rponse unique
Il est habituel de recommander l'enrichissement de la ration quotidienne en
fibres. Toutefois, de nombreux patients constatent une aggravation des
ballonnements lie certaines hbres dites insolubles. ce conseil ne doit
donc pas tre trop dogmatique.
Les rgimes d'exclusion sont le plus souvent inutiles et dconseills.

Cependant, dans de rares cas, il est possible de proposer l'viction d'un
aliment si celui-ci est associ de faon strotype et reproductible une
exacerbation des symptmes
Dans tous les cas, l'efficacit des mesures dittiques est au mieux modeste
et ne dispense le plus souvent pas d'un traitement mdicamenteux
Constipation : cf. p. 597
.
DES TROUBLES
DU TRANSIT
Ne pas oublier les mesures hygino-dittiques, avec les rseles

mises plus haut
Prfrer les laxatifs osmotiques (le recours aux mucilages est possible
mais augmente souvent les ballonnements)
Eviter les laxatifs < irritants > (ou stimulants)
Diarrhe : ralentisseurs- du transit (lopramide : Imodium@) voire

colestyramine (Questran@; en cas d'chec car la diarrhe est parfois due
une malabsorption des acides biliaires
Alternance diarrhe-constipation : le plus souvent il s'agit d,une fausse
diarrhe du conftip traiter comme une constipation
Eviter les boissons gazeuses et les aliments fermentescibles (haricots,
choux)r les << faux sucres
>>
TRAITEMENT
DES
BALLONEMENTS
Les mdicaments adsorbants sont parfois efficaces forles doses

. Charbon : Charbon Belloc8)
Argiles : Bdlix@
Attention : ils peuvent diminuer l'absorption des autres mdicaments et

doivent tre pris un autre moment que ceux-ci
Ils peuvent galement entraner une constipation
MESURES
ASSOCIEES
Psychothrapie de soutien non systmatique

Eventuellement traitement antidpresseur si dpression associe, aprs avis
d'un psychiatre (cf. supra)
Actuellement, de nouveaux traitements agissant sur les rcepteurs de la srotonine sont tudis : les
antagonistes des rcepteurs 5-HT3, et les agonistes des rcepteurs 5-HT4.
Ils ne sont pas encore commercialiss en France mais I'arrive d'un agoniste des rcepteurs 5-HT4 est
prvue pour 20 12 (cf. chapitre constipation) ".
DIGESTIVE 195
GRELE COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE
Terrain : femme jeune

Etiopathognie multifactorielle +++
Importance +++ de I'interrogatoire et de I'examen clinique :
. symptomatologie riche, contrastant avec 1a pauvret de I'examen clinique
. recherche de signes d'alatme systmatique
o poids et TR systmatiques lors de la 1"" consultation
.
.
.
.
.
Classification de Rome III des TFI :

Syndrome de I'intestin irritable
Ballonnementsfonctionnels
Diarrhefonctionnelle
Constipationfonctionnelle
Troubles intestinaux fonctionnels non spcifiques
Examens complmentaires : Ils sont constamment normaux en cas de TFI isols.

Leur prescription n'est pas systmatique
Crainte nol = le cancer colo-rectal +++

1/ Coloscopie en cas de signes d'alarme (cf. encadr rouge), avec biopsies coliques tages en cas de
diarrhe chronique
2/ Biologie : NFS-plaq., TP, CRP, iono, Ca2*, glycmie, ure, cratinine, EPP, ferritine, albumine, cholestrol, VIH
3/ Anticorps de la maiadie cliaque, non consensuels, demander surtout en cas de diarrhe chronique
4l + chographie etlou endoscopie haute etlou autres en cas de point d'appel crdible I
Evolution : chronique et intermittente ; influence par des facteurs psychologiques
Toute modification de la symptomatologie doit alerter

'''"::'::':
196
"
:::
Ecouter
Expliquer
Rassurer
.
.
.
.
Toujours exclure une pathologie organique = toujours rechercher les signes d'alarme
Toujours peser le (la) malade et penser au TR
Toujours penser au cancer colo-rectal
TFI = diagnostic d'limination
.
.
.
Toujours parler de la relation mdecin-malade

Ne jamais oublier les mesures hygino-dittiques
Enfin, pour le reste = traitement symptomatique
E - CHI RURGIE D]GESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOTOITTXr
INTRODUCTTON
Synopsis
t. DEF|N|T|ONS. ANATOMTE
... 1s7
...........
il. PHYS|OPATHOLOGIE. EptDEMtOLOGtE
Physiopathologie
2.2.Epidmiologie
...........
2.1 .
ilt. HtsTotRE DE LA MALADTE ET
Diverticulose
3.2.Divefticulite
D|AGNOST|C..........
3.1
3.3. Rcidive de la diverticulite ...............

3.4. Complications de la diverticulite
3.4.1. Abcs sigmodien
3 .4.2. Pritonite gnralise
............... 1g7
..... 198
............ 198
.............. 198
.................. 199
...... 199
... lgg
....200
....................201
........201
......202
.................2i03
3.4.5. Hmorragie ..............

...................204
IV. PRISE EN CHARGE DE LA DIVERTICULOSE ET DES COMPLICATIONS.. 205
'4.1. Divefticulose
....................205
4.2. Divefticulite non complique ..,.....
.....205
1.2.1 .Traitement mdical
..,.205
4.2.2.Traitement chirurgical prophylactique .........
..................206
4.3. Diverticulite complique
....................2i07
4.3.1 . Les abcs diverticulaires ..........
...207
4.3 .2. Les stnoses coliques
...................20g
4.3 .3 . Fistules coliqwes
........20g
4.3 .4. Pritonite diverticttlaire ............
....................20g
4.3 .5. Hmorragie diverticulaire ............
.................20g
La diverliculose est une pathologie bnigne, frquente dans les pays dvelopps. Elle peut
se
compliquer de plusieurs affections (infection, hmorragie, stnose, fistule). Les diverticules sont
principalement localiss sur le clon sigmoide. On ne parle de maladie diverticulaire que devant
des
symptmes ou des signes en rapporl avec une complication des diverlicules.
La diverticulose non complique est extrmement frquente et ne doit pas tre traite ni
surveille. Sewles les complications ncessitent wne prise en charge mdico-ihirwrgicale.

Latendance actuelle est de limiter le nombre de sigmoldectomies aprs wne pouss simple.
La
dmarche diagnostique
mme
doit donc rechercher des signes de complications cliniques
ou
radiologiques pour srier les indications opratoires.

Le pic defrqwence est de 70 ans avec donc le plus souvent des comorbidits importantes qu'ilfauctra
prendre en compte. Enfin, si la diverticulose n'est pas unfactewr de risque du iancer colorectal, elle
peut tre associe et la coloscopie doit tre facile en raison du terrain (ge +++) et de la chirurgie
c'oliqwe ventuelle.
DIGESTIVE 197
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE
En cas de dossier de diverticule au concours, il fawt garder en tte comme une obsession lct
coloscopie. En effet, comme vowsI'avez peut-tre remarqu, toutes les complications de la
diverticwlose coliqwe sont galement des complications possibles du cancer colo-rectal : hmorragie,
perforation, infection, occlusion... ce qui en fait un diagnostic dffirentiel privilgi. Ainsi, il est
de figure Lrn concer colorectal sous-iacent ou associ.
jamais,
aux ECN comportera sren'Lent une question o
de
diverticule
dossier
tout
l'oubliez
Ne
froid.
faudra parler d'une coloscopie totale
indispensable d'liminer dans tous les cas
il
I. DEFINITIONS. ANATOMIE
On distingue deux types de diverlicules
DIVERTICULE
Type I: hernie de I'ensemble de la paroi colique, congnitale, le

plus souvent situ dans le ccum.
Type II +++ : hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse
travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du clon (au
niveau de la pntration des vaisseaux coliques).
Schma d'un diverticule
Musculeuse
2. Diverticule
3.Point de pntration des
vaisseaux
'1 .
..
4.Sous-muqueuse
Les diverlicules peuvent siger sur I'ensemble du clon juste sous la sreuse, I'intrieur des
appendices graisseux piploques ou dans le msentre. Ils touchent avec prdilection le sigmode
(90% des cas) et jamais le rectum. Ils peuvent nanmoins tre retrouvs sur I'ensemble du clon
(moins
morns de
pattents
5u o des patients).
5o
DIVERTICULOSE
MALADIE
DIVERTICULAIRE
DIVERTICULITE
Etat asvmntomatioue caractris par la prsence de diverlicules du clon.
Diverticulite et ses complications, hmonagie diverliculaire.

Infl ammation etlou infection d'lN diverticule.
Elle peut s'accompagner d'une pri-diverliculite
. Simple : infiltration de la graisse pricolique.
. Complique : abcs, pritonite, fistule, stnose.
:
II. PHYSIOPATHOLOGIE. EPIDEMIOLOGIE

2.'t . Physiopathologie
Elle n
n' est
Das encore c lailremenr co
PAROI
COLIQUE
CONENU
COLIQUE
198
SE
les facteurs favorisants sont
Modifi cation du collagne.

Anomalie motrice ) hvperpression colique.
Bol alimentaire pauvre en fibres ) augmentation des contractions
coliques.
Possible rle des bactries coliques.
a
a
GRELE / CoLON / RECTUM -ITEM234 - DIVERTIcULoSE SIGMooIrruNr
On dcrit donc des fiacleurs ravonsants

fa
ou Drolecleurs
a
FACTEURS
Fibres alimentaires.
a
PROTEGTEURS
Activit physique.
. Age lev (la lrquence augmente aprs 50 ans).
FACTEURS
FAVORISANTS
Les
AiNS
. La
frquence augmente avec
le mode de vie
occidental,
I'industnalisation ou I'urbanisation.
AINS
augmentent le risque d'avoir une pousse de diverticulite ainsi que sa gravit.
responsables des phnomnes infectieux sont: E. coli, les anarobies et les

entrobactries. Une diverticulite est toujours au moins associe une micro-perforation de la
muqueuse du diverticule. On ne connat pas le risque de dvelopper une diverticulite chez un patient
avec une diverticulose. En effet, plus de B0% des diverliculoses sont dcouvertes au moment d'une
Les germes
pousse de diverricul ite.

il
ll
,i
2.2. Ep-dmiologie
La diverliculose est principalement retrouve dans les pays dvelopps au mode de vie occidental. Elle
est difficile valuer, mais la prvalence semble tre comprise entre 20 eT 35o. E,lle augmente avec
l'ge : la moiti des patients gs de plus de 50 ans et plus de 66% des plus de B0 ans ont des
diverlicules coliques. Le sex-ratio est de 1, mais la diverliculose surviendrait plus prcocement chez
I'homme (B ans plus tt en moyenne). Actuellement, la prvalence de la diverticulose est en
augmentation.
La diverticulose est situe principalement dans le clon sigmoide chez les occidentaux et dans le clon
$roit chez les asiatiques.
III. HISTOIRE DE LA MALADIE ET DIAGNOSTIC

3
La diverticulose non complique est asymptomatique +++
Elle est dcouvefte le plus souvent lors
d'une coloscopie ou d'un
scanner
demands pour une autre raison.
Goloscopies
Diverlicules coliques multiples.
avec opacification
Diverticules coliques multiples.

Image d'addition arique (remplie de produit de
ontraste pour certains diverticules).
DIGESTIV 199
GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE
Trs souvent, la diverticulose va tre dcouverle lors de la complication la plus frquente

diverticulite. On parle galement de sigmodite ou de diverliculite sigmodienne.
la
3.2. Diverticulite
On ne connat pas la frquence de survenue d'une divefticulite chez un patient
atteint de diverticulose. E,lles sont rares avant 30 ans, le risque augmente pour
tre maximal entre 60 et 70 ans.
Clinique:
DIVERTICULITE
CLINIQUE
ET
BIOLOGIE
*] + : le plus souvent
.
.
en fosse iliaque gauche. Mais en cas de

mgudolichosigmol'de ou de diverticulose touchant le clon droit, elle
peut tre situe droite.
Fivre : quasi-constante (38-39'C).
Symptmes digestifs associs : transit normal dans 50% des cas sinon
Parfois signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie voire
hmaturie) sans infection urinaire.

On retrouve en fosse iliaque gauche: douleur, dfense. La perception
d'une masse doit faire voquer une complication (abcs) ou un cancer.
Douleur
diarrhe, constipation, nauses, vomissements.
Paraclinique
.
.
Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, lvation de la

CRP.
BU/ECBU : normal(e) ou leucocvturie/hmaturie sans serme.

Le diagnostic de divertrculite est pos grce au scanner (sans et avec produit
de contraste sanguin et opacification basse)
. Examen de rfrence +++.
. Prsence de diverlicules (images d'addition ariques).
:
IMAGERIE
DE LA
DIVERTICULITE
SCANNER +++
Signes dinflammation :
Epaississement de la paroi musculaire du clon (> 4 mm).
Densification/infiltration de la graisse pri-colique et

paississement des msos ) signe le plus spcifique.
. Recherche de signes de gravit :
Bulle d'air extra digestive dans le mso (qui n'est donc pas ttn
diverticwle).
-- Extravasation du produit de contraste.
. Recherche de complications : masse, abcs, fistule, prsence d'air dans
la vessie, stnose d'allure inflammatoire, pneumopritoine.
. Eventuellement thrapeutique : ponction d'abcs.
Le scanner doit tre ralis dans les 24 heures pour les patients hospitaliss et
dans les 72 heures aprs le dbut des antibiotiques pour les patients non admis.
Les autres examens d'imagerie n'ont plus qu'une place limite pour
le
diagnostic de diverliculite aigu.
ASP : utile en cas de suspicion de perforation (pneumopritoine) ou

d'occlusion (niveaux hydro-ariques).
Lavement aux hydrosolubles : utile en cas de suspicion de
complication : perforation (liquide hors de la lumire colique), abcs
/'^^-nrcccinn
nrr refnrrlement rlrr clnn\
fiqtrrle (TrcieT fiqtrrlerrv\
Il
ne permet pas de prciser le degr d'atteinte pricolique.

i
La
coloscopie est contre-indique

diverticulite +++.
'&
200
KB HEPATO-GASTRO-E NTEROLOG E - CH RU RGI E

I
GESTIVE
la
phase aigu dtune
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOTDIENNE
Devant une diverticulite sans complication (pas d'abcs, pas de pritonite, pas de
stnose), on peut donc dcrire deux stades de gravit au scanner
r Diverliculite bnigne (sans signe de gravit scannographique).
' Diverliculite svre (avec les signes de gravit : airlproduit de contraste extra:
colique).
Cette diffrence est importante car les risques d'chec du traitement mdical et de
rcidive sont significativement augments en cas de forme svre ++++.
Lavement aux hydrosolubles :

lmages d'addition sur le clon sigmode.
TDM pelvienne injecte :

lnfiftration de la graisse pri-sigmodienne et
abcs pelvien (ttes de flches).
Diverticul ite complique
3.3. Rcidive de la diverticulite

Trs peu d'tudes arrivent estimer prcisment le risque de rcidive aprs un premier pisode de
diverliculite. Un risque de 20o 5 ans est le plus souvent retenu aprs un pisode de diverliculite non
compliqu. Cependant, on retrouve un taux de rcidive variant entre 9 et260 dans les sries rcentes.
La moiti des rcidives suliennent la l" anne et
900 au cours des 5 premires annes.
risque de rcidive est trs faible.
Au-del. le
Les facteurs prdisposant une rcidive ne sont pas retrouvs par toutes les tudes :
. Prise de corticodes/immunosuppression (clairement dmontr).
. Abcs ou complications sur le scanner et signes de gravit scannographiques (moins
videmment pour certains auteurs).
. L'ge jeune (< 50 ans) n'est plus considr par tous les auteurs comme un facteur prdictif de
rcidive.
Enfin, plus le nombre de rcidives augmente, moins elles sont graves : la pritonite diverliculaire
suruient dans la grande majorit des cas lors de la premire pousse.
3.4. Complications de la diverticulite

L'ne pousse de diverticulite gurit sous traitement mdical dans environ jTo des cas. Les
--omplications de la diverticulite aigu sont
.
r
o
.
Abcsdiverliculaire.
Pritonite gnralise.
Fistulediverliculaire.
Stnose colique.
KB HEPATO-GASTRO-ENTROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 201
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE
Les complications infectieuses ont t classes selon Hinchey
Ulassitlcation de Hinc
Diverliculite clinique non complique.
Stade 0
Stade I
Stade ll
Stade lll
Stade lV
Phlegmon ou abcs pricolique.

Abcs pelvien (IIA) ou pritonite localise (IIB).
Priton ite gnralise purulente.
Pritonite stercorale.
3.4.1. Abcs sigmodien

Il doit tre voqu :
D'emble si
. Douleurs abdominales majeures, masse palpe, dfense.
:
Aprs un traitement mdical si :

r Persistancelaggravation de la fivre etlou de la douleur.
. Majoration des signes biologiques d'inflammation (hyperleucocytose, lvation de la VS, de
la CRP).
La confirmation diagnostique vient du scanner t*] ou de 1'chographie

. Abcs : collection hypodense avec rehaussement de la paroi aprs
injection de produit de contraste au scanner, htrogne l'chographie.
. Taille de l'abcs, rapporl avec les structures adjacentes.
. Accessibilit une ponction percutane *-1-*.
:
Les petits abcs (< 5 cm) et les abcs dans le mso-sigmode peuvent rgresser
sous traitement antibiotique ; en revanche, les gros abcs peuvent se rompre et
provoquer une pritonite en deux temps.
SCANNER
TDM pelvienne injecte :

Clon diverticulaire, abcs avec un niveau hydro-arique.
202
KB
E - CH RU RG E
I
DI
GESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM234 - DIVERTICULOSE SIGMO.IDIENNE
TDM pelvienne avec opacification

gestive :
lon diverticulaire,
bcs avec un niveau hydro-arique.
reproduit grce I'amabilit du Dr Zappa
3.4. 2. Prito n ite g n ral i se

C'est la complication la plus grave de la diverticulite et responsable de la majorit des dcs (24%
rnortalit). Elle est souvent rvlatrice de la maladie diverliculaire.
d,e
!Jf: "u soit purulente par rupture de I'abcs ou stercorale si I'abcs

digbstive. Dans ces deux cas, la pritonite est
communiquait avec la lumire

dite en deux temps.
Des pritonites en un temps peuvent se voir au cours d'une diverticulite en cas de ncrose paritale
avec
perforation.
Le diagnostic est facile :

o Douleur abdominale, contracture.
o Signes infectieux svres, voire tat de choc.
Chez les patients gs ou sous cotlicoides, les signes cliniques peuvent tre abtardis et le
diagnostic plus diff,rcile.
La confirmation diagnostique vient de I'ASP (pneumopritoine) ou du scanner (pneumopritoine et

panchement liquidien, clon diverticulaire).
L'intervention chirurgicale s'impose en urgence.
3.4.3. Fistule
:ile est secondaire au drainage
:dj acent.
spontan d'un abcs ou d'un diverticule inflammatoire dans un organe
f : drainage peut se faire le plus souvent dans la vessie (fistule sigmoido-vsicale) ou dans le vagin,
i'rtrus, l'intestin grle, I'urtre, la peau, I'ovaire.. ..
-es signes de diverticulite ont le plus souvent disparu, la fistule ayant drain l'abcs ou le diverticule
::lammatoire.
DIGESTIVE 203
GREL / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE
La fistule colo-vsicale (.> 50o des fistules) suruient chez l'homme et chez
la femme hystrectomise. Les signes cliniques sont
. Infections urinaires polymicrobiennes rcidivantes avec gennes
:
o
.
digestifs.
Pneumaturie, fcalurie (issue de gaz ou de matires dans les urines).
Pollakiurie.
L'ASP et le scanner retrouvent une pneumocystie (prsence d'air dans la

vessie). Le lavement aux hydrosolubles confitme la fistule si un doute
FISTULE
DIVERTICULAIRE
diagnostique persiste.
La fistule colo-vaginale (chez la femme hystrectomise ++1 provoque des

infections vaginales polymicrobiennes rcidivantes, des pertes de
gazlmatires par le vagin.
La fistule ilo-sigmodienne est responsable de diarrhes chroniques.

Une fistule colo-cutane avec issue de matires peut tre spontane ou tre
utan d'un abcs.
secondaire un drai
3.4.4. Occl u sion digestive

Les symptmes varient de la douleur abdominale chronique, la constipation l'occlusion aigu.
En cas de sigmoTdite pseudo-tumorale, I'occlusion s'installe progressivement. Elle est de type

obstructif et la palpation retrouve une masse sigmoidienne. La diverticulose est responsable d'environ
deux diagnostics sont voquer : en cas
Q ZO"l" des occlusions digestives. Devant un tel tableau,
-1_*
(mme
et beaucoup plus frquent) qu'il faudra
tenain
djocclusion aigu, le cancer colorectal
traiter correctement et, en cas d'occlusion chronique, les troubles fonctionnels intestinaux qu'il ne
faudra pas oprer
Le diagnostic sera pos grce : la coloscopie totale avec biopsie(s)

+++.
OCCLUSION
DIGESTIVE
TDM : stnose mais absence d'adnopathie,

diverticule, infiltration de la graisse colique.
ubles : stnose reuli
Lavement aux h
Mais tous ces critres ne sont pas spcifiques et parfois seule
de mtastase, prsence de
centre et lon
la
chirurgie
et
I'examen
anatomopathologique de la pice opratoire permettront d'liminer un cancer.

L'occlusion peut galement tre inflammatoire, la rtention de gaz et de selles accompagnant le
tableau septique. L'ASP et la TDM vont confirmer I'occlusion colique en amont de la boucle
sigmoidienne avec parfois des anses grles dilates au contact du foyer sigmodien suppur.
Goloscopie:
Stnose nflammatoi re com
pl iq
204
uant u ne d iverticu ite

I
- CH RU RG E DIGESTIVE
I
GRELE / COLON / RECTUM -ITEM234 - DIVERTICULOSE SIGMODIENNE
3.4.5. Hmorragie
Le collet diverticulaire tant
proximit du point d'entre des vaisseaux, des hmorragies digestives

(rectorragies ou mlna) peuvent compliquer la diverliculose.
Le diagnostic doit tre confirm par la coloscopie (saignement actif ou traces de saignement rcent) ou
par I'angiographie/angioscanner avec une extravasation du produit de contraste.
Ce sont principalement des diverticules du clon droit qui saignent ) intrt d'un coloscopie totale et
non d'une simple rectosigmodoscopie. Nanmoins, il est souvent difficile d'obtenir une coloscopie
dans de bonnes conditions dans le contexte de l'urgence et une recto-sigmoidoscopie est souvent
effectue en 1" intention, complte si besoin ultrieurement par une coloscLpie totale.
La prise d'AINS, d'aspirine ou d'anticoagulant sont des facteurs de risque d'hmorragie diverliculaire.
Ces saignements cessent le plus souvent spontanment (surtout en cas
de saignement modr). Le risque de rcidive se situe aux alentours de
30o en fonction des sries.
Comme pour les hmorragies digestives basses (cf. p. 570), le

problme est, une fois l'hmodynamique restaure si besoin,
i: ::j:lr'
diagnostique.
:ii"t::':;
Hmorras ie active o' un o ivefi

Clich reproduit avec I'aimable autoris'ation du Dr Kouroche-Vahedi.
IV. PRISE EN CHARGE 'DE LA DIVERTICULOSE ET DE
COMPLICATIONS (RPC 2OO7)
SES
4.1. Diverticulose
La diverticulose ne ncessite pas de traitement particulier. On tente cependant de traiter
troubles du transit souvent associs sans efficacit dmontre
. Rgime riche en fibres.
les
Laxatifs.
-\ucune surveillance n'est ncessaire pour la diverticulose. En revanche, il convient de s'assurer de

.'absence de facteur de risque de cancer colorectal dans la famille pour la ralisation d'ventuelles
.-oloscopies.
4.2. Diverticulite non complique

-: prise en charge repose sur un traitement mdical bas sur les antibiotiques. La chirurgie
r:ophylactique de la rcidive est peu consensuelle.
4.2,1. Traitement mdical

-. permet la gurison dans plus de10o des cas.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RGI E
I
DI
GESTIVE
205
cREL / coloN / REcruM - trEM 234 - DtvERTtcuLosE stcMootrnrur
Hospitalisation le plus souvent.

Traitement symptornatique :
. A jeun, SNG en cas de vomissements.
. Pose d'une voie veineuse priphrique.
. Arrt des mdicaments non indispensables
DIVERTICULITE
TRAITEMENT
MEDICAL
.
.
ou dangereux (patients
souvent gs +++ avec des comorbidits).
Rhydratation et correction des troubles hydro-lectrolytiques.
Antalgiques: intrareineux Perfalganu I g x 3 j. poche de glace sur la
Antispasmodiques : Spasfonto 2 amp
fosse iliaque gauche.
x3lj.
Traitement curateur : antibiotique :

. Actif sur les germes digestifs anarobies ou a robies, intraveineux,
adapter secondairement l'antibiogramme.
. Augmentin@ 1 gx3lj (.actiJ sur les anarobies, les entrocoques et les
BG|V).
Autres associations possibles
C3G Claforan@ (cfotaxime) ou fluoroquinolones Ciprofloxacine
Ciflox@ (inactif.s sur les entrocoques) AVEC

Flagyl'o (mtronidazole) : 500 mg x 3/j.
La voie parentrale de l'antibiothrapie est fonction de la gravit du tableau

clinique. En cas de tableau svre, les antibiotiques seront injects jusqu'
obtention de 48 h d'apyrexie avec un relais per os pour une dure totale
d'environ 7 10Jours.
Surveillance complte en insistant sur
.
Pas
Clinique
: fivre, tension
artrielle,
douleur
abdominale, transit.
Biologie :NFS, CRP.
d'AINS +++.
En cas de persistance de la fvre ou du syndrome inflammatoire

nouvelle TDM.
Il
n'existe pas de traitement prventif de la rcidive de la diverticulite (rgime alimentaire,

traitements antiseptiques, antibiotiques...). De mme, le rgime riche en fibres n'a pas d'indication en
prvention primaire de la diverticulose.
Certaines tudes commencent mme traiter des diverliculites non compliques sans antibiothrapie
avec des antalgiques seuls (peut tre l'avenir mais en 2011, on prescrit toujours des antibiotiques
1'ECN...)
4.2.2. Traitement chirurgical prophylactique

Le traitement chirurgical comprend une rsection sigmodienne, empoftant la charnire
rectosigmoTdienne avec un rtablissement de continuit en un temps par une anastomose colorectale. La

mobilisation de I'angle colique gauche est le plus souvent ncessaire pour raliser cette anastomose
sans tension. Il n'est pas ncessaire d'tendre la colectomie mme si des polypes sont prsents en
amont du sigmoide. Cette opration peut tre ralise sous clioscopie +++ ou par laparotomie. La
pice est envoye pour examen anatomopathologique.
206
KB HEPATO-GASTRO-ENTROLOGI
E - CH RURG E
I
DI G
ESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOTDIENNE
$rgmoTdectomie froid pour diverticulose :

t3'ese du sigmode sans curage ganglionnaire (pointills verts) et anastomose colorectale.
-.' traitement prophylactique de la rcidive doit tre envisag :

'..- A distance de la pousse (2-3 mois) pour viter une stomie en se plaant distance
I'inflammation de la pousse.
Aprs une coloscopie complte ayant limin un cancer ou un polype ++++.
- - t:it de l'volution peu prvisible de la diverliculite, de la morbidit d'une rsection colique,

"*
'.rtions de la chirurgie froid ne sont pas faciles poser. Il est cependant recommand :
ilIHDICATIONS DE
CHIRURGIE A
FROID APRES
UNE
DTVERTICULITE
NON
COMPLIQUEE
r 3 Diverticulites
:
: IiCe SSitent
- - ':
de
.
.
Aprs la premire pousse si elle s'est accompagne de signes
les
de
gravit scannographiques.
Les autres indications sont moins consensuelles et sans bnfice

clairement dmontr :
Aprs la premire pousse chez les patients
Y jeunes < 50 ans,
x sous corlicodes, immunosuppresseurs.
Aprs la deuxime pousse ou la troisime chez les autres patients.
:
compliques
il doit tre differ si possible car la phase

tbcs, I'inflammation, I'occlusion avec la distension d'amont contre-incliquent I'anast*or"
. (ltti est risque de fistule ) sigmoi'dectomie + colostomie (intervention de Hartmann) .
toutes un traitement chirurgical, mais
t 3 1. Les abcs diverticulaires

' ,--
''apparition de la radiologie interventionnelle, les abcs taient la deuxime indication de

" ---=..
de 1a diverticulose.
DIGESTIVE 207
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMODIENNE
La prise en charge dpend de la taille et de l'volution du traitement mdical'
Pour les abcs du msoclon :

< 5 cm : le traitement mdical avec antibiothrapie adapte peut suffire'
> 5 cm ou < 5 cm rsistant au traitement mdical : drainage +++ par ponction percutane
En cas
,or^ g.ridug" ..hog*phique o., *unnogtaphique avec prlvement bactriologique'
les
selon
avec'
chirurgical
sera
le
drainage
(non accessible, tat gnral...),
d,irnpossibilit
(+l- stomie de
conditions locales, une rsection sigmoidienne avec anastomose
de la
protection) ++++ ou une opration de Hartmann: sigmoidectomie' rsection
A
gauche'
charnire, fermeture du moignon rectal, colostomie iliaque
distance (3-6 mois)'
rtablisserrrentdecontinuitparanastonrosecolorectale.
.Lesabcsilio-pelviens(Hincheypeuventgalementtredrains,maislesuccsestplus
de type Harlmann en cas d'chec

alatoire et cefiains ncessitent un.Iit"*.ntion chirurgicale
de fistule colo-cutane'
risque
ou de rupture secondaire. Le drainage expose galement un
efficace, la sigmoidectomie froid est

Si le traitement antibiotique +/- drainage scannographique est
indique (2 3 mois aprs cet pisode).
4.3.2. Les sfnoses corigues

Si elles sont symptomatiques et aigus
chirurgie avec, selon les conditions locales
mdical de l'occlusion
Colostomie d,adont puis bilan (coloscopie, TDM) et traitement
(rhydratation, antalgiques, correction des troubles lectrolytiques. '.).
(avec un culage ganglionnarre centr sur les
7-10 jours aprs, ralisation de la sigmoidectomie
empoftant la charnire avec
vaisseaux msentriques infrieurs o .ur de cancer ou de doute),
dans le mme temps +/rlstomose colorecle puis sigmoidectomie avec anastomose
(distension colique, ischmie)'
pu1. un" ilostomie selon les conditions locales
.
,.-
;r*;;i";
si elles sont non symptomatiqrfes,
elles peuvent rgresser avec
le
traitement mdical
(antibiothrapie). Le traitement chirurgical est alors ralis froid.

plus diffcile et dangereuse' E'lle
La mise en place de stent (prothse) est possible, mais de ralisation
dans le mme temps' mais
anastotnose
avec
peut permettre d,oprer le patient sans distension colique
ne fait pas 1'objet d'un consensus.
4.3.3. Fistules coliques

distance de la pousse afin de traiter en
Elles sont une indication au traitement chirurgical si possible
un temps (90% des cas sans stomie) :
. Ladiverliculose (sigmoTdectomie, rtablissement en un temps).
. Et la fistule (fe.metire de la fistule vsicale ou rsection, hystrectomie, rsection du grle" ')'
4.3.4. Priton ite diverti cu I ai re

symptomatique comportant
C'est une urgence mdico-chirurgicale qur dbute par un traitement
ranimation' antibiothrapie intraveineuse'

facteurs pronosttques pnnclpiaux. Les temps
un des facteurs
c'est rrn
La chirurgie ne doit pas tre retarde car n,eqr
opratoires sont les suivants
o
.
Laparotomie,exPloration,
Prlvement des liquides intrapritonaux pour examen bactriologique,
.Sigmoidectomieavec,selonlesconditionslocales:
(opration de Harlmann)
Fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche
++ (Hinchey IV).
.
.
Anastomose colorectale * stomie de protection (Hinchey

Lavage pritonal avec 10 L de srum physiologique tide'
Fermeture.
20SKBHEPATo-GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE
IiI)'
Dans un deuxime temps (au moins 4 6 mois aprs la pritonite), on peut proposer un
rtablissement de continuit au malade avec confection d'une anastomose colo-rectale.
L'intervention est difhcile (seulement 50 60% des patients sont remis en continuit dans les grandes
sries) et peut tre ralise sous clioscopie. Une ilostomie de protection est parfois ncessaire pour
protger quelques semaines l'anastomose basse.
Anapath.
Rtablissement de Hartmann
rtrvention de Hartmann
Rsection de Ia stomie, confection d'une

anastomose colorectale.
;*cr'dectomie, fermeture du moignon recfal
l::s:omieterminale.
,4.
3.
-;'
5. H morragie d iverticu I a i re
nlus souvent, l'hmorragie cesse spontanment et la prise en charge commencera par une
scopie aprs prparation colique. Une fois le diagnostic confirm (limination d'un cancer du
,
" r -*t), la sigmodectomie sera discuter en fonction du terrain.
. En cas d'hmorragie abondante ou mal tolre, il faut dans un premier
paramtres hmodynamiques, I'hmostase... puis raliser une FOGD
origine haute cette hmorragie.
temps contrler les
afin d'liminer
une
La prise en charge de cette rectorragie aigu dpend des moyens disponibles (TDM etlou
coloscopie en urgence). L'endoscopie peut permettre de raliser l'hmostase (injection de
srum adrnalin, voire clip), de mme que le scanner (embolisation slective). De plus,
l'administration orale de PEG est recommande car - en plus de prparer la coloscopie * elle
permet souvent un atrt du saignement.
La chirurgie en urgence peut tre indique en cas d'impossibilit d'utiliser les autres
thrapeutiques ou en cas d'hmorragie massive avec instabilit hmodynamique. Idalement,
la colectomie sera segmentaire si I'origine du saignementat faite, sinon la colectomie totale
c:t l'opration de choix.
?efrences/Confrence de consensus
r
.
.
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E - CHI RURGIE DIGESTIVE
GRELE / COLON / RECTUM - PATHOLOGIES VASCULAIRES DIGESTIVES
PATHOLOGIE DIGESTIVE VASCULAIRE

Ce sont des pathologies rares et de diagnostic difficile.
Or, seul un traitement rapide en cas d'infrctus peut
permettre d'amliorer un pronostic souvent sombre.
11 fut distinguer les affections du grle et du colon qui
ont Lrl'l pronostic trs diffrent ainsi que les atteintes

ar1rielles ou veineuses.
3 ar1res apportent du sang au tube digestif :
Tronc cliaque (estomac, duodnum, foie, rate,

pancras)
r Artre
.
msentrique suprieure (duodnurn

distal, jjunum, ilon, colon droit)
Artre msentrique infrieure (colon gauche et
haut rectum)
Il eriste une importante
collatralit pour prserver le
tractus digestif de f ischmie. Lorsque le dbit sanguin

est rduit de plus de 50To,le mtabolisme anarobie
apparat avec production de lactates.
Clich reproduit a,-ec I'aimabl.e autorisation du Dr. PiteL
ISCHEMIE INTESTINALE
:
'
1,
::i
I'angor msentrique et I'infarctus msentrique.
Angor msentrique (ischmie msentrique chronique)
Secondaire une stnose de I'artre msentrique suprieure associe une atteinte d'un des
. .'. alltres troncs (cliaque ou msentrique infrieur) tant donne I'existence d'anastomoses entre
.-
.ris troncs. Elle est d'origine athromateuse dans plus de 95% des cas. Les autres tiologies sont
- :rs rares (dysplasie intimale, artrites inflammatoires, dissection aortique...).
:..r msentrique survient gnralernent au cours

: devant un patient avec un terrain vasculaire
de
la 6'n" dcennie. Le diagnostic doit
tre
Triade diagnostique
. Douleurs abdominales postprandiales (15-20 minutes aprs le repas, type
de crampes, pigastriques ou pri-ombilicales, qui vont disparatre en
:
.
: -INIQUE
quelques heures)
Amaigrissement (secondaire la douleur ) fractionnement des repas,

rduction des appofts)
Statorrhe (par atrophie villositaire intestinale)
une peur de s'alimenter en raison des douleurs (sitophobie) est souvent

prsente.
La douleur peut tre calme par la trinitrine.

L'auscultation peut retrouver un souffle pigastrique (trs thorique).
douleurs abdominales deviennent permanentes, on parle de syndrome de menace

d'un infarctus msentrique.
: :nnonciateur
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI - CHIRURGIE
DIGESTIVE 211
GRELE / COLON / RECTUM - PATHOLOGIES VASCULAIRS DIGESTIVES
Le diagnostic est confirm par I'imagerie
(au
Angioscanner +++ ou arlriographie : identifie la cause de I'occlusion les troncs concerrrs
prsente
une
grle
le
Au
scanner,
vasculaire.
moins deux), les voies de supplance, l'tat du rseau
paroi paissie sans rehaussement.
L'endoscopie haute peut identifier des anomalies non spcifiques (rythme, dme" ')
de crohn
L'atteinte chronique provoque des lsions sur le grle qui peuvent voquer une maladie
comme diagnostic diffrentiel.
La
L,indication thrapeutique est pose en cas d'ischmie msentrique chronique symptomatique'
indication
pas
une
ne constitue
dcouvefte de lsions vasculaires sur une TDM en I'absence de douleur
thrapeutique.
Le traitement repose sur la revascularisation chirurgicale ou radiologique (angioplastie)

avec la prise en charge des facteurs de risque vasculaires'
.2. lnfarctus msentrique
o/o'
une mortahr > 50
Egalement dnomm ischmie intestinale aigu. Affection rare mais associe
La muqueuse,
Liischmie totale, brutale va provoquer des lsions irrversibles au bout de 4 heures.
I'ischmie.
plus
rsistant
le
tissu
le
est
tunique la plus vulnrable, estia premire touche. La sreuse
tre arlrielle ou velneuse :
il"'.".n"o..""texteemboligne(AC/FA+++,athromedelacrosse
EMBOLE
ARTERIELLE
aortiqu). C'est la forme typique avec une apparition brutale'

pri-ombilical'
Douleur abdominale violente, type de crampe, ptdominant en
la douleur'
de
7'intensit
avec
L'examen clinique, est assez pauvre et contraste
des selles
parfois
avec
Les premir., h..ir.r, un hyperpristaltisme est frquent
imprieuses.
douleur va devenir lancinante, sans paloxysme et un

mtorisme, une dfense et un silence auscultatoire vont s'installer'
Avec l'ischmie,
la
(AVC...) dans le
20% des patients vont prsenter un autre accident embolique
mesentrique et un terrain athromateux' Souvent,
avanc, hypovolmie,
des lacteurs aggtavants liischmie sont prsents : ge
ds\dratation, bas dbit cardiaque'
domine' La gravit
Le tbleau s'installe plus lentement et I'occlusion digestive
collatrale
de I'ischmie va dpendre de I'existence d'une circulation
e*t Se"o,'dui," o,-," i,'*ff'Suo." "i*,lutoi'" avec une ischmie
Le tableau typique est un
msentrique lie une baisse prolonge du dbit.
l" r"t-" dtttgpr

r r.tr-.tr"rt.
THROMBOSE
ARTERIELLE
ISCHEMIE NON
occLuslvE
sous
choc (cardiaque, septicpe" ')

fx*"a "o ranimation ens,installe
galement progressivement avea un
tableau
Le
asopresriu"r.
mtorisme qui Peut tre le seul
THROMBOSE
VEINEUSE
agnostic souvent Pos au moment de
:
l,infarcius. Les facteurs de risque de thromboses veineuses sont
mylodysplasie'
S,
C,
protine
. Trouble de l'hmostase : dficit en
contraceptifs oraux, facteur 5 Leyden" '
. Affections intra-abdominales : appendicite, sigmoidite, RCH, Crohn,
.
.
212
drogues
pancratite aigu
Cirrhose, grossesse
Compression de la veine msentrique
KBHEPATo.GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE
Les examens paracliniques utiles au diagnostic d'ischmie aigu sont :

. Biologie : acidose rntabolique et lvation des lactates, lvation des LDH, hyperleucocytose
frquentes, hyperamylasmie. (L'absence d'lvation des lactates n'limine pas une ischmie
digestive car le foie mtabolise les lactates dans un premier temps. Lorsqu'ils sont mesurs dans
le sang cela signihe que I'ischmie est dj avance).
. Imagerie : le scanner et I'artriographie sont les examens cls du diagnostic. Ils ne doivent pas
retarder la prise en charge notamment en cas d'infarctus msentrique :
Scanner (sans, avec injection, temps artriel et portal) :
Etiologie,ouot
uiruutis dans l'artre msentrique suprieure (AMS) avec un arrt
net de la prise de contraste en aval
Thrombose artrielle : calcifications vasculaires au temps non inject,
occlusion proximale de I'AMS avec parfois rinjection en distalit via la
collatralit
Ischmie non occlusive: spasme gnralis de I'AMS et de ses branches,
retours veineux tardifs
Thrombose veineuse : le thrombus portal ou msentrique peut tre visualis
au temps non inject, aspect en cocarde de f intestin, ascite et dfaut de
remplissage de la veine msentrique ou pofte.

Signes de souffrance digestive : paississement de la paroi, pneumatose paritale (gangrne de la paroi), aroporlie. Aprs injection du produit de contraste : pas de
rehaussement des anses grles.
L'artriographie apporte les mmes infbrmations que le scanner mais, permet des gestes
thrapeutiques : thrombolyse d'un embole, injection de vasodilatateurs... Elle est
indique lorsque la TDM n'est pas contributive.
La rapidit de diagnostic conditionne le pronostic. Le compte rebours commence au
moment de I'apparition de la douleur abdominale

Le traitement est une urgence vitale.
TDM non
Epanchement intra-abdominal
Aroportie
Pneumatose paritale
Athrome de
Clichs reproduits avec I'aimable aurorisation du Dr
DIGESTIVE 213
Suspicion d' ischmie msentrique
Prise en charge mdicale en urgence

'RemPlissage
'AntibiothraPie
'Traitement de la cause emboligne (AC/FA' cardiopathie " )
veineuse)
'Hparinothrapie (surtout si embolie ou thrombose
- gravit
-
pas de signe de
,.__
tl
_^^
Urgence
en vrvr'ee
RevascularisationI r-rr
.vasodilatateurs
Ncrose,'Digltive/Pritonite/Dfaillance
rLaparotomie
;;,ii--orria en
oi urgen(
ttr
-;;-;.rl-ii^ xploratrice
dlgestive+ stomies
.Embolectomie, stent, thrombolyse endovasculair" 'Rsection
.Parfois revascularisation chirurgicale (pontage'
I
.embolectomie, endartrieciomie)
ll
Dans tous les
cas: Surveillance en Ranimation
.Poursuite du traitement mdical

.En cas de doute en per-opratoire sur le grle restant
.En cas d'aggravation clinique ) nouvelle laparotomie
.embolectomie, endartriectomie)
second look 48 h
TDM injecte :
Ascite, absence complte de prise de contraste des ansedigestives, pneumoPritoine
Thrombose veineuse de la veine msentrique suprieu'=
:
au stade d'tnfarctus avec perforation digestive
il. coLlTE lsl-tEMlQuE

ffiquented'atteinterschmiquedutubedigestif. d'origine vasculaire
(ar1rielle ou
Elle correspond I'ensemble des lsions secondaires I'anoxie
I'accident vasculaire digestif le
veineuse) tuchant la paroi du colon ou du rectum. Elle reprsente
est sous la dpendance de
Le
colon
gs.
patients
plus frquent. E,lle tluche principalement les
pour
le colon gauche' L'arcade
(AMI)
'aVS pour le colon drort et de I'artre msentrique infrieure
bordante ralise ttne anastomose entre ces deux afires'
de risque vasculaire est

Les tiologies sont multiples et parfois associes. La prsence de facteurs
fiqr"rente.
214
KB HEPATO-GASTRO-ENTROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
On peut sparer les tiologies en causes occlusives et non occlusives
Non occlusives (les plus frquentes, la colite ischmique est une forme d'ischmie
msentrique non occlusive) : bas dbit cardiaque, mdicaments (antihypertenseurs,
vasopressine, AINS, diurtiques...), cocane, crise d'asthme...
Occlusives : embol, thrombose, vascularites, ligature de I'aftre msentrique infrieure (post
colectomie pour cancer), radiothrapie, microangiopathie thrombotique, complications de
chirurgie de l'aorte abdominale...
A cot de ces nombreuses tiologies, dans la pratique courante on ne rencontre que quelques formes
cliniques
MALADE AGE,
C'est la situation la plus frquente.
FACTEURS DE
Chez un patient vasculaire, la colite ischmique va tre secondaire un bas
RISQUE CARDIO.
dbit, une hypovolmie entranant une vasoconstriction splanchnique, un
:
VASCULAIRES
embol ou une thrombose.

Compliquant entre 0,3 et l0% des cures d'anvrisme de l'aor1e (I'AMI est
ligature au cours de la mise en place de la prothse). Elle doit toujours tre
voque aprs un tel
en cas de dvsfonction d'o
CHIRURGIE
AORTIQUE
Diagnostic
Plusieurs tableaux cliniques sont possibles en fonction de la svrit de I'atteinte
Ncrose colique : forme la plus grave. Les douleurs abdominales sont violentes, il existe
souvent un tat de choc. Des rectorragies sont frquentes. A I'examen, on observe une dfense
en fosse iliaque gauche, un abdomen mtoris et une disparition des bruits hydro-ariques.
Colite ischmique transitoire : Les symptmes ne sont pas spcifiques mais on peut obseruer
la triade
o douleur abdomifiale, volontiers en fosse iliaque gauche type de crampes,
o dianhe avec selles imprieuses
:
rectorragies
Une fbricule, une tachycardie et un ilus peuvent complter le tableau. Au long cours, elle
peut voluer vers une stnose en lieu et place de l'ischmie < gurie >.
\lais une colite ischmique peut

.un.ient en postopratoire)
se rvler devant une dfaillance d'organe (notamment quand elle

toujours l'voquer chez les patients gs et vasculaires.
.'a biologie n'est pas spcifique,
mais peut rvler un syndrome inflammatoire, une lvation des
lactates voire une acidose mtabolique.
-'rmagerie est peu contributive
au
diagnostic. Seule
la TDM
abdominale peut montrer un
:.aississement des parois coliques voire une pneumatose paritale.
-'est I'endoscopie (coloscopie ou surlout recto-sigmodoscopie) qui est I'examen de rference pour le
-r.:snostic de colite ischmique. Elle permet de visualiser les lsions sur la muqueuse qui est la
::et-nire tunique souffrir en cas d'ischmie. Elle doit tre ralise prudemment sans insufflation
La frquence des lsions dcrot du rectum au colon droit (colon gauche : I 5% ; colon droit
- r.
.'-3ssive.
= r)0 ).
'
:ndoscope doit tre retir immdiatement en cas de lsions svres (stade lli). Les lsions sigent
-.-. ent au niveau du colon gauche car I'arcade de Riolan prsente une zone de faiblesse en regard de
.:ule colique gauche.
DIGESTIVE 215
GRELE/CoLoN/RECTUM-PATHOLoGIESVASCLA.IR'SDGESTNS
3 stades peuvent tre dcrits par I'endoscopie :

dme et rythme de la muqueuse
1.
2.
3.
ulcrations non ncrotiques, reposant sur une muqueuse dmatie

ncrose extensive
Goloscopie:
Aspects rythmateux et ulcr. Probable ncrose vue en
enfilade. Stade
II-III
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr
'
Vahecli
de colites : les MICI (Crohn, RCH)'

Les diagnostics diffrentiels sont thoriquement 1es autres causes
colite infectieuse, la diverliculite et les colites mdicamentellses.
E' pratique, la plupart de ces colites d'autres tiologies ne ressemblent pas du tout endoscopiquement
sont donc plus prcisment :
une cote ischmique. Les < vrais > diagnostics diffrentiels
en est au moins parliellement mcanisme
le
puisque
. les colites aux AINS, et pour cause,
ischmique.
o Ceftaines colites infectieuses, en parliculier E Coti 0l 57 : H7, Klebsiella oxvtrtca, amibiase et
ncessaire'
la colite CMV. L'exclusionT'une colite pseudomembraneuse est galement
dont I'examen
biopsies
des
faire
de
recommande
est possible et mme
De toute faon,
il
histopathologique est utr" uid" supplmentaire au diagnostic en cas de doute.

La classification endoscopique permet d'orienter la prise en charge.
Dans tous les cas, un traitement mdical s'impose :
. A jeun, traitement du facteur tiologique si possible (correction d'un choc, remplissage'
. Antibiothrapie IV : mtronidazole-Flagylo non systmatique
.
.
Antispa.-odiqu.., antalgiques
")
en vitant les morphiniques
Surveillance
toutes seules'
ce traitement peut tre suffisant pour les lsions stade I qui vont rgresser
viscrale avec une
de
dfaillance
signe
de
l'absence
en
Les stades 2 sont traits mdiialement
de dfillance'
surveillance en ranimation ou oprs en cas d'apparition de signes
colique ncros et
Les stades 3 ncessitent un traitement chirurgical avec rsection du segment
patients avec des
les
oprer
ralisation d'une colostomie (Hartmann le plus souvent). Il faut galement
symptomatique ou une colite
signes pritonaux (dfense, contracture), une stnose ischmique
pJrsistance aprs 3 semaines d'un traitement mdical bien conduit.
Les formes transitoires peuvent tre traites rndicalement.
.
.
216
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-:---:,:i-riri:r:n,
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::l
:l:
:
'.:s anatomiques du canal anal
\,r'273 Pa
hmorrodaire
- ' -:er de l'anus
PROCTOLOGIE -ANATOMIE
La proctologie ne peut bien se comprendre et s'apprendre qu'avec cefiaines notions anatomiques de base. La
proximit de l'appareil sphinctrien explique qu'une des principales complications de tout traitement soit
l'incontinence fcale +++.
Les
IIILI
MARGE ANALE
de cette rgron sont

Zone de transition entre l'pithlium cutan et la muqueuse du canal anal
Oblique en haut et en arrire, il mesure en moyenne 3 cm. Il est situ entre la

marge anale en bas et le rectum en haut. La limite entre rectum et canal anal
correspond aux muscles lvateurs de 1'anus.
I1 ralise la transition entre la muqueuse glandulaire du rectum et l'pithlium
GANAL
ANAL
LIGNE
PEGTINEE
RECTUM
cutan de l'anus. Cette muqueuse de type rectal prsente une srie de plis
verlicaux, en rapport avec la rduction de calibre entre le rectum et le canal anal.
les colonnes anales de Morgagni, qui s'unissent entre elles en bas en formant
des replis concavits suprieures : les valr,'Lrles anales. Leur bord inferieur
constitue un repre anatomique essentiel pour la chirurgie rectale : la ligne
Zone de transition situe au milieu du canal anal. C'est ce niveau que les
glandes de Hermann et Desfosses (glandes anales) se jettent. Situes dans la
sous-muqueuse, elles traversent le sphincter interne avant de s'aboucher dans le
canal anal.
La ligne pectine est galement le repre anatomique pour donner la distance du

ple infrieur d'un cancer du rectum. En effet, le sphincter inteme se termine en
rd de la li
lnee.
Au-dessus du canal anal. la muqueuse devient slandulaire de tvoe rectale
L'appareil sphinctrien est compos de deux parties bien distinctes :

. Sphincter interne : muscle lisse f innervation autonome (donc sans contrle volontaire),
corespond la musculeuse du rectum qui s'paissit et se renforce au niveau du canal anal pour
s'arrter au niveau de la ligne pectine.
Sphincter externe : muscle stri, avec deux contingents (profond : haut situ qui est indissociable
du faisceau pubo-rectal du releveur de I'anus et superficiel la parlie la plus basse du canal anal).
Les hmorroides sont des structures vasculaires physiologiques. On dcrit galement deux groupes :
r Hmorroides internes (ou plexus hmorrodaux suprieurs) : situes au-dessus de la ligne pectine,
elles forment trois paquets vasculaires selon l'mergence des trois branches de l'artre rectale
suprieure (latral gauche, postro-droit et antro-droit).

Hmorroides externes (ou plexus hmorrodaux infrieurs) : sous la ligne pectine, au niveau de la
marge anale. Elles sont vascularises par l'artre rectale infrieure.
Les hmorrodes sont soutenues par un tissu conjonctif et par des fibres musculaires issues de la couche
longitudinale associes des fibres du pubo-rectal qui forment le ligament de Parks (ou septum intersphinctrien).
218
KB HEPATo-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
PROCTOLOGIE -ANATOMIE
1-.',,.---Fin
du msorectum
Sphincter interne
Couche longitudinale
complexe
Hmorroldes int.
Sphincter ext. (profond)
Ligne pectine
Ligament de Parks
Sphincter ext. (superf)

Hmorrodes ext.
DIGESTIVE 219
PROCTOLOGIE - ITEM 273
PATHOLOGIE HMORRODARE
l. TNTRODUCTTON
.220
................220
SYNOPS|S .............
il. ANATOMTE FONCTTONNELLE ET PHYSTOPATHOLOGTE .............................221
ilr. EPIDEMTOLOGIE
..............221
pidmiologiques
3.2.Facteurs dclenchants etlou prdisposants.............
tv. MANTFESTATTONS CL|NIQUES........
4.1. Hmorrodes extemes..............
4.2.Hmonodes internes ..............
V. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VI. TRAITEMENT
6.1. Traitement de la maladie hmorrodaire exteme.
6.2.Traitement de la maladie hmorrodaire interne
6.3. Indications thrapeutiques....
FICHE FLASH : Hmorrodes........
3.1. Donnes
.................221
.................221
..............222
............222
............223
.....224
,.225
....................225
...225
...............221
.......228
I. INTRODUCTION .
Les hmorrodes sont des formations vasculaires normales de la marge anale et du canal anal ; elles
sont donc prsentes ds la vie embryonnaire chez tous les individus. La pathologie hmorrodaire
(synonyme de maladie hmonodaire) commence lorsque les hmorroides deviennent
symptomatiques ou cliniquement parlantes. On distingue ainsi selon les hmorrodes concernes
:
o
o
La pathologie hmorroidaire externe - la thrombose.

La pathologie hmorroidaire interne : prolapsus etlou saignement principalement.
L'examen clinique est suffisant pour le diagnostic d'une pathologie hmorrodaire et permet
gnralement d'liminer les diagnostics differentiels (fissure anale, abcs...). Nanmoins, en cas de
saignements, une coloscopie totale sera systmatique aprs 40 ou 45 ans selon les auteurs, afin
d'liminer une pathologie colorectale, en parliculier un cancer.
Le traitement de la pathologie hmorrodaire peut tre mdical, instrumental ou parfois chirurgical.
Dans tous les cas, il faudra s'achamer rguler le transit.
SYNOPSIS
La pathologie hmorroidaire est donc reprsente par les complications des hmorroides. C'est une
question qui n'est jamais tombe en dossier et qui est mal connwe bien qwe trs frquente, donc towt
fait tombable et certainement pas ngliger (et en plus trs facile pour peLt que l'on s'y intresse).
Pour la pratique, il faut savoir que le terme << hmorrol'des )> est souvent utilis de faon impropre et
abusive par les patients voire par les mdecins, pour dsigner la pathologie hmorroi'daire, voire
n' imp ort e quel s i gne fonc tionne I ano - p rin al.
220
E - CH RURGIE DIGESTIVE
I
PATHOLOGIE HMORRODAIRE
Pour les dossiers, il .faudra donc :

. Connatre les complications des hmorroi'des et leurs monifestations cliniques.
. Confirmer le diagnostic voqu par l'examen clinique.
o Eliminer un diagnostic diffrentiel ; l encore l'examen clinique est souvent swffisant.
. Proposer wn lraitement au patient, qui peut tre I'abstention ou un traitement mdical,
instrumental ou c hirur gical.
Dans tous les cas, il ne faut jamais oublier :
. En cas de saignements, d'liminer un cancer colorectal par la coloscopie.
. De rguler le trctnsit.
II, ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

rltr r.appelle qu'il faut distinguer les hmorrodes internes, sous-muqueuses et sus-pectinales, des
r'.ernorodes externes, sous-cutanes et sous-pectinales(cf. chap. anatomie du canal anal, p. 2lB). Le
:rle physiologique des hmor:rodes est imparfaitement connu, mais on pense qu'elles parlicipent la
Jrrntinence fine, assuranl20 % de la pression anale de repos.
-a physiopathologie de la maladie hmorrodaire est incompltement lucide et srement

rrultifactorielle. Deux thories probablement complmentaires sont souvent cites
. La thorie vasculaire : rle(s) d'une hyperuascularisation artrielle etlou d'une perlurbation du
:
retour veineux.
La thorie mcanique : altration du tissu conjonctif de soutien qui ancre les hmorroTdes
au
$phincter interne, expliquant le prolapsus et les rectorragies ; I'extrme, le ligament de Parks est
rompu, alors responsable d'un prolapsus hmorrodaire permanent.
III. EPIDEMIOLOGIE
3.1 . Donnes pidmiologiques
Le prvalence de la maladie hmorrodaire est diversement apprcie selon les tudes, allant de 5 80%.
I- eriste un pic d'incidence entre 45 et 65 ans, mais la maladie peut se voir tout ge.
Eni-rn, il s'agit d'une pathologie globalement aussi frquente chez 1'homme que chez la femme (sex-
.rtio:
1)
3,2. Facteurs dclenchants et/ou prdisposants

De nombreux facteurs ont t incrimins dans la gense de la pathologie hmorrodaire, avec parfois
jes niveaux de preuve trs faibles, mme si la culture populaire retient que 1'alimentation pice ou
'e
.
rcs ponctuel de boissons alcoolises favorisent la survenue d'une complication hmorrodaire. . .
En pratique, il faut connatre
Les troubles du transit
constipation. Les efforts de pousse seraient parliculirement dltres.

Les priodes de la vie gnitale : grossesse (surlout au 3"'" trimestre) et post-partum
constipation, surlout terminale, diarrhe ou alternance diarrhe-
L'hrdit (de faon beaucoup plus discute): des antcdents familiaux seraient plus frquemment
retrouvs chez les patients ayant eux-mmes une maladie hmorrodaire.
DIGESTIVE 221
DROCTOLOGIE - ITEM 273 _ PATHOLOGIE HMORRODAIRE
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES

Le diagnostic d'une pathologie hmorrodaire repose sur l'intemogatoire et l'examen clinique
4.1. Hmorroides externes
PRINCIPALE COMPLICATION = LA THROMBOSE
I
I
I I1 s'agit de la constitution d'un ou de plusieurs caillots, souvent associe
un dmc ractionnel.
la dfcation et le plus souvent non insomniante.
I Symptme = douleur anale aigu, intense et permanente, non rythme par
I Ctittiqoe : tumfaction ferme, unique ou multiples, bleute, douloureuse

-Fl- associe une raction dmateuse
I spontanment et la palpation,
Une variante connatre : la forme cndmateuse, frquente dans le poslI
HEMoRRoTDES lPorttrttt'
EXTERNES
3 volutions possibles :
. Gurison spontane: disparition des douleurs en quelques jours et
rsorption du ou des caillots en quelques semaines.
. Ulcration de la peau en regard de la thrombose, avec vacuation du
caillot provoquant un discret saignement, et sdation des douleurs.
. Cicatrisation avec raction fibreuse, I'origine de la formation d'une
marisque, repli cutan squellaire, dont le prjudice est surtout
esthtique.
Dans tous les cas,l'volution est bnigne.
Il s'agit d'un incident local

fIt
TGROUPEHOSEIAEF
r: . :.. l:
,..-:.I
il n'v
a pas de risque emboli
:a:
,.iri-ir,.1ii.:.i$r
:-:,
.,
:
i:i_r.
::
_r.
i.1;i:ii.-.1:1:.1s.
+;
,,r':.'.:,ng
Thrombose hmorroidaire externe
Marisque
Clichs reproduits avec I'aimable autorisation du Dr. de Parades
222
E - CHI RURG E DI GESTIVE

I
PROCTOLOGIE. ITEM 273
PATHOLOGIE HMORRODAIRE
4.2. Hmorroides internes

2 COMPLICATIONS PRINCIPALES EVENTUELLEMENT
ASSOCIEES : LE PROLAPSUS ET LES SAIGNEMENTS
1)
Les saignements (que I'on peut appeler rectorragies)
Il
s'agit de sang rouge vif (d'origine ar1riolaire), indolore, typiquement

extrioris survenant pendant ou juste aprs la dfcation, au goutte-goutte etlou tachant le papier l'essuyage, voire claboussant la cuvette des
toilettes.
Le saignement s'arrte spontanment dans I'immense majorit des cas.
Exceptionnellement, des saignements rpts d'origine hmorroidaire
peuvent tre responsables d'une anmie par carence martiale.
2)
HEMORROIDES
INTERNES
Le prolapsus (= procidence)
correspond 1'extriorisation des hmorroides internes travers

I'orifice anal.
Il peut tre limit un seul paquet hmorroidaire notamment chezla femme,
ou circulaire, intressant les 3 paquets.
Symptmes : sensation de grosseur ou de < boule >, et plus rarement
suintement glaireux etlou prurit anal (surtout en cas de prolapsus
permanent).
On peut ainsi classer la maladie hmorroidaire en 4 stades (classihcation de

Goligher):
. Stade I : hmorrodes internes congestives/hmorragiques, non
.
.
.
prolabes.
stade 2 : hmorrodes interrres se prolabant aux effofts de pousse,

mais se ?intgrant irnmdiatement et spontanment aprs l'efforl de
pousse.
stade 3 : hmorrodes internes se prolabant aux efforts de pousse et

ncessitant une rintgration manuelle.
stade
4:
hmorrodes internes prolabes en permanence, sans
rintgration possible.
Bien entendu, l'examen clinique varie selon le stade de la maladie.
Prolapsus hmorroidaire interne

Clich reproduit
avec I'aimable autorisation
t Dr. de Parades.
KB
F{
I
223
PATHOLOGIE HMORRODARE
2 manifestations rares de la maladie
hmorroidaire
1) La crise fluxionnaire:
appellation progressivement abandonne, elle concerne souvent les

hmorroides internes et externes et correspond un accs de congestion hmorrodaire sans
thrombose caractrise. Elle peut faire suite un excs de table ou une diarrhe, et se
manifeste par une sensation de pesanteur ou de tension douloureuse, rapidement rgressive.

interne : elle peut tre limite un seul paquet ou plus
2) La thrombose hmorroidaire
tendue (hmicirculaire voire circulaire)
Elle est souvent extriorise, alors parfois appele < tranglement hmorrodaire >, se
manifestant par des douleurs trs intenses et un suintement +/- hmorragique. L'examen
clinique fait le diagnostic en retrouvant une polythrombose interne prolabe, associe
une raction dmateuse. I1 s'agit d'une urgence antalgique
Elle est parfois non extriorise, responsable d'une douleur intracanalaire aigu, sans
anomalie f inspection de la marge anale. Le toucher rectal et surlout l'anuscopie (quand
elle est possible) permettent de poser le diagnostic , un examen sous anesthsie gnrale
est parfois ncessaire, chez les patients < inexaminables >.
Au total,les manifestations cliniques de la maladie hmorroidaire en gnral sont au nombre de 3

1) Les douleurs : le plus souvent en rapport avec une thrombose hmorrodaire externe, plus
rarement avec une crise fluxionnaire ou une thrombose hmorrodaire interne.

: ils sont en rapporl avec les hmorrodes intemes, qu'elles
soient ou non prolabes.
Le prolapsus : localis ou circulaire, il correspond une extriorisation des hmorrodes internes.
2) Les saignements ou rectorragies

3)
V. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Sk*tf
.':
.
Le cancer colorectal doit rester une obsession aprs l'ge de 40 voire 45 ans
Devant une douleur anale aigu,

DE LA THROMBOSE
HEMORROIDAIRE
EXTERNE
il
faut galement
voquer et
rechercher cliniquement :
o IJn abcs ano-prinal.
o
.
r
Une fissure anale.

IJne thrombose hmorrodaire interne (rare).
Une infection sexuellement transmissible (valeur du contexte)
primo-infection herptique l *, gonococcie. . .
Un diagnostic diffrentiel liminer imprativement

Drolapsus rectal.
= le
Muqueuse rose
Plis radiaires
Plis concentriques
<5cm
5 15 crn
l'.':::t,l..;:!i
:J.:"5:*,
.:i"::-.. ..
r. ;- :
:ffi
***
Muqueuse violette
DU PROLAPSUS
HEMORROIDAIRE
224
+++i
,,i
"-$
ru!]
r:..::
SPiii,lr:,T'^'
PROCTOLOG E - ITEM 27 3 _ PAT HOLOG E HMORRODAI RE

I
Il faut imprativement liminer
une pathologie colorectale, en
particulier un cancer = coloscopie systmatique aprs 40 ou 45 ans
DES SAIGNEMENTS
selon les auteurs.
VI. TRAITEMENT
6.1. Traitement de la maladie hmorrodaire externe
Traitement mdical en premire intention
.
.
.
.
.
TRAITEMENT DE
LA THROMOBOSE
HEMORROIDAIRE
EXTERNE
Antalgiques.
Anti-inflammatoires non stroidiens, avec protection gastrique par lpp
si indication. En cas de contre-indication aux AINS, comme la grossesse,
il faut prescrire des corticodes.
Rgulation du transit, le plus souvent par laxatifs.
Topiques, en crme, pommade ou suppositoires,
ont un effet
adj uvant antalgique/anti-infl ammatoire.
Eventuellement, veinotoniques en cure courte : Daflon@-flavonoide.
ce traitement permet de soulager les patients en24 48 heures dans la grande

majorit des cas. comme on I'a dit plus haut, l'volution est toujours
spontanment favorable. Il s'agit donc d'un traitement symptomatique
permettant de passer le cap douloureux.
Dans de rares cas toutefois, lorsque les patients ne sont pas soulags, il faut
leur proposer un traitement instrumental de la THE sous anesthsie locale, qui
peut tre :
.
.
une incision : incision longitudinale cutane et simple vacuation du

caillot (curette ou pression).
Ou mieux, une excision : exrse du couvercle cutan, dissection du sac
hmorrodaire.
Contre-indications un traitement instrumental d'une THE : thrombose

dmateuse (risque hmorragique), patient sous anticoagulan| maladie de
Crohn.
Ordonnance type
a
a
a
a
a
Mme. XXXX
Date: 24/1212009
Profenid@ 150 mg : 1 cp matin et soir

Doliprane@ I grl8 heures
Proctolog@ : I suppositoire matin et soir
Titanoreine@ : 1 application x 2 I j
Movicol@: 2 sachets/jour en cas de constipation
Valable
jours, renouvelable une fois si besoin
Signature
Traitement de la maladie hmorroidaire interne

-:r-rd de la gne fonctionnelle (et donc de la demande du patient)
2.
et du stade de Goligher. La
,: *-:r,he thrapeutique est trs souvent graduelle.
- ;i,hstention thrapeutique est parfois tout fait justifie. Ainsi, en cas de gne fonctionnelle
-, :,i et ou de patient peu demandeur de traitement, il est parfaitement licite de rassurer le malade
:.*-:: .l\otr vrifi l'absence de cancer colorectal par une coloscopie +++) et de ne pas le traiter ni
-':*-: ,e surveiller. On I'informera simplement qu'il peut reconsulter s'il le souhaite en cas de
r':'. :'rnL-e ou d'aggravation des symptmes.
DIGESTIVE 225
PROCTOLOGIE - ITEM 273 _ PATHOLOGIE HMORRODAIRE
Sinon, il existe 3 types de traitement de la maladie hmorrodaire interne : traitement mdical,

instrumental et chirurgical. Ces traitements peuvent tre associs, ou surtout se succder dans le
temps. Dans tous les cas, ils doivent tre bien expliqus au patient qui parlicipe activement la
dcision thrapeutique.
L'objectif thrapeutique est de traiter les symptmes en rapport avec les hmorroides
pathologiques. Le rtablissement d'une anatomie < normale
))
n'est pas en soi un objectif.
Le seul traitement mdical au long cours ayant dmontr une efficacit dans le
traitement de
transit +++.
Elle associe
TRAITEMENT
MEDICAL DE LA
MALADIE
HEMORROIDAIRE
INTERNE
.
o
la
maladie hmorrodaire interne est
la rgulation du
Des mesures hygino-dittiques: rgime riche en fibres +++.

*l - la prescription de laxatifs : laxatifs osmotiques, mucilages. . .
1es autres traitements sont utilisables en cure courte en cas

d'exacerbation des symptmes, et en gros, ce sont les mmes traitements que
ceux de la THE
. Topiques : crme, pommade ou suppositoire.
Tous
.
.
Veinotoniques.
Et en cas de THI ou de crise fluxionnaire : antalgiques et AINS.
Il
faut savoir, et on le revelra, que ces traitements mdicaux sont surtout

effcaces dans le traitement des rectorragies et des manifestations
douloureuses pour les cas particuliers que sont la crise fluxionnaire et la THI mais n'ont que peu d'effet sur le prolapsus.
3 traitements instrumentaux valids connatre :
. La photocoagulation infrarouge.
. La sclrose.
. La ligature lastique.
lls agissent via 2 mcanismes differents, qui
se compltent le cas chant :

Une fibrose muqueuse et sous-muqueuse.
Une rduction par1ielle du volume hmorrodaire (pour les ligatures
uniquement).
Ils ncessitent gnralement I 3 sances, espaces de quelques semaines.
Leur efficacit est dmontre, mais est souvent temporaire (quelques annes).
.
.
TRAITEMENT
INSTRUMENTAL
1) La photocoagulation infrarouge repose sur la transformation en chaleur

des rayons infrarouges. L'application localise via un appareillage
spcifique induit une ncrose localise, puis une fibrose adhrente lors de la
cicatrisation.
2) La sclrose: iniection de 2 3 ml d'un produit sclrosant dans l'espace
sous-muqueux sus-hmorrodaire :> fibrose cicatricielle

3; La ligature lastique consiste induire une ncrose ischmique du tissu
I hmonoTdaire via l'application d'un anneau lastique par un ligateur.
I
I
: les traitements instrumentaux doivent toujours tre associs

|F*..g"r,tionauffansitintestina1aulongcourS,car1eurseffetsrespectifsse
lFait
essentiel
lnotentialisent +++.
pRocroloct
- lrEM 273 _ pATHoLoclE
uwonnoiDnrnr
Il concerne moins de 10 Yo des patients ayint une maladiehmor.oidrr". son

efficacit, proche de 100 o, est gnralement dfinitive.
3 techniques connatre
L'hmorroidectomie pdiculaire, ou technique de Milligan et Morgan.
Elle consiste retirer les hmorroides pathologiqu"r qui so*nt gnralement

regroupes en 3 paquets, et laisser les plaies ouvertes pour
une cicatrisation
dirige
Lthmorrodopexie, ou technique de Longo. Elle consiste repositionner

les hmorrodes prolabes dans le canal anal grce un agrafage circulaire
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
avec une pince spcifique.
La ligature sous confrle doppler des arfres hmorroTtlales ( ne p.t.r

confondre cnec la ligarLrre lastique, qui esr un ffailement inslrumental'):
consiste ligaturer les artres cheminant dans la paroi du bas rectum en
direction des hmoroides infernes pathologiques grce un rectoscope fentr
muni d'un transducteur doppler (pour les reprer)
Le traitement chirurgical est principalement rserv
o Aux checs des traitements mdicaux et instrumentaux.
. Ou doit tre propos d'emble
:
Dans les maladies hmorrodaires internes avec saignements

compliqus d' anmie ferriprive
Ou dans les prolapsus de stade IV
dans ces 2 derniers cas de figure, il faut avoir recours la technique de
Millisan et Morsan.
:>
.3. lndications thrapeutiques
Hl Grade
*un
Hl Grade.ll
Hl Grade lll
,lll' Grade lV
hys no d tt1ues + Traitement mdical
I"
I
I
:, , ...,,,.,.,
'.:,
,,,,,:fllr,,,:,.,
,,,,.
.-
tt
tt
IJ
Photocoagulation
infrarouge ou
sclrose
,rl
Photocoagulation
infrarouge ou
sclrose ou
ligature lastique
Ligature
lastique
I1El6roidctmie
.
I
v
Ligature / Doppler
,';;,,,,,,;;.,.;..,:,,,,,,:.;,]f;$h1pQ
,,,:
,:.
t. .
1.:
Ligature / Doppler ou
Hmorrodopexie ou
Hmorrodectomie
Ligature / Doppler +/mucopexie ou

Hmorrodopexie ou
Hmorrodectomie
227
PROCTOLOGIE - ITEM 273 _ PATHOLOGIE HMORRODAIRE
llmorrodes = formations vasculaires normales de I'anus et du canal anal = tout le monde en a !

Avoir des hmorroides est donc physiologique, avoir des complications des hmorrodes est
pathologique.
On distingue 2 < types >> d'hmorroides (externes et internes) selon leur localisation anatomique
3 facteurs dclenchants/prdisposants des complications des hmorrodes :
. Troubles du transit.
. Priodes de la vie gnitale.
c ] l- Hrdit.
Hmorroides externes
Hmorroides internes
1. Douleur
2. Saignements
la thrombose
prolapsus etlou saignements
3. Boule I'anus = le prolapsus
Interrogatoire et examen clinique permettent d'affirmer le diagnostic et d'liminer

les diagnostics diffrentiels dans 1'crasante majorit des cas
Diagnostics diffrentiels
.
.
.
.
228
Toujours penser un abcs ano-prinal devant une douleur anale aigu.

Toujours liminer un cancer colorectal en cas de saignements ou de troubles du
transit d'apparition rcente.
Toujours rguler le transit dans un dossier de proctologie.
Toujours adapter le traitement d'une maladie hmorrodaire interne la gne et la
demande du patient.
E - CH RURGI E DIGESTIVE
I
PROCTOLOGIE - CANCER DE L'ANUS
CANCERS DE L'ANUS
Ils sont varis en raison de la diversit d'pithlium du canal anal et de la marge anale
. Les tumeurs de la marge anale sont similaires aux tumeurs cutanes.
r Les cancers du canal anal sont dans 95 % des cas des carcinomes pidermoides.
I.EPIDEMIOLOGIE
CLASSIFICATION TNM
Les pidermodes de I'anus reprsentent environ I % des cancers digestifs.

2 terrains types :
. Femme de plus de 65 ans.
. Homme de la quarantaine, homosexuel, VIH +.
Les facteurs de risque sont :
FACTEURS DE
Sexe fminin
RISQUE DU
CARCINOME
EPIDERMOIDE
DE L'ANUS
Tabagisme
Antcdent de cancer du col de 1'utrus (risque
Homosexualit mascul ine
Infection par 1e VIH
relatifx
85 % des cancers de l'anus sont localiss dans le canal anal.

l5 % des cancers de I'anus sont localiss au niveau de la marge anale.
L'extension ganglionnaire des cancers !e la marge anale se lait par deux voies
. Le long de la chane inguinale.
. Le long des ganglions pelviens jusqu'aux veines iliaque s.
Les mtastases sont rarement prsentes au diagnostic
(< 10 %).
La classification TNM de 2009 du carcinome pidermoide de I'anus est la suivante
TUMEUR (T)
Tis : tumeur in silt

T1 : tumeur < 2 cm dans sa plus grande dirnension
T2 : tumeur > 2 cm et < 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 : tumeur envahissant un ou plusieurs organes de voisinage (vagin, urtre, vessie)
I'exception du rectum et de la peau prianale.
N0 : Pas de mtastase ganglionnaire rgionale
Nl
GANGLTONS (N)
: Ganglions pri-rectaux
N2 : Ganglions iliaque inteme et/ou inguinal uniiatral

N3 : Ganglions inguinaux et pri-rectaux et/ou iliaques externes etlou inguinaux
bilatraux.
METASTASES (M)
M0
M1
: pas de mtastase
: prsence de mtastases
DIGESTIVE 229
il-DtAGNOSTtC
: rectorragies, douleurs spontanes ou la dfcation,

suintements... Ces manifestations sont trs souvent attribues torl des hmorroldes chez des
patients n'osant pas consulter de peur d'tre examins...
Pourtant, l'examen clinique pemet quasiment toujours d'voquer d'emble le diagnostic
Les symptmes ne sont pas spcifiques
Il
visualise une tumeur lors du dplissement des plis radis de I'anus ou la palpe
au toucher rectal pour les tumeurs du canal anal.
La tumeur peut tre ulcre, bourgeonnante ou infiltrer les tissus avoisinants.
De manire gnrale, le caractre indur de toute lsion ano-prinale est

trs suspect de malignit +++.
L'examen participe galement au bilan d'extension
TR
voisinage.
Palpation des aires ganglionnaires inguinales. En cas d'adnopathie clinique,
une ponction sera effectue.
CLINIQUE I
t-"
.
.
la tumeur,
extension par rapport la marge

_--^- anale,
enrrahissement ventuel du bas rectum, fixation de la tumeur aux orsanes de
hauteur de
Examen gyncologique avec frottis centical ou examen de la verge pour

rechercher des lsions lies HPV.
L'examen gnral recherche des mtastases, un ganglion de Troisier.
Si besoin, 1'examen prinal peut tre ralis sous anesthsie gnrale.
Devant toute lsion suspecte, une biopsie
la pince ou
chirurgicale avec
examen
anatomopathologique est indispensable pour confirmer le diagnostic.

Marqueur biologique : Ag SCC
Le bilan d'extension est ralis principalement par I'examen clinique et avec les examens d'imagerie
suivants
.
.
IRM pelvienne pour l'extension en profondeur de la tumeur et les rapports avec I'apparerl
.
.
sphinctrien.
Echo-endoscopie pour I'infiltration paritale de la tumeur et les ganglions rgionaux.
Selon le terrain, une srologie VIH est demande avec I'accord du patient.
Scanner thoraco-abdomino-pelvien : pour l'extension distance.
III.TRAITEMENT
Tumeur Tis : chirurgie d'exrse simple (exemple typique de la fissure rsque avec de la
Dans les autres cas :

Traitement conservateur par radiothrapie (a5 Gy) pelvienne postrieure et de I'anus pour
dysplasie de haut grade sur la pice).
les
230
TlN0M0
Les tumeurs plus avances sont traites par radio-chimiothrapie concomitante (45 Gy +
5FU-Mitomycine C) avec un complment de 15 Gy sur le volume tumoral.
Rcidive tumorale ou absence de rponse : chirurgie : amputation abdomino-prinale (qui
emporte la peau pri-anale, le canal anal, l'intgrit de l'appareil sphinctrien, le rectum) avec
colostomie dfinitive. Cette intervention est associe dans plus de la moiti des cas des
problmes de cicatrisation du prine (en raison des antcdents de radiothrapie). La nrise en
place d'un lambeau permet d'amliorer les suites post-opratoires. I1 peut tre prlev aux
dpends du muscle grand droit, du gracilis de la cuisse ou du muscle fessier.
Tumeur mtastatique : chimiothrapie exclusive.
- cHTRURGTE DrcESTtvE
Principes de l'amputation abdomino-prinale
Tr
lrF.,i
Amputation abdomino-prinale
Rsection du rectum, de 1'appareil sphinctrien, stomie dfinitive.

Aspects peropratoires du dfect prinal aprs rsection et reconstruction avec un lambeau musculocutan de muscle grand droit.
-La surveillance repose sur

. La clinique (avec le toucher vaginal, I 'examen du prine, palpation inguinale, tat gnra1 . . . )
. En cas de doute sur une rcidive locale : biopsies (attention toutefois aux biopsies en territoire
:
.
.
inadi !).
Imagerie : TDM thoraco-abdomino-pelvienne etlou cho-endoscopie rgulires.
Dosage de 1'antigne SCC.
.
.
Cancer du canal anal. Thesaururs de cancrologie . 2006. FFCD. www.snfge.org

Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000:342:792800.
Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, Pedersen J, Benson AB, 3rd, Thomas CR, Jr., Mayer RJ,
Haddock MG, Rich TA, Willett C. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil,
cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled ftial. JAMA
2008:299:1914-21.
DIGESTIVE 231
PROCTOLOGIE - FISSURE ANALE
FISSURE ANALE, ABCES ET FISTULE ANALE,

SINUS PILONIDAL
Ces trois pathologies proctologiques ne font pas I'objet d'une question spcifiqwe aw
programme, mais leur frquence, leur gravit potentielle et le fait que certaines soient des
cliagnostics dffirentiels de pathologies connatre ou puissent compliquer une maladie de
Crohn rendent ncessaire ce court chapitre'
I. FISSURE ANALE
1.1. Diagnostic
C'est un motif trs frquent de consultation en proctologie. C'est une affection sans gravit, mais avec
des diaenostics diffrentiels qui doivent tre connus.
Le diagnostic est facilement voqu devant la triade suivante
. Ulcration pithliale 1: la fissure elle-mme) en forme de raquette, la
partie basse du canal anal, s'amincissant vers la ligne pectine, postrieure
:
CLINIQUE
dans' des cas, plus rarement antrieure.

. Sphincter intetne contract au repos ) hypertonie du sphincter.
Douleur typique en 3 temps (qu'on appelle le syndrome fissuraire) :
- Dclenche par le passage des selles
- Rmission transitoire de quelques secondes quelques minutes.
plus ou moins prolonge.
faon Pru
de r4Ywu
I\trPrIb LlULtlULlrsUv
douloureuse uv
-- Reprise
surtout l'essuyage.
associs,
peuvent
tre
Des saignements
| .
I
En cas de clinique non typique (fissure indolore, lalra\e, absence de contracture sphincterienne...), il
tics diffrentiels suivants
un des di
faut
:
Ulcration de la maladie de Crohn.

Carcinome pidermode de I'anus, ou beaucoup plus rarement hmopathie maligne.
Infectionsexuellement transmissible : syphilis, VlH, tuberculose, Chlamydiae,
DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
Herpes simpler...
Lsion dermatologique : lichen plan, ecztna, psoriasis, pemphigus.

Traumatisme.
Squelle de radiothrapie.
Maladie de systme : Maladie de Behet, Wegener...
232
KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DIGsrlvE
PROCTOLOGIE - FISTULE ANALE
L'volution d'une fissure peut se faire vers la cicatrisation spontane, mais avec un risque
imporlant
de rcidive. Elle peut galement devenir chronique avec apprition d'une fibrose
autour de la fissure.
L'infection de la fissure est possible mais rare.
Fissure anale jeune

Clich reproduit avec I'aimable autorisation tlu Dr. de paratles.
,;i..:Ji::.
- f
\.tl
**:
Ll
sfi88P
sos PrrAU
I cRotx satNr
stMoN
1.2. Principes du traitement

Le traitement est mdical en premire intention :
. Rgulation du transit : alimentation riche en fibres, laxatifs (la fissure
dans un contexte de constipation).
'"-.
.
Il
sulient le plus souvent
Antalgiques.
Topiques : crme etlou suppositoire.

permet d'obtenir des taux de cicatrisation entre 20 eT B}Yo avec cependant un risque de rcidive
d'environ
50o%.
En cas d'chec, le traitement peut tre :

. Mdical : diminution du tonus sphinctrien par les drivs nitrs (Rectogsic@).
Instrumental
I'AMM
: diminution du tonus sphinctrien par l'injection de toxine botulique (n'a
pas
en France dans cette indication).
Chirurgical : fissurectomie avec envoi de la pice en anatomopathologie etlou leiomyotomie

latrale - section du sphincter inteme (mais risque d'incontinence anale).
L'indication chirurgicale est principalement retenue dans trois cas
1. Fissure hyperalgique non soulage par les traitements mdicamenteux.

2. Fissures anales rcidivantes.
3. Fissure atypique dont un diagnostic histologique s'impose.
,,. ABCES ET F'STUIES ANALES

n-es fistules anales reprsentent la principale cause des abcs ano-prinaux.
Elles touchent avec
prdilection les hommes. L'incidence annuelle est de 12l100.000. I-e plc
de frquence se situe entre la
l'-"
et la 4-" dcennie.
2.1. Physiopathologie
-'origine des fistules provient des glandes d'Hermann et Defosses situes au niveau de la ligne
:;ctine' Leur infection forme un abcs, toujours inter-sphinctrien au dpar1, et qui p-eut
:icondairement diffuser :
. Vers lehaut:abcs intra-muraldu bas rectum.
' Vers le bas : abcs ano-prinal, avec ouvefiure la peau pri-anale d'un orifice secondaire.
KB
E - CH RURGIE
I
IGESTIVE
233
ROCTOLOGIE - FISTULE ANALE
Les fistules anales ont donc toujours une

origine inter-sphinctrienne ayec un orifice
primaire intra-canalaire,
dont
la
mconnaissance entrane la rcidive.
Les trajets fistuleux peuvent tre beaucoup plus

complexes (multiples, en fer cheval...),
notamment en cas de maladie de Crohn.
Physiopathologie abcs et des fistules anales

1 :abcs primaire
2 : abcs inter-sphinctrien
3, 4,5: trajets fistuleux
6 : abcs secondaires (de la marge anale)
2.2. Diagnostic
La symptomatologie est trs diffrente selon le stade.
2.2.1. Sfade abcd

Les douleurs sont majeures, non rythmes par les selles, souvent pulsatiles et insomniantes.
La fivre n'est prsente que chez20 % des patients.
lOn peut observer une dysurie ou un globe vsical ractionnels.
L'examen proctologique objective 1'abcs (rouge, chaud, luisant) situ au niveau de la marge anale ou
plus latralement au niveau de la fosse ischio-rectale, avec parfois un orifice secondaire visible et issue
de pus.
La palpation est trs douloureuse.

Le plus souvent, I'orifice primaire n'est pas objectiv car
le toucher rectal ou l'anuscopie
sont
impossibles du fit de la douleur.

Dans de rares cas, I'abcs est uniquement intramural et I'inspection du prine est normale. L'abcs
est alors palp au toucher rectal.
Au stade d'abcs, aucun examen complmentaire n'est ncessaire en dehors du bilan propratoire.
Abcs de la marge anale avec issue de pus par

I'anus
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. de Parades.
234
- cHTRURGTE DrcESTrvE
PROCTOLOGIE - FISTULE ANALE
2.2.2. Sfade de fistule chronique

survient lorsque la fistule est toujours prsente : aprs drainage chirurgical de I'abcs ou suftout en
cas d'vacuation spontane de Iabcs voire d'emble.
Les symptmes sont plus discrets avec des douleurs intenr-rittentes, des cou'lements purrrlents ou
simplement sa.les par l'anus ou par 1'orifice cutan et parfois un prurit anal ractionnel au suintement.
-L
L'examen retrouve 1'orifice cutan secondaire par lequel s'coule du pus ou le liquide sreux ou slpumlent.
Les orifices peuvent tre multiples en cas de fistule complexe.
Le toucher rectal petmet parfois de sentir l'orifice primaire au niveau de la ligne pectine sous la
fbrme d'une dpression ou d'une granulation.
Au stade de fistule chronique, I'IRM pelvienne ralise au mieux avec une antenne endo-anale ou
l'cho-endoscopie permettent une excellente analyse morphologique : trajet(s) fistuleux ? Abcs'l
Hauteur par rapporl au sphincter...
2.3. Complications
La complication la plus frquente est la rcidive de 1'abcs aprs drainage simple qui suruient entre 15
En cas de retard ou de mauvaise prise en charge (pas d'examen prinal, prescription
l'-{INS en pensant des hmorrodes...), 1'abcs anal peut se compliquer :
. Au plan gnral : sepsis svre, choc, dcompensation de tares...
. Au plan local : cellulite prinale, galement appele gangrne de Fournier **+
-r -10% des cas.
C'est une fasciite ncrosante prinale et/ou gnitale d'origine polymicrobienne
qui provoque une thrombose des vaisseaur sous-cutans responsables d'une

ncrose cutane.
Elle peut compliquer un abcs de la marge anale, une chirurgie

infection prineale. .
Elle survient de prfrence chez
.
les patients diabtiques
immunodprims, thyfi ques..
GANGRENE DE
FOURNIER
Cliniquement, elle se manifeste
par des
douleurs
intenses avec un
prinales
syndrome
septique rapidement grave.
L'examen rvle des
plages
ncrotiques, nausabondes qui
s'tendent rapidement
en
quelques heures vers les organes
gnitaux, les plis inguinaux, les
lombes voire 1'abdomen.
Prine polychrome au cours d'une

gangrne de Fournier
2.4. Traitement
,;
traitement de I'abcs de la marge anale sur fistule est une urgence chirurgicale +++.
,-'traitement mdical est uniquement antalgique, les antibiotiques n'tant que trs peu efTcaces et ne
- nt pas indiqus. Les anti-inflammatoires non strodiens sont contre-indiqus car ils favorisent les
rnes graves.
:. principes
.
.
.
de la chirurgie
Exploration sous anesthsie gnrale ou rachianesthsie.
Incision de l'abcs (envoi du pus en bactriologie non systmatique).
Recherche du trajet fistuleux (test au bleu, I'air, utilisation d'un stylet).
:
DIGESTIVE 235
PROCTOLOGIE - SINUS PILONIDAL
Si la fistule est identifie, son traitement dpend de
sa
localisation et de I'exprience de
l'oprateur :
Fistule inter-sphinctrienne (c'est--dire basse) : mise plat dans le mme temps opratoire
(car sacrifice sphinctrien ngligeable).
Fistule plus haute traversant le sphincter

externe : la mise plat entrane un risque
d'incontinence postopratoire par section du
sphincter. On prfre alors drainer le trajet par

un ston (petit drain lastique) qui est laiss en
place plusieurs semaines. La fistule peut

ensuite tre trajte dans un deurtme temps
selon diverses techniques qui dpassent Ie
cadre de ce manuel (colle biologique, plug,
lambeau d' avancement rectal...).
Fistule anale draine.

Deuxime temps opratoire ston en
place drainant la fistule ano-prinale.
La gangrne de Fournier est une urgence mdico-chirurgicale vitale et ncessite une ranimation
approprie, une antibiothrapie large spectre intraveineuse, un dbridement chirurgical de tous les
tissus ncross qui est souvent rpt et pour certains, une oxygnothrapie hyperbare.
III. MALADIE PILONIDALE

On parle galement de sinus pilonidal. Pathologie frquente (entre 0,5 eT lYo de la population), elle
est probablement lie l'accumultion de poils libres dans le sillon inter-fessier. La migration des
poils dans le derme va provoquer une raction cotps tranger et entraner la formation d'un abcs.
3.1. Diagnostic
Elle survient aprs la pubert et touche principalement les hommes.
Comme la fistule anale, elle a deux modes de rvlation :
. Abcs aigu: ouleur violente eT Tumlaction inTer-lessrre (onc dstance de I'anus et de la
marge anale). L'examen rettouve un pertuis, qu'on appelle la fossette, sur te sillon mdian qui
est caractristique de la maladie.
. \amestatton chromque : r\ s'agrt e pousses inT\ammatotes ou\oureuses ou gnantes ar ec
un coulement louche ou purulent intermittent qui soulage les douleurs. L'examen du bas du
dos retrouve une ou plusieurs fossettes alignes sur le sillon inter-fessier au moins 4 cm de la
marge ana\e.
Aucune exploration complmentaire n'est ncessaire.
3.2. Principes du traitement

A la phase aigu, le simple drainage de I'abcs
est ralis le plus souvent sous anesthsie gnrale.

est galement chirurgical avec une excision de l'ensemble de.
orifices d'entre et leurs trajets en nono-bloc. La plaie est lajsse ouvefte en cicatrisation dirige ou
suture avec parfois la ncessit d'utiliser des lambeaux de recouvrement.
A la phase chronique, le traitement
236
- cHtRURGIE DtcESTtvE
-,:omie du foie
',,'83 - Hpatite Virale
-:uite tenir ap un accident d'exposition

^c' !27 - Transplantation hpatique
au sang
-al t du prlvement cur arrt

'r 'i.51 - Tumeurs du foie primitive et secondaire
-', :ement du CHC
,: -e de survenue d'un CHC selon
e de la cirrhose
- ::lisation portale
'228 - Cirrhose non
ue
:aies
alcooliques
du foie
'
r" 128 - Cirrhose
uee
-
.':.:2 - Hro.hrorator"
ue, surcharge en fer et histologie h
tique
FOIE -ANATOMIE
C'est la plus grande annexe du tube digestif, situ dans l'tage sus-msocolique
diaphragmatique droite. Il mesure 28 cm de long sur 15 cm et pse 2,3 Kg
sous
Sa vascularisation dpend de deux pdicules : sus-hpatique et hpatique.
Le pdicule hpatique comprend
La veine porte (v) : elle amne le sang provenant du

tube digestif, de la rate et du pancras. Elle nat de la
runion de la veine msentrique suprieure et du tronc
splno-msaraique (runion de la veine splnique et de
la veine msentrique infrieure). La veine porte
constitue le plan postrieur du pdicule hpatique.

L'apport sanguin du foie est essentiellement porlal
70-80% de sa vascularisation provient de la veine
por1e. Elle se divise en deux branches pour les foies
droit et gauche.
hpatique propre (a) : terminaison de
I'artre hpatique commune aprs la naissance de la
gastro-duodnale, elle reprsente 20-30% de l'apport
vasculaire du foie et 50o de son oxygne. Situe en
avant et sur le bord gauche de la veine porte, elle va se diviser comme la veine pofte pour
vasculariser les diffrents segments du fore.
nat de la
des deux conduits
Le conduit choldoque (c): en avant de la
biliaires droit et gauche. (cf. p.432)
. L'artre
Le pdicule sus-hpatique : il corrprend les 3 veines

hpatiques (gauche, moyenne et droite) qui se jettent
dans la veine cave. Les veines gauche et moyenne
forment le plus souvent un tronc commun avant de
rejoindre la veine cave.
La segmentation hpatique dpend des ramifications

portale, ar1rielle et biliaire qui suivent un trajet commun. On dcrit donc 2 foies droit et gauche et, pour
chacun, un secteur latral et paramdian.
La branche portale droite va se diviser en deux
. Branche latrale droite pour les segments VI et VII.
. Branche paramdiane droite pour les segments V et
:
3l
VIII.
La branche portale gauche va galement se diviser en
deux :
. IJne branche latrale gauche pour le segment II
. Une branche paramdiane gauche pour les segments
III
et IV.
a une vascularisation propre portale et se

draine directement dans la veine cave ) hypertrophie en
cas de Budd-Chiari quand les 3 VH sont occluses.
Le segment
238
KB HEPATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DIGESTIvE
I
t
FOIE -ANATOMIE
LOBECTOMIE
DROITE
On dcrit donc 8 segments hpatiques qui

dterminent les differents types e rsections
(hpatectomie lobectomie ou segmentectomie).
LOBECTOMJE
DRO!TE
Vsicule bi,iaire
Ligament
rond
Fissure portale
principale
:.r ,:
-re biliaire
GAUCH
HEPATEClOMI
Reconstruction en trois dimensions des foies

droit et gauche.
L
GAUCHE
HEPATECTOM]E
(lmages reproduites grce t,aimabte
"u@
cave infrieure, par le ligament tatciformequi

:f"t::^11n'i1:"."
ila,veine
r_qaments
triangulaires droit
et gauche qui
te divise en deux
diaphragme.
::::;S
chimrgicaux sont donc :
la
vsicule
et Ie ligament falciforme :
r , :.'l: : spare foie droit et foie gauche.
-,--,.nt lalciforme : lobe droit et lobe gauche.
_:r\\rr\ ron ronespon, \a verne onrbl\ica\e
ulttlriiililluu,rr:
" -:ie et relie la branche portale gauche

-:.lic. Elle explique la migration de cellules
. ,::iuses provenant du foie et l,existence de

rr "::-;,ir dans I'ornbilic (nodule de Sur Mary
,;: . Elle peut galernent se repermabiliser en
: .1','pefiension portale et dvier une paftie du
tii
Li.
" .:te vers les veines de la paroi abdominale.
E DIGESTIVE
239
FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE
TNTRODUCTTON
iJ$l'ilrs
Fi
....241
i ;ii;itLb"
virologie
II. HEPATITE AIGUE VIRALE
2.1. Clinique de l'hpatite aigu
2.1 .l . Forme classique
2.1 .2. Autres formes clinique,s ..............
1.1. Epidmiologie et
Hpatitetfulminane
..............244
2.1.3.
2.2.Examencs complmentaires devant une hpatite
2.2.1 . Biologie et Sro1ogies..............
2.2.2. Examens morphologiques .'......
IIt. HEPATITE AIGUE VIRALE : DIAGNOSTICS

tv. HEPATITE VIRALE
4.1. Virologie et pidmiologie.....""""
A......r...
: ::
:::::: ::::::::::::::::::::::::::
'?r\?
.................243
................244
........244
...................245
...245
.....'.'...............'....246
aigu
DIFFERENTIELS
""""""'
"""""""241
"'248
"""""""248
v. HEPATITE VIRALE 8......'...
Virologie....'...'...'
............'.:.........
5.1.
5.2. Epidmiologi
B
5.3. Histoire naturelle de l'infection paf le virus de l'hpatite
5.3 .t . Hparfte B aigu
.....
"""""""'248
""""""'249
""""""
B chronique """""""'
5 .3 .3 . Histoire naturelle de l'hpatite B """""'
5.4. Clinique de l'hpatite 8...'...'.
5.5.1 . Biotogie itandard
5.5.2. Srologie cle l'hpatite B """""'
5.5.3. Examens morphilogiques """"
5.6. Prise en charge et traiteent """"""""
5.6.1 . Prise en"charge cle I'hpatite B ctigu
5.6.2. Prise en rharg, de l'hpatite B chronique """"""
5.6.2.1. Bilan cliiique etptac1inique""""""
5.6.2.2. Ponction bpsie Lpatique..
5.6.2.3. Traitement d l'hpatite B chronique................
5.6.2.4.Vaccination contre l'hpatite 8........."""
5.6.2.5. Hpatite B et grossesse..'....'.'...
VI. HEPATITE ViRALE
5.3 .2. Hpatite
Virologie.............
Epidiologie
6.1.
6.2.
6.3. Histoire naturelle de f infection par le virus de l'hpatite
6.3.1. Hpatite aigu
6.3.2. Hpatite C chronique
C...............
........."....
6.4. C1inique................
6.4.1. Clinique de l'hpatite C aigu
KB
247
""'247
4.2. C1inique....'...'......
4 3 Traitement et prvention
240
""'246
""246
.....246
. CHIRURG E DIGESTIVE
I
c............
""""'249
""249
""249
""""251
"""""""252
' """"""""252
"""'252
"'253
""256
""""""""257
""""""257
"""""'257
"""257
""""""""""258
""""258
"""""""""260
"""""""'260
.."'" 260
"""""""'260
"""""""""'261
.........261
""""""261
""262
""""""'263
""'263
...........
chronique..............
6.1.2. Clinique de l'hpcttire C chrctniqLre

6.5. Prise en charge de I'hpatite C
.....263
............. ...263
6.5.1 . Dpistage.
...................263
6.5.2. Bilan iniria1................
...................263
6.5.2.1. Clinico-biologique...
..............263
6.5.2.2. Examens morpho1ogiques.........
. ..... .....264
6.5 .3 . Traitement
..................261
6.5.3.1. Indications et contre-indication
...............265
6.5.3.2. Types de traitement antiviral
...................265
6.5.3.2. Prise en charge d'un patient avec une hpatite C chronique.............. ...........265
vil. HEPAT|TE DELTA (OU HEPAT|TE D)............
7.1. Viro1ogie.............
7.2. Histoire naturelle de l'infection par le
7.3. Epidmiologie
7.4. Diagnostic............
7.5. Traitement............
vlll. HEPATTTE VTRALE
8.1. Viro1ogie.............
8.2. Epidmiologie
8.3. Diagnostic............
8.4. Traitement............
VHD
.,. .,.,.....266
..............267
.............267
E........
.............267
IX. LES HEPATITES DUES AUX VIRUS DU GROUPE

9.1. Hpatite Epstein-Bar virus
- 9.2.Hpatite Cytomgalovirus
9.3. Hpatite herptique ...............
9.4. Hpatite due au vims de la vdicelle
................ 266
...............266
.........266
HERPES
........ 268
.............. 268
..... .... 269
........ ..269
.............
FICHE FLASH : Hpatites virales

POUR EN SAVOIR PLUS : Accident d'exposition au
...............267
...................267
..............267
.............268
..... ..269
sang
........270
....222
INTRODUCTION
Les hpatites virales reprsentent un groupe de maladies du foie caractrises par
une
inf''lammation du parenchyme hpatique secondaire une infection virale.

Les virus responsables sont les 5 virus hpatotropes : virus des hpatites A, B, C, D (ou
Delta) et E ; I'hpatite E est trs rare en France. Beaucoup plus rarement, les virus du groupe Herps
qui ne sont pas spcifiquement hpatotropes, peuvent entraner une hpatite. ll s'agit du CMV, de
1'EBV et de l'HSV.
Tous ces virus peuvent tre responsables d'hpatites aigus, qui sont
souvent
asymptomatiques et peuvent dans de rares cas mettre en jeu le pronostic vital. Dans ce chapitre, les
rrpatites aigus fies aux virus hpatotropes ont t particulirement dveloppes ; les autres, plus
:'ares, sont synthtises en fin de chapitre.
Seuls les virus des hpatites B (plus ou moins Delta) et C peuvent tre responsables d'hpatites
chroniques ( l'exception de rares cas d'hpatite E chronique chez les patients immunodprims).
Les hpatites virales chroniques sont dfinies par la persistance de I'infction virale, qui peut
:trtraner
la
persistance
de I'inflammation du
parenchyme hpatique. Celle-ci entrane le
jeveloppement de fibrose hpatique, laquelle peut voluer vers la constitution d'une cirrhose
et
ses
-'onTplications propres (insuffisance hpatocellulaire, hypeftension portale, carcinornc

:tepatocellulaire). De plus, l'hpatite B chronique peut se compliquer de carcinome hpatocellulaire
'relne sans ci rrhose sous-jacente.
La prvalence des hpatites virales chroniques est trs leve dans les pays en voie
cle
-::r cloppement, mais elle est galement imporlante en France. Elles constituent donc un problme
::nt publique et un sujet potentiel pour l'ENC !
cle
DIGESTIVE 241
FOIE - ITEM S3 - HPATITE VIRALE
SYNOPSIS
Le chapitre < hpatites virales > est un chapitre long et dfficile.
les
Il
est abord de plusieurs faons dans
dffirents manuels. Nows avons pris le parti d'expliquer :

. Dans un premier temps, quelques gnralits communes aux dffirentes hpatites, notamment
le tableau clinique et biologique et les complications des hpatites aigus

Dans un deuxime temps, de dtailler, virus par virus,la physiopathologie,le diagnostic et les
complications.
Ainsi, il peut y avoir quelqwes redondances, mais il nous semble que l'apprentissage de ce lourd
chapitre en sera plus fficace.Ilfaudra de toute faon le lire plusieurs fois avant d'esprer bien le
connatre.
Les hpatites aigus virales sont lies aux
virws hpatotropes:
A, B, C, Delta et
exceptionnellement E. Rarement, les virus du groupe Herps peuvent entraner wne hpatile aigw:
ces hpatites sont rsumes dans un tableaw synthtique en Jin de chapitre.
Le plws souvent, l'hpatite virale aigw est peu ou pas symptomatique. Lorsqu'elle est
symptomatique, elle se manifeste par un ictre. Il y a de fortes chances qu'un dossier d'hpatite aigu
virale se prsente comme un dossier d'ictre. Le diagnostic sera alors voqu devant l'existence d'une
importante cytolyse et confirm par les srologies virales, qu'il est indispensable de savoir prescrire
correctement. Ilfaudra valuer la gravit de l'hpatite aigu : hpatite svre si le TP est infriewr
50Vo,fulminante s'il apparat une encphalopathie hpatique.Il n'y a pas de traitement spcifiqwe des
hpatites aigus virales ; il faut proscrire les facteurs hpatotoxiques : mdicaments, alcool.
t.
Seuls les virus des hpatites
B, C et Delta (towjours en association avec le virus de
l'hpatite B) sont responsables d'hpatites chroniques. Ainsi, aprs une hpatite aigu B (les hpatites
C aigus sont exceptionnellemecxt symptomatiques), il faut tottjours vrifier la disparition 6 mois du
principal marqueur de l'infectionvirale,l'antigne HBs : s'il persiste 6 mois de l'hpatite aigu, on
peut ffirmer le passage une hpatite B chronique.
L'hpatite virale aigu tant le plus sorwent asymptomatiqwe,I'hpatite virale chronique est le
plws souvent dcowverte devant une augmentation des transaminases chez wn sujet asympromatique,
ou lors d'un dpistage sysTmatique devant des facteurs de risqwe de contamination virale (par
exemple un dpistage de l'hpatite C chez wn ancien usager de drogues par voie inrraveineuse).
Ainsi, wn dossier d'hpatite virale chronique commencera plutt comme un dossier

d'orientation diagnostique devant wne cytolyse dcouverte lors du bilan d'wne asthnie. Le problme
pos par les hpatites virales chroniques est l'volwtion vers la fibrose, puis la cirrhose et le
carcinome hpatocellulaire. Les principaux enjeux de laprise en charge sont: connatre les moyens
d'valuer laJibrose hpaticlue, connatre les indications des traitements antiviraux, diagnostiquer la
cirrhose et dpister ses complications.
Un point crucial est la frquence des co-inJ'ections avec le VIH, qwi partage l,es mmes
factewrs de risque: dans un dossier d'hpatfte virale chronique B ow C, ou d'hpatite aigw B, iI
faudra systmatiquement dpister I'infection par le VIH.
Enfin, il ne faudra surtout pas owblier de bien apprendre les indications de lo vaccination
contre l'hpatite B et dans wne moindre mesure t'hpatite A et de connatre les growpes de putients
powr lesqwels le dpistage des hpatites virales chroniques B et C est indiqu (questionfrontire avec
la sant pwblique).
242
- cHIRURGIE DtcESTtvE
FOIE.ITEM - HPATITEVIMLE
I. GENERALITES SUR LES HEPATITES VIRALES
-.. rappelons que nous traiterons l uniquement les hpatites virales A, B, C, Delta et E.
EBV, CMV et Herps sont traites paft en fin de chapitre.
- : j :ipatites
'
1, Epidmiologie et virologie
: : :,-- ir.ttS seront ensuite dtaills virus par virus.
Prvalence des hpatites virales chroniques leve dans les pays en voie de
dveloppement, mais galement importante dans les pays dvelopps.
PREVALENCE
En France, la prvalence du portage de l'Ag HBs est de 0,3o environ. ce qui

correspond 200.000 300.000 cas et la prvalence de I'hpatite C chronique
est de 1% environ, soit 600.000 cas.
Les virus hpatotropes sont constitus :
r D'un gnonre,\ui- mnre eomtitu d'ARN ou d ADN
. Eventuellement d'une enve\oppe et d'une capside.
Tous les virus hpatotropes sont des virus ARN sauf le virus de l'hpatite B
qui est un virus ADN.
Dans le srum des patients atteints, on dtecte :
. Dans certains cas les antignes viraux (par exemple I'antigne HBs du
virus de I'hpatite B chronique)
o Les anticorps dirigs contre les antignes viraux (c'est la srologie)
. Le gnome viral par PCR
VIROLOGIE
Le virus de I'hpatite belta est un virus dfectif, c'est--dire qu'il a besoin du

virus de I'hpatite B pour se multiplier , il n'est donc recherch que chez les
patients ayant une hpatite virale B.
Les antignes viraux peuvent parfois tre mis en vidence sur la biopsie
hpatique (ce n'est pas systmatique et en aucun cas indispensable au
diagnostic).
Les antignes viraux, prsents la surface des hpatocytes, entranent une

rponse immunitaire cellulaire : les cellules immunitaires en jeu induisent des
lsions hpatocytaires. Les virus des hpatites A, C et E sont aussi directement
cytopathognes.
MODES DE
TRANSMISSION
.
.
o
o
Hpatite A et hpatite E : transmission oro-fcale

Hpatite B : transmission parentrale, sexuelle et matemo-ftale + +
Hpatite C : transmission parentrale + +, matefito-ftale (beaucoup
moins que I'hpatite B), exceptionnellement sexuelle
Hpatite Delta : toujours co-infection avec le virus de I'hpatite B,
transmission parentrale et sexuelle
DIGESTIVE 243
FOIE - |TEM 33 - HPATITE VIRALE
1.2. Histoire naturelle

1/ Contamination (les modes de transmission diffrent selon le virus en cause,
cf. supra p.2a3)
2l Incubation de dure variable :

o Hpatite A : 15 50 jours
o Hpatite B : 50 100 jours
o Hpatite C : 15 90 jours
La virmie dbute gnralement la fin de la priode d'incubation.
3/ Phase pr-ictrique puis ictrique (cf. infra).
L'ictre
n'est pas systmatique, les formes asymptomatiques sont frquentes.
NATURELLE I
C'est durant cette phase qu'apparaissent les anticorps dirigs contre les
antignes viraux.
HISTOIRE
4/ Gurison ou passage la chronicit (hpatites B et C ++, rares cas d'hpatite

chronique E dcrits chez les patients immunodprims).
Si gurison, persistance des anticorps dans le srum.
En cas de passage la chronicit, possibilit de constitution d'une fibrose
hpatique pouvant aller jusqu' la cirrhose et risque de carcinome
Spatocellulaire
II. HEPATITE AIGUE VIRALE

Le tableau clinique classique de l'hpatite aigu est la forme ictrique, avec d'abord une phase prictrique puis une phase ictrique. L'interrogatoire peut retrouver un facteur de risque de transmission
virale sulenu dans un dlai compatible avec la priode d'incubation.
Ce tableau < typique >> peut tre I'objet d'un dossier aux ECN .
En ralit, dans la grande majorit des cas,l'hpatite aigu virale est asymptomatique.
La complication la plus grave de I'hpatite aigu virale est I'hpatite fulminante, heureusement trs
rare. Elle complique les fotmes ictriques et doit tre recherche systmatiquement *f : recherche de
signes d'encphalopathie hpatique 1'examen clinique et dosage du taux de prothrombine ++++.
2.1. Clinique de I'hpatite aigu

2.1.1. Forme c/assfgue
On drstingue deux
SUCCESS1VES
Dure:5 15 jours
PHASE PRE.
ICTERIQUE
Asthnie, anorexie, amaigrissement

Fivre et syndrome grippal
Signes digestifs : douleurs abdominales diffuses ou de l'hypochondre droit,
nauses
Arthralgies
Urticaire
En sros = svndrome pseudo-grippal +/- runtion cutane urticarienne

lnstallation progressive en 4 B jours
Dure:26
PHASE
ICTERIQUE
semaines
Ictre cutano-muqueux d'intensit variable, avec urines fonces et selles

dcolores ou normales
Prurit non systmatique
Possible douleur de l'hypochondre droit et hpatomgalie la palpation
L'ictre et I'asthnie disnaraissent nrosressivement.
244
FO]E. - ITE{4 83
, HPANTE VIRALE
2. Autres formes c lin

FORME
ANIGTERIOUE
Les signes cliniques de la phase pr-ictrique sont prsents, mais il n,y apas
d'ictre.
FORME
CHOLESTATISUE
Formes caractrises par un ictre intense avec prurit.

Il existe galement une cholestase biologique importante.
MANIFESTATIONS
observes au cours des hpatites aigus virales
EXRA.
Polyradiculonvrite ou multinvrite
Anmie hmolytique auto-immune
Les manifestations extrahpatiques suivantes peuvent - rarement
.
o
.
o
HEPATIQUES
tre
Pricardite, panchementpleural
Glomrulopathie
s'agit de formes cliniques au cours desquelles I'ictre se prolonge au-del

de 6 semaines, voire rechute aprs avoir rgress.
La gurison est quand mme observe
I1
FORMES
PROLONGEES
2.1.3. Hpatite fulminante

C'est la complication la plus grave de I'hpatite aigu virale.
Attention : I'hpatite fulminante est une complication possible de toute hpatite aigu, virale ou non.
Elle peut survenir tout moment dans l'volution d'une hpatite virale aigu d'allure banale.
Elle est rare

q,'
INCIDENCE
.
.
o
o
Hpatite A: O,lYo des cas

Hpatite B: lo des cas
Hpatite E : hpatite fulminante chezla femme enceinte uniquement
Pas d'hpatite fulminante en cas d'hpatite C aigu
Non spcifique de l'hpatite aigu virale, la dfinition de l'hpatite fulminante
DEFINITION
FACTEURS
FAVORISANTS
est
valable pour toute hpatite aigu.

Dfinie par l'appaition d'une encphalopathie hpatique dans un dlai infrieur
2 semaines aprs I'apparition de I'ictre.
Gnralement associe une baisse du taux de prothrombine (Tp) < 25yo.
Quand l'encphalopathie survient plus de 2 semaines aprs le dbut de l'ictre, on
parle d'hpatite sub-fulminante.
Lorsque le TP chute en dessous de 500, sans encphalopathie hpatique, au cours
d'une hpatrte aigu, on parle d'hpatite aigu svre.
o Sujet g
a
Alcool
Mdicaments hpatotoxiques (paractamol, AINS.
Co-infection B et Delta
Immunodpression
L'hpatite fulminante volue vers une insuffisance hpatique terminale ,

. Syndrome hmorragique secondaire la baisse du TP et des facteurs II, V, VII et
EVOLUTION
X et une CIV[)
Encphalopathie hpatique avec coma.
Le dcs suruient dans plus de 50% des cas en I'absence de traitement (la mortalit
augmente avec 1'ge), tous virus confondus.
KB HEPATO-GASTRO-EI\ITRO|;GIE'GHRURG|E
DIGEST|VE Z4S
Hospitalisation en unit de soins intensifs proximit d'un centre de transplantation
TRAITEMENf
hpatique si hpatite aigu virale avec baisse du TP < 50o

L" traitement de l'hpatite fulminante est la transplantation hpatique en urgence.
recherche d'une encphalopathie hpatique

surueillance du TP devant toute hpatite aigu virale'
Attention
1'examen clinique et
Rappet : le plus souvent,l'hpatite aigu est asymptomatique +++
2.2. Examens complmentaires devant une hpatite aigu

2.2.1. Biologie et srologies
Bilan hpatique complet
Cytolyse > 10 N prdominant sur les ALAT
BIOLOGIE
Cholestase avec augmentation des phosphatases alcalines et de la Gamma GT

Dans les formes avec ictre : augmentation de la bilirubine conjugue
Surveiller le TP ++ et le facteur V en cas de baisse du TP

NFS-plaquettes : anmie Parfois
Le diagnostic d'hpatite aigu virale repose sur la srologie virale +++
SEROLOGIE
VIRALE
Hpatite A : anticorps anti-VHA de type IgM

Hpatite B : antigne HBs et anticotps anti-HBc de type IgM.
Hpatite Delta : anticorps anti-Delta positifs chez un sujet porteur de 1'Ag HBs
Hpatite E ianticorps anti-VHE
aigu est dans I'immense majorit des cas

et donc non diagnostique. Au cours de I'hpatite C aigu (par
Hpatite C : l'hpatite
asymptomatique
exemple aprs accident d'exposition au sang d'un sujet VHC +), le diagnostic est
porl devant I' apparition d' anticorps anti-VHC.
2.2.2. Examens
,t tl.,tv!4r
Gnralement demande devant les anomalies du bilan hpatique, avec ictre
Devant un ictre, limine un obstacle sur les voies biliaires (absence de

ECHOGRAPHIE dilatation des voies biliaires)
ABDOMINALE
Retrouve souvent des adnopathies du pdicule hpatique, qui sont
inflammatoires
PONCTION
BIOPSIE
HEPATIQUE
lnutile pour le diagnostic d'hpatite
aigu virale qui est srologique.
Si el1e tait pratique, elle retrouverait des lsions hpatocytaires et un infiltrat

inflammatoire par des lymphocytes et des plasmocytes
lll. HEPATITE AIGUE VIRALE : DIAGNOSTIGS DlFf ERENTIELS

*t* (cf. QS < orientation diagnostique devant un ictre >>,p.672):
""
o Ictre bilirubine non conjugue (hmolyse ou syndrome de Gilbert)
D.t"rt
r
o
246
Ictre d'origine extra-hpatique : obstacle sur les voies biliaires

Hpatite aigu non virale : hpatite alcoolique aigu, hpatite mdicamenteuse...
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIV
.. ..: :
..
Devant une cytolyse > 10 N (cf. QS < Anomalies du bilan hpatique

. Hpatite aigu non virale : mdicamenteuse, auto-immune..
. Migration lirhiasique.
>>.
:... ..FotE,ITM83.HPATITEVIRALE
p.
546,1
Le diagnostic d'hpatite aigu virale repose sur la srologie virale.
IV. HEPATITE VIRALE A

4.1. Vi
Virus ARN,
sans enveloppe, de la
famille
des
picornavirus
Contamination par ingestion d'eau ou d'aliments souills par les matires fcales
:
VIROLOGIE
contamination oro-fcale
Tncubation : 2 6 semaines
virmie trs brve (2 5 jours), avant le dbut des signes cliniques, avec
limination du virus dans les selles
Pas de transmission par les scrtions, risque de transmission parentrale infime
car la virmie est trs brve (< 1 semaine)
Apparition des anticorps de type IgM anti-vHA ds le dbut de l'ictre,
persistance pendant 3 mois : ils signent l'infection rcente
Apparition des IgG anti-vHA plus tardivement (aprs 3 mois en moyenne),
signant la gurison et l'immunisation (anticorps neutralisants)
Pas de passag la chronicit +++
Prvalence leve dans les pays faible niveau d'hygine (Afrique, Asie), la
contamination a lieu dans I'enfance et
EPIDEMIOLOGIE
la quasi-totalit de la ppulation
immunise ql'ge adulte (prvalence des anticorps anti-VHA : g0 100%)
est
Pays niveau d'hygine lev : contamination plus tardive (adolescence, ge

adulte), lors de voyage en zone d'endmie
Prvalence des anti
'1.2.
anti-VHA chezl'adtilte en France : environ
100%
Clinique
Infection le plus souvent asymptomatique (80%)
Formes symptomatiques plus souvent observes chez I'adulte
(cf. supra)
Phase pr-ictrique puis ictrique classique
Rarement : forme prolonge (ictre > 6 semaines), ou avec rechutes pendant 3
4 mois aprs le dbut de I'ictre, mais l00Vo de gurison
LediagnosticdeI'hpatiteviraleAestsrologique:'ry
type IgM anti-VHA.
La recherche des anticorps de type IgG anti-vHA n'a aucn intrt pour le
diagnostic d'hpatite virale aigu due au virus de I'hpatite A.
Hpatite fulminante dans 0,10% des cas, grave ++ : risque ae aeces:
l'absence de transplantation hpatique.
SO.Z,
"o
Gurison en 3 mois en moyenne (rares rechutes, cf. supra)

Jamais de passage la chronicit
KB HEPATO.GASTRO.FNTEROtgGi.T, I'EHIRURG.I E
DIGSTIVE 247
FOIE - ITEM 83 - HEPATITE VIRALE
4.3. Traitement et prvention

Pas de traitement spcifique
TRAITEMENT
Repos conseill
Arrt de I'alcool et des mdicaments hpatotoxiques
.l*
Surveillance clinique (encphalopathie hpatique) et du TP pour dpister une

hpatite aigu svre et/ou fulminante
Mesures d'hygine dans les pays en voie de dveloppement
***
Vaccination par virus inactiv (ex.: Havrix". une injection intramusculaire.

PREVENTION
rappel 1 an)
Indiqu avant sjour en zone d'endmie
; certains aLrteLtrs recommandent lcr vaccination des patients alteitttr

d'hpcttites virales chroniques B et C, cette mesure n'est pas systmatique et not
NB
recommande par les confrences de consensLts

hpatites B et C
sur
La
prise en charge /e'
V. HEPATITE VIRALE B
.-
'
5.1. Virologie
ADN. de la famille des I1e
o Le virion, gnome viral constitu d'ADN parliellement double brin
. Entou par une capside forme d'une protine : I'antigne HBc
o La capside est elle-mme entoure par une enveloppe portant le dterminar:i
CONSTITUTION
antignique HBs (AgHBs)
DU VIRUS
. L'ensemble virion-capside-enveloppe est appel particule de Dane
. Le gne codant pour I'AgHBc : gnc pr C/C, code galement pour LrnHBe, qui est une forme soluble de l'AgHBc
otine. 1'anti
Virus
Dans le srum des sujets infects par le virus de l'hpatite B on retrouve :

o Des parlicules de Dane
o Des fragments d'enveloppe virale exprimant l'AgHBs
o L'anticorps anti HBc : en efft, I'AgHBc est prsent dans la capside seulement et n'est pas
excrt dans le srum ; il induit la synthse d'Ac anti-HBc (IgM puis IgG) dtects dans le
o
o
248
srum
L'AgHBe, tmoin de la rplication virale

L'ADN du virus est dtectable par PCR
FOIE - ITEIM 83 - HPATITE VIRALE
5.2. Epidmiologie
Eleve
**
dans les pays en voie de dveloppement (Afrique et Asie du Sud

est porteuse de I'AgHBs
l0% de la population
PREVALENCE
En France, la prvalence du portage de l'Ag HBs est de 0,3o environ,
qu1
correspond 200.000 300.000 personnes infectes.

1)
.
r
.
Transfusion de produits sanguins ou de produits drivs du sang

Toxicomanie intraveineuse
Transmission accidentelle (accident d'exposition au sang chez le personnel
soignant)
lr
i
lf
MODES DE
TRANSMISSION
r
.
Sexuelle
Rapporls sexuels non protgs avec un sujet infect par le VHB

Toujours rechercher les autres MST chez un patient ayant une hpatite B
(vIH ++) !!
3) Materno-ftale:
. Au moment de l'accouchement
r Taux lev de passage la chronicit (80%)
o En France : dpistage systmatique de l'Ag HBs au 6'" mois de srossesse
cf. infra : < VHB et grossesse
>
5.3. Histoire naturelle de I'infection par re virus de I'hpatite B

5.3.1. Hpatite B
.
Aprs la contamination, la dure de I'incubation est de 6 12 semaines.
La virmie devient positive environ 15 jours aprs la contarrrination, le virus est prsent dans les
aigu
scrtions mais pas dans les selles.
L'Ag HBs et les anticotps anti-HBc type IgM sont
prsents dans
le srum 3
semaines ar-anr
1'apparition de l'ictre. C'est la prsence d'IgM anti-HBc qui dfnit I'hpatite virale B aigu.
Dans la majorit des cas, on observe une gurison sans passage la chronic it : lavirmie disparat
en
2-3 mois, I'AgHBs disparat en 6 mois maximum et I'anticorps anti-HBs apparat:
il iigne la
gurison.
L'igM anti-HBc disparat au bout de 3 mois et I'anticorps anti-HBc de type IgG apparat.
La persistance de l'Ag HBs au-del de 6 mois dfinit Ie passage un-trpatite virale B
chronique. Dans ce cas, l'Ac anti-HBs n'apparat pas et l'IgM anti-HBc disparat qund mme, avec
apparition d'IgG anti-HBc.
% portage
chronique de
I'Ag HBs aprs
hpatite B aigu
Adulte immunocomptent : lV%o

Nourrissons (contamination materno-ftale)
Sujet VIH positif : 20 40Va
5.3.2. Hpatite B chronique

Dfinie par le portage de I'Ag HBs > 6 mois.
L'infection chronique par le virus de I'hpatite B peut dclenclrer une

immunitaire cellulaire, dirige contre les antignes viraux ; c'est cette
rponse
rponse
immunitaire qui va entraner la ncrose des hpatocytes et ainsi les lsions du parenchyme
hpatique. Le virus de l'hpatite B n'est pas directement cytotoxique.
KBHEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE
249
FOIE - ITEM
- HPATITE VIRALE
L'hpatite B chronique volue en 3 phases
Dure : quelques mois quelques annes
PHASE
REPLICATIVE OU
DE TOLERANCE
IMMUNITAIRE
Forte multiplication virale' avec prsence de I'Ag HBe et ADN viral B

trs lev. Pendant cette phase, la multiplication virale n'induit pas ou peu de
rponse immunitaire (phase d'immunotolrance) et donc pas de lsions du
parenchyme hpatique I les transaminases sont normales ou peu leves.
Pendant cette phase : contagiosit leve +++
rponse immunitaire mdiation cellulaire (lymphocytes T CD4,

lymphocytes T cytotoxiques, cellules NK) dirige contre les antignes viraux
va entraner une ncrose hpatocytaire (l'association de cet inflltrat de
cellules inflammatoires et de \a ncrose hpatocytaire caractrise
l'inflammation du parenchyme hpatique).
Les transaminases sont leves
Pendant cette phase, la charge virale B (ADN viral B quantifi par PCR)
va diminuer et I'Ag HBe disparatre avec apparition de I'Ac anti-HBe
La
PHASE DE
SEROGONVERSION
OU
REPONSE
IMMUNITAIRE
: en ces de mutant pr-C (cf. supra), l'Ac anti-HBe est prsent ds le

clbttt, on suit les transominases et la charge virale B par PCR
NB
C'est pendant cette phase que vont se constituer les lsions hpatiques de
fibrose de svrit variable pouvant aller jusqu' la cirrhose
De plus, la biopsie hpatique montre des lsions d'activit avec ncrose
hpatocytaire et infiltrat inflammatoire (cf. infra)
Phase d'arrt de la rplication virale
Survient spontanment dans 5 lVo des cas/an, ou avec le traitement

antiviral
Les signes de multiplication virale ont disparu :
. L'Ag HBe est ngatif, prsence de I'Ac anti-HBe
. Quantification de 1'ADN viral B par PCR ngatif, ou faiblement positif
.
PHASE NON
REPLICATIVE OU
D'IMMUNISATION
104/
mL
Le sujet reste pofteur de I'Ag HBs
La biopsie hpatique ne montre plus de lsion d'activit, mais peut

montrer une fibrose voire une cirrhose qui se sont constitues pendant la
phase de rponse immunitaire.
survenir pendant cette phase :
Sroconversion HBs spontane (lo de chance par an) : disparition
4 vnements peuvent
r
.
.
250
<
de
1'Ag HBs et apparition de I'anticorps anti-HBs, signant la gurison.
Ractivation virale B avec reprise de la rplication virale et

aggravation des lsions hpatiques. Favorise par les traitements
corticoides, chimiothrapie, traitements
immunosuppresseurs :
immunosuppresseurs.
carcinome hpatocellulaire, mme en l'absence de cirrhose sousjacente (le gnome du virus B s'insre dans I'ADN des hpatocytes et
peut induire des mutations oncognes)
Si cirrhose : complications propres de la cirrhose
CH I RURGI E DIGESTIVE
FOIE - ITEM - HPATITE VIRALE
On considre que parmi les porteurs chroniques de
l'Ag HBs :
1/3 sont des << porteurs sains >> (on prfre maintenant le terme d'hpatite chronique
inactive) : absence d'hpatopathie, absence de rplication virale, risque de carcinome
hpatocellulaire car intgration de I'ADN viral B dans I'ADN hpatocytaire
2/3 ont une hpatite chronique avec multiplication virale Risque : volution vers la
cirrhose (20 30Vo par an), avec risque de dveloppement d'un carcinome hpatocellulaire
(incidence 3Vo par an)
Attention !! : toutes les phases de I'histoire naturelle de l'hpatite B, il peut y

avoir une surinfection par le virus de l'hpatite Delta, rechercher
**
5.3.3. Histoire naturelle de l'hpatite B
75
Fulminante<.l7o
jours (50 100)
Portage chronique de I'Ag HBs 107o
o
o
Sauf:
Nourrissons 80o/o
Patients VIH positif 20 40%
KB HEFATO-GAS IRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTI\IE 251
5.4. Clinique de l'hPatite B
Le plus souvent asYmPtomatique

Recherche de facteur de risque I'interogatoire + + (rapport sexuel non
protg avec un sujet infect Par le VHB + +;
Rechercher une MST associe si contamination sexuelle i *
HEPATITE B
AIGUE
Phase pr-ictrtque puis ictrique : cf. <
gnralits
Formes extrahpatiques : glomrulonphrite extra-membraneuse avec depts

de complexes immuns contenant I'Ag Hbe
Risque d'hpatite fulminante '. 10. gtave +++ (mortalit 90% sans
transplantation hpatique ) sur.,,eillance avec recherche d'encphalopathie
hpatique ++
Le plus souvent asymptomatique : diagnostic devant une augmentation des

transaminases ou un dpistage systmatique chez un sujet ayant des facteurs
de risque
HEPATITE B
GHRONIQUE
Si l'hpatite B chronique est diagnostique au stade de cirrhose, l'examen

cliniqu peut retrouver des signes cliniques en rappotl (cf' QS)
: association une priartrite noueuse ( la phase de
ou Mdecine interne)
lrplication virals). (Cf. QS Nphrologie
lpo,-r11" extra-hpatique

standard
5.5.1. B
Cf. < gnralits >
Bilan hpatique : cytolyse prdominant sur les ALAT > l0 N. cholestase

HEPATITE B
AIGUE
HEPATITE B
CHRONIQUE
frquente avec augmentation de la bilirubinmie conjugue
Ne pas oublier de surveiller le TP et le facteur V +++

NFS-plaquettes : recherche anmie hmolytique
Le plus souvent cYtolYse < 10 N
NB : Sl cytolyse > 10 N susqecter :
o Ractivation virale B
. Surinfection par virus Delta, ou autre virus (A,
"')
EPP : hyper-gammaglobulinmie polyclonale frquente
Recheriher des signes biologiques O"
252
KB
titthot" thto-bop
E - CH RU RG E DI G ESTIVE
I
'
FOIE - ITEM
HPATITE VIRALE
5.5.2. Srologie de l'hpatite B

Le diagnostic positif est apport par les examens srologiques.
Ne pas oublier de rechercher une surinfection par le virus de I'hpatite Delta et une co-infection
par Ie VIH etlou le VHC
Devant une suspicion d'hpatite B aigu (facteur de risque, cytolyse

> 10 N), demander :
. Antigne HBs
o Anticorps anti-HBc type IgM
Attention ! Si Ag HBs positif, ne pas oublier
. Srologie hpatite Delta (cf. infra)
HEPATITE B
AIGU
.
.
.
Srologie VIH
Srologie hpatite C
Srologie de la syphilis (TPHA-VDRL)
Diagnostic : Ag HBs positif,IgM anti-HBc positifs

Pas d'indication dans le cadre du diagnostic d'une hpatite B aigu
rechercher I'Ag HBe et I'Ac anti-HBe, ni demander la recherche de
I'ADN du virus de l'hpatite B par PCR
Dfinie par la persistance d'un Ag HBs positif > 6 mois
'
HEPATITE B
CHRONIQUE
'
Il f'aut alors demander :
'
. Anticolps anti-HBc type IgM (liminent l'hpatite
.
o
aigu
si
ngatifs)
Ag HBe et Ac anti-HBe
Quantification de I'ADN du virus de I'hpatite B par pCR
KB:HEPA. O-GASTR:ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTN 253
FOiE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

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254
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- cHtRURGIE
aa
6,
DtGESTtvE 255
FOIE - ITEM 83.-1-TEBATITE VIRALE
5.5.3. Examens morphologiques

Il s'agit principalement de 1'chographie hpatique
et de la ponction-biopsie hpatique.
Pas d'intrt pour le diagnostic d'hpatite B aigu, mais

demande systmatiquement devant un ictre ou une
cytolyse
HEPATITE B
Peut retrouver des adnopathies du pdicule hpatique,
AIGUE
d'ailleurs frquentes dans toute hpatite quelle que soit sa cause
A demander systmatiquement devant une hpatite B

HEPATITE B chronique
CHRONIQUE Recherche de signes de cirrhose (cf. p. 330) et dpistage du
:
Aucun intrt pour le diagnostic et la prise en charge de I'hpatite B aigu ++
Intrt dans la prise en charge de I'hpatite B chronique: rechercher et

quantifier I'activit histologique et la fbrose, car ces lments vont
dterminer I'indication d'un ventuel traitement antiviral
. Activit :
Ncrose hpatocytaire
Infltrat inflammatoire
du parenchyme hpatique par des cellules

mononucles (lymphocytes, plasmocytes)
Fibrose :
Initialement limite aux espaces pofte, s'tendant ensuite entre les
espaces porte, ralisant des septa (: ponts fibreux)
La PBllpeut retrouver des hpatocytes en verre dpoli (dont le cytoplasme
Au maximum: cimhose
contient en grande quantit de 1'Ag HBs qui donne cet
aspect
caractristique)
La biopsie hpatique est indique en cas dohpatite B chronique ayec

transaminases augmentes et rplication virale (ADN viral B par PCR
positif), ou en cas de suspicion de cirrhose sans arguments cliniques et paraclinioues formels.
On utilise, pour quantifier l'activit et la fibrose le score semi-quantitatif METAVIR. Le score de
Knodell n'est plus utilis en pratique courante.
Le score METAVIR value I'intensit de l'activit (A) et de la fibrose (F). Le rsultat est exprim en
Ax Fx (par exemple: A2F2: activit modre, fibrose portale avec rares septa). Le principe du score
METAVIR est connatre, mais pas son dtail. C'est le score de rfrence dans l'hpatite C
chronique.
Activit (A)
A0 : activit absente
A1 : activit minime
A2:
activit modre
A3 : activit svre
Fibrose (F)
F0 : absence de fibrose
Fl : fibrose portale sans sepla
F2 : fibrose portale avec rares septa
F3 : fibrose portale avec nombreux septa
F4 : cirrhose
256
rl{8,++'PA:l'CI-GASTR'NIROL0l'Ei+6H,fRI.Rc
IGEST]VE
F:CIiE I:.f TEM3 - -HPATITE
VIRAI F
5.6. Prise en charge et traitement

5.6.1. Prise en charge de I'hpatite B aigu
Rechercher une MST
Prlever srologies hpatite Delta, hpatite C,
VIH
1 et 2,
TPHA-VDRL
Surveillance clinique : encphalopathie hpatique

Surveillance du bilan hpatique et du TP
Hospitalisation si TP < 50o
r
o
.
Arrt de l'alcool
Arrt des mdicaments hpatotoxiques
Adapter la posologie des mdicaments mtabolisme hpatique
SURVEILLANCE
.
o
.
De I'Ag HBs (doit disparatre 6 mois, sinon: hpatite B chronique),

De I'IgM anti-HBc (disparition 3 mois),
Apparition de l'Ac anti-HBc type IgG et de l'Ac anti-HBs
DEPISTAGE
Parlenaires sexuels, entourage familial
5.6.2. Prise en charge de I'hpatite B chronique

La prise en charge de I'hpatite B chronique est une partie difficile de la question < hpatites
virales >>. Le plus souvent l'hpatite virale B chronique est diagnostique chez un sujet
asymptomatique, dans le bilan d'une augmentation des transaminases ou lors d'un dpistage
systmatique.
Une fois le diagnostic pos,la prise en charge ncessite de rpondre aux questions suivantes
o A quelle phase de l'histoire naturelle de I'hpatite B est le patient ?
o Y
a-t-il des lsions hpatiques lies l'infection virale ? Faut-il raliser une
hpatique ?
. Faut-il dbuter un traitement anti-viral ?
Pour I'ECN, il est ncessaire de connatre les principes
traitement, molcules disponibles sans entrer dans les dtails.
: indications
du traitement
biopsie
et buts
du
Enfin, il existe un traitement prventif effcace : la vaccination.

Pour finir, nous dvelopperons ce qu'il faut savoir sur < hpatite B et grossesse
).
5.6.2.1. Bilan clinique et paraclinique
.
.BU
' ,ri.a,l
,li,,r : ,
.
:.
.
.
cLiNLAU:E
.:ll,
r,;i-.t
,:
Evaluer quelle phase de l'histoire naturelle de I'hpatite B le patient

se trouve au moment du diagnostic
Dterminer s'il existe une atteinte hpatique possible (et donc une
indication de biopsie hpatique)
Recherche de signes cliniques de cirhose (cf. QS < cinhose >)
Recherche de facteurs de risque de contamination virale

l'interrogatoire, ou d'ATCD d'ictre, pour tenter de dater l'anciennet
de I'hpatite
Consommationd'alcool
JtBi{F.T:oiGASfRo- NTE Ro Loc E - cH RURGIE DIGESTTTTE

I
257
;Biologie
I . Bilan hpatique
: les transaminases
seront normales ou
augmentes selon que l'hpatite est inactive ou active. Rpter les
complet
dosages ++ car I'augmentation des transaminases est parfois fluctuante
I o
TP, NFS, Plaquettes
Bilan virologique complet :

HBs : diagnostic d'hpatite B
I .o Ag
Ac HBc type IgM ngatifs : limine I'hpatite aigu B
EXAMENS I
PARACLINIQUES | . Ag HBe et Ac anti-HBe
. Quantification de I'ADN viral B par PCR
I
Recherche de co-infection
Srologies VIH, hpatite C, hpatite Delta + +
Echographie hpatique
o
.
Recherche de signes chographiques de cirrhose (cf. QS < cirrhose >)

Recherche de carcinome hpatocellulaire
5.6.2.2. Ponction biopsie hpatique

Elle va quantifier l'activit histologique et la fibrose, qui conditionnent les indications du traitement
antiviral (cf. p.256).
Hpatite virale B chronique avec transaminases augmentes et

rplication virale
Suspicion de cirrhose, mme si les transaminases sont normales et qu'il
n'y a pas de rplication virale dtectable par PCR (cas des patients en
INDICATIONS
phase inactive, mais chez lesquels une cirrhose s'est constitue pendant
la phase active
Lorsqu'il existe des arguments cliniques et paracliniques suffisants pour affirmer le diagnostic
de
cinhose, la biopsie hpatique n'est pas ncessaire. Les marqueurs non invasifs de fibrose ne sont pas
valids pour valuer la hbrose des patients atteints d'hpatite virale B chronique.
5.6.2.3. Traitement de I'hpatite B chronique (RPC 2009)
ADN du VHB > 2000 UI/mL (soit =
10 000
copies/ml)
etlou
lvation persistante des
ALAT
avec une virmie dtectable
et
INDICATIONS
. score Metavir> A2 etlouF2

ILe traitement
est galement indiqu en cas de cir:rhose compense si I'ADN
VHB est dtectable dans le srum (mme < 2000UI/mL)
indpendamment des ALAT et doit tre dbut en urgence en cas de cirrhose
du
dcompense
258
KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLoGIE - cHIRURGIE DlcESTlvE
Arrter la multiplication virale : pefte de l'AgHBe en cas de

( sauvage > et ngativation de I'ADN viral B par PCR
BUTS DU
TRAITEMENT
ANTIVIRAL
virus
Normaliser les transaminases et faire rgresser les lsions d'activit

histologique
Rgression de la fibrose hpatique, qui n'est pas systmatique
Thoriquement, obtenir une sroconversion HBs, c'est--dire la disparition
de I'AgHBs et l'apparition de I'anticorps anli-HBs (en pratique,les taux de
sroconversion oblenus soLrs lrailemenl sont proches
du taux de
sroconversion spontane, c' est--dire trs faibles )
ll
exrste plusieurs traitements pour I'hpatite B chronique.
Interfron alpha li du polythylne glycol (la pgylation prolonge

demi-vie de I'interfron
o,
et augmente sa concentration plasmatique)
Mode d'action : activit antivirale et immunostimulante

Mode d'administration : injection sous-cutane hebdomadaire
INTERFERON
PEGYLE
Effets secondaires :
. Syndromepseudo-grippal
o Troubles de I'humeur : syndrome dpressif, iffitabilit
o Effets secondaires hmatologiques : thrombopnie, neutropnie
. Dysthyrodie(thyrodite)
. Raction"cutane au site d'injection
Efficacit virologique (perte de I'AgHBe et ngativation de I'ADN viral
B) chez environ un tiers des patients
Entcavir lBaraclude
o Analogue de la guanalazine: activit inhrbitrice de la transcriptase
ANALOGUE
NUCLEOSIDIQUE
.
.
inverse
Ngativation de I'ADN viral B chez> 90% des patients

Risque de rsistance trs faible (1% 4 ans)
La lamivudine n'est quasiment plus utilise.
Tenofovir
ANALOGUE
NUCLEOTIDIQUE
o
o
o
.
Mcanisme d'action similaire celui de I'adfovir

Ngativation de l'ADN viral B chez> 90% des patients
Pas de rsistance dans la limite des connaissances actuelles
Toxicit rnale
L'adefovir n'est
iment
Deux stratgies thrapeutiques sont possibles :

. en cas de fcteur(s) de bonne rponse virologique (ALAT > 3N et rplication virale faible ou
modre), un traitement par Interfron Pegyl pendant un an peut tre propos.
. dans les autres cas, un traitement antiviral par analogues nuclotidique ou nuclosidique est
prescrit pour une dure indtermine.
Les patients ayant une cirrhose doivent tre traits par analogues, et non par Interfron Pegyl
DIGESTIVE 259
Eviter les corticodes et traitements immunosuppresseurs car risque
de
ractivation virale B ++. Si indispensables, traitement antiviral de couvefture

Arrt de l'alcool
MESURES
ASSOCIEES
Arrt
des mdicaments hpatotoxiques
Dpistage et vaccination de I'entourage

Rapports sexuels protgs (si partenaire sexuel non vaccin)
Affection de longue dure prise en charge 100%

Pour tous les patients : srologie Delta annuelle ++
SURVEILLANGE
Cirrhose : surveillance hab,itelle, cf. QS << cirrhose >

Si hpatite B sans cinhose, dpistage du CHC par chographie hpatique et
dosage de I'alpha-ftoprotine tous les ans
B chronique inactive, non traite : transaminases et

par PCR tous les ans car risque de ractivation virale
Hpatite
ADN viral B
5.6.2.4. Vaccination contre I'hpatite B

C'est le seul traitement prventif efficace. Les campagnes de vaccination contre 1'hpatite B dans le
Sud-Est Asiatique ont permis de diminuer l'incidence du CHC
Principe : injection d'antigne HBs
Schma vaccinal classique : 3 injections 0, 1 et 6 mois
r
Indications :
. Personnels de sant (vaccination obligatoire)
o Entourage des porteurs chroniques du virus de I'hpatite B
. Sujetspolytransfuss
. Enfants ns de mre porteuse de l'Ag HBs
La vaccination des nourrissons est recommande mais non obligatoire
NB : la polmique sur le risque de maladies dmylinisantes lies la vaccinaTion contre l'hpatite B
est actnellement close, plusieurs tudes ayont montr une absence de swr-risque chez les patients
vaccins
5.6.2.5. Hpatite B ef grossesse
Dpistage de l'Ag HBs obligatoire au 6'-" mois de grossesse

Risque de contamination du nouveau-n au cours de l'accouchement
Pour le nouveau-n de mre porteuse de I'Ag HBs = injection ds la naissance, en deux sites
diffrents :
. D'une dose d'immunoglobulines anti-HBs
o Et de la premire dose de vaccin contre l'hpatite B (vaccination poursuivre ensuite selon
le schma classique)
VI. HEPATITE VIRALE C

6.1. Virologie
Virus
ARN de la famille
CONSTITUTION
DU VIRUS
des
o
o
Flavivirus.
IJne rgion non structurale, codant pour les protines impliques dans la
rplication virale
IJne rgion structurale codant pour les protines impliques dans la synthse
de 1'enve
Il
et de la canside
(la et Ib),2,3,4 et 5 (rare).

L'implication clinique est importante *-l-* : les virus de gnotype I sont associs une atteinte
hpatique plus svre et une moins bonne rponse au traitement antiviral
260
existe 5 sous-types de VHC correspondant aux virus de gnotypes 1
KB
FOIE - ITEM
-HPATITE VIRALE
6.2. Epidmiologie
Zones de forte endmie (prvalence I,2 l,5o): Japon, nurop" Ou S.ra
Zones de prvalence moyenne (0,5 l%): Europe du Nord
En France, prvalence de I'infection par Ie vHC

infectes par le VHC)
: lvo (600.000
personnes
PREVALENCE
Prvalence leve
.
.
.
Chez les usagers de drogue par voie intraveineus e : - 60yo

Chez les dtenus : - 25Yo
Chez les sujets infects par le VIH : - 25o
La contamination par le virus de I'hpatite C (VHC) ncessite te contact

entre le sang d'un sujet infect et le sang d'une personne indemne.
Transmission parentrale +++ :
o Transfusion de produits sanguins et drivs du sang avant r99l
o Antcdent de : intervention chirurgicale lourde, sjour en ranimation,
accouchement difficile, hmonagie digestive
Toxicomanie
intraveineuse ou intra-nasale (partage de la paille avec risque de
'
o
.
MODES DE
TRANSMISSION
lsions de la muqueuse des fosses nasales)

Hmodialyss
Hmophiles (car polytransfuss)
NB: le dpistage de I'hpatite c (srorogie vHC) est systmatique chez les

donneurs de sang ; le risque d'hpatite C post transfusionnelle est actuellemenr
quasi nul, valu 11700.000 culots transfuss
Transmission verticale de la mre I'enfant rare, lors de I'accouchement (plus
frquente en cas de co-infection avec le VIH)
Transmission
lors d'actes mdicaux et paramdicaux (soins dentaires,
endoscopie), par dfaut de strilisation du matriel
Tatouage, piercing
Transmission sexuelle exceptionnelle, risque prsent si rapport sexuel pendant les
rgles ou co-infection VIH-VHC.
6.3. Histoire naturelle de l'infection par re virus de I'hpatite
6.3.1. Hpatite aigu C

-\symptomatique dans la grande majorit des cas
Ictre obsery dans < I0o des cas
{pparition de I'ARN du vHC dans le srum 7 21 jours aprs contamination
S'il est prsent, l'ictre apparut 15 150 jours aprs contamination
Ausmentation des transaminases (> l0 N) partir du 15*. jour
\pparition des anticorps anti-VHC dans le srum 20 150 jours aprs contamination
Jamais d'hpatite fulminante (en I'absence de cofacteur)
DIGESTIVE 261
L'volution d'une hpatite aigu C peut tre schmatise ainsi
20 307o
70 80Vo
Gurison
Disparition de I'ARN viral C dans le
srum, persistance d?Ac anti-VHC
6.3.2. Hpatite C chronique

Le dpistage de l'hpatite C chronique repose sur la srologie de I'hpatite C (recherche des anticorps
anti-VHC dans le srum, cf. infra). On parle dohpatite C chronique si prsence de I'ARN du VHC
(dtect par PCR) dans le srum.
Dfinition de I'hpatite C chronique : srologie de l'hpatite C positive avec

recherche de I'ARN du virus G par PCR positive
L'ARN reste constamment dtectable dans le srum (pas d'extinction spontane de la multiplication
du VHC comme on peut l'obsewerpour le VHB)
Le VHC entrane des lsions histologiques hpatiques d'activit et de fibrose (cf. supra), pouvant
voluer vers la cirrhose et ses complications propres. Tous les malades contamins par le VHC ne
dveloppent pas une fibrose svre. Les facteurs de risque de progression de la fibrose sont :
o
o
.
o
Consommationd'alcool
Co-infection VIH
Age lev au moment de la contamination
Sexe masculin
Cirrhose
dcompense
4Vo
par an
l-37o/ an
262
xtt{irp.e. .OssfRo.ENTRar:oere+,ieRqter:Tl
'
FlE."t "M
88 ",HPAT,TE vIRRLE
6.4. Glinique
6.4.1. Clinique de I'hpatite C aigu
Elle est asymptomatique +++ le plus souvent. Les formes ictriques sont rares (< l0%).Il n'y
jamais d'hpatite fulminante (sauf si cofacteur : alcgpL, mdicaments, autre virus)
Cas particulier : hpatite C aigu aprs un AES (voir < pour en savoir plus
accident avec exposition au sang et outres liquides biologiques > p.266)
: Conduite tenir aprs
6.4.2. Clinique de l'hpatite C chronique

Le plus souvent asymptomatique, diagnostique devant une augmentation des transaminases ou un
dpistage systmatique devant des facteurs de risque
En cas d'hpatite C chronique diagnostique au stade de cimhose, l'examen clinique peut retrouver des
signes cliniques en rapport (cf. cirrhose, p.310).
Asthnie frquente, mais peu spcifique.

