Sunteți pe pagina 1din 35

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "CAROLDAVILA "

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

LUCRARE DE DIPLOM
ROLUL FRAGMENTELOR DIN LITIAZA RENALA IN URMA
TRATAMENTULUI CU ESWL
STUDIU EFECTUAT N CLINICA DE UROLOGIE " PROF. DR. TH.
BURGHELE "

EF CLINIC

Prof. Dr. JINGA VIOREL


COORDONATOR TIINIFIC Dr. BADESCU

ABSOLVENT

DAN - ef de lucrri -

BURTEA FLORIAN-GABRIEL

BUCURETI 2013

Mulumesc domnului Conferentiar Dr. Jinga Viorel pentru c mi-a oferit


posibilitatea de a realiza aceasta lucrare tiinific n Clinica de Urologie "
Prof Dr. Th. Burghele " i pentru sprijinul acordat n acest sens.
Multumesc domnului Dr.Badescu Daniel ce cu rabdare si profesionalism
m-a indrumat pas cu pas in conceperea si infaptuirea acestei lucrari.
Tin sa multumesc de asemenea colectivului spitalului pentru ajutorul
neconditionat pe care mi l au oferit.

Partea I: LITIAZA RENAL

Capitolul I
Date generale....................................................................................... 9
Capitolul U
Etiopatogenia litiazei renale ............................................................ 13
Capitolul in
Simptomatologia litiazei renale........................................................ 23
Capitolul IV
Diagnosticul litiazei renale................................................................ 27
Capitolul V
Evoluie . Complicaii. Prognostic.................................................... 30
Capitolul VI
Tratamentul litiazei renale............................................................... 33
Partea a II-a :LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALA(ESWL)
Capitolul VII
Notiuni generale....................................................................................40

INTRODUCERE

Dei litiaza renal a fost descris ca entitate patologic nc din antichitate,


ea constituie i astzi o problem de actualitate i interes medico - chirurgical,
n primul rnd datorit incidenei crescute a bolii i n al doilea rnd prin costul
social ridicat indus de tratament. Astfel se explic progresele mari nregistrate
n ultimele decenii, att n priviina mijloacelor de explorare i diagnostic ct i
a metodelor i tehnicilor de rezolvare chirurgical .
Tratarea calculilor necesit o abordare combinat medicamentoas i
chirurgical , ce depinde de localizarea calculilor , de gradul obstruciei , de
funcionarea rinichilor , de prezena sau absena infeciei tractului urinar , de
natura calculului i de starea clinic a bolnavului. Dac n trecut, calculii erau
extirpai prin intervenii chirurgicale de amploare cu risc anestezic i operator ,
acum prin dezvoltarea tehnicilor endourologice, exist trei alternative :
litotripsia extracorporeal ( ESWL ) care produce fragmentarea in situ a
calculilor renali prin expunerea lor la unde de oc , nefrolitotomia percutan
( NLP ) care extrage direct calculii din rinichi n urma punciei sistemului
cavitar renal i ureteroscopia (URS ) ce const n introducerea endoscopului n
ureter n scop diagnostic i terapeutic .

Dintre acestea , ESWL constituie cea mai important realizare n


tratamentul litiazei renale , pentru c n comparaie cu oricare alt tip de
intervenie , este foarte eficient i are avantajul fragmentrii neinvazive a
calculilor n mici fragmente ce pot fi eliminate spontan . Din moment ce nici o
incizie nu a fost practicat , muli pacieni sunt tratai ambulator , iar
reintegrarea lor social se face foarte rapid .nc de la introducerea sa n
practic , metoda a evoluat rapid i a devenit prima opiune terapeutic pentru
majoritatea calculilor tractului urinar .
Aceptarea i rspndirea rapid a metodei a contribuit la dezvoltarea
tehnologiei litotripsiei astfel nct dup succesul iniial al litotriptoarelor de
prim generaie ( Dornier HM3 ), s-au dezvoltat mai mult de douzeci de
modele diferite de litotriptoare de generaia a doua , utiliznd variate surse de
energie , sisteme de focalizare , medii de trecere a undelor i tehnici de
localizare a calculilor . Azi , n multe clinici din Europa i America ,
funcioneaz litotriptoare de generaia a treia caracterizate print-un sistem dublu
de localizare a calculilor i prin capacitatea de a varia intensitatea undelor de
oc n funcie de tipul calculului . Toate progresele nregistrate au crescut
sigurana metodei i au mbuntit raportul cost - eficien .
In ciuda morbiditii reduse periprocedurale a ESWL , s-a constatat ns o
cretere a ratei recidivei litiaziei renale la bolnavii tratai , unii urologi punnd
chiar la ndoial eficacitatea pe termen lung a metodei.
A

In sprijinul celor de mai sus am realizat lucrarea de fa n Clinica de


Urologie a Spitalului "Prof. Dr. Theodor Burghele " din Bucureti , beneficiind
de experiena clinicii n acest domeniu i de ajutorul necondiionat al
colectivului acesteia.

OBIECTIVELE LUCRRII

Subiectul lucrrii de fa intitulat " Indicele de recidiv al litiazei


pielocaliceale dup ESWL " i are originea n nsi principiul de aciune
terapeutic al litotripsiei extracorporeale , n modalitatea de evaluare a
rezultatelor , n aprofundarea cunotiinelor despre ESWL ca factor de risc
litogen sau de recidiv litiazic .
Studiul efectuat n Clinica de Urologie " Prof. Dr. Th. Burghele " are dou
obiective . Primul obiectiv reprezint studiul indicelui de recidiv al litiazei
renale , la pacienii care la un interval de 3 luni dup tratamentul ESWL ,
prezint nc fragmente calculoase n cile excretorii pielocaliceale . Al doilea
obiectiv const n studiul indicelui de recidiv litiazic la pacienii care dup
tratamentul ESWL realizeaz starea de stone-free , sau cu alte cuvinte care las
calea excretorie liber , far nici un fragment calculos .
Lucrarea de fa este structurat n trei pri , mprite la rndul lor n
capitole , coninnd date generale despre litiaza renal , litotripsia
extracorporeal i despre recidiva litiazei renale post -ESWL . Ultimile capitole
se ocup de tratarea subiectului lucrrii noastre n scopul atingerii obiectivelor
propuse . Indicele de recidiv al litiazei pielocaliceale este studiat prin prisma
istoriei naturale a fragmentelor calculoase restante n cile excretorii urmrite
timp de doi ani. Indicele de recidiv dup ESWL urmat de stone -free a fost
abordat n sensul investigrii factorilor de risc reprezentai de sediul calculilor
n cavitatea pielocaliceal , masa litiazic i vrsta bolnavilor. Concluziile i
bibliografia ncheie lucrarea .

