Ginecologa II

12/04/12

Clase: Hemorragia del primer Trimestre

Dr. Luis Cabrera.

Causas de hemorragia genital en el primer semestre del embarazo:

Casuas obsttricas:
- Aborto
- Embarazo ectpico
- Enfermedad del trofoblasto
Causas NO obsttricas:
Cervicitis
Ca. de cuello uterino
Plipo
Mioma
Traumatismos genitales. Entre otros.
ABORTO

Segn la OMS lo que es la extraccin o expulsin de un feto que sea menor de 22 semanas o
tengo un peso de 500gr o menos es considerado un aborto. Por que estas caractersticas? Se
considera que un feto con estas caractersticas no tiene la capacidad de sobrevivir fuera del
claustro materno motivo por el cual es considerado un aborto.
La incidencia es muy importante, de un 10 a 15 % de los embarazos terminan en aborto y
mas importante aun cerca del 80 % se presentan antes de las 12 semanas, es decir, en el
primer trimestre del embarazo y de este 80% cerca del 80% corresponde a embarazo menos
d 8 semanas.
De acuerdo de la clasificacin:

De acuerdo a la evolucin clnica:

1.- Espontaneo: todo aquel aborto que ocurre sin ningn tipo de intervencin de tipo
teraputica o no, mdica o no, y espontneamente aborta, generalmente se relaciona con
problemas del tipo gentica, alteraciones d tipo gentica ya sea cromosmicas, en el
momento d la meiosis o mitosis.
2.- Provocado: de tipo teraputico o no. Con respecto a las leyes venezolanas este tipo d
aborto teraputico es ilegal.
3.- Retenido: Este corresponde si por algn motivo hay sece de la funcin vitales del
embrin o del feto en sus etapas inciales queda, por causas fisiolgicas no es expulsado. Con
medidas teraputicas despus de confirmar que hay ausencia de la vitalidad del embrin o
feto en sus etapas inciales se puede intervenir en ese caso.
4.- Habitual

De acuerdo a las caractersticas clnicas.

De acuerdo a la edad gestacional.

1.- Aborto Temprano: antes de las 12 semanas

2.- Aborto Tardo: se ocurre entre 12semanas y las 22 semanas.

ETIOLOGIA Hay muchos factores que estn relacionados con el aborto como tal, entre las
cuales :
Dentro del aborto temprano:
1.- Factores Fetales: Problemas de tipo genticos, ocupan el primer lugar. Desarollos
anormales genticos, como cromosomopata, alteraciones en la divisin celular, etc, que
pueden producir embriones no viables por estas mismas alteraciones genticas y el mismo
organismo como tal lo expulsa a manera d aborto y generalmente ocurre antes de las 8
semanas
2.- Factores maternos: como la edad avanzadas, infecciones (muy importante), enfermedades
crnicas (diabetes, HTA, LES) enfermedades que pueden ocasionar problemas o alteracin a
nivel de la implantacin y esto a su vez desencadena un aborto, trastorno endocrino (hipo e
hipertiroidismo).
3.- Anomalas inmunolgicas: LES u otras enfermedades del colgeno
Dentro del aborto tardo, las causas mas frecuentes: por encimas de las 12 semanas, feto ya
formado con caractersticas normales pero por una u otra causa pueden ser expulsados.
1.- Causas idiopticas, muchas veces no sabes porq ocurre el aborto la cuasa a ciencia cierta,
muchas veces ocurre sin saber que lo causo.
2.- Separacin corioniamniotica: tiene mucho que ver con procesos infecciosos, muchas vcees
con procesos infecciosos crnicos, como endometritis.
3.- Incompetencia cervical: causa mas frecuente de aborto tardio sobre todo encima de las 16
semanas producto de que el cuello no tiene la consistencia ni la firmeza para mantener el
orificio cervical interno cerrado entonces a medida que el embarazo crece y aumenta el peso
del feto y llega a un peso tal que no soporta esta presin y puede ser expulsado.
4.- infecciones. Papel importante.
Dentro de los microorganismo que pueden estar implicados de lo que es un aborto: en primer
lugar con un mecanismo de fetotoxicidad tenemos el virus de la rubiola, parvovirus b19,
cosxiakie B y el virus de varicela zoster.
Con Mecanismo de embriopatia estn los microorganismo: citomegalovirus crnico, el herpes
virus, treponema pallidum y Borrella
Por mecanismo de Congestion placentaria: el plasmodium (paludismo)
Endometritis y endocervicitis: lo da clamidia,micoplasma.
Dispositivo intrauterino infectado: gram negativos y positivos, ejemplo: estreptococo beta
hemoltico del grupo B (mas frecuente) y las enterobacterias.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA EVOLUCION CLNICA DE ABORTO:
Esto es de acuerdo a los hallazgos del examen fsico y de la anamnesis de la paciente lo
catalogamos en sus distintos tipos.
1.- Amenaza de aborto: se manifiesta por dolor en hipogastrio de leve intensidad con un
sangrado genital escaso sin cambio en el cuello uterino, es decir al examen fsico al cuello
uterino vamos a encontrar un cuello largo, un orificio cervical externo cerrado puede estar

