Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
182
Pediatrie i neonatologie
Pediatrie i neonatologie
Anemia pediatric
Anemia pediatric este definit ca fiind o scdere a concentraiei
hemoglobinei sau a volumului eritrocitar total sub valorile considerate
normale pentru copilul sntos. Valorile normale ale hemoglobinei, respectiv
hematocritului sunt diferite n funcie de vrsta copilului.
Vrst
Concentratia hemoglobinei
peste 14 ani
+/- 16.5 g / dl
+/- 18.0 g / dl
+/- 14.0 g / dl
+/- 11.0 g / dl
+/- 12.0 g / dl
+/- 13.0 g / dl
Cauze
183
Prevenire
Modalitatea cea mai eficace, i cu cel mai bun raport cost / eficien de
prevenire a mortalitii asociate anemiei i utilizrii transfuziei de snge este
de a preveni anemia sever prin:
detectarea precoce a anemiei
tratament i profilaxie eficient a cauzelor primare ale anemiei
monitorizarea clinic a copiilor cu anemie uoar i moderat
CAUZELE ANEMIEI PEDIATRICE
Scderea produciei de eritrocite normale
Deficite nutriionale prin insuficiena aportului sau absorbiei (fier, vitamina
B12, acid folic)
Infecie HIV
Boal sau inflamaie cronic
Intoxicaie cu plumb
Boal renal cronic
Boal neoplazic (leucemie, neoplasme invazive in mduva osoas)
Creterea distrugerii de globule roii
Malarie
Hemoglobinopatii (siclemie, talasemii)
Deficit de G-6-PD
Incompatibilitate n sistemul Rh sau ABO la nou-nscut
Tulburri autoimune
Sferocitoz
Pierdere de eritrocite
Infestare cu tenie
Traumatism acut
Intervenii chirurgicale
Recoltri repetate de probe de snge
184
Evaluare clinic
186
Transfuzia
Decizia de a transfuza nu se va baza pe nivelul hemoglobinei, ci pe o
evaluare atent a strii clinice a copilului.
Att evaluarea de laborator ct i cea clinic sunt eseniale. Un copil cu
anemie moderat si pneumonie poate s aib mai mare nevoie de o
capacitate de oxigenare crescut dect un copil cu hemoglobin mai mic,
dar care este clinic stabil.
Dac situaia pacientului este stabil, dac este supravegheat permanent i
dac este tratat pentru alte afeciuni, cum ar fi infecia acut, oxigenarea se
poate ameliora fr s fie nevoie de transfuzie.
187
188
PROCEDURI TRANSFUZIONALE
1. Dac este necesar transfuzia, se va administra suficient snge pentru a
stabiliza clinic pacientul.
2. n mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau snge
integral 10 ml/ kg este suficient pentru a diminua lipsa acut de
capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va crete
concentraia Hb cu aproximativ 2-3 g/ dl, afar de cazul n care continu
hemoliza sau hemoragia.
3. Transfuzia de eritrocite este preferata sngelui total pentru pacientul cu
risc de suprancrcare circulatorie, care poate precipita sau agrava
insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofera aceasi capacitate
transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de snge total si contine mai putina
plasma si lichid, care sa incarce circulatia
4. De cte ori este posibil, se folosesc uniti pediatrice i un dispozitiv de
control al ritmului i volumului transfuziei
5. Dei administrarea rapid a transfuziei risc s creasc volumul circulator
i s creeze suprancrcare i insuficien cardiac, se vor administra
pentru nceput 5 ml eritrocite/ kg n ritm rapid pentru a reduce semnele
acute de hipoxie tisular, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent,
de ex. 5 ml eritrocite / kg n interval de o or.
6. Se administreaz furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. lent ,
pn la doza maxima de 20 mg /kg, dac exist riscul instalrii insuficienei
cardiace i edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul n unitatea de
snge.
7. Se monitorizeaz pacientul n timpul administrrii transfuziei pentru
urmtoarele semne:
insuficien cardiac
febr
dispnee
tahipnee
hipotensiune
reacii transfuzionale acute
oc
hemoliz (icter, splenomegalie)
sngerare prin coagulare intravascular diseminat
189
190
Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vasoocluzive si priapism, care nu raspund numai la terapia cu fluide.
Talasemia
Boli maligne
192
Tulburri congenitale
Tulburri dobndite
Deficiena de vitamina K la nou-nscut
In ciuda profilaxiei, unii dintre noii-nscui prematuri sau la termen, pot face
boala henoragica a noului nascut:
Copiii nascuti din mame ce primesc tratament anticonvulsivant
(fenobarbital, fenitoin) au risc crescut
Un copil afectat va avea un PT si APTT prelungite, in timp ce
plachetele si nivelul de fibrinogen sunt normale.
Sngerarea provocat de deficitul de factori de coagulare
dependeni de vitamina K se va trata prin administrarea
intravenoas a 1-5 mg de vitamin K.
Pentru corectarea clinic a tendinei la sngerare poate fi nevoie de
administrarea de plasm proaspt congelat.
