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MEDICINA INTERNA I

2014

ENFERMEDADES POR HANTA VIRUS Y VIRUS DE LA

INFLUENZA

0
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDI

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MEDICINA INTERNA I

FMH

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA
RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMTICO

ENFERMEDADES POR HANTA VIRUS Y

VIRUS DE LA INFLUENZA

CURSO
DOCENTE

:
:

CICLO
AUTORES

MEDICINA INTERNA I

Dra. ALEYDA SANDOVAL

:

VI

MACARLUP ATARAMA, Jess

MARCELO POICON, Andrea
MONTALBN PEA, Eliana
MORALES RIVAS, Juan

Piura, Septiembre del 2014

1. INTRODUCCIN

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Los cambios sociales, econmicos, demogrficos y ambientales sumados al

potencial cambio y capacidad de adaptacin de los microorganismos han
determinado la emergencia de ciertas enfermedades.
As es como la competencia inter-especfica, los cambios climticos, los
predadores, la intervencin del hombre en talas o desmontes y la
introduccin de especies exticas o cambios en la agricultura y urbanizacin,
podran alterar la dinmica poblacional de los roedores silvestres que actan
como reservorios, favoreciendo el aumento del nmero de los mismos y como
consecuencia, la emergencia de las infecciones por hantavirus en humanos.
Las infecciones por hanta virus representan una zoonosis emergente1,
trasmitida al hombre por roedores infectados por dichos virus. Los reservorios
naturales de la infeccin son ciertos roedores silvestres, que presentan una
infeccin crnica asintomtica con viremia persistente y eliminan el virus a
travs de la orina, saliva y excretas.
Los hantavirus son virus ARN que pertenecen a la familia Bunyaviridae.
Esta familia incluye agentes causales de dos graves enfermedades humanas,
la Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal en Asia y Europa y el Sndrome
Cardiopulmonar por Hantavirus en Amrica.
Si bien estos virus tienen distribucin mundial y en Asia se reconocan
desde principio del siglo XX, las enfermedades causadas por este grupo de
virus recin fueron conocidas por los mdicos de occidente durante la dcada
del 50, en la guerra de Corea. Los reservorios de los hantavirus son aquellos
roedores

de

la

familia

Muridae,

subfamilia

Sigmodontinae,

como

el

Oligoryzomys longicaudatus, el Oligoryzomys chacoensis y Oligoryzomys

flavescens entre otros, que habitan entornos rurales; sus madrigueras
pueden hallarse entre arbustos, rboles, grietas o huecos que encuentren en
troncos o debajo de ellos u otros objetos, aunque tambin pueden construir
sus nidales en el suelo.
En Amrica se reconocen ms de 20 genotipos, cada uno asociado a un
reservorio especfico. Entre estos se encuentran: el virus Sin Nombre en

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Amrica de Norte; el virus Laguna Negra en Paraguay y Bolivia; el virus

Juquitiba en Brasil, el virus Andes en Argentina y Chile y el virus Choclo en
Panam.

2. HANTA VIRUS:
2.1.

IMPORTANCIA

Los hantavirus son un gran grupo de virus, que se transportan en roedores y

animales insectvoros en todo el mundo, y que pueden causar la enfermedad
en personas que se convierten, en huspedes accidentales. Cada virus
parece haber co-evolucionado con su reservorio, y no suele causar la
enfermedad en el mismo. En los humanos, las consecuencias de la infeccin
dependen del virus. Aunque algunos hantavirus suelen estar asociados con
infecciones asintomticas o enfermedad leve, otros tasas de letalidad del
50% o superiores. Las infecciones por hantavirus son bastante comunes en
partes de Asia y Europa. La enfermedad asociada al hantavirus en humanos
se inform por primera vez, en los Estados Unidos en la dcada de 1990
durante un brote en la regin de Four Corners. Desde entonces, se han
informado hantavirus en roedores y animales insectvoros en todo el pas, y
se han encontrado casos adicionales en humanos. Existe evidencia serolgica
que algunos animales domsticos tambin podran convertirse en huspedes
accidentales de los hantavirus, con poca o ninguna evidencia de enfermedad.
El virus se inform por primera vez en Canad en 1994 con 3 casos en British
Columbia.
2.2.

DEFINICION

Los hantavirus son un gran grupo de virus, que se transportan en roedores y

animales insectvoros en todo el mundo, y que pueden causar la enfermedad
en personas que se convierten, en huspedes accidentales.
2.3.

ETIOLOGA

Los hantavirus (gnero Hantavirus, familia Bunyaviridae) son un grupo de

virus con diferentes anticuerpos, transportados en roedores y animales
insectvoros (musaraas y topos). Cada hantavirus es endmico en uno, o a

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lo sumo, en algunos huspedes insectvoros o roedores especficos, a los que

se adapta bien. Se han identificado al menos 20 hantavirus, pero varan los
clculos

de

la

cantidad

exacta

existente.

Los

virus

recientemente

identificados, reciben generalmente el nombre del lugar donde se encontr el

virus; sin embargo, algunos de estos virus posteriormente se reclasifican. Los
virus Laguna Negra, Ro Mamor, Oran, Lechiguanas y Pergamino, que en una
poca se consideraban hantavirus separados, actualmente se los considera
variantes del virus Andes, y el virus New York y el virus Monongahela
actualmente se clasifican como variantes del virus Sin Nombre. Una variante
del virus Dobrava (DOBV-Aa) tambin se denomina virus Saaremaa; existe la
controversia si ste es un virus separado o una variante menos patgena del
virus Dobrava. Algunos hantavirus an no han recibido nombre.
Diferentes hantavirus provocan fiebre hemorrgica con sndrome renal
(FHSR) y sndrome pulmonar por hantavirus (SPH), en los humanos se
observan los 2 sndromes. La fiebre hemorrgica con sndrome renal es un
grupo

de

enfermedades

clnicamente

similares

que

se

producen

principalmente en Europa y Asia. Los hantavirus ms importantes que

provocan la FHSR son el virus Hantaan, el virus Puumala, el virus Dobrava y
el virus Seoul. Otros hantavirus como el virus Amur tambin estn asociados
con

esta

enfermedad.

La

FHSR

incluye

varias

enfermedades

que

anteriormente tenan otros nombres, entre ella la fiebre hemorrgica coreana

y la fiebre hemorrgica epidmica. En ocasiones, se utiliza "Nefropata
epidmica" para una forma leve de la FHSR, que generalmente es provocada
por el virus Puumala o el virus Saaremaa.
El sndrome pulmonar por hantavirus es provocado por una cantidad de
hantavirus en Amrica del Norte y del Sur. En los Estados Unidos y Canad, el
virus Sin Nombre (con sus variantes Monongahela y New York) es responsable
de la mayora de los casos. El SPH tambin puede ser producto de la
infeccin por los virus Muleshoe, Black Creek Canal y Bayou, as como
tambin otros hantavirus con o sin nombre. En Amrica del Sur y Central, el
virus Andes y sus variantes son causas importantes del SPH, y los virus

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Choclo, Castelo Dos Sonhos, Juquitiba, Bermejo, Maciel y otros hantavirus

tambin pueden provocar este sndrome. Algunos hantavirus an no han sido
relacionados con la enfermedad en humanos, ya sea porque no son
patgenos para los mismos o porque es poco probable que sus huspedes
roedores pasen el virus a los humanos.

2.4.

EPIDEMIOLOGIA

Distribucin Geogrfica: Los Hantavirus estn distribuidos por todo el

mundo, y probablemente la prevalencia real de la infeccin producida por
ellos supera los casos notificados. Se comunican anualmente un nmero
aproximado de entre 150.000 a 200.000 casos de FHSR en todo el mundo,
correspondiendo ms de la mitad a China, por otro lado se han reportado ms
de 500 casos de SPH en las Amricas desde 1993 a febrero de 1999.
Reservorio: El principal reservorio son roedores, ya sean salvajes o
humanos, incluyendo tambin animales de experimentacin, que portan el
virus de forma asintomtica, y lo transmiten por va horizontal. El gnero
Hantaan es el nico gnero de la familia Bunyaviridae que no se transmite a
travs de mosquitos, moscas u otros artrpodos.

2.5.

PATOGENIA

El estudio histopatologico de autopsias de pulmones de pacientes fallecidos

por SPH demuestra: Neumonitis intersticial, caracterizada por congestin,
infiltrado intersticial de clulas mononucleares agrandadas (inmunoblastos).
Edema intraalveolar, septal y peribronquial. Membrana hialina focal. Ausencia
o evidencias mnimas de: a) restos celulares, b) neutrfilos, c) injuria epitelial
y d) inclusiones virales, hongos o bacterias con tinciones especficas.
Estas evidencias sugieren un mecanismo de patogenicidad relacionada a
aumento de la permeabilidad vascular, lo que produce edema pulmonar,

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generando un cuadro clnico similar al conocido como Sindrome de Distress

Respiratorio

del

Adulto.