entre abierto en mujeres multparas esto es normal en estos casos. Es decir, llega una
paciente; generalmente este tipo de paciente no saben que estn embarazas; que solo refiere
un retraso menstrual d 4 o 5 semanas y refieren q tienen dolor leve y un sangrado que
mancha la ropa interior, despus d hacer un tacto vaginal el exam fsico y palpamos un
orificio cervical cerrado debemos diagnosticar una amenaza de aborto.
2.- Aborto en Evolucin: en este aborto el dolor y el sangrado suele ser de mayor
intensidad al examen ginecolgico se encuentra acortamiento del cuello uterino con
permeabilidad del cuello cervical externo y parte del interno, es una px que llega a la
emergencia o consulta con un dolor de alta intensidad como un dolor menstrual pero mucho
mas fuerte, y un sangrado genital que es constante no necesariamente tiene q ser una
hemorragia intensa pero es un sangrado genital constante y cuando le hacemos el examen
fsico y hacemos la valoracin del cuello uterino que el orificio cervical externo esta
permeable y puede inclusive estar el cuello permeable lo que se denomina permeable al
pulpejo del dedo, es decir, q aproximadamente un trayecto de cm a 2-3 cm hay
permiabilidad, en este caso diagnosticamos aborto en evolucin que ya en esta etapa clnica
del aborto existe menos de un 10% de probabilidad de que se mantenga el embarazo, es una
etapa avanzada que va a hacia un aborto.
EL DOLOR Y SANGRADO SUELEN SER MAYORES QUE EN EL TIPO ANTERIOR. AL EXAMEN
GINECOLGICO SE ENCUENTRAN ACORTAMIENTO DEL CUELLO UTERINO CON PERMEABILIDAD
DEL ORIFICIO CERVICAL EXTERNO Y PARTE DEL TRAYECTO
3.- Aborto inminente e inevitable: desde el aspecto semntico, se cataloga de acuerdo o
no, a la integridad de la membrana corioniamniotica, si tenemos indemnidad de la membrana
corioniamniotica pero hay un cuello con permeabilidad completa del orificio cervical externo e
interno con protrupcion de parte de contenido de la membrana corioniamniotica del saco
hablamos de aborto inminente y si ya existe ruptura de esta membrana por supuesto con
permeabilidad completa del cuello hablamos de un aborto inevitable. Se dice desde un punto
de vista semntico porque tanto uno como el otro de manera definitiva terminara en aborto.
4.- Aborto incompleto: es la expulsin parcial del producto de la concepcin, generalmente
la Px expulsa un feto pero parte o la totalidad del contenido placentario permanece en la
cavidad uterina. Clnicamente: Hemorragia de carcter diverso, por que? Debido a q muchas
veces la Px puede presentar un hemorragia importante inclusive con signos de shock, etc
pero muchas veces no, esto va a depender de la edad gestacional, entre mas temprana sea la
edad gestacional generalmente el sangrado menor, y si es mayor el sangrado es mayor pero
esto es variable, muchas veces la Px acude y se hace los estudios y es un aborto incompleto.
Clinica:
-

Hemorragia de carcter diverso.

Dolor tipo clico de magnitud variable, el dolor va a depender del contenido

intrauterino, una vez que la Px expulsa el producto de la concepcin, si lo expulsa de
manera total el dolor tiende a desaparecer o ceder pero si lo expulsa de manera parcial
va a depender de que cantidad de placenta, el tamao, etc para q se determine que
intensidad tenga el dolor.

La dilatacin cervical, en este caso por supuesto vamos a encontrar un cuello con una
permeabilidad completa es decir orificio cervical interno y externo completamente
abierto de echo podemos encontrar una permeabilidad mayor a un dedo o dos dedo.

El volumen uterino menor a la menorrea por supuesto si expulsa el producto de la

concepcin disminuye el volumen uterino. Por disminucin de la capacidad interna
uterina.

5.- Aborto completo: es aquel que se corrobora clnicamente la expulsin total del huevo
y que no requiere la evacuacin complementaria, es decir, procedimiento quirrgico para
la evacuacin completa del tero. Esto es un concepto que desde el punto de vista clnico