Boala hemoragic care se instaleaz tardiv (mai mult de o
sptmn dup natere) este asociat frecvent cu o malabsorbie
de vitamin K. Aceasta se poate datora unei malabsorbii
intestinale, i bolilor de ficat. Poate fi tratata prin administrarea pe
cale bucal a vitaminei K hidrosolubile.
193
Trombocitopenia
Management
Tratamentul trombocitopeniei variaz n funcie de cauz.
Purpura trombocitopenic idiopatic este de obicei auto-limitant,
dar poate fi tratat cu imunoglobulin i corticosteroizi. Pot fi
indicate transfuzii de snge i trombocite n cazurile n care survin
hemoragii severe care pun n pericol viaa copilului.
194
Volum
Concentratie
plachetara
Pn la 15 kg
30-50 ml*
60 x 109 /L
15-30 kg
60-100 ml
120 x 109 /L
> 30 kg
195
Transfuzia neo-natal
SELECTIA PRODUSELOR PENTRU TRANSFUZIA NEONATALA
Produs
Snge integral
Indicaie
Exsanguino-transfuzii
n boala hemolitic a
noului-nascut
Eritrocite
Transfuzii de completare
pentru a creste concentratia
hemoglobinei n anemia
cronic
simptomatica, datorata
frecvent numeroaselor
probe de sange recoltate
la prematuri suferinzi
Componente celulare
special prelucrate
Transfuzie intra-uterin
risc de GvHD mai mare
la prematur
risc de GvHD mai mare
daca donatorul este
ruda de snge
Se va evita boala
gref-contra-gazd
iradiere cu 25 G
evitarea
transfuziei de la
rude de snge
Uniti CMV-negative
si/ sau
Componente
deleucocitate
196
Condiii speciale
Cel mai proaspt snge
disponibil (mai pun de 5
zile de la colecta) fr alo
anticorpi semnificativi
Exsanguino-transfuzia
Principala indicaie a transfuziei de schimb la un nou-nscut este
prevenirea complicaiilor neurologice (icterul nuclear) provocate de o
cretere rapid a concentraiei de bilirubin neconjugat.
197
Vrsta
Copil prematur
Nscut la termen
> 1 lun
> 1 an
100 ml / kg
85-90 ml / kg
80 ml / kg
70 ml / kg
parial
pentru
tratamentul
policitemiei
198
*Hematocrit
Snge integral
Concentrat eritrocitar
Suspensie eritrocitara
35-45%
55-75%
50-70%
PROCEDURI TRANSFUZIONALE
1. Nu se administreaz nimic pe cale bucal cel puin 4 ore dup terminarea
exsanguino-transfuziei. Dac pacientul a fost alimentat cu mai puin de 4
ore nainte de transfuzie, se va goli stomacul
2. Se monitorizeaz cu atenie semnele vitale, glicemia i temperatura.
Echipamentul de reanimare va fi pregtit pentru intervenie.
199
PRECAUTII
1. Cnd se efectueaz exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii
hemolitice a nou-nscutului, eritrocitele transfuzate trebuie s fie
compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliza este cauzat de anticorpii
IgG materni care traverseaz placenta i hemolizeaz eritrocitele ftului.
Sngele care se administreaz va trebui deci s fie compatibilizat cu serul
mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaz anticorpi IgG.
2. Nu este necesar s se ajusteze hematocritul sngelui integral de donator.
200
. COMPLICATIILE EXSANGUINO-TRANSFUZIEI
1. Complicaii cardiovasculare
Tromboembolie sau embolie aerian
Tromboza venei porte
Disritmii
Suprancrcare circulatorie
Stop cardio-respirator
2. Complicaii legate de echilibrul hidro-electrolitic
Hiperpotasemie
Hipernatremie
Hipocalcemie
Hipoglicemie
Acidoz
2. Complicaii hematologice
Trombocitopenie
Coagulare intravascular diseminat
Supraheparinizare (se poate folosi 1 mg de protamin la 100 uniti de
heparin din unitatea de snge de donator)
Reacii transfuzionale
3. Complicaii infecioase
Hepatit
HIV
Infecii bacteriene
4. Complicaii mecanice
Lezarea eritrocitelor de la donator (in special prin supraincalzire)
Leziuni vasculare
Pierdere de snge
202
Fr complicaii
< 1000
1000-1250
1251-1499
1500-1999
> 2000 / termen
12-13
12-14
14-16
16-20
20-22
Cu complicaii*
10-12
10-12
12-14
15-17
18-20
MANAGEMENTUL
INDIRECTA
NOU-NASCUTILOR
CU
HIPERBILIRUBINEMIE
Exsanguino-transfuzia partiala
Exsanguino-transfuzia partiala este adesea folosit pentru tratamentul
policitemiei si hipervascozitatii simptomatice.
1 Copiii nscui la termen, care sunt sntoi nu par s aib riscuri
importante de policitemie i hipervscozitate i nu este cazul ca ei s fie
testai n mod curent.