Se produce as insufuciencia respiratoria, lo que conduce en sus etapas

finales a falla cardiovascular, con sock cardiognico y muerte.
Dado que no se producen lesiones tisulares, es sumamente importante
mantener las condiciones vitales de los pacientes durante el perodo de
estado de la infeccin, ya que superada esta etapa se produce una
recuperacin prcticamente completa.
Dada la antigedad del cuadro, es mucho ms conocida la patogenia de la
Fiebre Hemorragpara con Sndrome Renal, la que se describir brevemente.
El estudiante interesado deber consultar algn texto especializado.
En estos casos la invasin vrica y la formacin de inmunocomplejos
circulantes produciran lesin tubular, vascular y fenmenos hemorragparos.
As, la lesin tubular conduce a insuficiencia renal aguda mientras que la
lesin vascular genera edema retroperitoneal y shock cardiovascular.
2.6.

FORMA DE TRANSMISIN

Los hantavirus se transmiten fundamentalmente por inhalacin de aerosoles

cargados de partculas virales provenientes de las heces, orina y saliva de
roedores infectados.
Otras posibles vas de transmisin son a travs del contacto con excrementos
o secreciones de ratones infectados con las mucosas conjuntival, nasal o
bucal, o por la mordedura del roedor infectado.
Tambin existen evidencias epidemiolgicas y virolgicas de transmisin
persona a persona en relacin al virus Andes en el sur de Argentina, y por
ello,

las

secreciones

otros

fluidos

humanos

deben

considerarse

potencialmente peligrosos en los casos de atencin a pacientes con infeccin

por hantavirus.
Entre pacientes con Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal tambin se ha
demostrado la transmisin por alimentos o agua contaminada.
No hay evidencia de transmisin por medio de perros y gatos ni se ha
demostrado transmisin por artrpodos.

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Cada hantavirus tiene uno o posiblemente algunos huspedes roedores o

animales insectvoros especficos. En dichas poblaciones huspedes, las
infecciones pueden propagarse en aerosoles y a travs de mordeduras.
Tambin pueden ser posibles otras vas de exposicin. Los roedores pueden
expulsar los hantavirus en la saliva, heces y orina. Los animales infectados
los transportan de semanas a aos, y a veces, de por vida. Tambin son
posibles las infecciones transitorias. Los animales recientemente infectados
suelen expulsar mayores cantidades de virus; generalmente, la expulsin de
virus disminuye de forma significativa aproximadamente a las 8 semanas
despus de la infeccin. Las vas de transmisin pueden variar con el virus
especfico; por ejemplo, algunos hantavirus se aslan ms fcilmente de la
orina que otros. Los roedores no parecen transmitir verticalmente los virus
Hantaan o Puumala.
En el medioambiente, los hantavirus son susceptibles a la desecacin, pero
pueden permanecer viables por periodos ms prolongados si son protegidos
por material orgnico. A temperatura ambiente (23 C), tanto el virus
Puumala como el virus Tula pierden viabilidad dentro de las 24 horas al
secarse, pero pueden permanecer infecciosos durante ms de 5 das si el
medioambiente permanece hmedo. En un medio de cultivo celular, estos 2
virus perdieron su infectividad dentro de los 5-11 das a 23 C, pero pueden
sobrevivir hasta 18 das a 4 C. Ambos virus se inactivan por completo dentro
de las 24 horas cuando se mantienen a 37 C. El virus Puumala puede
permanecer infeccioso en el nido de los ratones durante 12-15 das a
temperatura ambiente. El virus Hantaan tambin parece permanecer viable
durante varios das a temperatura ambiente.
Se desconoce si otros animales que no sean roedores, musaraas y topos
pueden eliminar hantavirus. Estudios provenientes de China sugieren que los
cerdos infectados con hantavirus pueden excretar antgenos en la orina y
heces, y tambin pueden pasar el virus a la cra, a travs de la placenta. Se
han informado anticuerpos contra los hantavirus en otras especies, pero no

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se ha informado que eliminen estos virus. No se han asociado animales

infectados en casos de humanos.
La mayora de las fuentes afirman que los artrpodos no transmiten
hantavirus.

Sin

embargo,

en

China

se

ha

informado

por

evidencia

experimental, sobre la transmisin del virus Hantaan por parte de caros

trombiclidos (garrapatas, es decir, Leptotrombidium sp.), as como tambin
evidencia de la aparicin de este virus en garrapatas y gsmidos. Se ha
informado ARN del virus Bayou en caros y garrapatas ixdidas en Texas. Se
desconoce el significado de estos hallazgos.

2.7.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HANTAVIRUS

La infeccin humana por Hantavirus ha sido asociada la mayora de las veces

con Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (HFRS, siglas en ingls) y
recientemente con el Sndrome Pulmonar Hantavirus (HPS).
La FHSR y el SPH comparten algunas caractersticas clnicas, aunque las
hemorragias y la afectacin renal son propias de la FHSR,y los problemas
respiratorios del SPH. Se aportan algunos datos sobre estudios realizados en
Mxico sobre hantavirus y se mencionan las condiciones ecolgicas
vinculadas con la distribucin de los virus y sus reservorios naturales, as
como algunas medidas para evitar o reducir el riesgo de infeccin.
2.8.
CLASIFICACIN
1.8.1 FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL.
La fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) es una entidad clnica
secundaria a la infeccin por hantavirus.
Los primeros registros de FHSR se reconocieron a principios del decenio de
1950, con ms de 3200 casos informados entre 1951 y 1954 entre las tropas
de las Naciones Unidas establecidas en Corea. La FHSR es causada por un
grupo

de

virus,

de

los

cuales

el

hantaan

es

el

prototipo

los

ratones Apodemus agrarius son su reservorio natural (letalidad de 5 a

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15%). Hoy en da se comunican en China ms de 100000 casos al ao y en

varios pases de Europa se conocen otros virus (p. ej., Puumala, Dobrava,
Seoul, etc.) que causan enfermedades menos graves que la FHSR. Se conoce
como Nefropata epidmica a una forma ms leve de la enfermedad causada
por el virus Puumala, que se presenta en todo el lejano oriente, Escandinavia
y el resto de Europa. Las infecciones causadas por el virus Seoul,
transportado por la rata comn tambin son ms leves en su cuadro clnico.
La distribucin geogrfica de los hantavirus se ha extendido a varios pases
de frica
2.9.

CUADRO CLINICO

La FHSR se presenta en etapas progresivas que se caracterizan por fiebre,

estado de choque o hipotensin, oliguria, poliuria y convalecencia. La
aparicin de los sntomas casi siempre es repentina con intenso dolor de
cabeza, dolor de espalda, fiebre y escalofro; la hemorragia, si ocurre, se
manifiesta durante la fase febril y la albuminuria se presenta en los casos
graves. Despus de la etapa febril se desarrolla la hipotensin, que puede
durar algunas horas o das, y durante la cual puede haber nusea y vmito.
Alrededor de 30% de las muertes ocurre en esta etapa debido a la
permeabilidad vascular y choque agudo. Los pacientes que sobreviven y
progresan a la fase diurtica muestran mejora de la funcin renal, pero
existe el riesgo de morir por complicaciones pulmonares o choque. En las
fases

tempranas

de

la

enfermedad,

los

pacientes

pueden

tener

trombocitopenia, niveles alterados de los productos de la degradacin de la

fibrina

srica

tromboplastina,

fibringeno,

protrombina

alteraciones

del

tiempos

coagulacin;

de

tiempo

parcial
en

de

estudios

experimentales en roedores y casos humanos se ha demostrado una extensa

infeccin de clulas del endotelio vascular y en biopsias renales se ha
detectado antgeno en clulas tubulares; los riones son los rganos ms
afectados y el origen de la insuficiencia renal es tal vez una combinacin del
choque sistmico y condiciones de la circulacin renal local. A diferencia de la
mayora de las fiebres hemorrgicas, la respuesta inmunitaria (p. ej.,

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anticuerpos neutralizantes y linfocitos CD8+ activados) en pacientes con

FHSR se presenta en las etapas tempranas de la infeccin; hay evidencias
que sugieren que la reaccin inmunitaria puede ser un mecanismo inductor
de la patogenia de la FHSR
2.10.

Diagnstico

El diagnstico se corrobora por la demostracin de anticuerpos especificos

por medio de tcnicas como la inmunofluorescencia directa o ELISA, y
muchos

pacientes

tienen

anticuerpos

IgM

en

el

momento

de

su

hospitalizacin. La presencia de proteinuria, leucositosis, trombocitopenia e

incremento del nitrgeno ureico en sangre son tiles para corroborar el
diagnstico. En el diagnstico diferencial hay que incluir a la Leptospirosis.

2.11.

