Formular pentru eliberarea diplomei FRP

Nume*.................................................................
Prenume*............................................................
Treapta de specializare pentru care solicit eliberarea diplomei
[ ] psihoterapeut practicant sub supervizare
[ ] psihoterapeut cu practic independent
Publicarea datelor de contact n Registrul Psihoterapeuilor
[ ] sunt de acord cu publicarea urmtoarelor date de contact:
[ ] localitate de domiciliu............................................................
[ ] telefon .....................................................................................
[ ] e-mail ......................................................................................
[ ] nu sunt de acord cu publicarea datelor de contact
Opiuni pentru preluarea diplomei
[ ] de la secretariatul ARHTE
[ ] prin intermediul supervizorului
[ ] prin curierat rapid cu plata la destinaie, la urmtoarea adres:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Telefon: ....................................
Persoan de contact: ................................................................. (dac este cazul)

Semntura,
Not:
* redactare cu semne diacritice