CTRE

COLEGIUL FARMACITILOR DIN ROMNIA

- filiala SIBIUSubsemnatul (a) ____________________________________________________
nscut () la data de ______________ n localitatea _____________________ judeul __
_____________, cu domiciliul n localitatea _______________________ str. ____
_____________________ nr. _____bl. ______ ap. ______ , posesor/oare a BI/CI seria
______ nr. ____, CNP _____________________________ angajat/ n funcia de
_________________

la

SC

______________________________

din

localitatea

____________________________,
prin prezenta
v rog s benvoii a-mi analiza dosarul n vederea emiterii Certificatului de nregistrare n
Colegiul Farmacitilor din Romnia.
Anexez n acest sens urmtoarele documente:
1. cerere de nscriere n Colegiul Farmacitilor din Romnia (formular tip);
2. titlul de calificare n profesia de farmacist (diploma de licen - copie legalizat sau
adeverina de absolvent original);
3. dovada exercitrii profesiei de farmacist n ultimii 5 ani (adeverin de salariat sau
copie contract inclusiv pentru absolveni dac sunt salariai);
4. cazier judiciar (original);
5. certificat de sntate care s ateste starea de sntate corespunztoare exercitrii
profesiei de farmacist (fia de aptitudini de la medicul de medicina muncii + viz medic
pshihiatric sau adeverin de la medicul de familie + viz medic psihiatric pentru cei
care nu sunt salariai);
7. declaraie pe proprie rspundere privind inexistena unei situaii de incompatibilitate i
a faptului c la absolvirea facultii a depus jurmntul (formular tip);
8. copie act de indetitate;
9. copie certificat de cstorie;
10. Fotografie tip buletin.
Menionez c am achitat urmtoarele taxe (taxele se achit pe loc n momentul depunerii
dosarului):
- taxa de intrare si eliberarea certificatului de membru n cadrul Colegiului Farmacitilor
din Romnia este de 10% din salariul minim pe economie.
- cotizaia pe anul n curs (conform Deciziei CN nr.2/2013 a Colegiului Farmacitilor din
Romnia este de 300 lei.
Declar pe propria rspundere c nu sunt membru al Colegiului Farmacitilor din alt
jude.
Data: ___________
Semntura,

CTRE
COLEGIUL FARMACITILOR DIN ROMNIA
- FILIALA SIBIU -

Subsemnatul(a)

__________________________________________________,

alte nume _______________________ nscut() la data de ________________ n

localitatea ______________________ judeul _______________________________,
posesor(are) a B.I./ C.I. seria ________ nr. _______________ eliberat() de Poliia
Municipiului

___________________________________________

la

data

de

________________, CNP ___________________________,

- cu domiciliul stabil n judeul _________________________________
localitatea _______________________ str. ___________________________________
nr. _____ bl. ______ sc. ______ ap. _______,
- domiciliul flotant n judeul Sibiu localitatea ___________________________
str. _______________________________ nr. ________ bl. ______ sc. _____ ap.
_______,
- tel. fix ________________________ mobil _________________________
- adresa de e-mail __________________________________________________
- absolvent() al(a) Facultii de Farmacie _____________________________________
promoia ________ cu diploma seria ______ nr. _______________ adeverina nr.
_____________ din data de _________________,
- angajat n funcia de ___________ la SC _____________________________________
din localitatea _______________________________________________ ncepnd cu
data de __________________.
V rog s binevoii a m primii ca membru al Colegiului Farmacitilor din
Romnia filiala Sibiu.
Declar pe propria rspundere c nu mai sunt membru al nici uneia dintre
filialele judeene ale Colegiului Farmacitilor din Romnia.
Data: ___________________
Semntura,
________________________

DECLARAIE

Subsemnatul (a) _____________________________________ farmacist, declar

pe propria rspundere c:
1. nu exercit profesia de medic;
2. nu am suferit nici o condamnare prevzut n Legea nr. 305/2004, art.10;
3. nu exercit nici o ocupaie de natur a aduce atingere demnitii profesiei de
farmacist sau bunelor moravuri, ca:
-

comercializarea de buturi alcoolice;

comercializarea de igri;

colaborarea la vnzarea unor publicaii care aduc atingere bunurilor

moravuri;

2. am depus jurmntul profesional la absolvirea facultii de farmacie.

Data: ________________
Semntura,