Lorsqu'il existe une cryoglobulinmie associe au VHC (cf. infra), elle est parfois symptomatique
purpura, syndrome de Raynaud, polyneuropathie.
6.5. Prise en charge de l'hpatite C chronique

6.5.1. Dpistage
1'.te apistage de l'hpatite C chronique repose sur la srologie virale C (recherche des anticorps anti\rHC dans le srum par technique ELISA), confirmer en cas de positivit par un deuxime
prlvement.
Indications du dpistage
e
.
Facteurs de risque de transmission du VHC (voir
<<
modes de transmission >)
Cytolyse inexplique
6.5.2. Bilan initial

6.5.2. 1 . Clinico-biologique
Il permet de faire le bilan de la maladie, de rechercher des comorbidits et des contre-indications au
traitement.
Bilan viral
.
o
QuantifTcation de la charge virale C par PCR quantitative

Gnotype viral C
Bilan hpatique complet: ASAT, ALAT,
Phosphatases alcalines,
gamma GT, Bilirubine totale et conjugue
NFS-plaquettes
TP
Recherche de cryoglobuline srique si symptomatologie vocatrice
KB HEPATO'IGASTRO.;ENTEROLOGIE
- CHIRURGIE
DIGESTIVE 263
: Srologie VIH 1 et 2, srologie VHB

"o-infection
Recherche d'autres hpatopathies chroniques :
. consommation d'alcool +++ (frquente chez les toxicomanes
actifs ou mme sevrs)
R*1**1* d"
RECHERCHE DE
COMORBIDITE
o
o
Ferritine. mesure du coefficient de saturation de la transferrine

Recherche d'auto-anticorps : antinuclaires, anti-muscle lisse et
anti-LKM 1, anti-mitochondrie
Calcul de I'indice de masse corporelle, glycmie jeun, bilan
lipidique
Autres addictions
o
.
Tabagisme
Toxicomanie
G rossesse
non contrle
Dpression, ATCD de maladie psychiatrique
r"J --------a---
uois
psychiatrique
RECHERCHE DE
CONTRE
INDICATION AU
TRAITEMENT
ANTIVIRAL
Dysthyroidie
: dosage de la TSH et une recherche
d'anticor?s anti-
thyroproxydase
Cratinine et protinurie
Electrocardiogramme chez les patients de plus de 50 ans ou en cas de

cardiopathie connue
\E"u-"tt ophtalmologique en cas de facteurs d"
ti.qog-
6.5.2.2. Examens mor7hologiques

ECHOGRAPHIE
HEPATIQUE
Recherche de signes chographiques de cimhose (cf. QS : Cinhose)

Peut retrouver, comme Pour toute hpatite virale chronique, des
adnopathies du pdicule hpatique
Le degr de fibrose hpatique represente la prrnclpale lnorci

traitement dans l'hpatite virale C chronique'
EVALUATION DE
LA FIBROSE
HEPATIQUE
La mthode de rfrence pour valuer la fibrose est la ponction-biopsie

hpatique. La fibrose est quantifie selon le score METAVIR (cf. supra)
Deux mthodes non invasives de mesure de la fibrose hpatique :
o Le FibrotestEr (marqueurs sriques de fibrose)
o Et le Fibroscan@ (lastomtrie impulsionnelle ultrasonore)
:> ont t valides par I'HAS comme des moyens suffisants pour valuer
< mthodes
1a fibrose hpatiqu dans l'hpatite C chronique (cf. fiche
non invasives de mesure de I
En pratique, pour valuer la fibrose :

d'hpatopathie
. En prmire intention, si hpatite C chronique sans co-infection ni cofacteur
(les
2
derniers ayant
chrnique : ponction-iopsi hpatique ou Fibrotest@ ou Fibroscan@
I'avantage d'tre non invasifs)
. Si co-infection ou cofacteur d'hpatopathie chronique, seule la ponction-biopsie hpatique est
valide pour valuer la frbrose
rend le diagnostic
Lorsque la concordance des signes cliniques, biologiques et chographiques
pas
ncessaire
de cinhose vident, la ponction-biopsie hpatique n'est
6.5.3. Traitement
par
Le traitement antiviral de I'hpatite C chronique repose sur une bithrapie
viral'
interfron PEGyI et ribavirine dont la dure varie selon le gnotype
264
E - CH IRURGI E DIGESTIVE
Les indications du fraitement antiviral dpendent principalement du degr de fibrose hpatique.
6.5.3. 1 . lndications ef contre-indication

Fibrose hpatique au moins modre = patients F2, F3 ou F4
Traitement contre-indiqu si cirrhose dcompense

INDNCATIONS
,DU
TRAITEMENT
Indications possibles :
o Patienti ayant une fibro/absente ou minime (F0 ou F1), de gnotype
2 olu3, car taux de rponse virologique lev (cf. infra)
. Hpatite c chronique avec atteinte extrahpatique (cryoglobulinmie
symptomatique) quel que soit le degr de fibrose hpatique
a
Grossesse
GO.NTRE.
Insuffisance cardiaque ou coronarienne volutive
IN'DIGA.TION
Maladie psychiatrique volutive
Cirrhose dcompense
6.5.3.2. Types de traitement antiviral

rnterfron alpha li du polythylne glycol (la pgylatio" p-torrg" lu
demi-vie de l'interfron u et augmente sa concentration plasmatique) Mode d'action : activit antivirale et immunostimulante
Mode d' administration : injection sous-cutane hebdomadaire
INTERFERON
PEGYLE
Effets secondaires :
o Syndromepseudo-grippal
. Troubles de I'humeur : syndrome dpressif, initabilit
. Effets secondaires hmatologiques : thrombopnie, neutropnie
.
o
Dysthyrodie(thyrodite)
Raction cutane au site d'injection

Nucloside synthtique de la guanosine, constituant de I'ARN
Mode d'administration
Effets secondaires
.
o
.
RIBAVIRINE
: prise orale
bi-quotidienne
Anmie hmolytique
Toux
Risque de malformations ftales ++ : contre-indication pendant la
grossesse, contraception efficace obligatoire pendant toute la dure du
traitement et les mois suivant l'arrt du traitement
D'autres molcules, notamment des anti-protases utilises en association avec 1'Interferon pegyl et
la ribavirine, sont en cours de dveloppement.
6.5.3.3. Prise en charge d'un patient avec une hpatite c chronique
Les buts de ce traitement sont
'
.
Avant tout
obtenir une rponse virologique prolonge, qui signe la gurison

I'infection virale C = PCR virale C ngative 6 mois aprs I'arrt du traitement
Rgression de la fibrose hpatique (elle n'est pas systmatique)
Teur de rponse virologique prolonge > 507o tous gnotypes confondus,
let3
[-a dure du traitement dpend du gnotype

Gnotypes I et 4 : 48 semaines
Gnotypes 2 et 3 : 24 semaines
.
r
de
B0olo
pour les gnotypes
KB HPATO-GASTRO"N*EROIIE..r CFI1RURGIE DIGESTIVE
265
FOIE - ITEM
83.
HEPATITE VIRALE
La dure de traitement dpend galement de la vitesse de dcroissance de la charge virale C

traitement , qui est value par PCR quantitative VHC 4,12 et 24 semaines de traitement.
Comme
toute a ffect 10n hpati ue.
ll
sous
oublier
rau
IIe faut
Arrt de I'alcool
Ant du tabac
Perte de poids si surcharge./pondrale
Vaccination contre I'hpatite B
Vaccination contre I'hpatite A si facteur de risque
TRAITEMENT
DES
COMORBIDITES
Affection de longue dure, prise en charge 100%
MESURES
ASSOCIEES
Soutien psychologique
En cas de cirrhose
SURVEILLANCE
Endoscopie so-gastroduodnale pour recherche

sophagiennes
Dpistage
de
varices
carcinome hpatocellulaire pat chographie
du
hpatique et dosage de I'alpha-ftoprotine tous les 6 mois
VII. HEPATITE DELTA (OU HEPATITE D)

7.1. Virologie
Il s'agit d'un vims ARN de la famille
GONSTITUTION
des Virol:des
Enveloppe constitue d'Ag HBs, entourant un noyau constitu de I'ARN

viral et d'une protine : I'antigne Delta
Virus dfectif +++ : a besoin pour se multiplier de la prsence du virus de I'hpatite

B -+ le virus de I'hpatite Delta ne se recherche que chez les patients porteurs de
l'Ag HBs !!
7.2. Histoire naturelle de I'infection par le VHD

Soit co-infection VHB-VHD: infection simultane par les 2 virus
o
.
50 hpatite
Soit surinfection
.
r
fulminante
infection par le virus Delta d'un sujet porleur chronique de I'Ag HBs
Evolutionvers une hpatite chronique dans 90% des cas

Risque de cirrhose et CHC suprieur f infection par le VHB seul
7.3. Epidmiologie
I1 est plus frquent en Italie, Afrique, Amrique du Sud
Les populations risque sont :
o
o
.
266
Hpatite aigu rsolutive dans 90% des cas, sans passage la chronicit
Toxicomanes *
Homosexuels,
Hmophiles
f,
. CHI RURG E
I
DI
GESTIVE
p9[g:i.;f:1gii83ri: [i pATJSE VJRALE
7.4 Di
osti G
GLryAUE
Dans la grande majorit des cas, I'hpatite aigu Delta est asymptomatique
Hpatite fulminante : 50% des cas
Si cirrhose constitue : signes cliniques de cirrhose
Antigne HBs positif +++

Prsence d'anticorps anti-Delta dans
le srum (IgM si infection aigu,
sinon la prsence d'IgG signe I'infection delta)
DIAGN,OSTIC
La prsence de l'antigne Delta dans le srum n'est dtectable que quelques

jours pendant l'infection
Ponction-biopsie hpatique pour rechercher des signes d'activit histologique
et valuer la svrit de la fibrose
7.5. Traitement
Indication : prsence d'une multiplication virale Delta, atteste par la prsence d'Ac anti-Delta
et d'ARN du virus Delta dans le srum, avec hpatite chronique active prouve histologiquement
Traitement par interfron alpha ou PEG- interfron alpha, en monothrapie, pendant au moins
un an
Risque de rechute l'arrt du traitement +++
VIII. HEPATITE VIRALE E

;
"
8.1. Virologie
Virus ARN, sans enveloppe, de la famille
Incubation:26
semaines
des
calicivirus
'
Virus limin dans les selles pendant la phase de virmie
8.2. Epidmiologie
Contamination par ingestion d'eau ou d'aliments souills par les matires fcales
oro-fcale
Responsable d'pidmies sporadiques en Afrique, Asie et Amrique du Sud
contamination
Trs rare en France
8.3. Diagnostic
Symptomatologie classique avec phase pr-ictrique et phase ictrique
CLINIQUE
A savoir : le virus de l'hpatite E est responsable d'hpatites fulminantes chez

la femme enceinte
-*
Rares cas d'hpatite E, chronique chez les patients immunodprims
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de l'hpatite virale E est srologique : recherche d'anticorps

anti-VHE
Eventuellement recherche de I'ARN viral E par PCR dans les selles en phase
virmique (non ralis en routine)
XB.TTE.IP.a1O}GASTR ENTEROLocIE - cHI RU RGI E
DIGESTI\IE 267
8.4. Traitement
Pas de traitement spcifique
Repos conseill
Arrt de I'alcool et des mdicaments hpatotoxiques
t**
Surveillance clinique (encphalopathie hpatique) et du TP pour dpister une hpatite svre et

fulminante.
Mesures d'hygine dans les pays en voie de dveloppement
Pas de vaccin
IX. LES HEPATITES DUES AUX VIRUS DU GROUPE HERPES

Quatre virus du groupe herps sont responsables d'hpatites aigus
o Virus d'Epstein-Barr
. Cytomgalovirus
. Herps-Simplex
. Varicelle
Il
est peu probable qu'une hpatite virus du groupe Herps soit I'objet d'un dossier d'internat.
revanche, il est imporlant d'y penser devant un tableau d'hpatite aigu.
i'-
E,N
Ces hpatites sont gnralement un piphnomne dans le cadre de l'infection virale o les
symptmes spcifques chaque virus sont gnralement au premier plan.
9.1. Hpatite Epstein-Barr virus

Hpatite asymptomatique survenant au cours de la mononuclose infectieuse (primo-infection
EBV). Le diagnostic peut tre voqu devant
Contexte +++ :
fivre, angine, polyadnopathies,
CLINIQUE
L'ictre est rare (< 5%)
BIOLOGIE
NFS retrouvant un syndrome mononuclosique

Cytolyse modre, gnralement < 10 N
Diasnostic srolosique : MNI test. anticorps anti-VCA

L'atteinte hpatique n'est pas un critre de gravit de la primo-infection EBV (le plus souvent elle
n'est pas recherche et passe inaperue)
9.2. Hpatite Cytomgalovirus

Infection CMV frquente dans la population gnrale, le plus souvent asymptomatique
(prvalence des Ac anti-CMV dans la population gnrale
268
KB' HEPATO-GASTRO-ENTEROTOGIE
-'CI{lRURGIE DIGESTIVE
50%)
J:ur
cas de
fi
uvent tre obserys selon le statut immunitaire du
Le plus souvent asymptomatique, o,
ryndro@
adnopathies
Primo-infection Dans ce cadre, hpatite frquente, asymptomatique, non grave (comme

dans le cadre de la primo-infection EBV)
GMV du sujet
Diagnostic srologique (prsence d'Ac anri-civlV type lglVl ou ascension
immunocomptent
sur deux prlvements sanguins successifs des Ac anti-CMV)
Porlage du virus aprs gurison -_> possibilit de ractivation en cas

d'immunodpression
Ce peut tre une primo-infection CMV, o,,
unffi
CMV, plus frquente.
Sujet
immunodprim
e
.
.
Souventsymptomatique
Fivre, atteinte multiviscrale (foie, poumon, rtine...)
Hpatite parfois svre, avec ictre
Traitement par
3 3. Hpatite herptique
::: .e cadre d'une infection Herps virus dissmine
- : -::-:r :
nouveau-n ++, adulte immunodprim et femme enceinte
atite rave avec
eure et formes svres
Contexte
DIAGNOSTIC
+++: immunodpression, fivre
+++ffi
gnitale etlou de la cavit buccale

Diagnostic srologique : augmentation du taux
lvements successifs
d'Ac anti-HSV sur deux
.{' Hpatite due au virus de la varicelle
: : ":s souvent hpatite
.i-
;:i-3ntent inaperue)
asymptomatique (augmentation modre des transaminases passant
i ; -: rr311t chez le sujet immunodprim et
chez I'enfant : hpatite svre dans le cadre d,un syndrome

dysfonctionnement mitochondrial entranant uni statose massive et une hpatite
svre
: - :rcphalopathre hpatique, souvent aprs prise d'aspirine
:rc R.e1e
Rlrences/Confrence de consensus
'
a
a
\fthodes non invasives d'valuation de la fibrose au cours des hpatopathies chroniques.

Recommandations professionnelles. HAS 2006.
Hpatite chronique B. Guide affection de longue dure. HAS 2006.
Hpatite chronique c. Guide affection de longue dure. HAS 2006.
Recommandations Europennes : EASL clinical practice guidelines : management
of chronic
hepatitis B. Journal of Hepatology 2009; 50 : 227-242.
Recommandations Europennes : EASL clinical practice guidelines : management
of
hepatitis c virus infection. Journal of Hepatorogy 2011; 55 : 245-264.
Traitement de l'hpatite C. Conference de consensus 2002. HAS.
DIGESTIVE 269
r'FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRAL
De faon gnrale, retenir que l'histoire naturelle d'une hpatite passe

agent microbien - par les phases suivantes :
comme celle de presque tout
1/ Contamination
2/ Incuhation
3/ Phase < clinique > : le plus souvent asymptomatique en fait, sinon phase pr-ictrique puis ictrique
4/ Gurison ou passage la chronicit (VHB et VHC seulement)
En cas de suspicion d'hpatite virale, toujours liminer une hpatite fulminante et demander les
examens complmentaires suivants :
I / Bilan biologique : hmogramme, bilan hpatique complet avec TSP ++
2/ Srologies virales
3/ Echographie abdominale
4/ En cas d'hpatite chronique: valuation de la fibrose hpatique, invasive (PBH) ou non
invasive si autorise
Toujours rechercher et liminer une hpatite fulminante en cas d'hpatite aigu = surveillanc(
clinique (astrixis ?) et du TP +++++++++
Une hpatite aigu virale est le plus souvent asymptomatique
Toujours penser l'chographie abdominale en cas d'hpatite aigu afin d'liminer un
diagnostic diffrentiel
Hpatite A
pas de passage la chronicit, risque d'hpatite fulminante, vaccin
Hpatite B = virus ADN, trs contagieux, faible risque de passage la chronicit chez
l'adulte sain, 3 phases non obligatoires en cas d'hpatite chronique, risque de CHC sans
cirrhose, 2 < philosophies > de traitement (lnterfron ou analogues), vaccin
Hpatite = plusieurs gnotypes, frquent chez le toxico et/ou VlH, passage frquent la
chronicit, toujours faire une PCR qualitative en cas de srologie positive, traitement facile et
standard mais attention aux contre-indications l'interfron
Hpatite Delta = virus dfectif du VHB,

Hpatite E = rare, risque d'hpatite fulminante chez la femme enceinte
Dans tous les cas = rechercher tous les virus partageant le mme mode de contamination
(VHB, VHC et VIH)
Arrt de l'alcool et des mdicaments hpatotoxiques
Mesures de Prvention ++++
270
.FCIEi- ].TI\]L,E3'';].IT..PATITE URALE

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EPATO.GASTRO.ENTEROLOG
E - CH RURG E
I
IGESTIVE
271
FOIE - CONDUITE TENIR APRS UN ACCIDENT D'EXPOSITION AU SANG
CONDUITE A TENIR APRES ACCIDENT AVEC EXPOSITION AU SANG ET

AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (AES)
DEFINITION DE L'AES
Tout contact avec

Sang
Liquide biologique (ascite par exemple)

Et compoflanl
Effraction cutane (piqre, coupure)
Projection sur muqueuse ou peau lse
CONDUITE A TENIR APRES UN AES CH.EZ LE PERSONNEL SOIGNANT
Nettoyage de la plaie (eau et savon), antisepsie avec un driv chlor stable ou frachement
prepaie (solut Oe Oat<in1 pendant un temps de contact de 5 minutes au moins. Si projection
sur-les muqueuses (conjonctive), rincer au moins 5 minutes au srum physiologique. NB : ne
pas faire saigner !
2. bclaration de I'accident : dclaration obligatoire d'accident du travail et enregistrement la
mdecine du travail
3. prise en charge en urgence par le rfrent mdical dsign de l'tablissement (consultation
a\\x \\rse11.r;es de \'tab\issetnent si t AES suwient hots des heutes ouvtables)
4. F,valuatlon du statut serologique du suJet source (avec son accord) et du sujet expos
a. Srologie VIH (test ELISA rapide)
b. Ag HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs
c. Srologie VHC .
1.
Pri
rrlse
en
ha
Sujet source
VIH +
Trithrapie dbuter < 4 heures aprs I'AES, au plus tard 48 h
Vaccination du personnel soignant obligatoire, vrifier le taux d'Ac antiHBs aprs vaccination, si > 10 UI, ce taux est protecteur
Sujet source
Ag HBs +
Si pas de vaccination ou taux non protecteur, injection d'immunoglobulines

anti-HBs et d'une dose de vaccin HB le mme jour en 2 sites
Surveillance Ae HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs M1, M3 et M6
Faire PCR du VHC chezle sujet source
: srologie VHC du sujet source ngative, mais usager de

drogues par voie intraveineuse (risque de contamination rcente) ou
immunodprim : faire PCR VHC chez le sujet source
Cas parliculier
Sujet source
VHC +
traitement systmatique du sujet expos

Surveillance du sujet expos : ALAT et srologie VHC M1, M3,
PCR C si ALAT 1 ou sroconversion VHC
Traitement nar interfron discuter si sroconversion VHC
Pas de
M6
et
NB ; Sl le statut du sujet source est inconnu, il sera considr comme potentiellement infect
La conduite tenir est Ia mme pour le VIH et Ie VHB aprs un rapport sexuel non (ou mal)
protg et pour le VIH,VHB et VHC aprs un change de seringue chez les us(rgers de drogues par
voie intraveineuse.
272
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE. CHIRURGIE DIGESTIVE
FOIE - ITEM 127 _TMNSPLANTATION HPATIQUE
CH I RURGI E DIG ESTIVE
FOIE - ITEM 127 -TRANSPLANTATION HPATIQUE
SYNOPSIS
L" t*"tpl""t"tton hpalique est I'unique traitement de la cirrhose et le meilleur traitement du CHC.
Elle constiue un progrs thrapeutique majewr powr les hpatopathies. Cette question est
volontairement assez clveloppe avec notamment les principes
-r -- chirurgicaux
-I-- rendenl la greffe wn
---' --. -------- qwi
peu plus < concrte ,. Seules les indications et les principales complications sont connaitre pour le
concours.
Les aspects thiques sont dvelopps dans les livres de sant publique.
Chaque anne en France, plus de 1.000 transplantations hpatiques sont ralises. La survie est de
80% I an et de 60-10% 5 ans.
En 2001, 575 patients taient inscrits sur une liste d'attente de transplantation hpatique et
1.071
greffes hpatiques ont t ralises.
II. TECHNIQUES CHIRURGICALES

2.1 Avant la greffe
L'anesthsie et la prparation du malade sont assez spcifiques. Le premier temps opratoire est
l'exrse du foie natif. Elle est le plus souvent dlicate (hypertension portale ) dilatation des veines
et troubles de l'hmostase qui accompagnent la cirrhose). Cette phase peut tre assez hmorragique.
Le foie enlev est envoy pour examen anatomopathologique +++
Pendant ce temps, une autre quipe prpare le foie du donneur qui va tre greff. Cette tape consiste
prparer les sites d'anastomoses vasculaire et biliaire du greffon. Toute cette phase se droule avec les
plus grandes prcautions d'asepsie, immerge dans une grande cupule de srum isotonique froid, dont
la temprature est maintenue entre 4 et 8oC afin de limiter les lsions d'ischmie.
Ds que le foie natif a t enlev, une phase d'anhpathie
dbute. On assure I'hmostase "du lit d'hpatectomie. De
nombreux troubles mtaboliques et hmodynamiques peuvent
survenir: dfaut de fonction hpatique ) apport de facteurs
de la coagulation, correction de l'hypocalcmie ou de

l'acidose mtabolique ; chute du dbit cardiaque, anurie,
majoration de I'hyperlension portale.

On peut raliser une anastomose porto-cave temporaire
pour limiter ces complications (notamment rduire 1'hypertension portale)
Anastomose porto-cave (flche

rouge), veine cave (flche noire)
2.2 Greffe
Elle peut tre de diffrents types selon le foie greff
Technique la plus employe.
F^,F
Fr-,|E
ei,fiin
274
Transplantation d'un foie entier en position orthotopique aprs exrse du foie

I natif. Ralisation d'anastomoses :
Cave : classique (2.anastomoses termino-terminales) ou latro-latrale
(piggy-back-en gardant la veine cave retro-hpatique du donneur)
. Porte et artrielle : termino-terrninale
. Biliaire : choldoco-choldocienne ou bilio-disestive
I .
FOIE - ITEM 127_TMNSPLANTATION HPATIQUE
Anastomoses caves
Partage du foie en 2 parties fonctionnelles : le lobe droit pour un adulte,le lobe

gauche pour un enfant la plupart du temps
VGine ruh-hpatiqu guch
+
-)
FOIE
PARTAGE
VlEe
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hptiq@ doR
\-
FOIE DE
DONNEUR
VIVANT
TH
DOMINO
uo,u
ou,.u"
couramment pratique chez les enfants, elle est maintenant ralise chez les
adultes. Le problme est souvent une taille trop petite du greffon ) greffe du
foie droit chez l'adulte, greffe du lobe gauche chezl,enfanl.
Le prlvement dw lobe gauche peut tre ralis par clioscopie.
En cas de patient atteint de neuropathie amylode.
Le foie a une fonctionnalit normale, mais produit une protine anormale, la
transthyrtine, qui entrane une neuropathie aprs 20 30 ans d'volution.
un foie cadavrique est transplant au patient atteint de neuropathie amyloide,
dont le foie de neuropathie est transplant son tour un receveur dont
l'esprance de vie est infrieure 25 ans (typiquement un patient avec un
cHC). Les premiers symptmes neurologiques n'apparaissent pas chez le
receveur avant l0 ans.
E - CH RURGI E DI GESTIVE
I
27s
FOIE - ITEM 127
TRANSPLANT'ATION HPATIQUE
Transplantation d'un foie en laissant en place tout ou une parlie du foie natif.
Utilis dans les insuffisances hpatiques aigus (hpatites

TH
AUXILLIAIRE
mdicamenteuses ou virales) o
il
fulminantes
existe une possibilit de rgnration du
foie. Aprs rgnration du foie, arrt du traitement immunosuppresseul

entranant une atrophie du foie transplant.
Cette technioue est quasiment abandonne actuellement
III. ASPECTS MEDICAUX.LEGAUX

3.1. Agence de biomdecine
L'ensemble des activits de prlvements et de transplantations d' organes est maintenant sous la
responsabilit de l'Agence de BioMdecine (ABM) qui remplace l'Etablissement Franais des
Greffes (EFG) depuis le 10 mai 2005.
Les premires lois de biothiques datent de 1994. Elles ont prcis les rgles concernant le respect du
corps humain, le don et I'utilisation des lments du corps humain et ont cr I'EFG. La rvision des
lois de biothique a t promulgue en aot 2004 avec notamment la cration de I'ABM,
des
prcisions sur les modalits de prlvement et de greffes, la notion de consentement prsum (article
L1232-l), un renforcement de l'obligation de restauration du cotps, la prise en charge intgrale des
f-rais lis aux prlvements.
<
CONSENTEMENT
PRESUME
Le prlvement d'organe sur une personne dont la mort a t
dment
constate ne peut tre effectu qu' des fins thrapeutiques ou scientifiques.

ce prlvement peut tre pratiqu ds lors que la personne n'a pas fait
connatre, de son vivant, son refus d'un tel prlvement. Ce refus peut tre
exprim par tout moyen, notamment par I'inscription sur un registre national
automatis prvu cet effet.
Si le md,ecin n'a pas directement connaissance de la volont du dfunl il dojt
s'efforcer de recueillir auprs des proches I'opposition au don d'organes
ventuellement exprime de son vivant par le dfunt, par tout moyen, et il les
informe de la finalit des prlvements envisags >
e\ tu\sr\\t D'L\R'\\t\ e's\ \e'sss\\e'

Pour les mineurs, )e consentement bct e chaunrr es $\u\anes
est ncessaire (pas pour les
Pour les patients majeurs sous tutelle, le consentement crit du tuteur
curatelles).
3.2. Rgles d'attribution des greffons
Elles sont trs prcises et dtermines par l'agence de biomdecine. Les super-urgences (hpatites
jours suivant une prcdente
fulminantes, maladie suraigu de Wilson, risque vital dans les B
rein-poumon...) sont
transplantation) sont prioritaires au niveau national' Les bi- greffes (poumon-foie,
prioritaires sur les greffes d'un seul organe.
'pour
greffons se fait selon
les autres patients inscrits sur lisie d'attente sans urgence, l'attribution des
prend en compte la
qui
Disease
Liver
stage
End
(Modet
of
une formule asiociant: le score MELD
ou non d'un
prsence
la
d'attente,
liste
cratinine, la bilirubine et 1'INR), le dlai d'inscription sur
est
lev, plus
score
le
Plus
CHC et la distance gographique'entre le donneur et le receveur potentiel.
patient.
priorit ce
le risque vital est engag cours terme et plus les greffons seront attribus en
score MELD=(0,957*ln(Cratinine)+0,378*ln(Bilirubine)+1,12*ln(INR)+0,643)*10
IV, CHOIX DU DONNEUR
ralis sur des donneurs cadavriques, les prlvements d'organes se sont tendus aur
donneurs vivants devant la pnurie d'organes disponibles. En plus des caractristiques du greffon:
pourcentage de statose, taille... des caractristiques lies au donneur sont ncessaires pour autoriser
la greffe.
roui a'r.botd
276
FOIE - ITEM 127 _TRANSPLANTATION HPATIQUE
,1
Donneur cadavrique
.: -'.',nditions :
I
Etat de mort crbrale (confrm par 2 FEG 4 heures d'intervalle ou un angioscanner
crbral)
Pas d'inscription au registre du refus de don d'organe ou de la famille = principe du
consentement prsum.
Compatibilit ABO (+++)
Pas de noplasie, d'infection gnralise, d'antcdent de maladie dmylinisante...
Srologies B, C, VIH I et2, HTLVl ngatives (une tolrance est donne aux patients ayant une
hepatite B ou C gurie avec un consentement du receveur)
Pas de cirrhose, statose macro-vsiculaire < 60% > BHC et chographie hpatique, PBH au
rroindre doute. Si le grelfon prsente plus de 507o de statose, le risque de non Jbnction
:rritrtaire dtt gref;t'on cuoisine les 30c/o.
Dure d'ischmie froide maximum de 12 heures
.1
2. Donneur vivant
- tl. les TH avec donneurs vivants reprsentaient 5 o des TH en France. Les sunries semblent
- . iLles. Les conditions indispensables au don sont

' Lien de parent au premier degr (pre ou mre). Ce cercle a t largi par les lois de biotiques
de 20011 (oncle, tante, conjoint...)
. Par drogation, la famille et toute personne appoftant la preuve d'une vie commune d'au moins
deur ans avec le recevellr. Il faut alors l'expression du consentement devant le Tribunal de
:
"
"
'
'
"
r
Grande Instance, un avis d'un comit d'expert.

Pords du greffon > 1% du poids du recevellr
Bilan trs rigoureux : fonction hpatique normale, tat psychologique. . .
Compatibilit ABO (+++). On peut greffer un./'oie O r des patients A, B, AB ou O.
Pas de noplasie ou d'infection gnralise
Srologies B, C, VIH 1 et 2 ngatives
f.fltre-indication au don en cas d'augmentation du risque opratoire (BMI > 35, Tabac,
:r smtabolisme, risque thromboique...)

er antages : chirurgie programme, temps d'ischmie fioide court.
inconvnients : Mortalit et morbidit non nulles chez le donneur (respectivement0,2Jo eT27%)
bidit augmente chez le receveur
rserver aux centres expefts
Prlvement sur donneur cur arrt

1, Principes
-\ot 2005 (art. R. 1232-1-1.), la loi autorise le prlvement des reins et du foie d'un patient en
-:i'dio-circulatoire. Mais seuls les reins ont dj fait I'objet en France de transplantation.
l ,nneurs potentiels corespondent aux victimes d'accidents, d'anoxies, suicides, hmorragies
-,les. en arrt cardiaque irrversible. Ils ont t classs en 4 catgories selon la classification de
.::'.''ht en 1995
Catgorie I : un arrt cardiaque constat en dehors de tout secours mdical ou paramdical et
..s
ar'rant immdiatement ou secondairement irrversible.

II : un arrt cardiaque survenu en prsence des secours, dont la ranimation aprs
:rassage cardiaque et respiration arlificielle s'avre voue 1'chec.
Catgorie III : un arrt cardiaque irrversible survenu aprs arrt programm des soins (en
France selon la procdure tablie par la loi du 21 avril 2005).
s'
Catgorie
Catgorie IV
: un arrt cardiaque irrversible survenant au cours d'un
tat de mort
:ncphalique primitive, pendant sa prise en charge en ranimation.
son protocole I'agence de
la
Biomdecine
n'a retenu que les catgories I, II et IV.
iement les rsultats de greffes rnales provenant de donneur cur arrt sont similaires aux
provenant de donneur cadavrique. L'extension la greffe hpatique est probable.
DIGESTIVE 277
FOIE - ITEM 127
- TMNSPLANTATION
HPATIQUE
4.3.2. Modalits pratiqu es

rfrigration des organes par une circulation extra-corporelle qui est
pose en abordant les vaisseaux femoraux chirurgicalement dans un hpital habilit pratiquer cette
procdure. Le refroidissement permet de maintenir les organes viables et de vrifier que les conditions
Ces techniques reposent sur la
de prlvements sont valides
a
a
Recherche des proches et consultation du registre national des refus.

Recherche des contre-indications gnrales et celles spcifiques du prlvement cur arrt
(ge moins de 1B ans et plus de 55 ans, maladie rnale, hypertension artrielle ou diabte mme
traits, cancer ou infection transmissible)
Recueil du tmoignage de la famille.
Dlai depuis le dbut de la ranimation par massage cardiaque et la prseruation des organes
infrieur 120 minutes.
Si toutes les conditions sont valides, on procde au prlvement, sinon on arrte le refroidissement.
La greffe doit tre ralise le plus rapidement possible pour limiter I'ischmie
Modalits pratiques du prlvement cur arrt

En cas d'arrt cardiaque survenant en dehors d'un milieu hospitalier (domicile, lieu de travail,
voie publique) et en I'absence de tout secours immdiat (catgorie I), si I'arrive des secours
(SAMU), I'arrt cardiaque semble d'une dure de moins de 30 minutes, il est mis en uvre sur place
une ranimation d'urgence (massage cardiaque exteme, respiration artificielle, catcholamines...) et la
ranimationestpoursuiviejusqu'l'hpital.Unefois arciv, si1'checdelaranimationestconfirm

et qu'aucune alternative thrapeutique n'est possible, un atrt de la ranimation de 5 minutes est
ralis (c'est le dlai suffisant pour confitmer la morl sur les critres cliniques). On tablit alors le
certilrcat de dcs et on met en place un refroidissement et un lavage in situ des organes par une
circulation extracorporelle en abordant chirurgicalement des vaisseaux fmoraux.
En cas d'arrt cardiaque en prsence de secours comptents (Catgorie II) : aprs constat de
|'chec des manuvres de ressuscitation, en I'absence de toute altemative thrapeutique et en cas de
non contre-indication vidente au don, on procdera sur place aux cinq minutes d'art de la
ranimation, avant de signer le dcs et de reprendre les manuvres de ranimation pour transfrer le
donneur potentiel vers le service du centre spcialis charg de procder la mise en place des
techniques de prservation des organes.
En cas d'arrt cardiaque irrversible chez une personne en tat de mort encphalique (catgorie
IV), le prlvement ne differe pas des procdures admises et pratiques en France. Il ne soulve
aucune difficult particulire lorsque toutes les conditions ont t runies pour le petmettre : certificat
de dcs, autorisation ou tmoignage familial, absence de contre-indication mdicale (pas de maladies
transmissibles, bonne fonction des organes prlevables), absence de contre-indication mdico-lgale.
V. INDICATIONS ET PRECAUTIONS POUR LE RECEVEUR

5.1 lnsuffisance hpatique
5.1.1. lndications de greffe
278
Patients atteints de cirrhose Child C
Patients atteints de cirrhose Child B avec ascite rfractaire, infection du liquide d'ascite ou
encphalopathie hpatiqte. (Le syndrome hpato-rnal n'est pas une indication de double greffe
foie-rein car il est rversible aprs la TII)
En urgence en cas d'hpatite fulminante (cf. p. 2a5) sans amlioration sous traitement mdical.
E - CH RURGI E
I
DI
GESTIVE
FOIE - ITEM 127 _TRANSPLANTATION HPATIQUE
5.1.2.
selon l"
de Ia cirrhose
La cirrhose alcoolique est la premire cause d@

La survie est de 83% un an. 59% 10 ans.
ALCOOL
Le bilan pr-greffe doit tre trs attentif aux lsions lies la toxicit
de I'alcool :
sphre ORL, bronches, cesophage, cardio-vasculaire et pulmonaire.
La prise en charge de l'intoxication alcoolique est fondamentale pour le sevrage prgreffe et sa poursuite +++ (Ie dIai thorique de sevrage est d'au moins 6 mois avant
I'inscription sur la liste d'attente, mais ne constitue plus une contre-indication formelle).
L'arrt de f intoxication alcoolique peut d'ailleurs amliorer la fonction hpatique et
laire sorlir le patient de la liste de greffe.
Le taux de rechute de I'alcoolisation aprs la TH est d'environ25o.
2.','.indicationdeTHenFrance.Lesrsultatsde1uTH
Le principal problme de la TH pour cirrhose virale C est la rinfection du greffon
quasi-systmatique qui survient plus ou moins prcocement.

Pour rduire le risque de maladie virale C
'
Avant la transplantation : radication du VHC ** t- avec les traitements antiviraux.

Mais, si le patient est toujours virmique, ta TH n'est pas conrre-indique pour
autLnl.
Aprs la transplantation : PBH rgulires et traitement de la rinfection avec
ribavirine et interfro! pgyl en cas de cholangite fibrosante.
LesrsultatsdelaTHpourcirrhoseviraleBsontpu'-M
Pour viter la rinfection du greffon par le VHB
Avant la transplantation: ngativation virale obligatoire avec cles anaiogues
nuclotidiques etlou nuclosidiques. De plus, ces traitements peuvent amliorer

1a
'fonction hpatique et laire sortir le patient des indications de TH.
o Pendant et aprs "la transplantation : Administration de fortes doses
d'immunoglobulines Ig anti-HBs +++ A VIE et un traitement anti_vftalassoci.
Avec ces principes le taux de rinfection est infrieur r0% 5 ans.
La co-infection par le VIH ne contre indique pas la greffe si I'infection
VIH est contrle par le
traitement mdicai, la co-infection VHB + VH.
"VHB
5.2. Gancers hpatiques
Ils sont domins par le CHC + l'

Il reprsente 15% des indications de TH, rn
La PBH n'est pas contre-indique (it faut protger le trajet de la biopsie et
la rserver
aux doutes diagnostiques)
L'existence d'une maladie extra-hpatique ou I'envahissement macro-vasculaire
sont
des contre-indications la greffe.
Les CHC rentrant dans les critres de Milan :
. I nodule de moins de 5 cm
. 2 ou 3 nodules de moins de 3 cm
constituent la meilleure indication de TII
Les petits cHC (< 2 cm, un seur nodure) ne doivent pas tre considrs
comme
indication systmatique de TH car il existe des traitements alternatifs (rsection
chirurgicale) et les greffons sont rares.
Aucun traitement d'attente (hpatectomie, cryothrapie, radiofrquence,
chimio_
embolisation) n'a fait preuve d'une efficacit relle sur ia survie mais ils permettent
15-30% des patients de ne pas sorlir des listes de greffes en raison d'une
augmentation
de la taille du CHC ou I'apparition de mtastases.
cerlains gros cHC (un nodule < 6,5 cm ou plusieurs nodules < 4,5 cm et
dont la
somme est < 8 cm) sont transplants. La survie est de 60% 5 ans. Chez
ces malades, il
faut proposer la TH dans le cadre d'essais cliniques pour le moment.
DIGESTIVE 279
FOIE . ITEM 127
TRANSPLANTATION HPATIQUE
Quelques rares tumeurs hpatiques (hpatoblastome, mtastase de tumeur endocrine)
AUTRES ] peuvent tre traites par une TH

GANCERS i Les mtastases de CCR, Ies cholangiocarcinomes, les tumeurs
ues ne sont pas des indications de
endocrines
TH.
5.3. Hypertension portale

Hmorragies digestives rptes aprs chec des traitements mdicaux etlou endoscopique.
Ascite rfractaire.
Syndrome hpato-pulmonaire, ascite pleurale
5.4. Maladies cholestatiques chroniques

Ce sont principalement :
Atrsie des voies bihaires (enfnt)
.
.
.
Cholangitesclrosanteprimitive
Cirrhose biliaire primitive

Les indcations sont \a prsence d'un rctrc, d'pisodes d'angiocho\rte rptition, d'a\tration
l'tat gnral, de CHC, d'une cirhose ou d'un cholangiocarcinome limit.
de
5.5. Maladies gntiques

L'hmochromatose, la maladie de Wilson, le dficit en u1-antitrypsine, la maladie de Gaucher
compliques d'insuffisance hpatiques sont des indications possibles (mais rares) de transplantation
hpatique.
5.5. Bilan pr-greffe

Il co
run bilan pr'cis de la maladie
h
et de I'anatomie du foie. et sur l'tat
Biologie : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale et libre
EXPLORATION
HEPATIQUE
AngioTDM / Angio-IRM / Artriographie : exploration du systme pofte, de la

vascularifation hpatique
Bili-IRM : exoloration de 1'arbre biliaire
'
4=. .
naissance de la gastro-duodnale) et artre

hp"tique gauche (naissant de la gastrique gauche)
?la
u-,k*
'-f,r
IMMUNOLOGIE
Gr, Rh, RAI

Dtermination du statut HLA (greffe de rein surtout : pour
comoatibilit HLA n'est pas ncessaire).
Echographie cardiaque
ETAT
GENERAL
Exploration fonctionnelle respiratoire

Panoramique dentaire
Consultation anesthsique
280
KB
CH I RU RGI E DI
GESTIVE
la TH, la
FotE - trEM 127
TRANSpLANTATToN
tpRrtoug
5.6. Contre-indications la greffe

ffi
ffir
.
,
.
.
.
.
Tares majettes (HTAP +++;

an cers volutifs ( ntlaslnse.r, adn opar/t i es, e nva /t i.r.r e men l va,c u /o i re)
Trorrbles psychialriqttes et sociaur
.\bsence de sevrage alcoolique (le dlaide 6 mois n'est cependant plus une rgle intangible)
Rplication virale B au moment de la transplantation
Processus infectieux volutif.
C
La coinfection pff le VIH ne contre-indique pas la TH si le VIH est contrl.

L'qe ph,-siologique > 65 ans esl une conre-indication reLative
ii existe
des indications de br-greffe (rein+foie, foie+poumon...)
VI. COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

,-, nrortalit du receveur est entre 10-20% dornine par I'hmorragie pri-opratoire.
6, 1
.
"
.
Complications chirurgicales
Hmomagie post-opratoire ++-lStnoses ou fistules biliaires.
Thromboses portale, cave.
Les premiers jours aprs la greffe, une cytolyse et une insuffisance hpatocellulaire sont frquentes en rapport avec la reperfusion du greffon.
-DYSFONCTION
PRIMAIRE DU
GREFFON
La dysfonction primaire du greffon (DPG) peut survenir. Elle est dtermine

par des classifications prenant en compte le taux d'ASAT, d'ALAT. le TP ou les
besoins en PFC et le taux de bilirubine.
La DPG expose au risque de non-fonction du greffon. Elle se dfinit par Lln e
reprise lonctionnelle insuffisante du greffon incompatible avec Ia vie. La
antation s'i
en ugence.
C'est la thrombose la plus frquente (4-B% chez 1'adulte). Elle survient le plus
souvent pendant les 2 premires semaines post-opratoires.
A voquer en cas de fivre, hmoculture positive, insuffisance hpatique aigu,

complication biliaire (stnose ou fistule).
THROMBOSE
DE L'ARTERE
HEPATIQUE
Diagn osti c : chographie-doppler, angio-TDM, angiographi e

C'est une urgence car I'absence de circulation collatrale, pour vasculariser les
voies biliaires, expose le greffon une cholangite ischmique ) revascularisation
en urgence ou retransplantation (90% de retransplantation et 50% de dcs).
F
ii@
n
distance de
la greffe, devant toute anomalie biliaire (stnose, angiocl,olite,

il faut rechercher une thrombose de 1'aftre.
abcs hpatique...).
2. Complications infectieuses
.:s sont frquentes (50-70% des cas) et peuvent sulenir tout moment aprs la TH.
. Bactriennes : bactrimies, infections urinaires. respiratoires, intra-abdominales et paritales.
Une antibioprophylaxie pri-opratoire large spectre est gnralement propose pour en
rduire la frquence.
. Fungiques : Candida +'t-t-r
. Virus : inlection cytomgalovirus (30% des patients) sans prophylaxie que ce soit par
ractivation ou primo-infection. L'inlection per-rt tre prvenue par des mesures prophylactiques
(produits sanguins CMV ngatifs pour les receveurs CMV ngatifs) et par la prophylaxie par
ganciclovir ou aciclovir en cas de greffon CMV+.
KB HEPATO_GASTRO-ENTEROLOGIE
CHIRURGIE
DIGESTIVE 281
FOIE - ITEM 127 -TRANSPLANTATION HPATIQUE
6.3. Complications immunologiques

. Rejet hyperaigu : de mcanisme humoral, li en gnral
est quasi-inexistant.
Rejet aigu
: li f immunit
une transplantation anisogroupe.
Il
mdiation cellulaire ; suruient entre 7 et 21 jours aprs la
transplantation. Sur le plan biologique, on observe une cholestase avec ictre, une bilirubine
conjugue. Confirmation diagnostique par I'histologie (infiltrat inflammatoire polymorphe
poftal, infiltrat lymphocytaire des canaux biliaires, endothlite). La prise en charge repose
habituellement sur des bolus de corticoides intra-veineux. En cas de persistance des

perturbations biologique et histologique, le traitement fait appel aux modifications de doses de
ia Ciclosporine etlou du Tacrolimus et ventuellement aux anticorps antilymphocytaires
(oKT3t8',).
ejet chronique : (5%) il corespond une endarlrite spumeuse arlrielle qui est diff icilement
rversible sous traitement.
6.4. Complications noPlasiques
La prvalence des cancers est leve chez les patients transplants :20o 10 ans ++.
Syndromes lympho-prolifratifs (20% des cancers induits) : lis I'immunodpression,
I'infection par I'EBV

Tumeurs cutanes : sarcome de Kaposi ++ (lies HHVS)
Tumeurs des voies arodigestives suprieures (patients alcoolo-tabagiques)
a
a
6.5 Rcidive de la maladie initiale
C'est une cause importante de morlalit tardive aprs la TH (plus de la moiti des dcs aprs 1 an)
C'est actuellement la premire cause d'agression du greffon, avant le rejet chronique.
. CHC : C'est la premire cause de mortalit des patients transplants pour CHC. Elle peeut
su1enir dans le greffon ou dans d'autres organes (poumons, os...).Elle est favorise par
f immunosuppression. ) s-urveillance par TDM rguliers. En cas de TH d'un patient avec les
critres de Milan, le risque e rcidive est inferieur 15%
Rcidive de l'hpatite B : trs frquente (>80%) en l'absence de prophylaxie, elle est estime
6%. El1e est parfois svre responsable d'hpatite fulminante (en parlie
cause
de
f immunosuppression) et est responsable de la perte du greffon dans 20-40o des cas. Elle est
prvenue pr l'injection d'anticotps au long cours. Son diagnostic est facile : positivit de
I'antigne HBs sans le srum.
Rcidive de I'hpatite C : elle est quasi-constante. La rcidive se traduit par une hpatite aigu
bnigne le plus souvent. Le problme est videmment la survenue d'une hpatite chronique (50
80% des cas !).
Syndrome de Budd-Chiari : la maladie thrombogne persistant le plus souvent aprs la TH, le

riique de thrombose des veines sus-hpatiques persiste ) anticoagulation au long cours.
Riaive alcoolique: frquente mais les taux varient de 10 B0% selon les critres utiliss.
Mais, seuls 5% des greffs ayant repris leur consommation alcoolique auront des lsions du
greffon.
n"idio" de l,hpatite auto-immune : le risque augmente avec les annes : plus
de 60% 5 ans.
histologique
I'examen
sur
voqu
est
greffe,
le
diagnostic
Les anticorps restant positifs aprs la
hpatique. Le traitement est bas sur la poursuite de la corticothrapie.
Rcidive de la cirrhose biliaire primitive ou d'une cholangite sclrosante primitive : elle est
assez faible et n'affecte pas la survie du patient ni du greffon.
ncessit d'valuer la fonction du greffon et les traitements

immunosuppresseurs imposent une surveillance trs rgulire avec notamment :
. BHC, o.ug" des immunosuppresseurs, chographie hpatique (avec doppler pour I'ar1re),
Toutes ces complications et
la
PBH...
o Confrence de Consensus : Indications de la transplantation hpatique f anvier
o
282
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www.anaes.fr, www. snfge.asso. fr

Transplantation hpatique. Cahier FMC. Gastroenterol Clin Biol2009 ;33
EPATO-GASTRO.ENTEROLOGI
E - CHIRU RGI E DI GESTIVE
2005).
FOIE - ITEM 127 _ TRANSPLANTATION HPATIQUE
tous les
(lreffon
.
.
.
rance.
Cadavrique sur patient en tat de mort encphalique : entier orpartag

De donneur vivant : pre ou mre *** (ou famille/conjoint avec accord Tribunal)
Domino : utilisant un foie de neuropathie amylode
[-'-{gence de Biomdecine encadre ls prlvements et la greffe. Les malades en moft encphalique

:-.-I considrs comme donneur prsum, sauf s'ils se sont inscrits sur le registre national de refus de
: -:r d'organes. Le mdecin doit essayer de connatre la volont du dfunt auprs de ses proches.
Bilan du donneur :
. Confitmer la mort encphalique et vrifier le registre national du refus.
. Bilan infectieux : VIH, VHB, VHC, HTLV-I
. Fonction hpatique : BHC, chographie hpatique +/- PBH
. Compatibilit : groupage ABO
. Age : surtout physiologique
Indications
1.
.
.
Cirrhoses : virales C ou B, alcool. Child C ou Child B avec ascite rfractaire, syndrome hpatornal, infection du liquide d'ascite, encphalopathie hpatique
Hpatite fulminante inscription en super-urgence (priorit nationale)
CHC
: hmorragie digestive aprs chec des traitements

endoscopiques/mdicaux
Atrsie des voies biliaires (enfant), cholangite sclrosante primitive, cinhose biliaire primitive
Hypertension portale
Contre-indications la greffe :
. Age physiologique > 65 ans, tares majeures
. Cancer ou infection volutifs
. Troublespsychiatriques/sociaux
. Pas de sevrage alcoolique, rplication virale B
Complications de la greffe :
. Chirurgicale : hmoragie, stnose biliaire, thrombose de 1'afire, dysfonction primaire
a
Infections +++ (bactriennes, virales, fungiques)
a
Immunologie : rejet aigu, rejet chronique
a
Noplasie : syndrome lymphoprolifratif, sarcome cutan de Kaposi, cancers lis au terrain
(alcoolo-tabagique)
Rcidive de la maladie initiale ++
l-es zros la question
.
.
.
Toujours rechercher sur le registre national du refus et demander aux proches la volont du dfunt
avant un prlvement d'organe.
Confirmer l'tat de morl encphalique ***

Surveillance au long cours de la fonction du greffon et de I'apparition de complications
I
283
FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIV ET SECONDAIRE
INTRODUGTION
Synopsis
I. TUMEURS HEPATIQUE PRIMITIVES BENIGNES........

1.1. Prsentation gnrale des tumeurs bnignes du foie
L'hmangiome
1 .2.1. Epidmiologie, gnralits...........
1 .2.2. Clinique, biologie
I .2.3 . Imagerie de l'hmangiome
1.2.4. Prise en charge.......
1.3. L'hyperplasie nodulaire focale........
1.3.1 . Epidmiologie et gnralits
I .3 .2. Clinique et biologie
1 .3 .3. Imagerie de l'hyperplasie nodulaire focale
1 .3 .4. Prise en charge.......
1.4. Adnome............
I .4.1. Epidmiologie et gnralits.............
1.4.2. Clinique et biologie
1 .4.3 . Imagerie
1.4.4. Prise en charge......
.................287
...............".287
.......287
......'..'.287
....287
....288
........288
.'..288
...288
.'..289
..........'..'.289
......'....'.289
....290
...290
1.2.
L5. Comparaison entre HNF et Adnome hpatocellulaire
..........
biliair...........c..
1.6.1 Epidmiologie et gnralits.............
l.6.2.Diagnostic
1.6.3. Diagnostic dffirentiel
1.6.4. Prise en charge......
II. LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
2.1 . Epidmiologie et gnralits ..............
2.2. Pronostic.............
2.3. Histo1ogie............
2.4.Etiologie du CHC
2.5. Diagnostic............
2.5.1 . Circonstances de dcouverte
2.5 .2. Examen cliniqwe et biologie
2.5.3 . Dpistage du CHC
2.5 .4. Diagnostic positif dw CHC .........
2.5 .5 . Diagnostic dffirentiel
2.5.5.1 . Devant un nodule hpatique
2.5.5.2. Devant une lvation de 1'u-foetoprotine
2.6. Imagerie du CHC .........
2.7.Evolution et pronostic du CHC
2.8. Traitement prventif du CHC.
2.9. Prise en Charge d'un CHC
1.6. Le kyste
.....285
.................285
.....286
...............286
'.".290
....'.........291
...291
..............291
..........'.......292
..........'.......292
...'.293
..........293
...................293
...............293
'......'....'.293
..............293
......'.....-.294
........294
........'294
.'..'295
...................'295
..................296
....................296
...-.-..........296
....297
'..........298
.............298
.....'.'..........298
III. LES AUTRES TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES MALIGNES.................300
KB
E - CH RURG IE
I
IGESTIVE
'ffi
FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
li
lV. TUMEURS HEPATIQUES MALIGNES SECONDAIRES =

LES METASTASES HEPATIQUES........
4.1. Epidmiologie et gnralits..............
4.2. Clinique et biologie...............
................301
...................301
..............301
Imagerie des mtastases hpatiques

....302
Ponction biopsie hpatique ?................
.................302
est
la
conduite
tenir
dcouvefte
en
cas
de
d'une
tumeur
hpatique
unique ?303
Quelle
Principe du traitement des mtastases hpatiques
...................304
FICHE FLASH : GHC / Mtastases Hpatiques
...305
FICHE FLASH : Tumeurs hpatiques bnignes.............
.....305
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
POUR EN SAVOIR PLUS
Traitement du CHC
Risque de CHC selon l'tiologie de la
Embolisation porlale
................. 305
..........305
...............305
cirrhose
INTRODUCTION
Les tumeurs du foie primitives et secondaires recouvrent des situations cliniques trs diffrentes,
depuis la tumeur bnigne ne ncessitant ni traitement ni surveillance, jusqu'au foie multi-mtastatique
.'irez un patient en soins palliatifs, en passant par le carcinome hpatocellulaire chez un patient
:irrhotique...
,l tut distinguer les tumeurs hpatiqtres primitives bnignes et malignes

. Les tumeurs bnignes correspondent principalement I'hmangiome (tumeur bnigne la plus
frquente), I'hyperplasie nodulaire focale et I'adnome hpatocellulaire.
. Parmi les tumeurs primitives malignes, la plus frquente est de trs loin le carcinome
hpatocellulaire, qui se dveloppe le plus souvent sur un foie cirrhotique.
, es tumeurs malignes secondaires conespondent aux mtastases hpatiques d'autres cancers
:
::imitifi, parmi lesquels les mtastases
de cancers digestif's sont trs frquentes.
SYNOPSIS
La qttestion est vaste.Il est d'ailleurs possible, voire conseill, de l'apprendre en 2 ou 3 fois, en
:porant les tumeurs primitives bnignes,les tumettrs primitives malignes, et les tumewrs secondaires
:' e st--dire les mtastases.
Concernant les tumewrs primitives bnignes, il faut spctrer I'hmangiome, qui est L{ne tumeur
vasculaire, de l'hyperplasie nodulaire focale et de I'adnome r4ui sont des tumeurs hpatocytaires.
Ces 2 dernires sont apprendre simultanment en s'attachant aux points commLtns et aux
cliJfrences ; un tableau comparatif en milieu de chapitre vous aidera dans cette dmarche qwi facilite
la mmorisation.
Concernant les tumeurs primitives malignes, c'est le carcinome hpatocellulaire qu'ilfaut absolwment
porfaitement connatre; c'est une complication majeure de la cirrhose, et nous l'avons
volontairement bien dtaill ici. Les autres tumeLrs hpatiques primitives malignes sont presque
anecdotiqwes tant elles sont rores.
Enfin, pour ce qui est des mtastases hpatiques, il faut distingtter d'wne part les mtastases de
cancers digestifs, en particwlier colorectal, et d'autre part,les mtastases d'awtres concers primitif.s.
DIGESTIVE 285
FOI - ITEM 15,1 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
Les dossiers imaginables autour de cette question sont donc nombreux ; le contexte est primordial et
doit vous orienter. Schmatiquement, 3 situations sont possibles
. Suiet jeune, en particulier une femme +++, osymptomatique ou avec des symptn7es sans
ropport avec la tumeur = tLrmeur hpatique primitive bnigne, o I'on vous demandera
sremenl de discwrer la dmarche diagnostiqwe devant une tumeur hpatocyraire : HNF ou
adnome ? Attendez-vows galement une question sur la contraception cvstro-progestative...
. Sujet cirrhotique connu ou probable ou patient ayant une hpatopathie chronique = carcinome
hpatocellulaire ultra probable, avec une (ou plusieurs) question(s) sur les critres
diagnostiques, et le caractre non indispensable de I'histologie.
. Enrtn, sujet g, avec altration de l'tat gnral ou antcdent de cancer et dcouverte d'un
foie multi-nodulaire = mtastases hpcttiques. L,les questions attendues sont :
Une biopsie est-elle indispensable ?
Quel est le reste du bilan effectuer
Une chirurgie curative est-elle envisagectble ?

Prescription de morphineldmarche de soins palliatifs.
Etc...
Pour finir, yous remorquerez. que malgr l'intitul de la question, nous avons choisi de parler des
lraitements. Cette dmarche nous a semble indispensable sous peine de rendre incomprhensibles les
enjewx inhrents chaque tltmeur, et donc son diagnostic. Pourquoifawt-il absolument savoir s'il
s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale ou d'un adnome ? C'est parce que I'une ne ncessite aLrcutl
traitement alors que l'autre est une indication chirurgicale formelle ! Et ainsi de suite . ..
I. TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES BENIGNES

1.1. Prsentation gnrale des tumeurs bnignes du foie
Les tumeurs hpatiques bnignes se dveloppent gnralement sur foie sain, parfois sur foie
statosique. Les progrs rcents de I'imagerie ont eu 2 consquences majeures :
Ces tumeurs sont de plus en plus souvent dpistes, et la < conduite tenir en cas de dcouvefte
d'un nodule hpatique chez un sujetjeune > devient une situation frquente en pratique clinique.
Elles sont de mieux en mieux caractrises et identifies par ces mmes examens d'imagerie, et
le recours la ponction-biopsie hpatique devient relativement rare.
3 tumeurs hpatiques bnignes connatre
.
.
.
(: angiome) r-->
L'hmangiome
dvelopp partir des cellules endothliales
L'hyperplasie nodulaire focale (HXnt-l
-.^r^dvelopps
partir des hpato.'tei
'jt---)
L,adnome hpatoceiluraire (AH)
L'hmangiome est donc une tumeur vasculaire de diagnostic gnralement facile grce
l'chographie , en cas de doute, une IRM tranchera.
Le problme diagnostique se pose suftout en cas de suspicion de tumeur hpatocytaire : hyperplasie

nodulaire focale ou adnome hpatocellulaire. Une dmarche diagnostique rigoureuse, o l'imagerie
moderne occupe une place essentielle, permettra souvent de faire la distinction ; en cas d'incerlitude,
une ponction-biopsie hpatique en foie tumoral et non tumoral sera indique, prcdant un ventuel
geste chirurgical.
A part = le klste biliaire, qui n'est pas proprement parler une tLtmeur, qui est loujours bnin et le
pltrs souvent osymptomotique.Votts lrouverezplus bas un encadr vous rsumant ce qu'il .faut savoir
sur le kyste biliaire.
286
KB
[-'lR\I est devenue I'examen de rfrence pour caractriser

1.2. L'hmangiome
1.2.1 . Epidmiologie, gnralits
une tumeur hpatique bnigne.
plus frquente des tumeurs bnignes du foie - 3 o de la population gnrale

-.
i:li-ratio :
1.
;':git
d'une lsion forme de cavits bordes de cellules endothltales normales, et vascularises par
,rere hpatique.
-:!:rrn unique dans
'f
5'Yo
des cas environ.
.2,2. Clinique, biologie
, :s rumeurs sont le plus souvent asymptomatiques et de dcouverte fortuite. Rarement, il peut exister
::: irruleurs ou une simple pesanteur en cas d'hmangiome volumineux.
-. :iologie hpatique n'est pas modihe.
.
.
Lsion homogne, bien limite, hyperchogne, avec renforcement

acoustique postrieur
L'chographie est un examen trs performant pour identifier un

hmangiome et permet dans la grande maiorit des cas de retenir le
diasnostic de facon formelle
Dans les rares cas o il existe un doute l'issue de 1'chographie: IRM
pondre en T2 et en Tl , sans et avec injection de gadoliniwm, avec phases
artrielle, portale et tardive :
. Lsion hyperintense *** en pondration T2 : aspect caractristique (1es
radiologues -disent souvent que I'angiome < nte de blancheur en T2
Tomodensitomlrie sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste,
avec temps artriel, portal et tardif :
>>
.
.
Sans
IV : lsion hypodense
Hyperuascularise au temps artriel, avec prise de contraste de la

priphrie vers le centre (diffrence avec 7e cHC) et chute de contraste
tardive (diffrence avec l'AH et le CH
Angiome hpatique
TDM abdominale au temps portal :
Prise de contraste en motte d'un angiome
du segment Vll
KB
'
E - CHI RU RG E DIGESTIVE
I
287
FOIE- ITEM 151 -TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ETSECONDAIRE
1.2.4. Prise en charge

La ponctionlbiopsie hpatique est classiquement contre-indique en raison du risque
hmonagique et e toute faon rendue inutile par les performances de I'IRM.
-l
favorable dans l'immense majorit des cas : la plupart des hmangiomes

maligne en CHC
restent asymptomatique toute la vie. Il n'y a aucun risque de transformation
Evolution
Les complications sont rares
.
.
Hmorragie, spontane ou l'issue d'un traumatrsme

par consommation de plaquettes
Thrombose intra-tumorale : douleur, fivre, thrombopnie
(cf. QS Hmatologie)
Traitement:
Abstention thrapeutiqus ****f, et pas de surveillance

Exrse chirurgiale discuter en cas d'hmangiome compliqu
1.3. L'hyperplasie nodulaire focale

1 .3.1 . Epidmiologie et gnralits
Concerne I 3% de la population gnrale'
Survient le plus souvent chezlafemme entre 20 et 50 ans'
lui-mme
Il s,agit d,un processus pseudo-tumoral ractionnel une augmentation du dbitLaartriel,
lsion est unique
ou secondaire.
secondaire une malformation vasculaire qui peut tre primitive
sont maintenant considres comme
clans 70Vo des cas. Les HNF que I'on appelait tlangiectasiques
des adnomes Part entires.
Le plus souvent asymptomatiqueret de dcouverte forfuite'

Douleurs possibles en cas de lsion volumineuse'
Biologie
la y-GT'
Bilan"hpatique normal sauf parfois une lvation minime de
1.3.3. lmagerie de I'hyperplasie nodulaire focale

centrale ++* qui est
Le signe radiologique foridmental de I'HNF est I'existence d'une cicatrice
lsion de
tre absente en cas de
l,image de l,artre centrale de la lsion. Cette image peut nanmoins
moins de 3 cm de diamtre.
.
.
SCANNER
L"sion homogne, iso- ou hypochogne

L'chographi avec produit de contraste ultrasonore (inject en
intraveineux) amliore la perfotmance di
fo-oan itomtrie sans et avec iniection intraveineuse de produit de contraste,
avec temps artriel, portal et tardi;f :
. Sans IV : lsion bien limite iso- ou hypodense
. Hypervascularise ++ au temps artriel et rehaussement tardif de la partie
."nt ul. visible dans 30% des cas (surtout si la lsion est grande).
IRM
ilu* t..,ur.. .r, o, it "r.iste un doute I'issue de l'chographie-avec phases
pondre en T2 et en T] , SanS et avec injection de gadolinium,
artrielle, Portale et tardive :
. Lsion homogne
. Iso- ou hypo-Tl avec la cicatrice centrale en hypoTl
a
288
KBHEPATO-GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE
u' la TDM
FOIE. ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
IRM abdominale
T2 hypersignal central
TDM abdominale au temps artriel :

Prise de contraste d'une HNF du segment V
abdominale au temps artriet :

de contraste d'une HNF du segment lV
absence de prise de contraste centrale
1,3,4. Prise en charge

cas d'af,pie I'imagerie ou si le contexte est douteux: poncfion-biopsie de la fumeur par voie
:"
-::rLltane, systmatiquement associe
I r olution toujours bnigne

f raitement
.
.
'
une
ponction-biopsie hpatique en foie non tumoral.
pas de transformation en CHC.
Abstention thrapeutique dans la grande majorit des cas **f.

Exrse chirurgicale discuter au cas par cas devant une forme symptomatique.
Surveillance morphologique (chographie ou IRM) annuelle pendant 2 3 ans, afin de
s'assurer de 1'absence d'volutivit tumorale.
i,'erolution des HNF ne dpend pas des variations hormonales lies la prise d'stror'rogestatifs ou la grossesse. En consquence, il n'est pas indispensable bien que cela soit
--riruellement recommand - d'arrter une contraception orale et il n'y a aucune recommandation
-,,riculire concernant les grossesses ventuelles qui peuvent tre menes
sans problme
'
4, Adnome
4,1. Epidmiologie et gnralits
: rrvalence est difficile valuer, mais elle est au moins l0 fois plus faible que celle de I'HNF. Le
,*:in est identique celui de l'HNF : femme entre 20 et 50 ans. Sa fiquence a nettement diminu
:;
1es
pilules minidoses.
DIGESTIVE 289
. TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
FOIE - ITEM
s'agit d'une prolifration tumorale d'hpatocytes bien diffrencis, sans espaces portes (ce qui
permet la distinction avec du fbie normal sur une biopsie), mais richement vascularise.
La lsion est souvent htrogne, remanie par des phnornnes hmorragiques etlou ncrotiques. La
lsion est unique dans 90 o% des cas.
11

Tumeur symptomatique une fois sur deux : douleurs/pesanteurs chroniques, ou douleur aigu en cas
d'hmorragie (cf. infia).
Biologie : Cholestase anictrique et/ou syndrome inflammatoire possibles.
1.4.3 lma
ECHOGRAPHIE
SCANNER
Lsion htrogne, hyperchogne, bien limite

Pas de cicatrice centrale
Tornoclensitrnntrie sans et avec injection intraveineuse de produit cle controste,
avec temps artriel, portal et tardi;f :
. Sans lV : lsion isodense, +/- htrogne
r Hypervascularise de faon htrogne au temps artriel puis devient
hvpodense au temPs tardif.
Dans les rares cas o il existe un doute I'issue de l'chographie- IRM
ponclre en T2 et en Tl , sons e ovec iniection de gadoLinium, avec phoses
a

IRM
.
.
'r
Lsion htrogne
lso- ou hyper-T I
HYPer-T2
Hvpervascularise de faon variable au temps artriel
*rq
IRM et Adnome : T1 : hypodense (A) puis T1 inject : prise de

contraste au temPs artriel
Lsion hypochogne, bien limite
TDM abdominale injecte au temps portal
Hypodensits multiples bilatrales prdominant dans le lobe gauche.

Polyadnomatose hPatique
290
KB
E - CH RU RG E
I
IGESTIVE
FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ETSECONDAIRE

Une fois le diagnostic suspect I'issue de l'imagerie, une ponction-biopsie
de la tumeur par vole
percutane, systmatiquement associe une ponction-bipsie
hpatique en foie non tumoral,
.'impose.
Il
faut savoir toutefois que le diagnostic histopathologique d'un AH

n,est pas toujours vident,
notamment la distinction avec un CHC bien diffrenci s avre parfois

impossibl.
Evolution :2 complications :
Hmoragie : intra-tumorale, hmatome sous-capsulaire
.' Transformation maligne en carcinome hpatocellulaire. du foie, voire hmopritoine.
Iraitement
- re fbis le diagnostic confirm ou en cas de
+*{f
doute: exrse chirurgicale.
i,
conrracepriron stroprogestative favorise la survenue

et l'volution des AH :
cependant, les contraceptifs rcents (mini- ou microdoss)
semblent -oi;;; ,.irq"" ;;.
les anciennes pilules fortement doses en strognes.

En consquence, l'arrt total et dfinitif d'une contraception
orale est indispensable
en cas d'adnome hpatocellulaire.
5' comparaison entre HNF et Adnome hpatocellulaire
hpatocellulaire
A&nofne
:r.iil
iii
Prvalence
:i:tli:'::r,:.:: .:. .: l
I res rare
Terrain
Femme 20-50 ans
Femme 20-50 ans
Rle de ta
contraception stroprogestative
Non
Oui
Symptmes
Trs rares
Evolution/complications
Frquents
(l
fois sur 2)
Bnigne
Hmorragie et cancer
Oui. diagnostic fait I'imagerie

p]": B fois sur 10
9"
Lsion homosne
Lsion htrogne
lntrt de l,imagerie
pour le Oiagno-stic
Prise en charge
Abstention thrapeutique
Difficile
Rsection chirurgicale et arrt
d'une ventuelle
contraception stroprogestative
r te kyste biliaire
i , Epidmiologie et gnratits
" nt les formations hpatiques
les plus frquentes. I1 ne s'agit pas proprement parler d,une

'a terminologie de < kyste biliaire > es.T s,r.ricto sensa impropre puisq-u'ii n" .o--onique
pas
:' . -ries biliaires (thoriquement, il faudrait dire kyste hpatique).
lormation liquidienne, spare du parenchyme hpatique par
'- une paroi tapisse par un
"'ne
r . rlu m
identique celui des voies biliaires.
: "-
DIGESTIVE 291
La prvalence est leve (- 3 % de la population gnrale, avec une lgre prdominance fminine) et
augmente avec l'ge. Les kystes biliaires sont dans I'immense majorit des cas asymptomatiques et
le diagnostic est fait forluitement sur un examen d'imagerie. Trs rarement et lorsqu'ils sont
volumineux (> 10 cm), ils peuvent tre responsables de douleurs abdominales de l'hypochondre droit,
voire se compliquer : hmorragie intra-kystique, rupture, infection, compression des organes de
voisinage.
1.6.2. Diagnostic
L'chographie suffit affirmer le diagnostic : elle met en vidence une lsion sphrique ou
ovalaire, paroi fine et rgulire, anchogne, avec un renforcement acoustique postrieur.
La TDM et I'IRM ne sont pas ncessaires :
. Lorsqu'elle est ralise, la TDM met en vidence une formation liquidienne, donc hypodense,
avant et aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod ; cette formation est arondie
et bien limite.
. L'IRM, quant elle, retrouve une formation arrondie trs hypo-intense en T1 et trs
hyperintense en T2.
1.6.3. Diagnostic ditrrentiel

Ce sont les autres lsions kystiques hpatiques,
savoir
.
.
.
o
Kyste hydatique mais cloisons intemes en

chographie (cf . p.a7a)
Abcs du foie
Polykystosehpatornale
Rares formes kystiques de tumeurs du foie
cystadnome, cystadnocarcinome,
mtastases kystiques
Echographie hpatique : Lsion

anchogne, bien limite sans paroi,
renforcement oostrieur : Kvste biliaire
Tumeurs kystiques du foie (patient aux antcdents de

tumeur testiculaire avec mtastases hpatiques qui se
sont kystises la suite de la chimiothrapie)
IRM T2 : Hyperdensit bien limite sans paroi.

Kyste biliaire typique.
Clich reprodtdt avec I'aimable autorisation du Pr . Luciar'
292
I
''' : -'"
":
FolE'lrEM151 -TUMEURSDUForEpRrMrvEETsECoNDATRE

un kyste biliaire asymptomatique doit tre trait de faon asymptomatique.
Aucune surveillance n'est ncessaire.
En cas de symptmes imputables au kyste ou de complications, une alcoolisation par

voie percutane
ou une rsection chirurgicale du dme saillant (sous clioscopie le plus souvent)
sont discutes.
[.. L_E CARCT NOME HEPATOCELLU LAt RE

2.1. Epidmiologie et gnralits
Incidence en augmentation dans de nombreux pays depuis 5 8 ans, mais grandes disparits
: l'incidence est trs leve en Asie du Sud-Est, en Chine et en Afrique sub-
gographiques
saharienne.
-lttt cancer dans le monde.

France : incidence = 11/100.000 par
an chez l'homme et 1,5/100.000 chez la femme.

500.000 dcs/an dans le monde.
Plus frquent chez I'homme aprs 50 ans.
Le
carcinome hpatocellulaire, galement appel hpatocarcinome (et anciennement appel

il s'agit de trs loin du cancer
hpatome), est un adnocarcinome dvelopp partir des hpatocytes

;
primitif du foie le plus frquent.
ll
se dveloppe dans 80
90% des cas sur un foie cirrhotique.
2.2. Pronostic
d' .Le pronostic gnral est sombre, mais troitement corrl au stade tumoral au moment du diagnostic
'-et la svrit de I'hpatopathie sous-jacente (qui conditionne les possibilits
de traitement).
CHCdiagnostiquunstadesymptomatique:mauvaispronostic:010%desuwie5ans.
-\ f inverse, un petit CHC est torrrr"ri assci un pronstic plus favorable : des survies 5 ans sans
rcidive > 50o/o ont t rapportes tant aprs rsection que transplantation. Le CHC est devenu la
premire cause de mofialit chez les patients ayant une hpatrte C.
2.3. Histologie
La squence classiquement admise de transformation est la suivante : nodule de rgnration
nodule dysplasique
:>
:>
nodule de carcinome hpatocellulaire.
C'est une tumeur richement vascularise partir de I'artre hpatique et qui a par ailleurs la
particularit de dissminer par voie portale ; ainsi, un envahissemnt portal ,ri." un" thrombose
porte sont trs frquents et caractristiques.
Une tumeur hpatique avec thrombose portale a toutes les chances cl'tre wn CHC.
La tumeur est frquemment multifocale, souvent en rapport avec des mtastases intra-
hpatiques (par dissmination portale donc) de la tumeur initiale.
Les mtastases ganglionnaires et extra-hpatiques sont plus tardives : poumon, plvre,
pritoine, os...
24. Etiologie du CHC

Le CHC se dveloppe plus de 8 fois sur 10 sur un foie cirrhotique. Toute cirhose, quelle qu'en soit la
arse' est associe un risque lev de dvelopper un carcinome hpatocellulaire. Cependant, la
probabilit de survenue d'un CHC varie selon l'tiologie de la cirrhose (cf. < pour en ,rrrol,. plus
> en
ennexe). Les associations tiologiques sont frquentes (ex : alcool + NASH).
En pratique, tout patient cirrhotique, quelle que soit la cause de la cirrhose, doit bnficier d'un
tlpistage du CHC selon des modalits dtailles plus bas.
KB HEPATO-GASTRO-EI\TEROLO.GIE : CHIRURGIE
DIGESTIVE 293
FOIE . ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
cirrhose
2 situations parliculires sont associes un risque lev de CHC en I'absence de
B
. L'hpatite chronique virale
. L'hmochromatose gntique
Autres facteurs tiologiques que Ia cinhose :
outre l'hpatite virale B et l'hmochromatose, on insistera sur

o La consommation d'aflatoxine 81
c Laprise d'andrognes etlou de stroides anabolisants
. Cefiaines maladiis mtaboliques comme la glycognose de type I, la fructosmie...
:
2.5. Diagnostic
2.5.1 . Circonstances de dcouverte
Il existe 3 circonstances frquentes de diagnostic d'un carcinome hpatocellulaire :
Que celle-ci soit connue ou non
Dcompensation dmato-ascitique
hmongique (alors qu'e1le
DEOrvlPE}{SATION
D'UNE CIRRHOSE
.
.
l',ascite est classiquement
ne l'tait pas sur les ponctions
antrieures) ; la dcompensation est souvent en rappott avec une

thrombose Porlale tumorale.
fctre : un CHC symptomatique avec ictre est associ un pronostic
effroyable, gnralement infrieur un mois de sulie.
Hmorragie digestive pff rupture de varices sophagiennes,

provoque par une augmentation brutale de la pression portale
secondaire une thrombose portaie tumorale
Etc... (cf. p.33a)
Toute dcompensation de cirrhose doit faire voquer et rechercher un

carcinome llpatocellulaire !
Douleurs de l'hyPochondre droit,
Fbricule ou fivre,
Altration de 1'tat gnral...
I1 s'agit de la dcouverle d'un nodule suspect sur une chographie de
surveillance chez un cirrhotique +/- associe une lvation de l'ofto
A noter qu'un ictre peut galement tre secondaire :

. Saignement tumol responsable d'une hmobilie (saignement dans les voies biliaires et
formation de caillots obstr-uant la voie biliaire principale)
. Compression de la voie biliaire principale par des ganglions mtastatiques ou un thrombus
Portal
nvahissement de I'arbre biliaire par le CHC
2.5.2. Examen clinique et biologie
L'examen clinique est souvent pauvre et peu contributif :

. Il rech"rch"ra videmment de faon attentive des signes cliniques de cirrhose et de
dcompensation.
Il n'oriettra pas les 3 classiques : palpation hpatique - adnopathie de Troisier - touchers
pelviens. La palpation hpatique est gnralement sans particularit en dehors des
point d'tre
caractristiques lis la cirrhos, lu tu-"rrr tant trs rarement volumineuse au
quasiment
n'est
mais
classique
signe
est
un
perceptible. Un souffle systolique l'auscultation
jamais recherch en pratique clinique.
1 apprciera galement le retentissement sur 1'tat gnra1 (poids, statut OMS)'
294
E - CHIRU RGIE DIGESTIVE
Le signe biologique essentiel est l'lvation de I'u-ftoprotine (le cliagnostic est quasi certain audessus de 500 ng/ml). Elle peut tre normale en cas de CHC de petite taille. 11 existe parfois une
lvation du facteur V chez le cirrhotique (dissociation TP-facteur V).
Il existe rarement des < signes biologiques d'accompagnement >. ou syndromes paranoplasiques :
. Polyglobulie, en rapport avec la scrtion d'EPO par la tumeur.
. Hypercalcmie, en rapport avec la scrtion de PTH-rp par la tumeur.
. Hypoglycmie, en rapport avec la consommation de glucose par la tumeur.
2.5.3. Dpistage du CHC

Le dpistage du CHC a pour but de diagnostiquer la tumeur un stade prcoce, accessible un
traitement curatif.
Il repose avant tout sur l'chographie, il est habituel d'y associer un dosage de I'a-ftoprotine, qui
:st une protine srique qui peut tre scrte par la (les) tumeur(s).
I 'u-ltetoprotine seule n'est pas suffisante.
-'interr,,alle recommand entre 2 dpistages est de 6 mois.
En rsum, dpistage du CHC sur cirrhose = chographie hpatique + a-ftoprotine
tous les 6 mois !
2.5.4. Diagnostic positif du CHC

-: dragnostic de carcinome hpatocellulaire, contrairement I'immense majorit des cancers, ne
:cessite pas toujours de faon obligatoire une histologie. En effet, en cas de cirrhose certaine, le
-.,lgltostic peut tre retenu sur des arguments morphologrques (image de tumeur lypique srlr un ou
r.,tsreurs examens d'imagerie hpatiques dfinis) etlou biologiques (lvation significative de 1'n':toprotine).
* *,1 La confrence de consensus de Barcelone de 2000 avait dfini sur queis critres
I d'irnagerie etlou biologidues il tait possible d'affirmer avec quasi-certitude le diagnostrc
I de CHC ; ces critres ont t modifis fin 2005 et vous trouverez ci-dessous les demires
tl mises jour (qui diffrent peu de la confrence de consensus de Barcelone).
tl
I
l-l:\F- l:l
Attention, les recommandations suivantes sont acceptables sur foie cirrhotique

.lles ne peuvent tre transposes une situation o it soagirait d'un foie sain !
NODULE < 1 cm
NODULE > 2 cm
Dpist par chographie, doit tre contrl par chographie + s-ftoprotine

tous les 3 mois. En cas de stabilit aprs 6 mois un an, le rythme biannuel de
sun eillance peut tre repris.
Dpist par chographie, doit bnficier d'explorations complmentaires par au
moins 2 des examens d'imagerie suivants : scanner ou IRM avec injection IV or-r
chographie avec produit de contraste ultrasonore :
. En cas d'aspect typique de CHC (\sron hypewascu\arise au temps
artnel avec ( lavage > au temps portal) sur 2 examens, le diagnostic de
CHC peut tre retenu et la lsion doit tre traite comme tel.
. Si l'aspect n'est pas typique, ou que le < profil vasculaire > ne corespond
entre les examens, alors une PBH est indique.
par
Dpist
chographie, doit tre explor par un examen parmi les 3 suivants :
scanner ou IRM avec injection IV ou chographie avec produit de contraste
ultrasonore :
. En cas d'aspect typique sur 1 examen, le diagnostic de CHC peut tre
retenu et une PBH n'est pas ncessaire.
. En cas de doute, une o.-ftoprotine > 400 nglml- ou en augmentation sur
plusieurs prlvement pemet galement de retenir le diagnostic de cHC et
de surseoir la biopsie.
. En cas de < profil vasculaire > atypique. une biopsie est recommande.
iier
DIGESTIVE 295
Dans tous les cas, les biopsies de petites lsions doivent tre lues par un anatomopathologiste
expriment. En cas de biopsie ngative, une surveillance par chographie ou scanner tous les 3 6
mois est indispensable jusqu'
:
.
.
Ce que le nodule disParaisse.
Ce qu'il augmente de taille, qu'il revte un aspect caractristique lui permettant de

< basculer > dans les critres ci-dessus.
En cas d'augmentation de taille, mais avec persistance d'un aspect atypique, une nouvelle biopsie est
recommande.
Les 3 complications/cueils de la biopsie
Risque hmorragique, ce d'autant que

vascularise parlir de I'artre hpatique.
le CHC est une tumeur
richement
.
.
Risque de dissmination tumorale sur le trajet de ponction (- 2%).

Risque de non rentabilit : une petite tumeur est difficile biopsier et il n'est pas
rare - mme sous contrle de I'imagerie - que l'oprateur ( passe ct > et biopsie un
fragment de foie adjacent la tumeur.
2.5. 5.
Diagnostic diffrentiel
2.5.5.1. Devant un nodule hpatique

Outre l'ensemble des tumeurs hpatiques notamment les tumeurs hpatocytaires
voquer 3 diagnostics chez un patient cirrhotique ayant une lsion focale
o
:
'
- il fut savoir
macronodule de rgnration ou macronodule dysplasique (qui sont toutefois des prcurseurs

potentiels de CHC).
porlion de foie sain au sein d'un foie statosique (la portion en question apparatra alors
< faussement > hypo-chogne, et donc suspecte...).
autre tumeur primitive maligne, essentiellement
un
cholangiocarcinome intra-hpatique
(statistiquement plus frquent chez les patients cirrhotiques).
2.5.5.2. Devant une lvation de l'o-ftoprotine

ter:
3casdefi e Deuvent se
Toute rgnration hpatocytaire peut s' accompagner d' une augmentation de
I'u-ftoprotine ; ainsi, une lvation du taux srique est frquemment
obserue
HEPATOPATHIE
Au dcours des hpatites virales, suttout s'il s'agissait de formes
fulminantes.
Au cours d'
tes chroniques, en particulier en priode de

L'o-ftoprotine est physiologiquement leve durant la grossesse, et
particulirement au cours du 3'*" trimestre.
GROSSESSE
AUTRES
TUMEURS
Toutefois, certaines malformations comme les anomalies de fermeture du tube

neural (spina biJida...) induisent une lvation anormale de I'u-ftoprotine
(cf. QS en gyncologie obsttrique sur le diagnostic prnatal).
D'autres tumeurs que le CHC peuvent tre associes une lvation de I'sftoprotine, essentiellement des tumeurs embryonnaires de localisations
testiculaire. mdiastinale.
..
Elle est considre comme un marqueur tumoral fiable de ces cancers.
296
2.6. lmagerie du CHC

Un des points fondamentaux est la prise de contraste prcoce au temps artriel du CHC +++
.
.
.
ECHOGRAPHIE
SCANNER
Aspect souvent peu spcifique.

En cas de lsion de petite taille (< 2 ou 3 cm) : nodule hypo-chogne.
En cas de lsion plus volumineuse : nodule htrogne, hypo- et
hyperchogne.
Rechercher une thrombose porte et connatre le signe d'okuda : l'existence
d'un flux artriel en mode Doppler au sein d'un thrombus porlal voque
t-l--l- un thrombus tumoral et loigne I'hypothse d'un thrombus fibrino-
Tomodensitomtrie sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste,

avec temps artriel, portal et tardif :
. Sans njecrion.' /sion hypodense
. Aprs injection : fort rehaussement au temps artriel, avec chute de
contraste au temps por1al (due aux shunts ar1rio-portes intratumoraux).
Dans leur jargon, les radiologues disent que la tumeur << se rave au temps
portal >.
Rechercher une thrombose porle et se rappeler du mme signe d'okuda,

lcdernment cit : visualisation d'une image ar1rielle dans un thrombus.
IRM pondre en T2 et en Tl , sans et avec injection de gadolinium, avec phases
.
.
"Jodule
Sans injection; lsion hypo-intense en Tl et hyperintense en T2

Aprs injection; fort rehaussement au temps ar1riel, avec chute de
contraste au temps poftal (idem TDM).
Rechercher une thrombose oortale.
TDM temps artriel :

Nodule de CHC du segment Ill
de CHC (htrogne)
TDM abdominale : Nodules hypervasculaires au temps artrielet hypodenses au

.:mps tardif : CHC multifocal.
KB
HE
PATO-GASTRO-ENTEROLOGI
E - CH RU RG E
I
DI
GESTIVE
297
2.7. Evolution et pronostic du CHC

Le pronostic d'une tumeur solide est gnralement li au stade tumoral au moment du diagnostic de
telle sorte que ce stade dtermine f indication thrapeutique. Dans le cas du CHC, l'valuation du
pronostic est plus complexe en raison de la maladie hpatique sous-jacente et de I'altration
ventuelle de la fonction hpatique qui conditionne galement le pronostic.
La classification TNM n'est pratiquement d'aucune utilit. Le score d'Okuda est plus performant.
Idalement, I'apprciation du pronostic doit prendre en compte le stade tumoral, la fonction
hpatique et l'tat gnral du patient (.PerJormance Status : PS de 0 4, cf. QS Oncologie). Le
score d'Okuda n'est pas connatre par cur, mais jetez un il au moins une fois pour avoir une ide
des srands
a
fact urs
Stad
IOSIIq
tiques
UCS
du CHC
,Tille,dela trlmeur
>,;, !/o
":n
il
*::
Al5rnine
,,,:{gj{gl
*:"
.,.:
Oui
.+,
> 30 g/L
a.lA gfl}
,::jr+
.,
Bilirutiine
>51
':t
Aucun + > 8 mois de mdiane de suruie SANS traitement

1 ou 2 + 3 mois de mdiane de surrrie SANS traitement
3 ou 4 + > 6 semaines de mdiane de survie SANS traitement
Le score BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) est utilis pour les indications thrapeutiques.
Le pronostic global du CHC est sombre. Sans traitement, le dcs survient dans I'anne suivant le
dragnostic, gnralement li une complication de l'insuffisance hpatique etlou de l'hypertension
portale. plus rarement en rapport avec des mtastases extra-hpatiques.
Aprs traitement vise curative, le risque de rcidive reste lev : entre 50 eI70o aprs rsection ou
ablation percutane. Seule la transplantation, qui reste le meilleur traitement, permet d'esprer une
survie raisonnable.
Les diffrentes complications pouvant mailler l'volution du CHC, et occasionnellement tre la

cause du dcs, sont principalement
. La rupture
tumorale, respdnsable d'une hmorragie intrapritonale (la ponction d'ascite
retrouve un liquide sanglant).
. La surinfection tumorale, responsable d'un tableau septique.

. La thrombose portale, segmentaire ou totale, responsable
.
.
d'une lvation brutale
de
I'hyperlension poftale, avec risque de rupture de varices sophagiennes, de pousse d'ascite...
L'obstruction des voies biliaires, avec ictre et risque d'angiocholite aigu.

L'envahissement de la veine cave infrieure, du diaphragme, de la plvre.
2.8. Traitement prventif du CHC

Traitement des hpatites chroniques VHB ou VHC.
Vaccination contre I'hpatite B.
Dpistage tous les 6 mois par dosage de I'AFP et cho-Doppler abdominal chez les
patients atteints de cirrhose.
2.9. Prise en charge d'un GHG

2.9.1. Bilan initial d'un CHC
Pralable : une fois le diagnostic de CHC
retenu, un bilan d'extension minimal par TDM thoracoabdominale doit tre effectu et un bilan de la fonction hpatique sont indispensables. En cas de
doute sur une localisation osseuse, une scintigraphie doit tre prescrite.
pouloir
tablir la topographie prcise du CHC (nombre, taille des nodules), le score Child et
(cf
p.276)
MELD
.
du patient, l'tat gnral (notamment fonction cardiaque, respiratoire, rnale) et la
prsence de localisation mtastati que extra-hpatique.
I1 faut
298
2.9.2. Principes du traitement d'un CHC sur cirrhose

Dans tous les cas la dcision thrapeutique doit rsulter d'une prise en charge multidisciplinaire
entre hpatologues, radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens et oncologues.
11
existe 3 traitements dits < curatifs > du CHC

La rsection chirurgicale
La transplantation hpatique orthotopique
.
.
.
L'ablationpercutane
Et deux traitements palliatifs mais amliorant la survie : la chimio-embolisation intra-artrielle hpatique

et le Sorafnib-NexavariB.
En revanche, ni la radiothrapie, ni la chimiothrapie, ni les autres traitements comme le tamoxifne,
les anti-andrognes ou la Sandostatine@ ne sont des traitements valables du CHC.
CHC sur
foie cirrhotique
Bilan CHC, Foie, Etat gnral
5 groupes BCLC
. Stade trs prcoce: Child A, Performance stotus=O, tumeur unique < 2 cm
.Stade prcoce: Child A-8, tumeur dans les critres de Milan (unique < 5cm ou
.Stade intermdiaire: Child A-8, tumeur multinodulaire
..Stade avanc: Child A-8, tumeur mtastatique, thrombose portale
3 nodules < 3 cm)
.Stade terminal: Child C, Performance status>2
:S=0 et Child A
PS=O-]-
!:ade trs prcoce

CHC
Stade
prcoce
unique
Stade
et Child
A-B
intermdiaire
PS>2
Stade
avanc
et/ou Child
Stade terminal
(3 nodules
Pathologies associes
Tsection TH
Traitement curatif
RF
CE
Sorafenib
Soins de support
Traitement palliatif
TH: transplantation hpatique, RF: radio-frquence, CE: chimio-embolisation,PS: performance status
DIGESTIVE 299
FOIE . ITEM 151 . TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
III. LES AUTRES TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES MALIGNES

Rare
CARCINOME
FIBRO'
LAMELLAIRE
Considr comme une variante de CHC

Survient sur foie sain (: non cirrhotique)
Tenain : sujet jeune
Calcifications tumorales dans 1/3 des cas
a-ftoprotine gnralement normale
Pronostic classiquement plus favorable que celui du CHC
Le traitement est chirurgical

Ct.t te cancer du foie de I'enfant (cf. QS Cancer de I'enfant)
multifocale
I1 s,agit d'une tumeur embryonnaire, le plus souvent

Terrain : nourrisson et enfant trs jeune (80% ont moins de 3 ans)
Circonstances de dcouverte
o
.
.
Tumeur abdominale ++*

Virilisation chez le garon, pubert prcoce iso sexuelle (scrtion
possible d'hCG)
Examens comPlmentaires
Imagerie
HPATO.
BLASTOME
chographie : lsion hpatique multilobe, valuation de l'extension

locorgionale et mtastatique.
TDM thoraco-abdominale voire IRM : diagnostic positif et
d'extension.
Biologie
.
I
l-**, pronostique et pour

,,-ftoprotine leve (valeur diagnostique
la surveillance).
hyper-Plaquettosefrquente.
Diagnostic diffrentiel : CHC (plus rare), mtastase d'un syndrome de
Pepper. kyste biliaire. hmangiome...
I Pronostic : 700 o de survie.
Trait"*ent : chimiothrapie no-adjuvante. chirurgie. chimiothrapie
_'-J-tI adiuvante.
lCf. p.459
Tr-"ut
souvent fibreuse
leve dans moins de 5%" des cas
a-ftrtoprotrne
)
I
CHOLANGIOCARCINOME
i., iius""ttic diffrentiel histopathologique ave une ttttastase
hpatique
d'adnocarcinome (en particulier d'un adnocarcinome colo-rectal) est

parfois difficile
Le seul traitement curatif est chirurgical quand il est possible, dfaut:

chintiothrapie
On citera
:
AUTRES
300
':!-i
.
.
L'hmangio-endothliome pithliode
L'angiosarcome, parfois induit par un toxique : arsenic, monomre
de chlorure de vinyle... : maladie professionnelle potentielle
cHIRURGIE DlcESTlvE
TDM temps portal :

Cholangiocarcinome intra-hpatique du lobe gauche
pAtRES = les
TEjATIQ
ETASTASES HEPATIQUES
lYr TUMEURS
M
I 1, Epidmiologie
( c sont
et gnratits
les tumeurs hpatiques malignes les plus frquentes.

.' tbie est, avec le poumon, 1'organe le plus souvent atteint par les mtastases d'autres
cancers
-: :nitits.
T'-rus les cancers peuvent
'
'
'
donner des mtastases hpatiques.

Le plus souvent, Ia tumeur primitive est digestive : colon-rectum, estomac-cardia, pancras.
Il peut galement s'agir doun cancer extra-digestif : sein, thyrode, poumon, prostate.
Plus rarement, le primitif n'est pas un carcinome : tumeur endocrine. sarcome.
- ', dissrnination se fait soit via la circulation gnrale (voie artrielle), soit via la circulation pofto- :sentrique pour les cancers
digestifs, en particulier le cancer colorectal.
tr) llltastases pellvent tre inaugurales du cancer primitif ou dcouvertes au cours du bilan
. -rtension ou de la surveillance d'un cancer dj connu (rcidive ou poursuite volutive).
: parle de mtastases synchrones lorsqu'elles sont associes d'emble au cancer primitil, ou de

rretastases mtachrones lorsqu'elles surviennent aprs traitement initial (gnralement
chirurgical)
-
:nmitif.
:s sont gnralement multiples.

.1.2,
Clinique et biologie
Solt le plus souvent asymptomatiques, dcouvertes sur un examen d'imagerie ralis dans le
- '-:l.e du bilan d'extension (mtastases synchrones) ou la surryeillance (mtastases mtachrones)
d'un
3S
, :'.Jr'dj connu et trait.
: .,:3lrent, elles peuvent tre symptomatiques

et les signes d'appel sont alors non spcifiques :
. Douleurs abdominales de I'hypochondre droit
' Ictre (qui traduit un envahissement mtastatique massif et est associ un pronostic dramatique)
. -\ltratron de l'tat snral.
hpatomgalie peut rarement tre perue I'eramen clinique
KB
CH IRURGI E
DIGESTIVE
301
Le bilan hpatique peut tre normal.

Sinon, les perturbations sont non spcifiques : lvation isole de la y-GT,
cholestase anictrique ou associe une lvation de la bilirubine, cytolyse
BIOLOGIE
d'entranement.
Les marqueurs tumoraux peuvent tre levs selon le cancer primitif. Attention
les marqueurs tumoraux, I'exception de I'u-ftoprotine, ne doivent pas
tre demands vise diagnostique.
rie des mtastases hpatit
4.3
plus souvent le 7" examen effictu, notamment dans le cadre du

dpktage I dbrouillage
Excellente spcificit pour le diagnostic de mtastases hpatiques (- 90%), mais
une sensibilit moyenne (40-10%), notamment pour les lsions de moins de 1 cm
le
ECHOGRAPHIE
de diamtre.
I1 s'agit souvent d'une lsion nodulaire hypo-chogne ou iso-chogne avec un
halo hypo-chogne circonfrentiel.

Le doooler oeut aider prciser un ventuel envahissement vasculaire.
I'examen de rfrence
Sensibilit et spcificit excellentes pour
SCANNER
1a
dtection des mtastases hpatiques
(> 80%).
I1 s'agit le plus souvent de lsions nodulaires iso- ou hypodenses, la plupart du
temos hvpovasculaires (ne se rehaussant que peu au temps artriel).
* 2* intention, de plus en plus souvent demande, notamment en cas de
doute diagnostique en TDM
IRM
Egalement performante, elle prsente I'avantage d'tre non irradiante, et

d'utiliser des produits de contraste non nphrotoxiques et peu allergisants.
. Le signal est"en gnral hypo- ou iso-intense en T1 et iso- ou hyperintense
enT2.
Mtastases multiples (7) prdominant dans le foie gauche
TDM injecte
Mtastases de tumeur neuro-endocrine

(hypervascularise au temps artriel).
302
KB
E - CHI RURGIE
IGESTIVE
FOIE - ITEM 15,1 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE

ET SECONDAIRE
TDM injecte au temps portal:

Mtastases multiples bilobaires
4.4. Ponction-biopsie hpatique ?
cas de figure peuvent se prsenter
1)
Dcouverle de mtastases hpatiques lors de la

surueillance d'un cancerprimitif
habituellement non ncessaire
biopsie
2) Dcouvefte
de mtastases hpatiques chez un patient n'ayantpas

un cancer primitif connu : un
diagnostic histopathologique est indispensable :
' En l''' intention : bilan endosopique (endoscopie so-gastro-duodnale et coloscopie
rotale)
' Si ngatif : biopsie d'une lsion hpatique accessible sous contrle de I'ima-qerie
(cho ou TDM)
4'5' Quelle est
la conduite tenir en cas de dcouverte d,une
hpatique unique ?
tumeur
Le contexte.. il s'agit le plus souvent de la dcouverte

d'un nodule hpatique sur une chographie
abdominale motive par des symptmes peu
spcifiques chez une femme jeune prenant
une
ontraception stro-progestative.
,-
comme on l'a dj dit, un hmangiome est gnralement

facilement diagnostiqu par l,chographie
en cas de doute' on demandera une IRM qui le
confirmera formellement). Le problme est
surlout
:os en cas de tumeur d'allure hpatocytaire.
iiii
Interrogatoire :
. ATCD de cancer ?
. ATCD ou facteur de risque d'hpatopathie
,/
Symptomatologie en rapport avec la tumeur
Eramen clinique : souvent peu contributif, il doit nanmoins

tre complet
. Signes cliniques de cirrhose ?
' Triade habitueile : adnopathie de Troisier, palpation hpatique,
toucher rectal
Eramens biologiques
.
.
.
.
'
NFS-plaquettes,
CRP
bilan hpatique complet
srologies virales B et C
marqueurs tumoraux : l'u-ftoprotine est le seul marqueur
recommand
Imagerie
.
'
I'IRM
est l'examen de rference **++

En fonction de la disponibilit etlou de l'exprience
de I'oprateur, elle peut dfaut tre
remplace par une TDM
DIGESTIVE 303
TDM etlou
IRM +++
Cirrhose connue ou trs probable
Aspect de
(dysmorphie, signes d'hypertension

portale, foie nodulaire...)
Evoquer
Pas de cirrhose
connue ou suspecte
CHC
hpatique
Diagnostic de
CHC retenu
tumeur
primitive
Aspect de
mtastase
Prsence des critres

de Barcelone modifis
----------->
Imagerie
suffisante au
diagnostic
Doute
diagnostiqut
en
Absence des critres

de Barcelone
biliaire,
imagerie
HNF
modifis
hmangiome
atypique.
HNF
typique
adnon-re.
kyste
Primitif
connu
autre
Histologie
ncessaire
Histologie non
ncessaire
PBH
ou
rsection
d'emble
Biopsie
Endoscopies
digestives
Pas de PBH,
pas de
PBH ou
non
ncessaire
(EOGD +
traitement et
d'embl.
coloscopie)
+ biopsie
d'une lsion
hpatique
le plus
souvent pas de
surveillance
exrse
accessible
4.6. Principe du traitement des mtastases hpatiques

Le bilan doit faire le point sur
. Le patient : tat gnral, consultation anesthsie si une rsection est envisage ...
. Maladie hpatique : nombre, localisation, rscabilit, fonction hpatique
. Maladie extra-hpatique et le type du primitif : clinique, imagerie, PET-Scan
:
de traitements est frquente chimiothrapie, chirurgie, traitements locaux

(radiofrquence, cryothrapie) pour la prise en charge des mtastases hpatiques. La rsection est
le seul traitement curatif (On peut raliser une tumorectomie, une segmentectomie ou hpatectomie
L'association
droite ou gauche).
304
:-i
'::nil
A Hpatectomie droite (segments 5, 6,7 et 8)

B Hpatectomie gauche (segments 2,3 et 4)
C Lobectomie droite (hpatectomie droite + segment 4)
D Lobectomie gauche (segments 2 et 3)
E Hpatectomie gauche largie aux segments 5 et B
Le traitement des mtastases de cancers colo-rectaux est dtaill dans le chapitre p.169
La transplantation hpatique n'est pas indique pour les mtastases de cancers digestifs. Elle peut
liscuter pour les mtastases de tumeurs endocrines.
La stratgie thrapeutique dpend de ta rscabilit des mtastases. (cf. p.169).
Pratiquement,
grandes catgories de malades existent au moment du diagnostic :

Patient rscable d'emble (mtastase unique ou ( 3, distance des vaisseaux).
Patient marginalement rscable (contact avec les vaisseaux, marge faible, parenchyme restant
.
.
.
limite)
Patient non rscable d'emble mais susceptible de le devenir en cas de rponse la
chimiothrapie (mtastases bilatrales mais avec une prdominance d'un cot, prsence d'une
mtastase extrahpatique limitee et rscable)
Patient dfinitivement non rscable (mtastases multiples tendues, localisation
extrahpatiques non rscables.
Clobalement
..)
) chimiothrapie systmique (associant 5FU, oxaliplatine etlou

irinotcan, etlou biothrapies pour les mtastases de cancers colorectaux). Dans le cas du
cancer du colon, entre 15 eT 50Yo des patients vont devenir secondairement rscables et tre
oprs. Pour les autres, la poursuite de la chimiothrapie est la seule alternative
Patients rscables d'emble ) le choix se porte entre une chirurgie immdiate et la
Patient non rscable
ralisation
de quelques cycles de
chimiothrapie premire avant
la
chirurgie qui
amlioreraient la survie des patients au prix d'une morbidit augmente.
iWW
Pice d'hpatectomie
EWffi
Mtastases de cancer colorectal.
KB
I
305
FOIE . ITEM 15,1 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
Mtastases hpatiques
Carcinome hpatocel I ulaire

Terrain
Circonstances de
diagnostic
Examen clinique
Patient cir-rhotique
Hpatite virale B ou rarement
hmochromatose
Dcompensation de cinhose
Syndrome tutnoral hepatique
Asymptomatique (dcouverte fortuite
ou au cours d'une chographie de
dnistase)
Rechercher des signes de cirrhose et de
dcompensation
Triade palpation du foie - adnopathie
de Troisier - touchers pelviens
Evaluation de 1'tat gnral (statut
Sujet g +++
Antcdent de cancer
Le plus souvent asymptomatiques

Signes d'appel non spcifiques
douleurs de I'hypochondre droit,
altration de 1'tat gnral
:
Examen clinique complet +++

Triade palpation du foie adnopathie
de Troisier touchers pelviens
Recherche de
prirnitif
Evaluation de l'tat gnral (statut OMS)
oMS)
Elvation de l' u-ftoprotine
Elments paranoplasiques
Biologie
.
.
.
Marqueurs tumoraux selon le
primitif
Polyglobulie
Hypoglycmie
HvDercalcmie
Lsions nodulaires multiples +++

s'agit globalement d'une tumeur
. Iso- ou hypo-chognes
unique ou multiple, hypo (hypochogne, suttout si < 2 cm, hypodense, r Iso- ou hypodenses, avec peu ou pas
11
Imagerie
Pronostic
Traitement
hypo-intense en Tl ) et
hypervascularise au temps arlriel
Toujours rechercher une thrombose
porlale trs vocatrice
Foie d'allure cirrhotique : contours
nodulaires, dysmorphie, signes
d'hvpeftension poftale. . .
Globalement sombre
Dpend de la gravit de la cirrhose
sous-jacente et de l'extension tumorale
Varie de 0o de survie 5 ans en cas de
CHC multifocal au-del de toute
ressource thrapeutique 10o 5 ans
aprs transplantation quand elle est
oossible
Rsection chirurgicale
Transplantation hpatique
Destruction locale (radiofrquence ++)
Chimio-embol isation intra-artri elle
hDatique
306
de rehaussement au temps ar1riel

lso/hypo-T1 et iso/hyper-T2
Globalement mauvais comme dans tout

cancer nTtastatique
Dpend du primitif (24 mois en cas de
cancer colorectal)
Curatif rarement possible : rsection

chirurgicale si la tumeur primitive est
elle-mme accessible un traitement
curatif
Palliatif le plus souvent : chimiothrapie
FOIE . ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE
', <o/
/I
Frquence
Clinique
Diagnostic
Asymptomatique
Femme.20-50 ans ++++

Asymptomatique (90%)
Radiologique
Radiologique + histologique
Nodules composs
d'hpatocytes normaux avec
septa fibreux
Prolifration cholangiolaire
Infiltrat inflammatoire dans la
fibrose
Histologie
Echo-Doppler
< 0,1o
L-J
Hyperchogne
Homogne
Renforcement
postrieur
Iso ou hypo-chogne
Signal artriel central
Femme,20-50 ans +++++

Symptomatique (50%)
Suspicion radiologique
Confirmation histologique
Traves d'hpatocltes normaux plus
ou moins rgulires
Vascularisation artrielle par une
branche de l'amre hpatique
Htrogne, hyper-chogne. bien
limite
Pas de cicatrice centrale
Pas de signal au
doppler
TDM
IRM
Biologie
hpatique
Histoire
naturelle
Surveillance
Traitement
Remplissage
centripte, en mottes
Hyposignal T1
Hypersignal T2
Normale
Sans
IV : iso ou hypodense
IV : isodense, + htrogne
IV : hypervascularise de faon
Avec
au temps arlriel
Iso ou hyposignal T1
Iso ou hypersignal T2 avec
cicatrice centrale trs intense
htrogne au temps artriel

Htrogne
lso- ou hypersignal T1
Elvation yGT (rare)
Thrombose, rupture'
et hmoragie
Sans
Avec IV : hypervascularisation
Pas de complication
exceptionnelles
HypersignalT2
Cholestase anictrique etlou syndrome
infl ammatoire possibles
Hmorragie ++
Dgnrescence en CHC
Aucune
Morphologie annuelle (cho ou

IRM) pendant 2-3 ans
Surveillance
Rsection dans les

formes compliques
Aucun sauf si symptomatique
Rsection chirurgicale
Arrt des contraceptifs oraux
hrstes biliaires sont frquents, asymptomatiques. Echographie : anchogne. Pas de traitement ni de

:- --anCe.
1,,-_*
;'
mtastases hpatiques sont les tumeurs malignes les plus frquentes.
."t -::phie : hypo-chogne. TDM : hypodense, peu ou pas de rehaussement aprs injection.
,r * s en charge dpend du nombre de mtastases, du primitif, des localisations extra-hpatiques.
,' .:e et rscable en totalit ) rsection chirurgicale ; sinon : chimiothrapie/soins palliatifs
**1s
.
.'
.'
"
'.
zros la question
Toujours voquer un CHC devant un nodule sur cirrhose ou en cas de dcompensation

La PBH n'est pas systmatique (loin de l) pour le diagnostic de CHC sur cirrhose
Le bilan d'un CHC doit galement comprendre celui du terrain et de I'hpatopathie
L'adnome hpatique est risque de dgnrescence en CHC
oujours liminer une tiologie maligne devant une tumeur hpatique unique ou multiple
CHC : foie le plus souvent cirrhotique et rehaussement au temps artriel
Mtastases de cancer colorectal : foie normal, pas de rehaussement au temps artriel
Bilan des mtastases : primitif, fonction hpatique, localisation extra-hpatique, terrain
KB
E - CH RURG E
I
DI
GESTIVE
307
FOIE . 'RAITEMENT'DU CI.IC
PRISE EN CHARGE DU CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
Traite le CHC, les lsions non dtectes et la cirrhose. Sur le plan

carcinologique, la TH donne des meilleurs rsultats que la rsection. Elle
n'est en rgle gnrale voque qu'en cas de cirrhose associe.
Elle est dta1lle p.27 4
Dans le cas du CHC, la transplantation pose des problmes particuliers :
. Ncessit d'un traitement immunosuppresseur vie.
. Baisse de f immunit post-opratoire dfinitive ) baisse du systme
anti-tumoral ) bien liminer des micro-foyers extra-hpatiques qui
pourraient < flamber ) sous immunosuppresseur et pas d'indication
la TH chez les patients avec une maladie multi-focale (risque de
rcurrence rapide maj eur)
. Pnurie d'organe ) dlai moyen d'attente de 6 12 mois selon le
groupe sanguin ) risque d'volution de la maladie excluant le
patient.
TRANSPLANTATION
HEPATIQUE
*4\
ft\
g!\
iqq
;1
ti!
,:
\
l
\
On peut proposer en attendant des traitements comme la chimioembolisation, voire une rsection premire. La TH peut alors tre
propose ds qu'un greffon est disponible (rsection en < bridge >) ou en
cs de rcidive aprs l'hpatectomie (TH de sauvetage). Ces traitements
visent viter que les patients sortent des critres de Milan en raison de
l' attente d'un greffon.
Les rsultats 5 ans : environ 70Yo ettaux de rcidive < l5o/o.
Indications : Patient pouvant supporter une greffe et g de moins de

65 ans, cirrhose quel que soit le Child, avec I nodule de moins de 5 cm
ou 3 nodules de moins de 3 cm sans extension vasculaire ou extrahpatique (Critres de Milan). Ces critres permettent d'assurer les
meilleurs rsultats carcinologiques. L'largissement des critres (CHC
plus volumineux, plus nombreux) fait encore sujet d'tudes et ne peut
tre recommand pour le moment.
Les patients inscrits sur les listes d'attente sont classs selon le score
MELD (cf.p.276)
Une transplantation parlir de donneur vivant peut tre propose en cas
de dlai trop prolong sur liste d'attente exposant un risque de

progression tumorale qui exclurait le patient de liste d'attente. Il n'y a
pour l'instant aucune recommandation concernant une extension de ces
critres de transplantation.
308
KB HEATo-cASTRo-ENTERoLocIE
cHtRURGtE DtcESTtvE
FOIE - RAITEMENT DU CHC
C'est le traitement de choix des CHC sur foie sain (rare...
5o% dans
les pays
europens)
La rsection doit tre complte et prsen/er un parenchyme fonctionnel

suffisant. Chez le cirrhotique avec une fonction hpatique altre et des CHC
souvent multiples, la rsection n'est pas toujours envisageable.
Une chographie per opratoire complte les examens d'imagerie pour avoir
un bilan prcis.
L'incision est le plus souvent une sous-costale ou bi-sous-costale.

Il s'agit idalement d'une rsection anatomique (hpatectomie, lobectomie,
segmentectomie...) tant donn le mode dissmination portal du CHC (pas
lottjottrs possible a;fin cle prserver suffisamment de parenchyn.e).
Envoi de la pice en anatomopathologie.
Complications :
. Insuffisance hpatique post-opratoire *+ car volume rsiduel peu
fonctionnel ) dans ceftains cas, on peut raliser une embolisation portale
du foie rsquer dans les semaines avant la chirurgie. (Elle va provoquer
l'atrophie du lobe rsquer mais surtour wne hypertrophie L'ompensatrice
de la parrie qui va rester).
. Majoration de I'HTP.
. Ascite et infection.
RESECTION
CHIRURGICALE
Hmorragies (per opratoire ou post-opratoire)
La rcidive est trs frquente 5 ans (> 10%) pour les patients
avec un
hpatopathie chronique, le plus souvent en rapporl avec une dissmination de
la tumeur primitive et non avec une tumeur mtachrone sur foie cirrhotique. La
TH peut traiter ss lsions (TH de sauvetage).
La suryie 5 ans est globalement de 50% mais influence par la taille du CHC,
son extension vasculaire, sa diffrenciation...
Indications
tumeur unique +++ (les CHC multiples sont trs rarement
rsqus) sans envahissement portal, cirrhose Child A (bilirubine et TP

normaux) sans hypertension portale, transaminases < 2N.
En pratique, la rsection est gnralement propose en cas de cirrhose
Child A, mais rarement au-del.
Aucun traitement adiuvant ou no-adjuvant n'est recommand.
non injecte postie droite
DIGESTIVE 309
FOIE. TRAITEMENT DU CHC
C'est
le
traitement
de choix des CHC non
rscables
ou
non
transplantables.
Il
existe plusieurs techniques de destruction locale des tumeurs

hpatiques. Elles sont toutes utilisables en per-cutan (sous contrle
DESTRUCTION
LOCALE:
radiologique) ou en per opratoire et ralises au cours d'une anesthsie

gnrale le plus souvent :
Radiofrquence : c'est la mthode la plus utilise. Une aiguille est
place au centre de la lsion et va envoyer des ondes de radiofrquence
(temprature = 90"C). Chaque application permet de dtruire une tumeur
de 3 cm maximum. C'est la technique qui offre la meilleure suryie.
Alcoolisation : une iniection d'alcool absolu ou d'acide acTique (qti
aurait une meilleure fficacit). Le volume injecter est proportionnel au
volume tumoral fiusqu' 2 cm). Les sances sont rptes 1 2 fois par
semaine puis tous les mois jusqu' destruction complte de la tumeur.
Cryothrapie: geler la tumeur avec de I'azote liquide (en dessous de

100'C
RADIOFREQUENCE
ALCOOLISATION
CRYOTHERAPIE
cf. image gawche : cryothrapie en per opratoire).
Le rsultat de ces techniques est une ncrose de la tumeur.

La morbidit peut atteindre 10% dans ceftaines tudes. La mortalit varie
entre 0 et0,3o.
Complications
.
.
.
.
.
.
Syndrome febrile pendant 2-3 jours

Douleurs
Hmoragie, hmobilie
Angiocholite, abcs
Essaimage sur le trajet de ponction
Epanchement pleural
Contr-indications :
. Tumeurs proximit des voies biliaires, sous-capsulaires
. Trouble de la coagulation
. Ascite, dilatation des voies biliaires, anastomose bilio-digestive
. Cimhose Child C, TP < 50%, plaquettes < 50.000
Indications : nodule < 3 cm distance des structures nobles hpatiques.
Elle peut tre ralise sur plusieurs nodules. ll s'agit donc d'un traitement
sr et efficace pour les patients qui ne peuvent tre oprs. Le contrle
post traitement se fait un mois avec une TDM abdominale.
Le taux de rcidives est comparable celui des rsections (70%) et la

survie 5 ans aux alentours de 50%.
L'efficacit est value par la TDM ou I'IRM aprs avec 1'valuation de la vascularisation persistante
de la tumeur 4 6 semaines aprs la destruction. L'absence de prise de contraste tmoigne d'une
ncrose tumorale, tandis qu'une persistance de prise de contraste signe 1'chec (au moins parliel) du
traitement.
Entre I'alcoolisation et
la
radiofrquence
(Eri a t plus tudie que la cryothrapie):
radiofrquence donne de meilleurs rsultats sur
la suryie
nouveaux traitements de destruction locale (micro-ondes, laser YAG) ncessitent encore des tudes.
310
la
avec moins de sances ncessaires. De
FOIF - TRAITEMENT DU CHC
LeCHCestvascularisuniquementparl,afirenepuffi
parenchyme hpatique (70% par la veine porle). La chimio-embolisation (cE)
est une injection par cathtrisme slectil de I'artre hpatique (afin d'vitei
d'injecter dans du foie sain) de chimiothrapie (cisplatine, Adriamycine,

doxorubicine...) puis d'agents occlusifs (curaspon'!, Spongeli&...). on injecte
galement un produit de contraste qui met en vidence la hxation (tipiodol.,').
L'ischmie ainsi provoque potentiaHse I'effet de I'agent chimiothrapique.
Elle peut tre faite en radiologie interventionnelle.
Contre-indications :
. Cinhose Child C, Stade OMS > 2
. Ascite, Bilirubine > 50
' Thrombose portale tendue (qui conrre-inclique en toLrt
I' e mb o li s ation ) infar ctus hp at iq ue)
. Athromatose, plaquettes < 50.000
. Anastomose bilio-digestive (risque d'abcs ++)
cHtMtoEMBOLISATION
ccrs
formellement
Efficacit : Amlioration de la survie par rappoft des soins de supporl. Elle

provoque une ncrose tumorale dans plus de 50% des cas.
Complications :
' Douleur abdominale et syndrome fbrile pendant 4g heures ++r+
(syndrome post-embolisation : 50% des cas)
. cholcystite ischmique (plus rarement ncrose gastrique, pancratite
.
.
.
aigu)
Ar1rite, thrombose de I'artre hpatique
Insuffisance hpatique, insuffisance rnale
Abcs hpalique (infection de la ncrose)
lndications :
o Traitement
de
4ernc
intention laprs
la TH, la
rsection
radiofrquence) pour les patients avec une cirrhose A (voire B).
. on peut galement discuter

.
greffe.
et
la
Ia chimio-embolisation en attente de la
l"'traitement recommand vise non curative (donc palliative) chez les

cHC volumineux etlou multifocal
sans envahissement vasculaire ni extension extra-hoatioue.
patients non chirurgicaux ayant un
lh mioembolisation :
-,:-etrisme de l'artre
. - -*-une
hpatique
: tumeur hypervasculaire.
TDM de contrle un mois aprs (autre patient):
Foyers hyperdenses (lipiodol inject en mme temps

que la chimiothrapie qui a fix au niveau des nodules
de CHC)
DIGESTIVE 311
FOIE - RISQUE DE SURVENUE D'UN CHC SELON L'ETIOLOGIE DE LACIRRHOSE
TRAITEMENTS
MEDICAUX
Un seul traitement a I'AMM : le sorafnib (Nexavar@) :

. Anti-angiognique administr par voie orale
. Indication : CHC chez les patients ayant une cinhose compense
I . (Cttltd A ++ et quelque Child B) non accessible aux autres traitements.
Il a prouv une efficacit en terme de survie (10,7 mois vs. 7,9 mols en
I
mdiane).
Effets indsirables : diarrhe, asthnie, perte de poids et syndrome
main-pied.
RISQUE DE SURVENUE D'UN CHC EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE

DE LA CIRRHOSE
Hpatite virale B :
L'hpatite virale B est associe un risque lev de dvelopper un CHC. I1 faut savoir que le CHC
peut survenir en cas de cirrhose virale B, mais galement en cas d'hpatite virale B sans
cirrhose !
Incidence du CHC chez les sujets porteurs du VHB = O,Solan; cette incidence augmente avec l'ge.
Le risque relatif est multipli par 100 par rapport aux sujets non infects par le VHB. En Europe, les
sujets porleurs du VHB dveloppant un CHC ont gnralement une cirrhose ; une rplication virale
faible ou nulle serait moins risque chez ces sujets. En revanche, les populations asiatiques infectes
par le VHB restent haut risque de CHC. Dans tous les cas, les patients ayant une infection par le
VHB, avec ou sans cirrhose, doivent bnficier d'un dpistage du CHC.
HpatiteviraleCi
L'hpatite virale C est galement associe un risque lev de CHC ; toutefois, contrairement au
VHB, le VHC ne semble pas capable d'induire de CHC en I'absence de cirrhose.
Tous les patients ayant une cirrhose virale C doivent bnIicier d'un dpistage du CHC ; pour les
patients infects par le VHC ayant une fibrose << en pont >, la question reste controverse. Le risque de
CHC demeure mme aprs radication du VHC ; il est donc recommand de poursuivre la surveillance
des patients ayant une cirrhose virale C, mme aprs radication du virus etlou rgression de la
fibrose.
Cas
particulier des sujets co-infects :
Chez les patients co-infects par le VIH et le VHB etlou le VHC, l'volution de l'hpatopathie semble
plus rapide et le risque de CHC est lev quand ils atteignent le stade de cirrhose.
Cirrhose alcoolique :
L'incidence du CHC sur cirrhose alcoolique est difficile apprcier; la plupart des tudes anciennes
valuant cette incidence I'ont probablement surestime car elles prcdent I'identification du VHC ;
or, I'association d'une maladie alcoolique du foie et du VHC est une situation frquente. Par ailleurs,
la reconnaissance rcente de la stato-hpatite non alcoolique est galement susceptible d'avoir fauss
ces donnes.
Cirrhose compliquant une NASH :
Il
est recommand de dpister ces patients selon les mmes modalits que
pour les autres patients
atteints de cirrhose.
Autres causes de cirrhose :
Hmochromatose gntique
: risque relatif x 20. Incidence - 3 4olan. L'hmochromatose peut

rarement tre responsable de carcinome hpatocellulaire avant le stade de cirrhose.
Cirrhose biliaire primitive de stade 4 (c'est--dire au stade de cirrhose) : risque comparable celui
d'une cirrhose virale C.
312
FOIE - EMBOLISATION PORTALE
Cirrhose lie un dficit en sl anti-trypsine et cirhose auto-immune : risque mal connu, mais, de
principe, les recommandations sont les mmes que pour les autres cirrhoses.
Par ailleurs, chez les patients risque de CHC,
d'accrotre encore ce risque :
. Elvation de l'u-ftoprotine
il
existe des facteurs supplmentaires susceptibles
.
.
Prsence de macronodules de rgnration

Prsence de nodules dysplasiques sur une histologie hpatique
Cependant, ces facteurs ne doivent pas modifier le protocole de dpistage du CHC.
L'EMBOLISATION PORTALE
Elle permet d'augmenter les possibilits de rsection en hyperlrophiant le parenchyme hpatique.

L'embolisation portale peut tre ralise en percutane ou au cours d'une laparotomie (en plus d'un
"este de rsection hpatique etlou colique). Elle est indique pour les lsions hpatiques bilobaires ou
les lsions de taille importante qui ncessitent un sacrifice parenchymateux trop imporlant.
L'embolisation va provoquer une atrophie hpatique en aval de I'embolisation (homolatrale) et une
h1 pertrophie compensatrice en regard (controlatrale).
Les grosses lsions sont rsques un mois aprs I'embolisation aprs vrification par volumtrie au
scanner de la bonne hyperlrophie compensatrice. Pour les lsions bilobaires, la rsection a lieu en deux
.-mps : radiofrquence ou rsection superficielles des lsions du foie gauche et embolisation poftale
:roite ; puis, un mois aprs, hpatectomie droite empoftant les lsions restantes non traites.
fiil
n'
njecte : avant et aprs embolisation portale droite (flche),

':e:::3hie du lobe gauche compensatrice.
Volumtrie hpatique
' Smith AD, Dunk AA, Tuttle-Newhall, Trotter JF. Hepatocellular carcinoma. Lancet.
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KB
CH I RU RG I E D I G ESTIVE
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUEE
crloN
"" 314
i|oPATHOLOGIE
sES DE C|RRHOSE.............
frquentes
l. Alcool...
2. Hpatites virales
3. Hmochromatose
........317
,es causes
4. Stato-hpatite non alcoolique
..........
.
auto-immune.............
I. Ciwhose
2. Cirrhose biliaire primitive
3. Cirrhose biliaire secondaire
4. Syndrome de Budd-Chiari........
5. Foie cardiaque.
6. Maladie de I4/ilson
7. Dficit en al-Trypsine ...........
8. Maladies gntiques
iilan tiologique de premire intention
GNOSTIC POSITIF DE GIRRHOSE ........
)linique
liologie
ixamens morphologiques.........
indoscopie
'onction biopsie hpatique..
,es causes rares
315
....... 315
...... 316
.. .. .. ..
.'...317
.........317
........ 317
...........'. 317
.
'. .. .. 3
-.-.' 318
.'...'...... 3I8
.......-.319
...-. 319
........... 3I9
...... 320
....... 320
.... 321
................321
...321
.......'...321
-..........322
.'...'.'.'323
..'.'. J/.J
....'...........324
.....325
,GNOSTIC DE GRAVITE DE LA CIRRHOSE ........
326
COMPENSEE
DE
LA
CIRRHOSE
CHARGE
IVEILLANCE ET PRISE EN
)pister le CHC
)pistage des autres complications..............
. Traitement tio1ogique................
. Traitement des co-morbidits
. Mesures associes...
FLASH : Cirrhose non
complique......
...-........----326
....'.'.'326
-.-.- 326
..........326
....... 327
....327
La cinhose est la consquence ultime de la plupart des maladies chroniques du foie, qui sont le plus
souvent lies une consommation excessive et prolonge d'alcool, aux hpatites chroniques virales B
et C, I'hmochromatose et au syndrome dysmtabolique.
En France, le nombre de dcs li la cirrhose est estim 17 000 par an.
314
DIGESTIVE
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQU
dfinition est classiquement histologique. Nanmoins, la biopsie hpatique n'est pas

indispensable
s'il existe des signes cliniques, biologiques et morphologiques'suffisants.
Initialement, la cirhose est dite < compense >> : il n'y a pas de'complication
spcifique, le patient est
pas ou peu symptomatique. Puis suruiennent les complications : 1a cirrhose
est alors dite
Sa
au diagnostic
, dcompense >.
Les complications de la cirrhose sont les consquences de f insuffisance

hpatocellulaire, etlou de
poftale, etlou du dveloppement d'un carcinome hpatocellulai. Enfin, contrairement
"hl"perlension
une ide longtemps rpandue, une rgression partielle voire totale de la cirrhose
';iagnostic
est possible si le
a t fatt avant le stade de complications.
\Llus traiterons d'ab.ord dans un 1"'chapitre la cirrhose compense
et, dans un 2".. chapitre les
,'rmplications de la cirhose ainsi que leur prise en charge.
SYNOPSIS
L'volution de la cirrhose est divise en deux priodes :
Une priode o elle est dite << compense >a : pas ou peu symptomatique
non complique
c' Puis une priode o surviennent les complications (ascile, ethmorragie
digestive,
encphalopathie hpatique principalement), la cirrhose tctnt ctlors ainsi
dite ,, aro*prir ,-'
1:rtsi, on peut faire le diagnostic de cirrhose
' A la phase compense, lors d'un bilan biologique systmatique ou lors du bilan d'une hpatite
virale par exemple
' Ou la phase dcompense, lq ciwhose tant alors diagnostique devont une de ses
complications, par exemple une premire pousse d'ascife
) ' plus, il est primordiql de se rappeler que la cirrhose doit tre considre comme
un tat
Fgcancreux puisqu'elle expose au risque de carcinome hpatocellulaire (CHC), mme qu stctde
- 'trpens et asymptomatique ; il nefautiamais oublier de dpister te CHC chz ks'patients ayant une
.'ltose.
;
-':+itt' i| existe un trctitement curatif de

: .squ'elle est possible.
h )irrhorn
dcompense ; la transplantation hpatique,
I. PHYSIOPATHOLOGIE
-'
iestruction des hpatocytes dans les maladies chroniques du foie entrane le

dveloppement d'une
Tiihrose hpatique, dpt de matriel fibreux dans le parnchyme, par
augmentation de la production
-:: crotines de la matric e ftbrogense) et diminution de la dgradaiion de'ces protines (fiirolyse).
-'
:irrhose correspond au stade terminal du dveloppementte la fbrose;elle

est alors mutilante,
dire qu'elle dtruit l'architecture normale du foie : ainsi, on n'observe
plus d,espaces pofte
- :.:
dans
, --lecrrrhotique.
: ": compenser la destruction hpatocytaire, il existe une rgnration
des hpatocytes restant, sous la
-::,: de nodules de structure anormale (autrefois
upp.i, les < nodules de rgnration >). Les
"
'
::r:ocytes au sein de ces nodules ont perdu leurs connexions vasculaires et biliaireJnormales.
:
' lhnomnes entranent une modification de la vascularisation du foie, avec diminution des
::
,lr_ee S
entre hpatocytes et systme vasculaire.
-'onsquences de ces modifications sont
diminu"@
I."INSUFFISANCE
HEPATO.
CELLULAIRE
Due la ncrose des hpatocytes, qui

la diminution des changes entre hpatocytes et systme vasculaire
Entrane une diminution des 3 fonctions hpatocytaires :
. Fonctions de synthse :> diminution de l'albumine et des facteurs de
coagulation
Fonctions d'puration
:>
diminution du catabolisme des mdicaments
ayant un mtabolisme hpatique
Fonction biliaire
:>
cholestase, avec ictre
conjugue
bilirubine mixte
E - CH RU RG E
I
DI G
ou
ESTIVE
315
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE
Elle est dfinie par I'augmentation du gradient de pression entre la veine

porte et la veine cave (gradient porto-cave) > 4 mm Hg
Mcanisme:
Modifications de I'architecture hpatique
hpatiques par les nodules de rgnration
+ compression
des veines
sus
Diminution du dbit sanguin hpatique et gne au passage du sang

travers le foie
)
)
Augmentation de la pression dans le systme de la veine porte.

HTP par bloc intra-hpatique.
L'HYPERTENSION I Consquences
pORTALE | .
.
Splnomgalie
Hypersplnisme
squestration et destruction accrue dans
la rate
des
plaquettes, des rythrocytes et des polynuclaires neutrophiles
Formation de voies de drivations anormales (: shunts) entre les

systmes porte et cave ( l'origine des varices sophagiennes et de la
circul ation collatrale abdominale)
NB : le gradient porto-cave, galement appel gradient porto-sus-hpatique,

peut tre valu lors du cathtrisme des veines sus-hpatiques au cours
d'une PBH transjugulaire : on mesure la pression sus-hpatique libre et Ia
pression sus-hpatique bloque, et la dffirence entre les 2 donne une
ve
estimation ftoble de ce
II. CAUSES DE CIRRHOSE

On peut scinder les etiol
4 CAUSES
FREQUENTES
es de
la crrrhose en deux grou
selon leur
La consommation excessive et prolonge d'alcool

L'infection chronique par les virus des hpatites virales B et C
L'hmochromatose gntique
La stato-hpatite non alcoolique qui s'intgre dans le cadre du syndrome
dvsmtabolique
Hpatite auto-immune
Cinhose biliaire primitive
Cinhose biliaire secondaire (cholestase extra-hpatique prolonge)

AUTRES CAUSES
PLUS RARES
et
cholangite sclrosante primitive

Thrombose des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd-Chiari)
Foie cardiaque
Maladie de Wilson
Dficit hrditaire en alpha 1-antitrypsine

Gntiques : Mucoviscidose, Protoporphyrie rythropotique
: plusieurs causes de cirrhose peuvent coexister : alcool et hpatite C, coinfection par les virus des hpatites B et C, alcool et hmochromatose...
Il est recommand de rechercher systmatiquement les 4 causes les plus frquentes de
cirrhose (alcool, virus B et C, hmochromatose et syndrome dysmtabolique)
Attention
Si ce premier bilan tiologique est ngatif les autres causes sont rechercher en deuxime intention,
sauf en cas de terrain devant faire voquer une pathologie plus rare (par exemple la maladie de Wilson
en cas de cirrhose chez un homme jeune)
316
KB HEpATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DlcESTlvE
ilr

2.1. Les causes frquentes

2.1.1. Alcool
Ler
de cirhose est au ment
ftir de 40 d'alcool
intoxication alcoolique > 40 g/jour
Autres manifestations de 1'alcoolisme
. Neuropathiepriphrique
. Hypertrophieparotidiennebilatrale
. Maiadie de Dupuytren (: fibrose rtractile de l'aponvrose palmaire
ARGUMENTS EN
FAVEUR DE
L'ORIGINE
ALCOOLIQUE
moyenne de la main)
Encphalopathie carentielle
Pancratite chronique calcifiante
Signes biologiques : augmentation du VGM, lvation du taux d'IgA
Sur la PBH, si elle est pratique : la statose (non spcifique) et les signes
d'hpatite alcoolique aigu. (cf. p.330)
.
o
Attention : ne pas oublier de chercher les autres causes frquentes de cinhose (hpatites B
C +++) mme s'il existe des arguments pour une cause alcoolique.
et
2.1 .2. Hpatites virales

. : rr chapitre spcifique (p.2a0)
;! lsions hpatiques induites par les virus des hpatites B et C (ncrose hpatocytaire,
::lammation) entranent le dveloppement de fibrose puis de cirrhose.
-. progression vers la cirrhose est plus rapide en cas d'intoxication alcoolique surajoute
q.. !: .-as d'hpatite B chronique, la surinfection par le virus de I'hpatite ltta u".lr. galement
la
" "::,:,sression vers la cirrhose
HpatiteB:prsencedel,AgHBs,de1'A"unti-H@
ARGUMENTS
POUR L'ORGINE
VIRALE
exister une cirhose virale B mme si l'Ag HBs est absent, avec prsnce
de l'Ac anti-HBc et de I'Ac anti-HBs (profil d'hpatite B < gurie r). La
biopsie hpatique rvle la prsence d'Ag viraux sur les hpatocytes
(hpatocytes
en verre dpoli +
marquage spcifique
immunohistochimie)
en
Hpatite B + Delta : prsence de l'Ag HBs et srologie hpatite Delta

positive
Hpatite
c : srologie de I'hpatite
virale
positive, avec pcR virale c
2.1.3. Hmochromatose
'.
:rr chapitre spcifique (p.351)
l',ns 1'hmochromatose gntique, la surcharge en fer hpatocytaire est initialement localise autour
::s espaces pofies puis s'tend tout le lobule hpatique, entranant une fibrose puis une cirrhose.
2.
-,
.4. Stato-hpatite non alcoolique
:,ir chapitre < anomalies du bilan hpatique > (p. 546)

-" stato-hpatite non alcoolique est une maladie hpatique dont le mcanisme physiopathologique
:isentiel est li I'insulino-rsistance, et qui se rencontre donc souventchez Oes su.lets en surpoids,
=: ou diabtiques, etlou ayant une dyslipidmie (on parle de < syndrome dysmtabolique >).
> -'r diagnostic formel est histologique. Chez ces patients, la biopsie
hpatique montre des lsions
re mblables celles observes chez les patients alcooliques (statose, nciose
hpatocytaire, corps de
''f allory, infiltrats polynuclaires neutrophiles), alors qu'ils n'ont pas de consommation excessive
:':lcool.
- :re partie de ces patients va dvelopper une fibrose qui peut aboutir la cirrhose et ses complications
31ppfeS.
KB
E - CH I RU RG E
I
IGESTIVE
317
FOIE. ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIOUE
Remarque : on dit que la NASH (Non Alcoholic SteatoHepatitis) est Ie

du foie >> : a ressemble I'alcool mais a n'est pas de I'alcool.
<<
Canada Dry de Ia maladie
Absence de consommation excessive d'alcool

Absence d'autre cause de cirhose (le diagnostic de cirrhose compliquant une
NASH est porl aprs ralisation d'un bilan tiologique complet qui doit tre
negatio
ARGUMENTS I Suo1ds.1a^ttention. ay stade de cirrhose,,l'indice de masse,corporelle peut tre
pOUR UNE NASH I
normal, il faut donc intenoger le patient sur son poids antrieur et son poids
maximal au cours de la vie)
Diabte
Hypertrislvcridmie et hypercholestrolmie
2.2. Les causes rares

2.2.1. Cirrhose auto-immune
Stade terminal de 1'volution d'une hpatite auto-immune @Af)
Les hpatites auto-immunes sont un groupe d'affections caractrises par
o
.
.
Deslsionshpatocytairesncrotico-inflammatoires
La prsence d'auto-anticorps particuliers
Une srande sensibilit au traitement par corticoides
Terrain :
.
.
Femme
2 pics de frquence : entre 10 et 30 ans et la mnopause
d'autres maladies auto-immunes (dysthyrodie,
Association
polyarthrite.
CRITERES
DIAGNOSTIQUES
syndrome sec.
Critres ngatifs : pas d'alcool, pas d'hpatite virale

Hyper- gammaglobulinmie
Prsence d'auto-anticorps :
. D'nticorps anti-noyaux et anti-muscle lisse de spcificit anti-actine pour
I'HAI de type 1
. D'anticorps anti-LKMI (liver kidney microsome 1) pour I'HAI de type 2
Critres histologiques : ncrose hpatocytaire parcellaire et pri-porlale, infiltrat
lasmocvtaire
inflammatoire I
2.2.2. Cirrhose biliaire primitive

Destruction progressive des petites VBIH, galement appele cholangite destructrice
non
suppurative.
Malgr son nom, une vritable cirrhose n'apparat qu'au stade ultime de la maladie
Rare : incidence estime 1/100 000
Terrain : femme +++ de 50 ans. mme si le diagnostic est fait de plus en plus prcocement
. Asthnie et prurit sont les symptmes les plus frquents, le prurit est
particuli rement invalidant
. Examen clinique souvent notmal, hpatomgalie dans 2/3 des cas
. Plus tardivement : ictre
CLINIQUE
. Hypertension portale tardive
. La cirrhose et ses complications (ascite, encphalopathie, carcinome
hpatocellulaire...) sont rares et tardives
r Association oossible d'autres maladies auto-immunes
. Biochimique : lvation des enzymes hpatiques (Ph Alc +++)
. Srologique : prsence d'anticotps anti-mitochondries de type M2
CRITERES
DIAGNOSTIQUES
318
KB
Histologique :
4 stades de svrit croissante : seul le stade 1 est caractristique de la
maladie : altration de l'pithlium des canalicules biliaires + infiltrat
lympho-plasmocytaire l/- granulomes ; le stade 4 correspond la cirrhose
ne des lsions
Distribution h
,1-.j
CH I RU RG I E DI
GESTIVE
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIOUEE
Remarque : la PBH parlicipe

. Au diagnostic positif
. Au pronostic
Complications :
. Celle de la cholestase
. Hyperlension portale
. Cirrhose et ses complications propres
Facteur pronostique majeur = le taux de bilirubine (> 100 pmol/L: pjoratif)
L'acide ursodsoxycholique (Ursolvan@, Dlursan@) a considrablement amlior le pronostic de

la maladie : induit une diminution de la concentration sanguine des acides biliaires naturels toxiques,
en inhibant leur synthse par le foie et leur absorption au niveau de f ilon (phnomne de
;ornptition).
2.2.3. Cirrhose biliaire secondaire

,'tte cholestase extra-hpatique prolonge (secondaire un obstacle sur les voies biliaires intra- et/ou
:rtra-hpatiques) entrane le dveloppement d'une fibrose pri-portale qui peut voluer vers 1a
-
rrhose.
te
mcanisme peut tre principalement observ dans deux types d'affections :

sur les voies biliaires.
la
cholangite
.c1rosante orimitive CSP) et I'existence d'un obstacle
Mcanisme
CHOLANGITE
SCLEROSANTE
PRIMITIVE
OBSTRUCTION
BILIAIRE
maladie chronique de cause inconnue caractrise par
une
inflammation et une fibrose des voies biliaires intra- et extra-hpatiques

Terrain : homme de 40 ans
Association aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (RCH +-=)
Diagnostic : morphologique par cholangio-lRM +++ qui montre des stnoses
courtes et tages des voies biliaires intra- et extra-hpatiques
Risques volritifs : cirrhose, cholangiocarcinome, angiocholites rptition
Stnose traumatique (notamment post-chir-urgicale) de la voie biliaire principale
Lithiase intra-hpatique
2.2.4. Syndrome de Budd-Chiari

Dfinition : obstruction des gros troncs veineux sus-hpatiques
\Icanisme : dilatation des sinusodes et ncrose hpatocytaire prdominance centrolobulaire
et
pri-centrolobulaire, voluant vers la fibrose puis la cirrhose.

Clinique : ascite quasi constante.
Diagnostic : chographie-doppler des veines sus-hpatiques + TDM et/ou IRM hpatique, avec angiorRM (on peut dire veino-IRM ici).
.
.
CAUSES DE
BUDD.CHIARI
Compression extrinsque (tumeur, kyste hydatique, abcs)
Invasion noplasique de la lumire des veines sus-hpatiques (CHC le plus

souvent, cancer du rein par le biais d'un envahissement de la veine cave
infrieure)
Affctions pro-thrombotiques +++, dont les 2 types les plus frquents sont les
ilies et les syndromes mvlonrolifratifs
2.2.5. Foie cardiaque

Etiologie trs rare
Terrain : lsions valvulaires tricuspides, pricardite constrictive

,\scite riche en protides (cf. p.589)
Echographie : dilatation des veines sus-hpatiques et de la veine cave infrieure
KB
E - CHIRURG E DIGESTIVE
I
1t
FOIE - ITM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE
2.2.6. Maladie de Wilson

Maladie gntique de transmission autosomique rcessive qui entrane une accumulation
excessive de cuivre dans I'organisme, en particulier dans le foie et le systme nerveux central
dfaut d'excrtion biliaire du cuivre. Normalement le cuivre alimentaire est absorb
dans I'intestin, et parvient au foie par la veine porte. De 1 il est excrt en majorit dans la bile, une
petite parlie tant excrte sous forme libre dans les urines, et sous forme lie la cruloplasmine
Mcanisme
dans le plasma
Terrain:
homme jeune
Attention : toujours penser la maladie de Wilson en cas de cirrhose chez un sujet

jeune car il existe un traitement curatif !!
Importance des signes extra-hpatiques ++ :
. Manifestations neurologiques prcdant parfois I'atteinte hpatique : syndrome
extrapyramidal
. Manifestations psychiatriques (dlire)
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
Examen la lampe fente +++ : anneau cotnen de Kayser-Fleischer (anneau de

couleur verte ou bntne, la priphrie de la corne, correspondant un dpt de
cuivre sur la face interne de la priphrie de la corne), pathognomonique,
demander devant toute suspicion de maladie de Wilson. I1 est prsent dans 98 %
mais seulement 50
des formes neu
o%
des formes h
Anmie hmolytique ++, trs vocatrice

Cruloplasmine abaisse
Cuivre srique notmal ou abaiss
BIOLOGIE
Cuprurie augmente +++

permet de doser le cuivre intra-hpatique qui est augment (demande spcifique)
Traitement
D-pnicillamine-Trolovolts, chlateur du cuivre qui augmente I'excrtion urinaire du
cuivre
En pratique, devant une cirrhose chez un sujet jeune, d'autant plus qu'il existe des
signes
neurologiques et une anmie hmolytique, demander en 1"' intention :

. IJn dosage de cruloplasmine
. Un examen ophtalmologique la lampe fente pour rechercher un anneau cornen de KayserFleischer
3 possibilits
.
e
cruloplasmine effondre et anneau de KI prsent : diagnostic de

maladie de Wilson
cruloplasmine normale et pas d'anneau de KH - diagnostic cart
Un seul des deux examens en faveur d'un Wilson : diagnostic
douteux. Deux nouveaux examens peuvent aider :
o La cupruriel24h
o La PBH avec mesure de la concentration hpatique en cuivre
2.2.7. Dficit en q1-antitryPsine

L'alpha l-antitrypsine est une glycoprotine srique synthtise par les hpatocytes, dont la
fonction est d'inhiber les protases. Lorsqu'il existe une mutation du gne codant pour cette protine,
1'alpha l-antitrypsine synthtise est instable et prcipite dans le rticulum endoplasmique.
320
E - CH RURGI E DIGESTIV
I
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIOUE
Les sujets ayant une mutation homozygote dveloppent une cholestase puis une cirrhose
Elle est associe un emphysme pulmonaire de type pan-lobulaire.
2.2.8. Maladies gntiques

Mucoviscidose :
r Par formation de < bouchons biliaires > dans les canalicules biliaires, aboutissant
Causes trs rares
o
.
.
une fibrose
portale puis une cirrhose biliaire secondaire

Autres manifestations de la maladie (respiratoires, insuffisance pancratique...)
:
Protoporphyrierythropotique
Maladie de Gaucher
Cholestrolosehpatique
2.3. Bilan de premire intention (recommandations HAS)

Il doit comprendre :
r
.
.
.
Jnterrogatoire sur la consommation d'alcool actuelle et passe
Calcul de I'indice de masse corporelle

Mesure du tour de taille
NFS-plaquettes, bilan hpatique complet (ASAT, ALAT, Ph Alc, yGT, bilirubine totale et
conjugue, albumine, TP), lectrophorse des protides
Bilan virologique
Srologie hpatite B : Antigne HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs, et si Ag HBs positif

: quantification de I'ADN du virus de l'hpatite B par PCR
Srologie VHC, et si prsence d'anticorps anti-VHC : recherche de I'ARN viral C par
PCR
r,,
.
.
Si sro\ogiehpatiteB etlsrhpatite C positNe(s) . sro\ogies\\t{ \ et2 aree, ac,ord

verbal du patient
Si srologie hpatite B positive : srologie hpatite Delta
Recherche de surcharge en fer : ferritinmie et coefTtcient de saturation de la transferrine
Recherche de facteurs
de risque mtabolique : glycmie jeun, cholestrol total,
triglycrides
III. DIAGNOSTIC POSITIF DE CIRRHOSE

Classiquement, le diagnostic de cirrhose est histologique et ncessite donc la ralisation d'une biopsie
hpatique.
En pratique,la biopsie n'est pas indispensable pour faire le diagnostic,lorsqu'il existe

des critres cliniques, biologiques et morphologiques suffsants, runissant la fois
des signes d'hypertension portale et d'insuffsance hpatocellulaire.
Taille
parfois hpatomgalie, le plus souvent foie de taille normale ou
atrophique
PALPATION DU
Consistance
.
.
Surface antrieure ingulire et dure

Bord infrieur dur et tranchant (excellent signe de cirrhose)
La palpation du foie peut tre gne par la prsence d'une ascite
Un foie trs atronhioue (de taille diminue) peut ne Das tre palqable
DIGESTIVE 321
FOIE, ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE
Ascite
Circulation veineuse collatrale abdominale de type porto-cave, c'est--dire

de sige
. Epigastrique
. Voire pri-ombilical (:
SIGNES
D'HTP
syndrome de Cruveilhier-Baumgarten :
importantes dilatations veineuses pri-ombilicales en "tte de mduse",
traduisant une repermabilisation de la veine ombilicale)
Splnomgalie
Remarque
une circulation veineuse collatrale des flancs est de Qpe cavo'
la prsence d'une ascite et n'est pas
caye, souvent lie
spcifique
d' hvn ertens ion oortal e.
Attention
bien examiner les mains des patients chez qui on suspecte une
cirrhose
Angiomes stellaires
Petit anvrisme ar1riolaire sous-cutan, formant un point central autour

duquel irradient de petits vaisseaux en toile
. Disparat la vitropression, pour rapparatre du centre vers la priphrie
lorsque I'on relche la pression
Sige : thorax, visage, membres suprieurs : territoire cave suprieur
Non spcifiques de la cirrhose : sont obserus chez la femme enceinte, les
adolescents et adultes jeunes, les patients sous traitement stroprogestatif
SIGNES
D'IHC
ne pas confondre avec les varicosits des pommettes qui traduisent
gnralement une intoxication alcoolique, pas forcment qu stade de cirrhose

(ou qui sont pa,rfois < physiologiques , chez certaines personnes)
Erythrose palmaire (coloration rouge des minences thnar et hypothnar) et

plantaire
Ongles blancs
Hippocratisme digital
Ictre
Astrixis
Hypogonadisme:
. Chezl'homme : gyncomastie, dpilation
. Chez la femme : amnorrhe
o Chez les 2 : hvoofertilit et strilit
3.2. Biologie
l-l
r*\rr
lpl-rl
tu._ fl
Attention : il n'y a aucun signe biologique spcifique de cirrhose
fra ll
I |
It\q- /l
IREFTEXE I
Les enzymes hpatiques peuvent tre normales ou discrtement augmentes. Lorsque la cirrhose est
compense, les fonctions de synthse et biliaire du foie ne sont pas encore diminues : le TP,la
bilirubine et I'albumine peuvent alors tre normaux.
Les signes biologiques font donc partie, avec les signes cliniques et morphologiques, d'un faisceau
d'arguments permettant de suspecter ou d'tablir le diagnostic de cirrhose.
322
KB,}IEPATO-GASTRO-EN,TEROTOGI'.CHIRURGIE DIGESTIVE
FOIE - ITEM 228 - CIRRFIOSE NON COMPLIQUEE
HYPER.
SPLENISME
Neutropnie
Anmie
Thrombopnie (rarement absente).

Baisse du TP, avec baisse du facteur V qui exclut une hypovitaminose K,
Hypo-albuminmie.
Hypocholestrolmie.
Hyperbilirubinmie
prdominance conj ugue, parfois mixte,

gnralement une insuffisance hpatocellulaire svre.
Transaminases (ASAT et ALAT) normales ou augmentes.

Gamma GT (GGT) et Phosphatases alcalines (pAL) normales ou au_qnrenre ->
Les anomalies du bilan hpatique varient aussi selon la cause de la cin.ht s;
BILAN
HEPATIQUE
elle est due une hpatite virale active avec rplication virale.
peuvent tre augmentes.

Si elle est due une maladie cholestatique comme une cholan,site
il existe une cholestase avec augmentation des pAL et de la GGT
Attention
cirrhose !
: un bilan hpatique normal
Hyper-gammaglobulinmie polyclonale
Augmentation des IgA, donnant
.
.
gamma, quasi-pathognomonique de cirrhose d'ongine ethl 1rc Augmentation des lgM en cas de cirrhose biliaire pnrnttii e.
Augmentation des IgG en cas de cimhose auto-immune
au
s \L -.
n'limine pas le diagnostic dt
3,3. Examens morphologiques

Il s'agit principalement de l'chographie hpatique couple
ASPECT
DU FOIE
le
le
classique aspect
d- :
doppler.
Contours bossels, nodulaires

le plus spcifique)
Dysmorphie hpatique :
o Hypertrophie du foie gauche + atrophie du foie
. +l- Hypertrophie du segment I
. +l- Hypotrophie du segment IV
o Elargissement du hile et des sillons hpatiques
Echostructure modife : a
Augmentation du diamtre de la veine pofte > 12 mm
Voies de drivation porto-systmiques
Splnomgalie (grand axe
COMPLICATIONS
>
11,2 cm)
Au doppler : ralentissement voire inversion du flux porle

Un ou plusieurs nodules suspects de carcinome hpatocellulaire
Thrombose porte
Remarque : la paroi vsiculaire est parfois paissie notamment cause de I'ascite. La lithiase
,:siculaire est galement plus frquente chezle patient cirrhotique
3.4. Endoscopie
Recherche des signes endoscopiques d'hypertension portale, qui sont de 2 types: les varices et
les anomalies de la muqueuse. Ces signes endoscopiques peuvent siger sur tout le tube cligestrt-.
::-ais 1es localisations les plus frquentes sont l'sophage et I'estomac.
-insr. on recherchera principalement
&
E - CH RU RG E
I
D IG
ESTIVE
323
Les varices sophagiennes :

Cordons bleuts dbutant au cardia et remontant plus ou moins haut dans
1'sophage
Double intrt
.
.
VARICES
diagnostique: signe d'HTP

: si les varices sophagiennes sont de grade suprieur
ou gal 2, intrt d'un traitement prventif de leur rupfure, cf.
question < complications de la cirrhose >
thrapeutique
; situes le plus souvent dans la

grosse tubrosit fundique et au niveau du cardia: on parle de varices cardiotubrositaires.
Les varices gastriques, moins frquentes
ANOMALIES DE
LA MUQUEUSE
Gastropathie d'hypertension portale dont

ventuellement associs
il
existe
aspects essentiels,
I'asDect en mosaque et les sisnes rouges.
3.5. Ponction biopsie hpatique
Permet d'obtenir un diagnostic de certitude si les lments du bilan clinique, biologique et

morphologique ne sont pas suffisants. Elle doit tre ralise au moindre doute diagnostique car elle
reste I'examen de rfrence pour tablir le diagnostic de certitude d'une cirrhose
PONCTION-
par 3 mots-cls (en gras) :

| 3 lments essentiels reprsents
I Processus diffus caractris par une fbrose mutilante dtruisant l'architecture
| hpatique et isolant des nodules hpatocytaires de structure anormale
BIOPSIE
HEPATIQUE
, Remarque:
.
.
Cirrhose micro-nodulaire : nodules < 3 mm

Cirrhose macro-nodulaire : nodules > 3 mm
Rarement, la biopsie peut orienter vers la cause de la cirrhose quand le bilan tiologique est
ngatif, mais souvent, au stade de cirrhose, les signes histologiques de la maladie causale ont disparu
Permet de rechercher des lsions d'hpatite alcoolique aigu associes (dans le bilan d'une
dcompensation de cirhose chez un patient alcoolique non sevr)
Limites:
.
.
Variabilit inter obselateurs

Faux ngatifs lis un biais d'chantillonnage (carotte biopsique de petite taille ou
fragmente)
Attention : biopsie par voie trans-jugulaire si ascite ou troubles
de l'hmostase
(voir fiche PBH,
p.689)
PBH d'un foie normal

A gauche : espace porte.
A droite : Veine hpatique terminale

et
du
Pr Dhumeaux
Pr
Zafrani
auTorisation
du
reproduit
avec
I'aimable
Clich
324
KB HEPATO-GASTRO'ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
,li,,t
:,i:
i
1l
lii.i:r
,;,
Pice d'hpatectomie
PBH:
Fibrose
cirrhose
'
Clich
reproduit
avec I'aimable autorisation du
.,'':.r,rs.ir:
+,1'
Zafrani et du Pr. Dhumeaux
Pr
Cinhose micronodulaire
Clich reproduif avec I'aimable auorisation du Pr Zafrani et du Pr ;;;1
Dhumeaux
:.:';tj....'::
&
',t;:*#al
:ii":vAi,iiJ1
,:
!i
ili:i:
rl
IV. DIAGNOSTIC DE GRAVITE DE LA CIRRHO

Par le score de Child-Pugh, qui peut tre calcul tout moment dans I'histoire de la maladie, et
en reflte la gravit ce moment.
Calcul du score de Child-Pugh
\lo.v"en mnmotechnique - TABAC - TP, Albumine, Bilirubine, Ascite, Cervequ
Encphalopathie
Ascite
Grades 1 et 2
Grades 3 et 4
Contrle par le
traitement diurtique
Rfractaire
Bilirubine totale
Albumine
Taux de
Prothrombine
\dditronner les points obtenus pour chaque item
La gravit est croissante avec la valeur du score
r 5-6:ChildA
o 7-9:ChildB
. 10-15:ChildC
Les patients ayant une cirrhose compense sont classs Child A.

Les patients ayant une cirrhose dcompense sont classs Chitd B et C
DIGESTIVE 325
,1'insuffisance hpatique,
Cette classification prend principalement en compte les complications lies
digestive par
elle ne prend pu. r, copte ies 2 complications majeures que sont I'hmorragie
hypertension portale et le carcinome hpatocellulaire'
V.
SURVEILLANCE
ET PRISE EN CHARGE DE LA
CIRRHOSE
COMPENSEE
programmer le traitement et la
une fois le diagnostic de cirrhose tabli et la cause identifie, il faut
surveillance du Patient
1.
2.
3.
4.
5.
Dpister le carcinome hpatocellulaire (CHC)

Dpister et prvenir les autres complications
Traiter la cause de la cirrhose
Prendre en charge les comorbidits
Mesures associ : support nutritionnel, viction des cofacteurs hpatotoxiques
5.1. Dpister le CHC
6 mois
chographie hpatique pour recherche de nodule hpatique focal tous les
Dosage de 1'alpha-ftoprotine tous les 6 mois'
.
.
Les signes cliniques et chographiques sont dtaills p'293'
5.2. Dpistage des autres complications
ffilise
dans le bilan
initial: refaire
une EOGD
trois ans.
VARICES
OESOPHAGIENNES
Si varices sophagiennes grade 1 : refaire l'EoGD tous les un deux ans.

