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TUBERCULOSIS.
INTRODUCCION:
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que en los ltimos aos ha tenido en
el mundo un incremento importante, y ha vuelto a surgir como problema sanitario de
primera magnitud. La emergencia o reemergencia de sta y otras enfermedades afecta a
pases desarrollados y en vas de desarrollo; influenciado por factores sanitarios como el
SIDA, socioeconmicos y de diversa ndole. Aproximadamente, la tercera parte de la
poblacin mundial ha sido infectada por el Mycobacterium tuberculosis , se calcula que
de 8 a 10 millones de casos nuevos activos aparecen cada ao y que ms de 3 millones
de enfermos mueren anualmente por esa causa. En Cuba se inici un programa de
control de la tuberculosis en el ao 1962, con el cual se ha logrado un control
importante de la enfermedad, pero como parte del contexto mundial tambin ha
experimentado en los ltimos tiempos un alza de la afeccin.
CONCEPTO Y FISIOPATOLOGIA:
La tuberculosis es una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis que
afecta principalmente los pulmones (TB pulmonar) aunque puede afectar otros rganos
(TB extrapulmonar). Cursa con un perodo prolongado de latencia entre la fase de
infeccin y la de enfermedad. El agente causal es un bacilo aerobio estricto, cido1
alcohol resistente y parsito intracelular facultativo que tiene al hombre casi como su
nico reservorio.
La TB se transmite fundamentalmente mediante aerosolizacin de las secreciones
respiratorias contaminadas. La proximidad del contacto y la infectividad de la fuente
son determinantes para el contagio. No todos los individuos infectados desarrollan la
enfermedad activa. La infeccin primaria se presenta en la primera exposicin al bacilo
tuberculoso y se inicia con la multiplicacin del bacilo en los alveolos pulmonares (foco
de Ghon). A travs de los vasos linfticos drenan los bacilos hacia los ganglios
linfticos hiliares y se forma junto al foco de Ghon el complejo primario. Desde este
sitio, los bacilos pueden diseminarse por la sangre hacia el resto del organismo.
CLASIFICACION:
La TB es una enfermedad que requiere ser tratada con un esquema de varias drogas por
la resistencia que presenta su agente causal. Adems, precisa de larga duracin para
poder eliminar todas las poblaciones bacilares. Los medicamentos que se emplean
bsicamente (frmacos de primera lnea) son: isoniacida, rifampicina, etambutol y
pirazinamida. Se han utilizado otras drogas como la estreptomicina, rifabutina,
tiacetazona, etionamida, ofloxacina, ciprofloxacina, kanamicina, claritromicina,
capreomicina, cicloserina, y se estudian los derivados de quinoxalina y algunas
fenotiacinas por la utilidad potencial en el tratamiento de la enfermedad.
FARMACOS:
ISONIACIDA:
Es la hidracida del cido isonicotnico que fue descubierta en 1952, aunque ya desde
1945 se investigaba en el tema.
ACCIONES FARMACOLOGICAS:
Se presenta en tabletas (150 mg) y jarabe (50 mg/5ml) para la va oral, as como en
mpulas (100 mg) para administracin intramuscular.
La
RIFAMPICINA:
Es un antibitico semisinttico derivado de la rifamicina B, la cual pertenece a un grupo
de antibiticos macrocclicos producidos por el Streptomyces mediterranei.
ACCIONES FARMACOLOGICAS:
Es bactericida potente sobre los bacilos tuberculosos en crecimiento rpido, lento e
intermitente. Tambin es bactericida frente al Mycobacterium leprae.
Tiene efecto bacteriosttico sobre Staphylococcus aureus y grmenes GRAM negativos
como E. coli, especies de Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Neisseria y Haemophilus
influenzae.
RESISTENCIA:
Se produce cuando se emplea en monoterapia por alteracin en el sitio de accin del
medicamento.
