Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
naturaleza humana" (ingeniera gentica, medicina fetal, etc.). As, aun con el riesgo de caer
en una excesiva simplificacin, puede sostenerse que el saber mdico, en el decurso de la
historia, y por la especfica finalidad que persigue (la curacin del enfermo, y/o la prevencin
y promocin de la salud) se constituy primero como un saber natural y tcnico y ms
adelante como un saber cientfico natural.
La consideracin de que la persona humana es un cuerpo animado, un espritu
encarnado, una carne espiritualizada, hizo que la medicina se ocupara (tambin desde sus
comienzos), del elemento psquico del hombre. De este modo, la atencin de la medicina se
centra principalmente en un soma penetrado por una psique. Sin embargo no ser hasta
finales del siglo XIX cuando la medicina camine decidida e intencionadamente hacia la
humanizacin de la ciencia y de la profesin mdica, considerando al hombre enfermo en
tanto que persona. De este modo se convirti en un problema pendiente de solucin
cientfica el hecho de la personalizacin del enfermo. Ante este nuevo reto la medicina se
propuso superar, al menos, intentar superar, los planteamientos de una patologa
exclusivamente cientfico-natural, a la vez que paralelamente trataba de reforzar la prctica
de la clnica, desde una actitud ms humanizadora. Con ello se da comienzo a una nueva
era en la medicina: la de la medicina psicosomtica y la antropologa mdica (cfr. Lan
Entralgo, 1973 y 1977).
Son muchos los mdicos que han estudiado, acentuado y difundido la importancia de la
actitud antropolgica y personalizadora del clnico en el momento de ejercer su profesin. Se
ha hablado y escrito mucho sobre estas cuestiones, a pesar de que luego la adhesin al
enfoque personalizador de la medicina antropolgica haya sido en su alcance mucho ms
modesta de lo que cabra esperar. No obstante las dificultades apuntadas, hay que advertir
que en la restauracin fsica y psquica, es decir, personal del hombre enfermo, la relacin
entre el mdico y el paciente, constituy siempre una preocupacin que se juzg como
fundamental e imprescindible (cfr. Lan Entralgo, 1964 y 1969) y hoy acaso ms ntima que
antao, dadas las lagunas y vacos planteados en este mbito por la medicina tecnificada.
Sin embargo, lo que a la medicina le preocupa de la persona enferma, en trminos
esenciales, es su curacin, o si se prefiere, su salud. En lneas generales, al mdico, lo que
en definitiva le importa de la relacin mdico-enfermo, son los efectos beneficiosos que de
esa relacin pueden derivarse para la curacin del paciente, o para la prevencin de las
enfermedades en aquella persona concreta. Es decir, se subordina el trato personal, la
relacin directa de ida y vuelta con el paciente, a la elaboracin de un diagnstico ms
exacto y riguroso, para dispensar as un tratamiento ms eficaz. En definitiva, el largo
camino recorrido por la medicina respecto de la relacin mdico-enfermo puede sintetizarse
en el itinerario siguiente: soma-psique-persona. Estos tres hitos compendian y sintetizan
bien la larga marcha de las relaciones entre los mdicos y sus pacientes, desde los orgenes
hasta la actualidad.
Volviendo nuestra atencin al tema del que nos venamos ocupando: la posibilidad de
la Pedagoga Hospitalaria como una nueva disciplina cientfica y rigurosa que se dirige a la
atencin y optimizacin de la educacin (entendido aqu este trmino en su ms vasto
sentido) de los pacientes.
La educacin se concibe esencialmente como perfeccionamiento intencional de las
potencias especficamente humanas (Garca Hoz, 1981); o como autotarea de
perfeccionamiento personal, en colaboracin con otros. La educacin es una operacin, una
accin inmanente que atae a todo el ser humano, y a todas las personas y que no finaliza
sino cuando finaliza la vida. Este permanente autodesarrollo personal tiene como finalidad la
plena realizacin de la persona humana, considerada como un todo y en todas y cada una de
sus facetas constitutivas: singularidad, apertura y autonoma. (Cfr. Garca Hoz, 1970;
Gonzlez-Simancas, 1987). Para que este proceso, complejo y arduo, se haga realidad en la
meloda sintomatolgica propia de cada hombre, aunque sea una nica e idntica
enfermedad la que incide sobre un conjunto de ellos. De ah, que pueda afirmarse sin
jactancia que, en el ser humano, la enfermedad es algo especfico y cualitativamente distinto
de lo que acontece en otros seres vivos, y que por afectar la libertad del hombre, est
especialmente abierta a factores ticos y socioculturales de muy diversa ndole.
La enfermedad significa tambin algo distinto frente a la rutina de lo cotidiano, un
acontecer que pone a prueba lo que nos es familiar y entraable, incluido el propio cuerpo;
una crisis, en fin, que en muchos casos puede enfermarnos aun ms o superponer un nuevo
sufrimiento. Pero la enfermedad en el hombre no debe entenderse como algo meramente
pasivo que sencillamente nos sobreviene; en el hombre puede ser tambin algo activo,
incluso algo frente a lo cual somos responsables, y que adems tiene relacin con el estilo
personal de vivir. En un encuentro como ese, forzosamente han de hacerse patentes
nuestros propios lmites. La persona puede, a travs de esta experiencia, desvelar ciertas
peculiaridades personales hasta entonces ignoradas y descubrir una nueva dimensin de su
intimidad personal.
Entre los lmites acuados por el enfermar, se encuentra la imposibilidad de continuar
realizando un determinado proyecto biogrfico, poco importa que ste sea ambicioso o
domstico; y la restriccin de las naturales disponibilidades para valerse por s mismo,
suscitando la dependencia, la soledad, el aislamiento, en una palabra, las manifestaciones
explcitas que se derivan de la limitacin de la libertad y de la autonoma personales. Se
sufre, adems, algo negativo y sobreaadido, el dolor.