Si varices sophagiennes grade suprieur ou gal 2'. Irailement en
prophylaxie ae
^^^*î;.ori^."
r{e
ASCITE
REIN
ENGEPHALOPATHIE
ta
premire hmorragie variqueuse
(cf'
question
((
ln cirrhose > n.338)- oas de contrle svstmatique.
g*r*"
clinique : prise de poids, augmentation du primtre abdominal.

Ascite de dcouverte fortuite l'chographie (infra-clinique)'
Pas de mdicaments nphrotoxtques (AINS et ammostoes conrre-nutques.,.
Eviter la prescription de psychotropes.
5.3. Traitement ti ol og iqu e
la cirrhose.
Sevrage alcoolique complet +++ quelle que soit la cause de
cinhose B et c : traitement antiviral discuter (cf. p.258 e|264).
Hmochromatose : (cf. P.357)
5.4. Traitement des comorbidits
comorbidits lies I'alcool (et au tabac si tabagisme associ)
o
.
.
Examens ORL et stomatologique rguliers'
Neuropathiepriphrique.
BPCO post tabagique, etc.
vHC etlou au vHB'

Traitement d'ventuelles complications extra-hpatiques lies au
I'hmochromatose'
de
Traitement des ventuelles complications extra-hpatiques
compliquant une stato-hpatite
Traitement d,un ventuel diabie ou d'une dyslipidmie si cirrhose
non alcoolique.
326
KB HPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
i'
:,
FO|E _ |TEM 229 _,rRRt{OS,NoN,coMpt tQuE
5.5, Mesures assocres

Sevrage alcoolique.
Vitaminothrapie
B 186.
Rechercher et traiter une dnutrition.
Eviction des mdicaments hpatotoxiques avec adaptation de Ia posotogie des mdicaments
mtabolisme hpatique.
Vaccinations contre les virus des hpatites A et B, contre Ia grippe et Ie pneumocoque.
Mesures d'accompagnement du patient et de son entourage (soutien mdical, psychologique et social,
information concernant les complications, contact avec les associations de malaes).
hise en charge 100Vo.
,4tlention : cirrhose compense et rgime :
. Le rgime doit permetf e de maintenir un bon tat nutrittonnel.
Pas de rgime pauvre en sel en I'absence d'ascite.
KB HEPATO.GASTRO-ENTER.OIOGIE.-CHIRU.RGIE
DIGESTIVE 327
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUEE
SUSPICION DE CIRRHOSE
.
.
.
.
cliniques: foie dur, signes d'HTP, signes d'lHC

Signes biologiques: thrombopnie, J TP et facteur V, hypoalbuminmie, f bilirubine conjugue
Signes chographiques: dysmorphie hpatique, signes chographiques d'HTP
Signes
Signes endoscopiques : Varices sophagiennes et cardiotubrositaires
DIAGNOSTIC DE
CIRRHOSE ETABLI
PBH non
indispensable
PBlI'indisrpeniable pour
confirmer le diagnostic
BILAN ETIOLOGIQUE
a
1" intention : alcool, BMI, glycmie, bilan lipidique, Ag HBs, Ac anti-VHC, ferritine et coefllcient de
saturation de la transferrine, si sujet jeune : cuivre srique et cruloplasmine
2"" intention: Ac anti-noyaux (: FAN), Ac anti-muscles lisses (de spcificit anti-actine), Ac anti-LKM1.
Ac anti-mitochondrie de type M2, cruloplasmine, u1-antitrypsine
BILAN DES COMPLICATIONS

a
a
a
a
Score de Child : ascite, encphalopathie, TP, bilirubine, albumine

Echographie hpatique couple au Doppler, recherche de carcinome hpatocellulaire, de thrombose pofte
(+ dosage de 1'u-ftoprotine)
Endoscopie digestive haute pour recherche de varices sophagiennes et cardiotubrositaires
Evaluation de la fonction rnale : ure, cratinine
TRAITEMENT
a
a
Traitement tiologique: sevrage alcoolique, traitement antiviral B ou C si indiqu, D-pnicillamine si maladie

de Wilson...
Mesures associes: pas de mdicament hpatotoxique ou nphrotoxique, pas de psychotropes, vaccinations
Terrain: dpistage des complications de 1'alcoolo-tabagisme +-1-, vitaminothrapie B186 chez le patient
alcoolique
Surveillancs : score de Child, chographie hpatique et dosage de l'u-ftoprotine/6 mois, EOGDIl 2 ans
Les zrss Ia question
.
.
.
328
Dpistage du carcinome hpatocellulaire par chographie hpatique et dosage de l' q

ftoprotine / 6 mois
Toujours rechercher TOUTES les causes frquentes de cirrhose car elles peuvent tre
associes : alcool, virus B et C, NASH, hmochromatose
Pas de mdicament hpatotoxique, Arrt de l'alcool
Calculer le score de Child-Pugh pour valuer la gravit de la cirrhose
- cHlRuRGlE DIGESTIvE
1-r'
r l'tiol
Alcool (70Vo)
Virus B, C (20Vo)
de la cirrhose
yGT, VGM, ASAT

ALAT, Srologies +
Stato-hpatite non
alcoolique
++++
Wilson
+++
Auto-immune
++
Mutation C282Y
homozygote sur
Coef Sat Transferrine

et ferritine fJ
+++
Hmochromatose
Signes
ne
Fer hpatique
HFE-l
Hyperglycmie,
dyslipidmie,
rie f, Crulo
Jf
Statose, signes
d'HAA mais
d'alcool
pas
Cu hpatique f f
Hpatite active
asmocvtaire
Granulomes autollr
ALAT. Auto-anticorps
Cirrhose biliaire
mitive
d'HAA
Ac anti-mitochondries
des canaux biliaires
C'S,firiueritesi
Alcool
Hpatite virale
Hmochromatose
NASH,,: ,. ., ,...,,.
.
CIRRHOSE
3 lments-cl histopathologiques :
Processus
diffus
Fibrose mutilante
Nodules de structure
anormale
\
Hypertensio n portale p ar
bloc intra-hpatique
Insuffisance
hpatocellulaire
I
I
(LNIQUE
-\-C abdominale, splnomgalie +/- ascite
EIOLOGIE
::-' rersplnisme
(thrombopnie, anmie, leucopnie)
fCHOGRAPHIE
t ::lmtre
",
CLINIQUE
Angi omes stellaires, rythrose p almair e, ongles
blancs, hippocratisme digital +/- ictre
de la veine porle
BIOLOGIE
:,:es de drivation porto-caves
ir.anomgalie
J TP et facteur
lt:,,i"pler : ralentissement voire inversion du flux porte
Hypo-albuminmie
Augmentation de la bilirubinmie
f}-DOSCOPIE
prdominance conjugue
"!
l:rces sophagiennes etlou cardiotubrositaires
DIGESTIVE 329
FOIE - MALADIESALCOOLIQUES DU FOI
MALADIES ALCOOLIQUES DU FOIE
Consommation alcoolique : estimation

Seuil de consommation autoris par I'OMS
.
.
.
.
30 grammes par jour chez I'homme

20 grammes par jour chezla femme
Pas plus de 40 grammes en une fois
Zro chez la femme enceinte
Rappel : calcrrl de la quantit d'alcool en
grammes
Formule'.
%-luo. d'ulcool consomm en dL x degr de 1a boisson x 0,8 (la densit'de l'alcol)
quantit,en g.
Desr des boissons alcoolises
. Bire:5o
. Vin: 10 12'
'r Spiritueux : 40"
, ,,::,
, .,
,
x 0,8 : 80 g d'algool
Exemil.: dans un litre de vin 10 o, il y a 10 (dL):x 10 (degrs)

(Jn truc : dans les verres d.'alcool servis dans les dbits de boisson
un ballon de rouge, un Ricard..) .
Rappel sur le mtabolisme de I'alcool
iJ
y a 10 g d'aico'ol (un demi de bire,
L'alcool est absorb dans le tube digestif. Une partie est limine dans les urines et par les voies
respiratoires (d'o le principe de 1'alcootest). La majeure partie est mtabolise dans le foie par les
hpatocytes. D'abord l'thanol est transform en actaldhyde par l'alcool-dshydrognase.
L'actaldhyde est ensuite oxyd par 3 systmes enzymatiques :
.
.
c
L' actaIdhyde dshydrognase

Le systme MEOS (microsomal ethanol oxydizing system)
La catalase (qui joue un rle moins important)
Ces sont les mtabolites de I'alcool
qui ont une toxicit hpatique.
Les lsions hpatiques induites par I'alcool sont au nombre de 3 :

. La statose
. L'hpatite alcoolique aigu
. La fibrose et la cirrhose
Ces trois lsions co-existent trs frquemment.
330
FOIE - MALADIESALCOOLIQUES DU FOIE
Statose hpatique
C'est la lsion hpatique lie l'alcool la plus prcoce. Elle est rversible en quelques semaines aprs
arrt de I' intoxication alcoolique.
La dfinition est histologique
* * +) dans le cytoplasme des hpatocytes, qui apparaissent en

microscopie optique comme des vacuoles optiquement vides (les fixateurs utiliss en pratique
Accumulation de Iipides (triglycrides

courante dissolvent les graisses).
2 types de statose existent :

Statose macrovacuolaire : prsence de vacuoles lipidiques de grande taille, uniques, dans le
cytoplasme des hpatocytes, refoulant le noyau en priphrie de la cellule. La statose

d'origine alcoolique est dans la grande majorit des cas macrovacuolaire +++++
Statose microvsiculaire : prsence de vsicules lipidiques de petite taille, multiples, dans 1e
cytoplasme des hpatocytes, ne refoulant pas le noyau. La statose d'origine alcoolique n'est
que trs rarement microvsiculaire.
Remarque: I'ctlcool n'est pas la seule cause de statose. Les autres couses sont; sur(lt,i,,;,
:.ortdrale +++, hypertriglycridmie, mdicaments, dnutrition, hpatites virales, maladie de \\'i.is,,,:.
I
d'une statose
Dia
i
i
CLINIQUE
Pas de signe clinique spcifique

Parfois : hpatomgalie bord inferieur mousse
BIOLOGIE
Augmentation de la gamma-GT + + +
Cytolyse modre ou absente
t
!
h,
i'
ECHOGRAPHIE
lr
[.t
l#
Foie hyper-chogne, < brillant

Parlois hpatomgalie
>
t.I
SCANNER
Foie hypodense par rapport la rate
Hpatite alcoolique aigu (HAA)
-: a. comme la statose, une dfinition histologique

Dfinition:
-1 critres diagnostiques principaux :
.
.
Lsions hpatocytaires : de la simple ballonisation jusqu' la ncrose acidophile
Corps hyalins de Mallory : inclusions osinophiles dans le cytoplasme des hpatocl'tes.

corespondant des dbris de cytosquelette d'hpatocytes ncross
Infiltrat inflammatoire prdominance de polynuclaires neutrophiles
:) .r1tres sont le plus souvent associs une fibrose voire une cirrhose constitue.
::ltmarque: ces signes histologiques sont globalement les mmes que ceux observs dans la
stctto-
.;:ite non alcoolique.
cliniques de I'HAA :
est une lsion histologique. Elle peut cliniquement se traduire par des formes non svres.
niomatiques, et des formes svres qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital court terme.
l-Es aspects
'.-
: :re asymptomatique
.':r.,
'
''
&svtllptomatique, I'HAA se traduit simplement par des anomalies du bilan hpatique. Le

::'. pos par ces formes asymptomatiques est que les lsions histologiques d'HAA entranent
.-rre la formation de fibrose puis d'une cirrhose constitue.
DIGESTIVE 331
FOIE - MALADIESALCOOLIQUES DU FOIE
F orme symptomatique
Elle survient dans la grande majorit des cas chez un patient ayant dj une cirrhose alcoolique.
2l
Soit prsentation
<<
tvpique > (la moins frquente en ralit)
. Altration de 1'tat gnral avec amaigrissement

. Douleurs de l'hypocondre droit I
. Fivre
peut mirner une angiocholite
)I
. lctre
Soit dcompensation d'une ciryhose di connwe chez un patient non sevr (la plus
frquente) :
o Patient ayant une cirrhose alcoolique
. Intoxication alcoolique non sevre
o Dcompensation de la cirrhose : encphalopathie hpatique, ascite, ictre +++
Toujours penser I'HAA devant une dcompensation de cirrhose chez un patient
alcoolique non sevr.
BIOLOGIE
Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles

Cytolyse modre, transaminases < l0 N avec rapport ASAT / ALAT > 1
lAugmentation de la gamma-GT
Dans les formes graves : augmentation de la bilirubine conjugue et baisse
du TP
L'HAA grave et le score de Maddrey
On parle d'HAA grave lorsque le score de Maddrey, calcul partir des valeurs du
Temps de Quick et de la bilirubine, est suprieur 32, etlou qu'il existe une
encphalopath ie hpatique.
- 4,7 x (TQ du malade I7l
Score de Maddrey
totale (FmollL) I
TQ tmoin, en secondes) +
[Bilirubine
> 32, la mortalit court terme est trs leve en I'absence de

(50%
)
Il
existe un traitement : la corticothrapie orale (40 mgijour)
2
mois)
traitement
qui
pendant un mois,
diminue la mortalit de I'HAA grave +++.
Lorsque le score de Maddrey est
l'inverse, les patients ayant une HAA avec score de Maddrey
< 32
ont une mortalit moins
importante, non amliore par la corticothrapie.
Attention : le score de Maddrey est un score pronostique et non diagnostique. Ainsi. un patient
ayant une cirrhose grave sans HAA aura un TP bas et une bilirubine leve cause de f insuffisance
hpatocellulaire, et son score de Maddrey sera suprieur 32.
Le diagnostic positif d'HAA reste histologique (et non biologique) : il ncessite la ralisation d'une
ponction-biopsie hpatique.
En pratique, devant une suspicion d'HAA sur des critres cliniques etlou biologiques, on ne ralise
une biopsie hpatique que :
. Si le score de Maddrey est suprieur 32
. Etlou qu'il existe une encphalopathie hpatique
En effet, dans cette situation, si le diagnostic d'HAA est confTrm histologiquement,
une
corticothrapie sera dbute. Chez les patients ayant une suspicion d'HAA mais un score de
Maddrey < 32 et pas d'encphalopathie hpatique, il n'y a pas d'intrt raliser une biopsie
hpatique, car mme s'il existe une HAA histologique, il n'y a pas d'indication de corticothrapie.
332
:-'l-r
KB
I
FOIE
-'MAI.
DJ.E
ALGOIISIJESDU FOIE
Indispensable pour faire le diagnostic d'HAA qui est histologique.

Le plus souvent ralise par voie transjugulaire en raison des troubles de
l'hmostase et de l'ascite.
Sevrage alcoolique complet (attention au syndrome de sevrage
alcoolique : prvention du DT !!)
Renutrition
Vitaminothrapie 81, I}6, PP
Si score de Maddrey
etlou encphalopathie hpatique:
Conduite pratique devant une hpatite alcoolique aigu
Calcul du score deMaddrey et

recherche d'u ne encphalopathie
Score de Maddrey < 32 et pas
d'encphalopathie hpatique
"/
PBH non indispensable (sauf

si ncessit de confirmer une
suspicion de cirrhose),
Pas de corticothrapie
'l'raitement symptomatique, prvention du DT, viction

Traitement
de tout produit hpatotoxique...
Fibrose et cirrhose alcoolique
Les lsions d'hpatite alcoolique aigu entranent le dveloppement d'une fibrose de localisation
initialement pri-sinusodale, qui peut voluer terme vers la cirrhose.
Chez un patient cirrhotique, l'existence de lsions d'hpatite alcoolique aigu sur la biopsie hpatique
est en faveur de l'origine alcoolique de la cimhose.
Le diagnostic et l'volution de la cirrhose alcoolique sont dvelopps dans la question < Cir"rhose >
tp-228). L'volution et les complications de la cirrhose alcoolique sont les mmes que pour les
-irrhoses d'autres causes, hormis l'hpatite alcoolique aigu.
KB HEPATOAST.RO-NTROOG}E:- CHIRIJRGIE
DIGESTIVE 333
rFOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE COMPLIQUE
TNTRODUCTTON
Synopsis
t. ASCTTE
l'ascite.
Clinique...............
I .2.1 . Diagnosric positif ......
1 .2.2. Diagnostic des comp\ications.......................:
1 .2.3. Recherche d'unfacteur dclenchant ........'.....
1 .3 .1 . Ponction d'ascite.....
L3 .2. Autres exploratior?.t .............
1.4. Diagnostics diffrentiels.........
1.5. Complications de l'ascite
I .5 .1 . Infection spontane du liquide d' ascite
1.5.1.1. Physiopathologie
1.5.1.2. Diagnostic
1.5.1.3. Complication .............
1 .5 .2. Ascite rfractaire.......r..........
1 .5.3 . Complications mcaniques de l'ascite
1.6. Prise en charge et traitement de la pousse d'ascite.....
1.7. Prise en charge et traitement des complications de l'ascite
l.7.l.Traitement d'une infection du liquide d'ascite
1 .7 .2 . Traitement d'une ascite rfractaire
1.1. Physiopathologie de
1.2.
.... 335
................ 335
...............336
.........'.'.'.336
.'....'.'.'...336
..'.'.'.'.'........336
..........'...'....337
'.................337
..................337
.......337
............. 338
............. 338
....................338
. .... '. ... J38
.'.................339
............339
............ 339
-.-.-.-.340
.....'.....340
.'......... 340
....34I
................341
.......
.. .. . ' .. .
34
1 .7.3 . Prise en charge des complications mcaniques................

....341
II. HEMORRAGIE DIGESTIVECHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE
.........'.'.'..'342
2.1. Etiologies des hmorragies digestives sur cirrhose
.........'.'..342
2.2. Clinique...............
..............'....342
2.2.1 . Diagnostic positif ......
...................342
2.2.2.Diagnostic des complications....'.
..........'.'..342
2.3. 8io1ogie..............
2.4.Prise en charge initiale d'une hmonagie digestive chez un cir:rhotique....................343
.............'...341
..-.-.-............344
2.5. Prise en charge aprs la phase initiale
.'.'.'.'...344
2.5 .1 . Rcidive hmorragique court terme
............'.'.344
2.5.2. Prvention secondaire des saignements .........'.
2.6.Prvention primaire de l'hmorragie digestive par hypertension portale ...................344
..........344
III. INFECTIONS CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE
.'.'........345
3.1. Foyers infectieux du cirrhotique ...............
3.2. Mode de rvlation de f infection chez le cirrhotique......'......... ...'......'....345
.'.'...........'..345
............ 345
IV. ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE.....
4.1.
4.2.
4.3.
Physiopathologie
Classification........
C1inique...............
............... 346
.'........'.'346
.'..'."".'..346
FOIE - ITEM 228. CIRRHOS COMPLIOUE
......
1.3 .1 . Diagnosric positif

4.3 .2. Diagnostics dffirentiels
-1.4. Examens
.............
complmentaires
-1.5. Prise en charge
V, SYNDROME HEPATO.RENAL
5.1. Dfinition ............
-<.2. Physiopathologie
-;.3. Prise en charge
...................347
....................347
..................34g
..................34g
......... 348
.............. 348
...............34g
..................34g
VI, COMPLICATIONS PLEURO.PULMONAIRES DE LA CIRRHOSE ................. 350
6.1. Hydrothorax
....350
6.2. Syndrome Hpato-Pulmonaire ...............
............... 351
6.3. Hypertension porlo-pulmonaire
..........351
FICHE FLASH : Complications de la cirrhose
....352
INTRODUCTION
Les complications de la cirrhose rsultent de l'hypertension portale etlou de I'insuffisance
h epatocellulaire, etlou du dveloppement d'un carcinome hpatocellulaire.
--, cirrhose est dite dcompense quand suliennent ces complications.
,.'s principales complications de la cirhose sont :
' L'hmorragie digestive, le plus souvent par rupture de varices sophagiennes

. L'ascite et ses complications propres
. L'encphalopathiehpatique
Le carcinome_ hpatocellulaire, qui est trait dans un chapitre spcifique (cf. Turneurs
,,, '
- primitives du foie, p.293)
. Le syndrome hpatornal
. Les infections
.
. Les manifestations pleuro-pulmonaires
Irrutes les complications de la cirrhose sont associes une mortalit leve +++.
..t
indispensable de bien comprendre que chacune des complications de la cirrhose peut tre
due ou
:-lre une autre complication.
:" :-si. une hmorragie digestive par rupture

de varices sophagiennes se complique frquemment
*re infection du liquide d'ascite ; une encphalopathie hpatique peut tre due une infction ou
: hmorragie digestive. Et ainsi de suite...
:
-
haque complication, lorsqu'elle survient, doit donc faire rechercher svstmatiquement les
rrtres complications de la cirrhose.
- : :lus' la prvention des rcidives d'une complication qui est surrenue (prophylaxie secondaire) doit
: :reQue fois tre mise en uvre. Enfin, il ne faut pas oublier de disutr de l'ventualit d,une
ii-
rransplantation hpatique quand elle est possible.
: contplications de la cirrhose sont souvent rvlatrices de la maladie.

ot'Lt fait l'objet de recommandations rcentes de la part de la HAS qui
ont justifi une
.:nlisation complte de ce chapitre
':si. un dossier typique powrrait tre une premire pousse d'ascite ou une hmorragie digestive
. i lart une cirrhose.
::;udre alors dtailler
la prise en charge et le traitement de la complication, en n'oubliant pas de
-"i:ercher toutes les autres complications de la cirrhose.
'rlle que soit la complication qui << tombera > ventuellement au concours, ilfaudra toujours :
' Hospitaliser le patient - le plus souvent en urgence - dans une structure spcialise
' Rechercher le,s autres complications (par exemple une infection si le patient prsente u.ne
.'is
hmorragie digestive)
Mettre en uvre la prvention secondaire
DIGESTIVE 335
FolE - trEM 228 - clRRHosr cotvtpltQur
o
c
Traiter
les factewrs aggravonts de
la cirrhose (sevrage alcooliqwe le cas chant)
Discuter la Transplantation hpatique

principales complications de la cirrhose '
Nous dtaillons dans ce ihapitre ta piise en charge des
< tumeurs primitives du foie >, nons ne
question
la
Le carcinome hpatocelfulire tu;t tait clans
I'aborderons pas ici.
qui tmoigne toujours d'une

L'ascite est une complication frquemment rvlatrice de la cirrhose et
dtrioration de la fonction hpatique.
maladie' Aprs une
Elle se dveloppe chez un tiers des patients au cours de l'volution de leur
20%'
de
ans
est
5
la
suruie
et
premire pourr d'ascite, la survie 1 an est de 50%
1.1. Physiopathologie de l'ascite
1.2. Clinique
1.2.1. Diagnostic Positif
Toujours penser peser le malade +++
En cas d'ascite de faible abondance (< 2L) :

. Prise de poids rcente inexplique
o Matit mobile et dclive des flancs la percussion
336
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE COMPLIQUE
En cas d'ascite de mo
INSPECTION
de abondance (>
nne ou de
2L
Abdomen distendu
Diastasis des muscles grands droits de l'abdomen
.
PALPATION
PERCUSSION
.
r
Signe du flot en appuyant de parl et d'autre de I'abdomen, on peroit

le mouvement du liquide
Foie et rate snralement non oaloables
Matit mobile et dclive + tympanisme pri-ombilical en dcubitus

dorsal
{ part :
en cas d'ascite cloisonne, la percussion retrouve une matit fixe, mais seul un examen
d'imagerie (cf. infra) permet de confirmer le diagnostic avec certitude
Des dmes des memtlres infrieurs, bilatraux, mous, prenant le godet, sont souvent associs
.'ascite (on parle de dcompensation dmato-ascitique)
1.2.2. Diagnostic des complications
.
.
a
a
Fonction ventilatoire et examen pulmonaire complet : possibilit d'un

panchement pleural associ, gnralement localis droite
Hmodvnamicue
Mise en tension de hernie ou d'ventration
Hernie ombilicale et ses complications : rupture et tranglement
sisnes de seosis
"':1.2.3. Recherche d'un facteur dclenchant

Comme toute complication d'une cinhose, il faut passer en revue l'ensemble des causes
dcompensation d'une cirrhose
a
a
de
"
Interrogatoire : poursuite ou reprise d'une intoxication alcoolique (pouvant faire voquer une
hpatite alcoolique aigu), rupture de rgime sans sel, arrt des diurtiques...
lnfection : fivre, dianhe et douleurs abdominales voquant une infection du liquide
d' ascite, foyer pulmonaire, signes fonctionnels urinaires. . .
Hmorragie digestive : hmatmse, mlna ou rectorragies (TR ++++), signes d'anmie...
Recherche d'hpatomgalie surface irrgulire, voquant un foie tumoral dans le cadre d'un
carcinome hpatocellulaire multifocal (un seul nodule de carcinome hpatocellulaire de
petite taille ne donne qu'exceptionnellement une pousse d'ascite, sauf s'il est associ une
thrombose porle)
Douleurs abdominales voquant une thrombose porte

I1s dbutent par la
.
.
.
.
.
.
.
.
biologie standard
NFS-plaquettes
Bilan hpatique complet: ASAT, ALAT, Gamma GT,
Phosphatases Alcalines, Bilirubine
totale et conjugue
TP et facteur V
Electrophorse des protines sriques

Ionogramme sanguin, cratinine
CRP
***
Alpha-ftoprotine
Hmocultures si fivre ou hypothermie
Dans le contexte d'une premire pousse d'ascite, bilan tiologique de premire intention
(cf. question << cirrhose >, p. 316)
DIGESTIVE 337
1.3.1. Ponction d'ascite

ELLE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE DEVANT TOUTE POUSSEE D'ASCITE ++
Seule contre-indication : doute diagnostique -> chographie abdominale pralable indispensable
dans ce cas, en demandant l'chographiste de reprer I'ascite si celle-ci est effectivement peu
abondante ou cloisonne
Les troubles de l'hmostase du patient cirrhotique ne sont pas une contre-indication la

ponction.
TECHNIQUE
Dsinfection la Btadine'
Ponction en pleine matit, 1'union du 1/3 exteme et des 2/3 internes d'une
ligne imaginaire reliant l'pine iliaque antro-suprieure gauche I'ombilic
(pas de ponction droite car le colon droit est plus superficiel - risque
d'effraction digestive et de pritonite)
Taux de complications < 1 7o : hmatome de paroi, fuite de liquide postnrocdure
ON DEMANDE TOUJOURS
o
EXPLORATIONS
Biochimie : intrt essentiel : taux de protides dans l'ascite,

<25 glL (<20 glL pour certains auteurs)
Bactriologie : un tube standard (type pot ECBU ou pot
coproculture) pour raliser le comptage et le typage des lments dans
1'ascite + ensemencement sur flacons d'hmocultures aro- et
anarobie (: asciculture) : toujours liminer une infection du
ljquide d'ascite **
Cvtologie : recherche de cellules anormales (si suspicion de
carcinome hpatocellulaire)
NB : le calcul dw gradient d'albumine dans l'ascite est trs rarement ralis

en pratique courante (cf. question < ascite >). Dans la cirrhose, l'ascite est
lie l'hypertension portale : le gradient est swprieur ou gal 1l g/L.
1.3.2. Autres explorations

Il s'agit surtout de l'chographie abdomilnls +++
.
.
Aprs ponction vacuatrice en cas d'ascite abondante : augmente la sensibilit de I'examen

S'il s'agit de la premire pousse d'ascite : recherche de signes chographiques de cirrhose
(cf. question << cirhose >>,P.323)
Recherche de facteur dclenchant de la pousse d'ascite : nodule du parenchyme hpatique
voquant un carcinome hpatocellulaire, recherche de thrombose porte
1.4. Diagnostics diffrentiels

Ils sont dvelopps dans la question < Ascite >, p. 589.
1.5. Complications de I'ascite

Elles sont domines par
.
.
I'infection spontane du liquide d'ascite, connatre

l'volution vers une ascite rfractaire.
Ce sont deux complications graves au pronostic dfavorable.

Les complications mcaniques sont plus rares mais connatre.
1.5.1. Infection spontane du liquide d'ascite

Complication grave ++ ; 50 Yo de mortalit 2 mois.
338
- cHtRURGIE DlcESTlvE
***
Infection spontane du liquide d'ascite.

. Le plus souvent par translocation de bactries d'origine intestinale
(213 de bacilles Gram ngatifs, le plus souvent Escherichia coli)
. Moins souvent : bactries d'origine nosocomiale, cutane, urinaire,
FACTEURS
FAVORISANTS
Hmorragie digestive ++
Hpatite alcoolique aigu

Insuffisance hpatique svre (Child C)
Taux de protides dans l'ascite < l5
a
a
.5.1.2. Diagnostic
Le diagnostic est voqu devant les signes cliniques peu spcifiques suivants :
. Fivre ou hypothermie, non obligatoires +++
. Douleurs abdominales
. Diarrhe
r Dcompensation de la cirrhose +++ : encphalopathie hpatique, insuffisance
rnale aigu...
Jhez le patient cirrhotique, en raison de
f insuffisance hpatocellulaire et de I'hypefiension portale, les
iignes classiques d'infection (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, augmentation de la

- RP) peuvent manquer. Nanmoins, on demande toujours
NFS-plaquettes, TP, ionogramme sanguin, ure, cratinine, CRP, hmocultures
e diagnostic sera apport
.
PONCTION
D'ASCITE
par la ponction d'ascite exploratrice en urgence +++
Envoi du
ement en urgence en bactriologie : 1 tube ECBU pour la
formule * ensemencement sur 1 flacon arobie et 1 flacon anarobie
Polynuclaires neutrophiles dans I'ascite > 250/mm3: pose le diagnostic
d'infection du liquide d'ascite, avec ou sans germe I'examen direct
Culture positive dans 507o des cas seulement
Remarqwe.' un taux de polynuclaires neutrophiles dans I'ascite < 250/mm3 avec

culture positive correspond une bactriascitie, qui doit tre considre comme
une infection du liquide d'ascite si elle est associe des signes locaux etlou
gnraux. Sinon, il faut recontrler I'ascite et traiter une suppose infection du
liquide en cas de persistance de cette bactriascitie
1 5.1.3. Complication
plus frquente et la plus grave est le syndrome hpatornal, sinon on peut observer une
.rcphalopathie hpatique voire un choc septique.
L:
P:ntarclue.'f infection secondaire du liquide d'ascite est plus rare. Elle survient par diffusion d'un
- -.r er infectieux intra-abdominal ou par perforation d'un organe creux. Les critres devant faire
:'. Lrquer une infection secondaire du liquide d'ascite sont :
Taux de polynuclaires nuclaires dans l'ascite > 5 000/mm3
Isolement de plusieurs espces bactriennes dans I'ascite (l'infection spontane du liquide
.
.
'
d'ascite est le plus souvent mono-microbienne)

Culture de 1'ascite positive germe(s) anarobie(s)
339
FOIE. ITEM 228 - CIRRHOSE COMPLIQUE
.5.2. Ascite rfractaire
Dfinition : ascite ne pouvant pas tre limine ou rcidivant rapidement malgr le traitement mdical
Elle correspond en pratique 2 situations :
.
.
Ascite rsistant au traitement diurtique, mme une bithrapie, posologies maximales

Contre-indication ou effets secondaires au traitement diurtique, ne permettant pas de traiter
1'ascite par diurtiques (on parle parfois d'ascite intraitable par les diurtiques)
1.5.3. Complications mcaniques de l'ascite
e
o
o
Troubles respiratoires par compression phrnique etlou panchement pleural associ

Mise en tension de hemie ou d'ventration
Hernie ombilicale et ses complications propres : rupture, tranglement (cf. p. 533)
1.6. Prise en charge et traitement de la pousse d'ascite

Elle repose sur le rgime hyposod et les diurtiques en n'oubliant pas que cette complication survient
sur un foie de cirhose...
.
.
.
Hospitalisation dans un selice spcialis

Sevrage alcoolique
Prr'ention du delirium tremens, vitaminothrapie B1, 86 si intoxication
alcoolique non sevre
MESURES
. Recherche de facteur dclenchant : hpatite alcoolique aigu,
GENERALES
hmorragie digestive...
. Maintenir un bon tat nutritionnel
Remarque: le repos au lit, trs thorique, n'a pas fait la preuve cle son
efficacit et n'est pas recommand
Rgime hyposod (on peut dire aussi rgime pauvre en sel et la HAS parle
de < rgime modrement dsod >) : < 5 grljour
Traitement diurtique, en l'absence de contre-indication :
. En lere intention : diurtiques distaux type spironolactone
REGIME
(Aldactone'o), augmenter progressivement la posologie en cas
HYPOSODE ET
d'ineffi cacit initiale
DIURETIQUES
. On peut y associer d'emble ou en cas de persistance de l'ascite un
diurtique
de I'anse type
furosmide (Lasilix@), posologie
oro sressivement croissante
PONCTION
EVACUATRICE
ET
EXPANSION
VOLEMIQUE
PREVENTION
DE
L'INFECTION
DU LIQUIDE
D'ASCITE
Indications :
. Ascite tendu et mal tolre (notamment sur le plan respiratoire ++)
. Rsistance ou intolrance au traitement par rgime hyposod +
diurtiques, c'est--dire en cas d'ascite rfractaire
Expansion volmique par albumine si volume d'ascite retire > 3 L (il
s'asit d'albumine 20 o et il faut administrer 7 B gr d'albumine/L retir)
En cours d'hospitalisation ++ ( la sorlie, le maintien au long cours est
discuter au cas par cas)
Si taux de protides dans l'ascite < 15 g/L
Par norfloxacine 400 mg / jour per os
Surveillance de I'efficacit du traitement :

. Pefte de poids ; objectif - jusqu' 500 grljourvoire jusqu' 1000 grljour en cas d'dmes
importants
.
.
.
340
KB
Pression arlrielle
Rgression des dmes et de l'ascite
Natriurse
..
Sun-eillance des effets secondaires du traitement
. Du rgime: anorexie et dnutrition
..
..
FOIE.ITEM 228 - CIRRHOSE COMPLIQUE
Des diurtiques :
Encphalopathie hpatique
Insuffi sance rnale fonctionnelle
Hyponatrmie
Dyskalimie (hypo- ou hyper-)
Gyncomastie la spironolactone
Rttnorue : les termes
<
ponctiond'ascite vacuatrice
>)
et
<
parocentse > sont synonymes.
1.7. Prise en charge et traitement des complications de I'ascite

1.7.1. Traitement d'une infection du liquide d'ascite
nce vitale
*f
ANTIBIO.
THERAPIE
ALBUMINE
et sans attendre les rsultats des

En 1"'" intention : amoxicilline - acide clar,.Lrlanique intturreineu 13 gr4orr4
avec relais per os 48 heures, pendant 7 jours au total
Ou clotaxime intraveineux IV (4 grljour) pendant 5 jours

Options de 2'" ligne : ofloxacine per os ou ciprofloxcine lV pendant 7
jours
Aminosides contre-indi
Perfusion intraveineuse d'albumine Jr (1,5 g/kg) et Jr (1 g/kg) en
prvention du syndrome hpatornal
'.:. surveillance de I'ef{icacit du traitement repose sur la ponction d'ascite de contrle

it heures : une dcroissance de plus de 50o dutaux de PNN signe I'efficacit du traitement
S-rn'eillance clinico-biologique : cratinine +++
tous les cas, relais per os par une quinolone (norfloxacine 400 mg/jour) en prophylaxie
)lns
"econdaire
1.7.2. Traitement d'une ascite rfractaire

-ln rappelle qu'elle peut corespondre deux situations :
o Une ascite ne rpondant pas aux diurtiques
. Les diurtiques sont contre-indiqus ou il existe des complications des diurtiques obligeant
les interrompre
f 'est une indication la transplantation hpatique qu'il faut discuter.
Er attente de la transplantation, ou si celle-ci n'est pas possible, discuter
.
.
Soit ponctions d'ascite vacuatrices itratives associes des perfusions d'albumine

Soit mise en place d'une anastomose porlo-cave intra-hpatique par voie transjugulaire
(TIPS '. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
\laintenir le rgime hyposod mais en prseruant un apport nutritionnel suffisant
Sevrage alcoolique
>un'eillance
1.7.3. Prise en charge des complications mcaniques

Fn cas de souffrance cutane, une ponction vacuatrice
En cas de hernie ombilicale :
.
r
.
** s'impose.
Soins cutans
Ceinture de contention
Dans de trs rares cas, une chirurgie peut tre propos e car elle est associe une grandc
morbi-mortalit (cf. p. 526)
Pour en savoir plus : Le TIPS (cf. p. 356)
KB HPA.O'GASTRO-EN'fEROIOGIE
- CHIRURGIE
DIGESTIVE 34 1
II. HEMORRAGIE DIGESTIVE CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE

C'est une complication frquente et grave de la cirrhose. Un tiers des patients cirrhotiques dcdent
o.
d'une hmorragie digestive ; la mortalit est actuellement aux alentours de 20
L encore, 1'hmorragie digestive favorise la survenue d'autres complications de la cirrhose,
notamment les infections.
2.1. Etiologies des hmorragies digestives sur cirrhose

Elles sont domines par I'hypertension portale, avec en premier lieu l'hmorragie digestive
par
rupture de varices sophagiennes.
Il
peut galement s'agir d'une hmorragie digestive lie un ulcre gastroduodnal

uents chez les patients ct
X SONt
LIEE A
L'HYPERTENSION
PORTALE
NON LIEE
A L'HTP
: les ulcres
ues
Varices sophagiennes (60%o)

Varices cardio-tubrositaires (: gastriques ou sous-cardiales)
Gastropathie d'hypertension portale
Ulcre gastroduodnal (1 5%)
(Esophagite
Syndrome de Mallory-Weiss
Tumeurs...
Rappel : Classification endoscopique des varices sophagiennes
. Grade 1 : varices s'effaant I'insufflation
o Grade 2 : varices ne s'effaant pas I'insufflation non confluentes
. Grade 3 : varices ne s'effaant pas I'insufflation confluentes
2.2. Glinique
2.2.1, Diagnostic positif
3 tableaux peuvent tre observs":
.
o
Hmorragie digestive extriorise : hmatmse etlou mlna etlou rectorragies

Dcompensation de la cirrhose : encphalopathie hpatique ++, ascite, ictre -> toujours
faire un toucher rectal devant un tableau de cirrhose dcompense

Anmie aigu ou subaigu
ations
des
2.2.2
!!
Hypotension arlrielle
DIAGNOSTIC DE
GRAVITE =
REGHERCHE DE
SIGNES DE
cHoc
Tachycardie (peut tre absente chez un patient sous p-bloquants)

Signes priphriques : marbrures, augmentation du temps de
recoloration cutane
Troubles de conscience/vigilance
Oligurie ou anurie
Dvsone
RECHERCHE
DES
COMPLICATIONS
DE LA
CIRRHOSE
lnfection : fivre, hypothermie, signes fonctionnels urinaires, signes de

pneumopathie
Ascite
2.3. Biologie
L,hmorrag digestive chezle patient cinhotique s'accompagne le plus souvent d'une dgradation
de la fonction hpatique : baisse du TP, augmentation de la bilirubine.
Le bilan prlever doit :
. Apprcier la fonction hPatique
. Apprcier le degr de I'hmorragie + bilan pr-transfusionnel
. lepister les complications de l'hmorragie : infection, insuffisance rnale
342
,-':'::':.-''.-'''-.-''':::::::::::::::jj:::j::j::::]j:]:::::::::::::]:::::::::::::::::::*
BILAN CHEZ UN
CIRRHOTIQUE
AYANT UNE
HEMORRAGIE
DIGESTIVE
te"h"r.h@
Groupe sanguin, rhsus,

NFS-plaquettes
Bilan hpatique complet : ASAT, ALAT, gamma_GT,
phosphatases
alcalines, bilirubine totale et conjugue
TP et facteur V
Ionogramme sanguin, ure, cratinine, albumine
Bilan infectieux : hmocultures, ECBU, ponction d'ascite
exploratrice pour
examen cytobactriologique systmatique ++
F.;marque : en cas d'hmorragie
a
.
2'4' Prise en charge initiale d'une hmorragie digestive

chez un cirrhotique
-..e repose sur 3 axes essentiels
:
o
o
Assurer une bonne hmodynamique

Prvenir la suwenue de complication
Raliser I'hmostase
Urgence vitale, Iaisser jeun
Hospitalisation dans un tablissement comprenant une unit de soins
MESURES DE
REANIMATION
intensifs et un plateau technique d,endoscopie digestive

' oxygn othrapie nasare voire au masque d haute concentration, pour
obtenir une saturation> 92yo
. Monitorage continu des constantes : pouls, TA, saturation (: scope)
.
'
Pose de 2 voies veineuses de bon calibre

Solut de remprissage en cas de dfailrance de l'hmodynamique
ou
d'emble +/- transfusion de concentrs rythrocytaires en
fonction de
I'hmoglobine (objectifs = 250 < hmatocrite <

PA moyenne:80 mm Hg)
30%o,
ou Hb
g g/dl- et
Eviter I'inhalation de vomissements

latrale de scurit +/- sonde naso-gastrique en aspiration
' Antibiothrapie prophyractique des infections par quinolone ++
(norfloxacine 400 mg x 2 parjourpendant Tjours)
PREVENTION DES
COMPLIGATIONS
Dnutrition :reprise alimentaire aprs24 heures sans saignement
ASSOCIEES
Remarque : la prvention de Iencpharopathie hpatique par
Dupharac@ n'a jamais
vritablement dmontr une fficacit mais est encore trs
courante. Dans le rlotfte,
vous pouvez la citer, en l'absence de dia,he bien
sr, on ne yous en voudra pas
.
CONTRLE DE
L'HEMORRAGIE
Pharmacologique :
' Drogues vasoactives splanchniques IVSE : octrotide (Sandostatine@)
ou terlipressine (Glypressine@) dbuter le plus tt possibre
, avant I
rsultat de l'endoscopie (au domicile si prise n
par le SAMIJ) et
"nurg"
poursuivre25jours
-rl- inhibiteurs de la pompe protons
intraveineux (dans le doute)
'
Endoscopie so-gastroduodnale en urgence (< l2 heures):
. Prcde d'rythromycine IVL 30 60 min avant
.
.'
o
Chez un malade hmodynamiquement stable

Intub et ventil en cas de troubles initiaux de la conscience
Avec un triple but diagnostique, pronostique et thrapeutique
Permet de raliser un geste d'hmostase :> ligature(s)
lastique(s) si
varices sophagiennes, obturation 1a glue (N-trtyt-z-.yanoacryrate
dont le nom commercial est Histoacryl@) sivarices sastrio.,"*
DIGESTIVE 343
2.5. Prise en charge aprs la phase initiale

2.5.1. Rcidive hmorragique court terme
En cas de rcidive prcoce de l'hmorragie digestive :
. En premire intention : deuxime traitement endoscopique
. En deuxime intention : mise en place d'une anastomose pofto-cave intra-hpatique par voie
transjugulaire (TIPS : Transjugttlar Intrahepatic Portosystemic Shunt) chez les patients ayant
a
a
un score de Child ( 11
Discuter la transplantation hpatique si hmorragie non contrle (pose de TIPS en attendant)
Si hmonagie massive, en attente de la pose d'un TIPS : sonde de tamponnement sophagien
: sonde de Blakemore pour les varices sophagiennes et ou sonde de Linton pour les varices
gastriques
2.5.2. Prvention secondaire des saignements
Elle vise viter un nouvel pisode d'hmorragie digestive. Deux cas de figure existent
MALADE NE
RECEVANT PAS DE
B.BLOQUANT
MALADE TRAITE
PAR DES
B-BLOQUANTS
.
.
.
Ct
Soit traitement par B-bloquants non cardio-slectifs en I'absence

de contre-indication,
Soit ligatures lastiques des varices jusqu' radication

Soit les 2
t.r malades dj traits par B-bloquants non cardio-slectifs
.", Ligatures lastiques
de s varices sophagiennes jusqu'

radication, en poursuivant ou non les p-bloquants (les 2 attitudes
sont possibles)
IVB: le risqwe de rcidive hmorragique est maximal dans les 6 iours suivant l'pisode initial,
20 7a 6 semaines en
1^trport uie swrveillance cliniqr,te"et biologique rigoureuse.Il est valu
I' absence de
prophylaxie secondaire.
2.6. prvention primaire de I'hmorragie digestive par hypertension portale
Elle est indique si les varices sophagiennes sont de grade suprieur ou gal 2. Elle repose sur
. Le traitement par p-bloquants non cardio-slectifs, en i'absence de contre-indication
absolue : asthme, BAV de haut degr non appareill...
En cas de coritre-indication ou intolrance aux B-bloquants : ligatures lastiques des varices
:
sophagiennes jusqu' radication

Prise en charge de la.cirrhose
III. INFECTIONS CHEZ LE PATIENT CIRRHOTIQUE

L,infection spontane du liquide d'ascite est une complication spcifique de la cinhose ; elle est traite
dans le chapitre <ascite >.
Les autres infections bactriennes sont frquentes chez les patients cirrhotiques. Elles sont
parriculirement graves sur ce temain.
Les infections bactriennes peuvent poser un problme diagnostique chez le patient cirrhotique,
notamment en raison de l,abience frquente de fivre : il faut savoir rechercher systmatiquement
une infection bactrienne lors d'une dcompensation de la cirrhose :
.
.
.
.
344
Hmortagie digestive ***,

Dcompensationascitique,
EncphalopathiehPatique,
Insuffisancernale...
KB FIEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE COMPLIQUEE
3.1. Foyers infectieux du cirrhotique

I:s sont trs divers
. Ascite ++
examens clinique et paraclinique systmatiques
Infections urinaires
Pneumopathies
Bactrimie
Infections cutanes (rysiple)

Endocardite. sunout droile
Mningite
Foyer dentaire ou sinusien
o
a
3,2. Mode de rvlation de I'infection chez le cirrhotique

Fir re non constante ++
:-.'.
pothermie
Dcompensation de la cirrhose : hmorragie digestive ++, ascite, encphalopathie hpatique.

:...r1sance rnale.
..
Bilan infectieux systmatique: hmocultures, ECBU, ponction d'ascite pour examerl

*/- autres (coproculture, ponction lombaire...)
-',:rrbactriologique, radio du thorax
ii.
3,3.
Prise en charge
L'ho
italisation s'im
Bilan infectieux complet systmatique : hmocultures, ECBU, ponction
d'ascite exploratrice pour examen cytobactriologique, radio du thorax +/-
#l
i
BILAN
INFECTIEUX ET
GENERAL
iFl
li
lir;
RECHERCHER UNE
DECOMPENSATION
ANTIBIOTHERAPIE
autres
Faire le bilan de la fonction hpatique (TP, BHC) et de la fonction rnale

Attention : en cas d'hmorragie digestive chez un patient cirrhotique, ne pas
oublier l'ntibioprophylaxie systmatique par quinolones
Ascite,
Encphalopathie hpatique,
Hmoffasie disestive (TR +++

Infection du liquide d'ascite : cf. p. 341
Infections bactriennes autres que I'infection du liquide d'ascite :
. Antibiothrapie large spectre (par exemple : cphalosporine de
troisime gnration, association amoxicilline-acide clavulanique)
adapter secondairement en fonction de 1'antibiogramme du germe
retrouv
A dbuter en ufgence sans attendre le rsultat des prlr'ements
bactriolosi
CS
IV. ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

-':ucphalopathie hpatique dsigne I'ensemble des complications neurologiques et psychiques
,::cit-iques de la cirrhose, lies I'insuffisance hpatocellulaire.
-_ .4
essocle
.
r
.
Des anomalies de l'examen neurologique : la plus frquente est I'astrixis (or.r plus rarement un
syndrome extra-pyramidal)
Des lroubles de conscience
Des troubles de la personnalit
Des anomalies lectro-encphalographiques
KB
*r
E - CH
RURG
D I GF
-q'.'
FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE COMPLIOUE
L'encphalopathie hpatique est une encphalopathie mtabolique sans lsion crbrale organique. On
suppose que les troubles neurologiques de l'encphalopathie hpatique sont lis des altrations de la
neurotransmission, dues des substances neurotoxiques d'origine digestive. Ces substances
neurotoxiques sont normalement produites par f intestin et dtruites par le foie.
Chez le patient cirrhotique, elles gagnent la circulation gnrale, en raison :
o De loinsuffisance hpatocellulaire : elles ne sont alors plus catabolises par le foie
. De I'hypertension portale : elles gagnent alors la circulation gnrale par les shunts portoCAVCS
Plusieurs substances neurotoxiques ont t incrimines : I'ammoniac, I'acide gamma-amino-butyrique

(GABA), le manganse... La physiopathologie de l'encphalopathie hpatique demeure cependant
obscure. Elle reflte nanmoins toujours la gravit de I'insuffisance hpatocellulaire.
ie hpatique peut tre :
Secondaire : mdicaments ++ (cf. infra), hmorragie digestive, infection, hpatite
alcoolique aigu, troubles hydro-lectrolytiques, constipation. . .
. Primitive : elle est alors lie une insuffisance hpatocellulaire trs svre etlou la
prsence de larges shunts porto-caves.
Un cas particulier : 1'encphalopathie hpatique est une complication frquente du TIPS, qui constitue
une anastomose porto-cave. C'est pourquoi le TIPS est contre-indiqu en cas d'insuffisance hpatique
avre.
Psychotropes : benzodiazpines ++, neuroleptiques
Barbituriques
MEDICAMENTS
Hypnotiques
RESPONSABLES
D'ENCEPHALOPATHIE Primpran@, qui est un neuroleptique ne l'oublions pas
HEPATIQUE
Parfois les diurtiqttes, qui peuvent aggrover une hyperammonimie

mcanisme contest
4.2. Classification
L'encphalopathie hpatique est actuellement classe en 4 stades (ou grades) de svrit croissante. Ils
peuvent tre successifs mais pas toujours : ainsi, le coma peut apparatre d'emble.
STADE
STADE
II
Insomnie/confusion
ProstratiorVanomalies du comportement
STADE III
Dsorientation /somnoIence
STADE IV
Coma
4.3. Glinique
L'examen clinique permet gnralement :
. D'affirmer le diagnostic d'encphalopathie hpatique
. D'liminer les diagnostics diffrentiels
r De rechercher le facteur dclenchant de I'encphalopathie hpatique
346
:'
---.*--**
4.3.1.
Signes cliniques plus ou
prsents selon le stade de l'encphalopathie
hpatique :
r Astrixis (galement appel flapping tremor)
Interruption brve du tonus musculaire (demander au patient de
tendre les bras en avant, mains en hyper-extension, doigts
carts)
AFFIRMER LE
DIAGNOSTIC
D'ENCEPHALOPATHIE
HEPATIQUE
Non spcifique de 1'encphalopathie hpatique

A ne pas confondre avec le tremblement du syndrome de sevrage
alcoolique ou les trmulations < physiologiques > du patient un
peu g, un peu alcoolique...
Frptor heputicus :
odeur doucetre de 1'haleine, probablement lie des substances
aromatiques produites par f intestin, normalement catabolises
par le foie.
.
.
.
.
RECHERCHER LE
FACTEUR
DECLENCHANT
Souvent prsent chez les patients atteints d,encphalopathie

hpatique, mais peut tre observ en I'absence d,encphalopathie
hpatique
Insomnie, inversion du rythme nycthmral
Syndromeconfusionnel
Ralentissementpsychomoteur, abattement
Coma avec parfois :
Signes pyramidaux : signe de Babinski bilatral
Sisnes ex
ramidaux : roue dente
Interrogatoire du patient ou de l'entourage : prises maicamenteuses **
Hmorragie digestive : TR systmatique +*, sonde naso-gastrique au
moindre doute
Infection : signes d'infection du liquide d,ascite (cf. eS), fivre ou
ermie, l'over pulmonaire...
J 3,2. Diagnostics diffrentiets

A voquer systmatiquement devant tout patient cirrhotique prsentant des troubles
de conscience, un syndrome confusionnel... +++
Dans l'encphalopathie hpatique il n'y a pas
. de signe de localisation neurologique
:
.
.
de syndrome mning
d'asymtrie des pupilles
CAUSES
frTtETABOLIQUES
Hypoglycmie ++
Hypoxie, hypercapnie
Cto-acidose
Hyponatrmie svre
lnsuffisance rnale svre : enc
CAUSES
NEUROLOGIQUES
:AUSES TOXIQUES
Hmatome sous-dural
Hmorragie sous-arachnodienne
AVC/pilepsie
Abcs ou tumeur crbrale
Mnineite. mnin
Ivresse aigu
Syndrome de sevrage alcoolique (detirium trernens)
Carence en vitamine B1 : syndrome de Gayet-Wernicke
iacs, LSD, amphtamines) et
KB HEPATO-GASTRO-NTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
1-r

ELIMINER LES
DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS
o
.
.
.
.
.
.
.
RECHERCHER UNE
CAUSE
.
.
.
Glycmie ++
Alcoolmie
Bilan hydro-lectrolytique : ionogramme sanguin, ure, cratinine
TDM crbrale si signes de localisation neurologiques, syndrome
confusionnel, coma, notion de traumatisme crnien
Ponction lombaire si suspicion de mningite
Gaz du sans si susoicion d'hvoercaonie (BPCO)
Dosage de toxiques en cas de contexte vocateur (benzodiazpines
par exemPle ++)
Bilan infectieux systmatique : ponction d'ascite exploratrice pour
examen cytobactriologique, hmocultures, ECBU
Faire un TR, NFS pour rechercher une dglobulisation
Rechercherune insufrsance rnale/un trouble hydro-lectrolytique
(ionogramme, cratinine)
Chez le patient alcoolique rechercher une hpatite alcoolique aigu
bilan hpatique complet, ponction biopsie hpatique par voie trans-
iusulaire
Rentcu"qtte : l'ammonimie est presque tou.jours leve au cours de I'encphalopathie
hpaTiclne mais son taur n' est pas corrI it sa grovit.

Traitement de la cause ++++++
Aucun traitement spcifique 1'efficacit solidement dmontre. En cas d'encphalopathie hpatique
persistante: disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol) ou antibiotiques non absorbables
(nomycine)
Transplantation hpatique
discuter (proposer l'inscription sur une liste d'attente)
si
encphalopathie hpatique spontane sans facteur dclenchant retrouv. I1 ne s'agit pas d'une
transplantation en urgence comme en cas d'hpatite fulminante sur foie sain.
Enfin, en cas de larges shunts porlo-caves identifis sur les examens d'imagerie, un traitement par
radiologie interventionnelle doit tre envisag.
Prvention *** ; pn5 de prescription de sdatifs ni de psychotropes chez les patients

cirrhotiques ayant une insuffisance hpatocellulaire
V. SYNDROME HEPATO.RENAL
5.1. Dfinition
Il s'agit d'une
insuffisance rnale fonctionnelle compliquant une cirrhose avec ascite et
insuffisance hpatocellulaire. C'est la complication la plus grave de la cirrhose.
Le syndrome hpatornal est dfini par 4 critres majeurs, qui doivent tous tre prsents pour affirmer
le diagnostic, et des critres mineurs non obligatoires.
348
FIE -
ITEN4 228
- CIRRHOSE COMPLIOUEE
Rduction du dbit de filtration glomenrlaire atre-\re par 1'augurenrarion
de la cratinine > 130 pmol/L ou clairance de la cratinine < ,10

ml/min en I'absence de traitentent diuretique
Absence d'autre cause doinsuffisance rnale: pas d'tat cle choc ni
CRITERES
MAJEURS
OBLIGATOIRES
d'hypovolmie, pas d'inlectron bactrienne r olutir e. pas de prise de

mdicaments nphrofox iqrres
Absence d'amlioration de la fonction rnale aprs arrt ventuel des
diurtiques
et expansion volmique par srum
physiologique olr
albumine
Protinurie < 015 gl24h, pas d'anomalie du sdiment urinaire, absence

de signes chographiques en laveur d'une obstruction des voies
excrtrices urinaires
1. Diurse < 500 mLl21h

2. Natriurse < 10 mmol/L
3. Osmolarit urinaire > Osmolarit plasmatique
4. Natrmie inlrieure 130 mmol/L
CRITERES
MINEURS
dtstingue
Le syndrome hpatornal de type I
'
insuffrsance rnale rapidement volutive avec
ascension de la cratinine > 230 pmol/L ou clairance de la cratinine < 20 ml-/min. dans les
15 jours suivant l'apparition des premiers symptrnes. La mdiane de suryie est alors
de 15
jours partir du diagnostic. Il est le plus souvent seconclaire nn

.facteur tlclenchant
( inf'ection spontane
du liquide d'ascire, hmorragie cligestive , poiction rl'ctscie nott
contpense. . .).
Le syndrome hpatornal de type 2 : insuffisance rnale d'apparition plus lente, ayec

habituellement cratinine restant < 230 prmol/L ou clairance de l cratinine < 20 ml/min.
dans un contexte d'ascite rfi'actaire. Pronostic un peu meilleur. Il est le plus sotyent
'
" primitiJ >, compliquant wte c:irrhose ave(: ascite rfrae:taire.
5 2, Physiopathologie
' : rldrome hpatornal survient chez les patients ayant une ascite. Il s'agit cl'une insuffisance rnale
..i.i lsion rnale organique.
- )e patient cirrhotique, il existe une vasodilatation splanchnique et systmique qur induit une
"
de la volmie artrielle efficace. Cela entrane une augmentation d'actnit des svstntes
"ttion vasoconstricteurs,
aboutissant une vasoconstriction rnale pr-glomrulaire. ei donc
une hypo-perlusion rnale t il t'uni, d'utt. irruffirur.. .nul. fon.,ionr.ll.
FACTEURS
DECLENCHANTS
DU SYNDROME
HEPATO.RENAL
Souvent retrouv(s) dans lesjours prcdant l'apparition du ryndro-.

hpatornal :
r Ponctions d'ascite vacuatrices de grand volume non compenses
o
.
.
Infections (infection spontane du liquide d,ascite ++)

Hpatite alcoolique aigu
Hmoraeie disestive
Prise en charge
" 'abord liminer les autres causes d' insuffisance rnale pour affirmer le diagnostic de syndrornc
-. :enal. Le traitentent repose sur les vasoconstricteurs associs I'albumine et sur la
.1
: - -rntation hpatique.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI RU RGI E
D IG
ESTIVE
Remarques : chez le patient cirrhotique, une insffisance rnale aigu est dfinie por une lvation de
la cratininmie aw-del de 50 Vo de sa valeur de base gl!par une cratininmie > 133 pmollL. La
plupart des insffisances rnales aigus du cirrhotique ne sont pas en rapport avec un syndrome
hpatornal, d'o l'importance du bilan tiologique.
Ionogramme urinaire ++ -+ insuffisance rnale de profil fonctionnel, avec
rapporlNa/Ku<
Protinurie I 24 h
ELIMINER LES
ECBU pour liminer une hmafurie, une leucocyturie, une infection urinaire
AUTRES CAUSES Echographie rnale pour liminer un obstacle sur les voies excrtrices
D'INSUFFISANCE urinaires
RENALE
Bilan infectieux complet : ponction d'ascite exploratrice pour examen
cytobactriologique, hmocultures, ECBU
Epreuve de remplissage par srum physiologique ou albumine 20o : pas
d'amlioration de la cratinine
Remplissage par perfusions intraveineuses d' albumine
Traitement vasoconstricteur : terlipressine le plus souvent, parfois
TRAITEMENT
noradrnaline ou association midodrine/octrotide
Discuter la transplantation hpatique r-1-, qui reste le meilleur traitement
Proscrire les mdicaments nphrotoxiques chezle patient cirrhotique : AINS,
aminosides sont contre-indiqus +++
PREVENTION DU
SYNDROME
HEPATORENAL
+++
Compensation par expansion volmique des ponctions d'ascite vacuatrices

de grand volume
Arrt des diurtiques en cas d'insufltsance rnale dbutante ou hyponatrmie
Traitement de toute hypovolmie, quelle qu'en soit la cause
Perfusion systmatique d'albumine en cas d'infection du liquide d'ascite
Reconnatre'et traiter une hpatite alcoolique aigu svre
Limiter le recours aux examens d'imagerie avec injection de produit de
contraste
VI. COMPLICATIONS PLEURO.PULMONAIRES DE LA CIRRHOSE

Les complications pleuro-pulmonaires spcifiques de la cirrhose sont au nombre de trois.
a
L'hydrothorax (qui
Le syndrome hpato-pulmonaire
L' hypertension porto-pulmonaire.
Il s'agit
de
est une pleursie)
Ces complications sont gnralement rvles par une dyspne. Il faudra toujours liminer les
autres causes de dyspne (insuffisance cardiaque l* pneumopathie aigu infectieuse, embolie
pulmonaire plus rarement).
L'hydrothorax coffespond au passage de liquide d'ascite de I'espace pritonal la cavit pleurale : sa

prise en charge est analogue celle de I'ascite.
Le syndrome hpato-pulmonaire et l'hypertension porto-pulmonaire sont des complications rares de la
cirrhose, il faut savoir qu'elles existent, mais il est trs peu probable qu'elles tombent dans un dossier
aux ECN.
6.1. Hydrothorax
11 correspond un panchement pleural abondant (> 500 mL) chez un patient cirrhotique, en
l'absence de cause cardiaque ou pleuro-pulmonaire. Il est secondaire une accumulation de
tiquide d'ascite dans la cavit pleurale (passage du pritoine la plvre au travets de brches
diaphragmatiques) et est localis dans la grande majorit des cas droite ++ (du ct du foie !). Il
concemerait 5 % des patients cirrhotiques au cours de 1'histoire de la maladie.
350
rOtE'" tTeW Az8, etRR'HOSr COulpt-lOur
.
.
DIAGNOSTIC
TRAITEMENT
Associ une ascite **

Signes cliniques d'panchement pleural, qui est confirm
radiologiquement (radio du thorax)

Ponction de l'panchement pleural: liquide citrin, pauvre en protides
(<20 glL), faiblement cellulaire: idem liquide d'ascite
L'chographie cardiaque limine une cause cardiaque
Evacuer I'ascite
Ponction pleurale vacuatrice si dyspne (limite 2 L)
Diurtiques et rgime hyposod (voir la question < ascite >)
TIPS si la fonction hpatique et la fonction cardiaque le permettent
Discuter ia transplantation hpatique
.
.
.
r
.
.
o
Remarque : l'hydrothorax, comme le liquide d'ascite, peut s'infecter. Les critres

diagnostiques et le traitement sont globalement les mmes que pour l'infection du liquide
d'ascite
6.2. Syndrome Hpatopulmonaire

I1 correspond une hypoxmie lie la prsence de dilatations vasculaires pulmonaires et
rg
shunts
intra utrfl(,Irarrcl sails ausg cardi ug uu VASC u laire identifie.
de
Dyspne, d'abord 1'effort puis au repos, se majorant
l'orthostatisme
plafypne
Radio du thorax normale

Gaz du sang : hypoxmie < 70 mm Hg
Diagnostic positif par mise en vidence de la vasodilatation
pulmonaire et des shunts :
DIAGNOSTIC
Soit par chographie cardiaque de contraste

Soit par scintigraphie pulmonaire aux macro-agrgats
d'albumine marqus au Techntium 99 -
TRAITEMENT
Oxygnothrapie
Discuter la transplantation hpatique
6.3. Hypertension porto-pulmonaire

C'est une hypertension arlrielle pulmonaire (PAP moyenne > 25 mm Hg au repos ou > 30 mm Hg
l'effort) chez un patient ayant une hypertension portale. Elle peut au long cours entraner une
insuffisance cardiaque droite.
.
DIAGNOSTIC
Echographie cardiaque : mesure de la PAP systolique, recherche une

dilatation des cavits droites
Crthtrisme cardiaque droit si l'cho-cur est en faveur du
diasnostic. avec mesure directe des oressions pulmonaires
Contre-indication des B-bloquants
Si PAP m > 50 mm Hg, la transplantation hpatique est contre-
indique
Traitement par prostacycline et analogues
.
a
RATTEMENT
I(B I{EPATOIGAST: RO:,NIEROLOGIE : CHIRURGIE
DIGESTNE 35'I
Les complications de la cirrhose rsultent de I'hypertension portale etlou de l'insuffsance

hpatique etlou du dveloppement d'un carcinome hpatocellulaire.
Les principales complications de la cirrhose sont au nombre de 5 :
. Ascite (la plus frquente)
. Hmomagie digestive, le plus souvent par rupture de varices sophagiennes
. Encphalopathiehpatique
.
.
Carcinomehpatocellulaire
Syndrome hpatornal
l'exception du carcinome hpatocellulafue, dont le dveloppement est indpendant des

autres complications, il est essentiel de comprendre que ces complications sont souvent
associes en cascade, I'une favorisant la survenue de I'autre et ainsi de suite.
Devant une complication de la cirrhose, il faut rechercher les autres !
La survenue d'une complication conespond par dfinition
une dcompensation de la cirrhose.
Ascite
i-
Complication la plus frquente de la cirrhose, souvent rvlatrice de la maladie

Diagnostic positif
Retentissement/complication
Facteur dclenchant
1/ Echographie abdominale
2/ Ponction d'ascite exploratrice

3/ Bilan biologique
vacuatrice
Sevrage alcoolique/traitement d'un facteur dclenchant
Rgime pauvre en sel
Diurtiques
+ ponction vacuatrice et expansion volmique
Prvention de I'infection
352
E - CHI RU RGI E DI GESTIVE
Hmorragie digestive
Hyperlension portale
-\utres mcanismes ?
------>
Varices sophagiennes et/ou varices gastriques etlou

gastropathie d' hyperlension porlale
----------)
Ulcre gastro-duodnal, sophagite, Mallory-Weiss...
Diagnostic de gravit et recherche d'autres complications de la cirrhose

V'---------..-....------...--_--'
Interrogatoire
\otion
de malaise
Douleur thoracique
Pathologie associe
Examen clinique
Examens biologiques
:
Signes de choc
Caractre acti I de l'hmonagie
Fivre, ascite, encphalopathie,
ictre. . .
Groupe sanguin, Rl, RAI

NFS, BII cornplet dont TP et facteur V
Iono, cratinine, albumine
ECBU I ponction d'ascjte
Prise en charge thrapeutique

Mesures de ranimation :
Hospitalisation + USI/ra
02, perfusion
A jeun
Remplissage -l transfusion
Prvention des complications

PLS + SNG en aspiration
Contrle de l'hmorragie
Antibiothrapie
Prvention du sd de sevrage
Support nutritionnel
+ prvention de 1'EH par lactulose
harmacolo giq ue : drogtes

vaso-actives splanchniques
(Sandostatine) IVSE
Endoscopique .' ligature de VO,
P
colle sur VCT...
DIGESTIVE 353
Hypertension portale et surtout insuffisance hpatocellulaire
Physiopathologie
complexe et mal lucide
Causes secondaires : mdicaments ****, infection,

hmorragie digestive, hpatite alcoolique aigu...
Stade
Astrixis
Inversion du cycle
igir..j..fud{i1,''1,'
r.1,i,r1
.sign-sr,p.y.iantidaix,etlou
nycthmral/insomnie
"
\
Stade
II
Idemstadel*syndrome
confi-rsionnel et
ralentissement
psychomoteur
Interrogatoire (+ de I'entourage) et examen clinique

1/ Diagnostic
positif : astrixis +++, Ftor hepaticus, insomnie, confusion, ralentissement
psychomoteur, voire I'extrme coma

:
2/ Diagnostic diffrentiel : pas de signe de localisation ni de syndrome mning limine a priori
beaucoup de causes neurologiques, notamment vasculaires/traumatiques
3/ Diagnostic tiologique : prises mdicamenteuses ++++ ?, recherche d'arguments pour une
hmorragie digestive (TR + sonde naso-gastrique), recherche de signes d'infection...
Traitement
Examens complmentaires :
Eliminer les diagnostics diffrentiels
Traitement de la cause +***

r Traitement de la cause
Rechercher la cause/le facteur

dclenchant de I' encphalopathie
Transplantation hpatique discuter au cas par
354
E - CH I RURG E
I
IGESTIVE
c!i
LS ZHROS A LA QUESTION
En cas de dcompensation d'une cirrhose, toujours rechercher d'autres complications/modes

de dcompensation
Ascite
.
.
Ascite = peser le malade + ponction exploratrice systmatique la recherche d'une

infection du liquide d'ascite
Connatre les contre-indications des diurtiques (attention +++ la cratinine)
Ponction vacuatrice > 3 L ou infection du liquide d'ascite = prvention du syndrome
hpato-rnal par perfusion intraveineuse d'albumine
Hmorragie digestive :
. Toujours voquer et liminer une hmorragie digestive en cas de dcompensation de
cirrhose
. Toujours parler dans la question < traitement > des 3 axes : ranimation, prvention des
complications et contrle de I'hmorragie (endoscopique + pharmacologique)
Encphalopathie hpatique :
. Devant un trouble neurologique et/ou psychique chez un cirrhotique, toujours liminer
une cause organique avant de conclure une encphalopathie hpatique
. Devant toute encphalopathie hpatique = toujours rechercher un facteur dclenchant
mdicamenteux
. Traitement de la cauSe ++++++++

i
lnfection:
. Toujours rechercher une infection en cas de dcompensation d'une cirrhose
. L'absence de fivre n'limine pas une infection
. Toujours penser aux foyers suivants : poumon, peau, pipi (les 3 p), ascite, endocardite,
foyer dentaire
Syndrome hpato-rnal
.
.
.
Toujours rechercher et traiter une autre cause d'insuffisance rnale aigu

Ne jamais oublier l'albumine
lnsister sur les mesures prventives : proscrire les mdicaments nphro-toxiques,
attention aux diurtiques, suryeillance de la cratinine etc.
DIGESTIVE 355
FOIE - TIPS
Tl PS ( fransi
u g u Ia
r i nt ra h e p ati c po rto sy ste m i c sh u nt)
en radiologie
Le TIPS (.transjugular intrahepatic portosystemic shunt) est une technique ralise
(d'oir
le terme
hpatique
parenchyme
le
tturr.ffi
interventionnelle, qui consiste rer
portale droite et une veine susintrahepatlc >) une anastomose (<< shunt >) entre la branche droite
aprs ponction de la
transjugulaire,
par
voie
hpatique droite. La veine sus-hpatique est cathtrise
mise en place dans
ensuite
est
veine jugulaire inteme droite (< tiansjugwlar >). Une aiguille biopsie
Ce trajet est
droite.
porlale
la veine hpatique, afin de perforer ie }oi" et de cathtriser la branche
porto-cave'
ainsi un vritable shunt
ensuite dilat et une prothse mtallique est mise en place, crant
<<
prvenir les complications'

Le but de ce traitement est de diminuer l'hyperlension porlale pour en
Ses indications sollt :
avant tout les hmonagies digestives par hyperlension porlale (rupture de varlces
par le traitement endoscopique
sophagiennes ou gastriques) rciivantes ou non contrles
moins souvent 1' ascite rfractaire.
Les principales complications du TIPS sont
a
a
a
pour laquelle la
L,"ncphalopathie hpatique en raison du shunt porto-cave : c'est la raison
hpatique dj
pose d! TIpS est contre-indique chez les patients ayant une insuffisance
volue, en pratique Child B et C
L'insuffisance cardiaque par augmentation de la pr-charge
L'hypertension artrielle pulmonaire
La thrombose du TIPS, qui lerend non fonctionnel
.'t
en place
356
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI RURGI E DIGESTIVE
FOIE - ITEM 242.HMOCHROMATOSE
TNTRODUCTION
Synopsis
L'HEMOCHROMATOSE HFE-1 ............
t. EPTDEM|oLOGTE
l . i.
1.2.
....357
................ 358
................ 358
................ 358
Historique............
Epidmiologie
.............. 358
...................358
ll. PHYSIOPATHOLOGIE : DE LA GENETIQUE A L'HISTOIRE

'IATURELLE DE LA MALADIE..........
fer.............
l.l. Gntique ...........
... 359
...................359
...............360
1.3. Physiopathologie et histoire naturelle de la
.................. 360
1.1. Physiologie du
maladie...............
POSITIF
: Evoquer le diagnostic...............
-1.1. ETAPE Nol
:
-r.1. ETAPE N' 2 coefficient de saturation de la transferrine
:
-r.3. ETAPE No 3 recherche de la mutationC2S2Y l'tat homozygote
snr le gne HFE-I
-:.-1.'Diagnostic de gravit et d'extension de la maladie.
-:.1.1 La ponction biopsie hpatique
-r.1.2.lRM hpatique et hmochrlomatse.........
IV. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE
-1.1. Traitement de la surcharge martiale
-1.1. Surveillance
Nil. DTAGNOSTTC
..... 361
.....361
.....362
...362
................363
..........363
...........364
. 364
....364
.....365
.............. 365
v. DEprsrAGE
SURCHARGES EN FER NON LIEES L'HEMOCHROMATOSE HFE.1 ............ 365
.365
I.
........... 366
[. DTAGNOSTTC
1.1. l'" tape : liminer une hyperferritinmie sans augmentation du stock en fer.......... 366
'... 2"-" tape : demander le coefficient de saturation de la transferrine ............ .............366
1.3. 3-' tape: demander la recherche de la mutation C282Y du gne HFE.......... ........366
..............367
l.-1. Dmarche diagnostique devant une lvation de la
......368
FICHE FLASH :
................ 368
=f UR EN SAVOIR PLUS : Hpatosidrose
FAM|L|AL.......
|NTRODUCT|ON
ETTOLOGTQUE
Hmochromatose
ferritinmie
dysmtabolique
INTRODUCTION
-'hemochromatose est une maladie hrditaire autosomique rcessive, avec anomalie du
::::abolisme du fer. Le risque essentiel est I'apparition d'une surcharge martiale tissulaire, notamment
-;ratique, pouvant compromettre le pronostic vital des patients atteints. Des progrs considrables
: :rc-rTrilt la gntique et la physiopathologie de la maladie ont t effectus ces l0 dernires annes.
'-:anrroins, ceftains mcanismes de la surcharge en fer restent lucider.
-r traitement de l'hmochromatose repose sur la dpltion en fer par des saignes rgulires, qui
:,i:rnettent d'amliorer voire d'viter l'expression de la maladie. Une fois le diagnostic pos, il
::l!rrte de procder un dpistage familial rigoureux.
KB HEPATO-GASTRQ-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 357
FOIE - ITEM 242-HMOCHROMATOSE
plus
ct des hmochromatoses d'origine gntique, dont la forme dite HFE-I est largement la
notamment
frquente, il existe des surcharges en fer secondaires, avec de multiples causes possibles,
les irpatopathies chroniques, et en particulier la stato-hpatite non alcoolique.
il faut distinguer les hmochromatoses primitives, ou gntiques, des

:
surcharges en fer secondaires. Ainsi, 2 tlpes de dossiers sont envisageables aux ECN
.Und.ossierd.'hmochromqtosegntique<<classique>,ils'agiraQpiquementd'unhomme
d,ge moye", *to"ti"rt aZrigine bretonne, chez qui |on a dcowvert fortuitement des
anomalies clu bilan hpatique ou du bilan martial. tJne fois le diagnostic d'hmochromatose
gntique HFE-1 pos grie Ia recherche de la mwtation, vous entrerez alors dans un dossier
Comme on I'a dit ci-dessus,
o les enieux maieurs seront :
Le traitement et la surveillance de votre patient

Le dpistage de sa famille
[Jn ilossier di suiharee n fer seconilaire, il s'agira plus probablement d'wn suiet ayant la
cinquantainr, n" t"rpont, un peu diabtique, un peu hypertendu, ayant tendance boire wn
pui trop. Le point d'appet sera l encore wne anomalie du bilan hpatiqwe avec anomalie du
bilan martioi. tri, te problme sera diagnostique, et on vowdra srement, l'issue d'une
qui sera
dmarche rigourettse, ious faire retenir la nature secondaire de la surcharge martiale,
d'origine mixte = hpatosir)rose dysmtabolique + alcoolisme chronique.
La l,n partie de ce chapitre devrait vous permettre cle grer le l"' typ" ile dossier. La 2*n partie
,onrori" aux hmochromatoses non HFE-1, et d.e faon plws gnrale awx surcharges secondaires et
hyperferritinmie, vous donnera towtes les connaissances pour
- ta conduite tenir clevant une
ll -assurer tm dossier du 2^" type. prcisons que l'hmochromatose HFE-l est la seule hmochromatose
gntique < tombable , ; le:s- autres (HFE-2, HFE-3...) sont de dcouverte rcente et surtout sont trs
rares.
L' HEMOCHROMATOSE HFE.1
I. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Historique
1865 : Trousseau dcrit la < cinhose porlale avec diabte btonz
1915 : Simon tablit le caractre gntique de la maladie
\996:
Feder identifie
>>
le gne HFE et dcouvre que la mutation C282Y l'tat homozygote
est
associe I'hmochromatose.
1.2. Epidmiologie
Maladie gntique la plus frquente en Europe
prvalenc des htrozygotes pour la mutation C282Y du gne HFE: 10/i00
prvalence des homozyg-otes = 3/1.000 (5/1.000 en Bretagne, rgion o la frquence de la maladie est
la plus leve)
prvalence de la surcharge en fer = 211.000:> pntrance incomplte et expressivit variable: la
indemnes)
maladie ne s'exprime que chez une partie des homozygotes (les htrozygotes sont
Remarques ECN:
. L*
e
2 -aladies gntiques les plus frquentes et donc les plus < tombables
1'hmochromatose et la mucoviscidose
Bretagne rime avec2 maladies

L'hmochromatose
La dYsPlasie de hanche
358
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE. CHIRURGIE DIGESTIVE
sont
ll. PHYSIOPATHOLOGIE : DE LA GENETIQUE A L'HISTOIRE

NATURELLE DE LA MALADIE
2.1. Physiologie du fer
Le fr alimentaire est absorb dans I'intestin proximal (duodnum + jjunum). La quantit totale de fr
Je 1'organisme varie entre 3 et 5 grammes chez I'adulte sain :
o
o
.
650 sous forme d'hmoglobine
ljYo sous forme de myoglobine, qui est < l'hmoglobine du muscle
>
250 dans les enzymes tissulaires et la ferritine
-a ferritine
est une protine majoritairement localise dans le cytoplasme des hpatocytes, qui stocke
petite
quantit
,.ne
du fer de l'organisme. La ferritine srique est un ref'let indirect de la ferritine
:rtracellulaire. La transferrine est une protine fabrique par I'hpatocyte qui assure le transport du
.:r dans le srum. Enfin, il existe dans le srum une trs faible quantit de fer non li la transferrine.
- -s
peftes de fer sont lies aux pertes fcales et urinaires chez I'homme, auxquelles il faut ajouter les
:r.r-tes menstruelles chezla fmme. Elles sont globalement quivalentes aux besoins quotidiens en fer.
L'homostasie normale du fer est explique dans le schma ci-dessous
Destruction des
Production
d'hmaties dans
la moelle osseuse
hmaties par les
rlacrophages
20
mg/iour
plasmatique en
Apports de fer
12mglj
Peftes de fer
1
2 mglj
I/aleurs nofmales
Fer srique
Capacit totale de fixation du fer (CTF)
Transferrine
Coefficient de satu ration
( = fer srique/GTF)
Ferritine srique
12-24
umolll
50-70 umol/L
2,5-3,5 glL
30-400/,
20-200 pglL chez la I'emme

30-300 us/L chez I'homme
DIGESTIVE 359
Pour ceux qui ont eu un Bac ES ou L, on rappelle que pglL nglmL (utile garder en mmoire pour
la ferritine srique ou 1'alpha-ftoprotine par exemple). Pour tout le monde, on conseille d'avoir au
moins une ide des valeuis normales du fer srique, du coefficient de saturation (connatre le seuil
fatidique des 45%, cf. infra) et de la ferritine srique'
2.2. Gntique
bras court
Maladie gntique de transmission autosomique rcessive. Le gne HFE est localis sur le
du chromosome 6, proximit du locus A du systme HLA'
sur le
L'hmochromatose HiE-t est le plus souvent lie la mutation C282Y l'tat homozygote
mutations
D'autres
HFE.
protine
la
sur
position_2S2
en
gne HFB : une tyrosine remplac la cystine
l'acide
plus rares sur le gne HFE ont t crites, dont la plus connue est la mutation H63D :
bien
limit,
semble
mutation
de
cette
aspartique remplace 1'histidine en position 63. L'impact clinique
expression
une
prdisposs
o
des htrozygotes composites C2B2Y/H63D semblent
qo" t a 2
pour
.iirriqu. de la maladie hmochromatosique. Fait essentiel : la pntrance est incomplte, et ce
clinique'
raisons encore peu claires : tous les homozygotes C282Y n'ont donc pas une maladie
des
Mnmo : HE - MO - CHRO - MA - TO
456
123
- SE
l-
{fps',rw*srszsa* #
2.3. Physiopathologie et histoire naturelle de la maladie
la comprhension de la
Comrne on 1,a dit, des piogrs normes ont t faits ces dernires annes dans
de nombreux
Nanmoins,
gntique'
trs cJmplexe de 1'hmochromatose
physiopathologie
.
'-
mcanismes demeurent encore non lucids'

physiopathologie
Impossible de dresser un panorama complet de l'tat actuel des connaissances sur la
brefs.
del'hmochromatose gp-t : trop long et trop difficile. Nous serons donc volontairement
duodnale
hyper-absorption
d'une
I'origine
est
C2B2Y
Le concept classique est que la mutation
fer'
en
du fer, entranant secondairement une surcharge
2 donnes rcentes
particuliremeht marquantes
d'une
A ct de cette hyper-absorption digestive, on souligne de plus en plus le rle
libration excessive du I'er macrophagique
par ailleurs, il existe une diminution de synthse de l'hepcidine, protine jouant un rle
majeur dans I'homostasie du fer. Cette baisse de synthse induirait la fois une augmentation
parlir des
de l'absorption digesttve du fer et un excs de < relargage > plasmatique du fer
macrophages
la maladie selon
Une classification a t rcemment tablie, qui reflte l'histoire naturelle de
ues
disti
t
te
ont
insi
{
sfades
rle
svrit
croissante
c
I' expression PhnotYPique.
'o Ain 5 stades de
Pronosticital
csr :Ferritinmi Prg,nostic,fohctionhel
STADE 0 = ABSENCE
TOTALE D'EXPRESSION
45o/o
> 45o/"
leve
<
PHENOTYPIQUE
STADE 1 =
PHASE PRE-CLINIQUE
STADE 2 =
PHASE PRE-GLINIQUE
>
450
Engag, avec altration
>
450
leve
de la qualit de vie
asthnie, impuissance'
signes osto-
articulaires, diabte...
.
a':,
a.
,.
:':
.STABE,4
> 45')h
leve
Idem stade
ijngage : clrrn0se.
CHC, diabte
insulino-requrant
insuffisance
cardiaoue
C^St
coetficient de saturation de la transferrine
360KBHEPATO-GASTRo-ENTERoLoGIE-cHIRURGIEDIGESTIVE
FOIE
Remarques
o
o
- EM
242 - HMOCHROMATOSE
L'lvation du CST reflte la surcharge sanguine, tandis que l'lvation de la ferritinmie

reflte une surcharge viscrale.
La ferritinmie doit tre normalement < 200 trtglL chez la femme et < 300 TtglL chez
I'homme
Selon des donns rcentes, I o des sujets homozygotes C282Y volueraient jusqu'au stade 4
de la maladie.
III. DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif de l'hmochromatose repose sur une stratgie en 3 tapes :
1) Evoquer le diagnostic, partir de signes cliniques etlou d'anomalies biologiques dtailles dans
le tableau ci-dessous.
2) Rechercher une augmentation du csr, gnralement trs importante (> 65%).
3) Confirmer le diagnostic par la mise en vidence de la mutation C282Y l'tathomozygote sur
le gne HFE.
il faut :
Evaluer l'mportance de la surcharge en fer ainsi que l'ventuel retenfissemenf viscral et
Une fois le diagnostic positif tabli,
a
a
t:'-
mtabolique de la maladie.
Mettre en route le traitement et la surveillance du patient.
Effectuer un dpistage familial.
3.1. ETAPE N"1 = Evoquer le diagnostic

Homme (9/10 fois) entre 30 et 50 ans
Il est classique de distinguer:
. IJne forme clinique mineure, prcoce et peu symptomatique,
correspondant des atteintes peu svres n'engageant pas le pronostic
vitai : asthnie, si gnes cutano-phanriens, o sto- articulaires
. IJne forme clinique majeure, plus tardive, avec des atteintes viscrales
engageant le pronostic vital : cirrhose, insuffisance cardiaque...
Vous remarquerez que la forme mineure correspond grossirement au stade 3
sus-dcrit et que la forme majeure correspond au stade 4 sus-dcrit.
Globalement. les principales manifestations de l'hmochromatose sont :
. L'asthnie isole (sans anorexie ni amaigrissement)
. La mlunodermie : pigmentation brune ou gristre de la peau et des
muqueuses. Les autres signes sont l'ichtyose (: peau sche et paissie)
et des anomalies unguales
FORME.
MINEURE
L'atteinte osto-afticulaire :
< Osto > : dminralisation osseuse frquente
< Articulaire > :
x Arthropathie sous-chondrale des articulations mtacatpophalangiennes des 2' " et 3"-'rayons: signe de la < poigne
de main douloureuse
x Chrondrocalcinose articulaire et ses 3 articulations de
prdilection : genou, poignet et symphyse pubienne
>>
6s upq1$-GASTRO:,N..8*OtOte:te rRtJRClE DIGESTIV
361
FOIE - ITEM 242.HMOCHROMATOSE
L'atteinte hpatique : il s'agit initialement d'une hpatomgalie, avec

un foie gros et dur, sans signe d'HTP ni d'insuffisance hpatique. A un
stade trs tardif, apparaTune cirrhose, avec un risque lev de
o
FORME
MAJEURE
o
o
carcinome hpatocellulaire
Le diabte, souvent insulino-requrant, parlageant les mmes
complications que 1e diabte commun
Les autres atteintes endocriniennes - hypogonadisme
Homme : impuissance, atrophie testiculaire...
Femme : amnorrhe, strilit
L'atteinte cardiaque : anomalies ECG prcoces et longtemps
:
asymptomatiques. A terme: troubles du rythme/de conduction, voire

insuffisance cardiaque due une cardiomyopathie dilate ou plus
rarement restrictive
Fer srique : > 20 pmol/L

Ferritinmie : > 200 1t"glL chez la femme et > 300 trtglL chez I'homme. En fait
la feritinmie est gnralement trs leve, > 1.000 pg/L
BIOLOGIE
Anomalies du bilan hpatique : cytolyse minime, prdominant sur les ALAT,
le plus souvent < 3 N
Mnmo : les atteintes de la forme mineure, qui correspond peu prs au stade 3 de la maladie, sont faciles
retenir : < 11 n'a que iapeau sur les os et a le fatigue >
\<\
Mlanodermie
\,q.rur.ni.
Atteinte osseuse et
articulaire
Remarques : le carcinome hpatocellulaire est une complication trs frquente de I'hmochromatose

la plupart se dveloppe sur un foie cinhotique. 2 donnes rcentes :
o
o
Des cas de carcinome hpatocellulaire dans I'hmochromatose sans cirrhose ont t rapports
La survenue (rare) d'un cholangiocarcinome intrahpatique est possible
Rappels : Devant une chondrocalcinose articulaire, il convient d'liminer systmatiquement :
r lJne hmochromatose
Unehyperparathyrodie
Une ferritinmie normale n'limine pas le diagnostic d'hmochromatose, cf. supra stade
3.2. ETAPE N'2 = coefficient de saturation de la transferrine

Un coefficient de saturation de la transferrine < 45o/o permet raisonnablement d'exclure
le
diagnostic d'hmochromatose gntique. Des diagnostics diffrentiels doivent donc tre recherchs
en fonction des points d'appels cliniques etlou biologiques qui ont amen la suspicion diagnostique
initiale.
Un coefficient de saturation de la transferrine > 45o/o doit faire rechercher la mutation.
3.3. ETAPE N" 3 = recherche de la mutation C282Y l'tat homozygote sur le

DISPOSITIONS
REGLEMENTAIRES
Information et consentement crit du patient

Rendu de rsultat au patient - et lui seul - par le mdecin qui a prescrit
MODALITES
PRATIQUES
Ecrire sur I'ordonnance (( recherche de la mutation C282Y du gne HFE )

Prlvement sanguin au laboratoire d'analyses mdicales, qui peut tre
public ou priv accrdit
le test gntique
Test gntique par PCR
En cas d'homozygotie C282Y, le diagnostic d'hmochromatose gntique HFE-1

est retenu
REFLtrX
362
3.4. Diagnostic de gravit et d'extension de la maladie

2 objectifs
.
.
Evaluer I'importance de la surcharge en fer

Evaluer le retentissement viscral et
ue de la maladie
Examen clinique : cf. signes cliniques supra
Dosage de la ferritinmie
SURCHARGE
Concentration hpatique en fer (CHF) actuellement parfaitement
EN FER
apprcie par le degr d'hyposignal hpatique I'IRM (cf. infra) qui
n'est cenendant bas svstmatioue
Interrogatoire et examen clinique la recherche de complications
gnrales (asthnie) et viscrales (cf. supra)
RETENTISSEMENT
Examens complmentaires:5 atteintes rechercher :
VISCERAL,
. Pancratique: glycmie jeun
rechercher
.
Hpatique : bilan hpatique + chographie abdominale ; la PBH
uniquement en cas
n'est pas systmatique, cf. infra
d'hyperferritinmie =
.
Cardiaque: ECG systmatique et chographie cardiaque pour
dans les stades 2,
3
et4
.
.
les stades 3 et 4
Gonadique:testostronmie
Osseuse:ostodensitomtrie
3.4.1 La ponction biopsie hpatique

*,;La question de la biopsie hpatique :
La PBH tait autrefois systmatique pour le diagnostic positif d'hmochromatose. Depuis la
dcouverte du gne HFE, le diagnosticpositif est permis sur la seule prsence de la mutati on C282Y
l'tat homozygote.
La PBH n'est donc plus que rarement ralise, mais conserve 2 intrts :
. Recherche de lsions associes : en cas de syndrome mtabolique, d'thylisme associ,
d'hpatite chronique virale...
r Evaluation de la fibrose hpatique et en particulier rechercher d'une cirrhose. Dans cette
indication, il faut savoir que lorsque les 3 critres suivants sont runis :
Ab s enc e d' hpatom galie clinique
ASAT normales
Femitinmie < 1.000 pglL
:> alors le risque de fibrose significative, c'est--dire F3 ou F4 selon le score METAVIR, est nul
et la PBH est inutile.
En revanche, si un ou plusieurs de ces critres sont prsents, le risque de cirrhose est de I'ordre de
-i09/o et la PBH est indispensable (sauf si le diagnostic de cirthose est cliniquement vident).
En cas d'hmochromatose gntique, I'histologie hpatique met en vidence :
. Des dpts de fer intra-hpatocytaire, prfrentiellement localiss au ple biliaire des
hpatocytes, et distribu selon un gradient dcroissant depuis lazone pri-portalejusque dans
la zone centro-lobulaire
. Avec le temps, la surcharge en fer s'aggrave et favorise la survenue d'une << sidroncrose >
pri-portale, elle-mme responsable d'une activation macrophagique qui aboutit :
La formation de fibrose
La redistribution du fer vers les cellules non parenchymateuses
. A terme: dveloppement d'une cirrhose
DIGESTIVE 363
3.4.2. IRM hpatique et hmochromatose
Examen d'imagrie |e plus sensible, en raison de la susceptibilit magntique du fer

Les contre-indications sont celles de I'IRM
3 intrts majeurs de I'IRM hpatique dans I'hmochromatose :
. Dtection et valuation semiquantitative voire quantitative de la surcharge hpatique en
fer : hypo-signal important en T2 du parenchyme hpatique
. Aide au diagnostic tiologique d'une surcharge hpatique en fer (cf. hmochromatoses non
HFE- l):
Un hypo-signal de la rate est en faveur d'une surcharge ferrique
msenchymateuse,
gnralement d' origine secondaire (donc non due une hmochromatose HFE-I, cf.
infra)
Un hypo-signal pancratique etlou
myocardique
est en faveur d'une
surcharge
p arenchymateuse, plus volontiers primitive

'carcinorne
hpatocellulaire : les nodules de carcinome hpatocellulaire

cont]ennent gnralement peu de fer :> excellent contraste spontan avec le reste du
parenchyme hpatique etlou avec les nodules de rgnration qui contiennent du fer
Diagnoitic de
IV. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

4.1. Traitement de la surcharge martiale
E,lle conceme les stades
SAIGNEES
'une sim le surr,zeillance

2,3 et4 (les stades 0 el1 ne
jour
:
Le plus souvent en hPital de
:
de fer :
l'excs
liminer
1) Phase d'induction
sans
dpasser 550 ml/saigne
ml/kg
. saignes hebdomadaires, 7
. Adaptes la ferritinmie et la tolrance

. Jusqu'p ce que la fenitinmie < 50 pg/L
2) phase dientretien : prvenir la reconstitution de la surcharge
. Saignes tous les 2 4 mois pour maintenir une ferritinmie
:
CONTRE
INDICATIONS
AUX SAIGNEES
ALTERNATIVES
Toute maladie susceptible de rendre la saigne dangereuse pour la sant du

malade:
. Anmie centrale non carentielle
.
.
Thalassmie majeure
cardiopathie svre ou dcompense non due l'hmochromatose
Erythraphrse : intressante en cas d'inobselance du patient, mais plus

chre et plus complique que les saignes
Chlateur du fei: dfroxamine (Desfral@), uniquement en cas de contreindication aux saignes : en pratique exceptionnellement indiqu
Prohiber les mdicaments contenant du fer ou de la vitamine C (qui
MESURES
ASSOCIEES
favorise l,absorption du fer, cf. QS anmie par carence marliale)

Arrt de I'alcool et traitement des ventuels cofacteurs hpatotoxiques,
vaccination contre l'hPatite B
En cas d'atteintes viscrales et mtaboliques

cardiaque, diabte, cirrhose
364
KB
PATO-GASTRO-ENTEROLOGI
rien de spcifique, cf' questions insufsance
E - CHI RU RGIE DIGESTIVE
4.2. Surveillance
La surveillance dpend dr-r stade :

o Stade 0 : inter-rogatoire -l- examen clinique + bilan marlial/3 ans
o Stade 1 : idem mais tons ies ans
o Stade 2 : interrogatoire et exalnen clinique chaque saigne + ferritinmie/2 saignes +
hmoglobinrnie 8 jours aprs chaque saigne
r Stades 3 et 4 : idem + surveillance biologique/6 mois (BH + glycmie jeun)
Remarques
o
o
Pas de consensus quant la ncessit de normaliser le CST. On ne vous embtera pas avec a
En cas de diabte avr, le dosage de l'hmoglobine glyque n'est pas fiable pour la
o
o
o
surueillance de l'quilibre glycmique chez les patients ayant des saignes rgulires.
Pas de rgime pauvre en fer - trop contraignant (voire impossible) et peu d'intrt.
Penser au dpistage du CHC par chographie.
L'volution de la lgislation franaise a rendu possible le don de sang chez ces patients.
V. DEPISTAGE FAMILIAL
Qui dit maladie gntique dit dpistage familial; tout dossier de maladie gntique aux
BCN comportera forcment une question o il faudra parler, voire expliquer le dpistage
familial.
Dans le cas de l'hmochromatose HFE-1, cela reste trs sirnple
Pour les parents du probant : enqute phnotypique: examen clinique + bilan martial complet
Pour la fratrie et la descendance (prs 18 ans) : enqute phnotypique et gnotypique - idem supra
- recherche de la mutation C282Y.
Pour Ie conjoint : proposer une enqute phnotypique et gnotypique. Ainsi :
. Si le conjoint n'est pas pofteur de la mutation, le risque de transmission la descendance peut
tre considr comme nul, et I'on pourra s'afTranchir d'enqutes gnotypiques ultrieures
. Si le conjoint est pofteur (htrozygote) de la mutation, le risque de transmission la
descendance est de 50 %, imposant une enqute gnotypique chez les enfants aprs l'ge de
I
8 ans,
Remarque
: le probant
est par dfinition
le 1"
sujet diagnostiqu pour une rnaladre donne d'une
rmille.
SURCHARGES EN FER NON LIEES L'HEMOCHROMATOSE HFE.1

I. INTRODUCTION
Le cas des surcharges hpatiques en fer non lies I'hmochromatose HFE-1 est un probime frquent
:n pratique clinique, et de rsolution parfois difficile. Il existe plusieurs faons possibles d'aborder la
;LLestion
Dresser la liste des surcharges en fr non lies 1'hmochromatose HFE-1, en distinguant les
autles surcharges primitives. ou gntiques (hmochromatoses HFE-2, HFE-3...)
des
surcharges secondaires
Etablir une < feuille de route > de la conduite tenir diagnostique devant une hyperfen-itinmie,
qr.ri dcrira les tapes successives, cartant les uns aprs les autres les diagnostics cliffrentiels
de l'hmochromatose HFE-1. On passe ainsi en revue les fausses surcharges en leret les vraies
surcharges en fer (mais non lies l'hmochromatose HFE-1)
DIGESTT\.'E i
FOIE . ITEM 242 - HMOCHROMATOSE
Nous avons opt pour le 2nd point de vue ; vous trouverez donc ci-dessous la dmarche diagnostique
devant une hyperfenitinmie. Celle-ci sera rsume dans un algorithme en fin de chapitre. Sachez
enfin que cette conduite tenir et I'algorithme qui va avec ne sont pas les seuls possibles, vous en
trouverez potentiellement d'autres, lgrement diffrents dans d'autres sources (autres livres, cours
la fac, confrenciers...). Nous avons choisi la dmarche qui nous parat le mieux allier simplicit et
exhaustivit.
II. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

d'
hyperferriti nmie sans augmentation du
stock en fer
Ces circonstances sont facilement cartes par
f interrogatoire, I'examen clinique
et quelques examens
biologiques simples. Il peut s'agir :

. D'un tat de lyse cellulaire :
Cytolyse hpatique
Hmolyse
Rhabdomyolyse
D'une augmentation de la synthse de ferritine
Syndrome inflammatoire (augmentation de
la
synthse
de ferritine par
les
macrophages)
Alcoolisme chronique
Syndrome hyperferritinmie-cataracte (trs rare)
2.2.2^" tape = demander le coefficient de saturation de la transferrine

< 45o/o, on peut raisonnablement exclure une hmochromatose gntique. Il s'agit alors
:
.
.
D'une hpatopathie chronique, le plus souvent d'une hpatosidrose dysmtabolique

Beaucoup plus rarement
Une surcharge en ferpar mutation du gne de la ferroportinel
une acruloplasminmie
>
45
.
.
hrditaire
Intombables
o , il
faut alors :
Vrifier la ralit de l'lvation du CST par un 2-'prlvement (nombreux faux positifs)
Eliminer:
Une cirrhose : lvation du CST en rupport avec un abaissement de la transferrinmie
du l'insuffrsance hpatocellulaire
Une dysrythropose (hyper-absorption ractionnelle du fer) ou des transfusions
massives
2.3. 3*" tape = demander la recherche de la mutation C282Y du gne HFE

En cas de mutation C282Y l'tat homozygote sur le gne HFE, on retient alors le diagnostic
d'hmochromatose gntique HFE-
1.
Sinon, il peut s'agir :

. D'une hpatopathie chronique en particulier une hpatosidrose dysmtabolique
. D'une htrozygotie composite C282Y-H63D, parfois responsable d'une discrte
.
.
.
surcharge en fer
D'une mutation du gne de la ferroportine
D'une hmochromatose juvnile (HFE-2)
D'une hmochromatose HFE-3
Intombables
I
J
-------+ CST > 650/o
Dans tous les cas, ds que le diagnostic d'hmochromatose gntique HFE-1 est exclu, c'est--dire
.
.
Soit au cours de la 2*' tape, lorsque le CST esT < 45o

Soit au cours de la 3-" tape, lorsque la recherche de la mutation C282Y l'tat homozygote
s'avre ngative
366
FOIE - ITEM }4}-i1MOCHROMATOSE
:> Il faut
alors valuer la concentration hpatique en fer (CIIF) le plus souvent par I'IRM (ou
plus rarement par la PBH) afin de :

. Dmontrer l'existence d'une surcharge en fer
. La quantifier
Orienter
le
diagnostic tiologique en valuant
la distribution de la
surcharge ferrique
parenchymateuse, msenchymateuse ou mixte
Bn se rappelant que le principal diagnostic diffrentiel est l'hpatosidrose dysmtabolique
2.4. Dmarche diagnostique devant une lvation de la ferritinmie
ffi
Eliminer une fausse surcharge en fer

I
.:', De,mfii$rll,CS,,.
<45% Elimine une
hmochromatose gntique
> 45%
Hpatopathie dont HSD ++
Avecru loplasm inm ie hrd ita i re
Mutation de la ferroportine
Recherche
Mutation C282Y homozygote

Hmochromatose gntique HFE-l
utation C282Y
"'ftas
il
lpatique
de Mutation u htrozygote
Hpatopathie dont HSD
Hmochromatose HFE-2
Hmochromatose HFE-3
Mutation de la ferroportine
Autre mutation
KB HEFATO-GASTRO:NTROOIE;:HIRURGIT
dECSTVC 367
HEMOCHROMATOSE PRIMITIVE
o
o
o
o
.
Maladie gntique la plus frquente en Europe.

Hmochromatose HFE-l - fotme de loin la plus frquente.
Autosomique rcessive, pntrance incomplte, chromosome 6.
Mutation C282Y l'tat homozygote.
Physiopathologie complexe et incompltement lucide.
5 STADES DE SEVERITE CROISSANTE
Atteintes
Atteintes cliniques
cliniques altrant mettant en jeu le
ronostic vital
>200(?)ou>300(d
DIAGNOSTIC POSITIF EN 3 ETAPES
Demander le coefficint de saturation de
< 45 Yo: limine ,

raisonnablement une
hmochromatose gntique
n
/L)
//
\.-'
llil
il
il
\t
il
:'.: :'
,,.:l.
,.:,::
ffiie'ghe HFE:I
Toujours penser au diagnostic en cas d'anomalies inexpliques du bilan hpatique ou de

maladie clinique vocatrice (ex. : chondrocalcinose articulaire).
Toujours demander le coefficient de saturation de la transferrine.
Toujours faire le bilan d'extension et de gravit de la maladie.
Toujours penser au dpistage familial +++++++.
Conseil gntique = information et consentement.
penser aux mesures associes aux saignes (interdiction des mdicaments contenant du
fer, attention la consommation d'alcool etc...).
Dpistage de la cirrhose et du CHC en cas de cirrhose.
Toujours penser une hpatosidrose dysmtabolique comme diagnostic diffrentiel.
Devant une hyperferritinmie, toujours liminer une cytolyse, la consommation excessive
d'alcool et un syndrome inflammatoire.
.
.
.
.
.
.
.
.
KB
\--'
hpatosidrose dysmtabolique ou
une hmochromatose gntique non
HFE-1, c'est--dire due des
mutations rares
368
mu{atio{].282Y
,,1.1t:t,honi'ii-,aygot
^t
voquer d'autres
diagnostics en parliculier une
i ,,
' 'l
> 45 o/"; reCh,r:cherl
r;
\)
':
Ngative
!d'
E - CH RU RG E DIG ESTIVE
I
FOIE - HPATOSIDROSE DYSMTABOLIQUE, SURCHARGE EN FER ET HISTOLOGIE HPATIQUE
L' HEPATOSIDEROSE DYSMETABOLIQU E (HSD)

Elle est dfinie par
o Une CHF augmente, en gnral modrment, et avec classiquement une surcharge mixte
o L'existence d'au moins un critre du syndrome mtabolique
. L'absence d'autre cause de surcharge en fer
:
Elle s'intgre dans le cadre gnral de la stato-hpatite non alcoolique (NASH), et est d'ailleurs
issocie
o
.
r
Dans 60 % des cas une statose histologique

Dans 30 % des cas une inflammation
A terme dans 10 % des cas une fibrose significative ou une cinhose de NASH
Pour le reste (clinique, biologie, imagerie, indication de PBH, prise en charge...), nous vous invitons
,
t-ruS
rporter
la NASH qui est largement dtaille dans le chapitre sur les anomalies du bilan
:-.:patique
SURCHARGE EN FER ET HISTOLOGIE HEPATIQUE

):ns
un foie normal,
il existe du fer une concentration < 20 pmol/gramme
de foie sec, mais qui n'est
:-,s visible. Ainsi, toute biopsie hpatique devrait tre <technique> avec une coloration rnettant en
:', idence le fer, la plus frquimmeni utiiise tant la coloration de Perls, qui identifie le fer Fer
-i distribution cellulaire du fer doit tre prcisment dcrite par l'anatomopathologiste, af-rn de
:rstinguer les diffrentes formes de surcharge en fer :
. Surcharge parenchymateuse
En rapporl avec une hyper-absorption digestive de fer
Fer intra-hpatocytaire (prfrentiellement au ple biliaire car vient du systme pofie)
Distribution selon un gradient dcroissant depuis la rgion pri-por1ale jusqu'en zone
centro-lobulaire
. Surcharge msenchymateuse
Fer intra-Kupfferien et intra-macrophagique
Pas de distribution systmatise
. Surcharge mixte :
Correspond aux caractristiques histologiques des 2 formes prcdemment dcrites
:
Souvent en rapport avec une surcharge massive

IL
ne surcharge parenchymateuse voque une hmochromatose gntique tandis qu'une
.urcharge msenchymateuse ou mixte oriente vers une origine secondaire
Rfrences / confrences de consensus
.'
. ?echerche des mutations du gne HFEI. Avril 2006. HAS www.has-sante'fr

. rrse en charge de l'hmochromatose lie au gne HFE (hmochromatose de type 1). Juillet 2005.
- r,S. www.has-sante.fr
DIGESTI\/E
-?E
Rus sir le concours d'internat,,,
DOSS/ER S TH MAI|QUES TRAN SVERSAUX

Les noncs ont t cholsls pour couvrir I'ensemble du programme d'
spcialit en s'intressant aux su71s tombables. lls compottent par ailk
des questlons transversales susceptibles de prolonger /es dossiers de c
spcialit /ors des FCIV.
I
N O UV EAU X
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DOSS/ERS CLI/V/QUFS
La rfrence des dossiers c/assiques et transversaux pour les

Ecrits par des confrenciers et des spcralistes.
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DOSS/ERS DE SPCIALITE
L'ensemble des cas de spcialit tombables et /'ensemble des " doss
consensus " extstant dans la spcialit en question. Ralis par des autr
c/asss parmi les meilleurs de I'ECN et valid par des spctalistes de la mat,
chaque dossier vous permettra un entranement optimal vta un coac,
personnalis.
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Toutes les annales illustres, corriges et commentes par les metll'

de I'ECN. E//es sonf mrses jour chaque anne. Les annales 201 0,
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111
3ases anatomiques du pancras
N'155 -
N"155
N"268
N"148
Adnocarcinome du pancras
Autres tumeurs du pancras
Pancratite ai
Pancratite ch
PANCREAS .ANATOMIE
Le pancras, glande endocrine et exocrine, est un organe rtro-pritonal, orient obliquement (la queue
est u dessus de la tte). Il mesure 22 cm de long et adhre intimement avec le cadre duodnal. On lui dcrit
4 parlies de droite gauche : tte (T), isthme (I), corps (C)' queue (Q).
Il est travers sur toute sa longueur par le canal de Wirsung (conduit pancratique principal) qui
augmente progressivement de diamtre pour atteindre 3-4 mm au niveau de sa terminaison dans le
duodnum o il est rejoint par le conduit choldoque. Ces deux canaux sont entours d'un sphincter
commun : le sphincter d'Oddi (sphincter hpato-pancratique). Un conduit pancratique accessoire, le
canal de Santorini, se dtache du Wirsung dans la tte pancratique et se jette dans le duodnum un peu
plus haut.
Le pancras est situ en avant des vaisseaux portes : la runion de la veine msentrique suprieure avec le
tronc splnomsaraTque est situe juste en arrire I'isthme. Le corps et la queue pancratiques sont longs sur
panctas.
\eur bor suprieur pr T t\e sp\rrique. Larreine s\nique chenrine en arrire du
glande. Le parenchyme
la
long
de
le
Le parenchyme exocrine est regroup en lobules pancratiques tout
pltts c{e diabte aprs
glande
)
partie
gauche
Ia
de
endcrine est lui, en revanche, plus abondant dans la
splnopancrarectumie g attche ( S PG ).
Vascularisation du pancras :
o L'artre gastro-duodnale : branche de I'hpatique commune va donner deux aftres pour le bloc
duodno-pancratique (pancratico-duodnale suprieure droite et infrieure droite) qui vont
rejoindre les pancratico-duodnales suprieure gauche et infrieure gauche issues de I'artre
msentrique suprieure afin de former deux arcades vasculaires.
o L'artre splnique : vascularise le corps et la queue du pancras.
o Drainage veineux : les veines sont parallles aux artres et se jettent dans la veine msentrique
suprieure pour la tte et I'isthme et dans la veine splnique pour le corps et ia queue. Le drainage
i
est donc uniquement portal.
Les canaux lymphatiques suivent les veines. Pour les curages carcinologiques, une splnectomie est
ncessaire en cas de SPG ainsi que la libration complte de la veine pofte pour les DPC.
hpatique commune
Tronc cliaque
splnique
Veine porte
Art hpatique propre
Q **-i
Choldoque
if,:,
*,. ''
ng
Arcades vasculaires
duodno-pancratiques
msent sup
V. msent sup
372
KB
PANCREAS - ITEM 155_ADNOCARCINOME
INTRODUCTTON
syNopsts.............
r.
DU PANCRAS
.373
II. ANATOMOPATHOLOGIE . EPIDEMIOLOGIE.

2.1. Anatomopathologie - score TNM.........
2.2. F.pidmiologie
................ 373
.374
................374
...................374
ilt. DTAGNOSTTC
.... 375
3.1. Diagnostic c1iniquc................
..............375
,i.2. Diagnostic positif et bilan d'extension
..................376
PouR EN sAvolR PLUS : Biopsie et adnocarcinome pancratique............. 37g
v, EVOLUTTON - COMPL|CAT|ONS
.... 378
V, PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DES CANCERS DU PANCREAS.......... 379
-{.1. Principes du traitement chimrgical
.....3jg
5 .l .1 . Traitement chirurgicnl curatiJ.......
.................379
5 .1 .2. Traitement chirurgicctl palliatif ....
.................. Jg1
i l. Traitements complmentaires (chimiothrapie/radiothrapie).... ..............3g2
5 .2.1 . Pour le,E cancers rscables
.........3g2
5 .2.2. Cancers non rscables ou mtastatiques..............
..........3g2
: -r. Traitements pa11iatifs..............
.............31t2
<
-1.
Surveillance
j. Indications des traitements....:.............
;IOHE FLASH : Cancer du panras
...........
...3g3
.................. 3g4
....... 3g5
Les cancers du pancras reprsentent plus de 7000 nouveaux cas par an en France. Leur pronostic est
lrs sombre (moins de 5% de survie 5 ans) notamnrent par leur dcouvefie tardive un stade o un
'.,jtentent curatif est devenu impossible. La ntdiane de survie
est de 13 18 mois pour les 20% des
- :, 3IltS qui auront pu tre oprs. 11 reprsente
la deuxime cause de dcs par cancer digestif en
SYNOPSIS
;,rcer dtt pancras est une pathologie trs rarement curable. L'objectif powr les ECN est cfttnc de
t'ctquer le diagnostic (typiquement devant un ictre << nu )> avec une grosse vsicule) et je
,;rre les examens complmentaires ncessaires.
:i'ttailt le trailement, il est hors programme, mais vctus devez connatre les grantles orientations
.:'ttrtiques afin, par exemple, d'viter d'oprer un patient avec ut7 concer rntartariqtte. Les soils
:.iis et les lraitements non curatifs font partie intgrante de Ia prise en charge et letrrs princiltes
':: rre connus.Le.s autres tumeurs pancratiques malignes doivent tre parcourues aurrnins gne
. ..'s sont dtailles dans le chapitre swivant.
:'
DIGESTIVE 373
PANCREAS . ITEM 155 _ADNOCARCINOME DU PANCRAS
II. ANATOMOPATHOLOGIE . EPIDEMIOLOGIE

2.1. Anatomopathologie - score TNM
95Vo des cancers se dveloppent partir des cellules exocrines.Il s'agit le plus souvent
dtun adnocarcinome ductulaire (= canalaire) provenant des canaux excrteurs.
Ces cellules pithliales canalaires ne reprsentent qu'environ l0% du parenchyme

pancratique compos essentiellement de cellules acineuses.
11
existe d'autres types histologiques plus rares mais avec un pronostic et un traitement particuliers (cf.
p.386): tumeur solide et pseudo-papillaire, tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses

(TIPMP), cystadnocarcinomes mucineux, carcinomes (: tumeurs) neuroendocrines, carcinomes
anaplasiques, adnocarcinomes mucineux ou collodes.
us souvent dans la tte du

(60-707c)
pancras
Tte du
Corps du pancras (13%)
Les adnocarcinomes sont localiss le
LOCALISATION
DES ADK
PANCREATIQUES
(60-707o)
Queue du pancras (7%)

Atteinte dlffuse de la slande ( 150/o
Les tumeurs qui envahissent les canaux pancratiques et les voies biliaires vont provoquer une
dilatation d'amont. L'extension du cancer va se faire en priorit vers les tissus pri-pancratiques, les
organes de voisinage (duodnum, vaisseaux msentriques suprieurs, pritoine) et les rseaux
lymphatiques *-l-*. Les mtastases se voient principalement dans le foie.
classification TNM des cancers du ncreas 2009) est la survante
Tis : tumeur in sitw
T1 : tumeur limite au pancras , 12 cm dans son plus grand diamtre
T2 : tumeur limite au pancras,> 2 cm dans son plus grand diamtre
T3 : tumeur extra-pancratique sans atteinte le tronc cliaque ou de l'aftre
TUMEUR (T)
GANGLTONS (N)
msentrique suprieure
T4 : tumeur extra-pancratique avec atteinte du tronc cliaque ou de l'ar1re
msentrique suprieure (:tumeur non rscable)
N0 : pas de mtastase gangiionnaire rgionale (r\ laut au moins 10 gang\rons)
Nx : statut ganglionnaire non valu
Nl : mtastase(s) aux ganglions lymphatiques t :ionaux
M0 : pas de mtastase
METASTASES
(M)
M1 : prsence de mtastases
pas
utilise en pratique courante.
vraiment
Elle n'est
En fonction du score TNM, on peut tablir le stade du cancer du pancras
. Stade IA : T1 N0 M0
. Stade IB : T2 N0 M0
. Stade IIA: T3 N0 M0
. Stade IIB : Tout T, N1, M0
. Stade III : T4 tout N M0
Stade
IV : Tout T et N, Ml
2.2. Epidmiologie
Les cancers du pancras touchent avec prdilection les patients gs en moyenne de 60-70 ans, mais
peuvent se voii partir de 40 ans. Le sex-ratio (H/F) est de 1,5 chez les patients jeunes et tend
i*itr,t"t en raison probablement de l'augmentation de l'intoxication tabagique chez les femmes.
374
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RURG E DIGESTIVE

I
PANCREAS - ITEM 155 -ADNOCARCINOME DU PANCRAS
Les tudes descri
rves ont rdentrlre quelques f'acteurs de risque pour le cancer du pancras
c'est le facteur de risque le mieux identifi. Les fumeurs ont un risque relatif >
2 de dvelopper un cancer du pancras.
Les ATCD familiaux augmentent ie nsque de cancer du pancras.
ll existe de rares formes familiales de cancer du pancras, le plus souvent dans
le cadre de maladies prdisposant plusieurs cancers (gne BRCA2- gne
STKl l du syndrome de Peutz-Jeghers, gne CDKNZAIi au syndrome des
mlanomes familiaux).
Le rle du diabte comme facteur de risque a t voqu, mais le cancer en luimme peut induire un diabte. Il existe cependant une association diabte de
type II + obsit et cancer du pancras.
La pancratite chronique augmente le risque de cancer du pancras surtout
dans les formes familiales gntiques. Le risque relatif varie entre 12 et 16
selon les tudes et est li la dure de la pancratite (4Yo 20 ans).
Son rle n'a toujours pas t clairement mis en vidence dans les tudes
TABAC
ANTECEDENTS
FAMILIAUX
DIABETE
PANCREATITE
CHRONIQUE
ALCOOL
Malgr ces facteurs de risque connus, aucun dpistage n'est actuellement valid chez les patients
ayant un ou plusieurs facteurs de risque. La prvention repose donc sur des conseils hyginodittiques de bon sens.

Les tumeurs du pancras sont le plus souvent diagnostiques un stade tardif. Les signes vont varier
en fonction de la localisation et de I'extension de la lsion.
TUMEURS DE Elles se rvlent souvent par l'association :
LA TETE +++
. Ictre par obstruction de la voie biliaire principale
. Grosse vsicule
70% des
L'ictre est progressif, continu, avec des urines fonces et des selles
cancers
dcolores
Elles n'ont pas de retentissement sur la voie biliaire et sont plus souvent
lir
ri
,il
TUMEURS DU
CORPS ET DE
LA QUEUE
il
it,
diagnostiques devant l'apparition de douleurs pigastriques ou de I'hypochondre

gauche, transfixiantes, irradiant en arire.
Elles sont majores la nuit ou lors de I'alimentation. Ces douleurs peuvent tre en
rapporl avec une infiltration des plexus nerveux cliaques.
L'examen clinique ne permet que rarement de palper la masse pancratique. Les autres signes
cliniques pouvant rvler une tumeur pancratique quelle que soit la localisation de la tumeur sont
SIGNES
REVELATEURS
COMMUNS
Altration de l'tat gnral : amaigrissement +++

Apparition d'un diabte ou dsquilibre d'un diabte prexistant
Pancratite aigu (toute pancratite aigu aprs 50 ans doit faire voquer et
rechercher une tumeur du pancras = valeurs de I'IRM etlou I'EE distance
de la pancratite)
Ascite en cas de carcinose pritonale
Hpatomga I ie mtastat ique
Mtastases symptomatiques (osseuses, pulmonaires...) rarement rvlatrices
Symptmes non spcifiques : douleur abdominales, fivre au long cours, trouble

syndrome dpressif, syndrome inflammatoire, syndrome
paranoplasique (et en particulier les thromboses veineuses profondes ++)
du transit,
DIGESTIVE 375
PANCREAS - ITEM
,155
_ADNOCARCINOME DU PANCRAS
3.2. Diagnostic positif et bilan d'extension
Moins de 20% des cancers du pancras sont accessibles une rsection chirurgicale qui reste pourtant
le seul traitement potentiellen'rent curatif. Les explorations doivent donc confirmer le diagnostic, faire
le bitan d'extension et rechercher des contre-indications la rsection. Il est principalement
itu d'
d'i
Examen de premire intention devant I'ictre, 1es douleurs pigastriques ou une
cholestase. Elle reste dpendante de 1'chognicit du patient et de l'exprience
de 1'oprateur.
Elle peut retrouver des signes directs :

. Masse pancratique chogne (mais la sensibilit diminue si la tumeur fait
moins de 2 cm)
Elle recherche des adnopathies et tente de prciser les rapports de la

tumeur avec les vaisseattx porle et msentrique
ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
Et des signes indirects

. Dilatation des voies biliaires intra et extra-hpatiques (qui permet de
faire |a diffrence avec un cancer du hile hpatique), vsicule biliaire
:
o
.
.
..
distendue
Dilatation du canal de Wirsung, atrophie pancratique en amont

Mtastaseshpatiques
Ascite
c'est le meilleur examen (systmatiqus +++) pour identifier la tumeur. La lsion
est typiquement hypodense par rappoft au parenchyme sain.
on retrouve galement les signes indirects cits ci-dessus (pour les tumeurs
TDM
". THORACO.
ABDOMINALE
cphaliques)
Elle prcise galement mieux les rapports avec les vaisseaux que l'chographie.
C'est I'examen le'plus performant pour la recherche de mtastases hpatiques
ou de carcinose. En revanche, pour les adnopathies rgionales, l'choendoscopie est plus sensible.
\.:,.
\,;
Ei]7*..'r
r.-,*
TDM abdominale injecte
Grosse vsicule, dilation du choldoque
Dilatation des voies biliaires intra-hpatiques
Volumineuse tumeur du
cotps/queue du pancras. Envahissement probable du tronc

cl iaque. mtastases hpatiques.
376
PANCREAS - ITEM 155 -ADENOCARCINOME DU PANCRAS
Ralise sous anesthsie gnrale, c'est l'examen de deuxime intention pour

tudier 1'extension locorgionale en cas de doute aprs la TDM. Elle prcise :
o Le statut ganglionnaire *tt
o Le rapport de la tumeur avec les vaisseaux pofte et msentrique ++
. Elle permet ventuellement de faire une cytoponction de la lsion, qui
confirme le diagnostic dans plus de B0% des cas
L'cho-endoscopie n'est pas systmatique mais conserve deux grandes indications :

. Prciser I'extension locorgionale lorsque la TDM ne montre pas de contre-indication
chirurgicale mais qu'il persiste un doute.
. Faire une cytoponction quand il n'existe pas d'autre lsion accessible (mtastase hpatique) et
qu'une preuve histologique est indispensable (c'est--dire avant une chimiothrapie).
La biologie recherche des arguments indirects et les complications ventuelles de la tumeur
.
.
BIOLOGIE DU
CANCER DU
PANCREAS
.
.
.
.
Marqueur tumoral : CA l9-9. Le CA I9-9 est aussi lev en cas
de
cholestase qwi est frquente dans les tumeurs de la tte du pancras.
Hmostase : TP, TCA. Elle peut tre perlurbe en raison de l'absence

d'absorption de la vitamine K lie la cholestase
Cholestase et cytolyse : en rappofi avec l'obstruction biliaire etlou les
mtastases hpatiques
Glycmie jeun: l'apparitionll'aggravalion d'un diabte par la tumeur

chez un patient sur 5
NFS : anmie microcytaire (par carence martiale etlou inflammatoire)
Albumine : dnutrition ?
Les autres examens sont moins systmatiques, il s'agit de :

CPRE : elle a moins d'indications depuis le dveloppement de 1'cho-endoscopie. Elle permet de
.
.
confirmer la stnose des voies biliaires et pancratiques par un processus lsionnel, de raliser
des biopsies travers la papille ou des brossages afin d'avoir une preuve cytologique (moins
sensible que la biopsie, 50-60%). Sa place est dsormais principalement limite aux gestes
endoscopiques palliatifs ou pr-thrapeutiques : mise en place de prothse biliaire +++
IRM pancratique : elle n'est pas systmatique et donne globalement les mmes informations
que le scanner. Son intrt rside surlout dans l'tude des petites tumeurs pancratiques. La
lsion est hyposignal en squence T1 se rehaussant progressivement.
Artriographie : quasiment abandonne depuis l'amlioration du scanner et I'existence de
I'endoscopie. Elle tait utilise pour tudier les rapports vasculaires de la tumeur avec les
VAISSEAUX.
Clioscopie diagnostique : utile pour 1e diagnostic de carcinose pritonale, elle peut

intelligemment prcder une laparotomie la recherche de contre-indication la rsection.
Si la tumeur semble rscable, un bilan propratoire est ncessaire
. GR, Rh, RAI, TP, TCA, ECG, RXT, Consultation d'anesthsie
.
.
Protidmie,albuminmie:nutrition
EFR, Echographie cardiaque sibesoin.
DIGESTIVE 377
a
I
Biopsie et adnocarcinome pancratique

Indications de la biopsie :
Le diagnostic de certitude est, comme pour tout cancer, histologique. En effet, malgr les progrs de
I'imagerie, le diagnostic diffrentiel avec un nodule de pancratite chronique n'est pas toujours
vident. On ne ralise pas de ponction percutane en raison du risque de dissmination tumorale sur le
trajet de la biopsie. Les cytoponctions pancratiques sont donc ralises au cours de l'choendoscopie. Elles n'ont de valeur que positives.
. Un rsultat est indispensable si une chimiothrapie etlou une radiothrapie sont envisages
sans ou avant traitement chirurgical (tumeur non rscables, mtastases, malade inoprable). Si
une biopsie hpatique sur des mtastases est plus facile raliser, elle sera prfre la biopsie
.
.
sous cho-endoscopie car elle ne ncessite pas une anesthsie gnrale.

Si un traitement chirurgical vise curative est envisag et le malade oprable avec une tumeur
typique en imagerie qui semble rscable, I'histologie propratoire n'est pas indispensable.
En cas de doute devant un cas non typique en imagerie (doute sur un nodule de pancratite
chronique, tumeur hypervasculaire voquant une tumeur endocrine...), on peut tre amen
demander une biopsie avant de procder la rsection chirurgicale.
: la cytoponction n'est pas une biopsie au sens strict. Elle ramne des cellules mais pas
forcment du tissu. L'examen du produit ramen par une cytoponction est un examen
cytopathologique (et non histopathologique). Elle est un peu moins performante qu'une biopsie
Remarque
trgisqu'elle ne permet que d'tudier les anomalies cytologiques (et non les anomalies architectwrales).
Toutefois, dans le cas particulier des tumeurs pancratiques, elle est considre comme suffisante pour
le diagnostic. Enfin, le matriel technigue cytoponction se perfectionnant, il permet de ramener des
fragments qui ressemblent de plus en plus de < vraies > biopsies'
IV. EVOLUTION . COMPLICATIONS

L" *tr".r du pancras est souvent diagnostiqu un stade tardif o le traitement curatif
est impossible.
L'volution sans traitement est toujours fatale. Elle peut se faire vers :
r La compression biliaire qui permet le diagnostic souvent. En l'absence de traitement, elle va
voluer vers une dnutrition, un prurit invalidant.
. Une fois une prothse biliaire mise en place, il existe un risque d'obstruction de la prothse avec
rapparition de f ictre et d'angiocholites.
. Les tumeurs pancratiques peuvent galement comprimer le duodnum et provoquer une
occlusion haute postprandiale immdiate avec des vomissements alimentaires.
.
.
o
Les tumeurs du crochet peuvent envahir les vaisseaux msentriques.

L'apparition de mtastases hpatiques +++, pulmonaires, osseuses, crbrales...
L'apparition d'une carcinose pritonale avec ses complications propres: ascite, occlusion
digestive
378
PANCREAS - ITEM 155 _ADNOCARCINOME DU PANCRAS
Ils dpendent du bilan ralis. La premire question est de savoir si la tumeur est accessibte a .rtre
rsection chirurgicale curative. Les contre-indications chirurgicales sont les suivantes
Tumeur mtastatique, prsence de carcinose pritonale
Tumeur envahissant les vaisseaux msentriques suprieurs (surtout I'artre), le

tronc cliaque ou I'artre hpatique, la veine porte sur plus de 50%.
Patient en mauvais tat gnral
Les contre-indications relatives varient selon les auteurs
Envahissement
des ganglions inter-aortico-cave, envahissement de la veine
porte,
envahissement des organes de voisinage (estomac, colon ++)
5.1. Principes du traitement chirurgical
5.1.1. Traitement chirurgical curatif

Aprs bilan propratoire et consultation d'anesthsie, il n'est possible que chez 2AYo des patients. Le
rype de traitement chirurgical curateur dpend de la localisation de la tumeur :
. Tumeur de la tte ++ : duodno-pancratectomie cphalique
. Tumeur du corps et de la queue : splno-pancratectomie
he
Elle emporle le duodnum, le pylore, l'antre gastrique, la tte pancratique
jusqu' f isthme et la vsicule biliaire. Elle ralise un curage ganglionnaire
en emportant notamment la lame rtro-porte (tissu en arrire de la veine
porte jusqu'au bord droit de l'artre msentrique suprieure).
3 anastomoses sont ncessaires la suite de la rsection :
. Digestive.: le plus souvent gastro-jjunale
. Biliaire : le plus souvent choldoco-jjunale
Pancratique
(avec le
Wirsung)
pancratico-jjunale ou
pancratico- gastrique.
DUODENO.
PANCREATECTOMIE
CEPHALIQUE
Le premier temps commence par I'exploration la recherche de contreindication(s) qui n'auraient pas t mise en vidence par le bilan
propratoire : carcinose, mtastases, envahissement des organes de
voisinage. Si l'exrse reste envisageable, la chirurgie est ralise. Si elle
devient impossible, un traitement palliatif est indiqu : une double
drivation bilio-digestive (cf. p. 3Bl).
La tranche de section pancratique est envoye en anatomopathologie
pour un examen extemporan aftn de s'assurer de l'absence de tumeur

sur le pancras restant.
La pice est envoye pour examen anatomopathologique. Le type
de
reconstruction pancratique dpend des oprateurs.
La mortalit de cette intervention est infrieure 50.
La morbidit est importante (40-50vo) et les principales complications

sont
COMPLICATIONS
DE LA DPC
.
.
.
.
Gastroparsie avec retard la reprise du transit.

Fistules de I'anastomose pancratique (1 cas sur 5)
riche en amylase.
collection
Abcs postopratoire
Hmorragies en post-opratoire,
il faut
voquer wne fistule
pancratique avec rosion du moignon de l'artre gastroduodnale.

Au long cours, une insuffisance pancratique exocrine est frquente. Elle
est traite par extraits pancratiques.
DIGESTIVE 379
Etendue de la rsection :
antre,
jjunale,
premire
tte
du
anse
duodnum,
pancras avec la tumeur. L'artre
gastroduodnale a t sectionne. ll reste
le canal de Wirsung, le
choldoque et
l'estomac anastomoser.
Aspect post-rsection
veine porte (surligne
en
bleu), pancras avec la tranche de section et le canal

de Wirsung, artre hpatique (souligne en rouge) et
choldoque (ellipse verte en haut)
Clich reproduit grce I'aintable awtorisation du Pr Delpero
,'
\
Reconstruction avec anastomose
pancratico-jjunale
380
'.------"
,*
Reconstruction avec anastomose

pancratico-gastrique
Splno-pancratectomie gauche pour tumeur de la queue du

pancreas.
SPLENO.
PANCREATECTOMIE
GAUCHE
Elle comporte l'exrse du corps, de la queue du pancras et de la rate.

La pice est envoye pollr examen histopathologique et la tranche de
section pancratique pour un examen extemporan afin de vrifier
1'absence de cellules tumorales.
ll n'y a pas d'anastomose confectionner. Les techniques pour fermer le
canal de Wirsung du ct de la tte different selon les autenrs.
Les complications
Fistule pancratique (257o des cas)
Hmorragies
Complications de la splnectomie : thrombocytose, infection

pneumocoque (antibioprophylaxie par Oracillinett au long cours,
vaccination en propratoire contre le pneumocoque)
Le diabte est plus frquent car les lots de Langherans sont
principalement situs dans la queue du pancras.
Le taux de survie actuarielle 5 ans aprs rsection curative est d'environ20Vo.
5.1.2. Traitement chirurgical palliatif

Si la DPC s'avre impossible au cours de I'exploration chirurgicale, une double drivation doit
:tre propose :
. Drivation biliaire par anastomose choldoco-duodnale et
. Drivation digestive par anastomose gastro-jjunale
C'ette intervention simple avec une faible morbidit met le
:atient l'abri des complications ictriques et occlusives.
\lme si le patient n'a pas de symptomatologie d'occlusion
duodnale au moment de la chirurgie, il vaut mieux raliser la
drivation car
patient sur 5 avec une turneur non rsque
:rsentera cette complication.
Double drivation : anastomose choldoco-duodnale,

gastro-jjunale pour une tumeur de la tte du pancras
non rscable.
381
PANCREAS. ITEM 155_ADNOCARCINOME
DU PANCRAS
5.2. Traitements complmentai res (ch i miothrapie/rad iothrapie)

5.2.1. Pour les cancers rscables
. La chimiothrapie a montr une efficacit en adjuvant aprs une rsection curatrice sur la
survie sans rcidive des patients quelque soit le statut ganglionnaire (N0
ouNl) ou le statut de la
rsection (R0 ou R1). Les protcoles sont base de 5FU et gemcitabine (Gemzar@). Elle
.
.
reprsente maintenant le standard thrapeutique'

no-adjuvante. Mais
Quelques essais thrapeutiques ont test I'intrt de la radio-chimiothrapie
elle reste encore du domaine de la recherche clinique.
pour les cancers rsqus et dont les marges sont envahies (rsection Rl ou R2), un traitement
complmentaire par radio-chimiothrapie peut tre propos'
5.2.2. Cancers non rscables ou mtastatigues
Lachimiothrapie est le traitement de rfrence des cancers mtastatiques. Trois possibilits
font actuellement partie des recommandations
o
o
o
Gemcitabine seule.
Gemcitabine + Erlotinib (Tarcevao).
Folfirinox (association du 5FLl, d'acide folinique, d'oxaliplatine et d'irinotcan) qui a

trs rcemment dmontr un bnfice de sulie par rapport la gemcitabine en
monothrapie au prix d'une toxicit accrue. A rseler aux sujets dont l'tat gnral le
permet (statut OMS:0 ou 1).
Pour les cancers localement avancs, on propose en premire intention le mme traitement par
chimiothrapie, incluant constamment de la gemcitabine (Gemzartl. Cette chimiothrapie noadjuvante ou une radio-chimiothrapie no-adjuvante peuvent rendre certains cancers
rscables (chez environ l0o des patients).
La radiothrapie peut tre indique en traitement palliatif chez les patients trs algiques.
5.3. Traitements Palliatifs
Etant donn le grand nombre de pdtients non oprables ou mtastatiques d'emble, les traitements
palliatifs font parlie intgrale de la prise en charge. Ils concetnent principalement trois paramtres : la
douleur, I'ictre, I'obstruction digestive. Le reste des soins palliatifs est commun aux autres cancers
psyIIILltrlqucs
ttoubles psJlblqq
des rouDles
droeqttts
en charse
oenuultlon. oes
se de la dnutrition,
" d"rt"* "rt-* des complications volutives du cancer du pancras les plus
frquenfes. Elle est secondaire I'envahissement des plexus nerveux
cliaques par la tumeur. En cas d'chec des traitements antalgiques
classiques (OMS I, II et III), la douleur peut tre soulage par :
DOULEURS
. Radiothrapie palliative. La chimiothrapie a galement un effet
antalgique.
Neurolyse du plexus cliaque (au cours d'une laparotomie pour double

drivation ou par voie percutane guide par TDM ou qbggl4phlg)
Contemporain du diagnostic dans la majorit des cas de cancers de la tte ou
compliquant l'volution de la maladie, I'ictre peut tre pris en charge par :
Pose de prothse biliaire par endoscopie ou en percutane
Drivation chirurgicale : choldoco-duodnale.

Il ne faut pas oublier galement de traiter une hypovitaminose K++
Les prothses biliaires ont leurs complications propres (obstruction,
angiocholite, migration. . .)
ICTERE
Les indications sont les suivantes
o
.
382
Ictre compliqu (angiocholite, prurit trs invalidant)

s'impose avec une Prothse
: le drainage
Ictre non compliqu et rsection chirurgicale envisage : on prfere

viter le drainage car il augmente le risque de complications svres de
la DPC. Si la chirurgie curatrice se rvle impossible, une double
drivation est ralise systmatiquement.
CHIRU RGIE
IGESTIVE
PANCREAS - ITEM 155 -ADENOCARCINOME DU PANCRAS
Ictre non compliqu
et
traitement non chirurgical envisag:
drainage par prothse car
il amliore l'tat gnral

du patient, la qualit de
vie et la
fonction
hpatique (indispensable
si une chimiothrapie est
envisage).
Elle va sulenir chez 20'lo des patients non rsqus. En cas de suspicion
clinique, le diagnostic sera pos avec un TOGD etlou une endoscopie haute.
Elle sera prvenue par la rsection de la tumeur ou la double drivation
si
I'exrse n'est pas possible.

Chez les patients non rsqus qui prsentent cette complication, le traitement
de l'occlusion est:
.
.
Endoscopique +++: pose de prothse duodnale

Chirulglcale : drivation interne (anastomose gastro-jjunale)
Prothse duodnale et TOGD
Prothse duodnale en place

Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Charachon
5.4. Surveillance
Elle ne s'envisage qu'aprs traitement curatif. Tous les 3-6 mois, un examen clinique + Echographie
abdominale et RXT en alternance avec une TDM thoraco-abdominale.
.
.
.
Thsaurus sur le cancer du pancras . 2011. www.snfge.fr

Cancer du Pancras. Recommandations franaises. GastroenTerol Clin Biol.2006;30 :2S75
Rapporl de I'Association Franaise de Chirurgie 2010. Adnocarcinome pancratique. Amette
KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 383
DU PANCRAS
PANCREAS - ITEM 155_ADNOCARCINOME
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KB I.IEPATO'GASTRO-ENTEROLOGI - CHIRURGIE DIGESTIVE
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PANCREAS - ITEM 155 _ADNOCARCINOME DU PANCRAS
Diagnostic tardif frquent

pronostic sombre (5% 5 ans)
95o des cancers du pancras sont des adnocarcinomes ductulaires
Terrain : homme de 60-70 ans. fumeur_
(: canalaires)
Clinique :
. Amaigrissement, AEG, pancratite aigu, dsquilibre d'un diabte
Tte du pancras (70%i): ictre grosse vsicule
Corps du pancras : douleur
Imagerie :
'. TDM thoraco-abdominale : diagnostic positif et recherche de mtastases/non rscabilit
Echo-endoscopie : ganglions, rscabilit, ponction-biopsie de la lsion
Biologie : marqueur (cA l9-9), glycmie, Tp (J absorption vit K), cholestase
Contre-indications au traitement curatif chirurgical
.
.'
Tumeur mtastatique, prsence de carcinose pritonale

Tumeur envahissant l'aftre msentrique suprieure, le tronc cliaque ou I'artre
hpatique.
Patient en mauvais tat gnral
Principe du traitement :
'' Patient rscable et oprable : duodno-pancratectomie cphalique si tumeur de la tte ou de
. I'isthme, splno-pancratectomie gauche si tumeur du corps ou de la queue
'. Patient non rscable : chimiothrapie (Gemzar@+ autres drogues) ou radio-chimiothrapie
Patient mtastatique : chimiothrapie(Gemzar@ + autres drogues)
' Traitement palliatif : renutrition, traitement des douleurs, drainage de l'ictre (prothse ++),
occlusion duodnale (prothse ++)
;i
zros !a questlon
I
I
a
I,
Prise en charge nutritionnelle +++

En cas de splnectomie : vaccination + antibioprophylaxie
Une dcompensation de diabte/une pancratite aigu aprs 50 ans sans explication
doivent faire voquer le diagnostic de cancer du pancras
E - CHIRURG E DIGESTIVE
I
385
PANCREAS - ITEM 155 *AUTRES TUMEURS DU PANCRAS
lNTRoDUcrloN
SyNOpStS .............
l'
"386
II. TUMEURS KYSTIQUES DU

2.1. Cystadnomes mucineux et
Diagnosric
PANCREAS
sreux
2.1.1 .
2.1 .2. Principes du traitement des cltstadnontes
pancratiques
.................386
..........386
.....387
..-------------...387
................. JBB
...............389
2.2. Cystadnocarcinome............
......390
2.3. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras (TIPMP)
2.3 .l . Diagnostic
'.-..'......'.'..' 390
.-----------.-...392
2.3 .2. Principes du lraitement cles TIPM
........392
III. TUMEUR ENDOCRINES DU PANCREAS
......-.......392
3.1. Gnra1its...........
393
pancras.....................
du
endocrines
tumeurs
3.2. Diagnostic clinique et biologique des
""394
3.3. Diagnostic radiologique des tumeurs endocrines.....'.'........
.'."..395
pancras................
du
endocrines
3.4. Critres de malignit des tumeurs
"' 395
3.5. Principes du traitement des tumeurs endocrines
'.396
FICHE FLASH : Autres tumeurs
pancratiques
I. INTRODUCTION
L'adnocarcinome reprsente B0% des tumeurs pancratiques. Les autres tumeurs pancratiques sont
varies. Deux groupes dominent cependant : les tumeurs kystiques et les tumeurs endocrines. Les
mtastases pancratiques, les lymphomes pancratiques et le pancratoblastome ne seront pas dtaills
dans ce chapitre.
Ce chapitre est la limite dw programme mais I'intitul de la qwestion impose de parler de ces
tumeurs ossez rares qwi pewvent galement retrouves par d'autres portes d'entre (pancratite aigu
pour les TIPMP, hypoglycmie pour les inswlinomes, masse abdominale pour les lqstes
pancratiques...). La priorit doit tre I'adnocarcinome pancraticlue dufait de sa gravit et de sa
frquence par rapport ces awtres tumeurs pancratiques.
Il faut rlonc lire ce chapitre et retenir les grands points du diagnostic positif sans se perdre dans la
prise en charge qwi est trs spcialise.
II. TUMEURS KYSTIQUES DU PANCREAS

E,lles sont frquentes mais domines par les pseudo-kystes (90%) qui sont traites dans le chapitre sur
les pancratites chroniques et aigus (p.397;415). Deux entits sont connatre: les cystadnomes
(sreux ou mucineux) et les cystadnocarcinomes qui reptsentent \es trois quarts des kystes. Une
entit de dcouverte assez rcente et dont l'incidence augmente avec les progrs de I'imagerie du
pancras se situe la limite des lsions kystiques : les TIPMP (tumeurs intracanalaires papillaires et
mucineuses du pancras).
386
I
PANCREAS - ITEM 155 -AUTRES TUMEURS DU PANCREAS
2.1. Cystadnomes mucineux et sreux

2.1.1. Diagnostic
Le cystadnome mucineux (ancien adnome macrokystique) est la plus frquente des tumeurs
kystiques (un quart). Le risque de cette lsion est domin par la transformation maligne
en
cystadnocarcinome. Les cystadnomes sreux (anciens adnomes microkystiques)
ne dgnrent
presque iamais. Leur pidmiologie et les signes cliniques sont relativemeni
iontiques, c,est donc
l'imagerie qui permet de poser le diagnostic.
Ils reprsentent chacun environ 30% des

Touchent suftout les femmes
Age moyen de diagnostic : 55-65 ans
EPIDEMIOLOGIE
tu-*
yrt,qr.. A,
Localisation prferentielle :
. Corps et queue du pancras pour les mucineux
Tte et
HISTOIRE
NATURELLE
Risque de dgnrescence en cystadnocarcinome pour res

mucineux
Ils sont principalement

tortuite
CLINIQUE /
CIRCONSTANCE DE
DECOUVERTE
responsables
de douleur. +++. La dcouverte
\a sute d'une imagerie devient de plus en plus frquente.
Les autres signes sont : amaigrissement, nauses, pancratite aigu

La dcouverte de la lsion devant un ictre doit faire voquer une
dgnrescence.
La masse est palpable chez environ la moiti des patients.

Biologie : le Ca 19-9 peut tre augment (un taux lev est plus en rapport
avec un
tadnocarcinome mucineux
LescystadnomeSsreuxpeuventtreretrouvsdans1"cud
Ils sont alors nombreux.
di
tc
e con rmatlon vrent donc de l-imagerie
GENERALITES
Mucineux
6 logettes de plus de 2
avec en leur sein un
Sreux
cn.r de diarntre
liquide pais,
calcifi cations centrales
Nombreux kystes >6 de petite taille

(< 2 cm), calcifications centrales
Les examens vont retrouver ces carc

Lsion kystique uni- ou multiloculaire. Les
ECHOGRAPHIE
parois sont paissies irrgulirement et des
1ffii
SCANNER
ECHO.
ENDOSCOPIE &
PONCTION
Aspect en nid d'abeille, calcifications

centrales
logettes kystiques sont Iiquentes.
Lsion bien limite, hypodense.
La paroi des logettes se rehausse aprs iniection du pdC.
ll recherche des nodules muraux (argument en
faveur de la dgnrescence) et I'absence de
mtastases viscrales (foie -++ sinon i1 s'agit
Calcihcations, aprs injection de
d' un cystadnocarcinome ).
PdC : aspect en nid d'abeille
Il permet l'analyse des vaisseaux avant la
rsection
Confirme I'absence de communication avec le canal de Wirsung.

La ponction ramne un liquide .puir, I Aspect feuillet, microkystes
La ponction du kyste montre des
visqueux, riche en ACE (>400). CA l9i ;;
-- I faibles d'ACE (< 5), de CA taux
19.9 et
CA72.4
i
I de CA 72.4
LalsionkystiqueestlryperintenseenT2'l"'cloison@
rehaussent aprs in j ection
IRM
Cicatrice centrale en hypo T2 ;

hypoTl et se rehaussant de manire
variable selon la fibrose.
li
llr
*'
fr
o" HpATo-cASTRo-ENTERoLoGIE
- oHIRURGTE
DrcESTrvE 387
PANCREAS - ITEM 155 -AUTRES TUMEURS DU PANCRAS
'.
j,a,,
*,.-iw
:
"!K'
i,*n"r*.
*s
,.;
cm de diamtre, htrogne.
Aspect compatible avec un cystadnome mucineux.

Clich reproduit ovec I'aimable atorisation du Pr Delpero.
'r,
.b
TDM abdominale injecte au temps portal r

Lsron hypodense de la queue du pancras, de 4x4
TDM abdominales injectes : gauche cystadnome mucineux, droite : cystadnome sreux.
Clichs reproduits grce I'aimable autorisatktrt du Pr Alain Satt'
La CPRE 11'est pas systmatique pour les cystadnomes sreux. En revanche, pour les cystadnomes
mllcineux elle permet de faire le diagnostic diffrentiel avec une TIPMP en confirmant 1'absence de
communication avec le canal de Wirsung. Actuellement elle tend tre supplante par la cholangiopancratographie par rsonance magntique (CPRM) qui est beaucoup moins iatrogne.
2.1.2. Princ
du traitemenf des cvstadnomes pancra

Ce sont des tumeurs bnignes dans la quasi-totalit des cas.
Seules les tumeurs symptomatiques (douleurs, ictre, pancratite aigu.")

ncessitent une rsection.
Pour les autres lsions, une simple surveillance est suffisante la condition
que )e diagnostic soit certain (TDM, EE et poncon en cas de doute).
L'abstention thrapeutique est la rgle dans la grande majorit des cas.
CYSTADENOME
SEREUX
cystadnome : duonopancratectomie cphalique

pour les lsions de la tte, pancratectomie gauche pour les tumeurs de la
Le type de rsection du
queue et du corps, pancratectomie rndiane pour les lsions de I'isthme,

nuclation pour les petites localisattons priphriques.
Les lsions d'aspect peu typique (lorsqu'il existe un doute diagnostique)

rvent ncessiter une rsection afin d'obtenir une preuve histoloei
388
PANCREAS - ITEM 155 *AUTRES TUMURS DU PANCRAS
Comme toutes les tumeurs muco-scrtantes, il existe un risque dgnratif. I1

faut donc les considrer comme des tumeurs bnignes potentiel malin voire
dj malignes. L'exrse est la rgle donc mme pour les tumeurs non
symptomatiques.
CYSTADENOME
MUCINEUX
Pice de pancratectomie gauche pour un cystadnome mucineux.

Clitlt reproduir avec l'ainmble autorisation dtt Pr Deloero.
2.2. Cystadnocarcinome
Ils sont mucineux dans la quasi-totalit des cas.
f'e sont des tumeurs multiloculaires volumineuses avec un diamtre moyen de 9 cm.
Ls sont trs souvent symptomatiques avec des douleurs abdominales irradiant en arrire, une
:itration de l'tat gnral. Une masse est palpable chez plus de la moiti des patients.
Biologie : lvation du Ca 19-9 et de I'AC"E.
L'imagerie: lsion avec une paroi paisse, avec parfois des vgtations intra-kystiques
.lnslions ou des mtastases
et des
distance.
TDM abdominale artrielle : tumeur kystique

volumineuse dveloppe aux dpends du
pancras avec vgtation intra-kystique.
TDM abdominale artrielle : tumeur kystique

volumineuse dveloppe aux dpends du pancras.
Cystadnocarcinome
L-cur traitement est
chirurgical avec une rsection carcinologique.
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RURGI E
I
DI
GESTIVE
3t3
PANCREAS - ITEM 155 _AUTRES TUMEURS DU PANCRAS
2.3. Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras (TIPMP)

ll s'agit de prolifration de l'pithlium d'un canal pancratique qui devient muco-scrtant
respoable diune dilation canalaire. Les TIPMP peuvent voluent vers le cancer invasif.
On distingue deux types de TIPMP selon les canaux atteints
TIpMP touchant un ou plusieurs canaux secondaires (C2) avec un risque de dgnrescence
faible"
TIpMP touchant uniquement le canal de Wirsung (C1) ou les deux (Wirsung et canaux
secondaire) avec un risque de dgnrescence important'
Ces tumeurs sont souvent de diagnostic fortuit, avec une frquence << croissante > en raison de
I'amlioration des techniques d'imagerie et du recours frquent aux examens d'imagerie ahdominale
en cas de symptm., ,ron spcifiques (par exemple lors d'une chographie abdominale demande
devant des douleurs abdominales non spcifiques).
31 Dierjnostic
EPIDEMIOLOGIE
HISTOIRE
NATURELLE
CLINIQUE /
GIRCONSTANCE
DE
DECOUVERTE
Tumeurs deux fois plus frquentes chez l'homme.

Age moyen de diagnostic : 65 ans
Localisation prfrentielle
. Tte et crochet
Risque de dgnrescence en adnocarcinome :

. TIPMP touchant uniquement C2 : risque = l5o.
. TIPMP touchant C1 ou C1+C2 : risque = 600L" pr-.tp"t. rymptomatologie est la survenue de pousses de pancratite
aigiie parfoi s rcidivantes.

Les autres motifs de dcouverte sont :
. Douleurs"abdominales nonspcifiques.
.
.
Insuffisance pancratique endocrine ou exocrine.

lctre (souvent associ aux formes dgnres).
La dcouverte fortuite 1a suite d'un examen d'imagerie devient de plus en

plus frquente et reprsente maintenant prs de 40% des cas.
Le diagnostic positif sera pos par I'imagerie : le dpistage est le plus souvent fait par l'chographie
et le scnner inject, la confirmation vient de I'IRM etlou de l'cho-endoscopie (EE) ventuellement
couple une ponction.
Selon le type de TIPMP, on peut observer
Dilatation du canal de Wirsung (> 3 mm) qui parfois occupe

I'intgralit de la glande avec une atrophie complte du parenchyme
pancratique. Elle peut tre diffuse ou segmentaire. Les parois du
wirsung sont parallles et rgulires. une protrusion de la papille dans le
SCANNER
.
.
duodnum peut tre associe.

Dilatation des canaux secondaires : isole ou combine +++ avec celle
du wirsung. Elle est souvent multifocale avec un aspect en grappe de
raisin (hypodensits de densit liquidienne).
Les bouchons de mucus dans les canaux pancratiques peuvent tre
calcihs.
Le scanner met galement les signes de pancratite

ue la maladie (cf. p.397
lo u'elle rvle ou co
390
KB
I
aigu en
vidence
fi
TDM abdominal inject :

Dilatation kystique de l'uncus avec dilatation globale du
canal de Wirsung. Dilatation des voies biliaires intrahpatiques. Aspect compatible avec une TlPMp.
lich reproduit avec I'aimable autorisation du Pr Delpero
CHOLANGIO.
PANCREATO.IRM
Elle rvle les mmes signes cliniques et prcise plus facilement le type
d'atteinte de la TIPMP.
Les dilatations des canaux atteints sont en hyperT2 et hypoTl.
La communication avec le canal de wirsung pour les atteintes des canaux
secondaires est facilement mise en vidence et est fondamentale pour le
diagnostic diffrentiel avec une autre lsion kystique.
Les nodules muraux sont bien visualiss comme des lacunes de la paroi des
canaux atteints qui se rehaussent I'injection de Gadolinium.
Cholagio-pancrato-lRM
dilatation
du canal
de
Wirsung (C1) et de certains canaux secondaires (C2)

relis au canal de Wirsung. Aspect typique de TlpMp.
Clich reproduit grce I'aimable autorisalion du Pr. Sauvanet.
es examens endoscopiques (duodnoscopie et EE) peuvent tre raliss au cours de

:nesthsie gnrale. La CPRE qui tait I'examen de rfrence a t supplante par
-'J5t donc plus systmatique.
Elle est ralise avec un endoscope vision

pathognomonique de la TIPMP est la visualisation
mucus par la papille. Il est observ dans 50% des cas.
Elle confirme I'atteinte et prcise le type de TIPMP.
la mme
I'IRM et l'EE et
latrale. Le signe
d'un coulement de
L'EE visualise trs bien la communication entre les canaux
secondaires
dilats et le Wirsung, les nodules muraux. Les nodules muraux apparaissent

sous la forme de petites irrgularits du relief de la paroi du canal touch.
KB
E - CH RU RG E
I
D IG
ESTIVE
391

i
Le diagnostic de malignit d'une TIPMP peut tre suspect devant les critres suivants
.
.
.
.
o
.
Prsence de mtastases, d'envahissement ganglionnaire ou des structures avoisinantes.