Modo de transmisin

Se supone que el virus puede transmitirse por el aire desde las excretas de
los roedores. Est presente en la orina, las heces y la saliva de los roedores
con infecciones persistentes, pero asintomticas; la mayor concentracin del
virus se encuentra en los pulmones. No se transmite directamente de
persona a persona.
2.12.

Perodo de incubacin

Generalmente de 12 a 16 das, pero vara de 5 a 42 das.

2.13.

Medidas preventivas

1) Excluir a los roedores de las casas y de otros edificios en las zonas

endmicas.
2) Control especfico de los roedores en los sitios donde se ha identificado el
husped reservorio. Reducir al mnimo la exposicin personal y ambiental a
los roedores salvajes.

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3) Revisar las colonias de ratas y ratones de laboratorio para tener seguridad

de que no muestran infeccin asintomtica por Hantavirus.

2.14.

Control del paciente

No son necesarios el aislamiento, la desinfeccin concurrente, la cuarentena,

la inmunizacin de contactos, ni la investigacin de contactos y fuente de
infeccin.

2.15.

Tratamiento especfico

Se han obtenido resultados beneficiosos con la administracin intravenosa de

Ribavirina lo ms tempranamente posible en los primeros das de la
enfermedad; aplquese el tratamiento adecuado contra el shock o la
insuficiencia renal para evitar traumatismos y sobrecarga hdrica.

2.16.

INVESTIGACIONES RECIENTES

Fiebre hemorrgica con sndrome renal: a propsito de un caso

Se trata de un varn de 18 aos sin antecedentes de inters que acudi al
Servicio de Urgencias por fiebre, mialgias y cefalea frontal de 3 das de
evolucin que no haba mejorado con amoxicilina-clavulnico y paracetamol
pautado por su mdico. Dos semanas antes haba estado haciendo
senderismo en una zona rural de Eslovenia.
En la exploracin fsica destacaba fiebre de 39,2 oC, cursaba normotenso, no
presentaba adenopatas y manifestaba dolor a difuso la palpacin del
abdomen. En los datos de laboratorio de urgencias destacaba en sangre:
10.010 leucocitos/mm3 sin eosinofilia; trombocitopenia de 32.000/mm 3 sin
agregados plaquetarios; hemoglobina: 18; hematocrito: 48%; creatinina: 1,35

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mg/dl; urea: 47 mg/dl; lactato-deshidrogenasa (LDH): 324 U/l; el resto de la

analtica en sangre fue normal.
En orina se objetivaba microhematuria.
La radiografa de trax y abdomen fueron normales. En la ecografa
abdominal

tomografa

axial

computarizada

abdmino-plvica

se

objetivaban riones morfolgicamente normales sin dilatacin de va

excretora con lquido libre perirenal y en pelvis (figura 1).

Figura 1. Tomografa
axial computarizada
abdmino-plvica

El paciente ingresa en
planta para estudio, por
lo que tras toma de
cultivos
tratamiento

se

inicia

antibitico

emprico con ceftriaxona y levofloxacino. El segundo da de ingreso presenta

hemorragia conjuntival (figura 2), tendencia a la oliguria, aparicin de
edemas y deterioro de funcin renal; presenta creatinina de 2,7 mg/dl. Ante
la sospecha de infeccin por hantavirus se decide iniciar tratamiento

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antivrico con ribavirina (500 mg/i.v. cada 8 h). Ocho horas despus, el mismo
da, presenta episodio de disnea y taquipnea con desaturacin (89%) e
hipoxia (pO2: 63), por lo que se decide su traslado a la Unidad de Cuidados
Intensivos. El cuarto da de ingreso presenta epixtasis que cede con
taponamiento nasal anterior, acentuacin de la oliguria con incremento de
edemas y empeoramiento de la funcin real con creatinina de 5,6 mg/dl, por
lo que se decide inicio de hemodilisis a travs de catter provisional en vena
femoral derecha. Tras 4 sesiones de hemodilisis se objetiva recuperacin de
volumen urinario y funcin renal. El estudio inmunolgico (anticuerpos
antinucleares,
anticuerpos

anticuerpos

anti-MBG,

anticitoplasma

complemento,

de

neutrfilos,

inmunoglobulinas,

anti-DNA,

proteinograma,

crioglobulinas, inmunocomplejos circulantes) y las serologas de virus de

hepatitisB y C, VIH, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, leptospira,
parvovirus B19 y toxoplasma fueron negativas o normales. El da 7, el
laboratorio informa IgG (+) 1/512 a virus Puumala, por lo que se suspende
antibioticoterapia.

Figura 2. Hemorragia conjuntival aparecida al segundo da de ingreso

El da 13 es dado de alta tras completar el tratamiento antiviral, con funcin

renal con creatinina de 1,25. En control posterior realizado cinco semanas

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despus, presenta funcin renal completamente normal (creatinina: 0,69,

filtrado glomerular estimado > 60).
SNDROME PULMONAR HANTAVIRUS
Datos histricos
En junio de 1993, un nuevo Hantavirus fue identificado como agente
etiolgico de un brote de una severa enfermedad respiratoria, el Sndrome
Pulmonar Hantavirus (HPS, siglas en ingls) en el suroeste de Estados Unidos.
Desde que el problema fue reconocido, se han detectado espordicos casos
en una amplia zona geogrfica del oeste de los Estados Unidos.
La etiologa del HPS fue primero identificada por serologa, reaccin en
cadena de poliomerasa e inmunohistoqumica. Este nuevo Hantavirus se
denomin

Virus

de

Muerto

Canyon

(posteriormente

se

propuso

la

denominacin de virus Sin Nombre), por ser la zona, en Nuevo Mxico, donde
se aisl el reservorio (ratn Peromyscus maniculatus). Otros tres nuevos
hantavirus han sido identificados en las Amricas y han sido asociados con el
Sndrome Pulmonar Hantavirus. Dos de ellos fueron inferidos a partir de
secuencias genticas detectadas por la reaccin en cadena de la poliomerasa
transcriptase revertida (RT-PCR) en los tejidos del pulmn de pacientes con
HPS. Un tercer hantavirus fue aislado de otra especie de ratn (Sigmodon
hispidus) despues de identificar anticuerpos y RT- PCR en especies objetivo
de roedores.
Definicin
Es una zoonosis transmitida por ratas y ratones a travs de la orina y excreta,
que se caracteriza por presentar manifestaciones clnicas que varan desde
una Fiebre hemorrgica con sndrome renal a un sndrome de Distrss
respiratorio por virus Hanta.
Cuadro clnico

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Las manifestaciones tempranas de la enfermedad son fiebre, mialgia,

malestar general, disnea y otros sntomas respiratorios, aunque es necesario
establecer la diferencia con el sndrome de dificultad respiratoria del adulto,
que ocurre en individuos con enfermedad pulmonar crnica. Los pacientes
presentan hemoconcentracin (extravasacin del plasma sobre todo a los
pulmones), hipoxemia, taquicardia e hipotensin; en esta fase de la
enfermedad se pueden detectar anticuerpos y linfocitos CD8+ activados
(linfoblastos) en la sangre perifrica. La afectacin pulmonar progresa con
rapidez y alrededor de 40% de los sujetos puede fallecer dentro de las 48
horas tras la admisin al hospital. La fisiopatologa pulmonar ms evidente es
el edema pulmonar. Las causas del incremento de la permeabilidad vascular
no se conocen con precisin, a pesar de que el dao epitelial es escaso.
La fiebre, la trombocitopenia y la leucocitosis son comunes a la FHSR y el
SPH; empero, el dato clnico que distingue a los pacientes con SPH es la
fragilidad capilar que se localiza de manera exclusiva en los pulmones; los
riones rara vez se afectan, como sucede en los enfermos con FHSR.
Se ha demostrado que la integrina v3 es el receptor para los hantavirus y
se halla presente en la superficie de clulas endoteliales y plaquetas, si bien
otras molculas de adhesin (p. ej., ICAM-1, VECAM y PECAM) se expresan
durante

la infeccin y pueden

coadyuvar

en

la

fisiopatologa

de

la

enfermedad; algunos sujetos con cuadro grave de SPH tienen una mayor
expresin del alelo HLA-B35 y puede considerarse como un marcador de
riesgo.
La transmisin de los hantavirus de persona a persona es infrecuente en
Estados Unidos de Amrica; as lo demuestran estudios realizados en
personal de salud que atiende a pacientes con SPH. Sin embargo, en
Argentina se ha demostrado la transmisin del hantavirus (virus Andes) de
persona a persona; Padula y colaboradores demostraron esta va de
transmisin en personal mdico que atendi a individuos o en familiares que
tuvieron contacto cercano con los pacientes de SPH. No obstante, en otros
pases esta va de transmisin no se conoce o no se ha demostrado, ya que la

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infeccin se adquiere casi siempre por la exposicin a secreciones, orina o

heces de roedores infectados.

