Revista Mdica La Paz

versin On-line ISSN 1726-8958

Rev. Md. La Paz vol.21 no.2 La Paz 2015

ACTUALIZACIN

USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO

Dr. Oscar Vera Carrasco*

* Profesor Emrito de Farmacologa de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor
de San Andrs (UMSA). Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva.

INTRODUCCIN
El uso de medicamentos durante el embarazo es una circunstancia frecuente, lo
cual requiere de un correcto conocimiento tanto de las propiedades del frmaco,
como de sus indicaciones, as como tambin de las caractersticas de las personas a
las que se les prescribe y, las etapas de gestacin y de lactancia, cuyas
particularidades diferenciales requieren de unas consideraciones especiales, ya que
si se comete algn error de administracin, puede tener graves consecuencias tanto
para la madre como para el feto o el lactante.
Un estudio realizado por la OMS encontr que, el 86% de las gestantes tomaba
algn medicamento durante dicho periodo y que el promedio de frmacos
consumidos era de 2,9 por gestante. Adems, para aumentar la dimensin del
problema, un porcentaje de dicho consumo se realiza a travs de automedicacin
sin control profesional. Por otro lado, estimaciones internacionales establecen que
un 2-3 % de los recin nacidos poseen anomalas congnitas y de estas un 2-5 %
son atribuidas a medicamentos y pueden prevenirse en la mayor parte de los casos.

Durante la etapa gestacional en la mujer se producen una serie de cambios

fisiolgicos adaptativos importantes (aumento del volumen plasmtico, disminucin
de unin a protenas, aumento del filtrado glomerular,...) que, adems de influir en
el curso y evolucin de los procesos padecidos en dicho perodo, interfieren y
modifican la farmacocintica de los medicamentos empleados, pudiendo influir
tanto en su eficacia como en su seguridad. Estos cambios fisiolgicos pueden
tambin modificar la farmacocintica en las distintas fases de la misma, desde la
absorcin del frmaco hasta la eliminacin de tales medicamentos.
As, el metabolismo de los frmacos en la gestante se ve modificado por los
siguientes factores: 1) nuseas y vmitos (muy frecuentes en el primer trimestre);
2) hemodilucin: conlleva una disminucin de la cantidad del frmaco ligado a
protenas, aumentando la cantidad de frmaco libre; 3) trastornos en la depuracin
renal y, 4) presencia del feto y la placenta.
Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan mucho, dependiendo
principalmente del momento del embarazo en el que se administren. Durante el
periodo de organognesis (12 semanas), los frmacos teratognicos producen
abortos o malformaciones congnitas. Administrados despus, especialmente en las
ltimas semanas de embarazo o durante el parto, pueden alterar la funcin de
rganos o sistemas enzimticos especficos, afectando as al neonato y no al feto.
El presente artculo tiene como objetivo servir de referencia que contribuya al
conocimiento de la informacin relacionada con esta situacin y de la experiencia
disponible hasta el momento. Adems, es nuestra pretensin que la informacin
recopilada facilite la prescripcin y la toma de decisiones en este grupo especial de
pacientes.

CAMBIOS FARMACOCINTICOS DURANTE EL EMBARAZO

Los cambios farmacocinticos producidos durante el embarazo pueden deberse a
dos factores, unos dependientes de la madre y otros no dependientes de la madre
como los siguientes:
Factores dependientes de la madre Absorcin por va oral
La disminucin de la motilidad gastrointestinal favorece que exista un contacto
durante ms tiempo entre el medicamento y la mucosa gastrointestinal, logrndose
una mayor tasa de absorcin del frmaco, sobre todo de aquellas formas
farmacuticas de lenta disolucin o liberacin del principio activo. Por ejemplo, en la
mujer gestante se produce un aumento en la absorcin de Calcio y Fe por este
mecanismo. Adems, en la embarazada existe una disminucin de la produccin de
ClH, lo que produce un incremento relativo del pH (se har ms alcalino), con lo
que los medicamentos cidos se encontrarn principalmente ionizados y tendrn
dificultad para atravesar la barrera intestinal (dificultad de absorcin). Por el
contrario, en pH alcalino, las bases se encontrarn no ionizadas y, por tanto,
difundirn con mayor facilidad a travs de la barrera intestinal (mayor absorcin).
Otro aspecto que interviene en la absorcin oral de medicamentos en la
embarazada es el ligero retraso en la velocidad de vaciado gstrico que
experimentan stas.
Absorcin por va respiratoria