2. La nou-nascutii policitemici, asimptomatici sau cu simptome
moderate este suficient s se pstreze o temperatur i o hidratare
adecvate pentru a se preveni formarea de micro-tromboze n circulaia
periferic.
3. Un hematocrit venos central de 65% sau mai ridicat, este acceptat n
general ca test de triaj.
4. Se recomand insistent ca la nou-nscuii la care se suspecteaz
existena hipervscozitii s se msoare hematocritul prin microcentrifugare, deoarece testele de hipervscozitate nu sunt accesibile
majoritii clinicienilor.
5. Valori fals scazute ale hematocritului pot fi determinate de sistemele
automate de analiz hematologic.
Toi copiii cu simptome semnificative vor fi supui procedurii de exsanguinotransfuzie, folosind soluie de albumin 4.5 % pentru a determina o scdere
a hematocritului la un nivel lipsit de riscuri de 50-55 %.
204
Transfuzia de eritrocite
Majoritatea transfuziilor sunt administrate copiilor prematuri care sunt ntr-o
stare precar cu scopul:
206
207
Note
208
Chirurgie i anestezie
Chirurgie i anestezie
Puncte cheie:
1. n general chirurgia electiv nu produce o pierdere de snge care
s necesite transfuzie. Exist rar o justificare pentru utilizarea
transfuziei de snge preoperator, numai pentru a facilita chirurgia
electiv.
2. Evaluarea atent i urmrirea pacienilor nainte de intervenia
chirurgical reduce morbiditatea i mortalitatea:
Identificarea i tratamentul anemiei, nainte de intervenia
chirurgical
Identificarea si tratamentul problemelor medicale coexistente,
nainte de intervenia chirurgical
Identificarea tulburrilor de sangerare si oprirea medicatiei ce
afecteaza hemostaza
3. Pierderea de snge operatorie poate fi redus semnificativ prin:
Meticulozitatea tehnicii chirurgicale,
Utilizarea posturii
Folosirea garourilor
Utilizarea vasoconstrictoarelor
Tehnici de anestezie
Utilizarea medicaiei antifibrinolitice.
4. Un grad semnificativ de pierdere sanguin chirurgical, poate fi
frecvent corectat nainte ca transfuzia s devin necesar, dac
pierderea este nlocuit cu soluii de umplere administrate
intravenos, pentru meninerea normovolemiei.
209
210
Pregatirea pacientului
Evaluarea i urmrirea corect a pacienilor naintea interveniei chirurgicale
poate reduce mortalitatea si morbiditatea pacientului. Este responsabilitatea
chirurgului care evalueaz iniial pacientul s se asigure c acesta este
211
Anemia preoperatorie
Pacieni vor fi investigati preoperator pentru detectarea anemiei. Anemia
trebuie tratata si cauza diagnosticata, daca se poate, n perioada
premergtoare interventiei chirurgicale planificate.
La un pacient deja anemic, o scdere suplimentar a capacitii
transportoare de oxigen datorat sngerrii operatorii sau efectelor agenilor
anestezici poate duce la o disfuncie semnificativ a distribuiei de oxigen i
la decompensare.
Determinarea nivelului adecvat de hemoglobina preoperator, pentru fiecare
pacient, va lua in consideratie conditia clinica a pacientului si tipul de
procedura planificata.
Asigurarea unei hemoglobine adecvate preoperator va reduce probabil
necesitatea unei transfuzii, n cazul unor pierderi prevzute sau neateptate
de snge n timpul interveniei chirurgicale. Utilizarea transfuziei pre212
Tulburari cardio-respiratorii
Bolile coexistente la pacient, i n special cele care afecteaz aparatul
respirator si cardiac, pot avea o influen semnificativ asupra eliberrii de
oxigen.
Tratarea i ameliorarea acestor disfuncii preoperator va:
Ameliora aportul total de oxigen la nivel tisular
Reduce posibilitatea nevoii de transfuzie intraoperator.
Tulburari de coagulare
Tulburrile de coagulare nediagnosticate i netratate la pacieni chirurgicali
pot duce la o pierdere excesiv de snge intraoperator. Pot de asemenea
duce la hemoragii necontrolate si moartea pacientului.
Este prin urmare esenial s se efectueze o anchet preoperatorie atent
privind orice tendin neobinuit la sngerare a pacientului sau n familia
acestuia, mpreuna cu un istoric medicamentos. Dac este posibil, solicitati
un consult hematologic naintea interveniei chirurgicale la toi pacienii cu
tulburri de coagulare cunoscute.
213
Trombocitopenia
Reducerea numrului de plachete poate fi determinat de numeroase
disfuncii. Msuri profilactice i disponibilitatea plachetelor pentru transfuzie
sunt invariabil necesare pentru interveniile chirurgicale la acest grup de
pacieni; exemplu, splenectomia la un pacient cu purpur trombocitopenic
idiopatic (PTI)
Transfuziile plachetare trebuie administrate dac exist eviden clinic de
sngerarea sever microvascular i numrul trombocitelor este mai mic de
50 x 109 /L.