Diagnstico
Las radiografas de trax pueden indicar infiltrados difusos bilaterales. Los
resultados

de

laboratorio

incluyen

leucocitosis

(conteo

de

leucocitos

25,300/mm3, hemoconcentracin (hemoglobina 20,0 g/l), trombocitopenia

(conteo de plaquetas 65,00/m3) y elevados niveles de nitrgeno ureico en
sangre y creatinina (valor mximo 6,8g/dl).
En el diagnstico diferencial debe incluirse el Sndrome Distress Respiratorio.
Reservorio
La mayora de los casos estn asociados con un virus aislado de un ratn
ampliamente distribuido en los Estados Unidos, el Peromyscus maniculatus,
siendo ste su principal reservorio. Otros Hantavirus han sido asociados a
otros roedores reservorios que incluyen al ratn Sigmodon hispidus (asociado
con el virus Black Creek Canal identificado al sur de la Florida); la rata
Orysomys palustris (asociado con el virus Bayou en Louisiana) y, el ratn P.
Leucopus (asociado a la variante del virus Sin Nombre identificado en Nueva
York).
Modo de transmisin
Aerosoles de saliva o excretas infectadas de roedores han sido claramente
implicadas en la trasmisin de los hantavirus. Otras formas de transmisin
an no claramente evaluadas son la ingestin de alimentos contaminados por
el virus, el contacto con membranas mucosas y la mordedura de los roedores.
No hay indicios de transmisin de persona a persona.
INVESTIGACIONES RECIENTES
REPORTE DE CASO

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Las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio se resumen en

la tabla 1 y tabla 2.

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CASO 1
Siete das antes del ingreso hospitalario, inici enfermedad con sensacin de
alza trmica no cuantificada, dolor abdominal en hemicuadrante superior,
deposiciones lquidas sin moco ni sangre en mltiples oportunidades y tos
seca que gradualmente se hizo intensa. Dos das antes del ingreso se
instaur disnea progresiva con retraccin intercostal. Paciente fue admitido
en mal estado general; plido; polipneico; soporoso con cianosis peribucal;
presin arterial 100/64 mmHg; pulso: 95 lat/min; frecuencia respiratoria: 38
resp/min; temperatura: 37,5 C; SatO2 92% (FiO2: 0,5); presentando un
episodio de vmito porrceo. En el examen de trax se evidenci

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FMH

retracciones intercostales, presencia de crepitantes en ambos hemitrax y

hepatoesplenomegalia. Durante la intubacin para soporte ventilatorio
mecnico se obtiene aspirado bronquial hemtico. Los resultados de los
exmenes

auxiliares

mostraron

leucocitosis

sin

desviacin

izquierda,

retencin nitrogenada y signos de insuficiencia respiratoria hipoxmica en la

gasometra arterial (Tabla 2). La radiografa de trax de admisin mostr
infiltrado alveolar multilobar bilateral e infiltrado alveolointersticial apical
izquierdo (Figura 1A).

A las doce horas de admisin, el paciente present estado de choque, se

inici soporte inotrpico con dopamina y dobutamina sin respuesta,
agregndosele adrenalina en infusin. Asimismo, present hemoneumotrax
derecho, posterior a la colocacin de catter venoso central, seguido de
sangrado profuso posdrenaje torcico que requiri de trasfusin sangunea. A
las 48 horas, present convulsiones focalizadas en miembro superior
izquierdo

anisocoria.

intraparenquimal

en

La

tomografa

ambos

hemisferios

cerebral

mostr

cerebrales

sangrado
hemorragia

subaracnoidea. A las 72 horas, present insuficiencia renal aguda. A los cinco

das de hospitalizacin se recibe la confirmacin serolgica (ELISA IgM:
1/6400 e IFI IgM: 1/32) y molecular de Hantavirus. El estudio laboratorial de
hepatitis viral, leptospirosis, dengue, influenza A, parainfluenza, adenovirus,
metaneumovirus y virus sincitial respiratorio fueron negativos. Falleci a los
seis das de hospitalizacin en UCI por falla multiorgnica.

19

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

El estudio histopatolgico de tejido heptico mostr amplias reas de

necrosis en parches, principalmente en la zona I y II del lobulillo con
congestin sinusoidal y focos de hemorragia; asimismo, se observaron
cuerpos de Councilman e infiltrado inflamatorio linfocitario distribuido dentro
del parnquima (Figura 2A). En los pulmones se encontr signos de
neumonitis descamativa con focos de edema, congestin vascular severa y
presencia de trombos hemticos (Figura 2B). En el tejido renal se apreci
intensa degeneracin hidrpica de clulas tubulares, congestin y trombosis
vascular con leve infiltrado linfocitario a nivel intersticial, los tbulos
colectores estuvieron preservados (Figura 2C). Asimismo, se encontr edema
e in-filtrado inflamatorio linfocitario intersticial en parnquima cerebral, bazo,
pncreas y msculo cardiaco.

CASO 2
Cinco das antes de ingreso hospitalario, inici enfermedad con dolor
osteomuscular, sensacin de alza trmica, dolor epigstrico y nuseas. Luego
de dos das present vmitos con deposiciones lquidas sin moco ni sangre, y
24 h despus se agregaron tos productiva con expectoracin verdosa y
disnea que gradualmente se intensific. Fue admitida en mal estado general

20

UNP

MEDICINA INTERNA I

con

presin

arterial:

95/67mmHg;

FMH

frecuencia

cardiaca:

100

lat/min;

frecuencia respiratoria: 44 resp/min; temperatura: 36,8 C, y SatO2 87,5%

(FiO2: 0,21). El examen de trax evidenci retracciones intercostales y
subcostales,

crepitantes

subcrepitantes

en

ambos

hemitorax

hepatomegalia. Los resultados de los exmenes auxiliares mostraron

leucocitosis sin desviacin izquierda, retencin nitrogenada y signos de
insuficiencia respiratoria hipoxmica en la gasometra arterial (Tabla 2). La
radiografa de trax al ingreso evidenci infiltrado alveolar multilobar bilateral
confluente a predominio de dos tercios inferiores e infiltrado alveolonodular
apical izquierdo (Figura 1B). Ingres a UCI con criterios de sndrome de distrs
respiratorio agudo del adulto (SDRA), inicindose ventilacin mecnica;
desarroll estado de choque que no respondi a dopamina ni dobutamina por
lo que se le inici adrenalina con respuesta favorable. Asimismo, present
insuficiencia renal aguda que requiri hemodilisis. A los tres das se recibe la
confirmacin serolgica (ELISA IgM: 1/1600 e IFI IgM: 1/16) y molecular de
Hantavirus. El rt-PCR de hisopado nasofarngeo fue negativo a Influenza A y
B. La paciente evolucion de manera favorable siendo dada de alta a los 12
das.

DISCUSIN
Se describen dos casos de hantavirosis producido por el RIOMV, con
manifestaciones clnicas compatibles con SPH; los casos se presentaron en
una regin donde previamente se report la circulacin del RIOMV en
roedores silvestres.
La alta homologa del secuenciamiento del fragmento de genoma viral
amplificado encontrada con el RIOMV, el antecedente de su aislamiento
previo en un roedor silvestre (Oligorizomys microti) y la procedencia rural de
los dos casos reportados, hacen suponer que este virus tiene una amplia
distribucin en la regin amaznica.

21

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

La presentacin clnica inicial de los casos estuvieron caracterizados por un

cuadro febril, malestar general, dolor abdominal, diarrea acuosa, tos,
cianosis, insuficiencia respiratoria aguda grave e infiltrado alveolar o
intersticial

bilateral

consistente

con

SDRA;

caractersticas

clnicas

concordantes con las descritas en los 510 casos de SPH confirmados por el
CDC en los EE. UU. Otros hallazgos caractersticos del SPH fueron la presencia
de leucocitosis sin desviacin izquierda, la disminucin leve del nmero
plaquetas, as como la elevacin del hematocrito, la creatinina y la urea.
Asimismo, se encontr hipoxemia refractaria con Pa/FiO2 menores de 200,
indicacin de ventilacin mecnica.
La evolucin de los casos fue trpida, llegaron a disfuncin multiorgnica con
SDRA, insuficiencia renal y estado de choque refractario en ambos casos, y
signos de eventos hemorrgicos mltiples en el caso fatal; estos hallazgos
fueron similares a los reportados en los brotes de SPH presentados en los EE.
UU. Y pases sudamericanos.
Los hallazgos histopatolgicos del caso fatal, mostraron signos de edema e
infiltrado linfocitario en la to-talidad de rganos evaluados. Se evidenci
necrosis extensa del parnquima heptico con presencia de amplias reas de
sangrado, lo que sugerira un papel hepatotropo del virus RIOMV. Reportes de
estudios histopatolgicos realizados en tejido pulmonar del SPH muestran
conservacin de la arquitectura alveolar con signos de neumonitis intersticial
y presencia de inmunoblastos, hallazgos no observados en el caso des-crito
que present signos de neumonitis descamativa con focos de edema y
severa congestin vascular. La degeneracin hidrpica intensa de las clulas
tubulares encontradas en el caso fatal, tambin fueron reportados en
infecciones experimentales de macacos con Hantavirus Puumala causante de
la fiebre hemorrgica con sndrome renal y en autopsias de casos de SPH por
virus ANDV.
En razn que no se dispone de tratamiento especfico para SPH, en la
actualidad el nico tratamiento contina siendo el de soporte. Ambos casos,

22

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

fueron manejados en unidades crticas, donde se le dio so-porte ventilatorio y

hemodinmico con sustancias vasopresoras e inotrpicas. La clave del
tratamiento sigue siendo el reconocimiento temprano de la enfermedad, lo
cual es un reto para el clnico, sobre todo en las fases prodrmicas.
En conclusin, se confirmaron dos casos de SPH producidos por el RIOMV,
cuyas manifestaciones clnicas iniciales fueron muy inespecficas, pero una
vez establecida la enfermedad, los compromisos respiratorio y cardiovascular
fueron rpidamente progresivos, conllevando al deceso de uno de los casos.