Partea I LITIAZA RENAL

Capitolul I
DATE GENERALE
Definiie........................................................................................9
Istoric............................................................................................9
Frecven..........................................................................................10
Distribuie geografic ........................................................................10
Clasificare...........................................................................................11
DEFINIIE
Prin litiaza renal se nelege prezena n parenchimul renal sau n cile
urinare de calculi formai din componente cristaline ncorporate ntr-o matrice
proteic.
Denumirea de litiaz provine de la cuvntul grecesc lythos =piatr .
ISTORIC
Litiaza urinar este cunoscut din cele mai vechi timpuri, Riches raportnd
existena unui calcul vezical la o mumie egiptean din anul 4800 .e.n.
Hipocrate ,Aretyos si Alexandru din Thales menioneaz unele manifestri
clinice , iar Avicena si Abucalsis au descris metode de eliminare a calculilor

urinari. Tratamentul litiazei urinare a constituit o preocupare continu a


"urologilor" acelor timpuri, mergnd de la tratamente naturiste (Galenus)
pn la tratament chirurgical (Hipocrate practicnd probabil prima intervenie
chirurgical urologic de tip litiazic) .
O contribuie important privind etiopatogenia , anatomia patologic i
terapia litiazei renale au adus-o numeroi autori, dintre care citm : Albarran ,
Randall, Fleish, Boyce, Aboulker, Finlaysen, Hering , .a. In ultimile dou
decenii s-au fcut progrese remarcabile n terapia litiazei reno-urinare prin
apariia litotriiei extracorporeale , nefrolitotomiei percutane i ureteroscopiei
antero - i retrograde .
FRECVENA
Litiaza renal este , ca frecven , a IlI-a boal a aparatului nefrourinar ,
dup infeciile urinare i hipertrofia benign de prostat (Abraham i Smith).
Frecvena litiazei renale raportat la totalitatea bolilor este diferit apreciat de
autori : 4% (Hesse i Vahlensieck) i 9,4% (Boyce) . Dac o raportm numai la
bolile nefro-urinare atunci frecvena sa este de 12% dup Marion i 40% dup
Fronstein. In populaia general litiaza renal se ntlnete cu o frecven medie
de circa 0,1 % (Sinescu).
DISTRIBUIA GEOGRAFIC
Distribuia geografic este neuniform , mergnd de la aspect endemic n
Asia de Sud -Est, Orientul Mijlociu , India , Coasta estic a SUA etc. , pn la
zone n care litiaza renal este practic necunoscut clinicienilor datorit raritii
cazurilor (Africa tropical).
In ara noastr litiaza urinar are o inciden inegal din punct de vedere
geografic , fiind foarte crescut n Banat (286,8 la 100.000 de locuitori) , relativ

crescut n Transilvania (159,9 la 100.000 de locuitori) , foarte sczut n


Moldova (54,4 la 100.000 de locuitori ) i mijlocie n restul rii (110,2 la
100.000 de locuitori n Oltenia , 96,6 la 100.000 de locuitori n Muntenia i
87,5 la 100.000 de locuitori n Dobrogea ) .
CLASIFICARE
Exist mai multe tipuri de clasificri n funcie de criteriul folosit:
i. Din punct de vedere etiopatogenic :
1) litiaz de organism - apare ca o consecina a unor tulburri complexe
ale economiei organismului;
2) litiaza de organ - apare ca rezultat al unor tulburri ale tractului
reno-urinar.
ii. Din punct de vedere anatomo -topografic :
1) calculi caliceali;
2) calculi pielici;
3) calculi ureterali;
4) calculi vezicali;
5) calculi prostatici;
6) calculi uretrali.
iii. In raport cu pH-ul urinii:
1) litiaze acide - uric, cistinic ;
2) litiaze alcaline - fosfatic ;
3) litiaze indiferente - oxalic .
iv. Din punct de vedere radiologie :
1) calculi radioopaci - evideniai pe radiografia reno-vezical simpl
(RRVS) ca imagini de intensitate costal ;
2) calculi radiotranspareni - nedetectabili la RRVS i evideniai la
urografie (UIV) ca imagini lacunare inconjurai de substan de contrast.

v. Dup compoziia chimic (Esbach) i cristalografie :


1) litiaz anorganic : oxalat de calciu - monohidrat = whewelite ;
-dihidrat =
weddelite ; fosfat de calciu hidroxiapatit ;
- carbonat de apatit ;
- trihidrat = brushit
; carbonat de calciu;
fosfai amoniaco-magnezieni = struvit .
2) litiaz organic : acid uric ;
cistin;
xantin
;
glicin.
3) litiaz mixt.
vi. Dup simptomatologie :
1) litiaz latent-care nu determin tulburri clinice i este descoperit cu
ocazia unor explorri ntmpltoare ;
2) litiaz manifest -care se exprim clinic prin simptome de intensitate
variabil.
Clasificarea calculilor coraliformi dup Moores i O' Boyle :
1) tipul A - calcul care ocup ntreg sistemul pielo-caliceal (pies unic);
2) tipul B - calcul care ocup bazinetul i dou grupe caliceale ;
3) tipul C - calcul care ocup bazinetul i o grup caliceal;
4) tipul D - calcul coraliform ntr-un grup caliceai (ramificaii n toate
calicele secundare ale grupului caliceai ) ;
5) tipul E - calcul care ocup ntreg bazinetul i originea tijelor caliceale
(far mas litiazic caliceal ) ;

6) tipul F - calcul care ocup pielonul inferior al unui grup caliceai


duplicitar.

