Ps.

Cristian Yaez Medina

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INFORME PSICOLGICO1
I.

IDENTIFICACIN
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Ocupacin/Escolaridad:
Vive con:
Fecha de evaluacin: (la fecha de cada sesin presencial)

II.

MOTIVO DE CONSULTA: de la institucin/profesional derivante y MC del

paciente.

III.

INSTRUMENTOS PSICOLGICOS UTILIZADOS: La entrevista clnica (al

evaluado, miembros de la familia, otros profesionales) tambin es un instrumento
psicolgico de evaluacin. Utilizar nombre tcnico del instrumento.

IV.

ACTITUD ANTE LA EVALUACIN:

Presentacin personal, peso y talla Adecuada para la edad?
Aspectos del examen mental: conciencia, curso y contenido del pensamiento, afecto,
psicomotricidad, lenguaje, atencin, etc. Se enfatiza el aspecto que destaque: puede
que el lenguaje sea lo llamativo, pero lo dems se encuentre sin alteraciones.
Situacin de evaluacin: cmo se vincula con el evaluador, respeto al encuadre de
evaluacin, entiende las consignas de las actividades propuestas, cmo aborda las
tareas propuestas (desgano, indiferente, busca confirmacin)
Redaccin hilada y no en vieta
Descriptiva, sin emitir juicios ni interpretaciones

V.

ANTECEDENTES RELEVANTES: Breve historia del evaluado que brinde contexto

para lo que se concluir
En orden cronolgico y con datos pertinentes a lo que se va a informar al profesional.
Redactar en torno a reas: Respecto al mbito escolar, Sobre las relaciones
interpersonales
Pueden ponerse citas textuales la madre refiere. Mximo 2. No puede ser todo en
base a citas textuales
NO HAY QUE PONERLO TODO: secreto profesional.
Redaccin hilada y no vieta
Descriptiva, sin emitir juicios ni interpretaciones.

Adaptado de R. Herrera 2004, Universidad de Chile

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VI.

RESULTADOS: Se describe el funcionamiento psicolgico del sujeto. Se dividen

en tres acpites. El contenido de cada uno se redacta de manera integrada, no en
vietas

REA COGNITIVA:
Estimacin del nivel intelectual
Capacidad ideoasociativa
Enfoque mental
Control yoicio: fortaleza del yo; capacidad de sntesis, integracin diferenciacin;
capacidad de pensamiento objetivo
Juicio y sentido de realidad
Nivel de aspiracin
Contenidos y estilo de pensamiento predominante (esteriotipado, aspiracional,
concreto, otros)
Alteraciones del pensamiento
(cuando se han aplicado pruebas cognitivas: WAIS-IV, FCR, Bender BIP)
Descripcin de nivel cognitivo general y grupos de habilidades cognitivas (ndices)
(WAIS-IV)
Diferencias entre los ndices (WAIS-IV)
Dispersiones intra ndices (WAIS-IV)
Anlisis intra e intersujeto (WAIS-IV)
Anlisis de procedimiento (WAIS-IV)
Memoria visoconstructiva, habilidad de visoconstruccin, indicadores de DOC y
desempeo de la funcin ejecutiva Figura Compleja de Rey
Indicadores de DOC basal BENDER BIP
REA AFECTIVA:
Responsividad emocional
Madurez emocional
Mundo interno: cmo es, qu objetos predominan
Orientacin afectiva: externa, interna, bloqueo de la expresin
Expresin afectiva
Control de los impulsos
Tolerancia a la frustracin
Manejo de la agresin
Mecanismos de defensa
Necesidades, afectos y ansiedades predominantes
REA INTERPERSONAL Y DE LA IDENTIDAD:
Sintona con el pensamiento colectivo y sentido comn
Inters por el entorno humano
Tipo y calidad de los vnculos que establece

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VII.

Organizacin de la identidad: integrada, difusa o fragmentada

Identificacin sexual: integrada, no integrada
Esquema corporal: vivencia del propio cuerpo
Mecanismos de defensa predominantes
Conflictos intrapsquicos predominantes y su nivel de cristalizacin en la
identidad
SNTESIS Y SUGERENCIAS:
Descripcin DSM-IV a partir de los 5 ejes.
Estructura de personalidad, mecanismos de defensa predominantes.
Aspectos del conflicto intrapsquicos que expliquen la patologa y el
funcionamiento psicolgico.
Se responde directamente al motivo de consulta
Psicoterapia (de qu enfoque y que aborde qu temtica 1), individual, familiar,
trabajo con los padres; farmacoterapia; terapia ocupacional; trabajo con
psicopedagogo(a); nuevas evaluaciones; intervencin familiar; intervencin en
crisis; sugerencias al colegio, etc.

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Un informe debe ser:

o Competente: Segn el criterio del evaluador incluir las caractersticas
relevantes
o Claro para la comprensin
o Consistente: Integra el conocimiento de los distintos puntos de
informacin, realizando una hiptesis
El informe NO debe incluir
o Informacin confidencial
o Resultados obtenidos (respuestas)
o Citas tericas
o Rtulos que estereotipen al paciente
o Ser extenso (ms de 2-3 pginas)
o Referirse a el paciente
o Utilizar lenguaje tcnico (salvo que sea para otro psiclogo)
Orientar al MC (manifiesto), pero no centrarse exclusivamente en ste
NO se seala el valor del CI en el informe, ni ningn indicador cuantitativo
de las pruebas (percentil, letra de clasificacin, etc).
Enfatizar funciones que constituyen una ventaja y aquellas que estn en
desventaja, integrando en funcin del historial del sujeto, NO copiar y pegar
lo que mide cada subtest (muchos subtests miden funciones cognitivas
similares: hay que analizar, sintetizar e integrar).
No se informa de todos los resultados e indicadores posibles de obtener con las
distintas pruebas: INTEGRACIN, RESPONDER AL M.C.
Al informar las habilidades ventajosas o desventajosas es necesario considerar:
Para quin va destinado el informe? Lenguaje.
Hiptesis diagnstica. No es posible afirmar diagnsticos categricos.
En nios: todo est en desarrollo. No se pueden hacer estimaciones tajantes de
la personalidad: est en organizacin