3. VIRUS DE LA INFLUENZA:
3.1.

definicin:

La Influenza es causada por un virus que

ataca

preferentemente

respiratorio alto
bronquios

el

tracto

la nariz y garganta,

raramente

tambin

los

pulmones. La infeccin usualmente dura

una semana, se caracterizada por un
inicio

sbito

de

fiebre

alta,

dolores

musculares, dolor de cabeza, severo

malestar general, tos no productiva, dolor de garganta y secrecin
nasal. La mayora de las personas se recupera en una o dos semana
sin requerir tratamiento alguno. En los extremos de la vida (infancia y
ancianidad) as como en personas que padecen enfermedades previas
como: Enfermedades Respiratorias Crnicas, Diabetes Mellitus, Cncer,
Enfermedades Renales o Cardiolgicas, la Influenza se constituye en un
serio riesgo para la vida. En estas personas la infeccin puede
desarrollar severas complicaciones, empeorar las enfermedades de
fondo llegando inclusive a la neumona y la muerte.
3.2.

ETIOLOGIA

23

UNP

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FMH

El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae y se

encentra dentro del gnero, Influenzavirus A, Influenzavirus B,
Influenzavirus C.
El virin es esfrico, pleomrfico, 80 a 120 nm de dimetro
(nucleocpside helicoidal, 9 nm), tiene una composicin de RNA (1%),
protena (73%), lpidos (20%), hidratos de carbono (6%), su genoma es
RNA monocatenario, segmentado (8 molculas), de polaridad negativa,
13.6 kb de tamao global, tiene 9 protenas estructurales, una no
estructural, su envoltura contiene protenas hemaglutina (HA) y
neuraminidasa (NA).
Su replicacin es por transcripcin nuclear; 5trminos de RNA celular
incorporados en la cpside depurados como sensibilizadores; las
partculas maduran mediante gemacin a partir de la membrana
plasmtica,

contiene

partculas

sobresalientes,

el

reensamblaje

gentico es frecuente entre los miembros del mismo gnero.

Los virus actualmente circulantes que causan la enfermedad en los
seres humanos se dividen en dos grupos: A y B. Influenza A tiene 2
subtipos los cules son importantes para los seres humanos: A (H3N2)
y A (H1N1), stos son asociados con mayor mortalidad.
Los virus de la Influenza son definidos por 2 componentes protenicos
diferentes, conocidos como antgenos ubicados en la superficie del
virus llamados: Hemaglutinina (H) y Neuroaminidasa (N).
3.3.

EPIDEMIOLOGIA

La Influenza aparece rpidamente alrededor del mundo en epidemias

estacionales, generando impacto econmico en las poblaciones
afectadas por los gastos que origina por concepto de atenciones,

24

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

medicamentos, hospitalizacin y manejo de las complicaciones, as

como por la prdida de la capacidad laboral de las personas afectadas.
En las epidemias anuales de Influenza 5-15% de la

poblacin es

afectada

superior.

con

infecciones

de

tracto

respiratorio

La

hospitalizacin y muerte podran ocurrir en grupos de elevado riesgo

(ancianos y personas que padecen enfermedades crnicas). Se calcula
como resultado de las epidemias anuales entre tres y cinco millones de
casos severos de la enfermedad, as como entre 250 000 y 500 000
muertes cada ao alrededor del mundo. La mayora de muertes
reportadas asociadas con Influenza en pases industrializados ocurren
en personas mayores de 65 aos.
Mucho menos conocido es el impacto de la Influenza en pases en vas
de desarrollo. Por ejemplo en el brote de Influenza en Madagascar en
el 2002, ms de 27 000 casos fueron reportados durante tres meses y
800 muertes ocurrieron a pesar de la rpida intervencin. Una
investigacin de brote coordinada por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) encontr que las consecuencias para la salud fueron
severas en poblaciones pobres con limitado acceso a los servicios de
salud.
Pandemia de Influenza
Tres veces en la ltima centuria la Influenza a virus A, ha presentado
mayores cambios genticos en su componente H, resultando en
pandemias de grandes proporciones con nmero elevado de muertes.

GRIPE ESPAOLA

La ms famosa pandemia fue la de la Gripe Espaola (tambin

conocida como la gran pandemia de gripe, la epidemia de gripe de

25

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

1918 o la gran gripe) fue una pandemia de gripe de inusitada

gravedad. A diferencia de otras epidemias de gripe que afectan
bsicamente a nios y ancianos, muchas de sus vctimas fueron
jvenes y adultos saludables, y animales, entre ellos perros y gatos.
Es considerada la pandemia ms devastadora de la historia humana,
ya que en solo un ao mat entre 50 y 100 millones de personas. Esta
cifra de muertos, que inclua una alta mortalidad infantil, se considera
uno de los ejemplos de crisis de mortalidad.
La enfermedad se observ por primera vez en Fort Riley, el 4 de marzo
de 1918. Un investigador asegura que la enfermedad apareci en el
Condado de Haskell, en abril de 1918. Y, en algn momento del verano
de ese mismo ao, este virus sufri una mutacin o grupo de
mutaciones que lo transform en un agente infeccioso letal; el primer
caso confirmado de la mutacin se dio el 22 de agosto de 1918 en
Brest, el puerto francs por el que entraba la mitad de las tropas
estadounidenses Aliadas en la Primera Guerra Mundial. Fue llamada
gripe espaola porque la pandemia recibi una mayor atencin de la
prensa en Espaa que en el resto de Europa, ya que Espaa no se vio
involucrada en la guerra y por tanto no censur la informacin sobre la
enfermedad.
Con el fin de estudiar la gripe espaola, los cientficos han empleado
muestras de tejido de vctimas congeladas para reproducir el virus.
Dada la extrema virulencia del brote y la posibilidad de escape
accidental (o liberacin intencionada) de la cuarentena, hay cierta
controversia respecto a las bondades de estas investigaciones. Una de
las conclusiones de la investigacin fue que el virus mata a causa de
una

tormenta

de

citocinas,

lo

que

explica

su

naturaleza

extremadamente grave y el perfil poco comn de edad de las vctimas.

26

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

GRIPE ASIATICA
La gripe asitica fue una pandemia de gripe por Influenzavirus A H2N2
que se inici en Pekn en 1957.
De China pas aproximadamente en el mes de abril de ese ao a Hong
Kong y Singapur, de donde se difundi a la India y Australia. Durante
los meses de mayo y de junio el virus se extendi por todo el Oriente.
En julio y agosto, pas a frica y posteriormente a Europa y Estados
Unidos entre octubre y noviembre. En menos de diez meses el virus
alcanz una distribucin mundial.
La rpida difusin de la pandemia fue debida a dos factores:

o El incremento de la rapidez de los transportes y vuelos internacionales.

o La mutacin sufrida por el virus.

GRIPE DE HONG KONG

La Gripe de Hong Kong fue la tercera pandemia de gripe del siglo XX.
Ocurri en 1968, al aparecer una nueva variacin mayor de la
hemaglutinina del virus Influenza. A subtipo H3N2 , que dio origen a un
nuevo subtipo.
La variante antignica producida en Hong Kong, a mediados de julio,
provoc una gran epidemia, cuyo origen parece haber sido China, de
donde se propag a todo el mundo, siguiendo las mismas lneas de
difusin de la gripe asitica.