Capitolul II ETIOPATOGENIE
Factori de risc litogen.....................................13
Litogeneza urinar..........................................15

FACTORI DE RISC LITOGEN


Factorii de risc litogen se mpart n :
1) factori individuali : vrst , sex , profesie , teren , ereditate , tipul
constituional, etc.
2) factori generali: factori meteoro-climatici, alimentaia, etc.
Vrsta la care litiaza urinar apare cel mai frecvent este cea adult , ntre
30 i 50 ani , dar s-au nregistrat cazuri i la vrstele extreme , de unde
concluzia c litiaza urinar poate fi ntlnit practic la orice vrst .
Sexul afectat mai frecvent de litiaza urinar este sexul masculin . Raportul
ntre cele dou sexe este de 2 : 1 .
Profesia comport i ea un risc litogen . Astfel, boala apare mai frecvent
la cei care lucreaz n mediu cu temperaturi nalte , care transpir mult i nu
nlocuiesc corespunztor lichidele pierdute ( muncitorii din turntorii,
sportivii de performan ) . De asemenea , profesiile ce oblig la sedentarism
sau ortostatism prelungit, comport acelai risc litogen .

Terenul diatezic , motenit (ereditate , tip constituional ) sau ctigat (sub


influena modului de via , a bolilor contractate n timpul vieii ) , are un rol
litogen necontestat astzi.
Ereditatea este un factor demn de luat n considerare , motivul fiind
existena unor familii de litiazici .Ea este sigur dovedit n litiaza cistinic ,
afeciune transmis genetic (cistinuria familial ) .O component ereditar
exist n litiaza oxalic (dovedit n oxaluria primitiv i glicinuria ereditar ) i
n litiaza uric ( gut, sindrom Lesch- Nyhan ).
Tipul constituional reprezint un factor de risc pentru unele forme de
litiaz .Individul picnic, obez este predispus litiazei urice , n timp ce tipul
longilin, inapetent ar fi predispus litiazei oxalice .
Factorii meteoro-climatici sunt implicai n procesul litogen n baza
observaiei c litiaza urinar este mai frecvent n zonele cu clim cald
comparativ cu cele temperate sau reci.
Alimentaia este incriminat att sub aspect cantitativ , ct i calitativ , n
producerea multor tipuri de litiaz . Sub aspect cantitativ , se cosider astzi c
litiaza urinar este o boal a supraalimentaiei . Hiperaportul alimentar global
are drept consecin o eliminare crescut de catabolii sub form de cristaloizi
la nivelul rinichiului, fapt ce constituie un real factor litogen . Sub aspect
calitativ , diverii componeni alimentari sunt cosiderai poteniali factori
litogeni . Astfel , aportul crescut de alimente bogate n purine favorizeaz litiaza
uric , aportul crescut de alimente bogate n oxalai favorizeaz litiaza oxalic,
iar aportul crescut de calciu are un rol important n litiaza calcic. De asemanea
vitaminele D i C sunt considerate litogene , iar vitaminele A , Bl i B6 au rol
antilitogen .
LITOGENEZA URINAR Litogeneza
urinar necesit o hiperconcentrare a urmii n cristaloizi. Exist dou
mari mecanisme care conduc la realizarea acesteia :

1) Eliminarea crescut de cristaloizi


2) Oliguria
A.Eliminarea crescut de cristaloizi -este determinat de factori multipli:
exogeni, endogeni sau micti. Dup frecven , structura chimic i originea
lor se cunosc urmtoarele tipuri de hipercristalurii : calcic , fosfatic ,
oxalic, uric, xantinic , cistinic , medicamentoas , glicinic , ocronotic
i cu indigo .
Hipercristaluria calcic (hipercalciuria) - st la baza producerii majoritii
cazurilor de litiaz urinar . Cauzele hipercalciuriilor:
1) hipercalciurii prin aport crescut de calciu : sindromul lapte- alcaline (Burnett)
, alimente bogate n calciu (ou , lactate , .a ) ;
2) hipercalciurii prin absorbie intestinal crescut : supradozaj de vitamina D ,
hiperparatiroidism ,hipotiroidie ;
3) hipercalciurii prin catabolism osos crescut: hiperparatiroidism , hipertiroidie ,
hipercorticism , acromegalie , diabet zaharat , boala Paget , tumori osoase ,
imobilizare prelungit;
4) hipercalciurii prin tulburri de resorbie tubular renal : tubulopatii primitive
(ex : diabet renal fosfaturic , sindrom Albright-Butler) i secundare (ex :
tratamente excesive cu acetazolamid , tetraciclin expirat , sruri de metale
grele , galactozemia, boala Wilson);
5) hipercalciurii idiopatice.
vi.Hipercristaluria fosfatic
(hiperfosfaturia) Cauze de
hiperfosfaturie:
1) hiperparatiroidismul;
2) boala Cushing;
3) acidoze tubulare renale ;

4) diabetul renal fosfaturic .


vii.

Hipercristaluria oxalic

(hiperoxalurie ) Cauze de
hiperoxalurie :
1) hiperoxalurii primare - prin defect enzimatic : oxaloza tip I i tip II;
2) hiperoxalurii secundare : aport crescut alimentar de oxalai (roii, sfecl ,
spanac, elin , ciocolat , cafea ,etc ) ; absorbie intestinal crescut (diete
srace n calciu , boli intestinale , boli hepato- biliare i pancreatice cu
malabsorbia acizilor grai); producere endogen crescut de oxalai (deficite
enzimatice).
viii. Hipercristaluria uric
(hipreuricozurie ) Cauze de
hiperuricozurie :
1) hiperuricozurii far hiperuricemie : alimentaia bogat n purine ,
medicamente uricozurice ( probenecid i sulfinpirazon ) i idiopatice ;
2) hiperuricozurii cu hiperuricemie : - boli genetice cu afectarea primitiv a
metabolismului acidului uric ( guta primitiv , sindrom Lesch -Nyhan ) i cu
afectarea secundar a metabolismului acidului uric (glicogenoza tip I ) ;
- boli dobndite (anemia Biermer ,
anemii hemolitice , limfoproliferri, neoplasme ).
B.Oliguria- reprezint o reducere a diurezei sub 800 ml / 24 h
. Cauzele oliguriei: aport sczut de lichide ;
pierderi de lichide pe ci extrarenale ;
scderea filtratului glomerular : reduceri ale debitului cardiac , scderi ale
tensiunii arteriale , reduceri ale suprafeei glomerulare , .a
Factori favorizani ai litogenezei:

Factorii favorizani ai litogenezei sunt elemente cheie n mecanismul


litogenezei nefro-urinare . Riscul litogen al acestor factori crete cnd aciunea
unora dintre ei se sumeaz, n prezena hiperconcentrrii de sruri urinare .
Acetia sunt:
1) staza urinar - cauzele cele mai frecvente care produc staz urinar sunt
anomaliile congenitale ale aparatului urinar . Dintre cauzele dobndite un loc
important ca frecvena l ocup hidronefroza generat de boli ce in de
aparatul urinar sau de organele vecine care creeaz obstrucii de diverse
tipuri;
2)

infeciile urinare - favorizeaz procesul litogenetic prin modificarea pH-

ului urinar (crete ), scderea peristalticii cilor urinare cu apariia secundar


a urostazei , reducerea concentraiei urinare a inhibitorilor litogenezei ,
apariia nucleelor de condensare i eliberarea n exces a ionilor de amoniu;
3) leziunile uroteliului;
4) modificrile de pH urinar .
Factori inhibitori ai litogenezei:
In opoziie cu factorii favorizani ai litogenezei stau factorii antiprecipitani,
n urina normal existnd un echilibru ntre factorii activatori i inhibitori.
Factorii inhibitori sunt clasificai astfel:
Dup gretatea molecular :
1) inhibitori cu greutate molecular mic : pirofosfat , magneziu , citrat ,
unele oligoelemente (Vanadiu, Cadmiu , Zinc ) ;
2) inhibitori cu greutate molecular mare : fragmente de ARN ,
glicozaminoglicani, nefrocalcina i proteina Tamm- Horsfall.
Dup mecanismul de aciune :
1)

substane chelatoare.- leag calciu urinar ntr-un complex

mpiedicndu-i precipitarea .Ex : citrat, fragmente de ARN , nefrocalcina ;

2)

otrvuri de cristale - mpiedic creterea cristalului . Ex. : magneziu ,

oligoelementele , glicoproteinele acide , proteina Tamm- Horsfall;


3) mixte - pirofosfat, glicozaminoglicani.
Formarea calculilor urinari Constituie etapa final a procesului litogen .
In formarea unui calcul urinar se descriu patru etape :
1) nucleaia;
2) creterea;
3) agregarea.
Nucleaia - reprezint formarea nucleului de condensare .
Pentru a nelege mecanismele fizico-chimice ce stau la baza formrii
calculilor este necesar reamintirea unor noiuni:
Suprasaturaia

unei

soluii,

reprezentat

prin

coeficientul

de

suprasaturaie P , se definete ca raportul dintre produsul de activitate al


ionilor din soluie i produsul de solubilitate termodinamic (Ksp) .
P = aA x aB / KspAB aA activitatea ionului A in soluie ;
9 "
aB - activitatea ionului B in soluie .
Produsul de activitate exprim reactivitatea chimic a componentului
respectiv ntr-un sistem dat , nglobnd att caracteristici stoichiometriee
(concentraia ) sau electrochimice (grad de ionizare , valen ) ale
componentului

ct

caracteristici

ale

sistemului

(interaciuni

intermoleculare,
interaciuni solvent - solvit ) sau ale condiiilor de reacie (temperatur ,
presiune).

Produsul de solubilitate termodinamic este raportul dintre produsul de


activitate al componentelor A i B , i produsul de activitate al substanei AB
solide.
Ksp = aA x aB / a AB solid
Dac (3=1 soluia este saturat , adic conine cantitatea maxim de solvit
la o temperatur i presiune dat . Intr-o soluie saturat , cristalele existente
nu sufer nici o modificare .
Dac p <1 soluia este subsaturat , iar cristalele din soluie tind s se
dizolve.
Dac (3 >1 soluia este suprasaturat i este posibil nucleaia sau
creterea i agregarea cristalelor . Soluia suprasaturat poate fi:
ix.metastabil - atunci cnd este mpiedicat formarea de novo a unor cristale
noi, datorit forelor de respingere i distanelor relativ mari .Sunt posibile
creterea cristalelor prexistente i cristalizarea (numai n prezena unor
nuclee de cristalizare heterogene preexistente n soluie). Produsul de
formare reprezint limita superioar a metastabilitii , corespunztor
momentului n care n soluie se pot forma nuclee omogene de cristalizare.
x. instabil - atunci cnd se pot forma spontan nuclee omogene de cristalizare i
cristalele existente cresc .
In urin , ca n orice soluie suprasaturat , fenomenul de nucleaie apare
cnd se atinge limita superioar a metastabilitii.
Cristale
Produs de activitate
ionic
6>1
6>1

Soluie

Formare +cretere

Instabil

Nucleere spontan

( Saturat)

Cretere cristale preexistente

Metastabil

Nucleere heterogen

( Saturat )

B<1

Nu se formeaz cristale

Dizolvare cristale preexistente


Tabel nr. 1 - Domeniile de saturaie ale urinii

Stabil
(Nesaturat)

Nucleaia este de dou tipuri: 1) omogen = apare cnd pe suprafaa


nucleilor de condensare se depun cristale cu o structur asemantoare . Ea are
loc n urini cu nalt suprasaturare.
2) heterogen = apare cnd pe suprafaa nucleilor de condensare se depun
cristale cu structur diferit . Ea are loc n urini cu grad moderat de
suprasaturare.
Creterea . Nucleele de condensare aprute n urin vor crete cu o
vitez ce depinde de modul de cretere , de natura lor i de defectele pe care le
prezint . Fenomenul de cretere necesit cel puin o suprasaturare metastabil
a urinii, cnd se poate realiza creterea cristalelor preexistente n urin i nu
neaparat o suprasaturare instabil .
Agregarea . Cristalele formate se pot aglomera conducnd la
constituirea de agregate de volum crescut i de talie suficient de mare pentru a
mpiedica eliminarea lor . Agregarea se poate realiza fie prin atracie
electrostatic , fie prin prezena n urin de macromolecule ce se comport ca
un liant .Cristalele sunt constituite dintr-o aglomerare de atomi unde sarcinile
electrice sunt n echilibru . Agregarea prin atracie electrostatic presupune
existena n stratul extern al atomului , de electroni liberi care pot exercita o
fora de atracie asupra cationilor din soluie . Urina conine macromolecule
care au capacitatea de a se fixa pe cristale , de a le acoperi n parte i apoi de a
se fixa pe alte cristale pentru a constitui un agregat . Ca exemplu , menionm
proteina Tamm-Horsfall care are o influen major n agregarea cristalelor de
oxalat de calciu.