214
Chirurgia de urgen
1. administrai vitamina K 0,5-2,0 mg n perfuzie lent intravenoas
2. administrai plasm proaspt congelat 15ml/kg. Aceast doz
poate fi repetat pentru a aduce factorii de coagulare n limite
acceptabile
3. verificai RIN imediat naintea interveniei chirurgicale
4. ncepei intervenia dac APTT i RIN sunt < 2.0
215
Tehnici chirurgicale
216
Postura pacientului
Vasoconstrictoare
217
Tehnici anestezice
218
221
Frecvena cardiac
Timpul de umplere a patului capilar
Tensiunea arterial
Temperatura periferic
Saturarea hemoglobinei
222
Volum de sange X
(Hb preop. Hb cea mai joas valoare acceptata)
---------------------------------------------------------------------(medie Hb preop. & Hb valoare joas acceptata)
223
Sanatos
Metoda
procentuala
30%
Pierdere acceptabila
de volum sanguin
Metoda
9g/ dl
hemodilutiei
(Hct 27%)
Hb (sau Hct) cea mai
scazuta acceptabila
Conditie clinica
medie
20%
10g/ dl
(Hct 30%)
Conditie clinica
proasta
sub 10%
11g/ dl
(Hct 33%)
Meninerea normovolemiei
Evitarea hipotermiei
O cdere a temperaturii corporale a pacientului poate produce efecte nedorite. Acestea includ:
Disfuncia rspunsurilor compensatorii normale la hipovolemie
Creterea sngerrii operatorii
Creterea necesarului de oxigen post-operator cu reechilibrarea
normotermiei; poate conduce la hipoxie
O cretere a infeciei plgii operatorii.
Menineti temperatura corporala normala n timpul perioadei peroperatorii,
inclusiv prin nclzirea fluidelor intravenoase. Trebuie amintit faptul c
pierderea de cldur apare mai frecvent la copii.
Pacient
Fluide
Acoperii cu pturi
Depozitai fluidele n incint nclzit
Utilizai saltea electric (37C) Scufundai pungile cu fluide n ap cald
Umidifiai gazele anestezice Utilizai schimbtori de cldur pe setul
de perfuzie
225
Fluid
ml/kg/24h
Sodium
mmol/kg/24h
Potasiu
mmol/kg/24h
Copii
Primele 10 Kg
Urmtoarele 10 kg
Urmtoarele kg
100 (4*)
50 (2*)
20 (1*)
3
1,5
0,75
2
1
0,5
Aduli
Toate greutile (kg)
35 (1,5*)
0,75
226
Volum
Tipul de fluid
Pn la volumul acceptat
3 x volum pierdut
Cristaloizi de nlocuire
Sau
Volum acceptat depit
1 x volum pierdut
1 x volum pierdut
Coloizi
Snge
+ Alte fluide
Fluide de meninere
Fluide de deficit
Pierderi cavitare
Pierderi continue
1,5 ml/kg/h
1,5 ml/kg/h
5 ml/kg/h
msurate
Cristaloizi de meninere
Cristaloizi de meninere
Cristaloizi de meninere
Cristaloizi / coloizi
Postul preoperator
Deficitului de fluide ce va apare in perioada de post preoperator se va
aduga volumului total de nlocuit.
Pierderile cavitare
n timpul laparotomiei sau toracotomiei, evaporarea apei poate fi
considerabil si aceste pierderi cavitare trebuie nlocuite pe durata
deschiderii. n medie, cantitatea de 5 ml/ kg/ h fluid per cavitate deschis
trebuie perfuzat adiional fluidelor de ntreinere.
Pierderile continue
Dac exist pierderi continue de fluid, cum ar fi aspiratul naso-gastric sau
fluidele de drenaj, acestea trebuie msurate i adugate la volumul fluidelor
de nlocuire.