MECANISMO DE ACCION:
Inhibe a la RNA polimerasa DNA dependiente de los bacilos tuberculosos, y suprime la
iniciacin de la cadena en la sntesis de RNA pero no su elongacin.
FARMACOCINETICA
Luego de la administracin por va oral, su absorcin es adecuada, aunque variable.
Penetra al lquido cefalorraqudeo y atraviesa la barrera placentaria. Tiene circulacin
Trastornos visuales.
Trastornos menstruales y crisis seudoadrenal.
INTERACCIONES
- Aumenta el metabolismo y reduce las concentraciones sricas de muchos frmacos
como: antagonistas del calcio, benzodiacepinas, betabloqueantes, disopiramida,
quinidina, cloranfenicol, antifngicos -como ketoconazol e itraconazol-, antidiabticos
orales, ciclosporina, digitlicos, enalapril, estrgenos, anticonvulsivantes -como
fenitona-,
haloperidol,
barbitricos,
teofilina,
clofibrato,
zidovudina,
nortriptilina,
fluoroquinolonas,
corticoesteroides,
warfarina,
doxiciclina,
analgsicos
narcticos.
- El cido aminosaliclico, los anticidos y la asociacin con alimentos disminuyen la
absorcin de rifampicina.
- El fenobarbital aumenta su metabolismo y reduce la vida media de eliminacin.
- El probenecid y el cotrimoxazol aumentan las concentraciones plasmticas de
rifampicina.
- La asociacin con alcohol, halotano o isoniacida puede aumentar el riesgo de
hepatotoxicidad.
USOS
En las dos fases del tratamiento antituberculoso y en todas las formas de tuberculosis.
Otras indicaciones son: la lepra, enfermedad meningocccica e infecciones por
Staphylococcus aureus.
PRECAUCIONES:
Se debe vigilar la funcin heptica y sangunea en pacientes con enfermedad heptica o
renal. Reducir la dosis o interrumpir el tratamiento ante signos de lesin heptica.
CONTRAINDICACIONES:
ETAMBUTOL:
Es un quimioterpico hidrosoluble y termoestable.
ACCIONES FARMACOLOGICAS:
Es efectivo frente a Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansaii, el complejo
Mycobacterium avium y no tiene efecto sobre otras bacterias.
Suprime el crecimiento (bacteriosttico) de la mayora de las cepas de Mycobacterium
tuberculosis resistentes a isoniacida y estreptomicina.
RESISTENCIA: Aparece si se emplea en monoterapia.
MECANISMO DE ACCION:
Es desconocido, se ha propuesto que inhibe la incorporacin de cidos miclicos a la
pared celular de la micobacteria, as como, la sntesis de uno o ms metabolitos
afectando el metabolismo celular y la sntesis de ARN.
FARMACOCINETICA:
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PIRAZINAMIDA:
Es un anlogo de la nicotinamida de origen sinttico.
ACCIONES FARMACOLOGICAS:
Tiene accin sobre bacilos intracelulares (superior a isoniacida y rifampicina), pero
carece de efecto sobre los bacilos de crecimiento activo y los de multiplicacin
intermitente.
RESISTENCIA:
Aparece cuando se utiliza como monoterapia.
MECANISMO DE ACCION:
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Es desconocido.
FARMACOCINETICA:
La absorcin es buena por va oral. Al distribuirse por el organismo penetra bien las
meninges. Su excrecin es renal y el tiempo de vida media se alarga en pacientes con
insuficiencia renal.
Los aspectos ms significativos se presentan en forma resumida en la tabla 4.
EFECTOS INDESEABLES:
Frecuentes:
Dao heptico variable, que puede llegar a ser severo cuando se emplea a altas dosis y
por tiempo prolongado.
Artralgias y crisis de gota por acumulacin de uratos.
Menos frecuentes:
Trastornos gastrointestinales: anorexia y nuseas.
Hipersensibilidad: erupciones cutneas y prurito.
Anemia sideroblstica.