Din multitudinea de teorii etiopatogenice care ncearc s explice litogeneza


urinar , s-au impus mai multe teorii care se regsesc , singure sau asociate , la
fiecare pacient litiazic .
Teoria suprasaturaiei se refer la faptul c urina conine solvii n
concentraii superioare produsului de formare ce permite apariia unui nucleu
de condensare care apoi va crete .
Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare ..In urina normal se gsesc o serie
de factori inhibitori care mpiedic cristalizarea urinar . Absena sau
concentraia sczut n urin a acestor substane poate explica formarea
calculilor.
Teoria matricei proteice litogene . Cercetrile clinice i experimentale au
demonstrat c toi calculii urinari indiferent de compoziia lor chimic , au un
element structural comun : maticea organic , constituit din proteine serice i
urinare . Se poate incrimina rolul su n inducerea nucleaiei.
Teoria inductorilor cristalizrii urinare .Conform acestei teorii, formarea
calculilor este iniiat de prezena unui corp strin sau a unui cristal n urina
suprasaturat , aceasta reprezentnd elementul care favorizeaz depunerea
constituenilor urinari precipitabili, cu creterea lor ulterioar .
Teoria plcilor Randall .Plcile calcare , descrise de Randall , se formeaz
prin depuneri de sruri de calciu n esutul interstiial al papilei,
imediat sub mucoas , n locul unde acest esut a suferit o degenerescen de
cauze diverse : toxine microbiene , ischemie , caren de vitamina A. Cu timpul
mucoasa se ulcereaz , iar placa calcar vine n contact cu urina , devenind un
centru de atracie pentru cristaloizii urinari . Aceste plci devin , astfel, punctul
de plecare al nucleaiei, de regul , heterogene .

Capitolul III
SIMPTOMATOLOGIA LITIAZEI RENALE
Manifestri clinice.........................................23
Explorri paraclinice.....................................25

MANIFESTRI CLINICE

Manifestrile clinice n litiaza renal pot mbrca aspecte variate ,


mergnd de la evoluia asimptomatic , pn la evoluie manifest obiectivat
prin : durere , hematurie , polakiurie , infecie urinar , insuficien renal i
chiar hipertensiune arterial . Variabilitatea manifestrilor clinice depinde de
mai muli factori:

-starea fix sau migratorie a calculului;

-gradul obstacolului i iritaia provocat de calcul la nivelul aparatului urinar,


care genereaz reflexe locale i la distan ;
- mrimea , natura chimic i localizarea calculului;
-prezena sau absena complicaiilor .
Principalele simptome ale litiazei renale sunt:
Durerea este cel mai evocator simptom al litiazei renale . Ea mbrac forme
variate , de la nefralgie la colic renal .
Nefralgia este definit ca durere de intensitate uoar sau medie , surd ,
suportabil , localizat n regiunea lombar , accentuat de efort , ingestie

crescut de lichide i calmat de repaus . Nefralgia apare n cazul calculilor


urinari fici.
Colica renal este o durere lombar , unilateral cu caracter paroxistic , instalat
brusc , cu iradiere descendent caracteristic n hemiabdomenul ipsilateral, spre
organele genitale externe i pe faa intern a coapsei. Durata unei colici variaz
de la cteva minute la cteva ore , mai rar zile i nceteaz odat cu expulzarea
calculului n vezic . Datorit intensitii durerii, bolnavul este anxios , agitat i
nu prezint poziie antalgic . Colica renal se nsoete de manifestri reflexe:
i.

urinare : polakiurie i disurie ;


ii. digestive : greuri ,vrsturi , distensie abdominal , tulburri de tranzit

(ileus dinamic);
iii.

cardiace : tahicardie , creteri ale tensiunii arteriale mai rar

hipotensiune arterial;
iv.neurologice : anxietate , iritabilitate , stare de agitaie psiho- motorie .
Colica renal apare n cazul calculilor migratori.
Hematuria este provocat de traumatizarea epiteliului cilor urinare ,
secundar mobilizrii calculului . Hematuria poate fi microscopic sau
macroscopic i uneori este singura manifestare clinic .
Alte manifestri clinice .
Febra este semn de litiaz infectat . Obstrucia determinat de prezena
calculului genereaz staz n amonte cu supraadugarea infeciei urinare .
Aceasta poate mbrca forme uoare (infecii urinare joase ) sau forme grave
(pielonefrit de staz, pionefroz, septicemii).
Cnd litiaza renal este bilateral , sau pe rinichi unic congenital sau
dobndit, ca urmare a repercursiunilor asupra parenchimului renal (distensie

pielo-caliceal , reflux intraparenchimatos , infecie urinar ) , exist riscul


instalrii insuficienei renale care n general prezint evoluie lent .
EXPLORRI PARACLINICE
\.Examene de laborator . Ele pun n eviden statusul bio-umoral al
pacientului i tulburrile de metabolism care determin riscul crescut de
recuren litiazic.
analize serice : hemogram ,VSH , gicemie , ionogram (Na , K , Ca , Mg , CI,
PO4, HCO3 ), uree , creatinin, acid uric , fosfataza alcalin ;
sumar de urin : pH, hematurie , leucociturie , cristalurie , reacia Brand ;
examenul urinilor colectate n 24h : volum , densitate , proteinurie , uree ,
creatinin, acid uric , citrat, oxalat, Na , K , Ca , Mg, CI, P04;
urocultura;
analiza cristalografic a calculului eliminat.
2.Explorri imagistice . Ele sunt examene de baz pentru diagnosticul
litiazei renale.
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) - pune n eviden prezena calculilor
radioopaci . Ea se realizeaz n dou incidene : fa i profil . Majoritatea
calculilor renali se proiecteaz pe radiografiile de fa la nivelul patrulaterului
Bazy-Moyrand , delimitat de dou linii orizontale paralele ce trec prin mijlocul
vertebrelor Li i Li i dou linii verticale care trec de o parte i de alta a liniei
mediane vertebrala, la 6cm n afara acesteia .
Urografia intravenoas (UIV)
1) confirm litiaza n marea majoritate a cazurilor , preciznd topografia ,
mrimea, forma i numrul calculilor ;