practico no lo empleamos con frecuencia, porque de una manera u otra con exmenes
complementarios de manera ecogrfica, nosotros pudiramos inferir q el aborto fue total
siempre por determinada caracterstica de la paciente, pueden quedar residuos dentro que
nosotros no podemos asegurar, no podemos asegurar que fue expulsado por completo,
por eso siempre consideramos a una paciente con un aborto incompleto y esta paciente
debe ir a legrado uterino para la evacuacin completa del utero, porque es muy difcil
determinar de manera exacta que todo el contenido fue expulsado.
Evidente clnica de la expulsin completa del producto de la concepcin, disminucin de la
hemorragia y el dolor, se favorece el cierre de los orificios cervicales, es decir una vez q
se expulsa todo el contenido hay una involucin fisiolgica de los cambios que ocurrieron
en el cuello hasta que se cierran el orificio cervical interno de manera completa. Volumen
uterino menor a la menorrea.
6.-Aborto diferido: no es mas que ya habiendo ocurrido la muerte del producto o cese
de los signo vitales del producto de la concepcin no se expulsa de manera espontanea es
decir, el feto o el embrin sin actividad cardiaca por algn motivo queda dentro de la
cavidad uterina no es expulsado de manera espontanea en este caso sigue siendo un
aborto pero en este caso un aborto diferido. Hay terminologa que se emplea como
embrin muerto retenido o huevo muerto retenido o feto muerto retenido, que se suele
emplear pero la terminologa correcta es aborto diferido.
7.- Aborto Habitual: es la presencia de 3 o mas abortos sucesivos, es decir, si una
paciente tiene un parto un aborto, un parto un aborto, un parto un aborto, esto no son
abortos de manera sucesiva motivo por el cual no se debe confundir porque en este caso
no es un aborto habitual. Ahora en el caso tal que la Px tenga aborto, aborto, aborto,
aborto, cuatro consecutivos uno detrs de otro este si entra dentro de la definicin de
abortadora habitual, esto sta relacionado con enfermedad materna de base(diabetes, LES,
HTA) o incompatibilidad gentica de base (alteriaciones genticas en madre o padre).
De acuerdo a la probabilidad de que una mujer tenga un nuevo aborto esto depende de si
tiene un aborto previo tiene un 20% de probabilidad d tener otro aborto, si tiene 2 abortos
previos tiene un 30 % y si tiene 3 abortos previos tiene un 50%.
Existe una entidad que ocurre cuando por algn motivo que exista una infeccin
sobreagregada en un aborto y esto seria un aborto sptico.
Aborto sptico: Una entidad asociada a infeccin, diseminacin de microorganismo,
toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septicemia. Esto como una
cascada evolutiva, no es q va a ocurrir todo lo anterior, sino que depende del estadio
clnico que se encuentra puede ir desd un endometritis hasta un septicemia. De acuerdo a
la patogenia es igual que cualquier proceso sptico con un punto de partidad que seria
ginecolgico/uterino y por supuesto se va diseminando activacin del sistema inmune con
produccin de una respuesta inflamatoria sistmica con toda la cascada de este proceso.
Relacionado con practicas abortivas ilegales, utilizaciones metales, etc. Relacionada con
infecciones polimicrobiana. La clasficiacion clnica se hace por grados; grado 1, grado 2,
grado 3.
Grado 1: la infeccin se va a limitar a los restos ovulares y una vez q esta instalada all
llega a lo que es la pared el miometro produccin una metritis, es decir, el grado 1 es
restos ovulares y metritis.
Grado 2: la extensin de la infeccin llega a los anexos, es decir, trompa y ovarios,
parametrio y peritoneo (pero no llega a la cavidad peritoneal),.
Grado 3: la infeccin llega mas alla de la cavidad pelviana, con peritonitis generalizada,
septicemia y shock sptico.

Es importante identificar que grado de aborto sptico presenta la paciente para su manejo
o tratamiento.
Diagnostico del aborto septico: tenemos que una Px con un aborto con signos de infeccin
que no tenga otra causa, debemos siempre catalogarlo como un aborto sptico, criterios:
-

Temperatura mayor a 38,5 C en ausencia de otra causa.

Antecedentes de maniobras abortivas, esto es importante. Si se tiene una Px que se

corrobora alguna maniobra abortiva con fiebre esto es de entrada se debe catalogar
como un aborto sptico tomando todas las medidas.

Flujo purulento a travs del Orificio cervical externo

Leucocitosis mayor a 15.000 con neutrofilia

Hipersensibilidad abdominal

Hipotensin no acorde con sangrado gentinal y eso seria signo de shock sptico

Una etapa mas complicada del aborto sptico, seria el denominado, sndrome de Mondor,
es una ictericia hemoltica que es causada por las toxinas del Clostridium welchii esto se vea
anteriormente con mucha frecuencia cuando se utilizaba tcnicas abortivas, metales. Esto ya
no se ve mucho en la actualidad debido al uso de bisoprostol, citotec, porque no es que ya no
se usa tcnicas abortivas sino que se realizan de manera diferente pero se siguen haciendo.
Grave infeccin: hemoglobinemia, ictericia, hemoglobinuria, insuficiencia renal, coagulacin
intravascular diseminada, es una complicacin grave, es denominada sndrome tricolor,
porque la Px tiene anemia tiene palidez y adems tiene ictericia porque tiene
hemoglobinemia y algunas tienen cianosis por hipoxia, es un conjunto de alteraciones que
llevan a complicaciones grave y por supuesto la muere de la Px, ameritando UCI, todas las
medidas de un shock sptico grave y la evolucin natural es la muerte.
Diagnostico de un aborto (general)
El diagnostico es clnico, atreves del examen fsico y anamnesis de la paciente esto
principalmente es lo que nos da el diagnostico. Lo vamos a corroborar con estudios
complementarios sobre todo para confirmar embarazos, como lo son:
-

Prueba de embarazo

Rutina de laboratorio (para revisar la condicin clnica de la Px, para saber si esta
estable o shockada, con infeccin, coagulabilidad intravascular diseminada, etc. Para
saber la conducta a seguir que se debe tomar, porq depender de la evolucin clnica y
la condicin de la Px.

Ecografa. Nos permite corroborar en primera instancia si hay embarazo y en 2do lugar
luego d identificar clnicamente q es un aborto en que estadio se encuentra para poder
tomar la conducta.
TRATAMIENTO A UNA PX CON UN ABORTO

Manejo como emergencia obsttrica, es decir, un aborto es una emergencia y va a

depender de las caractersticas clnicas de la Px y el del estadio del aborto para
nosotros ser mas agresivos o menos agresivos a la conducta a tomar.

Reposo fsico y sexual, en caso de una Px con amenaza de aborto.

Antiespasmdico.