Identification d'une masse tumorale solide comprimant 1es voies biliaires etlou pancratiques.
Atteinte isole du canal du Wirsung ou du Wirsung et des canaux secondaires
Prsence de nodules muraux.
Dilatation importante du canal principal ou des canaux secondaires.
La ponction sous cho-endoscopie peut confirmer la malignit de la lsion, un taux lev
d'ACE dans le liquide pancratique prlev au cours d'une ponction sous cho-endoscopie
voire d'une CPRE (avec cathtrisme du canal pancratique) est galement prdictif de la
malignit.
2.3.2. Principes du traitement des TIPMP :

Les buts sont de soulager les patients de leurs symptmes, de prvenir ou traiter une dgnrescence.
La sur-vie des patients oprs avec une dysplasie de haut grade est suprieure 90% 5 ans, quant
celle des adnocarcinomes sur TIPMP est similaire celle des adnocarcinomes habituels.
TRAITEMENT
CONSERVATEUR
TRAITEMEN
CHIRURGICAL
L'abstention chirurgicale peut tre propose aux patients avec une comorbidit
gnrale importante ou trop gs.
Elle peut se discuter chez les patients peu ou pas symptomatiques et faible
risque de dgnrescence : atteinte des canaux secondaires de moins de 3 cm.
La surveillance s'impose cependant avec des IRM rgulires.
ll doit tre propos aux patients avec une atteinte isole du Wirsung ou une
atteinte combine en raison du risque de dgnrescence d'environ 600. De
mme pour les TIPMP des canaux secondaires suprieure 3 cm, la chirurgie
doit tre propose.
Les principes sont la rsection complte de la lsion. Le type d'opration varie
selon la localisation de la TIPMP
. Duodndpancractectomie cphalique : -l-** c'est I'opration la plus
:
souvent ralise.
. Plus rarement :
.
Pancratectomie gauche, pancratectomie totale,
pancratectomie mdiane.
En per-opratoire, l'examen extemporan des tranches de
section
s'imoose afin d'tre sr d'tre en zone saine.
III. TUMEUR ENDOCRINES DU PANCREAS

3.1. Gnralits
Autrefois dnommes tumeurs neuro-endocrines, elles sont maintenant appeles tumeurs endocrines
depuis la classification de I'OMS de 2002.
Les tumeurs endocrines peuvent tre fonctionnelles si elles sont associes un syndrome hormonal
ayant une expression clinique. Une tumeur endocrine exprimant une hormone en immunohistochimie
sans retentissement clinique n'est pas fonctionnelle.
Elles sont dans la grande majorit bien diffrencies mais elles possdent un potentiel malin. Les
tumeurs peu diffrencies (10-15% des tumeurs endocrines) sont habituellement volutives et
rarement rscables.
Deux maladies gntiques peuvent tre responsables de I'apparition de tumeurs endocrines

multiple (NEM) de type I (cf. p.90) et le syndrome de
pancratiques : la noplasie endocrinienne
Von Hippel-Lindau.
Ces tumeurs reprsentent moins de 10o des tumeurs pancratiques et sont domines par:
L'insulinome (507o des tumeurs endocrines pancratiques)
.
.
.
.
.
392
Le gasfrinome
Le VIPome
Le glucagonome
Le somatostatinome
KB HEPATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DlcESTlvE
3.2. Diagnostic clinique et biologique des tumeurs endocrines du pancreas

Seuls
les nrinci
UTS TgS
DIIIIUIDAUX
SISNES
ignes
des 5 tumeurs
rs endocri
enoocrlnes les moins
molns rares seront dtaills
detallles ddans ce chaDltre
Sex-ratio de
INSULINOME
1.
Clinique : triade de Whipple : hypoglycmie clinique, glycmie basse,

correction des troubles par f injection de
-elucose. La simultanit des
signes est fondamentale *++
Biologie : dosage de la glycmie, de I'insulinmie et du peptide C.
Tests : preuve de jene ) hyperscrtion d'insuline et de peptide C qui
n'est pas diminue par 1'preuve
de jene.
L'insulinome malin peut tre suspect devant des taux trs levs
GASTRINOME
SYNDROME DE
ZOLLINGER.ELLISON
GLUCANONOME
d'insuline.
L'hyperscrtion de gastrine est responsable d'une diarrhe chronique
dite volumognique etlou d'ulcres du tractus digestif suprieur multiples
et rsistant aux doses habituelles d'IPP ...
Cf. chapitre sur l'ulcre gastro-duodnal et la dianhe chronique (p.90)
Sex ratio de 1, ge moyen de diagnostic : 65 ans
Clinique :
Il est responsable de manifestations cutanes : rythme ncrolytique
migrateur (ncrose superficielle de l'piderme aux points de contact
voluant en macule, bulle, rosion, croute en un mois) qui est chronique,
rcunent.
Les autres signes
sont
alopcie,
dpigmentation,
conjonctivite. .
Amaigrissement souvent massif frquent, thrombose veineuse, dianhe
.
sont plus rares.
Biologie
VIPOME
SYNDROME DE
VERNER.MORRISON
Diabte +++, hypoprotidmie avec hypoalbuminmie, hypolipidmie

Glucagonmie augmente
Affection tfs rare, plus frquente chez la femme
Clinique : diarrhe hydrique ++++, parfois flushs, vomissements.
L'amaigrissement est constant et Ia dshydratation trs frquente,
consquence de la dianhe.
Biologie
Consquences de la diarrhe : hypokalimie***, insuffisance rnale
fonctionnelle... Au long cours une nphropathie avec perte de K* peut
:
survenir.
HyperVIPmie.
Age de diagnostic : 50 ans, touche plutt les hommes.
Clinique:
Diabte, lithiase vsiculaire, statorrhe, amaigrissement.
SOMATOSTATINOME
Biologie
Elvation du taux de somatostatine. (elle n'est cependant pas spcifique
cancer mdullaire de la thyrode, phochromocytome, cancer neuro:
endocrine du poumon).
Les tumeurs non fonctionnelles (15% des tumeurs pancratiques endocrines) n'ont pas de traduction
.-linique, en dehors d'un possible syndrome tumoral bien sr. Elles sont donc dcouvertes forluitement
et souvent un stade avanc. Devant une lsion d'aspect endocrine, le dosage des hormones et fait
sl stmatiquement ainsi que de la chromogranine A.
Les tumeurs endocrines fonctionnelles ou non, ont un marqueur commun :

chromogranine A. C'est une protine localise exclusivement dans les granules
la
de
scrtion des cellules endocrines, neuroendocrines et des neurones.

3 tumeurs reprsentent95Va des tumeurs endocrines pancratiques
Insulinome, gastrinome et tumeur non fonctionnelle
KB
E - CH RU RG I E DIGESTIVE
I
PANCREAS - ITEM
,155
-AUTRES TUMEURS DU PANCRAS
3.3. Diagnostic radiologique des tumeurs endocrines

L'imagerie a plusieurs rles dans I'exploration d'une tumeur endocrine suspecte devant des signes
cliniques et les bilans biologiques
. Localiser la tumeur (duodnum, tte/corps/queue du pancras)
. Rechercher des signes de malignit (mtastases *t*, snl'rnhissement ganglionnaire)
. Explorer la rscabilit
. Rechercher d'autres tumeurs endocrines dans le cadre ou non d'une NEM
:
L'chographie
tumeur bien limite, hypochogne par rapporl au parenchyme pancratique,
hypervascularise au doppler.
est un examen assez sensible pour le diagnostic de tumeurs endocrines. Elles sont
hypervascularises au temps ar1riel ++. Il y a rarement une compression des voies biliaires ou
pancratiques sauf en cas de malignit. Il tudie galement les rapporls vasculaires avec la tumeur.
Le scanner
TDM abdominale au temPs artriel

Tumeur de la tte pancratique, hyperdense
L'IRM: la rnajorit
TDM abdominale au temps artriel

Tumeur du corps pancratique, hyperdense
CLich reprodtrit avec I'ttimable autorisarion du Pr De lpero
des tumeurs sont hypoTl, hyperT2. Elles se rehaussent aprs injection de
Gadohniurn.
L'cho-endoscopie : elles ont les mmes caractristiques chographiques que lors d'une chographie
abdominale standard. L'intrt de 1'EE rside dans sa meilleure sensibilit pour les tumeurs de petite
taille, I'exploration du duodnum, des aires ganglionnaires. De plus au cours de cet examen, une
ponction peut tre ralise. Elle est principalement indique quand la lsion dcouverte n'a pas
d'expression clinique (tumeur non fbnctionnelle) ou quand il existe une contre-indication opratoire.
Scintigraphie des rcepteurs la somatostatine = Octreoscan@: L'ensemble des tumeurs

endocrines possde des rcepteurs la sotnatostatine qui ont une sensibilit pour I'octrotide.
L'injection d'octrotide marqu radioactivement va permettre de visualiser les tumeurs riches en
rcepteurs comme les tumeurs endocrines pancratiques et notamment celles non rvles par les
examens classiques. La sensibilit de cet examen varie selon la taille de la tumeur, I'existence d'une
scrtion hormonale et son type : insulinome (50%), gastrinome (80-90%), tumeur non fonctionnelle
(70-80%). Elle serl galement pour le bilan d'extension (les mtastases fixent galement), et le suivi
aprs chirurgie d' exrse.
394
'.
3.4. Critres de malignit des tumeurs endocrines du pancras

L'apprciation de 1a malignit n'est pas toujours facile mrne histologiquement.
Elle se dfinit par la prsence de mtastases ou d'envahissement ganglionnaire. Les mtastases sont
assez frquentes (30 60%). C'est le seul critre formel de malignit, les facteurs de risques
habituellement retenus sont les suivants :
. Taille de Ia tumeur : une tumeur > 6 cm est associe dans 90o des mtastases
Scrtion hormonale : les tumeurs non fonctionnelles sont de moins bon pronostic car
diagnostiques plus tardivement que celles avec une expression clinique. Pour les tumeurs
fonctionnelles, le gastrinome est plus souvent mtastatique (60%) que I'insulinome (5-10%).
Critres histologiques : la classification OMS de 2002 retient en faveur de la malignit les
critres suivants : envahissement vasculaire, nombre de mitoses (index mitotique) lev (> 2),
taux de cellules avec I'expression de Ki-61 > 5%.
3.5. Principes du traitement des tumeurs endocrines

Le traitement compofte deux volets : la prise en charge mdicale du syndrome scrtoire et I'exrse
Je la lsion chirurgicalement.
Il prime sur le diagnostic,
les explorations complmentaires

Recherche d'une NEM devant Ia gravit potentielle des complications.
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
.
o
.
Zollinger : le traitement repose sur les Ipp parfois des doses trs
leves (ex : omeprazole 120 mg/jour)
Insulinome : administration de glucose per-os ou IV, adaptatton de
I'alimentation sont le plus souvent suffisant avant la chirurgie.
vlPome : corrections des troubles hydro-lectrolytiques, prescription
d'un analogue de la somatostatine.
Glucagonome : les analogues de la somatostatine sont assez eft-rcaces.
Le traitement des tumeurs endocrines est principalement chirurgical :

e Exrse curative de l3 fumsul +**
. cytorduction tumorale (rsection du primitif et rsection plus ou
moins complte des mtastases) afin de rduire le syndrome
o
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
scrtoire.
Exrse pour traiter des complications locales (ictre, hmorragies...).
L'opration varie selon )e type de tumeur, leur potentie)

d'une NEM associe...
I'exisfence
Idalement I'exrse se fait par nuclation (tumeur sporadique,
prsumes bnignes, distance du Wirsung).

Pancratectomie gauche,
mdiane, duodno-pancratectomie
cphalique:tumeur
> 3 cm de diamtre etlou en contact avec le
Wirsung.
-;s
;.
chimiothrapies conventionnelles sont peu efficaces dans les tumeurs endocrines. Deux
eu I'AMM en raison d'un bnfice anti-tumoral dmontr :
,:.:ements per os ont rcemment

:,, :rolimus et le sunitinib.
.
.
Lev!, Ruszniewski, Sauvanet. Trait de pancratologie clinique. Flammarion.

\t\e\z CD , e\ t\. Gs\tsrrr\es(srrt\ \errtserrscrrt\e \rrssrs. Parcretf,rc, errscr\\\e
\rrrrs\s. Gosttoenterol
2008;135 :1469-1492
E - CHI RU RG I E
D I G EST I','
i::
TUMEURS KYSTIQUES DU PANCREAS
pseudo-kystes de la pancratite chronique : 3 tumeurs kystiques

emme de 60 ans
effaln
sereux et le cystadnocarctnome
pa11 les
cystadnome mucineux. cystadnome
S1ux
Lsion souvent unique, plus de 2 cm

GENERALITES
de
diamtre avec en son sein un liquide pais
taille (<2 cm),
Plutt corrrs et queue
Plutt tte et coflls
>6 de
petite
Calcifications
Recherche de mtastases
IMAGERIE
Nombreux kystes
Pas de cotnmunication avec le Wirsung
Faible taux d'ACE et Ca i 9-9
Taux lev d'ACE, et Ca l9-9
PONCTION
Risque dgnratif +++
EVOLUTION
en
cvstadnocarcinome
TRAITEMENT
Bnigne, parfois compression des

orsanes de voisinase
Surveillance simple sauf tumeur
B,xrse
svmntomatioue
TIPMP = Tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancras
Tumeur de l'pithlium canalaire scrtant de mucus. Risque de dgnrescence en adnocarcinome (surtout pour les
TIPMP touchant le canal de Wirsung principal). Terrain : homme de 60 ans.
Manifestation : douleurs, pousse de pancratite aigu.
Diagnostic : TDM + Bili-iRM : dilatation des canaux secondaires etlou Wirsung avec communication avec le canal de
Wirsung.
Signe p?lJrognomonique : issue de mucus par la papille ou cours d'une duodnoscopie.
titemeit : sur-veillance des TIpMP asymptomatiques avec dilatation localise allx canaux
secondaires
< 3 cm.
Chirurgie d'exrse pour les TIPMP du canal principal, les TTPMP mixtes ou les TIPMP des canaux secondaires avec
unedilatation>3cm.
TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS

nome
linome et
s : lnsulinome
2fr
lnst[ihb.rn.,
Hypoglycmie clinique +
CLINIQUE
CONFIRMATION
biologique,
n,ome
Ulcre, diarrhe volumognique
corection des troubles par l'iniection
Sd de Zollineer-Ellison
Epreuve de jene ++
Gastrinmie Jf
Test la scrtine ++
Echographie : image hyPochogne
TDM : hypervascularise au temps arlriel

Octroscane: fixation de toutes les lsions endocrines
IMAGERIE
Critres de malignit d'une tumeur endocrine :

r Taille de tumeur > 6 cm
e Gastrinome plus risque que I'insuiinome
. Histologie : index mitotique lev, expression lev du Ki-67, emboles vasculaires
Le seul critre formel de malignit reste I'apparition de mtastases viscrales ou ganglionnaires.
Le trartement compofte :
. Prise en charge mdicale du syndrome scrtoire
. Exrse chirurgicale de la tumeur
.
.
.
.
396
Cystadnome mucineux : risque de dgnrescence en cystadnocarcinome.

tiptytp : risque de dgnrescence en adnocarcinome si atteinte du canal principal,
atteinte mixte ou atteinte des canaux secondaires avec dilatation importante'
Tumeurs endocrines du pancras : rechercher une NEM type 'l'
potentiel malin des tumeurs endocrines mme distance. Le seul critre de certitude
est l'aPParition de mtastases.
PANCREAS - ITEM 268
PANCREATITEAGU
TNTRODUCTION
syNopsts.............
.... 397
................ 398
.................
PHYSIOPATHOLOGIE
398
I. DEFINITIONS, ANATOMO.PATHOLOGIE,
1.1.
1.2.
1.3.
Dfinition............
Anatomopathologie
Physiopathologie
..............398
........... 398
............... 398
il. EP|DEM|OLOGTE. ETIOLOGIE ............
Epidmiologie
8tio1ogie..............
2.2 .1 . L'alcool
2.2.2 Lithiase biliaire
...................399
..............399
....399
...........399
2.1.
2.2.
lll'
2.3 . Antres tiologies de pancratite
DlAcNosrlc
angu
Diagnostic c1inique................
Diagnostic biologique...........
Diagnostic radiologique
"'t-v. Bilan de gravit et pronostic
EVoLUTTON ET
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
............. 399
....-.-.-.-4OO
""
401
.........'.'..40I
-.-.-.-.......402
....402
....'...........404
.... 406
...............406
-1.1. Evolution............
...406
-1.2. Complications gnrales......:...........
...................407
-1.3. Principaux organes touchs au cours des pancratites aigus
.'.....401
-1.4. Complications fonctionnelles sur le pancras
.......401
-1.5. Complications locales
..'.................407
4.5.1 . Collections, pseudo-l<yste, abcs
.'...409
4.5 .2. Ncrose pancratique ..............
410
AIGUE.......
D'UNE
PANCREATITE
V. PRINGIPES DE LA PRISE EN CHARGE
5. i. Traitement des pancratites aigus bnignes ou svres sans infection de ncrose.... 410
-s.2. Principes du traitement de l'infection de la ncrose pancratique..............................411
.............412
-<.3. Traitement tiologique et du tenain en cas de pancratite aigu.
.......413
aigu
FICHE FLASH : Pancratite
COMPL|CAT|ONS.............
INTRODUCTION
-, :,rncratite aigu est une inflammation aigu du pancras pouvant toucher les organes de voisinage.
-. :lus souvent bnigne, elle constitue toutefois la complication la plus grave, possiblement mortelle,
:; -: lithiase biliaire. Les deux tiologies principales, responsables de 80 Yo des pancratites aigus,
, -,r l'alcool et la lithiase biliaire. Le diagnostic positif repose sur la clinique et le dosage de la lipase.
-:
::aitement est mdical dans la majorit des cas. Les complications sont rares mais associes une
--.rde morbi-mortalit.
DIGESTIV 397
PANCREAS . ITEM 268
PANCRATITE AIGU
SYNOPSIS
La pancratite aigu est une pathologie assez simple (diagnostic pos avec la douleur Qpique et un
dosage de lipase suprieur ow gal 3N). Le bilan tiologique est galement ossez simple mais il faut
bien comprendre qwe si I'alcool est la cawse la plus frquente de pancratite aigw ( peu prs
galit avec la lithiase biliaire), il doit rester un diagnostic d'limination.
En cas de dossier aux ECN, il faudra prendre soin de :
. Eliminer les autres causes de pancratite aigu et s'acharner rechercher une origine
biliaire ( cho-endoscopie etl ou cholangio-IRM)
. Evalwer la gravit initiale : cliniqwe, biologie et scanner l'admission et 48 heures
o Dbuter le traiement symptomatique
. Rechercher les complications
Vrirter l'absence d'argument pour une pancratite chronique, notamment grce
I'interrogatoire
probable que vous ayez traiter wne des complications de la pancratite aigu, en revanche
plwsiewrs dossiers ont dj demand de les dcrire etlou de les rechercher.
Il
est peu
I. DEFI
ITIONS. ANATOMO.PATHOLOGI E. PHYSIOPATHOLOGI E
1.1. Dfinition
La pancratite aigu (PA) est une entit qui est dfinie cliniquement par l'association d'une douleur
compatible - car typique- associe une augmentation de la lipase.
L'augmentation de I'amylase n'est pas spcifique et son dosage ne doit plus tre demand.
Les lsions qui suruiennent en cas de PA sont :

. (Edme interstitiel +++ (90o des pancratites aigus sont dmateuses)
. Ncrose : qui peut toucher le" tissu interstitiel et graisseux du pancras (type D, prdominer
autour des acini pancratiques (type 11) ou enfin toucher principalement les cellules acineuses
(type III) La ncrose graisseuse est

dnomme cyto-statoncrose. Elle a un
aspect en
<<
tache de bougies
(10% des PA
sont ncrotico-hmonagiques)
Il existe deux hypothses pour expliquer la survenue d'une pancratite aigu :
. La perturbation du fonctionnement des cellules acineuses )
libration incontrle
d' enzymes pancratiques actives.
Une obstruction canalaire avec reflux de bile ) augmentation de la pression canalaire )

effusion des enzymes pancratiques parlir des petits canaux vers I'espace interstitiel. (Ceue
hypothse est con/irme par le fait que dans les modles animawx, la ligctture du canal
p anc r ati qu
e e ntr ane une p anc
r ati
a i gu )
Dans tous les cas, il

I'autodigestion du pancras par ses propres enzymes.
existe une activation du trypsinogne en trypsine qui est l'origine de
398
KB
E - CH RURG E DI GESTIVE
I
PANCREAS - ITEM 268 _ PANCRATITEAIGU
Pour les deux
ALCOOL
LITHIASE
BILIAIRE
tho
ie n'est
encore clairement identifie :
3 explications sont dcrites :
. Reflux du contenu duodna1 dans les canaux pancratiques ou biliaires par
diminution du tonus du sphincter d'Oddi induit par l'alcool
. Augmentation des scrtions pancratiques induite par une prise aigu
d'alcool, associe une lvation du tonus du sphincter d'Oddi
. Toxicit pancratique directe de l'alcool, ou de ses mtabolites,
nsable d'une activation des enzvmes du oancras.
Le mcanisme de la PA biliaire rsulte d'une obstmction plus ou moins
prolonge de lajonction bilio-pancratique par un calcul biliaire.
La pancratite suruient principalement avec les calculs dont la taille est infrieure
5 mm. En effet, les calculs plus gros ont tendance rester dans la vsicule
causes
biliaire.
Elle se dclencherait en 3 phases

1. lithogense, migration dans le cystique puis le choldoque
2. obstruction des voies pancratiques par le calcul
3. hyperpression de la papille vers la rgion acineuse du pancras ) PA.
:
II. EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE

2.1. Epidmiologie
La pancratite aigu a une incidence variable selon les pays: entre 5 et 80/100.000 habitants. En
France, I'incidence de la pancratite aigu dans la population gnrale varie entre 0,1 et 0,2 %o
hbbitants/an. Elle a tendance augmenter depuis une dizaine d'annes.
2.2. Etiologie
Deux tiologies expliquent 80
o/o
des pancratites aigus :
I'alcool et la lithiase biliaire.
2.2.1. L'alcool
Il doit rester un diagnostic d'limination
aprs avoir exclu les autres causes et notamment la lithiase

(mme
patient
biliaire
chez un
thylique). La PA peut survenir sur un pancras sain ou sur une
pancratite chronique **.

Le plus souvent la pancratite aigu alcoolique est le mode d'entre dans la pancratite chronique,
dont la premire phase de l'histoire naturelle se caractrise par des pousses rptes de pancratite
aigu alcoolique. La PA alcoolique est plus frquente chez les hommes. Seuls 10% des alcooliques
chroniques (plus de 80 g d'alcool hebdomadaires) feront une PA, les facteurs gntiques et
environnementaux ont donc une place imporlante.
\e jamais oublier qu'un
alcoolique peut faire une PA lithiasique et que les PA lithiasique sont

plus frquente chez les patients ayant une pancratite chronique) toujours recherche ta lithiase
2.2.2 Lithiase biliaire

Dans lapopulation de sujets lithiasiques, I'incidence de lapancratite aigu passe l5%o habitants/an.
Les calculs responsables de PA sont principalement les petits calculs (< 5 mm) ou les microcalculs qui
migrent dans la voie biliaire principale et entranent une raction pancratique lors du passage dans
I'ampoule de Vater l'abouchement des canaux biliaires et pancratiques.
Devant toute pancratite aigu il faut rechercher une lithiase biliaire, par chographie (recherche de
lithiase vsiculaire), et en cas de forte suspicion, par des examens plus sensibles que sont l'choendoscopie bilio-pancratique et la cholangio-IRM (cf. infra).
DIGESTIVE 389
PANCREAS - ITEM 268 _ PANCRATITE AIGU
Les critres de Blamey (au moment du diagnostic) sont des r ariables en faveur de I'origine biliaire
d'une PA
CRITERES DE
BLAMEY
fminin
Sexe
Age
ALAT > 3 N et suprieure aux ASAT
50 ans
Phosphatases alcalines > 2,5 N
Amylase > 13 N
En pratique I'origine lithiasique de la pancratite aigu sera trs probable si : pas

d'alcool, ALAT > 3 N (surtout si on observe une cytolyse rapidement rgressive
voquant une migration lithiasique) lithiase vsiculaire l'chographie.
La lithiase de la voie biliaire principale n'est le plus souvent pas mise en vidence car
trop petite ou di passe dans le duodnum.
2.2.3. Autres tiolo
de
ratite
e
Hypercalcmie (surlout en cas d'hyperparathyrodie : I o/o des patients
at t e int s d' h1t p e r p ar at h r o i'di e fo n t d e s P A)
. Hyperlipidmie : principalement Ies hypertriglycridmie > l0 glL
(types [, V, rarement IV). Les hypertriglycridmies secondaires (ex.
alcool) sont rarement > 10 glL eT donc rarement responsables de PA.
. Nutrition parentrale, mucoviscidose
Souvent bnignes et rcidivantes lors de la rintroduction du mdicament.
Les critres d'imputabilit intrinsque et extrinsque doivent tre valus.
Il existe un fichier recensant les mdicaments potentiellement responsables de
pancratite aigu : Pancratox (www.fmcgastro.org) qui est rgulirernent mis
jour.
Les patients atteints par le VIH sont plus risque Qtar les mmes
mdicaments et par le s antivirattx.)
-tt
METABOLIQUE
MEDICAMENTS
La liste est non exhaustive :

. Acide valproque Mthyldopa, Ergotamine
. Salicyls, Paractamol, Mtronidazole
. Inhibiteur de l'enzyme de conversion
. (EstrogneNitrofurantone
.
.
.
.
.
.
Asparaginase Pentamidine
Azathioprine Furosmide Cimtidine

Sels d'or, Interleukine
Cytarabine, Isotrtinane, Ranitidine
Danazole, Sulfasalazine, Sulindac
Ttracycline, Thiazidique.
Tumeur pancratique: toujours penser au cancer du pancras ou un

ampullome vatrien en cas de pancratite non alcoolique et non biliaire et
parliculirement chez les sujets ayant plus de 50 ans.
TUMORALE
400
TIPMP : tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras,

potentiel de dgnrescence maligne, qui sont associes des dilatations
modres du Wirsung et la production de mucus sortant au niveau de la
papille qui va obstruer le canal de Wirsung (cf. tumeurs pancratiques p. 386).
Pancreas divisum: anomalie embn'onnaire pancratique Tiquente

(entre 5 et 10o de la population). Le diagnostic est pos arec la CPRE
ou I'IRM. Cette anomalie rsulte de l'absence de fusion des deux
bauches pancratiques lors de I'embry osense. Son r1e dans 1es PA est
rare.
Pancras annulaire : diagnostic pos avec la CPRE ou I'IRM. Cette

anomalie rare rsulte d'une mauvaise embryogense du pancras. Il
persiste une bauche pancratique qui r,a enserrer le duodnum.
DKPA (dystrophie kystique sur pancras aberrant) : associant une
obstruction duodnale et des pisodes rpts de PA. Un pancras
aberrant situ dans la paroi duodnale va se kystiser et comprimer le
duodnum.
INFECTIEUSES
.
.
.
Virus : Oreillons, ruboles, CMV, Coxsackie B

Bactries : My c oplasnta pneumoniae, Legionelle, C ampy lob act e r j ej ut ti
Parasites : Ascaris (qui va remonter dans la papille et bloquer le canal de
Wirsung)
A par1, le VIH
Le virus lui-mme
Les infections oppoftunistes : CMV, Toxoplasmose, Mlcobacterium
:
av i wm, C ry- p
POST.CPRE
t o sp o r
di nm
Les mdicaments anti-rtroviraux

L' hyperlrielycridmie induite par I es antirtroviraux
Elle complique environ 1% des CPRE. Elle peut sulenir jusqu'au 30""' jour
post-CRPE. Ce sont parmi les PA les plus graves.
Les facteurs de risgues de PA sont les femmes, les jeunes, un choldoque fin
(<6mm) et le nombre de tentative pour cathtriser la papille.
. Post-traumatique : aprs n'importe qu'elle chirurgie, traumatisme
abdominal (cf.
.
.
.
.
p. 474) (chute sur le guidon de vlo au niveau
de
l' pi gastre dossier internat 2002)

Maladies systmiques : lupus, PAN, SAPL, Gougerot-Sjgren
MICI : par les mdicaments ou par la maladie en elle-mme, surtout pour
la maladie de Crohn.
Gntiques (gnes PRSS1, SPINKI)
: pancratites aigus pseudo-tumorales, anomalies de

calibre du canal de Wirsung, association d'autres pathologies auto-
Auto-immune
immunes (notamment des cholansites sclrosantes
En cas de pancratite soi-disant idiopathique (20 7o des PA), toujours liminer

distance une tumeur pancratique ou une pathologie biliaire. Si aucune tiologie
n'est finalement retrouve, il faut doailleurs discuter de raliser une
cholcystectomie.
III. DIAGNOSTIC
L'interrogatoire aide au diagnostic
. Prise d'alcool, mdicaments, antcdents de PA
:
DIGESNVE 4[
Lama orit
sentent une douleur
des
Epigastrique
DOULEUR
En bane, transfixiante, irradiant dans le dos
PANCREATIQUE
Position antalsi
: en chien de fusil
Elle peut tre associe des vomissements, des nauses, voire un ilus rflexe.
Un ictre doit faire voquer une angiocholite associe, une compression de la voie biliaire par une
collection, une cholestase d'origine mdicamenteuse ou une insutsance hpatique.
Il
vit
survrcnnent
CS
lques heures)
Choc : hypotension, oligurie, marbrures
Signe de Cullen : ecchymoses pri-ombilicales
Signe de Grey Turner : infiltration hmatique des flancs parlir de
faut rechercher des sisnes de
.
SIGNES | .
CLINIQUES I .
DE GRAVITE I
'.
I'espace rtropritonal
Ohsit (ausmente le risoue de fotme srave
3.2. Diagnostic biologique

L'augmentation de la lipasmie fait partie de la dfinition de la PA
Il ne faut plus doser I'amylase t++.
La valeur seuil de la lipase est : 3N.
Le reste du bilan est standard et aide au diagnostic tiologique

. . NFS, plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, augmentation du VGM en cas d'alcoolisme
:
chronique
Bilan hpatique +++
Une cytolyse prdominant sur les
Un rapport ASAT/ALAT >
ALAT
est en faveur d'une migration lithiasique,
d'une intoxication alcoolique,

L'lvation des ALAT au dessus de 3N est en faveur de I'origine biliaire (VPP
1 est en faveur
de
plus
de 95Va)
Une cholestase tmoigne plus d'une obstruction du choldoque que de I'origine

biliaire de la pancratite.
Glycmie, LDH, cratininmie, ure, ionogramme sanguin, calcmie : valuation du score de
Ranson et bilan standard (TP, TCA, Gr, Rh, RAI. .)
3.3. Diagnostic radiologique

Lorsque le diagnostic est pos par les donnes cliniques et biologiques, il noy a pas
d'indication raliser des examens d'imagerie en urgence. (Confrence de consensus
sur la pancratite aigu,2001)
Seule l'chographie doit tre systmatique dans les 24 heures pour rechercher une origine
lithiasique.
L'examen est peu contributif pour le diagnostic positif (30 - 50% des cas) en
ECHOGRAPHIE
;oti|i'
402
raison de I'ilus rflexe.

Elle peut retrouver :
Un parenchyme pancratique normal
Forme bnigne :,diminution de l'chognicit de la glande
. Forme svre : alternance de plages foftement et faiblement chognes.
o Epanchement pleural ou abdominal
. Examen de la vsicule biliaire ++++ elle pennet de faire le diagnostic
tioloeique si elle retrouve une vsicule lithrasrque
Ie
I.
I
- cHtRURGIE DtcESTtvE
PANCREAS - ITEM 268 _ PANCREATITEAIGU
Echographie abdominale
Vsicule de taille normale, calcul infundibulaire de 12

mm de diamtre, cne d'ombre, paississement modr
des parois vsiculaires
Examen fondamental ++++ il doit tre ralis avec injection de produit de

contraste. Demand en urgence qu'en cas de doute diagnostique, il est
indispensable entre 48 et 72 heures aprs le dbut de la doureur pour

faire un bilan de gravit de la pancratite aigu.
Il permet d'valuer la gravit et le pronostic :

. Prsence de ncrose pancratique (zone ne se rehaussant pas aprs
injection de produit de contraste) ou simple dme pancratique
TDM
ABDOMINALE
. Prsence de collections de coules

. avec calcul du score de Balthazar +++
Il permet de faire galement 1e diagnostic
tiologique (lithiase +++,
anomalies morphologiques du pancras)

Il recherche des complications :
. Thromboses vdineuses, abcs, pseudo-anvrismes
. Infection de la ncrose (bulle d'air en son sein, ponction percutane)
. Compression des voies biliaires ou de segments digestifs.
Il peut enfin tre thrapeutique :
Drai
rcutan des coules de ncrose infectes.
SCORE DE BAI, l HAZAR (de A E
AVAI{'TINJECTICIN
Classe
A
B
c
D
Lsion
|I
:.-:P.:9!nt5'
pancras normal
augmentation de volume focale
ou diffuse du pancras
infiltration de la graisse alentour
1 seule coule de ncrose
prioa ncratioue
2 ou plus coules de ncrose
pripancratiques ou distance
du pancras; ou : prsence de
bulles de gaz au sein d'une
coule de ncrose
.::,,.,,;,,
NCfOSe
(value visuellement)
0o/o
<30%
2
3
4
6
30-s0%
>50%
En additionnant les deux scores, un nouveau score, le CT Severitln Index (CTSI) est tabli, dont le
maximum est 10. IJn score suprieur 7 est associ une mortalit de l7o/o et une morbidit de
920.
403
TDM abdominale au temps artriel
Epaississement de la glande
pancratique (a), ncrose pancratique
(b), collection pr-pancratique (c)
3.4. Bilan de gravit et pronostic

Une PA srave est dfinie par
PA + dfaillance d'organe (rein, poumon, CIVD, choc...) etlou sulenue de

PANCREATITE ] complication locale (ncrose, abcs, pseudokyste). Elle correspond environ
AIGUE GRAVE r 20oo des PA.
E,lle est associe une mortalit de 10 307o +++
Les valuations de la gravit et du pronostic sont donc fondamentales pour bien prendre en charge
les malades+++
acteurs clinico-biol
ch co-Drotoglques
ertarns facteurs
Certains
VO
l0n d' ne PA
rev ()lr l'volut
rmerre nt de
La clinique seule value mal la gravit d'une pancratite aigu. Les seuls
LA CLINIQUE
LA BIOLOGIE
SCORE DE
RANSON
critres bien valus sont la fivre, I'obsit (BMI > 30) et les tares associes
(se > 80 ans. insuffisances organiques prexistantes)
De nombreux marqueurs ont t dcrits, le plus communment utilis est la
CRP: une valeur > 150 mglL la 48'-" heure permet de prdire la sulenue
d'une forme svre.

Il contient 11 variables values l'admission et au cours des 48 premires
heures. La PA est considre comme grave si le score est suprieur ou gal 3
(mme ds l' admission).
IJn score entre 3 et 5 ) mortalit de 10 %

Un score > 6 > morlalit de 50 %.
SCORE DE RANSON
Durant les 48 h premires heures

d'hospitalisation
. Glucose > 1 I mmol/L (sauf diabte)

. Age > 55 ans
. Leucocytes > 16.000/mm'
o LDH>1.5N
e ASAT)6N
.
.
r
.
r
r
Baisse des bicarbonates > 4 mmol/L

PaOz < 60 mm Hg
Augmentation de I'ure ) 1,8 mmol/L

Calcmie < 2,00 mmol/L
Diminution de I'hmatocrite > 10 %

Squestration liquidienne estime : apports
IV - pertes, i.e. diurse + aspiration gastrique +
1L (estimation arbitraire des pertes insensibles)
>6L
404
KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DIGESTIvE
PANCREAS - ITEM 268
PANCREATITEAIGU
Chaque item vaut un point : score de 0 11. Moyen mnmotechnique : GALLA-BOUCHE
Le score d'Imrie est valuer dans les 48 premires heures, chaque item vaut 0
ou 1 points. Au dessus de 3 points, la PA est classe comme grave. Il est un peu
plus sensible que le score de Ranson.
o
LESCORE I '
D'lMRlE I '.
t.
Age > 55 ans

I
Leucocytes>15'000/mmGlucose > 10 mmol/L (2 glL) (sauf diabte)
LDH>3.5N
. Ure > 16 mmol/L (0,a5 g/L)

o Calcmie <2mmollL (80 mg/L)
r PaOz < 60 mm Hg
o Albumine ! 32 glL
. ASAT>2N
Ces deux scores (Ranson et Imrie) prsentent cependant des inconvnients :

Nombre lev de variables valuer
On ne connat la svrit de la PA qu'aprs 48 heures et ces indices n'ont plus d'intrt aprs.
Le traitement va influer sur les variables au cours de ces 48 premires heures.
.
o
.
.
Ces critres ne sont pas valids pour les PA non biliaires et non alcooliques. De plus ils
surestiment la gravit des PA biliaires.
On ne peut pas les utiliser pour valuer plusieurs fois par jour un patient.
-a donc recours galement des scores non spcifiques de la pancratite aigu : les scores
APACHE II, SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) ou OSF (Organ System Failure). Ces scores
ne sont pas apprendre par cur !!
O
Score APACHE
II
Score SAPS
Temprature (oC)
PA moyenne (mm Hg)
Frquence cardiaque
Frquence respiratoire
Age
(mm Hg)
pH afiriel
Sodium sanguin (mmol/L)
Rythme ventilatoire
Dbit urinaire (L124 heures)
Potassiun.r sanguin (mmol/L)

Cratininmie (mg/1 00 mL)
Hmatocrite (%)
Hmatocrite (%)
Clycmie (mmol/L)
Leucocytose
Glasgow coma score
Potassium sanguin (mEq/L)

Sodium sanguin (mEq/L)
HCO3 srique (mEq/L)
Glasgow coma score
PaO2
PA grave si score > 8.
Pouls
PA systolique
Tempraftrre
Ure sanguine (mmol/L)

Leucocy.tose (/mm3)
Le score APACHE II est compliqu et long calculer, le SAPS attribue une valeur entre 0 et 4 pour
chaque variable. Ces deux scores ont une utilit pour prdire la mortalit des patients.
L'IMAGERIE
L'imagerie est fondamentale pour l'valuation de la gravit avec au premier

plan le scanner (attention une ventuelle insffisance rnale pour I'injection
d'iode). Les arguments en faveur d'une PA complique ont t dtaills page
396.
Le score de Balthazar (CTSI) est conl la morlalit
. Score entre 0 et 3 : 30 de morlalit
. Score supneur .'l '. \'7o/o de motalit
DIGESTIVE 405
PANCREAS - ITEM 268
PANCRATITE AIGU
Le bilan de gravit d'une pancratite aigu doit tre ralis I'arrive et 48 heures
aprs apparition des douleurs : CRP, TDM abdominale, recherche d'une dfaillance
viscrale...
En rsum, il y a 5 lments principaux d'apprciation du pronostic d'une pancratite

aigu dans les 48 heures suivant l'admission : le terrain, la CRP, les scores
tomodensitomtriques, les scores clinico-biologiques et l'existence d'une dfaillance viscrale

Remarque smantique qti n'est pas un dtait: une pancratite aigu ovec LIne dfaillance viscrale
(ou
ct'embte n'est pos une pancratite de mauvais pronostic, c'est une pancratite aigu dj svre
grave).
IV. EVOLUTION ET COMPLICATIONS

4.1. Evolution
Les pancratites peuvent tre :
. Bnignes : absence de complications locales ou gnrales, 1'volution se fait rapidement vers la
disparition des signes cliniques et la rgression des signes biologiques.
* Graves : values par les scores pronostiques. La mortalit avoisine les20o.
4.2. Gomplications gnrales

Elles sont multiples gnrales. locales, infectieuses...
Elles sont secondaires la raction inflammatoire majeure. Eiles peuvent
:OMPLICATIONS prendre plusieurs formes de gravit croissante
. Syndrome de rponse inflammatoire systmique
GENERALES
. Sepsis
ET
:
SYSTEMIQUES
di
Les cnteres cll
nost
ETAT
Bactrimie
Syndrome
d'inflammation
systmique aigu
SIRS (Sys/enic
.
.
Sepsis svre
Choc septique.
rome de dfaillance multiviscrale
de ces e:t ts sont
CRITERES DIAGNOSTIQUES
Prsences de sermes dans les hmocultures
Deux ou plus des signes :
Temprature > 38oC ou < 36'C
.
.
.
.
Inflammatory
Frquence cardiaque > 90/min

Frquence respiratoire > 20/min ou PaCOz < 32 mm Hg
Globules blancs > 12.000/mmt ou < 4.000/mm3 ou > 10% de formes
immatures
Resnonse Svndrome\
Deux ou plus des signes

. temprature > 38'C ou < 36oC
e frquence cardiaque > 90/min
:
Sepsis
(infection
systmique)
r
r
frquence respiratoire > 2Olmin ou PaCOz< 3Z
Hg
hmoculture(s)positive(s)nonncessaire(s)
Anomalie de perfusion d'organes (un ou plus), liste non limitative

.sis svre
rfectieux
19^
('/^
'e)
o
.
.
lactates suprieures la normale

altration de la conscience
oligurie < 0,5 ml/kg pendant au moins
.t
''",$o-
'o
%*^
104
KB HEPATO-GASTfu-.
\locrr
- cHtRURGtE DlcESTlvE
I heure (malade
sond)
PANCREAS. ITEM 268 _ PANCRATITEAIGU
Signes d'un tat infectieux grave, avec hypotension en dpit d'une ranimation
hydro-lectrolytique correcte. (Les malades sous traitement vasoactifs peuvent
ne pas tre hypotendus)
. Hypotension : PAS < 90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg) pendant au
Choc septique
moins
I heure
Au moins un des troubles suivants

. Syndrome de dtresse respiratoire aigu
. Insuffisance rnale aigu
'. Hypotension
lnsuffisance sumnale aigu
. CIVD
:
Syndrome de
dfaillance
multiviscrale
.
.
.
Ilus
Encphalopathiemtabolique
Hpatite aisu
4.3. Principaux organes touchs au cours des pancratites aigus
LE REIN
LE POUMON
L'insuffisance rnale peut tre secondaire :

. Hypovolmie, choc septique
. Ncrose tubulaire aigu
Lcr PA est une des rares causes d'insffisance rnale aigu avec une hypocalcmie
(avec la rhabdomyolyse et le syndrome de lyse tumorole).
ll peut tre touch avec un SDRA, un panchement pleural, des atlectasies..
Une pleursie riche en amylase voque une fistule pancratique
fr.
AUTRES
CIVD : secondaire l'inflammation avec activation du complment srique

Dfaillance circulatoire : par le troisime secteur ou le choc septique
Encphalopathie (rarel, rtinopathie de Purtscher (exceptionnelle)
4.4. Gomplications fonctionnelles sur le pancras
Le pancras ragit 1'atteinte directe des cellules pancratiques et galement au syndrome

inflaammatolre
ato
5nral
Rarement touche au cours de la PA. L'insuffisance peut suryenir dans les suites
FONCTION
EXOCRINE
immdiates ( I mois) et son volution est le plus souvent favorable.
Une hyperglycmie est frquente au cours des PA (secondaire une scrtion de
glucagon en rponse I'inflammation) et le taux d'insuline est bas en rponse
FONCTION
cette hyperglycmie. Mais la production basale est conserve. Cependant, plus la
ncrose pancratique est importante, plus la fonction endocrine peut tre perturbe.
ENDOCRINE
Des troubles de la fonction endocrine sont dcrits au cours des 6 mois suivant la
PA.
4.5. Gomplications locales

Elles sont domines par l'apparition de collections liquidiennes et par la ncrose pancratique +++
, abcs
Elles sont frquentes Qtlus de la moiti des patienTs hospitaliss). D'abord mal
COLLECTIONS i organises, elles peuvent croitre en taille, devenir une collection, voluet en
4.5.1. Collec
l**-
coules,
on en enzy
rrzymes
mes pancratiques
panc rtiqr,.. en
re'r -;il;;"r;rJ-*:iJ::':T:
=J,i'l:il";i."0.u"1":;:l:
"",."1'
rsorberlpontantnent' E\\es peuvent galernent
s'infecter et t-orrrrer d.es arrcs,
provoquer des dou'leurs de compression
des
:upture du cana\ d.e N
La moiti va
rsung
se
organes d.e voisinage.
- CH RU RG E DIGESTIVE
I
407
PANCREAS - ITEM 268
PANCRATITE AIGU
Signes d'un tat infctieux grave, avec hypotension en dpit d'une ranimation
hydro-lectrolytique correcte. (Les malades sous traitement vasoactifs peuvent
Choc septique
ne pas tre hypotendus)
Hypotension : PAS < 90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg) pendant au

moins t heure
Au moins un des troubles suivants :
. Syndrome de dtresse respiratoire aigu
Syndrome de
dfaillance
.
.
.
.
.
multiviscrale
Insuffisance rnale aigu

Hypofension
Insuffisance surnale aigu
CIVD
Ilus
Encphalopathiemtabolique
Hpatite aigu
Principaux organes touchs au cours des pancratites aigus

L'insufhsance rnale peut tre secondaire
. Hypovolmie, choc septique
. Ncrose tubulaire aigu
La PA esT une des rctres causes d'insffisance rnole aigu avec une hypocalcmie
(avec la rhabdomyolyse et le svndronte d.e L.rtc tt,nmrtrnlet
rr pur e.'e roucne avec un SDRA, un panchement pleural, des atlectasies.
.
Une pleursie riche en amvlase vooue une fistrrle nnnarqtintc
:
LE REIN
LE POUMON
.a
AUTRES
CIVD : secondaire I'inflammation avec activation du complment srique

Dfuillance circulatoire : par le troisime secteur ou le choc septique
nn.i1".y
4.4. Gomplications fonctionnelles sur le pancras

Le pancras ragit I'atteinte directe des cellules pancratiques et galement au
syndrome
inflammatoire enral
FONCTION
EXOCRINE
FONCTION
ENDOCRINE
Rarement touche au cours de la pA. L,insuff

immdiates (l mois) et son volution est le plus ,oru.ni favorable.
Une hyperglycmie est frquente au cours A"
glucagon en rponse l'inflammation) et le taux dlinsuline est
bas en rponse
cette hyperglycmie. Mais la production basale est conserue. cependant, plus
la
ncrose pancratique est imporlante, plus la fonction endocrine peut
tre periurbe.
Des troubles de la fonction endocrine sont dcrits au cours dei 6 mois
iuivant la
PA.
4.5. Complications locales

Elles sont domines par I'apparition de collections liquidiennes et par la
ncrose pancratique +++
L5.1.Collections, co
fe, abcs
Elles sont frquentes (ptws de la moiti d"t poti@

COLLECTIONS organises, elles peuvent croitre en taille, devenir une collection.
voluer en
LIQUIDIENNES
fonction de la gravit (coules) ou s'organiser et devenir aes pseuoo--.*
plusieurs semaines (au moins quatre) aprs la pousse de pA.
Elles sont constitues de suffusion int"@
I'inflammation, de scrtions
pancratiques. une fofie concentration en enzymes pun..u1iqu",
leur sein doit faire voquer une
"n
rupture du canal de Wirsung.
La moiti va se rsorber spontanment. Eiles peuvent galement s'infecter et former
des abcs,
provoquer des douleurs de compression des organes de voisinage.
DIGESTIVE 407
PANCREAS - ITEM 268
PANCRATITEAIGU
E,lfes sont diagnostiques principalement par le scanner (ln'potlertsits non rehausses

du produit cle conlrasle, pas de poroi 1trspre ctttruiruncltt att-\ psendo-lq'stes)
par I'injection
TDM abdominale injecte :

Pancras htrogne, infiltr, sans
ncrose pancratique (pas de
perte de rehaussement), infiltration
de la graisse pri-pancratique,
collection liquidienne en arrire de
l'estomac, deux coules en pararnal Dt et G.
Il n'y
a donc pas de pseudo-kystes au cours d'une pancratite aigu. lls apparaissent au bout d'un
mois au minimum. C'est le temps ncessaire pour qu'une paroi faite de tissu inf'lammatoire et de
fibrine se cre. Les abcs pancratiques peuvent tre prsents ds le 1 5"'" jour. Ils correspondent une
collection liquidienne infecte +++. Ils ne contiennent pas de ncrose ce qui permet de les diffrencier
d'une infection de ncrose pancratique.
Apparition
Pseudo-kvste aisu
4 semaines aprs le
Collection liquidienne
Qq jours aprs le dbut
Plus de
de la PA
dbut de la PA
Pas de paroi
TDM
semaines
anrs le dbut de la PA
Paroi propre
Contour irrsulier
Site
Ahcs
Plus de
Rond
Souvent intra-pancratique
Extra-oancratiaue
Variable
Ce sont des collections de suc pancratique cernes par une paroi faite d'un tissu de
granulation comprenant de la fibrose (ektnc pas tu'r pithlium clui entoure un x,\ste).
Ils peuvent compliquer donc une PA mais galement une pancratite chronique
(p.a15) ou un traumatisme pancratique (p. 481)
Au cours d'une PA, ils apparaissent au moins 4
PSEUDO.
KYSTE
semaines aprs la
pousse.
Donc, si on observe une PA avec un pseudo-kyste,
il
faut voquer une
pancratite chronique ayant un pseudo-kyste avec une pousse de PA ou

par exemple une tumeur kystique responsable d'une PA...
Les pseudo-kystes de la PA peuvent infecter et devenir des abcs. Ils rgressent
spontanment dans la moiti des cas (surlout si < 5 cm).
o
tson entre un
PK
rouant une PA ou u e Dancreatlte ch ronique

PK de PA
PK de PC
Incidence
t0%
Comnlication du PK
Rsression spontane
Comnression des orsanes de voisinases
30% (infection ++;

s0%
25%
ABCES
PANCREATIQUE
408
ste
30%
t5%
s%
500
L'infection d'une collection liquidienne ou d'un pseudo-kyste peut provoquer la

cration d'un abcs pancratique.
ic renose sur la nonction avec examen bactriolo
Le di
4. 5.2. Ncrose pa n crati q u e

Elle se dveloppe prcocement : dans la moiti des cas avant 48 heures et dans la quasi-totalit des cas
72 heures. Elle augmente fortement la morbidit de la PA. On pose le diasnostic srce la TDM
o Zone pancratique ne se rehaussant pas aprs injection de produit de
contraste au temps artriel (d'une TDM ou d'une IRM).
NECROSE I La CRP (> 150 mglL) dans les 48-72 premires heures est un marqueur
:
PANCREATIQUE I assez spcifique et sensible de la prsence de ncrose.

Elle peut s'infecter +++. Si elle ne s'infecte pas, aprs
1 mois d'volution
elle peut se rsorber progressivement.
Le principal risque devant de la ncrose pancratique est l'infection.
Elle survient chez 30 50% des patients avec une ncrose.

Elle augmente fodement la morlalit de la PA. C'est la complication locale
la plus grave (responsable de 80% de la mortalit de la PA). La mortalit
passe de 10% en cas de ncrose strile 25% en cas de ncrose infecte.
Elle est obserye le plus souvent entre la l'" et la 3-" semaine. Elle serait
secondaire une translocation digestive, mais le mcanisme n'est pas encore
clairement tabli.
Le diagnostic n'est pas toujours facile car la douleur abdominale, la fivre,

l'hyperleucocytose, l'lvation de la CRP peuvent tre attribues la
pancratite aigu.
Cerlains signes biologiques comme I'aggravation du score de Ranson ou

l'lvation de la CRP doivent faire voquer la possibilit d'une infection de
la ncrose.
INFECTION DE
LA NECROSE
PANCREATIQUE
Seule I'importance de la ncrose est prdictive de I'infection

toujours y penser et la rechercher ++++
La TDM aide au diagnostic si elle retrouve la prsence de bulle(s) d'air au

sein de la coule de ncrose. Elle tmoigne souvent de la prsence de germes
anarobies, mais ce signe est tardif et rare. Ce signe n'est en plus pas
spcif,rque (ex : abcs communiquant avec le tube digestifl).
La certitude diagnostique est apporle par la ponction sous TDM (ou
chographie) I'aiguille fine, avant toute antibiothrapie, avec examen
direct. culture et antibiogramme.
Il ne faut pas pour autant ponctionner toutes les collections en cas de
pancratite aigu car il y a un risque d'infection de la ncrose. En revanche
elle doit tre systmatique en cas d'aggravation de 1'tat gnral, de signe de
sepsis ou autre complication. La rptition des ponctions peut tre
ncessaire. Le rsultat n'a de valeur que positif. Il ne faut pas laisser de
drain aprs la ponction ) risque d'infection de la ncrose de l00o/o +++
Germes en cause (souvent infection poly-microbienne) :
. Bacille Gram ngatif '. E. coli +++, Klebsiella, entrocoques
o parfois: Staphylocoque dor -t, Candida
La ncrose pancratique peut galement tre responsable d'autres complications Iocales :

o Atteintes des organes voisins : tube digestif (colon ou duodnum) qui peut ncroser et se
perforer entrainant une pritonite, rate (hmatome splnique, hmopritoine), voies urinaires
(urtro-hydronphrose, ncrose de I'uretre droit)
. Hmorragies par rupture des vaisseaux rtro-pritonaux ou splniques.
DIGESTIVE 409
PANCREAS. ITEM 268
PANCRATITEAIGU
V. PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE D'UNE PANCREATITE AIGUE

5.1. Traitement des pancratites aigus bnignes ou svres sans infection de
ncrose
Une pancratite aigu ncessite toujours une hospitalisation. Les soins intensifs sont
ncessaires ds qu'une dfaillance d'organe apparat.
Les principes du traiten,ent symptomatique sont assez simples

Repos digestif : A jeun +++
.
.
Hmodynamique : correction des troubles hydro-lectrolytiques, de la

squestration liquidienne ventuelle. Voie veineuse centrale, remplissage
par macromolcule si hypotension, sinon cristallodes adapts au

TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
POUR TOUTE
PANCREATITE
AIGUE
ionogramme
Antalgiques : paflie intgrante du traitement +++, ne pas hsiter utiliser

des opiacs. Les
.
.
AINS et 1'aspirine sont contre-indiqus.
Antimtiques si besoin.
Pas de pose de sonde naso-gastrique systmatique : uniquement en
cas
de vomissements.
Tenain : Bi, 86, PP si patient alcoolique, prvention du
.
.
DT
Arrt de tout mdicament potentiellement responsable de la pancratite
aigu.
IPP, HBPM prophylactique
Ces principes sont valables pour les pancratites aigues bnignes ou

svres.
Grce cette thrapeutique, les PA bnignes vont voluer favorablement spontanment dans la grande
majorit des cas. Les douleurs vorit disparatre et une alimentation sans graisse sera dbute
progressivement aprs 48 heures sans douleur. On largit progressivement le rgime aux lipides si la
tolrance est bonne.
La surveillance d'une PA
bnigne doit tre principalement clinique. L'volution des enzymes
pancratiques n'est pas dterminante pour la prise en charge. De mme le scanner n'est pas
systmatique si l'volution est favorable. Le traitement tiologique sera envisager par la suite.
Les nancratites aisus svres vont ncessrter d'autres solns en plus du traltement svmptomattque
Elle prend en charge la squestration liquidienne,
REANIMATION
+++
NUTRITION
ARTIFICIELLE
1'hypocalcmie,
les dfaillances d'organes (rein, poumons..
Chez ces patients jeun pendant parfois une priode assez longue et en
situation d'hypercatabolisme, la nutrition artificielle est indique. Elle doit
tre idalement entrale plutt que parentrale. La nutrition permet de lutter
contre I'atrophie de la muqueuse et rduit le taux d'infection. Elle peut tre
donne par une sonde naso-gastrique.
Pour les cas o la nutrition entrale n'est pas possible, une alimentation
parentrale est possible. Elle expose un risque accru de lymphangite,
d'infections et coute plus cher (cf. p. 21).
Pas
d'antibiothrapie systmatique
dans la pancratite
(recommandations de la confrence de consensus de 2001).
ANTIBIOTHERAPIE
Il
.
.
410
existe deux indications fbrmelles I'antibiothrapie :

Angiocholite associe dans la pancratite aigu biliaire
lnfection de la ncrose documente par la ponction sous scanner
- cHtRURGIE DlcESTlvE
aigu
Pour les PA avec ncrose pancratique strile, il n'y a pas d'indication chirurgicale ) poursuite du
traitement mdical avec surveillance rgulire quitte rpter les ponctions I'aiguille hne pour
s'assurer de l'absence d'infection de la ncrose ou des collections.
Si 1'volution de la PA svre est favorable, la nutrition sera reprise progressivement
Les pseudo-kystes sont souvent traits symptomatiquement au cours d'une PA. S'ils sont infects, ils
ncessitent d'tre drains en association un traitement antibiotique. Pour les pseudo-kystes
volumineux et symptomatiques qui persistent aprs la PA, on peut les drainer par voie transpapillaire
(s'ils communiquent avec le canal de Wirsung) ou par voie trans-gastrique au cours d'une endoscopie.
5.2. Principes du traitement de l'infection de la ncrose pancratique
Dans cefiaines tudes, cette complicatjon gravissime est responsable d'environ 80o des dcs. Une
fois le diagnostic confirm par la TDM (bulle au sein de la ncrose/ponction avec analyse
bactriologique), la prise en charge doit comporler
. Prise en charge de l'tat gnral : maintien d'une bonne hmodynamique, conection des
troubles hydro lectrolytiques
. Antibiothrapie intraveineuse, large spectre, adapter secondairement l'antibiogramme
ex : Tienamt, 1 g * 3 lj +l- aminoside pendant 1es premiers jours.
:
Le traitement mdical peut ne plus suffire et un drainage de la ncrose pancratique s'impose

(avec envoi en bactriologie):
Un drainage radiologique est une alternative mais n'est pas suffisant dans la pluparl des cas
(les patients ont besoin d'un traitement chirurgical secondaire dans 33 85% des cas). On le
propose maintenant en premire intention
depuis quelques annes, chez des patients slectionns et avec un oprateur entrain, un
drainage endoscopique de la ncrose infecte est possible, gnralement par voie transgastrique ou
trans-duodnale
'
Traitement chirurgical : par bi-sous-costale le plus souvent, avec ncrosectomie, lavage de

la cavit pritonale, mise en place de drains. Selon les constatations per-opratoires, une
jjunostomie d'alimentation, une cholcystectomie ou une cholcystostomie, une ilostomie
de drivation... peuvent tre proposes. Des lavages rpts de la cavit abdominale seront
raliss en post-opratoire par les drains.
Le choix e :rtre les trois techniques dpend des habitudes des

scannographiques et de l'tat gnral du patient (un patient en
nombreuses coules de
servlces,
choc
des donnes
avec de
ncrose infectes sera opr

en urgence). La chirurgie
s lmpose
galement
perforation
videment
en cas de
d'un organe
cfeux.
Ncrosectomie chirurgicale
Ncrose
pancratique
DIGESTIVE 411
PANCREAS - ITEM 268
PANCRATITE AIGU
5.3. Traitement tiologique et du terrain en cas de pancratite aigu.

Il est indispensable et fait partie de la prise en charge globale du patient.
Origine alcoolique ) prvention du DT avec vitaminothrapie Br, Br,, PP, bonne hydratation et selon
la clinique benzodiazpine au cours de la crise. A distance de la pousse, sevrage de I'alcool.
Origine lithiasique :
La cholcystectomie est ncessaire distance tant donn le risque de rcidive compris entre 30 et
60%.
La cholangiographie rtrograde par voie endoscopique avec sphinctrotomie endoscopique n'est pas
systmatique -l-*-l-. Il faut comprendre que dans la grande majorit des cas le calcul de la voie biliaire
principale I'origine de la pancratite aigu a dj migr dans le duodnum.
PA bnigne lithiasiqu- Il n'y a pas d'indication la cholangiographie rtrograde avec extraction

des calculs avec/sans sphinctrotomie endoscopique. La cholcystectomie clioscopique avec
cholangiographie per-opratoire sera ralise au cours de la mme hospitalisation aprs cessation
des douleurs. L'exploration de la voie biliaire principale peut galement tre faite par choendoscopie ou bili-IRM avant la chirurgie. En cas de lithiase de la voie principale encore en
place,
le
traitement peut tre chirurgical ou en deux temps avec une sphinctrotomie
endoscopique (cf. p.449)
. PA lithiasique avec angiocholite ou ictre obstructif
associ : 1'endoscopie (CPRE) avec

extraction des calculs avec sphinctrotomie endoscopique est indique en urgence.
L'antibiothrapie sera dbute ds le diagnostic pos. La cholcystectomie sera organiser
distance une fois le sepsis trait.
PA grave lithiasique : L'intrt de la cholangiographie endoscopique avec sphinctrotomie a t

identifi par plusieurs tudes avec une baisse de la morbi-mortalit, mais n'est pas encore
recommande de faon consensuelle. Elle peut donc tre propose dans les 72 heures qui suivent
le diagnostic de PA grave. Elle induit un risqtte d'aggravation de la pancratite. Elle est en
revanche indique en cas de dfaillance multi-viscrale rsistante au traitement.
La cholcystectomie sera ralise distance de la pousse (2 mois au minimum), idalement sous
ccelioscopie, mais le taux de conversion est impoftant.
En pratique, CPRE si
. angiocholite associe la pancratite aigu'
. pancratite biliaire grave non contrle (encore controvers)
412
.
.
Confrence de consensus sur la pancratite aigu, SNFGE,2001. www.snfge.org

Evidence-based Medecine treatment of acute pancreatitis. Heinrich S, et al. Ann Surg,2006;
.
.
.
.
Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet 2008;311: 143-52
UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005;54 (Suppl IiI):iii1 iii9
Whitcomb DC. Acute Pancreatitis N Engl J Med2006;354:2142-50.
Van Santvoorl HC. A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis.
N Engl J Med 2010;362:1491-502
243 154-I68
PANCREAS - ITEM 268 _ PANCRATITE AIGUE
Pancratite aisu
douleur
ncratiaue + linasmie > 3N
2 tiologies principales : alcool et lithiase biliaire :90% des pancratites ai gus.

Imagerie : chographie systmatique pour dpister une lithiase vsiculaire. TDM 48-12 h pour le
bilan de gravit.
Gravit : score de Ranson biologique et clinique : score de Balthazar radiologique, CRP
Les complications de la pancratite aigu:
. Gnrale : SDRA, IRA, dfaillance multi-viscrale...
. Fonctionnelle : insuffisance exocrine (rare) et endocrine (hyperglycmie ++)
. Locale : la plus grave est la ncrose pancratique et son ventuelle infection :
Complications locales de la pancratite aigu

Collection liquidienne
En qq jours" pas de paroi
propre, contour irrguliers
Pseud o-kystes aigus:
Niose des organes de

' :,:'voisinage : ds 1es
>1m ris, paroi propre

contor r rguliers
prem'i
ers.
olrs
dige sti
f,
,.:',:..uf,ologique, rate
Infection
u el de [a l'" r.-uin..
::::::
pancratique
Abcs
.
:
p-aror pr.opre; contoi,g{
gulier
.
.
.
Elle peg-tgu!.ej. ii.e.i=oqg,

les coules ou l'ascile
Toujours rechercher une cause lithiasique ou un cancer pancratique mme chez le

patient alcoolique.
Hospitalisation systmatique
La complication la plus mortelle : infection de la ncrose pancratique ) toujours la
rechercher par ponction radioguide si l'tat du malade se dgrade
Ne pas oublier le traitement tiologique ensuite : cholcystectomie, sevrage
alcoolique...
DIGESTIVE 413
PANCREAS - ITEM 268 _ PANCRATITEAIGU
Pancratite Aigu
Examen clinique rpte
Biologie/Radiologie
Pancratite Aigu
(80%)
Bnigne (80%
Pancratite Aigu
Grave (20%)
Hospitalisation
Antalgiques
Corrections des troubles
hydro-lectrolytiques
Antimtiques
Angiocholite
Obstruction biliaire
Dfaillance d'organe
Oui ) CPRE +
Sphinctrotomie
Non
.
.
.
Ne pas oublier le traitement tiologique (alcool
+++ ou lithiase biliaire)
Ranimation
Nutrition entrale
Antibiotique selon les
donnes cliniques
Dgradation clinique
Oui ) ponction sous

TDM + Bactriologie
Ncrose infecte
Non
414
ncrose strile
Surveillance
Oui ) Dbridement
+ Antibiothrapie
PANCREAS - ITEM 269
INTRODUCTTON
Synopsis
PANCRATITE CHRONIQUE
....415
t. PHYSTOPATHOLOGTE .........
1.1. Physiologie dupancras normal......
1.2. Physiopathologie de la pancratite
chronique...........
.............
1.3. Etiologies de la pancratite chronique

1.3.1.
Alcool
1 .3.2. Autres causes
II. HISTOIRE NATURELLE
cLlNtQUE..........
................416
.............. 416
....416
..............4I7
.....417
.......417
..............417
..,.418
ilr.
IV. GOMPLICATIONS DE LA PANCREATITE
...............419
CHRONIQUE..........
.....419
Complications frquentes de la pancratite chronique........... ...................420

4.1 .1 . Pousse de pancratite aigu ..
.....420
4.1 .2. Pseudo-lqstes ............
...................420
4.1 .3 . Insffisance pancratiqwe exocrine..............
....................120
4.1 .
4 .1 .4 .
Diabte
4.2. Complications plus rares de la pancratite chronique...........

"'' .4.2.1 . Compression de la voie biliaire
4.2.2. Compression duodnale ...............
4.2.3.Epanchements des srewses"...
4.2.4. Adnocarcinome pancratique ..............
4.2.5 . Thromboses vasculaires ..............
4.2.6. Hmorragie digestives
4.3. Moftalit dans lapancratite chronique ...............
5.1. Biologie de la pancratite chronique
5.2.Examens morphologiques de lapancratite chronique..........
abdominal
5 .2.2. Examen de dcouverte fortuite
5 .2 .3 . Examens de deuxime intention
5.3. Un mot sur l'histologie
VI. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VII.PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT ........
7.1. Prise en charge de la pancratite chronique ..........
5 .2.1 . Scctnner
..... 42
....................421
...421
..................421
......421
.........422
...................422
..................422
...................422
....423
...423
...................424
.....424
.....424
. . . 42 5
......425
....426
...426
..................426
7.2.Prise en charge des complications de la pancratite chronique ..........
......427
7.3. Surveillance
.....428
FICHE FLASH : Pancratite
Chronique.........
......429
INTRODUCTION
La pancratite chronique est une affection chronique caractrise par une inflammation puis une
destruction du parenchyme pancratique, avec perte des fonctions exocrine et endocrine de la glande.
Dans la grande majorit des cas, elle est due I'alcool et est associe la prsence de calcifications
du parenchyme pancratique : on parle de pancratite chronique calcifiante. Les autres causes sont
plus rares ; il faudra suftout se mfler des pancratites chroniques en amont d'un obstacle tumoral.
DIGESTIVE 415
f
*l
PANCREAS - ITEM 269
L'histoire naturelle de la pancratite chronique volue en trois phases : d'abord une phase o les
douleurs prdominent, puis une phase o la douleur diminue et o des complications mcaniques
(pseudo-kystes, compression biliaire) sont frquentes, et enfin une phase non douloureuse, o
suliennent I'insuffisance pancratique exocrine et endocrine.
L'lment cl de la prise en charge de la pancratite chronique est le sevrage alcoolique. Enfin, il ne
faut pas oublier de dpister au cours du suivi les autres complications de I'intoxication alcoolique.
SYNOPSIS
La pancratite chronique est caractrise par une inflammation chronique puis une destruction du
pancras, aboutissant terme une altration des fonctions exocrine puis endocrine de la glande.
Elle est dans l'crasante majorit des cas due l'alcool et il est peuvraisemblable qu'une pancratite
chronique non alcoolique soit pose aux ECN. Les dossiers tombables sont nanmoins nombreux et
les portes d'entre trs varies. Quelques exemples :
. La pancratite aigu inaugurale, grave ou non
. Les doulewrs abdominales chroniqueslrcidivantes
. Une complication (compression d'organe)
. Une manfestation d'insffisance pancratiqwe exocrine etlou endocrine
Dans tous les cas, il vows faudra :
. Bien conna|re I'hisloire naturelle en 3 phctses (facile)
. Matriser la clinique (facile)
. Connatre les exomens complmentaires utiles pour le diagnostic positif, leurs avantages et
.
''
'.
leurs faiblesses (plus swbtil)
Parfaitement connatre les principales complications, leurs manifestations cliniqwes et les

moyens poLrr les diagnostiquer (pewt-tre le phts dfficile)
Connatre les grandes lignes du traitement (assezfacile)
Et enfin, gardez toujours en tte la possibilit d.'un cancer du pancras, soit comme cause de la
pancratite, soit comme complication long terme d'wne pancratite chronique.
Un dernier conseil, apprenez plut| ce chapitre aprs la pancratite aigu, cekt semble plus logiqwe.
I. PHYSIOPATHOLOGIE
1.1. Physiologie du pancras normal
Le pancras est une glande exocrine et endocrine.
acini, qui scrtent les enzymes ncessaires la digestion, et les

la scrtion pancratique vers le duodnum. Les canaux
pancratiques sont composs du canal principal ou canal de Wirsung et des canaux secondaires.
Le pancras exocrine comprend
1es
canaux pancratiques qui drainent
Composition des scrtions pancratiques

. Enzymes lipolytiques : principalement la lipase.
. Amylase, enzyme glycolytique.
. Enzymes protolytiques (dont la trypsine, prsente dans le suc pancratique sous forme inactive,
le trypsinogne, qui est ensuite activ dans le duodnum).
" Eau, bicarbonates : le suc pancratique est alcalin.
:
La
scrtion pancratique est active dans
la priode
post-prandiale par stimulation hormonale
(scrtine et cholcystokinine).
Le pancras endocrine est constitu des lots de Langerhans,
comprenant les cellules bta

glucagon).
Les lots de Langerhans sont
(produisant I'insuline) et les cellules alpha (produisant le
prsents dans I'ensemble de la glande pancratique.
416
K8 IIEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
PANCREAS - ITEM 269
1.2. Physiopathologie de la pancratite chronique

La pancratite chronique est une affection chronique.
Au stade prcoce, il existe une inflammation du parenchyme pancratique, voluant par pousses. Ces
pousses inflammatoires voluent vers une fibrose et une destruction parenchymateuse avec pefte
des fonctions exocrine et endocrine de la glande.
Il
existe galement des lsions des canaux pancratiques, avec formation de bouchons protiques
intra-canalaires qui peuvent se calcifier, et des stnoses du canal pancratique principal (stnose
fibreuse ou obstruction par un calcul) avec dilatation en amont. L'alcool, principale cause de
pancratite chronique, favorise la formation de calcifications canalaires en augmentant la viscosit du
suc pancratique.
La physiopathologie de la pancratite chronique en explique les principales manifestations :
. Les douleurs pancratiques sont dues d'une part I'inflammation des nerfs pri-pancratiques,
etlou d'autre part l'hyperpression dans le canal de Wirsung en amont d'une stnose ou d'un
calcul.
. L'insuffisance pancratique exocrine est due la destruction progressive des acini et aux
lsions canalaires.
. L'insuffisance pancratique endocrine est lie la destruction des lots de Langerhans.
1.3. Etiologies de la pancratite chronique

Les causes de pancratite chronique I'origine de I'inflammation sont l'alcool dans 80 90% des cas
et d'autres causes plus rares dans 10 20% des cas.
;!.3.1.Alcool
Rsponsable de 80 90% des pancratites chroniques.
Touche le plus souvent I'homme (70 90% des cas), vers 40-45 ans.
. Consommation d'alcool prolonge > L0 ans (15 20 ans chez l'homme, l0 15 ans chez la
femme).
. Consommation d'alcool importante, gnralement > 100 g/jour, mais pas de dose seuil : on peut
avoir une pancratite chronique alcoolique avec une consommation moindre.
. La pancratite chronique alcoolique suruient pratiquement toujours avanTla cirrhose alcoolique.
. La pancratite chronique alcoolique est une pancratite chronique calcifante.
1.3.2. Autres causes

Beaucoup plus rares, elles reprsentent ensemble moins de 20% des pancratites chroniques.
I'hyperparathyroidie.
pancratite chronique est associe aux autres manifestations
Dans le cadre de
HYPERCALCEMIE
La
I'hyperparathyrodie (lithiase des voies urinaires, manifestations osseuses.
de
.
).
3 causes gntiques
1. Mutation autosomique dominante du gne du trypsinogne cationique

GENETIQUES
2. Mutation du gne SPINK1 codant pour un inhibiteur de la trypsine

3. Pancratite chronique dans le cadre de la mucoviscidose (mutations
du
gne CFTR)
Ce sont des pancratites chroniques du sujet jeune +++, avec contexte

familial,
DIGSTIVE 417
PANCREAS - ITEM 269
* PANCRATITE
CHRONIQUE
Egalement appeles pancratites lympho-plasmocytaires sclrosantes.
Infiltration lympho-plasmocytaire
du parenchyme pancratique.
Lsions des canaux pancratiques avec aspect irrgulier, stnoses tages sans
dilatation (diagnostic diffrentiel avec une PCC < classique >>).
Possibles formes pseudo-tumorales avec masse pancratique pouvant

comprimer les structures adjacentes (notamment la voie biliaire principale
dans le cas d'une masse de la tte du pancras : I'ictre est alors rvlateur de
AUTO.IMMUNES
la maladie).
Sensibilit au traitement par corlicodes.

Une pancratite chronique peut se dvelopper en amont d'un obstacle du canal
de Wirsung, notamment une tumeur.
Dans le cas de I'adnocarcinome pancratique, l'volution rapide de la tumeur
fait que la pancratite chronique d'amont n'a pas le temps de devenir
cliniquement < parlante >. Des lsions histologiques de pancratite chronique
peuvent tre retrouves sur le pancras d'amont sur la pice opratoire des
malades oprs.
OBSTRUCTIVES
Le plus souvent, une pancratite chronique obstructive se dveloppe en amont

d'une tumeur d'volution lente (ex. : tumeur intra-canalaire papillaire et
mucineuse du pancras, dveloppe parlir de l'pithlium des canaux
pancratiques, ampullome).
Des pancratites chroniques en amont d'une stnose cicatricielle du canal de
Wirsuns (post-traumatique. post-chirurgicale) ont t observes.
Peut sur-venir plusieurs annes aprs la radiothrapie (parfois plusieurs
dizaines d'annes aprs).
POSTRADIOTHERAPIE
Attention ! La lithiase des voies biliaires est responsable de pancratite(s) aigu(s), pas de
pancratite chronique !!
II. HISTOIRE NATURELLE

L'histoire naturelle de la pancratite chronique la mieux connue est celle de la pancratite chronique
calcifiante d'origine alcoolique.
l-.lle volue en
trois
1,. PHASE
2*" PHASE
3'" PHASE
418
.
.
r
.
.
successrves
Pendant les 5 premires annes de Ia maladie.
Phase o prdominent les douleurs chroniques et les pousses de

pancratite aigu.
Durant cette phase peuvent suryenir des complications aigus (cf. infra) :
pseudo- kystes et compression de la voie biliaire principale.
Entre la 5"-" et la 10"^" anne.
Diminution de f incidence des douleurs et disparition des pousses

pancratite aigu.
.
r
.
.
Aprs la L0"^" anne d'volution de la maladie.

Destruction du parenchyme pancratique, avec calcifications.
Disparition des douleurs.

Insuffisance pancratique exocrine et endocrine au premier plan.
KB HPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
de
PANCREAS - ITEM 269 _ PANCRATITE CHRONIOUE
III. CLINIQUE
Le signe clinique le plus frquent est la douleur pancratique, qui s'accompagne souvent
d'une altration de l'tat gnral avec amaigrissement. Plus rarement, la pancratite chronique peut
galement tre diagnostique devant une complication.
TERRAIN
Intoxication alcoolique chronique

Homme ++
ge 40-45 ans
Intense
10 ans
*+ ++.
Sige pig astrique, irradiation postrieure (douleur transfixiante).

Soulage 1 rar I'antflexion du tronc (position ( en chien de fusil >).
Douleur ' ,zoluant par crises durant plusieurs heures plusieurs jours, espaces
par des int :rvalles libres de plusieurs semaines ou plusieurs mois.
LA DOULEUR
PANCREATIQUE
Dclench e par l'alimentation et I'alcool : il est frquent que les patients

arrtent tor rte alimentation en priode douloureuse.
l0 207o des patients ayont une pancratite ttlcoolique

n'ont pos de douleurs, le diagnostic de pancrcttite chronique est
alors le plus souvent tabli devant une complication de la maladie.
Remarque :
Attention : douleur pancratique aprs 50 ans

cancer ou pancreas
ALTERATION
DE L'ETAT
GENERAL
rechercher un
Amaigrissement frquent li la diminution voire I'arrt de I'alimentation dans

les priodes douloureuses.
Pas de signe physique spcifique
avec l'intensit de la douleur.
EXAMEN
PHYSIQUE
L'examen physique doit rechercher

. Une complication (cf. infra).
. Les
examen clinique souvent pauvre, contrastant
autres manifestations/complications de I'intoxication alcoolique

et de l'intoxication tabagique qui est
(hpatiques, neurologiques...)
souvenf associe.
oe m pa
IryUeuCnnorus
Il existe 4 complications frquentes
.
.
.
.
Pousses de pancratite aigu sur pancratite chronique

Pseudo-kystes pancratiques et leurs complications propres
Insuffisance pancratique exocrine
Insuffisancepancratique endocrine:diabte
Les autres complications sont plus rares, il s'agit de :

. Complications mcaniques : stnose de la voie biliaire principale, stnose duodnale
. Epanchements des sreuses, syndrome de Weber-Christian
.
.
.
Adnocarcinomepancratique
Thrombosesvasculaires
Hmoragiesdigestives
KB
I
419
r
PANCREAS - ITEM 269
4.1. Complications frquentes de la pancratite chronique

4.1.1. Pousse de pancratite aigu
Surviennent pendant les 5 premires annes de la maladie.
Ces pousses peuvent tre bnignes ou svres (formes ncrosantes).
Clinique, biologie, volution et prise en charge identique celles de toute pancratite aigu (ct.
Question pancratite aigu, p.391). Elles diminuent en intensit au fur et mesure que le parenchyme
pancratique se fibrose.
4.1.2. Pseudo-kystes
Ils correspondent des collections intra-abdominales de liquide pancratique sans paroi propre, extraou i ntra-pancratique.
Deux mcanismes peuvent expliquer leur formation

. Pseudo-kystes < ncrotiques >> : organisation en collection de la ncrose pancratique dans les
suites d'une pousse de pancratite aigu ncrosante.
. Pseudo-kystes << rtentionnels >> : constitus de liqLride pancratique, ils sont secondaires la
rupture d'un canal pancratique en amont d'un obstacle (calcul) ou d'une stnose.
:
Circonstances de diagnostic :
Douleurs *-l* - toute recrudescence douloureuse survenant aprs un intervalle libre doit faire voquer
un pseudo-kyste, sllfiout en cas d'arrt de I'intoxication alcoolique I
Diagnostic fortuit devant la surveillance radiologique d'ttne pancratite chronique.
., Diagnostic suite une complication du pseudo-hyste.
"Evolution : rgression dans 1/4 1/3 des cas, stabilisation ou complication.
r
Complications :
. Infection.
. Compression des organes de voisinage : ictre par compression de la voie biliaire principale,
compression gastrique ou duodnale avec intolrance alimentaire...
. Rupture dans la cavit pritonale entranant un panchement intra-pritonal (cf. question
ascitc. p.5BQ).
Hmorragie par rosion vasculaire, ou pseudo-anvrisme'
TDM injecte, temps portal
Pseudo-kyste pancratique avec panchement intrapseudo-kyste hmorragique

pritonal
4.1.3. lnsuffisance pancratique exocrine

Survient aprs 10 ans d'volution.
Entrane une maldigestion avec statorrhe (> 7 grarnmes/24 heures), carence en vitamines
liposolubles A, D, E, K et en vitamine 812 (cf. QS diarrhe chronique, p. 630).
420
pANcREAS - rrEM 269
4.1.4. Diabfe
Il s'agit galement d'une complication tardive (aprs
pANcRRrrre cHRoNteuE
10 ans d'volution).
Souvent insulino-requrant.
Par insuffisance pancratique endocrine.
Hypoglycmies frquentes (alcoolisme, diminution de la scrtion de glucagon).

Complications propres du diabte ++.
4.2. Gomplications plus rares de la pancratite chronique

4.2.1. Compression de la voie biliaire
Compression par un pseudo-kyste pancratique ou, plus souvent, engainement de la voie biliaire
principale dans son trajet intra-pancratique par la tte du pancras hypertrophie et calcifie.
Rvle par un ictre

l'chographie.
a
COMPLIGATIONS
ou une cholestase biologique, avec dilatation des voies biliaires

Angiocholite
Fibrose et cirrhose biliaire secondaire
(cf. QS Cirrhose, p3la)
la
cholestase prolonge
Attention !!
Devant un ictre, penser galement une hpatopathie alcoolique sur ce terrain (mais la
dilatation des voies biliaires 1'chographie permet de trancher).
4.2.2. Compression duodnale

La compression duodnale peut tre due un pseudo-kyste ou
la tte du pancras calcifie et hypertrophie.
un engainement du 2'n'" duodnum par
Clinique:
.
.
Douleurs
Vomissements, intolrance alimentaire
Parfois, la compression duodnale est dwe une dystrophie kystique sur pancras aberrant (DKPA) :
il s'agit de tissu pancratique ectopique situ dans la paroi duodnale. La DKPA est le plus souvent
associe la pancratfte chronique alcoolique. Le tissu pancratiqwe aberrant vaformer des l<ystes
qtti vont obstruer la lumire duodnale. Le traitement est chirurgical si la DKPA est symptomatique.
4.2.3. Epanchemenfs des sreuses
ll
s'agit d'panchements pritonaux (ascite) et pleuraux, voire pricardiques.
Secondaires :
. Soit une fistule entre le canal pancratique et le pritoine. Cette fistule est secondaire une
rupture canalaire en amont d'un obstacle (calcul ou stnose fibreuse).
. Soit la rupture d'un pseudo-kyste dans la cavit pritonale.
Epanchement : liquide riche en protides, riche en amylase et en lipase.
Rare : le syndrome de Weber- Christian

Secondaire une fistule entre le canal pancratiqwe principal et la veine porte on la veine cave, qwi
va entraner l'ffiux de scrtions pancratiques dans la circwlation systmiqwe.
Entrane des nodules sows-cutans qui peuvent s'ulcrer avec issue de liqwide d'aspect hwileux. Le
mcanisme est une ncrose adipeuse (cyto-statoncrose).
KB
CH I RURGI E
DIGESTIVE
421
PANCREAS - ITEM 269
4.2.4. Adnocarcinome pancratique

La pancratite chronique est un facteur de risque d'adnocarcinome pancratique.
Risque relatif
multipli par 10
16 selon les tudes chez les patients ayant une pancratite
chronique.
A
(>
voquer de principe devant une rapparition de la douleur pancratique la phase tardive

10 ans) de la maladie, ou une altration de l'tat gnral.
Diagnostic difficile +++ : il est difficile de mettre en vidence par les examens d'imagerie une tumeur
pancratique au sein d'un parenchyme pancratique remani et calcifi.
Pas de recommandations de dpistage systmatique car les cas de cancer sur ce terrain restent tout de
mme rares.
4.2.
5. Thromboses vascu I ai res
Thrombose de la veine splnique ++, de la veine porte ou de la veine msentrique suprieure qui est
secondaire I'inflammation locale ou la compression vasculaire par un pseudo-kyste.
Consquence : hypertension portale segmentaire avec varices sophagiennes et surtout cardiotubrositaires.
4. 2.
6.
H m o rragies
diges tives
Deux causes d'hmorragie digestive sont lies la pancratite chronique :

(rosion vasculaire par un pseudo-kyste, pseudo-anvrisme).
WIRSUNGORRAGIE
NB: le troitement est alors I'embolisation artrielle par
voic
radiolosiaue
RUPTURES DE
VARICES
Le plus souvent rupture de varices cardio-tubrositaires,
plus
rarement sophagiennes, par hypertension portale secondaire la une
thrombose oorle ou splnique.
Une hmorragie digestive peut galement tre
secondaire
un ulcre gastrique ou
duodnal
(prvalence plus leve chez les patients ayant une pancratite chronique alcool ique).
TDM injecte, temps portal
Pseudo-anvrisme de I'aftre splnique entour d'un

hmatome
4.3. Mortalit dans la pancratite chronique

Les patients ayant une pancratite chronique ont une mortalit plus leve que les sujets indemnes de
cette affection.
La mortalit des patients ayant une pancratite chronique est rarement lie la pancratite elle-mme
(les patients meurent alors principalement des complications du diabte).
La mortalit est plus souvent en rapport avec les complications non pancratiques de
I'alcoolisme et du tabagisme souvent associes : cirrhose, cancers pulmonaires, ORL,
sophagiens.
422
PANCREAS - ITEM 269 _ PANCRATITE CHRONIOUE
Le diagnostic de pancratite chronique repose sur 1'association de signes cliniques et biologiques
vocateurs (terrain +-1-*, douleurs, insufTsance pancratique exocrine et endocrine) et de signes de
pancratite chronique sur les examens d'imagerie, en premire intention le scanner.
Les critres morphologiques ncessaires pour retenir le diagnostic de pancratite chronique sont
. Les calcifications pancratiques
o Les lsions canalaires : dilatation. stnose. calculs intra-canalaires
. La prsence de pseudo-kystes
Ces signes morphologiques sont souvenl tardiJs dans l'volution de la maladie et des examens rcents
cotnme la Wirsungo-IRM et I'cho-endoscopie peuvent montrer des signes de pancrarite chronique
dbutante. Ce sont des examens de deuxime intention.
TDM injecte, temps artriel
Calcihcation sur I'ensemble du parenchyme

pancratique. Aspect de pancratite chronique
Les examens biologiques ne sont pas spcifiques ; ils permettent de rechercher une complication de la
pancratite chronique ou une complication extra-pancratique de I'alcoolisme. Retenir notamment que
ni l'amylase ni la lipase n'ont une grande valeur pour le diagnostic positif de pancratite chronique.
Il
n'est pas ncessaire de raliser une biopsie pancratique (techniquement difficile) pour tablir le
diagnostic de pancratite chronique, saufs'il existe un doute diagnostique avec un cancer du pancras
++.
5.1. Biologie de la pancratite chronique

Pas d'examen biologique spcifque du diagnostic de pancratite chronique. Le bilan est normal en
dehors des pousses de pancratite aigu.
Le but du bilan est de :

. Rechercher des arguments pour l'tiologie alcoolique de la pancratite chronique : cytolyse
prdominant
sur l'ASAT,
de la
gamma-GT, augmentation
du VGM,
: cholestase biologique (augmentation de la

gamma-GT et des phosphatases alcalines), augmentation de la bilirubine conjugue.
Dpister une ventuelle hpatopathie alcoolique associe : bilan hpatique complet avec TP et
lectrophorse des protines sriques.
Compression de
augmentation
thrombopnie.
Dpister les complications de la pancratite chronique :
Si douleur : lipasmie augmente si pousse de pancratite aigu
Insuffisance pancratique exocrine : statorrhe > 7 grammes/24 heures.
Diabte : glycmie jeun, hmoglobine glycosyle
la voie biliaire principale
DIGESTIVE 423
PANCREAS - ITEM 269 _ PANCRRT E CHRoNIQUE
EN PRATIQUE EN CAS
DE SUSPICION DE
PANCREATITE
CHRONIQUE
NFS Plaquettes
TP
ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale
conjugue
a
a
a
Glycmie jeun
Lipasmie en priode douloureuse
Recherche d'une statorrhe si diarrhe chronique ou dosage de 1'lastase
fcale
5.2. Examens morphologiques de la pancratite chronique

5.2.1. Scanner abdominal
Le scanner abdominal est I'examen raliser en premire intention +++.Il est plus
sensible que l'chographie et I'ASP, non invasif et accessible.
Tomodensitomtrie abdominale sans et avec injection de produit de contraste
(temps artriel et veineux), avec coupes fnes centres sur le pancras.
Il pemet de faire le bilan des lsions pancratiques et des complications ventuelles
.
.
.
G
'..
.
Calcifications pancratiques (apparaissent spontanment hyperdenses au temps sans injection)

Augmentation de volume (si pousse aigu) ou au contraire atrophie (stade tardif) de la glande
pancratique
Lsions du canal de Wirsung et des canaux secondaires : dilatation, stnoses tages, lithiase
intra-canalaire
Permet de rechercher une tumeur du pancras : diagnostic diffrentiel ++
Recherche de complications :
"
Pseudo-kyste (image arrondie de densit liquidienne, limites nettes, paroi fine
Compression de la voie biliaire principale avec dilatation des voies biliaires en amont
Thrombose vasculaire visible au temps inject (temps portal)
Epanchement intra-pritonal
5.2.2. Examen de dcouverte fortuite

L'ASP et l'chographie ne sont plus les examens morphologiques prescrire en cas de suspicion
diagnostique mais peuvent faire dcouvrir des arguments en faveur du diagnostic de pancratite
hroni
ASP
Recherche des calcifications en regard de I'aire pancratique (Dl2 L2) sur le

clich d'ASP de face.
Peu sensible pour voir l'ensemble de la glande pancratique qui est trs
postrieure et souvent masque par les gaz digestifs.
Peut montrer
.
.
ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
.
.
.
Calcificationspancratiques
Augmentation de volume (si pousse aigu) ou au contraire atrophie (stade
tardif) de la glande pancratique

Dilatation du canal de Wirsung
Pseudo-kyste
Dilatation des voies biliaires lorsqu'il existe une compression de la voie
biliaire principale
En pratique, l'chographie ne doit pas tre demande pour tablir un

diagnosfic de pancratite chronique.
Il arrive en revanche que les signes de
pancratite chronique sus-cits soient mis en vidence par une chographie < de
dbrouillaee >> prescrite devant des douleurs abdominales.
424
et
PANCREAS - ITEM 269
* PANCRNrIrr CHRONIOUE
5.2.3. Examens de deuxime intention

Examen invasif, ralis sous anesthsie gnrale le plus souvent.
Il permet d'examiner la glande pancratique travers la paroi duodnale (tte du

pancras) et gastrique (corps et queue du pancras).
ECHO.
ENDOSCOPIE
BtLtoPANCREATIQUE
1/ Intrt pour le diagnostic :

Par rapporl au scanner, l'cho-endoscopie permet de rechercher des signes
prcoces de pancratite chronique (c'est--dire avant que n'apparaissent les
calcifications et les lsions canalaires) : htrognit du parenchyme
pancratique avec micro-calcifications non visibles au scanner, parois du canal de

Wirsung hyper-chognes.
2l Intrt pour la prise en charge des complications
Le drainage
endoscopique des pseudo-kystes par une prothse faisant

communiquer la cavit kystique et le tube digestif (duodnum ou estomac) se fait
sous contrle cho-endoscopique.
CHOLANGIO.
PANCREATO.
GRAPHIE
RETROGRADE
- PAR VOIE
ENDOSCOPIQUE
Opacification rtrograde du canal pancratique qui

papille.
cathtris travers la
Examen invasif, (complications ++) : il n'a plus maintenant d,intrt

diagnostique, mais un intrt thrapeutique (traitement des lsions du canal de
wirsung, responsables de douleurs ou de fistules, par mise en place de prothses
pancratiques p?r exemple)
Examen peu invasif. Fournit des images des canaux pancratiqu". .i11iluir".
celles obtenues par la CPRI.
WIRSUNGO
IRM
Permet le bilan prcis des lsions canalaires (canal de wirsung et canaux

secondaires): recherche de lsions canalaires dbutantes (ingularit), ou plus
tardives (dilatation et stnoses, lithiase intra-canalaire), mise en vidence d,une
fistule ++.
Permet galement d'obtenir des images des voies biliaires.
Examen non accessible dans tous les centres, mais qui tend
devenir I'examen
de rfrence (mme si le scanner reste I'examen demander

1"'" intention).
en
5.3. Un mot sur I'histologie

Les lsions histologiques de pancratite chronique sont
'
'
L'infiltrat inflammatoire du parenchyme pancratique (dans la pancratite auto-immune, il
s'agit d'un infiltrat lympho-plasmocytaire),

Puis la destruction du parenchyme pancratique qui est remplac par de la fTbrose, avec
disparition des acini et des lots de Langerhans et la prsence au sein des canaux pancratiques
dilats de bouchons protiques parfois calcifis.
Il
n'est pas ncessaire de raliser une biopsie du pancras pour le diagnostic positif de pancratite
chronique (la biopsie pancratique est difficile : elle est ralise sous contrle cho-endoscopique + *,
parfois sous scanner; sinon, elle est chirurgicale).
DIGESTIVE 425
PANCREAS. ITEM 269 _ PANCREATITE CHRONIQUE
En pratique, une histologie pancratique est obtenue lorsque I'on voque le
diagnostic
par
exemple dans le
diffrentiel de tumeur pancratique (lorsqu'il existe une masse pancratique,
cas d'une pancratite auto-immune pseudo-tumorale, ou lorsqu'il existe une tte du pancras trs
hypertrophie) : on ralise alors une biopsie de cette masse, le plus souvent sous cho-endoscopie,
voire une rsection chirurgicale d'emble. Lorsque cette masse correspondait en ralit une
pancratite chronique, alors le diagnostic aura t obtenu par 1'histologie finale de la pice opratoire.
VI. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Le principal diagnostic diffrentiel voquer est le cancer du pancras, surtout si
. Le dbut de la symptomatologie est tardif (> 60 ans)
. L'intoxication alcoolique est absente ou mineure
. L'amaigrissement est impoftant
. Il existe une masse pancratique sur les examens d'imagerie : une biopsie est alors ncessaire.
:
il laut voquer
Un angor msentrique +++ :
Sinon.
.
r
douleurs rcidivantes, dclenches par I'alimentation, terrain
tabagique...
Devant une douleur pigastrique : une pathologie biliaire, un ulcre gastro-duodnal,
Devant une dilatation du canal de Wirsung sur les examens d'imagerie, il faut voquer un cancer
du pancras et une TIPMP (cf. QS : < tumeurs du pancras >, p. 390)'
VII.PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT

Les principaux axes de la prise en charge de la pancratite chronique sont
* l.
' 2.
3.
Le sevrage alcoolique
Le traitement de la douleur pancratique
La surveillance et le dpistage des complications propres de la pancratite chronique et des
complications non pancratiques de I'alcoolisme
Ainsi que la prise en charge d'ventuelles complications.
7.1. Prise en charge de la pancratite chronique

Sevrage alcoolique immdiat, total et dfinitif.
Prvention du syndrome de sevrage

SEVRAGE
ALCOOLIQUE Br-Bo, -L benzodiazpine.
hyperhydratation, vitaminothrapie
Soutien psychologique, consultation d'alcoo

Antalgiques par paliers successifs (recours aux antalgiques de palier III frquent)
Il existe un risque de dpendance aux opiacs chez les patients alcooliques (terrain
< addictif>)
Attention au risque de toxicit hpatique du paractamol en cas d'hpatopathie

alcoolique
TRAITEMENT
DE LA
DOULEUR
Si le traitement mdical est inefficace et qu'il existe un obstacle (stnose, calcul) du

canal de Wirsung avec dilatation en amont potentiellement responsable de la douleur.
seront envisags :
. IJn traitement endoscopique (mise en place d'une prothse dans le canal de
wirsung aprs dilatation de la stnose ou ablation d'un calcul, lors d'une
CPRE)
Un traitement chirurgical (drivation wirsungo-jjunale, rarement duodnopancratectomie cPhalique)
Traitement des complications potentiellement responsables de douleurs (pseudokystes,
426
ression duodnale
KB HEPATO-GASTRO'ENTEROLOGI E - CH RU RG E DIGESTIVE
I
PANCREAS - ITEM 269
PANCREATITE CHRONIQUE
Des complications propres de la pancratite chronique ) tous les ans :

. Examen clinique (poids, douleur, diarrhe)
. Echographie abdominale (recherche de pseudo-kyste)
. Bilan hpatique (recherche une cholestase en rapport avec une compression de
la voie biliaire principale)
Glycmie jeun
Rappel: pas de recommandations concernant le dpistage du cancer du pancras
s ttr panc rett t i t e c hronique
DEPISTAGE
Des complications non pancratiques de I'alcoolisme (et du tabagisme)
.
.
.
Hpatopathiealcoolique
Polynvrite
Cancer ORL, pulmonaire. sophagien
Sevrage tabagique (souvent associ l'intoxication alcoolique)
TERRAIN
Traitement de la dnutrition : rgime hypercalorique, hyperprotidique
7.2 Prise en charqe des complications de la pancratite chron

Traitement uniquement pour les pseudo-kystes compliqus ou de grande taille
(> 6 cm) ne rgressant pas au cours du suivi.
PSEUDO.
KYSTES
Traitement endoscopique en l'" intention : drainage du pseudo-kyste dans le

tube digestif par mise en place de prothses kysto-gastriques ou kystoduodnales, sous contrle cho-endoscopique.
Parfois traitement chirurgical : anastomose kysto-digestive.
INSUFFISANCE
PANGREATIQUE
EXOCRINE
DIABETE
COMPLICATIONS
MECANIQUES
Extraits pancratiques gastro-protgs
(sous
forme de glules) prendre
pendant les repas.

Ex : Crono - pancratine : 12.000 UI x 3/j.
Recours trs frquent l'insuline ++.
Dpistage des complications du diabte : cf. cours endocrinologie.
Attention aux accidents hypoglycmiques chez les patients alcooliques non
sevrs.
Compression de la voie biliaire principale :

. Drivation bilio-digestive chirurgicale en 1" intention
. Si contre-indication la chirurgie, mise en place d'une prothse biliaire
par voie endoscopique, voire radiologique (mais risque d'obstruction de
la prothse long terme...)
Compression duodnale :
. Traitement d'un pseudo-kyste s'il est responsable de la compression
duodnale (traitement endoscopique en premire intention si possible)
. Traitement chirurgical sinon : drivation digestive
Jene avec nutrition parentrale
EPANCHEMENTS
DES SEREUSES
Mise en place d'une prothse dans le canal pancratique par voie endoscopique
pour ( shunter > la fistule et drainer les scrtions pancratiques dans le
duodnum
KB
E - CH I RU RGI E
IGESTIVE
427
PANCREAS - ITEM 269
7.3. Surveillance
Devant des douleurs chez un patient ayant une pancratite chronique, on voquera
.
.
.
.
.
Douleurs chroniques lies la pancratite chronique sans pousse aigu

Pousse de pancratite aigu
Pseudo-kyste
Complication mcanique : compression de la voie biliaire principale ou du duodnum

Cancer du pancras si la douleur rapparat la phase tardive de la maladie
Devant un amaigrissement, on Yoquera :

. Diminution des apports caloriques
.
.
.
.
.
.
428
KB
en raison de la douleur
Diabte dcompens
Cancer du pancras
Stnose duodnale
Cancer li l'alcoolo-tabagisme
Cirrhose
Insuffisance pancratique exocrine en dernire intention. En effet, la statorrhe seule
:
est exceptionnellement l'origine d'un amaigrissement ou d'une AEG chercher
avant tout les causes sus-cites.
I
PANCREAS - ITEM 269 _ PANCREATITE CHRONIQUE
Alcool +++++
Hypercalcmie
Pancratite gntique
Pancratite auto-immune
Pancratite obstructive ( tumeur
*+)
IT
tt
Anne 0
Pfru."
NFS, Plaquettes
TP
ASAT, ALAT, gamma-GT,
Douleurs
Pousses de pancratite aigu
Complications : pseudo-kystes et
leurs complications propres
(compression +++)
l-l
ll
Anne 5
phosphatases alcalines,
bilirubine totale et conjugue
Electrophorse des protines

sriques
Glycmie jeun
Lipasmie en priode
douloureuse
Recherche d'une statomhe
si diarrhe chronique
IL
Phase 2
Diminution des douleurs

Disparition des pousses de
aigu '
pancratite
Anne 10
Tomodensitomtrie
abdominale sans et avec
injection de produit de
contraste (temps artriel et
veineux), avec coupes fines
centres sur le pancras
+/- IRM etiou cho-endo
.
.
.
.
.
.
Sevrage alcoolique
Traitement de la douleur
Penser au pseudo-kyste en cas de douleurs ou de signes de compression d'organe
Dpistage du diabte
Penser au cancer du pancras (complication long terme)
Dpistage des complications de l'alcoolo{abagisme ++++
DIGESTIVE 429
PANCREAS - ITEM 269
KB HEPATO.GASTRO-E NTEROLOGI E -
CT.I
IRU RG IE
DIGESTIVE
Bases anatomiques des voies biliaires et de la vsicule
N'258
Lithiase biliaire
Cancer de la vsicule biliaire

Cholangioca rcinome
VOIE BILIAIRE - ANATOMIE
La
scrtion biliaire se
converger et crer les canaux

biliaire principale et de la voie biliaire
fait dans les .unu.,^ biliaires qui finissent par
hpatiques droit et gauche. L'arbre biliaire est compos de la voie

accessorre.
Conduit hpatique
gauche
/-Conduit
I cYstique
Conduit hpatique
droit
Collet
vsiculaire
I
Voie bilia.ire
t/
accessolre \
Conduit hpatique
commun
Voie biliaire
principale
vesicute
I uitialre
Choldoque
Ampoule de Vater
CONDUIT HEPATIQUE
COMMUN
CONDUIT
CHOLEDOQUE
CONDUIT CYSTIQUE
Longueur
:3 4
centimtres, diamtre:5 millimtres'
S'tend de la terminatson du canal nepatlque Jusqu a uz' LoIrBut

5 centirdtres, diamtre 5-6 mm, le point de plus troit est I'oriflce du
(2-3 mm).
ônql rlqnq l'rnrnorrle de Vater
TIII
Longueur : 3 centimtres, dlametre : / mm au collct' r
h@
le
canal
1'extrmit terminale dans
Lesvoiesbiliairesi"hpatiqueetontdonc1emmetrajetque1es
p.
rarniflcations pofiales et artrielles (cf. segmentation hpatique 238)'
peut parfois tre plus basse (risclue .de
hpatiques
conduiis
La convergence biliare suprieure cles deux
chemine en avant de la veine
plaie du conol ltpaticlue dioit ktrs d'tme cl'nlct'stectontiil. Le cholrioque
face postrieure du pancras'
la
et
de
(portion
D1)
porte dans te petiieplploon, passe en arrire du duodnr'rm
dans le deuxime duodnum
s'abouche
Il s,accole au canal a. wii"g (conduit pancratique principal) et
s'ouvre dans la lumire digestive
(D2) au niveau de I,ampoule ie'vate. (ampoule hpaio-pancratique) et
entoure les deux canaux' Il est constitu
par la papille. Le sphincter d'Oddi (sphinctlr hpat-paniratique)
de
et une portion commune distale'

3 porlions : un sphincter choldocien, un sphincter pancratique
les
deux lobes gauche et droit' Elle mesure en
La vsicule biliaire est colle la fce infrieure du foie entre
varie entre 30 et 60 mL. E'lle est pritonise
moyenne 9 cm de long sur 4 cm de diamtre. Sa contenance
principale sur
dJense'). Le conduit cystique s'abouche dans la voie biliaire
(rlonc, en cos d'inflanlmation
son bord droit.
Vascularisation
par de petites
La voie biliaire principale et les voies biliaires intra-hpatiques sont vascularises
l'artre va
de
stnose
la
hpaticltte,
branches de I'arire hpatique propre. (Aprs une greffe
de
l'artre est
greJj, l'embolisation
provoquer rne ischmie cles voies Litit"t . Chez un patient non
arlres rliapltagmatiques prerutent le relais)'
par I'artre cystique qui nat de 1'at1re
Lavsicule biliaire et le conduit cystique sont vasculariss
(entre
le cystique, le choldoque et le bord
hpatique propre et chemine dun, t" iangte de Calot
pctssible car des ramifications crvec
o
o
Les
infrieur du foie).
Les veines sont parallles aux afires et
se
jettent dans la veine porte'
432
VOIE BILIAIRE - ITEM 258 _ LITHIASE BILIAIRE
SYNOPS|S .............
I. GENERALITES
il.
.................434
....434
..............434
PHYSTOPATHOLOGTE.........
2.7.Forcnation des calculs

........435
2.1 .1 . Cctlculs cholestroliques ........
......435
2.1 .2. Calculs pigmentaires ..............
......435
2.2. Comparaison des diffrents types de calculs.......
....................435
III. EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
................436
3.1. Epidmiologie
...................436
3.2.Facteurs de risque de la 1ithiase................
.............436
IV. LITHIASE VESICULAIRE ASYMPTOMATIQUE
...............436
4.1. Diagnostic............
..............436
4.2.Prise en charge de la lithiase vsiculaire asymptomatique
.....437
V. LITHIASE VESICULAIRE SYMPTOMATIQUE = GOLIQUE HEPATIQUE ........437
5.1 . Clinique ................
.............431
Examens
5.2.
complmentaires.........
.........438
""
5.3. Diagnostics diffrentie1s................
......438
5.4. Prise en charge d'une colique hpatique
...............438
5 .4.1 . Cholcystectomie ...........:............
...................43g
5 .4.2. Suites de la cholcystectomie
.......440
Vl. LITHIASE VESICULAIRE COMPLIQUEE : CHOLECYSTITE AIcUE ..............440
6.1. Diagnostic c1inique................
..............440
..................441
6.3. Diagnostics differentiels.........
.............44I
6.4 Formes cliniques et complications de la cholcystite : ..........
....................44I
6.5. Traitement de la cholcystite aigu
.....442
Vll. LITHIASE VESICU LAIRE COMPLIQUEE :GHOLECYSTITE CH RONIQU E ....443
...............443
7.2. Vsicule sclro-atrophique
..................443
7.3. Vsicule porcelaine ...............
..............444
7.4. Fistules bilio-digestives et bilio-biliaires ..........
....444
7.4.1 . Fistule bilio-digestive ............
.......444
7.4.2. Fisrule bilio-biliaire ..............
.......446
7.5. Calculo-cancer....
...............446
l.6.Traitement de la cholcystite chronique..............
....................446
VIII. LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE...........
..447
8.1. Lithiase vsiculaire de la VBP non complique
....447
8.2. Exploration de la voie biliaire principale
..............447
8.3. Stratgie diagnostique..........
...............448
8.4. Prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale
.....449
8.4.1 . Traitement endoscopique .............
..................449
8.4.2.Traitement chirurgical
.................450
8.4 .3 . Indications thrapeutiques ............
.................451
E - CH I RU RG E DIG ESTIVE
I
IX. COMPLICATIONS DE LA LITHIASE DE LA
Angiocholite
9.1.1. Physiopathologie
VBP
9.1.
9.1.2. Diagnostic d'une angiocholite .......,......

9.1 .3. Complications des angiocholites.............
9.2.Pancratite aigu
9.3. Migration lithiasique.............
9.4.Traitement d'une angiocholite...............
x. L|THIASE
TNTRA-HEPAT|QUE...........
intra-hpatique
intra-hpatique..........
intra-hpatique...........
: Lithiase Biliaire
10.1. Facteurs de risques de la lithiase

10.2. Diagnostic de la lithiase
10.3. Traitement de la lithiase
FICHE FLASH
.........,..451
....451
........451
.........452
.......453
...............453
..............453
...............454
...............454
..................454
...455
.................... 455
...........456
SYNOPSIS
La lithiase biliaire est une pathologie trs frqwente dans les pays dvelopps. Elle est le plus souvent
asympTomatir1ue. Ses complications vont de la colique hpatique la pancratite aigu ncrosante et
sont donc assezvaries.II est indispensable de bien maitriser cette question pour les ECN ce d'autant
que des RPC ont t pwblies en 2010.
L'anatomie des voies biliaires est le pralable obligatoire la bonne comprhension de la pathologie
lithiasique.
Les principales complications (colique hpatique, cholcystite, angiocholite et pancratite aigu) sont
*'trs probablement les seules affections susceptibles de faire l'objet d'un dossier aux ECN et doivent
tlonc .focalis er v otre attention.
La prise en charge de ces pathologies doit toujours reposer sur: la prise en charge immdiate
(clouleur +l- infection), le traitemefi 'un ventuel calcul prsent dans la voie biliaire principale et
enfin,la vsicule clui reste < l'usine calculs >.
I. GENERALITES
LITHIASE
I prsence de calculs dans les voies biliaires ou la vsicule biliaire

On ne dit pas: il y a des lithiases dans le choldoque, mais il y a des calculs. La lithiase est une
maladie. L'anatomie des voies biliaires est rappele lapage 432.
Les cellules hpatiques secrtent quotidiennement de 800 1.000 mL de bile, liquide jaune, bruntre,
ou vefi-olive. Son pH est compris entre 7,6 et 8,6. La bile est principalement forme d'eau et d'acides
biliaires, de sels biliaires, de cholestrol, de phospholipides appels lcithines, de pigments biliaires et
de plusieurs ions. La bile est scrte en continu par le foie, puis stocke dans la vsicule biliaire qui la
concentre.
existe trois
de
lithia se
CHOLESTEROLIQUE
80%
PIGMENTAIRE
20%
MEDICAMENTEUSE
.
.
.
.
Calculs mixtes (cholestrol + bilirubinate de calcium) : 80%o des

calculs cholestroliques ++++
Calculs plurs '.200 des calculs cholestroliques
Calculs noirs : constitus de sel calcique, de bilirubine.
Calculs bruns : forms principalement de bilirubinate et de palmitate
de calcium.
exceptionnelle
La constitution de calculs survient lorsque l'quilibre entre le cholestrol, les phospholipides et les
acides biliaires est rompu.
434
KB HPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
VOIE BILIAIRE - ITEM 258
LITHIASE BILIAIRE
2.1. Formation des calculs

2.1.1. Calculs cholestroliques
La formation d'un calcul cholestrolique se fait en trois phases :
1) Sursaturation de la bile en cholestrol : Normalement, le cholestrol est solubilis dans la bile sous
la fotme de micelles (agrgats de cholestrol, d'acides biliaires et de phospholipides). Si la
concentration en cholestrol augmente, la capacit de micellisation est dpasse et le cholestroi est
incorpor dans des vsicules. Cette tape peut tre la consquence d'un excs de cholestrol ou
d'une insuffisance de sels biliaires.or. l montre le diagramme suivanr
:
Zone lithogne o le
cholestrol est satur
biliaires
Zone non lithogne
Le cholestrol est stable.
2) Cristallisation des calculs : les vsicules vont s'agglomrer pour former des liposomes. Les
phospholipides se solubilisent et 1es cristaux de cholestrol se dtachent. Ces cristaux de
cholestrol enferms dans le mucus vsiculaire constituent le sludge (parfois appel bile paisse).
L'absorption d'eau par l'pithlium vsiculaire favorise cette tape
3) Agglomration des cristaux en calculs : cette tape est favorise par la stase de la brle et
I'hypomotilit de la vsicule.
2.1.2. Calculs pigmentaires .

Formation des calculs Digmentaires :
Leur formation a lieu au sein des voies biliaires intra- ou extra-hpatique. En
Extrme-Orient, ils sont le plus souvent secondaires une infection de la bile qui
provoque un changement dans sa composition (Ascaridiose ou Distomatose +++).
CALCULS
Les p-glucuronidases bactriennes hydrolysent la bilirubine conjugue.
BRUNS
En Europe, ils sont secondaires une stase provoque par un corps tranger ou un
obstacle sur les voies biliaires, une blessure des voies biliaires ou une dilatation
consnitale des voies biliaires.
lls se fotment dans la vsicule biliaire. La concentration de bilirubine non
conjugue augmente et la bilirubine prcipite en bilirubinate de calcium lorsque
les capacits de solubilisation sont dpasses. Cela sulient surtout lors des
hmolyses chroni ues ou dans la cirrhose.
2.2. Comparaison des diffrents tvpes c le calculs

Cholestrliqus
e arctristises
Biuns
Couleur
Jauntre
Marron
Consistance
Dure
Molle
Localisation
Vsicule
Voies biliaires
Culture
Strile
Infecte
Radio-onaoue
Oui
Non
Noirs
Noir
Dure
Vsicule
Strile
50o% des cas
435
VOIE BILIAIR - ITEM 258
LITHIASE BILIAIRE
III. EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

3.1. Epidmiologie
en France,
La lithiase vsiculaire touche entre 50.000 et 100.000 personnes sur un million d'habitants
2000 nouveaux cas/anlmillion de personnes'
En France, 5 millions de
En Europe, entre 10% eT 150 des sujets adultes ont une lithiase vsiculaire'
jour une complication
un
prsenteront
patients
p".ronn, ont des calculs vsiculaires. Lln tiers de ces
est plus touche
femme
(<lo).
Ln
e la maladie. En Afrique, la lithiase cholestrolique est trs rare
que l'homme (2 fois plus). Le pic se situe vers 60 ans'
3.2. Facteurs de risque de la lithiase

UE DE LA LITHIASE CHOLESTEBOLI
FACTEURS DE RI
Age:>60ans
Sexe fminin
Obsit : (wn poids > 207o au poids idal

Absence d'exercice PhYsique
a
a
UE:
prvalence x 2)
pas un Jacteur
Dyslipidmie.. surtout I'iypertriglycritlmie. L'hypercholestrolmie n'est
de risque.
Traitment : Fibrates, contraception orale, Ciclosporine, Octrotide...

crohn,
Maladies et rserc-tion ilaleso montages chirurgicaux pour traiter I'obsit'.
devient
bile
)
la
biliaires
d'acides
rabsorption
la
cle
rsectiln, by-pass gastrique ) baisse
a
a
lithogne.
Mucoviscid ose: l'insffisance pancratiqwe diminue I'absorption des acides biliaires'

Rgime alimentaire hypercalorique, riche en glucide
Prdisposition familiale
Grossesse, multiParit
a
a
a
a
FACTEURS DE RI
Calculs noirs :
Hmolvse chronique
UE DE LA LITHIASE PIGMENTAIRE
Drpanocytose, Minkowski-chauffard, thalassmie,

paludisme, valve cardiaque.
Cinhose.
Calculs bruns :
Infection de la bile par des bactries intestinales
Obstacle sur les voies
bilialres2 {qle'
IV. LITHIASE VESICULAIRE ASYMPTOMATIQU.E
duoJ la vsicule biliaire, dans le collet ou dans le
La lithiase vsiculaire concerne 1.,
"ul".rlrG*
asymptomatiques
canal cystique. Les calculs situs dans la vsicule sont le plus souvent
4.1. Diagnostic
est donc
807o des calculs vsiculaires resteront asymptomatiques' La lithiase
abdominale'
dcouverte fortuitement, le plus souvent au cours d'une chographie
Elle ne doit pas tre incrimine pour une colopathie fonctionnelle, des
Le
migraines, dei troubles dyspeptiques ou une intolrance alimentaire.
petits
Les
nobr. ou leur type ne sont pas prdictifs de complications'
calculs vsiculaires sont plus sujets migrer que les gros'
t_
436
KB
I
++*
LITHIASE BILIAIRE
+.2. prise en charge de la lithiase vsicuraire asymptomatique

La prsence de calculs asymptomatique au sein de la vsicule biliaire n,est pas une
indication la ralisation d'une cholcystectomie ++++.
De mme, aucune autre exploration n'est indique. Les rares indications d'une cholcvstectomie
prophylactique sont :
. Vsicule porcelaine (risque lev de cancer de la vsicule)
' Vsicule lithiasique chez l'enfant avec une hmolyse chronique (drpanocytose, thalassmie)
.
.
'
Prsence de polypes de plus de
cm.
Au cours de ceftaines interuentions (hpatectomie droite, DpC...)

Infection chronique Salmonella lyphi malgr une antibiothrapie au long cours
Les RPC 2010 ont confirm qu'il n'y avait pas d'indication raliser une cholcystectomie dans
ceftaines situations qui faisaient dbat
' En cas d'intervention pour obsit (anneau gastrique, by-pass gastrique), certains auteurs
recommandent de raliser une cholcystectomie systmatique car le taux de cholcystectomie
secondaire varie entre 5 eT l4o. Les RPC ne recommandent cependant pas cette attitude
:
r
.
systmatiquement.
Prsence de calculs de plus de 3 cm de diamtre (Rpc 2010 : pas d,,ind,ication)
Malad,ie de Crotm: pas d'indication
SYUPTOMATI
5.1. Clinique
La douleur est le
seul symlotme. EL)e pst secontrait-e Ja tni'e en ten-ciott

des voies biliaires accessoires en amont d'un calcul situ dans le collet
vsiculaire ou dans le canal cystique.
Les facteurs favorisants la colique hpatique sont parfois retrouvs

f inter:rogatoire (sans tre d'une grande valeur cependant)
. Repas copieux, ingestion de graisses ou d'alcool, stress, priode
:
prmenstruelle.
EIle est typiquement
DOULEUR
.
o
.
.
.
Epigastrique (660) ou dans l'hypochondre droit (33%).

Dbutant brutalement, intense, continue
L'horaire de dclenchement le plus frquent est le dbut de la nuit
Iradiant vers I'omoplate ou vers l'paule droite.
Durant moins de 6 heures
Elle cesse le plus souvent progressivement mais parfois brutalement.
EXAMEN
CLINIQUE
Apyrexie ++++
Trouble du transit : les vomissements sont frquents
Si la douleur est toujours prsente, on retrouve un signe de Murphy :
. Signe de Murphy : la palpation de I'hypochondre droit provoque une
douleur exquise et blocage de l'inspiration profonde
Si la crise est passe, la palpation peut reproduire la douleur (signe de Caroli).
Pas de dfense +++, pas d'ictre, pas de fivre ou d'hylrothermie ***
DIGESTIVE 437
La douleur cesse lorsque le calcul revient dans la vsicule biliaire ou passe dans la voie biliaire
principale. Les crises d colique hpatique peuvent
se rpter
intervalles variables (de quelques jours
quelques annes).
Toute douleur de colique hpatique durant plus de 6 heures doit faire redouter une
complication : cholcystite, angiocholite, pancratite aigu +++
5.2. Examens comPlmentaires
lls vont confirmer le diagnostic et rechercher des com lications.

(pas de cholestase, ni de syndrome inflammatoire).
Bt"t"gt. ,
"".-"t.
peut
observer une lvation modre des transaminases
Cependant, on
) notamment au cours des 48 heures
pancratiques
etlu des enzymes
: migration
suivant la crise (passage du calcul dans la voie biliaire
lithiasique) ) oriente vers I'origine biliaire de la douleur'
ASp : tis peu d'intrt calculs retrouvs dans moins de l5o des cas
projets au niveau de l'aire vsiculaire.
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Echographie abdominale : **** Examen de Rfrence

1"' examn demander devant ce tableau clinique. Sa sensibilit pour
retrouver une ou plusieurs calculs de
plus de 2 mm est de 9Bo. La lithiase
est hyperchogne (a) avec un cne
d'ombre postrieur (b). Le passage de
la sonde peut provoquer la douleur.
Les calculs sont mobiles avec les
changements de position du patient. La
paroi vdsiculaire et les voies biliaires
sont normales +++
Le scanner et I'IRM retrouvent videmment ces signes, mais sont moins
sensibles et n'ont aucune indication pour une lithiase vsiculaire non
lquee.
a disparu, elle peut tre

L'chographie n'est pas urgente si le diagnostic est vident et que la douleur
s'impose pour
faite en ville. En revanche, si la douleur est toujours prsente, l'chographie
limer une comPlication-
Les diagnostics diffrentiels de la colique hpatique sont :

. Causes non chirurgicales : infarctus du myocarde/angor, pneumopathie et pleursie
infectieuse, .otiqu" nphrtique droite, pricardite, douleur rhumatologique.
.
chirurgiles : pancrSatite aigu, cholcystite, douleur ulcreuse, perforation d'ulcre,
Causes
upp"trat"lt. sous-hpatique, occlusion grlique, dissection aorlique.
5.4. Prise en charge d'une colique hPatique

Le traitement n ,est pas une urgence, la douleur ayant le plus souvent disparu au moment
diagnostic :
Pas d'hospitalisation, traitement antispasmodique (Spasfont'.
2 cp x 3/j), antalgiques si
du
besoin
/'- .1
--@- l ^--1l:\
(Dafalgan*:1gx3/j).
rOvoii une consultation d'anesthsie avec un bilan pr-opratoire
+++ ou laparotomie)
consultation de chirurgie pour cholcystectomie (par clioscopie
L,indication est forell porr. viier les autres complications de

angiocholite et pancratite aigu (potentiellement mortelle)
438
KB I-{EPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
la lithiase :
cholcystite,
LITHIASE BILIAIRE
5.4.1. Cholcystectomie
Elle est la pluparl du temps ralise sous clioscopie, sauf contre-indication :
o Anesthsique, ATCD de chirurgie sus-msocolique, choc septique, trouble de I'hmostase,
cancer de la vsicule connu. fistule bilio-di
. Premier temps explorateur, bilan des lsions
o Dissection du triangle de Calot, reprage de I'artre cystique et
du canal cystique
. Cholangiographie per-opratoire (RPC 2010 : non systmatique.
Elle permet de vrifier I'absence de calcul dans le choldoque et
CHOLECYSTECTOMIE
de plaie de la voie biliaire principale)
. Section de I'artre et du canal avec ligature
. Dcollement de la vsicule du lit hpatique
. Extraction de la pice dans un sac par I'ombilic.
. Envoi de la pice pour examen anatomopathologique (afin
d'liminer un adnocarcinome de la vsicule)

Sous antibioprophvlaxieoer-ooratoire.
La cholcystectomie par laparotomie est indique surlout en cas de contre-indication la clioscop[
ou en cas de cholcystectomie associe un autre geste.

La voie d'abord est une sous-costale droite et on ralise les mmes procdures que par clioscopie.
Gholcystectomie : Sous clioscopie,

dissection du triangle de Calot pour visualiser
I'artre et le canal cystiques.
Clip sur Ie canal cystique (tte de flche)
Cholcystectomie : Sous clioscopie, insertion

par le canal cystique du drain pour l'opacification
voies biliaires (tte de flche)
DIGESTIVE 439
LITHIASE BILIAIRE
Plaie de la voie biliaire principale (0,15-0,2o/")z

Favorise par la faible exprience du chirurgien et les variations anatomtques
Elle peut voluer vers :
.
.
COMPLICATIONS
Fuite biliaire avec risque d'abcs post-opratoire

Stnose avec ictre voire angiocholite et abcs hpatiques
Saignement Post-oPratoire
plai*es viscrales : principalement le duodnum et le clon droit.
Diarrhe : touche 9% des patients (peut tre en rapporl avec la
des sels biliaires).
Douleurs post-opratoires : sans rappotl avec une complication de la chirurs'(douleurs fonctionnelles)
Mortalit : rarissime
VI. LITHIASE VESICULAIRE COMPLIQUEE : CHOLECYSTITE AIGUE

Elle est dennie par une inflammation de la paroi de la vsicule. Elle est, le plus
voie biliaire
souvent, secondire l,obstruction prolonge (> 6 heures) de la
parle
alors de
On
le
cystique.
ou
le
collet
dans
enclav
accessoire par un calcul
phases
trois
peut
distinguer
on
cholcystite aigu lithiasique.
. 1"' : inflammation et dme de la vsicule : hydrocholcyste.
a
2'n' : infection par les germes intestinaux de la bile'
a
3n" : ncrose ischmique de la paroi vsiculaire'
:
a.-
sc sera
Elle est typiquement
DOULEUR
.
.
.
Epigastrique ou dans I'hypochondre droit.

Dbutant brutalement, intense, continue
Iradiant vers 1'omoplate ou vers l'paule droite.
Durant plus de 6 heures
Interrogatoire : ATCD de colique hpatique, lithiase vsiculaire connue. . ..
Fivre - 38,5oC
Trouble du transit : les vomissements sont frquents
On retrouve un signe de Murphy, une grosse vsicule.
Dfense de l'hypochondre droit +++
EXAMEN
CLINIQUE
Pas
d'ictre en cas de cholcystite typique +++.

. En cas d'ictre (20% des cas) ) lithiase de la voie biliaire principale
associe +*, syndrome de Mirizzi (cf. p'a42)
Le reste de l'examen est

nsative.
normal
: fosse lombaire
libre, TR normal, BU
..
@ouimmunodprims,letab1eau(notamment1adfense)peut
multi-viscrale.
ou se prsenter d'emble par un choc septique ou une dfaillance
440
tre moins franc

Les examens
BIOLOGIE
ntatres utiles d evant un t ble au de c o t

lmentaires
te
NFS, plaquettes : hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles (entre
I 0.000-20.000/mmr), CRP leve
Bilan hpatique: normtl (sauf si ictre associ ) augmentation rle la
bilirubine totale et conjugtte, cholestase) rechercher lithiase cle la voie
biliaire principale)
Hmocultures : systmatiques mais rarement positives (systmatique
dans les formes graves. RPC 2010).
Le traitement tant chirurgical ) bilan pr-opratoire
ASP : jamais. C'est I'Echographie abdominnls +++ qui est I'examen de

rfrence (RPC 2010). Elle montre :
. Murphy chographique ++ (douleur au passage de la sonde).
. Vsicule lithiasique, aux parois paissies ( 4 mm), augmente de
volume (> 4 cm), contenant du sludge (pais et htrogne).
. Paroi ddouble/feuillete ) mme valeur smiologique que paroi
IMAGERIE
.
.
paissie
Epanchement vsiculaire frquent, calcul visualis dans le collet ou dans
le cystique.
Pas de dilatation de
la voie biliaire principale
(extra- et intra-
hpatique).
La TDM abdominale donne les mmes renseignements que
l'chographie.
Elle est indique en cas de doute diagnostique..
TDM abdominale injecte avec reconstructtn frontale:

paroi de la vsicule paissie, prenant le contraste,
panchement pri-vsiculaire, lithiase vsiculaire.
Aspect de cholcystite.
.
.
Causes non chirurgicales : infarctus du myocarde, pneumopathie et pleursie infectieuse,

colique nphrtique droite complique.
Causes chirurgicales: Pancratite aigu, appendicite sous-hpatique, pri-hpatite aigu,
hpatite aigu, cancer de l'angle droit du colon avec abcs, perforation d'ulcre.
Epaississement de la paroi vsiculaire : ascite, hpatite virale, cirrhose, insuffisance rnale,
tumeur vsiculaire
6.4 Formes cliniques et complications de la cholcystite

Une forme parliculire est connatre
10% des cholcystites sont alithiasiques. Elles peuvent survenir au cours

d'tats de choc, de sjour en ranimation, d'infections bactriennes
CHOLEGYSTITE
ALITHIASIQUE
(salmonellose, spirochtose et tous germes Gram ngatif), d'infection par le

virus du VIH, de nutrition parentrale ou aprs un acte chirurgical.
Les signes cliniques et radiologiques sont les mmes ( parl l'absence de
calcul !). Elles sont greves d'une moftalit et d'une morbidit importantes de
par le retard diagnostique frquent : 50Yo des cholcystites alithiasiques sont
dcouvertes au stade de sansrne.
DIGESTIVE 441
LITHIASE BILIAIRE
Non traite, une cholcystite peut se compliquer de
CHOLECYSTITE
GANGRENEUSE
ABCES
SOUS.
HEPATIQUE
PERITONITE
BILIAIRE
Le syndrome infectieux est major (40"C, frissons, voire tat de
choc).
L'chosranhie obiective un ddoublement de la paroi vsiculaire.

39-40"C, douleur de 1'ensemble du quadrant suprieur droit, altration de l'tat
gnral, I'ASP peut retrouver un panchement pleural droit ractionnel et une
lvation de la coupole diaphragmatique. C'est l'chographie qui fait le
diagnostic en mettant en vidence une collection sous-hpatique.
par diffusion de I'abcs ou ncrose de la paroi vsiculatre. La douleur s'est
majore avec un coup de poignard. Le patient prsente une contracture
abdominale, une fivre 40'C. Le toucher rectal est douloureux. Il n'y a pas
de oneumooritoine.
Syndrome de Mirizzi : complication rare, l'impaction du calcul dans le

collet ou dans le canal cystique et l'inflammation ractionnelle vont
comprimer la voie biliaire principale. Le tableau associe donc une
cholcystite aigu avec un ictre. L'volution peut se faire vers I'angiocholite
qui est donc aussi un diagnostic diffrentiel.
L'chographie fait le diagnostic : calcul dans le collet, dilatation de la voie
biliaire principale au-dessus du collet, voie biliaire principale de calibre

normal en dessous. De plus, elle retrouve les signes de cholcystite.
L'volution de ce syndrome peut aller jusqu' la fistule cholcysto-choldocienne, permettant au

calcul de passer dans la voie biliaire principale. Cette compliccttion doit tre dpiste car le traitement
'en est dfficile du
fait de la perte de substance biliaire.
Les RPC ont repris la classification de Tokyo qui classe les cholcystites en 3 stades guidant le
traitement.
GRAVITE FAIBLE
(GRADE 1)
Cholcystite avec inflammation modre (en gros : ni un stade 2 ou 3)

Un des signes suivants
GRAVITE
MODEREE
(GRADE 2)
.
.
.
.
PNN>18.000/mm3
Masse palpe en hypochondre droit
Signes cliniques durant depuis plus de 72h
Infection locale
pritonite localise, abcs pri-vsiculaire,
hoatique. cholcvstite gangrneuse

Un des signes suivants :
GRAVITE
SEVERE
(GRADE 3)
.
.
.
.
.
Hypotension arlrielle ncessitant
de Ia
dobutamine
ou de
noradrnaline
Altration de la conscience
Insufsancerespiratoire (Pa02lFi02<300)
Insuffisance rnale aigu
Insuffisance hpatique (TP-INR >1,5)
Thrombopnie < 100.000/mm'
6.5. Traitement de la cholcystite aigu

Le traitement est une urgence mdico-chirurgicale
Aux urgences
. Bilan pr-opratoire complet
:
'.
.
442
Ajeun
Pose d'une voie veineuse, Bzo : 1.500 - 2.500 ml-/j IV
Traitement symptomatique : antalgiques IV (Perfalgan@ 1 g x 3/j), antispasmodiques
Spasfon'a (2 amp x 3 /j), si vomissements Primperan@ : 1 ampx3 lj
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGI E DIGESTIVE
abcs
IV
la
VOIE BILIAIRE - ITEM 258_ LITHIASE BILIAIRE
Antibiothrapie probabiliste, IV, active sur les gennes digestifs, secondairement adapte
l'antibiogramme : Augmentin@ (1 g x 3lj) +l- Gentalline (3 mg/kg/j) pour 3 jours. En cas
d'allergie aux pnicillines : cifloxt lzoo mgx2lj) + Flagyl@ (500 mg x3lj). pour une dure
totale de 2-3 jours, 7e relais per-os se fera aprs 48 h d'apyrexie, si le transit est normal.
o L'antibiothrapie est dbute ds le diagnostic pos (RPC 2010)
o La plupart du temps ils sont arrts aprs la cholcystectomie sauf dans les
formes graves (RPC 2010)
Pour les cholcystites grade 1 ou 2 :

Dans les 24 heures (les RPC soulignent I'importance de la prise en charge chirurgicale la plus prcoce
possible afin de rduire la morbidit) :
. Cholcystectomie sous clioscopie (RPC 2010) si possible chez un patient prvenu du risque
de laparoconversion (ne pas hsiter conveftir en cas de difficult per-opratoire).
. Il faut raliser un prlvement bactriologique de la bile (surtout pour les formes

.
svres)
En cas de difficult de dissection, on peut tre amen raliser une cholcystectomie subtotale en laissant le fond vsiculaire coll au foie et le canal cystique ouveft. Un drainage au
contact va permettre de diriger la bile avant que le cystique ne s'obstrue spontanment. Cette
technique permet d'viter les plaies du choldoque.
Le risque de plaie de la voie biliaire principale augmente avec I'inflammation (intrt d'oprer
rapidement les patients).
Pour les cholcystites grade 3
'
.
Un drainage de la vsicule par voie transcutane (sous chographie le plus souvent) est le
traitement recommand en premire intention pour viter une chirurgie risque et radiquer
rapidement le foyer septique. (le drain est gard en place 6 semaines). Un prlvement de la
bile sera envoy en bactriologie.
Une cholcystectomie sera discuter
distance car
il
existe un risque de rcidive de
cholcystite.
Surveillance
Vll. LITHIASE VESIGULAIRE COMPLIQUEE : CHOLEGYSTITE CHRONIQUE

Elle est secondaire une succession de cholcystites bas bruit non
traites, de rsolution spontanment favorable ou d'otrstruction partielle
ou intermittente de la voie biliaire accessoire.
L'inflammation chronique peut entraner
.
.
.
.
ljne cholcystite sclro-atrophique

Une vsicule porcelaine
Une fistule biliaire
IJn calculo-cancer
7.2. Vsicule sclro-atrophique

Les calculs se mobilisent au sein de la vsicule, provoquant des lsions d'ulcration et de sclrose.
L'volution se fait vers une a
ie de la vsicule autour d'un
calcul.
Episodes de douleurs biliaires type de coliques hpatiques, parfois
CLINIQUE
atypiques (durant 2-3 jours, d'intensit plus faible...). On peut retrouver un
KB
443
Elle met en vidence le calcul et son cne d'ombre, la paroi vsiculaire

et moule sur le calcul. L'examen est souvent difficile.
Le diagnostic peut tre fait galement au cours de la cholcystectomie
ECHOGRAPHIE | paissie
L'histologie de la vsicule
fibrose, inflammation, ulcration de
la
muqueuse. Parfois cellules
pithl iales en dysplasie.
7.3. Vsicule porcelaine

Forme particulire de cholcystite chronique. La paroi vsiculaire devient trs fibreuse et est le sige
de dpts calciques. Le diagnostic peut tre fait sur I'ASP, le scanner et en per-opratoire.
Le principal risque de cette vsicule porcelaine est la transformation maligne

en adnocarcinome vsiculaire.
Cf. p.458
7.4. Fistules bilio-digestives et bilio-biliaires

7.4.1. Fistule bilio-digestive
Il
FISTULE
BILIO.DIGESTIVE
s'agit d'une communication entre un segment de voie biliaire et un

segment du tube digestif. La lithiase vsiculaire est la premire cause de
fi stules bilio-digestives (80%).
Les autres tiologies sont l'ulcre duodnal, un cancer du colon perfor

dans la vsicule ou I'inverse, maladie de Crohn...
La fistule est secondaire l'accolement inflammatoire entre la vsicule biliaire et un segment digestif
et la compression exerce par les calculs, une gangrne se cre conduisant l'ulcration des parois et
la communication entre les deux segments.
La fistule complique environ I 2% des cholcystites chroniques. Elle peut tre :
. Cholcysto-duodnale (68%) -entre la vsicule et le duodnum. Cholcysto-colique (12%) -entre la vsicule et le colon droit ou transverse. Choldoco-duodnale, cholcysto-gastriqlue...-entre le choldoque et
l'estomac
le duodnum
ou
Mode de rvlation :
. Le plus souvent, elle est asymptomatique et dcouvefte au cours de la cholcystectomie.
. Sinon elle peut se rvler par
Ictre, angiocholite : lis au reflux du contenu digestifseptique dans les voies biliaires. Les
infections suliennent plutt pour les fistules coliques etlou troites.
vorumineux passe dans le rube digestif:
occlusion
:
.r:Jj:*{:"'ffircul
444
KB HEPATO,GASTR.O.ENTEROLOGIE
- CH RURG E DIGESTIVE
I
11 est responsable d'environ 2 3% des obstructions intestinales mais

jusqu' 20o des obstructions du sujet g.
Terrain : femme de plus de 65 ans.
On retrouve f interrogatoire des pisodes de douleurs biliaires/ictre en
rapporl avec les crises de cholcystites prcdentes.
ILEUS
BILIAIRE
L'occlusion est lie la migration du calcul jusqu' la valvule de Bauhin,

o le diamtre du grle est le plus troit. Le plus souvent le calcul passe et
est limin dans les selles, mais, si son diamtre est trop grand, il provoque
une occlusion :
. Clinique : arrt des matires et des gaz, mtorisme abdominal,
vomissements bilieux. Souvent, l'tat gnral est altr (personnes
ges, phnomnes septiques associs, volution lente). La
dcouvefte d'un pisode d'hmorragie digestive au cours des
semaines prcdentes est en faveur du diagnostic (concomitant la
formation de la fistule). En cas de perforation digestive, un tableau de
pritonite est prsent.
. Imagerie : ASP ) fait le diagnostic : occlusion dtgestive avec des
niveaux hydro-ariques de type grlique, arobilie +++, parfois le
calcul est visible en fosse iliaque droite. Le scanner, l'chographie
retrouvent les mmes signes.
Trs rare. Li la migration et au blocage du calcul dans le bulbe

duodnal. Il faut pour cela que le diamtre du calcul soit au moins 3 cm.
.
SYNDROME DE
BOUVERET
Clinique : douleur abdominale avec parfois hmorragie digestive puis

vomissements alimentaires non bilieux, altration de l'tat gnral,
fivre.
arobilie (25%), parfois le calcul est retrouv au

niveau pigastrique. Le scanner et 1'chographie confinnent 1e
Imagerie : $SP
diagnostic.
o La hbroscopie visualise le
calcul
et
limine les
diagnostics
diffrentiels (stnose tumorale ou ulcreuse). Elle permet galement

d'extraire le calcul.
TDM adominale sans injection de PdG : Fistule bilio-digestive

A gauche : niveau hydro-arique au sein de la vsicule biliaire
A droite : arobilie
DIGESTIVE 445
LITHIASE BILIAIRE
7.4.2. Fistule bilio-biliaire

s'agit de communication entre la voie biliaire accessoire et la voie biliaire principale. Elle est
principalement le fait de lithiase vsiculaire avec cholcystite chronique. Pathologie assez rare (0,5
2o), on parle de vraie fistule lorsque le canal cystique est indemne (communication entre la vsicule
11
et le canal droit ou le choldoque). Avec les fausses fisfules, les plus frquentes, le canal cystique n'est
pas retrouv (tellement dilat par le passage des calculs que la vsicule semble se drainer directement
dans le choldoque).
Clinique
On retrouve souvent un ictre, le tableau est finalement identique celui d'une lithiase de la
voie biliaire principale.
7.5. Calculo-cancer
qu'il existe une relation causale entre I'adnocarcinome de la vsicule
(cf.
p.
a58).
Le risque est faible (.0,002o/o par an). C'est pour cela qu'il n'est pas
et les calculs biliaires
indiqu de pratiquer une cholcystectomie prophylactique.
Il
est maintenant bien dmontr
On retrouve un cance de la vsicule lors de l'examen de la pice dans 1 20 des cas.
Il faut donc toujours envoyer la pice opratoire pour examen histologique ++++
Le
",
cancer
de la vsicule biliaire peut tre
asymptomatique, dcouvert
la
suite d'une
cholcystectomie ou de signes plutt aspcifiques :

. Clinique : ictre, masse de l'hypochondre droit, douleur, pisode de cholcystite...
a
Biologie : cholestase frquente.
a
Imagerie : Echographie, scander, Echo-endoscopie, cholangio-IRM
7.6. Traitement de la cholcystite chronique

Elle ncessite le plus souvent une prise en charge chirurgicale : cholcystectomie sous clioscopie.
Les pisodes d'inflammation rpts exposent un risque de conversion plus lev en raison des
adhrences cres.
11 n'y a pas besoin de traitement antibiotique car
il n'y
a pas
d'infection ou d'inflammation aigu de la
paroi vsiculaire.
Quelques particularits
nistules digestives : Ilus biliaire ) laparotomis ***f, entrotomie, extraction du calcul,

suture de I'ouverture du grle. Syndrome de Bouveret ) extraction du calcul par gastrotomie.
La cholcystectomie n'est pas systmatique car elle expose une perte de substance
duodnale difficilement suturable et risquant de se stnoser. De plus, grce la fistule biliaire
il n'existe plus de risque de complication lithiasique (car plus de stase de bile).
Calculo-cancer : il impose une laparotomie (la coelioscopie est contre-indique). Le geste
doit emporter la vsicule biliaire, le canal cystique, une rsection hpatique du lit vsiculaire
(segmentectomie IVbas-V) et un curage pdiculaire. En cas de dcouvefte
anatomopathologique aprs cholcystectomie clioscopique, la reprise chirurgicale dpend du
stade TNM et de l'tat gnral du patient. Dans ce cas, I'exrse des trous de trocarts doit
complter le geste (cf. P. 458).
446
I
LITHIASE BILIAIRE
El1econcerrre1,ensembledesmanifestations'."@nd'
un calcul dans la voie

biliaire principale. La majorit de ces calculs provient de la vsicule biliaire (>90%) **r.
Les autres
tiologies sont :
. Calculs secondaires la stase biliaire en amont d'une stnose (qu'elle soit maligne ou
bnigne)) calculs pigmentaires bruns
' Calculs secondaires une maladie de Caroli (dilatation kystique des canaux intra-hpatiques)
Elle peut tre :
.
.
Asymptomatique
Responsable d'angiocholite, de pancratite aigu
8.'1. Lithiase vsiculaire de la VBp non complique

Environ l/3 des calculs de la voie biliaire principale sont asymptomatiques. 12%
des patients oprs pour lithiase vsiculaire symptomatique ontes calculs dans la
voie biliaire principale
intrt de la cholangiographie per-opratoire.
Cholangiographie par un drain biliaire.

lmage lacunaire empchant le passage du
produit de contraste vers le duodnum.
Elle peut provoquer une dilatation de'la voie biliaire principale (> 8 mm de diamtre). Elle
sera
retrouve sur l'chographie, le scanner, la bili-IRM...

La lithiase de la voie biliaire principale peut tre responsable de douleur (identique celle d,une
colique hpatique) etl ou d'un ictre nu. L'imagerie confirmera I'tiologie. Les np ZOtO proposent
de traiter tout calcul de la VBP asymptomatique dcouvert fortuitement sur des examens
d'imagerie.
8.2. Exploration de la voie biliaire principale

Les examens pour affirmer la prsence de calcul dans la voie biliaire principale sont nombreux.
De
plus en plus, l'exploration de la voie biliaire principale par ces eû-erri d'imgerie est ralise
avant
traitement de la lithiase vsiculaire, par exemple lorsqu'il existe des perturbations du bilan hpatique.
Il est possible, chez un patient ayant une lithiase vsiculaire et des anomalies du bilan hpatiqr", qr.
ces anomalies soient dues un calcul qui tait prsent dans la voie biliaire principale et qui
a < migr >
spontanment dans le duodnum (les anomalies du bilan hpatique rgressent alors spontanment
en
quelques iours).
En
remrere rntentron. l'
ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
hie abdominale
Elle recherche
Dilatation des voies biliaires (intra-hpatiques-hypochognes- et
extra-hpatique -diamtre > B mm-). Le calcul est parfois visualis
mais 1'chographie est peu sensible pour les calculs de la VBp.
La vsicule peut tre pathologique (prsence de calculs, parols
paissies en cas de cholcystite chronique).
SCANNER
L'chographie n'explore pas bien la partie basse de la voie biliaire

principale.
Il est moins sensible que l'chographie pour identifi"t d"s calcul, de lu vgP.
Il retrouve les mmes signes. Les calculs calciques sont bien vus sur les clichs
sans injection (hyperdense spontanment)
KB
EPATO.GASTRO-ENTEROLOGI
I
447
LITHIASE BILIAIRE
Deux examens sont utiliss en pratique : 1'cho-endoscopie et la bili-IRM. La bili-IRM est le moins
invasifcar elle ne ncessite par d'anesthsie gnrale.
Examen trs sensible et trs spcifique (100% pour les calculs de plus de
CHOLANGIO-IRM i cm).
ou
I C'est un examen non invasif, qui permet de visualiser tous les types de
BlLl-lRM I calculs et mme des calculs de 3 mm ) microlithiase non vue.
Elle ne oermet nas de traitement de la lithiase de la VBP.
1
Choldoque
obstru par
Vsicule biliaire
un calcul
(Examen sous anesthsie gnrale).
possde une sensibilit et une spcificit d'environ 100%. C'est

I'examen avec la meilleure valeur prdictive ngative.
Elle ncessite un oprateur entrain. Elle met en vidence le calcul de la voie
biliaire principale, le sludge intra-vsiculaire, l'paississement des parois
choldociennes... Elle permet de voir la microlithiase
Ne oermet oas de seste thraoeutique sur la lithiase de la VBP
Cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique. (Sous anesthsie
gnrale). Ncessite un duodnoscope (appareil diffrent de l'choendoscope) qui repre l'ampoule de Vater et cathtrise la papille pour
pouvoir injecter du produit de contraste dans les voies biliaires. C'est le seul
Elle
ECHOENDOSCOPIE
examen thrapeutique.
CPRE
Ce fut pendant longtemps l'examen de rfrence mais elle nea maintenant

plus de place pour le diagnostic de la lithiase biliaire.
Elle est ralise but thrapeutique (pour raliser une sphinctrotomie
endocopique suivie de I'extraction des calculs) lorsque la cholangio-IRM ou
l'cho-endoscopie ont mis en vidence une lithiase de la voie biliaire
orincinale.
CHOLANGIO.
GRAPHIE PEROPERATOIRE
Examen trs sensible, ralisable au cours de
la
cholcystectomie par
laparotomie ou clioscopie.
8.3. Stratgie diagnostique

On peut dcrire 3 grandes situations cliniques
Patient jeune avec une vsicule lithiasique symptomatique

cholcystectomie
et
devant avoir une

en 1'absence de signes de lithiase de la VBP (ictre, perturbation du bilan
hpatique...) ) pas d'exploration pr-opratoire de la VBP. On ralisera simplement la

cholangiographie per opratoire en fonction des habitudes du chirurgien (pas de
recommandation systmatique (RPC 20 1 0)).

Sujet avec une suspicion de lithiase de la VBP
448
KB
cette suspicion peut venir de la clinique (ictre), la biologie (cholestase, raction

pancratique) ou f imagerie (dilatation de la voie biliaire > B mm).
L'intrt des explorations propratoires dpend du type de prise en charge dans le
seruice : tout chirurgical ou endoscopique (pour le calcul de la voie biliaire principale)
et chirurgical (pour la cholcystectomie).
E - CH I RU RGI E DI GESTIVE
o
o
En cas de traitement uniquement chirurgical, aucun examen n'est utile en
pr-
opratoire (RPC 2010). La cholangiogrpahie per-opratoire conf-rrmera le diagnostic

et le calcul sera retir chirurgicalement
En cas d'association endoscopie et chirurgie. Il faut explorer la voie biliaire
principale. L'examen de premire intention est la Bili-IRM (si disponible) qui peut
confirmer le diagnostic en vitant une anesthsie gnrale. S'il existe un doute aprs
la Bili-IRM, l'cho-endoscopie confinnera le diagnostic et le calcul sera retir par
endoscopie, idalement pendant la mme anesthsie gnrale.

Chez le malade dj cholcystectomis, s'il existe une lithiase de la VBP, le traitement ne
sera qu'endoscopique. En cas de suspicion de lithiase de la VBP, on ralise une bili-IRM ou
une cho-endoscopie en fonction des possibilits, puis une CPRE avec sphinctrotomie et
extraction des calculs s'il y a lieu.
8.4. Prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale

Les calculs de la voie biliaire principale peuvent tre traits chirurgicalement ou par voie
endoscopique. Les RPC 2010 stipulent que ces deux traitements sont quivalents et dpendent des
comptences des centres. (pour I'ECN il faut donc connatre les deux prises en charge).
8.4.1. Traitement
Au cours d'une anesthsie gnrale, le duodnoscope est amen en face de la
papille, la voie biliaire est cathtrise et I'injectron de produit de contraste
PRINCIPES
(cholangiographie rtrograde) permet de confirmer la prsence de calculs.

Aprs ralisation d'une sphinctrotomie endoscopique, on extrait les calculs par
I diffrentes sondes (Dormia, ballonnet)
] Dans 90% des cas, I'extraction est possible. En cas d'chec, on peut associer une
lithotritie (destruction mcanique des calculs au sein de la voie biliaire puis
extraction des fragments de calculs).
Un
drainage naso-biliaire peut galement tre pos si I'obstacle n'a pas

si I'on souhaite pouvoir faire des radiographies de
compltement t lev ou
1'arbre biliaire.
Arbre bilaire
Duodnoscope
Pnii,de.la, sonde
do:Doi.mi
CPRE : images de soustraction du bas choldoque

correspondant un calcul. Extraction l'aide d'une
sonde de Dormia (anse panier)
DIGESTIVE 449
LITHIASE BILIAIRE
CPRE : Papille ouverle aprs une sphinctrotomie.