227
228
Procedur
Chirurgie general
Colecistectomie
Laparotomie exploratorie
Biopsie hepatic
Hernie hiatal
Gastrectomie parial
Colecistectomie
Mastectomie simpl
Mastectomie radical
Tiroidectomie
Chirurgie cardiotoracic
Angioplastie
Chirurgie pe cord deschis
Bronhoscopie
Biopsie pulmonara/ pleural
Lobectomie/ pneumectomie
Chirurgie vascular
Endarterectomie aorto-iliac
Endarterectomie femural
By-pass femuro-popliteu
By-pass ilio-femural
Rezecie anevrism aort abdominala
Neurochirurgie
Craniotomie, craniectomie
Meningiom
Hematom extradural
Chirurgie vascular (anevrism,
malformaii A-V)
Urologie
Ureterolitotomie
Cistotomie
Ureterolitotomie + cistotomie
Aciune
G&S
G&S
G&S
X-M 2
G&S
X-M 2
G&S
X-M 2
X-M 2 (+2)
G&S
X-M 4 (+4)
G&S
G&S
X-M 2
X-M 4
G&S
G&S
X-M 2
X-M 6 (+2)
G&S
X-M 4
G&S
X-M 3
G&S
G&S
G&S
229
Procedur
Cistectomie
Nefro-litotomie deschis
Prostatectomie deschis
Prostatectomie prin rezecie transuretral
Transplant renal
Obstetric - ginecologie
Terminarea sarcinii
Natere normal
Cezarian
Placenta praevia/ retenie de placenta
Hemoragie ante/ post-partum
Dilataie si chiuretaj
Histerectomie simpl
abdominala sau vaginal
Histerectomie extins
abdominala sau vaginal
Miomectomie
Mola hidatiform
Ovoforectomie radical
Ortopedie
Chirurgie discal
Laminectomie
Inlocuire agrafa femurala
Ostectomie/ biopsie osoasa
(exceptie cap femural)
Fractur de col femural
Fixare intern femur
Fixare intern tibie sau glezn
Artroplastie: total de old
Fuziune spinal (scolioz)
Decompresie spinal
Chirurgia nervilor periferici
Aciune
X-M 4
X-M 2
X-M 2
G&S
X-M 2
G&S
G&S
G&S
X-M 4
X-M 2
G&S
G&S
X-M 2
X-M 2
X-M 2
X-M 4
G&S
G&S
G&S
G&S
G&S
X-M 2
G&S
X-M 3
X-M 2
X-M 2
G&S
X-M = Compatibilizare
G & S = grupaj ABO/ Rh i depistare de anticorpi
(+) indic numrul de uniti adiionale ce pot fi necesare, n funcie de complicaiile
chirurgicale.
230
Transfuzia autolog
Transfuzia autolog presupune recoltarea i re-infuzarea consecutiv a
pacientului cu propriul snge sau cu produse de snge obinute din acesta.
Tehnica poate evita unele probleme imunologice i de transmisie a bolilor
asociate cu donatorul sau sngele homolog. n anumite circumstane, poate
fi singura sursa disponibil de snge pentru transfuzie.
Trebuie luata in considerare numai n cazul unui pacient la care s-a produs
sau se anticipeaza o pierdere de snge care s necesite transfuzie
homolog, cu toate ca, in conditii de urgenta, poate deveni singura sursa de
snge pentru transfuzie disponibil imediat. Consultati-va cu serviciul de
transfuzie.
Diferitele metode de transfuzie autologa pot fi utilizate singure sau
combinate, pentru a reduce sau elimina nevoia de transfuzii de snge
allogen.
Dezavantaje
232
Precautii
1. Trebuie stabilite criterii de excludere a pacienilor necorespunztori,
cum ar fi cei care nu pot compensa reducerea aportului de oxigen
datorat hemodiluiei.
2. Trebuie corect apreciate volumul de snge care va fi colectat,
precum si volumul de nlocuire cu soluii cristaloide (cel puin 3 ml
pentru fiecare 1ml snge colectat), sau coloizi (1 ml pentru fiecare
1 ml colectat)
3. Monitorizarea atent a pacientului este vital, ca i meninerea
aportului de oxigen, mai ales atunci cnd apare sngerarea
chirurgical.
Recuperarea sngelui
234
Analgezia
Durerea postoperatorie este o cauz major de hipotensiune i agitaie, care
poate agrava sngerarea i crete pierderea de snge:
235
Administrati
operatorie.
Re-explorarea chirurgical
Re-explorarea chirurgical timpurie va fi luata in consideratie acolo unde
sngerarea postoperatorie semnificativ continu i nu se identific deficite
de coagulare tratabile la pacient.
Transfuzia postoperatorie
Utilizarea fluidelor intravenoase poate produce hemodiluie si scaderea
concentratiei de hemoglobina. Acest parametru singur nu este un indicator
pentru efectuarea transfuziei.
Transfuzati numai daca pacientul prezinta semne clinice i simptome de
hipoxie, i/ sau continuare a sngerrii.
Hematinice
Administrati pacienilor suplimente de fier (sulfat feros 200 mg tid) n
perioada postoperatorie trzie, pentru a accelera refacerea nivelului de
hemoglobin.
236
Note
237
Puncte cheie:
Gestiunea imediat a pacientul chirurgical acut i politraumatizat,
trebuie desfurat n urmatoarele trei faze:
Faza 1: EVALUARE SI RESUSCITARE
Urmati secventa ABC.
A. Controlul cailor respiratorii
Evaluati pacientul
Asigurati cale respiratorie libera
Stabilizati coloana cervicala
B. Respiratia
Evaluati pacientul
Administrati oxigen in concentratie mare
Asistati ventilatia, daca este cazul
Usurati tensiunea in pneumotorax sau hemotorax masiv
Inchideti pneumotoraxul deschis
C. Circulatie si controlul hemoragiei
Presiune directa pe locul sngerarii
Evaluati pacientul
Abord venos si probe de snge
Resuscitare lichidiana
Transfuzie daca este indicata
D. Tulburari ale sistemului nervos central
Determinati nivelul de constienta
Cateter urinar si nazo-gastric
238
Faza 2: REEVALUARE
Evaluati raspunsul la reanimare
Evaluati pulsul, tensiunea arteriala, timpul de umplere capilara
Evaluati debitul urinar
Evaluati schimbarile de presiune venoasa centrala
Evaluati echilibrul acido-bazic
Planificati o strategie de management bazata pe raspunsul initial al
bolnavului la administrarea de fluide
Raspuns rapid
Raspuns tranzitoriu
Fara raspuns
Efectuati un examen amanuntit
De la cap la picioare daca pacientul este stabilizat
Faza 3: TRATAMENT DEFINITIV
Implementarea strategiei de management i pregtirea pacientului
pentru tratamentul definitiv
Chirurgical
Conservator.