Progesterona. Tto de amenaza de abortos se puede dar tanto via vaginal como via oral.
Su uso antes de las 8 semanas es controversial porque ya debemos tener claro que la
causa de la amenaza es una disminucin o una insuficiencia ovrica en la produccin
de progesterona, en este caso en menos de 8 semanas si estara indicado pero como
vimos anteriormente que el 80 % de los abortos ocurre por problemas genticos,
malformaciones, etc y eso es el 80% antes d las 8 semanas y no se le va a colocar
progesterona a un feto que no es viable por eso que antes de las 8 semanas es
controversial.

Uso de citoxinas en el caso de feto muerto retenido, que esta indicado para la
expulsin de este feto muerto.

Medidas generales y de sosten ( hidratacin parenteral, mejorar las cifras tensionales,

tto igual como cualquier shock hipovolemico), antibitico terapica, manejo del dolor.

Manejo especifico del proceso del aborto a nivel intrauterino tenemos que el TTO quirrgico
se basa en las tcnicas de legrado ya sea por cureta o por aspiracin. Tcnica de legrado
simple con aspiracin, esto va a depender de la tcnica que se emplee, de las caracteristicas
de preparacin del especialista y de la disponibilidad del centro asistencial de equipo. Aqu en
el HURP utilizamos legrado simple con cureta.
En casos como aborto sptico grado 3, lo que es la laparotoma estara indicado para el
drenaje del liquido purulento a nivel abdominal y a
nivel de la pelvis hasta una
histerectoma, y esto va a depender por supuesto de la base clnica que tenga la Px en ese
caso por eso es importante el tto oportuno del aborto y de evitar el tipo de aborto provocado
con maniobras abortivas que pueden provocar la muerte materna.
EMBARAZO ECTOPICO(EE)
Embarazo ectpico: implantacin de un huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial (no
es fuera del utero)
Embarazo heteroctopico: presencia de un embarazo fuera de la cavidad endometrial
coexistiendo con un embarazo dentro de la cavidad endometrial.
Con respecto a la incidencia tenemos que de 1.3 a 2% de todos los embarazos son ectpico
aunque esto se queda corto, en realidad en nuestro medio la incidencia es mucho mayor
como un 5 a 6 %.
Elevado morbimortalidad materna en el primer semestre, es una enfermedad muchas veces
silente porque la Px no sabe que esta embarazada cuando acude es cuando esta en estado de
shock con hemorragia interna importante que la puede llevar inclusive hasta la muerte.
Factores predisponente y etiolgicos:

Enfermedad inflamatoria plvica(EPI);principal causa de EE sobre todo en Px no

esterilizada o q no tienen ninguna intervencin previa a nivel de la trompa uterina.

Historia de embarazo ectpico, Px con infecciones vaginales crnicas, EPI sin tratar,
endometritis, una Px descuidada, y esto provoca el mismo proceso infeccioso a nivel de
la trompa uterina pueden provocar las denominadas adherencias u obstrucciones
tubaricas y esto deriva que el huevo fecundado no pueda llegar a la cavidad
endometrial.

Historia de ciruga, de concepto tubarico o una esterilizacin quirrgica. De tipo

recanalizacin de trompa. Esta tcnica si no es bien realizada de manera perfecta
aumenta la incidencia de EE del 50% de las Px.// Px con dolor abdominal que se haya
echo recanilizacion de trompa primero pensar en un embarazo ectpico.

Esterilizacin quirrgica; la tcnica es importante, el mismo proceso fisiolgico sobre

todo cuando las pacientes deciden esterilizarse muy joven tienen un periodo de edad
frtil todava grande, hay pacientes que se esterilizan y todava tiene 20 aos de
fertilidad y entonces el mismo organismo de alguna manera trata de llevar el huevo
fecundado a la cavidad endometrial y muchas veces esto deriva a embarazo ectpico,
inclusive abdominales, tubarico, etc.

USO DE DROGAS DE LA FERTILIDAD O DE LA TECNOLOGA REPRODUCTIVA ASISTIDA;

tambin el uso de inductores de la ovulacin sobre todo en casos de embarazos
heterotopicos, aumenta la frecuencia de embarazos heterotopicos porque hay una
super ovulacin se fecunda mas de un huevo, uno huevo puede llegar a la cavidad
endometrial y otro no y provocar este tipo de patologa.

USO DE UN DISPOSITIVO INTRAUTERINO

EDAD DE AUMENTO; entre ms edad tiene la mujer aumenta la posibilidad de

embarazo ectopido

EL FUMAR; esta relacionado de manera indirecta con este tipo de embarazos

SALPINGITIS TSMICA NODULAR ; que es un tipo de proceso infeccioso que produce

obstruccin tubarica.

TRANSMIGRACIN DEL OVOCITO; proceso en el cual por algn proceso obstructivo

de una trompa, por ejemplo del ovario derecho se produce la ovulacin y por algn
motivo este ovocito viaja hacia la otra trompa y en este tiempo puede anidar en la
cavidad abdominal u otro lado, y puedo ocasionar lo q es el embarazo ectpico

OTROS.
LOCALIZACION DEL EMBARAZO ECTOPICO; LOCALIZACIN MS FRECUENTE:

1.- EN TROMPAS UTERINAS:

55% PORCIN AMPULAR.

25% EN EL ITSMO.