3.4.
Infeccin

PATOGENIA

27

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

Los virus de la gripe se fijan

mediante hemaglutininas a
los azcares de cido silico
de la membrana celular de
las

clulas

mucosas
nasales,
pulmones

de

epiteliales
las

fosas

garganta
(ms

y
en

nasofaringe y trquea pues la

afectacin

bronquiolar

alveolar se da slo en los casos graves), en los mamferos, y del

intestino, en las aves. (Paso 1 de la imagen).49
Replicacin
La clula importa el virus mediante endocitosis. Los ciclos de
replicacin duran entre 4 y 6 horas. En el endosoma as formado, parte
de las protenas de hemaglutinina fusionan la cubierta viral con la
membrana vacuolar, liberando las molculas de ARN vrico, protenas
accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma (Paso 2).50 Estas
protenas y el ARN forman un complejo que es transportado al ncleo
celular, donde la ARN polimerasa comienza a transcribir copias
complementarias positivas del ARN inverso (antisentido). (Pasos 3a y
b).51 El ARN vrico puede ser devuelto al citoplasma y traducido (Paso
4), o permanecer en el ncleo. Las protenas vricas recin creadas son
tambin secretadas mediante el aparato de Golgi hacia la superficie
celular (en el caso de la neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) o
transportadas de vuelta al ncleo para fijarse al ARNv y formar nuevas
partculas vricas (Paso 5a). Otras protenas vricas tienen mltiples
acciones en la clula husped, incluyendo la propia degradacin del

28

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

ARN celular con el fin de emplear los nucletidos resultantes para la

sntesis de ms ARNv e inhibiendo la transcripcin del ARN celular.52
El genoma vrico est compuesto por ocho segmentos de ARN de una
sola cadena (monocatenario).29
El ARN inverso formado dar lugar al genoma de futuros virus, ARN
polimerasa y otras protenas virales que se ensamblarn en un nuevo
virin con capacidad infectante. Las molculas de hemaglutinina y
neuraminidasa se agrupan formando protuberancias en la membrana
celular. El ARN vrico y las protenas de la nucleocpside salen del
ncleo y entran en estas protuberancias de la membrana (Paso 6). Los
virus maduros se abren al exterior de la clula en una esfera de
fosfolpidos de membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa
junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7).53 De nuevo, las
partculas vricas as formadas se adherirn a nuevas clulas husped
mediante las hemaglutininas transportadas; los virus maduros se
liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos
de cido silico de la clula husped.49 Tras la liberacin de la nueva
generacin de partculas vricas, la clula husped muere.
Mutaciones antignicas
Aproximadamente una vez cada diez mil nucletidos (la longitud del
ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en la insercin de
un nucletido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de lectura
de ARN) lo que ocasiona que casi cada nuevo virus creado porta al
menos una mutacin.54 Esas mutaciones provocan la variacin
antignica de los virus y las dificultades del sistema inmunitario para
identificarlos como tales y eliminarlos.

29

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

La separacin del genoma en ocho fragmentos diferentes permite

recombinar los cambios si ms de una estirpe viral infecta a la misma
clula. El recambio rpido resultante en el material gentico produce
cambios antignicos y permite al virus infectar nuevas especies
husped

superar

rpidamente

los

mecanismos

de

defensa

inmunitaria.22 Esto tiene trascendencia en la fase de emergencia de

las pandemias como se discutir en la seccin de epidemiologa.
Dao perifrico
La viremia es excepcional y el virus habitualmente slo es localizable
en las vas respiratorias, pero en casos graves en la autopsia se han
encontrado virus en hgado, bazo, corazn, riones y ganglios
linfticos. Los sntomas, distales al aparato respiratorio y habituales de
la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia) tienen su origen en las
enormes cantidades de citoquinas y quemoquinas (como el interfern
o el factor de necrosis tumoral) producidas y liberadas por las clulas
infectadas por el virus.2 55 Pero en contraste con el rhinovirus,
causante del catarro comn, la gripe causa un cierto grado de dao
tisular, por lo que los sntomas no son exclusivamente debidos a la
respuesta inflamatoria.56
Respuesta inmune
En la defensa inmune contra el virus se implican 5 mecanismos:
Inmunidad celular especfica, muy temprana, con multiplicacin de las
linfocitos T citotxicos.
Respuesta inflamatoria inespecfica.
Produccin de interfern.

30

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos circulantes con un

mximo hacia la segunda semana que se detectan mediante IHA
(inhibicin

de

la

hemoaglutinacin),

neutralizacin,

fijacin

del

complemento, ELISA (inmunoabsorcin por enzimas) etc.

Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos locales (IgA).
La eliminacin del virus (hacia el 8. da) seguramente es debida a los
3 primeros mecanismos pues los 2 ltimos, con produccin de
anticuerpos, son tardos.
3.5.

VIAS DE TRANSMISION

El virus es transmitido de una persona a otra a travs del aire, por las
gotitas que eliminan

las personas infectadas cuando tosen o

estornudan. El virus de la Influenza entra al cuerpo a travs de la nariz

o la garganta; luego de lo cual la persona desarrollar sntomas entre
uno a cuatro das despus. La persona infectada puede contagiar
desde el da previo a la presentacin de los sntomas hasta 7 das
despus.
La enfermedad se esparce rpidamente en la poblacin especialmente
si median condiciones de hacinamiento. Climas fros y secos facilitan la
viabilidad del virus, pudiendo ste sobrevivir largos perodos fuera del
cuerpo. Como consecuencia las epidemias estacionales aparecen en
invierno en reas templadas.

31

UNP

MEDICINA INTERNA I

3.6.

FMH

CLASIFICACIN:

En los virus virus de la gripe son virus de ARN de clasificacin que hacen que
tres de los cinco gneros de la familia Orthomyxoviridae:
o
o
o

Influenza A
Influenzavirus B
Influenzavirus C

Estos virus son slo lejanamente relacionado con el virus de la parainfluenza

humanos, que son virus ARN pertenecientes a la familia de los paramixovirus
que son una causa frecuente de infecciones respiratorias en nios, tales
como el crup, pero tambin puede causar una enfermedad similar a influenza
en los adultos.
Influenza A
Este gnero tiene una especie, virus de la influenza. Las aves acuticas
salvajes son los huspedes naturales de una gran variedad de la gripe A. En
ocasiones, los virus se transmiten a otras especies y puede causar
devastadores brotes en aves de corral o dar lugar a pandemias de gripe
humana.

32

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

El virus del tipo A son los patgenos humanos ms virulenta entre los tres
tipos de influenza y causa la enfermedad ms grave. El virus de la influenza
se puede subdividir en diferentes serotipos sobre la base de la respuesta de
anticuerpos a estos virus.
o

H1N1:

La influenza (gripe) 2009 H1N1 (tambin llamada influenza o gripe porcina)

es causada por una nueva cepa del virus de la influenza. Este virus se ha
propagado a muchos pases. Tal como ocurre con otros virus de la influenza,
el virus 2009 H1N1 se transmite de persona a persona a travs de la tos, los
estornudos, y en ocasiones, al tocar objetos contaminados con el virus. Los
signos de la influenza 2009 H1N1 pueden incluir: fatiga, fiebre, dolor de
garganta, dolor muscular, escalofros, tos, estornudos. Algunas personas
tambin pueden tener diarrea y vmito. La mayora de las personas se
sienten bien en una semana. Pero ciertas personas contraen neumona u
otras enfermedades graves. Algunas personas tienen que ser hospitalizadas y
algunas mueren.
Diferencia entre AH1N1 e influenza estacional:
Los virus de la influenza estacional cambian todos los aos, pero estn estrechamente
relacionados entre s. Las personas que han tenido infecciones de la influenza en el pasado
suelen tener cierta inmunidad a los virus de la influenza stacional (sus cuerpos han adquirido
cierta capacidad para combatir los virus). El virus 2009 H1N1 es un nuevo virus de la influenza.
Es muy diferente de los virus de la influenza estacional. La mayora de las personas tienen poca
o ninguna inmunidad contra la influenza 2009 H1N1 (sus cuerpos no estn preparados para
combatir el virus).

o
o
o
o
o

H1N2, endmico en humanos y cerdos

H9N2
H7N2
H7N3
H10N7

33

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

Influenzavirus B
Este gnero tiene una especie de virus de influenza B. Influenza B casi
exclusivamente afecta a los humanos y es menos comn que la influenza A.
Los nicos animales conocidos por ser susceptibles a la infeccin de gripe B
son el sello y el hurn.
Este tipo de influenza muta a una tasa 2.3 veces ms lento que el tipo A y por
lo tanto es menos diversidad gentica, con un solo serotipo B de la gripe.
Esta reduccin del tipo de cambio antignico, junto con su radio de accin
limitado (especie de inhibicin de cruzar el cambio antignico), asegura que
las pandemias de influenza B no se producen.
Influenzavirus C
Este gnero tiene una especie de gripe por virus C, que infecta a los seres
humanos, perros y cerdos, a veces causando dos enfermedades graves y
epidemias locales.

3.7.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Datos segn el ministerio de salud

34

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

MINSA plantea las siguientes diferencias entre influenza y catarro comn:

3.8.