INTERACCIONES
- La asociacin con isoniacida aumenta la hepatotoxicidad.
USOS
En la primera fase del tratamiento asociado a otras drogas antituberculosas.
PRECAUCIONES:
Pacientes con enfermedad heptica, renal, diabetes o gota.
Evitar en nios a menos que sea imprescindible en el tratamiento.
Chequeo peridico de la funcin heptica y el cido rico.
Se requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal.
CONTRAINDICACIONES:
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LEPRA:
INTRODUCCION:
La lepra o enfermedad de Hansen es tan antigua como la humanidad y los enfermos
fueron histricamente rechazados por sus semejantes. La descripcin del bacilo de la
lepra por G.A. Hansen en 1873 abri nuevos caminos para el estudio de esta
enfermedad, que ha sido bastante controlada en todo el mundo. A pesar de ello, la
enfermedad contina siendo un problema de salud, sobre todo en pases de Asia
sudoriental (India), Africa y parte de Amrica del Sur (Brasil). Existe adems un
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insomnio,
parestesias,
neuropata
perifrica,
alteraciones
visuales,
eritema
polimorfo,
urticaria,
necrolisis
epidrmica
txica,
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RIFAMPICINA:
Introducida en el tratamiento de la lepra en 1970. Es bactericida frente al
Mycobacterium leprae.
Se emplea a dosis de 600 mg mensuales (Ver esquema de tratamiento segn tipo de
lepra). Otros detalles se tratan en los frmacos antituberculosos.
CLOFAZIMINA:
Es un colorante qumico del grupo de los compuestos fenacnicos.
ACCIONES FARMACOLOGICAS:
Es bactericida leve frente al Mycobacterium leprae.
Los efectos antileprosos se observan a las 6-7 semanas de tratamiento.
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Menos frecuentes:
Irritacin ocular, ardor, picazn, fototoxicidad, eritrodermia, erupciones acneiformes,
queilosis y eosinofilia,
Aumento del tiempo de sangramiento.
Hiperglicemia, elevacin de niveles de albmina, bilirrubina srica, transaminasa
glutmico-oxalactica e hipopotasemia.
Obstruccin intestinal, sangramiento digestivo, anorexia, constipacin, prdida de peso,
hepatitis, ictericia, enteritis eosinoflica y hepatomegalia.
Disminucin de la visin.
Somnolencia, fatiga, cefalea, neuralgia, alteraciones del gusto, depresin secundaria a la
pigmentacin e intentos suicidas.
Infarto esplnico, tomboembolismo, anemia, cistitis, dolores seos, edema, fiebre y
linfadenopata.
INTERACCIONES:
- Los alimentos aumentan la absorcin del frmaco.
- La dapsona inhibe la actividad antiinflamatoria de clofazimina.
- La isoniacida aumenta las concentraciones plasmticas y urinarias de la clofazimina, y
disminuye sus concentraciones en la piel.
USOS:
En el tratamiento de la lepra multibacilar, en combinacin con otros frmacos, la lepra
lepromatosa y el eritema nodoso leproso.
PRECAUCIONES:
- Pacientes con trastornos gastrointestinales por la aparicin de dolor abdominal y
diarrea.
- Pacientes con trastornos psiquitricos debido al aumento de tendencia suicida.
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(Ver esquema de
tratamiento).
OFLOXACINA:
Efecto bactericida sobre Mycobacterium leprae. Para ms informacin ver el captulo
de sepsis urinaria.
Se recomienda una dosis diaria para el adulto de: 400 mg.
MINOCICLINA:
Bactericida sobre Mycobacterium leprae. Puede verse ms informacin en el captulo
de antimicrobianos.
Se recomienda una dosis diaria para el adulto de: 100 mg.
CLARITROMICINA:
Bactericida sobre Mycobacterium leprae. Puede verse ms informacin en el captulo
de antimicrobianos.
Se recomienda una dosis diaria para el adulto de: 500 mg.
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resistant
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