17% EN LAS FIMBRIAS

2.- OVARICO 0,5%

3.- CERVICAL 0,1
4.- ABDOMINAL 0,03%
5.- INTERSTICIALES ( EN EL CUERNO) DE 2 A 4%
DE ACUERDO A LA EVOLUCION ANATOMO-CLINICA DEL EMBARZO ECTOPICO,
TENEMOS:
Embarazo ectpico NO roto: aquel embarazo que se encuentra fuera de la cavidad
endometrial, hay indemnidad del tejido donde esta anillado de este embarazo, es decir,
no hay solucin de continuidad del tejido por tanto no hay sangrado, es un apaciente
que generalmente esta asintomatica o con signo clnico de embarazo.

Embarazo ectpico Roto: Es cuando se pierde la integridad del tejido que esta
anillando el embarazo con sangrado, es un sangrado que se va a la cavidad abdominal,
o hacia la cavidad plvica-abdominal, una hemorragia interna; se puede hasta observar
salida del producto de la concepcin hacia la cavidad abdominal y otro casos como lo q
se denomina aborto tubarico, es decir, la trompa uterina anida al embrin pero por
procesos orgnicos de motilidad, etc, hace que sea impulsado atraves de las fimbrias
con sangrado entonces viene la posibilidad de un embarazo ectpico roto tambin.

 Embarazo ectpico organizado: Es aquel en el cual, una vez que se rompe el tejido
que anida el embarazado mediante procesos organicos o el mismo organismo trata de
hacer hemostasis, entonces en estos casos se realiza el proceso de coagulacin, se
realiza el proceso de plastronamiento, ya sea intestino, el mismo ovario o el epipln,
cubre la zona de la ruptura para producir hemostasis, estas son pacientes que muchas
veces pueden star desde clnica leve o asintomtica xq el mismo organismo hace
hemostasia no hay gran contenido de salida de sangre hacia la cavidad abdominal
entonces son paciente que prcticamente no tiene sntomas pero sin embargo puede
ser que en cualquier momento este proceso fisiolgico puede fallar y venir la
hemorragia y entrar en shock por esto este tipo de casos se debe intervenir de manera
rpida.
CUADRO CLINICO

Dolor abdominal, signo cardinal con un 98%

Amenorrea en un 75%, por que? Porque es un cuadro clnico que produce sangrado
genital y muchas veces confunde el sangrado con la menstruacin y la Px no refiere
que tiene retraso en la mestruacion

Sangrado vaginal en el 80%

En el 50% de los casos mas anexial, esto va depender del tamao y ubicacin del
embarazo ectpico y si esta organizado o no, cuando hay un embarazo ectpico
organizado se palpa una masa importante y con eso se puede realizar el diagnostico de
manera mas rpida y oportuna pero en otras oportunidades en Embarazos que son
pequeos de 6 a 5 semanas generalmente pasan desapercibidos y algunas Px se hacen
la prueba de embarazo porque le falto la regla y sale positivo va a su gineclogo y
cuando la revisan resulta que le encuentran ese hallazgo que presenta un embarazo
ectpico.

Es un cuadro que va desde una paciente que presenta un hallazgo casual hasta una paciente
con un abdomen agudo quirrgico o con un shock hipovolemico, hemorrgico. Otra
caracterstica importante en estas Px como el embarazo ocurre fuera de la cavidad
endometrial igual en trofoblasto produce hormona gonadotrofina corionica humana y esta
hormona es el disparador de la desidualizacion del endometrio, entonces el endometrio pasa
a ser un endometrio secretor aumenta la cantidad de glndula, aumenta su grosor, se forma
la decidua igual aunque el embarazo no este dentro de la cavidad endometrial se forma la
decidua y esto es una de las formas de confirmar el diagnostico a este tipo de Px se le realiza
un legrado uterino, biopsia y se determina qu tipo de clulas son tpica de una decidua y se
hace el diagnostico porque muchas veces la Px con embarazo ectpico y no tiene clnica
florida de embarazo ectpico tiende a confundirse con un aborto porque es un sangrado del
primer trimestre por eso hay q hacer diagnostico diferencial .
Biopsia de una decidua (decidualizacin del endometrio) presenta CELULAS AGRANDADAS
Y NCLEOS HIPERTRFICOS, HIPERCROMTICOS, LOBULARES Y DE FORMA
IRREGULAR. Esto denominado reaccin de arias-stella
Diagnostico:

MANIFESTACIONES CLNICAS

PRUEBA DE EMBARAZO;Toda paciente con sangrado genital, dolor abdominal, irritacin

peritoneal con antecedente de una esterilizacin quirrgica se le debe mandar a
realizar una prueba de embarazo cualitativa y lo primero que se debe pensar es de un
embarazo ectpico.

HEMATOLOGA, QUMICA SANGUNEA, COAGULACIN, TIPIAJE (Muchas veces es una Px

que amerite trasnfusiones)

ULTRASONIDO; mtodo diagnostico importante pero para certeza diagnostica, porque

el diagnostico inicial lo da es la clnica.
Se observa: tero sin contenido solo con un endometrio engrosado que me indica la
decidualizacion la reaccin de arias-stella con una imagen parauterina(fuera del utero)
q tiene caractersticas de un saco estacional inclusive puede existir un embrin en su
interior puede o no tener actividad cardiaca y confirmamos el diagnostico, otra
caracterstica que podemos observar es la presencia de liquido libre en cavidad, que
puede ir desde la cavidad plvica, fondo de saco hasta la cavidad plvico abdominal,
completo con apertura de lo que es el receso hepatorenal (espacio virtual, que cuando
se llena de liquido se abre) y cuadno hay apertura del receso hepatorenal decimos que
hay una hemorragia severa.