Por todo esto, no nos extraa que el hombre se repliegue en s mismo, que focalice su
atencin en s, y que, sintindose de algn modo anormal (distinto respecto de los dems) se
centre en sus aspectos internos y biogrficos.
Con todo ello, el hombre enfermo acaba por cuestionarse acerca de s mismo, al mismo
tiempo que se problematiza, desocupndose y preocupndose por su cuidado, a la vez que
cambia sus motivaciones y puede modificar sus valores la significacin del vasto flujo
estimular que, sin embargo, contina siendo idntico a como era antes. El cuerpo se hace
ahora especialmente presente a la conciencia, perdiendo esa lozana que connaturalmente
hace que lo usemos sin apenas darnos cuenta de su existencia. Resumiendo estos aspectos
psicolgicos, podemos sintetizarlos en las tres experiencias, a saber:
1. Una experiencia de privacin (de la salud), por la que se le priva al hombre de
ese sentimiento de encontrarse bien (un valor connatural cuando estamos sanos), que tan
familiar le haba sido hasta entonces.
2. Una experiencia de frustracin (impedimento e imposicin), por la que
nuestras libertades y disponibilidades se ven frustradas, obstruyndose, bloquendose o
impidindose la realizacin de nuestro proyecto biogrfico personal.
3. Una experiencia dsplacentera o lgida (dolorosa), por la que las molestias y/o
el dolor se aduean de nuestro cuerpo y hacen que nuestro espritu oscile de la ansiedad a la
soledad, del aislamiento a la fobia hospitalaria.
Como es lgico suponer, la medicina tecnificada, a pesar de todos sus incuestionables
progresos, adelantos e innovaciones, o precisamente por ellos, no ha logrado resolver
muchas de las anteriores experiencias, subjetivamente tan relevantes, cuyo padecimiento
casi nunca se le ha podido hurtar al hombre doliente, y a pesar de que esas experiencias
sean en verdad las que ms le importan, casi siempre ms, que la naturaleza de la propia
enfermedad que se padece, o las nicas que ciertamente le importan.
incompetencia. Slo queda ahora la posibilidad de ofrecer aquellos remedios que acaso no
sean eficaces para la curacin del enfermo, pero s que son exigibles e imprescindibles por la
dignidad de la persona humana. Volver la espalda a estos cuidados, desatenderlos o
marginarlos, por su inoperancia curativa, s que puede calificarse como un grave y verdadero
nihilismo teraputico. Es preciso, adems, evitar el dolor, cuando exista, con algunos de los
muchos medios de que disponemos (procana, radioterapia de las metstasis, bloqueadores
locales, morfina, etc.), en funcin de cul sea el estado del desahuciado paciente.
Otro deber ineludible del personal de enfermera reside en la obligacin grave de
informar a estos pacientes sobre su enfermedad, y de informarles en el tiempo oportuno. Se
aconseja esta informacin y adems con tanta veracidad como lo exija el estado del
enfermo. Se hara un flaco servicio al enfermo desahuciado, encubrindole, negndole, o
informndole parcialmente, acerca de la gravedad de la enfermedad que padece. No debe la
enfermera, a este respecto, actuar por su propia cuenta. Ambos, mdico y enfermera, deben
intervenir de forma combinada, ya que el comportamiento de uno y otro incide sobre una
nica y misma persona. Por ejemplo cuando por un moralismo mal entendido (ms bien por
el amoralismo que apela a la seudorrazn de no aumentar e sufrimiento del paciente,
mientras que se ahorra tambin ese sufrimiento el personal sanitario, que de nada informa)
se escamoteaban estas informaciones al enfermo, la ignorancia respecto de lo que les pasa
aumenta su padecimiento. Se a visto en estos casos que los enfermos cancerosos suponen
e imaginan una gravedad todava mayor que la padecida. Por otra parte, aumentan su
desconfianza hacia las enfermeras y los mdicos, puesto que perciban un comportamiento
extrao en estos (hay enfermos que comunican textualmente: Qu raro! nadie me mira a
la cara, o Me miran como si fuera a morirme, pero nadie me dice nada).
Papel del pedagogo
Aunque la atencin a estas importantes cuestiones descanse principalmente en el
mdico, el pedagogo puede contribuir de forma importante a que el paciente acepte mejor
su enfermedad, aprenda a convivir con ella o asuma el hecho ineludible de su prxima
muerte. De otra parte, el pedagogo puede intervenir tambin en el ncleo familiar, bien
ensendoles lo que deben hacer al tratar al paciente para mejorar su calidad de vida o bien
orientndoles y alivindoles en aquellas etapas en que se aproxima el desenlace fatal del
paciente. La satisfaccin de esta labor humanitaria constituye un importante reto para la
Pedagoga Hospitalaria, pues, como nos aconsejan los filsofos griegos de hace ms de
veinte siglos, la ms importante enseanza consiste en que los alumnos aprendan a
enfrentarse con su propia muerte, es decir, en ensearles a morir.
2.1.2. El enfermo crnico.
La cronopatologa es un aspecto de la medicina que est todava poco desarrollado y
que es extraordinariamente amplio. La enfermedad crnica se opone a la enfermedad aguda.
Esta ltima magnifica la urgencia del instante, lo que exige una asistencia diferente y
enormemente directiva. En las enfermedades agudas, los programas de intervencin deben
atender al paciente sobre todo, a corto plazo, al cortsimo plazo condicionado por la urgencia
del momento. La enfermedad crnica, en cambio, exige otros muy diferentes
planteamientos. No debe olvidarse aqu que la intervencin debe programarse a largo plazo,
lo que no es sinnimo de pasividad o de no intervencin; se trata ms bien, de que la
asistencia ha de plantearse tambin desde la perspectiva de la cronicidad de la enfermedad.