Calcul cholestrolique extrait
Patient ayant une anse en Y (aprs gastrectomie) ou un by-pass

gastrique pour obsit car 1'accs la papille n'est plus possible en
CONTREINDICATION
COMPLICATIONS
raison du montage
Diverlicule duodnal (contre-indication relative, la papille est alors

souvent situe dans le diverticule ce qui rend plus difcile le
.
.
.
.
.
cathtrisme de la VBP)
Hmorragie de la papille sur les berges de la sphinctrotomie
Perforation duodnale (le plus souvent un rtro-pneumopritoine)
Pancratite aigu (entre I et3o)
lnfections : angiocholite +++

Cornplications de l'anesthsie gnrale
8.4.2. Traitement ch i ru rg icat

L'ablation des calculs peut se faire par clioscopie ou par laparotomie. Sa relative difficult explique
les 13% des conversions pour I'extraction des calculs de la VBP.
Elle ncessite quatre temps :
Cholcystectomie avec cholangiographie per-opratoire
Extraction du calcul qui peut tre ralise par :
. Le canal cystique ou aprs choldocotomie.
. A l'aide de pinces, sonde de Dormia (en forme de panier), sonde de
Fogarty (sonde ballonnet)
Vrification de la vacuit de la VBP
:
. Par le canal cystique ou le choldoque

. A I'aide d'un cholangioscope *-l--l-, d'une nouvelle
PRINCIPES
cholangiographie
(aprs avoir referm la VBP) ou par l'chographie per opratoire (trs
oprateur dpendant).
Drainage des voies triliaires (non systmatique pour toutes les quipes) :
. A I'aide d'un drain trans-cystique (si le choldoque n'a pas t ouverl
ou pour protger la suture du choldoque), ou d'un drain de Kehr (en
cas de choldocotomie).
. I1 permettra de dcomprimer les voies biliaires pour viter une fuite de
cholangiographie aprs la chirurgie. Il est

clamp puis retir entre 3 et 6 semaines aprs la chirurgie, en
la suture, de faire une

consultation.
La voie trans-cystique permet d'obtenir la vacuit de la VBP dans plus de la

moiti des cas, quand la choldocotomie donne un succs dans 100% des cas.
Les complications sont domines par la fuite biliaire et la stnose de la suture.
Gholangioscopie au cours d'une

clioscopie par le canal cystique
.
W,f* W,
w%,
k\,
"." w
W.
"{
u-''
Drains : de Kehr (G), trans-cystique (Dt)
8.4.3. I nd icati ons thrapeutiq u es

. Lithiase de la voie biliaire chez un patient dj cholcystectomis (calcul ayant migr au
cours de la cholcystectomie dans la voie biliaire) ) traitement uniquement endoscopique
+++ RPC 2010 (la chirurgie est indique en cas de contre-indication 1'endoscopie)
Lithiase de la VBP chez un patient ayant toujours sa vsicule ) 2 possibilits
Traitement uniquement chirurgical (clioscopie) ) cholcystectomie * extraction du/des
:
calculs
Traitement endoscopique de la lithiase de VBP et cholcystectomie sous clioscopie par la

suite ) 2 anesthsies gnfales. La cholcystectomie est ncessaire aprs un traitement
endoscopique (RPC 2010) pour prvenir des complications de la lithiase vsiculaire.
Lithiase de la VBP dcouverte au cours d'une cholcystectomie clioscopiqte ) 2 choix :
Si la voie biliaire principale est fine (<6 mm) l'extraction chirurgicale est risque. On place
donc un drain trans-cystique. 6 semaines aprs, une cholangiographie est ralise par le
drain. Soit le calcul a disparu (213 des cas) et on retire le drain, soit il est toujours prsent et
on le retire par voie endoscopique.
Si la voie biliaire est large, on peut raliser l'extraction chirurgicalement ou mettre un drain
trans-cystique et organiser une CPRE rapidement en post-opratoire.
IX. COMPLICATIONS DE LA LITHIASE DE LA VBP
Les symptmes cliniques sont en rapport avec la mobilisation des calculs dans la VBP,
l'enclavement au niveau du sphincter d'Oddi ou au franchissement de la papille. Ils peuvent donc tre
transitoires (migration lithiasique) ou persister (angiocholite ou pancratite aigu).
9.1. Angiocholite
9.1 .1 . Physiopathologie
L'angiocholite est une septicmie d'origine biliaire.
Elle complique 6 9"/o des calculs de la VBP. Un calcul s'est bloqu dans la VBP (le
plus souvent au-dessus du sphincter d'Oddi, l o le diamtre de la VBP est le plus
petit). La bile ne s'coule plus, la VBP se dilate provoquant des douleurs, la bile
s'infecte (comme tout liquide de l'organisme qui stagne) puis I'ictre apparat lorsque
la bile (infecte) passe dans le sang.
E. coli est retrouv le plus souvent en cas d'angiocholite peu svre, en revanche, les
angiocholites svres sont frquemment polymicrobiennes.
DIGESTIVE 451
9.1.2.
LITHIASE BILIAIRE
stic d'une
Triade de Charcot : Douleur, fivre (38,5-39'C), ictre (dans cet ordre)
Comme dans tout ictre cholestatique : urines fonces et selles dcolores
Selon I'importance de la septicmie : frissons, choc...
L'ictre est typiquement lluctuant (ce qui diffre de I'ictre constant en cas
CLINIQUE
d'obstacle tumoral)
I1 n'y a pas de dfense abdominale (sa prsence doit faire voquer une
cholcystite associe) ni de masse abdominale ou de grosse vsicule.
Les trois symptmes du syndrome angiocholitique (douleur, fivre, ictre) ne sont pas toujours
prsents ensemble. Un tiers des patients aura juste une association de deux symptmes (fivre +
ictre ; douleur + fivre ; Ictre + douleur).
NFS : hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, osinopnie

Bilan hpatique : cholestase (PAL et yGT > 3N), cytolyse frquente
Elvation de la lipase frquente tmoignant d'une raction pancratique
TP : peut tre diminu en cas de cholestase chronique ) penser la vitamine K
++ avant une endoscopie/chimrgie
ramme
Hmocultures : positives dans plus de 70% des cas ) anti
BIOLOGIE
Les examens d'imagerie invasifs ou non

certains la
di
se en cha
indispensables la conlirmation diagnostique et pour
ue
C'est I'examen de premire intension :

. Dilatation des voies biliaires (intra-hpatiques-hypochognes- et
extra-hpatique -diamtre de la VBP >B mm-). Parfois le calcul est
visualis.
. La vsiule peut tre pathologique

ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
(prsence de calculs, parois
paissies en cas de cholcystite chronique).
. Elle recherche enfin des abcs hpatiques qui sont une des
complications de 1'angiocholite. Sa sensibilit est mauvaise (50%), il
ne faut donc pas hsiter demander d'autres examens.
L'chographie n'explore pas bien la parlie basse de la voie biliaire

principale.
Meilleure sensibilit que l'chographie. 11 retrouve les mmes signes. Le calcul

est bien vu sur les clichs sans injection (hyperdense spontanment)
Calcul hyperdense dans le

choldoque (portion intrapancratique). Clichs sans PdC
452
Dilatation des voies

biliaires intra-hpatiques
gauches.
Dilatation du choldoque
(mieux vu sur les clichs
avec PdC)
9.1
LITHIASE BILIAIRE
.3. Complications des angiocholites
.
'
Communes toute septicmie : sepsis svre, choc septique, dcs
Spcifiques I'angiocholite : abcs hpatiques ( voquer devant une cytolyse impoftante

associe I'angiocholite. La confirmation estpose grce l'chographie ou le scanner,
voire
aprs ponction/drainage et examen bactriologique)
Abcs du dme
hpatique
Dilatation des
voies biliaires
intra-hpatiques
9.2. Pancratite aigu

La lithiase de la voie biliaire principale est avec I'alcool la cause la plus frquente de pancratite
aigu. Le tableau clinique n'a pas de particularit par rappoft aux autres causes de pancratite
aigu
(Cf. Pancratite aigu p.397).
Il faut toujours rechercher une origine lithiasique devant une pancratite aigu. (mme
si le patient est alcoolique, car c'est une tiologie facilement curable de paicraiite et
l'omission de cette tiologieleut tuer le patient).
Critres devant faire
uel une ofl
ue devant une
Femme,
Age > 50 ou 55 ans
Elvation de la bilirubine. des transaminases (ALAT > 3 N)
Ce sont en gros les critres de Blamey
A I'inverse, la normalit
des tests biologiques hpatiques rend peu probable l'origine lithiasique de la

aigu.
Les
explorations
glncr3.jtJe
sont identiques celles de l'angiochotite. La TDM sera ralise
la 48"*" heure (sauf doute diagnostique) afin d'valuer la gravit de la pancratite.
Le traitement est dtaill dans le chapitre pancratite aigu (cf. p. a10)
9.3. Migration lithiasique

Elle correspond la symptomatologie due au passage d'une lithiase dans le duodnum qui a provoqu
une obstruction partielle.
Le diagnostic est voqu devant des symptmes biliaires (douleur d'angiocholite, parfois fivre) qui
disparaissent brutalement. A la diffrence d'un pisode de colique hpatique, on observe
des
modifications du bilan hpatique (cytolyse, cholestase) qui se cor:rignt en quelques jours.
Ce dcalage entre la disparition des signes cliniques et des modifications biologiques est
spcifique de la migration lithiasique.
assez
La prise en charge est identique celle d'une lithiase asymptomatique de la VBp.
DIGESTIVE 453
9.4. Traitement d'une angiocholite

Le traitement doit en premier lieu traiter la septicmie, c'est une urgence mdicale
Hospitalisation (en ranimation si choc septique), urgence.
Traitement symptomatique :
. Correction d'un ventuel choc ou d'un sepsis grave : remplissage, correction des troubles
hydro-lectrolytiques, injection de vitamine K si hmostase perturbe.
. Antalgiques, A jeun
Traitement curateur :
. Antibiothrapie probabiliste, intraveineuse, adapter secondairement I'antibiogramme,
association de
* 3/j) + aminosides (GentallinetD-Gentamycine 3 mg/Kg/j)

Alternative: C3G (Claforan@-Cefotaxime: 1 g * 3/j) + Flagyl@-Metronidazole'.500 mg
Augmentin@r (1 g
*2tJ - Aminosides lGentallineu-Gentamycine 3 mg/Kg/jt

En cas d'angiocholite post-CPRE ou svre avec dfaillance viscrale : Tazocilline@ Pipracilline -Tazobactam : 4 g * 3/j + aminosides (gentamycine 3 mg/Kg/j ou amikacine
15 mg/Ke/i)
- Les aminosides sont arrts au bout de 48-72 heures.
Relais per-os aprs 48 heures d'apyrexie pour une dure totale de 10 jours
Surveillance
. Clinique : rgression de la douleur, de la fivre, de f ictre
. Biologie : NFS, bilan hpatique
:
On peut distinguer deux volutions cliniques
Evolution favorable de l'infection ) on revient au cas d'une lithiase de la VBP avec ncessit
de traiter le calcul et la vsicule : pfusieurs possibilits thrapeutiques (cf. p. aaf)
sepsis n'est pas contrl, apparition d'un choc septique indication une
sphinctrotomie endoscopique en urgence pour drainer la bile infecte (RPC 2010). La prise
en charge de la vsicule sera faite dans un deuxime temps.
. Le
X. LITHIASE INTRA-HEPATIQUE
Elle se dfinit par la prsence de calculs dans les voies biliaires
amont de la convergence biliaire.
en
Elle est le plus souvent associe une lithiase de la voie biliaire principale.
10.1. Facteurs de risque de la lithiase intra'hpatique

On retrouve galement les deux types de calculs :
. Pigmentaires : Beaucoup plus frquents en Asie et en Afrique. La
lithiase est lie aux infections biliaires (les bactries hydrolysent la
bilirubine conjugue) et aux infections parasitaires des voies biliaires qui provoquent des
stnoses inflammatoires et une stase biliaire. Les calculs sont le plus souvent gnraliss
l'ensemble des voies biliaires intra-hpatiques.

Cholestroliques : ce sont le plus souvent des calculs mixtes. Ils sont secondaires la stase
biliaire. Ils peuvent tre
Primaires : En Occident, la lithiase peut tre secondaire une maladie de Caroli
(dilatation kystique des voies biliaires intra-hpatiques) ; dans ce cas, la lithiase est le
plus souvent localise (dans le foie gauche) ou une cholangite sclrosante primitive
:
ou secondaire,
Secondaire : la lithiase est alors secondaire la stase en amont d'une stnose (postopratoire +++) ou d'une anastomose bilio-digestive.
454
KB
E - CH RURGI E DI GESTIVE
I
ii
$
il
LITHIASE BILIAIRE
10.2. Diagnostic de la lithiase intra-hpatique

La lithiase intra-hpatique peut provoquer
o Des angiocholites : rcidivantes, malgr la cholcystectomie, avec dans ceftains cas formation
:
a
a
a
a
d'abcs intra-hpatiques.
Un ictre ou une cholestase anictrique.
Au long cours, la lithiase peut entrainer la constitution d'une cirrhose biliaire secondaire. Elle
survient surtout en cas de lithiase diffuse.
Atrophie du lobe ou du segment hpatique atteint.
Un cholangiocarcinome est dcouvert chez 10% des patients ayant une lithiase intra-hpatique
primitive. Le risque 10 ans est de 5 7o.
Les mmes symptmes qu'une lithiase de la voie biliaire principale en cas de migration dans
le choldoque.
Enfin elle peut tre asymptomatique pendant de nombreuses annes.
Bilan hpatique : cholestase t-l-, cytolyse, non spcifiques
.
.
L'chographie, la TDM peuvent confirmer le diagnostic en mettant en vidence la dilatation

des voies biliaires et parfois les calculs.
La cholangio-IRM devient l'examen de rfrence ) topographie, nombre de calculs et tat
des voies biliaires. Elle permet galement d'explorer les voies biliaires exclues et non
accessibles aux autres examens.
L'opacification des voies biliaires par voie rtrograde ou percutane (transhpatique) permet
de faire le diagnostic, ralise un cholangiogramme (cartographie des voies biliaires intrahpatiques), met en vidence les ventuelles stnoses.
Les opacifications biliaires comportent toujours un risque de septicmie la suite de

I'injection du produit de contraste dans ces voies biliaires souvent infectes de faon
chronique ) Couverture antibiotique indispensable avant I'injection du produit de
contraste +++
10.3. Traitement de la lithiase intra-hpatique

existe plusieurs possibilits de prise en charge : abstention thrapeutique, dissolution mdicale
Il
(acide ursodsoxycholique-Dlu.sant : 10-15 mglkglj per-os), traitement endoscopique (drainage avec

parfois lithotritie), radiologique (drainage per-cutan avec parfois lithotritie), chirurgical (drivation
biliaire, hpatectomie ou transplantation).
Les indications sont discutes devant le nombre de calculs, leur localisation, la prsence d'une maladie
des voies biliaires sous-jacentes, la prsence d'une cirrhose...
Rfrences/Confrence de consensus :
. Prise en charge de la lithiase biliaire 2010. Recommandations pour la pratique clinique
SNFGE 20IO.
DIGESTIVE 455
Prvalence : l5o de la population dans les pays industrialiss

Les calculs les plus frquents sont mixtes : cholestroliques + bilirubinate de calcium
Evolution de la lithiase biliaire

Lithiase intra-hpatique
.
r
Asymptomatique ++
Cholestase biologiclue
o Atrophie du segment
Lithiase vsiculaire
.
r
.
concern
Douleur
Ictre, angiocholite
Cirrhose biliaire secondaire
o Asymptomatique +++
.
.
.
ColiqrLe hpatique
Cholcystite aigu
Cholcystite chronique
- Sclro-atrophique
Hydrocholcyste
l1us
Lithiase de la voie
biliaire principale:
bilaire
Calculo-cancer
o
o
.
r
Examen de rfrence : chographie abdominale

nifestati
les manrlestatrons
ue des
c
Angiocholite
Pancratite aigu
**
Douleur
Fivre
Ictre
Lithiase vsiculaire asvmptomatique

Colique hpatique
Cholcvstite
Non
Non
Non
Non
Ou
C)u
Ou
Aneiocholite
Mieration lithiasique
Lithiase voie biliaire principale
Ou
Ou
+l-
Non
svmptomatique
Asymptomatique +
Douleur, ictre
BHC perturb
Non
Non
Non
Non
Non
Ou
Oui
Ou
Non
Non
Ou
,l
+l-
L'exploration de la lithiase de la voie biliaire principale et des voies biliaires intra-hpatiques : 3

examens
Pas d'anesthsie gnrale/ sensible ++ et spcihque ++ / pas de traitement
Anesthsie gnrale/ Sensibilit +++ spcificit +++/pas de traitement

Anesthsie gnrale/morbidit+/examen qui n'est plus adapt au sirnple
ic ) premier temps de la sphinctrotomte ) Traitement +
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EPATO-GASTRO-ENTE ROLOG E - CH RU RG E
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DrcESTtvE 457
VOIE BILIAIRE - CANCER DE LAVSICULE BILIAIRE
CANCER DE LA VESICULE BILIAIRE

Tumeur touchant principalement les femmes (3/4 des cas) majoritairement ge de plus de
60 ans.
Ce sont des adnocarcinomes dans plus de90% des cas. C'est le cancer des voies biliaires le
plus frquent (65%).
FACTEURS DE RISQUE
.
.
'
.
.
Vsicule porcelaine (risque compris entre 10 et 40%)

Polype adnomateux vsiculaire (surtout si > 1 cm)
Anomalie de la jonction bilio-pancratique qui entraine un reflux pancraticovsiculaire

Maladie de Caroli (dilation des voies biliaires intra-hpatiques)
Cholangitesclrosanteprimitive
DIAGNOSTIC
Le cancer est soit dcouvert lors de I'examen anatomopathologique aprs cholcystectomie
(0r5o/o) +++ soit devant des douleurs abdominales, des nauses, des vomissements. L'ictre
n'est prsent que chez un tiers des patients en cas d'envahissement de la voie biliaire
principale par contigit.
"[Jne masse de l'hypochondre droit, une hpatomgalie mtastatique peuvent tre palpes.
Ces symptmes peu spcifiques expliquent que le diagnostic du cancer ( part aprs
cholcystectomie) est trs difficile ef souvent tardif avec des formes avances.
Le diagnostic est facile en imagerie (chographie, scanner) en cas de volumineuse tumeur

(vgtation intra-vsiculaire, paississement de la paroi vsiculaire, envahissement hpatique
ou hilaire).
Le bilan d'extension est ralis par la TDM thoraco-abdominale et la cholangio-IRM.
En cas de traitement chirurgical, le bilan pr-opratoire est complet (hpatectomie majeure).
PRISE EN CHARGE
Le traitement est chirurgical :
. si le cancer est dcouvert sur la pice opratoire et que la tumeur est intra-muqueuse,
aucun geste supplmentaire n'est ncessaire. En cas de tumeur plus invasive, une
reprise chirurgicale avec exrse des trous de trocarts et du lit de cholcystectomie est
.
.
.
458
ncessaire.
En cas de dcouverte du cancer cliniquement ou de tumeur ayant infiltr le foie, le

traitement curatif n'est propos qu'aux tumeurs non mtastatiques et rscables. I1
s'agit d'une exrse du cancer associ une hpatectomie droite largie au IV ou une
bisegmentectomie IV-V.
En cas d'ictre par envahissement de la voie biliaire principale, le drainage des voies
biliaires par une prothse mise en place par voie endoscopique ou radiologique est
effectu.
La chimiothrapie et la radiothrapie sont peu efficaces.
KBHEPATo-GASTRo-ENTERoLoGIE.cHIRURGIEDIGESTIVE
VOIE BILIAIRE - CHOLANGIOCARCINOME
CHOLANGIOCARCINOME
dvelopps aux dpens de 1'pithlium biliaire. Les
cholangiocarcinomes reprsentent 3% des cancers digestifs et la deuxime cause de tumeur primitive
hpatiques aprs le CHC.
Pic de frquence : 60 ans, lgre prdominance masculine
Ce sont des adnocarcinomes
FACTEURS DE RISQUE
.
r
.
o
r
.
Cholangite sclrosante primitive +++ (risque compris entre l0 et l5%)

Infection chronique des voies biliaires
Maladie de Caroli, kystes congnitaux du choldoque
Lithiaseintra-hpatique
Distomatoses orientales : infection parasitaire Opisthorchis viverrini (Thalands
Malaisie) ot Clonorchis sinensis (Japon, Core, Vietnam)
la cirrhose augmente modrment le risque de cholangiocarcinome intra-hpatique
DIAGNOSTIC
**,
Laos,
La prsentation est diffrente selon la localisation du cholangiocarcinome (intra-hpatique ou voie

biliaire). Le cholangiocarcinome des voies biliaires extra-hpatiques sige prferentiellement au
niveau du hile hpatique ( la bifircation des canaux hpatiques droit et gauche).
VOIES BILIAIRES
EXTRA.
HEPATIQUES
(hile ou choldoque)
Ictre nu avc selles dcolores, urine fonces, prurit
Peu symptomatique.
INTRA.HEPATIQUE
Malaise, asthnie, douleurs abdominales, pesanteur de l'hypochondre

droit.
Chez les malades a1-lc une cholangite sclrosante primitive, le diagnostic doit tre voqu devant une
altration de l'tat gnral, une majoration de la cholestase.
Biologiquement, on obsele une cholestase.
Les marqueurs ACE et Ca 19-9 sont levs mais non

spcifiques (cancer colo-rectal par exemple et lvation du
Cal9-9 en cas d'ictre).
L'imagerie (chographie, scanner, bili-IRM) apporte des

arguments en faveur de l'origine tissulaire de I'ictre en
liminant notamment une lithiase biliaire en cas d'ictre et
permet de raliser
le bilan
d'extension. Elle prcise
galement la localisation de la tumeur.
Pour les tumeurs intra-hpatiques, l'aspect scannographique

est celui d'une lsion hypodense avec un rehaussement
priphrique peu intense aux temps artriel et portal
(diffrence avec CHC qui est rehauss surtout au temps
artriel). En IRM, 1'aspect est hypoTl et iso- ou hyperT2.
du bas choldoque
DIGESTIVE 459
VOIE BILIAIRE - CHOLANGIOCARCINOME
TDM injecte : cholangiocarcinome intrahpatique la jonction des segments lV et V
La confirmation diagnostique vient de I'histologie avec des biopsies ou des brossages obtenus lors
d'une CPRE ou une cholangiographie trans-hpatique. Comme pour le cancer du pancras, il existe un
risque d'essaimage le long du trajet de ponction et on rserve les indications formelles de biopsies
pour 1es patients non rscables et ncessitant un traitement palliatif.
Les cancers des voies biliaires du hile sont classs selon la classifcation de Bismuth
Un drainage biliaire peut tre effectu avant la chirurgie en cas d'angiocholite, de trouble de la
coagulation, de dlai avant I'opration ou d'ictre majeur (bilirubine > 200 prM). Le drainage expose
'l'infection de 1a bile.
Le traitement est chirurgical pour les tqmeurs rscables, non
mtastatiques, chez des patients en bon tat gnral :
. Types I et II : rsection des voies biliaires extrahpatiques avec duodno-pancratectomie cphalique,
cholcystectom ie.
. Type III : rsection des voies biliaires extra-hpatiques
associe une hpatectomie du cot de 1'envahissement
o
o
lll.
_r
,r('"
,,.,,
tumoral empoftant le segment l.

Les types lV : rarement rscables.
Les cholangiocarcinomes intra-hpatiques sont traits par
une hpatectomie.
Aprs rsection, il n'y a pas d'intrt dlivrer un traitement adjuvant.

En cas de non rscabilit, le traitement palliatif compofie un drainage biliaire et de la chimiothrapie
(peu efficace).
o
.
Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366:
t303
14
Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Grzl
2002.5r.
460
460
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E - CH RU RG E DI GESTIVE
I
N'100 - Parasitoses Digestives

N"201 - Traumatismes abdominaux
N"217 - Syndrome occlusif
N"224 - Appendicite aigu
Mucocle appendiculaire
N"245 - Hernie Paritale
N"275 - Pritonite
462
474
488
51_3
524
525
536
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM
1OO
_ PARASITOSES DIGESTIVS
I. INTRODUCTION
Les parasitoses restent une des premires causes de morbidit par atteinte digestive dans
le monde. La plupart des parasites sont cosmopolites et s'adaptent leur environnement. Leur
prvalence est en augmentation dans le monde : pauprisation des populations, manque d'hygine,
utilisation d'engrais humains, virus VIH...
462
KB
I
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES. ITEM
il.
1OO
PARASITOSES DIGESTIVES
Les parasites ont une vre rythme par des cycles de reproduction. Quelques dfinitions sont utiles pour
fudier les parasitoses :
Espce qui va abriter le parasite pendant une partie du cycle,
HOTES
RESERVOIR
ZOONOSE
Hte intermdiaire : il hberge le parasite entre la forme larvaire et la

forme infestante
r Hte dfinitif : c'est le lieu de la reproduction
Etre vivant permettant d'assurer la descendance du parasite. Ql faut tenir compte
de la dure de vie du rservoir et de la capacit dissminer le parasite)
Parasitose prsente chez les humains et au moins une espce animale.
III. DIAGNOSTIC D'UNE INFECTION PARASITAIRE

3.1. lnterrogatoire et examen clinique
Un interrogatoire prcis est fondamental pour orienter la recherche tiologique :
. Les differents voyages, mmes anciens, leur dure, les conditions locales pendant le voyage
. Mode de vie : agriculteurs, lieu de vie
. Terrainimmunodprim
L'examen clinique sera complet.
3.2. Examens complmentaires pour les parasitoses

La biologie standard peut apporter des lments en faveur d'une parasitose parliculire
.
' r
.
Hyperosinophiliehelminthiase
Hyperleucocytose ) abcs amibien
Elvation de CPK ) trichinellose
ifi
Les examens sDeclllques
di
lC SOnt les survants
Fait sur 3 prlvements sur
10
jours d'intervalle pour diminuer le risque de
raliser I'examen pendant une priode sans ponte. L'EPS compoftera :

o Examen macroscopique sur selles fraches : consistance, prsence
EXAMEN
PARASITOLOGIQUE
DES SELLES
.
.
(EPS)
de sang, d'ufs, d'anneaux...
Examen direct au microscope qui identifie les ufs volumineux

Techniques de concentration des selles pour aider au diagnostic
(ex : technique de Baermann) puis examen au microscope
Colorations
Le type d'EPS va varier selon les rgions de provenance du patient
INDICATIONS D'UN
EXAMEN
PARASITOLOGIQUE
DES SELLES
SEROLOGIES
PARASITAIRES
intrt fondamental de I'interogatoire.

Elles ont t prcises par les recommandations de 2003 sur les examens
des selles (www.has-sante.fr) :
. Diarrhe aigu durant plus de 3 jours malgr un traitement avec
.
.
.
.
.
recherche de Giardia
Diarrhe persistante (2-4 sem) ou chronique (> 1 mois)
Douleurs abdominales
Hyperosinophilie
Malade immunodprim
Contrle aprs traitement
Elles ne sont pas toujours utiles notamment pour les parasites qui sont
facilement identifis dans les selles. Elles sont une aide au diagnostic
surtout pour :
. Amibiase tissulaire
.
.
Syndrome larva migrans

Distomatose. Hydatidose,Bilharziose
DIGESTIVE 463
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES . ITEM
1OO
_ PARASITOSES DIGESTIVES
L'imagerie et I'endoscopie peuvent galement aider au diagnostic mais ne sont pas systmatiques
o Echographie abdominale : abcs amibien, complications biliaires des parasitoses, kyste
:
o
e
hydatique...
Radiographie de thorax : syndrome de Lffler, lvation de la coupole droite en cas d'abcs
Endoscopie avec biopsie : rarement demande
IV. LAMBLIASE
4.1. lntroduction - cycle
Egalement dnomme Giardiase (Giarclia intestinalis), c'est un protozoaire flagell. Elle est retrouve
incipalement dans les collectivits. Dans les pays tropicaux, sa prvalence atteint plus de 10%.
Cycle direct court : le parasite accomplit tout son cycle dans le mme hte
dfinitif.
CYCLE
Il
est mis dans les selles et est directement contaminant
transmission uniquement orale
4.2. Diagnostic
Elle est le plus souvent asymptomatique +++.
Elle peut tre responsable de diarrhes parfois spontanment rsolutives mais qui le plus souvent vont
se chroniciser. Les patients sont apyrtiques.
Dans les pays tropicaux, la lambliase peut provoquer des diarrhes chroniques avec un tableau de
malabsorption.
Les patients immunodprims par le virus VIH sont plus frquemment infests, mais sans
symptomatologie majore. En revanche, les patients ayant un dficit en IgA prsentent des formes
svres avec des lsions sur la muqueuse digestive.
Le diagnostic positif est pos par 1'EPS qui identifie les kystes.
Dans la majorit des cas, la srologie et I'endoscopie duodnale ne sont pas utiles.
4.3. Traitement
Il est tout d'abord symptomatique avec 1a correction des troubles hydro-lectrolytiques,
ant ispasmod iques.
des
Le traitement curateur repose sur les imidazols : (ex FlagylG' -Mtronidazole (500 mg x 2lj pendant
une semaine). Deux cures spares de 15 jours augmentent I'efficacit de l'radication du parasite.
En cas d'chec, le Zentel@-Albendazole 400 mg/j pendant 5 jours est une alternative.
Le contrle de 1'efficacit du traitement est fait par un nouvel EPS.
V. TENIASIS
5.1. lntroduction
cycle
Le teniasis correspond au parasitisme li aux cestodes adultes. Les parasites responsables de

affections sont
ces
Taenia saginata (tenia du buf ++++ et Taenia solium (tenia du porc) qui sont I'origine de
larve cysticerque. C'est le ver solitaire.
Hymenolepis nana l'origine de larve cysticercode. Le scolex est plus petit que les deux
autres.
CYCLE
464
cycle indirect : un ou plusieurs htes intermdiaires (buf, porc ou blatte)

vont interyenir avant que le parasite trouve son hte dfinitif pour la phase
d'infestation.
T. saginata: la consommation de viande bovine (buf cru ou pas assez cuit)
est responsable de f infection humaine : aprs ingestion des ufs par le buf,
I'embryon se dplace dans les muscles du buf sous forme cysticerque. Le
scolex va se fixer dans le tube dieestif de l'humam.
I
1OO
5.2. Diagnostic
La symptomatologie est assez variable :
. Le plus souvent : asymptomatique
. Sinon : modification du compoftement alimentaire (de la boulimie I'anorexie), douleurs
abdominales, spasmes coliques, vomissements, alternance diarrhes-constipation...
r Des ractions allergiques (urticaire, dme de euincke...) peuvent apparatre
Une hyperosinophilie peut tre varie selon les individus et fluctue au cours du temps.
Le diagnostic sera affirm par la prsence d'anneaux dans les selles pour T. saginata etT. solium.Ils
peuvent tre mis passivement entre les selles.

Pour 11. nana, e'est la dcouverle des ufs au cours d'un EPS qui pose le diagnostic.
5.3. Traitement
Traitement anti-parasitaire par Biltricide@ - Praziquantel 10 mg/kg en une prise pour T. saginata eTT.
solium et double dose en une prise pottr H. nana.
En cas d'chec : un traitement par Tredemine@-Niclosamide 2 cp x2 en une journe.
Chezla femme enceinte, 100g de graines de courge frache peuvent tre efficaces.
VI. ASCARIDIOSE
6.1. lntroduction
Cycle
.\scaris lumbricoi'de. : Nmatode appartenant la famille des helminthes. Trs frquente dans les pays
chauds (jusqu' 80% de prvalence). Elle a un cycle complexe :
Cycle direct court :
Il n'a pas d'hte
intermdiaire et le parasite doit subir une
phase de maturation dans le milieu extrieur avant de paruenir au stade infestant.
Aprs ingestion d'ufs embryonns (terre souille, utilisation d'engrais humain), la

larve va traverser la paroi digestive, gagner le foie par la veine porte, puis le c.ur
droit par les veines sus-hpatiques et maturer dans les capillaires pulmnaires. puis
elle traverse les capillaires pulmonaires pour tre dglutie et devenir une larve
adulte dans le tube digestif. La ponte dans le tube digestif survient un mois aprs
l'infestation.
Le cycle impliquant le foie et le poumon via le tube digestif est dnomm cycle
6.2. Diagnostic
Slldrome de Lffler : fivre, toux productive non purulente. Des rles crpitants diffus peuvent
;rister. Le cycle est le plus souvent asymptomatique +++. Cependant, on peut obr"*", ,
. Etre perus I'auscultation. Ce syndrome suruient 3-4 jours aprs I'infestation.
' 10 jours aprs ce syndrome, une hpatalgie ou une raction mninge peuvent apparatre.
Une fois les vers adultes dans le tube digestif, d'autres manifestations sont possibles :
. Mdicales : douleurs (pigastriques, fosse iliaque droite) +++, diarrhe, urticaire
Chirurgicales : occlusion mcanique par un paquet d'ascaris, appendicite ascaridienne,

migration des adultes dans le choldoque ) angiocholite ou pancratite.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RGI E
I
DI
GESTIVE
465
1OO
Cholangiographie rtrograde
Dilatation du choldoque avec un ascaris

remontant jusqu' la convergence biliaire
Le diagnostic sera affirm par
.
.
.
.
Hyperosinophilie ++++ : majeure lors de la phase d'invasion, elle va dcrotre par la suite
Enias de syndrome de Lffler : I'examen des crachats rvle des osinophiles, la radiographie
de thorax montre un infiltrat aspcifique des deux champs pulmonaires qui va disparatre en 23 jours.
En per opratoire par la prsence d'un ver blanc, d'une vingtaine de cm de long
L'EPS : prsence d'ufs +++ ( partir du troisime mois aprs f infestation).
5.3. Traitement
En cas de complications chirurgicales, une laparotomie
s'impose pour traiter I'appendicite ou 1'occlusion
digestive. L'endoscopie avec duodnoscopie peut retirer
le ver dans le choldoque.
Le traitement mdical repose sur les anti-parasitaires :
Fluvermal@ - flubendazole : 2 cp /j pendanl
3 jours ou Zentel@ - Albendazole : 400 mg/j
pendant 5 jours
La prvention passe par la lutte contre le pril fecal.
VII. OXYUROSE
7.1. lntroduction
cycle
Enterobius vermicularis est un nmatode appaftenant la famille des Helminthes. Sa prvalence est
leve dans les collectivits.
cycle direct court : le parasite reste dans le mme hte pour I'intgralit du
cycle. Les ufs sont ingrs, dissous dans le duodnum par les sucs digestifs. La
larve migre dans I'intestin grle. Les adultes vont ensuite dans le colon : les
mles restent dans le ccum et les femelles vont continuer, forcer le sphincter et
dans la marge anale.
466
I
I
\-
KB
E - CH I RURG E DIG ESTIVE

I
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM lOO - PARASITOSES DIGESTIVES
7.2. Diagnostic
Le matre symptme est le prurit anal +++ S'il est prolong,
cutanes
il
peut tre responsable de lsions
Le diagnostic sera confirm par la ralisation d'un scotch-test qui rvlera les ufs au niveau de la
marge anale.
L'EPS est rarement contributif. Les larves mles peuvent tre visualises au cours d'une endoscopie
dans le ccum.
7.3. Traitement
Traitement curatif
Fluvermal@
Flubendazole
: 1 cp en une prise.
Une nouvelle prise
est
recommande un mois aprs.

Mesures associes
.
.
Traitement des membres de la famille et des collectivits en rappoft avec le cas

Mesures d'hygine sur les locaux (nettoyage), les draps, les serviettes afin d'viter la
rinfestation
VIII. AMIBIASE
8.1. lntroduction
Cycle
L'amibiase est dfinie par l'infestation par Entamba histolytica qui est un protozoaire. I1 en existe
3 formes :
$ . Entamba histolytica:> forme kystique non pathogne mais de dissmination
c Entamnba histolytica minuta:> forme saprophyte de la lumire colique
o Entamcpba hi.stolytica histolytica;> forme pathogne
L'amibiase se rencontre principalement chez les patients ayant sjourn longtemps dans les pays
tropicaux ou sub-tropicaux. L'amibiase autochtone (contracte par contact avec des patients infects) a
pratiquement disparu. Sa prvalence est en nette rgression en France malgr l'augmentation des
voyages dans les pays infests, ce qui montre la ncessit d'un sjour relativement long et I'efficacit
des mesures de prvention. l}Yo de la population mondiale serait infeste selon l'OMS.
Cycle direct court : Le parasite va rester dans le mme hte.
Les kystes sont ingrs avec de I'eau ou de la nourriture souille. Leur paroi est
dtruite par les sucs digestifs au niveau du duodnum et les amibes vont rester
dans le colon sans tre pathognes. Cette forme est appele minuta. Sous cette
forme non pathogne, il y a un risque de transmission.
CYCLE
L'amibe peut changer de forme sous f influence de plusieurs paramtres non

encore clairement tablis et devenir E. histolytica hystolytica. Sous cette forme
agressive, ils deviennent hmatophages, grossissent et peuvent pntrer dans la
paroi colique (ulcrations). Ils peuvent essaimer ensuite par voie hmatogne dans
le foie *** ou d'autres organes. Cette forme est trs agressive, mais ne peut pas
s'enkyster. Lors de cette phase, le risque de transmission est donc nul.
DIGESTIVE 467
1OO
fcales des
Digestion de la paroi kystique
de Entamrpba histolytica minuta dans la lumire
Amibiase infestation
tat asymptomatique
diagnostic par EPS
De nombreux sujets ne
dveloppent jamais de maladie
amibienne
Ce sont des porteurs sains qui
participent la dissmination
du parasite
Chez cerlains sujets, Eh minuta se transfome

en Eh histolytica qui envahit la muqueuse
colique avec formation d'ulcrations et de
micro-abcs sous-muqueux
Amibiase maladie
8.2. Diagnostic
Les formes minuta sont non pathognes donc leur prsence dans le colon est asymptomatique.
Les organes touchs par I'amibiase pathogne

poumon
histo lytica
sont le colon. le foie et le
COLON
468
histo Llttic
Amibiase colique aigu : douleurs abdominales et trouble du transit. Elle peut

sulenir assez brutalement. Des preintes sont frquentes. Les diarrhes sont
plutt pteuses ou liquides, un syndrome dysentrique est possible. I1 n'y a pas de
fivre. Le cadre colique est douloureux la palpation. Le diagnostic est pos par
I'EPS etlou l'endoscopie avec biopsies. La srologie est ngative ou faiblement
positive.
Colopathie post-amibienne : trouble du transit avec alternance diarrhe
constipation, palpation sensible du colon (surlout le ccum et le sigmode). Elle
touche les patients ayant eu plusieurs pisodes d'amibiase colique aigu.
Ambome : il s'agit d'une pseudo-tumeur inflammatoire. Cette complication est
assez rare. Le diagnostic est pos par I'endoscopie avec biopsis5 -l-f*. La
srolosie est souvent oositive.
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES . ITEM
1OO
L'amibiase hpatique est plus rare que l'amibiase colique et peut survenir
sans
pisode d'amibiase colique.
L'amibiase hpatique est responsable de douleurs de l'hypochondre droit

irradiant vers 1'paule droite. La fivre est leve (39' - 40"C). L'branlement du
foie est douloureux. Une raction pleurale ou un ictre sont parfois retrouvs.
L'volution se fait vers la ruptwe de cet abcs dans le pritoine, la plvre ou le
pr\care. uchographie retrourre une lormatron\iqurrenne a\ee, \a
lorreo\r
un\\qu\e choco\at str\e. La sro\oge est lortement oostive,
L'amibiasepleuro-pulmonaire:prsente"h.,o''@
amibiase hpatique, elle peut tre isore. Il s'agit d'une pleursie, d'une
pneumopathie aigu voire d'un abcs pulmonaire. Ce dernier peut se rompre
dans
les bronches et provoquer une vomique chocolat. La fivre est prsente.
Les auftes Oganes tarement touchs sont : le pricarde, le ceweau, la rate ou la peau.
Le diagnostic sera pos grce

. EPS +++ : avant tout traitement anti-parasitaire. Pour les formes coliques, la prsence de
kystes d'E. histolyticaperunet le diagnostic. Pour les formes hpatiques, elle est souvent non
contributive.
. La coproculture est systmatique : pour le diagnostic diffrentiel et pour dpister une
surinfection bactrienne des atteintes coliques.
. Srologie amibienne +++ : ngative pour les formes coliques le plus souvent, permet le
diagnostic positif pour les formes hpatiques ou pulmonaires.
. NFS : hyperleucocytose pour les fotmes hpatique, pulmonaire ou colique grave.
. Endoscopie : (coloscopie/rectoscopie) demande en cas de doute, elle rvle une muqueuse
dmatie, rythmateuse avec des ulcrations en coup d'ongle recouvertes de glaires. Les
:
amibes sont retrouves dans cette glaire.
Imagerie : met en vidence I'abcs hpatique, hypochogne en chographie, hypodense avec

une prise de contraste en priphrie au scanner. La radiographie de thorax peut rvler les
complications pulmonaires (pleursie, pneumopathie, abcs).
TDM abdominale :
Hypodensit du lobe droit
(abcs amibien)
La ponction de l'abcs hpatique est le plus souvent inutile, mais reste indique en cas de doute pour
liminer un abcs pyognes. Elle rvle un liquide pais, couleur chocolat, contenant peu d'amibes.
8.3. Traitement
Il existe deux types d'anti-amibiens
Les anti-amibiens de contact qui ne traversent pas la paroi colique et vont dtruire les formes
minuta. 11 s'agit principalement de I'Intetrixo - Tilbroquinol: 1 g x 2lj pdr 10 jours. Le
contrle de l'efficacit du traitement est fait par un EPS 15 jours aprs la fin du traitement.
Les anti-amibiens diffusibles qui vont dtruire les formes histolytica dans les organes
IV o, p"r-..
touchs. Le plus souvent prescrit est le Flagyl@ - Mtronidazole:500 mg x 3/j
DIGESTIVE 469
Les indications sont les suivantes
.
.
1OO
Amibiase infestation (prsence de forme minuta): plusieurs cures d'anti-amibien de contact

permettent d'radiquer les parasites et de prvenir les formes compliques de l'affection.
Amibiase colique aigu
Traitement symptomatique : antispasmodiques, Ultra-levure@, rgime pauvre en fibre
Traitement curateur : Flagyl@ pendant 10 j puis cure d'anti-amibien de contact.
Certaines fotmes de colite aigu grave ncessitent une antibiothrapie en plus du traitement
antiparasitaire voire une colectomie en urgence.
Colopathie post-amibienne : le traitement est fonctionnel (cf. p.138)
Amibiase hpatique :
:
Symptomatique : antalgiques, antipyrtiques.
Curatif : il est surtout mdical : Flagyl@ per-os si possible ou IV en cas de vomissements

pour 10 jours. Une cure d'anti-amibien de contact sera donne la suite.
La surveillance est clinique, biologique (diminution du syndrome inflammatoire) et
chographique (la rgression de l'abcs peut prendre plusieurs mois).
La ponction : rserve aux abcs volumineux > 10 cm, au doute diagnostique, la
persistance de la frvre aprs 3 jours de traitement. Elle ne permet pas d'viter le traitement
mdical.
Chirurgie : pour les abcs non ponctionnables et volumineux ou les abcs compliqus
(perforation, ne rgressant pas sous traitement)
Amibiase pulmonaire :
Drainage pleural * traitement par Flagyl@. L'radication s'impose par la suite.
HYDATIDOSE
"IX.
9.1. lntroduction - Cycle
L'hydatidose lie Echinococcus granulosus est une
chinococcose (comme l'chinococcose

alvolaire de Echinococcus nultiloculads).
E. granulosas est un cestode de 3 cm de long. L'hydatidose est lie la prsence de mouton en
levage. Elle devient moins frquente dans les pays dvelopps, mais persiste en Amrique du Sud, en
Afrique du Nord.
CYCLE
cycle indirect : Le rseruoir est le chien. Les adultes vivent dans l'intestin
grle des chiens. Les ufs sont librs dans les selles. Ils sont trs rsistants et
peuvent attendre plusieurs semaines qu'un mouton vienne les ingrer. Dans cet
hte intermdiaire, les embryons vont gagner le foie via la veine porte. Dans cet
organe, une vsicule va se former autour de I'embryon. Elle est constitue de
deux membranes : inteme (proligre) qui donne naissance aux nouveaux scolex
par bourgeonnement en formant des vsicules filles. Le chien est contamin en
mangeant des organes de moutons infests.
L'homme est donc un hte accidentel lorsqu'il ingre les ufs mis par le
chien (aliments souills, mains non laves...). I1 constitue d'ailleurs une impasse
arasitaire interrompant le cvcle.
9.2. Diagnostic
Le dveloppement de la parasitose chez I'homme est assez lent et, dans la majorit des cas,
dcouvre I'hydatidose au stade des complications ou quand le kyste est volumineux.
Le foie est l'organe
.
.
470
ot la croissance du kyste va s'oprer. Les circonstances de diagnostic sont

Dcouverte fortuite sur un examen d'imaserie
Masse hpatique / hpatomgalie
on
Complications
Rupture dans le pritoine
DE
Fissuration/rupture dans les voies biliaires
COMpLICAT;ONS
,1OO
I viscres
I Rupture dans la plvre
L'HYDATIDOSE I Surinfection
du kyste
angiocholite
diffusion de la maladie sur I'ensemble
des
panchement pleural
abcs hpatique
Compression des vaisseaux ) veine porte (hypertension portale), veine cave

dme des membres infrieurs. phlbites
Les autres localisations des kystes sont beaucoup plus rares :

. Poumon : douleur thoracique et dyspne. La rupture dans les bronches provoque une vomique
hydatique.
. Os : suftout dans le rachis ou les os iliaques.
Touts ces symptmes peuvent tre associs des ractions allergiques (urlicaire ++) et une
hyperosinophilie ce qui oriente vers l'tiologie hydatique.
Hyperosinophilie : surtout importante lors d'une fissure/rupture d'un kyste ; elle est le plus
souvent faible ou absente
Imagerie (radiographie, chographie, TDM) : kystes aux parois calcifies. La TDM est
indispensable au bilan prcis (nombre, tai1le, localisation et proximit des structures
adjacentes (voies biliaires +**, vaisseaux). La bili-IRM peut tre trs utile en pr-opratoire
La confirmation vient de la srologie +++
galement.
abdominale injecte temps portal

hydatiques
ASP
Volumineux kyste hydatique calcifi du foie droit
9,3. Traitement
-: traitement est essentiellement chirurgical et vise retirer le kyste ou au moins son contenu. En
' nction de la localisation du kyste et de ses rapports avec les vaisseaux, on peut proposer
. Une hpatectomie
. Une prikystectomie.
. l]ne rsection du dme saillant.
:
raut en peffnanence avoir du srum sal hypertonique qui strilise le kyste et vite la contamination
-: la cavit pritonale.
DIGESTIVE 471
tui
,':,ee*g,roBs
DrGESTtvES
: ::,.,
(PAIR : ponction - aspiration-injection - raspiration).

L'aspiration de 10 cc permet de confirmer le diagnostic et de vrifier I'absence de fistule biliaire qui
contre-indiqueraitla suite de la procdure. L'injection de scolicide dtruit la membrane germinative et
les vsicules filles non ponctionnables. Le produit est laiss pendant l0 minutes et enfin la raspiration
de toute la solution est effectue.
Le traitement percutan est possible
Le traitement mdical par Zentel@- albendazole est utile pour les kystes non oprs ou non rsqus en
totalit. Il est donn pendant une dure de 3 4 mois. Il est utile galement pour entourer le geste
chirurgical ou per-cutan.
Rfrenceslconfrence de consensus
.
.
Maladies infectieuses et tropicales. E. Pilly.,2006. CMIT

Recommandations pour la [ratique clinique. Indications des examens de selles chez I'adulte.
ANAES. 2003. www.has-sante.fr
472
ii;ii
Diarrhe, sans fivre

Viande peu
cuite de buf
ou de porc
Asymptomatique +++
Syndrome de Lffler
Ascaridiose
Asymptomatique ++
Lambliase
Giardiase
Taenia
1OO
Douleurs, diarrhes
EPS +++
Srologie
RXT
Occlusion,
Fluvermal@ 3 j
Zentel@
Fluvermal@ 1 prise
Traitement des
sujets contacts,
mesures d'hygine
Oxyurose
Amibiase
EPS +++
Srologie +++
Flagyt@ t O;
Colite aigu
Abcs hpatique
Echo/TDM abdo,
Pleursie
RXT,
j pour
l'radication dans
le colon
Hpatomgalie
Hydatidose
Rupture du kyste
Surinfection du kyste
puis
lntetrix@ 10
Srologie +++
radiologie du foie
-: riis examens connatre pour les maladies parasitaires :

. Intrt des srologies : amibiase viscrale, hydatidose
. Intrt de I'EPS : amibiase colique, lambliase, ascaridiose
. Hyperosinophilie importante : ascaridiose, oxyurose, hydatidose
LES ZEROS A LA QUESTION :

. Oublier les traitements symptomatiques, d'radication, les mesures associes de
prvention de la rinfestation
. L'interrogatoire est fondamental pour penser au diagnostic de parasitoses : voyage ?
migrant ? et va guider I'EPS
DIGESTIVE 473
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 201 -TMUMATISMESABDOMINAUX
""""""""
SYNOPSIS............,
474
|.GENERALITESSURLEScoNTUSIoNSDEL'ABDoMEN......'......475
Dfinition et exploration d'une contusion de l'abdomen....'......... """"""415

""""""""" """"""""""475
1.2. Traitement mdical des contusions abdominales
choqu"""
""' 476
abdominal
contus
1.3. Principes de la chirurgie en urgence du
""' 476
II, TRAUMATISME DE LA RATE......
"'476
2.1. Gnralits - Diagnostic
""""'477
2.2.Pnseen charge dirn traumatisme splnique
1.1.
""" """""'418
charge:
FOIE
DU
ilt. TRAUMATISMES
3.1. Epidmiologie
3.2. Diagnostic....'.......
2.3. Suite de la prise en
"""""""
"""""""""'478
"""""""478
""""' 480
""""' 480
3.3. Complications des traumatismes hpatiques

3.4. Prise en charge d'un traumatisme hpatrque
IV. TRAUMATISMS DU PANCREAS
4.1. Epidmiologie
4.2.Dragnostic.......'....
4.3. Complications...'.
4.4. Principes de prise en charqe des traumatismes du pancras
" 481
"""""""""' 481
"""""""482
"""""""'
"""""""' 483
""" 484
ABDOMINALES
V. AUTRES LESIbNS AU CdUNS DES CONTUSIONS
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
Hmatomes rtropritonaux
Traumatismes du duodnum """""""
Traumatismes du diaphragme """"""
Lsions dn grle, du cotoi et des msos
vl. PLAIES DE L'ABDOMEN..".'.'...

6.1. Gnralits - Examen clinique""'
6.2. Conduite tenir devant une plaie de l'abdomen """""""

FICHE FLASH : Traumatisme de I'abdomen """"
478
"""""'
484
"""""""484
"""""""""' 484
"""""""""'484
"""""""' 485
"""
486
"""""""
487
"""'
"""'
486
486
SYNOPSIS
question 201 sur les polytraumatiss ' cette question

Les traumatismes de l'abdomen font partie de la
pour res traimatismes abominaux, deux entits sont connatre : contusion
est extrmement rarge.
(aprs un coup de couteau')'
(typiquement aprs un accident de lavoie pubtiqwe) et plaie
chez wn tiers des patients et peut
prsente
est
En cas de polytraumatisme, une contusion abdominale
s'agit d'une urgence diag'nostique et

tre r"spinsable d'un choc hypovolmiqwe rapidement. Il
de l'tat hmodynamique (scanner et
thrapeutique. La prise ,, ,irg" dpend principalement
en urgence en cas d'instabilit)' La
traitement mdical en ranimatioi en cas de stabilit,laparotomie
des autres lsions
prise en charge globale du patient est fondameniale avec le traitement
(polytraumatisme
+++
).
plaie non
de l'abdomen, tout est bas swr l'ouverture dw pritoine: wne
plaies
concernant
wne
entraner
doit
pritoine
le
plaie ayant franchi
transJtxiante sera traite mdicalement, une
exploration chirurgicale en urSence '
les
474
DIGESTIVE
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 201 _TRAUMATISMESABDOMINAUX
I. GENERALITES SUR LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN

1.1. Dfinition et exploration d'une contusion de I'abdomen
Une contusion de l'abdomen correspond un traumatisme ferm de l'abdomen sans ouverture de la
cavit pritonale. Dans 807o des cas, elle est associe d'autres lsions d'organes vitaux :
polytraumatisme (accident de la voie publique T5Yo,Iratmalismes lis au sport 10%).
Ainsi, parmi les polytraumatiss, un tiers prsente une contusion abdominale, dont la moiti
ncessitera une laparotomie en urgence. Le diagnostic de lsion des viscres abdominaux est donc
URGENT car VITAL.
L'examen clinique de I'abdomen est gnralement peu contributif chez ces patients le plus souvent
dj intubs, ventils et curariss. Cependant, une dfense ou une contracture doivent tout de suite
faire suspecter une urgence abdominale.
La ralisation des examens complmentaires pemet le diagnostic et sa hirarchie est conditionne par
l'tat hmodynamique du patient.
. Biologie : bilan standard d'un traumatis (Gr, Rh, RAI, NFS-plaquettes, ionogramme,
hmostase, P-HCG...). Les examens utiles pour un traumatisme abdominal sont suttout le
bilan hpatique et le dosage des enzymes pancratiques -l-*.
. Imagerie : le scanner n'est pas toujours ralis immdiatement...
Un polytraumatis doit avoir systmatiquement son arrive en

ranimation ou en salle de rveil :
e
Radiographie de thorax et radiographie du bassin de
face.
BILAN
"SYSTEMATIQUE
Echographie abdomen (FAST) (recommandations HAS
2009).
ET
PLACE DU
SCANNER
A ce stade, un pneumopritoine ou un panchement pritonal abondant chez

un patient en tat de choc non contrl est une indication la chirurgie en
urgence.
Puis, scanner corps entier avec injection IV de produit de contraste, chez un

patient stable ou avec un tat de choc stabilis. L'injection permet d'identifier
des hmorragies actives (sous la forme d'un flush hyperdense).
En cas d'intervention en urgence pour choc hmorragique non contrl, la TDM sera faite aprs pour
ne manquer aucune lsion associe.
1.2. Traitement mdical des contusions abdominales

On peut proposer un traitement non opratoire chez les patients STABLES et sans signe en faveur
d'une pritonite. Les principes sont les suivant :
. Hospitalisation en ranimation
. 2 WP, voire une voie veineuse centrale et une prise de la pression artrielle en continu
. Maintien d'une bonne hmodynamique, cor:rection des troubles hydro-lectrolytiques
. A jeun, prvention de l'ulcre de stress
. Antalgiques, voire sdation
.
.
Rchauffage du patient
Surveillance ++++ :
Clinique : constantes hmodynamiques, temprature, transit, douleur, conscience

Biologie : NFS, ionogramme, hmostase, bilan hpatique, lipase...
Imagerie : contrle rgulier par scanners abdominaux rpts afin de vrifier la bonne
volution et la rsorption des lsions.
On ne draine pas un hmopritoine si on ralise un traitement mdical.
DIGESTIVE 475
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ]TEM 201
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
1.3. Principes de la chirurgie en urgence du contus abdominal choqu

Le principe chirurgical chez le polytraumatis repose sur le concept de la < laparotomie courte >
aujourd'hui internationalement reconnu. L'intenzention initiale a pour seuls buts de stopper
l'hmorragie, de traiter les lsions engageant le pronostic vital sans geste chirurgical lourd.
Une seconde intervention pouffa, si besoin, tre ralise dans les 48 12 heures chez un patient alors
stabilis et ranim, afin de complter le geste chirurgical. Ce concept vite ainsi de crer ou prolonger
une hypothermie, une CIVD ou des dperditions hydro-lectrolytiques majeures. En cas
d'intenzention, elle a lieu dans de meilleures conditions aprs plusieurs heures de ranimation.
II. TRAUMATISME DE LA RATE

- Diagnostic
2.1. Gnralits
Les lsions splniques constituent la premire cause d'hmorragie chez les contus de I'abdomen.
Le traitement est conditionn par la tolrance hmodynamique du saignement et l'tendue de la lsion.
Un traumatisme splnique doit toujours tre voqu devant

. Plaie pntrante de I'hypochondre gauche et plus gnralement toute plaie de l'abdomen.
. Tout traumatisme abdominal ferm.
:
Les signes cliniques ne sont pas trs spcifiques
Tous les signes d'une instabilit hmodynamique ou d'un choc :

hypotension, tachycardie, marbrures, ncessit d'un remplissage massif,
oligurie, sueurs...
SIGNES
CLINIQUES
I Fracture des dernires ctes gauches vocatrices,

I Douleur de I'hypochondre gauche voire dfense,
Abdomen distendu,
mat,
augmentant rapidement
de
volume
ritoine massif.
Le scanner est donc ralis si le patient est stable +++. Il permet de faire le bilan des lsions
splniques, du volume de l'hmopritoine et une exploration complte de I'abdomen la recherche
d'autre lsion.
Une classification a t propose pour les traumatismes splniques, mais a surtout un intrt
pronostique et d'uniformisation pour les tudes cliniques (ne pas I'apprendre...) :
Sous-capsulaire < 10 o dela surface

Sous-capsulaire entre 10 et 50 Yo dela
surface intra-parenchymateux < 5 cm de
diamtre
Sous-capsulaire rompu ou > 50 o dela
surface ou expansif
Parenchymateux rompu
Intra-parenchymateux > 5 cm ou
Capsulaire infrieure 1 cm
de profondeur
I 3 cm
de profondeur et infrieur l0
Parenchymateuse de
cm de longueur
Parenchymateuse suprieure
3 cm de profondeur
Atteinte d'un segment ou des vaisseaux du

ue avec dvascularisation> 25o
Eclatement
476
KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE - CHI RURGI E DIGESTIVE
Atteinte du hile
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 201
- TMUMATISMES
ABDOMINAUX
La plus frquente des lsions traumatiques de la rate : diagnostic par

l'imagerie (chographie ou TDM). Il est simplement contenu par le
pritoine. I1 existe donc un risque de rupture secondaire +++
(usqu'au 15'-" jour la suite du traumatisme).
HEMATOME
SOUS.
CAPSULAIRE
TDM abdominale injecte : hmatomes multiples de la rate dont

un sous-capsulaire au niveau du ple infrieur de la rate.
Hmopritoine pri-splnique.
TDM artrielle : clatement de la rate,
izcture du foie gauche avec
TDM injecte : hmatome du ple

postrieur de la rate.
nernopritoine massif
2.2. Prise en charge d'un traumatisme splnique

La prise en charge initiale doit tre commune celle d'un polytraumatis (cf. chapitre 1).
L'valuation initiale doit permettre de diffrencier deux fypes de traumatis :

. Les patients stables ayant donc eu un scanner et chez qui un traitement conservateur va tre
envisag. L'embolisation ar1rielle peut tre un traitement complmentaire pour viter la
chirurgie ou la rendre moins morbide.
. Les patients instables malgr un remplissage adapt ou ceux stables mais ncessitant des
transfusions > 2 culots, chez qui une laparotomie s'impose en urgence.
- ne indication particulire est le traumatisme de la rate chez un malade stable mais qui va devoir tre
:n dcubitus ventral pour une fracture du rachis. La splnectomie < prventive >> permet d'viter une
:onversion en urgence. ..
DIGESTIVE 477
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 201 _TMUMATISMESABDOMINAUX
En pratique, on ralise un traitement mdical chez plus de 50 % des traumatisms de la rate, avec
o
suryeillance en milieu hospitalier de plusieurs jours, et interuention secondaire chez moins de l0
des patients. La dure de la surveillance doit tre adapte aux lsions sur le scanner qui doit tre rpt
uu ou6 de l'hospitalisation. Mme si le patient semble en bon tat gnral 48 heures aprs le
traumatisme, il faut maintenir I'hospitalisation en moyenne une semaine afin de dpister la rupture
d'un hmatome sous-capsulaire par exemple.
En cas de ncessit, les principes du traitement chirurgical sont :
. Incision mdiane
a
Exploration, prlvement de I'hmopritoine pour examen bactriologique.
Evcuation de l'hmopritoine (ventuellement avec un systme de rcupration du sang
aspir type Cell-Saver@).
Splnectomie +++, envoi de la pice en anatomopathologie

D'autres thrapeutiques sont possibles mais dconseilles chez le polytraumatis : mise en
place d'un filet, splnectomie partielle, tamponnement par mche ou colle...
Drainage aspiratif, fermeture
2.3. Suite de la prise en charge

Aprs une splnectomie, les complications surueiller sont
. Pancratite aigu par lsion de la queue du pancras
a
Thrombocytose ractionnelle
a
lnfections du splnectomis
ient doit tre d
Le
PROPHYLAXIE
POST.
SPLENECTOMIE
inhrents une s lnectomie et:

ntibioprophylaxie par amoxicilline post opratoire immdiate (1g x 3/j)
avec un relais dans les 30 jours qui suivent par oracilline : 1 MU x 2/j
pendant 5 ans chez I'enfant et 2 ans minimum chez l'adulte
Vaccinatiop anti-pneumocoque tous les 5 ans,
Vaccination anti-grippe tous les ans,
Vaccination anti-hmophilus tous les 10 ans,
A + C si adulte jeune.
Vaccination anti-mni
III. TRAUMATISMES DU FOIE

3.1. Epidmiologie
Ils sont obserus chez 1/3 des patients ayant un traumatisme abdominal ferm. 80% des traumatismes
hpatiques seront traits mdicalement et 20o seront oprs en urgence. Les accidents de la voie
prrttiq" reprsentent plus de i5o des traumatismes hpatiques ferms et les plaies pntrantes de
i'abdomen
se
compliquent de plaies du foie dans 1/3 des cas'
3.2. Diagnostic
Un traumatisme du foie doit toujours tre voqu devant

. Plaie pntrante de l'hypochondre droit, plaie thoru.iqr. droite sous le mamelon
gnralement devant toute plaie de I'abdomen'
. Tout traumatisme abdominal ferm.
es
clin
Fracture des dernires ctes droites vocatrices,
SIGNES
CLINIQUES
i
Douleur de l'hypochondre droit voire dfense ou contracture avec un

abdomen distendu, mat, augmentant rapidement de volume :
hmopritoine massif.
Tous les signes d'instabilit hmodynamiqueichoc : hypotension,
tachycardie, ncessit d'un remplissage massif, oligurie, sueurs'
478
KB
; et plus
EPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RG E DIGESTIVE
I
''
Les examens compl me ta

a
BIOLOGIE
US SVSI"IIIALIUUCS DCTIIITICII
rmette tde
Anmie en rapport avec
1a
ter ou oe
de conllrmer
confi
le olasnostlc
di
dglobulisation
Cytolyse hpatique
Recherche une fracture des ctes droite, un panchement pleural droit
une ascension de la coupole diaphragmatique droite
. Epanchement intra-abdominal (prcise le volume, la localisation de
a
RADIOGRAPHIE
DE THORAX
ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
.
.
I'hmopritoine),
Morphologie hpatique (hmatome intra-capsulaire,
fracture
hpatique...)
Recherche de lsions associes (rate, reins...)
Si la stabilit hmodynamique le permet, un scanner avec injection IV est indiqu et permet de faire un
bilan lsionnel prcis.
I Confirme I'atteinte hpatique, recherche les lsions associes.
11
existe 4 types de lsions hpatiques
I . Hmatome sous-capsulaire : collection biconvexe hypodense

I . comprimant le parenchyme
La contusion hpatique: zone htrogne prenant peu le produit de
I
contraste aprs injection
I
.
La
fracture : ligne hypodense ingulire au sein du parenchyme
I
SCANNER I . Les lsions vasculaires : elles peuvent provoquer une
dvascularisation du parenchyme hpatique, une extravasion de

produit de contraste (blush) en cas d'hmorragie active. Elles doivent
tre voques notamment en cas de fracture atteignant le confluent
cavo-sus-hpatique.
La scanner permet de classifier 1a lsion selon Moore.

intrt essentiellement pronostioue
TDM abdominale non injecte : traves

hypodenses au sein du dme hpatique
avec collection pri-hpatique : Fractures
hpatiques et hmopritoine.
TDM abdominale non injecte: hmatome

intra-parenchymateux.
Cependant, les critres de gravit du traumatisme se font sur la clinique : le retentissement

hmodynamique du patient, et les lsions associes plus que sur la topographie lsionnelle.
479
_TRAUMATISMESABDOMINAUX
URGENCS / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 201
Sous-capsulaire < 10 o dela surface

Sous capsulaire entre
l0
et 50 o
surface intraparenchymateux <
dela
10 cm de
diamtre
Sous-capsulaire rompu ou > 50 o de la
surface ou expansif
Parenchymateux rompu
chvmateux > l0 cm ou e
lntra
Volumineux hmatome centro-hpatique
Capsulaire infrieure 1 cm
de profondeur
I 3 cm
de profondeur et infrieure
Parenchymateuse de
l0 cm de lonsueur
Parenchymateuse supneure
3 cm de profondeur
Parenchymateuse de 25
75o d'un lobe ou de 1 3
segments unilobaires
Parenchymateuse suprleure
15 % ou plaie majeure des
2 lobes
Eclatement d'un
lobe avec atteinte
des pdicules
vasculo-biliaires
principaux
Veine sus-hpatique
Veine cave
rtro-hpatique
Avulsion hpatique
D'autres explorations peuvent galement tre utiles au diagnostic :

. Artriographie : dans le cas o un geste de radiologie vasculaire interventionnelle est envisag
(embolisation)
. Ponction lavage du pritoine : elle confirme I'hmopritoine. Mais la prsence de sang dans la
"
cavit abdominale n'est pas forcment secondaire une lsion hpatique. Son intrt est donc
controvers.
3.3. Gomplications des traumtismes hpatiques

Essentiellement : le choc hmorragique massif,
Puis, secondairement :
.
.
Hmobilie
voque devant une angiocholite associe une hmorragie digestive ou une
dglobulisation.
Collection/biliome/pritonite biliaire : par rupture d'un canal biliaire.

Embolie gazeuse en cas de plaie des veines sus-hpatiques (accident per opratoire le plus
souvent).
3.4. Prise en charge d'un traumatisme hpatique
La prise en charge initiale doit tre commune celle de tout polytraumatis (cf. chapitre 1).
L'volution de la ranimation et les rsultats dsastreux des laparotomies systmatiques en cas de

lsion hpatique (blanches dans plus de la moiti des cas ou conduisant des gestes extrmement
morbides) ont conduit prfrer un traitement conservateur le plus souvent quand il est possible
(cf. p. a7s).
L'valuation initiale doit permettre de diffrencier deux types de traumatis :

. Les patients stables ayant donc eu un scanner et chez qui un traitement conservateur va tre
envisageable.
Les patients instables malgr un remplissage adapt
eT
chez qui une laparotomie s'impose en
urgence.
Le traitement mdical avec surveillance simple conduit une laparotomie secondaire chez moins de
l0% des patients. Mme si on parle d'chec du traitement pour ces patients, le geste chirurgical sera
beaucoup moins morbide grce la ranimation qui aura corig les principaux troubles mtaboliques
(hypothermie, coagulopathie, acidose...). L'ar1riographie peut tre un complment utile du traitement
mdical avec 1'embolisation slective des branches de I'artre hpatique.
480
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES . ITEM 201 * TRAUMATISMES ABDOMINAUX
Les principes du traitement
chirurgical
des traumatismes hpatiques sont les suivants
.
.
r
Incision mdiane
Exploration, prlvement de l'hmopritoine pour examen bactriologique.
Evacuation de l'hmopritoine (ventuellement avec un systme de rcupration du sang
11
o
.
.
aspir type Cell-Saver@).
faut contrler l'hmorragie
compression du foie contre le diaphragme l'aide de
champs (packing) glisss dans I'espace inter-hpato-rnal droit et sous le foie qui permet de
stopper ou limiter l'hmorragie en 15 minutes dans la majorit des cas. Pendant de temps, une
exploration rapide des autres organes permet de vrifier I'absence de saignement associ.
Un clampage du pdicule hpatique (manuvre de Pringel : clampage de la veine porte et de
I'aftre hpatique) est rarement ncessaire sauf en cas d'inefficacit du tamponnement.
Mise en place des drains pour le post-opratoire.
En cas d'hmorragie massive ou d'hmorragie rcidivante aprs ablation du tamponnement, il
ne faut sutlout pas essayer de mobiliser le foie pour trouver la lsion responsable car les
risques d'embolie gazeuse avec dsamorage de la pompe cardiaque sont importants. I1 faut
remettre en place en urgence un tamponnement pri-hpatique (packing). La laparotomie
est alors courte et l'incision referme sans drainage rapidement en laissant les champs dans
la cavit abdominale. L'ablation des champs sera faite le plus souvent 24-48 heures aprs au
cours d'une nouvelle laparotomie. Dans la majorit des cas l'hmostase sera faite et on peut
lermer la laparotomie.
Puis passage en ranimation pour la suite de la prise en charge (rchauffement, correction de
I'hmostase. . . ).
Tamponnement pri-hpatique.
IV. TRAUMATISMES DU PANCREAS

4.1. Epidmiologie
Moins frquents, ils sont prsents dans 1 5 % des traumatismes abdominaux. A part le classique cas
de la chute vlo de I'enfant sur le guidon au niveau du plexus cliaque (Intemat 2002), ils
suliennent le plus souvent au cours de grandes dclrations : par une compression du pancras sur le
billot rachidien (au niveau de la portion cphalo-isthmique) : ex. : traumatisme du volant ++.
Trs souvent associs d'autres lsions de forte dclration: 90Vo des cas. (Duodnum +++,
foie, intestin...).
Ce sont des traumatismes rares mais graves :
Jusqu' 30% de mortalit (par hmonagie +++)
Les complications et la gravit sont lies I'atteinte du canal de Wirsung +++.
DIGESTIVE 481
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 201 -TRAUMATISMESABDOMINAUX
4.2. Diagnostic
Comme pour la pancratite aigu, il n'existe pas de paralllisme entre la gravit des lsions et la
clinique.
Le diagnostic peut tre omis devant la gravit des autres lsions d'un polytraumatis.
a
CLINIQUE
a
.
BIOLOGIE
La douleur est pigastrique, transfixiante, d'intensit trs variable : de

la lgre sensibilit la contracture abdominale (qwi dans ce contexte
doit Jaire voquer une ventuelle perforation d'organe creux avec
pritonite)
Un diasnostic diffr pouffa tre fait sur des troubles du transit.
Augmentation de 1'amylase et de la lipase :
3 heures aprs le traumatisme, une hyperamylasmie est constante.

En cas de ponction-lavage pritonal, une concentration riche en amylase
est vocatrice du diaenostic.
C'est I'imagerie qui permet de confrmer le diagnostic et d'en prciser sa grav it
ECHOGRAPHIE
Systmatiquement demande, rarement contributive pour le pancras.

Examen de rfrence du traumatis abdominal +++
Sa sensibilit pour le pancras augmente lorsqu'il est ralis 24 heures
aprs le traumatisme. Les signes vocateurs de lsions pancratiques sont :
SCANNER
Aspect htrogne ou largissement
.
.
.
.
contusions)
Dfaut de prise de contraste (: dfaut de vascularisation)
Ligne de fracture dans le parenchyme
Infiltration de la graisse pripancratique
Hmatome intra ou pri-pancratique, rtropritonal
du pancras

A droite : largissement du pancras.
A gauche : mme patient, 3 jours plus tard avec visualisation d'une fracture du pancras
482
(dme
et
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES . ITEM 201
La pancratographie par rsonnance magntique permet de bien visualiser

le pancras
IRM
PANCREATIQUE
Fracture pancratique (hypoTl, hyper T2)

Canal de Wirsung : intemrption de son trajet, dilation d'amont,
communication entre un canal pancratique et une collection intraabdominale

Comme toujours, l'accessibilit de
l'IRM rend l'utilisation de cet examen

limite en urgence bien que sa sensibilit et sa spcificit soient
CPRE
suprieures la TDM.
C'est encore l'examen de rfrence pour l'tude du canal de Wirsung )
extravasation du produit de contraste.
Dans 1'urgence, elle permet de faire le diagnostic et d'ventuellement
effectuer un geste thrapeutique (pose d'une prothse).
La ncessit d'une anesthsie gnrale et la disponibilit de cet examen
rendent la CPRE difficile d'utilisation dans le cadre de l'urgence d'un
polytraumatis.
Les critres de gravit sont encore :

. La tolrance clinique,
. L'tendue des lsions morphologiques : corps et queue, I'association une rupture du canal de
Wirsung
. Mais sutlout l'existence de lsions associes : atteinte du duodnum de trs mauvais pronostic.
exrste olu eurs classrfications des traumatismes pancratiques. la plus utile est celle de Lucas
STADE
DESCRIPTION DES LESIONS
I
Contusion/lacration du pancras limite sans lsion du Wirsung ni du duodnum
il
Lacrationlperforation/setion complte du corps et de la queue du pancras
Ecrasement/perforation/section complte de la tte du pancras sans atteinte du
ilI
:
duodnum
IVa
IVb
Atte nte du duodnum et du pancras. La lsion pancratique est limite

Atteinte du duodnum et du pancras. La lsion pancratique est svre avec une rupture
du canal de Wirsung.
4.3. Complications
Elles sont identiques celles de la pancratite aigu
. Apparition de pseudo-kystes, de suppurations profondes
:
.
.
Fistulespancratiques
Pancratite aigu ncrotico-hmorragique de trs mauvais pronostic
Leur suryenue dpend de la gravit de la lsion et principalement de I'atteinte du canal de Wirsung.
Leur traitement est identique celui des complications de la pancratite aigu.
TDM abdominale injecte : (mme

patient, plusieurs mois aprs le
traumatisme)
apparition d'un pseudo-
kyste I'endroit de la fracture)
DIGESTIVE 483
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES . ITEM 201 _TRAUMATISMESABDOMINAUX
4.4. Princi
de
TRAITEMENT
MEDICAL
qu
d panc reas
des traumarlsmes
ati
oes
se en cnarqe
cha
lndiqu chez un patient stable, sans lsion associe
Le traitement est identique celui d'une pancratite aigu
. Ajeun, nutrition parentrale si lejene se prolonge
. Rquilibrationhydro-lectrolytique
. Antalgiques
Surveillance clinique et radiologique
Indiqu en cas
:
. D'tat de
o
.
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
TRAITEMENT
ENDOSCOPIQUE
choc par hmonagie ou en cas de pritonite pour

(exploration, traitement des lsions associes (rate, tube digestif...),
bilan des lsions pancratiques
Traumatisme avec plaie par anne blanche ou feu
Lsion du canal de Wirsung non traite endoscopiquement ou en cas de
complication (collections infectes, pseudo-kystes)
L'exploration du pancras est difficile si le traumatisme date de plusieurs

jours ou si les lsions de pancratite sont avances. Le geste dpend des
lsions observes :
. Exrse : en cas de rupfure du Wirsung pancratectomie gauche
pour les lsions corporo-caudales en conseryant la tate si possible
(sinon splno-pancratectomie gauche). Pour les ruptures du Wirsung
au niveau de la tte pancratique, la duodno-pancratectomie
cphalique (DPC) doit rester exceptionnelle (grande morbi-mortalit) et
rserve aux lsions majeures non suturables ou difficiles drainer.
. Conservateur : en l'absence de rupture du Wirsung ou de fracture
complte du pancras ) hmostase, excision des foyers de pancras
ncross ou contus, drainage. Une suture duodnale ou une anastomose
duodho-iiunale doivent tre ralises en cas de perforation digestive.
En cas de rupture du Wirsung chez un patient stable ne ncessitant pas de
laparotomie pour une autre lsion mise en place d'une prothse endocanalaire en pont de part et d'autre de la section +++
V. AUTRES LESIONS AU COURS DES CONTUSIONS ABDOMINALES

5.1. Hmatomes rtropritonaux
Ils sont le plus souvent associs un traumatisme du bassin, du rachis ou des reins et peuvent tre
l'origine de chocs hmorragiques du fait de l'extensibilit importante du rtropritoine.
Afin de maintenir la contention de I'hmatome, il peut constituer une contre-indication l'exploration
chirurgicale. En cas de dcouverte per-opratoire, il ne faut pas ouvrir systmatiquement le pritoine
parital postrieur.
Son traitement est donc essentiellement mdical, avec un recours l'embolisation si le saignement
persiste.
Si le saignement est d un dplacement important d'une fracture du bassin (< open book >), une
rduction et une fixation par un fixateur externe peut tre ncessaire.
5.2. Traumatismes du duodnum

(< l%) eT le plus souvent associs une lsion du pancras. Ils sont de dcouverte per
Rares
opratoire le plus souvent. Leur traitement varie selon l'importance de la lsion entre un drainage, une
suture simple voire des rsections.
5.3. Traumatismes du diaPhragme
Ils sont rares (< 5%). C'est surtout la coupole gauche qui est lse +++ (la coupole droite est protge
par le foie).
484
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES . ITEM 201
- TMUMATISMES
ABDOMINAUX
Le diagnostic est clinique :

. Douleur thoracique, dcompensation respiratoire, vomissements et reflux.
. Prsence de bruits hydro-ariques I'auscultation ++.
Ou radiologique et scannographique :
. Ascension de la coupole gauche (< Sniff test >) avec niveaux hydro-ariques, voire une
ascension des organes digestifs dans 1'hmithorax gauche (rare).
Ou per opratoire (laparotomie ou thoracotomie) en cas de chirurgie urgente.
Les signes cliniques ou radiologiques peuvent cependant tre masqus par un pneumothorax massif,
un hmothorax....
TDM injecte : estomac ascensionn dans le thorax, rupture diaphragmatique de la coupole gauche.
Le traitement est une urgence chirurgicale souvent diffre, aprs traitement des lsions urgentes
(rachis, crne...).En effet les luptures de la coupole gauche exposent au risque de dcompensation
cardiopulmonaire et d'occlusion aigu par strangulation et doivent donc tre traites sans retard
excessif. Il consiste, par thoracotomie ou laparotomie, suturer la brche aprs avoir rintgrer les
organes digestifs dans la cavit abdominle.
5.4. Lsions du grle, du colon et des msos

Elles sont rares (environ 1%) et souvent associes un arrachement du msentre (pdicule
vasculaire) lors d'un choc haute cintique. Le diagnostic est difficile car la clinique est diffre de
quelques jours. Au scanner, un hmatome en barre de la paroi doit faire voquer cette complication.
Par la suite, c'est l'volution vers une pritonite qui fera le diagnostic.
L'imagerie est peu sensible

. L'chographie n'est pas contributive pour le diagnostic de ces lsions
. Le scanner peut retrouver des signes indirects
Pneumopritoine (mais il n'est pas pathognomonique une srie rapporte moins de 250 de
perforations d'organes creux chez des patients traumatiss avec un pneumopritoine)
Epaississement de la paroi du tube digestif (: souffrance tissulaire)
:
Hmatome du msentre
Epanchement liquidien intrapritonal non expliqu
Aspect stri ou infiltr du msentre ou du msocolon
Extravasation du produit de contraste (ingr ou intraveineux)
La ponction-lavage pritonale peut aider au diagnostic de perforation d'organe creux afin d'viter
des laparotomies blanches (prsence de bactries digestives, hyperleucocytose...).
Un traitement mdical avec suryeillance est possible pour les patients avec moins de 3 signes indirects
au scanner.
Pour les autres : > 3 signes TDM, ou si on suspecte une ncrose du tube digestif : avec des troubles du
transit (dianhes voire choc septique), une laparotomie mdiane s'impose avec :
. Exploration de l'ensemble du tube digestif
. En cas de lsion : dans la maiorit des cas suture ou rsection-anastomose en un temps.
I
485
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 201 -TRAUMATISMESABDOMINAUX
VI. PLAIES DE L'ABDOMEN

6.1. Gnralits - Examen clinique
De diagnostic vident (attention cependant aux plaies avec un point d'entre postrieur),
elles
ncessitent parfois un traitement urgent. Un traitement conservateur est possible chez certains patients
rendant caduque la rgle < toute plaie abdominale doit tre explore au bloc opratoire >.
L'examen clinique
ETAT
GENERAL
PLAIE
es
tbndamenta
Recherche d'un tat de choc
+*+
1-
Hmopritoine ? Pneumopritoine ?
Autres lsions ? (fracture. plaie thoracique...)
Agent responsable (taille, largeur de la lame, arme feu...)
Point d'entre, point de sortie s'il existe, trajet.

Caractre pntrant de la plaie +*** : Paritale ou intra-abdominale ?
Evident si de l'piploon ou si des organes digestifs sont visibles !
Exploration sous anesthsie locale en largissant les berges de I'incision Urze
ccelioscopie exploratrice peut tre propose pour ffirmer le caractre
pntrant de laplaie.
Toujours explorer le dos,le thorax,les fosses lombaires et les
flancs des patients victimes de plaies abdominales.
Les examens d'imagerie (RXT, ASP) sont peu utiles au diagnostic parl l'chographie en urgence
pour rechercher un hmopritoine. L'ASP n'est pas indiqu pour les plaies de l'abdomen. Le scanner
est fondamental pour explorer les plaies postrieures (fosses lombaires, basi-thoraciques postrieures).
Les organes le plus souvent touchs sont
. Grle +++, colon lf, estomac *
6.2. Conduite tenir devant ne plaie de l'abdomen

Elle dpend de l'tat hmodynamique et du caractre pntrant ou non de la plaie.
. Plaie non pntrante aprs exploration sous anesthsie locale: parage et suture points
spars, puis sortie sauf si d'autres lsions ncessitent une surueillance ou un traitement adapt.
. Plaie pntrante sans tat de choc : I'exploration chirurgicale s'impose pour quasiment tous
les patients. Elle peut se faire par laparotomie *-l-+ ou par clioscopie. L'ensemble du tube
digestif doit tre explor sur ses deux faces ainsi que le reste de la cavit abdominale. Les
lsions digestives peuvent le plus souvent tre sutures ou rsques avec confection d'une
anastomose en un temps.
Plaie avec tat de choc : une laparotomie s'impose en urgence pour exploration et rparation
des lsions (une atteinte des vaisseaux est craindre devant ce tableau +++)
Dans tous les cas, la prophylaxie antittanique, et une antibioprophylaxie par Augmentin@ sont
systmatiques.
Il n'existe donc actuellement qu'une place trs limite au traitement mdical d'observation pour les
plaies pntrantes sans instabilit hmodynamique. Elles ncessitent une surueillance pendant
plusieurs jours afin de dpister l'apparition de symptmes d'irritation pritonale, de sepsis ...
L'amlioration des performances de I'imagerie devrait permettre I'avenir de rduire le nombre de
laparotomie inutile chez ces patients, car environ 30o de ces patients, bien qu'ayant une plaie
pntrante, ne prsentent pas de lsion intra-abdominale.
Rfrences/Confrence de consensus :
. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich MD et al. Organ injury
Tr
auma.
Thomas
199 5 ;3 8 :323 -4.
H et al. Pancreatic
Trawa-L2-Year Experience From
a Tertiary
Center.
Pancreas.2008.
Indication et non-indication des radiographies de thorax et

traumatismes.
486
scaling: spleen and liver. -I
11A,S
septembre 2009.
de
bassin en cas de
Plaie de I'abdomen
Hmodynamique
Laparotomie +++ pour exploration
complte et rparation des lsions
Exploration sous AL
Suture, SAT-VAT, retour
.
.
.
domicile
Ne pas passer ct d'une plaie avec un point d'entre postrieur

Mise jour du statut vaccinal contre le ttanos +++
oujours explorer sous AL une plaie qui n'a pas l'air pntrante
CONTUSIONS ABDOMINALES
.
.
Recherche d'un choc +++ qui conditionne les explorations et la prise en charge thrapeutique
3 examens demander en urgence : chographie abdominale FAST, RXT, radiographie
du bassin +++
TDM si stabilit hmodynamique
Contusion de I'abdomen
TDM corps entier
KB HEPATO-GASTRO-ENTROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 487
URGENCES/PATHoLoGIESINFECTIEUSES-lIM217-SYNDRoMEoCCLUSIF
"" 489
"""""""" 489
[. PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OCCLUSION D|GEST|VE............' """489
"""""""""" 489
2.1. Occlusion par obstruction
"""""""""' 490
2.2. Occlusion par strangulation""""""""
"" "' """ 490
2.3. Occlusion fonctionnelle""""
""490
2.4. Dsordres mtaboliques
490
"""'
ilt. DIAGNOCTIC D'UN OCCLUSION """""
' """"""" 490
3.1. Examen clinique
'"""""""""490
3.1.L lntenogatoire......."""
""491
3.I.2.Evaluation de l'tat gnral"""
""""'491
3.1.3. Examen clinique
""""' """"492
3.2.Examens complmentaires
"" 492
3.2.l.Bioiogie
"""""""""' 492
3.2.2.Imagerie...
"""""""492
3.2.2.1'Abdomen sans prparation""""
""""""""494
3 .2.2.2. Scanner abdominal
"'496
3 .2.2.3 . Autres examens d'imagerie
""""""""496
"""""":"""
3.2.3.Endoscopie....""""'i""
"""""""""491
paracliniques"""""'-""""""""
et
3.4. Signes de gravit cliniques
" 497
IV. ETIOLOGIES DES OCLUSIONS DIESTIVES..""""'
""497
4.1. Occlusions du grle par obstruction
""""491
parital""""""""'
4.l.l.Occlusionu g,1. pu' obstacle
....'.498
4.l.z.occlusion du lrle par obstacle'intra-1umina1............
""""499
4.l.3.Occlusion du lrle par obstacle parital
""499
4.2. Occlusions du grle par strangulation """""""'
"'499
4.2.I.Occiusion sur brides
500
"""
4.2.2.Hernies trangles
"""""""""' 500
4.2.3.Invagination i"ntestinale aigu"""
""""""""" 501
4.2.4.Diverticule de Meckel
"' 501
4.3. Occlusion du grle fonctionnelle (ilus rflexe)
"" 501
4.4. Occlusions .oiqr'tes par obstruction
"""""' 501
4.4.L Cancer coliiue en occlusion""""""""
' """"""""' 502
4.4.2.Diverticulose sigmoidienne""""'
"""""""""" 502
4.4.3.Fcalome
"""" 502
4.4.4.Corps trangers'.'
"""""" 503
4.5. Occlusion du colon par strangulation""""
"' 503
4.5.1.Voh'ulus du sigmode""""""""
"' 504
4.5.2.Volvulus du caecum
"" 505
4.6. Occlusion fonctionnelle du colon""
INTRODUGTION
Synopsis
v. PRIsE
EN cGE DES
occLusloNs""""
5.1. Stratgie thrapeutique"""""

5.2. Traitement mdica1""""""""'
5.3. Traitement chirurgical "" " " "'
4SBKBHEPATo-GASTRo-ENTERoLoGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE
' 506
"""""""
'
506
507
{7
SYNDROME OCCLUSIF
5.4. Traitement spcifique des occlusions du grIe.....
5.4.1. Occlusion par obstmction...........

5.4.2. Occlusions par strangulation
5.5. Traitement spcifique des occlusions du colon.........
5.5. 1. Volr,ulus colique
5.5. 1. Autres tiologies................
FICHE FLASH : Occlusions Digestives.........
507
507
s08
509
s09
510
s10
INTRODUCTION
L'occlusion intestinale se dfinit par 1'obstruction au passage du contenu intestinal quelle que soit sa
cause. L'occlusion est rvle par le syndrome occlusif. Toute occlusion doit tre considre comme
une urgence chirurgicale jusqu' preuve du contraire. Le processus diagnostique doit confirmer
l'occlusion, prciser son mcanisme et son sige. La prise en charge commence toujours par une
ranimation et une rquilibration hydro-lectrolytique, surlout chez les patients gs.
Svnopsis
Les occlusions digestives sont un des motifs les plus frquents d'hospitalisation en chirurgie digestive
Elles sont souvent en rapport ayec une autre pathologie en la rvlant (ex: cancer du colon en
occlusion, hernie ingwinale trangle...) qu'il faudra galement prendre en charge aprs Ia gestion de
l'occlusion.
Aux ECN,vous aurez deux types de dossiers :
Une < occlusion maladie : volvulus du sigmoi'de, occlusion swr bride o le traitement de
l' occlwsion composera l' intgralit du dossier
(Jne < occlwsion symptme )> : ilus rflexe sur une pylonphrite, occlusion sur un cancer du
colon gauche. . . o il faudra traiter l'occlusion et la maladie sous-jacente .
La gravit immdiate de l'occlusion tienT deuxfactewrs principaux :
, .
o
o
la strangulation qui provoque une ischmie rapide du tube digesti.f avec un risqwe accru de
ncrose
le terrain
Les personnes ges, par exemple, supportent moins bien l'occlusion et la dshydratation qu'elle
entraine. Une occlusion ne peut pas tre correctement prise en charge si vows oubliez l'aspect mdical
avec la gestion des troubles mtaboliques.
II. PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OCCLUSION DIGESTIVE

Elle diffre selon le mcanisme (obstruction, strangulation ou fonctionnelle) et le sige de I'occlusion
(grle ou colon).
2.1. Occlusion par obstruction

Quand elle touche le grle, I'obstruction mcanique provoque :
. Hyperpristaltisme ractionnel (vomissements, douleurs abdominales, crampes abdominales)
o Qui disparat en quelques heures et laisse place une distension de f intestin. Elle est tout
d'abord secondaire I'accumulation de gaz (qui provient principalement de 1'air dgluti), puis,
au-del de 12 heures d'obstruction, l'accumulation de liquide (le dbit de scrtions

digestives est de 6 L/j).
La dcompression de grle est possible en partie grce la distension gastrique et aux
vomissements. L'augmentation de la pression endoluminale va diminuer le retour veineux )
ischmie digestive.
Pour les occlusions coliques par obstruction :
r Le pristaltisme ractionnel est moins franc.
o La distension colique est galement secondaire l'accumulation de gaz +++.
o Le grle n'est distendu que si la valvule de Bauhin est incontinente. Si elle est continente, le
ccum va subir toute la distension avec un risque d'ischmie et de perforation diastatique
(ccum --+).
DIGESTIVE 489
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES. ITEM217
SYNDROME OCCLUSIF
2.2. Occlusion par strangulation

En plus des symptmes dcrits pour les obstructions,
la strangulation provoque des lsions vasculaires
(blocage du retour veineux ) extravasation de sang
dans l'anse et dans la cavit pritonale ; ischmie
ar1rielle ) infarctus de la paroi en moins de 8
heures). La ncrose va entrainer une perforation
digestive.
2.3. Occlusion fonctionnelle

L'occlusion est secondaire une baisse de I'activit
pristaltique de la paroi intestinale. Les vomissements
sont rares par absence de pristaltisme.
La distension est importante et prcoce. Le volume du

3"-" secteur (liquide dans la lumire digestive +++,
panchement intra-abdominal, dme du tissu
interstitiel...) peut tre lev. En revanche, les
altrations paritales sont tardives.
2.4. Dsordres mtabol
TDM injecte, reconstruction coronale
Occlusion colique, distension majeure du ccum

iq
ues
Le troisime secteur peut tre responsable d'une dshydratation globale avec hypovolmie, pli cutan,
insuffisance rnale fonctionnelle. . .
Les troubles ioniques et acido-basiques d
nt de la localisation de I'occlusion :
Vomissements prcoces et abondants.
OCCLUSION
HAUTE
occLusloN
DISTALE
S'ils sont constitus uniquement de liquide gastrique, les pedes sont acides,
hypotoniques et riches en chlore ) alcalose mtabolique d'autant plus
importante que I'hypovolmie est for1e.
En revanche, s'ils sont constitus d'un mlange de liquide gastrique avec des
scrtions bilio-pancratiques, les pertes sont alcalines, isotoniques et riches en
ue et
sodium ) acidose mta
limie.
Vomissements tardifs, mais 1'aspiration gastrique va enlever un liquide de stase
constitu d'un mlange des scrtions gastriques, bilio-pancratique et jjunale
) dficit global en sodium, chlore, bicarbonates, protons ) dshydratation
globale sans trouble acido-basique.
Une acidose doit laire craindre un sepsis ou une ischmie (acidose lact
III. DIAGNOCTIC D'UNE OCCLUSION

3.1.1. lnterrogatoire
Il
permet dans la majorit des cas de suspecter 1'tiologie et surlout d'estimer le degr d'urgence de
I'occlusion.
Fondamental pour le diagnostic positif et tiologique.
INTERROGATOIRE
| .
.
Antcdents mdicaux : constipation, maladie inflammatoire de

f intestin, terrain vasculaire, diverticule du colon...
Antcdents chirurgicaux : laparotomie ***, noplasie colique...
Prise mdicamenteuse : ralentisseurs du transit, anticoagulants,
aspirine, neuroleptiques.
490
..
- cHTRURGIE DtcESTlvE
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITM217 _

SYNDROME OCCLUSIF
Arrt des matires et des gar : d'

basse. L'existence d'un pisode de diarrhe ne remet pas
forcment le
diagnostic en cause (possibilit de vidange du segment

en aval de
l'occlusion). c'est I'arrt des gaz qui est le signe le prul important.
Douleur abdominare : souvent intense et se majornt ave re
temps. Son
dbut peut tre brutal notamment en cas de strangulation. peu
sensible la
toux ou I'inspiration profonde, elle est le plus suvent pri-ombilicale
ou
diffuse, sans irradiation. une majoration de la douleui en fosse
iliaque
droite doit alerler car une souffrance ccale est craindre.
vomissements : nauses ou vomissements sont frquents. D'autant plus
tardifs que I'occlusion est basse, ils sont volontiers bilieux et plus
frquents pour les occlusions grliques que coriques. Ils soulagent
les
SIGNES
FONCTIONNELS
douleurs abdominales.
3.1.2. Evaluation de l,tat gnral

Dtermine I'urgence thrapeutique (mdicale et chirurgicale) plus
:
rapidement altr en cas
d'occlusion vue tardivement, de terrain morbide. de tient g.
On recherchera :
Signes d'hypotension Qtar dshydratation principarement **1
, nyprtr^-",
t
achycard i e, o I i g u ri e.
: pli cutan, scheresse rles muquettses,

soif . . .
Signes de sepsis : fivre, tachycardie
Dshydratation
ETAT
GENERAL
Dsordres acido-basique : bradypne, hypoventilation

Sueurs, agitation, confusion...
La gravit de loocclusion tient autant lrtat

(dshydratation +++) qu' I'occlusion elle_mme
gnral

examen clinique sera ensuite co
et mais centr sur
Recherche de cicatrice abdominale +++
INSPECTION
Mtorisme abdominal chez 75%o des patients (plus frquent en

cas
d'occlusion colique). Les ondulations prisialtiques du tube digestif
luttant
contre l'obstacle peuvent tre visualises.

Elle commence par les orifices
passer
cot d'une hernie
he.ni@
Le diagnostic peut tre

diffrcile, notamment en cas hernie crurale chez une femm obse.
PALPATION
PERCUSSION
AUSCULTATION
TOUCHER
PELVIENS
trangle.
La palpation de I'abdomen recherche une douleur lective (notamment
en
fosse iliaque droite +++;, ou une dfense (qui signe une
souffrnce digestive).
Il n'y a pas de contracture dans une ocilusin (ou arors

pritonite secondaire par perforation).
On examinera galement l'h
tre : recherche d'un
Le tympanisme confirme la distension abdominale.
Une matit en h
urrnarre ++
Les bruits hydro-ariques sont plur sou,r"
il
s,agit c|une
Audibles, ils sont en faveur d'une rutte sur une obstruction. Leur
absence est
un critre de sravit.
Le toucher rectal +++ : fcalome Z
abdominale ? globe vsicale ? sang
ischmie ?
a-ffi
Le toucher vaginal : masse abdominale ? globe vsical ?
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RG E DIGESTIVE
I
491
SYNDROME OCCLUSIF
A la suite de l'examen clinique, on peut suspecter le mcanisme, la localisation et la gravit

l'occlusion
de
Aigu, brutale,
constante
Progressive, spasmes
Trs progressive ou
Lie la cause de f ilus
Progressif mais prcoce si

colon, plus tardif si erle
Tardifs si coliques
Plus prcoces si grle
Abondants- fecalodes
Inconstants
Absent si jjunum
Important si ilon
Monstrueux si colon
Clairs
Rare dans l'ilus rflexe
Important dans le syndrome
d'Oeilvie

3.2.1. Biologie
Elle permet d'valuer les complications de l'occlusion et donne une partie du bilan propratoire. Elle
est donc
NFS
IONOGRAMME
BILAN PREOPERATOIRE
ue.
Recherche une hyperleucocytose (signe de gravit de 1'occlusion), une anmie

(cancer colique avec saignement occulte)
Pour le retentissement du 3"-" secteur (dshydratation, insuffisance rnale

fonctionnelle) : lvation de I'hmatocrite, de la protidmie, de la cratinine
(avec lvation de I'ure > celle de la cratinine, rapport Na/K urinaire < 1 ...)
Groupe sanguin, Rhsus, RAI,
Hmostase : TP, TCA, INR selon le tenain..
ECG, Radio du thorax
3.2.2. lmagerie
A la fin de I'examen clinique, le mdecin doit avoir identifi les facteurs de gravit et le type de
I'occlusion (strangulation/obstruction) ; en revanche, le sige de l'occlusion (grle/colon) n'est pas
toujours vident et ncessite parfois l'aide de l'imagerie.
3.2.2.1. Abdomen sans prparation

L'ASP reste indiqu en premire intention devant un tableau d'occlusion digestive.
Il
permet
d'affirmer le diagnostic et peut mme suffire pour poser I'indication chirurgicale. I1 doit comporter
trois clichs : de face couch, de face debout et centr sur les coupoles diaphragmatiques. Pour les
patients ne pouvant pas tenir la station debout, des clichs de profil couchs, en dcubitus latral droit
et gauche peuvent tre demands.
L'occlusion est confirme par la prsence de niveaux hydro-ariques (NHA) sur les clichs debout.
Le clich couch permet d'obtenir une mucographie I'air (opacification de la muqueuse avec l'air
accumul cause de l'obstruction digestive qui va mouler les parois). Le clich centr sur les coupoles
recherche un pneumopritoine. L'analyse des cltches permet de localiser I'orisine de I'occlusion :
Debout
NHA
Nombreux, centraux, plus larges que
Prsence
(images
Couch
Autres
sisnes
492
Priphriques, plus hauts que larges
hauts.
de valvules conniventes
de plis circulaires, fltns,
rguliers, nombreux, allant d'un bord
Haustrations coliques
I'autre du grle, moins proches (Images linaires courtes, paisses, ne

mesure que l'on se rapproche de joignant pas les 2 bords du colon)
I'ilon distal, - aspect de ressort-)
En cas de dilatation de l'ilon ) la valvule
Absence d'air dans le colon
est permable (30 50Va des patients)
- cHTRURGTE DTGESTTvE
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM217
* SYNDROME OCCLUSIF
Les NHA peuvent tre absents et I'ASP tre opaque si la distension est principalement liquidienne
+++. Les NHA augmentent en taille avec la quantit de gaz (de la bulle d'air I'arceau gazeux
dessinant les deux jambages de I'anse dilate)
:
ASP:
lcclusion du grle gauche et
iclusion colique droite avec
i sualisation d'un volumineux
leau hydro-arique du colon
-fnsverse
,&t
Les
NHA ne sont pas spcifiques d'une occlusion digestive, on les retrouve galement en cas de
.
.
Diar:rhe
lschmie digestive
L'analyse de I'ASP doit rechercher des signes associs :

. Complication : pneumopritoine, distension ccale
les voies biliaires)
.
.
>
10 cm, arobilie (prsence d'air dans
Etiologie : fcalome
diffuse, cartement des anses digestives,
intra-abdomi-nal : grisaille diffuse,
Epanchement intra-abdominal:
llll '-: debout
Occlusion du grle
Clich couch
valvules conniventes
que
grle
plus
distendu,
larges
nombreux,
lentraux,
1i ."s pas d'air dans le colon
,l
"
DIGESTIVE 493
URGNCFS / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM217
SYNDROME OCCLUSIF
Occlusion du colon
Clich debout
NHA, priphriques, nombreux, plus hauts que
larges
Des haustrations sont visibles (flches)
3.2.2.2. Scanner abdominal

11
permet le diagnostic positif, tiologique, diffrentiel et de gravit (complications) d'une occlusion
digestive. ll est quasiment systmatique devant une occlusion et notamment en cas de doute
dignostique, devant un tableau atypique, chez la personne ge, le patient multi-opr,
immunodprim, en cas d'occlusion postopratoire...
est ralis sans et avec injection de produit de contraste (attention la fonction rnale
chez le patient g avec une occlusion depwis plusieurs jowrs et donc risque d'insuffisance
Il
rnale fonctionnelle ++), I'opacifcation digestive basse n'est pas systmatique.

L'opacification haute est contre-indique en cas de vomissements.
Il va
Confirmer l'occlusion ) distension localise plus ou moins diffuse d'un segment digestif
(grle > 25 mm, colon > 60 mm de diamtre)
Localiser le segment responsable jonction segment platldllat. Le plus simple est de
commencer trouver le rectttm puis de remonter le long du colon.
Rechercher une tiologie (tumeur, bride, hmatome...)
de sravit
nce de
Rechercher la
. Epaississement circonfrentiel en cible marqu des anses (dme sous-muqueux
par congestion veineuse) qui prend le contraste
a
Diamtre du ccum > 10 cm
a
signent tous
amincissement parital
a
Absence de rehaussement de la
SIGNES DE
les deux l'ischmie.
GRAVITE
d'air au
Pneumatose paritale (signant un dbut de ncrose de la paroi :
sein de la paroi digestive)
Aroporlie (prsence d'air dans la veine porte qui est visualise au niveau du
foie signant une ncrose digestive tendue, c'est un signe de gravit extrme)
Et videmment un pneumopritoine l!
:
494
E - CH RURG IE DIG ESTIVE

I
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES -
8M217 - SYNDROME OCCLUSIF
TDM abdominale : occlusion du grle, avec signe de souffrance paritale et panchement intra-abdominal.
Colon gauche plat

Occlusion du grle sur tumeur colique.
Mtastase hpatique la jonction des
segments 6 et 7.
Epanchement intra-abdominal.
Petit pneumopritoine en avant du foie
perforation digestive

Occlusion sur tumeur colique. Distension
ccale majeure avec pneumatose paritale.
Dilatation des anses grles () valvule de
Bauhin < force >)
DIGESTIVE 495
SYNDROME OCCLUSIF
TDM abdominale injecte (temps portal):

Occlusion sur tumeur colique.
Distension ccale majeure (11 cm).
Perforation colique 3 h plus tard en per-opratoire
Aroportie avec panchement pri-hpatique.

Signe d'ischmie digestive.
Clich reproduit grce I'aimable autorisation du Dr. Thierry Bge.
3.2.2.3. Autres examens d'imagerie

Les autres examens d'imagerie sont moins frquemment utiliss pour les occlusions digestives. Il
s'agit principalement d'examens avec utilisation de produits d'opacification digestive :
. Transit du grle : Il peut renseigner sur l'origine et le sige de l'obstacle. Cet examen est
rarement utilis pour les occlusions aigus, mais garde une place pour les occlusions
chroniques (ex : carcinose).
. Lavement opaque : trs utile en cas de suspicion d'occlusion colique ) visualise une tumeur
colique (aspect en trognon de pomme), confitme un volvulus du sigmode, une invagination
intestinale.
Pour ces examens, on utilise toujours des produits hydrosolubles type Gastrografine@ ou
l'utilisation de produits baryts est interdite (risque majeur en cas de perforation
Tlbrix@ car
digestive ou d'infarctus msentrique).
L'chographie abdominale n'a qu'un faible apport pour les occlusions digestives en raison de la
grande quantit de gaz dans la cavit abdominale qui gne la propagation des ondes.
3.2.3. Endoscopie
Les endoscopies sont contre-indiques en cas d'occlusion aigu car le risque de
perforation est majeur +++, exception faite bien sr de l'endoscopie pour la mise
en place d'une prothse (stent) colique ou duodnale
En revanche, les endoscopies sont indiques pour le diagnostic d'une occlusion chronique,
des
pisodes sub-occlusifs (ex. un syndrome de Knig au cours d'une maladie de Crohn) ou des pisodes
de blocage.
Le choix entre endoscopie gastroduodnale, coloscopie et entroscopie dpend videmment de

clinique.
496
- cHtRURGtE DtGESTtvE
la
SYNDROME OCCLUSIF
3.3. Signes de gravit cliniques et paracliniques

lls signent une souffrance digestive et donc la ncessit d'une opration en urgence. Le terrain
comme toujours, une place importante dans la dcision thrapeutique.
Fivre
CLINIQUE
Dfense, douleur trs intense

Etat de choc
BIOLOGIE
Vomissements fcaloides
Acidose mtabolique
Hyperleucocytose, lvation de la CRP
Augmentation des lactates ) ischmie dieestive
Distension ccale majeure > 10 cm
IMAGERIE
,)
Pneumopritoine
Epaississement parital
Epanchement intra-abdominal
Pneumatose paritale voire aroportie
IV. ETIOLOGIES DES OCCLUSIONS DIGESTIVES

Seules les tiologies frquentes et non dj dcrites dans un autre chapitre
(ex: occlusion sur cancer
du colon) feront I'objet d'une explication dtaille.

Quel que soit le sige de 1'occlusion, trois mcanismes sont possibles :
. Obstruction, strangulation ou occlusion rflexe/fonctionnelle
4.1. Occlusions du grle par obstruction

Les occlusions par obstructions sont moins frquentes que par strangulation. Elles peuvent provenir de
1a paroi du grle, de la lumire ou tre dlorigin extrinsqu.
4.1.1. Occlusion du grle par obstacle parital

Bnignes : liomyome, polype hamartomateux du syndrome de Peutz-Jeghers
(cf. p. 1a9)
: adnocarcinomes, tumeurs endocrines (qui peuvent

galement se rvler par le syndrome endocrinien due la scrtion tumorale),
lymphome du grle (l'occlusion rvle rarement ces tumeurs, diarrhe, fivre,
AEG, anmie +++)
Mtastases +++ : beaucoup plus frquentes que les tumeurs primitives, elles
peuvent tres secondaires une tumeur digestive ou extra-digestive (mlanome
Maligne primitive
TUMEURS DU
GRELE
++)
Tumeurs stromales du grle (GIST)
Hmatome de
STENOSES
PARIETALES
NON
TUMORALES
la paroi du grle,
notamment en cas de surdosage en
anticoagulant.
Maladie de Crohn : l'occlusion digestive va toucher environ un tiers des

malades atteints de cette affection. Ce sont des occlusions plutt chroniques
avec typiquement un syndrome de Knig (Cf. p. 1la).
Des stnoses peuvent galement compliquer des ischmies (post-infarctus du
rle, post-strangulation en l'absence de rsection
KB
EPAO-GASTRO-ENTEROLOG E - CH I RU RG E DIGESTIVE
I
497
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM217 _ SYNDROME OCCLUSIF

l
Endoscopie haute explorant le jjunum :

Lsions nodulaires surleves ulcres en leur centre
correspondant des mtastases grliques d'un
mlanome malin
Clich reproduit grce I'aimable autoris(rtion du Dr.Chctrachon
4.1.2. Occlusion du grle par obstacle intra-luminal
BEZOARDS
Ce sont des concrtions de fibres vgtales formes dans la lumrre

digestive. Les facteurs de risques sont le ralentissement du transit
(hypothyrodie, diabte, amylose, autre dysautonomie), antcdent de
chirurgie gastroduodnale, alimentation riche en cellulose.
Ils sont surlout I'apanage des enfants en bas ge, des malades psychiatriques,
des porteurs de prothses dentaires... Dans 90% des cas,l'objet suivra le
transit et sortira par les voies naturelles. Sinon, I'endoscopie voire la
chirurgie pepvent tre ncessaires. La perforation est craindre en cas
d'occlusion fbrile.
CORPS
ETRANGERS
ASCARIS
Les parasites (Ascaris lumbricoi'de5 ++) peuvent occlure la lumire du grle

(ilon +++; par leur nombre, par obstruction de la valvule ilo-ccale, par
inflammation de la paroi digestive (cf. p. a65).
Complication de la cholcystite chronique avec la formation d'une fistule
ILEUS BILIAIRE
ET
SYNDROME DE
BOUVERET
cholcysto-entrique (cf . p. 446).

. Dans l'ilus biliaire, l'occlusion se situe dans I'ilon l'endroit o le
diamtre du grle devient plus petit que le diamtre du calcul
. Dans le syndrome de Bouveret, le calcul se bloque dans le duodnum
et provoque une occlusion haute au niveau du bulbe duodnal (cf. p.
44s).
498
I
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - TEM217 _ SYNDROME OCCLUSIF
4.1.3. Occlusion du grle par obstacle extrinsgue
CARCINOSE
PERITONEALE
Le plus souvent d'aggravation progressive associe une altration de l'tat

gnral chez un patient aux antcdents noplasiques. Le diagnostic
diffrentiel avec une rcidive tumorale (en cas de primitif digestif initial) ou
une localisation mtastatique est fait avec le scanner qui peut montrer des
arguments en faveur de la carcinose : nodules paritaux, paississement de
l'piploon, absence de lsion obstructive, ascite.
La carcinose pritonale peut compliquer l'volution d'un cancer digestif

(colorectal, estomac ++*), ovarien ou d'un mucocle appendiculaire sous la
forme d'un pseudo-myxome parital, ou tre primitive comme dans le cas
d'un msothliome pritonal.
L'ascite est frquemment associe (cf. p.589)
COMPRESSION
EXTRINSEQUE
Par un utrus polymyomateux, kyste ovarien, pseudokyste, abcs intraabdominal, endomtriose ilale, fibrose rtro-pritonale, des ganglions
intra-abdominaux. ..
TDM non injecte

TDM injecte avec opacification basse :
Ascite massive et tablier piploque (ttes de flches).
Carcinose pritonale (ATCD de cancer colique)
C
Nodule de carcinose spicul dans le msentre

Clich reproduit grce I'aimable autorisation du Dr. Diane Gor
lich reproduit grce I'aimable autorisarion du Dr. Diane Gor.
4.2. Occlusions du grle par strangulation

Ce sont les plus frquentes.
4.2.1. Occlusion sur brides

Cause la plus frquente d'occlusion digestive dans les pays dits dvelopps (environ un tiers des
occlusions). La formation d'adhrences la suite d'une opration chirurgicale est extrmement
frquente. L'occlusion peut survenir n'importe quel moment (un mois ou 20 ans aprs la chirurgie).
Chez un tiers des patients. elle survient au cours de la
mlere annee.
Les facteurs de risque sont un/des antcdent(s) chirurgical (aux) et des

OCCLUSION
SUR BRIDES
OU
ADHERENCES
PERITONEALES
pisodes d'occlusion
sur bride. La chirurgie
sous-msocolique
(appendicectomie ++) est plus risque que la chirurgie sus-msocolique.

Le tableau clinique est celui d'une occlusion par strangulation chez un
patient aux antcdents de laparotomie. Une simple appendicectomie peut
suffire provoquer une occlusion sur bride.
Chez les patients multi-oprs, le tableau peut survenir de faon plus

progressive (beaucoup d'adhrences pritonales avec un grle pew mobile
et engain dans les brides).
DIGESTIV 499
URGENCES/PATHOLoGIESINFECTIEUSES-:TEM217-SYNDRoMEoCCLUSIF
ou crurales. Normalement,
un exame; c6nique bien conduit doit petmettre de poser le diagnostic
avant toute exploration complmentaire (Cf' p' 525)
a*"t l" pl". *uvent des hernies inguinales

HERNIES
ETRANGLEES
Beaucoupplusdifficilediagnostiquerenpropratoire,leshernies
grle. I1 peut
internes reprsentent une faible propofiion des occlusions du
travers d'un
s,agir de hlrnie acquise (passage d'un segment digestif au
orificecrparunmontagpchirurgical)ouplusfrquemmentcongnitale
-duodnale, travers le hiatus de Winslow, para-ccale"')
4.2.9. Invagination intestinale aigu
digestive'
Ce type d'ocJusion associe obstruction et ischmie
sont ilo-ccales le plus souvent' Le pic
Elles sont idiopathiques uniquement chez I'enfant oir elles
2 mois 2 ans. une origine virale (adnovirus) est probable et elle serait
responsable d'une
-."i hypertrophie des organes lymphoides et d'ureaugT,"^11ii]:"*ff:t^ti*tti";
cause
ini"*"tie 1z mois-2 ans), il faut, comme chez l'adulte, rechercher une
r"i""tr-6"
(purpura
gnrale
tumeur, maladie
organique par une chirurgie xploratrice : iverticule de Meckel,
rhumatoide, hmoPhilie.' .)
ffiil"n^]""il;J
Chez
l'enfant,le diagnostic associe
Vacuit de la fosse iliaque droite
.Palpationducboudin>d'invagination,leplussouventen
hypochondredroitouenpigastrique(tumfactionferme'mobileet
.
.
ovalaire).
:
Troubles neurovgtatifs (par compression des nerfs msentriques)
pleur lors des crises douloureuses'
rector:ragies
Les vomissements sont frquents et on peut retrouvef des
confirm par l,chographie abdominale qui montre le
Le diagnostic est
boudin d'invagination
o image en cocarde avec une couronne priphrique hyPochogne,
:
INVAGINATION
INTESTINALE
AIGUE
entourant un centre hyperchogne'
.encoupelongitudinale,onobserveuneaccumulationdecouches
d'une
digestives uuJ. ,rr" bande hyperchogne centrale entoure
couche hYPochogne)'
hypertrophis
panchemeni iiquidien ou des ganglions msentriques
peuvent galement tre vus.
Un
les
Le traitement est mdical dans la grande majorit des cas. Aprs
d'invagination
le
boudin
rduit
on
mesures symptomatiques habituelles,
pour
on tavmnt colique aux hydrosolubles sous contrle scopique
cadre
le
tout
de
u.ifi". l,obtention dei critres de rduction (opacification
des douleurs
colique et des demires anses grles, valvule franchie, cessation
et pai de rcidive sur les clichs de contrle)'
la
Ds les rares cas oir ce traitement ne permet pas d'obtenir une rduction'
chirurgie s'imPose.
fu,
500
E'
CHI RU RGI E DIGESTIVE
4.2.4. Diverticule de Meckel

Il est secondaire I'absence de fermeture du canal vitellin.
Il est situ 40 et 100 cm en amont de la
valvule ilo-ccale. Plus les patients sont
jeunes, plus le risque de complication est
DIVERTICULE DE
MECKEL
important (2% de complications 30 ans).
mcanisme le plus frquent est une

fixation du diverticule la paroi abdominale
(ombilic ++) ou la formation de bride entre le
diverticule et la paroi, ce qui entraine des
torsions de l'intestin grle pouvant aller
jusqu'au volvulus complet du grle. (cf. p. 585)
Le
4.3. Occlusions du grle fonctionnelles (ilus rflexe)

Elles peuvent compliquer de nombreuses affections
o
.
.
.
N'imporle quel processus infectieux intra-pritonal
abcs, appendicite mso-cliaque,
sigmodite, cholcystite
Touthmopritoine, hmo-rtropritoine
Un globe urinaire, un fcalome, une colique nphrtique
Une pancratite aigu, une dissection aoftique, une ischmie msentrique...
Mdicales : hyperparathyrodie, hypothyrodie, tabs, porphyrie...

L'ilus postopratoire aprs chirurgie abdominale est constant et sa dure dpend du geste (plus
court pour une appendicectomie sous clioscopie qu'aprs duodno-pancratectomie cphalique..), du
patient (plus long chez le patient diabtique et le sujet g).
L'ilus postopratoire ne doit pas faire oublier la possibilit d'une complication

postopratoire : abcs, fistule digestive, hmorragie... Le scanner est l'examen de
choix en cas de doute.
Les pseudo-obstructions chroniques du grle sont une entit rare dfinie par des obstructions
mcaniques du grle sans cause mcanique retrouve.
4.4. Occlusions coliques par obstruction

Contrairement au grle, elles sont plus frquentes que les occlusions par strangulation avec le cancer
colorectal qui est la premire cause d'occlusion colique.
4.4.1. Cancer colique en occlusion

70Vo des occlusions coliques sont dues une tumeur colique. L'occlusion est un mode de
dcouverte des cancers coliques chez environ 15 25o des patients. Elle est plus frquente chez les
personnes ges et les tumeurs du colon gauche.
Le tableau clinique est dtaill dans le chapitre des cancers du colon (p. 170).
Typiquement, l'occlusion s'installe en 5 7 jours. On retrouve frquemment I'interrogatoire une
alternance diarrhe-constipation ou des rectorragies dans les semaines prcdant l'pisode. Il
faut bien prendre en charge les troubles mtaboliques chez ces patients souvent gs, parfois dnutris
et en occlusion depuis plusieurs jours.
Les symptmes d'occlusion intermittente peuvent amener galement au diagnostic de cancer colique.
Le scanner est l'examen de choix pour le diagnostic. On rappelle que la coloscopie est contre-indique
en cas d'occlusion aigu (sauf pour la mise en place d'une prothse).
DIGESTIVE 501
SYNDROME OCCLUSIF
Coloscopie
Tumeur maligne bourgeonnante, spontanment hmomagique,

circonfrentielle, occupanlles3 de la lumire colique
Clich reproduit grce I'aimable autorisation du Dr . Charachon
TDM injecte au temps artriel :

Cancer du colon droit (a), occlusion colique et
grlique (b), mtastases hpatique synchrone (c).
L'occlusion peut tre seconuire un"
pseudotumeur inflammatoire ou
I'inflammation en elle-mme. L'limination

d'un cancer doit tre la priorit.
Les tableaux cliniques sont dtaills dans le chapitre Diverliculose (p. 194)
4.4.3. Fcalome
Responsable de nombreuses occlusions (mais galement de confusion, globe
urinaire... chez lapersonne ge), le fcalome estune cause qui doittoujours tre
recherche (TR +++1. Son traitement est simple.
Il peut provquer des fausses diarrhes ou une pseudo-incontinence ( I'instar des
mictions par regorgement).
FECALOME
Les facteurs de risque de fcalome sont :
. Pathologie proctologique (fissure anale T*, hmorrodes...)
Snescence
o Etat grabataire, alitement prolong

. Traitement ralentissant le transit
s, neuroleptiques...
4.4.4. Corps trangers

L'imagination des humains est sur ce point assez grande... Une majorit pourra tre retire sous
anesthsie gnrale grce au relchement musculaire. Pour les autres, une laparotomie est parfois
ceftains patients la ralisation d'une stomie provisoire.
ASP:
Corps trangers intra-rectaux
502
KB
E - CH I RU RG E
I
GESTIV
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - IM217 _ SYNDROME OCCLUSIF
4.5. Occlusions du colon par strangulation

Elles sont domines par les volvulus coliques (sigmoide ++ ou ccal). Ils ne touchent que les parties
mobiles du colon : sigmoide (60-80%), ccum (15-35%) et transverse (< 5%).Ils sont une cause assez
rare d'occlusion dans les pays industrialiss (10% environ) alors qu'ils reprsententjusqu' 50% des
occlusions dans les pays dits en voie de dveloppement.
Le colon peut galement s'trangler dans une hernie ayant un collet large.
4.5.1. Volvulus du sigmoide

Touche principalement des sujets gs (> 70 ans).
Les facteurs de risque de volvulus sont :
r
.
Mgadolicho-sigmode
Insertion du mso courte (les deux pieds du sigmode doivent tre proches pour pouvolr
permettre le volvulus)
Il
est plus frquent chez les patients hospitaliss en institutions griatrique
ou psychiatrique, constips, avec des traitements anticholinergiques, antiparkisonniens. . .).

La grossesse et le postpartum sont galement des priodes risque.
Le tableau est voqu chez un patient risque, souvent constip.
La douleur est importante et de survenue brutale. Le mtorisme est

important et asymtrique. Les vomissements sont rares, l'arrt des
matires et des gaz prcoce. L'abdomen est souple mais sensible. Une
dfense ou de la fvre doivent faire craindre une souffrance de la paroi
colique.
L'tat snral est rapidement altr chez ces patients di fragiles.
La biologie recherche comme toujours des signes de gravit et fait le bilan
propratoire
La confirmation diagnostique vient de I'ASP qui est suffisant le

souvent
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
plus
<< U renvers > de l'anse sigmodienne. La

dilatation est telle que les haustrations sont parfois effaces. Les jambages
Image de tube invers
convergent en bas et gauche.
Le lavement aux hydrosolubles est indiqu en cas de doute. L'aspect

radiologique est celui d'une ampoule rectale remplie de produit de
contraste se terminant en << bec d'oiseau ) sans opacification du colon
d'amont.
DIGESTIVE 503
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - EM217
SYNDROME OCCLUSIF
ASP couchs : 2 aspects typiques de volvulus du sigmode
4.5.2. Volvulus du ccum
est possible tout ge, mais touche principalement des sujets gs de plus de 60 ans. ll touche plus
souvent la femme. Les facteurs anatomiques de volvulus sont :
. Ccum./colon droit non accols au pritoine parital postrieur (l personne sur 3)
Il survient prfrentiellement chez les patients avec un obstacle en aval (cancer du colon gauche **),
constip ou avec des troubles de la motricit colique, au cours de la grossesse, aprs chirurgie
col
abdominale ou
La douleur est imporlante et de survenue brutale.
VOLVULUS
Le mtorisme est important, souvent diffus.
DU CCUM
Les vomissements sont plus frquents qu'en cas de volvulus du sigmode,
OU DU COLON
l'arrt des matires et des gaz prsent chez un patient sur deux.
11
DROIT
CLINIQUE
L'abdomen est souple mais sensible. Une dfense ou de la fivre doit faire
craindre une souffrance de la paroi colique.
le bilan
de gravit et
La biologie recherche comme toujours des
L'ASP pemet de poser le diagnostic chez moins de la moiti des patients :

. Large NHA traversant le ccum distendu, NHA au niveau
PARACLINIQUE
de
I'hypochondre gauche avec
Absence de < granit > ccal au niveau de la fosse

L'interprtation peut tre difficile en raison des niveaux grliques secondaires
au volvulus.
En cas de doute, le scanner redresse le diagnostic avec un NHA colique au

niveau de I'hypochondre gauche et I'absence de ccum/colon droit en position
anatom
504
Kts
I
ASP debout et couch : volvulus du ccum
TDM abdominale + lavement

Absence de ccum en FlD,
Niveau hydroarique
Colon gauche en place et plat
4.6. Occlusion fonctionnelle du colon

Il s'agit principalement du syndrome d'Ogilvie qui est une pseudo-occlusion colique aigu. Elle
correspond une dilatation colique sans obstacle sur un colon sain. Elle touche surlout les hommes
de nlus de 60 ans. I1 existe
uet
rs un contexte mdical ou chirurgical.
CIRCONSTANCES
FAVORISANTES
Postopratoire : urologie, chirurgie des membres infrieurs, csarienne...

Mdicale : hospitalisation en ranimation, troubles ioniques
(hypokalimie...), maladies neurologique ou psychiatrique, insuffisance
cardiaque, intubation mcanique, insuffisance rnale. . .
Cancer mtastatique
Idionathioue
La physiopathologie reste mal connue, mais il existe un dsquilibre entre le systme sympathique et
rarasympathique. Le sympathique qui normalement inhibe la motricit colique est stimul de faon
:rpondrante.
KB HEPATO-GASTRO-ENTE ROLOG E - CH I RU RG E
I
IGESTIVE
505
SYNDROME OCCLUSIF
La priorit devant un possible syndrome d'Ogilvie est d'liminer une tiologie

organique ++++. Le diagnostic est suspect devant le terrain et les signes suivants
:
Distension abdominale majeure, diffuse

Arrt des matires et des gaz,
Douleur abdominale modre ou absente
Abdomen tympanique, sans bruit hydro-arique
ritonaux
Pas de si
CLINIQUE
Complications :
. Respiratoire
.
.
gne respiratoire puis insuffisance respiratoire secondaires
la
distension
abdominale
Digestive : perforation, ischmie colique, perforation diastatique du ccum.

Etat gnral : dgradation rapide chez ces patients souvent fragiles.
Les explorations recherchent une tiologie ou des complications

Biologie
. Ionogramme : hypokalimie qui peut aggraver ou compliquer le syndrome d'Ogilvie
. NFS, CRP : arguments pour une complication septique.
:
lmagerie :
. ASP : distension du colon et souvent du rectum. Il
value le diamtre ccal.
TDM : plus sensible que I'ASP, recherche

galement des signes de souffrance paritale
(pneumatose, panchement intra-abdominal,

Elle permet de vrifier
pneumopritoine...).
I'absence d'obstacle sur le colon.

Rectoscopie/lavement aux hydrosolubles : peuvent
tre raliss toujours pour liminer une origine

organique I'occlusion.
ASP de face couch

Distension majeure du colon
V. PRISE EN CHARGE DES OCCLUSIONS

5.1 . Stratgie thrapeutique
faut rapidement identifier les patients avec des critres de gravit (fivre, hyperleucocytose, choc,
dfense...) q,ri vont tre rapidement oprs ) pas d'explorations inutiles qui retarderaient la prise en
charge (scanner peu indiqu chez ces patients).
En 1'absence de signe d'alarme, le scanner est le plus souvent demand.
Il
Le traitement est mdico-chirurgical et comporte toujours un premier temps de traitement mdical.

En fonction de l'tiologie, la chirurgie peut tre ensuite indispensable.
506

-SYNDROME OCCLUSIF
5.2. Traitement mdical

Hospitalisation, Urgence, A jeun
Pose d'une voie veineuse
Antalgiques (en vitant les morphiniques et drivs) et antispasmodiques
Conection de la dshydratation et des troubles ioniques
Correction d'une hypotension : remplissage ventuel
Pose d'une sonde naso-gastrique en aspiration
.
.'
'
o
'
IV
Elle
Elle
Elle
Elle
permet de traiter certaines occlusions du grle sur adhrences

diminue la douleur provoque par la distension digestive
vite I'inhalation en cas de vomissements itratifs
permet de vider 1'estomac avant une ventuelle anesthsie gnrale
Les pertes seront compenses par des perfusions de cristalloides
lRinger-Lactae)
Un traitement par IPP intraveineux est indiqu pour lutter contre le RGO p.o,roqu
par la sonde
et viter I'hypokalimie (blocage de la pompe H+/K+)
5.3. Traitement chirurgical
Il
est indiqu en cas de complications, de mauvaise tolrance clinique,

d'absence d,amlioration avec
le traitement mdical, de signe de gravit.
Les principes sont :

. Explorer la cavit abdominale
. Prlever les panchements ventuels pour un examen bactriologique
. Lever I'occlusion ou de dcomprimer Ie segment d'amont avec une stomie
. Traiter une ventuelle complication (pritonite, ischmie digestive...)
En cas de rsection/ouverture du tube digestif (segment ischmique, perfor,

ouvert pour exfaction de
cotps tranger...), la possibilit de rtablissement de continuite aepena
des conditions locales : pas
d'anastomose/suture digestive avec du tube digestif distendu, ischmique
ou en cas de pritonite.
Dans la majorit des cas, la voie d'abord est une laparotomie, mais
la clioscopie est possible dans
certaines indications (occlusion prcoce avec une faible distension digestive).
5.4. Traitement spcifique des occlusions du grle

5.4.1. Occlusion par obstruction
L,occlusionappanitprogressivement.Let'uit"@
Le plus souvent le traitement mdical permet d'oprer les malades en
urgence
TUMEUR
STENOSE DE
CROHN
Au cours d'une maladie de crohn (cf.p. 134),la chirurgie vient aprs chec
des traitements mdicaux.
La rsection sera conome (pas de curage gangrionnaire, pas de
marge
digestive) en cas de maladie de crohn et carcinologi[ue en

a" tumeur.
"u.lever
Si la tumeur est inextirpable une drivation interne permet de
l,occlusion.
CORPS
ETRANGERS,
BEZOARDS,
ILEUS BILIAIRE
une entrotomie permet d'extraire le corps tta"gd, le bû.dPour l'ilus biliaire, I'entrotomie enlve le calcul bloqu dans l,ilon.
ralise pas de cholcystectomie systmatique (p.446\
KB
E - CH I RU RGI E
on
ne
IGESTIVE
507
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITM217 _ SYNDROME OCCLUSIF
Le traitement est prfrentiellement mdical : aspiration, corlicothrapie IV

foftes doses I mglkglj pendant une courte priode etlou la analogues de la
somatostatine (qui n'ont pas encore I'AMM dans cette indication).
CARCINOSE
PERITONEALE
Dans de rares cas, un traitement chirurgical peut tre indiqu :

. Le plus souvent palliatif avec une drivation interne (anastomose entre
deux segments digestifs shuntant la partie occluse sans rsection qui
augmenterait la morbidit) ou une gastrostomie de dcharge.
. Rarement un traitement curateur : la cytorduction chirurgicale +/-
chimiothrapie hyperthermique intra-pritonale (CHIP) est ralise,

mais I'existence d'une occlusion signe une carcinose pritonale souvent
avance et donc peu accessible une rsection complte.
5.4.2. Occl u sions par strangulation

Les occlusions par strangulation du grle ncessitent le plus souvent un traitement chirurgical
urgence
en
HERNIE
EVENTRATION
Leur traitement est toujours chirurgical avec

. Section du collet herniaire
.
.
.
Vrification de la vitalit du grle ou du contenu de l'ventration/hernie

Rsection ventuelle si l'ischmie a t trop imporlante
Rparation paritale (cf. p. 530) en vitant la mise en place d'une prothse
en raison du risque infectieux
En prsence de signe de gravit, la chirurgie est urgente.

Principes du traitement chirurgical :
. Exploration, section de la bride ou des adhrences
. Vrification de la
vitalit du grle,
rsection ventuelle en
cas de ncrose ou
ne
d'ischmie
rcuprant pas.
Vidange rtrograde
prudente du grle non
systmatique
BRIDE
ADHERENCE
Occlusion sur bride. Ncrose de l'anse
Dans une majorit de cas, en I'absence de signe de gravit, un traitement mdical

est possible :
. Aspiration, antalgiques pendant 6 heures.
508
KB
IJn transit
(: index) la GastrografTrne@
(produit hyperosmolaire et radio-
opaque) peut permettre d' acclrer l' volution.

- majoration des douleurs, vomissements ) chirurgie
- prsence du produit de contraste dans le colon sur I'ASP fait 46 heures aprs I'ingestion OU reprise du transit ) abstention
thrapeutique et reprise de l'alimentation.
Si aucune amlioration ne sulient avec le traitement mdical ou que des
sisnes de sravit apparaissent. le traitement est alors chirurgical.
EPATO-GASTRO-E NTERO LOG E - CI-I RU RG E DIGESTIVE

I
SYNDROME OCCLUSIF
Chez I'enfant, la rduction est soit spontane soit traite par le tuuorl"ot
("t
pdiatrie)
INVAGINATION
ISCHEMIE
chez le grand enfant ou I'adulte, une laparotomie/coelioscopie s'impose pour

rduire I'invagination, identifier et traiter la cause (tumeur du grle le plus
souvent) rsection-l-curage et anastomose).
Le traitement de f ischmie artrielle est chirurgical. Le traitement dc la
thrombose veineuse est mdical (anticoagulation) (Cf. p.21a)
5.5. Traitement spcifique des occlusions du colon

L'tiologie la plus frquente, le cancer du colon, est dtaille p. 170.
5.5.1. Volvulu s
VOLVULUS DU
COLON
GAUCHE
TRAITEMENT
DE PREMIERE
INTENTION
Le traitement mdical est fondamenTal chez ces patients souvent gs.

Le traitement de premire intention est la tentative de rduction du volvulus
.
.
Par un tube de Faucher sous scopie
ou par recto-sigmodoscopie qui a l'avantage de permettre la vision du

tour de spire et de placer sous contrle endoscopique, une fois le volvulus
lev, le tube de Faucher.

En cas de succs, le tube est laiss en place quelques jours et on prvoit
distance (1 semaine) une rsection colique segmentaire du sigmoide avec
anastomose en un temps pour prvenir la rcidive.
Si possible, une coloscopie est prvue avant la chirurgie pour vrifier I'absence
de cancer.
chez les patients trs gs ne pouvant supporter une inten,ention chirurgicale,

on peut raliser une sigmodopexie endoscopique.
VOLVULUS DU
COLON
GAUCHE
TRAITEMENT
DE DEUXIEME
INTENTION
==
distance (2-3 mois), on procde au rtablissement de continuit avec

confection d'une anastomose colorectale.
Traitement uniquement chirurgical
VOLVULUS DU
COLON DROIT
.
.
.
Rsection ilo-ccale ou du colon droit volvul
Anastomose en un temps ilo-colique

dilat et le colon d'aval est plat)
Envoi de la pice en anatomopathologie
(le grle est normalement
E - CH RURGI E
I
D IG
non
ESTIVE
509
SYNDROME OCCLUSIF
5.5.2. Autres
FECALOME
Dans la majorit des cas, des lavements rpts avec de I'eau tide et de la
vaseline peuvent enlever le fcalome.
L'extraction digitale peut acclrer le traitement du fcalome. Dans de rares cas,
en prsence d'un fcalome trs dur, une anesthsie gnrale peut tre indique
pour retirer le fecalome.
Le traitement est essentiellement prventif avec lutte contre la constipation et
I'alitement des personnes ges.
Le traitement d'un ventuel facteur favorisant (hypokalimie...) et des troubles

secondaires l'occlusion est important chez ces patients avec souvent de lourdes
comorbidits.
Puis
.
.
SYNDROME
D'OGILVtE
Mise en place d'un tube de Faucher pour limiter la distension colique

Etlou prostigmine (nostigminet) : 0,5 mg en IV lente, jusqu' 2,5 mglj
(en l'absence de contre-indication : asthme, Parkinson, occlusion
mcanique) avec un monitorage cardiovasculaire (risque de bradycardie)
Coloscopie d'exsufflation : indique si le diamtre du ccum est > 11
cm, si le traitement mdical n'a pas t efficace. Elle doit tre prudente
avec un minimum d'insufflation.
La chirurgie (ccostomie, colostomie voire colectomie droite) est ncessaire en

cas d'chec du traitement mdical, de signe d'ischmie ou de perforation
colique.
510
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - .trEM 217 _ SYNDROME OCCLUSIF
3 mcanismes : obstruction, strangulation, fonctionnelle
Interrogatoire fondamental pour 1'tiologie, la localisation et le mcanisme

Grle : bride +++ , colon : cancer ++++
xamen clrnroue
Strans'll,lation::
Douleur
Arrt du transit
Aigu, Brutale,
constante
Rapide
Prcoces,
Vomissements
Clairs
'O,bStiition
Progressive, spasmes
Progressif mais prcoce si
colon. plus tardif si erle
Tardifs si coliques
Plus prcoces si grle
Abondants. fcalodes
Absent si jjunum
Imporlant si ilon
Monstrueux si colon
Mtorisme
Trs progressive ou
Lie la cause de I'ilus

Rapide
Inconstants
Clairs
Rare dans I'ilus reflexe
Imnortant dans l'Osilr ie
Paraclinique:
. Biologie : ionogramme *-1-, NFS, bilan propratoire
. ASP +++ et TDM abdominale au moindre doute
ETIOLOGIES:
outours rechercher les siqnes de gravit +++

Fivre
Dfense, douleur trs intense
Etat de choc
Vomissements fcaloides
Acidose mtabolique
Hyperleucocytose
Augmentation des lactates ) ischmie ?
Distension ccale majeure > 10 cm, pneumopritoine
Epaississement parital, Pneumatose paritale, aroportie
KB
E - CH RU RGI E DI G ESTIVE
I
511
URGENCES / PATHOLOGTES INFECTIEUSES - ITEM 217 _ SYNDROME OCCLUSIF
Princi
u traitement
du
Hospitalisation
WP, Correction des troubles hydro-lectrolyiques
Conection d'une hypotenstion
Antalgiques, Antispasmodiques
Pose d'une SNG en aspiration avec compensation
Signes de gravit prsents immdiatement
Apparition de signes de gravit, pas de leve de 1'occlusion
>
CHIRURGIE
Selon l'tiologie
o
o
CHIRURGIE
.
o
512
KB
Entrotomie/stomie/colectomie/section de labride...
Pas d'anastomose si ischmie, pritonite, distension
Toujours identifier les troubles hydro-lectrolytiques, hypotension... ) les traiter en

urgence
Le traitement d'une occlusion commence toujours par une prise en charge mdicale
Palpation des orifices herniaires et toucher rectal
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES -224 --APPENDICITE AIGU
SYNOPS|S .............
................ 513
L PHYSTOPATHOLOGTE .........
.............. 514
II. ANATOMOPATHOLOGIE DE L'APPENDIGE ET DE L'APPENDICITE....... ....514
ilt. DTAGNOSTTC D'UNE AppENDtCtTE A|GUE....
............... 515
classique...
3 .l .1 . Clinique
3 .1 .2. Examens complmentaires
3.1. Forme
3.2.Hirarchisation des examens d'imagerie devant une appendicite
anatomiques.........
3.4. Formes compliques.............
V. PRISE EN CHARGE D'UNE APPENDICITE
5.1. Forme non complique..........
5.2. Formes compliques.............
POUR EN SAVOIR PLUS : mucocle appendiculaire
3.3. Variations
aigu
..............515
....515
...........515
...517
..............518
...............519
....520
.....521
..............521
...............521
........522
.
rJ I tt\rr rrtr,
L'appendicite reste I'urgence chirurgicale abdominale la plws frqwente (incidence annwelle en
France d'environ 5110.000 habitants). Son diagnostic n'est pas toujours facile; il tait autrefois
quasi-exclusivement bas sur la clinique et la biologie mais tait infirm chez environ 507o des
patients consultant pour un syndrome appendiculaire.
En cas de doute, une surveillance clinique
< arme > permettait, selon l'volwion, de trancher en

appendicite et autre cause de douleur, gnralement sans gravit (307o des patients conswltant powr
douleur de lafosse iliaclue droite voient leur dowleur disparatre spontanment sans cause retrouve).
Actuellemenl, il est de plus en plus aid par les examens d'imagerie (chographie ou scanner selon les
cas) qui permettent de retenir ou d'carter le diagnostic plus rapidement.
Dans tous les cas, l'ge doit vous orienter: l'appendicite est rare ayant 2 ans (plutt penser wne
invagination intestinale aigu par exemple) et assez rare galement chez le sujet g (se mfier d'un
cancer dw colon droit ++).
tJne fois le diagnostic retenu, le traitement esl urgenl et repose sur la chirurgie, associe une
antibiothrapie de dure variable selon I'importance de I'atreinte (de 24 h quelques jours). Il ne faut
iamais oublier d'envoyer I'appendice retir en anatomopathologie, aJin de ne pas posser ct d'wn
diagnostic associ ou sous-jacent : maladie de Crohn ou lumeur carcinoide principalement.
It faut connatre les diagnostics dffirentiels (qui varient selon la situation anatomiqwe de
l'appendice) et les complications. Le pronostic gnralement bon, est li la prcocit du traitement.
DIGESTIV 513
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES -224 _APPENDICITE AIGU
I. PHYSIOPATHOLOGIE
L'appendice est un organe qui contient de nombreux geffnes arobies et anarobies. L'infection de
l'appendice se fait principalement par voie endogne et rarement par voie exogne.
L'obstruction de l'appendice va provoquer des lsions muqueuses. Cette obstruction peut tre
secondaire
.
.
r
.
Hyperplasie lymphode (ce qu'on observe en cas d'infection virale ou bactrienne intestinale)
Stercolithe (rsidus de matires fcales calcifies)
Un corps tranger, un bouchon muqueux, un parasite (ascaris ++). . .
Une hypertrophie de la paroi en cas de maladie inflammatoire digestive (maladie de Crohn +++)
II. ANATOMOPATHOLOGIE DE L'APPENDICE ET DE L'APPENDICITE

Un appendice normal est constitu d'une muqueuse et d'une sous-muqueuse riches en tissu lymphode
qui a tendance diminuer avec l'ge. La musculeuse est compose comme le reste de l'intestin de
deux couches musculaires. Il s'agit donc d'une portion borgne de I'intestin avec toutes les couches
histologiques normales.
L'appendice mesure entre 5 et 12 cm avec un diamtre de 5-6 mm.
En cas d'appendicite aigu, on peut obseler :
. Une appendicite catarrhale/endo-appendicite avec une atteinte localise la muqueuse, un
infiltrat de PNN dans la lumire et parfois des ulcrations de petite taille
. Une appendicite ulcreuse/suppure : les ulcrations sont confluentes et ralisent des pertes de
substance tendues avec de la ncrose I'intrieur. L'infiltration PNN concerne toute la
.
.
.
paroi.
Une appendicite abcde : appendicite ulcreuse et suppure avec des micro-abcs au sein de
la paroi
l]ne appendicite gangroneuse : ncrose extensive de la paroi
IJne appendicite phlegmoneuse : ncrose suppure de toute la paroi.
L'atteinte inflammatoire prdomine souvent la distalit de I'appendice.
Variations anatomiques de I'appendice :

Elles sont secondaires soit un dfaut de migration du ccum
ll
ou cours de I'embryogense soit indpendantes du ccum.

La position la plus frquente est latro-ccalel et discrtement
rtrocaecale (65%).
lt
1.
t,\
t,
:'.^ \
\z
\:
L
\--il
Les autres positions sont :

. Rtroccale pure2
. Pelvienne 3
Mso-cliaquea (au-dessus
ilales)
Sous hpatique.
ou en dessous des anses

4
t.
\'
Au cours de
la grossesse,
I'appendice migre vers le haul et, I'approche du terme,
.foie.
514
il
{
I
' ':t/
o.
r-"
est situ sous le
.'#
URGENCES / PATHOLOGI ES I NFECTIEUSES -224 * APPENDICITE AIGU
III. DIAGNOSTIC D'UNE APPENDICITE AIGUE

3.1. Forme classique
Le diagnostic clinique reste difficile chez les personnes ges et les enfants en trs bas ge, ce qui
explique encore la morlalit de cette affection chez ces patients.
Elle est rare avant 3 ans, plus frquente entre 10 et 30 ans.
Douleur +++ : localise en fosse iliaque droite (FID). parfois elle a dbut au
niveau de l'pigastre +++ et a migr ensuite. De dbut brutal, continue, pas
d'irradiation. Elle a tendance s'accentuer au cours des 24 premires heures.
Mais une diminution de la douleur ne doit pas pour autant liminer ce
diagnostic.
Signes digestifs : vomissements (30%), nauses (50%), diarrhe (10%). Le

transit est normal dans la moiti des cas.
CLINIQUE
Etat gnral : conseru, fvre entre 37,5 et 38,5oc, acclration du pouls. La

moiti des patients sont apyrtiques. La langue est saburrale (recouverte cl,un
enduit blctnc-jauntre) dans 30% des cas.
Palpation de I'abdomen :
. Dfense ** ou douleur provoque la palpation de la FlD. Maximale au
point de Mc Bumey (union du 1/3 externe et des 2/3 inter-nes de la ligne
joignant 1'ombilic l'pine iliaque antro-suprieure). Le signe de
Blumberg (douleur la dcompression brutale de la FID) et le signe de
Roswing (douleur la dcompression de la FIG) signent galement une
irritation pritonale.
. Dfense du flanc : sa prsence voque fortement une appendicite latroccale. Son absence n'limine pas le diagnostic
. Touchers pelviens : typiquement, ils retrouvent une douleur latro-rectale
droite.
3.1.2. Exa men s co m plmenta i res

Mme si le diagnostic d'appendicite est clinique, ils peuvent aider pour la confirmation diagnostique
et le di
tic differentiel.
BIOLOGIE
NFS : utile pour le bilan pr-opratoire, elle retrouve une hyperleucocytose

PNN >10.00llmLchez plus de B0% des patients avec une appendicite.
cRP : leve, elle a une bonne sensibilit et spcificit pour re diagnostic
BU : systmatique pour dpister une infection urinaire
G : systmatique chez la femme en se de nrocrer.
Avant l're des explorations morphologiques, la triade fivre + dfense en fosse iliaque droite +
hyperleucocytose poussait l'indication chirurgicale. Mais 20 25% des appendicectomies ralises
concernaient encore un appendice sain. Ainsi, les limites de l'valuation clinique pr opratoire ont
amen dvelopper l'imagerie dans le diagnostic d'appendicite.
Les trois paramtres permettant de surseoir une
appendicectomie
sont (Recommandations pour la pratique cliniqwe de 200j):

. Pas d'hyperleucocytose > 10.000/mL
. Pas de temprature suprieure 38oC
. Pas de dfense.
DIGESTIVE 515
AIGU
LJRGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES -224 -APPENDICITE
cit' Le meilleur signe est la prsence

L'ASP ne
d,un stercolithe en FID (prsent que dans 10% des appendicites)'
ventuellement
sauf
doit plus tre demand n cas de suspicion d'appendicite
chez le trs ieune enfant.
causes
"
gyncologiques ou urlnalres'
positif mais sutlout pour liminer les
> 8 mm avec une

2l Elleretrouve une augmentation du diamtre de l'appendice
ventuel' la
abcs
d'un
paroi > 3 mm, un ispect en cocatde, la prsence
sont en
signes
prsence d'un stercolith. 1i*ugt hyperchogne)' D'autres
ECHOGRAPHIE
faveurdudiagnostic(infiltrationhyperchognede-lagraissepri-
de Douglas' prsence d'un

appendiculaire, ?panchement dans le cul-de-sac
abcs (collection hypochogne)'
patient
plusieurs
limites : caracteie oprateur-dpendant, morphologie du
3/
visualisation
une
(obsit, distension arique lie f ilus) qui conduisent

de 1'appendice 1 fois sur 2'
4/ Sensibilit de 85% et spufi4t 4q 9q2'o'
car sensibilit et spcificit de950
ffie
avec opacification
2/Mthode de ralisation : injection intra-veineuse de PDC
digestive
positif avec paississement de la muqueuse appendiculaire et une

des formes
infiltration de 1a graisse pri-appendiculaire et recherche
l/ niignostic
compliques : abcs, pritonite'
:.-
-1
terminale.
ics diffrentils : Diverticulite sigmoldienne, ilite
TDM abdominale avec injection de produit de
contraste :
de
ppendicite aigu, aspect en cocarde, inflammation
d'abcs
Pas
pri-appendiculaire'
la graisse
;, l.
6.1
-r"
TDM abdominale injecte avec opacification digestivef
de la
RUces en fosse iliaque droite avec rehaussement
l'abcs
de
paroi, bulles d'air au sein
'Clichi
f, "
reproduit avec I'aimable nutorisation du Pr ' Panis
5I6KBHEPATO-GASTRO-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE
..
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES -224 -APPENDICITE AIGU
Aspect en cocarde, paississement de la paroi, stercolite avec cne d'ombre postrieur

Aspect d'appendicite aigu
Clichs reproduits avec I'aimable autorisation du Pr. Panis
TDM abdominale avec opacification digestive

lnfiltration de la fosse iliaque droite
Aspect de phlegmon appendiculaire
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Pr. Panis
3.2. Hirarchisation des examens d'imagerie devant une appendicite aigu

Le diagnostic reste clinique, mais plusieurs tudes retrouvent jusqu' 15-20% de laparotomies
blanches dans les annes 2000 chez des patients avec dfense + fivre + hyperleucocytose. Chez la
femme en priode d'activit gnitale, les laparotomies blanches peuvent survenir dans 40o des cas . . .
Cela justifie les examens complmentaires qui sont de plus en plus systmatiques.
diagnostique est dtaille dans la figure suivante.
La
dmarche
DIGESTIVE 517
Suspicion d'appendicite : NFS, CRP, BU, P-hCG

(et le reste du bilan pr-opratoire)
Appendice vu ?
Appendicite confirme
ou limine ?
3.3. Variations anatomiques

ndrce. la localrsatton de la douleur et les
Selon la Dosrtron de
mes vanent
Douleur **+ : localise en hypogastrique. Associe des signes urinaires

(pollakiurie, dysurie) voire rectaux (faux besoins, tnesmes, dianhe).
APPENDICITE
PELVIENNE
Palpation de I'abdomen :
. Douleur provoque la palpation de 1'hypogastre.
. Touchers pelviens : typiquement, ils retrouvent une douleur latro-rectale
droite.
APPENDICITE
RETRO.
CAECALE
L'appendice est en contact avec le muscle psoas. Les douleurs sont lombaires
et s'accompagnent d'une majoration en cas d'extension de la cuisse droite
(psotis)
La palpation retrouve une douleur au contact de la crte iliaque chez un

patient en dcubitus lat&al gauche.
Les symptmes ressemblent ceux d'une cholcystite
APPENDICITE
SOUS.
HEPATIQUE
APPENDICITE
MESO.
C(ELIAQUE
518
.
t
Douleur de I'hypochondre droit (HCD), fivre.

La palpation retrouve une dfense de I'HCD.
L'chographie fera la difference entre une appendicite
une pathologie
lithiasique
L'appendicite au milieu des anses digestives entrane une occlusion du grle
fbrile.
KB HEpATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHtRURGt DtcESTtvE
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES .224 _APPENDICITE AIGUE
3.4. Formes compliques

En I'absence de traitement, une appendicite aigu peut voluer et se compliquer d'un
.
.
.
Abcsappendiculaire,
Plastronappendiculaire,
Pritonitegnralise
L'abcs peut compliquer une appendicite suppure ou tre inaugural.
La douleur est toujours localise en FID mais dborde dans le flanc droit et
l'hypogastre, on note un arrt des matires et des gaz (ilus rflexe).
La perception d'une
ABCES
APPENDICULAIRE
masse est rare (plws facilement palpable aprs
l' anesth sie gnrale avant l' incision)

La fivre est suprieure 38,5"C le plus souvent.
La NFS retrouve une hyperleucocytose > 15.000/mm3
/ le scanner confirment la prsence de I'abcs et peuvent

permettre une ponction percutane.
Il correspond une infiltration diffuse de la rgion pri-appendiculaire.
Le diagnostic clinique est difficile. Il rvle une infiltration de la paroi avec
L'chographie
des signes d'inflammation locaux. La palpation retrouve une
masse
volumineuse, mal limite de la fosse iliaque droite.

La temprature corporelle est rarement suprieure 3B,5oC.
PLASTRON
APPENDICULAIRE
C'est surtout le scanner qui permet de poser le diagnostic : masse de la

fosse iliaque droite avec engainement d'anses grles et inflammation locale
majeure.
I Elle peut survenir selon plusieurs modalits :

| . En trois temps : par rupture d'un abcs compliquant un plastron
I
I ..
|
appendrculaire
En deux temps : par rupture d'un abcs appendiculaire.
En un temps : inaugurale de l'appendicite
La douleur a commenc par un (( coup de poignard > au niveau de la FID et

I s'tend rapidement l'ensemble de l'abdomen.
I La fivre est > 38.5"C
I L'intensit des douleurs augmente progressivement.
I
PERITONIE
GENERALISEE
L'ant des matires et des gaz est trs frquent.

palpation peut retrouver la contracture chez un patient sur 3
I La
Les touchers pelviens rveillent une violente douleur du cul-de-sac de
I
Douglas.
La biologie met en vidence une hyperleucocytose > 15.000/mm3

dans 30% des cas.
L'ASP ne montre presque jamais de pneumopritoine (en effet, le

stercolithe vient boucher l'appendice et empche le passage d'air dans la
cavir)
Le diagnostic est clinique et la prise en charge urgente. L'chographie

et la TDM peuvent confitmer le diagnostic mais ne sont pas systmatiques.
KB HEPATO-GASTRO:ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 519
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES -224 -AFPENDICITE AIGU

Ils dpendent de l'ge du patient et du terrain.
sOnt Drlnc.
Chez les en
enfants cc
ce sont
nrincinalement
Elle constitue la cause
ADENOLYMPHITE
MESENTERIQUE
la plus frquente de syndrome
appendiculaire.
Elments cliniques et paracliniques en faveur du diagnostic
. Antcdents rcents de rhinopharyngite
. Hyperthermie 39 "C
. Absence de dfense paritale
o Leucocytose variable dans le temps
l'chographie,
on
retrouve des adnopathies
pseudo-
msentriques
douloureuses au passage de la sonde.
La surveillance clinique peut permettre de poser ce diagnostic en

constatant I'amlioration clinique et la disparition de l'ensemble des
symptmes.
Elle reste un diagnostic d'limination et, en cas de doute, la chirurgie

s'imDose.
INVAGINATION
INSTESTINALE
AIGUE
Les aut res affect 1()ns
INFECTION
URINAIRE
PATHOLOGIES
GYNECOLOGIQUES
GASTRO.ENTERITE
DIVERTICULE DE
MECKEL
DIVERTICULITE
POUR LES
APPENDICES EN
SITUATION NON
ANATOMIQUE
Surlout chezlejeune enfant (moins de 3 ans).

L'association des signes vagaux et la ralisation d'un lavement aux
hvdrosolubles confirment f invagination ilo-ccale.
ae
ue sont
Cystite, pylonphrite droite, colique nphrtique droite.