CULDOCENTESIS: procedimiento mediante el cual a travs del fondo del sacoposterior

de la vagina se introduce una aguja fina, se palpa fondo de sacoposterior punzamos y
llegamos al fondo de saco de Douglas y hacemos aspiracin y si extraemos sangre no
coagulable estamos hablando de hemoperitoneo, entonces, en este caso nos
confirmara el diagnostico d un embarazo ectpico roto y la paciente se lleva de
manera inmediata a mesa operatoria.
Otras pruebas que se pueden utilizar para confirmar el diagnostico:

PROGESTERONA SRICA: EN EL 98-99% DE LOS EMBARAZOS ECTPICOS CURSAN CON

VALORES INFERIORES A LOS 25 ng/ml (es decir que si tenemos una Px con un embarazo
viable intrauterino normal generalmente los valores de progesterona estn por encima
de 25ng) Y UN VALOR MENOR A 5 ng/ml DESCARTAN LA VIABILIDAD DE UN EMBARAZO
INTRA O EXTRA UTERINO

LA FRACCIN BETA DE HCG TIENE UNA SENSIBILIDAD DE 0.5-10 mlU/ml, PERIMITIENDO

LA DETECCIN DE EMBARAZOS DE 8
A 10 DAS DESPUS DE LA FERTILIZACIN
(comprobar la existencia de embarazo)

EN LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS NORMALES POR REGLA GENERAL, AL CABO DE

APROXIMADAMENTE 6 SEMANAS DE GESTACIN, LOS NIVELES DE HCG SE DUPLICAN
CADA 48 HRS. Y esto nos permite para realizar el diagnostico tanto para embarazo
ectpico como de embarazo molar.
TRATAMIENTO

En la mayora de los casos debe ser quirrgico. El tto medico es en casos especiales, pero la
mayora de los casos es quirrgico y dependiendo del caso es una urgencia o una
emergencia, siempre va hacer una emergencia, debe resolverse de manera oportuna.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.

LAPAROTOMA EXPLORADORA, 90% de los casos es con que se resuelve un EE.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA, que se limita en casos especiales, embarazos
ectpicos que no este roto, que tenga embriones menores de 5milimetros, que
tienen q estar en la ampolla no en el itsmo ni intersticiales.

LEGRADO UTERINO, importante para quitar o legrar la decidua del utero, porque
esta decidua puede terminar en procesos infecciosos, y para que ese endometrio
despus con mayor facilidad pueda restituir su ciclo menstrual o su ciclo
endometrial

TRATAMIENTO MDICO:
Determinado en ciertos casos sobre todo si es una paciente con EE anterior una sola trompa
uterina y deseo de procreacin y adems tenga este otro parmetro es que tenga un embrin

sin actividad cardiaca y tercero que el saco tenga 12 milimiteros o menos y el embrin tenga
5milimetros o menos y que sea un EE roto, para poder nosotros decidir la colocacin de es tto.
Ejem: METOTREXATO
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
De manera general de lo que es esta enfermedad, (definicin) es un espectro de procesos
patolgicos caracterizados por una proliferacin anormal del trofoblasto con superproduccin
o hiperproduccion de hormono gonadotrofina corionica humana (hCG).
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA DE LA GESTACIN.
Primer tipo de clasificacin:
1. MOLA HIDATIFORME.
2. MOLA INVASORA.
3. CORIOCARCINOMA.
4. TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO.
Secundo tipo de clasificacin: segn la OMS
Segn la OMS (SCULLY R. E. Y COL. 1994.)
MODIFICADA POR SHIH I. M. Y COL. 1998.
1. LESIONES MOLARES.
a. MOLA HIDATIFORME: I. COMPLETA.
II. PARCIAL.
b. MOLA INVASIVA
2. LESIONES NO MOLARES.
a. CORIOCARCINOMA.
b. TUMOR TROFOBLSTICO DEL SITIO DE IMPLANTACIN PLACENTARIA.
c. TUMOR TROFOBLSTICO EPITELIOIDE.
d. TUMORES TROFOBLSTICOS MISCELNEOS:
I.

REACCIN EXAGERADA
PLACENTARIA.

EN

EL

SITIO

DE

IMPLANTACIN

II.

NDULO EN EL SITIO DE IMPLANTACIN PLACENTARIA.

EPIDEMIOLOGA

INCIDENCIA VARIABLE A NIVEL MUNDIAL, se relaciona con el subdesarrollo, entre

mas subdesarrollado este mayor la incidencia.