Por eso, en los enfermos crnicos, lo que debe acentuarse no son tanto aquellas medidas
tendientes a salvar una situacin inminente, como las que se encaminan a optimizar la
futura rehabilitacin y readaptacin del paciente.
No est tampoco claro cules sean las fronteras que deban tomarse como criterio de
inclusin respecto de las distintas enfermedades que deben incluirse en esta denominacin.
Los lmites temporales son, de ordinario, bastante ambiguos. Una enfermedad cuya
duracin sobrepase los 3 6 meses, acaso pueda considerarse como relativamente crnica,
en funcin de cul sea la edad del paciente y de otras muchas variables que afectan al
enfermo. En este desafo la Pedagoga Hospitalaria est llamada a ocupar un lugar de
vanguardia y por su propia naturaleza, nico. Y eso a pesar de que no contemos todava,
como debiramos, con pedagogos suficientemente formados en estas competencias.
Desde el punto de vista temporal, y desde la completa recuperacin de la salud,
cualquier enfermo minusvlido es tambin un enfermo crnico.
2.1.3. El minusvlido.
En un sentido vago, minusvlido es cualquier sujeto que sufre una disminucin en
cualquiera de sus funciones, bien de forma transitoria o bien de forma permanente, como
consecuencia del padecimiento de una enfermedad, est o no curada. Desde este punto de
vista es difcil encontrar una parcela de la medicina donde no se pueda hablar de minusvala.
En un sentido estricto, sin embargo, el concepto de minusvlido se restringe,
selectivamente, a dos grandes grupos de alteraciones:
los minusvlidos fsicos (aquellos en los que existe una profunda alteracin de sus
receptores sensoriales y/o motores: sordos, ciegos, paralticos cerebrales, etc.);
de los hospitales. Esas necesidades varan tambin con el tipo de enfermedad padecida, la
edad del paciente y otras muchas variables, entre las que se encuentran una muy
importante: la relacin entre los profesionales que trabajan en el hospital y el paciente.
La medicina tecnificada contempornea ha puesto excesivo nfasis en los
procedimientos tcnicos (pruebas analticas, radiografas, EEG, ECG, tomografa axial
computerizada, etc.), a la vez que ha minimizado el valor de las relaciones interpersonales
en el marco de la asistencia clnica. Este desequilibrio entre ambos factores, adems de
degradar y deshumanizar la asistencia del enfermo, puede hacer inoperante e ineficaz la
totalidad de la asistencia.
La burocratizacin excesiva que subyace al clculo econmico de la asistencia y el
acopio de informes que agigantan los expedientes de los pacientes, determinan el
tratamiento de stos como un caso ms. Importa mucho, por eso, que el personal
sanitario no olvide sus fundamentales funciones, un olvido este que, adems de ser
negligencia, atentara contra el estatuto especfico de esta imprescindible profesin.
El profesional sanitario no debe olvidar que entre las principales necesidades del
enfermo estn las de atenderlo, cuidarlo, procurarle comprensin y tolerarle alguna que otra
impertinencia. Pero tampoco debe olvidar otras medidas que son hoy irrenunciables. El
enfermo debe asumir su enfermedad, ha de procurar valerse por s mismo, de manera que
pueda prestarse a s mismo algn pequeo o gran servicio. Para esto conviene, adems de
entrenarse en procedimientos como la autoobservacin y el autocontrol, hacer que
desarrolle actitudes cooperativas con el mdico y la enfermera, tendientes a su curacin.
El enfermo padece su enfermedad, pero de ningn modo debe comportarse
pasivamente frente a ella. La voluntad de curarse est comprometida con estas actitudes de
pasividad o de actividad de los pacientes. El hombre sano, como el enfermo, es lgicamente,
autnomo y libre.
Otras necesidades especficas de los enfermos son, por ejemplo, la preparacin
psicolgica durante el preoperatorio, la preparacin previa de los nios cuya permanencia en
el hospital haya de ser muy prolongada, la preparacin y asistencia durante la fase terminal
al final de la enfermedad, etc. Veamos muy brevemente algunas de ellas.
2.1.5. La enfermedad como fuente generadora de ansiedad.
Que la enfermedad es, casi siempre, una fuente generadora de ansiedad, es un hecho
que parece irrefutable. Hay razones que fundamentan la afirmacin anterior y que pueden
sistematizarse en tres diferentes niveles: biolgico, ambiental, y psicolgico.
Nivel biolgico
Desde el punto de vista biolgico, toda enfermedad significa una cierta ruptura en
nuestro organismo cuyo funcionamiento resulta por ello impedido, generando consecuencias
maladaptativas. Ante stas, el organismo ha de responder satisfaciendo dos demandas
fundamentales:
1. La compensacin del subsistema alterado y de las funciones que en l descansan;
2. El esfuerzo por adaptar el organismo todo a las circunstancias cambiantes del medio
ambiente.
10
11
hace as sino crecer sin lograr con su concurso adaptar la conducta humana. El enfermo
anticipa con mucha facilidad lo peor, negativizando (temores) lo que pueda suceder en el
futuro. La activacin, entonces, no slo deviene en ateleolgica (sin finalidad), sino que
acrecentndose puede desorganizar la conducta, aumentar la desesperanza (en algunos
casos desesperacin), y generar una reaccin depresiva.
2.1.6. Reacciones psicolgicas ante la enfermedad.
El modo de reaccionar ante la enfermedad depende de tantas variables que el futuro
comportamiento del paciente es un hecho casi siempre imposible de predecir. El
comportamiento del enfermo, del mdico y de los cuidadores, la edad y el sexo del paciente,
el tipo de hospital, el nivel socioeconmico del paciente, las expectativas ante la propia
curacin, etc., condicionan el modo de reaccionar del ser humano ante su enfermedad.