La ralisation systmatique d'une bandelette urinaire en cas de douleur
abdominale Dermet de redresser le diaenostic
Torsibn d'annexe, salpingite, ovulation, grossesse
intra-utrine,
grossesse extra-utrine, endomtriose

Qui peut mimer une appendicite et inversement.
Pousse de maladie de Crohn ilale.
Rsidu embryonnaire situ sur I'ilon,
normalement
asymptomatique.
Il
il est
peut donner le mme tableau clinique qu'une
annendicite.
En cas de dolichosigmode allant jusqu' la fosse iliaque droite ou

diverticulite du colon droit.
de
Pneumopathie de la base droite,
Cholcystite
Ceftaines affections mdicales peuvent donner des tableaux cliniques en rappoft avec une
inflammation de l'appendice :
.
.
.
.
.
520
Tuberculose
Maladie de Crohn (l'imagerie retrouve un paississement de I'ilon tetminal, une inf,rltration

de la graisse msentrique)
Tumeur carcinolde ou adnocarcinome de I'appendice ou du colon droit

ge, toujours penser ce diagnostic de cancer -l**
Sarcodose
Mucocle appendiculaire (cf. pour en savoir plus)
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CF{IRURGIE DIGESTIVE
Chez une personne
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES -224 _APPENDICITE AIGU
V. PRISE EN CHARGE D'UNE APPENDICITE

5.1. Forme non complique
Il s'agit d'une urgence chirurgicale **-1- (Quelques
tudes ont tent un traitement mdical seul avec
des antibiotiques sans que les rsultats soienl probants.)
Le traitement doit tre tout d'abord symptomatique :

. A jeun, pose d'une sonde naso-gastrique (uniquement en cas de vomissements)
. Pose d'une voie veineuse, hydratation, comection des troubles hydro-lectrolytiques
. Antalgiques : paractamol-Perfalgan' I g* 4ljIY
.
.
Antispasmodiques : Spasfone
:2
amp x 3/j
IV
Consultationd'anesthsie
Le traitement est ensuite une appendicectomie. Elle peut tre ralise par laparotomie (incision de Mc
Burney) ou par clioscopie. Les temps opratoires seront identiques quelle que soit la voie d'abord.
. Induction de l'anesthsie et antibioprophylaxie per opratoire
. Exploration de l'ensemble de la cavit pritonale ) confirmation de l'appendicite, d'une
pritonite associe, d'un autre diagnostic si I'appendice est normal (adnolymphite, diverlicule
de Meckel, pathologie gyncologique)...
. Prlvement de tout liquide pritonal pour analyse cytologique et bactriologique
. Si le diagnostic
.
.
est confirm appendicectomie avec envoi de la pice pour examen

anatomopathologique +++ (pour confirmer I'appendicite mais sutlout pour liminer la
prsence d'une tumeur carcinode ou d'un adnocarcinome)
Nettoyage de la gouttire parito-colique droite et du cul*de-sac de Douglas.
Fermeture.
Le traitement antibiotique (ex : Augmentint lg 3/j IV en I'absence d'allergie) sera arrt Jl, sauf
^
si les conditions locales sont dfavorables.
Surveillance de l'efficacit du traitement et dpistage des ventuelles complications.
La sortie se fait en moyenne le troisime jour (si apyrexie, reprise du transit, pas de douleur
abdominale)
Complications anesthsiques
Abcs de paroi +++ (suftout aprs laparotomie)
COMPLICATION DE
L'APPENDICECTOMIE
Ilus post-opratoire
Hmatome de paroi ou intra-abdominal
Abcs pelvien post-opratoires (plus frquents aprs clioscopie)
Pritonite post-opratoire par lchage du moignon
A distance :
. Occlusion sur bride +
Eventration
5.2. Formes compliques

En cas de pritonite appendiculaire, le traitement est identique et peut tre ralis
en ccelioscopie ou
par laparotomie. Les principes opratoires sont similaires mais le lavage de la cavit abdominale est
plus long et le drainage plus frquent. Le traitement antibiotique est prolong pour 5 jours et au moins
,18 heures aprs obtention de I'apyrexie.
En cas d'abcs appendiculaire
Si I'abcs est de taille rduite, le traitement sera chirurgical. Pour les abcs volumineux, un drainage
percutan (par scanner ou chographie) associ un traitement antibiotique pendant 5 jours et au
moins 48 heures aprs obtention de I'apyrexie peut permettre de gurir l'abcs. Le patient est ensuite
appendicectomis 2 4 mois aprs avec des conditions locales plus favorables.
:
DIGESTIVE 521
Pour les plastrons appendiculaires :

Du fait de I'inflammation locale majeure, la viscrolyse peut tre difficile et le risque de plaie du grle
important. Le traitement est plutt mdical avec une antibiothrapie simple et un traitement chirurgical
distance (2 4 mois). En cas d'apparition d'une collection, le drainage percutan permet d'viter la
chirurgie.
Appendicite aigu
Chirurgie en urgence
Drainage
Abcs appendiculaire
Chirurgie froid
Antibiotique
.
.
Recommandations pour la pratique clinique. Appendicite. SNFGE, 2001. www.snfge-asso.fr

Vons C. et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy. Lancet 20lI ; 377 :1573-
r579
522
E - CH RURGI E DIG ESTIVE

I
La plus frquente des urgences chirurgicales.

Douleur en fosse iliaque droite avec dfense + fivre + hyperleucocytose.
Formes ectopiques : rtroccale (psoilis), pelvienne (signes urinaires), mso-cliaque (occlusion

fbrile), sous-hpatique (tableau de cholcystite)
Examens complmentaires:
Pour tous
Echo abdomino-pelvienne de principe (surtout chez
la
femme
++ pour pathologie
gyncologique)
En cas de doute ou de non visualisation de l'appendice, TDM abdomino-pelvienne pour
confirmer le diagnostic.
BU, bilan pr opratoire
Femme:p-hCG
Evolution/complication d'une appendicite non lraite :

. Abcs : fivre +++, masse douloureuse. Confirmation la TDM/chographie
. Plastron : fivre +, masse infiltre, mal limite. Confirmation la TDM/chographie
. Pritonite :jamais de pneumopritoine
Eliminer les diagnostics diffrentiels :
. Chez l'enfant : adnolymphite msentrique, invagination intestinale aigu.
. Chez tous : urinaire, gyncologique, gastro-entrologie...
Traitement:
.
.
a
Symptomatique : antalgiques, anesthsie, jeun

Appendicectomie sous clioscopie ou laparotomie avec envoi en anatomopathologie et lavage
de la cavit pritonale
Antibiothrapie de courte dure
En cas d'abcs volumineux : drainage percutan + antibiothrapie prolonge. Appendicectomie
distance
En cas de pritonite :
appendicectomie
lavage abondant de
la cavit
pritonale
antibiothrapie prolonge
En cas de plastron : traitement antibiotique. Appendicectomie distance.
e
.
.
Oubli de l'envoi de la pice pour examen anatomopathologique

Les enfants et les personnes ges font galement des appendicites
Pas de pneumopritoine dans les pritonites appendiculaires
KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE. CHIRURGIE
DIGESTIVE 523
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - MUCOCLE APPENDICULAIRE
MUCOCELE APPENDICU LAIRE
Il s'agit d'une dilatation de I'appendice par accumulation de liquide dans sa lumire. C'est une
pathologie rare (0,1 0,6Yo des appendicectomies) de dcouverle histologique post-opratoire dans
plus de la moiti des cas. Au scanner, on retrouve un appendice rempli d'une formation de densit
liquidienne. Parfois des calcifications au sein de la lumire sont prsentes et assez vocatrices du
diagnostic.
il peut tre le sige d'un

cystadnome mucineux voire d'un cystadnocarcinome mucineux. En cas de perforation d'un
adnome ou d'un adnocarcinome, le patient est expos au risque de pseudomyxome pritonal
Parfois bnin (kyste rtentionnel secondaire une obstruction (stercolithe),
(ascite glatineuse compose de cellules productrices de mucine).
Le traitement du
pseudomyxome repose sur
la cytorduction chirurgicale avec chimiothrapie
intrapritonale hyperthermi que.
En cas de diagnostic post-opratoire aprs examen anatomopathologique, une surveillance doit tre
propose au patient (clinique, ACE,, Ca 19-9, chographie/TDM abdominale)
Scanner pelvien inject
Aspect rtentionnel de 1'appendice de tonalit

liquidienne (hypodense). Probable mucocle
appendiculaire.
Scanner pelvien inject avec opacification digestive
Aspect de pseudomyxome pritonal engainant I'estomac et tout 1'tage sus-msocolique.

Ctichs reproduits grce l'aimable autorisation du Dr . Elias
524
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI RURGIE
DI
GESTIVE
URGENcES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 245 _ HERNIE pnRITnLT
TNTRODUCTTON
Synopsis
.525
l.
................ 525
. 526
....... 528
..............528
II. ANATOMIE DE LA REGION INGUINALE........

III. DIAGNOSTIC D'UNE HERNIE DE L'AINE
3.1. Diagnostic positif chez 1'adu1te...............
3.2. Diagnostic positif chez l'enfan1.................
3.4. Complications des hernies inguinales
IV. TRAITEMENT DES HERNIES DE L'AINE
4.1. Traitement de la hernie non complique..........
4.2. Traitement de l'tranglement herniaire ................
4.3. Traitement de la hernie congnitale chez l'enfant ..............
4.4. Complications du traitement ..............
V. HERNIES OMBILICALES - DE LA LIGNE BLANCHE
............ 528
.............528
...................529
....... 530
.....530
................... 531
....531
...................532
..... 533
Physiopathologie
, 5.2.Diagnostic........
5.3. Complications.....
5.4. Traitement............
5.5. Hernie ombilicale de I'enfant..:...............
5.6. Hernie ombilicale chezle cirrhotique
5.7. Hernies de la ligne blanche .............
FICHE FLASH : Hernies.
............... 533
5.1 .
..................533
...............533
.............533
..............534
...................534
....534
.......535
I. INTRODUCTION
Les hernies paritales conespondent un franchissement du fascia transversalis par un sac pritonal.
11
existe plusieurs types de hernie selon leur localisation :

. Hernie de l'aine (les plus frquentes) ) inguinale, crurale (ou fmorale)
o
o
Hernie ombilicale
Hemie obturatrice
Le contenu est variable (tube digestif, piploon, vessie...)
SYNOPSIS
Pathologie trsfrquente : plus de 170.000 hernies sonr opres chaque anne en France+++
Il faut donc bien connatre cette pathologie. L'anatomie est fondamentale afin de bien diffrencier les
hernies inguinales (directe ou indirecte) et les hernies crurales. Deux complications (tranglement,
augmentationinluctable delahernie) expliquent que tuure hernie doit tre opre.Le traitement est
chirurgical.
Deux autres Qpes de hernies sont dffirencier car leur traitement est spcifique : la hernie inguinale
du petit enfafi et la hernie ombilicale du cirrhotique.
Aux ECN, ilfaudra toujours voquer une hernie trangle devant un tableau d'occlusion.
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E . CH RU RGI E DI GESTIVE
I
525
HERNIE PARITALE
I. INTRODUCTION
525
525
526
528
Synopsis
II. ANATOMIE DE LA REGION INGUINALE........
III. DIAGNOSTIG D'UNE HERNIE DE L'AINE
Diagnostic positif chez l' adulte...............
.2. Diagnostic positif chez I' enfant...............
s28
528
528
3. 1.
3

3.4. Complications des hernies inguinales
4.1. Traitement de la hernie non complique ..........
4.2. Traitement de l'tranglement herniaire ................
4.3. Traitement de la hemie congnitale chezT'enfant ..............
4.4. Complications du traitement ..............
DE LA LIGNE
BLANCHE
Physiopathologie
5.2. Diagnostic............
5.4. Traitement............
5.5. Hernie ombilicale de 1'enfant..:...............
5.6. Hernie ombilicale chezle cinhotique
5.7. Hernies de la ligne blanche .............
FICHE FLASH : Hernies.
V. HERNIES OMBILICALES
5.1.
s29
530
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...............533
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...............533
.............533
..............534
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....534
....... 535
I. INTRODUCTION
Les hernies paritales conespondent un franchissement du fascia trctnsversalis par un sac pritonal.
-- existe plusieurs types de hernie selon leur localisation :
Hernie de I'aine (les plus frquentes)
inguinale, crurale (ou fmorale)
.
o
.
Hernie ombilicale
Hernie obturatrice
'
e contenu est variable (tube digestif, piploon, vessie...)
SYNOPSIS
Ptrl-t"gl, trsfrquente : plus de 170.000 hernies sont opres chaque anne en France+++
.'. faut donc bien connatre celte pathologie. L'anaromie eslfondamenale aJin de bien diflrencier les
t:crnies inguinales (directe ow indirecte) et les hernies crurales. Deux complications (tranglement,
;tgmentation inlwctable de Ia hernie) expliquent que toute hernie doit tre opre. Le traitement est
. \irurgical.
)tux autres Qpes de hernies sont dffirencier car leur traitement est spcffique : la hernie inguinale
::t petit enfant et la hernie ombilicale du cirrhotique.
t;tr ECN, ilfaudra toujours voquer une hernie trangle devant un tableau d'occlusion.
DIGESTIVE 525
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM245- HERNIE PARITALE
II. ANATOMIE DE LA REGION INGUINALE

La rgion inguino-crurale correspond la zone de jonction
entre l'abdomen et la cuisse. Elle est
spare en deux par l'arcade crurale (ou ligament inguinal). Par dfinition, les hernies dont le collet est
situ au-dessus de I'arcade crurale sont des hernies inguinales et celles dont le collet est situ en
dessous sont des hemies crurales. L'arcade crurale se projette sur la peau (entre l'pine iliaque antrosuprieure et le pubis), c'est la ligne de Malgaigne.
Au niveau de la rgion inguinale passe le canal inguinal avec, chez I'homme, le conduit dfrent et les
vaisseaux testiculaires dans le cordon spermatique el, chez la femme, le ligament rond de l'utrus.
Au niveau de la rgion crurale cheminent vers la cuisse, les vaisseaux fmoraux et le nerf femoral. La
limite infrieure de cette rgion est constitue de la branche pubienne de I'os coxal renforce par le
ligament pectinal (ancien ligament de Cooper).
Faux inguinale (ancien tendon conjoint du petit
oblique et dw transverse)
Muscle droit de 1'abdomen
Hernies inguinales
Arcade crurale
Muscle p
Hernies crurales
llernies obturatrices
Vue antrieure
transverse et
fascia lransversalls
Aponvrose du
grand oblique
Muscle petit
Muscle psoas
Orifice inguinal profond

aisseaux testiculaires
Zone de faiblesse du fascia
transversalis
Canaldfrent
aisseaux fmoraux
b *'
a4';
c
de Cooper
v=
Vue postrieure de la rgion inguinale chez I'homme.

a : hernie indirecte, b : hernie directe, c : hernie crurale
526
exlste trols
HERNIE PARIETALE
de hemre tnsurnale
HERNIE
INGUINALE
DIRECTE
HERNIE
INGUINALE
INDIRECTE
La hernie passe directement au travers des muscles par la zone de faiblesse

du fascia transversalis en dedans des vaisseaux pigastriques inferieurs.
C'esl toujours une hernie acquise.
(ou obhque externe) : la hernie passe par 1'orifice inguinal profond en dehors
des vaisseaux pigastriques infrieurs et se retrouve au contact du cordon
spennatique ou du ligament rond chezla fmme.
Elle est galement acquise chez l'adulte, mais peut tre congnitale chez
1'enfant.
Les vaisseaux pigastriques inlrieurs (naissant des vaisseaux iliaques externes) sparent ces deux
hemies
. En dehors des vaisseaux ) hernies obliques externes (ou indirectes)
o En dedans des vaisseaux ) hernies directes.
:
HERNIE
INGUINALE
CONGENITALE
Elles sont toujours obliques externes (> 95% des hernies de I'enfant).
Elles touchent principalement le garon (90%) et sont souvent bilatrales.
Secondaires une absence d'oblitration du canal pritono-vaginal aprs la
migration du testicule. Le sac pritonal est situ dans le cordon. Il existe
souvent d'autres anomalies comme une hydrocle ou une ectopie

testiculaire.
Chez la fil1e, la non fermeture du canal de Nuck est l'origine des hemies
nitales. Le contenu est le plus souvent l'ovaire.
Les hernies crurales (ou fmorales
HERNIE
CRURALE
La hernie passe par la zone de faiblesse du fascia transversalis.

Elles sont toujours acquises et reprsentent l0o des hernies de l'aine. plus
frquentes chezfa femme, elles sont presque toujours situes en dedans des
vaisseaux i I iaques exlernes.
'''...,-..;
Hernie indirecte
Hernie directe
Hernie crurale
DIGESTIVE 527
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - EM245
HERNIE PARITALE
III. DIAGNOSTIC D'UNE HERNIE DE L'AINE

Chaque anne en France, 170.000 cures de hemie inguinale sont ralises. La prvalence des hernies
de I'aine est estime chez I'homme 3611.000.
3.1. Diagnostic positif chez l'adulte

Les signes sont principalement fonctionnels. La plupart du temps, le patient consulte pour
tumfaction ou une
SIGNES
FONCTIONNELS
une
douloureuse au niveau rn inal.

Le symptme principal est une douleur ou une gne au niveau
inguinal. on
retrouve parfois une tumfaction de la rgion inguinale qui augmente la
toux.
Le plus souvent la hernie est absente au rveil et rapparat la toux, l'effort,
aprs une station debout Prolon
L'examen clinique du patient doit tre ralis debout, couch, sans et avec effort de pousse.
[1 sera bilatral +++
Un doigt recouvert du scrotum remonte entre les plans du muscle oblique externe
vers I'anneau inguinal profond. Si la hemie est perue au bout du doigt lors de la
toux, elle est indirecte, si elle est perue en dedans du doigt, elle est directe. La
EXAMEN
distinction prcise n'est pas toujours facile et souvent le type de hernie sera
CLINIQUE
identifi lors de la chirurgie. La rduction manuelle se fait dans le sens inverse de
la hernie (globalement en haut, en dehors, en arrire)
Si le type de hemie inguinale est parfois difficile identifier, il faut dterminer
si
hemie est
insuinale ou crurale :
tumfaction inguinale, collet au-dessus de la ligne de Malgaigne
INGUINALE
tumfaction interne au niveau de la racine de la cuisse, collet en dessous de la
CRURALE
liene de Malgaigne.
Le reste de l'examen clinique recherche
Facteurs de risque : ge, obsit, hyperpression abdominale (dysurie, constipation, BPCO,

toux chroniqu". . .), multiparit, dnutrition, maladie du collagne.
o Hernie inguinale controlatrale ou ombilicale, ligne blanche'..
Le diagnostic est donc clinique ) pas d'examen complmentaire -l-*+ (sauf ceux utiles pour
I'anesthsie). Une hernie est dite non complique si :
HERNIE NON
Elle est indolore, impulsive et rductible.
COMPLIQUEE
3.2. Diagnostic positif chez l'enfant

Il est facile pour les hernies congnitales.
On doit toujours rechercher une bilatralit +++ et I'association une cryptorchidie +++
Chez le prmatur, o les hemies sont plus frquentes, les symptmes peuvent tre une bradycardie,
des difficults alimentaires, des pisodes de cyanose...
o
o
.
.
Lipome
Adnopathieinguinale
Kyste du cordon, ectopie testiculaire, hydrocle vaginale (une hernie oblique externe peut tre
associe ces lsions)
Hernie de Spiegel: rare (moins de2o des hernies). Le collet herniaire est situ sur la paroi
abdominale entre les muscles droits de I'abdomen et les muscles larges de la paroi latrale. Le
plus souvent, elles sont situes dans un triangle entre l'ombilic et les deux pines iliaques
antro-suprieures.
528
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E - CH IRURG IE DIGESTIVE
HERNIE PARITALE
Rappel sur les ventrations et les viscrations :

. Une ventration est une complication paritale 1a suite d'une chirurgie. Les viscres sont
recouvertes de pritoine et par la peau travers une des incisions ) complication tardive )
traitement chirurgical programm. Elle peut tre responsable d'un tranglernent
intervention en urgence.
lJne viscration corespond au mme phnomne mais sun,ient prcocement, les viscres ne
sont donc pas recouverles de pritoine. Ils peuvent tre protgs par la peau mais pas toujours
(viscration couverle ou non couvefte) ) urgence chirur-eicale.
3,4. Complications des hernies inguinales

. .les sont domines principalement par la progression et surlout l'tranglement.
-, complication la plus frquente est l'augmentation progressir-e du collet et donc de la taille de la
:'r'nie qui peut devenir norme. L'tranglement hemiaire complique environ l0% des hernies obliques
:.,.ie file S et 30o des hemies crurales. I1 peut galement sulenir chez I'enfant.
Il s'agit d'une occlusion
par strangulation.
Douleur inguinale brutale, tumfaction non rductible et non impulsive.

Occlusion digestive ; arrt des matires et des gaz (plus ou moins prcoce
selon que le colon ou le grle sont trangls dans la hernie)
Toujours palper les orifces herniaires devant un tableau
d'occlusion digestive +** (surrout chez les femmes obses o

une hernie crurale peut passer inaperue lors de l'inspection et
de l'interrogatoire -elle n'est pas toujours douloureuse)
Parfois, un pincement latral d'une anse grle survient duns les hernies
crurales (hernie de Richrer) et conduit rapidement la ncrose puis cli lo
perforttion de lLanse.
Les examens complmentaires ncessaires devant un tableau d'occlusion (cf.
p. 4e0)
Biologie : NFS, ionogramme, CRP, bilan pr-opratoire (TP, TCA, Gr,

Rh, RAr)
ETRANGLEMENT
HERNIAIRE
. Imagerie : Radio du thorax (bilan pr-opratoire)

L'imagerie pour confirmer 1'occlusion n'est pas ncessaire, le diagnostic
restant clinique. En cas de doute devant une occlusion, la TDM reste le
meilleur examen.
TDM pefvienne injecte
(patiente aux antcdents de curage
iliaque droit) : hernie crurale et fcalome.
dir
DIGESTIVE 529
HERNIE PARITALE
L'engouement herniaire correspond une hernie non-rductible mais indolore et sans signe
d'occlusion.
I1 a pratiquement le mme
pronostic qu'une herrrie trangle.
La prise en charge urgente s'impose pour viter la ncrose digestive avec

rsection digestive (15 207o des cas pour les hernies trangles).
la ncessit d'une

4.1. Traitement de la hernie non complique
Toute hernie symptomatique doit tre opre afn d'viter l'tranglement +++.
Les
petites hernies peuvent tre surveilles notamment chez les patients avec une comorbidit importante
ou chez les patients jeunes. Le traitement est uniquement chirurgical. I1 existe plus de
200
techniques diffrentes !! Nous dcrirons uniquement les techniques utilises le plus frquemment.
Si le traitement est chirurgical, il ne faut pas pour autant oublier de conseiller un arrt du
tabac, de traiter un ventuel facteur favorisant... Ces mesures permettront en plus de
limiter le risque de rcidive
Le traitement chirurgical doit tre prcd d'un bilan pr-opratoire classique et d'une
consultation d'anesthsie. Le traitement des hernies de I'aine peut tre une simple rparation avec
les tissus (raphie) ou la mise en place d'un matriel prothtique. Le plus souvent la voie d'abord
est rnguinale mais il existe maintenant des techniques clioscopiques avec mise en place d'une
prothse. L'anesthsie est gnrale dans la grande majorit des cas, mais on peut utiliser une
anesthsie locale pour les voies d'abord inguinales.
C'est devenu I'intervention de rfrence : interposition d'une prothse
(en polypropylne) entre la faux inguinale (tendon conjoint) et le ligament
inguinal. (Elle est recommande par la HAS par rapport aux raphies)
Les principes de I'opration sont :
Ouverture de 1'aponvrose du grand oblique, dissection du cordon
spermati{ue et de la hernie, rintgration du contenu herniaire dans la
cavit abdominale
La rfection paritale est ralise par la pose d'une plaque

rsorbable (N.8. : prothse: plaque).
Comme lowte opration o un corps tranger est introdttit,
risque d'infection
il
non
existe un
prcautions d'asepsie renforces
++
et
antibioprophylaxie.
Indications : de plus en plus gnralise l'ensemble des patients avec

une hernie inguinale (moins de douleurs post-opratoires et diminution du
INTERVENTION DE
LICHTENSTEIN
risque de rcidive au long cours par rapporl au Shouldice)
Principes de I'intervention
Reprsentation de l'emplacement de la plaque en arrire du cordon.

Vue de face, la plaque est fixe en haut au tendon conjoint, en bas
I'arcade crurale.
530
E - CH IRURG E DIGESTIVE
I
245- HERNIE
Alternative au Lichtenstein, la plaque est pose en clioscopie

CURE
GOELIOSCOPIQUE
INTERVENTION
DE Mc VAY
PARITALE
sans
incision inguinale.
Deux techniques sont possibles au travers du pritoine ou en pr-pritonal
en dissquant entre les muscles et le pritoine.
Indique pour les hernies crurales froid ou en urgence. Les temps
opratoires sont identiques.
Larparation paritale est une raphie avec suture du tendon conjoint sur le
ligament pectinal (ancien lig. de Cooper) (sur la branche pubienne de I'os
iliaque)
Il s'agit d'une raphie oir le tendon conjoint est abaiss sur l'arcade
fmorale et le fascia transversalis est sutur en paletot afin de le renforcer.
Voie d'abord : inguinale
Sous anesthsie locale ou gnrale.
INTERVENTION DE
SHOULDICE
Ouverture de I'aponvrose de l'oblique externe, dissection du cordon

spermatique et de la hernie, rintgration du contenu herniaire dans la
cavit abdominale. Rparation : raphie avec suture dufascia transversalis,
abaissement de la faux inguinale (tendon conjoint) sur l,arcade
fmorale, fermeture de l'aponvrose de I'oblique externe, fermeture
cutane.
lndication :
. Traitement de choix pour les hernies inguinales trangles (car
I'interposition d'une plaque est contre-indique).
. Hernie inguinale directe et indirecte, plutt chez le patient jeune avec
des tissus en bon tat.
4.2. T raitement de l'tranglement herniaire

Il s'agit d'une urgence chirurgicale. '
Hospitalisation en urgence en chirurgie
Traitement symptomatique :
. Pose d'une voie veineuse, rhydratation, rquilibration hydro-lectrolytique
. Antalgiques,Antispasmodiques
. A jeun et en cas de vomissements : pose d'une sonde naso-gastrique.
Une rduction manuelle douce et progressive peut tre tente chez les patients avec un engouement
hemiaire. Elle est contre-indique en cas de signes d'inflammation locaux ou gnraux qui doivent
conduire une exploration chirurgicale.
Bilan pr-opratoire et consultation d'anesthsie en urgence
Traitement tiologique :
. Incision inguinale, Exploration et bilan des lsions
. Section du collet herniaire, vrification de I'intgrit et de la viabilit du tissu
En cas de tube digestif ncrotique ou trs ischmique ) rsection et anastomose en un
temps (le plus souvent possible)
En I'absence de souffrance digestive ) rintrgation dans la cavit pritonale
. Rfection paritale (sans utiliser de matriel prothtique en raison du risque accru d'infection
du site opratoire) : Shouldice ou Mc Vay selon le type de hernie
Fermeture
Surveillance
4.3. Traitement de la hernie congnitale chez l'enfant

Toute hernie extriorise chez un enfant doit tre opre +*. Le plus souvent l,intervention a lieu sous
rachi-anesthsie. En effet, si une hernie est palpe, elle ne rgressera jamais spontanment.
I
531
HERNIE PARITALE
Chez la fillette, en cas d'ovaire palp dans le pli inguinal, la chirurgie doit tre prcoce pour viter des
lsions de l'ovaire.
La cryptorchidie est traite chirurgicalement si le testicule n'est pas descendu spontanment au cours
des 9 premiers mois de vie.
Seuls l'hydrocle ou le kyste du cordon peuvent rgresser spontanment et on attendra l'ge de 2-3 ans
pour proposer une intewention chirurgicale.
Le traitement compofte les temps suivants :
. Abord inguinal
. Dissection du cordon spermatique, isolement du sac herniaire
. Rsection du sac et ligature au ras de l'orifice inguinal profond
Fermeture plan par plan

En cas de cryptorchidie associe, il faut raliser une incision scrotale homolatrale et procder une
orchidopexie. Il n'y a pas d'indication traiter systmatiquement le cot controlatral sauf en cas de
cerritude d iagnosrique.
Cas particulier de l'tranglement herniaire chez l'enfant
Sous prmdication, la rduction est le plus souvent possible et permet de programmer une
interyention differe de quelques jours afin de limiter les difficults de dissection.
Chez le grand enfant, ou en cas de doute sur une ncrose digestive l'intervention en urgence
s'impose.
4.4. Complications du traitement

Comme touiours
u
les comnl
comDltcauons
tions Deuven
neuvent t
. Anesthsie
. Hmorragies (par lsion des vaisseaux pigastriques ou fmoraux)
. Section du conduit dfrent ou des vaisseaux testiculaires
PER.
OPERATOIRES
POST.
OPERATOIRES
PREGOCES
Lsions nerveuses : nerfs inguinaux ) perte de la sensibilit de la

rgion inguinale, d'un hmiscrotum de la base du pnis, de la partie
suprieure de la cuisse ; ces troubles rcuprent le plus souvent mais
peuvent galement devenir chroniques. L'atteinte du nerf fmoral peut
provoquer une atteinte motrice du quadriceps.
Plaie de la vessie, du clon ou du grle
Hmatome : complication la plus frquente. ll expose au risque de surinfection et doit tre vacu au bloc opratoire s'il est volumineux.
Infection : rare mais trs grave aprs la pose d'une prothse. Les
symptmes ne sont pas spcifiques : rougeur, douleur, chaleur locale,
issue de pus par la cicatrice. Elle peut ncessiter la rsection complte
de la plaque.
Srome ou hydrocle : collection de couleur citrin survenant au cours

des premiers jours post-opratoires. S'il n'est pas infect, aucun
traitement n'est ncessaire et le srome se rsorbe spontanment. La
ponction du srome permet de soulager la douleur mais expose au
risque d'infection.
Squelles
POST.
OPERTOIRES
TARDIVES
Douleur rsiduelle : 60 des patients (par lsion nelveuse ou suture en
tension des muscles)

Hydrocle, atrophie testiculaire (<
en cas de reprise)
I%
aprs la premire cure mais
40%
Rcidive de la hernie : infrieure 50 quelle que soit la technique utilise

(plus faible aprs utilisation d'une prothse). Elles sont souvent prcoces
(50o au cours de
532
KB HEPATO:GASTRO-ENTEROLOG
IE
5""
annes).
CH IRURGI E DIGESTIVE
245- HERNIE PARITALE
Moins frquentes que les hernies inguinales, elles peuvent tre congnitales chez I'enfant
et acquises
chez l'adulte. Au niveau de 1'ombilic, l'anneau ombilical constitue une zone de faiblesse
de la ligne
blanche (runion des aponvroses postrieures et antriettres des deu-r muscles clroits
au niveau tJe la
ligne mdiane').il mesure notmalement entre 2 et3 mm chez I'adulte mais peut s'largir
chezceftains
patients et donner naissance une hernie ombilicale.
Facteurs favorisant la distension abdominale et donc la hernie :
. Femme multipare
.
.
.
Obsit
Cirrhose ar ec ascite
Dialyse pritonale
5.2. Diagnostic
Facile chez le sujet maigre
.
.
.
Ombilic dpliss
Hernie saillante, rductible
On peroit un anneau ombilical largi
Chez 1'obse, le diagnostic peut tre plus difficile. parfois, l'chographie ou le
DIAGNOSTIC
D'UNE
HERNIE
OMBILICALE
scanner peuvent aider dans les cas douteux.
On retrouve souvent des pisodes d'engouement pour les
hemies
volumineuses.
5.3. Gomplications
En premier lieu, l'tranglement plus frquent qu'avec les hemies de I'aine.
Le tableau est celui d'une occlusion digestive avec une hernie ombilicale, douloureuse, non rductible.
Le reste de l'abdomen peut tre souple darx les premiers temps ; chez I'obse, le diagnostic peut
tre
difficile (intrt de la TDM en cas de doute diagnostique). L'dme provoqu par l'tianglement peut
majorer les lsions cutanes. Comme les hernies inguinales trangls, il exisie un risque de
nciose
digestive avec ncessit de rsection digestive.
Troubles cutans
frquents chez les patients obses avec une hernie volumineuse
1sions trophiques, infections...
intertrigo,
5.4. Traitement
Le traitement est toujours chirurgical chez l,adulte.
AVANT LA
CHIRURGIE
Bilan pr-opratoire et consultation d'anesthsie

Si besoin : traitement des troubles cutans +++
Prise en charge somatique du patient : resni
arrt du tabac...
Le traitement de rference est la dissection de Ia hernie,la rintgration dans I'abdomen puis

une
rparation paritale avec mise en place d'une prothse. Une simple raphie peut tre propose pour
1es hernies de petite taille. on rinsre enfin I'ombilic I'aponvrose antrieure
pour donner un bon
rsultat esthtique.
L'tranglement herniaire est une urgence chirurgicale identique celle de l,tranglement d,une
hernie inguinale (la mise en place de matriel prothtique est galement proscrite).
Les complications de cette chirurgie sont identiques celles des hernies inguinales
Per opratoires : anesthsiques, hmorragie, plaie viscrale
.
'
Post-opratoires : srome (surtout en cas de hernie volumineuse), infection de la prothse,

hmatome, rcidive
DIGESTIVE 533
HERNIE PARITALE
5.5. Hernie ombilicale de I'enfant

L'ombilic
Elle est lie l'absence de rapprochement des muscles grands droits de I'abdomen'
est
recouvert normalement par la peau.

les enfants noirs). La
Elle est frquente la nissane (prs de20% des naissances et plus de 400 chez
avant 2-3 ans' Les
et
ce,
cas
tendance se fait vers la gurison^spontane dans la grande majorit des
aprs 3 ans ou les hemies
complications sont trs iares. On n opre donc que les hernies persistantes
trs volumineuses.
Il s'agit d'une raphie'
Le traitement est chirurgical et suit les mmes principes que chez l'adulte.
5.6. Hernie ombilicale chez le cirrhotique

tre opres qu'en cas
Elles sont frquentes et mutlifactorielles (dnutrition, ascite...). Elles ne doivent
patients fragiles est
ces
chez
de symptm", o1 d'antcdents d'tranglement car la morlalit
le sac pritonal
perforer
importante (5% pour les patients Child C). il faut particulirement viter de
ann Oe prvenir i'coulement de l'ascite dans les tissus sous-cutans.
prvenir, il
Le risque d'tranglement est maximum lors des ponctions vacuatrices d'ascite. Pour
paracentse'
la
aprs
l'ombilic
faut mettre en place un pansement compressif sur
5.7. Hernies de la ligne blanche

Acquises, ces hemies sont secondaires un diastasis des muscles droits de 1'abdomen.
(sauf au niveau de 1'ombilic)
L,examen clinique met en vidence une tumfaction sur la ligne mdiane
on palpe simplement un
rduite,
avec les caractristiques d'une hernie non complique. si elle est
orifice au niveau de la ligne mdiane. L'tranglement est possible.
ou la mise
Le traitement est chirurgical uriquement avec une raphie simple pour les petits orifices
en place d'une plaque non rsorbable.
Rfrences
r
.
confrences de consensus
,'
2008. HAS www.has-sante.fr

lmplant de rfection de paroi : quel implant pour quelle indication ? Novembre
www.has-sante.fr
HAS'
2006.
Fvrier
par
clioscopie.
Cure de hernie ou d'ventration
534
KB HEPATO-GASTRO,ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - IEM245_ HERNIE PARIFTALE
Pathologie trs frquente

Acquise chez I'adulte, congnitale chez I'enfant
Le diagnostic est clinique : hemie rductible, indolore, pas de signe d'occlusion

Une complication commune toutes les hernies : l'tranglement herniaire
Traitement uniquement chirurgical

a
a
a
a
urgence chirurgicale
toute hernie symptomatique doit tre opre
Dissection du sac hemiaire

Rintgration du contenu de la hernie
Rfection paritale par prothse non rsorbable ou raphie.
Traitement des facteurs de risque
_es zros la question :

I
Toujours palper les orifices herniaires devant un tableau d'occlusion
a
En cas d'tranglement herniaire : vrifier la vitalit du grle + traiter la dhiscence paritale
a
Chez l'enfant : attention la cryptorchidie associe
a
Traitement des facteurs de risque (tabac, toux chronique, obsit...)
o
Chez le cirrhotique : attention, aprs une vacuation d'ascite si hernie ombilicale
o
Fas de prothse en cas d'tranglement
o
Toute hernie extriorise chez l'enfant doit tre opre
DIGESTIVE 535
sYNoPSls
PRITONITE
'...........'
- DEF|N|T|ON..........
t. TNTRODUCTION
il. GLASSIFICATION DES PERITONITES
ilr. PHYSIOPATHOLOGIE
dfense.......'.....'
l'infection..'..."....'.
3.1. Systmes de
3.2. Consquences de
3 .2.1 . Cnstlttences locales
3 .2.2. Consqwences gnrales ...'........
3.3. Bactriologie
tV.
D;AGNOSTrc.....
4.1. Pritonite extra-hospitalire

4.2. Pritonites post-opratoires
4.3. Pritonites localises : abcs
v. PRINCIEs DE PRISE EN CHARGE.......'...
mdicale
5.2. Prise en charge chirurgicale '........'...'.
5.3. Surveillance
FICHE FLASH : Pritonite Aigu
5.1 . Prise en charge
""""""""'536
.'........"""'536
""""""'s37
"""537
"""""""537
""""""""""
"""""""""'
""""""""""
538
538
5J8
"' 538
................539
"""""""" 539
""""""""' 540
"""""""' 540
"' ' """"' 540

.""'541
"' 541
"""""""""'542
""' 542
"""""543
SYNOPSIS
sont l'volution finale de toute infection abdominale et des complications

aprs un geste rJans la cavit pritonale. Leur traitement est une urgence mdicopostipratoires
'chirurgicale
f^ pa*rit"t
avec un risque vital li principalement aw dlai de prise en charge'

Aux ECN, vous pourrez avoir une pritonite principalement la suite d'wne appendicite aigu, d'une
prise en
sigmotdite perfure ow d'une perforation d'ulcre. Cependant, les signes cliniqwes et la
affection.
cette
gravit
de
de
la
,iorgr, asiezfaciles, sont connaitre en raison
I. INTRODUCTION - DEFINITION
Elle est le
Une pritonite se dfinit par I'inflammation aigu du pritoine quelle qu'en soit l'origine.
pritonal.
le
liquide
dans
bactries
prsence
de
par
la
infectieuse et confirme
plus
-Elle souvent d'origine
constitue I'urgence chirurgicale abdominale par excellence. Jusqu' une priode rcente, I'issue
pronostic est
tait presque toujours fatale. Grce aux progrs de la ranimation et de la chirurgie, le
devenu favorable dans la majorit des situations'
pritonites
La morlalit des pritonites communautaires varie entre 0 et 50% selon la cause, celle des
postopratoires entre 30 el'70o.
536
. CHIRURGI E DIGESTIVE
URGENCES
PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 275 _ PRITONITE
II. CLASSIFICATION DES PERITONITES

11 existe plusieurs classifications des pritonites infectieuses. Celle de Hambourg est la plus utilise.
Elle soare les nritonites en trois classes selon I'origine de I'infection
Elles englobent les pritonites d'origine hmatogne ou par translocation vers
la cavit abdominale. E,lles sont le plus souvent mono-bactriennes avec un
traitement mdical. Il s'agit de
PERITONITES
. Pritonite spontane de I'enfant
PRIMITIVES
. Pritonite spontane de l'adulte (pneumocoque, infection d'ascite, 8K...)
. Pritonite au cours des dialyses pritonales
Ce sont les plus frquentes. Elles sont secondaires la perforation d'un
segment digestif ou biliaire. Elles sont polymicrobiennes et ncessitent un
traitement chirurgical en plus du traitement anti-infectieux.
. Perforation intra-pritonale (ulcre, diverticule, ischmie colique...)
PERITONITES
:
SECONDAIRES
.
.
Pritonite postopratoire (lchage d'anastomose, de moignon...)
Pritonite post-traumatique (traumatisme ferm avec perforation

digestive, aprs plaie pntrante abdominale)
Elles correspondent des infections intra-abdominales persistantes aprs une

infection dj connue. Un syndrome de dfaillance multi-viscral est
PERITONITES
TERTIAIRES
frquemment associ.
.
.
.
Pritonite sans gerrnes

Pritonite fungique
Pritonite avec sermes faible pouvoir pathoe
III. PHYSIOPATHOLOGIE
Un des facteurs majeurs du pronostic d'une pritonite est l'quilibre entre les dfenses du patient et du
pritoine d'un ct, et le volume, le type etda dure de la contamination de l'autre .
3.1. Systmes de dfense

I1s sont constitus du pritoine, de
l'piploon et des systmes de dfense < classiques > humoraux et
cellulaires.
PERITOINE
EPIPLOON
Membrane de 3 pm d'paisseur et reprsentant une surface d'environ 1 m'z. Il

it de rsorption/absorption des liquides et des bactries.
Parlicipe galement la dfense de la cavit pritonale : il peut absorber des
particules comme les stomates diaphragmatiques (pores au niveau du pritoine
relis aux canaux lymphatiques),
il a une action locale mdie par les

B et il peut cloisonner l'infection en
macrophages et les lymphocytes

s'interposant devant les lsions viscrales ou les zones inflammatoires, isolant
ainsi la rgion infecte du reste de la cavit pritonale
Paralllement l'apparition de I'infection locale, une immobilisation et un repos fonctionnel digestif

surviennent, aboutissant un ilus intestinal.
COMPLEMENT
Son activation est un lment important et prcoce des mcanismes de dfense

pritonaux. Le complment est impliqu dans I'opsonisation des microorganismes, l'augmentation de la rponse inflammatoire, l'limination des
iques, et la lyse cellulaire
exes immuns et des cellules
La cavit pritonale ne contient normalement que 300 cellules/mm
principalement des macrophages, des lymphocytes et des cellules msothliales.
Un afflux de PNN va survenir dans les heures suivant l'agression et les
ases vont dveloooer une activit phagocvtatre.
DIGESTIVE 537
_
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 275 PRITONITE
3.2. Consquences de I'infection

3.2.1. Consquences locales
La cavit pritonale se dfend en cas d'agression en plusieurs phases
. Une premire phase rapide d'absorption des bactries par le pritoine
. IJne deuxim phase de destruction bactrienne grce la cascade du complment et
:
les
phagocytes
Ur" troisime phase de limitation de l'infection avec constitution d'un abcs.
? -2-2 -
Consquences gnrales
En parallle ces phnomnes locaux, la diffusion de I'infection va tre systmique. Le flux

pritonal et la rabsorption des bactries expliquent qu'elles peuvent tre retrouves rapidement dans
le canal thoracique (en quelques minutes) et dans la circulation systmique (en 30 minutes).
L'inflammation aigu intra-pritonale et la diffusion extra-pritonale des produits toxi-infectieux
tonctrons de I'o
retentr ssent raordement ;ur leS
nlsme
Lie I'hypovolmie (3"-' secteur), l'altration des rsistances vasculaires

HEMODYNAMIQUE
priphriques et parfois I'incomptence myocardique.
Elle va majorer I'hypoxie tissulaire, l'acidose mtabolique, f insuffisance

rnale iusou'au choc.
REIN
Tmoin de la dfaillance circulatoire. I'insuffisance rnale est due la chute

du flux sanguin rnal et la diffusion des produits toxi-infectieux dans la
circulation systmique. Elle est donc mixte (fonctionnelle et organique)
En cas d'anurie ou d'oligurie. la mortalit est leve.
La dfaillance respiratoire est l encore multifactorielle :
POUMON
.
.
Diminution de
la
fonction ventilatoire (distension abdominale,
contracture paritale, mauvais jeu diaphragmatique, contexte postopratoire parfois) conduisant I'atlectasie des bases
Contiguil avec l'panchement septique intra-pritonal sous-jacent
aec des panchements pleuraux ractionnels
Diffusion des produits toxi-infectieux altrant la permabilit de la
membrane alvolo-capillaire et entranant un syndrome de dtresse
resniratoire aieu (SDRA)

On retrouve une acidose mtabolique avec hyperlactacidmie secondaire
METABOLISME
I'hypo-perfusion et I'hypoxie tissulaire.

La dnutrition est rapide dans ces sepsis graves. La perte pondrale peut
atteindre 100 g par jour, la perte azote peut tre suprieure 0,5 g/kg/j
ncessitant une augmentation massive des apports nergtiques et azots.
FOIE
L'insuffsance hpatique apparat ds les premiers jours chez les sujets en

tat septique grave, sous forme d'un ictre variable de formule biologique
mixte (cholestase et cytolyse modres) en rapport avec I'infiltration
inflammatoire pofiale et pri-portale avec stase centro-lobulaire.
La synthse protique hpatique s'effondre, entranant des troubles de la
coagulation sanguine.
3.3. Bactriologie
Le tube digestif contient physiologiquement un nombre colossal de bactries. En fonction du site de la
perforation ou de la fuite digestive, la concentration bactrienne varie normment : < Plus la
perforation est distale, plus la pritonite est septique >
.
.
.
.
Estomac : 103 germes/ml
Jjunum: 102-104 germes/ml

Ilon : 106 - 107 germes/ml
Colon : 10r2 bactries/g de selles
Les pritonites primaires sont le plus souvent mono-bactriennes, les pritonites secondaires sont en
revanche le plus souvent poly-bactriennes. En cas de pritonite postopratoire, la nricrobiologic
est de surcroit diffrente en raison de la rsistance des bactries lie au caractre nosocomial de
I'affection et de la prescription frquente d'antibiotique avant la prise en charge de la pritonite.
538
KB
E - CH I RURG E
I
IGESTIVE
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 275 _ PERITONIIE
Deux phnomnes vont ensuite slectionner les bactries prsentes dans la cavit pritonale : la
simplifcation et la synergie. De la plthore de germes au moment de la perforation digestive ne vont
rester que quelques bactries pouvant survivre en dehors de leur milieu naturel. De plus, ces bactries
agissent en synergie : Bacterol'des fragilis accrot le pouvoir pathogne d'Escherichia coli lorsqu'ils
sont inoculs ensemble.
IV. DIAGNOSTIC
4.1 .
Pritonite extrahospitalire
Le diagnostic positif est souvent assez facile poser contrairement au diagnostic tiologique qui n'est
parfois identifi qu' en peropratoire.
ti
Les slgnes clln
SIGNES
GENERAUX
SIGNES
INFECTIEUX
iont enera UX 1n fec leux et disestifl

En fonction du dlai entre le dbut de la pritonite, on peut observer
.
.
.
Sepsis svre. choc septique
Oligo-anurie,
Dfaillancemulti-viscrale
Fivre ou hypothermie
Douleur abdominale, dfense
SIGNES
DIGESTIFS
Contracture abdominale ++++

Trouble du transit : vomissements, diarrhe, arrt des matires et des gaz
Douleur au toucher rectal
Ce tableau typique peut tre moins bruyant chez les patients gs, les patients immunodprims ou
avec des comorbidits importantes. La pritonite peut uniquement se prsenter sous la forme d'une
d(compensation d'organe (respiratoire, cardiaque, rnale. . .)
Les examens complmentaires vont permettre principalement d'valuer le retentissement

ritonite et d'orienter vers l'tio
de
NFS : hyperleucocytose ou leucopnie

Elvation de la CRP
Cratinine et ure : insuffisance rnale aigu frquente lie au sepsis
Bilan hpatiqlue, gaz du sang
Hmocultures, ECBU de principe
Bilan propratoire : TP. TCA, Gr, Rh, RAI
TDM abdominale ++++
En urgence un ASP peut suffire au diagnostic en cas de pneumopritoine. La
IMAGERIE
TDM est raliser en cas de doute diagnostique ou de situations compliques.
Elle ne doit pas retarder la prise en charge du malade.
Le reste du bilan est surlout propratoire : ECG, radiographie de thorax
BIOLOGIE
IDM abdominale non injecte:

,
clumineux pneumopritoine, Epanchement
-ira-abdominal
:ritonite par perforation d'organe creux
Radiographie de thorax de face
Volumineux pneumopritoine
DIGESTIVE 539
_
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM 275 PRITONITE
4.2.
riton ites postopratoi res
Elles compliquent .une chirurgie abdominale dans environ 2Yo des cas. Elles surviennent le plus
souvent entre le 5-" et le 7-" jour postopratoire. Elles sont le plus souvent en rappofi avec une
fuite d'une anastomose digestive. Les signes cliniques peuvent tre identiques ceux d'une pritonite
extrahospitalire, mais habituellement leur diagnostic est plus difficile car :
. Ladouleur est prsente mais peut tre simplement lie I'acte chirurgical rcent
. Le transit est parfois perturb du simple fait de la chirurgie initiale
. Un syndrome inflammatoire ractionnel est frquent en postopratoire
. Lapi*"n." d'un pneumopritoine est habituelle aprs une laparotomie ou une clioscopie
Au total, il faut donc voquer ce diagnostic devant :
. De la fivre +++
r Des symptmes cliniques extra-digestifs : troubles de conscience, agitation, insuffisance
.
.
.
rnale, dtresse respiratoire aigu, thrombopnie, cholestase...

Un coulement purulent par les drains, masse palpable douloureuse. ...
Une augmentati,on des prtes extriorises (dianhe et vomissements ou produit d'aspiration
de la sonde gastrique s'il Y en a une)
Hmocultures, culture de drains ou des panchements positive(s).
La clinique n'tant pas du tout spcifique,le scanner s'impose dans la majorit des cas.
4.3. Pritonites localises : abcs
Une pritonite peut se collecter mais inversement, un abcs (ex : aprs une sigmodite ou une
appendicite) p"rrl t" rompre et tre secondairement responsable d'une pritonite'
Lei signes septiques sont identiques en cas d'abcs. La douleur est plus localise.
En fonction de la localisation de 1'abcs on peut obseler :
. Sous-phrnique : hoqu'et, dyspne, panchement pleural ractionnel
. cul de sac de Douglas : douleur au TR, dysurie, pollakiurie, tnesme
Les examens complmentaires montrent un syndrome infectieux.
C'est encore le scanner qui pose le diagnostic positif, tiologique (sigmodite, appendicite, origine
gyncologique...) et permet parfois le traitement avec un drainage percutan. L'abcs se prsente
J**" une hypodentit n" se rehaussant pas, avec parfois des bulles en son sein, entour d'une coque
-w
TDM abdominale avec opacification digestive
Abcs abdominal avec niveau hydro-arique.

Clich r:eprodait avec I'aimable aulorisation du Dr. Zappa
4.4. Complications
Elles sont nombreuses et domines par le syndrome infectieux avec le choc septique et
les
de traitement,
dfaillances d'organes (rein, foie, cceur' poumons, CIVD ..) puis le dcs en l'absence
540
KB FIEPATO-GASTRO-ENTEROTOGIE
URGENCES / PATHOLOGIES INFECTIEUSES - ITEM275- PRITONITE
' -s
autres complications sont :
.
.
.
Embolies septiques distance : rein, foie, cerveau. ..

Pylphlbite : thrombose septique de la veine pofie notamment
Aprs la chirurgie : abcs de paroi -1--1-, viscration, ventration ++
TDM injecte
pylphlbite
V. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

5,1. Prise en charge mdicale
:.le ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale qui est une urgence.
.-irrspitalisation en chirurgie ou en ranimation pour les patients avec des dfaillances organiques
::s comorbidits importantes.
-
: traitement
r
.
.
.
.
.
.
mdical est principalement symptomatique
ou
Pose de deux voies veineuses,
Correction d'un choc ou d'une hypovolmie : remplissage, amines vaso-actives

Oxygnothrapie
Corrections des troubles hydro-lecttolytiques
Antalgiques
Deuxhmoculturesaro-anrobies
te du traitement curatif) :
Antibiothrapie (qui avec la chi
Dbut d'une antibiothrapie ds I'indication opratoire pose (il n'y a pas de
risque de ngativer les prlvements peropratoires)
large
spectre
intraveineuse, qui sera adapte secondairement aux rsultats bactriologiques

des prlvements peropratoires. Le choix dpend du type de pritonite :
. Pritonites communautaires: Augmentin@: 1g x 4lj+ aminosides
ANTIBIOTHERAPIE
.
.
(gentamycine 3 mglkglj) IV (la gentamycine sera ante J3) OU

Cifloxto 200-400 mg x 2lj + Flagyl@: 500 mg x 3lj + aminosides
(Gentamycine 3 mg/kg/j) en cas d'allergie aux pnicillines
Pritoniles nosocomiales ou postopratoires: Tazocilline' J g + j aminosides (Amiklin@ 15 mglkglj arrter vers J3). De la vancomycine
sera rajoute en cas de suspicion de bactries rsistantes la

mthicilline. L'utilisation d'antifongiques (Triflucano" B00 mg Jl puis
a00 mg/j) sera valuer selon les rsultats des prlvements.
La dure de I'antibiothrapie varie de 5 jours (pritonite communautaire
peu svre) 15 jours dans les fbrmes graves (nosocorniales).
Une valuation clinique (transit, temprature) et biologique
est touiours ncessaire avant d'arrter I'antibiothrapie
Pose d'une sonde naso-gastrique en cas de vomissements
Bilan propratoire et consultation d'anesthsie
KB
I-I
E - CH I RU RG E
I
D IG
ESTIVE
541
PRITONITE
5.2. Prise en charge chirurgicale

Une pritonite est une indication formelle de chirurgie en urgence. Un des facteurs
pronostiques le plus important est le dlai entre I'apparition de la pritonite et la
chirurgie. ++++
Les princi
chirurgicaux sont assez sir
La voie d'abord prfrentielle est la laparotomie mdiane. Cependant,

pour certaines indications limites et en fonction de l'exprience des
quipes, la clioscopie peut tre utilise (en particulier pour les
perforations d'ulcres et les pritonites appendiculaires).
Exploration complte de la cavit pritonale et prlvement multiples
des diffrents panchements pour examens bactriologique et cytologique.
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
DE LA
PERITONITE
Toilette pritonale
Exrse du facteur causal de la pritonite (appendicectomie, colectomie,
sigmodectomie, rsection de grle, suture d'un ulcre...)
Le rtablissement de continuit est le plus souvent contre-indiqu cause
du risque important de fistule anastomotique. Les extrmits digestives
sont donc extriorises en stomie (double en canon de fusil, Haftmann avec
fermeture du moignon rectal...). Cependant, dans ceftains cas, une
anastomose est possible (pritonite localise, patient en bon tat
gnral...).
Lavage abondant de la cavit pritonale avec entre 15 et 20 litres.
Drainage
Fermeture
5.3. Surveillance
Prvention des complications : "

. IPP pour I'ulcre de stress
Prophylaxieanti-thrombotique
Elle est base sur 1'amlioration des symptmes :

. Gnraux : hmodynamique, diurse, fonction respiratoire...
. Locaux : reprise du transit, apyrexie, paroi (abcs, collection), disparition de la contracture
. Biologique : normalisation de 1'hyperleucocytose
L'absence de normalisation de la clinique et des examens complmentaires, leur aggravation ou la
rapparition des signes de sepsis doit faire voquer
. Complication chirurgicale (lchage d'anastomose si elle a t ralise). . .
. Complications iatrognes : infections urinaires, pulmonaires, lymphangite sur cathter. . .
. Infection persistante : par Candida (traitement antifongique dbuter), antibiothrapie non
:
adapte ou des posologies insuffisantes, persistance d'un abcs...
Une fois les tiologies non chirurgicales limines, une reprise chirurgicale doit tre envisage. Le
scanner peut parliellement aider I'indication opratoire (mais il est d'interprtation parfois difficile
un pneumopritoine, de l'panchement intra-abdominal peuvent tre secondaires la premire
chirurgie...)
:
Si l'volution est favorable,

du geste :
.
o
il ne faut
pas oublier de traiter une ventuelle tiologie
Eradication de Helicobacter pylori pour un ulcre perfor

Rtablissement de continuit aprs Hartmann distance (3-6 mois), fermeture de stomie...
.
.
542
KB
/ les consquences
Dupont H. The empiric treatment of nosocomial intra-abdominal infections. Int J InJ'ec Dis.
2007;11(Sl): S1-56
Emmanuel K. et al. Current and Future Concepts of Abdominal Sepsis World J Surg.2005;
29:3-9
Confrence de consensus - Pritonites communautaires. SFAR 2001. (www.sfar.org)
EPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RURGI E
I
DI
GESTIVE
PRITONITE
Urgence chirurgicale.
Un signe quasi pathognomonique : la contracture abdominale +++
3 tvpes de pritonites
.
.
o
Primitive : I seul germe (tuberculose, ascite infecte, dialyse pritonale)

Secondaire : poly-microbienne (perforation digestive) les plus frquentes +++
Tertiaire : infection persistante une infection connue : fungique +
) toujours y penser en cas d'aggravation

clinique/biologique sans explication vidente. Le scanner est souvent utile.
Le diagnostic des pritonites postopratoires est difficile
Principes du traitement
.
.
.
Urgence,hospitalisation
Sympto matique : 2 YYP , ranimation, antalgiques, bllan propratoire
Curatif :
Antibiothrapie dbuter avant la chirurgie : large spectre, IV, adapter
Chirurgie : exploration, prlvement, exrse de la cause, stomie frquente, lavage abondant,
drainage, fermeture
Surveillance : clinique, biologique

a
a
a
a
rgence md ico-ch irurgicale

Antibiothrapie, ran imation
Chirurgie . exploration, prlvement, traitement de la cause, lavage
Pas d'anastomose digestive dans une pritonite stercorale ) stomie ++
U
DIGESTIVE 543
...
INTERMEMO
fiches de svnthse illustres
.
.
Gmcnoloen
Gnnonrocre - RnnrumnH
DrnmntotoGu
Ettoocnnor.ocrr
.
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Opnrnnlo - 0.R.L, - $romnroloer
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. Unomcrr - Nprnoloclr
. ORL sromuolocrs
. Mouu I
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. AnHnrss 2009 romrs 1 & 2
. Exnmrrs comptmrHnlnrs
MAIADIES II{FEGnEUSES
OpHTALMOTOGIE
Pnruuotocrr
Smr Puruour
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Gvncoroor - Orsrrnnur
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- Anomalies du bilan
\"195 - Douleurs abdominales

\ "205- Hmorragies digestives
\'298 -Ascite
\'300 - Constipation
\"302 - Diarrhe a
r :vre typhode
:rrhe de mois de24 heures
' 303 -Diarrhe chronique
'n'318 - Masse abdominale et H atomgalie
''.'320 - lctre
- : a ngio-pa ncratogra ph ie rtrograde Endoscopiq ue
- -ction biopsie hpatique
'i'345 - Vomissements de l'adulte
I
DU BILAN HPATIOUE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 -ANOMALIES
r rvrerv"""-----";;-o
v'-OUIOUES
i , .-=. . PHYSIOLOGIE
DHVqrl Gltr
GENERALITES
I.
Dfinitions...........'
hpatique
1.1
1.2. Elments du bilan
il. GAUSES D'ANOMl-leb DU BILAN

2.1. Causes de cytolyse chronique < 10 N
2.1 .t . Etiologies
... 547
"""""""""547
"""""""""'
HEPAT|QUE"""""' """"""""
""'549
""' 519
""' 550
"' 551
frcluentes
2.l .2. Etiologies plus rares.

2.2. Causesde ytoiyse aigu > 10 N"""""
Jrquentes
rares
2.3. Causes de cholestase.....'........
2.2.1 . Causes
2.2.2. Causes plws
2.4. Causes d'augmentation isole de la gamma-GT """"'

2.4.1 . Trois tiologies connaitre
2.4.2. Autres tiogies Plus rares
III. EN PRATIQUE :"CO.ruOUITE A TENIR DEVANT DES ANOMALIES
DU BILAN
548
549
HEPAT|QUE...........
:'...'...'...
3.1. Hpatite fulminante

3.2.Examen ciinique et chog?aphie
abdominale"""""'
3.3. Dmarche diagnostique devant
3 .3 .t . (Jne cytolyse chronique ."""""""
3 .3 .2. (Jne cholestase ........'..
3.3.3. (Jne augmentation isole cle la gamma-GT
""""" 551
""""" 553
""""""""' 553
"""""""" 553
""""""' 55J
"""""""
554
"""""""""' 554
"""""""""' 555
"""""""' 555
""
555
""
556
556
' """"""
""""'
INTRODUCTION
de la gamma-GT) sont
Lesanomaliesdubilanhpatique(cytolyse,cholestaseouaugmentation
frquentesdanslapopulationgnrale:leurprvalenceestestimesoh.
lors d'un bilan biologique systmatique' Elles
Elles sont trs souvent asymptornatiques "t d.o,r.r"rtes
La dmarche diagnostique doit s'attacher
peuvent tre dues de trs nombreux facteurs tiologiques.
: mdicaments, alcool, syndrome dysmtabolique'
rechercher en premier lieu les causes les plus frquentes
hpatites virales.
:
Schmatiquement, 4 grands cadres sont rencontrs
des transaminases modre, inferieure
augmentation
avec
1. ytolyse chronique
normale
2.
: c'est la situation la Plus
flrquente, les patients sont alors
asymptoll'latiques'
cytotyse aigu, leve, avec augmentation des transaminases suprieure
dut* 1 maioilte des cas les patients sont alors symptomatiques'
Cholestase.
galement.
Augmentation isole de la gamma-GT, situatiot1 frcluente
Ces 4 situations seront traites dans le chapitre
546KBHEPATo-GASTRO-ENTERoLoGIE.CHIRURGIDIGESTIVE
10 fois
la
le plus sollvent
10 fois la normale
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 -ANOMALIES DU BILAN HPATIQUE
L'intitul de cette question est < anomalies du bilan hpatique clte:. nn sujet ASYM7TOMATIe(]E >. En
pratique, il s'agit de patients chez qui des anomalies du bilan hparique sonT dcouvertes 4e mantere
fortuite
lors d'un bilan systmatique (devant une asthnie par eremple). Les anomalies du bilan hpatique p"rr"nt
tre une cytolyse, une cholestase, une augmentation isole de la garruna-GT.
Cytolyse et cholestase sont frquemment associes et la dntctrche diagnostique dpendra cle I'anomalie
< prdominante > : par exemple, il est
frquent d'observer une augm.entation moclre de la gamma-GT dans
une hpatite virale chronique, qui se manifeste avant tuur por nne c v-tolyse
La prise en charge consisle d'abord rechercher les causes frquentes: alcool, mdicaments, hpatites
virales, surpoids...Les causes plus rares (hpatites auto-immunes,malad.ie deWitson..) sont recherch", en
deuxime intention.
Ilfaut galement dterminer le stade de la maladie hpatique diagnostique, en particulier exisre-Fil ttne
cirrhose ?
D'autre part, nous traiterons dans ce chapitre les cylolyses aigus, avec gnralement cles valeurs ele
transaminases leves, suprieures 10 N. Dans la grande majorit des cas, elles sont accompagnes de
st-mptmes et ne rentrent pas stricto sensu dans le cadre de la qwesrion. Nanmoins, les paihotogies
responsables de cylolyse aigu (hpailre virale, mdicamenteuse...) doivent tre connues.
.
Comme touiours dans les questions d'orientation diagnostique. et parliculirement ici, nows vous conseillons
d',y-PPrendre cette qwestion lafin de votre ln' tour d'hpato-gastro ; celavous permettra ainsi cle.faire une
l"n rvision de synthse de tout ce que voLts ourez appris en hpatologie.
I. QUELQUES GENERALITES - PHYSIOLOGIE

1,1 Dfinitions
Augmentation des transaminases (ASAT et ALAT). Due la destruction des hpatocytes.
comme son nom l'indique.
olnrrle
I tnolque. ftaDlellement,
Habituellement, lors des cytolyses d'origine hpatique, |e
le
rapporl ASAT/ALAT est < 1 (on dit que la cytolyse < prdomine sur I'ALAT >).
ASAT/ALAT > 1 :
Cytolyse d'origine musculaire (pour le confirmer, dosage des autres enzymes
Causes de rapporl
CYTOLYSE
'
.
.
o
musculaires : CPK, aldolase)

Hpatopathies d'origine alcoolique
Cirrhose volue, quelle que soit sa cause
Ischmie hpatique (foie de choc, syndrome de Budd-Chiari aigu)
Attentiono 2 rflexes !!
l. La
destruction des hpatocytes peut entraner une complication grave :

I'hpatite fulminante (cf. infra).
2. L'importance de la cytolyse n'est pas corrle la gravit de la pathologie
hnatioue.
Voir la question << Ictre > Cf. p.672. Dfinition : ensemble des -unifestutio.r, *
rapport avec un arrt ou une diminution de la scrtion biliaire.
Elle entrane une augmentation de la gamma-GT, des phosphatases alcalines et
lorsqu'elle se prolonge - de la bilirubine conjugue.
CHOLESTASE
Consquences d'une cholestase prolonge :

Prurit, li un reflux des sels biliaires dans le milieu intrieur.
o
o
o
.
o
Ictre avec anorexie et dnutrition.

Baisse du TP en rapport avec une traisse des facteurs de coagulation
vitamine K-dpendants.
Ostopnie par malabsorption de la vitamine D.
La cholestase prolonge entrane une fibrose hpatique qui peut voluer vers
la cirrhose : on parle alors de cirrhose biliaire secondaire.
ORI ENTATION..
DIAGNOSTIQUE - ]TEM 83.. AII{OMAUES DU BILAN HEPATIQU E
1.2. Elments du bilan hpatique

Les transa minases, ou aminotransfrases, sont
aminotransfrase (anciennement appele
GOT
ou
gl amate oxalactate transaminase).

oLt ALAT ou alanine aminotransfrase (anciennement appele
gl ;tamate pyruvate transaminase).
GPT
ou
.Lt
Ce sont
ASAT ou aspaftate
de )s
enzymes essentiellement intracellulaires qui participent au mtabolisme des
TRANSAMINASE
ASAT
ET
Leur actir 'it, exprime en UI/L, varie selon les laboratoires, elle est habituellement
ALAT
comprise :ntre 20 et 60 UI/L.
acides am: ns.
cc ST snnf srrrfnrrf nrsenfes dens le mvocarde et les mttscles

squelettiques et, en moindre quantit, dans le foie, le rein et le pancras.
(Jne augmentation isole des ASAT, sans augmentation de I'ALAT, peut
ainsi tre d'origine musculaire.
Les ALAT sont prsentes dans le foie ++, le rein, le myocarde et les
muscles squelettiques, les poumons.
gammaglutamyl-transpeptidase ou gamma-GT est une enzyme membranaire

prsente dans de nombreux organes ; le foie en contient la quantit la plus importante.
La
GAMMA-GT
Normales : 10 - 50 UI/L (varient selon les laboratoires).

Enzyme dont le rle est I'hydrolyse des liaisons esters de l'acide phosphorique en milieu
alcalin.
PHOSPHATASES
ALCALINES
'
Prsente dans le foie, I'os, le placenta, les leucocytes, l'intestin.

Augmentation physiologique pendant la grossesse (fraction placentaire), et la priode de
croissance chez l'enfant et I'adolescent (fraction osseuse).
Normales :20 -75
BILIRUBINE
UI/L (varient selon les laboratoires).
Le r|e et le mtabolisme de la bilirubine sont dtaills dans la question
Remarques :
c Dans la nomenclaTure des actes biologiques,le bilan hpatiqwe de base comprend
<<
Ictre
>>.
: ASAT, ALAT
et gamma-GT.
(Jn bilan hpatiqwe complet comprend : ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines et
bilirubine totale et coniugue, TP, albnmine.
Attention !!
t .
Cytolyse et cholestase sont trs frquemmett dssocies. '
.'."
,.,
le plus
dtu.ne
cholestase,
trs
frquemment
Les hpatites cytolytiques s'accompagnent
souvent modre.
Lors des maladies cholestatiques, une cytolyse p leve':est tis souvent observe.
Enfin, la gamma-GT est augmente dAnS'psque toutes'lss paihologies hpatiques.
548
KB
E - CHIRURGI D]GESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 -ANoMALIES DU BILAN HPATIQUE
II. CAUSES D'ANOMALIES DU BILAN HEPATIQUE

Quatre grands
.
o
.
<<
cadres
>>
seront traits
Cytolyse chronique, les valeurs des transaminases tant le plus souvent alors peu leves,
infrieures 10 fois la normale. Dans cette situation, les patients sont souvent asymptomatiques
et la cytolyse est mise en vidence lors d'un bilan systmatique.
Cytolyse aigu, avec gnralement des transaminases suprieures 10 fois la normale. Il ne
s'agit pas proprement parler d'anomalies du bilan hpatique chez des sujets asymptomatiques,
car le plus souvent il existe au premier plan un contexte clinique << bruyant >.
Cholestase : les causes sont les mmes que les causes d'ictre bilirubine conjugue.
Augmentation isole de la gamma-GT, situation frquemment rencontre.
2.1. Gauses de cytolyse chronique < 10 N

Dfinition d'une cytolyse chronique : cytolyse dont la dure est > 6 mois.
Les valeurs des transaminases sont parfois fluctuantes
-+ rpter les dosages de
transaminases.
Attention
!!!!
Plusieurs causes peuvent co-exister
doivent tre recherches
2.1 .1 .
Toutes les causes frquentes
Etiologies frquentes
ena
virale, mdicaments, hmochromatose, NASH et bien sr alcool
HEPATITE
ChIRONIQUE B Voir question << hpatites virales > cf. p.240
ETC
I MEDICAMENTS
i
Responsables le plus souvent d'une cytolyse aigu (cf. infra), avec des valeurs de
transaminases qui perivent tre suprieures ou infrieures 10 N.
Peuvent donner une cytolyse chronique si non arrts...
HEMOCHRO.
MATOSE
Voir question < hmochromatose > cf. p.357

Rappel : Consommation d'alcool au del de laquelle il existe un risque d'hpatopathie
alcoolique (selon 1'OMS) :
o 20 g/jour chezla femme.
o 30 g/jour chez I'homme.
L'alcool peut induire une statose etlou une hpatite alcoolique aigu, +/- associe
une fibrose voire une cirrhose. (cf. < maladie alcoolique du foie > p. 330)
Sont vocateurs
Rapport ASATiALAT > 1 et augmentation de la gamma-GT associe +++
ALCOOL
Autres manifestations de l'alcoolisme :
o Neuropathiepriphrique
. Hypeftrophieparotidiennebilatrale
. Maladie de Dupuytren (: fibrose rtractile de l'aponvrose palmaire moyenne
.
o
cle
la main)
Encphalopathiecarentielle
Pancratrte chronique calcifiante

Signes biologiques associs : augmentation du VGM, lvation du taux
d'lgA, lvation
des lriglycrides.
KB HEPATO-GASTRO'ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
549
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 _ANOMALIES DU BILAN HPATIQUE
La stato-hpatite non alcoolique (ou NAS/1 : Non Alcoholic Steato Hepatitis) est une
maladie hpatique dont le mcanisme physiopathologique essentiel est li
I'insulinorsistance, et qui se rencontre donc souventchez des sujets en surpoids etlou
diabtiques etlou ayant une dyslipidmie (on parle de < syndrome dysmtabolique )).
Son diagnostic formel est histologique.
Chez ces patients, la biopsie hpatique montre des lsions semblables celles
observes chez les patients alcooliques (statose, ncrose hpatocytaire, cotps de
Mallory, infiltrat polynuclaires neutrophiles), alors qu'ils n'ont pas de consommation
STEATO
HEPATITE
NON
ALCOOLIQUE
excessive d'alcool. Une partie de ces patients va dvelopper une fibrose qui peut aboutir
la cirrhose et ses complications propres.
Remarque
ressemble
on dit que la NASH est le << Canada Dry de la maladie du foie

I'alcool mais a n'est pas de I'alcool.
Les arguments permettant de retenir la NASH comme cause de la cytolyse sont

o Absence de consommation excessive d'alcool
o Absence d'autre cause de cinhose (bilan tiologique complet ngatif)
. Surpoids
. Diabte
>)
Hyper-triglycridmie ethypercholestrolmie
Foie hvnerchoene 1'cho
2.1.2. Etiologies plus rares

Dfinition : obstruction des gros troncs veineux sus-hpatiques.
Mcanisme : dilatation des sinusoides et ncrose hpatocytaire
SYNDROME DE
BUDD CHIARI
prdominance
centrolobulaire"et pri-centrolobulaire, voluant vers la fibrose puis la ciruhose.

Causes :
. Compression extrinsque (tumeur, kyste hydatique, abcs)
o lnvasion noplasique de la lumire des veines sus-hpatiques (CHC
le pius
veine
cave
la
de
envahissement
par
le
d'un
biais
souvent, cancer du rein
infrieure)
Affections pro-thrombotiques +++, dont les 2 types les plus frquents sont ies
thrombophi lies et les syndromes myloproliferatifs
Clinique : ascite quasi constante
sus-hpatiques +/- scanner et IRN'I
Diagnostic: chographie-doppler des
hpatique, avec angio-IRM
FOIE
CARDIAQUE
constrictive
Terrain : lsions valvulaires tricuspides,
p.
(cf.
s89).
Ascite riche en protides
cave infrieure.
Echographie : dilatation des veines sus-hpatiques et de la
a
MALADIES
GENERALES
a
a
a
550
Maladie cliaque
Dysthyroidie (surtout hyperlhyrodi e)
Insuffisance surrnale
Diabte dsquilibr
Amylose hpatique
Infiltration tumorale hpatique (lymphome)
E - CHI RURG E DIGESTIVE

I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 _ANOMALIES DU BILAN HPATIOUE
Les hpatites auto-immunes sont un groupe d'affections caractrises par
.
o
o
Terrain
HEPATITE
AUTO.IMMUNE
Deslsionshpatocytairesncrotico-inflammatoires
La prsence d'auto-anticorps particuliers
ljne grande sensibilit au traitement par corticodes
o
.
o
Femme
2 pics de frquence : entre 10 et 30 ans et la mnopause
Association d'autres maladies auto-immunes (dysthyrodie, syndrome sec,

polyarthrite. . )
Critres ngatifs : pas d'alcool, pas d'hpatite vrrale
Prsence d'une hyper-gammaglobulinmie sur I'EPP
Prsence d'auto-anticorps :
o D'anticorps anti-noyaux et anti-muscle lisse de spcificit anti-actine pour
I'HAI de type I
. D'anticorps anti-LKMI (liver kidney microsome 1) pour I'HAI de type 2
.
Critres histologiques
ncrose hpatocytaire parcellaire
et pri-portale, infiltrat
inflammatoire lvm
Maladie gntique de transmission autosomique rcessive qui entrane une

accumulation excessive de cuivre dans l'organisme, en particulier dans le foie et le
systme nerveux central
Mcanisme
: dfaut d'excrtion biliaire du cuivre.
Normalement le cuivre alimentaire
est absorb dans f intestin, et paruient au foie par la veine pofte. De l il est excrt en
majorit dans la bile, une petite parlie tant excrte sous forme libre dans les urines, et
sous forme lie la crul.oplasmine dans le plasma
MALADIE DE
WILSON
Terrain:
homme jeune
Importance des signes extra-hpatiques ++ :

. Manifestations neurologiques prcdant parfois I'atteinte hpatique
extrapyramidal
. Manifestations psychiatriques (dlire)
syndrome
Examen la lampe fente +++ : anneau comen de Kayser-Fleischer
Histologie
MALADIES
FARASITAIRES
[2. Causes
-.:i
augmentation
du cuivre intra-hpatique qui est augment (demande
Toxocarose (.larva migrans)

Distomatose
Echinococcose alvolaire
de cytolyse aigu > 10 N
lranSminases sont alors suprieures 10 N.
Il existe presque toujours un contexte clinique vident + + +.
L2,1, Causes
I{EPATITE VIRALE
AIGU
cf. question < hpatite virale >> p.240

Virus en cause : hpatites A, B, C, delta et E, EBV CMV, Herps vinrs,YZY.
NB : on peut observer une cytolyse > 10 N chez les patients ayant une hpatite virale
B chroniqwe, en cas de :
Ractivation virale B.
Surinfection par le virus de I'hpatite Delta.
DIGESTIVE 551
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE. ITEM 83 -ANOMALIES DU BILAN HPATIQUE
Les transaminases peuvent tre suprieures ou infrieures 10 N

La gamma-GT est trs frquemment augmente.
2 types d'hpatite mdicamenteuse
Immuno-allergique :
o Sans relation avec la dose
o Frquence des manifestations allergiques associes (urticaire, prurit, hyperosinophilie)
. Risque de toxicit non modifi par les mdicaments
enzymatiques
En cas de radministration
plus rapide
Toxique
rechute de l'hpatite plus grave, dans un
o Dose dpendante
. Pas de manifestation allergique associe
. Toxicit hpatique du mdicament
.
HEPATITE
MEDIGAMENTEUSE
enzymatiques
En cas de radministration
gravit
Mdicaments responsables
.
.
o
o
o
.
o
augmente
par les
inducteurs
: rechute dans le mme dlai et avec la
mme
Anti-pileptiques
Paractamol (hpatite toxique si dose ingre > 15 g)
AINS
Antibiotiques : amoxicilline, Augmentin', sulfamides...
Antituberculeux (isoniazide, pyrazinamide)
Antifongiques(ktoconazole)
Anesthsique : halothane
Liste complte sur le fichier < Hepatox > (accessible sur Internet)
Le diagnostic d'hpatite
mdicamenteuse repose sur des critres d'imputabilite
extrinsque et intrinsque :
r Toxicit hpatique du mdicament connue
. Caractre vocateur du dlai d'apparition de l'hpatite
. Normalisation des transaminases I'arrt du mdicament
. Si rintroduction du mdicament : rapparition de la cytolyse
o Caractre vocateur de la symptomatologie
o Absence d'autre cause de
HEPATITE
TOXIQUE
Amanite phallode
Solvants
Drosues
ecstas
cf. supra.
HEPATITE
AUTO.IMMUNE
552
L'hpatite auto-immune est plus souvent diagnostique devant une cytolyse

chronique, mais la maladie peut galement se manifester par une cytolyse aigu
> l0N.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE'DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 -ANOMALIS DU BILAN HPATOUE
Passage d'un calcul de la vsicule biliaire dans la voie biliaire principale
cytolyse rapidement rgressive
diminution des transaminases de 50 %
en
48 heures
MIGRATION
LITHIASIQUE
Diagnostic
CAUSE BILIAIRE
.
.
Prsence d'une lithiase vsiculaire l'chographie
abdominale
(:
signe
indirect)
Mise en vidence d'un calcul de la voie biliaire principale l'chographie
(mais peu sensible) ou, mieux, l'cho-endoscopie bilio-pancratique
Souvent : diagnostic rtrospectif et putatif, le calcul tant dj pass dans le
duodnum quand l' cho-endoscopie est effectue
Contexte de bas dbit (tat de choc).

Cytolyse prdominant sur l'ASAT.
ISCHEMIE
HEPATIQUE
valeur du contexte clinique (tat de choc rcent, patients de
ranimation,
insuffisance rnale associe ++).
FOIE DE CHOC
Attention : une cytolyse par ischmie hpatique peut tre observe aprs un pisode
de bas dbit pass inaperu, comme lors d'un trowble du rythme carcliaque
tique par exemole
2.2.2. Causes plus rares

hlaladi de Wilson : plus souvent diagnostique devant une cytolyse chronique. Une cytolyse aigu, avec
;:"rsaminases > l0 N, peut tre observe lors de la redistribution du cuivre intra-hpatocytaire, notamment
:: ::s d'arrtbrutal de la D-pnicillamine.
',,.:,:,ciation une anmie hmolytique **.
:rmdrome de Budd-Chiari : responsable d'une cytolyse aigu avec transaminases > 10 N si obstruction
'L-:,1:ane des 3 veines sus-hpatiques ou obstruction de la dernire veine sus-hpatique encore permable.
; =tit d'un syndrome de Budd-Chiari aigu.
.Lnfitration maligne diffuse du foie : par une hmopathie, un carcinome.
2.3. Causes de cholestase

-
Snt les mmes que les cause d'ictre
2 4. Causes
2.,1.1. Trois
bilirubine conjugue (cf . p. 672).
d'augmentation isole de la gamma-GT

connaitre
L'augmentation de la gamma-GT est due I'induction enzymatique par I'alcool
ALCOOL
Chez les patients alcooliques chroniques, la gamma-GT peut tre augmente sans lsion
hpatique sous-jacente, c'est--dire sans statose ni HAA ni cirrhose.
En revanche la statose lie I'alcool peut entraner une augmentation isole cle la
gamma-GT (cf. infra : < Maladie alcoolique du foie > p. 330).
DIGESTIVE 553
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 -ANOMALIES DU BILAN HPATIOUE
Tous les mdicaments inducteurs enzymtiques peuvent tre responsables d'une

augmentation de la gamma-GT.
MEDICAMENT
Mdicaments responsables :
o Anti-pileptiques (carbamazpine, phnytone, barbituriques)
. Rifampicine
.
.
.
.
Corlicodes
Grisofulvine
Certainsantirtroviraux(efavirenz,nvirapine)
Une plante : le millepertuis
(triglycrides le plus souvent), rversible avec le
Surcharge hpatocytatre en
traitement de la cause.
o
.
o
STEATOSE
Obsit
Alcool
Plus rarement
dnutrition...
nutrition parentrale, hpatite virale C, hyperlriglycridmie.
-ec
ie h
ene.
2.4.2. Autres tiologies plus rares
.
.
.
Lsion intra-hpatique : Tumeur. parasitose. .

Cholestase dbutante : Toutes les maladies responsables de cholestase peuvent au dbut
manifester par une augmentation isole de la gamma-GT.
Maladies gnrales : Diabte, pathologie thyrodienne.
.
se
III. EN PRATIQUE : CONUITE TENIR DEVANT DES ANOMALIES DU

BILAN HEPATIQUE
Evaluer la gravit et le degr d'urgence de la prise en charge
.
o
o
Toujours rechercher des signes de cirrhose

Devant une cytolyse aigu, rechercher une hpatite fulminante
Devant une cholestase extrahpatique sur obstacle, rechercher une angiocholite
3.1. Hpatite fulminante
cale rechercher en Prlorltit devan une tol sea ue.

Non spcifique d'une cause d'hpatite aigu en pafticulier, la dfinition de I'hpatite
ite aisu :
r toute h
fulminante est valable
hpatique dans un dlai
encphalopathie
d'une
Dfinie par l'apparition
est l'rrrsence mdic o-chi
DEFINITION
l'
ition de I'ictre.
G-nrul.rnent associe une baisse du taux de prothrombine (TP) <
infrieur 2 semaines aPrs
25o.
le dbut de l'ictre on
Quand I'encphalopathie survient plus de 2 semaines aprs
sub-fulminante.
parle d'hpatite
Lorrqrr. le TP chute en dessous de 50 %o, sans encphalopathie hpatique' au coufs
d'une hpatite aigu, on parle d'hpatite aigu svre.
L'hp"trt. f*l*rnante volue vefs une insuffisance hpatique terminale
Syndrome hmorragique secondaire la baisse du TP et des factcurs II, V,

VII et X, et une CIVD
o Encphalopathie hpatique avec coma.
Le dcs survient dans plus de 50 % des cas en 1'absence de traitement (la mortalit
augmente avec l'ge).
EVOLUTION
554
E - CHIRTJ RGIE DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 -ANOMALIES DU BILAN HEPATOUE
Hospitalisation en unit de soins intensifs proximit d'un centre de

transplantation hpatique si hpatite aigu virale avec baisse du TP < 50o
Le traitement de I'hpatite fulminante repose sur :
. Traitement symptomatique et arrt de tout mdicament hpatotoxique
. Traitement tiologique si possible : corticodes pour une hpatite auto-
immune, anticoagulation d'une thrombose des veines sus-hpatiques,

Trolovol-D-Pnicillamine pour une maladie de Wilson...
La transplantation hpatique doit tre discute chez tous ces patients en
l'absence de rponse rapide au traitement mdical.
Attention : recherche d'une encphalopathie hpatique I'examen

clinique et surveillance du TP devant toute hpatite aigu.
3,2.
Examen clinique et chographie abdominale

Interrogatoire :
o Histoire, chronologie des anomalies du bilan hpatique (rcuprer les bilans
.
.
.
.
o
hpatiques antrieurs)
Consommation d'alcool actuelle et passe
Prises mdicamenteuses des 3 derniers mois, incluant les mdicaments
vendus sans ordonnance, la < phytothrapie >
Facteurs de risque d'hpatite virale
ATCD familiaux d'hmochromatose
ATCD personnels : dysthyrodie, cardiopathie, cancer, diabte, HTA
Examen physique
.
e
.
.
.
ECHOGRAPHIE
Altration de l'tat snral

Fivre
Prurit, ictre
Examen du foie : taille, consistance, sensibilit la palpation

Signes d'insuffisance hpatocellulaire et d'hypeftension portale
Elle doit TOUJOURS tre ralise, la recherche :
. De signes chographiques de cirrhose (cf. p. 323)
. De lsion intra-hpatique (tumeur ++)
. Si cholestase, d'une dilatation des voies biliaires, d'une lsion du pancras,
d'une lithiase biliaire
o D'une hyper-chognicit du parenchyme hpatique voquant une statose
1,3. Dmarche diagnostique devant

3"3.1. Une cytolyse chronique
; .-'herche d'arguments pour une cirrhose (cf. p. 316)
o Examen clinique
.
.
.
Baisse du TP, thrombopnie

Signes chographiques de cirhose
Si doute sur une cirrhose et arguments cliniques, biologiques et chographiques insuflisants
ponction-biopsie hpatique.
:n premire intention,
.
r
.
o
.
5 causes de cytolyse voquer
Alcool
Mdicaments
Hpatite virale chronique

Stato-hpatite non alcoolique
Hmochromatose
Bilan en premire intention :

. Echographiehpato-biliaire
. AgHBs, srologie de l'hpatite C
o Glycmie, cholestrol, triglycrides
. Coeffrcient de saturation de la transferrine,
ferritine
DIGESTIVE 555
-1
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 -ANOMALIES DU BILAN HPATIQUE
Si le bilan de premire intention est ngatif pas d'alcool, pas de mdicaments

r Ac anti-nuclaire, anti-muscle lisse, anti-LKM1
.
o
o
o
.
.
Cru1oplasmine
Echographie-dopplerhpatique
Echographiecardiaque
Test au Synacthnee'
TSH
Acanti-transglutaminase
3.3,2. Une cholesfase

Voir la question <orientation diagnostique devant un ictre
>>
p' 672
3.3.3. lJne augmentation isole de la gamma-GT

3 causes principales voquer
o
o
o
Bilan de premire intention :

o Echographiehpato-biliaire
o Glycmieo cholestrol, triglycrides
Alcool
Mdicaments
Statose
hpatique.
Si apprition d'une cytolyse ou d'une cholestase, bilan tiologique spcifique.
Toujours liminer 5 causes frquentes

o Alcool
.
e
r
o
Mdicaments
Hpatite chronique virale
Stato-hpatite non alcoolique
Hmochromatose
Interrogatoire ***
Examen clinique
Ag HBso srologie VHC
Glycmie, cholestrol' triglycrides
Ferritine, coefficient de saturation de transferrine
556
3 causes frquentes
.
e
r
Alcool
Mdicaments
Statose
Interrogatoire ***
Examen clinique
Glycmie, cholestrol, triglycrides
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 83 _ANOMALIES DU BILAN HPATIQUE
.,..,' :::i':::i:! t:i:llt+i.a
:lt:r:t;,,-:::t:r: .
r,,
Toujours liminer une

hpatite fulminante !
..
...1..:i::p,.{.+.:des,
zy
s n'est
'.,,,.r.p',.C.qm.,1 ; i'[a' gr avit, de
l'atteinte hpatique
Chronique < 10 N
Aigu > 10 N
I
I
Rpter les dosages f**

Toujours rechercher toutes les causes frquentes
Contexte clinique ++++
Causes frquentes
Causes rares
Causes frquentes
Hpatites aigus virales

Hpatite mdicamenteuse
Hpatite toxique
Wilson
Budd-Chiari
Infiltration du foie
Migration lithiasique
(hmopathie, tumeur)
Foie de choc (ischmique)

Hpatite auto-immune
3 causes frquentes
Alcool
Hpatite auto-immune
Stato-hpatite non
Wilson
Budd-Chiari
Foie cardiaque
alcoolique
Hpatite virale
chronique (B et C)
Mdicaments
Hmochromatose
3 causes rares
Maladies gnrales
Parasites
Alcool
Lsion intrahpatique
Mdicaments
Cholestase dbutante
Maladie gnrale
Statose
Causes rares
E - CH RU RG E
I
DI G
ESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 195 - DOULEURSABDOMINALES
TNTRODUCTTON
Synopsis
.... 558
."'....'....... 559
I.ExnueN D,UN PATIENT PRESENTANT UNE DOULEUR ABDOMINALE AIGUE
559
...559
l.l.Interrogatoire
.......559
........'.
I .l .l . Terrain et Antcdents
.....559
1 .l .2. Caractristiques de la douleur
..............560
1.2. Examen physique
II. QUELQUES DOULEURS ABDOMINALES TYPIQUES............, ....... 561
...561
2.1. Douleur biliaire (colique hpatique)
56i
...'....."'.'
2.2. Douleur ulcreuse
-......'.....562
2.3. Douleur pancratique .............
562
.""""""""
2.4. Douleur colique
....562
2.5.Le syndrome de Koenig
nphrtique...............
ilt. EXAMENS COMPLEMENTAIRES........
3.1. Examens simples au lit du malade
3.2. 8io1ogie..............
3.3. Imagerie...............
3 .3 .1 . Abdomen sans prparation....-..'
3 .3 .2. Echographie abdomino-pelvienne
3 .3 .3 . Scanner abdominal
2.6. Colique
--...........562
............ 562
......562
"""""""'
563
..........'...563
"' 563
.."""""""" 564
""' 564
........... 565
IV. ETIOLOGIES DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES..

""" 565
4.1. Etiologie selon le sige de la douleur'.............
4.2. Douleurs abdominales aigus d'origine mtabolique et endocrinienne...............'..'...566
4.3. Douleurs abdominales aigus rcidivantes
4.3 .1 . Maladie priodique
4.3 .2. Porphyrie .
4.3 .3 . Intoxication au plomb
4.3.4.CEdme angio-neurotique
4 -3 .5 . Drpanocytose ...........
.............'.
4.3.6.Vascu1arites................
FICHE FLASH : Douleur Abdominale Aigu
"""""""566
"" 567
"""""""""'
"""""""""'
567
567
""""""'568
"""""""""'
568
....'.'....."...'56B
-...'.. 569
INTRODUCTION
Les douleurs abdominales aigus sont une situation trs frquente en pratique clinique, et
reprsentent un des grands motifs de consultation aux urgences. Les causes possibles sont trs
nombreuses, mdicales ou chirurgicales. Ltinterrogatoire et I'examen clinique sont fondamentaux et
ont une grande valeur diagnostique. lls prcdent toujours l'ventuelle demande d'examens
complmentaires biologiques etlou d'imagerie etlou plus rarement endoscopiques.
558
ORIENATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 195 - DOULEURSABDOMINALES
Il s'agit d'une question d'orientation diagnostique assezfacile apprendre. Elle est travailler la
toute fin de voTre l"' tour e la limite, on peut considrer qu'elle ne constitue qu'une rvision de
l' ensemble de I' hpato-gastro-entrologie.
Quelques points importants :
.
.
L'importance +++++ du tenain (sexe, ge, antcdents)

L'excellente valeur diagnostique de I'interrogatoire, plus important encore que I'examen
clinique
Touiours rechercher des signes dlaccompagnement : troubles dw transit, vomissements, signes
fonctionnels wrinaires ou gyncolo gique s...
Touiours rechercher des signes gnraux : fivre, tachycardie, hypotension..
Touiours penser examiner les offices herninires et faire les touchers pelviens
Toujours voquer et liminer une urgence chirurgicale
Et enfin, si vous tes perdu dans un dossier, pensez toujours votre exprience clinique,
.
.
.
.
.
notamment aux gardes que vous avez effectwes aux urgences ou en chirurgie
EXAMEN D'UN PATIENT PRESENTANT UNE DOULEUR

ABDOMINALE
Ii
AIGUE
11
doit tre orient mais exhaustif et suivre toujours le mme plan.
1.1. lnterrogatoire
1.1.1. Terrain et antcdents
Grossesse(s), dispositif intra-utrin (strilet)
\ldicaments
.
.
AINS : gastrite aux AINS
? perforation ulcreuse ?...

Anticoagulants : hmatome ?
'
Diabte, immunodpression (chimiothrapie, corlicothrapie au long cours, sropositivit VIH...).
-\lcoolisme
Terrain vasculaire (risque de pathologie vasculaire digestive, attention I'IDM inferieur rvl par
des douleurs pigastriques !)
2.
Caractris
SIEGE
ues de la douleur
L'abdomen est schmatiquement divis en 9 quadrants
La douleur sige souvent en regard de l'organe concern, mais ce n'est pas
obligatoire !
Douleur pigastrique irradiant vers I'omoplate et l'paule droite ? :> colique
hpatique.
Douleur pigastrique
IRRADIATION
irradiation postrieure, transfixiante
? :>
douleur
pancratique.
Douleur lombaire inadiation inguinale et vers les organes gnitaux extemes

-> colique nphrtique.
Brutale ou progressive
INSTALLATION
une douleur abdominale d'installation trs brutale (d'une seconde I'autre)

voque une perforation d'organe creux
TYPE
brlure, crampe..
Alimentation, anti-acides
FACTEURS
APPAISANTS
:>
douleur ulcreuse.
Vomissements
occlusion.
Emission des selles et des gaz ? :> douleur colique.
Douleur soulage par I'antflexion du tronc ? :> douleur pancratique
? :>
KB
E - CH I RU RG I E DIGESTIVE
559
ORIENTATION DIAGNOSTIOUE - ITEM 195 - DOULEURSABDOMINALES
FACTEURS
AGGRAVANTS
lnspiration profonde ? -> douleur biliaire.

Aspirine, AINS ? :> douleur ulcreuse
Vomissements ? :> colique hpatique, pancratite, occlusion (vomissements
fcalodes), colique nphrtique. . .
Arrt des matires et des gaz ? -> occlusion
SIGNES
ASSOCIES
:>
infection urinaire avec atteinte du

parenchyme rnal, inflammation du pritoine vsical par contigut d'un foyer
intra-abdominal (sigmodite). .
Signes fonctionnels urinaires ?
Signes gyncologiques ? (mno-mtrorragies,leucorhes, peftes < sales >...)

infection de I'appareil gnital (salpingite +/- pyosalpinx), ncrobiose de
:>
fibrome, torsion d'annexe...
'1.2. xamen physique

Fivre ou hypothermie, frissons
SIGNES
GENERAUX
Recherche de signes de choc : marbmres, hypotension arlrielle, tachycardie,

oligurie, troubles de conscience, polypne
Un tat de choc peut tre hmorragique (grossesse extra-utrine), ou
hypovolmique, secondaire la dshydratation sur 3'*' secteur (pritonite,
occlusion, infarctus msentrique) ou septique.
Position du patient
Elle peut orienter vers ceftaines causes de douleurs abdominales, sans tre en
aucun cas spcifique.
Quelques < classiques > :
o Patient agit, ne trouvant pas de position antalgique : colique nphrtique,
pancratite...
. Patient immobile, redoutant de rveiller la douleur au moindre
mouvement : pritonite gnralise.
o Patient se prsentant avec la cuisse droite replie sur 1'abdomen dans un
but antalgique : voque un psoitis : inflammation localise du psoas,
douloureuse ) la flexion de la cuisse diminue la douleur en mettant le
psoas au repos.
INSPECTION
Le psoilis voque une appendicite rtro-ccale,
une
pancratite aigu
fln classique de la P2 qui reste valable : < Colique hpatique = colique

apathique, coliqwe nphrtique = colique frntique > !!
Examen cutano-muqueux
Ictre ? :> angiocholite
Pleur ? :> grossesse extra-utrine, hmopritoine
Examen de I'abdomen :
Cicatrice abdominale + + + (voque une complication d'une bride postopratoire, en particulier une occlusion)
Mouvements respiratoires de 1'abdomen : ondes pristaltiques dans I'occlusion,
disparition des mouvements respiratoires abdominaux dans la pritonite
560
E - CHIRU RGI E DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 195 . DOULEURS ABDOMINALES
Avec les mains laves et rchauffees, de I'endroit le moins douloureux vers le

t
plus douloureux (on dit le plus exquis).
PALPATION
ABDOMINALE
Recherche :
. Une masse abdominale, a bafiante (anvrisme de I'aorte abdominale)
. Une douleur localise
o Une dfense : contraction des muscles de la paroi abdominale dclenche
par la palpation de la rgion douloureuse
. Une contracture : contraction spontane des muscles de la paroi
abdominale en l'absence de palpation, signe la pritonite + + +
Ne pas oublier les orifices herniaires
PERCUSSION
ABDOMINALE
AUSCULTATION
ABDOMINALE
TOUCHERS
PELVIENS
*-t+
Matit ? :> panchement intra-pritonal

Tympanisme ? :> occlusion ou pneumopritoine
Disparition de la matit pr-hpatique en cas de pneumopritoine
Absence de bruits hydro-ariques : occlusion par strangulation, pritonite
Augmentation des bruits hydro-ariques : occlusion par obstruction
Recherche de souffle
Obligatoires + + +
Le toucher rectal recherche :
. IJne douleur la palpation du cul-de-sac de Douglas (inflammation
pritonale avec prsence de liquide), en faveur d'une pritonite
. Une douleur exquise la palpation de la prostate en faveur d'une
.
t
.
Prostatite .
La prsence ou non de selles dans l'ampoule rectale
La prsence de sang
Une msse
Toucher vaginal : douleur des culs-de-sac vaginaux. sans. leuconhes...
II. QUELQUES DOULEURS ABDOMINALES TYPIQUES

2.1. Douleur biliaire (colique hpatique)
.
.
.
r
.
.
Sige : hypochondre droit (1/3 des cas), pigastre (213 des cas)
Irradiation : paule et omoplate droites, en ceinture
Type : crampe, intensit croissante
Facteurs calmants etlou aggravants : douleur aggrave par l'inspiration profonde ) entrane une
inhi bition respiratoi re
Signes d'accompagnement : vomissements. Si angiocholite : fivre et ictre sont prsents
Examen physique : signe de Murphy (douleur exquise avec inhibition respiratoire la palpation
de l'hypochondre droit).
2.2. Douleur ulcreuse
t
a
a
Sige : pigastre
Horaire : post-prandial tardif , avec priodicit (cf. QS < ulcre gastro-duodnal >), p. 76
Type : crampe, torsion
Facteurs calmants etlou aggravants : douleur calme par I'alimentation et les anti-acides,
augmente par l'aspirine et les AINS.
DIGESTIVE 561
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 195 -
DOULEURSABDOMINALES
2.3. Douleur pancratique
.
.
.
.
o
.
Sige : pigastre
Inadiation : dorsale (douleur transfixiante)

Mode d'installation : brutal
Type : crampe
Facteurs calmants etlou aggravants : douleur augmente par I'alimentation, calme par
1'antflexion du tronc
Signes d'accompagnement : vomissements.
2.4. Douleur colique
Sige : fosses iliaques droite et gauche, ou pigastrique (signe une douleur provenant du colon
transverse). La douleur colique peut aussi tre < en cadre >> et peut migrer.
Facteurs calmants etlou aggravants : douleur calme par l'mission de gaz et de selles
Signes d'accompagnement : ballonnements, troubles du transit.
r
.
2.5. Le syndrome de Knig

Douleurs abdominales et ballonnements post prandiaux d'intensit croissante soulags brusquement
dans un vacarme hydro-arique + dbcle de gaz etlou diarrhique. Souvent trs bien dcrit par les
patients, c' est un diagnostic d'interrogatoire.
Le syndrome de Knig est en rapport avec une obstruction incomplte du grle typiquement en cas de
maladie de Crohn ilo-colique.
2.6. Golique nphrtique
.
.
.
.
Sige : lombaire
h'radiation : inguinale et vers les organes gnitaux externes

Mode d'installation : brutal
Signes d'accompagne'ment
vomissements
Examen physique
lombaire
signes fonctionnels urinaires, hmaturie macroscopique.

sans position antalgique, douleur lombaire avec contact
: patient agit,
Le but de I'examen initial est de rechercher une pathologie chirurgicale ou un foyer

infectieux intra-abdominal ncessitant une prise en charge urgente.
Il faudra toujours voquer une urgence gyncologique chez la femme : GEU, torsion
de kyste ovarien, salpingite...
Le diagnostic de douleur abdominale aigu secondaire des troubles fonctionnels
intestinaux reste rln diagnostic d'limination.
Les examens complmentaires ne seront prescrits qu'aprs un interrogatoire et un exmen
clinique complets.

3.1. Examens simples au lit du malade
Ils sont quasi systmatiques devant toute douleur abdominale :
. Bandelette urinaire : Recherche de leucocytes et nitrites (infection urinaire), de sang (colique
nphrtique), de corps ctoniques chez un patient diabtique si sttspicion d'acidoctose.

Elctrocardiogramme : Une douleur pigastrique peut rvler un IDM infrieur et I'ECG cst
obligatoire en cas d'hypokalimie
562
E - CH RU RGIE DI GESTIVE
I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 1 95 . DOULEURS ABDOilM{A[.6
3.2. Biologie
INFLAMMATION
NFS : recherche une anmie, une hlperleucocytose polynuclaires neutrophiles

(foyer infectieux intra-abdominal). L'absence d'hyperleucocytose n'limine pas
le diagnostic de pritonite, ou d'appendicite aigu.
CRP : syndrome inflammatoire
INFECTION
BILAN
HEPATIQUE
LIPASE
IONOGRAMME
UREE
CREATININE
GLYCEMIE
BILAN
OPERATOIRE
Hmocultures systmatiques si fivre

ECBU si BU positive
Prlvements d'un ventuel nanchement (en nost-ooratoire oar exemole)
Bilan hpatique complet : recherche une cytolyse, une cholestase en faveur
d'une pathologie biliaire (angiocholite, migration lithiasique).
NB : le bilan hpatique est normal dans la colique hpatique et la cholcystite
aigu ; une cytolyse et une cholestase doivent faire voquer une lithiase de la
voie biliaire principale.
devant une douleur pigastrique, la lipasmie > 3N signe le diagnostic de
pancratite aigu.
. Dshydratation avec insuffisance rnale fonctionnelle si 3'-" secteur
(occlusion) ou pertes digestives (vomissements, diarrhe)
. Hypokalimie si vomissements, diarrhe
. Hvoonatrmie de doltion
Systmatique pour la recherche d'une dcompensation d'un diabte
Groupe sanguin, rhsus, RAI, TP, TCA
Enzymes cardiaques si doute sur le diagnostic d'infarctus
SELON LE
TERRAIN
B-HCG +*+ systmatique devant une douleur abdominale aigu chez une femme
en ge de procrer
3.3. lmagerie
Attention : la ralisation d'examens complmentaires ne doit pas retarder la prise en charge
en cas d'urgence chirurgicale. Ainsi, devant un tableau de pritonite avec tat de choc, un
bilan pr-opratoire sera prlev et le malade ira directement au bloc sans avoir de scanner
pralable.
3.3.1. Abdomen sans prparation

Il faut demander : clichs de face debout, de face couch et un clich centr sur les coupoles.
Si le malade ne tient pas debout, clichs couch en dcubitus lalral gauche et de face.
.
.
Recherche de pneumopritoine devant un tableau de pritonite (clich

centr sur les coupoles)
Recherche et localisation de niveaux hydro-ariques devant un tableau
d'occlusion
Bilan d'une colique nphrtique
Pas d'intrt pour le diagnostic de pathologie bilio-pancratique, d'appendicite,
de sismodite.
KB
E - CH RU RGIE DIG ESTIVE

I
563
ASP:
Pneumopritoine massif.
z*er**
3.3.2. Echographie abdomino-pelvienne

Examen de premire intention dans les situations suivantes :
. Appendicite aigu chez le patient maigre
. Pathologie biliaire +++
. Pancratite aigu (recherche d'arguments pour une cause biliaire ; l'valuation de 1a gravit de
la pancratite aigu, hormis les critres clinico-biologiques, repose sur le scanner ralis 48
heures aprs le dbut de la douleur)
. Colique nphrtique
. Suspicion de pathologie gyncologique (GEU, torsion d'annexe, pyosalpinx)
. Masse abdominale
. Recherche d'anvrisme de.l'aofte abdominale
3.3.3. Scanner abdominal

Devant un abdomen chirurgical,la ralisation d'un scanner est de plus
Il
en plus systmatique.
est ralis sans et avec injection de produit de contraste, en I'absence de contre-indication, et peut
tre coupl une opacification du tube digestif
Intrt dans les situations suivantes
.
.
.
.
.
.
.
564
Suspicion d'appendicite aigu
Sigmoditediverticulaire
Pritonite : si doute diagnostique, situations compliques. Ne doit pas retarder la prise en charge
du malade.
Occlusion : diagnostic positif, tiologique en montrant le sige et le mcanisme de l'occlusion,

diagnostic des complications (cf. QS : < occlusion >, p.488)
Suspiciond'abcsintra-abdominal
Infarctus msentrique (opacification des aftres digestives ++)
Pancratite aigu : valuation de la gravit 48 h de la douleur (scores de Balthazar et CTSI),
recherche d'infection de coules de ncrose (cf. p. 409)
ORTENTATION. DIAGNOSTIQUE . ITEM.
Try
IV. ETIOLOGIES DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES

4.1. Etiologie selon le sige de la douleur
Douleurs d'origine biliaire : colique hpatique, cholcystite aigu,
angiocholite
Douleurs d'origine hpatique : foie cardiaque, thrombose porte, syndrome de
DOULEURS DE
Budd-Chiari, abcs hpatique
L'HYPOCHONDRE
Autres : ulcre gastro-duodnal perfor, appendicite aigu sous-hpatique,
DROIT
pancratite aigu
Douleurs d'origine non hpato-gastro-entrologique : pneumopathie de la

base droite, embolie pulmonaire, pylonphrite, abcs sous-phrnique droit
ulcre gastro-duodnal perfor (les douleurs de I'ulcre non compliqu sont

plutt chroniques)
Gastrite aigu
DOULEURS
EPIGASTRIQUES
Douleurs d'origine biliaire (la douleur biliaire est souvent de sige

pigastrique) : colique hpatique, cholcystite aigu, angiocholite
Pancratite aigu
Fissuration d'un anvrisme de I'aofte abdominale
Infarctus du myocarde infrieur, angor, pricardite

Douleur colique (TFI)
Pancratite aigu
Ulcre gastro-duodnal perfor, gastrite
DOULEURS DE
Infarctus splnique, abcs splnique
L'HYPOCHONDRE
a
Douleurs d'origine non hpato-gastro-entrologique
GAUCHE
: pneumopathie de la
base gauche, embolie pulmonaire, pylonphrite, abcs sous-phrnique
gauche
Appendicite aigu +++

Diverticule de Meckel infect/inflammatoire
Douleurs d'origine gyncologique : grossesse extra-utrine, torsion de kyste
ovarien, salpingite
DOULEURS DE LA
Col ique nphrtique droite
FOSSE ILIAQUE
DROITE
Ulcre gastro-duodnal perfor
Fissuration d'un anvrisme de l'aorte abdominale
Douleur colique (TFI), sigmodite en cas de grande boucle avec un

mgadolichocolon.
Ilite terminale, Maladie de Crohn

Sigmodite diverticulaire (: tableau d'appendicite gauche)
DOULEURS DE LA ovarien, salpingite
FOSSE ILIAQUE
Colique nphrtique
GAUCHE
Fissuration d'un anvrysme de l'aor1e abdominale
Douleur colique (TFI)
CH I RURGI E
DIGESTIVE
565
ORIENTATION DIAGNOSTIOUE - ITEM ,I95 - DOULEURSABDOMINALES

ovarien, salpingite
Douleurs d'origine urologique : colique nphrtique, rtention aigu d'urines
(: globe vsical)
DOULEURS
PELVIENNES
Sigmodite diverliculaire
Douleur colioue (TFI)
Douleurs d'origine urologique : colique nphrtique, pylonphrite
Appendicite aigu rtro-ccale (psotis ++;
Abcs/hmatome rtropritonaux (psoas ++1
DOULEURS
LOMBAIRES
Fissuration d'un anvrysme de l'aorte abdominale

Douleurs d'origine rhumatologique (rachis ++)
Pritonite
DOULEURS
DIFFUSES
Occlusion
Ischmie et infarctus msentriques
2 piges classiques :
.
.
Une appendicite aigu peut dbuter par une douleur pigastrique, qui migre ensuite rapidement
en fosse iliaque droite.
Dans l'ulcre perfor, la douleur, initialement pigastrique, peut ensuite migrer dans la fosse
iliaque droite (passage du liquide gastrique dans la gouttire parito-colique droite).
4.2. Douleurs abdominales aigus d'origine mtabolique et endocrinienne
.
.
.
.
.
.
.
.
Acidoctose diabtique "

InsuffTsance surrnale aigu avec douleurs abdominales diffuses mimant une urgence
chirurgicale avec nauses, vomissements et parfois hypotension et fivre. Le
ionogramme montre une hyponatrmie, une hyperkalimie avec une hypoglycmie.
Phochromocytome
Hypercalcmie qui donne des douleurs abdominales parfois intenses, des vomissements.
Attention une ventuelle pancratite aigu.
Hypokalimie: ilus
Hypothyroidie : constipation voire ilus paralytique
Hyperthyroidie : en cas de crise thyrotoxique aigu, on peut obseler une douleur abdominale,
des diarrhes, de la fivre, une tachycardie avec sueur, agitation et dshydratation.
Hypertriglycridmie : surtout les types I et V qui peuvent tre responsables de douleurs
pigastriques avec des troubles du transit. Toujours liminer une pancratite aigu.
4.3. Douleurs abdominales aigus rcidivantes

6 causes connatre
t
.
o
.
o
o
566
La maladie priodique (ou fivre mditerranenne familiale)

Les porphyries aigus
L'intoxication au plomb (saturnisme)
L'dmeangioneurotiquehrditaire
La drpanocytose
Les vascularites
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RGIE DIGESTIVE

I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE. ITEM,I95 - DOULEURSABDOMINALES
4.3.1 . Maladie
priodique
Egalement appele fivre mditerranenne familiale.
Maladie hrditaire, de transmission autosomique rcessir-e. lie

une (des) mutation(s) (une
quarantaine identifies) d'un gne situ sur le chromosome
r6.
ts du pourtour mditerranen
fiuifs Sfarades. Armniens

Crises douloureuses abdominal.s bheures, avec fivre -l- * et panchement pritonal.
on retrouve des facteurs dclenchants : erposition au froid, stress, surmenage
physique.
Souvent ces patients sont oprs car le tableau peut tre celui
d,une pritonite :
laparotomie < blanche ) ne retrouvant qu'un aspect inflammatoire,
hyperhmi du
pritoine.
ACCES
ABDOMINAL
Tableau d'occlusion possible : attention au diagnostic diffrentiel

d,occlusion sur
bride chez ces patients multi-oors !
Manifestations associes : arthralgies ++, afthrites, pricardite
Pronostic li l'apparition frquente d'une amylose secondaire (type
AA) responsable d,une atteinte
rnale glomrulaire et cardiaque.

Le diagnostic positif
est pos par la recherche du gne MEFV situ sur le

chromosome l6 codant pour
la marnostrine (ou pyrin en anglais) (protine de I'inflammation).
La mutation la plus frquente est
M694v mais il existe plus de 20 mutations. Le diagnostic est sr en cas
de mutation, ho*orygotes ou
d mutations htrozygotes composites.
Traitement:
'
'.
Colchicine au long cours , prrr"nion des crises douloureuses et

de l,amylose.
Traitement des crises douroureuses : symptomatique (antargiques).
Dpistage familial +++
4.3.2. Porphyrie
Groupe de maladies hrditaires de transmission autosomique dominante.
Terrain : femme jeune ++ (bien que ra transmission soit autosomique).
Dficit enzymatique entranant l'accumulation et l'excrtion accrue

de porphyrines et de leurs
p-rcurseurs (les porphyrines sont des composants de l,hme, jouant
un rI"'dans le transport de
I'oxygne vers les tissus).
crises douloureuses abdominales et lombaires intenses, avec signes

neurologiques
initabilit).
**
(confusion,
Facteurs dclenchants ++ : mdicaments (anti-pileptiques), alcool,

priode menstruelle.
Diagnostic : ATCD familiaux ++' lvation de la concentration

des prcurseurs des porphyrines dans
les urines (signe classique : urines devenant rouge Porto aprs
exposiiion prolonge ia lumire).
Traitement:
Eviction des mdicaments favorisants ++ (liste de mdicaments contre-indiqus
clonner au patient)
4.3.3. Intoxication au plomb

lntoxication chronique par les peintures contenant des sels de plomb.
Touche l'enfant
+**.
KB
E - CH I RURGIE
IGESTIVE
567
L'intoxication chronique au plomb entrane 1'accumulation de drivs des porphyrines (trouble de la

synthse de I'hme) ) tableau de crises douloureuses abdominales rcidivantes semblable celui des
porphyries aigus.
On parle de < coliques de plomb >. Constipation associe * +'
Manifestations
associes
(encphalopathie), anmie.
(liser gingival de Burton),
dermatologiques
neurologiques
Diagnostic : augmentation de la plombmie et de la plomburie'
4.3.4. CEdme angio-neu rotique

Dficit congnital (plus rarement acquis) en inhibiteur de la cr-estrase.
Douleurs abdominales intenses, rcidivantes, avec ascite (tableau pseudo-chirurgical).
(Edme muqueux ou laryng associ ++ (cf. QS Urticaire)
Diagnostic : dosage de I'inhibiteur de la C1-estrase qui est effondr.
Traitement:
.
.
Prvention des crises douloureuses par Danazol@ (androgne).

Traitement des crises : perfusion d'inhibiteur de la cr-estrase.
4.3.5. Drpanocytose
Voir chapitre correspondant en hmatologie.
Maladie hrditaire de transmission autosomique rcessive avec trouble de
I'hmoglobine et synthse d'une hmoglobine anormale, I'hmoglobine
complications frquentes responsables de douleurs abdominales
r
o
o
la
synthse de
S.
Infarctus splnique
Ischmiemsentrique
Lithiase biliaire. secondaire 1'hmolyse chronique'
Attention aux crises drpanocytaires mimant une affection digestive, aux affections
-ldigestives se compliquant de crises drpanocytaires (ex : occlusion ) dshydratation
hypoxmie crise drpanocytaire) et la lithiase biliaire (dont le diagnostic n'est pas
touiours facile du fait de I'ictre frquent chez ces malades par hmolyse)
4.3.6. Vascularites
Voir chapitres coffespondants
en rhumatologie et nphrologie.
Purpura rhumatoide et pri-artrite noueuse +++

Importance des signes associs +++ (atteinte rnale, rhumatologique...)
Le mcanisme de la douleur est principalement ischmique.
Vinceneux P, Pouchot J. Familial Mediterranean fever, clinical and laboratory findings.

Presse Medicale 2005; 34(13):93 8-46.
Nancey S, Andr F, Andr C, Veysserre-Balter C, Cavagna S, Claudel S, Andr C, Descos
L, Flouri B. Angioneurotic edema. Gastroenterologie Clinique et Biologique 2001;
25(1 0):896-904.
L. Bouillet et al. L'angio-dme non allergique :
mise au point. Rev Med Interne
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R.Garnier. Toxicit du plomb et de ses drivs. EMC' Toxicologie-Pathologie. June 2005.
o
568
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y. Nordmann
et al. Les porphyries hpatiques. Rev Med Interne, 1999 ;20 :333-40.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI - CH RU RGIE DIGESTIVE

I
EXAMEN CLINIQUE
INTERROGATOIRB:
a
a
Antcdents/terrain : grossesse,
contraception, antcdents mdicochirurgicaux, alcoolisme, terrain
athromateux
Mdicaments
Smiologie de la douleur : sige,
ir:radiation, mode d'installation, type,
facteurs antalgiques, facteurs aggravants
Signes associs : vomissements, ant des
matires et des gaz, signes fonctionnels
urinaires, signes gyncologiques
.' E*amens
Dans le u"x'de
cnsultation,
Bandelette:urinaiie
ECG ''. ''
'
.
.
.
.
.
.
Signes gnraux : temprature, pouls, TA, FR,
Spo,
Inspection : position ? examen cutanomuqueux ? cicatrice abdominale ?
Palpation : masse ? douleur ? dfense ?
contracture ? orifices herniaires ?
Percussion : matit ? tympanisme ? disparition
de la matit pr-hpatique
Examens morpholo giques
NFS-plaquettes. Cnp, ne-o.ultures
'',
e,.,, B'ilan hpatique, lipase, :glycmi.e.
Auscultation : BHA ? souffle ?

Touchers pelviens : toucher rectal + toucher
vaginal
biologiqiiss.-:- , ,:'
o,, Biian p-opratoiie, B.h,.
lonogramme. calcmie. ure.

cratinine
'.
Sp.r,
. :,
r,
',chograpliq bdominopelvienne
TDM abdominopelvienne
o. , Marqueurs: de ncrose'myocardique
.
.
.
.
.
.
.
.
lmportance du terrain et valeur diagnostique de l'interrogatoire

Rechercher des signes d'accompagnement et des signes gnraux
Touchers pelviens et orifices herniaires
Toujours liminer une urgence chirurgicale
Toujours liminer une grossesse chez la femme en ge de procrer
Troubles fonctionnels intestinaux = diagnostic d'limination
Les examens complmentaires ne doivent pas retarder la prise en charge en cas
d'urgence chirurgicale
Douleurs abdominales rcidivantes = maladie priodique, porphyrie aigu,
saturnisme, dme angioneurotique hrditaire, vascularite, drpanocytose
DIGESTIVE 569
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 205
HMORMGIES DIGESTIVES
TNTRODUCTION
Synopsis
t. DEF|N|T|ONS
il. EP|DEM|OLOGIE
ilr. GoNDUTTE TENIR lNlTlALE.
.....570
....'..'.'.......571
.......571
................572
.........s72
3.1.Affirmer le diagnostic d'hmor:ragie digestive,exclusion des diagnostics diffrentiels 572

............572
3.2. Apprciation de la gravit de l'hmorragie
......573
3.3. Mesures de ranimation
..574
IV. EN CAS D'HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE....,........
4.1. Endoscopie digestive haute...
4.2.Principales tiologies d'hmorragie digestive haute.........
4.2.1. Ulcre gastro-duodnal ..........
1.2.2. Hmorragies digestives hautes lies une hypertension portale
4.2.3 . Causes sophagiennes ............
4.2.4. Autres tiologies plus rares
V. EN CAS D'HEMORRAGIE DIGESTIVE
basse...
8ASSE.............
5.1. Endoscopie digestive

5.2. Principales tiologies d'hmorragie digestive
basse.........
................574
........516
......576
...'.' 578
'....578
..........579
...580
................ 580
........ 580
...................581
...........'.......582
......582
...583
....58J
Hmorragie diverticulaire...........
5 .2 .2. Angiodysplasies oliques: ..........
5.3. Autres causes colo-proctologiques:
5.4. Les tiologies intestinales
5.4.1.Les angiodysplasies du gr\e....
."...584
5 .4.2. Les ulcrations du grle .........
.......'.'..........584
5.4.3 . Les tumeurs du grle
........'....' 584
Meckel
de
5 .4.4. Le diverticule
VI. CONDUITE A TENIR EN PRATIQUE DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE
5 .2.1 .
FICHE FLASH : Hmorragie
digestive.........
........587
INTRODUCTION
L'hmomagie digestive est l'une des principales urgences en hpato-gastro-entrologie ; elle impose
presque toujours une hospitalisation. La prise en charge initiale comprend la confrrmation du
diagnostic - et notamment I'exclusion des diagnostics diffrentiels - l'apprciation dc la gravit de
l,hmorragie et la mise en route des mesures de ranimation. Puis, selon qu'il s'agit d'une
hmorragie digestive haute ou basse, des traitements spcifiques seront dbuts et I'endoscopie
digestive haute +/- basse sera demande en urgence, vise diagnostique et parfois thrapeutique,
Une hmorragie digestive haute peut provenir de tout le tube digestif situ en amont de I'angle
duodno-jjunal (ou angle de Treitz); elle se manifeste gnralement par une hmatmse et/ou un
mlna, plus rarement par des rectorragies. Elle est le plus souvent lie un ulcre etlou des
ulcrations gastro-duodnales ou l' hyperlension portale'
Une hmorragie digestive basse peut provenir de tout le tube digestif situ en aval de I'angle
duodno-jjunal ; elle se manifeste par un mlna etlou des rectorragies. Les causes coliques
dominent.
570
HMORRAGIES DIGESTIVES
L'hmorragie digestive n'est pas une question spcialerttettt clifficile mais touche un grancl nombre
de pathologies (cirrhose, ulcre, RGo, diverticurose coricpte, cctncers . . .) .
Les mesures initiales sont communes pour I'hmorragie digestive haute et basse :
, Diagnostic positif et Iimination des diagnostics clffirentiels.
. Apprciation de la gravit de l'hmorragie.
c Ranimation.
Mais le reste de laprise en charge dffire ensuite selon c1u'il s'agit cl'une hmorragie cligestive haute
ou basse :
Ainsi,l'hmomagie digestive haute :

Est le plus souvent en rapport avec une pathologie ulcreuse oLt Ltne hypertension portale.
Provient d'un saignemenr siru en amont de l'angre dttoclno-jjunal.
Se manifeste sous laJbrme d'une hmatmse etlott cl'un mlna, ou rarement cJe
rectorragies en cas d'hmorragie massive.
Justifie lq mise en place d'un traitement pharmacologique et d'une encloscopie cligestive
haute en urgence vise diagnostique et thrapetrtique (hmostcrse endoscipiqtte).
L'hmorragie digestive basse quant elle :
Est sotnent lie une diverticulose coliqwe oudes angiodysplasies,mme si elle impose
toujowrs d'liminer un cancer colorectal.
Traduit un saignement sitn en aval de l'angle duoctno-jjunat (9
fois sur I0 au nivean du
colon).
Se manfeste por un mlna et/ou des rectorragies.
Ncessite idalement d'ef;fectuer une coloscopie dans les 24 heures, +/- aprs encloscopie
haute en cas de doute avec wne hmorragie digestive haute. La coloscopi) permet souyent
cJe
faire le diagnostic tiologique et parfois de raliser un geste d'hmostse.
I. DEFINITIONS
L'hmatmse corespond au rejet par la bouche de sang rouge ou plus rarement noir au
cours
d'efforts de vomissements. Elle traduit toujours une hmorragie digestive haute.
Le mlna est l'mission de selles trs noires (on a coutume de dire < noir comme du goudron >) et
pafticulirement nausabondes (couleur et odeur caractristiques) corespondant du sang
digr. Il
traduit une hmorragie digestive haute ou basse (grlique ou colique dioite en gnral au-ciel, le
;
saignement digestif prend le plus souvent la forme de rectorragies).
Les rectorragies ou hmatochsie correspondent l'mission de sang rouge par I'anus. Elles
traduisent une hmoruagie drgestive basse dans la majorrt des cas, mais pzuvenietr. .n rapporr
avec
une hmoragie digestive haute massive.
Enfln, comme on I'a dj dit, la dfinition du caractre haut ou bas d'une hmorragie digestive
est
anatomique. Ainsi :
Une hmorragie digestive haute peut provenir de tout le tube digestif situ en amont
de
I'angle dudodno-jjunal.
IJne hmorragie digestive basse peut provenir de tout le tube digestif situ en aval de
l'angle duodno-jjunal.
Donc, vous urez compris que ce u'est pas le << site >, ni le < mode > d'extriorisation qui
conditionne
le caractre hant ou bas d'une hmonagie digestive. Ainsi :
une hmatmse traduit toujours une hmorragie digestive haute.

Mais un mlna peut correspondre une hmorragie digestive haute ou basse
et
Des
rectorragies
correspondent le plus souvent une hmorragie digestive basse
'
mais peuvent rarement tre lies une hmorragie digestive haute si celle-ci est trs
abondante (le sang dvale alors tout le tube digestif grande vitesse et n'a pas le tcmps
d'tre digr).
'
'
DIGESTIVE 57'
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM
205. HMORRAGIES DIGESTIVES
II. EPIDEMIOLOGIE
L'hmorragie digestive est une des principales urgences en hpato-gastro-entrologie.
Les hmorragies digestives sont plus frquentes chez l'homme (sex-ratio : 312) et 1'ge mdian des
patients est d'environ 70 ans.
La mortalit globale des hmorragies digestives s'tale de 5 15% selon les tudes.
Les hmorragies digestives hautes sont plus frquentes que les basses (= 8O% vs.20o).
L'incidence des hmor:ragies digestives hautes est en diminution globale depuis plusieurs annes, et
surlout la mortalit a significativement diminu. On dispose en revanche de trs peu de donnes
pidmiologiques concetnant les hmorragies digestives basses.
III. CONDUITE A TENIR INITIALE

Pour des raisons de prsentation, de comprhension et de mmorisation, la prise en charge initiale
d'une hmorragie digestive sera dcoupe en plusieurs < tapes >, mais il faut retenir et cela semble
vident - qu'en pratique, ces tapes sont intriques les unes avec les autres.
Ainsi, I'interrogatoire cherche simultanment un retentissement pjoratif de I'hmorragie, une
cause possible, des comorbidits... tandis que dans le mme temps, le (la) patient(e) est
examin(e), qu'un bilan biologique est prlev et que les mesures de ranimation sont
dbutes...
3.1. Affirmer le diagnostic d'hmorragie digestive et exclure les diagnostics

diffrentiels
Le diagnostic d'hmorragie digestive est le plus souvent vident et repose sur l'intemogatoire et
1'examen clinique si 1'hmoragie persiste lorsque le malade consulte.
Le toucher rectal est systmatique la recherche de sang rouge etlou de mlna.
En revanche, la sonde naso-gastrique n'a d'intrt diagnostique qu'en cas de doute :

. Si I'hmorragie est rapporle par le malade mais qu'elle n'a pas t constate par le mdecin.
. Ou en cas de malaise, voire d'tat de choc sans extriorisation sanguine.
Lorsqu'elle ramne du sang rouge ou noir, elle confirme a priori le diagnostic, mais il faut savoir
qu'elle est souvent traumatique et peut induire des lsions muqueuses pouvant saigner discrtement et
tre I'origine de < faux-positifs >.
Enfin, la bandelette urinaire n'a pas d'indication car elle n'est pas fiable.
En cas d'hmorragie digestive haute, il faut liminer :

. Une hmoptysie (cf. QS pneumo).
. IJn saignement ORL (pistaxis dglutie puis vomie) ou buccal
. Un vomissement de << substance rouge >> : vin, betteraves...
digestive basse,
DIAGNOSTICS lEn cas d'hmorragie
proctologiQue :
Olf eneruTtELS I
.
.
il
laut rechercher une
cause
Hmomodes intemes.
Fissure anale.
Nanmoins, ces pathologies sont exceptionnellement l'originc de

saignements aigus importants et leur prsence n'limine pas une cause
disestive et ne dispense pas de la pratique d'un bilan endoscopique'
En cas de malaise ou de choc avec anmie aigu = prsr une hmgrragie
digestive +++ :> sonde naso-gastrique et toucher rectal.
572
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE. ITEM 205
HMORRAGIES DIGESTN,/ES
Souvent de peu d'utilit pour apprcier I'imporlance du saignement car les

patients ou leur entourage - ont presque toujours tendance exagrer
l'abondance de l'hmoragre.
En cas d'hmatmse, le sang vomi est gnralement mlang du liquicle
gostrique, ce qti condtit Logiquement surestimer L'abondance de
I'hmorrugie.
INTERROGATOIRE
. La notion de
.
malaise doit toutefois tre systmatiquement

recherche car c'est un signe d'alarme.
Une douleur thoracique (angor fonctionnel) est rare, mais traduit une
mauvaise to1rance.
Enfin, une pathologie associe, si elle ne prjuge pas forcment de la

gravit de I'hmorragie en cours, doit toujours tre considre comme un
facteur de mauvais pronostic : cirrhose, cardiopathie ischmique,
insuffsance rnale chronique, cancer...
Rechercher avant tout des signes de choc ++++ :
. Tachycardie, signe le plus prcoce.
. Hypotension, plus tardive ; elle est initialement orlhostatique purs
EXAMEN
CLINIQUE ++++
.
.
.
.
permanente.
Signes priphriques : marbrures, augmentation du temps de
recoloration cutane, froideur des extrmits.
Oligo-anurie.
Troubles de la conscience/vigilance.
Polypne.
Le caractre .. cliniquement >> actif de I'hmorragie est un facteur de
gravit. Des troubles neuropsychiques type d'anxit, de confusion, voire
d'obnubilation sont galement de mauvais pronostic.
Numration-formule sanguine et plaquettes, en sachant qu'il existe un

stade prcoce une hmoconcentration qui conduit sous-estimer la gravit de
1'hmorragie (en surestimant I'hmoglobinmie).
EXAMENS
PARACLINIQUES
Demander galement :
. Une hmostase : TP, TCA, fibrinogne.
o Un bilan pr-transfusionnel : groupe, Rhsus, RAL
. Ionogramme sanguin, ure, cratinine, bilan hpatique complet
(ASAT, ALAT, Ph Alc, y-GT, bilirubine totale et conjugue, TP,
albumine).
Enfin, 1'ECG est systmatique, quel que soit le tenain.
Remarques : I'Hmocuei!, utilis par le SAMU (hmoglobine capillaire)
donne une estimation +/- 3 gldL. Une lvation de I'ure avec une cratinine
stable est classique.
3.3. Mesures de ranimation

Pose de 2 voies veineuses priphriques de bon calibre, ou Llne voie centrale en cas d'tat dc c.hoc
initial avec impossibilit d'obtenir une voie priphrique.
Monitorage cardio-tensionnel et de la saturation priphrique en orygne.
Oxygnothrapie si besoin, nasale oll au masqlre haute concentration, un dbit adapt pour
maintenir une SpO2 > 92 o.

Remplissage vasculaire +/- transfusion en cas d'tat de choc ou selon I'hmoglobine.
Critres de transfusion :
. A partir de 7 grammes
d'Hb/dl chez tout le monde.

A partir de 10 grammes d'Hb/dl chez le sujet g, ou en cas de
pathologie associe notamment cardiaque/coronarienne.
,d!
DIGESTIVE 57.3
Pose d'une sonde naso-gastrique : autrefois systmatique, elle est de moins en moins utilise. Ses
intrts potentiels sont de :
. Confirmer l'hmonagie digestive haute en cas de doute.
. Prvenir l'inhalation de sang en cas de vomissements incoercibles, surtout en cas de troubles de
la conscience : la meilleure indication encore actuellement +++.
. Laver 1'estomac afin de prparer l'endoscopie digestive haute, mais aujourd'hui 1'rythromycine
(non systmatique) est trs efficace pour obtenir une vidange gastrique.
ces 3 objectifs fondamentaux de la prise en charge initiale, il faut complter

I'interrogatoire et I'examen clinique, notamment pour orienter I'enqute tiologique de
Paralllement
l'
3 questions essentielles :
Prise de mdicaments gastro-toxiques : anti-inflammatoires non
INTERROGATOIRE
(du patient eUou

de l'entourage)
strodiens ou aspirine.
Prise de mdicaments dprimant I'hmostase : antiagrgants
plaquettaires ou anticoagulants.
Antcdent ou facteur(s) de risque d'hpatopathie.
Et aussi :
. Type et mode de survenue de I'hmorragie.
. Antcdents, notamment d'hmorragie digestive, de chirurgie
.
.
digestive ou vasculaire.
Antcdent de pathologie ulcreuse ou de RGO : ulcre ou
sophagite ?
Vomissements prcdant une hmorragie digestive haute : syndrome
de Mallory-Weiss ?
Intoxication thylo-tabagique : cancer de l'sophage ?
Rtrcissement aortique : angiodysplasies ?
Diverticulose colique connue : hmorragie diverticulaire ?
Troubles du transit d'apparition rcente : cancer colique ?
Artriopathie : colite ischmique ?
Recherche de signes de cirrhose :
.
.
.
.
.
.
.
.
Foie dur.
Signes d'hypertension portale : circulation veineuse collatrale
pigastrique, splnomgalie.
Signes d'insuffisance hpatocellulaire : rythrose palmaire, ongles

blancs, hippocratisme digital, angiomes stellaires. . .
. Ictre, ascite, astrixis.
Stigmates d' thylisme chronique.
Recherche d'une cicatrice abdominale.
EXAMEN
CLINIQUE
Toucher rectal comme on l'a dj dit, associ un exarnen proctologique

complet en cas d'hmorragie digestive basse.
Reste de l'examen clinique aussi complet que possible.
Devant une anmie aigu
.
.
2 diagnostics
Hmorragie aigu.
Hmolyse aigu.
IV. EN CAS D'HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

4.1. Endoscopie digestive haute
Avant 1'endoscopie, en plus des mesures de ranimation dtailles plus haut
574
En cas d'arguments cliniques en faveur d'une hmorragie par hypertension portale
(eri
pratique : cinhose connue ou suspecte), il faut dbuter d'emble un traitement par drogues
vaso-ctives splanchniques IVSE (S ando statinet; 1cf. p. 3 a3 ).
HMORMGIES DIGESTIVES
Et pour I'ensemble des patients, un traitement empirique par inhibiteur de la pompe protons
IVSE (cf. p.B7) est dbut. En effet, les rosions et ulcres gastro-duodnaux sont la cause la plus
frquente d'hmor:ragie digestive haute. Les patients cirrhotiques ont d'ailleurs plus d'ulcres.
11
faut effectuer une
CONDITIONS
haute en ur
En urgence, c'est--dire schmatiquement :
. Dans les 6 heures en cas d'hmorragie active ou de signes de gravit
initiale : hmatmse de sang rouge, hypotension voire tat de choc,
anmie <7 gldL...
. Dans les24 heures dans les autres situations.
chez un malade stable sur le plan hmodynamique (sinon risque de collapsus
mortel)
Aprs intubation trachale pour ventilation assiste sous sdation en cas de
troubles de la conscience etlou de la vigilance (une endoscopie digestive haute
chez un patient ayant des troubles de la conscience etlou de la vigilance expose un
risque accru d'inhalation).
Si le patient n'est pas jeun ou que I'abondance de l'hmorragie laisse penser que
l'estomac sera plein de sang : perfusion IVL de 250 mg d'rythromycine, 30 60
minutes avant I'endoscopie, afin de stimuler la vidange gastrique et d'vacuer le
sang prsent dans I'estomac qui gnerait I'endoscopie pour la visualisation et le
traitement de l'hmorrasie.
1) Diagnostique :
.
o
En identifiant et en localisant la cause du saignement dans plus de 90% des cas.

on rappelle qu'une hmorragie digestive haute peut provenir de tout le tube
digestif depuis l' sophage j usqu' l' angle duodno-j junal.
2) Pronostique :
Notamment grce la classification de Forrest (cf. infra) pour les ulcres

gastro-duodnaux et par extension pour toutes les lsions non variqueuses.
En cas d'hmorragie lie 1'hypertension portale, l'endoscopie a galement une
valeur pronostique : un saignement actif, des signes de saigniment rcent et des
varices de grande taille sont de mauvais pronostic. cependant, le pronostic
d'une hmorragie digestive au cours de la cirhose est surtout li la gravit de
la cinhose, c'gst--dire au score de Child-pugh.
3]NTERTS DE
L'ENDOSCOPIE
HAUTE
Endoscopie haute
Varices sophagiennes.
3) Thrapeutique, en traitant une ventuelle hmorragie active et en prvenant la

rcidive hmorragie qui est le principal facteur pronostique de dcs. On distingue
3 mthodes d'hmostase endoscopique :
Les injections : srum adrnalin essentiellement, c'est--dire adrnaline dilue
au 1/10 000.
'
.
Les mthodes thermiques : coagulation monopolaire (lectrocoagulation au

plasma argon ++) ou bipolaire.
iques : clips hmostatiques ou ligatures lastiques.
DIGESTIVE 575
HEMORRAGIES DIGESTIVES
Varice @sophagienne ligature avec lastique en

place :
A droite : ligateur de vartces.
Clich reprodttit avec I'aimable atorisation du Dr . Vahedi
i
i
i
i
4.2. Principales tiologies d'hmorragie digestive haute
Ulcre ou ulcrations/rosions gastroOuoOnats ? 40Vo\.

Hypertnsion portai F 30%).
I
I
2 causes frquentes
2 causes plus rares
pqogh4gi! e:F 10%).,.'.' :':..''..',, :,-;',,.,..,, .',t.,,,,,,

S.in {aome"d.MdlolpW es. Q 1fr Vo) .
2 causes trs rares
Tumeurs (<SVo).
Ulcration de Dieulafov
5%o\.
4.2.1. Ulcre gastro-duodnal

L'incidence des hmorragies d'origine ulcreuse a globalement diminu ces 10 dernires annes,
surtout chez les sujets jeunes.
Chez les patients gs, plus frquemment infects par Helicobaer pylori et plus souvent traits par
des mdicaments gastrotoxiques, cette baisse d'incidence n'estpas vidente. Il per"rt s'agir d'un ulcre
< vrai > gastrique ou duodnal (= pathologie ulcreuse) ou d'u1cration(s) et/ou d'rosion(s) induite(s)
par des mdicaments gastrotoxiques. Plus de la moiti des patients ayant une hmorragie ulcreuse
consomment des AINS etlou de I'aspirine.
L'hmorragie digestive haute d'origine ulcreuse s'arrte spontanment dans B0% des
cas, mais rcidive chez environ20o des patients. La rcidive hmorragique survient
9 fois sur 10 dans les 3 jours suivant I'hmorragie initiale, et le risque devient
ngligeable au-del du 7"*' jour...
La mortalit des hmoruagies ulcreuses est actuellement infrieure
L'endoscopie digestive haute effectue en urgence conserve un triple intrt :

1) DIAGNOSTIQUE : visualise et localise la(les) lsion(s) ulcre(s) responsable(s) du
saignement.
2)
576
PRONOSTIQUE : grce la classification de Forrest. Dcrite pour la 1"" tbis en 1974, elle a
une valeur pronostique car elle est corrle au risque de rcidive hmorragique et de dcs.
Ainsi, le risque de rcidive est suprieur 90% (en l'absence de traitement) en cas d'ulcre
Forrest Ia, proche de 50% en cas de lsion Forrest Ila et < 5o en cas cle lsion Forrest llc ou III.
:,":Lassifit*tion,,,
ii:,. .+Fi'
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
TII
{.':i.,:l
Hmorragie en iet
Suintement diffus
Vaisseau visible non hmorrasioue
Caillot adhrent
10"
lndication aux
IPP en IVSE
100
2t"/"
200
100
300
Taches pigmentes
Cratre fond oroore
Cette classification est fondamentale car, du fait de sa valeur pronostique, elle dtermine les
indications d'hmostase endoscopique. Si vous n'affivez pas l'apprendre par cur, retenez alt
moins
r
.
.
Forrest I = hmorragie active.

Forrest II = signes d'hmorragie rcente.
Forrest
d'hmorragie rcente.
Endoscopie haute
Ulcre bulbaire : saignement en nappe (Forrest Ib).

Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Vahedi
3)
THERAPEUTIQUE: I'hmostase endoscopique est formellement indique pour les

ulcres haut risque de rcidive, c'est--dire Forrest I, IIa et plus discut" porr les Fonest
IIb.
Au total, en cas d'hmorragie ulcreuse, il faut associer

. IJn traitement pharmacologique : Ipp IVSE, dbuter ds que possible :
bolus de 80 mg, puis 8 mg/h IVSE (posologie hors-programme). ce traitement
est maintenir pendant 72 hpour les ulcres Forrest I, IIa et IIb alors qu'un
relais par IPP per os double dose est autoris pour les ulcres Fomest IIc et lll.
o Un traitement endoscopique : clip(s) ou mthode thermique + injection de
srum adrnalin. Pas d'injectiorl de srum adrnalin en monothrapie I
:
TRAITEMENT
DE PREMIERE
INTENTION
En cas d'chec du traitement endoscopique ou de rcidive hmorragique, il faut :

. Refaire une 2-" endoscopie afin di ietenter une hmostase de I'ulcre.
. En cas d'chec,2 options se discutent
Artriographie clio-msentrique avec embolisation par voie
radiologique, techniquement faisable en cas de dbit > 0,5 I ml/min ; cn
de de ces valeurs, le dbit est trop faible pour pouvoir rnettre en vidence
:
EN CAS
D'ECHEC
1'hmorragie, et rendre possible une embolisation.
Chirurgie : un traitement radical (antrectomie) doit alors tre prfr
un
traitement conservateur (duodnotomie et ligature de I'ulcre et ligature de

I'artre gastro-duodnale) car associ un risque plus faible de rcidive
hmorragique sans augmenter pour autant la morbi-morlalit.
DIGESTIVE 577
Endoscopie haute
Ulcre avec clips en place
Clich reproduit avec l'aimable autorisation du Dr. Vahedi.
: un ancien classique du temps o il 1, avait les QCM,

mais qui reste connatre : les hmorragies ulcreuses
massiveslcataclysmiques sont frquemment associes 2
Remarques
.
.
Face postrieure du bulbe
localisations particulire s :
saignement provenant de I'artre gastro-duodnale.
Le long cle la petite courbure gastrique
saignement provenant de I'artre gastrique gauche
( ancienne coronaire stomachique ).

Enfin, penser prlever une srologie Helicobacter pylori pendant l'hospitalisation (plus sensible cltte
les biopsies per-endoscopiques) et radiquer la bactrie lors cle la sortie si cette srologie s'avre
positive.
4.2.2. Hmorragies digestives hautes lies une hypertension portale

Les hmorragies digestives hautes lies l'hypertension portale sont largement traites dans le
chapitre << Complications de la cirrhose > (cf. p.343).
On ajoutera simplement :
. Qu'elles reprsentent une cause majeure de dcs au cours de la cirrhose, mme si la mortalit
a diminu notablement au cours des 10 dernires annes.
r Que I'hmorragie s'arrte spontanment chez 213 des patients, qui restent toutefois exposs
un risque lev de rcidive hmonagique (au moins 20 %).
o Que le contrle de I'hmo;ragie repose l encore sur I'association :
D'un traitement pharmacologique la Sandostatine@ IV - qui doit tre dbut le plus
prcocement possible (au domicile si prise en charge par le SAMU+++).
D'un traitement endoscopique : ligature(s) lastique(s).
o Que le principal facteur pronostique de dcs est le degr d'insuffisance hpatique, apprci par le
score de Child-Pugh.
. De ne pas oublier I'antibiothrapie prophylactique des surinfections, notamment du liquide
d'ascite.
4.2.3. Causes
,I
'A
Cf. question RGO (cf. p.62).
(ESOPHAGITE
L'volution est favorable dans la grande majorit des cas. Le traitement repose
sur les IPP et exceptionnellement sur l'hmostase endoscopique en cas de
saisnement actif localis.
Il s'agit d'une dchirure longitudinale de la jonction reso-gastrique
secondaire des efforts de vomissement.
Clinique
. Homme d'ge moyen, volontiers thylique.
. Efforls de vomissement puis hmatmse ou hmatmse etlou mlna
:
SYNDROME DE
MALLORY.
WEISS
d'emb1e.
Endoscopie :
o Pefte de substance de 1 2 cm de la jonction so-gastrique.
Hmostase endoscopique indique en cas de saigncment

d'efficacit dmontre d'une mthode par rapport une autre).
Evolution favorable, mortalit quasi nulle.
578
KB
CH I RU RG I E DIG ESTIVE
actif
(pas
oRtENTATIoN DtAGNosleuE - trEM zos
4.2.4. Autres
HHaoRRAGtES DIcESTIvES
s rares
Lc rliagixrstic est le p1;s souvent *vilent lors dc i'endoscropie.
TUMEURS
ll s'agit
.
.
.
Le plus souvent d'une tumeur maligne primitive gastrique ++.

Parfois d'une tumeur stromale.
Rarement de mtastases gastriques ou duodnales.
Il s'agit d'une
ulcration muqueuse en regard d'une artre sous-
muqueuse volumineuse et sinueuse.

Clinique :
. Homme g.
Hmorragie digestive souvent massive.

Endoscopie :
. Localisation gastrique plus frquente (fundus ++).
. Saignement actif une fois sur 2 au moment de I'examen.
Diagnostic endoscopique difficile car
. La
ULCERATION DE
DIEULAFOY
prsence abondante de sang dans

l'estomac gne f identillcation de la lsion
qui par ailleurs est de petite taille.
. Une fois
l'hmorragie
l'endoscopie
interrompue,
ou
peut tre normale
visualiser une petite ulcration.
Endoscopie haute
en jet.
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr . Vahedi
Ulcre de Dieulafoy avec saignement actif
L'hmostase endoscopique est indique en cas de saignement actif et une

mthode mcanique doit tre privilgie : clip(s) ou ligature lastique.
2 causes rares d'hmorragie digestive haute : la wirsungorragie et I'hmobilie.
Dans la grande majorit des cas en rappoft avec une maladie du pancras :
. Pancratite chronique ++l .
. Cancer du pancras.
Ou plus rarement la suite d'une endoscopie interventionnelle ou d'originc
vasculaire.
Clinique:
. ll s'agit typiquement
un mlna associ des douleurs abdominales
+/- d'allure pancratique.
WIRSUNGORRAGIE I Biologie :
. Elvation facultative des enzymes pancratiques etlou hpatiques.
Endoscopie :
. ldalement avec un endoscope vision latrale (: duodnoscope),
plus performant pour visualiser un saignement actif provenant de la
papille.
Tomodensitomtrie, sans et avec injection de produit de contraste iod :
. Meilleur examen pour le diagnostic tiologique de la wirsungorragic,
surtout en cas de pancratite chronique.
579
HMORRAGIES DIGSTIVES
Prsence de sang dans les voies biliaires,
*/-
responsable d'hmorragie
digestive.
HEMOBILIE
Remarque
Cruses'.
. Traumatiques plus de 9 fois sur 10 +++ :
Iatrogne ++ : PBH, radiofrquence, chirurgie.
AVP, arme blanche.
. Rarement spontane : tumeur hpatique ou biliaire, anomalie vasculaire. .
Diagnostic :
. Valeur du contexte +++.
. Elments de la smiologie d'une angiocholite possibles : douleur de fype
biliaire etlou fivre etlou ictre associ une anmiel mlnalrectorragie.
. Endoscopie digestive haute, au mieux avec un duodnoscope.
. TDM ini
.
en cas d'hmorragie digestive haute avec traces de sang dans le duodnum et
ert
I'absence d'autre cause retrouve, il Jaut voquer une wirsungorragie ou une hmobilie.
V. EN CAS D'HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

5.1. Endoscopie digestive basse
En cas de rectorragies massives avec tat de choc, il faut effectuer une endoscopie
digestive haute en urgence afin d'liminer une origine haute.
Cette endoscopie doit tre ralise dans les mmes conditions que dcrites ci-dessus. Sinon, ou une
fois I'hmorragie haute limine, il faut effectuer une coloscopie totale avec iloscopie.
En urgenqe c'est--dire dans les 24 heures.

Sous anesthsie gnrale.
lte
PEG (4 litres idalement).
ration colique co
Aors
Diagnostique : en identifiant et en localisant la cause du saignement dans prs dc
2/3 des cas.
INTERETS
Thrapeutique : en traitant une ventuelle hmorragie active et en prvenant la

rcidive hmorragique.
Les 3 mmes mthodes d'hmostase endoscopique que 1'on a dtailles plus haut
iniection. clip, mthode thermique) sont utilisables en col
5.2. Principales tiologies d'hmorragie digestive basse
5 causes connatre
Et des causes Plus rares :

. Colites aigus ou chroniques
580
IJirxnrroicles" Tssure anale
AngiodysPlasies
Ulceration(s) dc maladie de Crohn
Ulcration(s) due(s) aux ATNS
Tumeurs du grle
Diverlicule de Meckel
HEMORRAGIES DIGESTIVES
5.2.1. Hmorragie diverticulaire

Elles reprsentent environ 40 7o des hmorragies digestives
basses. Elles sont en rapporl avec la rupture d'une artriole
(3) au contact d'un diverticule colique (cf. p.209).
Elles sont lavorises par la prise d'AINS etlou d'aspirine
et,
ou
d'antiagrgants plaquettaires. Elles suryiennent

indpendamment des autres complications de Ia
diverticulose colique, notamment des pousses de
diverticulite.
Schma d'un diverticule
1. Musculeuse
2. Diverticule
3. Point de pntration des vaisseaux
4. Sous-muqueuse
5. Muqueuse colique
CLINIQUE
Rectoragies indolores, rarement massives.

Arrt spontan dans 80% des cas.
Rcidive possible court et moyen terme.
La seule prsence de diverticules coliques est banale et ne pemet pas de
leur imputer de faon cefiaine le saignement.
. Il faut idalement
coLoscoPtE
visualiser l'hmorragie au niveau de l'orifice
diverticulaire.
On dit classiquement que les hmoragies diverticulaires pror,'iennent plus
souvent du colon droit, mais cette notion a t rcemment remise en cause.
. En cas dd
saignement actif, I'hmostase endoscopique passe par

I'injection de srum adrnalin etlou la mise en place de clip(s).
En cas d'chec ou d'impossibilit d'hmostase endoscopique et de saignement persistant et menaant

cas de figure rare il faut idalement :
Faire un angioscanner qui localise le niveau de I'hrnotragie et permet de guider une

embolisation artrielle par voie radiologique.
A dfaut, ou en cas d'chec de I'embolisation, faire appel la chirurgie :
Colectomie segmentaire si un examen morphologique
a permis de
localiser le
saignement.
Colectomie subtotale avec ilostomie et sigrnodostomie dans les autres sitr"rations.
Hmorragie diverticulaire
Clichs reproduits avec I'aimable autorisation, dn Dr Vahedi
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTI

dl
oRIENTATIoN DlAGNosrtQUE - lrEM 205
HtvtoRRRGlES DIGESTIvES
5.2.2. Angiodysplasies coliques

Elles sont I'origine d'environ lS%o des hmorragies digestives basses. Ce sont des anomalies
vasculaires dgnratives correspondant des dilatations anormales de veines sous-muqueuses
(synonyme - ectasie vasculaire). Elles se rencontrent surlout chez le sujet g et sont statistiquement
associes un rtrcissement aorlique ou une insuffisance rnale chronique.
.
CLINIQUE
lr
il
.
.
.
COLOSCOPIE
I
i
.
.
Anmie par carence martiale
le plus souvent, sans hmorragie
extriorise.
Parfois rectorragies ++, voire mlna (ou les 2 associs).
Lsions planes ou lgrement saillantes, rouge fonc, rondes, stellaires ou
en arceau, mesurant quelques millimtres de diamtre.
L encore, leur seule prsence ne permet pas de les incriminer de faon
formelle comme tant l'origine du saignement.
Elles sont plus souvent localises au niveau du colon droit et du ccum.
L'hmostase endoscopique est ncessaire en cas de saignement actif, voire
en cas de saignement rcent suppos (mthode thermique ++).
En cas de dcouverte d'angiodysplasies coliques, il existe

dans 20o des cas environ des angiodysplasies du grle
ir
associes.
Coloscopie:
Angiodysplasie colique.
5.3. Autres causes colo'proctologiques

Les colites aigus (en particulier l colite ischmique) ou
chroniques peuvent tre responsables d'hmorragie digestive basse sous forme de rectorragies, ou plus
,orr,r.ni d'une diarrhe sanglante. L'interrogatoire et I'examen clinique permettent le plus souvent
d'voquer le diagnostic positif et parfois tiologique. La coloscopie le confirme et permet d'effectuer
les privements ncessaires (biopsies). Pour le reste : cf. questions Diarrhe aigu et RCH-maladie
de Crohn (cL p. 107).
Les polypes volumineux (tumeurs villeuses) et les cancers colorectaux sont rarement
respnsables d'hmorragies digestives aigus, mais peuvent tre 1'origine de

reciorragies chroniques intermittentes. La coloscopie voque le diagnostic et les biopsies
le confirment. Le cancer colorectal doit rester I'obsession devant une hmorragie
digestive basse ++.
Coloscopie
Polype sessile
Clichs reproduits avec I'aimable autorisation du Dr.Vahedi'
582
E - CH IRURGI E DIG ESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 205 - HMORMGIES

DIGESTIVES
Les causes proctologiques sont abordes dans re chapitre

ddi (cf. p.220.). on rappelle simplement
que les hmorroides internes ou une fissure
anare peuvent saigner, mais l encore il s'agit
de
rectorragies peu abondantes, le plus souvent chroniques

Lt intermittentes.
une coloscopie s'impose nanmoins afin d'riminer formerlement

une pathologie
recto-colique sous-jacente, en particulier un cancer.
Remarque: pour des raisons rogistiques, il n'est pas roujours

possibre de faire wne coloscopie en
urgence' Il faut alors au moins
.faire wne recto-sigmoidoscopie sous anesrhsie locale (toucher
anor e ctal av e c xy lo c ai'ne v is q ue us e )
.
5.4. Les tiologies intestinales

Elles sont voques en cas de normalit de la coloscopie
et de l,endoscopie haute.
5.4.1. Les angiodysplasies du grle
1"'" cause d'hmorragie digestive d'Jrigine intestinare.