Principiile de baz ale resuscitrii i managementului se aplica si
pacienilor pediatrici.
239
intubarea oro-nazofaringian,
intubarea endotraheal,
puncia crico-tiroidian
traheostomia.
cavitatea
B. Respiraia
1. Notai orice leziuni evidente de pe torace
2. Msurai frecvena respiratorie.
3. Introducei ventilaia asistat dac pacientul nu respir sau dac
respiraia este inadecvat.
240
Nivelul de contien
Tensiunea arterial.
3. Gradul de hipovolemie
Estimarea pierderilor lichidiene sau de snge, pe baza semnelor
clinice ale pacientului i n funcie de natura plgii sau condiiei
chirurgicale.
Sngerarea intern poate fi greu de evaluat i nu trebuie subestimat:
fractura nchisa de femur: pna la 2000 ml,
fractura de pelvis: pna la 3000 ml,
241
categoriile
Hipovolemia
vrsta,
probleme medicale preexistente, ex: diabet, cardiopatie ischemica,
insuficienta renala, pre-eclampsie
medicaia.
Clasa II
progresiv
15-30%
Clasa III
sever
Clasa IV
stadiul final
30-40%
>40%
750-1500 ml 1500-2000 ml
>2000 ml
Puls
Normal
>100
Amplitudine puls
Normal
Redus
Normal
>140 variabil
n stadiile
terminale oc
Foarte redus Foarte redus
/ absent
Redus
Foarte redus
Umplere capilar
Normal
Prelungita
Foarte prelungita
Frecven
Respiratorie
Normal
20-30
30-40
Status mental
Alert
Anxios
Confuz
Comatos/
incontient
Diurez
> 30 ml/ or
20-30 ml/ or
>120
5-20 ml/ or
Absent
< 5 ml/ or
Accesul venos
1. Stabilii imediat o cale de acces venos, cu dou canule (14g sau
16g la adult, sau dimensiunea corespunztoare la copil) aezate n
243
Reanimarea lichidian
1. Administrati lichide intravenos din primele minute de spitalizare
pentru a restabili rapid volumul circulator si meninerea perfuziei
tisulare.
2. Administrati o solutie normal salina (soluie de clorur de sodiu
0,9%) sau o solutie salina tamponata ct de repede posibil, n
cantitate de cel puin de 3 ori mai mare dect volumul de snge
pierdut, pentru a corecta hipovolemia.
3. Alternativ, administrati soluii coloidale n cantitate egal cu volumul
pierderii de snge, deoarece ramn mai mult in circulatie.
4. Nu se vor folosi dextroz sau alte soluii cu coninut scazut de sodiu
dect n cazul n care nu exist alternative.
5. Iniial se administreaz in bolus o cantitate de 20-30 ml/ kg, soluie
cristaloid, sau 10-20 ml/ kg, soluie coloidal, in timp de 5 minute,
oricrui pacient care a pierdut mai mult de 15% din volumul sanguin
total. Cnd este posibil, se va nclzi lichidul administrat pentru a
preveni hipotermia pacientului.
244
245
3
4: oprii apsarea
la apariia sngelui n canul
7: conectai la dispozitivul de
perfuzie
246
Fosa antecubitala
Vena safena
Vena femurala
247
3. Se expune vena
8. Se nchide plaga
249
VENELE ANTECUBITALE
VENA FEMURALA
251
Re-evaluarea
Evaluarea rspunsului la reanimare
Strategia de management
3. Nu se constat ameliorare
Lipsa rspunsului la administrarea unor volume adecvate de fluide i snge
necesit intervenie chirurgical imediat pentru a controla hemoragia.
In traumatisme, lipsa rspunsului se poate datora insuficienei cardiace prin
contuzie miocardic sau tamponad cardiac.
STRATEGIA DE MANAGEMENT LA ADULT, BAZATA PE RATA
RASPUNSULUI LA ADMINISTRAREA INITIALA DE LICHIDE
Hipovolemie de clasa II i peste (>750 ml snge la un adult de 70kg)
Se perfuzeaz 20-30 ml/ kg soluie cristaloid
Ameliorare rapid
Ameliorare temporar
Lipsa ameliorrii
Reduceti administrarea
de fluide la nivel de
ntreinere
Administrati intens
fluide
Nu transfuzati imediat:
teste de compatibilitate
Incepeti transfuzia
Transfuzie de
urgen
Re-evaluare regulat
Re-evaluare regulat
Intervenie
chirurgical imediata
Examen detaliat
Examen detaliat
Consult specialist
aferent
Intervenie chirurgical
precoce
Examenul detaliat
3.