Desde este punto de vista de criterios de adaptacin-desadaptacin, es posible
distinguir las siguientes conductas ante la enfermedad:
Comportamientos adaptativos ante la enfermedad
Se entiende por este comportamiento aqul que se ajusta a la situacin. Este ajuste,
naturalmente precario e inestable, comporta las siguientes condiciones:
1. Una mayor tolerancia ante la nueva ambigedad estimular, que suele ser adems de tipo
frustrante.
2. La capitalizacin de la frustracin que resulta de la enfermedad, para la profundizacin en
la significacin de la propia existencia.
3. La asuncin del padecimiento, yendo ms lejos de la propia resignacin.
4. Una entrega realista a los lmites que la enfermedad le impone y a los procedimientos
teraputicos que aquella conlleva. El hombre debe entregarse a su enfermedad (entiendo
por entregarse la aceptacin realista de los nuevos cuidados que debe autoprocurarse),
para liberarse precisamente de ella. Cuando se acepta el rgimen, la medicacin, los
cuidados (aunque stos sean a veces humillantes), y las renuncias que la enfermedad
impone, se acrecienta la voluntad de vivir. Cuando, por el contrario, el hombre se abandona
a su enfermedad (entreguismo nihilista a la enfermedad) acaba por poseer al hombre,
anticipando el trmino de su vida.
5. Una conducta de ajuste, de adaptacin a la enfermedad que se padece, supone la
positivizacin de esta experiencia, obtenindose el mximo enriquecimiento posible, una vez
que se ha puesto el trazo vertical (el del crecimiento personal en su mxima estatura), sobre
el signo negativo de la enfermedad.
La anterior conducta de ajuste se entender mejor si se contrapone a las diversas
formas de conductas desajustadas que siguen a continuacin.
Comportamientos desadaptados ante la enfermedad
Son reacciones ante la enfermedad que, de muy diversas formas, sealan la
intolerancia del enfermo ante el padecimiento. Algunas de ellas son:
12
13
14
Enfoque formativo
El objetivo que persigue y da sentido al enfoque formativo ha quedado claro en las
pginas anteriores y no es otro que el de ayudar al ms pleno autodesarrollo de la persona,
en su integridad y unidad radicales, y en las facetas que estn presentes en esa totalidad:
singularidad, apertura y autonoma. Este enfoque pone el acento, por tanto, en contribuir a
que la persona enferma y hospitalizada, supere las especiales dificultades que nacen
suscitadas precisamente por esas concretas circunstancias, de modo que despliegue todas
sus posibilidades personales, en misma medida en que ello sea posible, sin renunciar a la
tarea de su perfeccionamiento personal, para el cual se le facilita la ayuda que en cada caso
pueda necesitar.
El principio operativo propio del enfoque formativo no puede ser otro que el que
aglutina los dems principios generales de la educacin. (Cfr. Gonzlez-Simancas, 1990a): el
principio de autonoma, cuyo fundamento es la libertad y su recto uso. La libertad es, en
efecto, el gozne de la educacin de la persona. Y, por tanto, el eje en torno al que gira toda
la accin pedaggica, en general y en particular, que en nuestro caso concreto sera el de la
persona enferma y hospitalizada. Autonoma, autogobierno y ejercicio de la libertad en la
toma de decisiones, como tambin en la elaboracin, ejecucin y mantenimiento del
proyecto de vida personal, de ese proyecto al que la persona ni puede ni debe renunciar a
pesar de las variadas circunstancias deteriorantes en que se encuentre, entre las cuales una
de las ms importantes y frecuentes es, lgicamente la de la enfermedad.
De ah que los modos de proceder, dentro de este enfoque formativo, discurran
predominantemente por el cauce de la comunicacin interpersonal de tipo dialgico (de ida y
vuelta), que permite la manifestacin sincera y confiada de los estados de nimo, de las
preocupaciones y ansiedades que nacen precisamente en las situaciones de especial
tensin, como es lo que suele acontecer en el caso de la presencia de una enfermedad
determinada.
Mediante la comunicacin interpersonal se ayuda al enfermo a que no deje de llevar las
riendas de su propia vida, a reforzar su capacidad de autonoma, de autogobierno en el
personal desafo de su proceso de aprendizaje. La ayuda del pedagogo se encamina
especialmente a la autoayuda, que es la meta de toda ayuda educativa. A que el sujeto
ayudado prosiga tomando decisiones fecundas, por mnimas o poco importantes que puedan
parecer, respecto de su ser personal, a mantener una actitud de esfuerzo, de lucha, y de
optimismo respecto de su deteriorada vida presente y respecto de un posible futuro ms
halageo para el que el debe prepararse.
Y tambin respecto de su hacer, de manera que se resuelva a ocupar su tiempo de
hospitalizacin en tareas tiles y formativas, que no slo le sirven para distanciarse y vencer
su obsesin por su enfermedad, distrayndole y relajndole psquicamente, sino tambin
para no interrumpir y para reforzar, en algunos casos, su proceso de desarrollo y
perfeccionamiento humanos.
De aqu que se subraye en este enfoque la importancia decisiva de las cualidades
personales y de las actitudes de fondo del pedagogo respecto del contexto hospitalario,
como fruto de una formacin terica slidamente fundamentada y suscitadora del
perfeccionamiento moral de los estudiantes en prcticas. Integridad, que es base de la
necesaria autoridad moral que genera en el enfermo la confianza en el pedagogo como
fuente de orientacin, consejo y aprendizaje, o de ayuda eficaz y de apoyo en los momentos
difciles. (Cfr. Esteve, 1977). Es conveniente que el educador crezca, entre sus alumnos, en
el desarrollo de la sensibilidad, de la comprensin, y de la fortaleza (sobre todo en sus
dimensiones de resistencia, paciencia y audacia) de manera que no decaiga en su esfuerzo
15
por conseguir las metas formativas de su tarea de ayuda, por muy difciles que puedan
parecer.