Il s'agit des mmes anomalies que celles
dcrites au niveau du colon. Le terrain eJt le mme
et elles peuvent tout fait tre associes des
angiodysplasies coliques.
Anmie par carence martiale

extriorise.
Parfois rectorrasies
**
Ie plus souvent,
voire mlna (ou les 2 associs).
La vido-capsule permet :
' Le diagnostic positif avec une bonne sensibilit et une bonne spcificit.
' un diagnostic topographique approximatif (junum o, iteon), mais qui
oriente I'entroscopie thrapeutiqu (voie hautJ ou
voie basse).
En effet, une fois
AVANT
re. diagnostic d'angiodysprasies
du grle voqu grce aux

ain a" air" I,hmostase
au plasrna Argon des lsions visualises."rrt"o.copie
donnes de la
vcE, il
faut effectuer
rn"
I ENTEROSCOPTE
A.ngiodysplasie du jjunum en vido.capsule

Clichs reproduits avec I'aimable autorisation du Dr.Vahedi.
Remarque: les ctngioclysplusies s'intgrent clans le caclre plus

large des anonzalies vescul,aires, qui
recouvren galement les malformalions artrio-veineuses,-les
tlaigiectasiur, t", piteuectasies... En
pratique, ces termes,sont souvent confonclus, probablement
en. parri,e iause cl,un o'pect
ettdoscopique trs proche. seule I'histotogie p"r*"|
d, les diJJrencier de faon certaine, et comme on
ne les biopsie jamais.-. Retenez le terme'angiod,vsplasie,
ce sercr trs bien.
KB
I
583
Angiodysplasie du jjunum en entroscopie

A gauche : angiodysplasie
A droite : coagulation
au plasma
Argon
Clichs reproduits avec I'aimable aulorisatk)n du Dr.Vahedi.
5.4.2. Les ulcrations du grle

Des ulcrations du grle peuvent tre en rapport avec une maladie de Crohn intestinale. Cependant.
elles se manifestent rarement par une hmorragie digestive et sont rarement rvlatrices de la maladie.
Sinon, elles peuvent tre d'origine mdicamenteuse, en particulier dues aux AINS. Enfin, des tudes
ont rapport la prsence d'ulcrations du grle chez l5o de sujets sains - et asymptomatiques
dpists.
5.4.3. Les tumeurs du grle
Les tumeurs de I'intestin grle sont rares - beaucoup plus rares que le cancer colorectal et sont
rvles par une hmorragie digestive dans environ 1/4 des cas.
Les forrnes histologiques les pls frquemment rencontres sont :
. L'adnocarcinome (risque accru en cas de maladie de Crohn du grle ++).
. Le lymphome.
. Les tumeurs endocrines.
o T-es tumeurs stromales.
Tumeurs du grle :
A gauche : lymphome.
A droite : adnocarcinome.
Clichs reprrxluits avec I'aimable aulorisation t Dr . Vahedi.
5.4.4. Le diverticule de Meckel
Anomalie congnitale correspondant une persistance parlielle du canal omphalo-msentrique. Il est

prsent chez i 4o des individus, il s'agit d'un diverticule ilal localis sur le bord antimsentrique - la terminaison de l'aftre msentrique suprieure - et qui pcut tre tapiss :
c D'une muqueuse intestinale, il est alors asymptomatique.
o D'une muqueuse dite htrotopique, notamment gastrique, 1'origine possible cie
complications.
584
KB
I
oRIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 205 - HMoRRnctES

DtcESTIVES
3 complications connatre +++
1) Inflammation :
divsniculite, et ses-complications propres :> tableau pseudo-appendiculaire

*+, voire abcs ou pritonite par perforation.
2) Invagination intestinale aigu : occlusion intestinale aigu du grle par strangulation
(cf. questton IIA chez I'enfant).
3) I]lcration << peptique ,, de la muqueuse ilale avoisinante : hmorragie digestive basse
extriorise rectorragies et/ou mlna - ou non : anmie par carence martiale.
2 remarques :
Ces cornplications :
' Suryiennent prfrentiellement dans les 2 premires annes de vie, voire dans l,enfance, plus
rarement chez I'adulte jeune.
' Sont gnralement secondaires une scrtion acide quand le diverticule est tapiss d'une
muqueuse gastrique. La muqueuse ilale rsiste trs mal I'acidit
et l'ulcre sulient donc sur
l'rlon et non pas dans le diverticule.
Diagnostic :
' Scintigraphie au Techntiumnn- qui objective un foyer anonnal de fixation au niveau du grle en
cas d'htrotopie gastrique.
Eventuellement par artriographie slective en cas d,hmorragie

abondante.
Traitement :
. Chirurgical dans les formes compliques.
'
L'exrse systmatique des diverticules de rencontre/non compliqus

n'est pas recommande.
Diverticule de Meckel
REFERENCES
'
lndications vise diagnostique de l'endoscopie digestive haute en pathologie

so-gastroduodnale de l'adulte l'exclusion de l'cho-endoscople et I'entroscopi".
i""ormandations
de
I'ANAES de mars 2001. wrarw.has_sante.fr
J'Y'W' Lau et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding
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treatment of bleeding peptic ulcers. N EngtJ tttte,d. 2000;343:310-6.
Techniques d'hmostase_s,des ulcres gastriques et duodnaux. Recommandations
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Franaise d'Endoscopie Digestive de janvier 2004. www.sfed.orq
J'Y'W' Lau et al. Endoscopic retreatment compareo-*itf"'-ilrgery in patients
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bleeding after initial endoscopic control of bleeding utcers. N EngtJ uea
tcjgg ;g+ ,lsr-0.
Z'A' Saeed et al Endoscopic variceal ligation is superior to comined ligation and
sclrotherapy for
oesophagal varice: a multicenter prospective randomized trial. Hepatotogy
1gg7;ZS:71-4.
Confrence de consensus : complications de l'hypertension portale chez
l'adulte de dcembre
2003. www.snfqe.orq
Circulaire N'DGS/DHOS/SD3/2006111 du 1110112006 relative aux analyses
et tests pratiqus sur
des receveurs de produits sanguins labiles. Ministre de la sant et de la
solidarit.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DJGEST,. E
205. HMORRAGIES DIGESTIVES
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I
HEMORRAGIES DIGES
Grande urgence en hpato-gastro-entrologie.

Homme septuagnaire ++.
Incidence et mortalit (- l07a) en diminution.
Conduite tenir initiale
1/ Affirmer le diagnostic
d'hmonagie digestive et
exclusion des diagnostics
diffrentiels
2l Apprciation
de la gravit
Complter I'interrogatoire et I' examen

clinique, notamment pour orienter l'enqute
tiologique de l'hmorragie :
. Prise de mdicaments gasrotoxiques
. Prise d'antiagrgants ou d'anticoagulants
Paralllement
de I'hmorragie
3/ Mesures de ranimation
ATCD ou facteurs de risque

d'hpatopathie
.
o
Hmatmse +/mlna etlou
rectorragies
=
HD haute
=
Endoscopie digestive
haute en urgence
Signes cliniques de cirrhose
Toucher rectal
Rectorragies peu
abondantes
\'Ilna isol et/ou

rectorragies massives
=
IID:haute ou basse
=
HD basse
probable
=
1/ Endoscopie digestive
=
Coloscopie totale
avec iloscopie
haute en urgence
2/ Si normale :
coloscopie totale avec
iloscopie
Ulcre ou ulcrations/rosions
Causes coliques (9/10) :

diverticules, angiodysplasies,
gastro-duodnales
Hypeftension portale
CCR
Gsophagite
Mallorv-Weiss
I
{
Causes grliques ( l/10; :

angiodysplasies, ulcr'ations
Crohn). tumeur. Mcckel
ItnruS.
Endoscopie haute et coloscopie ne retrouvent

pas de cause de saignement :
.
.
Vido-capsule du grle +++

Angioscanner ou artriographie cliomsentrique en vue d'une embolisation
en cas d'hmorragie cataclvsmique
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE D
C=S- . -
":S
oRIENTATIoN DIAGNOSTIQUE - ITEM 2O5 _ HMORRAGIES DIGESTIVES
Evaluer la tolrance +++ : signe de choc, terrain, HD massive
Hmorrasie srave
Hospitalisation en ranimation
2 WP ou WC, bilan en urgence : NFS, TP, TCA, Gr, Rh, RAI, ECG...
Libration des voies ariennes suprieures.
Oxygnothrapie. jeun
Corection d'un choc : remplissage, transfusion, catcholamines.
Conection de I'hmostase : PPSB, vit K, PFC.
Sonde naso-gastrique, vidange gastrique (rythromycine IVL).
Si suspicion d'ulcre : IPP bolus 80mg puis 8 mgl\
Si suspicion de cirrhose : vaso-actifs (Sandostatine'o IVSE) + IPP.
Chez un malade stabilis
>
EOGD en urgence, diagnostique et thrapeutique.
LES ZEROS A LA QUESTION :

. Toujours liminer les diagnostics diffrentiels d'une hmorragie digestive (pistaxis,
hmoptysie, saignement endo-buccal).
Toujours voquer une hmorragie digestive en cas de malaise ou tat de choc, avec
anmie aigu => sonde naso-gastrique et toucher rectal +++.
Toujours apprcier la gravit de I'hmorragie : terrain et tat de choc notamment.
Toujours voquer d'emble les mesures de ranimation, notamment le remplissage et
une transfusion ventuelle.
Toujours interroger le malade sur les prises mdicamenteuses : gastrotoxiques ?
antiagrgants ? anticoagulants ?
Toujours effectuer le bilan endoscopique en urgence.
Pour la pathologie ulcreuse et I'hypertension portale, le traitement de l'hmorragie est
.
.
.
.
.
.
Pharmacologique : IPP ou Sandostatine@ respectivement.
Endoscopique: clip(s) ou mthode thermique
injection
ou
ligature lastique
respectivement.
Toujours faire une vido-capsule du grle aprs un bilan endoscopique standard ngatif
ioue = artri raphie ou a loscanner
sauf hmorraoie cata
s88
5BB
E - CH IRU RGIE DIGESTIV
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 298 -ASCI-TE
TNTRODUCTTON
Synopsis
CLINIQUE
interrogatoire..............
clinique
il. EXAMENS COMPLEMENTAIRES........
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL .......
I. INTERROGATOIRE ET EXAMEN
1 .1 . Inspection et
1.2. Examen
i.1. Autres causes d'augmentation du volume de

3.2. Autres causes d'panchement pritonal
........ 590
........'..'.'.'.'.. 590
I'abdomen..............
..............
D',ASC1TE...........
-1.1. Ascites pauvres en protides
-1.2. Ascites riches en protides
-1.2.1. Causes tumora1es................
1.2.2. Causes non tumorales..
v. coMPLtcATloNS DE L'ASC1TE..........
FICHE FLASH :Ascite
tv. GAUSES
.... 589
........'...'... 589
.... 590
............. 591
..592
................592
.... 593
............... 593
... 593
...... 593
-........'........594
.......594
............ 595
...'....'. 596
L'ascite est dfinie par la prsence de liqui$e gnralement sro-fibrineux dans la cavit pritonale,
.e manifestant le plus souvent par une augmentation du volume de I'abdomen associe une prise de
poids. Elle peut apparatre au cours de l'volution d'une maladie dj connue pouvant se compliquer
J'ascite, ou tre inaugurale de la maladie.
'interogatoire et 1'examen clinique, aprs avoir apprci la tolrance et limin une complication de
.'ascite, orienteront I'enqute tiologique qui devra toujours tre complte par :
. Un examen d'imagerie abdominale : chographie ou tomodensitomtrie.
.
.
Une ponction d'ascite pour analyse biochimique, bactriologique et cytologique.

Un bilan biologique simple qui doit toujours comprendre un bilan hpatique complet.
Les causes d'ascite sont nombreuses mais la cirrhose et la carcinose pritonale

j'origine ovarienne - dominent largement.
notamment
SYNOPSIS
L'ascite peut se rencontrer au cours de multiples pathologies dont beaucowp font d'aillewrs l'objet
,!'ttne question spcifiquement au programme des ECN ; de nombreux dossiers transversaux potentiels
sont donc envisageables.
situations cliniques possibles sont distinguer powr les dossiers :

. Soit Ia maladie causale est dj connue * cirrhose, concer, maladie pancratique, insLffisctnce
cardiaque...- et l'ascite vient mailler le cours volutif de cette maladie: il vous taudrn
d'abord apprcier la tolrance de l'ascite, liminer une complication, rechercher wn;factewr
de dcompensation en cas de cirrhose sous-jacente, et Le problme sera ensuite thrapeutique,
. Soit I'ascite survient chez wn patient n'ayant pas une maladie connue pour donner de l'ascite :
il vous faudra l encore valwer la tolrance de I'ascite et rechercher de principe des
complications, mais le problme sera surtout le diagnostic tiologique.
\-'tant pas dans le tibelt de la question, le traitement ne sera pas voqw ici mais seru, abord
spcifiquement dans chaque question du programme concern (cJ. Cirrhose, Pqncratite chronique,
Tuberculose etc...),
KB HPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 589
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 298 _ASCITE
Pour finir, nous vous recommandons d'apprendre ce chapitre plwtt au dbut de l'apprentissage de
I'Hpato-Gastro-Entrologie, afin d'avoir une visioin d'ensemble et de le relire lafin de votre
,, I"' tour >, art.n de faire la synthse.
I. INTERROGATOIRE ET EXAMEN
1.1. lnspection et interrogatoire
En cas d'ascite abondante,le diagnostic clinique
est facile
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Pr Delpero
particulirement sur :
maladie : dbut des
symptmes, mode d'installation, facteur dclenchant, signes associs...
Retentissement : dyspne, abdomen tendu et douloureux, hernie rcemment apparue
A vise tiologique: facteurs de risque d'hpatopathie, insuffisance cardiaque connue,
antcdent de cancer, notion de maladie du pancras, contage tuberculeux, statut VIH...
Poids de forme *++.
L'interrogatoire
se penchera
r Histoire de la
r
.
.

Il porte sur 3 axes essentiels pour le diagnostic et
d'valuer la prise de poids +++
il
commencera par une pese du patient afin
I En cas d'ascite de faible abondance (< 2 L) :

| . Prise de poids rcente inexplique.
| . Matit mobile et dclive des flancs la percussion.
I En cus d'ascite de moyenne ou de grande abondance (> 2L)
I . lnspecrion :
- Abdomen distendu.
I
I
I
DIAGNOSTIC ||
6tTi-
Diastasis des muscles grands droits de I'abdomen

tes 2 muscles).
(:
cart entre
-_ _ Dplissement de l'ombilic.
Palpation:
Signe du flot (cf. infra).

Foie et rate gnralement non palpables.
Percussion:
Matit mobile et dclive + tympanisme pri-ornbilical en
dcubitus dorsal.
part: en cas d'ascite cloisonne,
la percussion retrouve une matit fixe,

(cf.
infra) permet de confirmer le diagnostic
d'imagerie
mais seul un examen
avec certitude.
Fonction ventilatoire et examen pulmonaire complet : possibilit d'un

panchement pleural associ, gnralement localis droite
Hmodynamique.
.
|
Mise en tension de hernie ou d'ventration.
Hernie ombilicale et ses complications : rupture et tranglement.
DIAGNOSTIC I
DES
COMPLICATIONS
590
.
.T
, signes de sepsis.
E - CH RU RG E
I
IGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 298*ASCITE
DIAGNOSTIC
ETIOLOGI.UE
Signes d'hypertension portale et d'insuffisance hpato-cellulaire
(cf. p.322).
En cas de cinhose
\ .
I .
.
: recherche d'un facteur de dcompensation
tcf' P' 337)'

Signes d'insuffsance cardiaque droite.
Afues ganglionnaires.
Toujours rechercher des dmes des membres infrieurs +++.
Qu'est-ce que le signe du flot
En appuyant de part et d'autre sur l'abdomen, on peroit bien le mouvement du liquide

c'est le signe du flot.
L'quivalent du signe du flot peut tre recherch en effectuant une chiquenaude sur un
flanc qui sera transmise l'autre flanc.
Remarques :
. Une mauvaise tolrance respiratoire peut tre lie I'ascite elle-mme, mais doit aussi faire
rechercher un panchement pleural associ ou une autre complication : pneumopathie aigu
.
,
infectieuse, tuberculose, embolie pulmonaire. ..

Les dmes des membres infrieurs sont trs frquemment associs I'ascite du cirrhotique (on
parle d'ailleurs de dcompensation dmato-ascitique) et apparaissent souvent quelques jours
ou semaines avant I'ascite ; ils sont lis l'hypo-albuminmie et la compression de la veine
cave inferieure par le foie ou l'ascite.
II. EXAMENS COMPLEMENiAIRES

Trois explorations complmentaires sont indispensables devant toute
hpatique, la ponction d'ascite et l'chographie abdominale.
Il
BILAN
BIOLOGIQUE
1'"
pousse d'ascite : la biologie
est limit en 1"'" intention et en I'absence d'orientation particulire
.
.
.
.
NFS-plaquettes.
Bilan hpatique complet (dont TP et albumine) et EPP.
Ionogramme sanguin, cratinine.
CRP.
La seule contre-indication est le doute diagnostique:> chographie

abdominale pralable indispensable dans ce cas, en demandant
1'chographiste de reprer 1'ascite si celle-ci est effectivement peu abondante
ou cloisonne.
Les troubles de 1'hmostase - surtout rencontrs chez le patient cirrhotique - ne
sont pas une contre-indication.
PONCTION
D'ASCITE
EXPLORATRICE
.
.
Dsinfection la Btadine@
Ponction en pleine matit, l'union du 1/3 externe et des 2/3 internes
d'une ligne imaginaire reliant 1'pine iliaque antro-suprieure gauche
l'ombilic (pas de ponction droite car le colon droit est plus superficiel
: risque d'effraction digestive et de pritonite.;.
Taux de complications <
Va : hmatome
luite de liquide post-
DIGESTIVE 591
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE. ITEM 298 _ASCITE
Examens demands :
. Biochimie : intrt essentiel : taux de protides dans l'ascite, lmentcl pour 1' orientation tiologique.
PONCTION
D'ASCITE
EXPLORATRICE
: un tube standard (type pot ECBU ou pot

*
coproculture) ensemencement sur flacons d'hmocultures aro- et
anarobie (: asciculture) : toujours liminer une infection du liquide
Bactriolosie
d'ascite ++.
. Cytologie
recherche
de cellules anormales devant orienter
parliculirement vers une origine tumorale.

<< standards > que I'on doit effectuer devant toute 1"
pousse d'ascite, on peut demander d'autres examens en fonction des
hypothses diagnostiques initiales ; quelques exemples :
Dosage des enzymes pancratiques en cas de suspicion de rupture d'un
canal pancratique dans la cavit pritonale.
Dosage de I'acide hyaluronique en cas de suspicion de msothliome
A ct de ces explorations
r
.
pritonal.
Coloration de Ziehl, mise en culture sur milieux spciaux voire PCR en

cas de suspicion de tuberculose pritonale.
Aprs ponction vacuatrice en cas d'ascite abondante: augmente la

sensibilit de 1'examen ***
Echographie ou scanner ; on commence gnralement par l'chographie plus
rapidemenlaccessible et trs informative (l'chographie dtecte une ascite de
EXAMEN
D'IMAGERIE
ABDOMINALE
100 200 cc).
Confirme le diagnostic d'ascite dans les cas douteux.

Participe au diagnostic tiologique
. Recherche de signes de cirrhose (cf. question).
:
.
.
Recherche des nodules pritonaux vocateurs de nodules de carcinose

cherche une tumeur, des adnopathies intra-abdominales..
Anomalie de la morphologie pancratique, image de pseudo-kyste
Etc...
Remarque : en cas d'ascite mal tolre, notamment sur le plan ventilatoire, la ponction d'ascite doit
tre effectue en urgence et doit tre vacuatrice (: paracentse) et non plus exploratrice.
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

gr. Autres causes d'augmentation du volume de I'abdomen
Elles sont rapidement cartes par l'examen clinique et I'imagerie
.
.
.
o
.
592
Obsit.
Occlusion intestinale aigu, mais tableau clinique trs diffrent et tympanisms

Globe vsical dans un contexte de rtention aigu d'urines.
Liomyo-fibromeutrin.
Kyste ou volumineuse tumeur ovarienne'
KB HEPATO:GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
**,
cf-. p. 488.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 298 -ASCITE
Autres causes d'panchement pritonal

Epanchement purulent - pritonite putulente, cf. question (p. 536)
3.2.
Hmopritoine
o
.
.
Post-traumatique, cf. question Traumatisme de l'abdomen (p. 474).

Iatrogne : ponction-biopsie hpatique, post-opratoire.
Spontan : rupture tumorale (carcinome hpato-cellulaire ++1.
IV. CAUSES D'ASCITE

pauvres en protides
4.
Ascite pauvre en protides = protides < 20 ou 25 gtL selon les auteurs

Il faut rechercher en premier lieu une cirhosef**
I%r--trtr"n
tiologique dpend donc de 1'existence de signes d'hypertension portale ou d'anasarque.
HYPERTENSION
PORTALE
" INTRA.
HPATIOUE
Cirrhose ***t :
. L'ascite est la complication la plus frquente de la cirrhose (50 % des
cirrhotiques dvelopperont une ascite dans les 10 ans).
. Elle est gnralement associe des dmes des membres infrieurs.
. L'apparition d'une ascite chez un cirrhotique marque un tournanl
volutif dans I'histoire de la maladie.
. Elle doit toujours faire rechercher un facteur de dcompensation
infection, hpatite alcoolique aigu, thrombose pofte, hmorragie
:
digestive, etc.
a
Bilharziose hpato-splnique, surtout dans les pays d'endmie

Hyperplasie nodulaire rgnrative.
Infiltration du foie par une hmopathie maligne.
ANASARQUE
Etc...
Fuite de protines d'origine rnale : syndrome nphrotique +++
Fuite de protines d'origine digestive : gastro-entropathie exsudative
Dnutrition protique : le kwashiorkor (cf. question Dnutrition)
Excentionnellement une insuffi sance cardiaque globale
Qu'est-ce que le gradient d'albumine
Le gradient d'albumine est la diffrence entre le taux d'albumine dans le sang et le taux
d'albumine dans l'ascite ; lorsque cette diffrence est suprieure ou gale
11 glL,l'ascite est lie une hypertension portale dans plus de 95 % des cas.
Le gradient d'albumine est rorement utilis en pratique courante.
4.2. Ascites riches en protides
ffil
l#
itlI
l\h"I
L\. qt
Ascite riche en protides = protides > 20 ou 2s glLselon les auteurs.

Il faut surtout voquer les pathologies cancreuses'
- \{\. it
| 1&.^
lnprf-tx*:tl
DIGESTI\ 593
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 298 _ASCITE
4.2.1 . Causes tu morales
tl s'agit d'un
envahissement mtastatique du pritoine prenant

gnralement la forme de nodules tumoraux multiples.
Les cancers primitifs I'origine de carcinose sont
. Les cancers digestifs : cancer colo-rectal +++, cancer du pancras,
:
cancer de I'estomac etc...

Le cancer de I'ovaire chezTa femme.
.
.
Plus rarement : cancer du sein, cancer du poumon.

La carcinose peut apparatre de faon synchrone (10-15% des cas en cas de
cancer colorectal) ou mtachrone (10-35% des cas) par rapport au primitif.
CARCINOSE
PERITONNIE
Les 2 manifestations cliniques de la carcinose pritonale sont I'ascite et le

syndrome occlusif. L'ascite est due un suintement etlou saignement des
nodules tumoraux dans le pritoine.
Caractristiques du liquide d'ascite :
. Aspect citrin ou parfois hmorragique.
. Trs riche en protides
. Prsence frquente de cellules tumorales dtectes en cytologie ; si
besoin, on peut s'aider de l'immunohistochimie.
Il s'agit d'un cancer primitif du pritoine.

Maladie rare, probablement lie l'exposition I'amiante, et de trs
mauvais pronostic.
MESOTHELIOME
PERITONAL
Gnralement rvl par de l'ascite etlou des douleurs abdominales dans un

contexte d'altration de 1'tat gnral.
Le dosaged'acide hyaluronique est lev dans 1'ascite.
Le diagnostic est parfois pos f issue d'une cytologie positive du liquide
d'ascite mais une biopsie sous scanner ou clioscopie est le plus souvent
ncessaire.
4.2.2. Causes non tumorales

Gnralement lie la rupture d'un canal pancratique ou d'un pseudokyste dans le pritoine chez un patient ayant une pancratite chronique.
ASCITE.
Le diagnostic de l'origine pancratique du liquide
D'ORIGINE
. L'imagerie abdominale (scanner +++).
PANCRATIQUE
ASCITE LIEE
AUN
OBSTACLE
SUS.
HPATIQUE
Insuffisance cardiaque droite.

Insuffisancetricuspide.
Pricarditechroniqueconstrictive.
2) Syndrome de Budd-Chiari : obstruction des veines sus-hpatiques ou

obstruction de la veine cave infrieure sous-diaphragmatique, d'installation
aigu ou chronique.
Le diagnostic tiologique est dans ces cas aid par :

. Le contexte.
. L'examen clinique.
. L'chographie abdominale et l'chographie cardiaque par voie transthoracique.
594
Le dosage de l'amylase et de la lipase dans le liquide d'ascite, dont

les taux sont 5 20 fois suprieurs aux taux plasmatiques.
1) Foie cardiaque
.
.
.
est aid par
E - CH I RURG E
I
IGESTIVE
z$_ffi
La tuberculose pritonale correspond une localisation extra-pulmonaire de

la tuberculose. Le terrain et les facteurs de risque sont les mmes que pour
la tuberculose pulmonaire.
La symptomatologie est lie I'atteinte pritonale d'une parl (douleurs

abdominales, ascite, troubles du transit) et d'autre part aux signes gnraux
(altration de l'tat gnral, fbricule, sueurs noctumes etc.) etlou aux autres
localisations de I'infection (toux, dyspne, crachats hmoptoques etc.)
Caractristiques du liquide d'ascite
.
o
Lymphocytaire (>50yo de lymphocytes), comme tout panchement

sreux li au BK.
Elvation de 1'adnosine dsaminase.
Examen direct, culture sur milieu de Lwenstein et PCR
la
recherche de Mycobacterium tuberculosis participent au diagnostic.
ASCITE
D'ORIGINE
TUBERCULEUSE
Les examens d'imagerie peuvent apporter des arguments supplmentaires :

paississement du pritoine etlou de la paroi ilo-ccale, adnopathies intraabdominales...
En I'absence de diagnostic formel f issue des examens prcdents, la

clioscopie - en demier recours - permet d'obtenir un diagnostic de
certitude
Retrouve
des granulations pritonales blanchtres trs
vocatrices.
Dont les biopsies mettent en vidence des granulomes pithliodes

et giganto-cellulaires avec ncrose caseuse pathognomonique.
Toujours rechercher une localisation extra-pritonale

paf ticulier pleuro-pulmonaire +++.
en
Il
existe d'autres causes exceptionnelles d'ascites riches en protides : hypothyrodie, gastro-entrite

osinophiles, maladie glatineuse du pritoine, maladies de systme etc...
V. COMPLICATIONS DE L'ASCITE
Troubles respiratoires par compression phrnique etlou panchement
COMPLICATIONS pleural associ.

Mise en tension
MEGANIQUES
de hernie ou d'ventration.
Hernie ombilicale et ses complications propres : rupture, tranglement.
Infection spontane du liquide d'ascite.
COMPLICATIONS Infection secondaire du liquide d'ascite :

INFECTIEUSES
. Par diffusion d'un foyer infectieux intra-abdominal.
AUTRES
Par perforation d'un organe creux.
Ascite rfractaire (cf. question Cinhose

Syndrome hpato-rnal (idem p. 348).
p.3al)
Remarque : les complications mcaniques peuvent se rencontrer quelle que soit la cause de l'ascite,
mais les autres complications surviennent gnralement sur une ascite d'origine cirrhotique.
DIGESTIVE 595
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 298 -ASCITE
Ascite chyleuse
Elle est suspecte devant un aspect laiteux et blanchtre de I'ascite.
Elle est dfinie par un taux de triglycrides
>
1,1 g/L, ou suprieur au taux plasmatique
de
triglycrides.
E1le est gnralement riche en lymphocytes.
Il
existe des faux positifs (ascite pseudo-chyleuse) et des faux ngatifs d'ascite chyleuse.
Parfois associe une entropathie exsudative etlou d'autres panchements sreux chyleux. Causes
les plus frquentes
.
.
.
Obstructions lymphatiques +++ - adnopathies tumorales primitives (lymphome) ou secondaires

Obstruction ou plaie du canal thoracique.
Se voit rarement dans la cirrhose, et est alors de mauvais pronostic.
Traitement:
. Traitement de la cause quand il est possible.
. Prescription de triglycrides chanes moyennes, dont I'absorption est indpendante des
lymphatiques.
Paracentse (c'est--dire on le rappelle, ponction d'ascite vacuatrice) si besoin.
Dfinition : panchement liquidien non hmatique, non purulent

Interrogatoire et examen clinique :
Poids actuel/poids de forme. .

1) Diagnostic positif.
2) Evaluation du retentissement/recherche de complications
3) Orientation tiologique.
Examens complmentaires systmatiques :
l) Ponction d'ascite exploratrice (+/- vacuatrice si mauvaise tolrance)
pour envoi du liquide en bactriologie, biochimie et anatomopathologie
2) lmagerie abdominale, aprs vacuation -L
si abondante (chographie
+++).
Eliminent les
diagnostics diffrentiels
I
Ascite pauvre en protides (< 20 ou 25 gtL)

HTP intra-hpatique : cinhose *t*
.
.
.
.
Anasarque :
. Sd nphrotique
. Gastro-entropathieexsudative
Dnutritionprotique
596
- cHlRURGlE DlcESTlvE
J
Kvste ou tumeur ovarienne
Myome utrin/globe vsical

Obsit/grossesse
Pritonite purulente ou hmopritoi
3OO
- CONSTIPATION
I. INTRODUCTION
La constipation, qui est au mieux dfinie subjectivement par une insatisfaction .vis--vis de
la
dfcation, est une affection frquente, qui concemerait une personne sur six plus
souvent
les
mmes et dont la prvalence augmente avec l'ge. S'il est impratif de toujours -liminer une cause
de constipation secondaire et en particulier un cancer colorectalprs 50 un., it
faut savoir qu,aucune
cause n'est identifiable dans l'immense majorit des cas. C'est pour cette raison qu,un
traitement
d'preuve est le plus souvent recommand en 1'" intention, incluant presque constamment
cles
Iaxatifs.
Dans certains cas de constipation rfractaire, le retentissement sur la qualit

de vie peut tre majeur.
DIGESTIVE 597
SYNOPSIS
3OO
- CONSTIPATION
La meilleure dfinition de Ia constipation est subjective et non acadmique. On retiendra qu'il s'agit
d'wne insatisfaction vis--vis de la dfcation :
o soit car les selles sont trop peufrquentes.
o soit car iL existe une dfficult vacuer les selles.
soir Ies deux.
On le voit bien, il ne s'agit donc pas d'un nombre de selles par jour ou par semaine, d'un poids de
selles, de consistance des selles etc. La constipation est ainsi trs bien rsume par I'adage suivant:
" es constip qui se plaint ".
o
En pratique. on clistinguera quatre situarions qwi expliquent la dmarche de prise en charge d'une
constipation (rsume dans la fiche flash en fin de chapitre) :
o la constipation esT secondaire ( prfrer au terme << organique >), elle est alors le symptme de
la maladie causale.lt faut toujours penser liminer une constipation seconclaire mais cela ne
ncessite pas systmatiquement la ralisation d'examens complmentaires. On en reparle un peu
plus bas.
o la constipation
o
.
est dite de transit (ou de progression),
il
s'agit alors d'un trouble de
Ia
progression des matiresfcales au niveau du colon.

la constipation est dite terminale (on peut dire galement consipation distale ou dyschsie), il
s'agit ici d'un trouble de l'vacuation au niveaw du rectum.
la constipation est dite fonctionnelle(cas le plus frquent +++): c'est lorsqu'il ne s'agit pas
d'une constipation secondaire et que les dffirentes explorations ne mettent pas en vidence de
trouble de la progression coliqwe ni de trouble de l'vacuation rectale.
Etant donne la frquence de la constiparion dans la population gnrale. la stratgie
qui
est
maintenant assez bien codifie, consiste :
c chercher liminer avant tout une constipation secondaire,
t
.
et en particulier un
c(tncer
colorectal par une coloscopie totale aprs t'ge de 50 ans.

puis postuler qu'il s'agit d'wne constipation fonctionnelle et proposer un traitement d'preuve
incluant le plus souvent des laxatifs.
en cas d'chec de ce trailement d'preuve, se poser la question d'une constipation de transit ou
terminale et envisager les examens complmentaires en ropport.
Enfin, I'instar d'une tendance rappele dans le chapitre sur le syndrome.de l'intestin irritable, iI
faut comprendre que si l'existence d'une constipation secondaire reste la 1"'" proccwpation, elle ne
justifie en rien la pratique sysrmatique d'explorations complmentaires. En ffit.la coloscopie doit
toujowrs tre demande aprs 50 ans mais avant cet ge, c'est l'inerrogatoire et l'examen clinique
qui en cherchant des signes d'alarme, dtermineront si un traitement d'preuve est lgitime d'emble
ou s'il y a lieu de procder des examens paracliniques.
Concrtement, on dgagera deux principawx profils de dossiers :
oun swjet jeune, le plus souvent-une femme, consultant
pour une constipation sans signe

intention un traitement d'prewve associant des rgles
hygino-dittiques et des laxatifs, et c'est seulement en cas d'inefficacit de ces mesures qwe des
explorations complmentaires seront envisages, larecherche d'une constipation de transit (temps
de transir colique) etlou d'wne constiparion terminale (manomtrie anorectale voire dfcographie
dynamique ou df c o IRM ) .
oun sujet de plus de 50 ans, se plaignant d'une constipation d'apparition rcente, imposant la
ralisation premire d'une coloscopie la recherche d'un cancer colorectal, sans prjuger de ltt suite
d'alarme.
Il faut alors prescrire en l"'"
du dossier.
598
..
- cHtRURGtE DlcESTtvE
3OO
- CONSTIPATON
II. PHYSIOPATHOLOGIE ET ETIOLOGIES

2.1. Constipation secondaire
constipation secondaire signifie que la constipation est le symptme d,une pathologie causale, qui
peut tre dj connue ou non. Les mcanismes impliqus dans une constipation
secondaire sont varis et dpendent videmment de la cause.
Toujours voquer un cancer colorectal et le rechercher systmatiquement aprs 50

ans ++++
CONS:Ti,F.ntjTf-d:'$'eGNDstRe
cancer colorectal +++ : c'est la premire cause envisager devant une

constipation rcente, accompagne ou non de rectomagies, d,une AEG,
d'antcdents familiaux de cancer colique...
OBSTACLE
Carcinose pritonale.
Stnose colique non tumorale : post-radique, ischmique, sigmoidite chronique,
compression extrinsaue. . .
A rechercher systmatiquement +++

Mdicaments en cause
.
.
.
.
.
.
MALADIE
ENDOCRINIENNE
OU
METABOLIQUE
Opiacs +++.
Antidpresseurs, surlout les tricycliques.
Neuroleptiques,anticholinergiques.
Anti-pileptiquesi
Sels de fer.
Antiparkinsoniens.
Ilypothyroidie ++.
Troubles mtaboliques : hypokalimie, hypercalcmie.
Rarement un diabte (qui donne plus classiquement une diarrhe chronique).
Mucoviscidose.
Pathologie du systme nerveux central

. Maladie de Parkinson.
NEUROLOGIE
.
.
.
.
Sclrose en plaques.
AVC.
Paraplgies.
Tumeur ou traumatisme mdullaire
Pathologies du systme nerveux priphrique

r Neuropathiediabtique.
. Amylose.
Lsions de la queue de cheval.

Alitement prolong.
CIRCONSTANCE
PARTIGULIRE
Grossesse.
Voyages.
2.2, Constipation de
'.J
transit (ou de progression)
se manifeste par des selles espaces, avec une diminution de la sensation de besoin
d'aller la
599
Elle peut tre lie
. j
3OO
- CONSTIPATION
un. hypomotricit colique, aboutissant au ralentissement du transit des selles le long du
colique
cadre
le plus souvent lie un dficit en fibres dans l'alimentation (selles insuffisamment

hydrates)
o
o
parfois d'origine mdicamenteuse

exceptionnellementinertie coliqueprimitive
du colon
ou une hyperspasmodicit segmentaire colique, avec spasmes dans une portion lirnite
gnant la propulsion des selles
souvent dans
le
cadre d'un syndrome de I'intestin irritable (SIl) avec douleurs
abdominales et ballonnements
Exceptionnellement : inertie colique

. Il s'agit d'une vritable paralysie colique avec absence d'activit propulsive.
. cause : inconnue, le plus souvent obser-ve chezla femme jeune.
. Clinique : constipation svre (< 1 selle / semaine)'
. Diagnostic : le tmps de transit colique montre une stagnation des marqueurs le long du cadre
colique, le diagnostic formel est apport par la manomtrie colique.
. Traiiement chirurgical dans les formes rebelles au traitement mdical.
2.3. Constipation terminale (= constipation distale = dyschsie)

Elle
diffrcult vacuer les selles :

anorectal lors de la dfcation'
blocage
de
sensation
se manifeste par une
o
.
o
o
man(Buvres digitales endorectales voire endovaginales d'vacuation.

sensation d'vacuation incomplte.
effofts excessifs de pousSe, avec temps prolong aux toilettes.
Elle peut tre lie
un
_l-**
trouble de la statique pelvienne
En particulier une rectocle

'. Uniquement chez la femme
Hernie de la partie basse du rectum contre la paroi postrieure du vagin
Diagnostic linique ++ par un examen du prine avec touchers pelviens.

ventuellement aid par une dfcographie
un prolapsus rectal : dfini par un prolapsus de toute la paroi du

rectum travers l'anus (et non le vagin). Diagnostic clinique
+++
o
o
Autres troubles de la statique pelvienne possibles galement
plus rarement un anisme (:dyssynergie anorectale ou dyssynergie

abdomino-sphinctrienne) :
o cor:respond une contraction paradoxale
ou une absence de
(en
particulier
du sphincter
pelvien
relaxation du plancher
externe) lors des efforts de dfcation'

aggravants ?
cause prcise inconnue : rle d'abus sexuels ? facteurs psychologiques
cliagnostic manomtrique (cf. infra)
ou un
plus raremJnt une hypertonie anale instable (parfois appele hypertonie sphinctrienne)
sont
discutes.
la
signification
et
mme
l'existence
mgarectum idiopathique, entits dont
exceptionnellement une maladie de Hirschsprung'
o
o
peuvent tre associes

ne faut pas oublier que constipation de transit et constipation terminale
+++
Il
600
La maladie de Hirschsprung
3OO
- CONSTIPATON
Terrain : nouveau-n et jeune enfant ++, garons (g0%).

Dans les rares cas de formes trs distales, la maladie peut tre diagnostique
chez l,adulte.
Maladie congnitale, plusieurs mutations gntiqrr"s identift"e*
Peut tre isole ou s'intgrer dans prusieurs syndromes polypathologiques. caracrrise par l'absence de cellules ganglionnaires
PHYSIOPATHOLOGIE
dans les plexus myentriques du rectum et du bas sigmoi'de, entranant

hypopristaltisme du segment atteint (aganglionnaire), avec
un
dilatation du colon d'amont (qui est sain). La partie disrale du tube

digestif est toujours atteinte et I'aganglionose remonte ensuite plus ou
moins haut dans le colon.
a
unez le nouveau-ne : retard l'mission du mconium.
CLINIQUE
a
a
.
DIAGNOSTIC
'
Constipation rebelle.
Ballonnements.
TR : ampoule rectale vide.
Manometne ano-rectale : absence de rflexe recto_anal
inhibiteur (relaxation du sphincter inteme anal en rponse la
distension rectale).
confirmation par biopsie rectale profonde : absence de cellule
ganglionnaire dans les plexus myentriques.
Le traitement est chirurgical avec Ia rsection du segment colique atteint.
2.4. Le plus souvent la constipation est dite fonctionnelle

C'est en effet le cas le plus frquent i+++. Aucune anomalie n'est mise en vidence
sur les
diffrents examens explorant le transit colique ou l'vacuation rectale s'ils sont effectus
(ce qui n,est
pas systmatique on le rappelle et on le reverra dans I'algorithme de prise
en chargej. Cette
constipation lbnctionnelle s'intgre trs souvent dans le cadre d un SII.
III. CLINIQUE
Savoir ce que le patient entend par constipation
caractristiques de la constipation : anciennet (on parle de constipation

chronique au-del de 6 mois), rapidit d'installation, nombre de selles par
semaine, consistance des selles.
Recherche de < fausse diarrhe
du
constip >
chronique
INTERROGATOIRE
: cf. question
diarrhe
Prcise la frquence du besoin d'aller la selle (diminu en cas de

constipation de transit) voire un calendrier des selles.
Facteurs fvorisants : alimentation pauvre en fibres, alitement, grossesse,
contraintes sociales empchant d'aller la selle quand le besoin se fait sentir.
Recherche d'arguments pour une constipation terminale
Prises mdicamenteuses ++.
Antcdents personnels de chirurgie abdominale, gyncologique
(hystrectomie notamment) ou urologique, et antcdents obittricaux.
$tgqs fonctionnels urinaires et gyncologiq ues.
KB
E - CHI RU RGI E
DIGESTI\E
- CONSTIPATION
3OO
Signes d'alarme devant faire pratiquer une coloscopie la recherche
RECHERCHE DE
SIGNES
D'ALARME
d'un cancer colorectal :

. Age > 50 ans.
. Altration de 1'tat gnral (amaigrissement ++).
.
.
.
.
Constipationrcente, d'aggravation progressive, rsistante.

Rectorragies.
Syndrome rectal.
Antcdents familiaux de cancer colorectal ou d'adnome avanc <

60 ans.
Ascite.
Adnopathie de Troisier.
Hpatomgalie tumorale.
Lsion oaloe au toucher rectal
RECHERCHE
D'ARGUMENTS
POUR UNE
MALADIE
GENERALE
TOUCHERS
PELVIENS
SYSTEMATIQUES
+++
***.
Recherche de signes d'hypothyroidie : asthnie, ralentissement

psychomoteur, prise de poids, frilosit, bradycardie, myxdme, palpation
de la thyroids ++ (recherche de goitre).
Examen neurolosique.
Recherche de tumeur au TR.
Prsence ou absence de selles dans 1'ampoule rectale (aprs dfcation).
Tonicit du sphincter anal, voire arguments pour un anisme (cf. infra).
Recherche d'une rectocle.
Recherche de fissure anale (cf. p.232), de pathologie hmorrodaire (p.220),
EXAMEN
PROCTOLOGIQUE
de fistule {p.233).
Faire pousser le patient. en position accroupie si besoin : recherche de

prolapsus rectal ou d'un autre trouble de la statique pelvienne.
IV. EXAMENS GOMPLEMENTAIRES

Comme on I'a dj dit, la prescription d'examens complmentaires chez un patient consultant pour
constipation n'est pas systmatique et doit tre guide par f interrogatoire et 1'examen clinique :
. En premier lieu, il est imporlant d'voquer une constipation secondaire (cancer colorectal on
maladie gnrale principalement) et d'efectuer les examens adquats s'il existe des arguments
.
.
en faveur.
En I'absence d'arguments pour une constipation secondaire,
il
faut dbuter un traitement
d'preuve, incluant le plus souvent des laxatifs.
Si ce traitement initial est inefficace, des explorations complmentaires spcialises seront

ncessaires : il s'agit principalement du temps de transit colique, de la manomtrie anorectale
avec test d'expulsion au ballonnet, voire de la dfcographie etlou IRM dynamique.
4.1. Les examens de premire intention non obligatoires

Systmatique si signes d'alarme :
COLOSCOPIE
.
.
.
.
.
.
Age > 50 ans.
Altration de l'tat gnral (amaigrissement ++).

Constipation rcente, d'aggravation progressive, rsistant au
traitement habituel.
Rectorragies
Syndrome rectal.
Antcdents familiaux de cancer colorectal ou d'aclnome ava.nc <

60 ans.
602
I
Aucun examen biologique systmatique

Seulement si :
.
.'
3OO
- CONSTIPAON
Signes d'alarme.
constipation persistante malgr re traitement de premire intention.

Arguments pour une pathologie organique sous_jacente I'issue
de
I'intemogatoire et de I'examen clinique.
BIOLOGIE
Bilan
prescrire :
TSH us.
Glycmie veineuse jeun.
Calcmie, kalimie, cratinine plasmatique.
.
.
.
.
.
CRP.
NFS-plaquettes.
4.2. Les explorations spcialises

Indication : constipation.ne rponaant
ligne, aprs avoir limin une constipation secondaire
Buts
'
e
TEMPS DE
TRANSIT COLIQUE
objectiver et quantifier le ralentissement du transit colique

Et en prciser le sige.
Principe de I'examen : aprs ingestion de marqueurs radio_opaques

(parfois appels pellets), on effectue des radiographies de
I'aboen les
jours suivants pour valuer la progression de ces marqueurs
et reur
limination.
Interprtation des rsultats
Normalement, 80%o des marqueurs doivent tre expulss au bout

de 5 jours
et Ia totalit doit avoir disparu au 7.'. jour.
' Stase des marqueurs dans Iensemble du cadre corique, notamment re
colon droit et le transverse : constipation de transit.
' Stase des marqueurs dans le colon gauche et re sigmoide : en faveur
d'une constipation distale.
Temps de transit colique J5 :

Rpartition des marqueurs dans le colon droit et le colon
transverse ) constipation de transit.
DIGESTIVE 603
3OO
- CONSTIPATION
Constipation ne rpondant pas au traitement de premire ligne, aprs

avoir limin une constipation secondaire.
Incontinence fcale associe (l'incontinence anaie est thoriquement
ou
hors programme contrairement f incontinence urinaire)

Avant un traitement chirurgical d'anomalies de la statique pelvienne.
avant une colectomie pour ineftie colique.
Principe et droulement de I'exumen
I
I
Evalue la valeur fonctionnelle du canel anal (pressictn et relaration des sphint'ters de

I'anus) et du rservoir rectal.
(Jne sr.tncle est mise en place au niveatt cJu canal arnl et dtt rectum. Orr*rrronrl
les pressions att niveau des sphincters de I'anus et au niveatr du recrum.l
Pendant I'examen un ballonnet gonfl I'air est mis en ploce dans I'ampoule ret'tule
afin de reprodttire I'arrive de,s selles clans le
d'enregistrer
rectum.
MANOMETRIE
ANORECTALE
Au cours de l'examen, on mesure :

. La compliance et la sensibilit du rectum.
. La pression sphinctrienne au repos.
. La contraction sphinctrienne volontaire.
. Le rflexe recto-anal inhibiteur ou RRAI (relaxation du sphincter
interne en rponse la distension du rectum).
Enhn, une preuve d'expulsion du ballonnet est galement ralise. I1 s'agit

d'un test simple consistant remplir un ballonnet d'eau tide dans le rectum,
qui doit pouvoir tre normalement vacu sans efforl majeur en une minute en
moyenne. La valeur prdictive ngative et la spcificit sont bonnes pour le
diagnostic de dychsie et en particulier d'anisme.
La manomtrie anorectale recherche :
. L'absence de RRAI, caractristique de la maladie de Hirschsprung (cf.
p.601).
absence de relaxation voire contraction paradoxale du

sphincter externe de I'anus lors de l'expulsion du ballonnet gonfl.
Une augmentation de la compliance rectale, voquant un mga-rectum, entit
dont l'existence et la signification sont discutes.
lndications : constipation non explique par la manomtrie anorectale et le
temps de transit colique, avec suspicion de troubles de la statique pelvienne
Un anisme
Principe: opacification du rectum par un produit de contraste radio-opaque.

puis clichs pendant la dfcation. Permet une tude radiologique de Ia
statique et de la dynamique rectale et peut mettre en vidence des troubles de
la statique pelvienne (rectocle, syndrome du prine descendant).
DEFECOGRAPHIE
De plus en plus souvent remplace par
I'IRM dynamique (= dfco-IRM)'
NB : le rectocolpocystogramme corespond au mme examen mais avec

opacifications des deux autres filires (vaginale et urinaire) la recherchc
dlautres types de prolapsus. Une opacification du grle par ingestion de
produit radio-opaque permettra en cas de suspicion de diagnostiquer Lrne
lvtrocle.
604
KB
E - CHIRURG E
I
DI
GESTIVE
Col pocystorectog raph ie :

A gauche en retenue (les lments sont en place).
3OO
- CONSTPATTO}J
A droite, apparition d'une rectocle.
Clich reprodttit avec I'aimable autorisation du Dr.Bretagnol
Erceptionnellement, une manomtrie colique peut tre demande, afin d'affirmer le diagnostic
d'inerlie colique (cf. supra). Cet examen n'est plus ralis que dans quelques centres de rfrence en
France et ne fait absolument pas partie du bilan habituel de constipation. Il n'est pas connatre pour
les ECN.
VI. COMPLICATIONS
6.1. Fcalome
Cette complication est videmment connatre (sujet transversal de griatrie idat !!).11 correspond
une accumulation de selles dshydrates stagnant dans le rectum, ou plus rarement dans le colon.
Il touche typiquement le sujet g, alit ou en institution, constip de base, trait par psychotropes
ralentissant le transit (antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques...)
les causes sont le plus souvent intriques +++.

Importance des mesures prventives ++++.
En cas de fcalome
Si la syphilis est dcrite comme la grande simulatrice, le fcalome peut

tre considr comme un grand simulateur :
Constipation bien sr, voire occlusion.
Pesanteurs etlou douleurs anales.
Fausse diamhe etlou incontinence fcale.
DIAGNOSTIC
.
o
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Dysurie voire rtention aigu d'urines (rflexes).

Syndromeconfusionnel.
Ulcre stercoral +/- saignement ou perforation colique.
Plus rarement : tachycardie, troubles du
Palpation abdominale, qui peut percevoir une masse en FIG.
Toucher rectal en cas de fcalome rectal : peroit un bloc de selles
< pierreux >.
ASP en cas de fecalome colique.
Lavements vacuateurs */- vacuation disitale.

n cas d'chec - PEG par voie orale.
Exceptionnellement:traitementchirurgical (morbidit etmortalit
6,2. Gomplications proctologiques

. Fissure anale (cf. p.232)
. Pathologie hmorroidaire (cf . p.220)
. Prolapsus rectal (cf. p.224)
E - CH RU RG E
I
D IG
ESTII.,E
3OO
- CONSTIPATION
VII. TRAITEMENT
@pIemiertempssurdesmesureShygino-dittiques(MHD).Les1axatifs
peuvent tre prescrits d'emble en association aux MHD, ou en 2'-' intention si ces dernires sont
inefficaces. Les mucilages et les laxatifs osmotiques sont les laxatifs de 1"'" intention. Les laxatifs
stimulants ne sont pas contre-indiqus mais doivent tre vits dans la mesure du possible.
En cas d'chec dulraitement laxatif de 1'"ligne, des explorations complmentaires spcialises seront
la rducation par
ralises. Le traitement dpendra du rsultat de ces examens ; seront alors envisags
biofeectback et exceptionnellement le traitement chirurgical.
Les traitements sonf dtaills dans un tableau et la stratgie thrapeutique dans un algorithme.
no-ditti
Mesures
es
Effcacit marginale par rapport aux laxatifs

Rgime alimentaire riche en fibres ++ :
. Agissent en augmentant le poids et le volume des selles'
. Enrichissement progressif, en B 10 jours, pour atteindre une dose de
MESURES I
HYGIENO- I
DIETETIQUES
15 40 grammes/jour.
Possibilits de ballonnements conscutifs.

Exemple : son debl, pain au son, lgumes et fruits secs.
Arrt d'un ventuel mdicament causal/favorisant si possible.

Les autres MHD sont d'efficacit trs incerlaine et discute : prsentation sans
retard la selle, viter les efforts de pousse...
7.2. Les laxatifs

Mode d'action : molcules non absorbes, provoquant un afflux d'eau dans la
lumire intestinale et donc une hydratation des selles par effet osmotique.
LAXATIFS
OSMOTIQUES
Les plus frquemment utiliss sont :

. Sucres non absorbables, ex : Duphalac@ (lactulose).
. Macrogol, ex : Forlax@.
Effets secondaires : ballonnements, douleurs abdominales, flatulences (sutlout

avec les di saccharides).
Mode d,action : polysaccharides d'origine vgtale qui absorbent I'eau et

gonflent dans la lumire intestinale, augmentant l'hydratation et le volume des
LAXATIFS DE
LEST
(=MUCILAGES)
LAXATIFS
EMOLLIENTS
(ou
LUBRTFIANTS)
selles.
Exemples
isphagul (Spagulax@), Gommesterculia (Norrnacol@)'
Effets secondaires : douleurs abdominales et ballonnements en dbut de

lraitement.
Mode d'action : lubrifent et ramollissent les selles.
Exemples :
. Huile de paraffine, gele -l,ansovl.. rm)
Effets secondaires
r
.
Suintement anal.
Chez les sujets alits etlou en cas de troubles de dglutition : risque
d'inhalation avec pneumopathies d'inhalation lipode.
de la permabilit
et
intense.
rapide
intestinale et effet moteur. Action
Entrent dans la composition de nombreuses prparations < base de plantes >
M"d" d'action : effet scrtoire par modification

LAXATIFS
STIMULANTS
en vente libre.
I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE. ITEM
3OO
- CONSTPANON
I
Exemples
Anthraquinones (sn, bourdaine...), bisacodyl (Dulcolax@).
Effets secondaires nombreux et parfois graves

Laxatifs viter dans la mesure du possible et dans tous les cas, pas de
prescription au long cours :
. Contre indiqus pendant le premier trimestre de la grossesse, et pendant
I'allaitement.
. A forte dose : maladie des laxatifs avec troubles hydro-lectrolytiques.
a
Neuropathie paritale colique.
a
Mlanose colique (bniene et rversible
Intrt *+ dans la prise en charge de la constipation distale.
LAXATIFS PAR
VOIE RECTALE
Exemples :
. Lavements, suppositoires la glycrine
. Suppositoires dgagement gazeux (exemple : Eductyl@) dclenchant le
besoin d'exonrer.
7.3. Les autres thrapeutiques

Principe : rducation de la commande sphinctrienne durant
REEDUCATION
I'exonration,
PARBIOFEEDBACK
Intrt surlout dans la constipation terminale li
un
anisme ++.
Indications rares *f.

Bilan paraclinique complet propratoire indispensable
Indications
. Maladie e Hirschsprung.
. Inertie colique.
. Chirurgie des troubles de la statique pelvienne (prolapsus rectal).
:
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
lnterventions
o
.
Maladie de Hirschsprung : exrse du segment aganglionnaire (de la

proctectomie la colectomie totale selon 1'tendue de la maladie).
Inefiie colique : Colectomie totale avec anastomose ilo-rectale.
Chirurgie spcifique des troubles de la statique pelvienne :
Le prolapsus rectal est une indication chirurgicale formelle
(rectopexie le plus souvent)
En cas de rectocle, I'indication chirurgicale sera discute au cas
par cas en fonction de I'impoftance du prolapsus
Vlll. PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION : RESUME

Schmatiquement, on retiendra
.
.
.
Touiours procder un interrogatoire (mdicaments ++) et un examen clinique complets

avec touchers pelviens, examen prinal et proctologique.
Coloscopie aprs 50 ans ou en cas de signes d'alarme.
En L""intention, traitement mdical sans autre exploration : mesures hygino-dittiques
associes d'emble aux laxatifs dans la pluparl des cas (mucilages ou laxatifs osmotiques).
Si chec du traitement mdical de 1"'"intention => temps de transit colique et manomtrie
anorectale (avec test d'expulsion au ballonnet) :
DIGESTIVE 67
I
I
- CONSTIPATION
3OO
Si temps de transit colique et manomtrie anorectale normaux : il s'agit d'une constipation

fonctionnelle dans le cdre d'un SII, il faut insister sur les mesures hygino-dittiques,
rassurer le patient, et sutlout optimiser le traitement laxatif'
Si le temps de transit est allong et la manomtrie anorectale est normale : il s'agit d'une
constipation de transit. Il faut optimiser le traitement laxatif. Si la constipation est trs

tre
svre et rsiste un traitement mdical maximal (des laxatifs stimulants peuvent alors
ncessaires, pris de manire discontinue) : discuter le diagnostic d'inefiie colique et le
traitement chirurgical par colectomie (relve d'une prise en charge spcialise)'
Si le temps de transit est allong avec stagnation des marqueurs dans le sigmode et la
manomtrie anorectale est anormale : il s'agit d'une constipation distale. Le traitement
repose sur la rducation par biofeettback,les laxatifs par voie rectale en plus des laxatifs
par voie gnrale (prfrei les mucilages +++). En cas d'chec ou d'emble en cas de forle
suspicion*clinique, il faut faire une dfcographie ou une IRM dynamique pour rechercher
des troubles de la statique pelvienne pouvant relever d'un traitement chirurgical'
Un mdicament suivre :
les
Le prucalopride (Resolort) devrait bientt obtenir l'AMM dans les constipations pour lesquelles
laxtifs n,ont pas les effets escompts, donc en 2" intention. I1 s'agit d'un agoniste des rcepteurs 5HT4 suppos gir directement sur le trouble originel de motricit colique.
Bibliograph ie/Rfrences
Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le trqitement de la

constipation chroniqwe de l'adttlte. GastroenterolClinBiol 2007; 31:125-135.
Diagnostic d'une d.yschsie. Siproudhis L, Elouet M, DesfourneauxV, Abittan S' Bretagne .IF.
Gastroenterot CLin Biot. 2009 Oct;33( l0-1 1 Suppl) :F68-74
CRITERES DE ROME
En l'absence de lsion organique +++.
DEFINITION DE LA
CONSTIPATION
FONCTIONNELLE
SELON LES
CRITERES DE
ROME III
Prsence au cours des 12 derniers mois, pendant au moins 12 semaines

(pas forcment conscutives), de 2 ou plus des symptmes suivants :
Frquence des selles < 3/semaine.
Selles dures > 25o des tentatives de dfcation'
Effofts de pousse > 25o/o des tentatives de dfcation'
Sensation d'vacuation incomplte> 25o des tentatives de
e
.
.
.
.
.
dfcation.
Sensation d'obstruction ou de blocage ano-rectal> 25o des tentatives
de dfecation.
Manuvres digitales pour faciliter l'expulsion des selles > 25% des
tentatives de dfcation.
Absence de selles liquides.
Critres diagnostiques du syndrome de I'intestin initable insuflisants pour
atolosie du patient
dcrire la s
608
3OO
- CONSTIPATION
Epidmiologie : Symptme frquent, 3 femmes/l homme
2 mcanismes, ventuellement associs mais pas tou.iours
retrouvs
Constipation terminale
Constipation de transit
(: trouble de la progression)
(: trouble de l'vacuation)
I
I
I
Trouble de la statique
Le plus souvent en rapport avec un

dfaut d'hydratation des selles, li
un rgime pauyre en fibres
Exceptionnellement : inertie colique
pelvienne
a
Anisme
Mgarectum
Hirschsprung
Obstacle (CCR +++;

Mdicaments (opiacs ++)
Trouble
endocrinien/mtatrolique
(hypothyroidie ++)
Maladie neurologique
AlitemenVgrossesse
part = la constipation secondaire
Le plus souvent aucune anomalie n'est retrouve,
il s'agit alors d'une constipation fonctionnelle.
Des selles dures ou rares suggrent fortement un temps de transit augment ou une constipation fonctionnelle
Une difficult vacuer des selles normales er a;t'ortiori molles ou liquides voque trs forternent un troirble de
l'vacuation.
.
.
.
.
.
Toujours interroger le malade sur les prises mdicamenteuses.

Toujours rechercher les signes d'alarme imposant la coloscopie afin d'liminer un
cancer colorectal.
Toujours penser rechercher des arguments pour une hypothyrodie
Toujours penser aux touchers pelviens et l'examen proctologique.
Toujours penser aux mesures hygino-dittiques dans le traitement d'une
constipation.
KB
CH I RU RGI E D IGESTIVE
6:3
3OO
- CONSTIPATION
Interrogatoire
Age > 50 ans
AEG
Constipation rcente, d'aggravation

progressive
Rectorragies
Syndrome rectal
ATCDs familiaux de CCR < 60 ans
Etlou
Ascite
Adnopathie de Troisier
Recherche de signes d'alarme

a
Arguments pour une maladie gnrale
Touchers pelviens systmatiques ++++

Examen proctologique
a
a
a
Hpatomgalie tumorale
Lsion palpe au toucher rectal ----+
-D{,ginrilix.:1r.ggii$ljp,=q,ri.g
fonctionnelle
I
v
Rassurer le patient et
optimiser le
traitement laxatif
Biofeedback si anisme
Laxatifs voie rectale
Mucilages ou laxatifs
osmotioues
Tt'
L,l
SI ECHEC
{}
Dfcographie etlou
IRM dynamique
610
Optimiser le traitement
laxatif
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE . ITEM 302
INTRODUCTTON
Synopsis
il. EP|DEM|OLOG|E
ilr. DEFtNtTtON
rv. |NTERROGATO|RE..........
v. EXAMEN CL|N|QUE...........
DIARRHEAGU
.612
r.
................ G12
.............._ 612
......613
................ 613
............... 614
5.1. Dshydratation svre, extracellulaire etlou intracellulaire .............
.........614
5.2. Sepsis svre ou choc septique.....
.......614
5.3. Colectasie ouperforation
....................614
5.4. Examen clinique gnral
...615
5.5. Trois profils syndromiques...............
...615
VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
... 616
selles
examens
6.1. Examens de
6.2. Autres
..............616
.................617
AIGUE
....617
................
................617
7.I.1. Syndrome gastro-entritique : Gastro-entrites aigus virales.......
...617
VII. CAUSES DE DIARRHEE
7.1. Dianhes aigus infectieuses
I .1.2. Syndrome cholriforme ou diarrhes aigus hydro-lectrolytiques. ....................617

7.1 .2.1 .Les toxi-infections alimenLtaires collectives (TIAC)
...617
7.1.2.2 Le cholra
.............618
7.1 .2.3 La < towrista >> ...........
.............619
7 .\ .3 . Syndrome dysentrique : diarrhes aigus invasives
.. .. .. 619
7.1 .3.1. Principales causes
.................619
7 .1 .3 .2 . Campylobacter jejuni
......... ... 6 I g
Yersinioses
..........
.
7.1 .3
Shigelloses
7.1 .3.5. Salmonelloses............
7 .l .3 .6. Escherichia coli
7.l.4.Dianhe aigu chez l'immunodprim................
7.1.5. Dianhe post-antibiothrapie: 3 possibilits...........
7.1 .5.1 . Diarrhe banale
7 .I .5 .2 . Colite pseudo-membraneuse Clostridium dfficile
7.1 .5.3. Colite hmorragique post-antibiothrapie ................
1.2.Dianhes aigus non infectieuses.........
VIII. TRAITEMENT
8. 1. Rhydratation et reprise de l'alimentation
3.2. Traitement symptomatique.....
8.2.1. Traitement de la diarrhe..............
8.2.2.Traitement des autres symptmes
X.3. Antibiothrapie curative
FICHE FLASH : Diarrhes aigus
sOUR EN SAVOIR PLUS : Fivre typho'ide..
.
.4.
7 .1 .3 .3
.,
... .. ..
.. ..
....
61
...........620
............620
...620
............62I
.......62I
....................62
........
.. ..
...... 62
..................622
................622
.623
............623
.............623
..................623
..................621
....624
........025
......... 625
sOUR EN SAVOIR PLUS : Diarrhe rsolutive en moins de 24 heures................ 625
DIGESTIVE 611
DIARRHEAIGU
I. INTRODUCTION
Les diarrhes aigus sont une pathologie trs frquente, tant dans les pays industrialiss que dans les
pays dits en voie de dveloppement..Dans le tiers-monde, elles sont responsables de 5 10 millions
e morts par an et reprsentent la 1'" cause de mortalit infantile. En France, la mortalit est trs
faible mais elles restent un problme majeur de sant publique car I'origine de nombreuses
prescriptions mdicamenteuses et surlout d'environ 1 million d'arrts de travail annuels.
La plupart des diarrhes aigus sont d'origine infectieuse, mais une cause mdicamenteuse
notamment la prise d'antibiotiques - doit toujours tre limine par un interrogatoire soigneux. La
majorit des dianhes infectieuses correspondent des gastro-enttites aigus vitales qui ne
ncessitent pas sauf terain risque etlou en cas de mauvaise tolrance d'examens
complmentaires ni de prise en charge hospitalire.
Les diarrhes aigws sont trs frqwentes et pour la plupart bnignes et autolimites. Rarement, tm
agent microbien particulier - le plus souvent bactrien - est responsable d'wne diarrhe svre et/ou
mal tolre motivant une hospitalisation, la ralisation d'explorations complmentaires et la
prescription
d'un traitement spcifique. Ailleurs, c'est L,tn terrainfragile qui ncessitera wne prise en
'chargi
similaire. Dans tows les cas, ilfaut s'appliqwer, par l'interrogatoire du patient, liminer une
cause mdicamenteuse.
2 cas de figure peuvent schmatiquement se prsenter pour les dossiers :
. La iaihe est bnigne, dans la grande majorit des cas en rapport avec une gastro-entrite
oigue *ol" : il s'agit ici d'wn dossier orientation mdecine de villelmdecine gnrcLle' Prise
charge ambulatoire, pas d'examen prescrire, traitement symptomatique, arrt de travail
"i
ventwel et mesures d'hygine, notomment
pour viter de contaminer l'entourage'

s'impose, ainsi que les examens para-cliniques
hospitalisation
une
aloTs
Ls diarrhe est svre,
< classique > de diarrhe gnralement dite
dossier
d'wn
l
nt u" t*itn*"rt tpcifique : il s'agit
invasive.
Nous ne parlerons ici que des diarrhes aigus de l'adwlte, ce qwi est di norme' A l'vidence,vous
d'effectuer
ne pourrez pas tout reienir la l'" kcture de cette question ; ainsi, nous vous conseillons
passage afi.n d'avoir une vision d'ensemble, notamment des 3 grands profils syndromiques de
partir de
diarrhZe aigia et des causes (ou growpes de cawses) Ieur correspondant' C'est sewlement
wn
l"'
la 2d,
krr, qu'il vous sera possible d'approfondir les particwlarits
cliniques
- et autres -
de
chaque agent microbien responsable de diarrhe aigu'
II. EPIDEMIOLOGIE
En France, 3 millions de Personnes consultent chaque anne un mdecin gnraliste pour un
problme de dianhe aigu (donnes du rseau Sentinelles).
5 rc% d'entre elles sont < explores >>
10% seulement sont adresses un spcialiste etlou hospitalises.
Pic pidmique en dcembre-janvier + lgre augmentation d'incidence en t.
ffi]
lY,^ f
t.t
JL
Infections virales +++
Infections bactriennes ++
lnerLeHrl
Comme on I'a dj
612
KB
dit:
million d'amts
de travail/an d'une dure mdiane de 3 jours.
EPATO.GASTRO.ENTROLOGIE - CHI RURGI E DIGESTIVE
DIARRHEEAIGU
III. DEFINITION
La diarrhe aigu est dfinie par
.
.
.
L'mission de plus de 2 selles molles liquidesi24 heures

De sulenue aigu
Evoluant depuis moins de 14 jours
Remarque : contrairement la diarrhe chronique, le poids des selles n'est le plus souvent pas pris en
compte pour la dfinition d'une dianhe aigu.
IV. INTERROGATOIRE
Essentiel pour I'orientation tiologique +++
MODE DE DEBUT
DE LA DIARRHEE
CARACTERISTIQUES
CLINIQUES DE LA
DIARRHEE
SEJOUR RECENT A
L'ETRANGER
PRISES
MEDICAMENTEUSES
RECENTES
Brutal ou rapidement progressif

Nombre de selles/24 heures
Abondance et consistance des selles
Prsence de glaires, pus, sang etlou dbris muqueux
Syndrome rectal : preintes, tnesme, faux besoins
Notamment dans un pays chaud et humide: pays tropical
En cours etdes 2 derniers mois

Cf. infra (p. 621)
Terrain
.
.
.
.
lnfection par le VIH ou immunodpression mdicamenteuse

Diabte
Valvulopathie
[nsuffisance cardiaque ou respiratoire
Signes digestifs associs
CONTEXTE
GENERAL ET RESTE
DU TABLEAU
CLINIQUE
.
.
Nauses/vomissements
Douleurs abdominales
Signes extra-digestifs associs
.
.
.
Cutano-muqueux
Articulaires
Oculaires
Signes gnraux :
Fivre ou hypothermie, frissons
.
.
Soif
KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE
'
DIARRHE AIGU
V. EXAMEN CLINIQUE
A I'issu de I'interrogatoire, I'examen clinique doit tre complet (abdominal et extra-abdominal),
rechercher en premier les grandes complications d'une diarrhe aigu (dshydratation, sepsis
svre/choc septique et colectasie/perforation). Les dianhes aigus peuvent tre divises en 3 profils
syndromiques :
. Syndrome << gastro-entritique > ) risque de dshydratation aux ges extrmes de la vie ou
.
.
sur terain dbilit

Syndrome cholriforme, ou dianhe hydro-lectrolytique ) risque de dshydratation
Syndrome dysentrique, ou diarrhe invasive ) risque de colectasie/perforation et sepsis
svre
5.1 .
Dshydratation svre, extracellulaire et/ou intracellulaire
Les ges extrmes de la vie (nourrisson ou personne ge) sont particulirement exposs cette
complication de la diarrhe aigu. Elle doit de toute faon toujours tre recherche
Dshydratation extra-cellulaire
:.
Dshydratation intra-cellulaire
Perte de poids modre
quantifier
+++
Soif
Contraction du secteur plasmatique
.
.
Perte de poids, gnralement minime,

quantifier tout de mme
Hypotensionorthostatique(meilleur
signe +++; puis permanente
Soif +++,
Scheresse des muqueuses
Tachycardie orthostatique, puis
Signes neurologiques :
. Cphales, confusion, troubles de
conscience, hyperthermie
permanente
Veines jugulaires externes plates
Contraction du secteur interstitiel :

. Pli cutan persistant (trs bon'signe)
. Accessoirement : peau sche, yeux cerns
Commentaires:
L'hypotension orthostatique (HTOS) est ici sympathicotoniqwe = chute de la TA systolique de 20
30 mm Hg et/ou de la TA diastolique de l0 mm Hg MAIS acclration du pouls de 15 BPM (il faut
attendre jusqu' 5 minutes).
Le pli cutan persistant est rechercher sur laface antrieure du sternum etlou le front. Les.faux
positifs sontfrquents chezles swjets gs,
5.2. Sepsis svre ou choc septique

Recherch sur les signes gnraux et les constantes
Hypotension
'
. Tachycardie
. Dyspne/polypne
. Oligo-anurie
.
. Signes priphriques de choc : marbrures +++, augmentation
. Troublesdeconscience/vigilance
5.3. Colectasi
otectasre ou
COLECTASIE
PERFORATION
COLIQUE
614
du temps de recoloration cutane
rforation
Dilatation aigu menaante du colon - tat pr-perforatif
Clinique : mtorisme +++
L'ASP ou au mieux un scanner permettent d'en tire le diagnostic
Colon transverse de diamtre > 8 cm ou ccum > 10 cm = colectasie ++
Pritonite aigu bactrienne par perforation
Clinique : dfense gnralise voire contracture
Ursence chirureicale (Cf. question pritonite p. 536)
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RGIE D1GESTIVE

I
DIARRHEGt.E
5.4. Examen clinique gnral

En dehors de ces situations urgentes, l'examen clinique compoftera :
. Un examen abdominal complet, sans oublier le toucher rectal (glaires ? Sang ?)
' IJn examen extra-digestif : adnopathies, examen du tgument et des muqueuses, articulations,
auscultation cardiaque. . .
o Une apprciation de 1'tat gnral du patient
5.5. Trois profils syndromiques

A l'issue d'un interrogatoire et d'un examen clinique bien mens,
on peut alors identifier 3 grands

profils syndromiques de diarrhe aigu, qui constituent une aide majeure au diagnostic tiologique :
Li gnralement une atteinte gastro-intestinale comme son nom I'indique
(mais les symptmes gastriques passent gnralement au second plan) le
=
virus dtruit la bordure en brosse entrocytaire et empche l'absorption.
Diarrhe aigu peu svre, peu abondante, selles peu nombreuses.
Pas de glaires ni de pus, pas de sang ni de dbris muqueux dans les selles.
Douleurs abdominales frquentes, en gnral minimes.
Fivre possible, le plus souvent < 38,3'C.
SYNDROME
Nauses etlou vomissements parfois.
( GASTROAssociation d'autres signes de virose: syndrome pseudo-grippal +++ :
. Arthralgies/myalgies
ENTERITIQUE
. Signes d'infection des voies ariennes suprieures (pharyngite, laryngite,
otite...)
.
.
Cphale
Eruption cutane ventuelle...
=> volution spontanment favorable en
jours dans la majorit des
cas.
SYNDROME
CHOLERIFORME,
OU DIARRHEE
HYDROELECTROLYTIQUE
SYNDROME
DYSENTERIQUE,
ou DIARRHEE
INVASIVE
Traduit classiquement une atteinte du grle sur un mode toxiq"e le g"rm"

=
fixe la surface de la cellule et va scrter une toxine qui dclenche un
stimulation de la scrtion cellulaire + inhibition de I'absorption passive.
Diarrhe profuse (: selles frquentes et abondantes), afcale, dite < eau de
riz >>.
Pas de glaires, pas de pus, pas de sang ni de dbris muqueux dans les selles
Peu ou pas d'autres signes digestifs ni extra-digestifs.
se
Traduit classiquement une atteinte lsionnelle du colon - le germe ou te pu.ît

pntre dans I'entrocyte et le dtruit.
Dianhe faite d'missions parfois frquentes mais peu abondantes et peu fcales.
Prsence caractristique de glaires, pus, sang etlou dbris muqueux.
Association frquente un syndrome rectal : preintes, tnesme, faux-besoins.
Douleurs abdominales frquentes, parfois intenses. Fivre frquente.
=> risque de sepsis etlou de colectasie ou de perforation en loabsence de prise
en charse adante.
R.emarque
: la distinction classique diarrhe
hydro-lectrolytique/diarrhe
correspond pas toujours la ralit. En effet :

o Les diarrhes dues un germe invasif ne sont pas toujours associes
-o
lnvasrve
un
ne
syndrome
dysentrique
lnvetsement, un syndrome dysentrique peut tre en rapport avec une bactrie non invasive
mais responsable de lsions coliques virz ses toxines (ex: Clostrittium clfficite)
Enfin, une diarrhe peut tre de mcanisme mixte
KB HEPATO.GSTNO.TNTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE 615
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE . ITEM 302 _ DIARRHE AIGUE
VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

gastro-entrite aigu virale et aucun
6.1. Examens de selles
Les indications d'examen des selles ont fait l'objet de recommandations par I'ANAES (maintenant
?oo?
ww has
S5"t*"ttq* dans toute coproculture ou examen parasitologique des selles
(EPS)
Intrt principal
EXAMEN DIRECT
recherche de leucocytes etlou d'hmaties, dont la

prsence traduit une ilite etlou une colite, c'est--dire une diarrhe invasive
iette information n'a pas d'intrt si le syndrome dysentrique est dj vident
cliniquement.
Modalits
.
r
coPRoCULTURE SUR
MILIEUX
SELECTIFS
Ensemencement de selles frachement mises (moins de 2 heures) ou

dfaut de selles conserves 4oC (max : 12 heures)
4 milieux slectifs systmatiquement ensemencs en France, en
1'absence de demande spcifique : Salmonella, Shigella,
C ampy lobac t er, Yer s inia ent e r oc oliti c a
Toute demande supplmentaire doit tre spcifie au laboratoire,
notamment E. coli O 157:H7 et Klebsiella oxytoca
Doit tre rpte si ngative et en cas de persistance de la diarrhe
Indications : une (des) coproculture(s) doivent tre demande(s) dans tous

les cas de diarrhes aigus explores, c'est--dire :
. Tout syndrome dysentrique
. Toute diarrhe > 3 jours
.
.
Toute diarrhe avec dshydratation svre

Toute < pidmie > de diarrhe aigu ou suspicion de toxi-infection
alimentaire collective
Tout svndrome infectieux svre/grave inexpliqu
2 indications
.
.
RECHERCHE
DES TOXINES A
Toute dianhe nosocomiale

Toute diarrhe survenant au couIs ou dans les 6 semaines suivant une
antibiothrapie ou une chimiothrapie
2 mthodes :
ETBDE
Techniques immuno-enzymatiques : rapides, assez sensibles et trs
Clostridium
difficile
spcifiques ; rpter en cas de ngativit

Cytotoxicit du filtrat des selles : mthode de rfrence,18 12 heures
remarque
clostridium di/liciLe, mais avec une

recherche de toxines ngative n'est pas une colite psry4gMlblelguse
EPS stutrdurd : examen direct + 2 mthodes de concentration
EXAMEN
PARASITOLOGIQUE
DES SELLES
ljne coproculture positive
indications principales
.
.
.
.
Diarrhe>Tjours
Diarrhe > 3 jours malgr un traitement antibiotique
Diarrhe au retour d'un voyage en pays tropical
Diarrhe du sujet immunodprim (VIH, transplant"
Doit tre rpt en cas de ngativit initiale
616
' KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 302 _ DIARRHEGI.
6.2. Autres examens

Hmocultures si fvre ou hypothermie
Frottis sanguin, voire goutte paisse en cas de retour d'un pays tropical et de
EXAMENS
SANGUINS
suspicion de paludisme
NFS-plaquettes et CRP si syndrome infectieux
Ionogramme sanguin, ure, cratinine afin d'apprcier 1'tat d'hydratation

Bilan hpatique complet dans les rares suspicions de typhoTde
Les srologies ont peu d'intrt en pratique courante
EXAMEN
D'IMAGERIE
En cas de suspicion de colectasie (mtorisme) : radiographie d'abdomen sans

prparation
En cas de dfense abdominale: scanner abdominal :
. Confirme l'atteinte de la paroi colique etlou ilale
. Apprcie tendue des lsions
. Recherche un panchement liquidien
. Recherche un pneumopritoine
Recto-sigmoidoscopie voire coloscopie totale avec iloscopie

Avec biopsies multiples pour envoi en microbiologie et en anatomopathologie
ENDOSCOPIE
2 indications
.
.
D'emble en cas de suspicion de dianhe invasive

Secondairement en cas de dianhe persistante avec examens de selles
ngatifs
VII. CAUSES DE DIARRHEE AIGUE

7.1. Diarrhes aigus infectieuses
7. 1 . 1 . sy ndro me gastro-entritiq u e =
G astro-entrites aig u s vi ra I es
A I'origine de la grande majorit des cds de diarrhes aigus dans les pays industrialiss
Elles peuvent suruenir de faon sporadique ou pidmique
Nombreux virus possiblement en cause
.
.
.
.
Calcivirus (Norwalk et apparents) : GEA sporadiques de I'adulte +++

Rotavirus : GEA essentiellement chez les nourissons et les enfants en bas ge
Adnovirus fype 40 et 4l
Astrovirus
Contagiosit gnralement leve

Transmission essentiellement interhumaine
Dlai d'incubation : 1 3 jours

clinique : cf. supra, dure moyenne des symptmes entre 2 et 5 jours selon le virus
NFS : lymphocytose vocatrice, non spcifique
Possible dtection d'antigne viral dans les selles : test au latex (Rotavirus et Adnovirus)
Traitement symptomatique (cf. infra)
.2. Syndrome cholriforme ou diarrhes aigus hydro-lectrolytiques

7.1 .2.1. Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
7'1
Dfinition: apparition d'au moins 2 cas groups d'une symptomatologie similaire,

en gnral digestive, dont on peut rapporter Ia cause une mme origine
alimentaire.
La principale tiologie de TIAC est reprsente par les Salmonelloses qui provoquent un synclrome
dysentrique.
KB HEPATO-GASTRO-NTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGEST]VE 617
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 302 _ DIARRHEAIGU
Les bactri ES TES
ndrome hol niforme sonl les survantes

sables d' une TIAC avec
Cause frquente de TIAC en cas de tableau cholriforme.
Contamination des aliments (ptisseries, glaces...) lors de la
STAPHYLO.
COQUES DORES
(STAPHYLOCOCCUS
AUREUS)
prparation/manipulation par un pofteur sain (rhinopharyng) ou ayant une

plaie infecte (furoncle, panari. . . )
Entrotoxine thermostable produite au sein de 1'aliment
Seule la toxine est pathogne et responsable des symptmes, pas le
staphylocoque (d'o I'inutilit des antibiotiques)
Clinique
. Incubation trs courte, 1 4 heures
:
.
.
.
.
Survenue brutale
Vomissements +++
Douleurs abdominales et diarrhe modres
Temprature le plus souvent normale
Traitement symptomatique
Souvent en rapport avec un dfaut de conservation d'un aliment aprs la
cuisson - typiquement une viande en sauce prpare, laisse refroidie et
consomme ultrieurement
Bactrie anarobie sporule thermorsistante
CLOSTRIDIUM
PERFRIA'GENS
Clinique
.
.
.
.
Incubation plus longue, 8 16 heures

Diarrhe et douleurs abdominales dominent
Fivre et vomissements rares et modres
Evolution habituellement spontanment favorable en 24 heures, mais
des formes svres ncrosantes ont t dcrites

Plus rare que les 2 prcdents
Aliments frquemment en cause : riz +++, pure, lgumes germs (soja)
2 entrotoiines connlles
BACILLUS
CEREUS
thermostable :
Incubation courte
Symptomatologie proche d'une toxi-infection
aureus
Staphylococcus
thermolabile :
Incubation plus longue
Symptomatologie proche d'une toxi-infection Clostridium
ner[rinsens
7.1.2.2 Le cholra
Secondaire f infection par Vibrio choler. Rare en Occident et beaucoup plus frquent en Afrique ou
en Asie (Inde ++;.
LE CHOLERA
(Vibrio choler)
Pathogne via Ia scrtion d'une toxine la toxine cholrique qui agit ln

situ au niveau des entrocytes
La forme la plus caractristique de dianhe aigu hydro-lectrolytique
Dianhe aigu aqueuse, trs abondante, afcale, dite < eau de riz >
Peu ou pas de douleurs abdominales
Temprature normale
Dshvdratation constante et trs ra idement m
618
ante ++++
DIARRHE AGU
7.1.2.3 La < tourista >

C'est la dianhe des voyageurs, elle est secondaire
f infection
par E. coli entrotoxinogne.
Pathogne via la scrtion de toxine(s), dont
il existe 2 classes : thermostable
(ST) ou themolabile (LT)

Diarrhe aigu hydro-lectrolytique modre : 2 4 selles liquides/jour
entrotoxinogne
Peu ou pas de signes gnraux

Spontanment rgressive en 4 7
jours
Trajtement symptomatique
Insister sur les mesures de prvention +++ (cf. question no107, conseils aux
7.1.3. Syndrome dysentrique = diarrhes aigus invasives

7. 1 .3.1 . Principales causes
QUAND
I
1
-A
CHIE
-,ttrtpylobacterjejuni
7.
Yersinioses
COLLE
I
Salmonelloses
Shigelloses
Escherichia coli
.3.2. Campylobacter jejuni
Contamination frquente partir de nourriture : volaille, lait, eau du robinet

La transmission interhumaine semble rare
Responsable d'une diarrhe invasive, avec syndrome dysentrique
Une, forme clinique connatre - la fausse invagination
rntestinale aigu chez le nouveau-n ou le nourrisson
Une complication post-infectieuse trs rare (<1/1.000) connatre
- la polyradiculonvrite aigu ou syndromede Guillain-Barr,
survenant gnralement 3 semaines aprs I'infection
Le diagnostic est pos grce aux coprocultures.
Coloscopie pour diarrhe aigu invasive
<<
classique
>>
Aspect de colite rythmateuse et ulcre correspondant en

microbiologie une infection par Campylobacter
Dr.
Vahedi
7.1.3.3. Yersrnioses
Deux srotypes sont connatre : Yersinia enterocolitico et Yersinia pseudotwberculosis
Yersinia
enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Responsable d'un syndrome dysentrique < classique >
Douleur de la fosse iliaque droite fbrile, en rapport avec une lymphadnite
tableau pseudo-appendiculaire +++

Penser une TIAC Yersinia devant une < pidmie d'aooendicite
msentrique
Les manifestations extra-digestives sont assez frquentes

r Erythme noueux
. Arthralgies ou arthrites priphriques
. Ostites...
>
**
Le diagnostic est pos avec la srologie et ia coproculture
DIGESTIVE 619
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 302 _ DIARRHE AIGU
Coloscopie pour diarrhe aigu invasive :

Aspect de colite correspondant en microbiologie une
in
lection par Yersiniose.
"
,'
Dr.
Vahedi
%**
7.1.3.4. ShrEre//oses
40 srotypes appaftenant
4 srogroupes Shigella dysenteri, flexneri, boydii et sonnei.

Transmission interhumaine, ou partir d'eau contamine ou de nourriture prpare.
Tableau clinique de svrit variable, allant de la classique dysenterie bacillaire (: douleurs

abdominales intenses, diarrhe invasive majeure, fivre 39-40"C) une diarrhe peu svre, comme
dans les diarrhes estivales
parlir de la coproculture
Diagnostic
7.
.3.
5. Salmonelloses
On peut sparer les salmonelloses en deux types d'affection
Salmonelles
mineures ou non
typhiques
Salmonelles
typhiques et
parathyphiques
Fivre typhoide
Salmonella enteritidis et Salmonella typhi murtum

Responsables de la pluparl des TIAC (15%)
Contamination partir de nouniture : viande, volaille, ufs,
Contamination interhumaine trs rare
Syndrome dysentrique < classique >
ic nadir des
Salmonelles typhiques et para-typhiques, ou salmonelles majeures
Salmonella tlphi et Sctlmonella paraQphi A, B et C
Responsables des fivres typhodes et para-typhodes
Contamination interhumaine
-l-f
Tableau gnralement svre : cf. question

Diasnostic oartir des hmocultures et des
Remarque : un tat d'immunodpression, une drpanocytose, une maladie athromateuse svre ou la

de matriel prothtique intra-vasculaire doivent parliculirement faire rechercher une
prsence
salmonellose.
Coloscopie pour diarrhe aigu invasive
Aspect de colite ulcre correspondant en microbiologie

une infection par salmonelle.
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr . Vahedi
7.1.3.6. Escherichia coli

L encore, schmatiquement deux grands cadres nosologiques
peuvent tre dcrits
Transmission interhumaine ou partir d'eau/de nourriture

Syndrome dysentrique << classique >
tic
620
des
Itures
DIARRHEAlG[
Avec notamment le srotype O 157:H7 et plus rcemment O 104:H4

Contamination par ingestion de viande de buf crue ou peu cuite
Syndrome dysentrique, avec diarrhe hmorragique
E. colientro-
hmorragique
***
Diagnostic diffrentiel possible - colite ischmique

Complication rare : syndrome hmolytique et urmique (SHU) qui est
microangiopathie thromboti que as soc i ant anmie, thrombopnie, insufT sance rnale
aigu d'origine vasculaire et chez I'enfant des troubles neurologiques et purpura.
Diagnostic sur coprocultures avec demande spcifque de recherche de E. coli
O157:H7. voire PCR dans les sel1es
7.1.4. Diarrhe aigu chez l'immunodprim

Il faut voquer, en plus des causes prcdemment dcrites
. Une protozoose : Cryptosporidium, Microsporidia, Cyclospora, Isospora
. Une mycobactrie atypique : Mycobacterium avium
. IJne colite cytomgalovirus (CMV)
:
7.1.5. Diarrhe post-antibiothrapie = 3 possibilits

7.1.5.1. Diarrhe banale
DIARRHEE
BANALE >
La suryenue d'une diarrhe aigu au cours ou au dcours d'une antibiothrapie

est un phnomne frquent gnralement li une altration du mtabolisme
de la flore bactrienne colique
ll
s'agit alors d'une diarrhe bnigne, peu svre, et qui cde I'arrt du
traitement
Cet effet indsirable des antrbiotiques est souvent qualif

ts << d'allergie
tort par
les
>>
7.1.5.2. Colite pseudomembraneuse (CPM) Clostridium difficile

Elle est en rapporl avec la prolifration de Clostridium dfficile, bacrlle Gram positif sporul,
anarobie strict, qui devient pathogne via la scrtion de ses toxines A (entrotoxine) et B
toxlne
Tous les antibiotiques, sauf les aminosides injectables peuvent tre 1'origine
d'une colite pseudomembraneuse ; les bta-lactamines, la clindamycine et les
quinolones sont de grands classiques (les plus pourvoyeurs de CPM).
Clinique : diarrhe fbrile sous antibiotiques, ou persistant 48 heures

aprs I'arrt de I'antibiothrapie, ou apparaissant jusqu' 2 mois aprs
l'arrt du traitement antibiotique

. Classiquement, il s'agit d'un syndrome dysentrique franc : diarrhe
glairo-sanglante, nombreuses missions peu fcales, douleurs
:
CLINIQUE
abdominales, fivre...
En fait, la diarrhe est souvent banale, ou en tout cas pas typiquement

dysentriforme.
..
d'o la ncessit d'voquer le diagnostic devant toute diarrhe survenant

au cours ou dans les 2 mois suivant une antibiothrapie +++
Mais l'infection est contagieuse, viaLtn vecteur humain ou une contamination
environnementale, d'o la possibilit de diarrhes nosocomiales - 2n"
indication de recherche de la toxine
DIAGNOSTIC
.
.
Coprocultures en spcifTant sur la demande la recherche des toxines

A etlou B de Clostridiwm dfficile (une seule toxine positive suffiQ
Hmocultures si fivre
Recto-sigmoidoscopie (voire coloscopie totale) pour
Recherche de fausses membranes : quasi-pathognomoniques

Biopsies pour envoi en anatomopathologie et en bactriologie
DIGESTIVE 621
COMPLICATION
DIARRHEAIGU
Remarques : l'exploration endoscopique (coloscopie ou recto-sigmoi'doscopie)

n'est pas ncessaire si nne toxine a t identffie dans les selles. La prsence
de Clostridium dfficile en coproculture avec wne recherche de toxine ngative
ne correspond pas a priori une CPM. En ffit ce germe est un commensal du
tube disestif. Seules les souches toxinolnes sont pathoqnes.
Colectasie : un mtorisme doit tre recherch cliniquement et un ASP (ou
une TDM) doit tre demand en cas de doute.
Coloscopie pour diarrhe aigu post-antibiothrapie :

Aspect de colite avec prsence de fausses membranes. Les
prlvements ont permis de confimer la prsence de toxine A ou B.
reproduil avec I'aimable autorisation du Dr. Vahedi
llcliche
7.1
.5.3. Colite hmorragique post-antibiothrapie
La survenue d'une diarrhe aigu hmorragique en cours de traitement antibiotique doit
faire
rechercher une infection Klebsiella oxvtoca.
7,2. Diarrhes aigus non infectieuses

Deux grands cadres tiologiques doivent tre voqus, les diarrhes mdicamenteuses et une dianhe
chronique dbutante.
'
Une origine mdicamenteuse doit tre voque et

recherche devant toute diarrhe aigu
De trs nombreux mdicaments peuvent tre responsables
d'une diamhe aigu, qui apparat alors gnralement ds les
I
-'-' pnses
L a dianhe peut d'ailleurs
se chroniciser en cas de prise rpte du
m dicament
DIARRHEE
AIGUE
MEDICAMENTEUSE
T out mdicz .ment suspect doit tre intenompu si possible

P, :nser dans tous les cas dclarer etlou consulter les centres de
p harmacov igilance
P :incipaux r ndicaments responsables de diar:rhe
,
,
,
,
,
,
DIARRHEE
CHRONIQUE
DEBUTANTE
622
Antibi< rtiques (cf. supra)

Antimi totiques (cf. question chimiothrapie)
Cardio vasculaires : antiplaquettaires, hypotenseurs, B-bloquants, IEC,
quinidi ne, digitaline (rechercher un surdosage +++)
Rhume .tologiques : AINS, colchicine (effet indsirable trs frquent)
Gastro :ntrologiques : anti-acides avec sels de magnsium,
prosta6 ;landines, olsalazine
Endoct 'inolosiques : bisuanides. statines
La possibilit d'une diarrhe chronique dbutante, notamment une

maladie inflammatoire chronique de I'intestin doit tre voque devant
une diarrhe aigu avec une enqute tiologique ngative. (cf. p. 107)
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 302- DIARRHEAGUE
VIII. TRAITEMENT
L'hospitalisation en urgence s'impose :
. Dans les 3 situations cliniques prcdemment dcrites : dshydratation svre, sepsis
svre
ou choc septique et colectasie ou perforation
'
En cas de terrain risque : nouveau-n, sujet trs g, patient immunodprim,

femme
enceinte, tare viscrale majeure...
Srnon, et c'est la grande majorit des cas, le traitement peut tre envisag
en ambulatoire, ou plus
rarement se concevoir dans le cadre d'une hospitalisation, surlout en cas
de diamhe invasive, fin
d'effectuer les explorations diagnostiques dans des conditions plus aises et
de dbuter un traitement
:dquat.
Dans tous les cas, le traitement d'une diarrhe aigu s'articule autour
de 3 axes essentiels
1) Rhydratation, reprise de I'alimentation
2) Traitementsymptomatique
3) Eventuellementtraitementantibiotique
8.1. Rhydratation et reprise de l,alimentation

Rhydratation orale, sauf
.
.
.
En cas de dshydratation svre

En cas de troubles de la conscience/vigilance
En cas de vomissements incoercibles
\Iodalits
I
)
rhydratation parentrate +++
. Eau plate ou gazeuse, en association avec des aliments glucidiques, sals et sans rsidus
' Solution de rhydratation orale, riche en glucose et en lectrolyies (exemple : solution OMS)
Rgime sans rsidusdans la grande majoritqdes cas ) le patient ne sera
laiss jeun qu,en cas
. De sepsis svre/choc septique
. De risque chirurgical court terme
' De vomissements incoercibles, malgr un traitement antimtique associ
:
Jans ces rares situations, la dure prvisible du jene tant courte,
:utrition parentrale.
8.2. Traitement symptomatique
8.2.1. Traitement de la diarrhe
3 classes d'anti-diarrhiques sont connatre
il
est inutile d,avoir recours une
Drivs des opiacs
LOPERAMIDE
(tMoDtuM@ ET
GENERTQUES)
Ne franchit pas la barrire hmato-mninge

Double action:
. Ralentisseur du transit
. Anti-scrtoire
Contre-indiqu en cas de suspicion de diarrhe invasive
Posologie : 2 B glules/jour, prendre de prfrence 15 20 minutes avant
ANTISECRETOTRES
PER OS
(RACECADOTRTL
= TIoRFAN@)
lnhibiteurs des enkphalinases

Diminuent 1'hyperscrtion ntestnale
Non contre-indiqus en cas de dianhe invasive
Posologie :
I 4 glules/jour
KB
(glules 100 mg)
E - CH I RURGI E DIGESTTVE
623
TOPIQUES
ADSORBANTS
(TYPE
DIOSMECTITE =
sMECTA@)
DIARRHE AIGU
< Pansements digestifs >

lnnocuit mais rputs peu efficaces
Aucune contre-indication, mais prendre distance des autres mdicaments
(environ 2 heures)
Posologie : 1 sachet matin, midi et soir, en dehors des repas
8.2.2. Traitemenf des autres symptmes
.
.
.
.
Antimtiques en cas de nauses/vomissements

Antalgiques, en vitant les morphiniques et drivs, susceptibles de favoriser une colectasie en
cas de diarrhe invasive
Antispasmodiques
Antipyrtiques en cas de fivre mal tolre
8.3. Antibiothrapie curative

Une antibiothrapie ne doit pas tre prescrite systmatiquement devant une diarrhe aigu. Dans la
grande majorit des cas, elle s'avre inutile puisque la cause est virale +++ Toutefois, 2 cas de
fgure peuvent se prsenter justifiant la prescription d'une antibiothrapie :
Antibiothrapie empirique
<<
d'attente >>
En cas d'hospitalisation etlou de colite :

A dbuter aprs les prlvements microbiologiques
Typiquement une quinolone +/- ptronidazole en cas de
tropical.
Exemple : ciprofloxacine (Ciflox@):500 mg x 2/jour
+/- mtronidazole (Flagyl@): 500 mg x 3/jour
ou de retour d'un voyage en pays

pendant 7 jours
Antibiothrapie cible :
En cas de documentation microbiologique
Salmonellose svre (typhode +++)l
Shigellose
Yersiniose
Quinolone pour une dure de 5 14

jours selon le germe
f
r
E. coli (hors O 157 zH7 )
jejuni:
macrolide pendant 14 jours (rythromycine : 2 g/jour)

Vibrio cholerae: doxycycline, 300 mg, dose unique
Campylobacter
Clostridium dfficile:
o Arrt si possible de 1'antibiotique responsable
o Mtronidazole (Flagyl) : S0O mg x 3/jour pendant 10 jours
r En cas de rsistance, de rcidive (assez frquente), de contre-indication (femme enceinte) ou
d'emble dans les formes graves:> vancomycine 125 mg x 4/jour per os pendant 10 jours
o La prescription de Saccharomyces boulardii (Ultralevure*; rduit le risque de rcidive
624
KB HEPATO-GASTRO-NTEROLOG
E - CH I RURG E
I
IGESTIVE
DIARRHEAGU
Pour la fvre typhoide : cf. pour en savoir plus
Enfin, il faut toujours penser :

. Aux mesures d'hygine, primordiales pour prvenir ou limiter l'extension des pidmies
.
o
.
.
Lavage des mains

Isolement fcal l'hpital
La dclaration obligatoire pour la typhode, les TIAC et le cholra
La pathologie parasitaire fait I'objet d'une question

invitons vous y rfrer pour les dtails (p.a6l.
REFERENCES
.
.
.
parl au programme des ECN ; nous vous
N.M. Thielman et al. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med,2004;350:38-47.

J.G. Bartlett. Antibiotic-associated diarrhea. N EnglJ Med.2002;346(5).
Conduite tenir: diagnostic, investigation, surveillance et principes de prvention et de matrise
des infections
Dsinfection des toilettes
Clostridium difficile. lnstitut National
de Veille Sanitaire, le
2610512006.
http ://wrrvw. invs.sante.frlraisin/
M. Warny et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with
outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005;366: 1079-84.
lndication des examens de selles chez l'adulte. ANAES. Gastroenterol Clin Biol.2003:27:627-642
DIGESTIVE 625
DIARRHEAIGU
Epidmiologie:
> 3 millions de consultations/an en France (pic en dcembre-janvier)
< 10o ncessitent des explorations cornplmentaires
< 1% conduisent une hospitalisation
Diarrhe aigu (> 2 selles molles liquides/24 heures, de sulenue aigu, < 14 jours)
I
t
Interrogatoire : mode de dbut. smiologie. sjour l'tranger" mdicaments. contexte.
comorbidits, autres digestifs et extra-digestifs. . .
Examen clinique complet, limine systmatiquement 3 urgences
. Dshyratation svre extra- etlou intracellulaire
.
.
Sepsis svre ou choc septique

Colectasie ou perforation
Tableau de gastro-entrite
aigu
:
.
.
.
.
.
.
cas de loin le plus frquent
-l**:
Origine virale
Contexte pidmique
Tableau souvent peu svre,
associ un syndrome
pseudo-grippal
Syndrome dysentrique ou
Syndrome cholriforme ou
diarrhe hydro-lectrolytique
o . Atteinte du grle
. Origine toxique frquente
. Diarrhe profuse +++
(attention la
Diagnostic clinique ++
Evolutionspontanment
favorable < 5 jours
Sauf terrain particulier ou
dshydratation : traitement
simple : rhydratation,
reprise de l'alimentation et
traitement symptomatique
.
.
.
.
dshydratation !)
diarrhe invasive
Atteinte du colon
Origine bactrienne ++
Diarrhe peu abondante mar:
selles frquentes
Risque septique et de
colectasie/perforation
I
I
I
Coproculture(s) sur
Coproculture(s) sur milieux

slectifs + recherche de C.
milieux slectifs
NFS-plq, CRP, iono, crat
T recto-sigmodoscoPie
pour biopsies (anapath et
microbiologie) en cas de
bilan ngatif avec
dfficile etiou
EPS
NFS-plq. CRP, iono. crat. BH

Recto-sigmoTdoscopie avec
biopsies (anapath et microbio)
+ ASP voire TDM
persistance de la diarrhe
+
1) To1i.-i.af,ection plirnentate soUecti.Y j
stphyloqoce'{.or,loffid!qm.'.,;;,,,,',,
rfrin ge n s, Baci Llws cere us...
2) Cholra
3;) 8,, c oli.enti ii -tofii,o gne.{<i.tourisTa, $)
,
p'e
626
1),,Qundi'chje.;4,bP,,,,',,,
2) Closrridium difficilc
3) Rarement (terrain
,'
-irnlrruho'dpr lrrr\;::,:QVu r ., .;'
mycobactrie atypique,
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - FIVRE ryPHOTDE
E. Coli
Salmonella
Shigelle
BGN, incubation entre 1 et 4 jours
ETEC et EPEC ) dianhe liquidienne

EIEC et EHEC (O157 : H7) ) diarrhe sa
ue de SHU +++
BGN, incubation entre 6 eI24 h.
Dianhe glairo-sanglante
Complications : ostomy1ite, arthrite
et poftage chronique
Fivre typhoide pour Salmonella n I e D1rah,
BGN, incubation 2-3 jours
Diarrhe glairo-sanglante
ication : SHU" m
BGN,
Yersinia
Campylobacter
Vibrio Choler
Diarrhe glairo-sanglante, douleur en fosse iliaque droite

ication : adno
hite mesenr.erique, Sd de Reirer
BGN, incubation 3 jours
Sd grippal puis diarrhe glairo-sanglante
Complication ; colectasie, Guillain-Barr, SHU,
BGN, incubation de quelques heures
Diarrhe liquidienne et vomissemenfs ****
Complication : coll
Rotavirus et Calcivirus, incubation cle I 3 j"r^l ."fr"t.
Nauses
1\ausees er
et vomlssements
vomissements avant la diarrhe liquidienne
Pas de fivre, pas de douleur abdominale
ZEROS A LA QUESTION
'
La plupart des diarrhes aigus sont infectieuses, bnignes et gurissent

spontanment
en moins de 24-48 heures
Aucune investigation n'est ncessaire dans la plupart des cas sauf si T > 3g.C,
syndrome
dysentrique, dure > 3 jours, signes de gravit, retour de voyage.
Declaration obligatoire de : TIAC, cholra, fivre typhoTde
lsolement fcal et hygine des mains pour prvenir la contagiosit
DIGESTIVE 627
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - FIVRE ryPHODE
FIEVRE TYPHOIDE
Infection secondaire
S
l',action d'un Bacille Gram ngatif de la famille des entrobactries
alm o nella e nte ric a srotype
typhi.
Epidmiologie :
publique dans les pays

en Oeplt deJ avances rcentes, 1a typhoide reste un problme majeur de sant
en voie de dveloPPement'
Dans les pays dvelopps,

retour d'un PaYs troPical.
il
s'agit d'une infection sporadique surtout rencontre chez les suiets au
Dclaration obligatoire +++

Le mod,e de contamination :
Rservoir exclusivement humain.
2 possibilits de contamination :
. Interhumaine directe
. Ingestion d,eau ou de nourriture contamine
plutt fco-orale en fait)
cas le plus
frquent: transmission oro-fcale (ou
La
Aprs l,ingestion, I'incubation asymptomatlque dure generalemenl enlre / cr

INCUBATION
ASYMPTOMATIQUE l4 iours.
1'" SEMAINE
2'" SEMAINE
Fivre,
syndrome pseudo- grippal, toux sche, myal gies'
cphales frontales, nauses, inconfoft abdominal,
E'xamen clinique relativement pauvre - peu de signes physiques.
Une sensibilit la palpation abdominale, ventuellement associe
une hpatomgalie etlou une splnomgalie sont banales ce stade.
4 un lment classique, mais rare : le pouls dissoci, c'est--dire une
bradycardie relative par rapport la temprature leve'
F"t" tt pt"teau 39-40"C, diarrhe dite < jus de melon >>,
ruption cutane maculo-papuleuse, somnolence'
et la cytolyse
2 lments biologiques vocateurs, mais facultatifs : la leucopnie
Les complications :
. Surviennent dans I0_I5% des cas, surtout en cas de prise en charge tardive' (en
avec
o De trs nombreuses complications ont t dcrites, dont I'hmorragie digestive rapport
plus
les
sont
(tuphos)
des rosions des plaques de Peyer), la perforation et l'encphalopathie
frquentes.
(infra-clinique)'
Pour mmoire, d'autres complications sont possibles : hpatite' cholcystite
CIVD'
pneumopathie,
''
myocardite, mningite, bronchite etlou
Mortalit globale < Io.
Faire Ie d,iagnostic :
Diagnostic clinique difficile ++
positives < 307o des cas'
Hocultures positives dans 50 80% des cas et coprocultures
car la sensibilit et la spcificite
controverse
:
trs
!)
ans
Srologie de Widal (vieille de plus de 100
sont variables. En effet, il existe :
o Des faux positifs : puisque les antignes reconnus pal le test sont partags par d'autres
salmonelles non typhiques, voire par d'autres entrobactries
. Des faux ngatifs'''poisqrre les anticorps ne s'lvent pas (ou tardivement) chez certains patients
628
KB I,tE PATO-GASTRO-ENTEROLOG
E - CFI RIJRG I E DI G ESTIVE

I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - DIARRHE DE MOIS DE 24 HEURES
Le traitement :
L'mergence rcente de souches rsistantes aux antibiotiques - en particulier aux antibiotiques
de 1"'" ligne et aux quinolones * complique et alourdit le cot de la prise en charge de la maladie.
De faon gnrale,le traitement d'une fivre typhoide repose sur :
.
.
.
e
.
Isolement fecal, lavage des mains

Repos, hydratation etrquilibrationhydro-lectrolytique
Rgime sans rsidus
Antipyrtiques
Antibiothrapie par quinolones ou ventuellement cphalosporines de 3-" gnration (qui
seraient associes un taux plus lev de rechutes), pour une dure de 5 l0jours
Surveillance rapproche, incluant une coproculture de contrle afin de dpister les patients
porteurs chroniques de la bactrie
La vaccination :
Bien que des vaccins efficaces soient disponibles,
il n'y a pas encore de programme de

vaccination grande chelle pour les nourrissons et les enfants. Typhim Vi@ est disponible en France,
confrant une protection partir de 15 jours, et ncessitant un rappel tous les 2 ans.
Diarrhe rsolutive en moins de 24 heures.

Elles sont souvent en rappoft avec I'alimentation
t,
<< indigestion
qui fait suite un repas trop copieux et souvent trop arros dianhe lie une
surcharge osmotique du grle etlou 1'acclration du transit par l'alcool
Une allergie alimentaire: association des si'gnes objectifs d'allergie, notamment cutans (urticaire +++)
Une
Une fausse allergie alimentaire, en rapport avec l'ingestion d'aliments riches en histamine (thon, chocolat,
fraises.
Une toxi-infection alimentaire : cf. supra

Une intoxication par les champignons :
. Survenue prcoce (< 6 heures) : diarrhe bnigne
. Survenue retarde (> 10 heures) : redouter une intoxication I'amanite phalloide, potentiellement
morlelle I
Maldigestion des hydrates de carbone (intolrance au lactose +++)
Diarrhe lie au stress
E - CH I RURGIE DIGESTIVE
629
_
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 303 DIARRHE CHRONIQUE
""631
INTRODUCTION
sYNoPSls
II. GENERALITES
t.
"""""""'631
""631
L'ABSORPTION
DE
ET
DIGESTION
LA
III. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE
"""""""'632
Physiologie............
malabsorption....."""""
tv. INTERROGATOIRE ET EXAMEN GL|N|QUE...""""'
4.1.Intenogatoire.....'....
4.2.Exameclinique gnral.......
4.3. Recherche d'un sindrome de malabsorption """"""
v. EXAMENS COMPiEMENTA|RES.............
5.1. En l'absence d'orientation tiologique'
5.2. Examens de deuxime ligne......'.
5.2.1. Examens cles se11es..........
5.2.2. Tests fonctionnels ou dynamiques """"""'
5.2.3. Autres examens
3.1.
3.2. Mcanismes de
Vt. DIARRHEES cnOHtOUES AVEC SYNDROME DE MALABSoRPTION

6.1. Principales
tiologies.................
6.2.Lapuilulation baJrienne chronique du grle"""

6.2.1
Physiopathologie
6.2.2. Causes de puliutation microbienne

6.2.3. Diagnostic..--.......
"""""'
"""""""""632
""' 632
""""""""633
"""""""" 633
"'
""'
634
634
"""
635
635
"""""""'635
"""""""'
"""""""""'635
""""""' 636
"""""""" 637
"""""""""637
"""""""" 631
""""' 631
""" """' 637
"""""" 6JB
""""""638
'""""'"'63I
6.2.4.Traitement-..........
""""""" 638
cliaque
""""" """"' 639
6.3 .t . Epidmiologie
""""""" 639
6.3 .2. Physiopathologie
""""""' 639
6.3.3. Diagnostic cliniqwe .."""""""'
""""""""""'640
6.3.4. ConJirmation cliagnostique """"""""'
""' 641
cliaque
maladie
cl'une
6.3 .5 . Traitement
""""""""""641
6.3.6. Complicutions
""' 642
6.4. Autres causes de malabsorption """"""'
""'642
6.4.1 .Insffisance pancratique exocrine
""""'""'643
6.4.2. Matactie de Whipple ....""""""
"'"643
CHROiJIOUES SANS MALABSORPTION....
DIARRHEES
VII.
"""""""""" 643
7. 1. I)iarrhes motrices
"""""""" 644
'l.2.Dianhes osmotiques........'.......
""""""""644
1.3.Dlarrhes scrtoires.................
......64'/
7.3.I . Diarrhe scrtoires sans lsions intesttna[es macroscoplques ..............
6.3.Lamaladie
Diarrhe scrtoires avec lsions intestinales

l.4.Diarrhe volumognique..........
7.5. Autres causes
VIII. ENTEROPATHIES EXSUDATIVES
7.3 .2.
8.1.
macroscopiques............ ........645
"""""""""" 645
""" 645
Diagnostic..............
8.2. Causes d'entropathies exsudatives '............

8.2.1 . Obstacle au drainage lymphatique
8.2 .2 . Rupture de la barrire pithliale
.....645
"""""""""
"""""""""
645
645
""" 64:
"""" 646
IX. PRISE EN CHARGE GLOBALE D'UNE DIARRHEE CHRONIQUE.............................646

""""'647
FICHE FLASH : Diarrhe Chronique
630
I
DIARRHE CHRONIQUE
I. INTRODUCTION
La diarrhe chronique est gnralement dfinie par un poids moyen des selles suprieur
300
grammes/24 heures, voluant depuis plus de 4 semaines. Il s'agit d'un problme
frquemment
rencontr en pratique clinique, et dont les causes possrbles sont trs nombreusei.
Un interrogatoire soigneux et un examen clinique complet sont fondamentaux car ils permettent
souvent d'orienter l'enqute tiologique. En l'absence d'orientation vidente, il
convient d'effectuer
un bilan paraclinique de 1" ligne, qui doit imprativement inclure les examens endoscopiques
du tube
digestif.
Dans tous les cas, le bilan clinique et paraclinrque de toute diarrhe chronique doit
chercher
dlstinguer s'il s'agit d'une dianhe avec ou sans syndrome de malabsorption. Ls 2 causes
les plus
frquentes de diarrhe chronique avec malabsorption sont la maladie cliaque et
la pancratite
chronique. Les diarrhes chroniques sans malabsorytion sont le plus ,ouu"nt en rapport avec
des
troubles fonctionnel s intestinaux.
SYNOPSIS
La diarrhe chronique est une question longue et dfficile, qu'iI vous
faudra srement lire plusieurs fois
avant de bien matriser. La dmarche diagnostique doit tre rigoureuse, appuye
dans un 1", tempi sur
I'interrogatoire et l'examen clinique, qui autoriseront souvnt une hirarchisation
des principales
hypothses tiologiques ' Il est trs important pour vous de comprendre que
les examens
morphologiques et surtout endoscopiques, doivent aujourd'hui tre demnds en
l'" intention car i1s
permettent de reconnatre la majorit des causes organiques de diarrhe chronique.
Vous aurez la fin du chapitre un algorithme qui rsume la concluite tenir dignostique
clevant une
diarrhe chronique. Ne vous tonnez pas d,en trouver cle lgrement diffrents ians
d,autres sources
(livres, Revue du Praticien, confrences d'internat...), its sernt probablemen
tout aussi valables.
Enfin, comme dans toute question d'orientation diagnostique, la diarrhe chronique est
la porte
d'entre toute trouve pour de nombreul,es quesrions ou prigro*me (pancratite chronique,
troubles
.fonctionnels intestinaux, maladie de Crohn et RCH, hyperthyroi'aie...1. tt y a donc
parier qu,un
fort
dossier de diarrhe chronique le iour du concours vous amnerait diagnostiquer
une maladie que
vous tes censs connatre, et dont vous devrez enswite assurer la prise
,horg,.
",
II. GENERALITES
DFINITIoN
CLASSIQUE
Poids des selles > 300 grammes/24 heures.

Sous un rgime occidental, c'est--dire pauvre en rsidus.
Evoluant depuis plus de 4 semaines.
Une diarrhe chronique doit tre voque devant :

. lJne augmentation de la frquence des seiles
. Une augmentation de I'abondance des selles
. Des selles molles voire liquides
On oppose schmatiquement 2 types de diarrhe chronique
'
'
(>3
124
heures)
Les diarrhes chroniques avec syndrome de malabsorption malabsorption

macronutriments etlou des micronutriments vitamines et oligolments
-
des
Les diarrhes chroniques sans syndrome de malabsorption, dites diarrhes

hydriques ou
hydro-lectrolytiques, o la malabsorption ne concerne que 1'eau et les lectrolytes
Quelques rappels de physiologie
et de
physiopathologie devraient vous permettre de mieux
comprendre et surtout de mieux retenir la suite du chapitre sur les diarrhes

chroniques.
KB
E - CH RU RG E
I
D I G E STI
VE
ci
ORIENTATION DIAGNOSTIQU - ITEM 303
DIARRHE CHRONIQUE
III. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DIGESTION ET

DE L'ABSORPTION
3.1. Physiologie
ilo-ccale chez
L,intestii grle, long d'environ 4 7 mtres de 1'angle duodno-jjunal la valvule
de 1'absorption
quasi-exclusif
site
(3/5').
le
ll
est
Iilon
\ a(.u\r,, e*r cstoos" {u \lunurtr Q(5"\ et de
des nutriments.
AbsorPtion:
Digestion:
processus par lequel les produits de la

digestion sont transfrs dans le
ensemble des phnomnes transformant Le1

aliments ingrs en composs propres, capables
d'tre absorbs par 1'entroclte
milieu intrieur
En fait, la digestion et 1'absorption sont 2 phnomnes coupls et synchrones. Ainsi, si les tetmes de
malabsorption et de maldigestion traduisent respectivement un dfaut d'absorption ou de digestion, en
pratique le terme de malabsorption est utilis pour toute anomalie de la squence digestion-absorption,
ce d'autant que les 2 mcanismes ont pour consquence un dfaut d'absorption et se manifestent par
I'association d'une diamhe chrnique et d'un syndrome carentiel.
A l'tat physiologique, les nutriments sont absorbs au niveau des entrocytes, aprs avoir t
< digrs > par les scrtions gastrique, biliaire et pancratique avant d'tre achemins vers la
circulation sanguine par les lymphocytes.
3.2. Mcanismes de malabsorption

L'essentiel de l'absorption a lieu dans f intestin grle proximal. Aprs ingestion des aliments, ceux-ci
sont soumis I'action des enzymes gastriques, puis celle des enzymes biliaires et pancratiques. Ils
sont ensuite absorbs par les entrocytes :
. Les glucides et les protides, hydrophlles, continuent d'tre digrs dans la bordure en brosse
des entrocytes, et sont ensuite absorbs une fois rduits leur forme lmentaire de glucides
simples et de protides.
. Les lipides, hydrophobes, sont incorpors dans les < micelles > formes par les sels biliaires,
qui permettent leur absorption intestinale.
On parle donc de malabsorption lorsqu'il existe un trouble de l'absorption des nutriments (lipides,
glucides, protides).
Trois mcanismes
uer une mala

existe une maldigestion des nutriments dans la lumire intestinale, par
dfaut de scrtion biliaire ou pancratique, ce qui empche leur absorption
ent ex
il
ensuite
ENTEROCYTAIRE
r les entrocytes.
lie une altration de la paroi digestive et des
entrocytes
remplissent pas leur fonction d'absorption
la digestion des nutriments dans la lumire intestinale puis I'absorption par

les entrocytes se font correctement, mais le transport des nutriments vers les
vaisseaux I
632
ues et
uins est altr
I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 303 _ DIARRHE CHRONIQUE
Rappel : il existe un cycle entro-hpatique des sels biliaires : ils sont scrts par le foie dans la
bile, et sont dverss dans le duodnum aprs les repas; aprs avoir aid la digestion et
l'absorption des lipides, ils sont rabsorbs dans l'ilon et retournent au foie...
2 cas de figure dont on reparlera :
En cas d'intemuption du cycle entro-hpatique des sels biliaires quelle qu'en soit la cause,
existe une malabsorption des graisses.
il
En cas de malabsorption incomplte des sels biliaires en rappoft avec une rsection ilale
anatomique ou fonctionnelle (maladie ilale), le pool de sels biliaires est maintenu par le foie
et la dianhe est en rapporl avec l'effet scrtoire et moteur sur le colon des sels biliaires
malabsorbs. La malabsorption des graisses est alors minime ou nulle.
IV. INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

4.1. lnterrooatoire
re
Personnels
ANTECEDENTS
TERRAIN
DIARRHEE
.
.
.
.
.
.
.
Diabte ? Hyperthyrodie
HIV
.
.
.
Consistance : aqueuses ? glairo-sanglantes ? grasses ? etc.

Prsence d'aliments non digrs (: lientrie)
Chirurgie digestive, radiothrapie...

Facteurs de risque cardio-vasculaire
? immunodpression
Maladie inflammatoire chronique ?

Maladie de systme ?
Notion de maladie pancratique
Familiaux :
Maladie digestive
a
Cancer colorectal ou polype
Intoxication alcoolci-tabagique
Prises mdicamenteuses +++
Alimentation habituelle
Profession, activit
Voyages en zorTe tropicale
Profil psychologique (stress ?)
Mode de dbut ? volution fluctuante ou continue ?
Caractristiques < physiques >> des selles :
. Frquence, horaire (matinales, postprandiales, nocfumes..
Abondance
Impriosits ?
Continence ?
Digestifs :
.
.
.
SIGNES
ASSOCIS
Douleurs abdominales, douleurs anales
Ballonnements,borborygmes
Vomissements
Extra-digestifs :
. Cutano-muqueux,afticulaires
.
o
Cardio-pu lmona ire

Oculaires, etc.
Gnraux
.
.
Asthnie, anorexie, amaigrissement (demander le poids de forme)
Fivre
E - CH RU RGI E DIG ESTIVE

I
33
4.2. Examen c
EXAMEN
crunnl
ue qnral
Etat gnral
Pouls, TA, temprature
Poids, taille, index de masse cotporel (lMC)
Etat nutritionnel et tat d'hvdratation
Palpation abdominale
. Hpatomgalie etlou splnomgalie
:
EXAMEN
DIGESTIF
EXAMEN
( EXRADIGESTIF )
Masse. pseudo-masse. ascite
.
.
r
Hypotoniesphinctrienne
Examen proctologiqus *** :

. Fissure anale, fistule ano-prinale
Stnose anale
Prolansus du rectum
Cutano-muqueux : dermatite herptiforme ? rythme noueux ? psoriasis

aphtose buccale ...
Articulaire : arlhralgies ? arlhrites ?
Cardio-vasculaire : athrome ?
Neurologique : neuropathie priphrique ? syndrome dysautonomique ?
Adnopathies priphriques ? ganglion de Troisier ?
Palnation thvrodienne : soitre ? nodule(s) ?
4.3. Recherche d'un syndrome de malabsorption

Le syndrome de malabsorption associe typiquement une diarrhe caractristique et un
svndrome carenti
DIARRHEE
.
.
.
Selles gnralement abondantes.

Jauntres ou gristres. graisseuses.
Aspect de << bouse de vache >, < bouillon
Amaigrissement quasi-constant,
.
.
SYNDROME
CARENTIEL
.
.
.
.
mission. '
surageant dans la cuvette aprs
en rapport avec \a
carence
Asthnie d'origine multifactorielle.

Syndrome anmique, en rapport avec une carence en fer etlou folates etlou
vitamine Bl2.
Syndrome ostomalacique, en rapport avec une carence en calcium etlou
vitamine D.
(Edmes des membres infrieurs voire anasarque, en rappotl avec une
carence en protides.
Syndrome hmor:ragique en rapport avec une carence en vitamine K.
Mylopathie etlou neuropathie en rappott avec une carence en vitamine

etlou en vitamine Br.
Fait essentiel : le syndrome de malabsorption peut tre difficile dpister cliniquement car :
. La diarrhe peut prendre un aspect banal, simulant une diarrhe hydro-lectrolytique.
. Le syndrome carentiel est souvent incomplet voire fruste.
A f issue de cette l"
en
macronutriments, en particulier lipides.
tape,
il
B12
faut avoir carl les principaux diagnostics diffrentiels d'une
diarrhe chronique
Fausse diarrhe de constipation,

qui s'intgre trs souvent dans le
cadre de troubles fonctionnels
intestinaux (cf. p. 597)
Svndrome rectal
Incontinence fcale
(: incontinence
anale)
existe souvent des lments d'orientation tiologique de la dianhe, qui vont guider les explorations
complmentaires.
11
634
DIARRHEE CHRONIQUE
5.1. En I'absence d'orientation
ue
NFS-plaquettes, TP, CRP.
Ionogramme sanguin, calcmie, glycmie jeun, ure, cratinine.

Electrophorse des protides.
BIOLOGIE
Ferritinmie, albuminmie, cholestrolmie, magnsmie

TSH us
A nticorps anti-transgl utam inases
verbal du patient.
Examen parasitologique des selles 3 jours de suite.
Sroloeies
EXAMENS DES
SELLES
VIH
Remarque
1 et 2. avec accord
: la
coproculture
n'a pas d'indication devant une diarrhe
chronique, sauf chez le sujet immunodprim.
Endoscopie so-gastroduodnale, avec biopsies gastriques

biopsies duodnales systmatiques.
EXAMENS
ENDOSCOPIQUES
surlout
+ iloscopie, avec biopsies ilales en cas d'anomalie

et biopsies coliques tages systmatiques (au moins 8),
Coloscopie totale
macroscopique
EXAMENS
D'IMAGERIE
et
mme en cas d'aspect macroscopiquement normal de la muqueuse colique.

Echographie abdominale.
OU
Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne, avec coupes pancratiques
l+
En cas d'orientation tiologique d'emble, ou en fonction des rsultats du bilan de 1re ligne cidessus, on peut demander un ou plusieurs des examens suivants :
5.2. Examens de deuxime ligne

5.2.1. Examens des selles
Plusieurs
usleurs tests sont
SO
disoonible
l
POIDS DES
SELLES
TEMPS DE
TRANSIT
ORO.FECAL
Poids des selles/24 heures, idalement sur 3 jours.
.
o
.
.
RECHERCHE DE
STEATORRHEE
.
.
.
CLAIRANCE DE L'
L'q1ANTITRYPSINE
Ingestion de 2 cachets de rouge carmin en notant I'heure prcise (H0).

Auto-surveillance des selles colores.
Une acclration du transit intestinal, et donc une diarrhe motrice,
est affirme si la 1" selle rouge est mise avant 8 heures. L'heure
d'mission de la dernire selle rouge n'a pas d'intrt.
Recueil des selles 3 jours de suite, aprs rgime alimentaire riche en
graisses
(> 100 grammes/jour).
Dfinie par un taux de graisses fcales > 6 grammes/24 heures.

Une statorrhe comprise entre 6 et 14 grammes/24 heures peut se voir
au cours d'une diarrhe hydro-lectrolytique, notamment motrice
(: statorrhe d'entranement qui correspond une malabsorption faute
de temps).
Une statorrhe > 14 grammes/24 heures voque trs fortement une

malabsorntion.
L'al-antitrypsine est une protine rsistante la lyse protique dans le tube
digestif.
. Concentration de la protine dans le sang et dans les selles :> calcul de
la clairance.
Eleve, elle traduit une fuite protique digestive et donc une

entropathie exsudative (normale < 20 mLl24h, pas connatre).
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE . CHIRURGIE
DIGESTIVE
3:
TROU
OSMOTIQUE
Dtermination de l'ionogramme fcal pour calcul du trou osmotique

. Bas sur le principe d'lectroneutralit des solutions ; Na* et K* sont les
principaux cations des selles.
. La valeur 290 - ([Na + K] x 2) doit tre < 50 mosm/kg.
. Elev, il est en faveur d'une diarrhe osmotique et doit donc faire
rechercher la prsence d'un solut osmotiquement actif : lactose, sel de
lsium. laxatif type PEG...
lastase fcale : diminue, elle voque une insuffisance pancratique
exocrlne.
positive, elle suggre la prise

Recherche de laxatifs dans les
(diarrhe factice ou
laxatils
maladie
cache de laxatifs
pathomimie).
Calprotectine fcale, d'usage croissant et trs prometteur : leve, elle
voque une inflammation intestinale et en particulier une MICI.
Mesure du pH fcal : acide, il voque une malabsorption des hydrates
de carbone (N : 7). Attention, n'est interprtable que si les selles ont t
conseles immdiatement et est trs rarement demand en prati
5.2.2. Iesfs fonctionnels ou dynamiques

Ils sont rarement demands
L'hydrogne expir provient de
la fermentation des hydrates de
carbone par les bactries intestinales.
Al'tat normal, la quantit d'hydrogne expir est quasiment nulle,

car les hydrates de carbone sont absorbs par le grle avant de
EXCRETION
RESPIRATOIRE DE
L'HYDROGENE
parvenir au colon.
Un test positif avec ingestion de glucose voque une pullulation
bactrienne chronique du grle.
Un test positif avec
ingestion
de
D-xylose voque
une
malabsorption du grle proximal.

Un test positif avec ingestion de lactose voque un dficit en
lactase.
TEST AU D.XYLOSE
Mesure de la xylosmie 2 heures aprs ingestion de 25 gr de Dxylose (qui est un sucre).

Evalue la fonction d'absorption de l'intestin grle proximal, mais est
abandonner depuis I'accs facile de I'endoscopie digestive.
Faux positif : pullulation bactrienne chronique du grle.
Peut tre remplac par un test d'excrtion respiratoire de I'hydrogne
aprs ingestion de 25 gr de D-xylose, dont les performances sont
uivalentes.
Le test de Shilling avec adjonction de facteur intrinsque n'est

plus ralis car le facteur intrinsque n'est plus disponible. Il valuait
l'absorption de la vitamine Bl2, sans et avec adjonction de facteur
TEST DE SHILLING
intrinsque. Perturb, il voquait donc une anomalie gastrique de la

scrtion de facteur intrinsque OU un dfaut ilal d'absorption. Les
pullulations bactriennes chroniques du grle restaient un faux positif
du test.
636
E - CH RU
I
RG-I
E DIGESTIVE
-!
oRtENTATtoN DtAGNosleuE - rrEM 303 _ DTARRHr cuRoNteue
5.2.3.
.3. A
Autres examens
Transit du grle.
Entro-scanner.
Vido-capsule endoscopique du grle.
Entroscopie double ballon.
Cholangio-IRM.
IRM du pancras.
EXAMENS
MORPHOLOGIQUES
DOSAGES
HORMONAUX
Echo-endoscopie digestive haute et bilio-pancratique,

Gastrinmie en cas de suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison.
Srotonine, 5 HIAA urinaires en cas de doute sur un syndrome carcinoTde.
Thyrocalcitonine en cas de suspicion de cancer mdullaire de la thyroide.
VIP en cas de suspicion de VIPome.
yl. PIARRIIEES CHRONIQUES AVEC SYNDROME pE MALABSORPflON

6.1. Principales
tiol
Malabsorptions prentrocytaires, ou
luminales
Dficit enzymatique
pancratique:insuffisance
pancratique exocrine :
pancreatlte chron lque.
tumeur du pancras...
Dfcit enzymatique
d'origine biliaire :
cholestase, fistule biliaire...
Pullulation bactrienne
chronique du grle
Malabsorptions entrocytai res,

ou paritales
Maladie cliaque +++
Dficit immunitaire en
immunoglobulines
Malabsorption
post-entrocytaires
Anomalies lymphatiques
primitives
lymphangiectasies intestinales
primitives (maladie de
Parasitoses : lambliase ++.
Waldmann)
cryptosporidiose.
Maladie deCrohn (du grle)
Anomalies lymphatiques
secondaires : compression
lymphatique d'origine
Iatrognie : grle court/grle radique
tumorale, ganglionnaire.
Maladie de Whipple
sur Ie tatrleau clinico;blqlsgiqqg !!lune diarrhe chronique avec syndrome de mala

EXAMENS DES
CLINIQUE
BIOLOGIE
SELLES/TESTS
FONCTIONNELS
Anmie par carence en fer etlou folates
Diarrhe chronique et
etlou vitamine B12
Statorrhe > 6 grl24h
syndrome carentiel
Hypocalcmie par carence en vitamine D
(cf. supra)
Baisse du TP, avec facteur V normal, par
Test au D-xylose positif
carence en vitamine K
Hypo-albuminmie, hypocholestrolmie
Ra
lon
6.2. La pullulation bactrienne chronique du grle

Elle est galement dnomme pullulation microbienne ou colonisation bactrienne chronique du grle.
Elle se dfinit par la prsence dans I'intestin grle d'une population bactrienne rsidente
quantitativement et qualitativement anormale.
6.2.1 . Physiopathologie
l0la bactries dans le tuLe digestif : 10 fois plus que de cellules dans tout l,organisme ! Ces
bactries sont surtout prsentes dans la partie distale du grle et dans le colon. i,intestin grle
proximal est normalement pauvre en bactries grce

+ Au pristaltisme intestinal +++ qui assure une clairance bactrienne.
+ Au pH gastrique, aux scrtions bilio-pancratiques, l'immunit locale intestinale...
:
DIGESTIVE 637
DIARRHE CHRONIQUE
En cas de dfaillance d'un de ces lments de rgulation, une prolifration bactrienne anormale peut
survenir, et tre I'origine d'une malabsorption suivant plusieurs mcanismes qui ne seront pas
dtaills ici.
llulation microbienne
6.2.2. Causes de
Causes anatomiques
.
.
DEFAUT DE
CLAIRANCE
INTESTINALE
opratoire, radique. . .).
Montages chirurgicaux : syndrome de l'anse borgne ou syndrome de I'anse
affrente.
Causes fonctionnelles
DIMINUTION
DES DEFENSES
ANTI.
BACTERIENNES
REFLUX COLO.
GRELIQUE
AUTRES
CAUSES
Divefticule de I'intestin grle.

Stnose digestive quelle qu'en soit la cause (inflammatoire, tumorale, post-
.
.
Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) primitive ou secondaire

(sclrodermie, neuropathie vgtative. ..).
Hypochlorhydrie quelle qu'en soit la cause, gastrite atrophique, gastrectomie
totale...
Dficit immunitaire : dficit commun variable en immunoglobulines, dficit
en IgA, SIDA, chimiothrapie...
Fistule gastro-colique ou grlo-colique, rsection de la valvule ilo-ccale..
Cirrhose, polyarthrite rhumatode...
Fait essentiel : plusieurs facteurs sont souvent associs et mme ncessaires pour que la colonisation
bactrienne chronique du grle (CBCG) s'exprime cliniquement.
6.2.3. Diagnostic
Clinique:2 cas de figure
.
.
possibles
CBCG asymptomatique.
CBCG symptomatique : syndrome de malabsorption +/- complet ; on parle alors de syndrome
de CBCG.
. Direct: tubage bactriologique du grle, trs peu ralis en pratique.
. Indirects: test d'excrtion respiratoire de l'hydrogne aprs ingestion de glucose
*+
Test thrapeutique :
. Cf. infra.
. Test imparfait car :
Pas de traitement de rfrence.
Apprciation de I'efficacit du traitement alatoire.
6.2.4. Traitement
CBCG asymptomatique: pas de traitement.
CBCG symptomatique :
. Traitement < tiologique > si possible (rarement en pratique).
. Antibiothrapie oral : on propose gnralement la norfloxacine (Noroxine@) pendant une
dizaine de jours en lere intention, et l'association amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentint) en cas d'chec en 2"'" intention.
Surveillance clinique et biologique de la disparition des signes.
6.3. La maladie cliaque

C'est un sujet hautement tombable
638
***
aux ECN (et dj tomb).
CH I RURG I E
DIGESTIVE
DIARRHE CHRONIQUE
6.3.1. Epidmiotogie
Prvalence : I o de la population gnrale.

Touche prfrentiellement la femme blanche (2 3 fois plus frquente
chez la femme).
2 pics de frquence :
. Enfance : de 6 mois 2 ans, aprs I'introduction du gluten alimentaire.
Adulte : de 20 40 ans.
Maladie sous diagnostique +++.

6.3. 2. P hys iopathol og ie
La maladie cliaque est une affection multifactorielle
a
GENETIQUE
> 95 yo des patients
ayant une maladie cliaque expriment une

molcule du systme HLA II de Szpe De2, ou plus rarement DQB.
Nanmoins, 20 30 % des sujets sains sont pofteurs de ces allles :
condition ncessaire mais pas suffisante.
Le glulen - qul vlent du ratln, colle est la masse protique restante
aprs extraction de l'amidon de br, et par extension, d,autres
gramines (avoine, seigle, orge...).
La fraction < toxique > du gluten alimentaire est l'c-gliadine celle-ci
;
traverse la barire pithliale intestinale (grle proximal +++; puis _
aprs transformation enzymatique - interagit avec les cellules
prsentatrices d'antigne de la lamina propria.
Induction d'une rponse immunitaire avec raction inflammatoire,
impliquant I'immunit inne et acquise :
ROLE DU
GLUTEN
ENVIRONNEMENT
.
.
.
+
+
+
Hyperplasie de lymphocytes T intra-pithliaux CDg+

Atrophie villositaire
Eventuelles complications lvmnhomterrses
Rle protecfeur de l'allaitement.

Rle dltre d'une introduction prcoce des farines alimentaires.
Enhn, une infection par le Rotavirus augmenterait le risque de maladie
cliaque chez l'enfant.
6.3.3. Diagnostic clinique

Maladie trs polymorphe +++ expliquant le grand nombre de cas non diagnostiqus
Dans la forme classique :
. Diarrhe chronique avec syndrome de malabsorption.
. concerne en fait moins de 20 % des patients : la parlie merge de l,iceberg.
Il existe galement des formes moins typi

Elle reprsente la majorit des cas chez I'adulte
PAUCI.
SYMPTOMATIQUE
des
troubles
1gB
. I1 est imporlant de savoir que la maladie cliaque est plus

frquemment retrouve (- 5 %) dans une population prsentant
des
Domine par des symptmes extra-digestits
ATYPIQUE
Troubles digestifs mineurs : mimant volontiers

fonctionnels intestinaux (TFI), cf. p.
Ostoporose/ostomalacie, arthralgies, aphtose buccale. pilepsie,

amnorrhe primaire ou secondaire, cytolyse chronique, dermatite
trrme **, inferlilit/strilit.
Diagnostiques suite un
groupe risque :
. Risque accru chez les apparents au l''' degr de patients ayant une
.
dpistuge.lrrtif,@
ASYMPTOMATIQUE
.
.
maladie cliaque (- I0 %).

Risque accru chez les patients diabtiques de type I,
En cas de syndrome de Turner et chez les patients atteints d'autres
maladies auto-immunes.
KB
E - CH RU RG E
I
DI
GESTIVE
bJ9
DIARRHE CHRONIQUE
6.3.4. Co nfi rm ati on di ag nostiq u e

Elle repose sur 3 critres :
1) Les marqueurs srologiques
2) Histologieduodnale
3) Efficacit du rgime sans ten
.
ANTICORPS
une maladie cliaque est trs probable et il faut effectuer une

endoscopie digestive haute avec biopsies duodnales (cf. infra).
ngatifs : il faut demander la recherche des anticorps anti-endomysium
(IgG et IgA) et rechercher de principe un dficit en IgA, plus frquent
chez les cliaques (1/40 vs. 1/400 dans la population gnrale).
4)
.
ue : les anticorps anti-gliadine sont actuellement abandonns

L'histologie duodnale: indispensable au diagnostic +++ :
Demande une endoscopie so-gastroduodnale, avec 4 6 biopsies
duodnales (on rappelle que la maladie cliaque touche surtout le grle
positifs
proximal, c' est--dire le duodno-jjunum).

Aspect endoscopique anormal 2 fois sur 3 : diminution des
en mosaique ou pseudo-nodulaire..
4 signes histologiques connatre
par cur :
Atrophie villositaire totale ou subtotale (plus rarement partielle).

Hyperplasie compensatrice des cryptes.
Infiltrat inflammatoire du chorion.
Augmentation du nombre de lymphocytes intra-pithliaux (qui
sont ici des lymPhocYtes T).
Il existe d'autres causes d'atrophie villositaire : giardiase, dficit
commun variable en immunoglobulines, maladie de Whipple, infection
par ldVlH, grle radique...
HISTOLOGIE
DUODENALE
Remarqwe : I' histologie
REGIME SANS
GLUTEN
06 une
e rvle
atre
L'efficacit du rgime sans gluten (RSG) :

. Amlioration clinique en quelques jours quelques semaines.
.
.
Ngativation de la srologie en 6 12 mois.

Normalisation de I'histologie duodnale en 12 24 mois.
Mahdie,cliaque trs
probable = EOGD ave
biopsies duodnales
r
o
r
IgG anti-TG,
IgG et IgA anti-endomysium,
dosage des IgA
Maladie cliaque
quasiment exclue
640
aspect
KB HEPATO-GASTRO.ENTROLOGIE . CHIRU RGIE DIGESTIVE
DIARRHE:CNROTIQUE
6.3.5. Traitement d'une maladie cliaque
Il
repose sur le rgime sans gluten vie ++++
Eviction de tous les aliments contenant nte,
o@
autrefois considr comme toxique, est en fait autoris).
REGIME SANS
GLUTEN
a
a
Education du patient, consultation auprs d'une ditticienne comptente,

remise d'une liste d'aliments et de mdicaments interdits (dont le
Doliprane@ !!).
Inscriptron une association de malades recommande (AFDIAG).
Remboursement de 45 euros mensuels par la scurit sociale.
ce rgime pemet de diminuer (sans l'annuler) re risque de complications
osseuses et lymphomateuses.
Supplmentation nutritionnelle, notamment vitaminique et correction des carences,

souvent
ncessaire la phase initiale du traitement, surtout en viiamines et autres micronutriments.
Surveillance de I'efficacit du traitement (biopsie duodnale 12 24 mois aprs le dbut

du rgime) et
dpistage des complications.

Remarque : la maladie cliaque n'est pas une ALD.
Elles sont domines par les tumeurs du grle (adnocarcinome et lymphomes) et par
la sprue
rfractaire. La non-effcacit du rgime sans gluten doit faire voquer ces diagnostics.
I1
CONDUITE TCruIN
DEVANT UNE
RSISTANCE AU
REGIME SANS
GLUTEN
.
.
.
faut dans I'ordre
Rechercher
involontaire
un dfaut d'observance du RSG, volontaire ou

: s'aider de I'interrogatoire et surtout du
dosage des
anticorps de la maladie cliaque (cf. supra).

Remettre en cause le diagnostic de maladie cliaque : s,aider de la
recherche du phnofype HLA-De2 ou Deg +++ (le diagnostic de
maladie cliaque peut tre cart en cas de ngativit de ce phenotype
HLA).
Rechercher une cause associe de diarrhe : colite microscopique,
MICI, insuffisance pancratique exocrine, pullulation microbienne.
Evoquer enfin une complication : sprue rfractaire ou lymphome du
DIGESTIVE 641
_
CHRONIQUE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE. ITEM 303 DIARRHE
Ad'"..,'.i""-.detIr'testingrleetautrescancersdigestifs.
1)
2)
LymPhome du grle +++ :

prolifration
Lymphome T de phnotype CDj+/9.Ot-, issu de la
clonle des lymphocytes T intra-pithliaux'
. Clinique :
un intewalle libre'
- Rsistance au RSG +++, surtout aprsruption
cutane'
fivre,
Douleurs abdominales, AEG,
perforation"
ou
'
complication chirurgicale type occlusion
PETTDM'
(VCE)'
o Diagnostic difficile : vido-capsule endoscopique
scan, entroscopie, laparotomie exploratrice'
. Pronostic sombre : l0 20o de survie 5 ans'
3)Spruerfractaire:atrophievillositairersistanteunandeRSG
strict :
Clinique
: dianhe,
sYndrome
de
malabsotption, douleurs
abdominales...
Diagnostic : immunohistochimie sur les biopsies duodnalesrnettant

T CD3+/CD8-'
en iden"e une population clonale de lymphocytes
le lymphome'
vers
d'volution
lev
risque
Pronostic : mauvais car
Bilanmorphologiqueexhaustifindiqu:endoscopiesdigestives'
COMPLICATIONS
TDM, TEP
Maladie cliaque
Sprue rfractaire
4) Autres comPlications
o Le risque d'accident cardiovasculaire est multipli par deux
:
o Le
risque de thrombose veineuse profonde est galement
augment
6.4. Autres causes de malabsorption
6.4.1. Insuffisance pancratique exocrine

Sevoitessentiellementaucoursdespancratiteschroniques(cf.p.411).
de la maladie'
Elle suwient en gnral 8 15 ans aprs le dbut
:>
la plus grave est la carence en lipase
Elle aboutit une carence en enzymes pancratiques dont
que 1a maldigestion protique.
matdigestion lipidique ++, plus giarre o consquence
o de la capacit scrtoire
n'apparat que lorsque 90
On considre classiquem.niqr'r-n. statonhe
pancratique a disParu.
ffipeunombreuses,maisabondantesetgralSSeuSeS.
CLINIQUE
associe une pede de poids +/- impodante'
e Il faut savoir qu'il
existe une corrlation
entre les douleurs
pancratiques et 1'IPE.
plus souvent dja

Histoire clinique +++ : la puncutit"-hronique est le
des signes d'IPE'
.onn,r" depuis plusi".,r, u,tn"' au moment de 1'apparition
i-ug"ri"
(lastase
pancratique etlou examens des selles parfois ncessaires
fcale ++
Son traitement est dvelopp p' 421
642
'
DIGSTIVE
KB IIEPATO-GASTRO-NTEROI-@GIE CHIRURGIE
DIARRHE CHRONIQUE
6.4.2. Maladie de Whipple

Due une infection par une bactrie trs diffcilement cultivable nomme Tropheryma whipptei.
Contamination environnementale probable.
Maladie trs rare, touchant I'homme (sex ratio
911). Age moyen au diagnostic
50 ans.
Clinique = triade symptomatique classique connatre :

. Signes digestifs : diarrhe avec malabsorption et perte de poids, douleurs
.
.
abdominales.
Poly-arthralgies.
Fivre.
Cette triade n'est pas toujours complte etlou d'autres signes peuvent tre
associs : adnopathies, hyperpigmentation cutane...
Une atteinte neurologique etlou oculaire est de mauvais pronostic +++.
CLINIQUE
.
.
DIAGNOSTIC
Endoscopie digestive haute pour ralisation de biopsies multiples (> l0)

duodnales et si possible jjunales.
Envoi des biopsies en anatomopathologie pour tude histologique (formol),
ultrastructurale (ME) et bactriologique (PCR).
Lr prsence en microscopie optique d'un infiltrat tissulaire par des
macrophages spumeux PAS+ est caractristique.
Antibiothrapie prolonge (18 mois) par doxycycline (VibramycineF.l.

TRAITEMENT
supplmentation nutritionnelle et comection d'ventuelles carences.

surueillance prolonge des rechutes qui ne sont pas rares.
VII. DIARRHEES CHRONIQUES SANS MALABSORPTION

Ce sont les diarrhes hydro-lectrolytiques. Elles sont classes suivant leur mcanisme (motrice,
osmotiques, scrtoires, volumogniques., .).
.1. Dtarrhes motrices

Dfinies par une acclration du transit intestinal et surtout colique.
7
res frquentes
Trs
CLINIQUE
***
.
.
.
.
.
DIAGNOSTIC
Selles nombreuses mais relativement peu abondantes.

Caractre imprieux ++.
Emissions matinales et postpratrdiales.
Prsence d'aliments non digrs dans les selles (: lientrie), souvent ingrs
le
jour mme.
Amlioration nette voire spectaculaire par les ralentisseurs du transit, et

disparition avec l'preuve de jene.
Temps de transit oro-fcal au rouge carmin (cf. supra)
Endocriniennes :
. Hyperthyroidie, d'o un dosage de la TSH us systmatique devant toute
diarrhe chronique.
carcinome mdullaire de la thyrode (cf. QS) : dvelopp
partir des
cellules C de la thyrode ; aide au diagnostic par le dosage sanguin de
.
ETIOLOGIES
1a
thyrocalcitonine qui est leve.

Syndrome carcinoide : diarrhe motrice lie I'hyperscrtion de
srotonine ; signes associs - flushes, hpatomgalie tumorale ++, et parfois
une insuffisance cardiaque droite lie une atteinte de la valve tricuspide.
Neurologiques :
. Syndrome dysautonomique : diabte et amylose +++.
. ATCD de vagotomie ou de sympathectomie.
Troubles fonctionnels intestinaux *** : diagnostic d'limination, mais sont
I'origine d'environ 80 % des cas de diarrhe motrice.
KB HEPATO-GSTRO,TTTI:ROLOGJE. CHIRURGIE
DIGESTIVE 643
.2. Diarrhes osmotiques

Dues I'ingestion, volontaire ou involontaire, de soluts de faible poids molculaire non
absorbables par l'intestin grle, et donc osmotiquement actifs :
7
. Appel d'eau et d'lectrolytes dans le grle puis dans le colon.

. *l- si le solut est fermentescible par les bactries coliques -
borborygmes et flatulences.
mtorisme abdominal... en rapporl avec cette fermentation colique.
La non-absorption du solut peut tre :

. Physilogique : solut naturellement non absorbable : lactulose, sorbitol, polythylne glycol
(PEG), magnsium...
. Pathologique - solut non absorbable car dficit enzymatique : dficit en lactase, dficit en
saccharase-isomaltase.
Le diagnostic est pos grce :

. Interrogatoire +++.
. Ionogramme fcal pour calcul du trou osmotique des selles (cf. Supra).
o *l- recherche de laxatifs dans les selles.
7.3. Diarrhes scrtoires

On peut les classer selon l'aspect de I'intestin en endoscopie.
scrtoi res sans lsion s i ntesti n ales macroscopigues

Dues une augmentation de la scrtion etlou une diminution de loabsorption d'eau
7.3. 1 . Di arrhe
d'lectrolytes au niveau du grle et du colon.

ue : elles peuvent tre associes un syndrome de
a
Diarrhe abondante (> 500 grl24 heures).
a
fonctiohnelle.
Trou osmotique des selles normal.
Colites microscopiques (cf. encadr).
Mdicamenteuses : laxatifs iritants, colchicine, biguanides...
Infectieuses : lambliase, cryptosporidies et microsporidies chez
l'immunodprim.
ETIOLOGIES
.
.
.
o
Les colites microscopiques

Dfinies par loassociation
.
o
.
thle exsudatlve.
xsudat
Rsistante 1'preuve de jene.

Hypokalimig ***, acidose mtabolique, insuffisance rnale
CLINIQUE
et
Tumorale
le vlPome (tumeur endocrine du pancras, trs trs rare).
Doune diarrhe chronique.
D,un colon endoscopiquement - et donc macroscopiquement - normal.

D,une inflammation chronique de la muqueuse colique en histologie.
Incidence comparable celle des MICI.
Touche prferentiellement la femme d'ge mr.
Terrairrauto-immun (association statistique la maladie cliaque etlou une gastrite lymphocytaire).
Rle des facteurs environnementaux, notamment mdicamenteux'
Clinique: dianhe chronique, de type scrtoire.
Endoicopie : normale, d'o la ncessit de procder des biopsies coliques systmatiques tages (au
moins 8) dans toute coloscopie faite pour bilan de dianhe chronique.
Histologie : il existe 2 types de colite microscopique :
. Colite lymphocytaire: augmentation du nombre de lymphocytes intra-pithliaux.
. Colite collagne : paississement de la bande collagne sous-pithliale.
volution bnigne, avec parfois rmissions spontanes.
Traitement
.
.
.
644
Arrt d'un ventuel mdicament responsable ou coresponsable.

Traitementsymptomatique.
Budsonide iEntocort@ u Rafton@; en 1"' intention en cas d'chec des mesures prcdentes.
. CH RURGI E
I
DI G
ESTIVE
ORIENTATIGN DlAcNosrlu.- trEM 303
DTARRHE cHRoNtet
7'3-2' Diarrhe scrtoire.s avec /sions intestinales macros copiques

Elles correspondent en fait un ou plusieurs mcanismes de diarrhe ct rorriqoe :
scrtoire,
motrice, partvariable de malabsorption, exsudation frquente... Nous les avons classes
ici mais
elles pounaient tre mises ailleurs et la limite, peu importe le mcanisme puisqu,elles
sont
facilement diagnostiques I'issue des examens endoscopiques et d,imagerie.
.
.
INFLAM.
MATOIRES
immunodprim.
TUMORALES
7
MICI ++++.
Entrocoliteradique, mdicamenteuse, infectieuse chez le sujet
Tumeur villeuse rectale ou sigmodienne +++.
Cancer colorectal.
.4. Diarrhe volumogniq ue

<< inondation >> de I'intestin par
Dues une
Se
les scrtions digestives hautes (estomac + pancras).

rencontre essentiellement au cours du syndrome de Zollinger-Ellison (cf. p. lBg).
7.5. Autres causes
.
'
Entropathies exsudatives : cf. infra.