En administracin por va respiratoria (aerosoles) hay que esperar un aumento de

la absorcin del frmaco, motivado en parte por el aumento del flujo sanguneo
pulmonar y en otra por el estado de hiperventilacin provocado por la taquipnea
fisiolgica.
Distribucin
La distribucin del medicamento en el organismo de una embarazada se ve influido
por dos factores que van a producir efectos opuestos:
Aumento del volumen plasmtico circulante: al haber una mayor cantidad de
plasma, habr una menor concentracin de frmaco por unidad de volumen tras la
administracin de una dosis fija de medicamento.
Proteinuria fisiolgica: que conduce a una hipoproteinemia o disminucin de la
tasa de protenas en plasma (principalmente albmina). La disminucin de los
niveles de albmina va a hacer que se incremente la fraccin libre de los
medicamentos, siendo especialmente importante en aqullos con un elevado
porcentaje de unin a protenas plasmticas. Cabe recordar que la fraccin de
frmaco libre es la farmacolgica y toxicolgicamente activa, por ser la nica que
puede atravesar membranas, ya sea para acceder a sus puntos de accin o para ser
eliminada.
Metabolismo
El metabolismo heptico de primer paso no experimenta grandes cambios en la
embarazada, salvo excepciones, no va a ser un factor que modifique el
comportamiento previsto de un medicamento. Lo que s se puede esperar es que se
produzca un aumento de los fenmenos de induccin enzimtica de forma
endgena, motivados fundamentalmente, por el incremento de la tasa de
progesterona en la gestante. La progesterona, al comportarse como un inductor
enzimtico, aumenta la tasa y la velocidad del metabolismo de otros frmacos
(sobre todo, los que tienen un elevado ndice de metabolismo heptico),
conduciendo a una disminucin de su semivida y, por ende, de su accin.
Tambin hay que tener presente que se pueden producir otras interferencias que
vienen a distorsionar en sentido contrario lo comentado. As, el aumento de los
niveles de glucocorticoides que ocurren en la embarazada va a producir un
incremento en el metabolismo de stos, con lo que, de forma competitiva, los
glucocorticoides van a "robar" recursos de metabolizacin a otros medicamentos,
incrementndose la concentracin de stos en el organismo.
Excrecin
En la embarazada, los cambios en la funcin renal van a condicionar el ritmo y la
cantidad de frmaco excretado. El aumento de volumen minuto va a conducir a un
notable incremento del flujo sanguneo renal, elevando, por consiguiente, el ritmo
de filtracin glomerular.
La consecuencia lgica va a ser un aumento de la cantidad de medicamento
excretado, con la consiguiente disminucin de su concentracin plasmtica y de su
semivida. Este aspecto es muy importante para aquellos medicamentos que tienen
un elevado porcentaje de eliminacin renal, sirviendo de ejemplos caractersticos
los digitlicos y los antibiticos.

Hay que recordar que la excrecin renal se va a ver, adems, favorecida por el
aumento de la fraccin libre de frmaco que ocurre por la hipoproteinemia
fisiolgica. Si adems nos encontramos en presencia de un medicamento
hidrosoluble y con bajo peso molecular, las condiciones sern las ptimas para un
aclaramiento eficaz y rpido del frmaco.
Factores no dependientes de la madre
En la actualidad se ha comprobado cmo los cambios que experimenta una mujer
embarazada en su organismo son capaces de modificar la respuesta o el
comportamiento de un medicamento. Ahora bien, de igual importancia son aquellos
otros factores que no dependen de la madre directamente, sino de circunstancias
ajenas a ella.
Por ejemplo, la placenta, que es el "intermediario" entre la madre y el feto en el
intercambio de sustancias, va a jugar un papel primordial en el paso de
medicamentos a travs suyo. Dicho de otra forma, del comportamiento y las
propiedades de la placenta va a depender, en gran medida, que un medicamento
alcance la circulacin fetal y all pueda ejercer sus efectos (teraputicos,
secundarios, teratgenos...). Como norma general, podemos establecer que cuanto
mayor superficie y menor grosor tenga la placenta, mejor se producir la difusin
de medicamentos a travs suyo, y viceversa.
El pH del cordn umbilical tambin contribuye a conformar la respuesta y el
comportamiento de un medicamento. El pH de la sangre del cordn es ligeramente
ms cido que el de la sangre materna, por consiguiente, se producir un mayor
atrapamiento de los medicamentos bsicos en el cordn, donde se encontrarn ms
ionizados. Por tanto, es tambin bastante seguro que los medicamentos bsicos
accedan antes, y de forma ms eficaz que los cidos, a la circulacin fetal.
Otros factores no menos importantes son los debidos a las propiedades fsicoqumicas del frmaco administrado:
Liposolubilidad: a mayor liposolubilidad, mayor difusin a travs de
membranas y mayor distribucin hacia los tejidos con alto contenido lipdico
(recordar que en la embarazada est aumentada la tasa de lpidos corporales).
Grado de ionizacin: los medicamentos ionizados estn atrapados y no
difunden a travs de membranas (cidos en medio bsico y bases en medio cido).
Peso molecular: cuanto menor sea el peso molecular, tanto mejor difundir y
se filtrar el frmaco, y viceversa. Esta es la razn por la que la insulina, con un
elevado peso molecular, no es capaz de atravesar la barrera placentaria y no
alcanza al feto, convirtindose en el tratamiento de eleccin de la embarazada
diabtica.
Unin a protenas plasmticas: la fraccin de frmaco unida a las protenas
plasmticas no es susceptible de difundir, actuar ni eliminarse del organismo. Slo
la fraccin libre es la farmacolgica y toxicolgicamente activas; por tanto, habr
que prestar gran atencin a los desplazamientos de sus puntos de unin con
protenas plasmticas o a estados de hipoproteinemias.