De todo lo afirmado, dentro del enfoque formativo, centrado en la persona, en su
perfeccionamiento radical, cuentan primordialmente los contenidos y conocimientos, y la
formacin actitudinal, que son los propios de esa rama de la Pedagoga que se denomina
Orientacin Educativa.
En efecto, las acciones pedaggicas que incluyo en este enfoque educativo no son de
ningn modo producto tan slo del sentido comn , ni de la intuicin, sino que se insertan
por derecho propio en el saber terico y prctico que constituye la orientacin educativa
como disciplina pedaggica.
Enfoque instructivo
El enfoque instructivo, desde los orgenes de la accin pedaggica en los hospitales
infantiles, nace de una necesidad clara y evidente: la de que el nio hospitalizado, en edad
escolar, no interrumpa, en la medida de lo posible, su proceso de aprendizaje, su curriculum
escolar. Se trata de que el nio, o el adolescente, sigan su curso escolar, de que no pierdan
curso o tengan que repetir; o interrumpan el ritmo de su aprendizaje dificultndose ms
tarde su recuperacin, con todo lo que esto supone de dificultad para la consolidacin de sus
hbitos de trabajo, de estudio y de disciplina escolar.
La necesidad de continuidad exigida por el proceso de escolarizacin es algo tan
notorio que salta a la vista de los padres, de los profesores y de los mismos nios y
adolescentes. Es ms, esta necesidad es por lo general ms perceptible y tiene
consecuencias prcticas ms acusadas a corto plazo, que otras necesidades, acaso ms
profundas, de la persona, como la motivacin de logro o la de encontrar un sentido a la
propia vida, a la enfermedad y, quiz, a la muerte.
En este enfoque el objetivo es claro y definido: mantener y potenciar los hbitos
propios de la educacin intelectual y del aprendizaje cultural, que necesitan los enfermos en
edad escolar, a travs de las actividades desarrolladas por los maestros, profesores o
pedagogos en funcin de docentes. El rol que reclama este enfoque es el que, esencial y
tradicionalmente, corresponde desde siempre al maestro y al profesor.
Los procedimientos para organizar la enseanza en el contexto hospitalario son muy
diversos: desde el establecimiento de autnticas escuelas en el seno de la institucin
hospitalaria hasta la constitucin de Hospitales-Escuela, es decir, hospitales infantiles, en los
que tiene perfectamente cabida la actividad docente que previamente se program, y para
cuya realizacin los Ministerios de Educacin o de Sanidad Pblica, asignan los necesarios
recursos y profesores, tanto en los hospitales pblicos como privados. Junto a estas frmulas,
hay otras que tambin se han ensayado con total xito en pases europeos y americanos.
Nos referimos, a la prestacin de estos servicios por un voluntariado que proviene
especialmente del mundo estudiante universitario.
En cuanto a la realizacin de las actividades propias del enfoque instructivo, se puede
afirmar que, en general, se ajustan a los requisitos de toda enseanza bien planeada:
evaluacin inicial del alumno (conocimientos y destrezas previamente adquiridas, nivel
formativo logrado, posibles lagunas y otros tipos de necesidades); formulacin de
objetivos generales e individualizados, de acuerdo con las necesidades escolares de cada
sujeto y teniendo en cuenta en nuestro caso, los efectos biopsquicos de la enfermedad y
psicosociales de la hospitalizacin; actividades de enseanza-aprendizaje ms adecuadas a
los objetivos; evaluacin peridica, asesoramiento y seguimiento del proceso.
16
17
18
Los riesgos y peligros para la salud del hombre provienen en lo fundamental de dos
factores:
1. de la variedad de opciones de consumo y prcticas de vida, y de la
2. vulnerabilidad del proceso individual de tomar decisiones para elegir entre aquellas.
La variedad de opciones en una sociedad de libre mercado es slo aparente. El
hombre no controla lo que consume, es cada vez ms dependiente de los procesos de toma
de decisiones que ocurren al margen de sus intereses y necesidades. El hombre puede
elegir slo entre productos mediados en su fabricacin y elaboracin por los intereses de
las grandes firmas comerciales, y adoptar slo aquellas prcticas y comportamientos que las
condiciones de vida le permiten. Los individuos pueden elegir entre sentarse ante el
televisor o salir a la calle a pasear; entre fumar o respirar un aire no contaminado; entre
consumir un producto que contenga colorante cancergeno u otro que no lo tenga; entre
beber alcohol o un vaso de leche... Pero es realmente libre un individuo para optar entre
hacer o no ejercicio fsico cuando viene cansado de una larga jornada de trabajo o cuando ha
de emplear una hora en transporte para acceder a un parque o zona libre de
contaminacin?, Se puede dejar de fumar cuando se est siendo estimulado
constantemente a hacerlo por la publicidad o por otros estmulos del ambiente?, Puede
elegir un no fumador un ambiente no contaminante en contextos en los que no existen
zonas reservadas para fumadores, o en una ciudad llena de humos y otros agentes
contaminantes?, Estamos en condiciones de saber qu tipo de colorantes no son
cancergenos para poder optar entre un producto peligroso para la salud y otro que no lo
sea?, La publicidad del alcohol nos permite optar libremente entre beber una cerveza o un
vaso de leche?.
Por otra parte, la toma de decisiones individual es cada vez ms vulnerable en un
contexto en el que no existe una cultura de la salud que pueda equilibrar el enorme
desamparo del hombre frente a la jungla de los que se enriquecen a costa del sufrimiento y
la muerte.
En resumen, la Educacin para la Salud es una empresa demasiado amplia y
compleja como para ser delegada nicamente en manos de los especialistas sean stos de
las ciencias biomdicas o de la conducta. La Educacin para la Salud debe contemplarse en
una estrategia amplia de Promocin de la Salud en donde la comunidad asuma un
protagonismo efectivo, y sus objetivos vayan ms all de los estrictamente educativos.