MAYOR EN EXTREMO ORIENTE, FRICA, AMERICA DEL SUR (1/85 400

EMBARAZOS)

EUROPA, AMERICA DEL NORTE, AUSTRALIA (1/1000 2000 EMBARAZOS)

FORMA COMPLETA > FORMA INCOMPLETA, 2:1

MOLA HIDATIFORME

Segn la Definicin Clasica de HERTIG: DEGENERACIN HIDRPICA Y EDEMA DEL ESTROMA

VELLOSITARIO, AUSENCIA DE VASCULARIZACIN EN LAS VELLOSIDADES CORIALES Y
PROLIFERACIN DEL EPITELIO TROFOBLSTICO, QUE ES EL PRODUCTOR DE hCG, ESTA
PROLIFERACION EXAGERADA VA A PRODUCCIR UNA PRODUCCION EXAGERADA DE hCG.
CLASIFICICACION CITOGENETICA: (depende del cariotipo para hacer el diagnostico)
1. MOLA COMPLETA, CLSICA O ANEMBRIONADA
2. MOLA INCOMPLETA, PARCIAL O EMBRIONARIA
3. MOLA HIDATIFORME RECURRENTE FAMILIAR. (es muy raro, raramente se hace el
diagnostico de manera genetica)
a. -DOTACIN CROMOSMICA DIPLOIDE BIPARENTAL
b. -CONDICIN AUTOSMICA RECESIVA
MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Que ocurre desde el punto de vista gentico, hay un ovulo sin contenido materno (vacio) que
es fecundado por un espermatozoide con su carga gentica Haploide normal entonces al ser
fecundado este ovulo por el espermatozoide el ovocito solo tendra 23x la carga gentica
paterna solamente, desde el punto de vista gentico hay ciertos procesos que permiten
mantener el numero diploide, en este caso hay un mecanismo que hace que se duplique la
carga gentica paterna, es decir, tiene una sola carga gentica que es paterna pero el
cariotipo es 46 XX es decir que se mantiene el numero diploide. Entonces tenemos un ovocito
con solo carga gentica paterna que mantiene el numero diploide en el cariotipo (este es el
primer mecanismo)
El 2do mecanismo es un ovocito vacio y es fecundado por dos espermatozoide, es decir en
este caso no se produce el mecanismo de duplicacin que ocurre en el primer mecanismo
pero igual tenemos cargas genticas solamente paterna con mantenimiento del numero
diploide del cariotipo, si se realiza un cariotipo resulta 46XX y 46XY normal, pero solamente
carga gentica paterna. Esto nos da una mola completa una mola anembrionada solamente el
tejido trofoblastico sin embrin.
Caractersticas:
-

No se reconoce elementos fetales ni tejido embrionario, solamente proliferacin

exagerada de vellosidades coriales, epitelio trofoblastico y edema del estroma de la
vellosidad.

MACROSCPICAMENTE: TUMORACIN ESPONJOSA CON GRAN NMERO DE VESCULAS DE

TAMAOS VARIABLES RACIMO DE UVA. (hallazgo caracterstico de la mola completa en

forma de racimo de uva) Px con expulsin de un contenido en racimo de uva ya se puede

orientar de que es una mola completa.
MICROSCPICAMENTE: VELLOSIDADES EDEMATOSAS CON CISTERNA CENTRAL
-PROLIFERACIN CIRCUNFERENCIAL DEL TROFOBLASTO
MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA

Aqu el mecanismo genetico es diferente. El ovocito tiene su carga gentica haploide normal,
pero es fecundado por dos espermatozoides entonces va a tener doble carga gentica
paterna y una materna y eso me va a dar una triploidia 69 XXX o 69 XXY o 69 XYY.
Caractersticas:
-

Triploidia con carga gentica tanto materna como paterna. (principal)

Se observa restos fetales que pueden ser desde embriones mal formados hasta
inclusive embriones normales

TEJIDO FETAL O EMBRIN (FALLECEN ANTES 12 SEM ) SOBREVIVEN MULTIPLES

MALFORMACIONES
MACROSCPICAMENTE: RESTOS OVULARES QUE SON INDIFERENCIABLES DESDE EL PUNTO
DE VISTA MACROSCOPICO DE UM ABORTO INCOMPLETO
MICROSCPICAMENTE :
-

EDEMA LOCALIZADO DE VELLOSIDADES

PROLIFERACIN CIRCUNFERENCIAL FOCAL DEL TROFOBLASTO

A TODO ABORTO SE LE DEBE REALIZAR UNA BIOPSIA.

MOLA HIDATIFORME INVASIVA
INVASIN AL MIOMETRIO O LOS VASOS SANGUINEOS POR CLULAS DEL CITOTROFOBLASTO Y
DEL SINCITIOTROFOBLASTO QUE PUEDE IR DES EL TERCIO INTERNO DEL ENDOMETRIO Y
HASTA INCLUSIVE SALIR LA PERIMETRIO E INVADIR ORGANOS VECINOS COMO RECTO O
VEJIGA
HAY PERSISTENCIA DE LAS VELLOSIDADES PLACENTARIAS METSTASIS A DISTANCIA,
PRINCIPALMENTE PULMN Y CEREBRO (EN UN 90% DE LAS PROBABILIDADES) . Desde el
punto de vista histopatolgico este tipo de mola es benigno pero produce metstasis a
distacia.
La variedad maligna de la enfermedad trofloblastica es:
CORIOCARCINOMA

Cualquier tipo de embarazo puede producir un coriocarcinoma es decir que no solamente se

deriva de un embarazo molar sino que tambin de un embarazo ectpico o hasta un
embarazo a trmino puede derivar en un coriocarcinoma.
Proliferacin anormal con alteraciones en la configuracin celular normal,ETC, que son
caracteristicas que nos indica malignidad.
CARACTERISTICAS:
FORMA MALIGNA
CUALQUIER TIPO DE EMBARAZO
SINCITO Y CITO TROFOBLSTICO. NO HAY VELLOSIDAD CORIAL.
HEMORRAGIA NECROSIS E INVASIN.
METSTASIS RPIDA HEMATGENA., puede ir desd la invasin a rganos vecinos hasta
invasin hematogena a pulmon y cerebro.
Importante determinar si un coriocarcinoma se deriva de una gestacin a termino el
pronstico es el peor de todos. Desde el punto de vista patolgico es un CA maligno que
mejor responde a la quimioterapia que tiene menos efectos segundarios.