DIAGNSTICO:

35

UNP

MEDICINA INTERNA I

DEFINICIONES SEGN MINSA:

36

FMH

UNP

MEDICINA INTERNA I

Diagnostico diferencial MINSA:

37

FMH

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

DEFINICIONES OPERATIVAS SEGN INSTITUTO NACIONAL DE SALUD:

-

Definicin de caso de sndrome gripal

Toda persona que presente temperatura 38C de inicio brusco, y tos o dolor
de
garganta. Puede acompaarse de

sntomas sistmicos como: mialgias,

postracin,
cefalea o malestar general
-

Definicin de caso confirmado de influenza

Toda paciente con sndrome gripal y que tenga aislamiento de virus influenza
de
hisopado nasal y farngeo o de aspirado bronquial, o deteccin del antgeno
viral por
inmunofluorescencia indirecta.
-

Definicin de brote

Evidencia de inusual incremento de casos de sndrome gripal.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO SEGN INS

Los mtodos de diagnstico utilizados para virus respiratorios (ver tabla 1)
son:
1.

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI)

Es una tcnica de tincin indirecta de anticuerpo fluorescente para la

identificacin del
virus respiratorio en muestras preparadas de hisopados nasal y farngeo
combinado y
en cultivos de tejido infectado. Proporciona resultados rpidos y fiables.

38

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

Requiere un
elevado nivel de experiencia para su interpretacin.
2.

AISLAMIENTO VIRAL

Este mtodo consiste en la deteccin e identificacin del virus en huevos

embrionados o cultivos de clulas in Vitro (MDCK, Hep-2), los cuales son
sistemas
formado por clulas provenientes de un rgano o un tejido, normal o tumoral,

mantenidas en medios de cultivo de composicin qumica definida y en

condiciones
de temperatura, pH, aire y humedad controladas. El aislamiento de los virus gripales

es indispensable para su anlisis antignico y genmico, que permita su

seleccin en
la formulacin anual de la vacuna.
3.

HEMAGLUTINACION INDIRECTA

Es un mtodo de diagnstico utilizado en los estudios de vigilancia serolgica y se

fundamenta en demostrar un aumento significativo del ttulo de anticuerpos

entre el
suero

recogido

en

la

fase

aguda

de

la

enfermedad

durante

la

convalecencia.
Sus resultados se correlacionan bien con la capacidad neutralizante y protectora
frente a la reinfeccin por virus homlogos, por lo cual se utiliza tambin para medir
respuesta a la vacunacin. Sus mayores inconvenientes son la sensibilidad a los
inhibidores no especficos, presentes en los sueros, y las reacciones cruzadas entre

las cepas del mismo subtipo.

4.

REACCION EN CADENA DE POLIMERASA

Es una tcnica de diagnstico molecular, cuyo objetivo es amplificar un fragmento

del

material gentico para identificar al virus. Su elevada sensibilidad y las

perspectivas
futuras de una realizacin ms simple y automatizada, la convierten en una
excelente
herramienta de diagnstico para la caracterizacin gentica de estos virus.
En el 2008, el INS implementar el uso de la tcnica de PCR para el

39

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

diagnstico de
influenza, siguiendo los protocolos recomendados por la OMS.
RESUMEN DE DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:
OBTENCION DE MUESTRAS
Las muestras deben obtenerse dentro de las primeras 72 horas del inicio de
los sntomas
clnicos, durante la etapa febril; al transcurrir ms tiempo disminuye notablemente
tanto la

posibilidad de detectar antgeno viral como la de recuperar virus en cultivos

celulares.

HISOPADO NASAL Y FARINGEO COMBINADO:

Con un hisopo de polister o dacrn, se hisopa profundamente la mucosa nasal

realizando movimientos rotatorios y luego se introduce en un tubo con medio de

transporte, se rompe el mango del hisopo apoyndolo en el borde del tubo y

se
descarta el pedazo restante; con otro hisopo de polister o dacrn, se hisopa
ambas
amgdalas y la faringe luego se introduce en el mismo tubo con medio de transporte.

40

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

Se rotula y enva al Laboratorio Regional manteniendo la cadena de fro.

ASPIRADO NASOFARINGEO:

En pacientes hospitalizados se puede aspirar las secreciones nasofarngeas

con una
sonda naso-gstrica conectada a una bomba de vaco o jeringa. Se introduce
la
sonda en una fosa nasal hasta la parte posterior de la faringe paralelamente
al
paladar, se activa la bomba de vaco y luego se retira suavemente. Luego, se
realiza
el mismo procedimiento en la otra fosa nasal, con la misma sonda. Se lava la sonda

con 2-3 ml del medio de transporte para descargar el contenido en un tubo

cnico.
Se rotula y enva al Laboratorio Regional manteniendo la cadena de fro.
Finalmente, se rotula el tubo con la muestra indicando: nombre, edad del paciente,
fecha

de obtencin de muestra y se enva al Laboratorio de Referencia Regional o al

Instituto
Nacional de Salud.

TRANSPORTE DE MUESTRAS
Las muestras para virus respiratorios corresponden a sustancias infecciosas de
categora

B, las cuales deben ser adecuadamente envasadas y rotuladas siguiendo las

normas de
bioseguridad para ser enviadas al Laboratorio Centinela Regional o al
Instituto Nacional
de Salud.
Transporte de muestras del Centro Centinela al Laboratorio
Regional

41

UNP

MEDICINA INTERNA I

El Centro Centinela entregar en un periodo

FMH

mximo de 24 horas,

las

muestras
obtenidas al Laboratorio Regional en cadena de fro (2-8 C). El embalaje ha utilizar

comprender tres elementos (Anexo 3):

o
o
o

Un envase primario: criovial 4.5-5.0 ml

Un envase secundario: bolsa plstica
Un envase exterior: cooler con refrigerantes o hielo

Los envases primarios (criovial) preferentemente envueltos en parafilm se

colocarn
en un envase secundario (bolsa

plstica) de forma tal que, en las

condiciones
normales de transporte, no puedan romperse, perforarse ni dejar escapar su

contenido al envase exterior (cooler).

Transporte de muestras del Laboratorio Regional al Instituto

Nacional de Salud
El Laboratorio Centinela Regional separar el sobrenadante de todas las
muestras
positivas y el 10% de las muestras negativas en un criovial de 2.0 ml que
ser
conservado en congelacin a -70 C y mensualmente sern enviadas al Instituto
Nacional de Salud congeladas en hielo seco. El embalaje ha utilizar comprender

cuatro elementos (Anexo 4):

o
o
o
o

Un
Un
Un
Un

envase primario: criovial 2.0 ml

envase secundario: bolsa plstica
primer envase exterior: caja de EPS tecnopor con hielo seco
segundo envase exterior: caja de cartn

Los envases primarios (criovial) envueltos en parafilm se colocarn en un envase

secundario (bolsa plstica), y luego dentro del primer envase exterior (caja
de EPS
tecnopor con hielo seco) con un material amortiguador que tenga propiedades

absorbentes para proteger en caso de derrame; este envase deber

permanecer
cerrado pero no en forma hermtica para facilitar la salida del dixido de

42

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

carbono y
prevenir una acumulacin de gas, cuya presin pudiera romper los envases internos.

Finalmente, se le adherir un rtulo con la indicacin hielo seco y se

colocar dentro
de una caja de cartn, sellada con cinta de embalaje y con una etiqueta
indicando:
o

Nombre, direccin y telfono del Laboratorio de Referencia Regional

remitente
Nombre, direccin y telfono del Instituto Nacional de Salud con

atencin al
Laboratorio de Virus Respiratorios.

3.9.

TRATAMIENTO:

PACIENTE AMBULATORIO
En el caso de pacientes que no presenten signos de alarma ni pertenezcan a
grupos de riesgo se
recomienda:
Aislamiento domiciliario.
Tratamiento sintomtico. Reposo en cama, aumento en el consumo de
lquidos, antitusgenos si fuera necesario, y antipirticos y analgsicos
(paracetamol para la fiebre y mialgias. No debe emplearse cido acetilsaliclico.
Recomendaciones para el aislamiento domiciliario:
Mantener a la persona enferma lejos de otras personas tanto como sea
posible (2 metros de
distancia

al

menos)

utilizando

una

mascarilla

quirrgica

de

forma

permanente.
Recordar a la persona enferma que debe utilizar pauelos descartables al
toser o estornudar y lavarse las manos con agua y jabn o alcohol (al menos
de 60) frecuentemente.