Objetivos de la Educacin para la Salud
La mayor parte de las definiciones de Educacin para la Salud asumen dos objetivos
genricos, a saber: ensear conocimientos adecuados sobre la salud y propiciar conductas o
comportamientos facilitadores de salud (vase la tabla).
En la definicin del IV Grupo de Trabajo de la Conferencia Nacional sobre Medicina
Preventiva del ao 1975 en EEUU y que resume Salleras (1978) se menciona explcitamente
la necesidad de intervenciones que no son enteramente consistentes con la filosofa y
metodologa educacional.
La naturaleza marcadamente ecolgica de la conducta y los poderosos intereses
econmicos en juego que median en la conformacin del medio ambiente sealan la
insuficiencia de los mtodos y estrategias puramente educativos para lograr los objetivos de
Educacin para la Salud, entendiendo sta como cualquier combinacin de Educacin para
la Salud y apoyos organizacionales, econmicos y ambientales relacionados que faciliten
19
comportamientos saludables (Matarazzo, 1984, p. 190). Es por ello que cuando hablamos
de objetivos de Educacin para la Salud implcitamente hemos de aludir tambin a objetivos
de Promocin de la Salud. Estos objetivos son:
1. Desarrollar hbitos y costumbres sanas en la gente.
2. Modificar las pautas de comportamiento de la gente cuando los hbitos o costumbres
individuales y sociales son insanos o peligrosos para la salud.
3. Promover la modificacin de aquellos factores externos al individuo que influyen
negativamente en su salud.
4. Lograr que los individuos y los grupos organizados de la comunidad acepten la salud
como un valor fundamental. Este objetivo pretende que la salud sea un patrimonio de la
comunidad, y para ello sta habr de asumir responsabilidades y control de muchas de las
circunstancias y condiciones que le afectan.
El tejido social de una comunidad organizada ha de asumir el control de su salud, y
ello supone una doble tarea poltica y cultural.
Poltica por cuanto es necesario
descentralizar la toma de decisiones, y cultural por cuanto implica cambios de actitudes y
comportamientos con respecto a la salud. Dos son los retos a los que una cultura de la salud
habr de hacer frente. En primer lugar cambiar la concepcin medicalizada e individualista
de la salud. Una comunidad medicalizada tiende al delegar sus responsabilidades de salud
en los tcnicos y especialistas (Costa, 1984) y a no cuestionar por tanto las condiciones de
vida que les afectan y deterioran su salud. En segundo lugar, cambiar los estilos de
distribucin de servicios de cuidado de salud. El cambio de roles que el Modelo de
Competencia exigira (vase captulo 4) en usuarios y proveedores de servicios sera un
antecedente necesario para el cambio cultural y para propiciar el que la salud llegue a ser un
patrimonio real de la comunidad.
Qu es un comportaminto saludable?
Difcilmente podremos lograr los objetivos de Educacin para la Salud si antes no conocemos
cules son las metas especficas en la adquisicin y cambio de conducta. Es decir, qu
comportamientos especficos mejoran o disminuyen la salud de la gente?, Qu tipo de
conocimiento necesita la gente para ser capaz de tomar decisiones racionales acerca de sus
comportamientos relacionados con la salud?.
McAlister (1981) ha definido el comportamiento implicado en la salud como cualquier
accin que influye en la probabilidad de consecuencias fsicas y fisiolgicas inmediatas y a
largo plazo que afectan al bienestar fsico y a la longevidad. Estos comportamientos pueden
promover o impedir un funcionamiento humano ptimo y gratificante.
Por otra parte, la investigacin epidemiolgica ha identificado una gran variedad de
comportamientos relacionados con la salud, algunos de los cuales referimos a continuacin:
1. La actividad fsica regular. La actividad fsica puede ayudar a demorar, si no impedir,
el comienzo o reducir la severidad de varias de las principales enfermedades degenerativas,
responsables por otra parte de incapacidades prematuras de las culturas industrializadas
(Haskell, 1984). El ejercicio fsico regular y adecuado beneficia particularmente el control de
peso, la prevencin de la enfermedad coronaria, la normalizacin de lpidos y el metabolismo
de carbohidratos. Tambin contribuye a prolongar la fortaleza de los huesos y a demorar la
degeneracin de la funcin de los msculos esquelticos asociados con la edad.
La evidencia emprica y clnica sugiere que el ejercicio tiene tambin beneficios
psicolgicos por cuanto que facilita la estabilidad emocional y mejora el autoconcepto. Suele
ser prescrito para el control de la depresin y para reducir la ansiedad (Sime, 1984).
20
2. Prcticas nutricionales adecuadas. Una dieta sana es aquella que minimiza el riesgo
de desarrollar enfermedades relacionadas con la nutricin (Hegsted, 1984). Esto significa
que la dieta debe proveer cantidades adecuadas de todas las sustancias nutritivas
esenciales (energa, protena, vitaminas y minerales esenciales) y, al mismo tiempo, debe
minimizar el riesgo de enfermedades asociadas con el exceso de consumo.
Las enfermedades cardiovasculares y el cncer, dos grandes epidemias del momento,
estn causadas en parte muy importante por comportamientos nutricionales inadecuados.
El cncer de colon, el estreimiento y la diverticulosis estn muy en relacin con una dieta
alimenticia pobre en fibras. Los ms importantes factores de riesgo de la enfermedad
cardiaca coronarla son los niveles elevados de colesterol y la hipertensin, asociados por
otra parte a una dieta rica en grasas y sal. La diabetes, la caries dental y en general la
mayor parte de las enfermedades tienen una estrecha relacin con la dieta alimenticia.
El consumo de una cantidad adecuada y variada de nutrimentos es una necesidad
humana bsica y un objetivo especfico de la Educacin para la Salud. Una dieta sana
depende de la edad, el sexo, el tamao del cuerpo y la condicin o estado de salud. Es pues
difcil desarrollar instrucciones simplificadas de una dieta sana para el pblico en general.