CORIOCARCINOMA

CLINICA:
-

Hemorragia del primer trimestre con una prueba de embarazo positiva.

Px con signos y sntomas propios de un embarazo. (nauseas, vomitos, etc), pero por la
cantidad de produccin de hCG los sntomas se exacerban

GRAN PARTE DEL CUADRO CLNICO ESTAN VINCULADAS CON EL MAYOR VOLUMEN
TROFOBLSTICO, que lleva a mayor cantidad de produccin de hCG.

Sntomas y signos:

Sangrado genital con o sin expulsin de vesicula, esto es importante por que no
siempre se encontra la hemorragia clsica de la mola con vesicula, muchas veces
puede ser un sangrado genital escaso hasta en mancha

HIPEREMESIS HIPERTENSIN
RESPIRATORIO DEL ADULTO)

HIPERTIROIDISMO

SDRA (SINDROME DE DISTRES

EXAMEN FISICO:
ALTURA UTERINA (AU):
El 46% de los casos AU > Edad Gestacional; 28% AU = EG; 26% AU < EG ( segun estudio, Am
J Obstet Gynecol 1999)
QUISTES TECALUTENICOS; crecimiento del luteo exagerado por la hipeproduccion de la hCG,
se pueden palpar y que pueden inclusive sobrepasar la zona del hipocondrio:
SUELEN ASOCIARSE CON HCG > 100.000 UI/ml

DIAGNOSTICO

CLNICA

DETERMINACIN DE BETA HCG

ECOGRAFA

confirman el diagnostico.

EMBARAZO DE 5 SEMANAS CON NIVELES DE Hcg por encima de 100.000 YA

PODEMOS SOSPECHAR QUE ES UNA MOLA.
Ecografia: con imagen tpica en copo de nieve, tenemos un utero aumentado de
tamao pero en el interior en vez de existir un saco gestacional con un embrin se
encuentra una imagen como en queso suizo coexistiendo con tramado tipo hipercoico
esto es una mola completa.
En el caso de una mola incompleta va a depender de la magnitud o compromiso de la
placenta que tramo, para nosotros poder ver ciertas caracteristicas en parte focal de la
placenta y vemos el embrin.
El QUISTE TECALUTENICO, se en forma de quiste pero traveculado. PUEDEN OBSERVARSE
PARTES FETALES EN UNA MOLA INCOMPLETA
A TODA PACIENTE SE LE DEBE SOLICITAR AL INGRESO:

HEMATOLOGA, QUMICA, COAGULACIN, TIPIAJE

BETA HCG CUANTIFICADA

Rx DE TRAX

Rx AP Y LATERAL DE CRNEO

PARA DESCARTAR METASTASIS A DISTANCIA

Medida de intervencin quirrgicas en estos casos tenemos :

-

Evacuacin uterina, estas son Px q generalmente no se produce una expulsin

espontanea del embarazo molar, motivo por el cual debemos intervenir, con que:

PROTAGLANDNICOS, para la maduracin cervical y una vez que este listo se

coloca la siguiente:

INFUSIN DE OXITOCINA, esto para la expulsin, una vez q la Px expulse el tejido

debe ser llevado a biopsia y luego se le realiza un legrado uterino por aspiracin.

Estas son pacientes que tienen cierto grado de afectacin del miometro producto de esta
proliferacin anormal del trofoblasto que puede provocar cierta fragilidad de lo que es el
miometrio y existe mayor frecuencia de perforaciones uterina cuando se utiliza los medios
con cureta. En estos casos lo ideal es un legrado uterino por aspiracin.
-

HISTERECTOMA TOTAL ABDOMINAL, en caso de molas invasivas, ya sea con metastisis

o no. Coriocarcinoma no, se trata es con quimioterapia.
SEGUIMIENTO

Es de suma importante por el riesgo de CA

CONTROL DE LA MOLA HIDATIFORME
1. DETERMINACIN DE BETA HCG CADA 1 2 SEMANAS, HASTA QUE SE
OBTENGA DOS NEGATIVAS SUCESIVAS
A. LUEGO CADA 2 MESES DURANTE 1 AO
B. ANTICONCEPCIN DURANTE 6 A 12 MESES
2. EXPLORACIN FSICA, INCLUYENDO LA PLVICA, CADA 2 SEMANAS HASTA
LA
REMISIN (cada vez que lleve el examen de la cuantificacin de la
fraccin BETAde hCG)
3. PLACA DE TRAX INICIAL.
A. SE REPITE SOLO SI EL TTULO DE BETA HCG SE ESTABILIZA O SE
ELEVA
4. SE INICIA QUIMIOTERAPIA INMEDIATAMENTE SI:
A. EL TTULO DE BETA HCG SE ELEVA O SE ESTABILIZA DURANTE EL
SEGUIMIENTO
B. SE DETECTA METSTASIS EN CUALQUIER MOMENTO