2) evideniaz prezena calculilor radiotranspareni;


3) furnizeaz informaii asupra funciei rinichiului;
d. poate descoperii anomalii constituionale ale rinichiului ce constituie
factori agravani pentru evoluia litiazei.
Ecografia renal-este utilizat de prim intenie , punnd n eviden att
calculii radioopaci , ct i pe cei radiotranspareni (localizai la nivelul
sistemului pielo-caliceal sau al vezicii urinare ) , precum i rsunetul acestora n
amonte (distensia sistemului pielo-caliceal, index parenchimatos ) . Este
avantajoas pentru c poate fi efectuat n urgen far a necesita o pregtire
prealabil a bolnavului . Ultrasonografia nu are contraindicaii sau reacii
adverse, reuind s orienteze diagnosticul.
Alte explorri imagistice : ureteropielografia retrograd , scintigrafie renal ,
tomografie computerizat (TC), rezonan magnetic nuclear (RMN).
3. Explorri endoscopice. Ureteroscopia retrograd completat cu ureteropielo-calico-scopie permite precizarea diagnosticului;
Nefroscopia i pielo-calico-ureteroscopia descendent realizeaz explorarea
anterograd i permit totodat efectuarea gestului terapeutic .

Capitolul IV
DIAGNOSTICUL LITIAZEI RENALE

Diagnosticul pozitiv........................................27
Diagnosticul diferenial..................................29

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul litiazei urinare este relativ uor de stabilit pe baza
simptomatologiei i a explorrilor paraclinice .
Diagnosticul clinic include :
l.Anamneza urmrete descoperirea unor elemente revelatorii pentru boala
litiazic : vrsta , sexul , rezidena geografic , ocupaia , volumul zilnic al
ingestiei de lichide , regimul alimentar , tratamentul medicamentos ,
antecedente heredo-colaterale litiazice , antecedente personale litiazice
( eliminri de calculi, intervenii endoscopice sau chirurgicale de extragere a
calculilor).
2.Examenul clinic obiectiv . Bolnavul acuz durere vie la palparea i percuia
regiunii lombare de partea pe care se manifest colica . Palparea punctelor
costo-muscular, costo- vertebral i ureterale superior , mijlociu i inferior este
dureroas . Manevra Giordano este pozitiv ,provocnd o durere vie . Febra

persistent , cu frisoane constituie un indiciu de staz i infecie urinar . La


examenul clinic obiectiv se evideniaz uneori i semne generale caracteristice
unor boli ce pot asocia litiaza urinar : gut, sindrom Cushing , hipertiroidism
etc.
Diagnosticul paraclinic cuprinde:
1)

Radiografia

reno-vezical simpl (RRVS) . RRVS de fa

evideniaz imagini radioopace proiectate la nivelul patrulaterului BazyMoyrand . Cu excepia litiazei urice i xantinice , toate celelalte litiaze sunt
radioopace . RRVS de profil este necesar pentru a diferenia calculii renali de
cei biliari sau de calcificrile pancreatice . Primii se proiecteaz pe coloana
vertebral ,iar ceilali anterior de aceasta .
2) Urografia intravenoas (UTV) .Spre deosebire de RRVS , UIV poate
evidenia prezena calculilor radiotranspareni prin semne directe i semne
indirecte (semne directe : lacun rotund-ovalar sau ampuliform cu localizare
variabil ; semne indirecte : atonie i dilataie cu staz supraiacent ) . UIV este
contraindicat n timpul colicii renale .
3)

Ecografia pune n eviden att calculii radioopaci , ct i pe cei

radiotranspareni localizai la nivelul sistemului pielo-caliceal sau al vezicii


urinare . Pe imaginea ecografic se observ dilatarea sistemului pielo-caliceal i
conul de umbr realizat prin interpunerea calculului n faa fasciculului de
ultrasunete .
4)

Examenulmacroscopic al urinii poate evidenia prezena

hematuriei macroscopice i piuriei.


5.Sumarul de urin arat prezena hematuriei , cristaluriei , leucotituriei i
modificri ale pH-ului.

1)

Examenul urinii colectate n 24h indic modificrile volumului ,

densitii i electroliilor urinari.


2)

Analize

serice ce evalueaz att funcia renal ( uree ,

creatinin ), ct i statusul metabolic al bolnavului.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Manifestrile clinice ntlnite n litiaza urinar aparin i altor boli ale
aparatului nefro-urinar , ale organelor intraabdominale sau ale peretelui dorsal
al trunchiului.
Diagnosticul diferenial se face cu :
1) Boli ale aparatului nefro-urinar : pielonefrita acut , tumori renale ,
tuberculoza renal , infarct renal, necroza papilar , stenoze ureterale .
2)
acut,

Boli

ale organelor intraabdominale : colica biliar, pancreatita

infarctul mezenteric , ocluzia intestinal , apendicita acut , perforaii


gastrointestinale , sarcin ectopic, anexite .
C.Boli ale peretelui posterior al trunchiului: discopatia lombar , nevralgiile
nervilor lombo-abdominali, suferine musculo-scheletice .
"
9

Capitolul V
EVOLUIE . COMPLICAII .PROGNOSTIC .