No obstante, algunas guas dietticas pueden asumirse con este carcter general, y de las
que pueden extraerse algunas recomendaciones que sirvan de orientacin en la
implementacin de hbitos alimenticios. Algunas de estas recomendaciones son:
- Disminuir el consumo de grasas animales.
- Aumentar el consumo de leche, patatas y especialmente verduras, frutas y alimentos de
alto contenido en fibra.
- Reducir el consumo de azcar, dulces y harinas refinadas.
- Evitar el consumo excesivo de alcohol.
3. Comportamientos de seguridad. Los accidentes son la tercera causa de muerte en los
pases desarrollados despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer.
En la poblacin existen prcticas inadecuadas en el uso de automviles,
medicamentos, armas blancas y de fuego, de aviones y vehculos de motor en general,
sustancias txicas, fuego, ambientes de trabajo, juegos, etc., responsables de un alto
porcentaje de la morbilidad y mortalidad existente (Arbelo y Arbelo, 198 1; Christophersen,
1984; Dershewitz, 1984; Finney y Christophersen, 1984; Lea, 1975; Picao, 1982; Rivara,
1984; Robertson, 1984). Un objetivo especfico de la Educacin para la Salud es lograr un
cambio conductual en estas prcticas existentes en la direccin de promover el uso del
cinturn de seguridad en automviles, manejar aviones en condiciones ptimas en las que
se minimice el fallo humano, reducir la exposicin de nios a situaciones de riesgo, etc.
4. Reducir el consumo de drogas. Diferentes clases de cnceres, enfermedades del
aparato respiratorio, la cardiopata isqumica, las enfermedades cerebrovasculares, y
desajustes sociales e interpersonales estn en estrecha relacin con el uso de drogas
(Martnez, 1982; OMS, 1975, 1980). Son tales los estragos que el consumo de drogas, y en
especial el alcohol y el tabaco, causa en la vida del ser humano, que reducir su incidencia se
ha convertido en uno de los objetivos prioritarios de la Educacin para la Salud (Finn y
O'Gorman, 1981; Krasnegor, 1979; Matarazzo, 1984; Pardell, Salleras y Salvador, 1982).
5. Prcticas adecuadas de higiene. La caries dental es un problema de salud que afecta
a ms del 95 % de los habitantes de los pases desarrollados (Costa, Gonzlez, Lpez y
Martnez, 1985; Moreno y Vicente, 1980; OMS, 1971) y en cuya etiologa, adems de las
prcticas dietticas inadecuadas, juega un papel relevante la falta de higiene.
Las
enfermedades de transmisin sexual, la pediculosis, hepatitis, gripe, tuberculosis y tantas
21
otras enfermedades estn facilitadas en gran medida tambin por la ausencia de prcticas
de higiene adecuadas.
El cepillado diario de los dientes, el escrupuloso lavado de los alimentos que se
ingieren crudos, el lavado de las manos antes de comer, el lavado y aseo diario del cuerpo,
la adecuada canalizacin de aguas residuales y tratamiento de basuras, y la purificacin de
humos de las fbricas son una muestra de comportamientos personales e institucionales que
deben ser blanco de las estrategias de Educacin para la Salud.
6. Desarrollo de comportamientos de auto-observacin. Existen procesos de riesgo
cuya nica forma de ser detenidos es observando muy tempranamente su aparicin para
poder as adoptar medidas eficaces de enfrentamiento.
Detectar la silenciosa aparicin de la hipertensin mediante chequeos peridicos;
lograr que los padres observen y detecten anomalas en el desarrollo de su beb si las
hubiere y visiten con celeridad al pediatra; detectar las primeras sensaciones de un proceso
asmtico; o lograr que una mujer autoexplore sus mamas y pueda detectar con inmediatez
la eventual aparicin de cualquier tumoracin, son todos comportamientos-meta en la
Educacin para la Salud. De su implantacin puede depender el evitar la enfermedad
coronaria o cerebrovascular, la deficiencia mental infantil, el desarrollo de un estatus
asmtico o el desarrollo de un cncer incurable.
7. Desarrollo de un estilo de vida minimizador del estrs. En la literatura aparece
ampliamente descrito (Chesney, Eagleston y Rosenman, 1981; Gilhert, 1982; Thoresen, Telch
y Eagleston, 1981) el patrn de conducta Tipo A como un factor de riesgo de la
enfermedad coronarla. Este patrn conductual caracterizado a grandes rasgos por ambicin
intensa, impulso competitivo, preocupacin constante por la falta de tiempo y un
sentido de vivir con urgencia facilita el desarrollo del estrs. Es por ello que se han
diseado programas tendentes a cambiar este patrn de conducta por otro Tipo B
minimizador del estrs.
8. Donaciones de sangre y de rganos. No pocas personas ven truncadas sus vidas por
no disponer de plasma sanguneo, un rin o algn otro rgano vital para ellas. Es por ello
que muy recientemente comienza a aparecer en la literatura (Oborne, Gruneberg y Eiser,
1979) un inters creciente por la investigacin en el desarrollo de mtodos y estrategias que
mejoren las tasas de donacin de sangre y de rganos.
9. Desarrollo de competencias para establecer relaciones sociales y resolver
problemas interpersonales. Existen programas especficos de Educacin para la Salud
dirigidos a implantar estas habilidades: Programas de Entrenamiento en Habilidades Sociales
y en Solucin de Problemas.
10. Desarrollo de comportamientos adecuados para el manejo de situaciones.
Existen situaciones a lo largo de la vida que pueden tener un fuerte impacto sobre los
procesos de salud-enfermedad del hombre. Es por ello por lo que en la perspectiva de una
cultura de la salud debera asumirse la implantacin de programas comprensivos de
Educacin para la Salud para ejercer la paternidad, vivir en pareja, adaptarse a la viudez,
divorcio, adoptar un mtodo anticonceptivo y, en general, para saber enfrentarse
eficientemente a situaciones de estrs.