Diarrhe par malabsorption des sels biliaires : en cas de rsection ilale anatomique
ou
fonctionnelle (maladie ilale), il existe une diarrhe en rappoft avec l'effet scrtoire
et moteur
sur le colon des sels biliaires malabsorbs (cf. supra).
Diarrhe des troubles fonctionnels intestinaux : cf. p. 90
VIII. ENTEROPATHIES EXSUDATIVES

Il s'agit d'un syndrome dhni par une exagration des pertes digestives de protines plasmatiques
;
est diffrent des syndromes de malabsorptions mais peut cependant y etr" asioci. En fait,
I'entropathie exsudative est le plus souvent satellite d'aufs malaies qui en sont la
cause, mais est
elle-mme cliniquement latente. parfois elle est au l"'plan...
il
Souvent asymptomatique ou pauci-symptomatique.
Tableau complet: rtention hydro-sode, avec dmes des

membres infrieurs type de lymphdmes, voire tableau
o
Hypoalbuminmie et hypogammaglobulinmie ++++.
Parfois lymphopnie.
Tests d'absorption (D-xylose...) normaux sauf si l'entropathie est

associe un syndrome de mal
Diagnostic est pos par la clairance fcale de I'al-antitrypsine qui est Ieve *++.
8.2. Causes d'entropathies exsudatives

8.2.1. Obstacle au
Primitif
. Lymphangiectasiesintestinales primitives (: maladie
OBSTACLE
ANATOMIQUE
Waldmann)
SUR LES
Secondaire :
VAISSEAUX
. Compressiontumorale,
:
LYMPHATIQUES
HYPERPRESSION
VEINEUSE
CENTRALE
.
.
Lymphome,tuberculose,
Fibrosertrooritonale
Pricardite constrictive
Insuffisance cardiaque droite
Thrombose de la veine cave infrieure
I
645
ture de Ia barrire
8.2.2.
SANS EROSION
ET
ULGERATION
MUQUEUSE
AVEC EROSION
ET
ULCERATIONS
MUQUEUSES
Maladie de Mntrier +++ (on parle alors de gastro-entropathie
.
.
.
.
Maladie cliaque
Colonisation bactrienne chronique du grle
Maladies de systme
a
a
a
exsudative)
Parasitoses
Maladie de Crohn et rectocolite hmorragique

Grle radique
Lsions tumorales ulcres du tube digestif
IX. PRISE EN CHARGE GLOBALE D'UNE DIARRHEE CHRONIQUE
Eliminer un diagnostic
differentiel de diarrhe chronique
Diarrhe chronique
( vraie )>
d'orientation
diagnostique initiale
Orientation diagnostique
Pas
d'emble
Examens biologiques
EPS
Endoscopies digestives haute et basse
Imagerie atrdominale
Examens adquats
Diagnostic tiologique
Pas de diagnostic tiologique
Prise en charge adapte
Examens de 2*' intention
.
.
646
KB
Thomas PD, Forbes A, Green J, et al (2003) Guidelines for the investigation of chronic
diarrhoea, 2nd edition. G 52 (suppl 5): v1-15.
Spiller R. Chronic diarrhoea. Gut 2007;56 (12):1756-7 .
Headstrom PD, Surawicz CM.Chronic diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol2005;3(8) :134-7.
E - CHI RURG E
I
IGESTIVE
DIARRHE CHRON
Poids des selles > 300 grl24 h pendant plus de 4 semaines

ou
Augmentation de ia frquence e t/ou de l'abondance des seiles etlou selles liquides/molles
Interrogatoire:
Examen clinique
Gnral
< Digestif > et Extra-digestif
Recherche d'un syndrome de malabsorption
:rrain, Antcdents
,',ractristiques de la diarhe
Jnes associs, digestifs, extra-digestif's et gnraux
3 diagnostics diffrentiels
liminer :
l/fausse diarrhe du constip
2/incontinence fcale
3/svndrome rectal
Absence d'orientation
tiologique
u
\2
rinrs biologiques
Orientation tiof,oeioue
.=:.laquettes, TP, CRP, ionogramme sanguin,

calcmie,
.::iie jeun, ure, cratinine, albumine, lectrophorse
-:-rtrdes, ferritine, TSH us, Mg, cholestrol,
srologies
et 2, Ac anti-transglutaminases .
\y
'
';'n parasitologique des selles

r r!copie digestive haute, avec biopsies duodnales et
..'lpie totale avec iloscopie, et biopsies coliques
Examens des selles

Tests fonctionnels
Examens
+ln
Dosages hormonaux
-: i\
:',
morphologiques
l r------------r-=
rrn[S d'imagerie atrdominale
lrome de malabsorption
,:ie cliaque
ance pancratique exocrine
. -'.tion microbienne du gr1e
:s
) :OSe
:rc de Crohn
;:ourt/radique
.r.e de Whipple
.,l
-
ies lyrnplratiques primitives ou
.1:ires
zr)
a
a
a
a
ques*m
Pas de syndrome de malabsorption
Diarrhe
endocriniennes,
motrice
causes
neurologiques et TFI +++

Diarrhe osmotique : prise de laxatifs, dficit en
lactase...
Diarrhe scrtoire, avec oll sans lsion
macroscopique : colites nricroscopiques et MICI ++
Diarrhe volumognique : Zollinger-Ellison

Entropathie exsudative
Poids du malade et dans le doute, poids des selles/24 h

Toujours effectuer un examen proctologique
Toujours rechercher un syndrome de malabsorption clinico-biologique
Toujours liminer un diagnostrc diffrentiel : fausse diarrhe du constip, incontinence fcale,
syndrome rectal
Toujours penser la TSH us
Endoscopies digestives haute et basse avec biopsies en 1"'" intention
Bien connatre la maladie cliaque
Les TFI sont la 1'" cause de diarrhe motrice, mais restent un diagnostic d'limination
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE D
3=S-
: -:
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 308 - DYSPHAGIE
TNTRODUCTTON
Synopsis
DIFFERENTIELS
cLrNrQUE..........
2. i. Interuogatoire
ilr. EXAMENS COMPLEMENTA|RES........
IV. CAUSES DE DYSPHAGIE...........4.1. Causes de dysphagie lsionnelle ou organique
4.1.1. Stnoses tumorales
4.I.2. Stnoses non tumorales .............
4.1.3. (Esophagite non stnosante
4.1.4. (Esophagite caustique
4.1.5. Diverlicules et anneaux sophagiens ..........
4.2. Causes de dysphagie non lsionnelle ou fonctionnelle .........
4.2.1. Troubles moteurs primitifs de 1'sophage............
4.2.1 .1 . Achalctsie
4.2.1 .2. Autres troubles poteurs primitifs ............
4.2.2. Troubles moteurs secondaires de l'sophage............
4.2.2.1. Achalasie secondaire
4.2.2.2.Troubles moteurs secondaires une maladie gnrale
FICHE FLASH : Dysphagie.............
I. DEFINITION ET DIAGNOSTICS
il.
.... 648
................648
............ 649
................ 650
... 650
................ 650
............ 650
... 651
.....652
.....652
... 653
..........654
................... 655
....................656
....................651
...........657
.............657
..................658
......658
.............659
..............659
......660
INTRODUCTION
La dysphagie est une sensation de blocage ou de gne ressentie lors du passage des aliments dans l'sophag:
Elle est lie le plus souvent une lsion de l'sophage, masse stnosant la lumire ou lsions de la n,sophagienne sans stnose. Elle est plus rarement secondaire une maladie de la motricit sophagienne qu: _.:
progression des aliments dans l'sophage.
Devant une dysphagie, il faut toujours craindre un cancer de l'sophage.
La ralisation d'une endoscopie so-gastro-duodnale doit tre systmatique devant toutt

dysphagie.
La dysphagie est dfinie par une sensation de blocage ou de gne (accrochage) du bol alimertra;",t
Dans ce chapitre nous dvelopperons la conduite tenir devant une dysphagie sophagienne.ll;l'audra,i',,1s
dans un l"' temps Ia dffirencier des dysphagies d'origine oro-pharynge , notamment par I'interrogatoire
Comme dans toute qwestion d'orientation diagnostique, wn diagnostic tiologique peut tre voque a*:x
.
l'interrogatoire et l'examen clinique. Nanmoins,la principale crainte tant le cancer de I'soplwsr"

il Jaut toujours raliser une endoscopie so-gastro-duodnale qui est I'examen comphdmentaire systntatiqu
et de premire intention dans le bilan une dysphagie.
648
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOG
I
Elle permet de diagnostiquer les causes les plus frquentes de dysphagie :
.
.
.
Tttmeur stnosanle
Stnose non tumorale de l'sophage,la plus frquente tant la stnose peptique
Lsions de Ia muqweuse sophagienne non stnosantes : sophagite peptique svre,
sophagite infectieuse .
Lorsque I'endoscopie (yso-gaslro-duodnale est normale, il faut voquer un trouble de
sophagienne. Le diagnostic repose alors sur la manomtrie sophagienne. On distingue alors :
c Les troubles moteurs de l'sophage primitifs, le plus frquent tant l'achalasie
. Les troubles moteurs secondaires, maladie de systme ou concer.
la mcttricit
I. DEFINITION ET DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

La dysphagie d'origine sophagienne doit tre distingue de la dysphagie d'origine oro-pharynge.
Pour faire la distinction, il faut retenir que la dysphagie d'origine cesophagienne suit la dglutition
volontaire normale, alors que la dysphagie oro-pharynge survient pendant la phase de dglutition
volontaire.
Le sige de la dysphagie peut aussi aider : dans la dysphagie d'origine sophagienne, la sensation de
blocage ou de gne est rtrosternale, alors que dans la dysphagie oro-pharynge, elle est de sige
cervical.
DYSPHAGIE GSOPHAGIENNE
DYSPHAGI E ORO.PHARYNGEE
.
.
.
Pendant la phase de dglutition volontaire

Sige cervical haut
Signes d'accompagnement frquents

fusses routes nasales etlou trachales,
.
.
.
Aprs la phase de dglutition volontaire

Sige rtrosternal
Pas de fausses routes nasales ni de
dglutitions rptes
dslutitions rntes
CATJSES MEDICALES DE DYSFHAGI

. Cancer des voies aro-digestives
CAUSE ORL
-lllil{
illll
CAUSE
NEUROLOGIQUE
Angine, phlegmon amygdalien

Epielottite
Accident vasculaire crbral
Maladiesneurologiquesdgnratives
Sclrose en plaques
Sclrose latrale amyotrophique
Maladie de Parkinson
Polyradiculonvrite aigu de Guillain-
.
a
AUTRE
suprieures
.
.
.
.
Barr
Maladiesneuromusculaires
Myasthnie (cf. QS)
Mvosites (cf . svndrome mvosne)
Corps trangers dans la sphre ORL
Cause psychiatrique'. < globus
htts;tericus
>
Angine rythmateuse
avec
purpura sur le voile du palais
Avec l'aintuble autorisation tlu
Dr. Cohen
DIGESTI\,'= .+3
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 308. DYSPHAGIE
II. CLINIQUE
2.1.
Intoxication alcoolo-tabagique
Immunodpression
Antcdents de radiothrapie cervicale ou thoracique
Antcdents d'ingestion de caustiques (mme ancienne)
Maladie gnrale : diabte, sclrodermie...
TERRAIN
Antcdent de cancer
Evolution de la dysphagie
Continue, avec aggravation progressive
Intermittente, avec pisodes de blocage spars par des priodes sans
.
ANAMNESE
dysphagie
Caractre
Elective pour les solides
Survenant aussi bien pour les solides que pour les liquides
Paradoxale, plus marque pour les liquides
Circonstances de survenue
Brutalement
Aprs ingestion de corps tranger
A ggravat ion progressive
Signes de reflux gastro-sophagien
Odynophagie
(-
dysphagie douloureuse)
Fausses routes
SYMPTOMES
(ESOPHAGIENS
ASSOCIES
Rgurgitations
Douleurs thoraciques
Hoquet
Hypersialorrhe
2.2. xamen clin

Altration de l'tat gnral: poids + + +
Signes de dshydratation
Signes de dnutrition
SIGNES
GENERAUX
Adnopathies ceryicales et sus-claviculaires

Tumfaction cervicale
Ascite
SIGNES
PHYSIQUES
a
a
Toucher rectal : recherche d'une masse, d'un nodule suspect de carcinose

pritonale
Hpatomgalie tumorale
Candidose buccale
Tout patient ayant une dysphagie doit ayoir une endoscopie
so-gastroduodnale. Elle doit toujours tre ralise en premire intention sauf en cas dr
suspicion clinique forte de diverticule de Zenker
En eft, I'endoscopie so-gastro-duodnale pennet de faire

dysphagie, et surtout de rechercher un cancer de l'sophage.
650
le diagnostic des causes les plus frquentes
+*=
Le transit so-gastro-duodna1, 1'cho-endoscopie digestive haute et le scanner thoraco-abdominal sont

utiles dans certaines situations et ne sont pas raliss de manire systmatique.
La manomtrie sophagienne est toujours un examen de deuxime intention, ralis si I'endoscopie
so-gastro-duodnale est notmale ou ne retrouve que des arguments indirects pour un trouble moteur
sophagien.
Dfinition : examen endoscopique de l'sophage, de l'estomac et du duodnum

jusqu'en D2
Permet de rechercher une lsion de l'sophage et de raliser des biopsies
ENDOSCOPIE
(ESO.GASTRO.
DUODENALE:
TOUJOURS + + +
r Patient jeun depuis 6 heures
. Consultation d'anesthsie pralable si l'examen est ralis sous AG (non
systmatique)
.
.
AVK : INR rcent

Pas d'arrt pralable des antiagrgants plaquettaires si ceux-ci sont
indispensables
Information pralable du patient sur le droulement de I'examen
Si patient sous
Biopsies systmatiques de toute lsion et biopsies systmatiques

sophagiennes tages pour rechercher une sophagite osinophiles (cf
infra)
TRANSIT (ESO.
GASTRO.
DUODENAL
SCANNER
THORACO.
ABDOMINAL ET
EGHO.
ENDOSCOPIE
HAUTE
N'est pas ralis systmatiquement

Si stnose sophagienne (tumorale ou non), non franchie par I'endoscope
de prciser la hauteur de la stnose
: permet
Ne sont pas raliss systmatiquement

Si aspect de compression extrinsque de l'sophage en endoscopie : permettent
de rechercher une lsion pulmonaire ou mdiastinale comprimant l'sophage
Toujours en deuxime intention, aprs I'endoscopie so-gastro-duodnale

Recherche un trouble moteur sophagien
Principe:
r
.
MANOMETRIE
(ESOPHAGIENNE
.
.
.
.
IIV.
Patient
jeun
Introduction par le nez d'une sonde compofiant des cathters perfuss l'eau,
la sonde tant ensuite place dans l'sophage
Lors de la dglutition, les ondes de propagation sophagienne entranent une
rsistance l'coulement de l'eau dans les cathters, donc une augmentation
de pression
ces pressions sont transmises un capteur externe
Au cours de l'examen, le patient effectue des dglutitions de 5 mL d'eau

L'examen permet de mesurer
La pression de repos et de relaxation du sphincter infrieur de l'sophage
Le pristaltisme sophagien (amplitude, propagation, dure des ondes
de contraction sophagienne)
L'examen dure quelques dizaines de minutes
CAUSES DE DYSPHAGIE
-m causes de dysphagie sont divises en deux grands cadres :

1. Les dysphagies lies une lsion de l'sophage, dites dysphagies lsionnelles ou organiques,
parmi lesquelles on retrouve
Dysphagie lie une stnose sophagienne tumorale
DIGESTIVE 651
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE . ITEM 308 . DYSPHAGIE
.
.
.
2.
Dysphagie lie une stnose sophagienne non tumorale

Dysphagie lie une sophagite non stnosante
Anomalies anatomiques de l'sophage : diverticules et anneaux sophagiens
Les dysphagies lies un trouble moteur de l'sophage primitif ou secondaire, dites dysphagies
non lsionnelles ou fonctionnelles.
4.1. Gauses de dysphagie lsionnelle ou organique

Il s'agit des stnoses tumorales (cancer de l'sophage ++), des
stnoses
non tumorales
de
l'sophage (stnose caustique, peptique, radique...) et des sophagites non stnosantes, notamment
infectieuses et osinophiles.
Les dysphagies d'origine lsionnelle sont gnralement d'aggravation progressive, aux solides puis
aux liquides, et s'accompagnent souvent d'une altration de l'tat gnral, surtout si elles sont
d'origine tumorale.
A parl : la dysphagie lie aux diverticules
sophagiens, dont le plus frquent ( connatre), est le
diverticule de Zenker.
4.1.1. Sfnoses tumorales
Cf. question spcifique ( cancer de 1'sophage > (p. 48)

Deux types histologiques principaux
. Carcinome pidermode sur terrain alcoolo-tabagique
. Adnocarcinomesurendobrachysophage
:
CANCER DE
L'CESOPHAGE
Altration de l'tat gnral + + avec amaigrissement

Dysphagie rapidement progressive, aux solides puis aux liquides
Diagnostic par.endoscopie so-gastro-duodnale avec biopsies

Si stnose infranchissable, demander un TOGD qui montre typiquement une stnose
excentre, irrgulire
Cf. question spcifique
(( cancer de l'sophage > (p. 48)
Cancer situ la jonction so-gastrique

Type histologique : adnocarcinome
CANCER DU
CARDIA
Altration de l'tat gnral + + avec amaigrissement

Dysphagie rapidement progressive, aux solides puis aux
Diagnostic par endoscopie so'gastro-duodnale avec
Compression de
Cause
COMPRESSION
TUMORALE
EXTRINSEQUE
DE
L'CESOPHAGE
.
.
.
Lrne
tumeur pulmonaire ou mdiastinale
Cancer du poumon
Mdiastinite noplasique (sein + +)

Adnopathies tumorales (lymphome, mtastases)
Endoscopie so-gastro-duodnale : aspect de compression extrinsque de l'sophage

avec muqueuse sophagienne normale ; les biopsies sont gnralement ngatives
(quand elles sont faites)
ostic
652
par
scanner thoraco-abdominal etlou cho
lil
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Endoscopie haute
ITEM 308 - DYSPHAGIE
Cancer de l'sophage
4.1.2. Sfnoses non tumorales

Cf. question < reflux gastro-sophagien > (p.62)
Complique un reflux gastro-sophagien avec sophagite svre
Clinique:
STENOSE
PEPTIQUE
.
.
.
Antcdent de RGO ou symptomatologie de RGO

Dysphagieprogressive
Amaigrissement trs modr
Diagnostic par endoscopie so-gastro-duodnale qui retrouve une stnose

sophagienne d'allure bni'gne, centre et permet de raliser des biopsies ++
(systmatiques pour liminer de principe un cancer)
Complique une sophagite caustique (cf. infra)
Survient 2 12 semaines aprs l'ingestion du caustique
Valeur du contexte + + (anamnse)
STENOSE
CAUSTIQUE
Complication : cancer de l'sophage, plusieurs dizaines d'annes aprs I'ingestion du

caustique
Diagnostic par endoscopie so-gastro-duodnale qui retrouve la stnose

sophagienne et petmet de raliser des biopsies ++ (systmatiques pour rechercher un
cancer)
Survient plusieurs mois ou annes aprs une radiothrapie cervicale ou thoracique

Valeur du contexte * *
STENOSE
RADIQUE
Diagnostic par endoscopie so-gastro-duodnale qui retrouve la stnose sophagienne

et permet de raliser des biopsies ++ (systmatiques pour rechercher un cancer,
notamment radio-induit)
DIGESTIVE 653
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITM 308 - DYSPHAGIE
Deux causes principales
STENOSE
POST.
CHIRURGICALE
Stnose anastomotique (anastomose so-gastrique ou so-jjunale aprs
sophagectomie ou gastrectomie)
dysphagie aprs intervention de Nissen (pas rellement lie une stnose, cf.
RGO, p.72)
Valeur du contexte *-l--1-
Diagnostic par endoscopie so-gastro-duodnale, qui met en vidence la stnose au

niveau de I'anastomose, et permet de raliser des biopsies (systmatiques)
Impaction d'un corps tranger, le plus souvent alimentaire, dans
Peut rvler une stnose sophagienne sous jacente +++
CORPS
ETRANGER
C'est une urgence = endoscopie so-gastro-duodnale en urgence pour ablation du

corps tranger, recherche d'une ventuelle stnose sous-jacente avec biopsies le cas
chant
4.1.3. CEsophagite non stnosante

Complique un reflux gastrosophagien
GSOPHAGITE
PEPTIQUE
Seules les cesophagites svres,

dfinies par une perle de substance
circonfrentielle, entranent une
dysphagie.
Diagnostic par endoscopie so-gastro-
duodnale .
Endoscopie haute
(Esophagite svre stade
III
de Savary
Miller avec ulcrations confluentes
Ulcration sophagienne secondaire au contact prolong d'un mdicament avec la

muqueuse. Favorise par la prise du mdicament couch, ou sans eau. Les
principaux mdicaments en cause sont :
(ESOPHAGITE
MEDICAMENTEU
.
.
.
.
Ttracyclines
Biphosphonates
AINS
Chlorure de potassium
Valeur de 1'anamnse -1-**
par endoscopie so-gastro-duodnale : retrouve une ulcration

suspendue de l'sophage. Des biopsies systmatiques sont ralises, pour lirniner
hasienne (cancer).
une autre cause d'ulcration
jeune,
ATCD
d'asthme et d'allergies
Terrain : enfant, adulte
Clinique : dysphagie, pisodes d'impaction alimentaire, tat gnral conserv
Endoscopie so-gastro-duodnale : sophage parfois normal, aspect de stnoses
annulaires tages (aspect < pseudo-trachal >), fissures, ulcrations
Diagnostic positif par les biopsies : infiltration de l'pithlium sophagien par des
polynuclaires osinophiles. Toujours raliser des biopsies sophagiennes tages
devant une dyspahgie mme si la muqueuse sophagienne parait normale
Traitement par corticodes inhals, qui sont dglutir ici, et par IPP
Diagnostic
GSOPHAGITE A
EOSINOPHILES
654
E - CH IRURG E DIGESTIVE
I
3rq|m*.inrmi{ mAGnEgTn - mEn
agents tnleitu\ s.rt: ra p--ls
.
.
.
saru-\
ffi
- f,ys$rf'rAGitE
aitl itii ;.1s3
Cardida albicarts
C)'tomgaiol'irus
Herpes .rimplex viru.s
Terrain : immunodpression + +
. Sropositivit VIH
.
o
r
.
(ESOPHAGITE
INFECTIEUSE
Diabte
Corticothrapie
chimiothrapie
au long
par
cours,
lmmuno-suppresseurs,
Gsophagite Condida : candidose buccale souvent associe

(Esophagite CMV ou HSV : dysphagie douloureuse
Diagnostic par endoscopie so-gastro-duodnale

retrouve des lsions muqueuses
vocatrices de candidose (dpts
blanchtres) ou des ulcrations
sophagiennes voquant une
cause virale.
Permet des prlvements pour

examen mycologique et
virologique. et des biopsies pour
examen anatomopathologique
(peuvent retrouver des inclusions
cMV)
Endoscopie haute
:'
Candidose sophagienne
Avec I'aimable autorisaion du
Dr. Charachon
4.1.4. CEsophagite caustique

Survient aprs ingestion d'un acide fort ou d'une base for1e.
L'ingestion du caustique peut tre
. Accidentelle, notamment chez 1'enfant
. Volontaire : tentative de suicide, surlout chez 1'adulte
:
Le caustique peut entraner des brlures oro-pharynges, sophagiennes et gastriques.

Les brlures sont le plus souvent occasionnes par les bases forles type Destop@. Elles portent le plus
souvent sur l'sophage
et I'estomac, la contraction pylorique rflexe limitant I'extension au
duodnum. Les vomissements peuvent entraner des lsions tracho-bronchiques.
L'ingestion de caustiques est une urgence thrapeutique, Les lsions d'sophagite caustique peuvent
se compliquer
. De fistules
. De perforation sophagienne avec mdiastinite
. D'hmorragie.
:
La prise en charge est mdico-chirurgicale. Elle associe

e Les mesures de ranimation habituelles
. La recherche
.
systmatique
d'un emphysme cervical
sous-cutan
signe
de perforation
sophagienne
Un examen ORL pour valuer les lsions oro-pharynges, sans paralllisme avec la gravit
des lsions cesophagiennes
DIGESTIVE 655
Une endoscopie so-gastro-duodnale entre H+4 et H+6, qui value la gravit des lsions
sophagiennes, allant de 1'rythme la ncrose : valeur pronostique +++
Un traitement chirurgical (sophagectomie avec sophagostomie ceryicale et gastrostomie)
ou conseryateur (nutrition arlificielle par jjunostomie) selon l'intensit des lsions
endoscopiques
En cas d'ingestion volontaire, il ne faut pas oublier la prise en charge psychiatrique avantla
sortie du patient.
En cas d'sophagectomie, une plastie colique est possible distance pour rtablir
la
continuit digestive.
4.1.5. Diverticules ef anneaux

Diverticule de I'hypo-pharynx postrieur, situ au niveau
du muscle crico-pharyngien
(= sphincter suprieur de l'sophage)

La pathognie implique une hyperlonie du muscle crico-pharyngien
Le diverticule peut se remplir de rsidus alimentaires et vient alors comprimer
l'sophage, induisant une dysphagie. Il s'agit donc d'une compression extrinsque.
Terain : sujet g ++
Clinique:
.
.
.
.
DIVERTIGULE DE
ZENKER
Dysphagie de sige cervical

Rgurgitation, toux lies la stase alimentaire dans le diverticule
Risque de pneumopathie d'inhalation
Parfois perception d'une tumfaction ceruicale avec borborygmes,
correspondant au diverticule rempli d' aliments
Diagnostic
Endoscopie so-gastro-duodnale dangereuse ++ : risque de perforation du diverlicule

au moment de I'infroduction de l'endoscope dans la bouche sophagienne
Demander un TOGD en 1"" intention en cas de suspicion diagnostique ** : visualise le
diverticule sous la forme d'une image d'addition du tiers suprieur de 1'sophage
chirurgical f+ : rsection du diverticule associ une section du muscle cricopharyngien
OU
de plus en plus souvent : traitement endoscopique : rsection du septum sparant le
diverticule et I'
2 mcanismes :
le plus souvent : diverticules lis une hyperpression luminale secondaire des troubles
:
AUTRES
moteurs sophagiens
DIVERTICULES plus rarement : diverticules <de traction > par attraction de la muqueuse par une
GSOPHAGIENS pathologie mdiastinale infl ammatoire (tuberculose ganglionnaire mdiastinale ++)
Diagnostic par endoscople soodnale et le transit.
Repli muqueux du tiers infrieur de 1'sophage, en amont d'une hernie hiatale, la
ANNEAU DE
SCHATZKI
jonction muqueuse glandulaire muqueuse malpighienne

Entrane un rtrcissement de la lumire sophagienne
Probablement secondaire au RGO
Diagnostic par endoscopie so-gastro-duodnale
656
- cHtRURctE DtcESTtvE
-ODG:
- ,:rticule cesophagien
TODG :
Dilatation de 1'sophage typique d'une achalasie
de Zenker
Clich reproduit avec I'aimable autorisation clu Dr. Leconte
4.2. causes de dysphagie non lsionnelle ou fonctionnelle

sophagiens. Classiquement, la dysphagie est paradorale,
Il s'agit des troubles moteurs
prsente
pour les liquides mais pas pour les solides (en fait, ce n'est pas toujours le cas). L'altration de l'tat
gnral est modre ou absente.

L'endoscopie so-gastro-duodnale est en rgle normale et le diagnostic repose sur la manomtrie
sophagienne.
Les troubles moteurs sophagiens peuvent tre primitifs,
le principal tant l,achalasie,
secondaires.
4.2.1. Troubles moteurs primitifs de l,sophage

Ils regroupent souvent les symptmes suivants : dysphagie, douleurs thoraciqr,res
rgurgitations et pyrosis. L'achalasie est le trouble
1e
ou
rtro-sternales,
plus frquent.
4.2.1.1. Achalasie
Svnonyme : mga-sophage idiopathique qui est en fart la consquence anatomique du trouble.
Maladie de cause inconnue, caractrise par une perte des ganglions

1'sophage, entranant
.
o
CLINIQUE
tt"r*,r* o"
La perte du pristaltisme sophagien

Et l'absence de relaxation du sphincter inferieur de l,sophage (SIO)
Dysphagie intermittente initialement, parfois paradoxale, c'"st--dir" pr"do-irralt

pour Ies liquides
Signes associs : douleurs thoraciques, rgurgitations
Amai grissement souvent modr
L'endoscopie so-gastro-duodnale est en rgle normale. En fait, elle .ett"r"e
DIAGNOSTIC
souvent des signes vocateurs d'achalasie : ressaut ressenti au passage du cardia par
I'endoscope, absence de contractions sophagiennes visualises, dilatation du coips
de l'sophage avec stase alimentaire dans les formes volues.
I e transit so-gastro-duodnal est souvent vocateur avec une dilatation clu corps cle I'cesophage
l:socie un rtrcissement harmonieux de son extrmit infrieure en bec d'oiseau.
DIGESTIVE 657
La manomtrie sophagienne permet le diagnostic
.
.
Absence d'ondes pristaltiques propages, signe constant et indispensable au diagnostic

(des contractions sophagiennes sont possibles, mais elles ne sont jamais propages au reste
de l'sophage)
Absence de relaxation du SIO en rponse aux dglutitions, inconstante et donc facultative au
diagnostic positif
Complications
. Pneumopathies d'inhalation lorsque l'achalasie est volue et que 1'sophage est dilat avec
stase alimentaire
Cancer de 1'cesophage (carcinome pidermode)
Le principal diagnostic diffrentiel d'une achalasie primitive est I'achalasie secondaire un cancer
(cf. infra) -+ liminer par scanner et cho-endoscopie digestive haute
Le but du traitement est de lever I'obstacle au niveau du sphincter infrieur de 1'sophage.
Deux options thrapeutiques
Traitement endoscopique : proposer en premire intention ) dilatation pneumatique

(c'est--dire avec un ballon gonfl I'air) pour dilacrer les fibres musculaires du SIO ;
parfois injection de toxine botulique au niveau du SIO. On peut rpter les sances de
dilatation endoscopique, la rcidive tant assez frquente (environ 30%).
Traitement chirurgical : en cas d'chec de 2 dilatations endoscopiques. I1 s'agit d'une sromyotomie extra-muqueuse du muscle cardial (myotomre de Heller), gnralement associe
un montage anti-reflux.
4.2.1.2. Autres troubles moteurs primitifs

. Maladie des spasmes diffu's de l'sophage : elle est secondaire une perte intermittente du
pristaltisme de l'sophage remplac par des ondes de contractions synchrones et donc
inefficace car ne favorisant pas la descente du bol alimentaire. L'endoscopie ne retrouve pas
de dilatation du corps de l'sophage mais un sophage spastique avec une stase salivaire ou
alimentaire. Le transit montre un aspect en pile d'assiette avec parfois un diverticule
.
.
sophagien associ. La manomtrie permet de confirmer le diagnostic en mettant en vidence

une pression normale du SIO mais des ondes non propages.
Syndrome du pristaltisme douloureux
Troubles moteurs sophagiens primitifs non spcifiques
TOGD
Maladie des spasmes diffus de l'sophage avec

diverticu le mdiothoracique
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Leconte
658
TODG:
Maladie des spasmes diffus de I'trsophase
Clich. reproduit avec I'aimable aurorisation du Dr. Lpt
-w
4.2.2. Troubles moteurs secondaire.s de /'sophage

4.2.2.1 . Achalasie secondaire
Achalasie mimant cliniquement et manomtriquement une achalasie primitive
Secondaire
Le plus souvent, infiltration noplasique de la jonction so-gastrique (tumeur du cardia
dveloppement sous-muqueux, envahissement tumoral extrinsque)

Parfois atteinte para-noplasique des ganglions nerveux sophagiens (cancer pulmonaire
petites cellules)
Clinique
. Altration de l'tat gnral rapide et marque, faisant douter du diagnostic d'achalasie primitive
Diagnostic aid par le scanner thoraco-abdominal et l'cho-endoscopie, qui mettent en vidence
1a
tumeur
4.2.2.2. Troubles moteurs secondaires une maladie gnrale
.
.
.
.
Sclrodermie ** (par altration du muscle lisse de l'sophage)

Diabte
Trypanosomiase amricaine (maladie de Chagas)
Valeur du contexte +*
. Indication vise diagnostique'de I'endoscopie digestive haute en pathologie sogastro-duodnale de I'adulte I'exclusion de 1'choendoscopie et I'entroscopie.
.
.
.
.
Service recommandations et rfrences professionnelles. HAS 2001.
Manomtrie sophagienne chez l'adulte. Recommandations de Pratique Clinique.

SNFGE 1998.
La dilatation du cardia (achalasie). Recommandations de la Socit Franaise
d'Endoscopie Digestive de Janvier 2003. www.sfed.org
R.K. Mittal et al. Oesophageal motor functions and its disorders. Gwt 2004;53:15361542.
Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomie.
20Il ;364:1807-1816
N Eng J
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLCIGIE. CHIRURGIE
Med.
DIGESTIVE 659
r
.
r
Dysphagie oro-pharynge
Pendant la phase de dglutition volontaire

Sitse cervical haut
Signesd'accompagnement
Interrogatoire
.
.
Dysphagie sophagienne :
Aprs 1a phase de dglutition volontaire
Sige rtrostemal
Terrain : intox OH-tabac, immunodpression, ATCD de K ou de radiothrapie, ingestion de caustique

ancienne, maladie gnrale...
Anamnse : profil volutil? caractre paradoxal '1...
Symptmes sophagiens associs : signes de RGO'? fausses routes ?.'.
Examen clinique:
.
.
Signes gnraux : poids, tat nutritionnel et d'hydratation

Signes physiques : aires ganglionnaires, palpation hpatique, TR
vtl
Endoscopie
digestive haute avec
biopsies sophagiennes
tages systmatiques si
muqueuse normale
Anormale = dysphagie lsionnelle
Normale ou sub-normale = dysphagie non

lsionnelle (ou fonctionnelle)
I
Manomtrie cesophagienne
Stnose tumorale :
. Cancer de l'sophage (K pidermoide, adnoK)
e Cancer du cardia
. Compressiontumorale extrinsque
Stnose non tumorale :
r Peptique, caustique
. tatiogne : radique, post-opratoire
(Esophagite non stnosante :

r Peptique,infectieuse
r
r
r
r
e
Achalasie +**
Autres : maladie des spasmes di1lirs.
syndrome du pristaltisme
douloureux
.
.
Achalasie secondaire (no +++)

Maladie gnrale (sclrodermie.
diabte.
Anneau de Schatzki
L**s
.
.
.
.
a
a
660
Trouble moteur primitif
Trouble moteur secondaire
Mdicamenteuse
(Esophagite osinophiles
Diverticules et nneaux sophagiens

r Diverticule de Zenker
r:r** l* ques*n
Toujours chercher distinguer dysphagie oro-pharynge et dysphagie sophagienne

Endoscopie ceso-gastro-duodnale systmatique en '1"'" intention devant toute
dysphagie, avec biopsies des lsions et biopsies sophagiennes tages
Attention l'endoscopie en cas de suspicion de diverticule de Zenkep = prudence
En cas d'ingestion de caustique(s) = toujours faire une endoscopie digestive haute 4
6 heures aprs l'ingestion
Toujours demander une manomtrie sophagienne en cas d'endoscopie digestive
haute normale
L'achalasie est le trouble moteur de l'cesophage le plus frquent
Toujours liminer une achalasie secondaire (no +++)en cas d'aspect manomtrique
d'achalasie
E - CHIRURGIE DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 318 _ MASSE ABDOMINALE ET HPATOMGALIE
TNTRODUCTTON
Synopsis
.... 661
................662
I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN NODULE HEPATIQUE............ 662
II. ORIENTATION DIAGNOSTIQU E DEVANT U NE HEPATOMEGALIE .............. 662
2.7. Dfinttion ...........
...................662
2.2.F,xamen clinique
.. ....... ........663
....663
2.4.8tio1ogies.............
..................664
................664
2.4.1 .1 . Tumeurs
.........664
2.4.1.2. Abcs pyognes
............664
2.4.1 .3. Abcs parasitaire,s ................
.............665
2.4.2.Hpatomgalie homogne, sans nodule intra-parenchymateux ................665
III. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE MASSE ABDOMINALE...... 666
3.l.Interrogatoire et examen c1inique.....
.......666
....667
3.3. Etiologies < spcifiques )) par sige
........667
3.4. Autres lsions
......669
FICHE FLASH : Masses Abdominales, Hpatomgalie
..... 670
2.4.1. Hpatomgalie avec nodules
intra-parenchymateux
INTRODUCTION
L'orientation diagnostique devant une hpatomgalie ou une masse abdominale est une situation assez
rare en pratique clinique, notamment en raison de l'amlioration du dpistage et de la multiplication
des examens morphologiques.
Dans tous les cas, I'interrogatoire et l'examen clinique doivent tre complets, pralable
indispensable aux examens complmentaires.
En cas de masse abdominale, la localisation de la lsion sur I'abdomen est videmment un lment
essentiel de I'orientation tiologique. Les examens d'imagerie, en particulier l'chographie et le
scanner abdominal sont les examens de choix dans 1'approche diagnostique. Les examens biologiques,
en dehors des examens de routine, sont gnralement de peu d'intrt. Ensuite, en fonction des
suspicions diagnostiques, Llne biopsie percutane sous contrle de I'imagerie peut tre dcide1 ou une
chirurgie (clioscopie ou laparotomie) indique d'emble, vise diagnostique et thrapeutique cle
rsection.
En cas d'hpatomgalie, I'approche diagnostique est un peu diffrente, cherchant distinguer

hpatomgalie tumorale et non tumorale (lie une maladie du foie ou une maladie extra-hpatique oll
-tnrale).
KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURG]E.DIGESTIVE
661
oRtENTATtoN DtAGNosleuE - trEM 318
Question assez vaste si l'on
se
MASSE ABDoMTNALE ET HPAToMcatte
fie l'ventail
des pathologies abordes (on devrait
dire survoles),
et ilfaut bien le dire pas trs intressante. D'une port en raison de l'htrognit de l'intitul (un
nodule hpatique, ce n'est pas la mme situation qu'une hpatomgalie ou encore moins qu'une
masse abdominale). D'autre part car en dehors du nodule hpatique, les 2 autres cas de figwre sont
rarement rencontrs en praique couronte une poque o l'chographie et le scanner sont des
examens de routine qui dpistent de nombreuses pathologies bien avant Ie stade clinique de masse
abdominale ou d' hp atom galie.
Il nous faut toutefois essayer de faire passer les grands messages :
. L'importance de la localisation sur I'abdomen de la lsion pctlpe pour l'orientation tiologiqwe
. En cas de masse abdominale,la ncessit dans les rponses en dossier de s'inscrire dans une
dmarche cancrologique : pese du malade, tat gnral, statut OMS, palpation des aires
ganglionnaires . . .
. En cas de masse abdominale toujours, l'apport majeur des examens d'imagerie (cho et TDM)
pour Ie diagnostic
L'importance d'une recherche exhaustive des cawses < classiques > d'hpatopathie en cas
d'hpatomgalie
Retenez enfin pour la pratique que la plupart des masses abdominales sont en rapport avec une
tumeur, trs souvent maligne, et frquemment un stade avanc.
I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN NODULE HEPATIQUE

Cette question est traite dans le chapitre < tumeurs hpatiques primitives et secondaires >. Les abcs
hpatiques, qui peuvent se prsenter comme un nodule hpatique (dans un contexte < septique >>, la
dcouverle d'un abcs du foie est rarement forluite !!), sont dtaills plus bas dans le chapitre
< orientation diagnostique devant une hpatomgalie >.
II. ORIENTATION DNNOSTIQUE DEVANT UNE HEPATOMEGALIE

2.1. Dfinition
La < flche hpatique > est la taille du foie mesure sur la ligne mdio-claviculaire droite. La limite
suprieure est repre par la percussion et la limite inferieure par la palpation ( rechercher
I' inspiration profonde).
Elle est normalement de 8 10 cm, et infrieure 72 cm.

Le dbord du foie gauche sous la xyphode est normalement infrieur 3 cm.
On parle d'hpatomgalie lorsque la flche hpatique est > 12 cm.
Les
principaux
diagnostics
diffrentiels d'une hpatomgalie

sont les tumeurs de l'hypochondre
droit et de l'pigastre, mais elles ne
sont pas mobiles I'inspiration.
TDM non injecte : hmatome du grand droit avec

niveau (sang frais) et suffusion dans la cavit
pritonale
662
E - CH I RU RGI E DIGSTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 318 _ MASSEABDOMINALE ET HPATOMCRIIE
2.2. Examen clinioue
INTERROGATOIRE
PALPATION DU
FOIE
Consommation alcoolique
Facteurs de risque d'hpatite virale
Antcdents personnel s et fami liaux d' hpatopath i e
Antcdent de cancer
Voyages rcents
Facteurs de risque de statose et stato-hpatite non alcoolique (cf. question
< anomalies du bilan hpatique >) : surpoids, diabte, dyslipidmie
Mdicaments
Antcdent de cardiopathie
Antcdent de maladie thrombosne
Apprcie la consistance du bord inferieur du foie : mousse. tranchant
Surlace du foie : rgulire, ou nodulaire
Recherche une douleur la palpatron
Recherche un reflux hpato-jugulaire
ll faut galement rechercher un souffle 1'auscultation du fore
lctre
Ascite
SIGNES
CLINIQUES
ASSOCIES
Signes d'insufrsance hpato-cellulaire et d'hyperlension porlale (cf. p. 317)

Fivre, frissons, syndrome grippal
Altration de 1'tat gnral : poids +++

Signes d'insuflsance cardiaque gauche et droite
Signes en faveur d'un cancer : troubles du transit rcents et rectorragies en
faveur d'un cancer colo-rectal, nodules de carcinose pritonale ia palpation
abdominale et au toucher rectal, touchers pelvrens ++, adnopathie de Troisier
2.3. Examenss com

complmentai res
EXAMENS
BIOLOGIQUES
Bilan hpatique : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, Gamma GT,

bilirubine totale et conjugue.
En fonction de l'existence d'anomalies du bilan hpatique : srologies des
hpatites B et C, bilan martial... (cf. question < anomalies du bilan
hpatique >, p. 546)
Taux de prothrombine et cofacteurs si diminu
NFS-plaquettes, CRP
L'chographie abdominale couple au Doppler est |examen

complmentaire demander en premire intention chez un patient ayant
une hpatomgalie. Elle permet de confirmer I'hpatorngalie (rnesure de la
flche hpatique). E,lle recherche :
. Signes chographiques de cirrhose (cf. p. 323)
. Nodule(s) hpatique(s) intra-parenchymateux
. Permabilit de la veine pofle, des veines sus-hpatiques et flux pofte
EXAMENS
D'IMAGERIE
.
r
.
.
(doppler)
Dilatation des voies biliaires intra- etlou extra- hpaticlues
Tumeur ou anomalie morphologique du pancras
Adnopathies intra-abdominales
En deuxime intention, en fonction des donnes de l'chographie :

Scanner abdominal avec injection de produit de contraste etlou IRM
abdominale, pour prciser les caractristiques de nodule(s) hpatique(s), d'une
tumeur du pancras, rechercher une carcinose pritonale...
Au terme de ce bilan de premire intention, 2 sifuations :
. Hpatomgalie diffuse, sans lsion focale intra-parenchymateuse
Hpatomgalie avec lsion(s) focale(s) intra-parenchymateuse(s)

DIGESTIVE 663
ORTENTATTON DIAGNOSTTQUE - ITEM 318
MASSE ABDOMINALE ET HPATOMCRltr
2.4. Etiologies
2.4.1. Hpatomgalie avec nodules intra'parenchymateux
2.4.1.1. Tumeurs
Voir question spcifique (p. 293)
TUMEURS
PRIMITIVES DU
FOIE
Le plus souvent I'hpatomgalie est en rappotl avec un carcinome hpatocellulaire multifocal.

Hpatomgalie dure, parfois nodulaire.
Signes cliniques, biologiques et morphologiques de cirrhose.
Plus rarement : hpatomgalie en rapporl avec la prsence de tumeurs
orimitives bnignes multiples ou de grande taille (HNF, adnomes...)
Voir question spcifique (P. 301)
Hpatomgalie en rappoft avec la prsence de mtastases hpatiques
TUMEURS
SECONDAIRES
DU FOIE
multiples.
Contexte d'altration de l'tat gnral.
Hpatomgalie douloureuse, nodulaire.
Parfois ictre en cas d'envahissement mtastatique diffus du foie.
Primitif disestif le plus souvent
2.4.1 .2. Abcs pyognes

Leurs causes sont multiPles :
Causes biliaires @0 %\
o Bnignes:1 liftizss ++1
o Malignes :> cancer de la tte du pancras, cholangiocarcinome, ampullome vatrien (le plus
souvent aprs mise en place d'une prothse ou geste endoscopique)
(30 %) : foyer infectieux :
potlo-msentriques
Causes
'o Appendicite
Sigmodite
r Cancer du colon...
Causes artrielles (10 %), secondaires une septicmie ou une bactrimie, sutlout chez des patients
immunodprims.
Par contigtiit.
Non retrouve...
Led
d'
CLINIQUE
BIOLOGIE
IMAGERIE
sur
bc h
Fivre, frissons
Hpatomgalie douloureuse, douleur de l'paule droite
Douleur 1'branlement du foie
Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles
Syndrome inflammatoire
Bilan hpatique normal ou discrte cytolyse et cholestase
(attention : si la cause de I'abcs est un obstacle sur les vois biliaires il
existe une cytolyse et une cholestase ictriclue)
Echographie abdominale : zone(s) hypo-chogne(s) mal limite(s)
Scanner : image(s) liquidienne(s), arrondie(s), hypodense, avec image
de paroi prenant le contraste aprs injection, souvent entoure(s) d'un
anneau hypodense. Le scanner rctrouve parfois un niveau hydroarique au sein de la collection.
Enfin, le scanner recherche gul.
664
KB
- CH RURGI E DI GESTIVE
I
MASSE ABDOMINALE ET HPATOMEGAL]E
".{-r
TDM injecte : hypodensits multiples

avec rehaussement parital,
Abcs hpatiques multiples lobe droit
.)
TDM injecte : hypodensit avec rehaussement
iparital. Abcs hpatique (segment Vtt)
Prise en charge d'un abcs hpatique pyogne.

o Isoler le germe : hmocultures, ponction de I'abcs sous contrle radiologique pour examen
o
o
.
bactriologique.
Antibiothrapie prolonge (4 6 semaines) adapte au germe.

Traitement du foyer infectieux causal (sphinctrotomie endoscopique si calcul enclav dans la
voie biliaire principale, appendicectomie si appendicite...)
Si abcs de grande taille : mise en place d'un drainage trans-cutan par voie radiologique.
2.4. 1 .3. Abcs parasitaires

Voir question < parasitoses >, p. 462
Echinococcose hpatique : kystes hydatiques, chinococcose alvolaire.
Amibiase hpatique avec abcs amibien du foie.
2.4.2. Hpatomgalie homogne, "sans nodule intra-parenchymateux

Voir question < cirrhose > (p. 331).
,i,
CIRRHOSE
HEPATITES
Le foie peut tre augment de volume dans la cirrhose.

Foie indolore bord infrieur tranchant la palpation.
S ignes d' hyperlension porlale et d' insuffisance hpatocellulaire.
Hpatite aigu virale (p.2aQ.
Hpatite alcoolique aigu.
AGUS
ictre +++. Le loie peut tre serrsible la palpation.
statose lie I'alcool ou au surpoids, stato-hpatite non alcoolique lie
au syndrome dysmtabolique
Voir question < anomalies du bilan hpatique >.
Foie indolore bord infrieur molrsse
I1 existe souvent un
CAUSES
METABOLIQUES Aspect hyper-chogne (< brillant >) du parenchyme hpatique
l'chographie
ET TOXIQUES
Hmochromatose
Maladie de Wilson
Hnatite mdicamenteuse
E - CHIRURGIE DIG
S-
oRIENTATION DIAGNOSTIQUE. ITEM 318 _ MASSEABDOMINALE ET HPATOMCRI-IE
Foie cardiaque
. Insuffisance cardiaque droite responsable d'une augmentation de la
pression veineuse avec dilatation des veines sus-hpatiques et des
sinusodes.
Causes : pricardite constrictive' cur pulmonaire chronique,
.
CAUSES
VASGULAIRES
insuffi sance tricusPide'
.
.
Hpatomgaliergulire,douloureuse.
Signes d'insuffisance cardiaque droite avec reflux hpato-jugulaire
++.
l'chographie-doppler hpatique : dilatation des veines sus-hpatiques
et de la veine cave infrieure.
Syndrome de Budd Chiari.

Voir question < cirhose > P. 319
L'hpatomgalie est associe
une ascite
+*
Contexte de maladie thrombogne.

Etl"r r""t t.tponsables le plus souvent d'une hpatomgalie avec prsence de
granulomes sur la biopsie hpatique.
Causes bactriennes
GAUSES
INFECTIEUSES
BACTERIENNES
ET
PARASITAIRES
CAUSES
INFILTRATIVES
.
.
.
.
Tuberculose, mycobactries atypiques.

Rickettsiose.
Syphilis.
Listriose.
Causes parasitaires
.
o
.
Bilharziosehpatique
Lawa migrans viscrale.

Leishmaniose viscrale (Kala A"ar).Amylose'
Infiltration hpatique par un lymphome ou une autre hmopathie maligne
Infiltration diftrse mtastatique du foie
III. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE MASSE ABDOMINALE

aux dpends
On parle de masse abdominale devant une tumfaction, liquidienne ou solide, dveloppe
inflammatoire qui
d,un organe intra-abdominal, ou bien d'une tumeur ou d'un pocessus infectieux ou
peuvent tre intra-pritonaux ou rtro-pritonaux'
Cette dfinition exclut les hernies et ventrations de la

physiologique de certains organes chez les sujets maigres'
abdominale, ainsi que
la
PalPation
chez un patient
La circonstance de dcouverte peut tre forluite, diagnostique au cours d'un examen
abdominale'
masse
pour
la
consultant pour un autre motif, ou le patient peut consulter spcifiquernent
celle-ci ayant t palpe par le patient lui-mme ou par son mdecin traitant.
3.1. lnterrogatoire et examen clinique

Circonstances de dcouverte.
Date d'apparition.
Augmentation de volume ou stabilit.
INTERROGATOIRE
666
Antcdent de cancer.
Date des dernires rg1es chezla femme
Signes digestifs : troubles du transit, rectorragies, mlna, douleurs
abdominales, vomissements. . .
Signes gyncologiques : mno-mtrorragies. douleurs pelviennes...
Sisnes lonctionnels urinatres.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI RURGI E DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 318 _ MASSEABDOMINALE

ET HPATOMCNIIC
Sige : dans une des 9 zones de I'abdomen.
Taille.
CARACTERISTIQUE
DE LA MASSE
ABDOMINALE
SIGNES ASSOCIES
Consistance : dure ou molle, rgulire ou non.

Caractre douloureux ou non
Caractre mobile ou fix len gnral une tumeur maligne est fixe et
rciproquement).
Masse battante ?
Modification de la peau en regard
Poids (par rapport au poids de rfrence), taille, tat gnral
Examen complet de I'abdomen.
Fivre.
Ictre.
classique triade : hpatomgalie tumorale nodule de carcinose au toucher
rectal - adnopathie sus-claviculaire gauche.
Signes d'hypertension portale ou d'insuffisance hpatocellulaire.
Autres aires gangl ionnaires
Examen du tgument, dmes des membres infrieurs (par compression
cave, hypo-albuminmie. . . )

Ils sont guids par la clinique.
ralisera en l" intention des examens d'imagerie pour caractriser
le sige de la masse:
chographie abdominale et surtout scanner abdominal sans et avec
injection de pduit
on
de contraste
iod.
3.3. Etiologies
( spcifiques )
par sige
Masse d'origine hpatique : hpatomgalie, tumeurs primitives et

secondaires
du foie (voir questions spcifiques).
Grosse vsicule distendue voquant un cancer du pancras ++
Tnmeur de la tte pancratique
HYPOCHONDRE
DROIT
TDM injecte : tumeur

solide et pseudopapillaire
de la tte du pancras
KB HEPATo.GASTRo-E.NTRoLoGI
- CHIRURGI
DIGESTIVE 667
oRIENTATIoN DIAGNoSTIQUE - ITEM 318
MASSEABDoMINALE ET HPAToMcRI
5 callses voquer en priorit : hmopathie bnigne ou

mali gne, hypertension portale,
infection, maladie de surcharge,
maladie de systme.
Splnomgalie
TDM injecte : splnomgalie
HYPOCHONDRE
GAUCHE
Pseudo-kyste ou tumeur de la queue du pancras (on rappelle que l'anaton-..
normale fait que la queue du pancras est plus superficielle que la tte c.
pancras).
TDM injecte :deux

volumineux pseudo-kystes
pancratiques
Pseudo-kyste ou tumeur pancratique.
NB : les lumeurs de L'estomqc et de l'pigusre sont rarement pa.lpa.bles
EPIGASTRE
TDM abdominale :
polyadnomatose hpatique
prdominant sur le lobe
gauche.
668
KB
E - CH RU RG E DI GESTIVE
I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 318 _ MASSE ABDOMINALE ET HPATOMCNI
Appendicite aigu complique de plastron appendiculaire.

cancer du colon droit ou du ccum (on rappelle que selon I'anatomie normale.
FOSSE ILIAQUE le colon droit est plus superficiel que le colon gauche).
DROITE ET FLI\NC
Pseudo-masse inflammatoire dans le cadre d'une maladie de crohn (le plus
DROIT
souvent de localisation ilale etlou ccale).
Une tumeur du rein droit peut tre palpe dans le flanc droit.
FOSSE ILIAQUE
GAUCHE ET
FLANC GAUCHE
Cancer du colon gauche ou du sigmode.

Sigmodite diverticulaire, surtout si < chronique
Fcalome.
)).
Globe vsical : masse sus-pubienne douloureuse, mate la percussion,

une envie avec impossibilit d'uriner.
Masse d'origine gyncologique
u.r*i.
utrus gravide, fibrome utrin, kyste et
tumeur ovarienne.
Echographie pelvienne
HYPOGASTRE
collection hypochogne,
renforcement postrieu r
Kyste ovarien
3.4. Autres lsions

Rgion pri-ombillicale: Anvrysme de I'aofie abdominale :
masse battante, synchrone avec les battements cardiaques,
expansive. Connatre le signe de Debakey: I'anvrysme est
sous-rnal si la main peut s'insrer entre la partie suprieure de la
masse el le rcborcl costal gauche.
Fosses lombaires
.
o
r
Cancer du rein, polykystose rnale
Tumeur surrnale, primitive ou secondaire

Tumeur rtropritonale : sarcome +++
TDM injecte : anvrisme aortique
Phochromocytome gauche
DIGESTIVE 669
oRTENTATIoN DtAGNosleuE - trEM 318
MASSEABDoMTNALE ET HpAToMcnltr
TDM injecte : kyste rnal au ple infrieur et

cancer au ple suprieur du rein droit
Masses abdominales sans topographie prfrentielle : c'est le cas des rares tumeurs dveloppes
aux dpends du msentre (tumeurs msenchymateuses comme les tumeurs desmodes, fibrose
rtropritonale), des sarcomes, des lymphomes (masses ganglionnaires intra-abdominales), des
adnopathies.
TDM abdominale non injecte
TDM non injecte :fibrose rtropritonale

avec occlusion du grle
IRM abdominale : Volumineuse

tumeur occupant l'ensemble de la
cavit abdominale avec refoulement
des structures digestives
Tumeur desmoTde
670
Volumineuse lsion hypodense. Sarcome

de la veine cave infrieure

Volumineuses Isions hypodenses,
entourant l'aorte.
Rcidive d'un sminome

testiculaire

318 _ MASSE ABDOMINALE ET
HEPATOMGALIE
carcinose pritonale ql'elle- soit d'origine

colorectale, secondaire un msothliome,
une maladie
g_glat i neuse du pri loi ne ( pserdo-ryrom
.
.
).
TDM abdominale injecte avec

opacification digestive haute :
Masse hypodense non rehausse avec

compression gastrique envahissant
l'arrire cavit des piploons.
Pseudo myxome pritonal
]*
$:
I{ypoclirorrdre droit.,.
o
r
.
r
'
...
t."
Hpatomgalie
Tumeurs hpatiques
Hypochondre gauche
r
o
Grosse vsicule
Rarement : tumeur de la tte du
Spl1omgalLie,,.:
Pseudo-kyste ou fumeur du corps
du pancras
,
pancras
Rgion ombilicale
Flanc droit, Fosse iliaque droite

' Appendicite aigu avec plastron
r
.
'
r, dngviysmede tlaorte
appendiculaire
Cancer du colon droit ou du
caccum
r
r
o
o
Pscudo-masseinflammatoire
(maladie de Crohn )
Tumeur du rein droit
.
.
Flanc gauche,9 : Fosse iliaque

gauche
abdominale
Cancer du colon gauche

Cancer du sigmoide
Sigmoditediverticulaire
Fca[ome.
Hypogastre
Globe vsical
Origine gyncologique
grossesse, fibrome utrin, tumeur
ou kyste de I'ovaire
DIGESTIVE 671
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 320 - ICTRE
INTRODUGTION
Synopsis
t. DFtNtTlON.........
II. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
2.l.Mtbolisme de labi1irubine...........
2.2. Physiopathologie de l'ictre
2.2. Consquences de la cho1estase..........
ilt. tcTERE A BTLIRUNE NON CONJUGUEE
3.1. Hmo1yse...........
3.2. Syndrome de Gilbert
...........
IV. ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE ...........

4.1. Orientation diagnostique de 1'" intention...
4.\.1. Examen clinique.....
.
4.2.Explorations de 2"'' intention
4.2.1. En cas de cholestase extra-hpatique
4.2.2. En cas de cholestase intra-hpatique........
4.2.2.1. Examens biologiques ...............
1.2.2.1. Ponction Biopsie hpatique..
4.1 .2. Examens paracliniques
.. .. .. .. .. ..
v. ETtoLoGtEs
.....672
.'..............673
................673
........673
....673
................675
....................676
.............676
f '1 a
...............616
.........676
..677
..........677
........ 611
-.... .. 67 7
.............618
............. 678
...... 678
...............678
.................'.679
......679
5.1. Cholestases extra-hpatiques

5.1.1. Trois causes malignes
5.1 .l .1 . Cancer de Ia tte du pancrar................
..........'..' 679
..-.-............. 619
...............'...679
.'..'........680
5 .1 .1 .1 . Cholangiocarcinome
....'...-.....681
5.1 .1 .3. Ampullome vatrien
5.1.2. Trois causes bnignes...
'........'....'. 681
.....682
principale
5.1 .2.1 . Lithiase de la voie biliaire
.....'.......682
5 .1 .2.2. Pancratite chronique .,..............
............683
primitive
5.1 .2.3 . Cholangite sclrosante
.'.........'.. 684
5.1.3. Autres causes de cholestase extra-hpatique......
684
......'.".....
intra-hpatiques
5.2. Cholestases
.'.............684
5.2.1. Dysfonction des hpatocytes...........
....685
5.2.2. Destruction des canalicules biliaires: Cirrhose biliaire primitive
... 685
5.2.2. Obstruction des canaux biliaires intra-hpatiques.........
............686
FICHE FLASH : lctre
POUR EN SAVOIR PLUS : CPRE
'........ 686
INTRODUCTION
L'ictre est une coloration jaune des tissus (peau et muqueuses principalement) lie au dpt de
bilirubine en rapporl avec une augmentation du taux de bilirubine plasmatique (: bilirubinmie). La
conduite tenir devant un ictre suit une dmarche strotype qui consiste liminer un ictre
672
blflrubine non conjugue, puis dterminer l'origine extra ou intra-hpatique de l'lvation

de la
bilirubine conjugue. Les causes extra-hpatiques sont domines par les .uo"r, et la lithiase
biliaire,
tandis que les maladies hpatiques comme les hpatites ou la cirrhose sont responsables
de la majorit
des ictres bilirubine conjugue d'origine intra-hpatique.
SYNOPSIS
Comme loute question d'orientation diagnostique, la question < Ictre > est la porte
cl'entre cle
nombreuses maladies, dont beawcoup font I'objet d'une question spciJiqwiment
inscrite au
programme des ECN (Iithiase bilirtire, cancer du pancras, cirrhose, et;). it ist quasiment
certain
que tout dossier d'ictre vowdra vous amener diagnostiquer une pathologie ,ouroin
qui sera ensuite
le sujet de la 2'n partie du dossier.Il estfondam"itot qi" vous adoptirrirc dmarche
diagnostique
rigoureuse devant tout ictre, qui devrait d'ailleurs suivre le plan du cJossier :
o savoir s'il s'agit d'un ictre bilirubine conjugue ou non conjugue.
En cas d'ictre bilirubine non conjugue, on bascule sur un dossier d'hmatologie.
En cas d'ictre bilirubine mixte ou conjugue, dterminer por une chographie
abdominale l' ori gine extra- hpatique ou intra- hp atique .
o Dterminer la ceuse.
o Traiter la cause, qui permet donc souvent la rgression de Iictre.
Nous nous focali'serons volontairement sur les causes les ptus frquentes - et donc les plus tombables d'ictre. Les autres ne seront que cites.
Nous vous conseillons vivement de n'apprendre ce chapitre qu' lafin de votre l" tour sur I'hpatogastro-entrologie; en effet, il ne contient aucune connaissance indispensable pour le reste (sauf
pet-rre la dfinition et Ia physiopathologie) et fera en revanche parfaitement t synthse de
toutes
les autres maladies au progromme et qui peuyent se compliquer d'un ictre.
Enfin' vous veryez peut-tre que de nombreuses sources distinguent les ictres << uvec ou sans
lvation des enzymes hpatiques >> oLt << ayec ol,t sans cytolyse >. Nous avons dlibrment cart
cette approche , au profit d' une strat gie diagnostiEte qui nous parait plus simple .
I. DEFINITION
L'ictre est une coloration jaune des tissus essentiellement la peau et les muqueuses en rapport
avec un dpt de bilirubine secondaire une augmentation de la bilirubinmie. fa valeur normale
de
la bilirubine plasmatique, qui est presque entirement sous forme non conjugue, se situe
habituellement entre 5 et 17 pmol/L.
Un subictre apparat au-del de 30 pmol/L de bilirubinmie et correspond

cliniquement une coloration jaune des muqueuses, c'est--dire principalem.ni d".
conjonctives.
Un ictre franc apparat au-del de 50 pmoVL de bilirubinmie.
II. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

2.1. Mtabolisme de la bilirubine
Le mtabolisme normal de la bilirubine est reprsent de faon volontairement simplifie dans le
schma ci-aprs.
Lgende
BUGT
bilirubine-uridine-glucuronyl-transfrase :> enzyme permettant la glucuroIl existe la B-UGT I majoritaire, et la B-UGT 2 plus accessoire.
conjugaison de la bilirubine.
DIGESTIVE 673
Urobilinurie
674
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 320. ICTRE
2.2. Physiopathologie de I'ictre

Un ictre peut tre d 2 mcanismes essentiels
Une augmentation de la production de bilirubine d'origine hmatologique

ictre bilirubine non conjugue.
Un dfaut d'limination de la bile :
Soit par un dfaut hrditaire de conjugaison, comme dans le syndrome de
hmolyse:
Gilbert:
ictre bilirubine non conjugue,

Soit par un reflux dans le milieu intrieur de la bilirubine conjugue li une diminution
ou un arrt de la scrtion biliaire: cholestase : ictre bilirubine conjugue,
Soit exceptionnellement par un dficit de transport de la bilirubine par les hpatocytes
dans la bile (syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor) : ictre bilirwbine
conjugue.
ffi
Fait essentiel: un ictre bilirubine mixte, c'est--dire poftant part grossirement

gale sur la bilirubine non conjugue et sur la bilirubine conjugue, a la mme valeur
smiologique qu'un ictre bilirubine conjugue (BNC).
En pratique I'immense majorit des ictres bilirubine conjugue sont dues une
cholestase.
La bilirubine non conjugue n'est pas hydrosoluble et n'est donc pas limine dans les
urines
quelle que soit sa concentration srique. En revanche, elle est liposoluble, ce qui explique un passage
hmato-encphalique possible et le risque d'ictre nuclaire (par infiltration des noyaux gris centraux)
nonatal en cas de bilirubinmie > 250 pmollL.
La bilirubine conjugue est hydrosoluble et est donc limine dans les urines. Nanmoins. chez le
sujet sain, son taux tant pratiquement nul, il n'y a quasiment pas de bilirubinurie.
Remarques:
.
.
Les termes de < bilirubine indirecte ) ou ( libre > pour dsigner la bilirubine non conjugue et
le terme de < bilirubine directe ) pour dsigner la bilirubine conjugue sont abandonner.
Comme on l'a dit plus haut, en cas de cholestase, I'ictre est d un reflux dans le milieu
intrieur de la bilirubine conjugue normalement limine dans la bile. En revanche, le prurit
est li un reflux des acides biliaires.
Vous le savez depuis la P2 mais on le rptera tout de mme :
Ictre bilirubine non conjugue = non hydrosoluble => non limine dans les urines
Urines claires, selles normales
rctre bilirubine conjugue = hydrosoluble = limine dans les urines
Urines fonces, selles dcolores
DIGESTIVE 675
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 320 - ICTERE
2.3. Consquences de la cholestase

La cholestase est I'ensemble des manifestations en rapport avec un arrt ou une diminution de la
scrtion biliaire.
Une cholestase extra-hpatique est due 1'obstruction/compression de 1a voie biliaire principale.
Une cholestase intra-hpatique peut tre due :
. Soit une obstruction des voies biliaires intra-hpatiques (VBIH).
. Soit une destruction des canalicules biliaires, dans la cimhose biliaire primitive.
. Soit une diminution ou un arrt de la production de bile du fait d'un dysfonctionnement des
hpatocytes.
Consquences d'une cholestase (qu'elle soit intra ou extra-hpatique)
Biologiques :
Elvation des phosphatases alcalines, de la y-GT et de la 5' nuclotidase (trs rarement
demande en pratique).
Elvation facultative de la bilirubine totale prdominant sur la bilirubine conjugue (on

rappelle qu'il existe des cholestases anictriques, notamment certaines cholestases intrahpatiques).
Trs frquemment, une cytolyse est associe, parfois appele
rarement importante.
Enfin, parfois, diminution du TP (mais avec facteur
<<
cytolyse d'entranement
>>,
normal) en cas de cholestase
prolonge en rappott avec une malabsorption de vitamine K.
Morphologiques:
En cas de cholestase extra-hpatique, il existe gnralement une dilatation
biliaires intra et extra-hpatiques, sauf:
x
x
des voies
En cas d'obstacle dbutant ou incomplet.

En cas de fibrose des voies biliaiqes, les empchant de se dilater, comme dans la
cholangite sclrosante primitive.

En cas de cholestafe intra-hpatique, il n'y a pas de dilatation des voies biliaires, sauf
dans de trs rares cas d'obstruction des VBIH, o une dilatation localise de ces VBIH
peut tre observe.
III. ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE

Ce sont des ictres urines claires, les selles sont normales. Les 2 causes principales chez I'adulte sont
I'hmolyse et le syndrome de Gilbert.
3.1. Hmolyse
.
.
Triade clinique : ictre + pleur + splnomgalie.

Biologie : f LDH, haptoglobine effondre, anmie normo- ou macrocytaire rgnrative
(rticulocytes levs, voire prsence d'rythroblastes circulants).
Causes : cf. question Hmatologie.
Attention au pige
: en cas d'hmolyse intravasculaire
importante,
iI peut y avoir
une
hmoglobinurie qui rend les urines brunes.
3.2. Syndrome de Gilbert

. Dfcit partiel de glucuro-conjugaison de la bilirubine.
.
.
.
.
.
676
Transmissionautosomiquercessive.
Prvalence : - 5o de lapopulation
Clinique : normal en dehors de f ictre qui est modr et fluctuant, favoris notamment par le
jene, les infections, certains mdicaments inducteurs enzymatiques et I'alcool.
Biologie : lvation modre (< 60 pmol/L) de la BNC, Hb normale, bilan hpatique notmal.
Traitement : aucun (ce n'est pas une maladie), rassurer le patient.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - GHIRURGIE DIGESTIVE
IV. ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE

Ce sont des ictres urines fonces, les selles sont dcolores
4.1. Orientation diagnostique de 1'" intention

Antcdents : mdicaux (cancer, maladie du pancras, hp"t"p"tht"*),
chirurgicaux (notion de transfusion ?), familiaux.
Prises mdicamenteuses ?
Habitus : consommation d'alcool ? toxicomanie intraveineuse ? rapports sexuels
non protgs
Remarque: les diagnostics diJfrentiels de l'ictre sont la carotnoclermie (prise

excessive de carotne), les traitements par quinacrine (driv de fui quinine) et
I' exposition excessive awx phnols
INTERROGATOIRE
Profession mdicale ou paramdicale ?

Voyage en pays d'endmie des hpatites virales ?
Histoire de Ia maladie :
. Mode d'installation de l'ictre :
un ictre (( nu )), c'est--dire sans fivre, ni douleur de type biliaire,
mais ventuellement associ une AEG etlou un prurit est vocateur
d'une cause tumorale.
un ictre fluctuant, associ des douleurs de type biliaire etlou de la
fivre est vocateur d'une pathologie lithiasique.
Un ictre prcd d'un syndrome grippal est vocateur d,une hpatite
virale aigu.
Signes associs : douleurs abdominales, AEG,
Il doit tre complet. '

Poids, taille, temprature.
Intensit de f ictre, lsions de grattage
EXAMEN
CLINIQUE
Caractristiques du foie : consistance de la face antrieure, bord infrieur

tranchant ? hpatomgalie ? reflux hpato-jugulaire ?
Signes d'hypertension portale ?
Signes d'insuffisance hpatocellulaire ?
Masse abdominale ? Grosse vsicule palpable ?
Adnopathies priphriques
4.1.2. Examens paracliniques
BIOLOGIE
Numration-formule sanguine, sans oublier les rticulocytes.

Hmostase : TP, TCA, fibrinogne.
Bilan hpatique complet, c'est--dire ASAT, ALAT, y-GT, ph Alc, bilirubine
totale, conjugue et non conjugue, albumine.
lonogramme sanguin, ure, cratinine.

Electrophorse des protides (EPP) et haotoslobine.
DIGESTIVE 677
attendue : dilatation des vores biliaires ? :> oriente vers une

cholestase extra-hpatique :
(tumeur
. Dilatation de la VBP (N < 7 mm) et des VBIH : obstacle bas
1"' information
. Dilatation des VBIH avec VBP fine: obstacle hilaire.

Remarque: des VB non dilates n'excluent pas une choLestase extra-hpatique
obstruction incomplte ou rcente, pathologie Jibrosante des voies biliaires.
ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE
Autres informations : tudie la vsicule biliaire, la morphologie du foie et du

pancras, recherche des adnopathies hilaires etlou clio-msentriques.
l'issue de ce bilan clinico-biologique et morphologique de 1"" intention, on
est
gnralement foftement orient :

. Soit vers une cholestase extra-hpatique (voies biliaires dilates).
. Soit vers une cholestase intra-hpatique (voies biliaires non dilates).
Les examens complmentaires de 2"d" intention dpendent de cette orientation
4.2. Explorations de 2'" intention

4.2.1. En cas de cholestase extra-hpatique
Les examens morphologiques dpendent de la suspicion diagnostique
CANCER DE LA
TEE DU
PANCREAS OU
TUMEUR DE LA
PARTIE BASSE DE
LA VOIE BILIAIRE
PRINCIPALE ?
TUMEUR DE LA
REGION HILAIRE ?
Tomodensitomtrie +++ avant tout

+/- Echo-endoscopie bilio-pancratique.
+/r Cytoponction sous cho-endoscopie.
+/- Cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE)
pour geste de drainage dans le mme temps.
Tomodensitomtrie en 1"' lieu.

Cholangio-IRM quasiment systmatique.
+/- CPRE pour geste de drainage par pose de prothse biliaire.
Echo-endoscopie bilio-pancratique.
LITHIASE DE LA
VOIE BILIAIRE
PRINCIPALE ?
OU cholangio-IRM.
+/- CPRE pour sphinctrotomie endoscopique et extraction de calcul
si le diagnostic est confirm et qu'un traitement endoscopique est
dcid.
PANCREATITE
CHRONIQUE ?
Tomodensitomtrie pancratique sans et avec injection de produit

de contraste avant tout +++.
IRM pancratique : le meilleur examen de rfrence mais indiqu en
2"'" intention (rarement ncessaire en pratique).
Trs rarement : cho-endoscopie pancratique, trs sensible
notamment oour dtecter des anomalies un stade prcoce.
4.2.2. En cas de cholestase intra'hpatique

4.2.2. 1 . Examens biologiques
Srologies virales
.
.
.
.
VHA (IgM VHA).

VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc avec IgM anti'HBc).
VHC (Ac anti-VHC par technique ELISA +/- PCR du VHC en cas de positivit).
-tl- VHD, VHE, EBV.
,--\
678
Ferritinmie, coefficient de saturation de la transferrine : hmochromatose
Auto-anticorps
. Anticorps anti-noyaux (= facteurs anti-nuclaires).
. Anti-muscle lisse (hpatite auto-immune de type 1 ?).
. Anti-LKM1 (hpatite auto-immune de type 2 ?).
. Anti-cytosol (exceptionnelle hpatite auto-immune de type 3 ?).
+/- Recherche
. D'une cirrhose biliaire primitive (anticorps anti-mitochondries de type M2).
. D'une maladie de Wilson (cruloplasmine * examen ophtalmologique la lampe fente).
. D'un dhcit en a,1-antitrypsine...
:
4.2.2.2. Ponction-biopsie hpatique

Examen de dernire intention, en cas de cholestase intra-hpatique inexplique I'issue d'un bilan
biologique exhaustif. (cfpour en savoir plus p. 689)
V. ETIOLOGIES
Gholestases extra-hpatiques
5.1.1. Trois causes malignes
5.1.1.1. Cancer de la tete du pancras
5.1 .
11 est trait en dtail p.373. Le sex-ratio (H/F) est de 2ll. Le cancer suryient le plus souvent chez des
patients gs entre 65 et 75 ans. Peu de facteurs de risque: tabagisme, pancratite chronique. La
localisation cphalique est la plus frquente (environ 314 des cas). Anatomopathologie
adnocarcinome canalaire dans plus de 90% des cas.
Symptmes inauguraux
.
.
.
.
Douleurs pigastriques, ictre pregressif et continu.

Palpation d'une grosse vsicule biliaire.
Plus rarement : statorrhe, diabte, syndrome occlusif, syndrome paranoplasique (phlbite..)
2 examens-cls du bilan d'extension :

Tomodensitomtrie (extension locorgionale et mtastatique).
+/- Echo-endoscopie:2 intrts
. Prcise un ventuel envahissement vasculaire ainsi qu'une possible extension ganglionnaire
dans les cas o une chirurgie vise curative est envisage.
Permet la ralisation d'une c
ion vise diagnostique.
:
TDM injecte:
Grosse vsicule, masse pancratique au sein de la tte,
dilatation du canal de Wirsung.

L'exrse chirurgicale vise curative (DPC) est possible chez moins de 20% des patients.
Sinon, traitement palliatif : chimiothrapte +l- radiothrapie t drainage des voies biliaires (CPRE et
prothse biliaire +++).
DIGESTIVE 679
5.
1.1
.2. Cholangiocarcinome
primitif des voies biliaires, pouvant se dvelopper
parlir
de l'pithlium des voies biliaires intra-hpatiques, il forme
A
C'est un cancer
alors une ou plusieurs
masses intra-hpatiques.
Etlou extra-hpatiques, entranant une obstruction des voies biliaires.

Le cholangiocarcinome des voies biliaires extra-hpatiques sige prfrentiellement au niveau du hile
hpatique ( la bifurcations des canaux hpatiques droit et gauche) et est alors appel tumeur de
Klatskin.
.
.
.
.
r
FACTEURS DE
RISQUE
inance masculi
La cholangite sclrosante primitive (cf. infra)

L'infection chronique des voies biliaires par certains parasites
La maladie de Caroli et les kystes congnitaux du choldoque
La lithiase des voies biliaires intra-hpatiques
T)e facon nlus rcemment identifie et encore discute : la cirrhose
Clinique : I'ictre par obstruction des voies biliaires

Diagnostic
et l'altration de 1'tat gnral dominent.
Echographie
dilatation des voies biliaires en amont d'une stnose biliaire.

Cholangio-IRM: pennet de voir la hauteur et la localisation prcise de la stnose sur l'arbre
biliaire.
et
tomodensitomtrie hpatiques
lsion tumorale intra-hpatique
CPRE:
Petmet de raliser des biopsies de la voie biliaire.
De mettre en place une prothse biliaire pour lever l'obstacle et faire rgresser
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,t.
{t' ;Y'
: ' ,,
' . t'
r"
Classification des cholangiocarcinomes
hilaires selon Bismuth
Gholangiographie : stnose tumorale
du bas choldoque.
TDM injecte : Lsion hypodense dans

le segment lV. Cholangiocarcinome
intra-hpatique.
680
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CH IRU RG IE
DIGESTIVE
ou
Le traitement est chirurgical pour les tumeurs non mtastatiques :

Seul ce traitement chrrurgical permet d'esprer une gurison, mais il n'est possible que chez environ
1/3 des malades car souvent contre-indiqu par le terrain, I'existence de mtastases ou I'envahissement
vasculaire.
Type
et lI : rsection des voies biliaires extra-hpatiques avec duodno-pancratectomie
cphal ique, cholcystectomi e.
III : rsection des voies biliaires extra-hpatique associe une hpatectomie du ct de

l' envahissement tumoral.
Les types IV : rarement rscables.
Les cholangiocarcinomes intra-hpatiques sont traits par une hpatectomie.
Type
o
.
Un drainage des voies biliaires peut tre ralis avant la chirurgie. En cas de non rscabilit, le
traitement palliatif compofte un drainage biliaire et de la chimiothrapie.
5.1.1 .3. Ampullome vatrien
L'ampullome vatrien est une tumeur sigeant sur la papille, dont I'origine peut tre biliaire,
pancratique ou duodnale.
Histologie
Adnome et en cas de dgnrescence : adnocarcinome.
Terrain
Peut survenir dans le cadre d'une polypose adnomateuse familiale (cf. p. 138).
Hors PAF : pas de facteur de risque identifi.
Modes de rvlation :
. Souvent asymptomatique au dbut ++ - dcouvefte fortuite lors d'une endoscopie pour rrne
autre cause d'un aspect anormal de la papille.
. Ictre par compression de la VBP, en faveur d'un ampullorne dgnr.
. Hmorragie digestive ou anmie ferriprive lorsque la tumeur ulcre la paroi duodnale.
. Dans le cadre de la PAF : diagnostic lors de la surveillance endoscopique systmatique du
duodnum.
* 4:4
TDM injecte : lsion dveloppe aux

dpends de la paroi duodnale.
Ampullome vatrien.
,ci]F]
8l
'n.1,
o
.
Examen endoscopique avec un duodnoscope (endoscope vision latrale permettant de

mieux examiner la paroi duodnale) et biopsies multiples +++.
Echo-endoscopie : permet de visualiser un ampullome dveloppement endocanalaire.
DIGESTIVE 681
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 32O.ICTRE
Traitement:
Ampullome bnin de petite taille, limit la muqueuse et n'envahissant pas les canaux biliaire
et pancratique : traitement endoscopique.
Sinon, traitement chirurgical : duodno-pancratectomie cphalique (DPC).
.
.
Si mtastatique ou tat gnral aItt traitement palliatif :

Drainage des voies biliaires par prothse biliaire par voie endoscopique.
Ou drivation bilio-digestive chirurgicale.
5.1.2. Trois causes bnignes

5.1.2.1. Lithiase de la voie biliaire principale
2 cas de figure possibles :
. Vsicule en place
Patientcholcystectomis
La lithiase de la VBP provient plus de 9 fois sur 10 d'une migration d'origine vsiculaire (sinon
formation de novo dans la VBP ou les VBIH)
triade classique de 1'angiocholite aigu lithiasique
Douleur de type biliaire.
Fivre et frissons.
Clinique:
.
.
.
Ictre fluctuant.
complte en fait = tout peut se voir +++.
Rarement
=>
Biologie : hyperleucocytose PNN et CRP 1 si sepsis, cytolyse etlou cholestase, +/- lvation des
enzymes pancratiques.
Examens morphologiques
Echographie abdominale en 1"'" i4tention, souvent insuffisante.

+/- Echo-endoscopie OU cholangio-IRM.
+/- CPRE, si un traitement endoscopique est dcid (sphinctrotomie + extraction de calculs).
A gauihe, CPRE et exrse d'un calcul choldocien avec une sonde de Dormia. A droite, vtston
endoscopique, calcul extrait dans le duodnum avec cathter dans la papille'
Ctichs reproduits grce I' aimable autorisation
5.
t Dr Charachon
et du
.2.2. Pancratite chronique
Dr Vahedi.
La voie biliaire est gnralement comprime dans sa portion intra-pancratique. Plusieurs

mcanismes sont volontiers associs
.
.
.
682
KB
Inflammationpancratique,
Fibrosepancratique,
Pseudo-kyste.
E - CH RU RGI E
I
DI
GESTIVE
Clinique : souvent asymptomatique, ictre .- 1 fois sur 2.

Morphologie (CPRE) : stnose longue et progressive, (( en queue
dilatation des voies brliaires sus-jacentes.
2 complications connatre
.
.
de radis >, souvent associe une
Angiocholite aigu
Hpatopathie secondaire la cholestase chronique (cf. infra).
II faut toujours liminer une cirrhose alcoolique +++

5.
.2.3. Cholangite sclrosante primitive
Maladie chronique, de cause inconnue, caractrise par une inflammation et une fibrose
des voies
biliaires (VBEH et des VBIH).
Rare : incidence estime l/100.000.
Terrain : homme de 40 ans.
Association
uente une RCH '750), rarement une MC 5%
CLINIQUE
.
.
.
.
:
Souvent asymptomatique, diagnostique sur des utrorn-rli"r d.s tests

hpatiques.
Asthnie, vagues douleurs de
Plus tardivement
ictre.
l'HCD, prurit.
Rarement I'occasion d'une complication (cf. infra).
Cholestase anictrique puis ictrique, +/- cytolyse.

Marqueurs immunologiques : FAN dans 50% des cas, pANCA dans g0% des cas.
Historiquementl,examenderfrence,maisn'e'@
CPRE
intention vise diagnostique.

Montre typiquement des stnoses multipres des voies biliaires alternant
avec des dilatations focales.
Risque de complications de I'examen augment en cas de cholangite
sclrosante primitive.
CHOLANGIO.IRM
A remplac la CPRE en 1"" intention, car trs performante et non

invasive.
Un peu moins sensible que la CPRE tout de mme.

3 critres majeurs pour le diagnostic
positif :
.
.
.
langiographie : alternance de
dilatation et de stnoses des voies
biliaires.
Aspectcholangiographiquetypique.
Anomaliesbiochimiques compatibles.
Absence de cause de cholangite
secondaire.
PBH et anatomopathologie :
Elle est gnralement non indispensable au
diagnostic, les lsions sont le plus souvent
diffuses
. VBIH + VBEH:75%.
. VBIH: l5%.
r VBEH : 1090.
:
KB
E - CH I RURGI E
IGESTIVE
683
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 32O.ICTRE
cinhose biliaire). Seule la fibrose pri-canalaire

concentrique est pathognomonique de cette affection. Cependant, cette lsion est rarement prsente.
En fait, la PBH n'a que de rares indications : doute diagnostique, suspicion de syndrome de
chevauchement (cf. infra), valuation de la svrit de la maladie.
Il existe
4 stades de svrit croissante (stade 4
Complications :
. Lithiase intra-hpatique et angiocholite.
. Cinhose biliaire secondaire.
. Cholangiocarcinome (10 % des cas).
: il
existe une forme de chevauchement avec I'hpatite auto-immune qu'ort appelle

cholangite quto-immune et qui correspond des lsions morphologiques de CSP, avec les
caractristiques srologiques et hi'stologiques d'ttne HAI .
Remarque
5.1.3, Autres causes de cholestase extra'hpatique

Les autres causes de cholestase extra-hpatique sont
Malignes
: cancer de la vsicule biliaire (cf. p. 458), compression
de la VBP par
des
adnopathies tumorales (lymphome +++). '.
Bnignes
: chirurgie biliaire,
parasitoses hpatobiliaires (cf.
compression de
p.
la VBP par des
462), syndrome de
adnopathies tuberculeuses,
Mitizzt (cf . p.
442)
...
5.2. Cholestases intra-hpatiques

On peut classer les tiologies des cholestases intra-hpatiques selon le mcanisme
.
o
.
Dysfonction des hpatocytes.

Destruction des canalicules biliaires.
Obstruction des canaux biliaires intra-hpatiques.
5.2,1. Dysfonctionnement es hpatocytes
HEPATITES
CIRRHOSE
Hpat
Hpat
Hpat
Hpat
virales aigus (cf. P. 240).

te aigu mdicamenteuse (cf. p. 552).
te auto-immune (cf. P. 551).
te alcoolique aigu (cf. p. 330).
tes
L'ictre au cours d'une cirrhose traduit gnralement une insuffisance

hpatocellulaire svre (cf. le score de Child-Pugh, p. 325).
Il existe cependant des facteurs aggravants :
. Hyper-hmolyse.
. Insuffisance rnale.
. Infection bactrienne, prise mdicamenteuse, thrombose portale.
En I'absence de facteur retrouv : toujours penser une hpatite alcoolique aigu
svre (cf. p. 332) ou plus largement une pousse de la maladie causale de la
cinhose.
. Hmochromatose gntique (trs rare, essentiellement au stade de cirrhose).
AUTRES
.
.
.
.
.
684
KB
Maladie de Wilson.
Cholestasepostopratoirebnigne.
Cholestase para-septique (se voit
au cours des infections bactriennes
svres).
Foie cardiaque.
Cholestase intra-hpatique gravidique et statose hpatique aigu gravlliqqg.
E - CH I RU RG E DIG ESTIVE
I
5.2.2' Destruction des canalicules biliaires = Cirrhose biliaire primitive

Destruction progressive des petites vBrH, galement appele chotaigite
clestructrice non
sttppwrative. Malgr son nom, une vritable cirrhose n'apparat qu'au

stade ultime de la maladie.
Rare : incidence estime l/100 000.
Terrain : femme +++ de 50 ans, mme si le diagnostic est fait de plus en plus prcocement
Asthnie et prurit sont les symptme

parti cul irement invalidant.
Examen clinique souvent normar, hpatomgalie dans 2/3 des cas.

Plus tardivement : ictre.
Hypertension porlale tardive.
CLINIQUE
La cirrhose et ses complications (ascite. encphalopathie, carcinome

hpatocellulaire...) sont rares et tardives.
Association possible d'autres maladies auto-immunes.
3 critres diagnostiques majeurs :
Biochimique : lvation des enzymes hpatiques (gamma-GT et Ph
Alc +++, cytolyse modre).
.
.
Srologique : augmentation des IgM et surtout prsence d'anticorps

anti-mitochondries de type
M2.
Histologique :
4 stades de svrit croissante : seul le stade est caractristique de
la maladie : altration de
l'pithlium des canalicules biliaires + infiltrat lympho-plasmocytaire r granulomes
; le stade
4 correspond la cirrhose.
Distribution htrogne des lsions.
1
Remarque : la PBH particilte :

. Au diagnostic positif .
. Au pronostic.
Complications
.
.
.
Celle de la cholestase.
Hypertension poftale.
Cirrhose et ses complications propres.
Facteur pronostique majeur = le taux de bilirubine (> 100
pmol/L: pjoratif).
'acide ursodsoxycholique (ursolvan@, Dlursan@) a considrablement amlior

Iev pronostic
de
l,rvuua
la maladie : induit rlne diminution de la concentration sanguine des acides
biliaires naturels toxilques,
en inhibant leur synthse par le foie et leur absorption au nirr.uu de
I'ilon (phnomne
de
comptition,).
Le
seul traitement curatif est la transplantation hpatique qui est propose

aux patients avec une
cirrhose complique etlou une bilirubine > 100 prmol/i
lpuirol.^"n cas de prurit trs invalidant).
5.2.3. obstruction des canaux biriaires intra-hpatiques
3 possibilits :
1) Compression du confluent biliaire par une lsion tumorale
maligne, primitive ou secondaire.
2) Envahissement tumoral massif du parenchyme hpatique :
carcinome hpatocellulaire multifocal, cholangiocarcinome...

Foiemulti-mtastatique.
3) Infiltration hpatique par une hmopathie maligne, une amylose, une
sarcodose, une tuberculose.
.'
KB HEPATOiGASTRO-ENTEROLOGI
E - CH RU RG E
I
DI G
ESTIVE
685
ORIENTATION DIAGNOSTIOUE - ITEM 320 - ICTERE
Dfinition : coloration jaune de la peau et des muqueuses en rapport avec une augmentation du taux
de bilirubine plasmatique (5 < N < 17 pmol/L).
Subictre partir de 30 pmol/L ; ictre franc parlir de 50 prmol/L.
Bilirubinmie
Ictre ou subictre
Ictre bilirubine conjugue

(urines fonces, selles dcolores)
Ictre bilirubine non

conjugue (urines claires,
selles normales) = 2 causes
1/ Syndrome de Gilbert
2/ Hmolyse
Interrogatoire et examen clinique
I
I
I
Dilatation des
voies biliaires =
1/ Bilan biologique : NFS-pl, TP,
TCA, BH complet, EPP

2l Echo abdo la recherche d'une
dilatation des voies biliaires ++
cholestase
extra-hpatique
------->
3 causes malignes :
Cancer de la tte du
pancras
.
.
Cholangiocarcinome
Ampullome vatrien
3 causes bnignes :
.
r
.
Voies biliaires non

dilates = cholestase
intra-hpatique
Lithiase biliaire
Pancratitechronique
CSP
vI
Selon I'orientation
I
I
TDM
Cholangio-IRM
3 mcanismes :
li Dysfonctionnement des hpatocytes : hpatites ou cinhose
2/ Destruction des canalicules biliaires : cimhose biliaire primitive
3/ Obstruction des canaux biliaires intra-hpatiques : maladie
tumorale ou infiltrativ"
Echo-endoscopie biliopancratique
CPRE +l- drainage
vI
Srologies virales, bilan martial, auto-Ac

+/- Ac anti-M2, crul op lasmine, o 1 - antitryp sine
PBH transparitale ou transjugula"ire si toujours pas d'explication
Les zros Ia question
.
.
686
KB
Toujours penser aux urgences : angiocholite et hpatite alcoolique aigu svre.

En cas de cholestase chronique, penser contrler le TP et corriger une ventuelle
carence en vitamine K avant un geste invasif.
I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - CHOLANGIO-PANCRATOGMPHIE
RTRoGMDE ENDoSCoPIQUE
LA CHOLAN GIO.PANCREATOG RAPH I E RETROG RADE

ENDOSCOPTQUE (CPRE)
La CPRE est un examen qui permet I'exploration par voie endoscopique des voies biliaires et du canal
pancratique principal (canal de Wirsung).
Cet examen associe un abord endoscopique et un contrle radiologique ; il ncessite donc un
amplificateur de brillance (appareil de radio portable).
L'endoscope est amen en face de la papille situe sur le bord inteme du deuxime duodnum.
La voie biliaire principale et le canal de Wirsung sont opacifis I'aide d'un cathter introduit dans le
canal oprateur de l'endoscope, travers la papille. Des images radiologiques peuvent ensuite tre
obtenues.
Cet examen, de rares exceptions prs, est ralis dans un but thrapeutique uniquement, en raison
de son caractre invasif ) Pour le diagnostic des anomalies de la voie biliaire principale et des voies
biliaires intra-hpatiques, ainsi que des canaux pancratiques, on prfre raliser une cholangio-IRM
ou une Wirsungo-IRM, non invasives et souvent trs performantes.
Au cours de la CPRE, aprs opacification des voies biliaires vise diagnostique, est gnralement
ralise une sphinctrotomie endoscopique, ou section diathermique du sphincter commun biliopancratique et du sphincter propre de la voie biliaire principale. Cette sphinctrotomie permet
.
.
.
D'obtenir un accs large au canal choldoque.

D'y introduire une anse panier pour retirer des calculs.
De mettre en place une prothse biliaire.
Les principales indications de la CPRE sont
Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
extraction des calculs I'anse
panier ou I'aide d'un ballon extracteur).

Traitement des stnoses tumorales des voies biliaires
: compression de la VBP distale par

une tumeur de la tte du pancras, envahissement par un cholangiocarcinome des voies
biliaires.
plus rarement : traitement des stnoses du canal de Wirsung dans le cadre d'une pancratite
chronique calcifiante.
La CPRE est un examen invasif qui ncessite une anesthsie gnrale. Ses complications sont :
. L'hmorragie sur les berges de la sphinctrotomie: mlna +*, malaise, anmie aigu.
. La pancratite aigu.
. La perforation rtro-pritonale au moment de la sphinctrotomie.
. L'angiocholite etlou la cholcystite aigu si la vsicule biliaire a t opacifie en cours d'examen.
. Les complications de l'anesthsie.
Enfin,
il
existe un risque thorique de cholangiocarcinome long terme aprs sphinctrotomie

endoscopique, li au reflux de liquide digestif dans les voies biliaires, par analogie avec le risque
observ aprs sphinctroplastie chirurgicale. Nanmoins, aucun cas n'a t mis en vidence ce jour
de faon formelle.
DIGESTIVE 687
oRIENTATIoN DIAGNOSTIQUE. CHOLANGIO-PANCRATOGRAPHIE RTROGRADE ENDOSCOPIQUE
: dilatation des voies biliaires extra et intra-hpatiques.

aprs mise en place de prothse mtallique dans le
radiologique
A roite, aspect
grce I'aimable autorisation du Dr Vahedi.
reproduits
Ctichs
.
choldoque
n gauche, GPRE
"-''',i.i.i:::i:i!ffi
RZiograptrie e=iliOm sns prparation montrant 4 prothses biliaires plastiques mises

en plae pour drainer par voie endoscopique, au cours d'une CPRE, une stnose tumorale du
frite frepatique. A droite, aspect endoscopique avec les prothses sortant de la papille.
Clichs reproduits grce I'aimable autorisation du Dr Charachon et du Dr Vahedi'
c
.
KhanSA,ThomasHC,DavidsonBR,Taylor-RobinsonSD.Cholangiocarcinoma.Lancet2005;366:1303-14
Fiche cle recommandations de la Socit Franaise d'Endoscopie Digestive : Cholangio-pancratographie
Rtrograde par Voie Endoscopique, octobre 2006'
ponction-biopsie hpatique : recommanclations powr la pratique clinique 2001 . Socit Nationale Franaise
de Gastr o - ent r olo gie .

InrJications cJe la transplantation hpatique. HAS. Janvier 2005
68B
KB HPATO-GASTRO-ENTEROLOGI - CHIRURGIE DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - PONCTION BIOPSIE HPATIOUE
PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE
Les indications de ponction biopsie hpatique sont multiples. Deux voies d'abord sont
possibles (trans-paritale ou trans-jugulaire).
Pralable
chographie rcente, NFS-plaquettes,
TP, TCA, temps
de
saignement.
Principales contre-indications
<
ascite abondante, dilatation des voies

100.000/mmt, TP < 50o, kyste hydatiqr,re ou tumeur
biliaires, plaquettes
hypervascularise.
+/- sous chographie (non obligatoire).
Complications possibles
PBH TRANS.
PARIETALE
.
.
Frquentes et bnignes : malaise vagal, douleur de l'hypochondre droit

etlou de 1'paule droite.
Rares mais plus srieuses : pneumothorax, fistule afirio-veineuse,
cholpritoine, hmatome ou hmonagie intra-pritonale.
Mortalit: l/10.000
Prciser sur la demande d'anatomo-pathologie la recherche d'une cause de
cholestase intra-hpatique
et la
ngativit des diffrents
examens
complmentai res effectus.

lntressante en cas de trouble majeur de I'hmostase ou d'ascite abondante qui
contre-indiquent la voie transparitale.
Principales contre-indications
PBH TRANS.
JUGULAIRE
: kyste hydatique,
dficit constitutionnel
de
I'hmostase non corrig.

En salle de cathtrisme vasculaire, sous contrle scopique.
Mesures de la pression sus-hpatique libre et de la pression sus-hpatique
bloque, pour calcul du gradient de pression porto-cave la recherche d'une
hyperlension portale. On rappelle, comme on l'a dit au chapitre < Cirrhose,
qu'une hyperrension portale est affirme lorsclue le gradient de prassion portocave est suprieur 4 mm Hg.
Complications rares :
. Hmopritoine, hmatome au point de ponction (mais compression
possible), trouble du rythme cardiaque.
. Mortalit : 1/1.000.
. Fragments prlevs souvent de plus petite taille examen
anatomopathologique parfois peu ou non contributif.
On peut enfin raliser facilement une biopsie hpatique chirurgicale lors d'une coelioscopie
ou laparotomie pour une autre raison (ex: cholcystectomie...). Dans ce cas la biopsie est
plus grande. Les complications sont domines par l'hmorragie post-opratoire. Bien
videmment, on ne programme une intervention chirurgicale uniquement pour la ralisation
de la biopsie hpatique...
DIGESTIV .3
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 345 -VOMISSEMENTS DE L'ADULTE
DEFINTTTON.........
Synopsis
il. coMpLrcATtoNS DES VOMISSEMENTS ..........
III. CAUSES DE VOMISSEMENTS
............... 690
................690
............. 691
........ 692
t.
3.1. Causes de vomissements aigus.........

3.1.1. Causes digestives..
3.1.2. Causes extra-digestives.........
3.2. Causes de vomissements chroniques
3.2.1. Grossesse
3.2.2. Causes digestives..
3.2.2.1. Stnoses digestives
3.2.2.2. Maladies motrices gastro-intestinales
3.2.3. Causes extra-digestives.........
IV. PRISE EN CHARGE
4.1. Interrogatoire
4.2.Examen clinique
...692
......692
.......693
...693
.................... 693
......693
................693
.....694
.......694
DIAGNOSTIQUE
............ 694
...694
................694
.... 695
...........696
V. TRAITEMENT
FICHE FLASH : Vomissements
I. DEFINITION
Il s'agit du rejet par la bouche du contenu gastrique. accompagn de contractions douloureuses
abdominaux et du diaphragme (: efforts de vomissements). C'est un phnomne actif.
Il faut diffrencier
les vomissements des diagnostics diffrentiels que sont
des muscles
La rgurgitation : rejet par la bouche du contenu gastrique SANS contractions douloureuses des
muscles abdominaux et du diaphragme. C'est un phnomne passif, obseru par exemple dans le
reflux gastro-sophagien.
La rumination : (ou mrycisme) remonte volontaire du contenu gastrique dans la bouche, o il est
mastiqu nouveau. L encore, il n'y a pas de contractions douloureuses des muscles abdominaux e1
du diaphragme.
Il s'agit d'une pathologie psychiatrique, sutlout observe
chez 1'enfant.
La question est assezfacile : pas grand-chose comprendre, rien de rvolutionnaire sur le plan conceptuel,
traitement facile. La principale dfficult vient du grand nombre d'tiologies retenir. Pour vous faciliter la
mmorisation, il faut comme d'habitude regrouper les causes. Ainsi, on distingue :
c Les vomissements aigus dont les causes peuvent tre digestives ou extra-digestives.
o Les vomissements chroniques dont les causes peuvent tre l encore digestives ou extra-digestives.
Par ailleurs, il faut :
. Toujours penser oux causes < liminer syslmatiquement >> : la grossesse, une prise
mdic amenteLrs e, Ltne ur genc e ne ur olo gique ou endo crini enne
.
o
.
690
KB
...
Connatre les complications des vomissements.

Retenir pour le traitement la triade < traitement de la cause - rquilibration hydro-lectrolytique
traitement symptomatique par antimtiques >.
Et enfin, se rappeler que la cause est le plus souvent banale,facile diagnostiquer et sans gravil.
E - CH I RURGI E
IGESTIVE
ORINTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 345 -VOMISSEMENTS DE UADULT
II. COMPLICATIONS DES VOMISSEMENTS

3 types de complications :
. Troubles hydro-lectrolytiques
. Complications mcaniques
. Complications respiratoires
Mnmo = IRM = Ionsr Respiratoire, Mcanique !!
TROUBLE
HYDRO.
lecrRoLYTIQUE
Surviennent si les vomissements sont rpts, ou sur terrain fragile (ges extrmes de la
vie, diabte, insuffisance rnale chronique) :
. Alcalosemtabolique.
'. Hypokalimie.
Hypochlormie.
. Dshydratation extracellulaire avec insuffisance rnale fonctionnelle.
Syndrome de Mallory-Weiss :
. Dchirure longitudinale de la muqueuse du cardia, pouvant tre responsable d'une
hmorragie digestive haute (cf. QS). Complique des vomissements rpts.
. Clinique : vomissements rpts alimentaires ou bilieux PUIS hmatmse
d'abondance variable.
Diagnostic par endoscopie digestive haute (qui sera pratique devant
I'hmatmse) : montre une ulcration linaire situe au niveau de la jonction
so-gastrique, avec parfois un saignement actif ou un caillot.
Syndrome de Brhaave :
.
r ftilg -l-**.
COMPLIGATION
McANIQUE
.
.
.
Rupture de l'sophage secondaire l'hyperpression intra-sophagienne lors

d'efforts de vomissements violents, avec risque de passage du contenu gastrique
dans le mdiastin et la plvre.
Clinique : vomissements suivis d'une douleur thoracique brutale, puis volution
vers une dtresse respiratoire avec tat de choc. On peut obseler un emphysme
sous-cutan, traduisant la diffusion de 1'air d'origine digestive.
Diagnostic : radiographie thoracique montrant un pneumo-mdiastin et un
panchement pleural, et surlout scanner thoracique avec opacification aux
hydrosolubles.
Traitement chirurgical : suture sophagienne, drainage mdiastinal.
Gsophagite peptique
o
.
.
COMPLICATION
RESPIRATOIRE
Peut tre observe chez les patients ayant des vomissements rpts (agression
acide de la muqueuse du bas sophage).
Clinique : dysphagie douloureuse, hmatmse
Diagnostic par endoscopie digestive haute.
Pneumopathie d'inhalation, du lobe moyen ou lobe infrieur droit (la bronche souche
droite est plus verticale que la gauche et la gravit fait le reste).
Favorise par les troubles de conscience, les troubles de dglutition (ATCD de chirurgie
oRL, d'AVC).
DIGESTIVE 6g I
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 345 -VOMISSEMENTS DE L'ADULI'E
TDM avec injection de produit de contraste :

Fuite majeure du produit de contraste de l'sophage, pneumopathie en regard,
emphysme sous-cutan : rupture de l'sophage.
III. CAUSES DE VOMISSEMENTS

On distinguera les vomissements aigus et les vomissements chroniques, rcidivants, voluant gnralement
depuis plusieurs semai nes.
3.1. Causes de vomissements aigus

Les causes digestives sont les plus frquentes : les signes d'accompagnement permettent d'orienter le
diagnostic, notamment d'identiher un syndrome occlusif ou une urgence abdominale mdico-chirurgicale.
Nanmoins, le plus souvent, le diagnostic est assez trivial car les vomissements aigus sont dus une cause
non grave et facile identifier : gastro.entrite aigu, ou un excs alimentaire.
Parmi les causes extra-digestives, il faut parliculirement rechercher une cause neurologique (syndrome
mning).
Enfin, il faut toujours voquer une cause mdicamenteuse, et bien sr toujours voquer une grossesse chez la
femme en ge de procrer.
3.1.1. Causes digestives

Elles sont nombreuses et trs varies :
Syndrome occlusif (lorsque le sige de I'occlusion est haut, I'arrt des matires et des gaz peut tre retard
par rapport 1'apparition des vomissements).
Toute urgence abdominale mdico-chirurgicale peut s'accompagner de vomissements
. Cholcystite aigu, angiocholite
.
.
'
.
.
.
Pritonite
Pancratite aigu
APPendicite
Colique hpatique.
Hpatite aigu.
Ulcregastro-duodnal.
Trs souvent, les vomissements aigus sont dus une gastro-entrite aigu ou une toxi-infection alimentaire.
Une fivre et une diar:rhe sont frquemment associes, l'volution est spontanment favorable en quelques
heures, voire quelques jours.
692
KB HEPATo-cASTRo-ENTRoLoGIE - cHIRURGIE DIGESTIvE
2.
Causese
NEUROLOGIQUES
VOMISSEMENTS DE UADULTE
fives
Syndrome mning : mningite, hmorragie mninge
Traumatisme crnien
Migraine
Chimiothrapie, radiothrapie
Opiacs
Surdosage en digitaliques
MEDICAMENTS
TOXIQUES
AINS, antibiotiques.
**
Alcool : intoxication aigu

Intoxication au monoxyde de carbone
Aprt : les vomissements

ORL
AUTRES
aprs anesthsie gnrale.
Vertiges
Syndrome vestibulo-labyrinthique ou
<<
mal des transports
))
Colique nphrtique, pylonphrite

Glaucome aigu par fermeture de l'angle
causes endocriniennes : acido-ctose diabtique, insuffisance sunnale aigu
Infarctus du myocarde inferieur
3.2. Causes de vomissements chroniques

En premier lieu, toujours penser une grossesse chezla femme en ge de procrer. Il faut galement
encore voquer systmatiquement une cause mdicamenteuse (cf. causes de vmissements aigus).
Les causes de vomissements chroniques sont principalement digestives
: stnoses digestives, maladies

motrices gastro-intestinales (gastroparsie, pseudo-occlusion intestinale chronique). parmi les causes non
digestives, penser l'hypertension intracrninne. En dernier lieu, on retiendra les vomissements
de cause
psychiatrique.
3.2.1. Grossesse
Les vomissements sont frquents au l" trimestre de grossesse.
Des vomissements survenant au 3-" trimestre de grossesse doivent
une statose aigu gravidique.
faire voquer une pr-clampsie ou
3.2.2. Causes drgesfives

3.2. 2.7. Sfnoses drgresfives
Les vomissements sont post-prandiaux et d'autant plus tardifs que I'obstacle est distal.
STENOSE
GASTRO.
DUODENALE
a
a
STENOSE DU
GRELE
a
a
a
.
STENOSE PAR
COMPRESSION
EXTRINSEQUE
cancer de I'estomac (adnocarcinome, lymphome, tumeur rttot,'ul"y

Stnose pyloro-duodnale d'origine ulcreuse
Maladie de Crohn ou tuberculose de localisation duodnale
Cancer du grle (adnocarcinome, lymphome, carcinoide)
Stnose inflammatoire du grle (maladie de crohn, tuberculose)
Stnose du grle secondaire la prise d'AINS
Entrite radique
Stnose ischmique
.
.
ou duodnale extrinsque (p*"d"+yst"

de la tte du pancras envahissant le 2me
compression gastrique
pancratique, cancer
duodnum)
Carcinose pritonale + +
Tumeurabdominale extra-digestive
Les lsions coliques stnosantes se manifestent par des troubles du transit puis un syndrome occlusif
avec
arrt prcoce des matires et des gaz et vomissements tardifs.
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - H RU RG E
I
IGESTIVE
ô?
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 345 -VOMISSEMENTS DE L'ADULTE
3. 2. 2.
2.
M a I a d i e s m otri ce
s g astro- i ntesfrnales
de la vidange gastrique, sans obstacle'

Causes : diabte et squelles de chirurgie gastrique (gastrectomie parlielle,
Rul.trti.t.-ent
vagotomie tronculaire, DPC) ++, plus rarement sclrodermie, amylose.

GASTROPARESIE L'ndoscopie digestive haute ne montre pas d'anomalie gastrique ou
jene
duodnale mais retrouve un estomac rempli d'aliments malgr le
bzoard.
POIC
fioranhie qastrioue ralise avec un repas marqu
p.*aoonttruction intestinale chronique (=POIC)

Atteinte de f innervation etlou de la musculature lisse intestinale,
responsable
d,une paralysie du grle. Elle se manifeste par des pisodes rcidivants

d'occlusion du grle, sans lsion obstructive macroscopique du grle.
3.2.3. Causes extra'd i gesfives

Neurologiques : hypertension intracrnienne
Psychiatiiques: vomissements provoqus dans le cadre de troubles
vomissements psychognes ) diagnostic d'limination !!
du compoftement
alimentaire,
IV. PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

4.1. lnterrogatoire
11
doit porler sur les caractristiques des vomissements

. Aigus ou chroniques ?
.
.
.
sanglants...
Naiture : alimentires ou bilieux, fcalodes (orientent vers une occlusion),
intracrnienne
hyperlension
?:>
En jet, sans effofi de vomissement
stnose
Hoiaire post-prandial : des vomissements post-prandiaux tardifs voquent une
duodnale ou du grle.
**
INTERROGATOIRE
Pour l'orientation tiologique :

o Date de dernires rgles
. Mdicaments
ATCD rcent de traumatisme crnien, signes neurologiques associs
r Diabte
I.
o
.
Intoxicationalcoolique
ATCD de cancer (carcinose pritonale

insuffisance rnale chronique
@que,
risque de
troubles hydro-lectrolYtiques
RETENTISSEMENT
Signes de dshydratation : pli cutan, poids ++, soif, pouls et pression

^.+.i
G
SIGNES
ASSOCTS
EXAMEN
CLINIQUE
694
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pl 1 p
patient (ou son entourage) se plaint-il de
.
.
.
Fivre
Syndrome confusionnel, cphales

Douleurs abdominales ?
ReChercher un SyndrOme mnrnge, deS stgnes de locallsallon nulUroBrq
Syndrome occlusif : touchers pelviens, orifices herniaires (cf. QS)
E - CH IRURGIE DIGESTIVE
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE - ITEM 345-VOMISSEMENTS DE L'ADiJLTE
Ainsi, au terme de I'interrogatoire et de l'examen clinique, on s'orientera vers un diagnostic et on prescrira

les examens complmentaires appropris :
Suspicion de grossesse : dosage de B-hCG
.
.
.
.
1.
2.
Syndrome occlusif : ASP

Hyperlension intracrnienne
: tomodensitomtrie crbrale
Suspicion de stnose gastro-duodnale : endoscopie so-gastro-duodnale, transit so-gastroduodnal
Suspicion de stnose du grle : tomodensitomtrie abdominale, voire entro-scanner en
1'absence de syndrome occlusif
Traitement de la cause +++

Hospitalisation si :
.
.
Dshydratation, troubles hydro-lectrolytiques et prise orale impossible

Terrain fragile : diabte, insufTsance rnale chronique, ges extrmes de la vie :
risque de troubles hydro-lectrolytiques et d'insuffisance rnare r r
NB : cltez le pcttient diabtique, lorsque les vomissements empchent toute prise
orale, il existe un risque d'hypoglycmie ou d'acidoctose) indication une
hospitalisation
Correction des troubles hydro-lectrolytiques par perfu sion intraveineuse, selon

I'ionogramme sanguin.
Attention !! Ne pas oublier le relais sous forme injectable des mdicaments

indispensables ) par exemple, chez un patient oyant une valve cardiaque mcatc1ue
olt une AC/FA, le relais des AVK par hparine
3. Traitement symptomatique par anti-mtiques
PROKINTIQUE
Primpran' (mtoclopramide) : I comprim 3 fois. p*jout

C'est un neuroleptique < cach >.
Contre-indications : maladie de Parkinson, hyper-prolactinmie
N'est pas contre-indiqu pendant la grossesse + + +
Motilium@ (dompridone) :
comprim 3 fois par jour
Pour les troubles de la vidange gastrique : rythromycine par voie

intraveineuse lente (sinon - risques troubles du rythme)
NEUROLEPTIQUE
PHNO.
THIAZIDIQUES
srRoru
Ex : Vogalne', Pliticant
Effets antichol inergiques

Contre-indiqu si glaucome aigu. hypertrophie bnigne de la prostate
Action centrale, antagonistes des rcepteurs 5-HT3 de la srotonine

< Mdicaments d'exception > : ordonnance spciale + + +
Indication : vomissements post-chimiothrapie et radiothrapie
ANI.
Indiqus dans le
<<
mal des transporls
>
HISTAMINIQUE
H1
Ex. : Dramamine@, Nautamine@, 1 comprim avant le dpar1
DIGESTIVE 635
VOMISSEMENTS DE L'ADULTE
Dpister et traiter une ventuelle complication - IRM :

. fon : troubles hydro-lectrolytiques : alcalose hypo K-Cl. DEC. insuffisance rnale aigu
fonctionnelle
Respiratoire : pneumopathie d'inhalation (lobe moyen. lobe infrieur droit)
Mcanique : Mallory-Weiss, r,upture sophagienle (Brhaave), sophagite peptique
.
.
VOMISSEMENTS CHRONIQUES
VOMISSEMENTS AIGUS
l/
.
.
.
Causes digestives
1/ Causes digestives :
. stnosesgastro-duodnales,
intestinales ou par compression
extrinsque
. pathologies motrices gastrointestinales : gastroparsie, POIC
2/ Causes extra-digestives :
Urgencemdicochirurgicale
Syndrome occlusif
Gastro-entriteaigu/toxi-infection
alimentaire
2/ Causes extra-digestives :
. Neurologiques : syndrome mning,
.
.
r
.
.
.
TC, migraine
Toxiques : OH, CO, chimio, opiacs,
digitaliques...
ORL
Grossesse
t****
Neurologiques
Psychiatriques:diagnostic
d'limination
Arrtres
1/ Traitement de la cause
2lTraitement symptomatique par anti-mtiques : prokintiques, neutoleptiques, strons
3/ +/- Hospitalisation si :
. Dshydratation/troubles hydro-lectrolytiques etprise orale impossible
Terrain
risque
Xrcs la questlom
3 types de complications liminer systmatiquement : lRM, lons, Respiratoires,
Mcaniques
Toujours liminer une urgence chirurgicale en cas de vomissements aigus
Toujours liminer une grossesse chez la femme en ge de procrer
Toujours interroger le patient et l'entourage sur les prises mdicamenteuses
Pour le traitement = traitement de la cause, traitement symptomatique et correction des
dsord res hyd ro-lectrolytiq ues
Relais sous forme parentrale des mdicaments indispensables
.
.
.
.
.
696
KB
E - CH I RURG E
I
D IG
ESTIVE
INDD(
ilo-rectale 134,136,146
Anastomose so-jjunale ................. ........... 34
...........274
Anastomose porto-cave
..............27
Anatomie de l'estomac
Anatomie de l'sopha9e............... ............... 26
Anastomose
INDEX
Androgne
G-mercaptopurine ..........
A
Abcs appendiculaire ............... ............519,521
......453,565,664
Abcs hpatique...
Abcs pancratique.....................................408
Abcs post-opratoire ............... ...... -.......... -521
.....................202
Abcs sigmodien
Abdomen sans prparation ........... .......492,563
..............32
Acanthosis nigricans.....
Accident avec exposition au sang ........... ..'.272
ACE......."...
Achalasie
Achalasie secondaire
Acide hyaluronique
...........162
32,50,71,657
...............659
..................594
Acide ursodsoxycholique............ 31 9,455,685
Adalimumab
Adnocarcinome............
..125J33
...........155
Adnocarcinome 9astrique............................ 93
Adnocarcinome pancratique......... -..........422
Adnolymphite msentrique ............ ..........520
...............a89
Adnome
...........158
Adnopathie de Troisier
...............250
ADN viral 8................
...........445
Arobilie.....
..............494
Aroportie
Agence de BioMdecine............. ......... - - -..27 6
......79,125
AINS ..........
ALAT ou alanine aminotransfrase ............. 548
................464,466,472
Albendazole
"
Albumine....
"""""'341
Alcoolisatron des nerfs splanchniques ....'...382

.................340
Aldactone@
...................70
Alginate......
............468
................426
Ampoule de Vater.....
.................681
Ampullome vatrien
1 83,231
..........
abdomino-prinale
Amputation
..........121,567
Amylose secondaire
..-.......170
Anastomose
Anastomose bilio-digestive................. . "....'..454
Anastomose choldoco-duodnale ....'.'.'.... 38 1
167,173,206
Anastomose colorectale
Anastomose gastro-jjunale ..............36,87,381
Anastomose ilo-anale ..................'1 25,134,1 41
.'........166
Anastomose ilo-colique
Ambome
............568
Anvrisme de l'aorte abdominale . 561,566,669

Angiocholite 421 ,451 ,460,465,471 ,560,561 ,565
............582
Angiodysplasie colique
Angiodysplasie du grle..,........................... 583
....................322
Angiome stellaire
.................63
Angle de His..............
21 1
...................
msentrique.................
Angor
Anisme
..................604
Anneau de Kayser-Fleischer ...................... 320

.................656
Anneau de Schatzki
Antagoniste des rcepteurs 5-HT3............. 695
Anti-acide
.............. 70
............299
Anti-androgne ............
............640
anti-gliadine
Anticorps
318,551
Anticorps anti-LKM1
31
8,685
Anticorps antimitochondrie ....... "..........
318,551,679
Anticorps antinoyaux..
Anticorps monoclonal anti-EGFR ................. 17
Anticorps monoclonal anti-VEG F.. ................ 17
Anti-inflammatoire non strodien (AINS) ..... 76
Anti-LKM1
Anti-muscle |isse............
Antrectomie
Appendice
Appendice piploque
Appendicite aigu ..........
............679
.......... 679
.............87
.............514
....."........102
..........514
Appendicite mso-cliaque ....................... 51 B

..................526
Arcade crurale........
.....................102
Arcade de Riolan
Artre colique suprieure droite.......... ........ 102
......426
Artre cystique
.....27
Artre gastrique droite ..........
............27
Artre gastrique gauche
Artre gastro-duodnale .......... ..........,........ 37 2
Artre gastro-piploque ......... ...................... 27
Artre hpatique propre......... 238,426
Artre msentrique infrieure ................... 1 03
Artre msentrique suprieure
..... 102j06,211,372
...104,218
Artre rectale infrieure
103,104,218
Artre rectale suprieure
...................372
Artre splnique....
Artriographie clro-msentrique ............ 577
Arthropathie sous-chondra1e....................... 361
ASAT ou aspartate aminotransfrase......... 548
................... 110
ASCA
Ascaridiose
Ascarls
Ascaris lumbricoides
KB F.IEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
..........465
.................401
.........465,498
- CHIRURGIE
DIGESTIVE 697
INDEX
Ascite
Ascite rfractaire...
......336,421,589
....................340
Ascite tuberculeuse ..................................... 595
.............76
Aspirine......
.......280
Atrsie des voies biliaires
Atrophie villositaire tota1e.............................640
Augmentation isole de la gamma-GT........546
..................17
Avastin@
..........125
Azathioprine
Cardia
dilate
..........
Cfotaxime.
Cellule de Cajal......
..........,.........27
Cardiomyopathie
..........362
cDAt
...........114
..........341
....................41
Cellule en < bague chaton ))...................... 30
msothliale
Ctuximab
Charbon Belloc@........
Cellule
cHc...........
Chimio-embolisation
................537
...............17
............. 195
".........279
................311
Chimiothrapie hyperthermique
intrapritonale.............. 508,524
Choc septique............... ...........407
Cholangiocarcinome ....... 300,455,459,680,684
Cholangiographie peropratoire 439,448
Cholangio-lRM ................
......8,448
Cholangio-pancratographie rtrograde.. 8,687
Cholangio-pancrato-1RM..............,.,.,........ 391
Cholangite sclrosante primitive
......... 122,280,31 6,450,459,683
Cholcystectomie.......... ....412,438
...440,565
Cholcystite aigu..........
.........441
Cholcystite alithiasique
............443
Cholcystite chronique
Choldoque
238,372,426
Cholra
................. 618
Cholestase
...........546
...................'145
Chromocoloscopie
Cr-estrase
Ca 19-9
............568
..................377
Calcification pancratique ................. ..........423
........"......617
Calcivirus
Calculo-cancer.............. ...........446
..................16
Campto@
...401,619
Campylobacter jejuni .....
..........426
Canal cystique...............
..............527
Canalde Nuck...........
..............."...372
Canal de Santorini
372,417,424,483
Canal de Wirsung
...........526
Canal dfrent..............
.....50'1
Cancer colique en occlusion
....".............229
Cancer de l'anus.....
...........28,652
Cancer de l'estomac
Cancer de la vsicule bi1iaire.......................450
..............."31,652
Cancer du cardia
................376
Cancer du pancras
....................138
Cancer hrditaire
...................138
Cancer sporadique
Carcinome fibro-1ame|1aire........................... 300
Carcinome hpatocellulaire............. ............293
Carcinome mdullaire de la thyroide...........643
...........158
Carcinose...
Carcinose pritonale. 378,499,594,671
698
Chrondrocalcinose articulaire ..................... 36 1

......... '131
Ciclosporine orale ...........
Ciflox@
Cirrhose
..................443
............... 315
Cirrhose auto-immune ................................ 31 B
Cirrhose biliaire primitive ....... 280,316,318,685
Cirrhose biliaire secondaire ... 316,319,421,684
Cisplatine@
c-ki1.............
.............17
."..........41
Clairance de l'q1 -antitrypsine ..................... 635
Classification anatomopatholog iq ue
..... '1 56
des cancers colorectaux.
Classification d'Ann-Arbor ............... ............. 45
Classification de Bismuth............................ 460
..........575
Classification de Forrest
Classification de Hambour9 ........................ 537
Classification de Hinchey................. ........... 202
............30
Classification de Lauren
Classification de Maastricht ............. .......... " 277
Classification de Rome I ll ...................... 80, 1 88
............31
Classification de Siewert
............91
Classification de Sydney
..........154
Classification de Vienne
Classification des traumatismes pancratiques
....483
Classification TNM de 2002 du carcinome
pidermode
KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DIGESTIv
......229
Classification TNM des cancers de l'estomac

30
Cystadnocarcinome
Cystadnocarcinome
m uci
Classification TNM des cancers du pancras

374
Cloison recto-vaginale ...... .......................... 1 05

............459
Clonorchis srnensis......
peffringens.
............618
Clostridium
Cocane
Colchicine
Colectasie
Colectomie segmentaire
Colectomie subtotale
Colectomie tota|e..........
"e
r:
Cystadnome mucineux
Cystadnome sreux
Cystostatoncrose
Cytolyse
................552
............567
.....112,614
...........581
.........135,187
....134,146
Colectomie totale ou subtotale ....................17 0

...437,561,565
Colique hpatique...
.................562
Colique nphrtique
....121,130
Colite aigu 9rave..........
....................214
Colite ischmique
....................214
Colite ischmique
.........193,644
Colite microscopique
Colite pseudo-membraneuse Clostrid i u m
..............621
difficile
...................582
Colite aigu..........
.......407,408
Collection liquidienne..
Colonisation bactrienne chronique du grle
.638
..........1BB
Colopathie fonctionnelle
Colopathie post-amibienne.................. . ". "...468
Coloproctectom ie totale ....... ".........1 25,1 34,1 41
Coloscopie
................4
Coloscopie d'exsuff|ation............................. 51 0
Colostomie.
.............14
Colostomie de proche amont......... ..............1 87
Comparaison entre HNF et Adnome
hpatocellulaire............. .......291
Confrence de consensus de Barcelone....295
Conseil gntique
............... . ...138
Consentement prsum
..........276
Constipation fonctionnelle
....... 1 89
Contracture
....519,539
Contusion de l'abdomen............ ".... .............47 5
Cordon spermatique
.................526
Corps de Mallory
......................317
Corticode
.............124
CPRE.........
377,448,687
Cron@
..................427
Crise drpanocytaire
................568
Critre d'Amsterdam
.................143
Critre de Bethesda
,.................143
Critre de Blamey..
...................453
Critre de Truelove et Witts................. . . . .130
Critre de Rome I ll .......................... "........... 1 88
Cryptorchidie ................
"..."......528
CT Severity 1ndex..........
..........403
Curaspon@
...........311
Cycle entro-hpatique des sels biliaires....633
Daflon@.......
-.
Danazol"
Dbridat@....
.........225
.........568
....194
Dcompensation d'une cirrhose ................. 294

Dcompensation dmato-ascitique ......... 294
Dfcographie................. .602 604

Dfroxamine................. .... ... 364
Dficit en o-1-antitrypsine 316 320.679
Delursan@...
3'19.455,685
Dpistage du cancer colorectal ............. ....178
Drivationbiliaire
.......
.455
Drivation bil io-digestive ................. ............ 427

Drivation interne........
............508
Drivation wirsungo-jjuna1e.......... ............. 426
Driv salicyle.......
...................124
herptiforme
Desfral@....
Destop@......
Diab1e.......
Diarrhe aigu ......".".
DermatiG
............639
.........364
.........6s5
...421,427
.............. 613
Diarrhe aigu hmorragique .... ............... 622
Diarrhe motrice
......................643
Diarrhe osmotique...
...............644
Diarrhe volumognique............................. 645
Dicetel@
Diosmectite = Smecta@
Distension cca1e........
Distomatose
................194
...........624
...........497
..459,551
Diverticule de Meckel...... 1 06,50 1,520,565, 584
Diverticule de Zenker...
... 3,50,656
Diverticule duodnal
................450
Diverticulite
.. 198,200
Diverticulose
.......197
DKPA
...................401
Dompridone................ ..........695
Donneur vivant..........
..............277
Double drivation
..................... 381
Doxycycline
.........643
D-pnicillamine.............. ..320,553
Drain de Kehr............
. . ..........450
Drain transcystique
..................450
Drainage biliaire
....460
Drainage de la ncrose pancratique......... 411
Drainage des voies biliaires
....450
Drainage naso-biliaire
.............449
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGEST
\.:
INDEX
Drainage sous scanner......,........... ..............17 I

.........695
Dramamine@
...........568
Drpanocytose ..............
....................35
Dumping syndrome
Duodno-pancratectomie cphalique
Etat de mort crbra|e ................ ................ 277

..... 529,531
Etranglement herniaire
Examen parasitologique des selles ............ 463
Excrtion respiratoire de l'hydrogne ......... 636
Exrse totale du msorectum 104j73
...379,392,460,484
Duodnoscopie.
............
...........391
...........'105
Duodnum
Duphalac@..
Duspatalin@
...........606
............194
Dysfonction primaire du 9reffon ..................281

...........323
Dysmorphie hpatique...
Dysphagie..
Dysphonie..
32,51,648
,.............51
Dystrophie kystique sur pancras aberrant
..............421
(DKPA)
E
............199
co\i.........
E. colientro-hmorragique .....621
Esch rich a coli entrotoxinogne............... 6'1 I
........55'1
Echinococcose alvolaire
E.
Ech i nococc
Ech i nococc
s g ran u losus............... . "...........47 0

s n u ltilocu I aris............... ...........47 0
Echo-endoscopie......"... 7,33,53,394,448
Ecstasy
Eductyl@
Eloxatine@
Embolie gazeuze
E n c p
hal o path ie hpatiq ue . ..
.................552
................607
................17
..........1...........+gO
245,342,345,346
Endobrachy-cesophage
Endocardite
.........49,69
...........2,10
1 61
....................
Endocardite entrobactries
.......38,56
Endoprothse................
Endoscopie so-gastro-duodna1e ...... 3,66,80
............687
Endoscopique (CPRE)
.............530
Engouement herniaire
..............467
Entamba histolytica
Entcavir..'.
"""""'259
...........466
vermicularis
Enterobius
...........1 19
Entro-lRM
Entro-scanner.............. ...........1 19
Entroscopie................. .........7,120
....446,507
Entrotomie
...........133
Entocort@....
...........395
Enuclation
................537
Epiploon
...,..'....,1 8
Epirubicine
Epistaxis
Epreinte
................572
.................16'1
Heticobacter py\ori ..............'... -84

..............17
Erbitux@...,..
Eruption cutane urticarienne ......................244
Erythromycine......."....... ........3,575
..................322
Erythrose palmaire
(EFG)'276
Greffes
des
Etablissement Franais
Eradication
7OO
d'
.............. 340
Furosmide
Gamma-GT
Ganglion de Troisier..
Gangrne de Fournier
Gastrectomie des 4/5"'"
Gastrectomie totale.......
Gastrinome
Gastrite aigu..........
..........548
.................32
.............235
............ 36
............ 34
..........392
..................98
Gastrite chronique Helicobacter pylori....... 93
KB HEP.ATO-GASTRO-ENTEROLOGIE. CHIRURGIE DIGESTIVE
INDD(
Gastrite chronique auto-immune ................... 96

Gastrografinet............... ..........496
Gastro-lntestinal Stromal Tumours ............... 41
Gastroparsie....... ........
...379,694
Gastropath ie d' hypertension portale .,..324,342
Gastropathie hypertrophique ......................... 98
Gastrostomie................. .............38
Gaviscon@
........,......70
Gele Lanso\il@.....
....................606
Gemcitabine
.."..17,382
Gemzar@
................382
Gne APC..
....138,148
Gne CDHI
...........29
Gne CFTR
..........417
Gne c-kit
...............41
Gne HFE..
.....358,360
Gne K-ras
............149
Gne MEFV
..........567
Gne MLHI
..........142
Gne MSH2
..........142
Gne MYH
.............146
Gne SPINKl .................
..........417
Gne suppresseur de tumeur...................... 1 38
Gentalline@.
Giardia intestinalis
GtsT..........
Glivec@ (imatinib)
Globe vsical
Glucagon
....443,454
....................464
......".....497
..................18,43
..............491,566,669
.".....40,416
G1ucagonome.................
Glypressine
...392,395
....343$74
Gomme sterculia (Normacol@). .................... 606

Gradient d'albumine
..........338,593
Gradient de pression porto-cave ................. 689
Grand piploon
.......27
Granulome pithlioide et giganto-cellulaire
......117
Grossesse extra-utrine
...........560
H
Hmorroide interne
218,220
Hpatectomie droite.. ...
...... . . 305
Hpatectomie gauche
. .. .. 305
Hpatite cytomgalovirus
....268
Hpatite Epstein-Barr virus...................... 268
Hpatite aigu mdicamenteuse . ............. 684
hpatite aigu virale.
............,.,.244
Hpatite alcoolique aigu ...... 244,331,665,684
Hpatite auto-immune.......................... 55 1,684
Hpatite due au virus de la varicelle.. .........269
Hpatite fulminante
244,245,278,554
Hpatite herptique..
................269
Hpatite mdicamenteuse ........... ............... 552
Hpatite sub-fulminante .............................. 554
Hpatite virale aigu
........."......684
Hpatite virale A.......
................247
Hpatite virale B.......
................248
Hpatite virale C
......................260
Hpatoblastome............ ........... 300
Hpatomgalie................
........662
Hpatosidrose dysmtabolique .......... ..... 366

Hepcidine
...... ...... 360
Hernie congnitale chez l'enfant................. 531
Hernie de la ligne blanche
.......534
Hernie de Spiegel
....""..............528
Hernie trangle
... 500
Hernie hiatale.........
....................64
Hernie inguinale
....527
Hernie interne
......500
Hernie ombilicale
340,533
Hernie ombilicale chez le cirrhotique.......... 534
Hernie parita|e.....
...................525
Herpes Simplex Vrus (HSV)
...268
Hippocratisme digital.......
.........322
Histoacryl@..
......... 343
Humira@......
.". i2s,133
Hydatidose
.. ........470
Hydrothorax
Hymenolepis nana
........"..
Hypercalcmie................
Hypergastrinmie...........
.........350
.......464
......... 566
..............
'1
Hyperparathyroidie ..................417
Hyperpristaltisme......... .......... 489
Hyperplasie nodulaire focale
... 288
Hypersensibilit viscrale
....... 190
Hypersialorrhe.............
........... 650
Hypertension portale.....
....280,316
Hypertension porto-pulmonaire ........,......... 351
Hypertriglycridmie ................ 566
DIGESTIVE 7[
INDEX
...............14
llostomie
ga
...
..................f
llostomie dfinitive
............445
llus...........
.....498,507
llus biliaire
..........501
llus rflexe
....................416
llot de Langerhans
..............18,43
lmatinib
lmmunohistochimie......... .........144
...."....14,195
lmodium@
..........125,131
tmurel@
ndex la gastrograffine .............................. 508
..........51
lndigo carmin
.......600
lnertie colique
I nfarctus msentrique ................. ...............21 I
lnfection de la ncrose pancratique ..........409
lnfection spontane du liquide d'ascite .......338
........125131
lnfleximab
pompe
protons...................70
lnhibiteur de la
.....658
lnjection de toxine botulique
I nstabilit des micro-satellites....... ...............1 48
nsuffisance hpatocel1u1aire ....................... 3 1 5
I nsuffisance pancratique................. ...........420
I nsuffisance pancratique exocrine .. ...........427
I nsuffisance surrnale aigu........................ 566
........."......416
lnsuline
......392,395
lnsulinome
......259,265
lnterfron pgyl.........
I ntervention de Bouilly-Volkman ...........187,509
I ntervention de Hartman n . I 2,17 1,1 S'7,509,542
ntervention de Lichtenstein......................... 530
........71,654
lntervention de Nissen
I ntervention de Shouldice ...............,............ 531
............71
lntervention de Toupet...
.................469
lnttrix@
...........567
lntoxication au plomb....
lnvagination intestinale aigu ......................500
..16,169,305
lrinotcan
IRM hpatique............... ..........364
IRM pancratique........... .........483
................606
lsphagul (Spagulax@)
migrans............... ........... 551

..................340
Lasilix@
................... 606
Laxatif osmotique..
Larva
Lsion du grle,du clon et des msos......485

Lieberkhnien ................
......... 155
Ligament de Cooper
................526
Ligament de Parks
...................218
Ligament falciforme...
............... 239
Ligature lastique.....
................226
..............526
Ligne de Malgaigne...
Ligne pectine............... 165,183,218
Linite gastrique............... ............30
.......... 311
Lipiodol@.....
.........568
Liser gingival de Burton
Lithiase.......
...........434
Lithiase de la voie biliaire principale ....447,682

Lithiase intrahpatique................. ........ 454,459
Lithiase vsiculaire asymptomatique.......... 436
...449,455
Lithotricie.,..
Lobectomie droite.........
........... 305
Lobectomie gauche.......
...........305
Lopramide (lmodium@)
14.195,623
............51
1u9o1..........
.................37
LVsFU2
Lymphangiectasie......... .......... 645
Lymphome digestif ........
.............44
grle
Lymphome du
"...............642
Lymphome gastrique du M4LT............ "........ 93
Maalox@......
......".....70
.................
.........632
Malabsorption
.........6,44,638
Maladie cceliaque....
................... 96
Maladie de Biermer.
.......450,454,459
Maladie de Caroli
..................659
Maladie de Chagas
................. 149
Maladie de Cowden
........... .. 107
Maladie de Crohn....
Maladie de Dupuytren................................. 549
Maladie de Hirschsprung ............................ 604
MaladiedeMntrier.................. 98,646
Maladie de von Hippel-Lindau .................... 387
44,645
Maladie de Waldman
.................643
Maladie de Whipple
Maladie de Wilson........... 31 6,320,55'1,665,679
Maladie des spasmes diffus de l'sophage
658
Lactates
Laparotomie
Laparotomie
702
courte...."
mdiane.....
................213
..........476
..........542
................567
Maladie priodique...
..............642
Maldigestion lipidique
lymphoid
tissue44
MALT = Mucosa-associated
Manifestation ano-prinale ....................... 1 36
,............481
Manceuvre de Pringel
..........602
Manomtrie ano-rectale
Manomtrie sophagienne.............. 65,71,658
..................218
Marge ana|e..........
Marge carcinologique du cancer du rectum 164
INDEX
o
Occlusion colique........
Occlusion
Occlusion
Occlusion
Occlusion
Occlusion
......"...... 159
digestive par cancer colique ....".170
fonctionnelle
............490
par obstruction ........................... 489

par strangulation ........................ 490
sur brides
................499
Octreoscan@
Odynophagie.................
.,......3g4
...........650
CEdme angio-neurotique .................. "........ 568
CEsophagectomie trans-hiatale ..................... 56

CEsophagite
........50,655
CEsophagite
...68,654,691
CEso-pharyngo-laryngectomie...... "................ 56
caustique
peptique
Omprazole
..........70
Opration de Lewis-Santy ....... ".................... 56

Opration d'Akiyama...
............... 56
Opration de Hartmann .............................. 208
Opisthorchis viverrini.......
.......459
Oral-lmpact
Orifice herniaire.....
Oxaliplatine
Oxyurose....
.............38
...................491
17,169,305
..........466
Packing
.................481
Paclitaxel et doctaxel .................. ................ 17
pANCA
Pancras annulaire
Pancreas divisum.......
Pancratectomie gauche
Pancratectomie totale
Pancratine
10,683
..................401
..............401
.392,484
............ 392
...........427
Pancratite aigu .......... ......... 397,453,483,565

Pancratite aigu grave
..........404
Pancratite chronique...
415,642,682
Pancratite chronique calcifiante... ............. 41 7
Nautamine@
............695
Ncrose pancratique ................ ..........407,409
Noplasie...
..............1
Noplasie endocrinienne multiple (NEM) de

type 1..........
..90,392
Noral@
Nostigmine
Nerf vague
.. .. .. ... .. ..
....1
31
..........510
..........26,27
Neurofibromatose de Recklinghau sen ..........42
Neuropathie amylode
..............275
Nexavar@....
Niclosamide
............912
..........465
iveau hydro-arique ................. .................492
Norfloxacine
....340,343
Nutrition artificielle
....................410
Nutrition entrale
...................21.58
parentrale
Nutrition
..................'.22
N
Paracentse
PBH trans-jugulaire........
PBH trans-paritale.......
PEG@..........
Perfalgan@..
........341
......... 689
..........689
.............4
.... .....206
Perforation diastatique du ccum .............. 506

Perforation sophagienne ......... "................... 3
Priartrite noueuse......
..........568
Pritoine.....
Pritonite
Pritonite biliaire
..........537
171,5'19,536
......................480
Pritonite communautaire ............. .............. 541

Pritonite diverticulaire
............208
Pritonite gnralise
.............. 203
Pritonite postopratoire...................... 538,540
Pritonite secondaire
............537
Perted'htrozygotie
pH-mtrie
...........148
....65,67 ,71
DIGESTIVE 7C3
INDEX
alcaline
Pipracirrine ....:
Plaie de l'abdomen
Phosphatase
..............548
::.:...............+s+
..................486
Plaie de la voie biliaire principale ..............".440
Plastron appendicu1aire ............... .........51 9,522
Plexus nerveux hypogastrique .................... I 05
.................695
Plitican@
...215,494
Pneumatose parita|e.....
Pneumaturie
Pneumopritoine..........
Point de McBurney
Pollakiurie
.........204
203,485,494
...................515
..............204
Polykystose hpatornale ................ ...........292
Polype adnomateux................. ..................177
.......139
Polype colique
.......................139
Polype duodnal
Polype fundique glandulo-kystique......... .......47
Polype gastrique adnomateux.....................47
Polype gastrique hyperplasiqu e ....................47
Polype hyperplasique ................. .................177
...................450
Polype vsiculaire..
Polypose adnomateuse familiale. .........47,138
Polypose colique
".......".............147
..............149
Polypose juvni|e.,.,...
Ponction-biopsie hpatique ..................258,689
...............338,591
Ponction d'ascite
Ponction-lavage pritona1 ...................480,485
...............567
Porphyrie
Pra2iquante|..................
Radiofrquence..............
..........310
Rectorragie
...157,571
Radiothrapie du rectum
.........172
Rcidive de la maladie initiale ...........,..".....282
Rectocolite hmorragique................. .......... 1 07
Rducation par biofeedback ..................... 607

Reflux gastro-sophagien ...48,49
Rgime sans gluten
................640
Rejet aigu
......."......282
Rejet hyperaigu.............. ..........282
Relation mdecin-malade ............ ............... 194
Rmicade@
Ribavirine
Rotavirus....
..............265
...........617
Rupture de varices sophagiennes........... 342
1...........+OS
Prlvement sur donneur cceur arrt .....277

....346,695
Primpran@
Proctectomie..."."...........
...........173
Prolapsus hmorrodaire ................ .............224

Prolapsus hmorrodaire interne .....,... -.......223
...,..........224
Prolapsus recta|..........
Prostigmine
...........5'10
...........8,377
Prothse biliaire.........
...............187
Prothse colique.......
.................383
Prothse duodnale
. .. .. .. .. . 1 38
Proto-oncogne .. .. .. .... . ..
...........675
Prurit ".........
Pseudo-kyste
386,407,41 1,420,421,424,427,483,494,668
Pseudomyxome pritona1 .............. ............524
Pseudo-obstruction intestinale chronique
(= POIC)
............694
,...................560
Psoitis
Pullulation bactrienne chronique du grle .637
Purinthol@.
rhumatode.
Pylphlbite
Py1ore...".....
Pyrosis
Purpura
...j25,131
.................568
...........541
.............27
.....................65
Radio-chimiothrapie....
704
KB HEpAro-cASTRo-ENTERoLoGtE
............125
Rscabilit de mtastases hpatiques..... 169

Rsection ilo-ccale.
.........."..509
Rsection inter-sphinctrienne ................... 1 83
Rsection R0,R1,R2 .............
... 155
Rtablissement de continuit.... ........ "......... 542
..............58
IEX
Signe de Cullen
...A02
Signe de Debakey
....................669
Signe de Grey Turner
.........."....402
Signe de Murphy
......................561
Signe de Rosving
....................5'15
Signe d'hypertension portale ......................322
Sinus pilonidal .........,......
..........236
Sl RS (Systemic lnflammatory Response
Syndrome).
.......406
Sludge........
............435
Somatostatinome..........
............392
Sonde de Blakemore ................ ...................344

Sonde de Dormia...
...................449
Sonde naso-gastrique ................................. 507
Sorafnib
Spasfon@....
Sphincter d'Oddi
.........18,312
...194p06
...............372,426
Sphincter infrieur de l'sophage .........63,657
Sphinctrotomie endoscopique .......... .........412
Spironolactone............... .........".340
Splnectomie................ 381,478,668
Splno-pancratectomie 9auche................. 38 I
Spongel@....
............3i
Sprue rfractaire...
...................642
Stabilite des microsatellites
......144
Stade TNM.
............155
Staphylococcus aureus
............618
1
Stato-hpatite non alcoolique .............3 1 7,550
Statorrhe
Stnose caustique
Statose hpatique...
.".........0'gS
............,.......653
................331
Statose macrovacuolaire .....................,..... 33 1
Statose microvsicu1aire............................ 331
Stnose peptique.....
.................653
Stnose pyloro-duodna1e............................. B3
Stomie........
..............13
Sunitinib
..................43
Surcharge en fer..........
.............363
Surveillance post-chirurgicale............ ............ 1 2
Sutent@.......
..............43
Syndrome carcinode...
.............643
Syndrome cholriforme
............615
Syndrome de Brhaave .............................691
Syndrome de Bouveret
......445,498
Syndrome de Budd-Chiari
Syndrome
Synd rome
Syndrome
Syndrome
Syndrome
Syndrome
Syndrome
Syndrome
Syndrome
Syndrome
........316,319,550,565,594,666
de Cruvei h ier-Baumgart en ........322
I
de dfai lance multivisc rale ......407

de dtresse respiratoire aigu .....538
de Gayet-Wernicke ....................347
de Gilbert....
......246,676
I
de Knig
....114,497,562
de la rsection rectale ................175
de l'intestin irritable .................... 1 88
de Lffler
..464/65/66
de Lynch (HNPCC) ......................29
Syndrome de Mallory-Weiss ......... 342,57 4.691

Syndrome deMirizzi
..440/42,6U
Syndrome de Muir-Torre................ ............. 143
Syndrome de Peutz-Jeghers .......... ..... 1 49,497
Syndrome de Plummer-Vinson..................... 50
Syndrome de Turcot
................143
Syndrome de Turner...
.............639
Syndrome de von Hippel-Lindau ................ 392
Syndrome de Weber-Christian 419,421
Syndrome de Wiskott-A|drich ........., ............. 44
Syndrome de Zollinger-Ellison ........ 98,393,645
Syndrome d'Ogilvie.....
............. 505
Syndrome du pristaltisme douloureux ...... 658
Syndrome dyspeptique
....... 65,6'15
Syndrome gastro-entritique ...................... 6'1 5
Syndrome hpato-pulmonaire .................... 3S1
Syndrome hpatornal
339,341,348
Syndrome HNPCC......
......142,153
Syndrome larua mig rans............................. 463
Syndrome MAP...........
..........,..146
Syndrome recta|..........
............. 161
Systme cave suprieur ............... ................ 26
Systme porte...........
.................26
saginata
solium
Tamoxifne
Tnia
Tnia
....464
.......464
..........299
Tamponnement prihpatique........... ......... 481
Tazobactam
Tazocilline@
Technique de Longo
..........454
..........4s4
.,..............227
Technique de Milligan et Morgan... ............. 227
Tlbrix@.....
...........496
TEM (Transanal Endoscopic Microsu rgery) 17 2
Temps de transit colique............................. 602
Temps de transit oro-fcal
...... 635
Tnesme
...............'161
Tniasis......
Tnofovir
Test au D-xylose
Test de Shilling
Test rapide l'urase
...........464
..............259
..................... 636
.... 636
................ 94
Test respiratoire l'ure marque................ g4
TH domino
...........2Ts
Thrombose de l'artre hpatique... ............. 281
Thrombose hmonodaire interne .............. 224
Thrombose portale........
...........297
Thyrocalcitonine............
Tilbroquinol
...........637
...........469
TIPMP (tumeurs intra-canalaires papillaires et

mucineuses du pancras) . 386,388,390,400
Tl PS : Transj
Shunt
Tourista
ug
ular I ntrahepatic Portosystem ic
..341,344,346
................ O1g
Toxi-infection alimentaire collective ............ 617
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTTVE
7:5
INDEX
Traitement d'un ulcre

Traitement d'un ulcre
Traitement mdical de
Traitement mdical de
hmorragique ...........86
perfor ...................... 85
la maladie de Crohn133
la RCH ....................132
...........359
Transferrine
Transit la gastrograffine............................ 508
.."........119,496
Transit du gr|e......
Transplantation hpatiq ue ..... 27 4,308, 348, 685
Traumatisme de la rate.........,... ...................47 6
Traumatisme du diaphra9me............ ...........484
Traumatisme du duodnum.............. ...........484
...........478
Traumatisme du foie.....
Traumatisme du pancras............... ............481
.r
TrdmineTriade de Charcot.
Triade de Whipple
Triangle de Calot
Trolovol@
...........465
...................452
....................393
.....................439
................320
Tronc des sigmodiennes ............................ 1 03

Tronc splno-msaraque................. ....1 03,238
Trouble fonctionnel intestinal (TFl).............. 1 8B
Trouble moteur primitif de l'sophage........657
Trypsinogne................. ..........398
TSH-us.......
Tube de Faucher
Tumeur
Tumeur
Tumeur
Tumeur
Tumeur
Tumeur
Varice gastrique
...324
Varice sophagienne............... 324,342
Va rice so p h a g ie n n e ca rd io-tu br osilar e. 422
Veine msentrique infrieure....................'1 03
Veine
porte.
...238,426
Vers solitaire .".......,.......

..........464
Vsicule biliaire
.....239
Vsicule porcelaine..
..437,444,450
Vsicule sclro-atrophique .......... ............... 443
Vsicule sminale
.... ... . . . ..... 105
Vibrio choler...............
..........618
Vichy ..........
.............14
Vido-capsule ................
6,120,637
VlPome
.."......392,395
Viread@
............2s9
Virus d'Epstein-Barr...... ...........268
Viscralgine
..........194
Vitamine 8r2.............. 35,38,96,97,634
Vogalne@
............695
Voie biliaire principale
..............426
Volvulus du ccum..
................ 504
Volvulus du sigmoTde
............... 503
Vomissement ................
........-.491
............'193
.................. 509
de Krukenberg................ .. "...............32
de l'sophage .................................48
desmode
du grle
............140,670
.........:............584
kystique du pancras ..................... 386

."."....497
stromale du grle
Tylose
.....................50
.................629
Typhim Vi@..............
Yersiniose
............. 619
Ulcre gastro-duodnal ...................29,565,576
Ultra-levure@
ursolvan@...
..........470
....319,685
Zentet@
Zollinger-Ellison
Zoonose
............
..464,466,472
.....84,395
................463
V
Vaccination contre l'hpatite B ................ ....260
Vaisseau pigastrique infrieur ...................527
..........166,489
Valvule de Bauhin...
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Hépatologie Gastro-Entérologie Et Chirurgie Digestive VG 3ème Edition (Taille Reduite)

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Ancien lnterne des Hpitaux de Paris

Editions vernazoffiffis" I ;:'?3 3:J;i:i:i o1 44 24 13 61

tu dois assimiler est norme et le temps impos bien court : il

correspond un deuxime cycle

toi et que tu dois choisir : orientation professionnelle, choix d'une spcialit et

Gastroentrologue, Proctologue. CHU de Rennes

Prsident du Conseil National des Universits (CNU) Sous-section Chirurgie Gnrale

Ariane Chryssostalis et Jean-David Zeitoun remercient

Ils remercient galement le Dr Jrmie Lefvre I'enthousiasme inpuisable, pour sa conflance et sa

remercie aussi pour leurs conseils dsintresss et leur bienveillance

Enfin, les 3 auteurs remercient :

qu'il leur tmoigne via la rdaction et la rdition de ce

Le srieux, ce symptm'e vident d'une mauvaise digestion >

L'intitul et le numro de la question: un rappel simple

Le sommaire du chapitre: permet en un coup d'il de

sommaire. Le lire plusieurs fois peut vous aider mmoriser

L'introduction: classique. elle vous fait entrer dans l1-v:";ilri,j;;iiij"-tl;l,ii*;|,';ili:il1;lj-i

de vous rncher le travail

d'apprendre le chapitre en question (en qne ou plusieurs

plus souvent trs classique, en dbutant

l'pidmiologie puis la physiopathologie (aide par

complmentaires, puis enfin le pronostic et

volontairement trs complet.

faut prendre le temps

le lire au moins une fois en entier pour mieux /

comprendre le chapitre trait. Les relectures ultrieures

pug. privilgie tes tateaux pour irn"'-rr-

Les points importants sont mis

en vidence par une icne

Les iconographies d'imagerie

r'r-rs sommes efforces

j',::e part elles

:,--:nprendre ce dont on parle (toujours plus facile de

Les iconographies d'anatomopathologie (macroscopie

Les photos cliniques : intrt vident pour progresser en

Les photos d'endoscopie et de chirurgie : l encore, elles

Pour en savoir plus

: la fin des chapitres ou entre les

s'agit de mises au point dtailles sur un point

pnfin, dernire remarque gnrale: nous vous recommandons vivement d'apprendre

digestifs n mme temps que l'Hpato-Gastro-Entrologie et la Chirurgie Digestive,

Bon courage et Bon travail

Bases anatomiques de l'sophage

N'150 - Cancer de l'estomac

N"273 - Pathologie hmorrodaire

N'100 - Parasitoses Digestives

N'83 - Anomalies du bilan hpatique

Diarrhe de mois de24 heures

I e nralits sur l'endoscopie

3enralits sur la chirurgie viscrale

PROPHYLAXIE DE L'ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE.................

SYSTEMATIQUB +++ : seulement si geste

Interrogatoire du patient pour recherche de facteurs de risque de maladie ou des signes

E - CHI RURGI E DIGESTIVE

duodnum (usqu'au 2"-" duodnum)

Introduction de I'endoscope par

bouche, insufflation d'air pour

dplisser les parois digestives (entranant ballonnements et ructations).

Permet la ralisation de biopsies (la pince biopsie est introduite dans

Traitement des varices sophagiennes par ligature lastique

Traitement de I'hmonagie digestive ulcreuse (hmostase

Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasi

Intrt thrapeutique f : hmostase endoscopique d'angiodysplasies