43

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

Aconsejar a todos los contactos domiciliarios lavarse las manos con agua y
jabn o alcohol frecuentemente y luego del contacto con los casos.
Mantener a la persona enferma en un cuarto con puerta cerrada
permanentemente, pero ventanas abiertas y separado de las reas comunes,
con bao exclusivo, si fuera posible, el cual deber ser desinfectado
constantemente.
A menos que sea para cuidados mdicos, el enfermo no deber abandonar
la casa cuando tenga fiebre o durante el periodo de infecciosidad (7 das
despus del inicio de los sntomas en adultos y 10 das en nios).
Si el enfermo necesita abandonar el domicilio deber cubrir su nariz y boca
con una mascarilla quirrgica.
Permanecer el menor nmero de personas en la misma casa, si es posible,
solo un adulto no gestante para la atencin del enfermo.
Mantener una buena ventilacin del domicilio, de ser posible tener las
ventanas abiertas en salas, cocinas, baos y otros.
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
De acuerdo a la evidencia disponible en la etapa actual no se requiere contar
con ninguna prueba de diagnstico laboratorial para decidir el inicio del
tratamiento .
El nuevo virus Influenza A (H1N1) es sensible a los inhibidores de la
neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), siendo su principal mecanismo de
accin bloquear la salida de las clulas de los virus replicados. Aunque los
ensayos clnicos con oseltamivir fueron realizados sobre casos de Influenza
estacional demostrando una reduccin de la duracin de los sntomas en 1,3
das, esta droga ha sido aprobada para su uso contra la nueva Influenza A
(H1N1) debido a la susceptibilidad de esta cepa (29). Esta droga esta
disponible

en

nuestro

pas

es

distribuida

gratuitamente

en

los

establecimientos de salud del MINSA, la presentacin es la de cpsula por 75

mg.

44

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

El tratamiento antiviral se debe prescribir de acuerdo a esquema estndar

(Tabla 2). En caso de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis . Mientras no
se encuentre disponible en la presentacin peditrica o en el caso de
pacientes adultos con dificultad para tragar las cpsulas o cuando son
necesarias dosis menores, se proceder a la preparacin de la suspensin
oral a partir de las capsulas de 75mg mediante el proceso estandarizado por
el Ministerio de Salud.
Para optimizar la efectividad del tratamiento, ste debe administrarse en las
primeras 48 horas del inicio de sntomas; sin embargo, se considera que
puede ofrecer beneficios incluso si se administra despus en pacientes con
neumona o con enfermedad progresiva (a pesar que no se cuenta con
ensayos clnicos). La duracin del tratamiento es de cinco das, pero existe la
posibilidad de ampliar el tiempo de tratamiento en casos graves hasta diez
das, dado que existe evidencia de la presencia de virus de la nueva Influenza
A (H1N1) hasta el octavo da en personas que con tratamiento antiviral previo
durante cinco das (Csar Cabezas, comunicacin personal).

INDICACIONES MINSA:

45

UNP

MEDICINA INTERNA I

3.10.

FMH

PREVENCIN:

Hay varias opciones de vacunas contra la influenza para la temporada de

influenza 2014-2015. Estn disponibles las vacunas contra la influenza
tradicionales (llamadas "trivalentes") fabricadas para proteger contra los tres
virus de la influenza. Adems, tambin estn disponibles las vacunas contra
la influenza fabricadas para brindar proteccin contra los cuatro virus de la
influenza (llamadas "tetravalentes"). La vacuna trivalente contra la influenza
protege contra dos virus de la influenza A (H1N1 y H3N2) y un virus de la
influenza B. Estn disponibles las siguientes vacunas trivalentes contra la
influenza:
o

Vacunas inyectables trivalentes en dosis estndar (IIV3) que se

fabrican utilizando virus cultivados en huevos. Se han aprobado
diferentes vacunas inyectables contra la influenza para personas de
diferentes edades, pero hay vacunas inyectables que estn aprobadas

para usar en personas de tan solo 6 meses en adelante.

Una vacuna inyectable trivalente intradrmica, que se inyecta va
intradrmica en lugar del msculo con una aguja mucho ms pequea
que la que se usa con la vacuna inyectable comn. Est aprobada para

personas de 18 a 64 aos.
Una vacuna trivalente en dosis alta, aprobada para personas mayores

de 65 aos.
Una vacuna inyectable trivalente con un virus crecido en cultivo de

clulas, que est aprobada para usar en personas mayores de 18 aos.

Una vacuna inyectable trivalente recombinante que no contiene
huevo, aprobada para usar en personas de 18 a 49 aos de edad.

La vacuna tetravalente contra la influenza protege contra dos virus de la

influenza A y dos virus de la influenza B. Estn disponibles las siguientes
vacunas tetravalentes contra la influenza:

46

UNP

MEDICINA INTERNA I

o
o

FMH

Una vacuna inyectable tetravalente contra la influenza.

Una vacuna tetravalente en atomizador nasal, aprobada para usar en
personas de 2 a 49 aos (recomendada especialmente para nios
sanos*

de

aos apenas

est

disponible;

no

hay

contraindicaciones ni precauciones).
o

(En este caso, el trmino *"sano" hace referencia a los nios de 2 a 8

aos que no presentan ninguna afeccin mdica subyacente que los
predisponga a desarrollar complicaciones por la influenza).

Datos MINSA sobre prevencin:

47

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

CONCLUSIONES
Los hantavirus son un gran grupo de virus, que se transportan en roedores y
animales insectvoros en todo el mundo, y que pueden causar la enfermedad
en personas que se convierten, en huspedes accidentales.
Los hantavirus (gnero Hantavirus, familia Bunyaviridae) son un grupo de
virus con diferentes anticuerpos, transportados en roedores y animales
insectvoros (musaraas y topos). Cada hantavirus es endmico en uno, o a
lo sumo, en algunos huspedes insectvoros o roedores especficos, a los que
se adapta bien.
El principal reservorio son roedores, ya sean salvajes o humanos, incluyendo
tambin animales de experimentacin, que portan el virus de forma
asintomtica, y lo transmiten por va horizontal. El gnero Hantaan es el
nico gnero de la familia Bunyaviridae que no se transmite a travs de
mosquitos, moscas u otros artrpodos.
El estudio histopatologico de autopsias de pulmones de pacientes fallecidos
por SPH demuestra: Neumonitis intersticial, caracterizada por congestin,
infiltrado intersticial de clulas mononucleares agrandadas (inmunoblastos).
Edema intraalveolar, septal y peribronquial. Membrana hialina focal.
Los hantavirus se transmiten fundamentalmente por inhalacin de aerosoles
cargados de partculas virales provenientes de las heces, orina y saliva de
roedores infectados.
La infeccin humana por Hantavirus ha sido asociada la mayora de las veces
con Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (HFRS, siglas en ingls) y
recientemente con el Sndrome Pulmonar Hantavirus (HPS).
La FHSR se presenta en etapas progresivas que se caracterizan por fiebre,
estado de choque o hipotensin, oliguria, poliuria y convalecencia. La
aparicin de los sntomas casi siempre es repentina con intenso dolor de
cabeza, dolor de espalda, fiebre y escalofro; la hemorragia, si ocurre, se

48

UNP

MEDICINA INTERNA I

FMH

manifiesta durante la fase febril y la albuminuria se presenta en los casos

graves.
El diagnstico se corrobora por la demostracin de anticuerpos especificos
por medio de tcnicas como la inmunofluorescencia directa o ELISA, y
muchos

pacientes

tienen

anticuerpos

IgM

en

el

momento

de

su

hospitalizacin.
Se han obtenido resultados beneficiosos con la administracin intravenosa de
Ribavirina lo ms tempranamente posible en los primeros das de la
enfermedad; aplquese el tratamiento adecuado contra el shock o la
insuficiencia renal para evitar traumatismos y sobrecarga hdrica.
La Influenza es una enfermedad aguda causada por un virus que ataca
preferentemente el tracto respiratorio alto; se caracterizada por un inicio
sbito de signos y sntomas tipo general, es transmitida de una persona
a otra a travs de las gotitas que eliminan

las personas infectadas

cuando tosen o estornudan.

Las epidemias anuales de Influenza del 5 al 15% de la poblacin es
afectada entre tres y cinco millones de casos severos de la enfermedad,
as como entre 250 000 y 500 000

muertes cada ao alrededor del

mundo.
La influenza (gripe) 2009 H1N1 (tambin llamada influenza o gripe
porcina) es causada por una nueva cepa del virus de la influenza.
Este virus se ha propagado a muchos pases. Tal como ocurre con otros
virus de la influenza, el virus 2009 H1N1 se transmite de persona a
persona a travs de la tos, los estornudos, y en ocasiones, al tocar

objetos contaminados con el virus.

Los signos de la influenza 2009 H1N1 pueden incluir: fatiga, fiebre, dolor

de garganta, dolor muscular, escalofros, tos, estornudos.

El tratamiento preventivo es la vacunacin, pero se pueden usar contra
la enfermedad, antivirales como el zanamivir y osertamivir.

49

UNP

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FMH

BIBLIOGRAFIA
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Syndrome, Chile, 1997. Emerg Infect Dis. 1998; 4: 687-94.
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