11. Cumplimiento y seguimiento de las prescripciones de salud. Lograr que la gente
siga las prescripciones de salud es uno de los grandes retos que el sistema de salud tiene
planteado.
22
23
24
25
dispensan a su hijo cuando le ven cepillarse los dientes es un reforzador externo e inmediato
que hace muy probable que en el futuro el nio repita esta conducta.
En Educacin para la Salud tenemos el objetivo de implantar hbitos saludables. Para
ello es necesario que una conducta se repita muchas veces. Y para que esto ocurra no hay
otro camino que reforzarla tambin muchas veces. Cuando ello no ocurre, el hbito no se
implanta, o una vez instaurado se extingue.
Existen condiciones de aplicacin del refuerzo que aumentan su eficacia: inmediatez,
discriminativo... El lector interesado puede consultar cualquier libro de modificacin de
conducta.
Los hbitos no saludables tambin se implantan por estos mecanismos. La euforia y
desinhibicin que una persona experimenta cuando bebe alcohol y el sabor agradable del
azcar son condiciones reforzantes que contribuyen a implantar la conducta de beber y de
comer dulces. En estos casos, la Educacin para la Salud habr de plantearse el desarrollo
de comportamientos incompatibles y/o la extincin y castigo de los hbitos no saludables.
En resumen, la implantacin de un comportamiento saludable est en funcin de las
condiciones antedecentes y consecuentes que programemos. Conocerlas, as como las leyes
de aprendizaje por las que se rigen ser siempre ms til que apelar al simple consejo o a la
fuerza de voluntad de la gente como habitualmente se viene haciendo.
Estrategias en la Educacin para la Salud
Ya dijimos ms arriba que las estrategias tradicionales de Educacin para la Salud
basadas con exclusividad en la mera transmisin de informacin han fracasado
repetidamente en lograr mejorar la salud. Han sido efectivas tan slo en mejorar los
conocimientos sobre la salud y sensibilizar acerca de la necesidad del cambio de conducta,
pero no son tiles para cambiar realmente los comportamientos o estilos de vida de la gente
(Finney y Christphersen, 1984).
Slo los proyectos en los que se ha superado el exclusivo modelo del procesamiento
de la informacin y han introducido elementos de la Teora del Aprendizaje Social (Flay,
Ditecco y Schlegel, 1980) han sido efectivos en lograr cambiar los comportamientos
relacionados con la salud.
Si, como hemos visto en este modelo, el comportamiento est embebido en las
condiciones estiinulares que le preceden (antecedentes) y le siguen (consecuentes), basta
cambiar estas condiciones para cambiar el comportamiento. De este modo, la Educacin
para la Salud implicar dos estrategias bsicas:
1) planificacin y programacin de los antecedentes, y
2) planificacin y programacin de las condiciones estimulares reforzantes.
Como es obvio, ambas estrategias han de ser precedidas de un cuidadoso
diagnstico comunitario de salud. Este diagnstico nos ayuda a definir y priorizar los
problemas de salud, y por tanto tambin nos ayuda a determinar el blanco de la Educacin
para la Salud.
1. Planificacin y Programacin de los Antecedentes.
a) Exposicin de mensajes persuasivos. Esta intervencin pretende que la gente adopte
determinados comportamientos saludables.
Pretende tambin cambiar las opiniones,
actitudes y sentimientos en general que estn en conflicto con los comportamientos-meta
que se pretenden implantar en un programa de Educacin para la Salud. En estos mensajes
26
27
Es en estos temas en los que la Educacin para la Salud debe facilitar la clarificacin
de juicios y valores. Debe facilitar el protagonismo de la comunidad de tal modo que se
promueva el intercambio sereno de los diferentes juicios presentes en su seno, a travs de
coloquios, discusiones, encuestas... Esto permitir neutralizar con gran efectividad muchas
de las actitudes negativas existentes a determinadas prcticas de salud, as como la
excesiva colonizacin de los tcnicos educadores que con mucha frecuencia se resisten a
aprender del saber existente en la comunidad.
c) Exposicin de modelos de salud. Un programa de Educacin para la Salud efectivo
debera propiciar que los nios y la gente en general estuvieran expuestos a modelos
efectivos a los que imitar: maestros, padres, personajes y amigos implicados en prcticas
saludables. La tcnica de modelado es utilizada con frecuencia a travs de pelculas o
videotapes, historietas ilustradas con personajes significativos en la vida del nio o de las
personas a las que se dirige el programa. Las conductas modeladas van desde las
relacionadas con la salud dental hasta cmo resistir la presin del grupo a fumar, cmo
seleccionar alimentos con poco azcar, cmo usar el proceso de solucin de problemas y
tomar decisiones, y cmo usar las tcnicas de relajacin y de enfrentamiento al estrs.
Como tantas otras condiciones antecedentes, la disponibilidad y accesibilidad a
modelos adecuados est en estrecha relacin con la viabilidad social y poltica de introducir
cambios significativos en el ambiente. As, por ejemplo, la televisin podra tener un valor
incalculable en la difusin de comportamientos saludables. En cambio, es un foco de
incentivacin y modelado de comportamientos sexistas, agresivos y de consumos nocivos.
Su cambio desborda las estrategias puramente educativas.
d) Implantacin en el ambiente de seales discriminativas para la accin.
intervencin en este mbito se dirige en una doble direccin:
La
28
29
30
ANEXOS.
Tabla 8 .CONDICIONES QUE FACILITAN LA COMPRENSIN, EL RECUERDO Y EL
CUMPLIMIENTO DE LOS MENSAJES DESALUD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
31
32