EVOLUIE
9

Litiaza renal are multiple posibiliti evolutive , de la eliminarea


spontan a calculului pn la complicaii care pot amenina viaa bolnavului.
Un calcul poate rmne la locul de formare n rinichi timp de luni sau chiar
ani . In toat aceast perioad , el i mrete dimensiunile dac anomaliile
fizico-chimice care i-au dat natere se menin . Cel mai mult timp n rinichi
persist calculii caliciali inferiori i cei care se formeaz n diverticuli pielici
sau caliciali.
Migrarea calculului depinde de locul de formare , de dimensiunea , forma i
suprafaa sa .Calculii rotunzi sau ovalari , cu suprafa neted i cu un diametru
mai mic de 7 mm se pot elimina spontan . Cei cu suprafa neregulat i cu
diametru mai mare de 7 mm , ce provoac o reacie intens inflamatorie a
uroteliului nu se pot elimina spontan i evolueaz spre complicaii.
COMPLICAII
Complicaiile evolutive ale litiazei renale sunt precoce i tardive .
1 . Complicaii precoce :
1) complicaii obstructive :
- anuria obstructiv litiazic - absena miciunilor timp de mai multe ore far
senzaia de a urina . Se instaleaz cnd litiaza survine pe rinichi unic

anatomic sau funcional i foarte rar n cazul unei litiaze bilaterale care
obstrueaz simultan ambele ci excretoare . La examenul fizic rinichiul de
partea unde s-a produs colica e mrit de volum , dureros i n tensiune . La
sondajul vezical nu se obine urin , iar UIV arat un rinichi mut urografic .
Bolnavul intr n insuficien renal acut , care este reversibil dup
deblocarea spontan sau terapeutic . Leziunile renale devin ireversibile dup
3 sptmni de obstrucie .
- hidronefroza -se manifesta prin dureri persistente la nivel lombar . La palpare
rinichiul apare mrit de volum , iar la UIV se observ dilatarea bazinetului
datorit obstruciei calculoase .
2) complicaii infecioase :
- pielonefrita acut - manifestat prin febr , frisoane , dureri lombare , rinichi
mrit de volum, piurie , leucocitoz cu neutrofilie i uroculturi pozitive .
- pionefroza - manifestat prin accentuarea semnelor de pielonefrit acut la
care se adaug o stare septic progresiv .

2. Complicaii tardive:
- nefrit interstiial cronic - apare ca urmare a persistenei obstruciei i
infeciei timp ndelungat.
-

insuficiena renal cronic - este o complicaie rar a litiazei

renale . hipertensiune arterial reno-vascular.


PROGNOSTIC
-

Prognosticul litiazei renale este influenat de mai muli factori, variabili

de la un bolnav la altul: terenul (bolile dismetabolice sau de sistem , malformaii

congenitale ) , vrsta , volumul i sediul calculilor , rinichiul unic congenital sau


dobndit, urostaza i infecia ( ntrein litiaza , favorizeaz recidivele i fac
dificil tratamentul).
-

Antibioticele noi cu spectru larg , care stpnesc bine infecia urinar i

tehnicile moderne de tratament (litotripsia extracorporeal i nefrolitotomia


percutan ) au mbuntit mult prognosticul litiazei renale , pn nu de mult
destul de reinut.

Capitolul VI TRATAMENTUL LITIAZEI RENALE


Tratament profilactic.......................................33
Tratament curativ............................................34

TRATAMENT PROFILACTIC Tratamentul


profilactic se adreseaz subiecilor cu risc litiazic i const n ndeprtarea i
corectarea tuturor factorilor litogeni. Astfel se va urmri:
xi. asigurarea unui aport hidric corespunztor ;
xii. prescrierea unui regim alimentar echilibrat;
xiii.

asigurarea unui tranzit intestinal normal;

xiv. asanarea medical sau chirurgical a oricrui focar de infecie i


ndeosebi a celor din sfera urogenital ;

xv. tratamentul corect i complet al tuturor bolilor de metabolism i


mai ales a ncelora care au rsunet renal.
Aceste msuri profilactice nu au caracter temporar , ci ele trebuie aplicate
toat viata.
9

TRATAMENT CURATIV Tratamentul curativ se


adreseaz bolnavilor litiazici ce prezint simptomatologia clinic i
paraclinic a acestei boli.
TRATAMENT MEDICAL Tratamantul medical
const n:
1 .tratamentul litiazei renale dureroase a. tratamentul colicii nefretice b.
tratamentul de eliminare a calculilor
l.tratamentul de dizolvare a calculilor , de inhibare a creterii lor i de
prevenire a recidivelor
1) msuri nespecifice , comune tuturor tipurilor de litiaz
2) msuri specifice diferitelor tipuri de litiaz
Tratamentul colicii nefretice se realizeaz prin administrarea mai multor
categorii de medicamente:
xvi.

antispastice musculotrope : Papaverin (1-2 fiole i.m / i.v repetate

la 6 h) ;
xvii.

parasimpatolitice : Atropin sulfat 0,5 mg s.c. / i.m.


Scobutil i.v. de preferat 1 fiol (10 mg ) de 3 ori pe zi;

xviii.

analgetice pirazolonice : Algocalmin (1-3 fiole i.m. pe zi )


Novalgin (1-2 fiole i.v. pe zi ) ;

xix.

anlgetice puternice : Fortral 0,05 g oral;

xx. spasmoanalgetice : Scobutil compus (2-3 fiole i.m pe zi)


Piafen (1-3 fiole i.m / i.v lent pe zi ) ;
xxi.

antiinflamatoare nestereoidiene : Indometacin, Diclofenac ;

xxii.

medicamente pe baz de esene volatile : Cystenal, Rowatinex .

In timpul colicii nefretice se recomand restricie hidric i mijloace fizice


de combatere a durerii : bi fierbini , aplicaii locale de cldur ( toate cu
efecte antispastice ; prin reflexele viscero - cutanate pe care le antreneaz ele
pot atenua sau suprima durerea n colicele mai uoare ) .
Tratamentul de eliminare a calculilor se adreseaz calculilor neobstructivi sau
pariali obstructivi , rotunzi sau ovalari , cu dimensiuni mai mici de 6-7 mm .
Msurile medicale care favorizeaz eliminarea acestor calculi sunt:
- cura de diurez - const n administrarea unei cantiti crescute de lichide
ntr-un timp limitat ( 1,5 1 n 30 minute a jeun) . Concomitent se instituie o
perfuzie litic ce conine : Papaverin 0,04g ; Scobutil 0,0 lg ; Atropin 0,00lg ;
Algocalmin lg n 250 ml glucoz 5% . La jumtatea perfuziei se introduc 40
mg Furosemid cu scopul de a inhiba retroresorbia apei i de a crete diureza.
-administrarea unor medicamente cu efect spasmolitic (Scobutil , Lizadon ,
Rowatinex ) i antiinflamator (Indometacin, Ibuprofen).
-metode fizicale constnd n micri care pun n vibraie trunchiul ( sritul
corzii, alergatul pe teren accidentat sau pe scri).
Msuri nespecifice pentru tratamentul de fond al litiazei renale :
-asigurarea unei diureze suficiente (2-3 1 / 24h); -regim igienodietetic adecvat; -combaterea componentei inmfecioase.
Msuri specifice diferitelor tipuri de litiaz :
In litiaza calcic se recomand : diet controlat ( reducerea alimentelor
bogate n calciu), reducerea absorbiei intestinale a calciului ( Fitat de sodiu,