CLASIFICACIN DEL FACTOR DE RIESGO FETAL

En la prctica clnica, es necesario saber cules son los frmacos que pueden
administrarse razonablemente durante el embarazo sin afectar al feto. Sin
embargo, la decisin final de utilizar un determinado medicamento en el embarazo
depender de la valoracin del riesgo del uso del mismo frente al beneficio que se
podra obtener con su administracin.
Para poder establecer un marco de actuacin en cuanto a lateratogenicidad o no de
un medicamento, nos basamos en la clasificacin que la Administracin de
alimentos y medicamentos de EEUU (Food and Drugs Administration, FDA) hace
para tal fin. La FDA clasifica los medicamentos dentro de cinco categoras segn su
potencial teratgeno (A, B, C, D, X)
Categora A: estudios adecuados y bien controlados no han logrado demostrar
riesgo para el feto en el primer trimestre de embarazo (y no existe evidencia de
riesgo en trimestres posteriores).
Categora B: Indica una de las siguientes posibilidades:
a) En estudios sobre animales no ha existido manifestacin teratgena, pero esto
no ha sido confirmado en mujeres.
b) En estudios sobre animales se ha detectado un cierto potencial teratgeno, pero
no ha podido ser confirmado en la mujer.
Categora C: Indica una de las siguientes posibilidades:
a) En estudios sobre animales se ha detectado efecto teratgeno, pero an no se
ha ensayado en la mujer.
b) An no se han efectuado estudios (ni en animales ni en mujeres).
Categora D: Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratgenos
sobre el feto humano pero, en ocasiones, el beneficio obtenido con el empleo de
estos medicamentos puede superar el riesgo esperado (uso en situaciones lmite de
posible muerte materna...).
Categora X: Medicamentos que han mostrado, indudablemente, poseer efectos
teratgenos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a
obtener. Contraindicado en el embarazo.

Cefalotina
Inhibe la sntesis de la pared celular. Cefalosponina de segunda generacin.
Riesgo en el Embarazo B
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco.

Precauciones: Ninguna recomendacin

Interacciones: Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin
renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecida.
Cefepima
Inhibe la sntesis de la pared celular. Cefalosporina de segunda generacin.
Riesgo en el Embarazo B
Efectos adversos: Cefalea, nusea, reacciones alrgicas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Precaucin: Insuficiencia renal.
Interacciones: Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin
renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecida.
Cefotaxima
Inhibe la sntesis de la pared celular. Cefalosporina de tercera generacin.
Riesgo en el Embarazo B
Efectos adversos: Anorexia, nusea, vmito, diarrea, colitis pseudomembranosa,
dolor en el sitio de la inyeccin, erupcin cutnea, disfuncin renal.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco.
Interacciones: Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin
renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecida.
Ceftazidima
Inhibe la sntesis de la pared celular. Cefalosporina de tercera generacin.
Riesgo en el Embarazo B
Efectos adversos: Angioedema, broncoespasmo, rash, urticaria, nusea, vmito,
diarrea, colitis pseudomembranosa, neutropenia, en ocasiones agranulocitosis,
flebitis.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: Insuficiencia renal.
Interacciones: Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin
renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecida.
Ceftriaxona
Inhibe la sntesis de la pared celular. Cefalosporina de tercera generacin.