4.
5.
6.
Managementul definitiv
Tratamentul definitiv al hemoragiei este de obicei intervenia chirurgical.
Acest obiectiv trebuie realizat n prima or dup spitalizare, utiliznd tehnici
de conservare si management al pierderii de snge in timpul interventiei
chirurgicale.
Administrarea unor volume mari de snge i de fluide intravenos poate, s
determine complicaii.
254
Cauze chirurgicale
Traumatisme majore
Arsuri grave
Peritonita
Sindrom de zdrobire
Pacieni pediatrici
Principiile de baz ale managementului i reanimrii copilului cu hipovolemie
sunt aceleai ca la adult
Valori normale pentru semnele vitale pediatrice si volumul sanguin
Vrst
Puls/ min.
< 1 an
1-5 ani
6-12 ani
> 12 ani
120-160
100-120
80-100
60-100
Pres. arteriala
sistolica (mm Hg)
70- 90
80- 90
90- 110
100- 120
Frecvena
respiratorie
(respiraii/ min)
30-40
25-30
20-25
15-20
Volum
sanguin
(ml/kg)
85-90
80
80
70
255
Infuzia intraosoasa
1. Calea intra-osoas poate oferi cel mai rapid acces la
circulaie n cazul unui copil n stare de oc la care
canularea venoas este imposibil
256
Hipovolemia
1. La copil diagnosticul de hipovolemie poate fi mai dificil dect la
adult.
2. Semnele vitale ale copilului pot fi doar uor modificate, chiar dac
se pierde pn la 25% din volumul sanguin.
3.
Clasa II
Clasa III
25-40%
>150
<15%
Crescut
15-25%
>150
Amplitudine puls
Normal
Redus
Presiunea arteriala
sistolic
Timp umplere capilar
Normal
Redus
Normal
Prelungit
Frecv. respiratorie
Normal
Crescut
Stare psihic
Debit urinar
Normal
<1 ml/kg/h
Iritaie
<1 ml/kg/h
Clasa IV
>40
Crescut
sau bradicardie
Foarte
Absent
redus
Foarte
Nu poate fi
redus
nregistrat
Foarte
Absent
prelungit
Crescut
Respiratie
suspinnd
Letargie
Com
<1 ml/kg/h <1 ml/kg/h
Fluide de umplere
1. Deoarece simptomele de hipovolemie la copil pot s devin
aparente numai dup ce s-a pierdut 25% din volumul sanguin total,
administrarea iniial de fluide trebuie s fie egal cu aceast
cantitate.
2. Iniial se vor administra 20 ml /kg de sol. cristaloide la orice copil cu
semne de hipovolemie de tip II sau peste.
257
258
259
Note
260
Arsuri
Arsuri
Puncte cheie:
1. Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se
desfoare ntr-o secven similar cu cea descris pentru
pacienii cu alte tipuri de traume.
2. La fel ca si in alte forme de hipovolemie, obiectivul principal al
tratamentului este de a se restabili volumul circulator pentru a
menine perfuzia tisular i oxigenarea.
3. Se vor administra intravenos fluide n cazul n care suprafaa ars
este mai mare de 15% din suprafaa corporal a unui adult, i mai
mare de 10% din cea a unui copil.
4. Utilizarea exclusiv a soluiilor cristaloide este lipsit de riscuri i
eficace pentru reanimarea pacienilor cu arsuri. Folosrea cantitatii
corecte de fluid n arsurile grave este mult mai importanta dect
folosirea unui anumit tip de fluid.
5. Cel mai util indicator al reanimrii lichidiene a pacienilor ari este
monitorizarea orar a debitului urinar. In absenta glicozuriei si a
diureticelor, obiectivul este de a mentine un debit urinar de 0,5 ml/
kg/ pe ora la adult si 1 ml/ kg pe ora la copil.
6. Se va lua in considerare efectuarea transfuziei atunci cnd apar
semne de oxigenare inadecvat.
261
Managementul imediat
Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se desfoare
ntr-o secven similar cu cea descris pentru pacienii cu alte tipuri de
traume
Principii speciale
1. Cei ce acord primul ajutor trebuie s se protejeze de sursa pericolului:
fum, cldur, substane chimice sau surse de curent de nalt tensiune.
2. Se va opri procesul de ardere:
indepartarea pacientului fata de sursa de pericol
nlturarea hainelor
splarea arsurilor chimice cu mari cantiti de ap
3. Evaluarea leziunilor de ci respiratorii
Leziunile cilor aeriene superioare pot determina obstrucia
acestora, dei acest fenomen poate s nu se produc imediat.
Poate fi necesara administrarea de oxigen n concentraie mare,
intubare traheal atent i ventilare mecanic.
Evaluarea frecvent a strii cilor aeriene i a ventilaiei este
eseniala.
4. Pacienii incontieni care au suferit arsuri electrice, sau au fost lovii de
fulger se pot gsi n fibrilaie ventricular.
5. n astfel de situaii masajul cardiac extern sau defibrilarea pot salva viaa
victimei.