EDTA , fosfat sodic de celuloz ) i reducerea calciuriei ( Nefrix ,


Ortofosfai).
In litiaza oxalic se recomand diet controlat ( reducerea alimentelor
oxalofore i oxaligene ), cure cu citrat de magneziu, citrat de sodiu, citrat de
potasiu i vitamina B6 (100-400mg /24h ) .
In litiaza fosfatic se recomand dou msuri terapeutice fundamentale :
acidifierea urinii ( metionin , clorur de amoniu ) i tratarea infeciei urinare
(antibiotice sau chimioterapice de sintez).
In litiaza uric se recomand diet controlat ( reducerea aportului de
alimente bogate n purine ) , alcalinizarea urinii ( Bicarbonat de sodiu ,
Faralyt, Uralyt U ) i scaderea produciei endogene de acid uric (Alopurinol
200-600mg / 24h, Zyloric ).
In litiaza cistinic se recomand diet hipoproteic , alcalinizarea urinii
(Uralyt U ) , creterea solubilitii urinare a cistinei ( D- Penicilamin ) i
administrare de citrai de Na , K , Mg ( pentru combaterea hipocitraturiei ,
factor favorizant n litiaz).
TRATAMENT CHIRURGICAL
Intervenia chirurgical clasic i-a redus mult indicaiile , rmnnd s
fie practicat numai n 5% din totalul cazurilor de litiaz . Chirurgia deschis
se recomand n cazul calculilor care nu au putut fi ndeprtai prin litotripsie
, nefrolitotomie percutan sau ureteronefroscopie i n cazul complicaiilor
obstructive i infecioase survenite dup litotriopsie cnd compromiterea
rinichiului este ireversibil.
In ordinea frecvenei, interveniile chirurgicale erau reprezentate
de : a. Dezobstrucie chirurgical prin :
i.

Pielolitotomie ;
ii.

Calicopielolitotomie ;

xxiii.

Nefrolitotomie polar reglat ;

xxiv.

Nefrolitotomie bivalv n cazul litiazei coraliforme care muleaz n

totalitate sistemul pielo-caliceal;


- Nefrectomie polar superioar sau inferioar - n cazul litiazei caliceale care
a determinat compromiterea sectorial a parenchimului renal;
- Nefrectomie total - n cazul rinichiului compromis morfofuncional sau n
pionefroza litiazic cnd rinichiul cotralateral este indemn . In cazul
pionefrozei pe rinichi unic , dac nefrostomia nu este eficient se poate
indica dializ sau eventual transplant renal.
TRATAMENT PRIN MIJLOACE MODERNE DE DISTRUGERE I
ELIMINARE A CALCULILOR RENALI Ultimul deceniu a nregistrat mari
progrese n tratamentul litiazei renale graie unor tehnici noi , neinvazive sau cu
aciune invaziv minim . Puin traumatizante , uor suportate de ctre bolnav ,
ele permit distrugerea in situ a calculilor sau extirparea lor . Aceste tehnici sunt:
2)
3)

Litotripsia extracorporeal (ESWL);


Litotriia endocorporeal : nefrolitotomie percutan (NLP) i

ureteronefroscopie retrograd.
Litotripsia extracorporeal ESWL ( extracorporeal shock waves lithotripsy )
constituie o metod modern de distrugere de la distan a calculilor renali prin
concentrarea asupra lor a unor unde de oc de un anumit tip , amplitudine i
intensitate . Ea se realizeaz cu ajutorul unor aparate denumite litotriptoare .
Pacientul necesit anestezie regional sau general . Undele de oc provoac
leziuni tisulare minime , cu excepia celor pulmonare. Metoda poate fi aplicat
tuturor tipurilor de calculi, chiar coraliformi, adesea fiind necesar drenarea
rinichiului cu catetere ureterale tip Cook . Pentru calculii mari sau multiplii
sunt necesare mai multe edine de litotripsie

extracorporeal . Calculii de oxalat monohidrat i de cistin se fragmenteaz


greu prin aceast metod .
Nefrolitotomia percutan NLP const n introducerea percutanat n rinichi
a unui nefroscop , prin intermediul cruia calculii vor fi extrai mecanic ( cu
pens extractoare ) sau vor fi dezintegrai ultrasonic , electrohidraulic , cu laser
etc. i aspirai. Procedura se poate efectua i sub anstezie local , dar este totui
preferat anestezia general i evit plaga chirurgical , timpul de recuperare
postoperatorie fiind scurtat semnificativ. In majoritatea cazurilor este necesar
drenajul riniciului prin nefrostomie , metoda prezentnd , totui, riscul
hemoragiei consecutiv manevrelor transparenchimatoase . Indicaiile acestei
medode terapeutice sunt superpozabile celor pentru chirurgia deschis.
Ureteronefroscopia retrograd constituie o alt metod de tratament
modern, adresndu-se cu precdere calculilor localizai n ureteral inferior. Ea
const n introducerea sub anestezie general , a unui ureteronefroscop , flexibil
sau rigid , prin vezic n ureter , putndu-se ajunge pn n bazinet . Calculul
este extras cu ajutorul unei pense , direct , ntreg sau dup fragmentare . Metoda
d rezultate bune n ndeprtarea calculilor mici rezisteni la unde de oc ,
calculilor cu diametru peste 8 mm , dureroi, ce nu pot fi controlai prin
tratament medical sau care provoac obstrucii urinare febrile , precum i n
tratamentul obstruciei urinare ivite dup litotripsie .
Astzi, litiazele complexe , recidivate , se trateaz prin metode combinate
astfel nct doar 5% din pacieni mai necesit procedee de chirurgie clasic .