Riesgo en el Embarazo B
Efectos adversos: Angioedema, broncoespasmo, rash, urticaria, nusea, vmito,
diarrea, colitis pseudomembranosa, neutropenia, en ocasiones agranulocitosis,
flebitis.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: Insuficiencia renal.
Interacciones: Con furosemida y aminoglucsidos, aumenta el riesgo de lesin
renal. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecida.

Conclusin
No utilizar frmacos nuevos de efectos adversos mal conocidos, utilizar dosis
eficaces durante el menor tiempo posible, valorar el riesgo-beneficio que ofrece el
frmaco, elegir el medicamento que tenga menos cantidad de principios activos y
explicarle bien a la gestante los motivos de la prescripcin.
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir
cambios en los tratamientos y en los frmacos. Es responsabilidad ineludible del
mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicados para cada paciente, en
funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.

REFERENCIAS
1. Ajenjo Navarro MA. Utilizacin de medicamentos durante el embarazo. En: Uso
racional de medicamentos. Apuntes para el mdico de familia. Texto de la Sociedad
Valenciana de Medicina Familiar y comunitaria. 1ra. Edicin. Espaa. Edicin de
OBRA PROPIA, 2011
2. Orueta Snchez R. Lpez Gil M.J. Manejo de frmacos durante el embarazo. Inf
Ter Sist Nac Salud 2011; 35 (4): 107-113

[ Links ]

3. Marn GH, Caas M, Homar C, Aimetta C y Orchuela J. Uso de frmacos durante

el perodo de gestacin en embarazadas de Buenos Aires, Argentina. Rev. Salud
Pblica. 12 (5): 722-731, 2010
4. Rubio Barbon S, Garca Fernndez ML. Utilizacin de frmacos durante el
embarazo y la lactancia: Farm Hosp. 1993; 17: 3-24..

[ Links ]

5. Annas, G. E. Thalidomide and the Titanic: Reconstructing the technology

tragedies of the twentieth century. American Journal of public health 1999: 98101.

[ Links ]

6. Coelho, G. Drugs use during pregnancy in Natal Brasil. Revista brasilera de

ginecologia y obstetricia 2008; 12-18.

[ Links ]

7. Duran Snchez P., Cabero Roura Ll. frmacos y drogas durante el embarazo.
Tratado de obstetricia, Ginecologa y medicina de la reproduccin. Tomo 1.SEGO.
Madrid. Ed. Mdica Panamericana 2003.pp.1117-1129.
8. Rams N. Medicamentos y embarazo. Boletin de Informacin Terapeutica,
2005:7-12.

[ Links ]

9. Cunningham F. Fisiologia materna. In F. Cunningham, Obstetrcia de Williams.

Mexico: Mc Graw Hill. 2006: 204 - 232.

[ Links ]

10. Direccin de Prestaciones Mdicas Unidad de Atencin Mdica Coordinacin de

Unidades de Medicas de Alta Especialidad Divisin Institucional de Cuadros Bsicos
de Insumos para la Salud. Cuadro Bsico de Medicamentos Instituto Mexicano del
Seguro Social. actualizacin Abril 2015

[ Links ]

11. Rom Sanchez E, Garca PllicerJ, Poveda Andrs JL, Ferrer Albiach E.
Medicamentos y embarazo: Informes de evaluacin de teratogenia en el primer
trimestre del embarazo. Generalitat Valenciana. 1a. Edicin: 2007
12. Eugenia Lucas M. Utilizacin de medicamentos en el embarazo. BIOMEDICINA,
2011, 6 (2); 6-14

[ Links ]

13. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Comisin Ejecutiva

para la Reforma del Sector Salud. Gua Farmacoteraputica. De las Unidades de
Atencin Primaria (UNAP). Santo Domingo, Repblica Dominicana
2008

[ Links ]

14. De Santis, M. E. Prenatal drug exposure and teratological risk: one year
experience of an Italian teratology information service. Medical Science Monitor
2008; (2): 1-8

[ Links ]

15. Harvey RA, Champe PC, Finkel R, Clark MA, Cubedduu LX. Farmacologa. 4a.
Edicin. Barcelona Espaa. Lipincott Williams & Wilkins 2009
16. Flrez Jess. Farmacologa Humana. 6a. Edicin. Barcelona Espaa. Elsevier
Espaa 2014