6. Arsurile cu fosfor trebuie izolate cu parafin moale (vaselin) sau
scufundate n ap pentru a preveni reaprinderea
262
7. Retineti:
pot s fie prezente i alte leziuni,
pot exista probleme medicale, cum ar fi un accident cerebrovascular, care s fie la originea cderii n foc
8. Administrarea de fluide intravenos este necesara in tratamentul arsurilor
care afecteaz:
>15% din suprafaa total a corpului la un adult sub vrsta de 50 de
ani,
>10% la un copil sau la un adult peste 50 de ani.
263
Aduli
Pentru estimarea suprafeei arse la un adult se folosete, de obicei Regula
lui 9.
Corpul este mprit n regiuni anatomice care reprezint 9% (sau
multipli de 9%) din suprafaa total a corpului,
Palma deschis i degetele minii reprezint circa 1% din suprafaa
corpului. Dac suprafaa ars este de dimensiuni reduse, evaluai
de cte ori o puteti acoperi cu palma.
Copii
Regula lui 9 este prea puin precis pentru estimarea suprafeelor arse la
copil (sau la nou-nscut), deoarece la acesta capul i extremitile inferioare
reprezint proporii diferite de suprafa corporal n comparaie cu adultul.
Utilizati schemele prezentate ulterior ca o metod simpl de calcul a
suprafeelor arse la copil.
Estimarea suprafeelor arse la adult: Regula lui 9
264
Aria
Cap (A / D)
Coaps (B / E)
Gamb (C / F)
Vrsta n ani
0
10%
3%
2%
1
9%
3%
3%
5
7%
4%
3%
10
6%
5%
3%
Profunzimea arsurii
Caracteristici
Cauz
Arsur de gradul I
(superficiala)
Eritem
Durere
Arsur de gradul II
(afectare parial a
tegumentelor in
profunzime)
Culoare inchisa
Tegumente uscate
Sensibilitate numai
la periferia leziunii
Radiaie solar
Absena flichtenelor
Foc
Electricitate sau fulger
Expunere prelungita
la lichide sau obiecte
fierbini
266
Reanimarea lichidian
Copiii
Primele 24 de ore
Fluide necesare ca o consecin a arsurii ( ml) = 3 x greutatea ( kg) x % de
suprafa ars
plus
Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei ( ml):
Pentru primele 10 kg = 100 x greutate ( kg)
Pentru urmtoarele 10 kg = 75 x greutate ( kg)
Pentru urmtoarele kg = 50 x greutate ( kg)
Jumtate din acest volum se va administra n primele 8 ore de la accident, iar
cealalt jumtate pe parcursul urmtoarelor 16 ore.
268
Not
1. Limita superioar a suprafeei arse este stabilit uneori la 35% pentru copii, n
vederea evitrii suprancrcrii circulatorii. Aceast limit poate fi depit, dac
este indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.
2.
3.
Copiii compenseaz foarte bine ocul, dar pot s intre rapid n colaps.
4.
3600 ml
2100 ml
5700 ml
1200 ml
2100 ml
3300 ml
Monitorizarea
270
Presiune arterial
Ritm cardiac
Hidratare (aport/pierdere lichide)
Temperatur
6. Controlul infeciei:
7. Nutriia
8. Anemia
9. Intervenii chirurgicale
272
273
Note
274
Glosar
GLOSAR
276
Macrocitoz Globule roii mai mari dect normal. Una din caracteristicile
globulelor roii n anemia provocat de deficitul de acid folic sau de vitamina
B12.
Megaloblati Celule precursoare ale eritrocitelor anormale. Apar din cauza
deficitului de vitamin B12 i /sau acid folic i devin macrocite (eritrocite cu
dimensiuni anormal de mari).
Microcitoz Eritrocite mai mici dect normal. Una din carcateristicile
anemiei prin deficit de fier.
Normovolemie Volum sanguin circulator normal.
Produi de degradare ai fibrinei Fragmente ale moleculei de fibrin
formate sub aciunea enzimelor fibrinolitice. Creterea nivelului sanguin al
acestor fragmente este una din caracteristicile sindromului de coagulare
intravascular diseminat.
Raportul internaional normalizat (RIN) Msoar efectele anticoagulante
ale warfarinei. Uneori numit timp de protrombina (PT)
Refractar (transfuzie palchetara) Rspuns slab la transfuzia de plachete.
Numrul plachetelor pacientului nu crete la valorile normale n ziua care
urmeaz transfuziei de plachete. Se datoreaz n general unor factori clinici
(febr, infecie, coagulare intravascular diseminat, splenomegalie,
antibioticelor) sau unor plachete deficiente transfuzate.
Soluie aditiv (pentru eritrocite) Formule diferite elaborate pentru
reconstituirea eritrocitelor dup separarea de plasm, pentru a asigura
condiii optime de conservare. Toate aceste soluii sunt soluii saline cu
adaosuri de: adenin, glucoz, manitol.
Soluie coloidal O soluie care conine molecule de dimensiuni mari a
cror trecere prin membrana capilar este limitat. Se folosete ca soluie
277
278