1.

Familia de origine

Profesia si ocupatia parintilor profesie mama

Varsta parintilor la nasterea pacientului

Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti

Educatie: doar parintii sau parinti si bunici, sau bunicii si ulterior preluati de parinti (a
resimtit in aceasta ultima situatie modificarea modelului educational, impactul asupra
afectivitatii).

Atmosfera in casa: neconflictuala/conflictuala; reactii la conflicte.

Relatiile dintre parinti: daca au existat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da, relatia
cu acesta; parintele autoritar/neautoritar, imaginea reprezentativa a mamei si a tatalui, sau
a oricarie alte persoane investite cu autoritate.

Numarul copiilor in fratrie, pozitia clientului

Relatiile cu parintii si fratii

Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei clientului.

Pattern familial asociat (daca) tulburarii/maladiei diagnosticate la client

2. Evolutia (ruta) scolar/profesionala

Scoli urmate si performante scolare;

Disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii

Optiunea pentru profesie, de ce (motivatie), daca a fost sustinut, influentat in aceasta

optiune; de cine a fost influentat (autoritatea),

Profesii exercitate anterior; motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu
colegii; recompense sau penalizari; interese pentru viitor/proiecte.

Pentru un barbat (+35 ani) intrebari referitoare la stagiul militar. Adaptare dificila:
posibil noncornformist sau o patologie, etc, intrebari modulate pentru a valida astfel de
supozitii! Adaptare usoara: posibil conformist sau imaturitate, etc, intrebari modulate
pentru a valida astfel de supozitii!
3. Nivelul material si modul de viata actual

Starea civila actuala si situatia in familie (copii, relatia cu sotia/sotul, relatia cu socrii);

Relatii anterioare relatiei prezente; motivul ruperii relatiilor; motivele angajarii in relatii;

Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate la

familie

Locuinta, utilizarea timpului liber

Comportamente, adica manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii

cotidiene profesie, familie, timp liber.

Proiecte, planuri, aspiratii, obiective in familie si viata profesionala.

Surse de conflict
4. Evolutia personala

Dezvoltarea psihomotorie si modul de achizitionare a limbajului;

Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor, cine si de ce, cit timp si
reinsertia in familia de origine.

Fuga de acasa (Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa) si de ce. Daca situatia respectiva
s-a perpetuat (Care au fost motivele)

Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul

familiei de origine, religie si nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii).

Reprezentarea eseniala/dominanta, modelul dominant

Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si adolescentei):
apartenenta etnica; normele culturale ale comunitatii; valori, norme ale familiei

Evolutia scolara;

Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta;

Conflicte si situatii neconflictuale;

Viata sexuala (reactii generate de debutul sexualitatii, nu sexual);

Relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora.

Relatia de cuplu actuala, copii/virste si relatia cu acestia

6. Antecedente heredocolaterale

Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau persoane care au
influentat prin prezenta evolutia persoanei

Interviu cu prinii referitor la interaciunea printe-copil n cazul copiilor cu tulburri de

externalizare
1. Preferine n joc
Cu ce se joac de obicei atunci cnd este acas? Exist i jocuri care nu i plac?
2. Jocul individual Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nota:
Ct de bine se joac singur cu jocurile sale preferate? Se joac doar pentru puin timp i schimb
des activitile?
3. Jocul cu ali copii Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Cum se joac cnd sunt prezeni fratele / sora / ali copii ?

4. Cnd mama este ocupat Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Cnd suntei ocupat n cas, cum se comport?

5. Mesele Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Cum se comport n timpul mesei ?

6. Splatul i baia Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Ce se ntmpl n timpul splatului i al mbierii?

7. mbrcatul i dezbrcatul Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nota:
Ce se ntmpl n cazul mbrcrii i al dezbrcrii?
8. Ora de culcare Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Apar probleme atunci cnd i spunei c este timpul s mearg la culcare?

9. Vorbitul la telefon Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nota:
Cnd sun telefonul i este acas, ce se ntmpl?
10. Vizionatul programelor TV Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nota:
n multe familii exist probleme referitoare la vizionarea programelor TV. Ce se ntmpl la
dumneavoastr n familie atunci cnd alii se uit la televizor i copilul se afl n apropiere?
11. Primirea musafirilor Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nota:
Avei uneori musafiri? Ct de des (rar mai des frecvent)? Ce face copilul atunci cnd avei
musafiri?
12. Vizite la prieteni Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Ce se ntmpl n situaia invers, cnd dumneavoastr mergei cu copilul n vizit?

13. Locuri publice Intensitatea problemei pe o scal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nota:
14. Cnd este acas tatl Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Avei probleme cu copilul cnd este acas tatl lui?

15. Sarcini n cas Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Copilul are de realizat anumite sarcini? Dac da, cum reacioneaz atunci cnd l solicitai?
16. Temele Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Cum v descurcai cu efectuarea temelor ?

17. Interdicii i limite n alte situaii
Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nota:
Cu certitudine exist i alte situaii n care nu i permitei lucruri sau n care nu i putei ndeplini
o dorin. Ce face atunci?
18. Alte situaii Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Exist i alte situaii n care se manifest problemele comportamentale?

19. Interaciunile printe-copil Intensitatea problemei pe o scal: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nota:

Au existat n ultima vreme situaii, n care v-ai bucurat de ceea ce face copilul sau n care ai
putut fi mulumit de el?
temelor (HPC D)
Ct de des apare comportamentul?
Nici o dat

Rar

Uneori

Frecvent

Reprezint o

problem pentru
dumneavoastr ?

1. Uit s-i noteze temele sau s aduc

materialul necesar efecturii acestora.

Da Nu

2. Uit ce teme are de fcut.

Da Nu

3. Neag c ar avea de fcut teme.

Da Nu

4. Evit s i fac temele.

Da Nu

5. Se plnge din cauza temelor.

Da Nu

6. Trebuie s i se aduc aminte s nceap

Da Nu

Da Nu

efectuarea temelor.
7. Se lungete prea mult i ntrerupe prematur
sarcina.

8. i face temele cu grij doar atunci cnd st

Da Nu

Da Nu

Da Nu

Da Nu

12. Se demotiveaz i renun uor.

Da Nu

13. Nu i termin temele.

Da Nu

14. Are nevoie de mult timp pentru efectuarea

Da Nu

Da Nu

16. i face temele dezordonat i superficial.

Da Nu

17. i termin temele mult prea repede i face

Da Nu

Da Nu

19. Uit s noteze temele pe care la are.

Da Nu

20. i las temele acas n mod intenionat.

Da Nu

cineva lng el.

9. i face temele cu grij, doar atunci cnd este
ajutat.
10. Viseaz sau se joac n timpul realizrii
temelor.
11. Este uor distras de glgie sau de activitile
altora.

temelor.
15. Nu i corecteaz temele nici atunci cnd i se
cere acest lucru.

greeli din cauza neateniei.

18. Chiar dac i place materia respectiv este
nemulumit atunci cnd trebuie s i fac temele.